Compilación de casos clínicos con desórdenes auditivo-vestibulares: Evaluación audiológica básica y avanzada

afines.

Caso 1

Amplificación auditiva durante el posoperatorio de otoesclerosis

Lizeth Eliana Páez Penagos*

Amanda Teresa Páez Pinilla**

Introducción

Este estudio de caso aborda el proceso de adaptación de dispositivos de amplificación auditiva en una paciente de 60 años, quien padeció de una otoesclerosis hace aproximadamente 12 años y por la cual se le realizó una estapedectomía. Tras esta intervención quirúrgica, la paciente fue diagnosticada con hipoacusia mixta de predominio neurosensorial, de grado moderado a severo en el oído derecho (OD) y de severo a profundo en el izquierdo. Se tomó la decisión de la adaptación bilateral de ayudas auditivas. En el siguiente caso se contemplan las características de este tipo de pérdida auditiva, teniendo en cuenta su particular etiología y las dificultades reportadas por la paciente durante este proceso.

La otoesclerosis es definida por Basterra (2009) como una osteodistrofia de la capa encondral o media de la cápsula laberíntica. Se considera que la hipoacusia se debe a la invasión de la articulación estapedio-vestibular y, en algunos casos, a la afectación del ligamento espiral de la cóclea. La otoesclerosis se manifiesta entre los 20 y 50 años, aunque el intervalo es desde menos de 10 años hasta más de 60. Se manifiesta con mayor frecuencia en las mujeres (70 %). La hipoacusia frecuentemente es bilateral (83 %), y algunos pacientes tienen antecedentes familiares claros (60 %). Toynbee, en 1981, propuso que esta sería una enfermedad autosómica dominante. La técnica quirúrgica de elección es la estapedectomía, que consiste en resecar parcial o totalmente el estribo para sustituirlo por una prótesis situada entre el yunque y la ventana oval. Con esta cirugía se deben obtener unos resultados a corto plazo, y en más del 97% de los casos, son muy satisfactorios.

Según Portmann y Portmann (1979), cuando se agrega un compromiso neurosensorial, se configura una hipoacusia mixta, en la cual el tratamiento complementario recomendado es la amplificación auditiva. Se trata de compensar con los aparatos acústicos, satisfaciendo unas normas físicas bien determinadas, un déficit funcional diferente según cada caso y cuyas características son fluctuantes y difícilmente definibles objetivamente. La participación de una sordera mixta no añade dificultad a la adaptación porque aporta un coeficiente de pérdida de intensidad, al cual debe corresponder un aumento igual de amplificación.

Revisión teórica

Según Portmann y Portmann (1979) en el protocolo de evaluación audiológica para el diagnóstico de pacientes con otoesclerosis, es importante la historia clínica porque describe los antecedentes familiares, así como los síntomas que el paciente reporta y que pueden relacionarse con esta patología como pérdida progresiva de la sensibilidad auditiva, sensación de oído tapado y acúfenos.

De acuerdo con Basterra (2009), en la otoscopia puede observarse un tímpano rojo azulado producido por cambios vasculares y óseos en el oído medio, lo cual se conoce como signo de Schwartz. La timpanometría puede mostrar valores de aumento en la impedancia del oído medio, sugestivos de rigidez de la cadena de huesecillos. Los reflejos estapediales pueden aparecer de forma invertida o bifásica con un efecto on-off, o bien pueden estar ausentes al inicio, de forma ipsilateral y después contralateralmente.

La audiometría muestra una pérdida auditiva con perfil descendente hacia frecuencias graves, de 60 a 65 dB HL, aproximadamente, y una diferencia entre los niveles de conducción aérea y ósea (GAP), sin embargo, pueden modificarse a medida que empeora la condición. La característica audiométrica en la conducción ósea durante la fijación del estribo es la muesca o escotadura de Carhart, que se caracteriza por la elevación de los umbrales de conducción ósea aproximadamente en 5 dB HL (a 500 Hz), 10 dB HL (a 1000 Hz), 15 dB HL (a 2000 Hz) y 5 dB HL (a 4000 Hz). Esta muesca de Carhart es un artefacto mecánico y no constituye una representación de la reserva coclear. En la logoaudiometría, las curvas se desplazan de acuerdo con el compromiso conductivo, sin tener una disminución del porcentaje máximo de discriminación (Basterra, 2009; Bucher et al., 2004).

Anamnesis

Una paciente de 60 años, quien asistió por primera vez a consulta en agosto del 2008 a Audiocom IPS, reportó en sus antecedentes que su padre y su hermano tenían pérdida auditiva. Hace aproximadamente 13 años la paciente fue diagnosticada con otoesclerosis, por lo cual se le realizó una estapedectomía. Después de esta intervención quirúrgica, la paciente refirió sentir una mayor pérdida auditiva que afectaba su comunicación cotidiana; en consecuencia, los profesionales tratantes acordaron que ella era candidata para adaptación bilateral de ayudas auditivas, que, efectivamente, se llevó a cabo y fue funcional para la paciente durante cerca de 12 años. Sin embargo, su pérdida auditiva siguió incrementando y por este motivo solicitó un cambio de sus dispositivos auditivos. Como síntomas, la paciente refería sensación de oído tapado, acúfenos y asimetría auditiva entre los oídos, siendo el derecho el de mejor sensibilidad.

Evaluación audiológica básica

Durante los exámenes de adaptación, en la otoscopia se observaron las dos cavidades operadas. En la audiometría tonal, el oído derecho (OD) evidenció una hipoacusia mixta de predominio neurosensorial de grado moderado a severo y la curva logoaudiométrica desplazada, con el umbral de palabra acorde con el promedio tonal audiométrico y el porcentaje máximo de discriminación de 100 % a 90 dB HL, compatible con el compromiso mixto reportado en el audiograma. En el oído izquierdo (OI) se halló una hipoacusia mixta de predominio neurosensorial de grado severo a profundo y la curva logoaudiométrica desplazada, con el umbral de palabra acorde con el promedio tonal audiométrico, y el porcentaje máximo de discriminación de 90 % a 95 dB HL, compatible con el compromiso mixto reportado en el audiograma (figura 1).

Figura 1. Audiometría y logoaudiometría

Fuente: sistema de historia clínica virtual Digypro, Audiocom IPS.

En octubre del 2008 se realizó la entrega y programación de dos audífonos retroauriculares marca Audioservice®,¹ referencia Riva 1P, de matriz potente, con moldes tipo canal de material blando. En esta sesión la paciente sintió poca sonoridad utilizando sus dispositivos, en especial en el OI, por tanto, se incrementó la ganancia principal de ambos audífonos y enseguida se realizó la prueba de acumetría con voz para verificar la adecuada funcionalidad y la satisfacción por parte de la paciente. La usuaria sintió molestia con el molde del OI, por lo cual, se pulió a satisfacción. En febrero del 2009, la paciente experimentó prurito ótico bilateral y secreción de líquido viscoso. En la otoscopia se observó inflamación y acumulación de secreción, en consecuencia, se remitió al médico tratante de otorrinolaringología (ORL). La paciente manifestó que la intensidad del audífono izquierdo era insuficiente por lo que se incrementó la ganancia de nuevo. La usuaria regresó a control en el mes de julio. En esta sesión se verificó con la otoscopia y los reportes de la paciente, que el episodio de infección de oído había sido resuelto, pero al igual que en ocasiones anteriores, en septiembre y noviembre del mismo año, se incrementó la ganancia del audífono izquierdo en las diferentes frecuencias por solicitud de la paciente, dentro del proceso acostumbrado de aclimatización. En febrero del 2010 se realizaron exámenes de control, observando en la otoscopia las cavidades operadas y hallando en la audiometría tonal una hipoacusia mixta de predominio neurosensorial de grado moderado a severo en el OD, y en el OI, una hipoacusia mixta de predominio neurosensorial de grado severo, que reflejan ligera fluctuación en los umbrales de sensibilidad auditiva periférica (figura 2).

Figura 2. Audiometría de control

Fuente: sistema de historia clínica virtual Digypro, Audiocom IPS.

En agosto del 2010, la paciente refirió que su sensibilidad auditiva continuó disminuyendo, por lo cual se realizaron exámenes de control y se reprogramaron los audífonos de acuerdo con los hallazgos, es decir, una hipoacusia mixta de predominio neurosensorial de grado severo en el OD, con una curva logoaudiométrica desplazada. El umbral de palabra se reporta acorde con el promedio tonal audiométrico y el porcentaje máximo de discriminación de 100 % a 90 dB HL, compatible con el compromiso mixto reportado en el audiograma. En el OI se describe una hipoacusia mixta de predominio neurosensorial de grado moderado a severo, con una curva logoaudiométrica desplazada, el umbral de palabra acorde con el promedio tonal audiométrico y un porcentaje máximo de discriminación de 90 % a 95 dB HL, compatible con el compromiso mixto reportado en el audiograma (figura 3).

Figura 3. Audiometría

Fuente: sistema de historia clínica virtual Digypro, Audiocom IPS.

Finalmente, la paciente asistió a consulta en octubre del mismo año, refiriendo que el desempeño de su audífono izquierdo seguía siendo insuficiente, razón por la cual, se incrementó la ganancia al máximo, aunque la paciente no sintió mejoría. En última instancia, se solicitó el cambio del circuito a uno con mayor ganancia, como lo es el Riva 2 HP, de alta potencia (tabla 1).

Tabla 1. Comparación entre las características de la matriz del audífono actual de la paciente y el sugerido ( Audioservice )

Fuente: elaboración propia.

Discusión y conclusiones

Un objetivo del proceso de adaptación de ayudas auditivas es alcanzar la satisfacción del paciente. Infortunadamente, esto en algunas ocasiones se dificulta cuando existe un descenso progresivo de los umbrales tonales, puesto que se requieren controles a corto plazo para reprogramar los audífonos acorde con la nueva fórmula, e incluso cambio de las ayudas auditivas por la necesidad de aumentar significativamente la matriz (ganancia-potencia-pendiente).

En estos casos, es necesario contemplar otras medidas, como el cambio de las ayudas auditivas, sin embargo, cabe resaltar que la intervención y sus variaciones de acuerdo con las exigencias de la situación no se limitan al aspecto técnico, sino que cobra importancia la experticia profesional en procedimientos tales como la consejería, la cual consiste en proveer al paciente y a su familia de información y apoyo, hacer las remisiones apropiadas a otros profesionales y ayudar al usuario a desarrollar estrategias de solución de problemas que favorezcan el proceso de rehabilitación.

Para este caso, debido al grado de compromiso de los umbrales de conducción ósea, no se considera que los audífonos de conducción ósea puedan representar ventajas de audibilidad en comparación con los audífonos de conducción aérea.

Referencias

Basterra, J. (2009). Otoesclerosis. En J. Basterra. Tratado de otorrinolaringología y patología cervicofacial (pp. 143-147). España: Elsevier. Recuperado en junio del 2013 de https://books.google.com.co/books/about/Tratado_de_otorrinolaringolog%C3%ADa_y_patol.html?id=S5WNp5njESIC&redir_esc=y

Bucher, L., Foret, J., Graber, P. y Mantik, L. (2004). Problemas visuales y auditivos. En Enfermería medicoquirúrgica: valoración y cuidados de problemas clínicos (pp. 478-479). España. Recuperado en junio del 2013 de https://books.google.com.co/books/about/Enfermer%C3%ADa_medicoquir%C3%BArgica.html?id=FPdAAQAACAAJ&redir_esc=y

Portmann, C. y Portmann, M. (1979). Audiometría clínica (pp. 257-260). Barcelona: Toray-Masson.

Lecturas recomendadas

De Souza, C. y Glasscock, M. (2003). Otosclerosis and Stapedectomy: Diagnosis, Management, and Complications. Recuperado en junio del 2013 de https://books.google.com.co/books?id=5lPx1XrKYkwC&printsec=frontcover&dq=Otosclerosis+and+Stapedectomy:+Diagnosis,+Management,+and+Implications+google+books&hl=es&sa=X&ved=0CBoQ6AEwAGoVChMIxKPN1O_WyAIVgiceCh02wgMj#v=onepage&q=Otosclerosis%20and%20Stapedectomy%3A%20Diagnosis%2C%20Management%2C%20and%20Implications%20google%20books&f=false

Silverstein Institute. (2013). Laser Surgery for Otosclerosis. Florida, EU: Silverstein Institute. Recuperado en junio del 2013 de http://www.earsinus.com/about/our-specialties-and-services/laser-surgery-forotosclerosis/

Stott, C., Arteaga, P. y Moyano, L. (2005). ¿Qué sabemos de otoesclerosis? Aspectos anatomopatológicos. Revista de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, 65, 179-186. Recuperado en junio del 2013 de http://www.sochiorl.cl/uploads/04(21).pdf

*Estudiante de décimo semestre, Fonoaudiología, Departamento de Comunicación Humana y sus Desórdenes, Universidad Nacional de Colombia.

** Docente de Audiología, Departamento de Comunicación Humana y sus Desórdenes, Universidad Nacional de Colombia.

1Marca registrada en Alemania.

Caso 2

Hipoacusia mixta bilateral posterior a tres timpanoplastias

Lizeth Eliana Páez Penagos*

Amanda Teresa Páez Pinilla**

Introducción

En este estudio de caso se reportan los resultados de pruebas de audiología básica en un sujeto de 22 años con antecedentes de perforación timpánica debido a otitis media crónica. A la paciente se le habían realizado dos timpanoplastias que, tras recientes episodios de otitis, han resultado en nuevas perforaciones timpánicas, por tanto, se le realizó una tercera intervención quirúrgica, a continuación se presentan los resultados observados en el control de evaluación auditiva.

La otitis media crónica es definida por Gómez, Sampayo y Zardoya (2008) como una inflamación persistente que afecta al complejo mucoperióstico de las estructuras del oído medio, caracterizada por una otorrea recurrente o persistente (de dos a seis semanas), a través de una perforación central o marginal de la membrana timpánica.

Revisión teórica

Suárez, Malluguiza y Barthe (2007) clasifican la otitis media de acuerdo con la presencia y situación de las lesiones de la membrana timpánica y de la cadena osicular: la otitis media crónica con perforación central, con perforación marginal (colesteatomatosa) y la otitis con tímpano íntegro, que incluye cuadros inflamatorios como la otitis media crónica adhesiva y la otitis serosa crónica. Cuando la otitis media crónica no es tratada médicamente en forma oportuna, el paciente corre el riesgo de que la secreción se disemine hacia el oído interno ocasionándole complicaciones otológicas como la laberintitis serosa y la fístula perilinfática.

Se han publicado diversos trabajos que analizan un posible daño coclear en pacientes con otitis media crónica. Esto puede deberse al paso de sustancias tóxicas a través de la membrana de la ventana redonda a la rampa timpánica, como lo reporta Paparella, citado por Vallejo (2003). El componente neurosensorial como complicación posoperatoria oscila entre el 1,2 y el 2 % con una proporción de hipoacusia grave y moderada. La evolución natural a mediano plazo es la aparición de episodios de laberintitis supurada con destrucción del órgano de Corti (Vallejo, 2003).

Por lo general, el tamaño de la perforación determina el nivel de pérdida auditiva: un orificio más grande causará una mayor pérdida que uno más pequeño. La ubicación de la perforación también condiciona el grado de hipoacusia. Si un trauma severo (como una fractura de cráneo) disloca los huesos del oído medio que transmiten el sonido o lastima estructuras del oído interno, la pérdida auditiva puede ser severa. Si la perforación es causada por un evento súbito traumático o una explosión, la pérdida auditiva puede ser importante y los acúfenos pueden tener relevancia. La infección crónica como resultado de la perforación puede causar una pérdida de la audición persistente o progresiva (American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2012).

Para Basterra y Campos (2009), el tratamiento de la otitis media crónica supurativa es quirúrgico. El procedimiento farmacológico tiene un carácter paliativo y es útil en el tratamiento de las sobreinfecciones agudas de estas otitis o como alternativa prequirúrgica. En concordancia con el enfoque quirúrgico antes mencionado, en estos casos es posible la realización de la timpanoplastia; esta implica una reconstrucción de la membrana timpánica, pero además trata enfermedades de la cavidad del oído medio, como una infección crónica, un colesteatoma o los problemas de la cadena acicular. Los pacientes que requieren una intervención de esta índole suelen tener antecedentes crónicos de hipoacusia, perforación timpánica y otitis media crónica con otorrea intermitente (Hirsch, 2010).

Basterra y Campos (2009) reportan cinco tipos de timpanoplastia:

•Timpanoplastia de tipo I: miringoplastia.

•Timpanoplastia de tipo II y III: reparación de tímpano y cadena.

•Timpanoplastia de tipo IV: protección de la ventana redonda sin reconstrucción de la cadena.

•Timpanoplastia de tipo V: está en desuso desde hace décadas.

Los injertos timpánicos son exitosos en el 90 al 95 % de los casos. Si la perforación persistiera después de la cirugía, cabe la posibilidad de intervenir nuevamente. El injerto podría perforarse después de la cirugía por múltiples razones: desde una infección inmediata o lejana a una mala nutrición brindada al injerto por los tejidos vecinos que deben nutrirlo. El mejoramiento de la audición después de la cirugía depende de muchos factores, los cuales incluyen la extensión del daño a los huesos del oído y la capacidad del oído de sanar y cicatrizar correctamente (Castillo y Sztern, 2012). Después de la timpanoplastia, los exámenes audiológicos pueden arrojar resultados favorables cuando en el audiograma se encuentra una pérdida auditiva conductiva de 30 dB HL o menos para las timpanoplastias I, II y III, y no más de 50 dB HL en las timpanoplastias tipo IV, en las frecuencias conversacionales (500 Hz a 2000 Hz), tal como lo reportan Figueroa y Fuentes (1999).

Según Basterra y Campos (2009), tanto antes como después de que se realice la timpanoplastia, es necesario realizar controles audiométricos periódicos para documentar la evolución del paciente y considerar la pertinencia y la eficiencia de este procedimiento quirúrgico. En los controles médicos se debe contar con la inspección visual del conducto auditivo externo y la cavidad operada, el estado del colgajo y la presencia o ausencia de infecciones. Para evaluar directamente la integridad y funcionalidad de las estructuras del oído medio, se sugiere la realización de la inmitancia acústica, posterior a un periodo considerado prudencial para permitir el proceso de cicatrización, esperando que los cambios de presión en el conducto auditivo externo no afecten el cuidado del posoperatorio. También es de gran relevancia la realización de audiometrías que tomen medidas por vía aérea y ósea, para observar las posibles diferencias entre estas dos, y se recomienda la realización de la logoaudiometría, con el fin de evidenciar el beneficio de la cirugía en la comprensión del lenguaje hablado.

Baba y colaboradores (2004) consideran que la evaluación auditiva después de la timpanoplastia es muy importante. Los resultados no solo dependen de la condición audiológica o fisiológica, sino también del paciente y sus necesidades. Se debe tener un enfoque que incluya un componente objetivo (audiología) y uno desde la perspectiva del paciente (subjetivo).

Anamnesis

Paciente femenino de 22 años, quien asistió por primera vez a consulta en septiembre del 2010 a Audiocom IPS, reportando en sus antecedentes patológicos sinusitis y rinitis alérgica. Desde su infancia padeció otitis media crónica con supuración constante en ambos oídos. A causa de esto fue sometida a numerosos y extendidos tratamientos farmacológicos. Estas infecciones frecuentes del oído medio le ocasionaron además perforaciones timpánicas bilaterales que fueron intervenidas quirúrgicamente por primera vez hacia sus dieciséis años, sin embargo, aproximadamente tres meses después de esta cirugía, presentó otro episodio de otitis media, lo cual le ocasionó nueva perforación timpánica. Hacia los diecinueve años, los médicos tratantes consideraron que era oportuno efectuar nuevamente la timpanoplastia de forma bilateral, pero un año después de esta, otro cuadro infeccioso de oído medio ocasionó nuevas perforaciones. Finalmente, en julio del 2010 fue sometida a una tercera reconstrucción de las membranas timpánicas. La paciente reporta que tras cada intervención quirúrgica escucho menos. La usuaria refiere que esta pérdida auditiva y los numerosos controles médicos a los cuales debe asistir, afectan su dinámica familiar, en especial la comunicación con su hijo de un año de edad.

Evaluación audiológica

En los exámenes de control audiológico, se observaron en la otoscopia las dos cavidades operadas con tímpanos blanquecinos producto de timpanoplastia. En la audiometría tonal, se reportó una hipoacusia mixta de predominio conductivo, de grado moderado a severo, bilateral, con mayor compromiso del oído izquierdo (OI). Las curvas logoaudiométricas se observaron desplazadas con umbrales de palabra acordes con el promedio tonal audiométrico y porcentajes máximos de discriminación del 90 % a 90 dB HL para el OD, y del 85 % a 95 dB HL para el OI, compatibles con el compromiso mixto reportado en el audiograma (figuras 1 y 2).

Figura 1. Audiometría tonal

Fuente: sistema de historia clínica virtual Digypro, Audiocom IPS.

Figura 2. Logoaudiometría

Fuente: sistema de historia clínica virtual Digypro, Audiocom IPS.

En la exploración con diapasones se halló el Weber lateralizado hacia el lado izquierdo, lo cual sugiere que esta es la mejor cóclea, y el Rinne fue negativo bilateralmente, confirmándose el nivel de conducción aérea y ósea (GAP).

Sugerencias y recomendaciones

Dado que se observa un GAP bilateral en la audiometría, se recomienda realizar pruebas de amplificación comparativa, de conducción ósea no quirúrgica con diadema flexible o con otogafa y pruebas de amplificación por conducción aérea con audífonos retroauriculares de matriz potente, para que la paciente pueda escoger el sistema que se adapte mejor a sus expectativas, con el que se reporten mejores resultados de discriminación del habla en silencio y en ruido, confort y calidad acústica. La toma de impresiones para ayudas auditivas de conducción aérea ofrece un reto técnico debido a las cavidades posoperatorias, por lo tanto, la paciente se cita en el consultorio del médico tratante de otorrinolaringología (ORL), para que con el microscopio se rellene con algodón esas cavidades para prevenir el atascamiento de la silicona. Si se considera que el procedimiento no es recomendable, se citará únicamente para las pruebas de amplificación por conducción ósea no quirúrgica (audífonos vibratorios con soporte en diadema rígida, diadema flexible, gorra, otogafa BHM®²). También, según sus recursos económicos, seguros