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UNIDAD ACADEMICA
HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
1.- FILIACION
APELLIDOS:
NOMBRES: .
FECHA DE NACIMIENTO:.. /.. /.....EDAD:..SEXO:.
LUGAR DE NACIMIENTO:RESIDENCIA:..
ESTADO CIVIL:OCUPACIN:..
LUGAR DE TRABAJO O ESTUDIO:
DOMICILIO:
TELEFONO O CELULAR:
EN EMERGENCIA COMUNICARSE (padres, apoderado): ..TELF.CEL
MOTIVO DE CONSULTA;..
UNIVERSIDAD PRIVADA
UNIDAD ACADEMICA
2.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
PROCEDENCIA:.......RESIDENCIA:
OCUPACIN ACTUAL:...OCUPACIN ANTERIOR:..
GRADO DE ESCOLARIDAD:.LEE. ESCRIBE..
VIVIENDA:
LUZ... AGUA....ALCANTARILLADO....
NUMERO DE PERSONA CON LAS QUE VIVE:NO DE HABITACIONES:.
HACINAMIENTO.
ALIMENTACION:
CALIDAD:..CANTIDAD..
FRECUENCIA:.PREDOMINIO:
INTOLERANCIA..
HABITOS SOCIALES:
CONSUMO DE ALCOHOL:..CANTIDAD:...
FRECUENCIA:.PREDOMINIO:.
CONSUMO DE TABACO:.CANTIDAD:...
DESDE QUE EDAD FUMA:.FRECUENCIA:..
DROGAS:.COCA:
EMUNTORIOS:
CATARSIS:..DIURESIS:
VACUNAS:...
SUEO:HORAS..
DEPORTES:FRECUENCIA:.
RELIGIN:...
UNIVERSIDAD PRIVADA
UNIDAD ACADEMICA
3.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES.
ALERGIAS HIPERSENCIBILIDAD (Reaccin adversa a drogas)
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
PROBLEMAS DIGESTIVOS
SI
NO
NEFROURINARIOS
SI
NO
DERMATOLOGICOS
SI
NO
SI
NO
UNIVERSIDAD PRIVADA
UNIDAD ACADEMICA
GINECOLOGICOS
SI
NO
EPILEPTICO
SI
NO
ASMA
SI
NO
HABITOS
SI
NO
ACCIDENTES
SI
NO
TRAUMATISMOS
SI
NO
FRACTURAS
SI
NO
INCAPACIDAD
SI
NO
SI
NO
UNIVERSIDAD PRIVADA
UNIDAD ACADEMICA
5.- ANTECEDENTES FAMILIARES.
ACTITUD:..BIOTIPO:.
FACIE:....ORIENTACIN:..
MEMORIA:..LENGUAJE:.
IMC:..........................................................PIEL Y MUCOSAS:..
PRESION ARTEIAL:../....mm Hg
PULSO:...C/min
TEMPERATURA :................................oC
PESO:...Kg
TALLA:.m
UNIVERSIDAD PRIVADA
UNIDAD ACADEMICA
9.- EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CABEZA:
CABELLO:.
FRENTE: ..
CEJAS:
PRPADOS: .
PESTAAS:..
GLOBO OCULAR:
ESCLERTICA:
IRIS:
PUPILA:
NARIZ: .
LABIOS: ..
OREJAS: ..
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UNIDAD ACADEMICA
CUELLO: ..
GANGLIOS: .
TIROIDES: ..
OBSERVACIONES:.