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Actualizacin de ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Manejo del Sndrome coronario agudo en Urgencias de Atencin Primaria

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Itziar Solla Ruiz, 2Lorena Bembibre Vzquez, 3Juana Freire Corzo

Mdica Especialista en Cardiologa. Hospital de Donostia. Mdica de Familia. Servicio de Urgencias. Hospital Arquitecto Marcide Prof. Novoa Santos. rea Sanitaria de Ferrol. 3 Mdica especialista en Cardiologa. Hospital Arquitecto Marcide Prof. Novoa Santos. rea sanitaria de Ferrol.

Cad Aten Primaria Ano 2011 Volume 18 Px. 49-55

INTRODUCCIN
El dolor torcico es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en los servicios de urgencias. Existen mltiples causas de dolor torcico, que van desde patologas leves hasta entidades con una alta mortalidad, que exigen una alta sospecha clnica y un tratamiento precoz. Adems, es importante recordar que aproximadamente la mitad de los pacientes que sufren un sndrome coronario agudo (SCA) fallecen dentro de la primera hora desde su comienzo, antes incluso de poder ser trasladados a un centro hospitalario. Todo esto pone de maniesto la gran importancia que tiene el diagnstico y tratamiento de estos pacientes en los primeros escalones de la asistencia sanitaria.

Detectar aquellas patologas no coronarias graves y potencialmente mortales que cursan con dolor torcico como la diseccin artica, el tromboembolismo pulmonar (TEP), neumotrax Reconocer los pacientes con dolor torcico sugestivo de SCA y ECG sin elevacin del ST o no diagnstico, que deben ser remitidos a un servicio de urgencias hospitalario. Identicar los pacientes con dolor torcico de origen no coronario ni datos de gravedad, y que pueden ser manejados con seguridad en el medio ambulatorio.

ANAMNESIS
La angina de pecho es un diagnstico clnico, y se dene en funcin de unas caractersticas especcas en cuanto al tipo del dolor, localizacin y factores desencadenantes y atenuantes que debemos conocer: Caractersticas del dolor torcico anginoso: 1. Tipo de dolor, localizacin, irradiacin y duracin: Se describe como opresivo, quemazn o pesadez y no se modica con la presin, respiracin o los movimientos. Puede acompaarse de cortejo vegetativo (nuseas, vmitos, fatiga, debilidad o sudoracin). Es de localizacin precordial o retroesternal, irradindose al borde cubital de los brazos (ms frecuentemente a brazo izquierdo), cuello, mandbula o regin interescapular. La duracin es en general breve (menos de 10 minutos en la angina estable) y ms prolongado en el SCA. 2. Factores desencadenantes: Los esfuerzos, el estrs emocional o los ambientes fros. 3. Factores atenuantes: El reposo o la nitroglicerina sublingual Segn estas tres caractersticas podemos clasicar al dolor torcico en angina tpica, angina atpica o dolor torcico no coronario:

DEFINICIN
En el SCA se produce una isquemia aguda que suele ser debida a la disminucin en el aporte miocrdico de oxgeno, por la formacin de un trombo en la luz coronaria tras rotura de una placa aterosclertica vulnerable o bien por la presencia de vasoespasmo coronario. En otras ocasiones el SCA se origina por un incremento de la demanda miocrdica de oxgeno (por ej. taquicardia o hipertensin). La caracterstica fundamental y el sntoma gua que nos hace sospechar que nos encontramos ante un SCA es el dolor torcico de caractersticas anginosas.

EVALUACIN DEL PACIENTE


Cuando un paciente acude a un servicio de urgencias por dolor torcico, existen unos objetivos que tenemos que cumplir con los tres elementos diagnsticos bsicos de los que disponemos: Anamnesis, exploracin fsica y electrocardiograma. Los objetivos fundamentales son: Diagnosticar en el menor tiempo posible (idealmente en menos de 10 minutos) el SCA con elevacin del ST (SCACEST) para poner en marcha el protocolo de revascularizacin urgente especco que exista en cada comunidad autnoma (Progaliam en Galicia)

TABLA 1
Angina tpica Angina atpica Dolor torcico no cardaco Cumple 3 de las caractersticas antes descritas Cumple dos de las caractersticas Cumple una o ninguna de las caractersticas

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4. Equivalentes anginosos: En algunos pacientes como los diabticos (neuropata), los ancianos o las mujeres, la isquemia miocrdica puede manifestarse de forma atpica como disnea, epigastralgia o sncope. 5. Clasicacin de la severidad de la angina segn la Canadian Cardiovascular Society:

EXPLORACIN FSICA
Es importante para evaluar al paciente y para descartar trastornos cardacos no isqumicos (diseccin artica, pericarditis, valvulopata) o trastornos extracardacos, como la patologa pulmonar aguda (neumotrax, TEP) 1. Constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardaca, respiratoria y saturacin de O2. 2. La inspeccin del paciente puede poner de maniesto la afectacin de su estado general, sudoracin, posicin durante el dolor 3. La auscultacin cardaca objetiva datos de taquicardia o bradicardia (en cuadros con predominio vagal), irregularidad del ritmo, presencia de 3 o 4 tono, roces (en pericarditis aguda) o soplos (un soplo sistlico en foco mitral sugiere la presencia de insuciencia mitral isqumica y un soplo diastlico en foco artico sugiere insuciencia artica en la diseccin artica). 4. La auscultacin pulmonar nos sirve para objetivar crepitantes secundarios a insuciencia cardaca (en pacientes con dolor torcico, taquipneicos y sin crepitantes a la auscultacin pulmonar hay que pensar en el TEP) 5. Palpacin de los pulsos perifricos (pueden estar asimtricos en la diseccin artica) 6. La presencia de hipotensin, ingurgitacin venosa yugular, ausencia de crepitantes y hepatomegalia dolorosa nos obliga a

TABLA 2: Clasicacin de la angina segn CCS


Clase I La actividad fsica ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina. La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos o prolongados. Clase II Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias: andando o subiendo escaleras de forma rpida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras despus de las comidas, con fro o viento, bajo estrs emocional o slo durante las primeras horas del da. Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el paciente es capaz de andar por llano ms de dos manzanas y subir ms de un piso de escaleras. Clase III Limitaciones maniestas en la actividad fsica ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras. Clase IV El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningn tipo de actividad fsica. De forma ocasional, puede aparecer angina en reposo.

6. Angina estable o inestable: Se dene como angina inestable aquella que cumple alguno de los siguientes criterios (si no los cumple, se trata de angina estable): - Angina de reposo prolongado (>20 minutos) - Angina grave (CCS3) de aparicin en el ltimo mes - Inestabilizacin (CCS3) de angina previa - Angina post-infarto Factores de riesgo cardiovascular: Es importante recogerlos ya que estos factores aumentan la probabilidad de cardiopata isqumica: cardiopata isqumica previa, historia familiar de cardiopata precoz (varones 55 aos y mujeres 65 aos), edad, sexo, diabetes, HTA, dislipemia, tabaquismo y/o consumo de cocana, enfermedad arterioesclertica en otros territorios, obesidad, sedentarismo o estrs. Indagar otras causas cardacas que puedan originar el SCA: ngor hemodinmico por taquiarritmia (por ejemplo brilacin auricular con frecuencia cardaca no controlada), valvulopata signicativa o pericarditis (ebre, infeccin respiratoria o gastrointestinal previa, cambios posturales del dolor). Escrutar causas extracardacas que puedan exacerbar o precipitar la aparicin de SCA: anemia, infeccin, inamacin, ebre y trastornos metablicos o endocrinos (sobre todo tiroideos).

descartar IAM de ventrculo derecho. La clasicacin Killip es una clasicacin para el IAM con elevacin del ST en funcin de la situacin hemodinmica.

TABLA 3: Clasicacin Killip


Clase I Clase II Clase III Clase IV IAM no complicado con ICC ICC moderada: crepitantes basales y ritmo de galope por S3 ICC grave: crepitantes hasta campos medios. EAP. Shock Cardiognico.

ELECTROCARDIOGRAMA
Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos tras la llegada del paciente. En caso de objetivarse elevacin del segmento ST inferior se deben incluir las derivaciones derechas V3R-V4R (Simtrica a V3 y V4 pero en el lado derecho) para descartar IAM de ventrculo derecho y si existe descenso del ST en V1-V2, se deben incluir las derivaciones posteriores V7-V8 (A la altura de V4 en la lnea axilar posterior y medioescapular respectivamente) para descartar IAM posterior. Es necesario tener en cuenta que un ECG normal en reposo no excluye el diagnstico si el paciente presenta o ha presentado sntomas sugestivos de isquemia.

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2. Descenso de ST (lesin subendocrdica): infradesnivelacin del ST en sentido horizontal o descendente. Diagnstico diferencial: Hiperventilacin, post-taquicardia, hipertroa de ventrculo izquierdo (descenso ST asimtrico), digital (descenso ms redondeado), bloqueo de rama izquierda, hipopotasemia y TEP. 3. Inversin de la onda T (isquemia subepicrdica): onda T negativa y simtrica (excepto en AVR o V1 y a veces, dependiendo del eje, en D III-AVF). Diagnstico diferencial: Variantes de la normalidad (nios, mujeres, raza negra), la hipertroa de ventrculo izquierdo, hipopotasemia y pericarditis en evolucin.

FIGURA 1: IAM Anterior

FIGURA 2: IAM Inferior y posterior (extrasstole ventricular en 8 complejo)


Tipos de alteraciones electrocardiogrcas: 1. Elevacin del ST (lesin subepicrdica): ascenso del ST con convexidad superior en lomo de delfn. La elevacin del ST transitoria puede ser debida a la existencia de una placa inestable o a un vasoespasmo coronario, lo que se denomina Angina de Prinzmetal (tpicamente nocturna, en reposo, y en pacientes jvenes). Diagnstico diferencial: Repolarizacin precoz (variante de la normalidad), pericarditis aguda (elevacin en todas las derivaciones salvo aVR, sin imagen especular y con descenso del segmento PR), aneurismas ventriculares (secundarios a IAM previo sobre todo anterior y septal), hiperpotasemia, hipotermia, Sndrome de Brugada (elevacin del ST en V1-V2 con BRDHH), abuso de cocana.

FIGURA 4: Inversion Onda T V3 - V5

4. Ondas Q patolgicas (necrosis): Es un dato ms tardo y debe medir al menos 1/3 de la onda R de esa derivacin o 40 mseg de duracin.

FIGURA 5: Onda Q anterior


Diagnstico diferencial: Ondas Q normales sin estos criterios que pueden presentarse en D1, aVL, V5 y V6, variantes de la normalidad (corazn horizontal (Q en III) y corazn vertical (Q en aVL)), la hipertroa de ventrculo izquierdo o el sndrome de preexcitacin.

FIGURA 3: BRDHH + descenso ST V4-V6

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ESTRATIFICACIN DIAGNSTICA (Probabilidad de enfermedad coronaria)


Con la H clnica, la exploracin fsica y el ECG podemos estimar la probabilidad de que se trate de un SCA

TABLA 4: Probabilidad enfermedad coronario


Alta Anamnesis - H previa de C.isq - Dolor opresivo en Trax o Mb Sup Izq similar a evento isqumico previo Exploracin fsica - Soplo transitorio - Hipotensin - Diaforesis - EAP - Crepitantes ECG - Elevacin de ST ( 1 mm) - Inversin de T en varias derivaciones precordiales -Ondas Q - Depresin ST (0,51mm) - Inversin de T (>1mm) - Aplanamiento de onda T inversin < 1mm en derivaciones con R dominante - ECG normal Intermedia - Dolor opresivo en Trax o Mb Sup Izq - Edad >70 aos - Varn - DM - Enfermedad vascular extra cardaca - Dolor que se reproduce a la palpacin. Baja - Dolor torcico de otras caractersticas - Consumo reciente de cocana

1. SCACEST=Sndrome coronario agudo con elevacin del ST - Fisiopatologa: Rotura de placa con formacin de trombo y oclusin total de la arteria. - Presentacin clnica: Angina y ECG con elevacin de ST o BRIHH de reciente aparicin. - Objetivo: Abrir la arteria para limitar la muerte celular, el territorio de necrosis, la disfuncin ventricular y el desarrollo de arritmias malignas. - Tratamiento: Reperfusin inmediata que puede ser mecnica mediante angioplastia primaria o farmacolgica mediante brinolisis. 2. SCASEST= Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST - Fisiopatologa: Rotura de placa con formacin de trombo y oclusin parcial de la arteria. - Presentacin clnica: Angina y ECG normal o con descenso de ST y/o inversin de onda T. - Tipos: Angina Inestable (sin elevacin de troponina) o IAMSEST (con elevacin de troponina). - Objetivo: Impedir el cierre total de la arteria para evitar la muerte celular. - Tratamiento: Antisqumico y antitrombtico precoz y reperfusin ms o menos temprana en funcin de la estraticacin del riesgo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ante caractersticas atpicas o sintomatologa dudosa se buscarn sntomas compatibles con las patologas agudas graves ms frecuentes: diseccin de aorta, neumotrax y TEP.

TRATAMIENTO A. SNDROME CORONARIO AGUDO


Ante la sospecha/diagnstico de un SCA se debe derivar al paciente urgentemente al hospital en ambulancia acompaado de un mdico con monitorizacin contina de ECG. Mientras se espera la ambulancia se aplicarn unas medidas generales: 1. Tranquilizar al paciente y mantenerlo en reposo. Se pueden usar benzodiacepinas: diazepam 5 mg o alprazolam 0,5 mg va oral. 2. Monitorizacin de constantes vitales. 3. Monitorizacin del ECG y presencia de un desbrilador cerca del paciente, dada la alta incidencia de arritmias malignas. 4. Administrar oxgeno a 2-3l/min slo si hay dicultad respiratoria, datos de ICC o si la saturacin de O2 es <94%. 5. Canalizar una va venosa (Puede administrarse suero para mantenerla permeable): Debe canalizarse preferiblemente la va por el lado izquierdo (ya que el cateterismo suele realizarse por el brazo derecho) y mejor en la zona de la exura (alejada de la zona radial). 6. Administrar 300mg de AAS oral sin cubierta entrica (si no tolera la va oral, administracin de acetilsalicilato de lisina por va intravenosa). 7. Administrar protector gstrico para disminuir el riesgo de hemorragias gastrointestinales. 8. Manejo del dolor: Nitroglicerina de accin rpida por va sublingual (contraindicado en pacientes que, dentro de las 6 horas previas, hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa- 5 Sildenalo o tadalalo): 1comp (de 1mg) o 2 pulsaciones de aerosol (de 0,4 mg) cada 5min hasta en 3 ocasiones. Administrar con cuidado en IAM de VD y en pacientes con TAS<90 mmHg. Si no se controla el dolor se usar

CLASIFICACIN DEL SCA


El SCA se clasica en tres tipos en funcin del ECG y de la determinacin de marcadores de dao miocrdico. Si presenta elevacin persistente del segmento ST o BRIHH de nueva aparicin, se denomina SCACEST. En caso de no objetivarse elevacin del segmento ST, hablaremos de SCA sin elevacin del ST (SCASEST): Angina inestable si no hay elevacin de marcadores de dao miocrdico e IAMSEST en caso de haberla. La importancia de este diagnstico radica en que el tratamiento inicial, su evolucin y pronstico es diferente en cada caso.

FIGURA 6

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cloruro mrco iv lento 5-10mg cada 5min hasta un mximo de 2025 mg (ampolla de 10 mg en 1ml o de 40 mg en 2 ml).

dad de administracin de los nuevos brinolticos, plantea la posibilidad a corto plazo de su administracin en Urgencias de Atencin Primaria mediante el desarrollo de protocolos y personal mdico-sanitario entrenado.

A.1) SCA CON ELEVACIN DEL ST


1. Reperfusin urgente: El objetivo principal en el SCACEST es restablecer el ujo coronario de forma urgente. Para esto disponemos de dos opciones: La angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) primaria o la brinolisis (ver ms adelante en este captulo los criterios para la eleccin de una u otra terapia). En Galicia valoraremos su inclusin en Protocolo del PROGALIAM (Programa Gallego de atencin al IAM con elevacin del ST) para realizar ACTP primaria o brinolisis contactando con el 061 e identicando la llamada como cdigo 1 para activar el mecanismo de inclusin del paciente. a) Candidato para ACTP primaria en Progaliam: Todo paciente con SCACEST de hasta 12 h de duracin + Criterios ECG, o si existe contraindicacin para la brinolisis. Criterios ECG: 1. Elevacin del ST > 2mm en 2 derivaciones precordiales adyacentes. 2. Elevacin del ST > 1mm en derivaciones inferiores (especialmente si se acompaa de descenso de ST en V1-V2 o V3-V4 o aumento de ST en aVL-V6). 3. BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo con criterios clnicos sugestivos de IAM. Contraindicaciones para brinolisis: Relativas 1. AIT en los 6 meses previos 2. Tratamiento anticoagulante oral 3. Embarazo o la primera semana posterior al parto 4.HTA refractaria (PAS>180 mmHg y/o PAD>110 mmHg) 5. Enfermedad heptica avanzada 6. Endocarditis infecciosa 7. lcera pptica activa 8. Resucitacin refractaria

2.- Tratamiento especco (habitualmente administrado por 061/ UVI mvil): 1. Carga de Clopidogrel: se recomienda dosis de carga de al menos 300 mg, aunque preferiblemente 600 mg (en caso de realizar brinolisis, dosis de carga de 300mg en pacientes <75 aos y 75 mg en 75 aos) 2. Si ACTP 1 administrar heparina no fraccionada: Bolo i.v. de 100 U/kg (60 U/kg si se administran antagonistas de la GPIIb/IIIa). Mximo 5.000 UI de HNF. 3. Tratamiento de las arritmias Bradiarritmias: Sobre todo en infartos inferiores y son secundarias a bradicardia sinusal, bloqueo AV o asistolia ventricular. Si cursan con datos de bajo gasto, hipotensin o complejos ventriculares prematuros se usar atropina iv a dosis de 0,5-1mg cada 3-5 min hasta un mximo de 3 mg. Si no responde a la atropina se usar estimulacin temporal con palas de marcapaso externo. Arritmias ventriculares: El uso de betabloqueantes disminuye la incidencia de arritmiasmalignas. Ectopia ventricular: No requiere tratamiento especco La TV no sostenida o el ritmo idioventricular acelerado (FC < 120 lat/min; es indicativo de reperfusin coronaria) no requieren tratamiento antiarrtmico. La TV monomrca y estable hemodinmicamente se puede intentar tratar con lidocana o amiodarona ev. Si la TV es inestable hemodinmicamente se proceder a cardioversin elctrica sincronizada bifsica con 200 julios (monofsica: 360J) La FV primaria, la TV sin pulso y la TV polimrca son indicacin de cardioversin no sincronizada con una descarga bifsica de 200 julios (monofsica: 360J) e iniciar maniobras de soporte vital avanzado convencional, con adrenalina iv 1mg cada 3-5 min y bolo de amiodarona de 300 mg (ver captulo soporte vital)

TABLA 5: Contraindicaciones para brinolisis


Absolutas 1. ACV hemorrgico o ACV de origen desconocido en cualquier momento 2. ACV isqumico los 6 meses previos 3. Traumatismo o neoplasia en el SNC 4. Traumatismo/ciruga/dao enceflico reciente importante (durante las 3 semanas previas) 5. Sangrado gastrointestinal durante el ltimo mes 6. Alteracin hemorrgica conocida 7. Diseccin artica 8. Punciones no compresibles (puncin lumbar, biopsia heptica)

A.2) SCA SIN ELEVACIN DEL ST


1. Tratamiento mdico 1. Fondaparinux 2,5 mg/ 24h (por su perl ecacia/seguridad ms favorable) o HBPM (preferiblemente enoxaparina) a dosis de 1 mg/kg/12h subcutnea. 2. Clopidogrel: Dosis de carga de 300 mg. Posteriormente 75 mg/24h 3. Nitratos sl y/o iv. 4. Betabloqueantes si no existe contraindicacin y si mantiene la FC 50 lpm y la TAS 100 mmHg. 5. Estatinas a dosis altas (preferiblemente rosuvastatina o atorvastatina) 2.- Estraticacin de riesgo

Criterios de exclusin del Progaliam (individualizar cada caso) 1.- SCACEST de ms de 12 h. 2.- Shock cardiognico de ms de 36 horas desde el inicio del dolor torcico o ms de 18 horas desde el inicio del shock. 3.- Expectativa de vida <6 meses por causas no cardacas b) Candidato a brinolisis prehospitalaria en Progaliam: En ausencia de contraindicaciones, cuando el tiempo para ACTP sea mayor de 110 min y el tiempo desde el inicio de los sntomas sea <2 horas. La importancia de acortar los tiempos para minimizar las catastrcas consecuencias en morbimortalidad del SCACEST y la mejora en la facili-

Existen diversas escalas de estraticacin del riesgo en el SCASEST. La recomendada por las Guas Europeas de Cardiologa es la clasicacin

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de riesgo Grace. Esta escala tiene un buen poder discriminativo, sin embargo, es compleja y requiere herramientas especiales (Se encuentra disponible en http://www.outcomes.org/grace) Por esto se han diseado otras escalas, de las cuales la ms importante dada su sencillez de aplicacin es la escala de riesgo TIMI. Es una estraticacin del riesgo que incluye 7 parmetros y la presencia de cada uno supone 1 punto: Edad > 65 aos 3 o ms FRCV (HTA, DL, DM, tabaquismo, H familiar de EAC) Uso de aspirina en los 7 das previos. 2 o ms episodios de angina en las 24 horas previas Cambios del ST en el ECG (al menos 0,5 mm) Aumento de marcadores de dao miocrdico Enfermedad coronaria conocida previa

No estrategia invasiva o electiva Ausencia de recurrencia del dolor torcico. Ausencia de signos de insuciencia cardiaca. Ausencia de anomalas en el ECG inicial o en el segundo ECG (6-12 h). Ausencia de elevacin de las troponinas (al llegar y a las 6-12 h).

B. ANGINA ESTABLE
1.- Manejo en urgencias Se puede iniciar el tratamiento en rgimen ambulatorio, derivndose a consultas externas de cardiologa especialista de forma preferente para conrmar el diagnstico de la isquemia y su estraticacin pronstica. 2.- Tratamiento farmacolgico 1. Aspirina (100 mg/da).

TABLA 6
Alto riesgo Riesgo intermedio Bajo riesgo 5 ptos 3-4 ptos 2 ptos

2. Betabloqueantes 3. IECAS 4. Nitratos o Antagonistas del calcio en caso de persistir angina o contraindicacin para la toma de betabloqueantes 5. Estatinas 6. Nitratos de accin rpida para alivio de los sntomas.

3.- Estrategia invasiva en el SCASEST En el SCASEST se puede elegir entre dos estrategias: la estrategia invasiva (cateterismo directo) y la conservadora (estabilizacin inicial con tratamiento mdico y en caso de nuevas recurrencias de angina o pruebas de deteccin de isquemia positivas, realizacin de cateterismo). En funcin de variables clnicas, electrocardiogrcas y analticas, se decidir cul es la mejor opcin. Estrategia invasiva urgente: Angina persistente o recurrente con/sin cambios ST (2 mm) u onda T muy negativa, resistente a tratamiento farmacolgico. Sntomas clnicos de insuciencia cardiaca o que progresan a inestabilidad hemodinmica. Arritmias que ponen en peligro la vida (FV,TV) Estrategia invasiva precoz (<72 horas): Troponinas elevadas. Cambios dinmicos del ST o cambios en la onda T ( 0,5 mm). Diabetes mellitus. Funcin renal reducida (TFG < 60 ml/ min/1,73 m2). Fraccin de eyeccin ventricular izquierda deprimida (< 40%). Angina precoz postinfarto. ACTP en los ltimos 6 meses. Ciruga de revascularizacin previa. Riesgo intermedio a alto segn una clasicacin del riesgo.
TABLA 7
Principio activo

TABLA DE FRMACOS EN CARDIOPATA ISQUMICA

Nombre comercial

Dosis por comp

Dosis mx

Contraindicaciones - lcera pptica activa - Hemorragia activa - Hemorragia activa - Embarazo/lactancia - Hemorragia activa -Insuciencia renal - Hemorragia activa - Insuciencia Renal

1.- Antiagregantes plaquetarios Aspirina Clopidogrel 2.- Anticoagulantes Enoxaparina Fondaparinux 3.- Betabloqueantes Nebivolol Atenolol Carvedilol Bisoprolol 4.- Calcio-Antagonistas Amlodipino Manidipino Verapamil Diltiazem 5.- Nitratos Parches transdrm 5-mononitrato de isosorbida 6.- IECAs Enalapril Ramipril Lisinopril Renitec Acovil Zestril 5/20 mg 1,25/2,5/ 5/10 mg 5 /20 mg 20mg/12h 5 mg/12h 20 mg/24h - Angioedema - Estenosis renal ilateral -HiperK, Insuf Renal Nitradisc, Diafusor, Minitran, Nitro-Dur Uniket 5, 10, 15 mg 20/40mg 50mg(retard) 1 parche/24h 1 cmp/8 h (1/24h si retard) - Hipotensin - Inhibidores de la FD-5 (Viagra, Cialis) Norvas/Astudal Artedil Manidon Masdil/Dinisor 5/10 mg 10/20 mg 80mg (Comp Retard: 120,180,240) 60 mg (Comp Retard: 0,120,180,240) 10 mg/24h 20mg/24h 480 mg/24h 480 mg/24h Verapamil y Diltizem: - Disfuncin VI - BAV - Bradicardia Lobivon Tenormin Coropres Emconcor 5 mg 50/100 mg 6,25/25mg 2,5/5/10 mg 10 mg/24h 100 mg/12h 25 mg/12h 10mg/12h - Asma bronquial - EPOC - BAV avanzado Clexane Arixtra 20, 40, 60, 80,100 mg 2,5 mg 1mg/Kg/12h 2,5 mg/24h Adiro Plavix/Iscover 100 mg 75 mg 100 mg/24h 75 mg/ 24h

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TABLA 8: Tabla de abreviaturas


SCA SCACEST SCASEST IAM TEP ICC EAP BRIHH ACTP Sndrome Coronario Agudo SCA con elevacin del segmento ST SCA sin elevacin del segmento ST Infarto agudo de miocardio Tromboembolismo pulmonar Insuciencia Cardaca Congestiva Edema agudo de pulmn Bloqueo de rama izquierda del Haz Hiss Angioplastia coronaria transluminal percutnea

BIBLIOGRAFA
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