REGISTRO

Datos personales
Nombre del nio________________________________________Edad_____________
Domicilio____________________________________________________________________
En caso de emergencia contactar a ______________________________________________
Parentesco: ________________ Tel: ___________________ Cel: _______________________
HABITOS PERSONALES:
Realiza actividad fsica peridica ________ Que tipo ____________________
Esta actualmente bajo alguna medicacin especial _______ En caso afirmativo favor de especificar
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INFORMACION MEDICA:
Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades o afecciones:
Enfermedades cardiovasculares ____ Presin arterial alta o baja ___ Alergia o asma _____
Enfermedades crnicas del aparato digestivo _______ Enfermedades crnicas del aparato
respiratorio_______ Diabetes _______ Tumores / cncer ______ Lesiones o enfermedades en el
sistema seo (columna, articulaciones) _______ Enfermedades hepticas _______ enfermedades
Congnitas _______ Deformaciones o limitacin de movimiento______ Mareos, desmayos, dolores
de cabeza, convulsiones, dificultad para respirar_____ Se cansa fcilmente bajo esfuerzo?_____
Otras __________________________________________________________
En caso de respuesta afirmativa en algn inciso, favor de especificar
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Ha sido intervenido quirrgicamente? _______ Favor de detallar __________
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En caso de actividad fsica o movimiento vigoroso, necesita algn cuidado especial? (especificar)
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Fecha

Firma del padre o tutor

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