Artikel :..

Inhibitor Pada Penderita Hemofilia A Yang Mendapat Replacement Therapy

12 Maret 2009 - Oleh : dr. Agi Harliani S, M Biomed

5786 hit(s)

Pendahuluan Hemofilia A adalah kelainan herediter berupa gangguan pembekuan darah akibat defisiensi protein faktor pembekuan darah yang disebut dengan faktor VIII (FVIII). Defisiensi ini terjadi karena gen yang memproduksi FVIII mengalami kerusakan (1,2). Kadar FVIII dalam tubuh diukur dengan unit. Satu unit adalah jumlah FVIII dalam 1 ml pdlasma normal yang diperoleh dari darah yang diberi antikoagulan berupa larutan natrium sitrat (sodium citrate) dengan perbandingan 9:1. Dalam 1 ml plasma normal, rata-rata aktivitas FVIII adalah 100% atau sama dengan 1 unit / ml. 1 unit/ml = 100% = 100 unit/dL Dengan pengukuran di atas, seseorang yang mempunyai volume plasma 3000 ml maka dalam darah orang tersebut secara matematik mengalir FVIII sejumlah 3000 unit (2). Pada penderita hemofilia A, aktivitas FVIII atau kadar FVIII-nya rendah bahkan sangat rendah sehingga mereka mudah mengalami perdarahan. Gejala utama hemofilia adalah perdarahan berulang yang disertai dengan rasa nyeri. Perdarahan dapat terjadi di seluruh tubuh termasuk di susunan saraf pusat namun paling sering terjadi di persendian dan otot. Perdarahan berulang dapat menyebabkan kecacatan dan perdarahan tertentu dapat berakibat fatal (1,2). Berdasar pada gejala klinik maupun kadar FVIII dalam darah, hemofilia A diklasifikasi menjadi hemofilia A ringan, hemofilia A sedang, dan hemofilia A berat (tabel 1) (1,2). Angka kejadian hemofilia A adalah 1 dari 5000 kelahiran bayi laki-laki. Hal ini disebabkan oleh mekanisme penurunan hemofilia A yang bersifat X-linked dan tingginya laju mutasi pada gen FVIII yang berkisar antara 2,5 x 10-5 sampai dengan 4,2 x 10-5 (3). Hemofilia sekunder atauacquired hemophilia karena autoimun merupakan mekanisme yang berbeda, seringkali idiopatik, dan sangat jarang terjadi dengan insiden 0,2-1 kasus dari 1 juta populasi per tahun(4,5). Manajemen modern terhadap hemofilia meliputi: comprehensive care (pelayanan terpadu dari berbagai disiplin ilmu) (6,7), replacement therapy (6,7), home therapy / terapi mandiri (6,7), diagnosis prenatal dan konseling genetik (6,8), serta yang sekarang sedang diupayakan yaitu terapi gen (9). Manajemen yang adekuat terhadap penderita hemofilia memungkinkan penderita hemofilia hidup produktif dan melakukan aktivitas sehari-hari seperti berolah raga, bersekolah, berumah tangga dan bekerja (7). Replacement Therapy Replacement therapy atau terapi penggantian adalah memberikan FVIII bagi penderita hemofilia A. Strategi pemberian replacement therapy adalah on-demand (replacement therapydiberikan pada saat terjadi perdarahan) atau prophylaxis (replacement therapy diberikan secara rutin walaupun tanpa episode perdarahan, bersifat mencegah perdarahan) (2). Pada awalnya, berbagai upaya digunakan untuk pengobatan hemofilia A, dari adrenalin sampai serum binatang atau serum manusia. Selanjutnya, setelah diketahui bahwa pengobatan untuk penderita hemofilia A adalah transfusi untuk menggantikan faktor yang hilang, maka dimulailah era modern pengobatan hemofilia. Mula-mula penderita hemofilia A diberi replacement therapyberupa darah segar (7,10). Setelah ditemukan metode untuk memisahkan sel darah dengan plasma, dan sitras sebagai anti pembekuan darah, maka bagi penderita hemofilia A diberikan komponen darah Fresh Frozen Plasma (FFP) (6). Perkembangan teknologi transfusi selanjutnya memungkinkan penderita hemofilia A mendapat transfusi yang lebih rasional yaitu dengan ditemukannya kriopresipitat oleh Judith Pool tahun 1965 (2,6,10). Kriopresipitat diperoleh dengan cara mencairkan FFP pada suhu 40C. Pada proses pencairan, ada bagian yang mengendap. Bagian yang mengendap ini (dinamakan kriopresipitat) ternyata banyak mengandung protein faktor VIII, faktor von Willebrand (VWF), dan fibrinogen (2,10). Kriopresipitat dipisahkan sebagai komponen darah tersendiri, dan diberikan sebagaireplacement therapybagi penderita hemofilia A. Melalui proses penyadapan darah dan manufaktur yang baik, dalam satu kantong kriopresipitat pada umumnya terkandung 80 unit FVIII (2).

Informasi tentang volume per kantong kriopresipitat dan kandungan FVIII per kantong kriopresipitat dapat diperoleh dari unit transfusi darah yang memproduksinya. Kriopresipitat disebut juga komponen darah Anti-Haemophilic Factor (AHF). Dalam beberapa dekade terakhir, terjadi perubahan besar dalam pemberian replacement therapy bagi penderita hemofilia A. Hal ini disebabkan teknologi manufaktur komponen FVIII telah berubah dari kriopresipitat menjadi konsentrat FVIII. Konsentrat FVIII merupakan olahan lebih lanjut dari kriopresipitat sehingga FVIII tersajikan dalam bentuk bubuk dengan cairan pelarut bervolume kecil. Teknologi konsentrat FVIII, dibandingkan dengan kriopresipitat, menyebabkan risiko syok anafilaktik sangat terkurangi karena banyak protein yang tidak diperlukan oleh penderita hemofilia A dapat disingkirkan. Sebelum tahun 1970, teknologi pemurnian konsentrat FVIII dilakukan pada tingkat madya (intermediate purity), setelah itu konsentrat FVIII dibuat dengan tingkat pemurnian yang lebih tinggi (11). Kandungan FVIII bervariasi antara 250 unit sampai 1000 unit atau lebih dalam setiap kemasannya, namun informasi ini tertulis pada setiap kemasan. Dipacu oleh perkembangan biologi molekular dan aplikasinya di bidang bioteknologi, FVIII ada yang diperoleh melalui teknologi rekombinan (rFVIII atau rAHF). Cara memproduksinya adalah dengan menyisipkan gen FVIII manusia ke sel bakteri, sel jamur, sel tanaman, atau sel hewan. Dari segi proses produksi, sel hewan mamalia merupakan sel yang paling memadai. Sel yang telah disisipi oleh gen FVIII manusia kemudian memproduksi faktor VIII, dan setelah mencapai jumlah tertentu maka FVIII yang diproduksi tersebut dipanen / dikumpulkan (12,13). Kandungan rFVIII tertulis pada setiap kemasan. Dari aspek pemakaian plasma terdapat dua jenis rFVIII yaitu rFVIII (memakai plasma dalam proses produksinya) dan rAHF-PFM (Plasma/Albumin-Free Method atau tidak memakai plasma dalam proses produksinya) (14). Faktor VIII dari replacement therapy terdistribusi di sirkulasi dalam hitungan menit, kemudian terjadi keseimbangan antara FVIII di plasma dan ruang ekstravaskular. Fase ini disebutequilibration phase (fase keseimbangan). Selama fase keseimbangan, umumnya dalam empat jam pertama, kadar FVIII dalam plasma menjadi setengah dari yang diberikan. Setelah fase keseimbangan, kadar FVIII yang tersisa di plasma turun pula kadarnya sesuai dengan laju katabolismenya. Fase ini disebut catabolic phase (metabolic phase/fase katabolik). Fase keseimbangan dan katabolik menggambarkan waktu paruh dalam plasma, yang berkisar antara 12 jam atau kurang (2). Gen dan protein FVIII Faktor VIII diproduksi oleh berbagai jenis sel, terutama hepatosit. Gen FVIII terletak di ujung lengan panjang kromosom X (Xq28), tersusun atas 186 kb pasangan basa dan mengandung 26 ekson (3). FVIII disintesis sebagai satu rantai glikoprotein yang sangat panjang dengan struktur domain NH2-A1-A2-B-A3-C1-C2-COOH. Molekul FVIII matur tersusun atas 2332 asam amino dengan urutan domain A1 (residu 1-336), domain A2 (residu 373-710), domain B (residu 741-1648), domain A3 (residu 1690-2019), domain C1 (residu 2020-2172), dan domain C2 (residu 2173-2332). Domain a1, a2, dan a3 merupakan acidic region, masing-masing di domain A1, A2, dan A3 (gambar 1) (15,16). Tabel Klasifikasi dan Gejala Hemofilia Klasifikasi Gejala Hemofilia A berat Perdarahan spontan tanpa ada penyebab berupa trauma atau tindakan operatif. Perdarahan spontan dapat terjadi pada saat melakukan aktivitas sehari-hari. Pada umumnya ditemukan pada usia dini bahkan kurang dari satu tahun. Perdarahan yang sukar / tidak dapat berhenti pada trauma atau tindakan operatif. Pada umumnya terdeteksi pada saat ekstraksi gigi atau operasi minor seperti sirkumsisi. Perdarahan yang sukar / tidak dapat berhenti pada trauma atau tindakan operatif yang lebih berat.

Kadar FVIII

< 0,01 unit / ml plasma

Hemofilia A sedang

0,01 0,05 unit / ml plasma 0,051 -0,39 unit / ml plasma

Hemofilia A ringan

Faktor VIII beredar di sirkulasi dalam bentuk heterodimer rantai berat dan rantai ringan. Rantai berat / terminal N yaitu A1a1-A2-a2-B mempunyai Mr bervariasi dari 90 sampai dengan 210 kDa. Rantai ringan / terminal C yaitu a3-A3-C1-C2 mempunyai Mr 80 kDa. Kedua rantai ini dihubungkan oleh jembatan ion metal (Gambar 1) (17). Gambar 1: Gambar skematik protein FVIII

A. Faktor VIII matur tersusun atas 2332 asam amino dengan urutan domain A1 (residu 1-336), a1 (residu 337-372), domain A2 (residu 373-710), a2 (residu 711-740), domain B (residu 741-1648), a3 (residu1649-1689), domain A3 (residu 1690-2019), domain C1 (residu 2020-2172), dan domain C2 (residu 2173-2332). Domain a1, a2, dan a3 merupakan acidic region, masing-masing di domain A1, A2, dan A3. Faktor von Willebrand berikatan dengan FVIII di rantai ringan B. Faktor VIII di sirkulasi beredar dalm bentuk heterodimer rantai berat (A1-a1-A2-a2-B) dan rantai ringan (a3-A3-C1-C2) yang dihubungkan dengan jembatan ion metal. Berat molekul rantai berat 90-21 kDa dan berat molekul rantai ringan 80 kDa. Faktor VIII berikatan dengan VWF di rantai ringan. (Dirangkum dari kepustakaan no 17,19,20,21) Faktor VIII di sirkulasi berikatan secara non-kovalen dengan faktor von Willebrand / von Willebrand Factor (VWF). Faktor von Willebrand adalah protein yang diproduksi oleh sel endotel(3). In vitro, 1 molekul VWF dapat berikatan dengan 1 molekul FVIII dengan afinitas yang tinggi (Kd = 0,2-0,4 nmol/L). In vivo, karena jumlah FVIII terbatas maka rasio dapat mencapai 1: 50 (1 molekul FVIII berikatan dengan 50 molekul VWF) (18,19). Faktor von Willebrand berfungsi menstabilisasi FVIII agar tidak segera didegradasi oleh enzim proteolitik dalam plasma, atau dengan kata lain VWF memperpanjang waktu paruh FVIII (3,17). Faktor von Willebrandberikatan dengan FVIII di rantai ringan (gambar 1) (20). Peranan Faktor VIII Faktor VIII berperanan dalam jenjang koagulasi pada jalur intrinsik. Bila ada perdarahan FVIII teraktivasi menjadi FVIIIa, dan berfungsi sebagai kofaktor dari FIXa untuk meningkatkan kemampuan FIXa dalam mengaktivasi FX menjadi FXa. Faktor VIIIa dan FIXa membentuk kompleks dengan bantuan ion Ca2+ dan fosfolipid (gambar 2) (20,21). Faktor VIIIa adalah FVIII yang telah terpisahkan dari VWF, berubah bentuk menjadi heterotrimer, dan domain B dilepaskan. Heterotrimer terdiri dari dimer pada rantai berat dan monomer pada rantai ringan. Rantai ringan dan rantai berat dihubungkan dengan jembatan ion metal Ca 2+ (gambar 2) (20,21). Enzim yang mengaktivasi FVIII adalah FIIa (trombin) dan FXa. Lepasnya VWF berarti hilangnya efek perlindungan terhadap FVIII sehingga makin memudahkan FVIIIa untuk berikatan dengan FIXa (3,17,20,21). Faktor VIII yang telah teraktivasi berarti berada pada akhir dari siklus hidupnya karena segera didegradasi oleh berbagai enzim proteolitik dan dikeluarkan dari sirkulasi (clearance) (3). Inhibitor pada Penderita Hemofilia A dengan Replacement Therapy Replacement therapy dapat menimbulkan komplikasi yang berat dan sangat meningkatkan biaya perawatan serta pengobatan. Komplikasi tersebut adalah terbentuknya inhibitor atau antibodi terhadap FVIII yang diberikan (22). Laporan pertama tentang inhibitor terhadap FVIII adalah pada tahun 1941. Inhibitor FVIII ini ditemukan dalam darah penderita hemofilia yang mendapat transfusi berulang kali. Enam tahun kemudian, Craddock dan Lawrence mengajukan teori bahwa antikoagulan tersebut, demikian istilah yang mereka pakai saat itu, sesungguhnya adalah antibodi terhadap FVIII dari replacement therapy. Dengan cara mencampur darah penderita hemofilia dengan darah individu sehat pada berbagai perbandingan, para peneliti berhasil melakukan pemeriksaan yang bersifat semikuantitatif terhadap inhibitor FVIII. Dengan elektroforesis dipastikan pula bahwa protein tersebut termasuk fraksi gamaglobulin. Pada tahun 1959 diperkenalkan metode Oxford yang bersifat pemeriksaan kuantitatif, dan didapatkan bahwa antibodi terhadap FVIII tersebut dominan IgG4 (23). Inhibitor terhadap FVIII adalah aloantibodi (antibodi yang terbentuk terhadap benda asing yang masuk ke dalam tubuh). Benda asing dalam hal ini adalah FVIII eksogenus atau FVIII dari replacement therapy. Inhibitor terhadap FVIII dapat pula merupakan autoantibodi namun tidak tercakup dalam tulisan ini. Inhibitor bersifat menetralisasi FVIII dari replacement therapy sehingga replacement therapy tersebut menjadi tidak efektif. Kecurigaan terhadap timbulnya inhibitor muncul bila perdarahan tidak dapat diatasi dengan dosis biasa replacement therapy (24,25). Berdasar pada keberadaannya, inhibitor FVIII diklasifikasikan menjadi persistenst inhibitor dan transient inhibitor. Persistent inhibitor berarti dalam tubuh penderita tersebut senantiasa terdapat inhibitor. Transient inhibitor berarti ada episode tidak

ditemukan inhibitor dalam pemeriksaan

(16).

Pemeriksaan kuantitatif untuk inhibitor FVIII adalah Uji Bethesda. Prinsip dari Uji Bethesda adalah mencampurkan normal pooled plasma (plasma dari beberapa individu normal) sebagai sumber FVIII, dengan plasma dari penderita hemofilia yang dicurigai terdapat inhibitor. Setelah dicampurkan, dilakukan inkubasi selama dua jam pada suhu 370C. Pada akhir masa inkubasi dilakukan lagi pemeriksaan kadar FVIII dalam campuran. Satu BU (1 BU) didefinisikan sebagai inhibitor FVIII yang menginaktifkan setengah dari jumlah awal kadar FVIII dalam normal pooled plasma. Selain Uji Bethesda cara lain untuk mendeteksi kadar inhibitor adalah dengan Nijmegen modification assay (24). Penderita hemofilia A dengan persistent inhibitor diklasifikasikan lagi menjadi low responder dan high responder. International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) merekomendasikan bahwa high responder adalah mereka dengan kadar inhibitor > 5 BU/ mL plasma dan low responder < 5 BU/mL plasma (16). Pada high responder terdapat anamnestic response bila diberikan replacement therapy sehingga terjadi refraktorines yang signifikan terhadap replacement therapy tersebut. Perdarahan menjadi sulit dikontrol atau dihentikan. Pada low responder seringkali tidak terdapat gejala yang signifikan terhadap replacement therapy (16,24). Penderita hemofilia A dengan transient inhibitor pada umumnya kadar inhibitornya tidak tinggi, dan secara spontan inhibitor hilang dalam waktu beberapa bulan tanpa adanya perubahan dalam strategi penatalaksanaan (16,24). Lower limit dengan Uji Bethesda umumnya adalah 0,6 BU dan 0,4 BU dengan Nijmegen modification assay (26). Inhibitor dikategorikan de novo bila (i) sebelumnya, pasien tidak mempunyai riwayat inhibitor atau reaksi anamnestik terhadap replacement therapy (ii) pasien mempunyai riwayat membentuk inhibitor namun dengan titer pada low baseline inhibitor level (26). Kurun waktu pembentukan inhibitor sering dideskripsikan dalam exposure days (ED), yaitu jumlah hari selama FVIII diberikan ditambah dengan jumlah hari selama FVIII dihentikan sebelum pemberian berikutnya. Dari pengalaman klinik didapatkan ED adalah 50 100 hari (26). Dalam epidemiologi tentang inhibitor, prevalensi menggambarkan jumlah penderita hemofilia dengan long-standing inhibitor. Prevalensi tidak mencakup penderita hemofilia dengan jenis transient inhibitor yang regresi secara spontan, penderita yang telah menjalani immune tolerance induction sehingga inhibitornya telah tereliminasi, dan mereka yang meninggal. Insiden adalah jumlah kasus baru / jumlah penderita hemofilia yang baru membentuk inhibitor dalam jangka waktu tertentu misalnya satu tahun. Dalam studi di klinik, yang lebih sering dilaporkan adalah observed incidence yaitu jumlah penderita hemofilia dengan inhibitor selama studi dilakukan (26). Insiden penderita hemofilia A berat yang membentuk inhibitor dalam beberapa tahun pertama hidupnya, dilaporkan dalam jumlah yang bervariasi yaitu 10-50% (umumnya 20-30%). Angka prevalensi lebih rendah yaitu 10-20%. Angka insiden dapat meningkat karena pemeriksaan makin sering dilakukan (24). Gambar 2: Gambaran skematik peranan FVIII dalam jenjang koagulasi

A. Faktor VIII di sirkulasi yang masih berikatan dengan VWF. B. Pada jenjang koagulasi jalur intrinsik, FVIII teraktivasi menjadi FVIIIa. Faktor VIIIa adalah FVIII yang telah terbebas dari VWF, dan berfungsi sebagai kofaktor bagi FIXa untuk meningkatkan kemampuan FIXa dalam mengaktivasi FX menjadi FXa. Faktor Xa dan FIIa yang terbentuk, berfungsi untuk mengaktivasi FVIII menjadi FVIIIa. C. Faktor VIIIa, selain tidak berikatan lagi dengan VWF juga berubah bentuk menjadi heterotrimer dan domain B dilepaskan. Heterotrimer terdiri dari dimer pada rantai berat dan monomer pada rantai ringan. Rantai ringan dan rantai berat dihubungkan dengan jembatan ion metal Ca 2+. (Dirangkum dari kepustakaan no 20,21) Terdapat dua tipe kinetika inhibitor FVIII yaitu tipe 1 dan tipe 2. Inhibitor tipe 1 (type 1 kinetics atau simple kinetics) menetralisasi FVIII secara lengkap dan sesudah itu menetralisasi dirinya sehingga tidak bereaksi dengan FVIII dari replacement therapy berikutnya. Gambar 3: Gambar skematik mekanisme terbentuknya inhibitor FVIII

Pembentukan inhibitor FVIII bersifat T-cell dependent. Sel yang terlibat antara lain Antigen Presenting Cells (APC), limfosit TH CD4+ , dan limfosit B. Faktor VIII yang berasal dari replacement therapy (exogenous FVIII / FVIII eksogenus) berikatan dengan reseptornya di permukaan APC. Sesudah endositosis, dalam APC, protein FVIII yang merupakan rangkaian panjang asam amino dipotong melalui proses proteolitik menjadi rangkaian-rangkaian pendek asam amino. Rangkaian pendek asam amino ditransfer kembali ke permukaan membran APC dan dipresentasikan ke limfosit TH CD4+ melalui molekul MHC kelas II. Rangkaian pendek asam amino ini merupakan antigen bagi limfosit TH CD4+, yang diikat melalui reseptornya (TCR). Dalam proses ini diperlukan kostimulator yaitu ikatan antara B7.1(CD80) dan B7.2(CD86) dengan CD28, untuk memaksimalkan aktivitas TH CD4+ dan merangsang produksi sitokin. Sitokin kemudian berikatan dengan reseptornya (CK-R), dan memberikan rangsangan bagi gen respon imun serta molekul kostimulator di permukaan limfosit B maupun T. Meningkatnya aktivitas sitokin dan molekul ko-stimulator serta interaksi antara CD40 dan CD40L menginduksi limfosit B untuk berproliferasi, berdiferensiasi menjadi sel plasma dan sel memori, serta memproduksi antibodi. Aktivitas limfosit TH dihambat oleh ikatan antara cytotoxic T-lymphocyte antigen 4 (CTLA4) dengan molekul B7 di permukaan APC.

(Dirangkum dari kepustakaan no 28,30) Sebagian besar penderita hemofilia A membentuk inhibitor tipe ini. Inhibitor tipe 1 bersifatdose-dependent linear fashion (makin tinggi kadarnya, makin cepat menetralisir FVIII). Inhibitor tipe 2 (type 2 kinetics atau complex kinetics) menetralisasi FVIII secara tidak lengkap, dan sesudah itu tidak menetralisasi dirinya sehingga masih mempunyai kemampuan untuk menetralisasi FVIII dari replacement therapy berikutnya. Inhibitor tipe 2 lebih umum ditemukan pada autoantibodi daripada aloantibodi (24,27). 1. Epitop inhibitor FVIII Epitop adalah bagian antigen yang dikenali / berikatan dengan antibodi. Ikatan antara inhibitor FVIII dengan epitop (asam amino) tertentu di FVIII akan menghambat aktivitas FVIII. Dari berbagai studi didapatkan bahwa lokasi epitop bervariasi pada domain A2, A3, acidic region, dan C2 (20). Dengan adanya inhibitor pada lokasi fungsional dalam protein FVIII maka aktivitas FVIII terhambat. Antibodi yang menempati lokasi ikatan (binding site) antara FVIII dan FIX menyebabkan FIX tidak dapat berikatan dengan FVIII sehingga aktivitas FIX dalam mengaktivasi FX tidak adekuat. Antibodi yang menempati lokasi ikatan antara FVIII dan trombin menyebabkan trombin tidak dapat mengaktivasi FVIII. Ikatan FVIII dengan fosfolipid dan lepasnya VWF dari FVIII dapat pula terhalangi oleh inhibitor (20). 2. Mekanisme terbentuknya inhibitor Pembentukan inhibitor FVIII bersifat T-cell dependent. Sel yang terlibat antara lain Antigen Presenting Cells (APC), limfosit TH CD4+ , dan limfosit B Faktor VIII yang berasal darireplacement therapy (exogenous FVIII / FVIII eksogenous) berikatan dengan reseptor di permukaan APC. Sesudah endositosis, protein FVIII yang merupakan rangkaian panjang asam amino (polipeptida) dipotong melalui proses proteolitik menjadi rangkaian-rangkaian pendek asam amino (peptida). Rangkaian pendek asam amino ditransfer kembali ke permukaan membran APC dan dipresentasikan ke limfosit TH CD4+ melalui molekul Major Histocompatibility Complex (MHC) kelas II atau disebut juga Human Leucocyte Antigen (HLA) kelas II. Rangkaian pendek asam amino ini merupakan antigen bagi limfosit TH CD4+, yang diikat melalui reseptornya (TCR). Dalam proses ini diperlukan ko-stimulator yaitu ikatan antara B7.1(CD80) dan B7.2(CD86) dengan CD28, untuk memaksimalkan aktivitas TH CD4+ dan merangsang produksi sitokin. Sitokin kemudian berikatan dengan reseptornya (CK-R), dan memberikan rangsangan bagi gen respon imun serta molekul ko-stimulator di permukaanlimfosit B maupun T. Meningkatnya aktivitas sitokin dan molekul ko-stimulator serta interaksi antara CD40 dan CD40L menginduksi limfosit B untuk berproliferasi, berdiferensiasi menjadi sel plasma dan sel memori, serta memproduksi antibodi. Aktivitas limfosit TH dihambat oleh ikatan antara cytotoxic T-lymphocyte antigen 4 (CTLA4) dengan molekul B7 di permukaan APC (gambar 3) (27,28). Dari sebuah studi di Inggris (belum dipublikasikan) didapatkan bahwa inhibitor paling banyak terbentuk pada dekade pertama kehidupan, insiden makin kecil pada dekade kedua, ketiga, dan keempat. Yang paling kecil insidennya pada dekade keenam. Diperkirakan bahwa penyebab terbentuknya inhibitor pada awal kehidupan berbeda dengan yang terbentuk pada periode berikutnya. Inhibitor yang muncul pada awal pemberian replacement therapy mungkin berkaitan dengan intoleransi primer (primary intolerance), sedangkan inhibitor yang muncul setelah replacement therapy jangka panjang berkaitan dengan gagalnya mekanisme toleransi (29). 3. Faktor Risiko Terbentuknya Inhibitor Mengapa ada yang membentuk inhibitor sementara yang lainnya tidak, belum diketahui dengan pasti. Beberapa faktor risiko yang telah dipelajari antara lain: a. Berat ringannya hemofilia Selama ini telah diketahui bahwa inhibitor paling banyak ditemukan pada penderita hemofilia A berat dibandingkan dengan hemofilia A sedang atau ringan. Inhibitor terhadap replacement therapy terjadi pada sekitar 25%-30% penderita hemofilia A berat, dan 5% pada penderita hemophilia A sedang dan ringan (30). b. Riwayat keluarga Risiko membentuk inhibitor makin meningkat secara signifikan pada penderita hemofilia yang mempunyai riwayat keluarga membentuk inhibitor. Pada observasi yang dilakukan oleh Astermark dkk pada 388 keluarga menunjukkan bahwa pada yang mempunyai riwayat keluarga membentuk inhibitor, 48% penderita hemofilia membentuk inhibitor. Pada yang tidak memiliki riwayat keluarga membentuk inhibitor, 15% yang membentuk inhibitor. Dari Malmo International Brother Study (MIBS) didapatkan bahwa pada mereka yang mempunyai kakak laki-laki penderita hemofilia dan membentuk inhibitor, relative risk (RR) terbentuknya inhibitor adalah 3,2. Cox-Gill melaporkan bahwa insiden terbentuknya inhibitor makin tinggi pada saudara kandung (50%), dibandingkan dengan yang lebih jauh hubungan kekerabatannya (9%) (28,29,30).

c. Ras dan Etnis Dari meta-analisis terhadap tiga penelitian pada penderita hemofilia yang belum pernah diterapi, Scharrer dkk secara jelas menunjukkan adanya pengaruh ras terhadap terbentuknya inhibitor. Pada bangsa Afrika, insiden penderita hemofilia berat membentuk inhibitor, dua kali lebih tinggi daripada Kaukasian (51,9% vs 25,8%). Data serupa dilaporkan oleh Astermark et al melalui MIBS (28,30). d. Tipe Mutasi Gen Faktor FVIII Penderita hemofilia dengan tipe mutasi yang menyebabkan tidak adanya FVIII di sirkulasi sehingga menimbulkan fenotipe hemofilia berat (null mutations, large deletion, inversions, dannonsense mutations), lebih berisiko membentuk inhibitor (28,30). Selain tipe mutasi, nampaknya risiko terbentuknya inhibitor berkaitan dengan lokasi mutasi. Penderita hemofilia dengannonsense mutations yang terjadi di rantai ringan berisiko lebih tinggi membentuk inhibitor dibandingkan dengan yang terjadi di rantai berat (28). e. Molekul Major Histocampatibility Complex (MHC) Antigen Presenting Cells (APC) mempresentasikan antigen kepada limfosit TH CD4+ melalui molekul MHC kelas II. Antigen atau peptida yang terikat pada molekul MHC tergantung pada kesesuaian bentuk dan rangkaian asam aminonya dengan struktur molekul MHC tersebut. Beberapa studi menghubungkan antara risiko terbentuknya inhibitor dengan struktur molekul MHC. Diharapkan, dengan diketahuinya struktur MHC pada penderita hemofilia A yang membentuk inhibitor kemungkinan diketahui bentuk peptida dari FVIII eksogenous yang berisiko memicu terbentuknya inhibitor (28,30). Oldenburg dkk dan Hay dkk menunjukkan bahwa MHC kelas II DR15 dan DQB0602 sering ditemukan pada mereka yang membentuk inhibitor daripada yang tidak membentuk inhibitor, sehingga struktur ini dikatakan risk allele dengan Relative Risk (RR) 2,2 dan 3,7. MHC kelas II DR13 dan DQB0603 jarang ditemukan pada mereka yang membentuk inhibitor dan sering ditemukan pada yang tidak membentuk inhibitor, sehingga struktur ini dikatakan protective allele dengan RR 0,1. Penelitian kohort mereka dilakukan pada penderita hemofilia A dengan tipe mutasi intron 22 inversions (30). Meskipun demikian sampai saat ini belum ditemukan korelasi antara struktur molekul MHC kelas II dengan risiko terbentuknya inhibitor (28,30). f. Usia saat pertama kali diberikan replacement therapy. Insiden terbentuknya inhibitor lebih tinggi pada mereka yang mendapat replacement therapy sebelum berusia 6 bulan. Sebuah studi di Spanyol mendapatkan bahwa insiden terbentuknya inhibitor pada mereka yang pertama kali mendapatkan replacement therapy pada usia kurang dari 6 bulan, usia 6-12 bulan, dan 1 tahun lebih adalah sebesar 41%, 29%, dan 12%. Meskipun demikian, masih diperlukan studi yang lebih komprehensif yang melibatkan faktor genetik seperti tipe mutasi gen untuk mengetahui korelasi antara insiden terbentuknya inhibitor dengan usia saat pertama kali replacement therapy diberikan (28,29). g. Immune system challenges Secara teoritis, kondisi yang mengaktivasi sistem imun berpotensi memicu terbentuknya inhibitor. Beberapa kondisi ini antara lain infeksi, imunisasi yang membutuhkan replacement therapy untuk pertama kali, serta pembedahan dan perdarahan hebat sehingga sistem imun tubuh terpapar oleh berbagai molekul yang bersifat imunogenik. Masih diperlukan penelitian lebih lanjut dalam hal ini (28,31). h. Jenis konsentrat Pada tahun 1990-an, pada saat FVIII dari teknologi rekombinan diperkenalkan, timbul kejadian luar biasa di Belanda, Jerman, dan Belgia berupa terbentuknya inhibitor. Pengalaman ini mengindikasikan bahwa modifikasi dalam proses manufaktur berpotensi memicu pembentukan inhibitor. Meskipun demikian masih diperlukan studi kohort dengan desain yang lebih komprehensif terhadap hal ini, seperti melibatkan tipe mutasi gen dan faktor lainnya (16). Pada produk FVIII yang diperoleh dari plasma, VWF yang terikat pada FVIII masih ada. Ini menyebabkan produk FVIII dari plasma belum dapat sepenuhnya digantikan oleh FVIII rekombinan, karena belum dapat disingkirkan kemungkinan pasien mendapat keuntungan dari VWF yang bersifat imunosupresif / mencegah timbulnya inhibitor (16,28). i. Pemberian faktor VIII antenatal dan pemberian ASI Masih sangat sedikit studi tentang pemberian FVIII in utero pada janin yang telah diketahui menderita hemofilia dengan risiko terbentuknya inhibitor, karena sulitnya investigasi dilakukan. Tentang pemberian ASI, Yee yang pertama kali mengusulkan bahwa pemberian ASI berkemungkinan mereduksi insiden terbentuknya inhibitor karena pemberian ASI menginduksi oral tolerance. Knobe dkk melakukan survei terhadap 100 pasien dengan 19 di antaranya membentuk inhibitor. Dari survei ini belum didapatkan efek protektif pemberian ASI. Santagostino dkk dan Goudemand dkk, melalui penelitiannya, juga belum menemukan pengaruh dari pemberian ASI (29).

j. Intensitas dan cara pemberian replacement therapy Replacement therapy yang dilakukan secara intensif berkemungkinan menjadi faktor risiko terbentuknya inhibitor FVIII pada penderita hemofilia A ringan / sedang. Duapertiga kasus inhibitor terjadi setelah pemberian replacement therapy yang intensif karena diperlukan saat pembedahan atau trauma. Terapi profilaksis sejak dini diperkirakan mempunyai efek protektif. Santagostino dkk mendapatkan secara signifikan bahwa penderita hemofilia yang diberi terapi profilaksis sebelum berusia 35 bulan lebih jarang membentuk inhibitor dibandingkan dengan mereka yang diberi terapi profilaksis setelah usia tersebut (29).

Sumber: Hemofilia dalam Gambar Replacement therapy secara continuous infusion juga dievaluasi hubungannnya dengan pembentukan inhibitor walaupun masih diiperlukan studi lebih lanjut. Secara teoritis, waktu kontak dengan plastik selang infus yang makin lama, waktu penyimpanan yang makin lama, atau paparan dengan sistem imun yang makin lama, berpotensi mengubah antigenitas FVIII(22,28).

F. Replacement therapy pada penderita hemofilia A dengan inhibitor The International Consensus Conference on Inhibitor Treatment in Hemophilia A and B yang diadakan di Cambridge, Massachusetts pada 24-26 Maret 2006 bertujuan untuk memformulasikan rekomendasi tentang penatalaksanaan penderita hemofilia A yang membentuk inhibitor. Respon terhadap replacement therapy pada penderita hemofilia yang membentuk inhibitor, sangat bersifat individual oleh karena itu tidak dapat dibuat rekomendasi secara umum namun disepakati bahwa penderita hemofilia yang membentuk inhibitor dan dalam episode perdarahan, harus segera di terapi. Penderita hemofilia yang membentuk inhibitor merupakan kasus khusus sehingga penderita sebaiknya dirawat di sentra kesehatan yang mempunyai fasilitas dan kemampuan untuk menangani hal tersebut. Penderita hemofilia yang membentuk inhibitor dengan deep tissue bleeding termasuk hematoma otot, memerlukan terapi profilaksis sesudah perdarahan sampai dengan terjadinya kesembuhan jaringan (31). Pilihan replacement therapy dalam menanggulangi inhibitor antara lain (i) menggunakan by- passing agent yaitu Prothrombin Complex Concentrates (PCC), activated PCC (aPCC), danrecombinant activated FVIIa (rFVIIa) (32,33) (ii) replacement therapy dengan konsentrat FVIII dosis tinggi (32) (iii) Immune Tolerance Induction (ITI) (34). ITI merupakan upaya untuk mengeliminasi respon anamnestik dari mereka yang high-responder sehingga farmakokinetika FVIII menjadi normal kembali (34). Berbagai pertimbangan pada manajemen hemofilia, menimbulkan pemikiran untuk memproduksi FVIII dengan waktu paruh

yang lebih panjang. Modifikasi protein FVIII dengan cara mengkonjugasikannya dengan polyehtylene glycol (PEG) polymer atau PEGylationmerupakan salah satu cara untuk mencapai hal tersebut, namun masih diperlukan studi lebih lanjut tentang farmakokinetika maupun pengaruhnya terhadap cost-therapy dan peranannya dalam mereduksi perdarahan (35). Besarnya FVIII yang dibutuhkan menimbulkan pemikiran untuk mencari sumber FVIII yang lebih banyak dan terjangkau harga produksinya. Salah satu alternatif yang sekarang sedang dipelajari adalah memperoleh FVIII dari susu hewan transgenik (milk transgenic livestock). Berdasar pada volume susu yang dihasilkan, karakteristik sel kelenjar susu, serta kedekatan aspek biomikia dan fisiologi dengan manusia, maka saat ini yang dipakai sebagai hewan transgenik adalah babi (36).