SOMATIZACION

Scrates, expres que, de la misma manera que no podan curarse los ojos sin atender la cabeza ni curar la cabeza sin atender el cuerpo, tampoco poda curarse el cuerpo sin atender el alma, trmino que utiliz con la relevancia de fenmeno psquico.

La Somatizacin es un proceso por el cual las personas expresan malestar emocional o estrs psicosocial utilizando sntomas fsicos.

EPIDEMIOLOGI A Los trastornos somatomorfos son parte de los trastornos psiquitricos mas frecuentes en la consulta general.

Con una prevalencia del 16%.estima que la problemtica representa Se

del 15 al 25% de las consultas en atencin primaria y que 30 a 70% de este tipo de consultas permanece sin explicacin luego de una evaluacin.

SOMATIZACION

Los pacientes somatizadores sufren discapacidades y disminuyen su calidad de vida forma similar a quienes padecen enfermedades crnicas graves o trastornos del nimo como ansiedad o depresin, con la desventaja que son ms persistentes y refractarios al tratamiento mdico.

SOMATIZACION

La relacin entre somatizacin y trauma psquico ha sido sealada como relevante. Si bien el trauma psquico es un tema de inters en salud mental, ha recibido nuevamente atencin en la epidemiolgicos han demostrado su prevalencia mayor de lo esperado, sea como trauma blico, civil, social o familiar.

SOMATIZACION

ETIOLOGIA (Causa/Estudio). Factores genticos Parece ser que existe cierta predisposicin en familiares de primer grado de sexo masculino de pacientes al abuso del alcohol y trastornos de personalidad. En los familiares de primer grado sexo femenino predominan los diagnsticos somatizacin.

los los la de de

SOMATIZACION

Factores biolgicos Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estn ms desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuira el umbral del dolor) y disminucin del riego sanguneo cerebral en las reas posteriores del cerebro.

SOMATIZACION

Experiencias infantiles La expresin somtica es una expresin emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabras. Hay quien teoriza la formacin del carcter del somatizador desde una perspectiva evolutiva. Influiran factores como las carencias afectivas en la infancia, un modelado errneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia, acudan a menudo a los mdicos, la enfermedad fsica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones).

Factores biolgicos Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estn ms desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores, cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuira el umbral del dolor) y disminucin del riego sanguneo cerebral en las reas posteriores del cerebro. ceruleus (lo cual disminuira el umbral del dolor) y disminucin del riego sanguneo cerebral en las reas posteriores del cerebro.

SOMATIZACION/ EXPERIENCIAS INFANTILES

La expresin somtica es una expresin emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabras.
Hay quien teoriza la formacin del carcter del somatizador desde una perspectiva evolutiva. Influiran factores como las carencias afectivas en la infancia, un modelado errneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia, acudan a menudo a los mdicos, la enfermedad fsica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones).

CATEGORIZACIN DEL SOMATICO.

Somatizadores agudos

PACIENTE

Forma benigna y auto limitada, muy frecuente, con funcionamiento y personalidad previos normales. Los sntomas, de reciente aparicin desencadenarse por algn acontecimiento estresante psicosocial y son escasos. suelen

Los pacientes no saben a que atribuir su trastorno y se les puede ayudar explicndoles la relacin de ste con los desencadenantes psicosociales.

Somatizadores facultativos
La duracin y la intensidad del trastorno son mayores, pero conservan cierta capacidad para la comprensin psicolgica, no son reacios a la exploracin de los aspectos psicosociales y revelan espontneamente ms emociones. La somatizacin puede ser un disfraz con el que se presentan ante el medico con la idea de que el espera or sntomas somticos.

Somatizadores crnicos
Previo insatisfactorio y una personalidad con frecuentes alteraciones patolgicas, que durante aos han presentado diferentes sntomas somticos produciendo intensa invalidez. En su historia clnica se encuentran ingresos, diversas exploraciones y tratamientos. En este grupo la expresividad emocional est ms limitada, hay una clara hostilidad y resistencia a cualquier insinuacin de que su trastorno no sea orgnico.

DIAGNOSTICO El diagnstico de trastorno de somatizacin no es simple, ni en servicios del nivel primario ni en los especializados. La cuarta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM-IV) define seis tipos de trastornos somatomorfos que se traslapan con los cuadros ansiosos y depresivos: el trastorno de somatizacin, el trastorno somatomorfos, indiferenciado, los sntomas conversivos, el trastorno por dolor, la hipocondriasis y el trastorno dismrfico corporal

La somatizacin es con frecuencia un diagnstico de exclusin, por la dificultad de explicar mdicamente los sntomas somticos debido al gran nmero de entidades orgnicas que

El Manual Diagnstico y Estadstico de la Asociacin Psiquitrica Americana DSMIV establece criterios diagnsticos para el trastorno de somatizacin en base a sntomas o quejas fsicas de aos de duracin, desde antes de los 30 aos de edad, que implican disfuncin social, laboral u otras, y todas las siguientes manifestaciones en algn momento durante la evolucin del trastorno: 1) cuatro sntomas dolorosos; 2) dos sntomas gastrointestinales diferentes del dolor (nusea, distensin abdominal, vmitos fuera del embarazo, diarrea o intolerancia a la comida); 3) un sntoma sexual; 4) un sntoma pseudo -

Sntomas y sndromes comunes en pacientes somatizadores

GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL

PSEUDONEUROLGICOS
o Amnesia

o Dificultad el tragar o Prdida de voz o Sordera o Ceguera o Visin borrosa o Desfallecimiento o Debilidad muscular o Pseudoconvulsiones o Dificultad miccional

SNTOMAS DOLOROSOS o Dolor difuso o Dolor en extremidades o Dolor de espalda o Dolor articular o Dolor al orinar o Cefaleas

APARATO REPRODUCTOR o Dispareunia o Dismenorrea o Irregularidad ciclos menstruales o Hipermenorrea o Vmitos a lo largo del embarazo o Sensaciones quemantes en los rganos sexuales

Cardiopulmonares
o Dificultad respiratoria en reposo o Palpitaciones o Dolor torcico o Mareo

SNDROMES o Alergias alimentaras extraas o Sndrome de fatiga crnica o Sndrome articulacin Temporo mandibular Fibromialgia o Sensibilidad medicamentosa mltiple

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Diferenciar los procesos de somatizacin de las "causas orgnicas" puede ser muy difcil. Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones, muchos expertos sostienen que es errneo intentar una evaluacin que intente descartar primero lo orgnico, para luego considerar aspectos psicolgicos, sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultneamente.

LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNSTICO DIFERENCIAL SON: Malos tratos domsticos y abuso sexual Trastornos adaptativos Personalidad esquizoide Personalidad histrinica Trastorno facticio y simulacin Alcoholismo y otras dependencias As como depresin, ataques de pnico, trastorno delirante, pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme.

RELACIN CON LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS DE INVESTIGACIN DE LA CIE-10 Los Criterios Diagnsticos de Investigacin y el diagnstico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacin son diferentes a los del DSM-IV. Por una parte, se exige la presencia de 6 sntomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos: 6 sntomas gastrointestinales, 2 sntomas cardiovasculares, 3 sntomas genitourinarios y 3 sntomas relacionados con la piel o el propio dolor. Por otra parte, deben aparecer sntomas de por lo menos dos grupos. Adems, los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la

C . Los sntomas provocan un malestar clnico significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D . La duracin del trastorno es de al menos 6 meses. E . La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueo o trastorno psictico). F . Los sntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacin).

TRATAMIENTO No existe una suficiente base cientfica para realizar recomendaciones clnicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos. Algunos estudios sobre el tratamiento farmacolgico del dolor, y debido a que el dolor en diferentes rganos es el sntoma que ms frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos, puede servirnos de orientacin. Sabemos que existen dos mecanismos de accin del dolor, ambos interrelacionados, que son: Sistema analgsico mediado por opiceos, que es bloqueado por la naloxona. Sistema analgsico no opiceo, vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina, que es donde actan los antidepresivos.

Los resultados del estudio de meta-anlisis, sobre el uso de antidepresivos con efecto analgsico, se resume en la Tabla
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del Dolor

Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor: Disminuyen en un 50% la intensidad del dolor en el 58% de los casos. Si no hay depresin asociada, los antidepresivos serotoninrgicos no son superiores a placebo, mientras que los tricclicos y tetracclicos poseen una accin antialgica especfica. Los tricclicos son ms efectivos que los tetracclicos. La doxepina ha demostrado ser el tricclico ms efectivo, aunque con el que ms estudios se han realizado es con amitriptilina.

TRATAMIENTO PSICOLGICO Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinmicas, las cognitivo-conductuales y el enfoque educativo/de apoyo. Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo. Otros abordajes como el sistmico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologa de forma documentada.

a) PSICOTERAPIA DINMICA: Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinmica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie, que emplea psicoterapia La mayora de los pacientes con trastornos breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon somatomorfos muestran una desregulacin de los sistemas irritable, y el de Taerk, que utiliza psicoterapia de larga biolgicos, aunque no existe correlacin con ninguna lesin duracin (2 sesiones semanales durante 2 aos) en 2 orgnica identificable. La teora psicodinmica piensa que pacientes con fatiga crnica. estos pacientes ha sufrido, en los primeros aos de su vida, una alteracin en las relaciones objtales precoces. Es decir, han existido distorsiones en la funcin del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse. Para compensarse y modular las situaciones de estrs, estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcin regular sus tensiones. El problema es que son incapaces de establecer relaciones autnticas y estables. Por ello, cuando surgen situaciones de prdida o de separacin, se produce

El tratamiento tendra dos funciones:

Establecer una relacin teraputa-paciente intensa, personal e ntima. En la psicoterapia de larga duracin esto es lo habitual, pero en las terapias breves, como la que propone Guthrie (30), el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracin inusitadamente larga, que puede llegar a 3 horas. Sobre esta base, el posterior anlisis de la transferencia permitir: Comprender, gracias al espejo que supone el teraputa, las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen sntomas. Reparar estas distorsiones en su relacin con el teraputa, lo cual supone una "experiencia correctora" que podr trasladar al resto de sus relaciones.

b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL. Desde la perspectiva cognitivo-conductual, defendida por Sharpe , en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones: A NIVEL DE COGNICIONES, que es el principal objetivo de este tipo de terapia, la distorsin principal es el convencimiento del paciente de ser dbil, de ser incapaz fsicamente. Existe una tendencia persistente a la atribucin de los sntomas somticos a una causa orgnica. Por otra parte, se observa una atencin focalizada hacia el funcionamiento corporal, con lo que se retroalimenta el circuito: El individuo percibe muchos sntomas, los atribuye a una causa fsica y esto confirma el hecho de que esta enfermo, que es su distorsin inicial.

A NIVEL DE CONDUCTAS: Presenta una gran tendencia a la inactividad fsica, que produce mayor atrofia muscular e incapacidad, por lo que facilita que tienda a buscar ayuda mdica. RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA: Suele asociarse trastornos de ansiedad y/o depresin, las cuales se acompaan de sntomas neurovegetativos, que alimentan las cogniciones hipocondracas. RELACIONES INTERPERSONALES: Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales. Por otra parte, los sntomas se agrava si existen familias solcitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o mdicos ambiguos que refuerzan el

Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracin cognitiva desafiando la asuncin de que se es un enfermo, modificando la atribucin de los sntomas hacia causas psicolgicas o ambientales y explicando la importancia de la atencin en la percepcin de los sntomas. A nivel conductual, se favorece la extincin de la bsqueda de ayuda mdica mientras se expone gradualmente a la actividad fsica. Para el manejo de los aspectos fisiopatolgicos se propone el entrenamiento en relajacin Y, por ltimo, para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean tcnicas como

c) MODELO EDUCATIVO/DE APOYO Descrito por el grupo de Smith, se realiza en grupos de 810 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros, compartir mtodos de afrontamiento de los sntomas fsicos, aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia. Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min. Se fomenta un ambiente de tipo educativo, no psicoteraputico, porque es mucho mejor aceptado por los enfermos. En cada sesin se exponen temas como formas de afrontar las molestias fsicas, la asertividad en las relaciones interpersonales, cmo adquirir ms control en la vida diaria y cmo resolver problemas. Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicolgica, mejor funcionamiento fsico y mejor salud general percibida por el

d) OTRAS PSICOTERAPIAS.
Una ltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinmica. Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores : Primer mes y medio: Abandonos precoces. Se calcula que casi el 50% de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan. Por eso es necesario, antes de ofrecerles esta terapia, haber establecido una relacin suficientemente estrecha con el teraputa. Mes y medio- tres meses: Lucha por el afecto del teraputa. Consiste en una competicin entre los pacientes por ser reconocidos como aqul que se encuentra ms enfermo y que padece el sntoma ms incapacitante y, por lo tanto, requiere mayor atencin por parte del terapeuta.

Tres Cinco meses: Expectativas mgicas en el teraputa: El deseo de encontrar el mdico o el frmaco que les cure, hace que en cada nueva intentona teraputica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso. Cinco Ocho meses: Ira hacia el teraputa. Como las expectativas no se ven cumplidas, los pacientes desarrollan una enorme frustracin e ira que depositan en el teraputa a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian.

Ocho Doce meses: Ira hacia la enfermedad. Si se supera esta fase, el paciente es capaz de identificar el autntico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad. Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira.

Segundo ao: Grupo funcionante. A partir de este momento se inicia el "fenmeno de espejo".

El paciente puede ver en los dems sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos. Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa, como medio de afrontar lasa dificultades.
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso. Esta terapia tambin se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracin.

TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO Definicin y descripcin clnica

El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o ms sntomas mdicos clnicamente significativos que no tienen una explicacin orgnica, con una duracin de 6 o ms meses y que no se pueden explicar a travs de otro trastorno mental.
De hecho, esta categora sirve para capturar sndromes que se asemejan al trastorno de somatizacin pero que no cumplen todos los criterios de stos. Los sntomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacin.

CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO A . Uno o ms sntomas fsicos (como fatiga, prdida del apetito, sntomas gastrointestinales o urinarios). B . Cualquiera de las dos caractersticas siguientes: 1 . Tras un examen adecuado, los sntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., consumo de una droga o medicacin). 2 . Si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabra esperar por la historia, la exploracin fsica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o .

Diagnostico Historia Tras cierta discusin, se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categora del trastorno somatomorfo indiferenciado. Debido a su baja utilizacin por parte de los mdicos atribuida a la ambigedad de un trastorno indiferenciado, fue propuesto el trmino trastorno multi somatomorfo.

Etiologa Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es ms que una forma abreviada de un trastorno de somatizacin. Tiene un inters terico el estudio del porqu el sndrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros. Algunos investigadores postulan teoras etiolgicas basadas primariamente en el concepto de somatizacin, del cual existe un gran nmero de definiciones. Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991), la somatizacin puede ser contemplada como un patrn de conductas enfermizas por el cual la expresin corporal de la angustia es un medio simblico de regulacin social y de protesta o contestacin.

Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodolgicos, como es el uso de diversos grupos que slo tienen en comn un cierto numero de molestias somticas crnicas. Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejora. No obstante, un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ningn tipo de psicoterapia formal. Tambin parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia, siendo los frmacos antidepresivos tiles en los pacientes con sntomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con sntomas de ansiedad. Nos encontramos nuevamente en la situacin de que carecemos de datos empricos extensos para poder

GRACIAS.