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Patología mamaria con imagenes 2012

Patología mamaria con imagenes 2012

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Esta presentación es una guía de estudio diseñada para asistir a los alumnos de pre-grado y representa un resumen de los principales contenidos del capítulo, que deben ir acompañados de otros contenidos teórico-prácticos
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PATOLOGIA MAMARIA 

GUIA DE ESTUDIO 
 

Ignacio L. Mc Lean Médico Cirujano Especialista en Mastología Jefe del Servicio de Patología Mamaria Hospital Universitario Austral Argentina
        AÑO 2012   

(Esta presentación es una guía de estudio diseñada para asistir a los alumnos de pre-grado y representa un resumen de los principales contenidos del capítulo, que deben ir acompañados de otros contenidos teórico-prácticos)

Guía de Estudio “PATOLOGIA MAMARIA” Ignacio Mc Lean, 2012

INDICE

A) PATOLOGIA MAMARIA BENIGNA Semiología mamaria Radiología mamaria Enfoque diagnóstico de las lesiones mamarias sospechosas Anomalías mamarias Lesiones inflamatorias e infecciones de la mama Displasias mamarias Tumores benignos de la mama B) PATOLOGIA MAMARIA MALIGNA Epidemiología Etiología Factores de Riesgo Clasificación Histopatológica Clasificación Molecular Estadificación TNM Formas de presentación y diagnóstico Enfoque terapéutico del cáncer de mama Tratamiento quirúrgico Tratamiento adyuvante Radioterapia del cáncer de mama Sobrevida C) PATOLOGIA MAMARIA EN EL HOMBRE Ginecomástica Cáncer de mama en el hombre

3 3 3 7 9 10 11 12 14 14 15 15 16 16 18 19 20 21 24 24 25 27 27 27

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Guía de Estudio “PATOLOGIA MAMARIA” Ignacio Mc Lean, 2012

A) PATOLOGIA MAMARIA BENIGNA Semiología Mamaria 1) Anamnesis Antecedentes familiares de cáncer de mama u ovario Antecedentes personales generales y mamarios Enfermedad Actual: síntomas más frecuentes son el dolor y la tumoración. Otros menos frecuentes son secreción por el pezón (hemático, lactescente, purulento, seroso), retracción de pezón o de piel. Ante tumor o nódulo: primero descartar malignidad. El dolor o mastalgia, habitualmente esta relacionado a algún proceso fisiológico o benigno, y menos frecuentemente se asocia con procesos malignos. 2) Examen físico: Inspección (forma, coloración, retracciones, edema de piel). Palpación. Características de la glándula (límites, superficie, consistencia). Características del tumor (ubicación, tamaño, bordes -netos o mal definidos-, dolor a la palpación, forma -ovoide, irregular-, superficie -lisa, lobulado, rugosa o irregular-, consistencia, fijación a la piel, fijación a la profundidad, movilidad. Palpación de áreas ganglionares (axila, subclaviculares y supraclaviculares) 3) Exámenes complementarios Mamografía : mamografía simple y mamografía con compresión y magnificación. Galactografía Ecografía Otros : RMN Punción con aguja fina o gruesa. Punciones guiadas por ecografía o mamografía. Mammotome. ABBI.

Radiología Mamaria Clasificación de los hallazgos radiológicos según el sistema BIRADS (Breast Imaging Reporting and
Data System):

Categoría 0: Categoría 1: Categoría 2: Categoría 3: Categoría 4: Categoría 5: Categoría 6:

Incompleto. Negativo. Hallazgos Benignos. Probablemente benigno. Sugestivo de malignidad. Altamente sospechoso de malignidad Carcinoma confirmado

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Guía de Estudio “PATOLOGIA MAMARIA” Ignacio Mc Lean, 2012

Mamografía Signos mamográficos más frecuentes: 1) Imágenes nodulares (únicos o múltiples, forma, tamaño, bordes, densidad, asociadas a calcificaciones)

Imagen nodular de bordes netos, con macrocalcificaciones en su interior. Altamente sugestivo de benignidad – BIRADS 2

Imagen nodular de bordes irregulares, espiculados. Altamente sugestivo de malignidad – BIRADS 5

2) Calcificaciones: micro o macrocalcificaciones. Número, tamaño, forma, densidad, asociadas a otra imagen.

Numerosas microcalcificaciones agrupadas, heterogéneas en cuanto a la forma y densidad. Altamente sugestivo de malignidad - BIRADS 4

Densidad irregular con micro - calcificaciones heterogéneas BIRADS 5

3) Imágenes asimétricas

Imagen asimétrica en cuadrante superior de mama izquierda, de tipo glandular, sin conformar un nódulo propiamente dicho - BIRADS 3

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Guía de Estudio “PATOLOGIA MAMARIA” Ignacio Mc Lean, 2012

4) Imágenes distorsivas
Imagen distorsiva, altamente sugestiva de malignidad BIRADS 5

Imagen distorsiva en cuadrante superior de mama derecha – BIRADS 4

Ecografía Signos ecográficos: hipo, hiper o isoecóicos. Homo o heterogéneo. Bordes. Sombra acústica o refuerzo posterior. Los quistes simples mamarios se observan generalmente como imágenes nodulares hipoecogénicas, de contenido homogéneo, sin ecos en su interior, bordes netos y pudiendo presentar refuerzo acústico posterior. Signos de sospecha: imágenes nodulares hiperecogénicas, de bordes difusos y con sombra acústica posterior.

Imagen nodular hipoecóica, de bordes netos, contenido homogéneo i refuerzo acústico posterior (quiste simple) – BIRADS 2

Imagen nodular hipoecóica, de bordes irregulares, con sombra acústica posterior - BIRADS 5

Resonancia Nuclear Magnética Esta metodología está siendo cada vez más utilizada para el diagnóstico de la patología mamaria. Presenta una alta sensibilidad y puede detectar lesiones muy pequeñas. Es muy útil para evaluar la integridad de implantes mamarios

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Masa ocupante de bordes irregulares altamente sugestiva de malignidad – RNM BIRADS 5

Mujeres con implante protésico mamario En estas pacientes a la mamografía convencional se le debe agregar una técnica especial llamada de Eklund, donde se desplaza el implante hacia un lado y la glándula hacia el otro, para poder incluir esta en la mamografía.

Mamografía antes y luego de realizar la técnica de Eklund

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Enfoque diagnóstico de las lesiones mamarias sospechosas Ante la presencia en una paciente de una lesión mamaria que requiere confirmación diagnóstica (por lo general lesiones categorizadas como BIRADS 4 o 5), se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: 1º ¿Es una lesión palpable o no palpable (solo visible por la radiología)? 2º Si la lesión NO se palpa, ¿De qué tipo de imagen se trata: microcalcificaciones, nódulos? 3º ¿Se trata de una lesión única o múltiple? 4º ¿Con qué método diagnóstico se ha evidenciado? Para las lesiones nodulares palpables, se puede realizar cualquiera de los métodos diagnósticos, punciones aspirativas (citológicas) o con aguja gruesa (histológica) o bien la exeresis quirúrgica. Pero cuando se trata de lesiones NO palpables con cierto grado de sospecha y que requieren diagnóstico, se puede optar por los siguientes métodos diagnósticos: - Punciones percutáneas guiadas por imágenes: estereotáxica (mamografía) o ecografía - Con aguja Fina (PAAF) - Con aguja gruesa: core biopsia o sistema de vacío (mammotome)

Punción biopsia estereotáxica de lesión no palpable de la mama

- Biopsia Radio quirúrgica: es un procedimiento quirúrgica que requiere previamente una marcación bajo guía radiológica con colorante (carbón) o alambre. Bajo anestesia local o general, se realiza la extracción de la lesión buscada siguiendo la marcación previa, y requiere luego la confirmación radiológica que confirme la exeresis de la misma

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A

B

C

Biopsia Radio Quirúrgica de mama: A) Imagen mamográfica irregular sospechosa B) Pieza quirúegica (con puntos de reparo para orientar el estudio anatomo patológico de los márgenes de resección) C) Radiografía de la pieza quirúrgica que confirma la exeresis de la lesión sospechosa

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Anomalías mamarias Anomalías congénitas: Para poder comprender mejor la fisiopatología de estos trastornos, es útil repasar la embriología de la mama 1) Anomalías en menos: Amastia, hipomastia. Sindrome de Poland
Hipomastia derecha, con hipotrofia de músculos pectorales (Sindrome de Poland)

2) Anomalías en más: Polimastia (más de 2 mamas), politelia (más de 2 pezones), mama axilar

Polimastia inframamaria izquierda

Politelia derecha

Tejido mamario aberrante axilar (“mama axilar”)

Anomalías adquiridas: hiper o hipotrafias mamarias

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Lesiones inflamatorias e infecciones de la mama 1) Mastitis Aguda: a- Mastitis aguda del puerperio: es la más frecuente. Generalmente el germen responsable es el Stafilococo Aureus. Se presenta con signos inflamatorios típicos, eritema, dolor e induración de parte o toda la mama. Tiene buena respuesta al tratamiento médico, pero en ocasiones evoluciona a la formación de abscesos, los que requieren drenaje (por punción o quirúrgico). b- Mastitis aguda no puerperal c- Abscesos mamarios : generalmente son consecuencia de una mastitis aguda mal resuelta. Requieren drenaje y antibioticoterapia

Absceso en CSE de mama izquierda

2) Mastitis Subaguda 3) Mastitis crónica a- MC piógena b- Mastitis primitiva nodular c- Complicación inflamatoria de los conductos dilatados : Conductos dilatados, galactoforitis y perigalactoforitis, citoesteatonecrosis, mastitis de células plasmáticas, absceso, fistula periareolar, absceso subareolar recidivante.

Secreción espesa en forma de comedón por poro de pezón, que refleja patología inflamatotia crónica de los conductos galactóforos

Orofocio fistuloso periareolar de mama izquierda, como producto de un absceso subareolar. Corresponde a una patología inflamatoria crónica de los grandes conductos mamarios

d- Mastítis crónicas específicas : mastitis tuberculosa, actinomicosis, sífilis, cándida. e- Mastitis granulomatosa Enfermedad de Mondor : Tromboflebitis de las venas superficiales de la pared anterior del tórax y de la mama. Se presentan como cordones dolorosos y generalmente se los ve luego de
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procedimientos quirúrgicos de la mama, o procesos inflamatorios. El fenómeno se resuelve espontáneamente entre 2 a 6 semanas y no requiere tratamiento específico.

Displasias mamarias 1. Displasia mamaria cíclica, difusa o no selectiva: alteración, perturbación o anomalía adquirida, persistente, debido a una perturbación hormonal en el balance estrógeno/progesterona, que actúa sobre el lobulillo mamario predispuesto. Se la llama cíclica por que afecta a mujeres con ciclos menstruales y a su vez presenta cambios a lo largo del ciclo menstrual. Se la llama difusa o no selectiva por que afecta a ambas mamas y en forma difusa todo el parénquima mamario. No tienen relación con el cáncer de mama, ni predisponen a la aparición de este. Tres etapas: Etapa deficitaria o mastodínia, etapa hiperplásica o adenosis, y etapa involutiva o enfermedad fibroquística. Habitualmente no requiere tratamiento, excepto en pacientes muy sintomáticas donde se puede indicar medicación antinflamatoria, vitamina A, antiestrógenos o progestágenos (en forma escalonada). En ocasiones existen dudas diagnósticas y puede ser necesaria la biopsia incisional o excisional. Quistes mamarios: pueden ser quistes simples o con algún contenido (pus, hematoma, papiloma, carcinoma papilar). El mejor método complementario es la ecografía. Los quistes simples pueden ser únicos o múltiples (más comúnmente), no revisten ninguna importancia clínica y en caso de mayor tamaño o dolor, pueden ser evacuados mediante punción con aguja fina. Si el contenido es hemático, o si este presenta paredes irregulares (en la ecografía), o si recidiva luego de la punción, se recomienda su exeresis.

Evacuación de quiste mamario.

2. Displasia mamaria selectiva, no cíclica: son alteraciones adquiridas y selectivas de ciertos elementos de la mama. No esta relacionado con el ciclo menstrual, puede afectar a una sola mama y en forma localizada, generalmente no tiene respuesta al tratamiento médico. Algunas de ellas pueden presentar lesiones proliferativas (hiperplasias típicas y atípicas). Estas son la displasia proliferativa juvenil focalizada, fibroadenoma, tumor phyllodes, adenoma de pezón, fibrosis mamarias, conductos dilatados o ectasia ductal, papilomatosis displásicas

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Tumores benignos de la mama Fibroadenoma Son nódulos benignos bien delimitados, de bordes lisos y blanquecinos, a veces lobulados, que se desarrollan desde el lobulillo mamario. Tienen consistencia duro elástica. Microscópicamente presenta un estroma fibroso que rodea estructuras epiteliales ducto lobulillares. Pueden presentarse únicos o múltiples (fibroadenomatosis múltiple), de tamaño variable (1 a 5 cm) pero puede llegar a medir varios centímetros (fibroadenoma juvenil gigante). Más frecuentemente en la mujer joven, entre 15 y 30 años, pero se lo puede ver en mayores, probablemente como persistencia de los mismos. Su transformación maligna es infrecuente. No presenta respuesta al tratamiento médico. Tumor Phyllodes Puede aparecer como un tumor primitivo o como transformación de un fibroadenoma. Pueden llegar a tener grandes dimensiones, presenta límites netos, comprimiendo el parénquima vecino. Al corte puede presentar áreas fibrosas, quísticas, hemorrágicas, necróticas, con hendiduras. El patrón histológico característico es la distorsión invaginante (crecimiento del estroma con invaginación de los conductos). Microscópicamente es similar a los fibroadenomas de gran tamaño, pero con mayor grado de celularidad del estroma, con cierto grado de atipía de las células. El diagnóstico puede ser difícil, así como también determinar el grado de malignidad del mismo. Su transformación maligna no es poco frecuente (sarcoma o cistosarcoma Phillodes). El tratamiento es siempre quirúrgico, resecándolo con margen de tejido sano, puesto que presenta tendencia a recidivar.

Pequeño fibroadenoma seccionado, que demuestra sus límites netos

Tumor Phyllodes

Tumores Papilares El papiloma es una masa ocupante de los conductos de mayor calibre, que adquiere forma arborescente, apoyado en un débil pedículo conjuntivo vascular. Se clasifican en 4 estadíos evolutivos: Estadío 1 (papiloma intracanalicular): papiloma benigno, único y que asienta sobre un punto del galactóforo. Estadío 2: Tumor de 1-2 cm, formado por multipapilas con delgado eje conectivo vascular y epitelio cúbico o cilíndrico, con discretas anomalías celulares. Pueden ser múltiples. Estadío 3 (carcinoma papilar no invasor): Tumores localizados de más de 2 cm, sin invasión del estroma y crecimiento por empuje, pared de células con atipías y mitosis, y abundantes papilas con células atípicas. Estadío 4 (carcinoma papilar invasor): Son mayores de 4 cm, se observa infiltración del estroma por cordones sólidos con atipías celulares marcadas. Los síntomas más frecuentes son el nódulo y el derrame (habitualmente hemático) por pezón. El tratamiento es quirúrgico
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Otros tumores benignos menos frecuentes: granuloma intracanalicular hemorrágico, adenoma de pezón, lipoma, fibroma.

Fibroadenoma mamario: resección quirúrgica y vista sección del mismo

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B) PATOLOGIA MAMARIA MALIGNA. CANCER DE MAMA Epidemiología El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer y es responsable de la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres entre 40 y 50 años. Esta incidencia lentamente se ve aumentada, y actualmente se dice que 1 de 9 mujeres desarrollará un cáncer de mama a lo largo de la vida, tanto es así que muchos países lo consideran un problema epidemiológico grave. El pico más alto de incidencia según la edad, se observa entre los 50 y 55 años. Su incidencia es mayor en países más desarrollados y menor en países en vías de desarrollo y en países orientales. En Argentina la tasa de mortalidad (INC 2012) es de 21 cada 100.000 muertes en mujeres (http://www.msal.gov.ar/inc/)

Tomado de Jemal et al. CA Cancer J Clin 2008 58 (2):71

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Etiología Al igual que otras neoplasias, la causa del cáncer de mama no se conoce. Genéticamente se lo clasifica como: a) cáncer de mama esporádico (más frecuente –75%-, sin antecedentes familiares) b) cáncer de mama familiar (1 o más familiares de primer grado con antecedentes de cáncer de mama, pero que no cumple con la definición de cáncer hereditario) c) cáncer de mama hereditario (Relacionado con la mutación de los genes BRCA1 y BRCA2, con varios familiares con cáncer de mama, ovario y colon). Se considera como factores de riesgo clásicos para el desarrollo del carcinoma a: menarca precoz o menopausia tardía, nuliparidad (a mayor cantidad de hijos, menor el riesgo), sin lactancia, antecedentes familiares de primer grado, estrogenoterapia prolongada. Factores de Riesgo • • Edad y Sexo: o Relación mujeres/hombres: 100/1 o Edad promedio de aparición 55 años Antecedentes de enfermedad mamaria benigna o Lesiones NO proliferativas (MFQ, fibroadenoma) (RR 1.8 a 10 años) o Lesiones proliferativas sin atipías (RR 1.3 a 2 a 10 años) o Lesiones proliferativas con atipías (RR 4 a 6 a 10 años) (hiperplasia epitelial atípica) Antecedentes de enfermedad mamaria maligna: riesgo de CA contralateral 1 a 0,5% por año Estilo de vida y dieta o Niéveles socioeconómicos medio – alto o BMI (índice de masa corporal): obesidad o Sedentarismo o Ingesta de alcohol, grasas, carnes rojas o Baja ingesta de calcio/vitamina D o Fitoestrógenos (símil 17-beta estradiol) isoflavonas (alto consumo de soja podría disminuir el riesgo) Factores reproductivos y hormonales o Menarca precoz o Menopausia tardía o Nuliparidad o Sin Lactancia o Estrogenoterapia prolongada (Trat hormonal de reemplazo: el riesgo aumenta hasta 27% Historia familiar y factores genéticos o 1 Familiar de 1er grado (RR 1.8 a 10 años) o 2 Familiares de 1er grado (RR 2.93 a 10 años) o Mutaciones genéticas BRCA1, BRCA2, p53, ATM, PTEN Exposición a radiaciones ionizantes: RT de pared torácica en jóvenes (linfoma de Hodgkin), Accidentes nucleares Factores ambientales
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• •

• •

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Clasificación histopatológica (OMS, 1981) 1.2.1 Carcinomas no invasores o in situ: 1.2.1.1 Carcinoma ductal in situ 1.2.1.1.1 Con enfermeded de Paget 1.2.1.2 Carcinoma lobulillar in situ 1.2.2 Carcinomas invasores 1.2.2.1 Carcinoma ductal invasor 1.2.2.1.1 Con enfermedad de Paget 1.2.2.2 Carcinoma ductal invasor con componente intraductal extensivo 1.2.2.3 Carcinoma Lobulillar invasor 1.2.2.4 Carcinoma Medular 1.2.2.5 Carcinoma mucinoso 1.2.2.6 Carcinoma papilar invasor 1.2.2.7 Carcinoma tubular 1.2.2.8 Carcinoma adenoide quístico 1.2.2.9 Carcinoma secretor 1.2.2.10 Carcinoma apócrino 1.2.2.11 Carcinoma con metaplasia otros En orden de frecuencia: 75% carcinoma ductal invasor, 10% carcinoma lobulillar invasor, 7% carcinoma ductal no invasor, 5% carcinoma tubular, 3% carcinoma medular, < 1% carcinoma lobulillar no invasor.

Carcinoma Ductal No Invasor (o in situ)

Carcinoma Ductal Invasor no específico (NOS)

Clasificación Molecular del Cáncer de Mama En los últimos años, y a partir del desarrollo e investigación de los microarrays (Matrices de expresión génicas) que permiten la medición de transcripción de ARNm se pudo determinar que el cáncer de mama NO es una sola enfermedad con distintas características morfológicas y distintos
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biomarcadores, sino más bien, es UN GRUPO de enfermedades neoplásicas molecularmente distintos.

Tomado de Sotiriou y Pusztai

1) Luminal A: son tumores más diferenciados, generalmente de grado histológico bajo o intermedio, con receptores hormonales (estrógeno y progesterona) positivos, Her2 negativos, y suelen tener una buena evolución luego de los tratamientos 2) Luminal B: A diferencia de los anteriores, el grado histológico suele ser intermedio o inclusive alto, con receptores hormonales (estrógeno y progesterona) positivos, Her2 negativo o positivo. También suele presentar buena respuesta a los tratamientos y el pronóstico es bueno, aunque levemente peor que el anterior 3) Her2: caracterizado por lesiones que sobreexpresan el receptor para Her2, con mayor índice de proliferación celular, con receptores hormonales positivos o negativos. Si bien estos tumores son sensibles a los tratamientos (quimioterapia, trastuzumab), suelen tener peor pronóstico que las anteriores 4) Basal: son tumores más indiferenciados, generalmente de alto grado histológico y poca diferenciación, que característicamente NO expresan receptores hormonales ni Her2, por eso también se los llama “triple negativos”. También muestran una respuesta inicial a los tratamientos muy importante, sin embargo son las lesiones de peor pronóstico

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Estadificación TNM (AJCC)

- T0 - Tis

sin lesión evidenciable carcinoma in situ

- T1a,b,c Tumor hasta 2 cm - T2 - T3 de 2 a 5 cm mayor de 5 cm

- N0: sin compromiso de ganglios linfáticos - N1: MTS en ganglios ipsilaterales, móviles - N2: MTS en ganglios ipsilaterales fijos entre o a estructuras vecinas - N3: MTS en ganglios mamarios internos ipsilaterales - M0 : sin MTS a distancia

- T4a,b,c,d extensión a pared torácica, piel o carcinoma inflamatorio

- M1 : con MTS a distancia

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Formas de presentación y diagnóstico El síntoma más común es el nódulo palpable (50-60%). Otros síntomas menos frecuentes son la retracción de piel o pezón, derrame por pezón, dolor. En las últimas décadas, gracias a los programas de detección poblacional (screening) y a la concientización de la población, se han diagnosticado muchos cánceres en etapa asintomática (hallazgo del control clínico). Por otro lado, las ulceraciones de la piel, el edema de piel, los nódulos cutáneos satélites a la lesión y la fijación de esta a los planos profundos, son signos de enfermedad localmente avanzada. Los signos mamográficos más frecuentes son la imagen nodular irregular (45%), nódulo asociado a microcalcificaciones (13%), distorsiones del parénquima o asimetrías (12%), microcalcificaciones agrupadas (10%), pero también puede ser negativa (6%). Los avances en las técnicas mamográficas de las últimas décadas han permitido diagnosticar lesiones en etapas más tempranas, aumentando la proporción de carcinomas no invasores, y por ende mejorando la sobrevida de la enfermedad. Estudios de detección poblacional (screening mamario): - 35 años Mamografía de base - 40-50 años Controvertido. Mamografía cada 2 años - > 50 años Mamografía anual Pacientes de alto riesgo: Mamografía anual desde 25-30 años Estadíos de presentación de pacientes con cáncer de mama en el Centro Mamario del Hospital Universitario Austral durante 2011 Estadío % 0 15 1 32 2 35 3 9 4 2

Paciente con Carcinoma de mama derecha localmente avanzado. Esta forma de presentación es poco común. 19

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Enfoque terapéutico del cáncer de mama Opciones terapéuticas más utilizadas en cáncer de mama: - Cirugía - Quimioterapia - Tratamiento hormonal - Radioterapia En base al momento de aplicación de uno u otro tratamiento, la secuencia de los tratamientos se pueden dividir en: - Tratamientos Neoadyuvantes - Tratamientos adyuvantes

En los estadíos iniciales del cáncer de mama se prefiere comenzar con el tratamiento quirúrgico y luego completar, de ser necesario, con los otros tratamientos. Pero en los estadíos más avanzados, cuando el tumor inicialmente es grande y el tratamiento quirúrgico no es posible, o si se prefiere reducir el tamaño del mismo para poder realizar una cirugía más adecuada, puede comenzarse con poliquimioterapia neoadyuvante (o quimioterapia primaria). Existen ocasiones (como en el carcinoma inflamatorio de mama) en donde la extensión y agresividad del cáncer no permiten un abordaje quirúrgico, y las únicas opciones terapéuticas posibles son la quimioterapia, radioterapia y/u hormonoterapia

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Guía de Estudio “PATOLOGIA MAMARIA” Ignacio Mc Lean, 2012

Tratamiento quirúrgico Carcinoma Lobulillar in situ (CLIS): Si bien es una lesión atípica, indica que se trata de un tejido mamario con alto riesgo de desarrollar un carcinoma invasor. Se observa en mujeres premenopáusicas (luego de la menopausia hay atrofia del lobulillo mamario), no presenta manifestaciones clínicas o radiológicas, y habitualmente es una hallazgo microscópico de biopsias mamarias realizadas por otra razón. No requiere ningún tratamiento específico, informando a la paciente del mayor riesgo que presenta e instándola a que realice controles más frecuentes. Carcinoma Ductal in situ: Es un conjunto de lesiones con distintos grados de atipía, que no han atravesado la membrana basal, pero presentan el potencial de hacerlo. Requiere una exeresis completa con margen de tejido sano. En lesión de menor tamaño se puede conservar la mama, luego de lo cual es necesaria la radioterapia del volumen mamario. En los carcinomas de mayor tamaño, se requiere una mastectomía simple total. La linfadenectomía axilar no es necesaria, pero de realizarse una mastectomía total se aconseja la biopsia del ganglio linfático centinela. Carcinomas infiltrantes: El tratamiento local requiere la exeresis completa con margen de seguridad y la investigación axilar homolateral. Si la relación del tamaño tumoral con el volumen mamario permite una resección amplia conservando la mama y con buen resultado estético, la mastectomía no será necesaria (tratamiento conservador del cáncer de mama: cuadrantectomía mamaria + linfadenectomía axilar), luego de lo cual será necesario completar con radioterapia del volumen mamario. Pero si la lesión presenta mayor tamaño, es multifocal, o no podrá recibir radioterapia, entonces será necesario realizar una mastectomía radical modificada (tratamiento radical del cáncer de mama).

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Paciente con carcinoma infiltrante en CSE de MI sometida a cuadrantectomía mamaria y linfadenectomía axilar. Para completar el tratamiento conservador del cáncer de mama, luego se realiza tratamiento radiante del volumen mamario y lecho cicatrizal (boost)

La importancia de la radioterapia luego de la cuadrantectomía, está en la disminución de la posibilidad de una recurrencia local de la enfermedad. En la actualidad, el 70-80% de los carcinomas invasores son tratados con cirugía conservadora y el 20-30% con cirugía radical. De estas, la mastectomía radical modificada conservando ambos músculos pectorales es la que se utiliza hoy en día, habiendo caído en desuso las cirugías más extensas. Los tumores que se presentan localmente avanzados, previamente al tratamiento quirúrgico deben recibir algún tratamiento neoadyuvante, con el fin de reducir la magnitud de la lesión y a su vez actuar la posible diseminación a distancia no evidenciada por los estudios de extensión (micrometástasis) Investigación de los ganglios linfáticos locorregionales en el cáncer de mama: El drenaje linfático de la mama se realiza hacia la axila y en menor medida hacia los ganglios linfáticos de la cadena mamaria interna homolateral. Desde el siglo XIX, el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama implicaba una linfadenectomía axilar completa de la axila. E inclusive, se llegó a realizar la disección de los ganglios de la cadena mamaria interna, lo que ya ha quedado en desuso al comprobarse que el drenaje del cáncer de mama es en casi todos los casos hacia la axila. Luego de la linfadenectomía axilar completa, la probabilidad de linfedema de miembro superior homolateral puede llegar al 15-20% Actualmente, en los estadíos I y II del cáncer de mama, y cuando no se palpan adenopatías sospechosas en la axila, se realiza un “mapeo linfático” de la axila, que consiste en la identificación y exeresis del primer ganglio linfático axilar que recibe el drenaje de la mama (ganglio centinela). Si este no se encuentra comprometido por el cáncer, la probabilidad de que otro ganglio axilar esté comprometido es muy baja y no se requiere de la linfadenectomía axilar, pero si el ganglio centinela está enfermo, si se debe realizar

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Guía de Estudio “PATOLOGIA MAMARIA” Ignacio Mc Lean, 2012 Ganglio linfático centinela axilar. Nótese el vaso aferente teñido de azul que llega al ganglio también teñido

Cirugía Oncoplástica de mama: es la asociación de un proceso resectivo oncológico con una solución reconstructiva para disminuir el impacto estético. Se aplica en cirugía conservadora o luego de la mastectomía total (reconstrucción mamaria inmediata o diferida) - Cirugía Oncoplástica en el tratamiento conservador del cáncer de mama: es preferible evitar el defecto estético de la cirugía resectiva combinando ésta con un procedimiento reconstructivo en forma inmediata. Pueden realizarse distintas mastoplastias bilaterales simultáneas para evitar asimetrías o bien realizar distintos colgajos locales

Paciente con tumor de 3-4 cm en CSE de mama izquierda, sometida a tratamiento quirúrgico resectivo asociado a una técnica de mastoplastia bilateral, para prevenir el defecto estético de la cirugía y mantener simetría .

- Reconstrucción mamaria luego de la mastectomía total: toda mujer sometida a una mastectomía, simple o radical, es candidata a realizar una reconstrucción de la mama si así lo desea. Esto no influirá sobre la evolución natural del carcinoma, y coloca a la paciente ante una mejor situación psicológica para enfrentar su enfermedad. No es recomendable en las pacientes con enfermedad localmente avanzada (carcinoma inflamatorio, compromiso de pared torácica, etc.). Básicamente, la reconstrucción puede ser realizada con implantes protésicos (expansores tisulares y prótesis de gel de siliconas) o con tejidos autólogos (Colgajos miocutáneos de dorsal ancho y de recto anterior del abdomen).

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Guía de Estudio “PATOLOGIA MAMARIA” Ignacio Mc Lean, 2012

Antes y después de reconstrucción mamaria diferida con colgajo miocutáneo de dorsal ancho e implante de prótesis. Para lograr simetría mamaria, se realizó mastopexia izquierda.

Tratamiento adyuvante La toma de decisión respecto a la necesidad o no de aplicar otros tratamientos luego de la cirugía, va a depender de la probabilidad que tiene la paciente de presentar una recaída de la enfermedad, local o a distancia. Para ello, se tienen en cuenta los distintos “factores pronósticos” Factores pronósticos: edad, tamaño tumoral, estado de los ganglios linfáticos axilares, receptores hormonales (estrógeno y progesterona), Her2 y factores histopronósticos (GH GN IM). En ciertas ocasiones también se tiene en cuenta algún factor que demuestre la proliferación celular, como el Ki67 Antes de aplicar un tratamiento, se deben tener en cuenta ciertos factores que pueden predecir cual va a ser la respuesta del tumor a estos tratamientos, son los “factores predictivos”. Así, para la aplicación de tratamientos hormonales (tamoxifeno o inhibidores de aromatasas) se requiere que el tumor tenga (o exprese) receptores hormonales positivos. También, para la aplicación de Trastuzumab (anticuerpo contra receptor Her2 asociado a una antraciclina), se requiere que el tumor sobre exprese el receptor para Her2 Las posibilidades de adyuvancia son: - Hormonoterapia con antiestrógenos tipo SERM (tamoxifeno 20 mg/dia por 5 años) o inhibidores de aromatasas de 3ª generación (IA: anastrazol, letrozol, exemestane) - Tamoxifeno: bloquean el receptor de estrógeno de la célula mamaria normal y tumoral - IA: bloquean la síntesis periférica de estrógeno - Poliquimioterapia (esquemas de distinta agresividad, CMF, FAC, Taxanos) - Anticuerpos monoclonales: Trastuzumab (anticuerpo contra receptor Her2 asociado a una antraciclina) Radioterapia del Cáncer de Mama Luego de la cirugía conservadora: - Indicaciones: siempre (a no ser que existan contraindicaciones formales como el embarazo u otro impedimento)
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-

Objetivo: disminuir la probabilidad de recurrencias locales Campos a irradiar: o volumen mamario afectado o sobre impresión en lecho tumoral (boost)

Luego de la mastectomía total - Indicaciones: Carcinoma invasor mayor a 5 cm, o con compromiso directo a pared torácica, con más de 4 ganglios linfáticos axilares comprometidos - Objetivo: disminuir la probabilidad de recurrencias locales y a distancia - Campos a irradiar: Lecho de mastectomía Áreas ganglionares: cuando la magnitud del compromiso de las áreas ganglionares es importante, luego de la cirugía se puede realizar radioterapia de axila, de hueco supra clavicular y/o de cadena mamaria interna

Sobrevida La evolución de las pacientes con cáncer de mama depende del estadío que presentaban al momento del tratamiento inicial. La sobrevida global a 10 años es la siguiente:
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Estadío 0 Estadío I Estadío IIA Estadío IIB Estadío IIIA Estadío IIIB Estadío IV

100 - 95% 90 - 80 70 - 75% 50 - 60% 45 - 50% 30 - 40% 0%

E0 EI EII EIII EIV

Curva de sobrevida actuarial a 10 años según el estadío

Recidiva local: luego del tratamiento conservador, existe un riesgo de recurrencia local que a 10 años puede llegar al 8 - 10%, dependiendo fundamentalmente de los márgenes de resección, mujeres jóvenes, lesiones de alta agresividad y el tamaño del tumor. Ante esta eventualidad, el tratamiento quirúrgico es la mastectomía total (de rescate). En general, la aparición de una recidiva local no modifica el pronóstico de la paciente, a no ser que la presentación de la recurrencia sea antes de los 2 años de operada, que se presente como recurrencia inflamatoria o en mujeres jóvenes. Enfermedad metastásica: las localizaciones más frecuentes son hueso, hígado, partes blandas, pleuro-pulmonares, y a veces cerebro. Las pacientes con metástasis óseas o de partes blandas, hormono sensibles, pueden presentar prolongada sobrevida (varios meses o años), mientras que pacientes con compromiso visceral, habitualmente presentan cortas sobrevidas. Se utilizan distintos tratamientos como la poliquimioterapia con esquemas de distinta agresividad, hormonoterapia de 1° línea (tamoxifeno, raloxifeno) y 2° línea (inhibidores de las aromatasas - aminoglutetimida-, 4hidroxiandrostenediona, megestrol acetato). Las lesiones óseas localizadas pueden ser tratadas con
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radioterapia. Es en este grupo de pacientes donde todos los esfuerzos terapéuticos deben estar dirigidos al control de los síntomas de la enfermedad metastásica, fundamentalmente el control del dolor.

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PATOLOGIA MAMARIA EN EL HOMBRE

Ginecomastia Es el excesivo volumen de la mama en el hombre, a expensas de una hipertrofia del tejido glandular mamario. Puede ser uni o bilateral. Hay que diferenciarla de la lipomastia, donde hay hipertrofia localizada de tejido adiposo y no de tejido mamario. El desarrollo del tejido mamario es a expensas del estroma y los conductos galactóforos, pero no de los conductos de menor tamaño o lobulillos, ausentes en el varón. Clasificación: 1) Ginecomastias fisiológicas: son las más frecuentes La ginecomastia puberal es relativamente frecuente y se debe al un exceso relativo de estradiol por inmadurez del eje hipotalamo-hipofisario-gonadal. Habitualmente es transitoria, pero en ocasiones puede persistir requiriendo su exeresis quirúrgica. Los tratamientos con antiestrógenos presentan respuestas transitorias. La ginecomastia de la edad avanzada, donde por la andropáusia existe un aumento relativo de estrógenos. El tratamiento es quirúrgico. Por alteraciones hormonales Primarias : Sindrome de Klinefelter, de Turner masculino, etc. Secundaria : Tumores testiculares, orquítis, atrofia testicular, tumores suprarrenales, enfermedad de Addison, hipertiroidismo, otros Por alteraciones del desarrollo sexual Secundaria a afecciones no endócrinas: enfermedades torácicas, hepáticas (cirrosis), neurológicas. Iatrogénica : hormonal, no hormonal Traumáticas Idiopáticas

Cáncer de mama en el hombre Menos del 1% de los cánceres del hombre y se dice que 1 de cada 100 cánceres de mama ocurre en el hombre. Se presenta en edad más avanzada que en la mujer, entre los 60 y 70 años. Esta asociado a ginecomastia, síndrome de Klinefelter, aumento absoluto o relativo de estrógeno, irradiación o traumatismo previo.

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El carcinoma ductal invasor representa el 87% de las lesiones, seguido del carcinoma ductal no invasor y del carcinoma papilar. El carcinoma lobulillar es extremadamente raro. Habitualmente presenta receptores estrogénicos positivos. Se presenta generalmente como un nódulo palpable, menos frecuentemente como ulceraciones cutáneas y derrame por pezón. Al momento de presentación, son más frecuentes los estadíos 2, así como también el compromiso del músculo pectoral y la piel. Si no existen contraindicaciones, la mastectomía radical modificada es el tratamiento quirúrgico de elección. La terapia adyuvante sigue los mismos lineamientos que al cáncer de mama en la mujer. La sobrevida de los pacientes con ganglios axilares no comprometidos también es similar, pero en los pacientes con compromiso axilar, la sobrevida es significativamente más corta que en la mujer.

Dr. Ignacio L. Mc Lean, 2012.

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