ANEXO N2 CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES ACERCA DE LA TRANSMISIN Y PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS EN PACIENTES QUE PARTICIPAN EN EL PROGRAMA DE TUBERCULOSIS DEL HOSPITAL NACIONAL HIPLITO UNANUE ENTRE LOS MESES DE MAYO Y JUNIO DEL AO 2012 Quines somos? Somos estudiantes de Medicina Humana del quinto ao de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Para qu hemos venido? Para invitarlo a participar en una investigacin que busca conocer algunos aspectos relacionados sobre sus conocimientos y actitudes acerca de la transmisin y prevencin de la tuberculosis. Qu vamos a hacer? Le entregaremos un cuestionario que deber responder sobre conocimientos y actitudes acerca de la transmisin y prevencin de la tuberculosis, el cual durar aproximadamente 15 minutos. Qu beneficios obtendr usted? No hay beneficio directo, sin embargo su aporte permitir que en un futuro otros pacientes puedan beneficiarse del conocimiento obtenido. Cules son los riesgos? No existen riesgos. La informacin que se recoja ser confidencial y no se usar para ningn otro propsito fuera de los de esta investigacin. El cuestionario y la entrevista sern annimos pues sern codificados usando un nmero de identificacin. Qu pasa si decide no participar? Ud. puede retirarse del proyecto en cualquier momento sin que esto perjudique en ninguna forma el tratamiento que recibe en este Hospital. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le parecen incmodas, tiene Ud. el derecho de hacrselo saber al investigador o de no responderlas. Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su participacin en l. Le dejamos el siguiente nmero para posterior dudas o preguntas referente al estudio: Desde ya le agradecemos su participacin.

Yo, . acepto participar voluntariamente en esta investigacin habindo sido informado (a) de los fines de este estudio. Reconozco que la informacin que yo provea en el curso de esta investigacin es estrictamente confidencial y no ser usada para ningn otro propsito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando as lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno sobre mi persona.

______________________ Nombre del Participante

_____________________ Firma del Participante

______________________ Nombre del investigador

_____________________ Firma del Investigador