BANCO DEL PICHINCHA C.

A
Solicitud para la facturacion de Combustible
Fecha pedido_____________________Fecha despacho________________
Comercializadora__________________
Cliente__________________________
Codigo____________________
Producto

Describa el producto super,extra,diesel,etc.

Unidad
Cantidad
Producto

Unidad

Cantidad

Producto

Unidad

Unidad

Cantidad

Forma de pago

Debito cuenta
Cheque propio
Cheque otro banco

Cantidad

Producto

Marque con x
No. Cta.
Cuenta
Banco

Efectivo
NC
Cobranza

No______________

Terminal del Despacho

__________________________

Nombre transportista

____________________________

No. Placa

No cheque
Cta________No cheque___

____________________________

____________________
Firma Autorizada y sello

_________________________
Sello de caja

BANCO DEL PICHINCHA C.A

Solicitud para la facturacion de Combustible
Fecha pedido_____________________Fecha despacho________________
Comercializadora__________________
Cliente__________________________
Codigo____________________
Producto

Describa el producto super,extra,diesel,etc.

Unidad
Cantidad
Producto

Unidad

Cantidad

Producto

Unidad

Unidad

Cantidad

Forma de pago

Debito cuenta
Cheque propio
Cheque otro banco

Cantidad

Producto

Marque con x

Efectivo
NC
Cobranza
Terminal del Despacho
Nombre transportista
No. Placa

No. Cta.
Cuenta
Banco

No cheque
Cta________No cheque___

No______________

__________________________
____________________________
____________________________

____________________
Firma Autorizada y sello

_________________________
Sello de caja

5ZSQ1CNK