FOR/SPM/001.

071 E1R0

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK UNIVERSITAS ANDALAS

FORMULIR
Data Alumni
No. Formulir Edisi Revisi Berlaku Efektif Halaman FOR/BAK-AKD/012.001E1R0 01 0 27 Oktober 2008 1 dari 2 Halaman

Nomor Lulus Fakultas :

DATA ALUMNI UNTUK WISUDA KE ... TAHUN AKADEMIK ........... / ...........

1. Nama 2. Jenis Kelamin 3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Status Perkawinan 5. Nomor Buku Pokok (BP) 6. Jurusan/Prog. Studi 7. Pendaftaran Pertama di Unand 8. Tanggal Lulus Sidang 9. Lama Studi 10. Indeks Prestasi Komulatif 11. Predikat Lulus 12. Judul Skripsi / Tugas Akhir 13. Dosen Pembimbing 14. 15. 16. 17. 18. Asal SLTA No. Telp/HP dan email Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Alamat/No. Telp. di daerah : : : : : : : : : : : : : 1. 2. : : : : : : : tahun bulan

19. Instansi Pengutus (bagi Mhs Kerjasama) 20. Alamat/No. Telp. Instansi

Mengetahui, Pembantu Direktur I,

Padang, 2012 Yang Bersangkutan,

Drs. ALBAR, M. Kom ____________________ NIP. 19580917 198603 1 002

Catatan:

No. BP.

1. 2. 3. 4.

Dilengkapi pas photo hitam putih, tidak boleh diprinter serta menggunakan kertas cetak dengan kualitas baik. Ukuran: 3 x 4 = 8 lembar, 4 x 6 = 8 lembar, Pria pakai jas (bukan jas almamater). Wanita pakai kebaya nasional yang tidak tembus pandang dan boleh pakai jilbab. Tidak boleh berkacamata. Dibelakang photo ditulis Nama dan No. BP. Fotocopy STTB/Ijazah SLTA yang telah dilegalisir = 2 lembar. Pengembalian paling lambat tanggal 30 Juli 2012 ke Sub. Bagian Akademik Politeknik.

Pengisian data di atas sesuai dengan format yang telah disediakan, diketik rapi, jelas dan tidak boleh di tip ex, jenis huruf Tahoma, ukuran 11, ukuran kertas folio (f4) 5. Penulisan Nama, Tempat dan Tanggal Lahir, Nama Orang Tua serta Nama Sekolah sesuai dengan data pada Ijazah SLTA 6. Penyerahan data tersebut dimasukkan ke dalam map kertas (pada map ditulis Nama dan No. BP):

FOR/SPM/001.071 E1R0

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK UNIVERSITAS ANDALAS

FORMULIR
Data Alumni
a. Jurusan Teknik Mesin : Map warna biru b. Jurusan Teknik Sipil : Map warna kuning c. Jurusan Teknik Elektro : Map warna merah d. Jurusan Administrasi Niaga : Map warna hijau e. Jurusan Akuntansi : Map warna hijau f. Jurusan Teknologi Informasi : Map warna orange Dibuat rangkap 2, tanda tangan harus asli.
No. Formulir Edisi Revisi Berlaku Efektif Halaman FOR/BAK-AKD/012.001E1R0 01 0 27 Oktober 2008 2 dari 2 Halaman

7.