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PLANILLA DE INSCRIPCIN: DATOS DEL AUTOR: APELLIDO Y NOMBRES: DNI o PASAPORTE: TEL: EMAIL: DOMICILIO: CALLE: CIUDAD: N PROVINCIA: PISO: DTO: EDAD: CEL:

DATOS DE LAS OBRAS PRESENTADAS: (Ttulo / Serie / Tcnica / Tamao real / Ao)

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ACEPTACIN DE CONDICIONES: Declaro ser el autor y propietario de las obras presentadas y que todos los datos consignados en esta planilla son verdaderos. Declaro haber ledo y aceptado todas las condiciones de participacin de presente concurso, las cuales figuran en las bases y condiciones del III PREMIO BIENAL ARTE X ARTE 2012. Firma del autor: Fecha: Aclacin:

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