Psicoterapia individual: Desde una perspectiva sistémica integradora

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De Instrucciones a mis hijos, de Magdalena Sánchez Blesa

Jamás se os olvide que en el mundo hay guerra

Por pasar de largo sin gloria ni pena delante de un hombre

Y no preguntarnos qué sueño le inquieta

Qué historia le empuja,

Qué pena lo envuelve,

Qué miedo le para,

Que madre lo tuvo,

Qué abrazo le falta,

Qué rabia le ronda,

Qué envidia lo apresa…

Jamás, y lo digo faltándome fuerzas,

Si el mundo se para,

Os quedéis sentados viendo la manera de que otro lo empuje

Remangaos el alma,

Sed palanca y rueda.

Dedicado a mis padres, tan lejos y tan cerca,

por amarme lo suficiente y equivocarse solo lo justo…

A mis hijos Elena, Marcos y Alma, por ser mi motor más amado,

el mejor afán y la esperanza más duradera,

los que me ayudaron a «remangar el alma» para ser «palanca y rueda».

A Victoria, por estar siempre, sosteniendo mi pulso,

por ser sustento que me sosiega, paz y paciencia

en los quiebros del corazón…

A mis amigos, Jose, Antonio, Nuria, Magdalena…

(y tantos más, que están lejos o marcharon para siempre) por acompañarme en la aventura de los años, por compartir alivios y sabores, por corregir mis ocurrencias.

A mis terapeutas y maestros, Ángeles, Sergio, Pedro…

(y algunos más),

por calmar mi temblor ante lealtades imposibles, despertar mi curiosidad por otros paisajes y por alentarme al riesgo de intentarlo de nuevo.

A mis pacientes, por confiarme los matices de sus vidas,

por dejarme estar quedo y en silencio, en tantas de sus tormentas y mares calmos.

Y a mis alumnos, por regalarme la mirada atenta, el corazón abierto y las manos dispuestas, para ser ellos también «palanca y rueda».

En Cádiz, a 23 de enero de 2018.

PRÓLOGO

En más de treinta años de trabajo como psicoterapeuta he pasado por diferentes momentos. Estos se han visto influidos, de una parte, por mi propio ciclo vital (personal y familiar) y, de otra, en lo profesional, con la aparición y satisfacción de nuevas necesidades e incertidumbres que me empujaban a la búsqueda de aprendizajes y estrategias para adquirir nuevas relecturas sobre lo que acontecía a mis pacientes; en definitiva, en conocer cómo poder ayudarles mejor a resolver las cuestiones que les traían a terapia.

Inicié mi formación privada tras la licenciatura en Psicología en el modelo psicoanalítico. No fue una formación ortodoxa, estaba fuertemente influenciada por los nuevos modos de intervención que provenían del modelo adleriano de la Psicología Individual, en especial de los autores encuadrados en la Escuela Sociológica de Washington (Erich Fromm, Karen Horney y Harry Stack Sullivan) y del psicoanálisis junguiano. También adquiría preeminencia en la visión de los procesos psíquicos la teoría de las relaciones objetales de Melanie Klein, aunque en su evolución conceptual más avanzada de aquellos momentos (Ronald Fairbairn y Donald Winnicott). Por último, quiero destacar las inestimables aportaciones del psicoanálisis argentino, muy especialmente de los profesores Enrique Pichón-Rivière, ya fallecido, y Otto Kernberg; ambos siguen siendo actualmente, para mí, importantes referentes clínicos.

De hecho, mi desempeño profesional en aquellos momentos, hablamos de mediados de los ochenta, estaba centrado en el trabajo privado en mi consultorio con pacientes individuales, con un encuadre temporal de largo recorrido y sesiones con frecuencia semanal. En aquellos momentos, como referente principal en el ejercicio profesional, estaba mi propia terapia personal y de grupo, desarrolladas dentro de los mismos parámetros conceptuales de terapia psicoanalítica.

Años más tarde, a principios de los noventa, ante las dificultades que encontraba en el tratamiento de niños y adolescentes así como en la intervención con casos de graves patologías en adultos, sentí la necesidad de ampliar mi formación. Tuve la oportunidad de iniciar mi formación en terapia familiar con enfoque sistémico con Nuria Hervás, recién llegada del Ackerman Institute for the Family de Nueva York. Esta formación me permitió acometer casos antes inabarcables, también me regaló instrumentos con los que acercarme con una visión más global y efectiva al sufrimiento de mis pacientes, facilitándome otras herramientas para el abordaje de los mismos. En esos momentos, alternaba ya el tratamiento individual y el tratamiento de familia o parejas, produciéndose paulatinamente una lectura más integradora, aunque no exenta de dificultades.

En el mes de julio de 1991, un grupo de terapeutas que compartíamos intereses e inquietudes en torno al enfoque sistémico y a la terapia de familia, constituimos la Asociación Andaluza de Terapia Familiar y Sistemas Humanos (AATFASH) gracias al liderazgo de Nuria Hervás y al apoyo de Pedro Guilló y Ángeles Sánchez-Sarachaga. En ese grupo fundacional estaban, además de los citados, José Barrera, Magdalena Rodríguez, Marie-Dominique Girard, Pilar Millán, Maribel García, Reyes Pinna, María de los Rios, Víctor Sánchez y Sergio Pérez. Posteriormente fueron incorporándose profesionales de la talla de Antonio Redondo, Antonio León, Sebastián Girón, Toni Girón, Rafael Nieto, Luis Torremocha, Pedro Vega, Belén González, José Miguel Antón, Rafael Matas, Carmen de Manuel, Miguel Garrido, por solo citar algunos. Este marco asociativo, además de integrarnos en la Federación Española de Asociaciones de Terapia Familiar (FEATF) y en la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapia (FEAP), nos vinculó a la European Family Therapy Association (EFTA) y nos permitió realizar actividades formativas y estancias, con profesores como Maurizio Andolfi, Luigi Cancrini, Susana Bullrich, Francisco Varela, Olga Silverstein, Carmine Saccu, Mony Elkaïm, Edith Goldbeter, Stefano Cirillo, Marcelo Pakman, Ignacio Maldonado, Heinz Von Foerster, Humberto Maturana, entre otros muchos.

Es en el verano de 1993, en una estancia formativa en Massachusetts (USA) con los profesores Carlos Sluzki, Marcelo Pakman, Nacho Maldonado y Celia Falicov, cuando el acercamiento al construccionismo social y, en especial, a los enfoques narrativos en terapia, me permitieron iniciar y obtener un encaje más tranquilizador. Este encaje nacía de la posibilidad de mantener una visión epistemológica más abierta, un marco general, desde la que poder utilizar diferentes modelos de intervención, generando apertura en los encuadres, comodidad terapéutica y una visión unificada de los procesos.

Como broche de todas estas actividades en torno al enfoque sistémico y a la terapia de familia, en 1994, se publica la revista Systémica, que me encargué de dirigir durante el tiempo que se ha mantenido activa.

Ya en aquellos años publiqué un artículo bajo el título: «Enfoques diversos, métodos distintos y práctica psicoterapéutica» (De Pablo, 1996 a), que reflejaba mis reflexiones, dificultades y perspectivas surgidas en este proceso de integración de las diferentes perspectivas teóricas y clínicas. En aquel artículo expresaba a través de un brindis final: «la incertidumbre es nuestra mayor oportunidad», para destacar la importancia de la incertidumbre del profesional como oportunidad de aprendizaje y crecimiento. Es algo que, veinte años después, sigo manteniendo con firmeza.

En 1996, tras un curso de supervisión en El Escorial (Madrid), con el profesor Andolfi, decidimos la creación en Cádiz de un centro de formación con enfoque sistémico. Entre Antonio Redondo Vera y quien esto escribe, se constituyó Cooperación, Instituto de Formación Sistémica, espacio que ha ido modelando un formato de intervención y trabajo en psicoterapia, durante más de veinte años, generando un estilo propio, fruto de la integración de las diferentes perspectivas y experiencias de quienes la codirigimos.

Especialmente en mi caso, aparte de la intervención en terapia con familias y parejas, he trabajado de forma especialmente destacada en psicoterapia individual. Tras estos treinta y un años de experiencia he querido trasladar a un público más amplio que el del alumnado que se forma en nuestra escuela, mi forma de trabajo y mis conclusiones sobre la intervención en psicoterapia individual con una perspectiva sistémica integradora. Este es el resultado de un proceso de revisión sobre mi desempeño profesional, que espero pueda ser de utilidad a quienes se dedican a la preciosa y honorable tarea de la psicoterapia, que deseen sentirse libres de algunas de las restricciones que imponen los modelos o enfoques, y que estén dispuestos a permitirse incorporar aquellos elementos valiosos que van encontrando en su quehacer como profesionales de la psicoterapia.

PARTE PRIMERA

Aspectos previos, encuadre e indicaciones

1. Introducción

Por qué hablamos de psicoterapia individual desde una perspectiva sistémica integradora. A pesar de los cuestionamientos históricos en torno a la adecuación de la intervención individual en los teóricos de la terapia familiar sistémica, es preciso recordar que esta ha estado presente desde el origen del enfoque sistémico. Concretamente, la propuesta del Mental Research Institute (MRI) en Palo Alto (California), estableció su particular visión a través de un evidente acercamiento a la intervención individual (Paul Watzlawick, Richard Fisch, John Weakland y Lynn Segal). A partir del análisis del problema presentado en la demanda y de las soluciones intentadas y, especialmente, en la consideración de quién es el cliente sobre el que enfocarse entre los miembros del sistema familiar (el más motivado por el cambio, el que presenta la mayor necesidad de resolución del problema y/o el que se encuentra dispuesto a asumir la tarea del cambio), se estaba privilegiando un formato de intervención individual.

En dirección paralela, podríamos afirmar que, desde los enfoques estratégicos y, especialmente, en los enfoques de terapia breve herederos del modelo MRI —hacemos referencia a los enfoques centrados en soluciones (Steve De Shazer, William Hudson O´Hanlon y Michele Weiner-Davis)—, el formato de atención individual ha sido privilegiado de forma destacada. Es cierto que el interés en estos modelos está focalizado en obtener una rápida solución a los problemas planteados y no tanto en entender o trabajar el posible origen del sufrimiento, las causas que coadyuvaron a su emergencia o la necesidad de avanzar en la generación de cambios en la visión del mundo y de las relaciones que posee el paciente.

En el caso de las terapias narrativas y en el modelo de lenguaje colaborativo se replican intervenciones donde puede observarse cómo se privilegia la atención individual en muchos de los casos. El trabajo sobre los relatos oficiales presentes en el sujeto, su deconstrucción y co-construcción alternativa, es una labor que puede ejemplificarse y contarse, de forma más ilustrativa, con un formato de atención individual (Harlene Anderson, Harold Goolishian, Michael White y David Epston). Esto no quita que puedan desarrollarse intervenciones psicoterapéuticas en un formato familiar y/o grupal, donde el otro es incorporado como sustento y aval de ese proceso de co-construcción. En el caso de la intervención individual, el psicoterapeuta puede hacer presente en terapia a ese otro de diferentes formas: por sí mismo o a través de técnicas para incorporar las miradas de otros sujetos significativos para el paciente; a esto se le ha denominado presentificación del tercero (Boscolo y Bertrando, 1996).

Analizando este mismo proceso desde la visión complementaria, podemos afirmar que, por ejemplo, una formación psicoanalítica no ortodoxa puede permitir el acceso a una visión más social y relacional del proceso de construcción de la identidad, como ocurrió en mi caso. Sirva de referencia un artículo publicado en 1996 por Antonio Redondo, socio y compañero de trabajo con quien comparto la dirección del instituto desde hace más de 20 años, donde se señalaba la influencia de la Psicología Individual de Alfred Adler en la terapia familiar sistémica (Redondo, 1996). En esta misma órbita, no se puede dejar de nombrar a Enrique Pichon-Rivière como un ejemplo a destacar en el salto y las conexiones entre las psicoterapias psicoanalíticas y la psiquiatría social.

Ciertamente la irrupción de las ideas postmodernas en psicoterapia, concretamente las aportaciones del construccionismo social, fue el contexto facilitador que permitió la integración de diferentes visiones, antes opuestas, en un espacio de coexistencia inicial. Posteriormente, y de forma progresiva, se fue obteniendo el ajuste suficiente para que se produjera como resultado una cosmovisión más amplia, nutritiva y liberadora, para el trabajo clínico. La posmodernidad venció los dualismos, por definición excluyentes, y promovió la diversidad, el multiverso (concepto acuñado por William James en 1895 y refrendado en los textos socioconstruccionistas) y el pluralismo. Acá nace la posibilidad de integrar lo excluido, lo diferente, lo marginado desde las posturas del poder-saber (Foucault, 1954) de las distintas ortodoxias clínicas (psicoanalítica, sistémica o cognitiva).

Como defendí en un artículo antes mencionado (De Pablo, 1996), la adherencia a un modelo:

«… nos empuja a entender la adscripción a un enfoque como una forma, básicamente preferencial, de trabajar o de entender los fenómenos del dolor y del sufrimiento humano, como de una posibilidad de encontrar señales ordenadas que nos faciliten no perdernos en el trabajo con nuestros pacientes. Los enfoques nos dan mapas de la realidad que, como bien se nos recuerda continuamente, nunca son el territorio. El enfoque debe dejar espacio para ser asumido y englobado en una epistemología más global que nos permita construir y co-construir nuevos significados».

Por otra parte, existen realidades que nos exigen, y a la par nos ayudan, a readecuar los encuadres de trabajo a las necesidades de los pacientes, ya sean estas de orden económico, logístico o de otro tipo. Ya no es posible, en la difusión y multiplicación de la atención psicoterapéutica (pública o privada), mantener encuadres de sesión diaria. Ni la economía de las familias ni el estilo de vida actual lo aconseja o permite. Es importante incorporar un modelo que facilite la atención individual, de pareja, familiar o grupal, en función de nuestro contexto laboral, de las necesidades de nuestros clientes y pacientes, de las múltiples realidades sociales (las nuevas familias) así como de lo que la propia organización económica de una sociedad propone o impone (por ejemplo, la presión de las compañías de seguros de salud).

A la postre, se precisa recordar que el corsé teórico (de las normas del encuadre) es lo que puede restringir la creatividad de los psicoterapeutas en ejercicio. Las máximas que defiende cada modelo, con el paso del tiempo, se ven cuestionadas. Pongamos algunos ejemplos:

- La importancia del uso del diván versus el tratamiento cara a cara en las terapias psicoanalíticas.

- La neutralidad del terapeuta como excelencia en la intervención versus el terapeuta como participante incuestionable del proceso que nos propone la cibernética de segundo orden.

- La familia como un obstáculo para la terapia de uno de sus miembros versus la familia como recurso imprescindible para el proceso terapéutico y la salud de sus miembros.

- La confidencialidad del consultorio (el espacio terapéutico como espacio sagrado no cognoscible) versus la grabación de sesiones familiares o la observación del equipo terapéutico desde el espejo unidireccional en la terapia familiar sistémica.

- El rechazo a no atender a las familias si no asisten todos sus miembros versus la asunción de protocolos flexibles en función de las circunstancias de cada familia.

- La generación de hipótesis para su contraste o refutación en la terapia familiar versus la importancia de no elaborar hipótesis muy complejas para permitir a la familia una elección propia sin verse sometida a «nuestra verdad» (Marcelo Pakman).

Muchos de estos elementos han funcionado como verdades incuestionables por un periodo de tiempo más o menos extenso; bien defendidos desde la justificación teórica de los autores que las propusieron, bien desde la sincera proclamación de una verdad «científica» que no ha soportado el paso del tiempo (como tantas).

Por todo ello, podemos realizar una apuesta integradora, en la que dentro de un marco común, incorporemos elementos propios de los diferentes enfoques. Se podrá observar en la lectura de este texto, que la mayoría de autores que informan sobre la terapia individual sistémica, incorporan herramientas útiles de origen muy variado (técnicas de la terapia familiar sistémica, técnicas de la gestalt, de las psicoterapias psicoanalíticas, de las terapias cognitivas, etc.). Para construir un nuevo encuadre que recoja todas las aportaciones de interés se requiere realizar un acercamiento a aquellos enfoques que con más facilidad permiten el trasvase de conceptualizaciones, técnicas y herramientas.

Por ejemplo, desde las escuelas de terapia familiar, podemos afirmar que, de acuerdo con Bermúdez y Brik (2010), «los modelos psicoterapéuticos intergeneracional, transcultural y constructivista brindan los elementos básicos para la creación de un modelo de terapia individual sistémica» (pág. 84).

La razón de esta afirmación se encuentra en antecedentes como los que paso a describir:

1.- En la prevalencia de los modelos psicoanalíticos en el germen de los modelos intergeneracionales de la terapia familiar, en muchos casos porque sus autores más reconocidos provenían del psicoanálisis (Bowen, Framo, etc.) y porque incorporan una visión de lo intrapsíquico que refleja su correspondencia con el mundo relacional que el paciente ha vivido y habita. A mi parecer, aportan consistencia y sentido a las propuestas sobre los modelos de desarrollo individual y familiar, así como subrayan la importancia de los aspectos emocionales y expresivos, de la gestión del dolor y del amor en las familias. Conceptos como diferenciación, triangulación, lealtades, familia interna, enmarcan de forma destacada un esquema que facilita la intervención en familias e individuos desde una visión compartida.

2.- En el pragmatismo que proviene de los enfoques estratégicos, especialmente en las terapias breves (MRI y terapias breves centradas en soluciones), donde con frecuencia se interviene a nivel individual para, de la forma más simplificada posible, obtener resultados. Ideas como el de soluciones intentadas, mapa del mundo, soluciones versus problemas, intervenciones paradójicas, resultan de suma utilidad para la realización de intervenciones, prescripciones que permitan la reducción sintomática y la aparición o amplificación de soluciones para los pacientes.

3.- En la posibilidad de contar con el marco epistemológico del construccionismo social, donde a través del lenguaje y de la construcción de la identidad personal, se encaja un modelo de abordaje que permite la re-escritura de quienes somos, el trabajo narrativo, no solo como parte del sistema familiar sino como agente activo de cambio en ese sistema. En su conceptualización de las técnicas de deconstrucción de los relatos saturados de problemas y de la co-construcción de alternativas, la presentificación de los terceros como testigos imprescindibles del logro, el trabajo colaborativo y el poder en terapia.

4.- Por último, las excelentes aportaciones del psicoanálisis, concretamente de la teoría de las relaciones objetales, en la descripción de cómo se construye o recrea a la «familia interiorizada» a través de los procesos de introyección de objeto o de los patrones relacionales, la utilidad de las reacciones transferenciales y contratransferenciales en el desarrollo de la relación terapeuta-paciente, el hecho constatable de cómo estas reacciones transferenciales reflejan los patrones relacionales básicos de nuestra vida; la importancia de los factores emocionales y expresivos en la terapia, etc.; pueden casar de forma muy productiva con otros elementos de la terapia familiar sistémica, permitiendo una intervención más rica y profunda.

Dentro de las aportaciones del psicoanálisis también son de especial interés las innovaciones sobre encuadre y formato de trabajo de las psicoterapias dinámicas o psicoanalíticas. Aquí podemos incluir, desde las primeras controversias en torno a la excesiva duración del psicoanálisis como proceso terapéutico o la implementación de técnicas activas (Sandor Ferenczi, 1921 y 1928; Otto Rank, 1924 o Wilhelm Stekel, 1938) hasta las propuestas más organizadas como la psicoterapia dinámica breve de Alexander y French (1946), la psicoterapia psicoanalítica breve o de objetivos limitados de la Clínica Tavistock de Londres, con Balint (1955) y Malan (1963); la psicoterapia breve intensiva y de urgencia de Bellak (1984) y Small (1997), entre otras.

En común podemos reseñar de las psicoterapias psicoanalíticas una serie de elementos comunes que las diferencian del psicoanálisis, y que Sánchez-Barranco (2001) los resume en cuatro: «marcada actividad del terapeuta, presencia de elementos técnicos originales, actitud de esperanza y optimismo del terapeuta e interpretaciones tempranas de los fenómenos transferenciales» (pág. 10). En cualquier caso se pueden subrayar elementos que resultan especialmente integrables en un encuadre de psicoterapia individual sistémica; a modo de ejemplo destacar: la reducción del tiempo de la terapia (versus los largos tiempos del psicoanálisis), la utilización de técnicas activas, el encuadre cara a cara y el trabajo focal.

Por todo lo comentado en los párrafos anteriores, se intentará ordenar y organizar la información existente a nivel bibliográfico, exponiendo las aportaciones de diferentes autores al respecto y se procurará exponer un guión de trabajo para aquellos terapeutas que deseen trabajar con un formato individual de terapia, con enfoque sistémico integrador.

Deseo subrayar que, en muchos casos, mis observaciones son coincidentes con las aportaciones realizadas por autores que actualmente son referencia en terapia individual sistémica, como es el caso de Luigi Boscolo y Paolo Bertrando (1996), o más recientemente Alfredo Canevaro (2010). En otros casos, podré plantear visiones ligeramente disímiles sobre algunos de sus presupuestos y, por último, intentaré exponer ciertas perspectivas y modos de intervención que utilizo en mi práctica clínica y que considero de máxima utilidad, sin que estén definidas dentro de las aportaciones de otros autores.

2. Situaciones donde se recomienda una terapia individual sistémica

Es común, en la bibliografía existente, presenciar el intento de los autores en señalar aquellos indicadores que servirían de guía para recomendar una terapia individual sistémica. Este planteamiento era habitual ya que se partía de una tesis preferente: la terapia familiar era el modo de intervención primordial, dejándose la psicoterapia individual sistémica como una terapia de elección ante determinadas circunstancias. Este hecho podrá ser comprobado en muchas de las consideraciones que los diferentes autores que han escrito sobre el tema establecen. No olvidemos que la terapia familiar cuando surge pretende crear un espacio propio, para ello se refuerzan ciertas visiones críticas de las formas de intervención prevalentes en aquel contexto histórico (psicoanálisis especialmente) y se realiza una apuesta de encuadre más radical al objeto de diferenciarse como disciplina. En síntesis, la atención e inclusión de la familia del paciente identificado como elemento indispensable en cualquier proceso terapéutico se convierte en una señal de identidad notable y en un referente de la idiosincracia del modelo.

En 1989, de las primeras referencias bibliográficas sobre la terapia individual sistémica, Loriedo, Angiolari y De Francisci (1989), en su artículo «La terapia individual sistémica», publicado en la revista italiana Terapia Familiare, destacaban como indicadores que aconsejan la terapia individual sistémica los siguientes:

a) El primero es la característica de la demanda. Se afirma que esta debe ser realizada directamente por la persona interesada ya que, si la hace otro miembro de la familia, puede sospecharse que podría existir una importante interdependencia del mismo respeto de su familia de origen, lo que aconsejaría proponer un enfoque de intervención familiar. De ahí que el individuo deba solicitar o aceptar un cambio que se refiere especialmente a sí mismo y a su forma de establecer relaciones con los