ACTUALIZACIN

Cefalea aguda. Mecanismos etiopatognicos. Actitud diagnstica y teraputica en Urgencias

P. Fernndez Jimnez
Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.

PUNTOS CLAVE Introduccin. La cefalea es una enfermedad muy prevalente en la poblacin general, siendo incapacitante en un 40% de los casos y tratndose de un trastorno neurolgico grave en un 5%. Mecanismos etiopatognicos. Los estmulos dolorosos ceflicos originados en estructuras supratentoriales de las fosas craneales anterior y media irn vehiculados a travs de las ramas sensitivas de los nervios V, IX y X, produciendo una cefalea frontal Los impulsos provenientes de la fosa posterior y superficie inferior del tentorio lo harn a travs de los tres primeros nervios raqudeos cervicales, produciendo una cefalea occipital. Criterios diagnsticos. La anamnesis junto con la exploracin fsica general y neurolgica ser la base para el diagnstico, debiendo poner especial atencin a la deteccin de posibles signos de alarma que nos obligarn a tomar una actitud diagnstica ms agresiva La exploracin debe ser normal en las cefaleas primarias. Diagnstico diferencial. Las cefaleas se pueden dividir en primarias o secundarias segn exista una patologa subyacente asociada y el origen de la misma. Para el manejo atenderemos al perfil temporal, distinguiendo entre cefalea aguda de reciente comienzo, cefalea aguda recurrente, cefalea subaguda progresiva y cefalea crnica no progresiva. Formas febriles y afebriles con o sin alteracin del nivel de conciencia. Ambos sern signos de alarma, orientando a procesos infecciosos sistmicos o intracraneales en el primer caso y a procesos vasculares, expansivos, infecciosos, traumticos y metablicos en el caso de alteracin del nivel de conciencia. Pruebas complementarias. Indicadas normalmente en las cefaleas secundarias son: analtica general con velocidad de sedimentacin globular (VSG), radiografa simple de crneo, tomografa axial computarizada (TAC) o resonancia magntica nuclear (RMN) cerebral, puncin lumbar y anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR). Manejo en Urgencias: Se debern valorar los posibles signos de alarma, indicaciones de pruebas complementarias y criterios de hospitalizacin. Medidas teraputicas inmediatas y diferidas. Medidas generales y tratamiento sintomtico inicial no especfico y especfico segn el tipo de cefalea Se valorar si el paciente no cumple criterios de ingreso, posibles criterios para la derivacin del paciente a una consulta especializada y tratamiento profilctico.

Introduccin
Se denomina cefalea a toda sensacin dolorosa localizada entre la regin orbitaria y la suboccipital. Es uno de los sntomas ms frecuentes por los que las personas solicitan asistencia mdica. Genera un elevado gasto sanitario por consumo de medicamentos y recursos y es una causa importante de absentismo laboral. Cerca de un 90% de la poblacin padece por lo menos un dolor de cabeza al ao, siendo de carcter intenso e incapacitante en un 40% de los casos1. En el entorno de Urgencias, aproximadamente un 5% de los pacientes que consultan por este sntoma sufren un trastorno neurolgico grave. Es fundamental diferenciar si nos encontramos ante una cefalea primaria o secundaria, ya que la actitud teraputica es radicalmente diferente (tabla 1)2. Cerca de un 90% de las cefaleas en la prctica clnica se consideran primarias (migraa, cefalea tensional, cefalea en racimos y otras cefaleas neurovasculares), tratndose normalmente de un sntoma benigno. Las cefaleas secundarias son sntomas de una lesin intracraneal y suponen un pequeo pero importante grupo de trastornos que incluyen la hemorragia subaracnoidea, meningitis, encefalitis, tumor cerebral, hipertensin intracraneal idioptica y sinusitis. Para saber si nos encontramos ante una cefalea primaria o secundaria debemos realizar una anamnesis y exploracin cuidadosas, valorando el patrn temporal del proceso y siguiendo una sistemtica que incluya una exploracin neurolgica exhaustiva que nos ayude a enfocar adecuadamente el caso. La clasificacin que probablemente resulte ms til y prctica para el manejo en Urgencias es la basada en el patrn temporal, distinguiendo cuatro grandes grupos: cefalea aguda, cefalea aguda recurrente, cefalea subaguda progresiva y cefalea crnica no progresiva3.
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CEFALEA AGUDA. MECANISMOS ETIOPATOGNICOS. ACTITUD DIAGNSTICA Y TERAPUTICA EN URGENCIAS

TABLA 1

Clasificacin de las cefaleas

Cefaleas primarias

Mecanismos etiopatognicos

La cefalea es consecuencia de la activacin de los receptores Cefalea de tipo tensional nociceptivos craneales extracereCefalea en racimos y otras brales. Las estructuras craneales cefalalgias trigeminales autonmicas sensibles al dolor son el cuero caOtras cefaleas primarias belludo, las arterias ramas de la Cefaleas secundarias cartida externa, msculos periCefalea atribuida a: craneales, periostio, senos venoTraumatismo de cabeza y/o sos, segmento proximal de las cuello Trastorno de la vasculatura grandes arterias intracraneales, craneal o cervical arterias de la duramadre, tres priTrastorno intracraneal no meras races cervicales y ramas vascular sensitivas de los nervios V, IX y X. Una sustancia o su suspensin Gran parte del tejido enceflico, Infeccin venas piales, plexo corotdeo y Trastornos de la hemostasia Trastornos psiquitricos epndimo ventricular son insensiCefalea o dolor facial atribuido bles al dolor. Los estmulos sensoa la patologa del crneo, riales ceflicos procedentes de las cuello, ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca u tras estructuras estructuras situadas por encima faciales o craneales del tentorio de las fosas craneales Neuralgias craneales, dolor facial central y primario, otras anterior y media viajan al sistema cefaleas nervioso central a travs de los nervios trigminos, produciendo una cefalea referida en la mitad frontal de la cabeza, rea inervada por el V par craneal. Por otra parte, impulsos del dolor que tienen su origen en la fosa posterior y superficie inferior del tentorio lo hacen a travs de los tres primeros nervios raqudeos cervicales. Por tanto, los estmulos dolorosos subtentoriales producen una cefalea occipital referida a la parte posterior de la cabeza. La cefalea puede ser consecuencia de: a) distensin, traccin o dilatacin de las arterias intra o extracraneales; b) traccin o desplazamiento de las grandes venas intracraneales o de la duramadre que las reviste; c) compresin, traccin o inflamacin de los pares craneales raqudeos; d) espasmo, inflamacin o traumatismo de los msculos craneales o cervicales; e) irritacin menngea y aumento de la presin intracraneal o f) otros mecanismos, como la activacin de las estructuras del tronco del encfalo1.
Migraa

Criterios diagnsticos
La anamnesis es el instrumento principal en el diagnstico de la cefalea. Ha de seguir un protocolo sencillo pero reglado, y que, junto con la exploracin fsica, permite establecer el diagnstico correcto en la mayora de los pacientes, as como orientar hacia las pruebas diagnsticas oportunas en cada caso.

Anamnesis
En la anamnesis se deben recoger los antecedentes personales y familiares. En el caso de la migraa, hay un riesgo cuatro veces mayor en familiares de primer grado en migra-

a con aura y dos veces en migraa sin aura4. En la historia familiar tambin deben recogerse los antecedentes de epilepsia, alergia, depresin o ansiedad. As como antecedentes de diabetes, obesidad, enfermedades vasculares y alergias a frmacos. La edad de comienzo deber tenerse en cuenta, ya que aunque, por ejemplo, la migraa se puede dar en todas la edades de la vida, en muchos casos comienza en la infancia o la adolescencia. La cefalea en racimos y la tensional suelen comenzar en la tercera o cuarta dcada de la vida, mientras que las cefaleas que aparecen en edades avanzadas deben hacer pensar en cefaleas secundarias. Ha de conocerse el tiempo de evolucin y periodicidad; como regla general, las cefaleas de ms de 3 meses de evolucin raramente sern secundarias a una masa intracraneal. Las cefaleas agudas e intensas en pacientes sin historia previa obligan a descartar enfermedades graves como una hemorragia subaracnoidea o hipertensin intracraneal. En cuanto al modo de inicio, las cefaleas de inicio sbito, con un pico de intensidad en segundos, sugieren un mecanismo vascular (hemorragia subaracnoidea, trombosis de senos venosos o diseccin arterial vertebral o carotdea). En la cefalea en trueno benigna provocada por la tos o Valsalva deben descartarse causas secundarias. En la neuralgia, el modo de inicio es explosivo y su presentacin paroxstica. Tambin el inicio es agudo en las cefaleas en racimos; por el contrario, en los tumores y procesos que causan hipertensin intracraneal el comienzo es insidioso, siguiendo despus un curso progresivo. En cuanto a las caractersticas del dolor, la duracin puede orientar hacia una cefalea tensional en el caso de ser continua y aliviarse con el sueo o la distraccin. Las cefaleas secundarias a un proceso expansivo intracraneal y a la arteritis de la temporal pueden ser continuas, aunque predominan en ciertas horas del da, al amanecer para la cefalea tumoral y durante el reposo nocturno para el caso de la arteritis de la temporal. La migraa suele durar entre 4 y 72 horas, mientras que la cefalea en racimos dura entre 30 y 120 minutos. La frecuencia de los episodios marcar la necesidad de tratamiento profilctico en el caso de las cefaleas primarias. La localizacin y cualidad del dolor, an siendo tiles, no son tan especficos. La localizacin holocraneal es sugestiva de cefalea tensional, la migraa es tpicamente hemicraneal y la cefalea tumoral presenta una localizacin ms variable. La localizacin periocular es tpica de la cefalea en racimos y la temporal en la arteritis de clulas gigantes. El carcter del dolor es el dato ms subjetivo de la anamnesis. La intensidad, an siendo tambin variable para cada paciente, puede orientar hacia la migraa en el caso de un dolor pulstil moderado-intenso o hacia la cefalea tensional en el caso de una molestia leve en forma de pesadez o tirantez de la cabeza. El grado de incapacidad que provocan en el paciente tambin vara de unas cefaleas a otras. En cuanto al perfil temporal, las cefaleas primarias de corta duracin como la cefalea en racimos, pueden reaparecer en un mismo da, con una media de uno a tres episodios diarios. En la migraa la frecuencia vara entre un episodio espordico y varios episodios semanales. En las cefaleas tensionales el dolor es continuo y diario durante semanas o meses. En las cefaleas de causa orgnica el dolor normalmente es continuo desde el inicio. Es necesario preguntar sobre sntomas asociados al dolor. En la migraa son frecuentes los
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sntomas vegetativos (sonofobia, fotofobia, vmitos) y en ocasiones puede estar precedida de sintomatologa neurolgica focal transitoria (aura). La cefalea en racimos puede acompaarse de enrojecimiento ocular, ptosis palpebral y lagrimeo. En las infecciones intracraneales puede haber fiebre y afectacin del nivel de conciencia. En los procesos que cursan con hipertensin intracraneal son frecuentes las nuseas y vmitos. La cefalea tumoral suele acompaarse de sintomatologa neurolgica focal progresiva o irritativa. Los factores desencadenantes podrn orientar hacia una malformacin de Chiari tipo I en el caso de la tos, menstruacin y sueo irregular en la migraa. Hay que valorar la respuesta a los tratamientos ya ensayados, verificando que la dosis y la va de administracin son las correctas. El estado anmico tambin deber tenerse en cuenta, siendo frecuentes los sntomas ansioso-depresivos en el caso de las cefaleas crnicas.

TABLA 2

Signos de alarma o criterios de gravedad en una cefalea

Cefalea intensa de inicio sbito Cefalea con empeoramiento progresivo Cefaleas precipitadas por la tos, maniobras de Valsalva, con el coito o con el ejercicio Cefalea de reciente aparicin en pacientes mayores de 50 aos Cefalea que interrumpe el sueo Fiebre o sntomas sistmicos no explicados Vmito que precede a la cefalea Presencia de enfermedad sistmica conocida (neoplasia, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], inmunodepresin) Sntomas neurolgicos asociados (alteraciones en el comportamiento y carcter, focalidad neurolgica, crisis comiciales, papiledema, fiebre, signos menngeos o rigidez de nuca) Migraa con aura cuyo dficit neurolgico focal no es cambiante en lateralidad ni en expresividad clnica

Exploracin fsica
Una vez recogidos todos estos puntos en la anamnesis, se deber realizar una exploracin fsica general incluyendo tensin arterial, pulso y temperatura; y una exploracin neurolgica completa, que deber ser rigurosamente normal en el caso de las cefaleas primarias. Se debe insistir sobre la posible existencia de signos de irritacin menngea (hemorragia subaracnoidea, meningitis), hipertermia local o general, signos de focalidad neurolgica (proceso expansivo intracraneal), nivel de conciencia, disminuido en el caso de infecciones intracraneales; endurecimiento, dolor local y/o ausencia de pulso en la arteria temporal superficial (arteritis de clulas gigantes), alteraciones en el examen de fondo de ojo (presencia de edema de papila en la hipertensin intracraneal, atrofia ptica en los tumores localizados en la silla turca), soplos en la auscultacin crneo-cervical (fstula arterio-venosa), dolor a la presin en los senos paranasales (sinusitis), dolor y limitaciones en la movilizacin de la columna cervical, contracturas en la musculatura paravertebral (cefalea tensional), presencia de zonas gatillo (neuralgia del trigmino); signos de tensin muscular, contractura de maseteros o temporales en la patologa de la articulacin temporomandibular o hipersensibilidad en la musculatura pericraneal en la cefalea en racimos, dolor en el cuello, sndrome de Horner, dficit focales transitorios, soplos carotdeos (diseccin carotdea). En algunos casos se deber realizar una exploracin otorrino-laringolgica (ORL) valorando los senos paranasales, odo, boca y articulacin temporomandibular. Aunque tan slo un pequeo porcentaje de las cefaleas atendidas en el servicio de Urgencias correspondern a procesos graves, en su mayora cefaleas secundarias, conviene realizar una anamnesis y exploracin fsica exhaustivas, ya que en el caso de detectar signos de alarma, el diagnstico depender en muchos casos de una prueba de neuroimagen (tabla 2)5 En los pacientes que tienen una primera cefalea intensa las posibilidades diagnsticas son totalmente distintas que en los que han tenido cefaleas de repeticin a lo largo de muchos aos. En las cefaleas intensas de reciente aparicin, las probabilidades de un signo de posible gravedad son mucho mayores que en las cefaleas recidivantes, debiendo conside5612
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rarse diversas causas, entre las que se encuentran la meningitis, la hemorragia subaracnoidea, el hematoma epidural o subdural, el glaucoma y la sinusitis purulenta.

Diagnstico diferencial
Tras la realizacin de una anamnesis y exploracin fsica completas, habr que poner especial atencin al perfil temporal de la cefalea, lo que nos permitir encuadrarla en uno de estos cuatro grandes grupos (tabla 3)3:

Cefalea aguda de reciente comienzo

Indicativa, en la mayora de los casos, de un trastorno orgnico subyacente. Aparece en pacientes sin antecedentes de episodios similares, el inicio suele ser brusco (desde segundos hasta 30 minutos), normalmente de intensidad muy severa, de localizacin bilateral, difusa o frontooccipital y aumenta con las maniobras de Valsalva, puede haber rigidez de nuca, nuseas y vmitos.

Cefalea aguda recurrente

Este grupo suele corresponder a las cefaleas primarias. El inicio puede ser agudo o subagudo, de intensidad severa, suele haber antecedentes de cefaleas similares previas con un primer episodio entre los 15 y 40 aos, fundamentalmente hemicraneales, de carcter pulstil, asociada a fotofobia, fonofobia, nuseas y/o vmitos, lagrimeo, rinorrea o taponamiento nasal, la exploracin neurolgica debe ser normal y la duracin con o sin tratamiento puede ir desde unos minutos hasta las 72 horas.

Cefalea subaguda progresiva

La cefalea aparece o cambia en sus caractersticas a lo largo de das o semanas, sugieren un trastorno orgnico subyacente, el inicio suele ser subagudo, de localizacin bilateral

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TABLA 3

Diagnstico diferencial de las cefaleas

Cefalea aguda de reciente comienzo

Cefalea asociada a trastornos vasculares

Hemorragia subaracnoidea Ictus isqumico Hematoma intracraneal Diseccin carotdea o vertebral Trombosis de los senos venosos y de las venas cerebrales Arteritis de clulas gigantes Encefalopata hipertensiva Aneurisma o malformacin vascular sin rotura

fronto-occipital u holocraneal, intensidad moderada, continua, ms intensa por la maana, presencia de papiledema en las fases ms avanzadas, puede haber dficit neurolgico focal en la exploracin.

Cefalea crnica no progresiva

Suele tener una evolucin prolongada de meses a aos, sin cambios significativos en sus caractersticas, generalmente no existe ninguna patologa grave subyacente, el pronstico viene condicionado por su difcil manejo teraputico. El inicio es normalmente subagudo, de localizacin holocraneal (en casco), de intensidad leve-moderada, de carcter opresivo y asociada generalmente a cuadros ansioso-depresivos. Una vez encuadrada en una de estas categoras la actitud a seguir ser distinta, ya que mientras las cefaleas agudas de reciente comienzo y las subagudas progresivas nos debern hacer pensar en una patologa grave subyacente, los otros dos grupos estn constituidos por procesos benignos en los que el diagnstico est basado en la anamnesis y la exploracin fsica, sin necesidad de ms pruebas diagnsticas.

Cefalea asociada a infeccin intracraneal

Meningitis, encefalitis, absceso, empiema subdural

Cefalea asociada a traumatismo craneal Cefalea por hipotensin del lquido cefalorraqudeo (LCR)
Post-puncin lumbar, fstulas de LCR quirrgicas, traumticas o espontneas

Cefalea aguda de origen ocular u otorrino-laringolgico

Sinusitis aguda, glaucoma agudo de ngulo estrecho, disfuncin de la articulacin temporomandibular

Cefalea asociada a ingesta o supresin de sustancias

Ingesta: alcohol, cocana, nitratos, nitritos, monxido de carbono, inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, nifedipina, anticonceptivos orales, ranitidina, indometacina Supresin brusca: alcohol, ergotamina, cafena, narcticos

Cefalea asociada a infecciones sistmicas

Con fiebre: infecciones por adenovirus, influenza, rickettsiosis, fiebre Q, legionella, mycoplasma, chlamydia, leptospirosis, salmonelosis Sin fiebre: malaria, borreliosis

Cefaleas febriles y afebriles con o sin alteracin del nivel de conciencia

Tanto la presencia de fiebre como la alteracin en el nivel de conciencia debern alertarnos sobre posibles cefaleas secundarias, debiendo completar en la mayora de los casos el estudio diagnstico mediante analtica general con velocidad de sedimentacin globular (VSG), pruebas de neuroimagen y anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR). La fiebre suele reflejar la presencia de alguna enfermedad infecciosa subyacente, sistmica o localizada.

Cefalea asociada a trastornos metablicos

Hipoxia-hipercapnia, hipoglucemia, dilisis Cefalea aguda recurrente

Migraa
Migraa sin aura Migraa con aura (migraa complicada, infarto migraoso, migraa hemipljica familiar, migraa basilar, migraa oftalmopljica, migraa retiniana)

Cefalea en racimos y hemicrnea paroxstica crnica

Cefalea en racimos Cefalea sensible a la indometacina (hemicrnea paroxstica crnica, hemicrnea continua)

Enfermedades que cursan con cefalea y fiebre

Infecciones del sistema nervioso central Meningitis, meningoencefalitis (fig. 1), absceso cerebral (fig. 2) y empiema subdural. Suelen ir acompaadas de un sndrome menngeo con o sin focalidad neurolgica, ha de realizarse una puncin lumbar para analizar el LCR, precedida de tomografa axial computarizada (TAC) craneal, sobre todo si hay focalidad neurolgica, datos de hipertensin intracraneal o sospecha de lesiones ocupantes de espacio. Infecciones sistmicas Infecciones vricas, salmonelosis, fiebre Q, legionella, mycoplasma, chlamydia, mononucleosis infecciosa.

Miscelnea de cefaleas benignas

Cefalea punzante idioptica SUNCT Cefalea tusgena benigna Cefalea benigna por ejercicio fsico Cefalea sexual

Neuralgia del trigmino Neuralgia del glosofarngeo Neuralgia occipital Sndrome de cuello-lengua Neuralgia postherptica Algias faciales atpicas
Cefalea subaguda progresiva

Tumores intracraneales, carcinomatosis menngea Otros procesos ocupantes de espacio

Quistes, abscesos, hematomas subdurales, granulomas

Enfermedades que cursan con cefalea y febrcula

Hemorragia subaracnoidea Es una cefalea aguda de inicio sbito, holocraneal, con empeoramiento progresivo, relacionada con el esfuerzo fsiMedicine. 2007;9(87):5610-5617

Hipertensin intracraneal idioptica o pseudotumor cerebral

Cefalea crnica no progresiva

Cefalea tensional Cefalea por abuso de analgsicos

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Cefaleas con alteracin del nivel de conciencia

Infecciones del sistema nervioso central Cefalea aguda asociada a trastornos vasculares 1. Hemorragia subaracnoidea. 2. Hemorragia intracraneal (parenquimatosa, subdural, epidural): con rigidez de nuca y signos menngeos en el caso de ruptura de un hematoma intraparenquimatoso hacia el sistema ventricular o el espacio subaracnoideo. 3. Ictus isqumico: con focalidad neurolgica asociada segn el territorio afecto. 4. Trombosis de los senos venosos y de las venas cerebrales: puede asociar crisis epilpticas focales o generalizadas con o sin focalidad neurolgica. 5. Aneurisma o malformacin vascular sin ruptura: puede asociar sntomas neurolgicos focales y crisis comiciales. Cefalea aguda asociada a traumatismos craneoenceflicos Formando parte del sndrome post-traumtico, asocia mareo inespecfico, dificultad para la concentracin e insomnio. Han de descartarse otras complicaciones asociadas mediante estudios de neuroimagen. Cefalea aguda asociada a trastornos metablicos Hipoglucemia, hipoxia-hipercapnia. Migraa basilar Los sntomas del aura se originan en el tronco del encfalo, cerebelo o lbulos occipitales con diplopa, prdida de visin bilateral, vrtigo, tinnitus, hipoacusia, desorientacin, sncope, disartria o ataxia. Cefalea asociada a tumores intracraneales y procesos ocupantes de espacio (quistes aracnoideos, abscesos, hematomas subdurales, granulomas) Es una cefalea subaguda, de intensidad moderada a severa, progresiva en semanas o meses, con empeoramiento matutino o con maniobras de Valsalva, acompaada de signos de hipertensin intracraneal, crisis comiciales y focalidad neurolgica.

Fig. 1. Tomografa axial computarizada cerebral. Encefalitis herptica con edema y alteracin de la seal en la nsula y lbulo temporal derechos.

Fig. 2. Tomografa axial computarizada cerebral con contraste intravenoso de un absceso cerebral hemisfrico izquierdo con captacin en anillo, edema perilesional y desplazamiento de la lnea media por efecto masa.

co o con maniobras de Valsalva; puede acompaarse de fotofobia, nuseas, vmitos y disminucin del nivel de conciencia o sncope; la exploracin fsica puede ser anodina, salvo la presencia de signos menngeos (ausentes en la fase inicial), o signos neurolgicos focales (por sangrado intraparenquimatoso o por vasoespasmo). Deber realizarse una TAC craneal y puncin lumbar. Arteritis de clulas gigantes De inicio subagudo en pacientes mayores de 50 aos, con empeoramiento nocturno, y en ocasiones asociada a polimialgia reumtica; puede haber sntomas sistmicos constitucionales y hasta en un 40% de los casos prdida de visin, siendo una indicacin urgente de tratamiento. Puede haber hipersensibilidad, ausencia de pulso y engrosamiento de las arterias temporales superficiales; la claudicacin mandibular no siempre est presente, aunque es patognomnica. La VSG suele estar elevada (60-120 mm/hora), el diagnstico definitivo se hace mediante biopsia de la arteria temporal. La alteracin del nivel de conciencia suele deberse a procesos infecciosos intracraneales, procesos expansivos intracerebrales y enfermedades vasculares; requerirn una prueba de neuroimagen para el correcto diagnstico y manejo.
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Pruebas complementarias
Como norma general, en un paciente con historia tpica de cefalea primaria, con exploracin fsica y neurolgica normal, no sern precisas otras pruebas complementarias urgentes, debiendo considerar los estudios de neuroimagen ante uno o ms signos de alarma. Las indicaciones para las pruebas complementarias son:

Analtica sangunea con hemograma y bioqumica

Ante la sospecha de una enfermedad sistmica asociada, incluyendo VSG para el diagnstico de la arteritis de la temporal.

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Radiografa simple de crneo

Si se sospecha sinusitis, mastoiditis o malformaciones seas de fosa posterior, mieloma mltiple o enfermedad de Paget.

Criterios de hospitalizacin
Los criterios de hospitalizacin son los siguientes6: 1. Estado migraoso (duracin superior a 72 horas) que no responde al tratamiento en Urgencias. Suele ir acompaado de nuseas, vmitos, anorexia, diarrea, deshidratacin, ansiedad, depresin o abuso de frmacos. 2. Infarto migraoso. Cuando el aura con dficit neurolgico se prolonga ms de 7 das o se detecta en la TAC el infarto cerebral. 3. Cefalea crnica diaria refractaria. Cefalea diaria durante al menos 3 6 meses, asociada en la mayora de los casos a abuso de frmacos. 4. Cefalea complicada con abuso de frmacos. Cefalea diaria durante ms de 15 das al mes y toma de medicacin durante ms de 10-15 das al mes. Se ingresarn aquellos pacientes que hayan fracasado en la deshabituacin farmacolgica ambulatoria varias veces y cuando existan enfermedades graves concomitantes. 5. Cefalea acompaada de importantes problemas mdicos o quirrgicos. Enfermos infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), insuficiencia renal, hepatopata, cardiopata isqumica, asmticos, enfermedad psiquitrica. 6. Cefalea secundaria a enfermedad orgnica intracraneal. Meningitis, tumor cerebral, enfermedad cerebrovascular (hemorragia subaracnoidea, trombosis de senos venosos, diseccin carotdea). 7. Arteritis de clulas gigantes. Puede asociar ceguera por neuritis ptica isqumica e infartos cerebrales en el territorio vertebrobasilar. 8. Formas resistentes de cefalea en racimos. Suele ser preciso el tratamiento con oxgeno a alto flujo y medicacin parenteral para la desensibilizacin histaminrgica, debiendo realizar el diagnstico diferencial con la diseccin carotdea, arteritis de la temporal o feocromocitoma. En casos seleccionados considerar ciruga (estimulacin del hipotlamo pstero-inferior). 9. Cefalea que interrumpe y compromete de forma muy importante las actividades personales, familiares y sociolaborales.

Tomografa axial computarizada craneal

Ante una cefalea intensa de inicio agudo o evolucin subaguda y empeoramiento progresivo. Si existe papiledema, rigidez de nuca o signos menngeos; fiebre, nuseas o vmitos no explicables por enfermedad sistmica, signos focales o crisis comiciales; resistencia al tratamiento, cefaleas inclasificables por la historia clnica y pacientes que ante el temor de padecer un proceso intracraneal dudan del diagnstico y tratamiento ofrecidos.

Resonancia magntica nuclear cerebral

Para delimitar el punto exacto de obstruccin del LCR en pacientes diagnosticados de hidrocefalia mediante la TAC. Ante la sospecha de lesiones en la fosa posterior, silla turca y seno cavernoso. Si se sospecha trombosis venosa intracraneal con TAC normal, infarto migraoso o cefalea por hipotensin de LCR. De utilidad para descartar Chiari tipo I en las cefaleas tusgenas u otras cefaleas que aumentan con las maniobras de Valsalva.

Puncin lumbar
Con estudio bioqumico, microbiolgico, citolgico y medicin de la presin del LCR; indicada ante la sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC craneal normal; sospecha de meningitis o meningoencefalitis; sospecha de pseudotumor cerebral o cefalea por hipotensin del lquido cefalorraqudeo. Contraindicada si existe desviacin de la lnea media en el estudio radiolgico, hidrocefalia obstructiva o herniacin.

Manejo de la cefalea en Urgencias

Tras la valoracin inicial del paciente mediante una anamnesis y exploracin fsica exhaustivas, deberemos hacernos las siguientes preguntas: 1. Es una cefalea primaria o secundaria? 2. Es aguda o crnica, existen cambios recientes en el tipo de cefalea? 3. Existen signos de alarma sobre enfermedades potencialmente graves? 4. Son necesarias exploraciones complementarias adicionales? 5. Es necesario derivar al paciente al servicio de Urgencias para tratamiento parenteral y hospitalizacin?

Medidas teraputicas inmediatas y diferidas

Tras tener en cuenta todos los aspectos anteriores, deberemos esforzarnos por ofrecer al paciente un tratamiento sintomtico adecuado que alivie la cefalea, motivo de consulta. Deberemos asegurar las constantes vitales, administrar el tipo, dosis y va de administracin adecuada de cada frmaco, teniendo en cuenta la intensidad de la cefalea, los sntomas asociados y la experiencia farmacolgica previa del paciente.

Cefaleas primarias
Dentro de las cefaleas primarias y atendiendo a las caractersticas de cada una:
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Cefalea en racimos7 Se administrar oxgeno durante 20 minutos a 7-10 litros por minuto (lpm)8, 6 mg de sumatriptn subcutneo (sc)9,10 o lidocana nasal (1 ml en una concentracin del 4-10%), eficaz en un tercio de los casos11,12, los resultados son contradictorios con la ergotamina. Migraa con o sin aura 1. Medidas generales y tratamiento de los sntomas acompaantes: metoclopr%0 mg, como antiemtico y analgsico15, dejar al paciente en reposo, en un lugar tranquilo y con poca iluminacin. 2. Tratamiento no especfico va oral con analgsicos o antiinflamatorios no esteroideos (500-1.000 mg de naproxeno, 400-800 mg de ibuprofeno, cido acetilsaliclico (AAS) con o sin cafena) en el caso de migraa de intensidad levemoderada16. 3. Tratamiento especfico en los episodios de intensidad moderada-severa o que no responden al tratamiento analgsico no especfico: oxgeno a 8 lpm, 6 mg de sumatriptn sc (100 mg de sumatriptn va oral, 20 mg de sumatriptn intranasal en adolescentes)17 o 2 mg de ergotamina rectal (de segunda eleccin). Estos dos ltimos estn contraindicados en pacientes con hipertensin arterial mal controlada, enfermedad arterial perifrica, cardaca o cerebrovascular. 4. Si persiste la cefalea pasada una hora se repetir el mismo tratamiento anterior, aadiendo 5-10 mg de diazepan va oral (vo). 5. Si no mejora, se probar de nuevo con 6 mg de sumatriptn sc o 10 mg de rizatriptn liotab o 20 mg de sumatriptn nasal o 5 mg de zolmitriptan nasal o 2,5 mg de naratriptn va oral 6. Si no mejora, se administrarn 30 mg de ketocorolaco intramuscular (im), 60 mg de codena, neurolpticos (clorpromacina 10-15 mg vo, 25 mg va rectal o 0,1 mg/kg intravenoso [iv]). 7. Si no mejora, se considerar un estado migraoso, precisando de ingreso para la administracin de oxgeno, reposo, sueroterapia, antiemticos, ansiolticos y corticoides intravenosos (40-80 mg de prednisona o 4-20 mg de dexametasona)18. Cefalea tensional Tratamiento analgsico (1 g de paracetamol o 500 mg de AAS) o antinflamatorios (ibuprofeno 800 mg, naproxeno 500-1.000 mg), ansiolticos y tcnicas de relajacin. Cefaleas secundarias En el caso de tratarse de una cefalea secundaria: 1. Medidas generales y tratamiento de los sntomas asociados (fiebre, nuseas, vmitos), tratamiento de la hipertensin intracraneal. 2. Tratamiento analgsico no especfico con analgsicos y antinflamatorios no esteroideos y tratamiento especfico segn la patologa subyacente, origen de la cefalea (antibioterapia en el caso de las infecciones intracraneales, tromblisis o antiagregacin en los ictus isqumicos segn los casos, tratamiento quirrgico en casos seleccionados de pa5616
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13,14

TABLA 4

Cefaleas que debern derivarse a una consulta especializada19

Incertidumbre diagnstica Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento Cefalea de aparicin en edad tarda. Descartar arteritis de la temporal e indicacin de pruebas de neuroimagen Cefalea diferente en paciente con cefalea crnica. Normalmente en pacientes que abusan del tratamiento analgsico, migraa transformada, con exploracin fsica normal Cefalea crnica que cambia en sus caractersticas, con exploracin normal Cefalea crnica diaria por abuso de analgsico, siempre y cuando se pueda realizar la retirada de forma ambulatoria y no precise de hospitalizacin por sndrome de abstinencia.

cientes con lesiones ocupantes de espacio intracraneales (tumor, hematoma), prednisona en la arteritis de clulas gigantes a razn de 1 mg/kg/da va oral inicialmente. Prdida de peso, dieta baja en sal, acetazolamida 250 mg/8 horas o derivacin quirrgica del LCR en la hipertensin intracraneal benigna. Tras el tratamiento del episodio agudo y si el paciente no cumple criterios de ingreso hospitalario, deber valorarse la necesidad de derivacin a una consulta especializada para su seguimiento y considerar el tratamiento profilctico en casos seleccionados (tabla 4).

Tratamiento profilctico
Deber indicarse en los siguientes casos: Migraa Si el nmero de episodios mensuales es superior o igual a tres, cuando los episodios interfieran en la vida del paciente a pesar del tratamiento pautado, cuando exista contraindicacin, fallo, sobredosis o poca tolerancia a los tratamientos de fase aguda o cuando una migraa poco comn site al paciente en un mayor riesgo de complicaciones. El objetivo ser reducir la frecuencia, intensidad y duracin de los ataques, mejorar la respuesta al tratamiento y disminuir la discapacidad asociada. Debern identificarse y evitar los factores precipitantes (nicotina, estrs, caf). El tratamiento deber iniciarse en dosis bajas con aumento lento y progresivo: propanolol (40-160 mg/da); amitriptilina (10-75 mg/da); valproato sdico (400-1.500 mg/da). Cefalea en racimos Profilaxis transitoria con esteroides (prednisona 60 mg/d, durante tres das con disminucin progresiva) mientras se inicia la profilaxis de mantenimiento con verapamilo (240320 mg/da), litio (600-1.500 mg/da)7. Cefalea tensional Antidepresivos tricclicos (amitriptilina 10-75 mg/da), inhibidores de la recaptacin de la serotonina (20 mg/da de fluoxetina), 30 mg de mirtazapina nocturna, olanzapina, inyeccin de toxina botulnica. Mantener durante 6 meses con retirada lenta posterior. Se ha de incidir sobre tcnicas de relajacin y fisioterapia como tratamientos asociados.

CEFALEA AGUDA. MECANISMOS ETIOPATOGNICOS. ACTITUD DIAGNSTICA Y TERAPUTICA EN URGENCIAS

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