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HISTORIA CLNICA FECHA DE INGRESO: 20/07/2012 FECHA DE ABORDAJE: 23/07/2012 I.

ANAMNESIS

1. FILIACIN Nombre: S.C.A. Edad: 80 aos Sexo: Masculino Procedente: Julcan Domicilio: Mz. M Lot. 47 Barrio 3 Alto Trujillo 2. MOLESTIA PRINCIPAL: Melena y Hematemesis 3. ENFERMEDAD ACTUAL: T.E.: 3 das F.I.: Sbito Curso: Progresivo Paciente refiere que 3 d.a.i. present episodios de melena en varias oportunidades asociado a leve dolor abdominal al cual no dio importancia hasta que 1 d.a.i. present 2 episodios de hematemesis rojo rutilante asociado a epigastralgia de moderada intensidad pata lo cual tom Endial sin sentir mejora, horas despus vuelve a presentar episodios de hematemesis motivo por el cual es trado por sus familiares de emergencia al H.B.T. 4. FUNCIONES BIOLGICAS: Sed: Normal Sueo: alterado Deposiciones: Melena Apetito: Hiporexia Orina: Normal

II.

EXAMEN FSICO

1. SIGNOS VITALES: F.R.: 20 rpm F.C.: 88 lpm

P.A.: 80/40

T: 36.5C

2. APRECIACIN GENERAL: Paciente despierto, LOTEP, plido, AREG, REN y REH, en decbito dorsal preferencial, ventilando espontneamente. 3. PIEL: Palidez +++/+++ 4. ABDOMEN: RHA (+), B/D con dolor a la palpacin profunda en epigastrio.

EXAMENES AUXILIARES WBC 4.97x109/L LYM: 15.32% MID: 4.30% GRA: 80.38% RBC: 2.81x1012/L HGB: 7.1g/dL MCHC: 30.23 g/dL MCH: 25.31 pg HCT: 23.49% PLT: 271x103/L GRUPO SANGUNEO Y FACTOR RH: O+

INDICACIONES: 1. Reposo 2. NPO 3. CFV c/h 4. NaCl 0.9% x 1000 cc 35 gotas por minuto 5. Omeprazol 40 mg 2 ampollas STAT luego 6. Omeprazol 40 mg 5 amp EV 20cc/hora Dextrosa 5% x 500 cc 7. Venafer 100 mg EV en 1 hora NaCl 0.9% x 100cc 8. SS: urea, creatinina, glucosa, hemograma automatizado, grupo sanguneo, examen de orina completa + gram S/C, EKG, endoscopa alta 9. IC a gastroenterologa