Pancreatitis crnica

Chronic pancreatitis
F. GONZLEZ MATEOS y A. BIENVENIDO NAVARRO
Seccin de Digestivo. Hospital General Universitario. Guadalajara.

RESUMEN La pancreatitis crnica es un proceso que conlleva la prdida de la funcin exocrina y endocrina del pncreas. En los pases occidentales, el alcohol es la causa principal. Cursa con dolor abdominal, malabsorcin y diabetes, siendo su diagnstico confirmado por tcnicas de imagen, sobre todo la colangio pancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), piedra capital no slo en el diagnstico sino tambin en el tratamiento, y la tomografa axial computerizada (TAC). Se estn desarrollando otras tcnicas, sobresaliendo la ecoendoscopia y la colangiopancreatografa nuclear magntica. Su manejo va encaminado al alivio del dolor, la sustitucin de la funcin endocrina y exocrina y el tratamiento de sus complicaciones, destacando la formacin de pseudoquistes, la obstruccin biliar, duodenal, complicaciones vasculares y el cncer pancretico. Palabras clave: Pancreatitis crnica. Manejo. Complicaciones. SUMMARY Chronic pancreatitis is a disease characterized by loosing exocrine and endocrine functions of pancreas. In western populations, alcohol is the main cause. Main clinical features are abdominal pain, malabsorption and diabetes, being confirmed the diagnosis by imaging procedures, mostly endoscopic retrograde cholangiopancreatography, whose importance concerns not only to diagnosis but also to treatment, and computer tomography. Other techniques are emerging, particularly endoscopic ultrasonography and magnetic resonance cholangiopancreatography. Relief of pain, replacement of both endocrine and exocrine functions and treatment of complications, being the main pseudocysts, bile duct and duodenal obstruction, vascular involvement and pancreatic cancer, are the cornerstones in the management. Key words: Chronic pancreatitis. Management. Complications.

entre los 35-50 aos con un claro predominio masculino en una relacin 3/1. La tasa de mortalidad parece seguir una curva lineal con un porcentaje de fallecimientos entre 3 y 4% anual, siendo slo en 1/3 de los casos atribuible a la enfermedad (2, 3).

ETIOLOGA (1, 3, 4)
El alcoholismo en los pases desarrollados causa el 75% de los casos y en Espaa en torno al 85%. La ingesta enlica suele ser mayor de 100 g/da, asociado a una dieta rica en grasas y protenas. Se manifiesta la enfermedad tras 10-20 aos de etilismo (a los 35-45 aos). Sigue un perodo de 5-10 aos de dolor abdominal recurrente, influyendo negativamente el abuso alcohlico. En la fase terminal (que dura 10-15 aos) desaparece el dolor y aparece diabetes e insuficiencia exocrina. Punto clave 1 El alcohol es la principal causa de la pancreatitis crnica. A los 35-45 aos se manifiesta; hasta los 4555 aos la principal clnica es el dolor y a partir de los 50-60, la clnica de insuficiencia exo y endocrina. Otras causas (5-10%): metablicas (hiperparatiroidismo, hiperlipemia, dficit de -1-antitripsina), nutricionales, obstructivas (estenosis congnitas o adquiridas del conducto pancretico, lesiones en papila, pncreas divisum), fibrosis qustica. Idiopticas (10-30%), con dos picos de edad: 10-30 aos y 50-70 aos.

CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA (segn Marsella-Roma, 1998) (1, 3, 5)

1. Pancreatitis crnica calcificante. De distribucin lesional focal o lobular. El tejido glandular est destruido y sustituido por fibrosis. Los conductos presentan dilataciones qusticas con precipitados de material proteico o concreciones clcicas. Los islotes de pncreas endocrino se conservan largo tiempo, pero acaban sustituidos por fibrosis. La principal etiologa es la alcohlica. ltimamente (6, 7) se concede

INTRODUCCIN
La pancreatitis crnica es un proceso inflamatorio progresivo e irreversible, caracterizado por fibrosis y destruccin del parnquima exocrino y endocrino (1-3). La incidencia en pases occidentales oscila entre 210 casos/105 hab/ao, y su prevalencia de 40-70 casos/105 hab. El pico de mxima incidencia se sita
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GONZLEZ MATEOS, F., et al Pancreatitis crnica mucha importancia en la formacin de estos precipitados al papel de la litostatina y el PAP (pancreatitisassociated protein), que inhiben la precipitacin de calcio pero que en estos enfermos pueden ser anormales. 2. Pancreatitis crnica obstructiva. Obstruccin del Wirsung (tumor intraductal, o estenosis benigna). Dilatacin ductal uniforme, y atrofia con reemplazamiento de las clulas acinares por tejido fibroso. Ausencia de calcificaciones y precipitados. 3. Pancreatitis crnica inflamatoria: fibrosis, infiltrado mononuclear y atrofia (asociacin con otras enfermedades autoinmunes).

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Malabsorcin
La malabsorcin slo ocurre cuando la secrecin de enzimas pancreticos es inferior al 10% de lo normal. La esteatorrea es la primera en aparecer por el dficit de lipasa. La creatorrea sucede ms tarde, por disminucin de tripsina y quimotripsina. El dficit de amilasa es menos importante porque se sustituye por hidrolasas salivares. El menor contenido en bicarbonato, cuando la insuficiencia pancretica es grave, hace que el pH duodenal pueda ser menor de 4, siendo esta otra causa de inactivacin de enzimas pancreticos. La malabsorcin de hierro, calcio y vitaminas liposolubles es menos frecuente (absorcin intestinal y flujo biliar normales). Puede haber dficit de vitamina B. Punto clave 3 La malabsorcin slo ocurre cuando la secrecin de enzimas pancreticos es inferior al 10% de lo normal.

CLNICA (1-3) Dolor

Causas pancreticas, complicaciones locales y extrapancreticas pueden ser origen del dolor en estos pacientes (tabla 1). El dolor se sita en epigastrio, irradiado en cinturn o hacia la espalda. Cursa con episodios de duracin variable, aunque si persiste ms de 7 das se ha de pensar en alguna complicacin sobreaadida. Aumenta con las comidas (que producen estmulo secretor pancretico) y tras excesos alcohlicos (12-48 h despus). A medida que evoluciona la fibrosis, las crisis suelen hacerse menos frecuentes e intensas hasta acabar desapareciendo, hecho que tambin suele coincidir con la aparicin de las calcificaciones y el declinar de la funcin exocrina.

Diabetes
De causa pancreopriva, sucede muy tardamente cuando ya se ha destruido totalmente la glndula. Muy difcil manejo teraputico, con hipoglucemias muy severas por los malos hbitos alimenticios de estos enfermos, la absorcin errtica alimenticia y la ausencia de glucagn endgeno.

Punto clave 2 El dolor se sita en epigastrio, irradiado en cinturn o hacia la espalda. Cursa con episodios de duracin variable, aunque si persiste ms de 7 das se ha de pensar en alguna complicacin sobreaadida.

Punto clave 4 De causa pancreopriva, sucede muy tardamente cuando ya se ha destruido totalmente la glndula.

DIAGNSTICO POR IMAGEN (1-3, 8)

1. Rx simple de abdomen. El 35-80% de pacientes pueden tener calcificaciones evidentes en la Rx simple, distribuidas en grandes acmulos o difusamente en perdigonada. Su hallazgo hace muy sugerente el diagnstico. 2. CPRE. Es la piedra de toque en el diagnstico de los cambios estructurales que ocurren en la pancreatitis crnica y es una tcnica disponible en mltiples centros. El conducto principal debe rellenarse hasta el final y los secundarios hasta la segunda generacin para que el pancreatograma sea correctamente interpretable. En funcin de los cambios estructurales, segn la clasificacin de Cambridge, se puede confirmar y clasificar la pancreatitis. Si bien es una prueba invasiva, su sensibilidad vara entre el 75 y 90% y su especificidad en 90%, mientras que su morbilidad se cifra en el 3% y mortalidad en 0,3%. Las indicaciones para la prctica de CPRE son: la sospecha de pancreatitis crnica, el estudio de alteraciones morfolgicas reponsables de dolor crnico, el

TABLA 1 Causas de dolor abdominal en la

pancreatitis crnica

1. Causas pancreticas: Inflamacin aguda. Isquemia pancretica. 2. Complicaciones locales: Presin intrapancretica aumentada. Conductos. Parnquima. Pseudoquiste. Inflamacin perineural. 3. Causas extrapancreticas: Estenosis del coldoco. Estenosis de la segunda porcin duodenal. lcera pptica. Gastritis.

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GONZLEZ MATEOS, F., et al Pancreatitis crnica cientes con alta sospecha clnica y pruebas de imagen negativas o si hay duda sobre la necesidad o eficacia del tratamiento sustitutivo.

estudio de complicaciones (ver despus) y la resolucin de stas (ver despus). 3. TAC abdominal. Su sensibilidad ronda en torno a un 75-90% con una especificidad del 85%. Permite el estudio de la inflamacin focal, atrofia pancretica, calcificaciones, dilatacin ductal pancretica, pseudoquistes, otras complicaciones. Tambin existe un sistema de gradacin segn el Simposium de Cambridge. Punto clave 5 El diagnstico lo sugiere la clnica (dolor/malabsorcin/diabetes) y se confirma mediante tcnicas de imagen: Rx simple (calcificaciones), TAC y sobre todo, CPRE. 4. Ecografa abdominal. Permite estudiar no slo los cambios ductales, sino tambin el parnquima pancretico. Es tan sensible como la CPRE para el diagnstico de pancreatitis moderada y severa, sin sus riesgos. Las limitaciones son la no correcta visualizacin en muchos pacientes, la no estandarizacin de criterios diagnsticos y la variabilidad entre observadores. La ecoendoscopia permite estudiar dilataciones del conducto pancretico principal, quistes menores de 20 mm y observar ecogenicidad heterognea del parnquima, hallazgo que parece ser especfico de la pancreatitis crnica y que puede estar presente an en ausencia de alteraciones en CPRE y TAC (9). 5. Resonancia nuclear magntica. La colangiopancreatografa nuclear magntica permite el estudio de los conductos pancreticos. Ofrece la sensibilidad y especificidad de CPRE sin complicaciones, permitiendo examinar parnquima (10).

TRATAMIENTO 1. Abstencin alcohlica

Punto clave 6 Es capital, en el tratamiento de la pancreatitis crnica, que el enfermo abandone el alcohol.

2. Del dolor (1-3, 11)

Analgsicos son la piedra angular, empezando por los no opiceos. Disminuir la estimulacin/secrecin pancretica. Proteasas pancreticas en el duodeno digieren el pptido liberador de colecistoquinina, retroinhibiendo la secrecin pancretica, mecanismo perdido en la pancreatitis crnica. Esfinterotoma endoscpica (12): usada en la disfucin del Oddi, pncreas divisum, estenosis papilar. En otros casos es el procedimiento inicial para otras tcnicas. Colocacin endoscpica de stents (12): en estenosis dominante proximal del conducto principal y dilatacin preestentica, aconsejando toma de citologa previa a la manipulacin (diagnstico precoz de carcinoma). Las complicaciones son obstruccin aguda, infeccin intrapancretica, migracin del stent (10-20%). Retirada endoscpica de clculos pancreticos. Mejora de los sntomas por desobstruccin. Est indicado cuando son accesibles, menos de 4 y si su dimetro es menor de 10 mm. En ocasiones, es necesaria la litotripsia extracorprea, electrohidrulica, mecnica y por lser (las tres ltimas por va endoscpica) para su rotura y remocin. Mejora el dolor en el 50-85% con un seguimiento de 1 a 2 aos, no habiendo apenas mortalidad y siendo la morbilidad del 0-27% segn series (pancreatitis, infecciones y hemorragia) (12). Ciruga. Dos son las posibilidades: drenaje o exresis (tabla 2). Las cirugas de drenaje se prefieren cuando el conducto pancretico est dilatado 6 a 8 mm. Se basan en la disminucin de la presin intraductal o la intersticial pancretica y permite la preservacin del tejido pancretico (pancreaticoyeyunostoma lateral segn Puestow). No se recomienda en enfermos con masa inflamatoria en cola (dificulta la apertura del Wirsung), la presencia de pseudoquistes complicado, los pacientes con fibrosis extensa (que complica la tcnica) o los que presentan pancreatolitiasis extensa (13). Se reserva la exresis cuando no hay dilatacin (o existe cncer). La tcnica de Whipple conlleva la reseccin de pncreas, duodeno, vescula biliar y antro

DIAGNSTICO POR PRUEBAS DE FUNCIN PANCRETICA (1, 8)

PRUEBAS DE FUNCIN PANCRETICA

1. Tests directos: anlisis directo del jugo pancretico (recogido de la segunda porcin duodenal por sondaje) tras estimulacin con secretina o colecistoquinina-cerulena, con semejante sensibilidad y especificidad que CPRE (ver abajo). Tambin, test de Lundh, cuyo estmulo es una comida estandarizada. 2. Tests indirectos: medicin de quimotripsina o elastasa fecal. Tambin, estimacin de actividad enzimtica pancretica tras ingesta de sustrato adecuado y recogida en orina de su producto (test de bentiromida o PABA y test de pancreatolauril).

Ambos tipos de tests estn mediatizados por sus dificultades tcnicas, su no estandarizacin y sus molestias para el enfermo, pero su uso se justifica en paGastroenterologa Integrada 2000;1(3):182-189

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TABLA 2 Indicaciones generales de la ciruga

4. De la insuficiencia exocrina (1, 2, 11, 15)

La dieta no exceder del 30-40% de grasa (fuerte estimulante de la secrecin pancretica), con un consumo de protenas entre 1 y 1,5 g/kg/da (16). Como regla, el tratamiento enzimtico no es necesario hasta que la excrecin diaria de grasa en heces pase de 15 g, haya prdida de peso, diarrea intolerable, sntomas disppticos o dolor. Para el tratamiento de la malabsorcin, sera aconsejable preparaciones con alto contenido en lipasa, mientras que las de proteasas valdran para aliviar el dolor. Punto clave 9 El tratamiento enzimtico no es necesario hasta que el enfermo tenga esteatorrea de 15 g/da, haya prdida de peso o dolor. Estos parmetros debern ser monitorizados como criterios de respuesta a la teraputica. Se pretende reemplazar a los enzimas que no puede segregar la glndula, para permitir la digestin eficaz. La esteatorrea desaparecera con que llegara slo el 10% de la lipasa fisiolgica. Sin embargo, en la prctica, este objetivo es imposible, pues slo llega menos del 8% de lipasa administrada al ngulo de Treitz. Varias son las circunstancias responsables: su inactivacin en medio cido (gstrico e incluso duodenal por acidificacin en la insuficiencia severa por la reduccin de bicarbonato endgeno), inactivacin por proteasas dentro del delgado proximal influyendo la frmula galnica (mezcla inadecuada con el quimo por discoordinacin en el vaciamiento gstrico de los enzimas). Existen en el mercado preparados enzimticos en forma de emulsionados y de microesferas con cubierta entrica de polmeros que se disuelven a pH > 5. Estos ltimos permiten la mezcla mejor con el quimo, por su tamao (1-2 mm) se vacan del estmago simultneamente con la comida y estn resguardados del medio cido. Los primeros, sin embargo, requieren con frecuencia de alcalinizantes para evitar su degradacin, que no es conveniente en los de cubierta, por cuanto el incremento del pH puede hacer que se liberen prematuramente en el estmago. Es importante administrar los enzimas entre medias de las comidas para asegurar una mezcla adecuada. Se debe administrar una dosis de 30.000 unidades de lipasa en cada comida principal. Para pacientes con hiposecrecin gstrica o gastrectomizados son suficientes los preparados emulsionados, mientras que en el resto son ms eficaces los de cubierta entrica. Son criterios de respuesta el aumento de peso, la disminucin de la diarrea, del dolor abdominal y de la grasa fecal (ya que su normalizacin no es posible).

en la pancreatitis crnica

1. Dolor intratable. 2. Complicaciones: Pseudoquiste pancretico. Absceso pancretico. Obstruccin biliar. Obstruccin duodenal. Trombosis vena esplnica con sangrado por varices. Hemorragia por rotura de un pseudoaneurisma pancretico. Fstulas pancreticas internas. 3. Sospecha de cncer pancretico.

gstrico, con alta morbilidad por lo que se han propuesto otras (duodenopancreatectoma parcial con preservacin de ploro o reseccin de la cabeza pancretica con preservacin de duodeno). En una serie reciente (14) de 131 enfermos tras 10 aos de drenaje o reseccin no hubo diferencia significativa en la sobrevivencia entre ambos grupos. Sin embargo, el 42% de los drenados permanecan sin dolor durante al menos 4 aos frente al 71% del grupo de reseccin. Este ltimo proceder era el que ms reintervenciones necesitaba pero con mayor porcentaje de diabetes postquirrgicas. La pancreatectoma con preservacin de ploro resulta un procedimiento interesante en el mantenimiento de un buen estado nutricional y calidad de vida. Bloqueo percutneo del plexo celaco. Mejora transitoria (ms indicado en cncer).

Punto clave 7 La tcnica de Whipple conlleva la reseccin de pncreas, duodeno, vescula biliar y antro gstrico, con alta morbilidad por lo que se han propuesto otras (duodenopancreatectoma parcial con preservacin de ploro o reseccin de la cabeza pancretica con preservacin de duodeno).

3. De la diabetes (1, 2, 11)

Insulina, manteniendo niveles entre 120-150 mg/dl para evitar hipoglucemias, que son de difcil control (ausencia de glucagn endgeno). Punto clave 8 Es muy importante, en el tratamiento de la diabetes de la pancreatitis crnica, no pretender un control exhaustivo de la glucemia por la ausencia de glucagn endgeno, y mantener niveles entre 120-150 mg/dl.

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GONZLEZ MATEOS, F., et al Pancreatitis crnica Existen tres posibilidades de tratamiento: drenaje interno, externo o reseccin. Drenaje interno: a travs de vsceras vecinas ms accesibles: cistogastrostoma, cistoduodenostoma, cistoyeyunostoma, que puede ser practicado mediante ciruga o mediante endoscopia (transmural) (12). Tambin por va endoscpica se pueden practicar drenajes transpapilares (12). El drenaje transmural est condicionado por la seleccin del lugar apropiado en duodeno o estmago marcado por el lugar de compresin extrnseca, siendo la principal complicacin la hemorragia si en el transcurso de la puncin se alcanza un vaso por lo que se ha sugerido (12) la previa prctica de ecografa endoscpica para confirmar la aposicin entre la luz y el quiste. El drenaje transpapilar implica la canulacin selectiva pancretica y esfinterotoma para mejorar el acceso al conducto y quiste, y a continuacin, la colocacin de una endoprtesis o un drenaje nasogstrico. En un estudio reciente (18) se hace mencin a un metaanlisis de 8 trabajos publicados con 220 pacientes sometidos a tcnicas endoscpicas. Se concluye que el drenaje transmural y el transpapilar endoscpico son exitosos en el 83% de los pacientes, semejante a series quirgicas, con un ndice de recurrencias, morbilidad y mortalidad comparable. Sugieren que estas tcnicas deben ser intentadas primero, quedando al margen los enfermos que presenten estenosis ductales en el cuerpo y pseudoquistes distales, mejor manejados quirrgicamente. Drenaje externo, si el interno no es posible o si hay complicacin.
COMPLICACIONES DE LOS PSEUDOQUISTES

Punto clave 10 Se debe administrar los enzimas entre medias de las comidas en dosis de 30.000 unidades de lipasa por comida principal. En gastrectomizados, el uso de enzimas en emulsin es suficiente, pero en el resto son aconsejables los preparados de cubierta entrica. Si no hay respuesta, la dosis se incrementar 2 o 3 veces. El siguiente paso es el estudio y tratamiento de sobrecrecimiento bacteriano. Descartado esto, se intentar disminuir la ingesta de grasa a 40-60 g/da o aadir inhibidores del cido gstrico. Se experimenta el uso de lipasas bacterianas resistentes a la desnaturalizacin.

COMPLICACIONES 1. Pseudoquistes (1-3, 17)

Son colecciones de lquido pancretico rico en enzimas rodeado de una pared de tejido de granulacin fibrosa, sin revestimiento epitelial. La mayora estn comunicados con el conducto pancretico. Mecanismos: Aumento de presin por obstruccin ductal por clculos, moco o fibrosis con perforacin secundaria y extravasacin del contenido dentro o cerca del pncreas. Secundario a inflamacin activa o necrosis grasa. Cursan con dolor abdominal, en epigastrio o ambos hipocondrios, en ocasiones irradiado a espalda. Destaca una amilasa elevada persistente y leucocitosis. Su diagnstico se establece por ecografa o TAC. Se debe hacer CPRE para conocer si estn comunicados con el conducto previo al tratamiento. Punto clave 11 Su diagnstico se establece por ecografa o TAC. Se debe hacer CPRE para conocer si estn comunicados con el conducto previo al tratamiento

Tratamiento
Deben ser tratados los mayores de 5 cm, con sintomatologa o complicados ya que la reduccin espontnea es rara. Nunca se debe intentar drenaje percutneo por la posibilidad de crear una fstula.

Hemorragia (gastrointestinal, intracstica, intraperitoneal) al erosionarse en su crecimiento un vaso. Tras descartar otras causas, se confirmar con TAC con contraste o angiografa, que puede ser resolutivo si se emboliza. Si no, ciruga. Infeccin, cursa con fiebre elevada, dolor y sepsis. En este caso se intentar primero drenaje externo, pero si no, ciruga. Compresin de estructuras vecinas. Rotura a cavidades: peritoneal (ascitis pancretica) o a estructuras vecinas (fstulas). Se manejar con reposo intestinal, nutricin parenteral y la infusin de octetrido. Ms recientemente (1) se aboga por la colocacin endoscpica de un stent intraductal va CPRE, tras demostrar el lugar de disrupcin. Se deja 4 a 6 semanas y se retira. Se recurrir a la ciruga si esto no es posible.

Punto clave 12 Deben ser tratados los mayores de 5 cm, con sintomatologa o complicados ya que la reduccin espontnea es rara.

Punto clave 13 En el tratamiento de las fstulas pancreticas se ha demostrado muy til la CPRE, no slo en el diagnstico del punto de disrupcin sino tambin en la colocacin de stents intraductales, que sern retirados a las 4 6 semanas.

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SOSPECHA

DE

PA N C R E AT I T I S

CRNICA

Considerar :

Clnica de dolor abominal / esteatorrea / diabetes Posibles antecedentes de alcoholismo inveterado Rx simple de abdomen: calcificaciones

ECOGRAFA Y/O TAC ABDOMINALES

()
CPRE

(+)

()
Pruebas de funcin directas

(+)

()
Seguimiento o Reconsideracin

(+)

CONFIRMACIN DIAGNSTICA DE PANCREATITIS CRNICA

TRATAMIENTO

DIABETES: INSULINA Abstencin alcohlica

DOLOR

ESTEATORREA PANCRETICA Enzimas pancreticos Enzimas pancreticos Sigue esteatorrea No esteatorrea o esteatorrea aceptable

Analgesia

Persistencia

Sin dolor: SEGUIMIENTO

Aumentar dosis Inhibir cido Con sntomas Sin sntomas

Desobstruccin va CPRE Ciruga desobstructiva Ciruga ablativa Gangliectoma celaca

Dieta pobre en grasas Suplemento vitamnico

Control nutricional

FIGURA 1

2. Obstruccin biliar (1, 2, 11, 12)

Por fibrosis de la cabeza pancretica, pseudoquistes o en un brote inflamatorio. La clnica y los hallazgos analticos orientan y la ecografa y TAC demuestran la causa. La CPRE es obligatoria previa al planteamiento teraputico (1). La colocacin de una prtesis resuelve momentneamente el problema y se recomienda como nica solucin en pacientes que no son candidatos quirrgicos, por cuanto provocan complicaciones en el plaGastroenterologa Integrada 2000;1(3):182-189

zo de 4 a 5 meses, siendo la mejor opcin la coledocoyeyunostoma en el resto (12).

3. Obstruccin duodenal (1-3, 17)

Por fibrosis de la cabeza del pncreas o un pseudoquiste pancretico. Cursa con vmitos y dolor. Si la estenosis es sintomtica, ciruga: gastroenteroanastomosis sola o asociada a pancreatoyeyunostoma lateral si el conducto pancretico est dilatado, reseccin segn Whipple o reseccin con conservacin de duodeno.

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GONZLEZ MATEOS, F., et al Pancreatitis crnica El propio conducto pancretico puede ser estudiado con el empleo de endoscopios madre-hijo, que permite biopsiar las reas sospechosas. En la figura 1 se resume el algoritmo diagnstico y tratamiento de la pancreatitis crnica. Punto clave 16 La ultrasonografa endoscpica es la ms efectiva en el diagnstico de tumores menores de 1 cm.

4. Complicaciones vasculares (1, 2, 17)

Trombosis venosa: Secundario a la implicacin por contigidad del eje espleno portal. Provoca hipertensin portal (varices) y su complicacin (hemorragia). Pseudoaneurismas, por la digestin enzimtica de los vasos arteriales prximos (esplnica, gastroduodenal, pancreato-duodenal, heptica). Cursa como hemorragia intestinal, hemobilia, hemorragia a un pseudoquiste, a retroperitoneo o al eje esplenoportal (hipertensin portal). Aparte de la evidencia de hemorragia, existe dolor y con frecuencia masa palpable, se demuestra preferentemente por angiografa, y se soluciona con embolizacin o ciruga. Debe actuarse desde el diagnstico, aunque no haya an dado lugar a complicacin.

Correspondencia: Fernando Gonzlez Mateos. C/ Valle de Enmedio, 2, Portal I, 1. D. 28035 Madrid. Tel. 91 376 52 50.

5. Cncer pancretico
La pancreatitis cnica es un factor significativo de riesgo, independientemente de la causa, siendo la incidencia acumulativa de un 4% pasados 20 aos del diagnstico, y la edad de diagnstico de 65 a 70 aos (1-3, 19). Punto clave 14 La pancreatitis crnica es un factor significativo de riesgo de cncer pancretico. Sin embargo, no existe mtodo efectivo de vigilancia.

BIBLIOGRAFA
1. Banks PA. Acute and Chronic pancreatitis. En: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, Klein S, eds. Gastrointestinal and Liver disease, 6th edition; W.B. Saunders Company 1998;809-62. Apte MV, Keogh GW, Wilson JS. Chronic pancreatitis: complications and management (clinical review). J Clin Gastroenterol 1999;29:225-40. Bienvenido Navarro A, Gonzlez-Mateos F. Pancreatitis crnica. Rev Gastroenterol Interhospitalaria 1997;2: 69-72. Lankisch PG, Banks PA. Chronic pancreatitis: Etiology. En: Lankisch PG, Banks PA, eds. Pancreatitis. Berln: Springer-Verlag; 1998. p. 199-208. Lankisch PG, Banks PA. Chronic pancreatitis: Pathophysiology. En: Lankisch PG, Banks PA, eds. Pancreatitis. Berln: Springer-Verlag; 1998. p. 209-14. Lankisch PG, Banks PA. Chronic pancreatitis: Pathology. En: Lankisch PG, Banks PA, eds. Pancreatitis Berln. Springer-Verlag; 1998. p. 215-8. Dagorn J-C. The lithostathine/PAP familiy. En: Johnson CD, Imrie CW, eds. Pancreatic Disease. Berln: Springer-Verlag; 1999. p. 223-34. Lankisch PG, Banks PA. Chronic pancreatitis: Diagnosis. En: Lankisch PG, Banks PA, eds. Pancreatitis. Berln: Springer-Verlag; 1998. p. 223-78. Bhutani MS. Endoscopic ultrasound in pancreatic diseases. Indications, limitations and the future. Gastroenterol Clin North Am 1999;28:747-70. Freeny PC. Pancreatic imaging. New modalities. Gastroenterol Clin North Am 1999;28:723-46. Lankisch PG, Banks PA. Chronic pancreatitis: Treatment. En: Lankisch PG, Banks PA, eds. Pancreatitis. Berln: Springer-Verlag; 1998. p. 303-47. Jakobs R, Riemann JF. The role of endoscopy in acute recurrent and chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterol Clin North Am 1999;28:783-800. Lucas CE, McIntosh B, Paley D, Ledgerwood AM, Vlahos A. Surgical decompression of ductal obstruction in patients with chronic pancreatitis. Surgery 1999;126: 790-7.

2.

3.

4.

Se sospechar su presencia ante un sndrome constitucional inexplicado o dolor duradero. Por desgracia, no existe un mtodo efectivo de vigilancia, no siendo tiles las determinaciones seriadas de CA19-9 ni las tcnicas de imagen ya que los hallazgos iniciales muchas veces semejan a los de la pancreatitis (1-3, 12, 19), pasando desapercibidos tumores menores de 2 cm (12). Se estn desarrollando tcnicas endoscpicas tiles para obviar estos inconvenientes (revisado en 12): Punto clave 15 Se sospechar su presencia ante un sndrome constitucional inexplicado o dolor duradero.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

La ultrasonografa endoscpica es la ms efectiva en el diagnstico de tumores menores de 1 cm, pero es una tcnica difcil de interpretar y dependiente del observador. Permite adems estadiar con ms precisin los tumores. Mayor resolucin se puede obtener con sondas ultrasnicas de alta frecuencia que se introducen va transpapilar, siendo limitada la profundidad de imagen.
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11.

12.

13.

GONZLEZ MATEOS, F., et al Pancreatitis crnica

14. Bhler L, Schmidlin F, de Perrot M, et al. Long-term results after surgical management of chronic pancreatitis. Hepato-Gastroenterol 1999;46:1986-9. 15. Greenberger NJ. Enzymatic therapy in patients with chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1999;28:687-93. 16. Scolapio JS, Malhi-Chowla N, Ukleja A. Nutrition supplementation in patients with acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1999;28:695-707. 17.

189

18.

19.

Lankisch PG, Banks PA. Chronic pancreatitis: Complications. En: Lankisch PG, Banks PA, eds. Pancreatitis. Berln: Springer-Verlag; 1998. p. 279-302. Vitale GC, Lawhon JC, Larson GM, Harrell DJ, Reed DN Jr, MacLeod S. Endoscopic drainage of the pancreatic pseudocyst. Surgery 1999;126:616-23. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Lankisch PG. Chronic pancreatitis and other risk factors for pancreatic cancer. Gastroenterol Clin North Am 1999;28:673-85.

Gastroenterologa Integrada 2000;1(3):182-189