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INSTITUTO DE EDUCACION SECUNDARIA ADAPTACIN SOCIAL

AO ACADEMICO EN EL QUE SE MATRICULA 2012/2013


1 APELLIDO: NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: DOMICILIO Calle/plaza: CODIGO POSTAL: PROVINCIA: DATOS DEL ALUMNO/A 2 APELLIDO: D.N.I.: LUGAR:

LOCALIDAD: TELEFONO: TELEFONO MVIL: DIRECCIN CORREO ELECTRNICO:

CICLO EN EL QUE SE MATRICULA: INTEGRACIN SOCIAL ANIMACIN SOCIOCULTURAL EDUCACION INFANTIL EDUCACION INFANTIL EUSKERA

CURSO: 1 2

ESTUDIOS QUE APORTA: BACHILER LOGSE /LOE C.O.U. F.P.2. PRUEBA DE ACCESO OTROS.............................................................(especifquense)

Pamplona, a ........ de ...JULIO... de 2012 (Firma)

SELLO DEL CENTRO

Junto con este impreso presentar:


2 fotografas tamao carn Resguardo del ingreso de 62 en el n de cuenta 2054 0000 459104257451 de cajanavarra fotocopia del D.N.I.