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UNIVERSIDAD PRIVADA

UNIDAD ACADEMICA

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
1.- FILIACION
APELLIDOS:
NOMBRES: .
FECHA DE NACIMIENTO:.. /.. /.....EDAD:..SEXO:.
LUGAR DE NACIMIENTO:RESIDENCIA:..
ESTADO CIVIL:OCUPACIN:..
LUGAR DE TRABAJO O ESTUDIO:
DOMICILIO:
TELEFONO O CELULAR:
EN EMERGENCIA COMUNICARSE (padres, apoderado): ..TELF.CEL
MOTIVO DE CONSULTA;..

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL - ANTECEDENTES:..


INICIO:
..
EVOLUCION:..
..
ESTADO ACTUAL:

FECHA Y HORA DE HISTORIA CLINICA:.


FUENTE DE INFORMACION:.
ALUMNO QUE REALIZA LA HISTORIA:
ALUMNO QUE REALIZA EL TARATAMIENTO:..

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2.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
PROCEDENCIA:.......RESIDENCIA:
OCUPACIN ACTUAL:...OCUPACIN ANTERIOR:..
GRADO DE ESCOLARIDAD:.LEE. ESCRIBE..

VIVIENDA:
LUZ... AGUA....ALCANTARILLADO....
NUMERO DE PERSONA CON LAS QUE VIVE:NO DE HABITACIONES:.
HACINAMIENTO.

ALIMENTACION:
CALIDAD:..CANTIDAD..
FRECUENCIA:.PREDOMINIO:
INTOLERANCIA..
HABITOS SOCIALES:
CONSUMO DE ALCOHOL:..CANTIDAD:...
FRECUENCIA:.PREDOMINIO:.
CONSUMO DE TABACO:.CANTIDAD:...
DESDE QUE EDAD FUMA:.FRECUENCIA:..
DROGAS:.COCA:

EMUNTORIOS:
CATARSIS:..DIURESIS:
VACUNAS:...
SUEO:HORAS..
DEPORTES:FRECUENCIA:.
RELIGIN:...

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3.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES.
ALERGIAS HIPERSENCIBILIDAD (Reaccin adversa a drogas)

SI

NO

TOXICOS (alcohol, tabaquismo otros)

SI

NO

INFECCIOSOS (Hepatitis, TBC, Chagas, Micosis, Venreas, otros)

SI

NO

ANTECEDENTES QUIRURGICOS (exodoncias, otros)

SI

NO

INTERNACIONES (motivo, fecha)

SI

NO

PRESENTO ALTERACIONES HEMORRAGICAS (Post. exodoncias)

SI

NO

ESTA BAJO TRATAMIENTO TOMA MEDICAMENTOS

SI

NO

RECIBIO TRATAMIENTOS PROLONGADOS (transfusin sangunea, otros)

SI

NO

PRESENTO O PRESENTA PROBLEMAS CARDIOLOGICOS

SI

NO

TIENE PROBLEMAS RESPIRATORIOS (insuficiencia respiratoria)

SI

NO

PROBLEMAS DIGESTIVOS

SI

NO

NEFROURINARIOS

SI

NO

DERMATOLOGICOS

SI

NO

DIABETES (tipo, esta controlado)

SI

NO

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GINECOLOGICOS

SI

NO

EPILEPTICO

SI

NO

ASMA

SI

NO

HABITOS

SI

NO

ACCIDENTES

SI

NO

TRAUMATISMOS

SI

NO

FRACTURAS

SI

NO

INCAPACIDAD

SI

NO

CUAL Y CUANDO FUE EL ULTIMO TRATAMIENTOS ODONTOLGICO RECIBIDO

SI

NO

4.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES.


(Padre, hermanos, esposa e hijos)
DIABETES..
TUBERCULOSIS .
HIPERTENCION.
PROBLEMAS CARDIOVASCULARES.
OTROS:

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5.- ANTECEDENTES FAMILIARES.

ABUELA MATERNA:.. ABUELA PATERNA


ABUELO MATERNO:. ABUELO PATERNO..
PADRE: .................................................MADRE:..
HERMANOS: VIVOSFALLECIDOS:..
RAZN DE FALLECIMIENTO: EDAD:..
HIJOS: VIVOS:..FALLECIDOS:..

6.- ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS.


MENARCA:..FUM:.
GESTAS: PARTOS: .
ABORTOS:FECHA ULTIMO PARTO

7.- EXAMEN FISICO GENERAL

ACTITUD:..BIOTIPO:.
FACIE:....ORIENTACIN:..
MEMORIA:..LENGUAJE:.
IMC:..........................................................PIEL Y MUCOSAS:..

8.- SIGNOS VITALES:

PRESION ARTEIAL:../....mm Hg

PULSO:...C/min

TEMPERATURA :................................oC

FRECUENCIA RESPIRATORIA:C/ min.

PESO:...Kg

TALLA:.m

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9.- EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CABEZA:

CABELLO:.

FRENTE: ..

CEJAS:

PRPADOS: .

PESTAAS:..

GLOBO OCULAR:

ESCLERTICA:

IRIS:

PUPILA:

NARIZ: .

LABIOS: ..

OREJAS: ..

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CUELLO: ..

GANGLIOS: .

TIROIDES: ..

FIRMA PACIENTE(o apoderado del menor de edad)..


CI DEL PACIENTE

OBSERVACIONES:.

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