En busca de la sensatez en medicina

Alberto Agrest

En busca

de la sensatez en medicina

© Libros del Zorzal, 2011

Buenos Aires, Argentina

Printed in Argentina

Hecho el depósito que previene la ley 11.723

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Índice

Prólogo | 5

Pensar en medicina | 12

Medicina y calidad de vida | 31

Condicionamientos médico-sociales para ayudar a vivir | 39

Editorial de revistas médicas | 43

Envejecer en medicina | 48

Escritos sobre ética médicaProblemas éticos en la práctica médica | 50

Bioética en medicina | 68

Reunión de ética médica | 77

Los caminos del médico joven | 80

Medicina basada en la evidencia | 86

Puente entre medicina y sociedad | 100

La relación médico-paciente | 106

¿Qué nos puede enseñar la medicina del pasado reciente? | 114

Ideas para un proyecto médico racional | 121

Apéndice | 161

Prólogo

¿Qué es la sensatez?, podríamos definirla como una sabiduría práctica, hacer bien lo que hay que hacer y no hacer, ni bien ni mal, lo que no hay que hacer.

Hasta hace apenas décadas, las insensateces eran resultado de la ignorancia y de las creencias; en los últimos tiempos el conocimiento científico ha ido reduciendo las insensateces de la ignorancia y sin embargo no ha sido tan exitoso en reducir las de las creencias.

La sensatez es el buen juicio, y es sabido que las creencias suelen interferir con él. Es claro que en medicina el conocimiento científico ha logrado reducir un gran número de creencias insensatas, pero seguramente no todas. Este tipo de creencias han existiddo a lo largo de todas las épocas, ¿por qué la nuestra sería una excepción? Algunas creencias médicas actuales, a mi entender, deben ser reconsideradas. Esto no es fácil de aceptar si se tiene en cuenta que hasta hace poco el progreso de la medicina ha conseguido resultados extraordinarios y hasta impensables.

¿Cuáles son algunas de las creencias de la medicina actual? Que toda desviación de la normalidad es enfermedad y que todas las enfermedades deben ser curadas. También que el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y el Alzheimer son sinónimo de muerte. Que cuanto antes se detecten las enfermedades es mejor, que cuanto más y antes objetivemos las anormalidades los resultados serán mejores, que la medicina puede hacerse sin errores, que la vida no tiene precio y que la mejor medicina debe estar al alcance de todos. Que es mejor prevenir que curar y que no se debe retardar la incorporación a la medicina asistencial de los logros en el campo de la investigación, que la vida debe alargarse lo máximo posible no importa a qué costo físico, psíquico y económico propio o de su entorno y que es mejor hacer cualquier cosa que no hacer nada. Se cree que la muerte es un fracaso médico y que lo nuevo es siempre mejor que lo viejo. Seguramente habrá muchas más creencias equivocadas que no logro percibir por la ceguera provocada por vivir en una época en la que, como en todas las demás, las creencias son aquello con lo que uno cuenta y que no son otra cosa que el engaño de la certidumbre.

Todos contamos con que la predicción se cumplirá si se tiene una información veraz del pasado, y dada la ubicación de los astros la regularidad podría ser casi eterna. En medicina la información es siempre incompleta, sumar individualidades no quita la singularidad en un caso individual y de esto trata la medicina asistencial.¹

Es muy difícil negar creencias de las cuales se obtienen beneficios, esto nos ocurre a los médicos y a todos los que forman la cadena del complejo médico industrial. Los inversores, los industriales, los investigadores, el personal administrativo y de promoción dependen subsidiariamente de esos beneficios, y las creencias satisfacen las expectativas de una extensa grey de obsesivos hipocondríacos y ansiosos temerosos de la muerte. La verdad es que si la sociedad se decide abandonar estas creencias correrá no pocos riesgos económicos y financieros. Es indudable que corregir estas insensateces requerirá mucho arte y prudencia política tanto para vencer intereses como para no provocar tormentas financieras. No podemos olvidar el alto porcentaje que el gasto en salud representa en la actividad económica de la sociedad contemporánea.

Analicemos las distintas creencias médicas.

La anormalidad no es enfermedad, es un riesgo, y un riesgo es simplemente una predicción estadística que tiene valor poblacional, no individual. Esta predicción se parece mucho a un pronóstico meteorológico. Cuando se trata de un pronóstico de lluvia lo que interesa saber es el porcentaje de probabilidades de que ese pronóstico sea correcto, su intensidad, qué tan pronto, si es importante mojarse, o si lo que necesitaremos será un paraguas o un bote. ¿Permanecemos adentro mirando por la ventana o tenemos que salir? ¿Qué importancia tiene para un individuo reducir las probabilidades de lluvia del 30 al 20%? Las preguntas indagan sobre los recursos con que reduciremos el riesgo de mojarnos, cuáles son las probabilidades de reducir ese riesgo y a qué costo de nuestra calidad de vida. Querremos saber a qué costo económico, con qué probabilidades de daño y la magnitud de ese daño y si ese daño es reversible o definitivo. Reducir un riesgo con los recursos actuales puede ser irrelevante e impedir la equidad en la asistencia médica al restar recursos para lo necesario.

No todas las enfermedades deben ser curadas, no deben serlo las asintomáticas que no resultan una amenaza para el período de sobrevida o aquellas cuya curación requiera correr riesgos de invalidez permanente o intolerable y una muerte adelantada. Tampoco deben considerarse como recursos habituales los que demandan una inversión desproporcionada que deberá ser pagada por el conjunto de la sociedad.

¿Son sinónimo de muerte el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y el Alzheimer? Es cierto que muchos cánceres son letales, que provocan dolor e invalidez, pero muchos son curables con los recursos médicos actuales y muchos son asintomáticos y no reducen significativamente la sobrevida, y por lo tanto no requieren tratamiento ni detección precoz. Esto ocurre seguramente con el cáncer de próstata y muchas de las leucemias linfáticas crónicas, muy probablemente con muchos cánceres de mama y casi seguramente con tumores benignos que no interfieran con funciones fisiológicas y que han recibido el nombre de incidentalomas².

Para las enfermedades cardiovasculares existe hoy gran cantidad de recursos médicos, quirúrgicos y poco invasivos para condiciones sintomáticas, y sólo es preciso tener un conocimiento acabado para aplicar los recursos acorde a las necesidades –mejorar la calidad de vida y prolongar una vida plena– y no simplemente corregir defectos estructurales.

Probablemente el caso de la enfermedad de Alzheimer nos muestre cuáles son los costos de prolongar la sobrevida. En general, cuanto antes se detecten las enfermedades es mejor, pero por ahora esto no se aplica a aquellas en las que los recursos que poseemos no permiten cumplir los objetivos de curarla o aliviar el dolor. Esto parece claro en numerosas enfermedades neurológicas degenerativas, en el cáncer de próstata, y muy probablemente en el cáncer de páncreas y en el de pulmón. En muchas enfermedades neurológicas genéticas degenerativas y en otras enfermedades genéticas no parece ser cierto que cuanto más y antes objetivemos sus anormalidades los resultados de la intervención médica serán mejores. Obviamente no estamos considerando aquí el caso de la fertilización in vitro y la selección de embriones que implica realizar alguna manipulación para controlar el defecto genético en juego.

La medicina no puede hacerse sin errores, es cierto que el desafío es que no ocurran errores fruto de la negligencia o de la ignorancia, pero hay que aceptar que siempre habrá errores debidos a la complejidad de las situaciones en las que se elige una decisión que resulta equivocada y sobre todo por el azar.

No es cierto que la vida no tiene precio, la vida tiene precio cuando la medicina es poblacional y trata de detectar y corregir riesgos con un costo económico no justificado por los beneficios y cuando los recursos necesarios requieren inversiones ingentes y generalizadas. Es probable que una buena organización sanitaria reduzca una inversión desmesurada.

La mejor medicina debe estar al alcance de todos. Lamentablemente esto no puede ser cierto porque las capacidades de cada médico son distintas, todos los médicos tenemos un período de aprendizaje en el que exponemos a los pacientes a nuestra inexperiencia. De lo que aquí se trata es de que los pacientes paguen el menor costo posible y esto se logra cuando el aprendizaje se realiza bajo una supervisión capacitada y experimentada.

Es cierto que prevenir es mejor que curar en la mayoría de las enfermedades infecciosas, pero debe tenerse en cuenta la gravedad de la enfermedad que se pretende prevenir y los riesgos de los recursos preventivos como las vacunas o el uso de profilaxis antibiótica. El riesgo de la anticoagulación y prevención quirúrgica puede entrañar más riesgos que beneficios. Los beneficios de los distintos métodos de screening (cribado) de población asintomática para descubrir enfermedad oculta no es seguro que tenga beneficios³ para vivir más y mejor y se ha demostrado que no sólo no siempre ha resultado beneficioso sino que ha habido casos en que resultó en vivir menos y peor.

La creencia de que no se debe retardar la incorporación a la medicina asistencial de los logros en el campo de la investigación parece ser resultado de la información periodística. Los medios parecen estar siempre prontos a satisfacer la adicción a la novedad de su público sin medir consecuencias tales como la desagradable frustración de sentir la privación que se atribuye a la falta de recursos.

Que es mejor hacer cualquier cosa que no hacer nada sólo lo pueden pensar los que no han tenido experiencia con los éxitos del destratamiento en los viejos.

Que la vida debe alargarse lo más posible sin importar a qué costo físico, psíquico y económico del individuo o su entorno y que la muerte es un fracaso médico tampoco es una creencia sensata. Tiene sentido alargar la vida cuando es plena o con limitaciones acotadas acorde con la edad. Alargar una vida de sufrimientos, de limitaciones con penurias físicas, psíquicas y económicas es encarnizamiento terapéutico. Estas prácticas y no la muerte son fracasos médicos mucho más comunes. Sí, también es cierto que la muerte suele enterrar los errores.

Lo nuevo no es siempre mejor que lo viejo, sobre todo cuando la novedad no ha sido sometida a comparación alguna con aquello que se hacía previamente.⁴

Si bien todo lo que he dicho aquí puede sonar a catastrófico o producto de un escepticismo enfermizo, espero que no sea ni una cosa ni la otra.

Pensar en medicina

Mi libro Ser médico ayer, hoy y mañana⁵ nació de pensar en los cambios que habían ocurrido en el curso de mi vida profesional, toda ella dedicada a la asistencia, casi toda ella a la docencia y treinta años a la investigación. Nació también de la experiencia directa con pacientes, con colegas, con estudiantes y de la experiencia institucional en entidades públicas y privadas.

En la época de mi graduación, 1947, lo asistencial del arte médico consistía en hacer el diagnóstico, lo más temprano posible, del origen de los síntomas y de los signos, basado en la historia clínica y la semiología.

Los recursos auxiliares de laboratorio y radiológicos eran escasos y la anatomía patológica era el juez de nuestros aciertos y nuestros errores. De todos modos sabíamos bien a quiénes beneficiábamos y a quiénes perjudicábamos, esa era nuestra experiencia. Los resultados de la investigación científica ayudaban a nuestra comprensión, y el desarrollo de recursos auxiliares a complementar la información de la historia clínica y la semiología. En estas condiciones los resultados terapéuticos farmacológicos y quirúrgicos adquirieron un carácter casi milagroso.

De repente el diagnóstico temprano resultó ser aquel que antecedía a síntomas y signos, lo llamamos diagnóstico precoz. La prevención que se estudiaba en una asignatura llamada Higiene pasó a ser parte de la medicina clínica y esta se saturó