Ciudad,____________________ del 2012 Seor Director Provincial de Consejo Nacional Electoral Presente.

Yo,_______________________________________________ portador de la cdula de ciudadana N ___________________, domiciliado en la ciudad de _____________provincia de_____________________________, pongo en su conocimiento que mi nombre y nmero de cdula consta como afiliado/adherente permanente/adherente en el Partido / Movimiento Poltico __________________________________, organizacin poltica para la cual no he suscrito ficha de afiliacin / formulario de adhesin, por lo que amparado en lo que dispone el artculo 66, numeral 23 de la Constitucin de la Repblica del Ecuador, solicito de manera expresa, la nulidad de la afiliacin/ adhesin, para lo cual faculto al Consejo Nacional Electoral, realice todos los trmites que considere necesarios para la verificacin de lo antes denunciado. Atentamente,

_____________________ Cc: Correo Electrnico: Nmero de Telfono: *Adjunto mi copia de cdula a la presente.