Terapia Intensiva. Tomo I - Caballero López

1 GENERALIDADES
TERAPIA INTENSIVA 2
3 GENERALIDADES
La Habana, 2006
TOMO I
TERAPIA INTENSIVA 4
Primera edicin, 1989
Edicin: Dra. Nancy Cheping Snchez
Lic. Martha Liana Garca Hernndez
Diseo: Ac. Luciano O. Snchez Nez
Realizacin: DI. Yasmila Valds Muratte
Fotografa: Hctor Sanabrias Horta
Emplane: Diana lvarez Rodrguez
Armando Caballero Lpez, 2006
Sobre la presente edicin,
Editorial Ciencias Mdicas, 2006
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202, esquina Lnea, Vedado.
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 553375/832 5338
Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas
Caballero Lpez Armando
Terapia Intensiva. T. 1. 2da. Ed./
Armando Caballero Lpez... [y otros].
La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2006.
4t. 428p. Figs. Cuadros. Tablas
Incluye tabla de contenido de los 4 tomos. Incluye tabla
de contenido del tomo 1. Incluye 2 prefacios el de la primera
y segunda edicin. Est dividido en 4 secciones con 28 captulos,
con sus autores y la bibliografa al final de cada captulo.
ISBN 959-212-172-9
ISBN 959-212-173-7
1.UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
2.CUIDADOS INTENSIVOS 3.CUIDADOS
CRITICOS 4.LIBROS DE TEXTO
WX218
5 GENERALIDADES
Al "mdico" que ms ha trabajado por la salud integral del pueblo cubano
y de los desposedos del mundo, y que ha obtenido los mejores resultados:
el Comandante en J efe Fidel Castro Ruz
TERAPIA INTENSIVA 6
7 GENERALIDADES
Autor
Dr. Armando Caballero Lpez
Especialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin, y
en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de
Anestesiologa y Reanimacin, y de Medicina Intensiva del
Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara. Asis-
tente Extranjero de los hospitales de Pars en Reanimacin
Mdica.
Coautores
Dr. Elas Abelardo Bquer Garca
Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en
Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Me-
dicina Interna e Intensiva del Instituto Superior de Ciencias
Mdicas de Villa Clara.
Dr. Mario Antonio Domnguez Perera
Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado
en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de
Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdi-
cas de Villa Clara.
Dr. Francisco Acosta Armas
Especialista de II Grado en Cardiologa. Profesor Auxiliar de
Cardiologa del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de
Villa Clara.
Dr. Antonio Castro Expsito
Especialista de I Grado en Cardiologa, del Hospital Universi-
tario "Arnaldo Milin Castro".
Dr. Mario Rafael Martnez Peralta
Especialista de I Grado en Cardiologa, del Hospital Universi-
tario "Arnaldo Milin Castro".
Dr. Luis Alberto Santos Prez
Medicina Intensiva. Asistente del Instituto Superior de Cien-
cias Mdicas de Villa Clara.
Dr. Luis Castaeda Casarvilla
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en
Medicina Interna, y en Medicina Intensiva y Emergencias.
Profesor Auxiliar de Medicina Intensiva del Instituto Supe-
rior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.
Dr. Angel Antonio Urbay Ruiz
Especialista de II Grado en Medicina Interna, y en Medicina
Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Medicina In-
tensiva del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa
Clara.
Dr. Jose Luis Aparicio Sarez
Especialista de I Grado en Hematologa. Diplomado en
Nutricin. Profesor Auxiliar de Hematologa del Instituto Su-
perior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.
Dra. Mayra Masjun del Pino
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de I Grado en
Inmunologa. Profesora Titular de Bioqumica Clnica del Ins-
tituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.
Dr. Ricardo Lzaro Garca Puente
Especialista de II Grado en Medicina Interna verticalizado
en Terapia Intensiva. Profesor Titular de Medicina Interna
del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.
Dr. Mauro Ramn Lpez Ortega
Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin
verticalizado en Terapia Intensiva. Asistente de Anestesiologa
y Reanimacin del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de
Villa Clara.
Dr. Ricardo Morales Larramendi
Especialista de II Grado en Medicina Interna, y en Medici-
na Intensiva y Emergencias. Profesor Titular de Medicina
Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de San-
tiago de Cuba.
Dr. Volfredo Camacho Asseef
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Me-
dicina Interna, y en Medicina Intensiva y Emergencias. Pro-
fesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias
Mdicas de Ciego de vila.
Dr. Vctor Matas Navarrete Suazo
Especialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Pro-
fesor Auxiliar de Anestesiologa y Reanimacin del Instituto
Superior de Ciencias Mdicas de Ciudad de La Habana.
Dr. Alexis Corrales Gutirrez
Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Auxi-
liar de Ginecoobstetricia del Instituto Superior de Ciencias
TERAPIA INTENSIVA 8
Dr. Agustn Arocha Garca
Especialista de I Grado en Neurociruga verticalizado en Cui-
dados Intensivos, del Hospital Universitario "Arnaldo Milin
Castro".
Dr. Vicente Jos Hernndez Moreno
Especialista de I Grado en Inmunologa. Diplomado en Nutricin.
Asistente en Inmunologa del Instituto Superior de Ciencias
Dr. Andrs Mario Rodrguez Acosta
Especialista de II Grado en Medicina Interna, y en Medicina
Intensiva y Emergencias. Mster en Urgencias y Emergen-
cias Mdicas. Profesor Auxiliar de Medicina Intensiva del
Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.
Dr. Carlos Gilberto Nieto Monteagudo
Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin.
Asistente de Anestesiologa y Reanimacin del Instituto
Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.
Dra. Lay Salazar Torres
Especialista de I Grado en Inmunologa. Diplomada en Nutri-
cin. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.
Dra. Caridad Lilia Molina Hernndez
Especialista de I Grado en Inmunologa. Diplomada en Nutri-
cin Humana. Asistente del Instituto Superior de Ciencias
Dr. Carlos Constantino Martnez Espinosa
Cardiologa. Profesor Titular de Cardiologa del Instituto Su-
Dra. Norgelys A. Escalona Velzquez
Especialista de II Grado en Pediatra, y en Pediatra y Medicina
Intensiva y Emergencias. Profesora Titular de Pediatra del Ins-
tituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba.
Dr. Carlos A. Rodrguez Bello
Especialista de I Grado en Medicina Interna, verticalizado en
Terapia Intensiva. Asistente de Medicina Interna del Instituto
Dr. Eduardo Gerardo Fernndez Ruz
Nefrologa. Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto
Dr. Giordano Serrano Prez
Especialista de I Grado en Fisiologa Normal y Patolgica, del
Hospital Universitario "Arnaldo Milin Castro".
Dr. Juan Humberto Gutirrez Ronquillo
Especialista de I Grado en Neurologa. Profesor Auxiliar de
Neurologa del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de
Villa Clara.
Dr. Alfredo Dario Espinosa Brito
Acadmico Titular de la Academia de Ciencias de Cuba. Doc-
tor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Medicina
Interna.
Dr. Vctor Hugo Corts Rodrguez
Especialista de I Grado en Hematologa, del Hospital Univer-
sitario "Arnaldo Milin Castro". Instructor del Instituto Su-
Dra. Laura De La Vega Elias
Especialista de II Grado en Hematologa. Profesora Auxiliar
de Hematologa del Instituto Superior de Ciencias Mdicas
de Villa Clara.
Dra. Olga Lidia Alfonso Merio
Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizada en
Hematologa, del Hospital Universitario "Arnaldo Milin Castro".
Instructora del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de
Villa Clara.
Dr. Rogelio Pentn Corts
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia, del Hospital
Ginecoobsttrico "Mariana Grajales", de Villa Clara. Asistente
Dr. Rogelio Orizondo Anzola
Especialista de I Grado en Medicina Interna, del Hospital
Ginecoobsttrico "Mariana Grajales", de Villa Clara.
Dra. Ramona Domnguez Snchez
Dra. Daysi L. Hernndez Morales
Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia, del Hos-
pital Ginecoobsttrico "Mariana Grajales", de Villa Clara.
Asistente del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa
Clara.
Dr. Rafael Carmona Hernndez
Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin, del
Hospital Ginecoobsttrico "Mariana Grajales", de Villa Clara.
Dra. Arlette Linares Borges
Especialista de II Grado en Farmacologa. Asistente de
Farmacologa del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de
Villa Clara.
9 GENERALIDADES
Dr. Luis Martn Garca
Medicina Interna y en Farmacologa. Profesor Titular de
Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas
de Villa Clara.
Dr. Jos A. Rodrguez Rodrguez
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesor Auxiliar de
Microbiologa del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de
Villa Clara.
Dr. Jos A. Gonzlez Gmez
Especialista de I Grado en Medicina Interna y II Grado en
Medicina General Integral. Asistente de Medicina Intensiva
Dr. ngel Guerra Pardo
Especialista de II Grado en Pediatra y en Medicina Intensiva
y Emergencias. Asistente de Pediatra del Instituto Superior
de Ciencias Mdicas de Villa Clara.
Dra. Mariln Ramrez Mndez
verticalizada en Terapia Intensiva, del Hospital. "Celestino
Hernndez Robau" de Villa Clara.
Dr. Santiago Camacho Tenorio
verticalizado en Terapia I ntensiva. Asistente de
Anestesiologa y Reanimacin del Instituto Superior de Cien-
cias Mdicas de Villa Clara.
Dr. Teodoro Machado Agero
Especialista de I Grado en Ciruga General.
Dr. Pedro Delfn Valds Garca
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Asis-
tente de Ortopedia del Instituto Superior de Ciencias Mdi-
cas de Villa Clara.
Dra. Alina Ceballos lvarez
Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizada en
Terapia Intensiva, del Cardiocentro "Ernesto Guevara".
Dr. Roberto Valledor Trista
verticalizado en Terapia Intensiva, del Hospital Universita-
rio "Arnaldo Milin Castro".
Dra. Nancy Font Gutirrez
Posgrado en Terapia I ntensiva. Hospital "Celestino
Hernndez", de Villa Clara.
Dra. Caridad Soler Morejn
Especialista de II Grado en Medicina Interna, y Medicina
Intensiva y Emergencias. Profesora Auxiliar de Medicina In-
terna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Ciudad
de La Habana.
Dra. Paula Carolina guila Soto
Dr. Jorge C. Figueredo Fonseca
Especialista de I Grado en Neumologa. Posgrado en Terapia
Intensiva del Hospital "Gustavo Alderegua Lima", de
Cienfuegos.
Dr. Alberto Gonzlez Alfonso
Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado en
Oxigenacin Hiperbrica. Asistente de Medicina Interna del
Dr. Rolando Fuentes Morales
Oxigenacin Hiperbrica. Asistente de Medicina Interna del
Dr. Osvaldo Gonzlez Alfonso
Dr. Toms Mndez Peralta
Cardiologa. Profesor Auxiliar de Cardiologa del Instituto
Superior de Ciencias Mdicas de Ciudad de La Habana.
Dr. Carlos M. Osorio Gmez
Terapia Intensiva, del Cardiocentro "Ernesto Guevara".
Dr. Luis A. Rodrguez Lpez
Especialista de I Grado en Cardiologa.
Dr. Hctor Del Cueto
Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular de Ciruga
General del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santia-
go de Cuba.
Dr. Jos Luis Acosta Armas
Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado
en Terapia Intensiva.
TERAPIA INTENSIVA 10
Dr. Rubn T. Moro Rodrguez
Especialista de II Grado de Angiologa y Ciruga Vascular.
Profesor Asistente de Angiologa del Instituto Superior de
Ciencias Mdicas de Villa Clara.
Dr. Jorge Lpez Romero
Especialista de I Grado en Nefrologa.
Dr. Jorge M. Silverio Ferreiro
Terapia Intensiva, del Cardiocentro de Villa Clara.
Dr. Arlam Machado Rojas
Especialista de I Grado en Fisiologa Normal y Patolgica.
Instructor de Fisiologa del Instituto Superior de Ciencias
Lic. Arelys De La Caridad Peate Gaspar
Licenciada en Psicologa, verticalizada en Atencin al Paciente
Grave. Diplomada en Sexualidad, del Hospital Universitario
"Arnaldo Milin Castro".
Lic. Maria Isabel Martnez Martn
Licenciada en Psicologa. Mster en Psicologa Mdica. Pro-
fesora Auxiliar de la Universidad Central de Villa Clara.
Dr. Luis O. Olivera Bacallao
Especialista de I Grado en Medicina Interna, verticalizado en
Terapia Intensiva, del Hospital Militar "Comandante Manuel
Fajardo", de Villa Clara.
Dr. Jos Luis Rodrguez Monteagudo
Especialista de I Grado en Radiologa. Instructor de Radiolo-
ga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.
Dra. Addys M. Hernndez Garca
Especialista de I Grado en Radiologa. Asistente de Radiolo-
Dr. Manuel Floro Loy Vera
Especialista de I Grado en Radiologa. Instructor de Radiolo-
Dr. Alexis Morales Valderas
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Residente de
Tercer Ao de Medicina Intensiva y Emergencia, del Hospi-
tal Universitario "Arnaldo Milin Castro".
Dr. Jos F. Martnez Delgado
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor
Consultante del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de
Villa Clara.
Dr. Julio Jess Guirola de la Perna
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en
Terapia Intensiva. Instructor de Medicina Interna de la Fa-
cultad de Ciencias Mdicas de Ciego de vila.
Dr. Manuel Antonio Arce Gonzlez
Hematologa. Diplomado en Hematologa.
Dra. Pura Avils Cruz
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en
Anestesiologa y Reanimacin, y en Medicina Intensiva y Emer-
gencia. Profesora Titular de Anestesiologa y Reanimacin de la
Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun.
Dr. Luis Monteagudo Lima
Terapia Intensiva. Cardiocentro de Villa Clara.
Dr lvaro L. Sosa Acosta
Especialista de II Grado en Medicina Interna, y Medicina In-
tensiva y Emergencia. Profesor Auxiliar de Medicina Interna
del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Ciudad de La
Habana.
Dr. Alfredo Gutirrez Maydata
Especialista de II Grado en Bioqumica Clnica. Profesor Auxi-
liar de Bioqumica del Instituto Superior de Ciencias Mdicas
de Villa Clara.
Dr. Luis Sergio Quevedo Sotolongo
Especialista de II Grado en Radiologa. Profesor Auxiliar de
Radiologa del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de
Ciudad de La Habana.
Dr. Ral Disnardo Prez Gonzlez
Especialista de II Grado en Epidemiologa y de I Grado en
Administracin de Salud. Asistente de Higiene y Epide-
miologa del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Ciu-
dad de La Habana.
Dra. Miriam Martnez Valladares
Especialista de II Grado en Medicina del Trabajo.
11 GENERALIDADES
Prlogo
Este libro es el resultado del esfuerzo y la dedicacin de un colectivo de galenos
cubanos que ha sentado pautas en lo que se refiere a la asistencia mdica, la
docencia y la investigacin en la medicina intensiva. Este grupo se ha multiplicado
con especialistas hacia las provincias centrales y ha extendido sus resultados,
habilidades y conocimientos. Adems, ha proyectado en Villa Clara diferentes
eventos de carcter nacional, en los cuales han participado los compaeros de
mayor experiencia del pas y tambin los especialistas jvenes; esto ha permitido
un fuerte intercambio que ha facilitado la generalizacin de las mejores prcticas,
por la calidad de las intervenciones.
Este colectivo trabaj arduamente en el asesoramiento, enseando y tutoreando,
en Villa Clara, al grupo de jvenes mdicos que hizo el primer pilotaje de la
emergencia mdica en ambulancias a lo largo del pas; ellos laboraban, a la vez,
en las unidades de cuidados intensivos y en las ambulancias, con elevada canti-
dad de horas extras. Esto permiti llegar al Sistema Integrado de Urgencias M-
dicas que existe hoy en todo el pas, porque la emergencia mdica era el eslabn
perdido de la cadena de la vida en el Sistema Nacional de Salud.
Con la presentacin de esta importante obra se asumen varias responsabilidades:
primera, ejecutar una honrosa misin que no nos corresponde; segunda, hacerlo
en nombre del profesor Sergio Rabell, quien, como padre de la Medicina Inten-
siva en Cuba, no pudo estar fsicamente con nosotros en este momento para
ajustar la proyeccin y el contenido del libro, y hacer su presentacin, como el
capitn que siempre ajust las velas en cada tormenta; tercera, plantear que esta
obra tiene condiciones para ser el libro de texto de la residencia en esta especia-
lidad, tanto en Cuba como en otros pases; cuarta, reconocer la valenta y perse-
verancia del profesor Caballero y su equipo, al proponerse una encomiable tarea
y realizarla, superando con calidad todos los obstculos y demostrando que s se
puede.
En el material hay una seria y minuciosa revisin actualizada de cada tema, que ha
sido posible gracias a la interaccin entre el autor y los coautores. Por el amplio
y profundo abordaje temtico, no solo supera al libro que lo antecedi, sino que
lo hace comparable a los diferentes textos clsicos de la medicina intensiva. La
actualizacin de los temas tratados y la participacin de algunos compaeros de
otras provincias dentro del colectivo de autores, viabiliza la posibilidad de que el
libro se convierta en texto de estudio y consulta de todos los mdicos de la isla,
tanto en esta especialidad como en las especialidades afines.
Para el colectivo de autores debe constituir una meta la edicin peridica de esta
obra, con el fin de mantenerla actualizada, porque en este perfil los cambios son
constantes y, en muchos aspectos, los libros caducan rpido. A su vez, sera enri-
quecedor incorporar en cada nueva edicin, dentro del colectivo de autores, a
todos los especialistas del pas que puedan brindar un aporte valioso y, de esta
forma, superar con la nueva edicin, la precedente.
Este libro es el mejor texto histrico que sobre medicina intensiva se haya escrito
en Cuba; se considera entre los mejores en Latinoamrica y el ms actualizado al
alcance de nuestros mdicos. Por tanto, mantener la actualidad y mejora constan-
te de cada edicin debe ser el objetivo supremo, por tratarse de un material dirigi-
do a los mdicos de un Sistema de Salud organizado para brindar servicio gratuito
y de calidad a todo un pueblo a lo largo y ancho de la isla, y cuyos autores cons-
tituyen una seleccin de esos mismos mdicos. Si en cada edicin se ampla con
calidad el colectivo de autores, se mejorar el libro y tambin la asistencia mdica
al pueblo, que es el objetivo ms sagrado. Adems, por medio de este libro se
podr colaborar con otros pueblos, ya sea con nuestros propios mdicos en la
docencia y la asistencia, o simplemente, con el mensaje de educacin y enseanza
que trasmite.
13 GENERALIDADES
Al concluir la segunda edicin de Terapia Intensiva, 17 aos despus de la
primera, durante los cuales han ocurrido extraordinarios avances, en el mundo
y en nuestro pas en esta especialidad, es lgico pensar que los cambios en la
concepcin de esta obra y en sus objetivos y alcance tambin sean de
consideracion.
De los 46 colaboradores que participaron en la primera edicin, 13 de ellos
vuelven a colaborar en esta segunda edicin; entre las ausencias lamentamos,
muy especialmente, la desaparicin fsica de tres eminentes profesores
villaclareos: Angel Medel Daz Alba, Rolando Cuadrado Machado y Teodoro
Machado Agero, pilares de la medicina revolucionaria cubana y ejemplos in-
olvidables como artfices de los avances y el desarrollo de la medicina en esta
provincia; otros han pasado a desarrollar diferentes actividades en el campo de
la medicina, que los han alejado un tanto del intensivismo.
No obstante, los colaboradores en esta edicin se incrementan a 82, en repre-
sentacin de 22 especialidades de la medicina, en lugar de las 13 de la edicin
anterior; por otra parte, el hecho de que en los aos que transcurrieron entre el
comienzo de la primera edicin y la terminacin de la segunda, se formaran en
Villa Clara ms de 150 intensivistas, posibilit que el nmero de colaboradores
directamente relacionados con la atencin del enfermo grave, a tiempo comple-
to, aumentara de forma considerable, a pesar de la inclusin, por primera vez,
de colaboradores en las especialidades de ginecologa y obstetricia, farmacologa,
inmunologa, bioqumica, neumologa, cardiociruga, angiologa, electrofisiologa
y psicologa en estrecha vinculacin con la atencin al paciente grave.
La estructura del libro se ha modificado de manera tal que no hay en esta edi-
cin ningn captulo idntico a los de la anterior; todos se han actualizado, se
han modificado muchos ttulos y, sobre todo, se han incluido nuevos captulos
que abarcan, de forma integral, los aspectos principales de la medicina intensi-
va. El nmero de captulos se ha elevado de 45 a 125 y se han agrupado en 14
secciones, entre las que se encuentra una dedicada a la informacin bsica
sobre los mecanismos de lesin y muerte celular, que es totalmente nueva.
La bibliografa, al igual que en la edicin anterior, no se ha acotado; solo se
pretende que el lector con afn de profundizar en algn tema en particular,
disponga de una bibliografa bsica que le permita lograr sus objetivos.
La terminacin de una obra de esta naturaleza implica enormes sacrificios y
desvelos por parte de los autores y el personal auxiliar que colabora en la me-
canografa, la fotografa, la confeccin de grficos y las revisiones ortogrficas y
filolgicas, as como un intensivo trabajo de edicin e impresin, por tal motivo,
Prefacio a la segunda edicin
quiero agradecer a todos los que han hecho posible que esta obra sea una
realidad y, particularmente, a Lourdes Rodrguez Mndez, quien ha dedicado
imnumerables horas de trabajo profesional a la presentacin de la obra.
La medicina intensiva es una especialidad en constante avance cientificotcnico,
de manera que es imposible lograr en un libro la actualizacin permanente en
todos sus temas; por esa razn, esta obra est especialmente dirigida a los que
comienzan la especialidad y a especialistas jvenes, pero, sin lugar a duda, la
revisin constante de la literatura actualizada siempre ser un componente obli-
gado al estudiar los captulos aqu presentados.
Si con la lectura de este texto se logra contribuir a la formacin de las nuevas
generaciones de intensivistas cubanos, quienes tendrn la misin de mejorar y
optimizar los resultados de la atencin al paciente grave en nuestro pas, los
esfuerzos de los autores sern gratamente compensados.
Profesor Armando Caballero Lpez
15 GENERALIDADES
El desarrollo incesante de la ciencia y la tcnica en nuestros das incorpora cons-
tantemente nuevos adelantos al quehacer diario del ejercicio mdico; esto cons-
tituye un reto que obliga a recibir un nivel mnimo de informacin para poder dar
respuesta a las exigencias de la medicina moderna.
Esta necesidad es ms impostergable cuando se trata de la atencin a pacientes
graves, la mayora de los cuales son atendidos en las llamadas unidades de tera-
pia intensiva. El mdico responsabilizado con esta modalidad de atencin asistencial
y actualizada, por lo general no tiene a mano una extensa literatura que le permita,
en un momento determinado, ofrecer la orientacin ms atinada para decidir una
estrategia urgente en un paciente grave.
Resolver esta problemtica constituy, hasta hace poco, una necesidad en nues-
tro pas. Por ello, la feliz iniciativa del profesor Caballero, no solo ha permitido
colmar esta exigencia, sino adems intentar organizar y poner al da todo ese
caudal de informacin concerniente a la temtica. Sin embargo, se debe recono-
cer que con anterioridad se haban realizado serios esfuerzos por divulgar estos
aspectos, desde los intentos iniciales del profesor Rabel hasta este que nos ocupa
hoy, sin olvidar el importante aporte del grupo del Hospital "Hermanos Amejeiras".
Prologar una obra de texto es siempre una honrosa misin, pero es tambin con-
traer un serio compromiso, cuya responsabilidad no se debe soslayar si se tiene
en cuenta que esto es algo que uno tambin quiso hacer alguna vez (recopilar un
amplio nivel de informacin avalado por una dilatada experiencia para ponerlo a
la disposicin de los dems). En otras palabras es sentirse socialmente til de un
modo ms trascendente y perdurable.
La satisfaccin que se siente al divulgar una obra de amplio vuelo cientfico, resul-
tado del esfuerzo mancomunado de un grupo de abnegados trabajadores en di-
versos perfiles de la medicina y la enfermera, se justifica al recordar que muchos
de ellos fueron nuestros antiguos alumnos de la facultad y otros, reconocidos
valores de esta y otras provincias.
El hecho de que el mayor peso en la confeccin de los temas corresponda a
compaeros de las principales unidades provinciales (especialmente Villa Clara)
es una prueba elocuente e irrefutable no solo del amplio desarrollo cientfico al-
canzado, sino tambin de la interiorizacin de esa responsabilidad que compete
al hombre de transmitir la vivencia que pueda ser til y necesaria para la conser-
vacin de la vida de otros seres humanos. Todo ello nos llena de satisfaccin, as
como de justificado y revolucionario orgullo, sin ninguna traza de regionalismo.
Prefacio a la primera edicin
Constituye un verdadero mrito, que corresponde al autor principal, haber podi-
do aglutinar a un grupo selecto de profesionales especializados en disciplinas dis-
tintas y con reconocida experiencia en ellas, pero afines en los objetivos finales
propuestos, lo que ha permitido elaborar una concatenada relacin de temas fun-
damentales para la comprensin de los problemas clnicos y del adecuado trata-
miento de los pacientes que precisan atencin intensiva.
La experiencia del profesor Caballero durante largos aos al frente de la Unidad de
Terapia Intensiva del Hospital Provincial Docente Clinicoquirrgico de Santa Clara,
sus estrechas relaciones con intensivistas de todo el pas, su desarrollo cientificotcnico
en cursos de entrenamiento en el extranjero, su dinamismo, entusiasmo y dedicacin
han facilitado la cristalizacin de esta obra.
Se revisaron los 44 captulos de la obra y se considera muy acertada su distri-
bucin en tres tomos: en el primero se definen conceptos, sin cuyo dominio no
es comprensible el resto de la obra; a ello se dedican los primeros 13 captu-
los. El segundo tomo est centrado en los aspectos clnicos y comprende del
captulo 14 al 28. El tercero abarca del captulo 29 al 38, en los que se tratan
los temas cardiovasculares; finalmente, del captulo 39 al 44 se analizan los
aspectos quirrgicos.
El numeroso grupo de colaboradores revis, con profundidad, los temas que les
fueron asignados en los diversos captulos, lo cual permiti acopiar una numerosa
y actualizada bibliografa que ser de gran utilidad para los estudiosos.
Un libro debe justificarse por s mismo, transmitir un mensaje y satisfacer una
necesidad, y este, por su contenido y proyecciones, se ha ganado ese derecho.
Tarea de tal envergadura implica un pretencioso horizonte, cuyas dificultades fue-
ron paulatinamente sorteadas con especial habilidad; el contexto general de la
obra permiti desarrollar iniciativas y creatividad, pero aun as, su autor principal,
con la honestidad que lo caracteriza, expresa su inconformidad final con la obra,
la cual, debido al lgico desarrollo dialctico, se ver sometida a la revisin y el
perfeccionamiento en futuras ediciones.
Se recomienda la adquisicin y el estudio de este material al numeroso grupo de
profesionales de todas las especialidades y disciplinas relacionadas con la aten-
cin al paciente grave.
Ser muy til tambin a los iniciados, que encontrarn aqu orientacin y apoyo;
para los ya formados constituir una refrescante revisin de conocimientos.
En resumen es un valioso aporte a la literatura mdica nacional y un esfuerzo ms
dirigido a materializar los pronunciamientos de Fidel Castro para convertir a Cuba
en una potencia mdica mundial.
Dr. Daniel S. Codorniz Pruna
Doctor en Ciencias Mdicas
Profesor Titular
1989
17 GENERALIDADES
Contenido general
Tomo I
Seccin I. Generalidades
Captulo 1. HISTORIA DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS
Captulo 2. ENFERMO GRAVE
Captulo 3. ORGANIZACIN Y DIRECCIN DE LA URGENCIA Y LOS CUIDADOS INTENSIVOS
Captulo 4. DISEO, ESTRUCTURA, PLANTILLAS Y ORGANIZACIN FUNCIONAL DE LAS UNIDADES DE TERAPIA
INTENSIVA Y LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS
Captulo 5. SISTEMAS DE VALORACIN PRONSTICA Y ESCALAS EVALUADORAS EN MEDICINA INTENSIVA
Captulo 6. ATENCIN AL PACIENTE GRAVE DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOLGICA
Captulo 7. PRINCIPIOS TICOS EN CUIDADOS INTENSIVOS
Seccin II. Aspectos bsicos de la lesin y muerte celular
Captulo 8. SISTEMA ANTGENOs leucocitarios humanos
Captulo 9. LINFOCITOS B Y T
Captulo 10. CITOQUINAS
Captulo 11. FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
Captulo 12. MACRFAGOS
Captulo 13. COMPLEMENTO
Captulo 14. MOLCULAS DE ADHESIN
Captulo 15. FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIA
Captulo 16. INTERACCIN NEUTRFILO-ENDOTELIO
Captulo 17. METABOLISMO DE LOS EICOSANOIDES
Captulo 18. RADICALES LIBRES DERIVADOS DEL OXGENO Y EL ESTRS OXIDATIVO
Captulo 19. XIDO NTRICO
Captulo 20. APOPTOSIS
Seccin III. Imagenologa del paciente grave
Captulo 21. RADIOGRAFA DE TRAX EN EL PACIENTE GRAVE
Captulo 22. ULTRASONOGRAFA ABDOMINAL EN EL PACIENTE GRAVE
Captulo 23. ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE GRAVE
Captulo 24. TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADORIZADA EN EL PACIENTE GRAVE
Seccin IV. Medio interno
Captulo 25. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HDRICO
Captulo 26. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ELECTROLTICO
Captulo 27. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BSICO
Captulo 28. NUTRICIN ARTIFICIAL
Tomo II
Seccin V. Urgencias respiratorias
Captulo 29. ASPECTOS ANATOMOFISIOLGICOS DEL APARATO RESPIRATORIO
Captulo 30. TRATAMIENTO DE LA VA AREA ARTIFICIAL DIFCIL
Captulo 31. OXIMETRA DE PULSO
Captulo 32. MEDICIN DEL DIXIDO DE CARBONO ESPIRADO. CAPNOGRAFA
Captulo 33. BRONCOSCOPIA EN EL PACIENTE GRAVE
Captulo 34. PRINCIPIOS BSICOS DE LA VENTILACIN ARTIFICIAL MECNICA
Captulo 35. EFECTOS DE LA VENTILACIN MECNICA SOBRE RGANOS Y SISTEMAS
Captulo 36. MODOS DE VENTILACIN
Captulo 37. MONITOREO GRFICO EN LA VENTILACIN MECNICA
Captulo 38. "DESTETE" DE LA VENTILACIN MECNICA
Captulo 39. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Captulo 40. SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO AGUDO
Captulo 41. ESTADO DE MAL ASMTICO
Captulo 42. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
Seccin VI. Urgencias cardiovasculares
Captulo 43. FISIOLOGA CARDIOVASCULAR BSICA
Captulo 44. ACCESOS VASCULARES
Captulo 45. PRINCIPIOS BSICOS DEL MONITOREO HEMODINMICO EN EL PACIENTE GRAVE
Captulo 46. MONITOREO HEMODINMICO AVANZADO EN EL PACIENTE GRAVE
Captulo 47. REANIMACIN CARDIOPULMOCEREBRAL
Captulo 48. TCNICAS DE LA PERICARDIOCENTESIS
Captulo 49. MARCAPASOS EN SITUACIONES EMERGENTES
Captulo 50. INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA
Captulo 51. ANGINA INESTABLE
Captulo 52. TERAPUTICA INTERVENCIONISTA EN LOS SNDROMES ISQUMICOS AGUDOS
Captulo 53. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO NO COMPLICADO
Captulo 54. COMPLICACIONES MECNICAS DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Captulo 55. SHOCK CARDIOGNICO
Captulo 56. TRATAMIENTO TROMBOLTICO DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Captulo 57. DISRITMIAS CARDACAS
Captulo 58. TRATAMIENTO ELCTRICO DEL PACIENTE CON ARRITMIA CARDACA
Captulo 59. TRASTORNOS DE CONDUCCIN DEL CORAZN
Captulo 60. MIOCARDITIS AGUDA
Captulo 61. PERICARDITIS AGUDA
Captulo 62. TAPONAMIENTO CARDACO
Captulo 63. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Captulo 64. ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA ASCENDENTE
Captulo 65. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Captulo 66. CUIDADOS POSOPERATORIOS DEL PACIENTE SOMETIDO A UNA CIRUGA VASCULAR MAYOR
19 GENERALIDADES
Tomo III
Seccin VII. Urgencias neurolgicas
Captulo 67. EVALUACIN NEUROLGICA DEL ENFERMO EN ESTADO DE COMA
Captulo 68. NEUROMONITOREO
Captulo 69. MONITOREO CONTINUO DE LA PRESIN INTRACRANEANA
Captulo 70. ELECTROENCEFALOGRAFA
Captulo 71. ELECTROMIOGRAFA
Captulo 72. POTENCIALES EVOCADOS
Captulo 73. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Captulo 74. ESTADO DE MAL EPILPTICO
Captulo 75. CRISIS MIASTNICAS
Captulo 76. SNDROME DE GUILLAIN-BARR
Captulo 77. MUERTE ENCEFLICA Y DONACIN DE RGANOS
Captulo 78. POSOPERATORIO EN NEUROCIRUGA
Seccin VIII. Urgencias nefrolgicas
Captulo 79. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Captulo 80. MANIFESTACIONES AGUDAS GRAVES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
Captulo 81. PROCEDERES DEPURADORES EXTRARRENALES
Seccin IX. Urgencias endocrinas
Captulo 82. CETOACIDOSIS DIABTICA
Captulo 83. SNDROMES HIPEROSMOLARES
Captulo 84. URGENCIAS TIROIDEAS
Captulo 85. DISFUNCIN ADRENAL AGUDA DEL PACIENTE GRAVE
Seccin X. Urgencias hematolgicas
Captulo 86. FISIOLOGA DE LA COAGULACIN
Captulo 87. TRASTORNOS DE LA COAGULACIN EN EL PACIENTE GRAVE
Captulo 88. COMPLICACIONES DEL PACIENTE SICKLMICO
Captulo 89. PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA
Captulo 90. MEDICINA TRANSFUSIONAL
Seccin XI. Urgencias obsttricas
Captulo 91. MODIFICACIONES GENERALES DEL ORGANISMO MATERNO DURANTE LA GESTACIN
Captulo 92. CTERO EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
Captulo 93. SANGRAMIENTO EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Y SUS COMPLICACIONES
Captulo 94. PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
Captulo 95. EMBOLISMO DEL LQUIDO AMNITICO
Captulo 96. SEPSIS PUERPERAL
Captulo 97. TRANSFERENCIA PLACENTARIA DE DROGAS Y SU REPERCUSIN EN EL FETO
Tomo IV
Seccin XII. Sepsis
Captulo 98. CARACTERSTICAS MICROBIOLGICAS DE LAS INFECCIONES DEL PACIENTE GRAVE
Captulo 99. PRESIN INTRAABDOMINAL. SNDROME DEL COMPARTIMIENTO ABDOMINAL
Captulo 100. FIEBRE EN EL PACIENTE CRTICO
Captulo 101. NEUMONA NOSOCOMIAL
Captulo 102. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Captulo 103. PERITONITIS
Captulo 104. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Captulo 105. LEPTOSPIROSIS
Captulo 106. SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
Captulo 107. SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA
Captulo 108. SHOCK SPTICO
Captulo 109. SNDROME DE DISFUNCIN MLTIPLE DE RGANOS
Captulo 110. ANTIMICROBIANOS
Seccin XIII. Traumatismos
Captulo 111. EPIDEMIOLOGA Y LESIONES TRAUMTICAS
Captulo 112. RESPUESTA FISIOLGICA AL TRAUMATISMO
Captulo 113. EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Captulo 114. SHOCK HIPOVOLMICO
Captulo 115. TRAUMATISMO TORCICO
Captulo 116. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Captulo 117. SNDROME DE EMBOLIA GRASA
Seccin XIV. Miscelneas
Captulo 118. ANALGESIA, SEDACIN Y RELAJ ACIN DEL PACIENTE CRTICO
Captulo 119. INTOXICACIONES EXGENAS
Captulo 120. AHORCAMIENTO INCOMPLETO
Captulo 121. AHOGAMIENTO INCOMPLETO
Captulo 122. LESIONES PROVOCADAS POR LA ELECTRICIDAD
Captulo 123. PANCREATITIS AGUDA
Captulo 124. INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA
Captulo 125. OXIGENACIN HSTICA
21 GENERALIDADES
Contenido
Seccin I. Generalidades/ 1
Captulo 1. HISTORIA DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS/ 3
A. Caballero Lpez
Historia mundial de los cuidados intensivos/ 3
Historia de los cuidados intensivos en Cuba/ 7
Bibliografa/ 10
Captulo 2. PARTICULARIDADES DEL ENFERMO GRAVE/ 11
A. Espinosa Brito
Cundo un enfermo est grave?/ 11
Qu hacer con el enfermo grave:diagnstico o
tratamiento?/ 12
J ugar a ganar/ 12
Trabajo en equipo/ 13
"Parqueo"/ 13
Tomar decisiones/ 13
Gradacin de eventos/ 14
Indicaciones contraindicadas/ 14
Conducta expectante/ 14
Tratamiento continuo, dinmico e individualizado/ 15
Lo que ms se descuida/ 15
Factores psicolgicos/ 15
Tensin del pronstico/ 16
Grupos especiales/ 16
Biblioteca de urgencias/ 16
Aspectos ticos/ 17
Proyeccin en la comunidad/ 17
La Medicina de hoy y de siempre/ 17
Bibliografa/ 17
Captulo 3. ORGANIZACIN, ESTRUCTURA Y DIRECCIN DE
LA URGENCIA Y LOS CUIDADOS INTENSIVOS/ 19
A. Sosa Acosta
Inicios y primeras publicaciones de la medicina
intensiva/ 19
Primeras unidades y desarrollo de la especiali-
dad de medicina intensiva/ 20
Problemas de eficacia y eficiencia de la medicina
intensiva/ 20
Sistema de urgencia: una necesidad para un sis-
tema de medicina intensiva ms eficiente/ 21
Sistema de medicina intensiva en el hospital/ 22
Sistema de trabajo en la unidad de terapia/ 24
Indicadores de control y evaluacin en la direc-
cin de la unidad/ 26
Direccin por objetivos/ 26
Participacin familiar, parte a la familia y aten-
cin al trabajador/ 26
Estructura general de la unidad y funcionabilidad/ 27
Unidades paciente y su entorno/ 28
Bibliografa/ 32
Captulo 4. DISEO, ESTRUCTURA, PLANTILLAS Y ORGANIZA-
CIN FUNCIONAL DE LAS UNIDADES POLIVALENTES
DE CUIDADOS INTENSIVOS/ 33
A. Caballero Lpez
Localizacin, estructura y diseo de las unida-
des de terapia intensiva y las unidades de cuida-
dos intermedios/ 33
Determinacin del nmero de camas y manejo
global de las estadsticas/ 39
Plantillas y funciones del personal de las unida-
des de terapia intensiva y las unidades de cui
dados intermedios / 41
Normas y estndares de equipamiento en las
unidades de terapia intensiva y las unidades
de terapia intermedia/ 44
Normas y estndares de material gastable e
instrumental quirrgico en las unidades de tera-
pia intensiva y las unidades de cuidados inter-
medios/ 44
Otros aspectos de inters/ 47
Bibliografa/ 47
Captulo 5. SISTEMAS DE VALORACIN PRONSTICA Y ESCALA
EVALUADORAS EN MEDICINA INTENSIVA/ 48
R. Morales Larramendi y N. A. Escalona Velzquez
Descripcin de los sistemas para el pronstico/ 49
Escalas para evaluar el traumatismo/ 52
Escalas para evaluar la disfuncin mltiple de
rganos/ 52
Escalas de sedacin/ 54
Bibliografa/ 55
Anexos/ 56
Captulo 6. ATENCIN AL PACIENTE GRAVE DESDE UNA PERS-
PECTIVA PSICOLGICA/ 72
A. Peate Gaspar y M. I. Martnez Martn
Paciente en situacin de amenaza vital/ 72
Personal asistencial en la atencin al paciente
grave/ 72
Familiar del paciente grave/ 75
Bibliografa/ 76
Captulo 7. PRINCIPIOS TICOS EN CUIDADOS INTENSIVOS/ 77
A. Caballero Lpez
Principios ticos de la medicina/ 78
Conclusiones/ 80
Bibliografa/ 80
Seccin II. Aspectos bsicos de la lesin y
muerte celular/ 81
Captulo 8. SISTEMA ANTGENOS LEUCOCITARIOS HUMANOS/ 83
M. Masjan del Pino
Distribucin celular de los antgenos del complejo
mayor de histocompatibilidad. Estructura de las
molculas MHC/ 84
Funciones de las molculas de antgenos leuco-
citarios humanos/ 85
Complejo mayor de histocompatibilidad y suscep-
tibilidad a enfermedades/ 86
Bibliografa/ 88
Captulo 9. LINFOCITOS B Y T/ 89
M. Masjun del Pino
Linfocitos B/ 90
Estructura de las inmunoglobulinas/ 90
Diferenciacin de los linfocitos B. Heteroge-
neidad/ 92
Linfocitos T/ 94
Estructura del receptor de clulas T/ 94
Diferenciacin de los linfocitos T. Heteroge
neidad/ 95
Participacin de los linfocitos en la respues-
ta inmune/ 96
Respuesta inmune humoral/ 96
Respuesta inmune celular/ 98
Bibliografa/ 99
Captulo 10. CITOQUINAS/ 100
V. J . Fernndez Moreno
Caractersticas generales/ 100
Clasificacin/ 101
Clasificacin de los receptores para las
citoquinas/ 101
Transduccin de la seal/ 104
Funciones/ 104
Citoquinas que median la inmunidad natural/ 105
Citoquinas que regulan la activacin, el creci-
miento y la diferenciacin de los linfocitos/ 107
Citoquinas que regulan la inflamacin
inmune/ 108
Citoquinas en la sepsis/ 109
Mediadores secundarios inducidos por el fac-
tor de necrosis tumoral/ 110
Cintica de las citoquinas en plasma de
pacientes en choque/ 111
Estrategias teraputicas anticitoquinas/ 111
Bibliografa/ 114
Captulo 11. FACTOR DE NECROSIS TUMORAL/ 115
C. L. Molina Hernndez
Acciones biolgicas/ 117
Acciones locales/ 117
Acciones sistmicas/ 118
Respuesta de fase aguda/ 118
Bibliografa/ 120
Captulo 12. MACRFAGOS/ 121
M. Masjan del Pino
Desarrollo del sistema fagoctico mononuclear/ 121
Mecanismos de accin del sistema fagoctico
mononuclear/ 121
Funciones de los macrfagos activados/ 123
Bibliografa/ 125
Captulo 13. COMPLEMENTO/ 126
C. L. Molina Hernndez
Nomenclatura/ 126
Vas de activacin y activadores/ 127
Va clsica del complemento/ 128
Va alternativa del complemento/130
Componentes tardos C
5-9
. Complejo de ataque
a la membrana/ 131
Regulacin del sistema de complemento/ 132
Regulacin de la activacin de la va clsica/ 132
Regulacin de la activacin de la va alter
nativa/ 133
Regulacin de la activacin del CAM/ 133
Receptores del complemento/ 133
Efectos biolgicos del complemento/ 134
Papel del complemento en la patogenia de la en-
fermedad/ 136
Bibliografa/ 137
Captulo 14. MOLCULAS DE ADHESIN/ 139
V. J . Hernndez Moreno
Familias de las molculas de adhesin/ 139
Superfamilia de las inmunoglobulinas/ 139
Familia de las integrinas/ 139
Familia de las selectinas/ 142
23 GENERALIDADES
Otras molculas de adhesin/ 144
Participacin de las molculas de adhesin en la
inmunopatogenia/ 145
Estrategia teraputica contra molculas de ad-
hesin/ 146
Bibliografa/ 146
Anexo/ 148
Captulo 15. FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS/ 153
L. Salazar Torres
Clasificacin y mecanismos de accin/ 151
Ligando C-Kit (factor Stem Cell)/ 151
Interleuquina-2 (IL-2)/ 152
Factor estimulante de colonias de granulocitos
macrfagos (FEC-GM)/ 153
Factor estimulante de colonias de granulocitos
(FEC-G)/ 154
Factor estimulante de colonias de monocitos
(FEC-M)/ 155
Bibliografa/ 156
Captulo 16. INTERACCIN NEUTRFILO-ENDOTELIO/ 157
L. Salazar Torres
Leucocitos polimorfonucleares neutrfilos/ 157
Adherencia de los neutrfilos al endotelio
vascular y migracin extravascular/ 157
Factores quimiotcticos/ 157
Factores antiquimiotcticos/ 158
Factores sricos/ 158
Clulas endoteliales venulares e inflamacin/ 158
Mecanismos de activacin de los neutrfilos/ 160
Mecanismos inmunitarios de dao hstico/ 161
Dao por isquemia-reperfusin/ 161
Conclusiones/ 162
Bibliografa/ 163
Captulo 17. METABOLISMO DEL CIDO ARAQUIDNICO/ 164
M. Masjun Del Pino
Fuente de los eicosanoides/ 164
Vas metablicas de sntesis de los eicosanoides/ 165
Va de la ciclooxigenasa: sntesis de prosta-
glandinas y tromboxanos/ 165
Va de la lipooxigenasa: sntesis de leucotrie-
nos, HETE y lipoxinas/ 166
Va del citocromo P450: sntesis de epxidos,
HETEs y diHETEs/ 166
Mecanismo de accin de los eicosanoides/ 166
Algunas funciones de los eicosanoides/ 167
Bibliografa/ 168
Captulo 18. RADICALES LIBRES DERIVADOS DEL OXGENO Y
ESTRS OXIDATIVO/ 169
A. Gutirrez Maydata
Radicales libres de oxgeno/ 169
Toxicidad/ 170
Mecanismos de produccin/ 170
Principales fuentes de especies reactivas de ox-
geno/ 171
Mitocondria/ 171
Leucocitos polimorfonucleares y macrfagos
Isquemia-reperfusin/ 171
Peroxisomas/ 171
Metabolismo de sustancias xenobiticas/ 171
Sobrevivencia a pesar de los radicales libres de
oxgeno/ 172
Enzimas barredoras de especies reactivas de
oxgeno/ 172
Compuestos antioxidantes/ 173
Otros componentes del sistema antioxidante/ 173
Condiciones que favorecen la aparicin de estrs
oxidativo/ 174
Bibliografa/ 174
Captulo 19. XIDO NTRICO/ 175
L. O. Olivera Bacallao
Propiedades, biosntesis y cintica/ 175
Efectos del xido ntrico/ 178
Efectos directos/ 178
Efectos indirectos/ 179
Consideraciones fisiopatolgicas/ 180
Potencial teraputico/ 181
Bibliografa/ 182
Captulo 20. APOPTOSIS/ 183
M. Masjun del Pino
Caractersticas morfolgicas/ 184
"Suicidio celular"/ 184
Modelo de apoptosis y linfocitos citotxicos/ 187
Apoptosis y enfermedad/ 187
Cncer/ 187
Infecciones/ 188
Cardiopatas isqumicas y accidentes cere-
brovasculares/ 189
Enfermedades neurolgicas/ 189
Bibliografa/ 189
Seccin III. Imagenologa del paciente grave/ 191
Captulo 21. RADIOGRAFA DE TRAX EN EL PACIENTE GRAVE/ 193
J . L. Rodrguez Fernndez y L. Quevedo Sotolongo
Radiografa en los procedimientos utilizados en
las unidades de cuidados intensivos/ 193
Intubacin endotraqueal/ 194
Ventilacin mecnica/ 194
Traqueostomas/ 195
Catteres/ 195
Radiografa de trax en las afecciones ms
frecuentesen terapia intensiva/ 196
Infecciones pulmonares/ 196
Distrs respiratorio del adulto/ 199
Infarto agudo del miocardio/ 200
Edema pulmonar/ 201
Tromboembolismo pulmonar/ 203
Traumatismo de trax/ 203
Bibliografa/ 205
Captulo 22. ULTRASONOGRAF A ABDOMI NAL EN EL
ENFERMO GRAVE/ 206
A. Hernndez Garca
Pancreatitis aguda/ 206
Complicaciones de la pancreatitis aguda/ 207
Peritonitis aguda/ 208
Colecciones/ 208
Colecciones de la pared abdominal (prepe-
ritoneal)/ 208
Colecciones lquidas retroperitoneales/ 208
Colecciones intraperitoneales/ 208
Traumatismos abdominales/ 209
Lesiones esplnicas/ 209
Lesiones hepticas/ 209
Lesiones renales/ 209
Lesiones pancreticas/ 210
Bibliografa/ 210
Captulo 23. ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE GRAVE/ 211
F. Acosta Armas
Infarto cardaco agudo/ 211
Complicaciones/ 212
Funcin ventricular sistlica/ 215
Ecocardiograma en la disfuncin diastlica del
ventrculo izquierdo/ 217
Aneurisma disecante de la aorta/ 219
Tromboembolismo pulmonar agudo/ 220
Ecocardiograma del infarto cardaco agudo en
el ventrculo derecho/ 221
Ecocardiograma en la endocarditis infecciosa/ 221
Bibliografa/ 222
Captulo 24. TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADORIZADA EN EL
PACIENTE GRAVE/ 224
M. F. Loy Vera y J .L. Rodrguez Monteagudo
Condiciones tcnicas para realizar la tomografa/ 224
Traumatismo craneoenceflico/ 225
Lesiones hemorrgicas/ 225
Enfermedad cerebrovascular/ 227
Enfermedad cerebrovascular isqumica/ 227
Hemorragia intraparenquimatosa espontnea/ 228
Hemorragia subaracnoidea/ 229
Infecciones del sistema nervioso central/ 229
Meningitis/ 229
Ventriculitis/ 230
Empiema subdural o epidural/ 230
Infecciones del SNC en paciente con VIH/ 230
Afecciones del trax/ 230
Mediastino/ 231
Pared torcica/ 231
Pulmn/ 232
Pericardio/ 232
Afecciones abdominales/ 232
Hgado y regiones perihepticas/ 232
Bazo/ 233
Pncreas/ 234
Rin/ 235
Retriperitoneo/ 235
Bibliografa/ 236
Seccin IV. Medio interno/ 237
Captulo 25. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HDRICO/ 239
A. Caballero Lpez
Definiciones y conceptos/ 240
Composicin corporal fisiolgica de agua y
electrlitos/ 240
Regulacin acuosa/ 242
Prdidas de agua/ 244
Prdidas normales de agua y electrlitos/ 244
Prdidas anormales de agua y electrlitos/ 244
Clnica y teraputica de los desbalances hdricos/ 244
Desbalances hdricos del paciente con afec-
ciones quirrgicas/ 245
Desbalances hdricos del paciente con afec-
ciones clnicas/ 246
Diabetes inspida/ 249
Sndrome de secrecin inapropiada de hor-
mona antidiurtica/ 253
Algunas caractersticas de las principales solu-
ciones parenterales/ 254
Dextrosa al 5 %/ 254
Dextrosa al 10 %/ 254
Cloruro de sodio isotnico al 0,9 %/ 254
Solucin glucofisiolgica/ 255
Solucin de dextro-Ringer/ 255
Solucin Hartman/ 255
Soluciones hipertnicas/ 255
Dextrn 70/ 256
Dextrn 40/ 256
25 GENERALIDADES
Gelatinas/ 257
Hidroxietilalmidones/ 258
Albmina humana/ 259
Aspectos de inters en la atencin del paciente
gravehipovolmico/259
Bibliografa/ 261
Captulo 26. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ELECTROLTICO/263
A. Caballero Lpez
Metabolismo y fisiologa de los electrlitos/ 263
Sodio (Na
+
)/ 263
Potasio (K
+
)/ 263
Cloro (Cl
+
)/ 265
Calcio (Ca
++
)/ 265
Magnesio (Mg
++
)/ 266
Fsforo (P)/ 267
Valores normales de electrlitos en plasma/ 267
Desbalances electrolticos/ 267
Hiponatremia/ 267
Hipernatremia/ 275
Hipocaliemia o hipopotasemia/ 278
Hipercaliemia o hiperpotasemia/ 285
Hipocalcemia/ 290
Hipercalcemia/ 294
Hipomagnesemia/ 296
Hipermagnesemia/ 299
Hipofosfatemia/ 299
Hiperfosfatemia/ 302
Hipocloremia/ 303
Hipercloremia/ 305
Bibliografa/ 305
Captulo 27. Trastornos del equilibrio cido-bsico/ 307
A. Caballero Lpez
Definiciones y conceptos/ 309
Valores normales o aceptables de las principales
mediciones de gases sanguneos y parmetros
cido-bsicos/ 314
Mecanismos de compensacin del balance
cido-bsico/ 315
Mecanismo buffer o tampn/ 315
Mecanismo respiratorio/ 317
Mecanismo renal/ 317
Consideraciones sobre la toma de muestras para
estudios gasomtricos/ 319
Tomas arteriales/ 319
Tomas capilares/ 322
Tomas venosas/ 322
Anlisis del deep picture y de la presin de ex-
traccin arterial de oxgeno en la evaluacin del
estado de oxigenacin/ 323
Trastornos cido-bsicos/ 327
Acidosis metablica/ 327
Alcalosis metablica/ 335
Acidosis respiratoria/ 340
Alcalosis respiratoria/ 345
Otras formas integrales para evaluar los resulta-
dos de los estudios gasomtricos. Ejemplos/ 349
Conceptos generales de la aplicacin de la
Regla de los Cinco/ 349
Ejemplo de la aplicacin de la Regal de
los Cinco/ 351
Trastornos cido-bsicos mixtos/ 356
Nuevos mtodos para evaluar la acidosis/ 358
Bibliografa/ 359
Captulo 28. NUTRICIN ARTIFICIAL EN EL PACIENTE GRAVE/ 361
E. A. Bquer Garca
Metabolismo energtico/ 361
Metabolismo normal/ 361
Metabolismo en estado de ayuno e inanicin/ 363
Metabolismo durante la agresin/ 364
Evaluacin del estado nutricional/ 365
Mediciones antropomtricas/ 366
Mediciones bioqumicas (ndices biolgicos)/ 368
Mediciones de la respuesta inmune/ 369
ndices de pronstico nutricional (IPN)/ 370
Gasto energtico/ 370
Requerimientos de nutrientes/ 372
Nutricin artificial/ 375
Nutricin enteral/ 375
Nutricin parenteral/ 381
Evaluacin de la eficacia y seguimento de la nu-
tricin artificial/ 392
Nutricin en situaciones especiales/ 394
Nutricin e insuficiencia heptica (encefalo-
pata heptica)/ 394
Nutricin en el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS) y en la sepsis/ 395
Nutricin e insuficiencia respiratoria/ 396
Nutricin, anestesia y ciruga/ 396
Nutricin en los casos de fstulas digestivas/ 396
Nutricin en los casos con sndrome de in-
testino corto/ 397
Nutricin y enfermedad inflamatoria
intestinal/ 397
Nutricin preoperatoria/ 397
Nutricin y pancreatitis/ 397
Nutricin e insuficiencia renal/ 398
Bibliografa/ 399
1 TERAPIA INTENSIVA
TERAPIA INTENSIVA 2
3 TERAPIA INTENSIVA
Los cuidados intensivos constituyen una experien-
cia relativamente reciente, cuyo origen integrado y de-
sarrollo ocurri en la segunda mitad del siglo XX, sin
embargo existen antecedentes cientficos que datan de
alrededor del ao 700 a.C., cuando en el libro segundo
de los Reyes, de la Biblia, el profeta Eliseo describe la
reanimacin de un nio sunamita de la siguiente ma-
nera:
"Se subi a la cama y se acost sobre el nio colo-
cando su boca, sus ojos y sus manos contra las del nio
y estrechando su cuerpo contra el suyo y lo hizo ms
de una vez, el nio fue adquiriendo color y estornud
siete veces".
Aunque desde el punto de vista cientfico el texto
bblico no permite conocer el diagnstico, es evidente
que este pasaje hace suponer que fue la primera reani-
macin boca-boca, descrita y escrita en la historia de la
humanidad.
Con posterioridad han tenido lugar descubrimientos
cientificotcnicos, que, sin lugar a duda, han hecho avan-
zar la medicina; muchos de ellos constituyen los ante-
cedentes histricos de lo que hoy llamamos cuidados
intensivos. Los principales ocurridos hasta 1958 se pue-
den desglosar de la manera siguiente.
HISTORIA MUNDIAL DE LOS CUIDADOS
INTENSIVOS
Antes de Cristo:
1200: Asclepios usa una bebida para anular o dis-
minuir el dolor en intervenciones quirrgicas.
450: Hipcrates intenta brindar anestesia con in-
halacin de vapores de hierbas medicinales.
A. CABALLERO LPEZ
HISTORIA DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS
400: Platn emplea, por primera vez, el trmino
anaisthesia.
54: Dioscrides usa el vino de Mandrgora antes
de las operaciones y punciones.
Despus de Cristo:
1200: R. Lull, de Espaa, descubre el ter.
1300: Guy de Chaliac, de Francia, describe las com-
plicaciones (asfixia, congestin y muerte) por las
bebidas hipnticas.
1542: Vesalio, un belga-italiano, realiza intubaciones
endotraqueales en animales.
1547: Paracelso, mdico y qumico suizo, recomien-
da el ter en las afecciones dolorosas.
1564: Ambrosio Pare, de Francia, describe la anes-
tesia local por compresin de troncos nerviosos.
1771: J. Priestley y Scheele, de Inglaterra y Suecia
respectivamente, descubren el oxgeno.
1772: J. Priestley, qumico britnico, descubre el
xido nitroso.
1798: Humprey Davy, de Inglaterra, descubre el
efecto analgsico del xido nitroso.
1806: F. Serturner asla la morfina del opio.
1807: Larrey, mdico personal de Napolen, rea-
liza amputaciones bajo el efecto de temperatura
(a 19 C).
1831: Thomas Latta, de Escocia, introduce la in-
yeccin i.v. de NaCl para el tratamiento del shock.
1842-1846: Clarke C. W. Long, Horace Wells,
Jackson y Morton, odontlogos y cirujanos norte-
americanos, de formas indistintas, usan y recomien-
dan el ter y el N
2
O, para aliviar el dolor de la
ciruga y dan lugar al descubrimiento de la aneste-
sia quirrgica.
TERAPIA INTENSIVA 4
1847: John Snow, de Inglaterra, se convierte en el
primer mdico devenido anestesilogo de forma
profesional.
1865: Claude Bernard, de Francia, introduce la
resucitacin en animales con lquidos endovenosos.
1878: Bohem, de Alemania, reporta la primera re-
animacin cardiopulmonar (RCP) exitosa en ani-
males usando el masaje cardiaco externo (MCE).
1880: W. Mcewen, de Inglaterra, hace los prime-
ros reportes de intubacin endotraqueal por pal-
pacin.
1882: Schiff, de Alemania, informa, por primera vez,
una RCP exitosa en animales aplicando el masaje
cardiaco interno (MCI).
1883: S. Ringer perfecciona los mtodos de
resucitacin lquida endovenosa.
1886: Grehant y Quinquaud midieron, en animales,
el out-put cardiaco por el mtodo de Fick.
1890: se descubre la adrenalina, y el qumico japo-
ns, Jokichi Takamina, la asla de forma pura.
1899: Hoffa y Ludwig estudian y describen la
fibrilacin ventricular.
1892: Mass, de Alemania, reporta la primera RCP
exitosa en seres humanos, a trax cerrado con
MCE.
1899: Prevost y Batelli, de Italia, hicieron la prime-
ra desfibrilacin elctrica con corriente alterna.
1901: Landsteiner, patlogo norteamericano, des-
cribe el sistema ABO de grupos sanguneos.
1901: K. Igelsrud, de Noruega, reporta la primera
RCP exitosa en seres humanos, a trax cerrado
con MCI.
1904: A. Einhorn, de Alemania, sintetiza la novo-
cana (procana).
1906: Guthrie reconoci al cerebro como rgano
diana de la resucitacin cardiopulmonar.
1910: Neu, Gottlieb y Madelung, de Alemania, cons-
truyen el primer aparato con rotametro para la anes-
tesia con gas hilarante y oxgeno.
1911: Khun, de Alemania, publica una monografa
sobre la intubacin peroral por laringoscopia directa.
1913: Einthoven, mdico holands, describe la
electrocardiografa.
1914: A. Hustin, de Blgica, emplea sangre citratada
para transfusin.
1915: Jackson, de Estados Unidos, utiliza el absor-
bente de gas carbnico para la anestesia.
1917: Boyle, de Inglaterra, construye su aparato
para anestesia con N
2
O, O
2
y ter.
1920: J.W. Magill y Rowbothan, de Inglaterra, in-
troducen y perfeccionan la anestesia endotraqueal.
1929: Werner Forsman, cirujano alemn, se intro-
dujo un catter ureteral hasta las cavidades dere-
chas del corazn a travs de las venas del brazo.
1930: Klein, internista de Praga, obtuvo por el m-
todo de Forsman, sangre venosa de la arteria
pulmonar y midi el gasto cardiaco en seres hu-
manos.
1931: Alexander Fleming, bacterilogo britnico,
descubre la penicilina.
1931: Dogliotti, de Italia, perfecciona la tcnica de
la anestesia peridural ya introducida por el espaol
Pages en 1921.
1936: Wiggers investiga la adrenalina en la RCP.
1938: Negovsky crea el Instituto de Resuscitologa
de Mosc.
1940: Negovsky aplica el MCE y la desfibrilacin
elctrica a perros.
1940: Cournand y Richards Dickinson, norteame-
ricanos de origen francs, calcularon el out-put
cardiaco por medicin del Ca-VO
2
.
1940: Blalock, de Estados Unidos, estudia el efec-
to del volumen en el manejo del shock traumtico.
1942: Griffith y Jonson, de Canad, introducen el
curare en la prctica clnica.
1947: Beck, de Estados Unidos, realiza la primera
desfibrilacin interna en seres humanos.
1948: Dripps reporta el primer MCI fuera de los
salones de operaciones.
1948: Zoll, de Estados Unidos, introduce el
osciloscopio electrocardiogrfico y los marcapasos
internos y externos.
1949: Bovet, de Italia, descubre las propiedades
miorrelajantes de la succinilcolina.
1951: Sarnoff, de Estados Unidos, descubre las pro-
piedades hipotensoras del arfonad.
1951: Huguenard y Laborit, de Francia, introducen
la tcnica de la hibernacin artificial.
1954: Elam, de Estados Unidos, caracteriza la com-
posicin gaseosa del aire espirado.
1954: Ibsen, de Dinamarca, publica las experien-
cias de la epidemia de poliomielitis de Copenhague.
1956: Zoll, de Estados Unidos, reporta la primera
desfibrilacin interna exitosa en seres humanos.
1957: Peleska, de Checoslovaquia, construye el pri-
mer desfibrilador porttil de corriente alterna.
1958: Severinghauss, de Dinamarca, introduce los
electrodos de PO
2
y PCO
2
.
Estos acontecimientos histricos no completan to-
dos los adelantos que contribuyeron, desde la Antige-
dad y hasta la mitad del siglo XX, a la aparicin y
5 TERAPIA INTENSIVA
desarrollo de los cuidados intensivos, pero evidentemen-
te constituyen las principales premisas en los avances
cardiovasculares, respiratorios y neurolgicos, pilares
fundamentales del trabajo en esta esfera y que propi-
ciaron su ulterior desarrollo.
La medicina en general y los cuidados intensivos en
particular estn en constante perfeccionamiento, de
manera que en el decursar del tiempo han tenido lugar
descubrimientos, redescubrimientos y precisiones en lo
que podemos llamar la historia de los cuidados intensi-
vos, la cual puede ser dividida en tres etapas:
Etapa primaria. Comprende desde los inicios de la
civilizacin hasta la dcada de 1840 en el siglo XIX. Se
caracteriza por el avance muy lento de la medicina hu-
mana, con muchos errores, poca ciencia y escaso de-
sarrollo. En esta etapa, las luchas, las guerras, las epi-
demias y el desconocimiento predominaban sobre el
desarrollo de las Ciencias Mdicas y de los Sistemas
de Salud Pblica, con la consiguiente reducida expec-
tativa de vida para la poblacin mundial.
Etapa secundaria. Abarca desde el descubrimien-
to de la anestesia quirrgica, a mediados de 1840, hasta
la epidemia de poliomielitis de 1952, en Copenhague,
Dinamarca. Esta etapa se caracteriza por un creciente
desarrollo de la ciruga, matizada, entre otras cosas, por
los avances de la anestesiologa; el perfeccionamiento
de los sistemas docentes para la formacin de mdi-
cos, enfermeras y personal auxiliar; la aparicin de los
rayos X; el uso de sangre y algunos derivados con se-
guridad en la reanimacin; los primeros intentos exitosos
de reanimacin cardiaca y de respiracin artificial de
corto tiempo; el descubrimiento de los antibiticos; los
avances en la tecnologa mecnica de aplicacin en
medicina humana; la creacin de especialidades mdi-
cas y de la especializacin de mdicos; as como el
despegue de la farmacologa con la aparicin de nue-
vas drogas con su uso cientfico fundamentado en de-
terminadas afecciones.
Esta etapa del desarrollo de la medicina va creando
continuamente nuevas necesidades e identificando pro-
blemas sin solucin para la poca, entre los cuales el
mantenimiento a largo plazo de la funcin respiratoria
era uno de los principales.
Etapa terciaria. Comprende desde el ao 1952
hasta nuestros das, es decir, desde el origen incipiente
de la terapia intensiva, enmarcado durante la epidemia
de poliomielitis, de Copenhague, en 1952, cuando, ante
la parlisis bulbar de los pacientes afectados y agrupa-
dos, surgi la feliz idea de intubarlos y ventilarlos con
bolsas autoinflamables. En un inicio se les pagaba a los
estudiantes de medicina o se solicitaba la ayuda de las
monjas para garantizar una ventilacin prolongada y
mantener la funcin respiratoria de los pacientes; con
posterioridad, gracias al talento de ingenieros y mdi-
cos anestesilogos, se cre un ventilador mecnico que
supla el trabajo manual para garantizar la ventilacin a
largo plazo y proporcionar una mejor expectativa de
vida a estos pacientes.
Esta dcada de 1950 fue, sin lugar a duda, vital para
el desarrollo de los cuidados intensivos. Los resultados
del trabajo de los daneses, publicados por Ibsen en 1954,
fueron conocidos con rapidez en Europa y se empez a
aplicar la presin positiva intermitente (PPI) en pacien-
tes con intoxicaciones agudas e infecciones respirato-
rias de otro origen.
En esta dcada, los trabajos del Zoll en los que utili-
zaba la desfibrilacin cardiaca con corriente directa, el
diseo y perfeccionamiento del marcapaso interno y
externo, as como el desarrollo de la circulacin
extracorprea en el incremento creciente de la ciruga
cardiovascular, abrieron las puertas, de manera defini-
tiva, a los ingenieros electrnicos para su introduccin
en el desarrollo de la medicina y en especial de los cui-
dados intensivos.
A finales de esta dcada y comienzos de la de 1960,
dos ingenieros (Kowenhoven y Knickerbocker) y un
residente de ciruga (Jude) dieron a conocer, con bases
cientficas, el redescubrimiento del MCE, el cual ha
propiciado la solucin del problema de decenas de mi-
les de pacientes.
Todos estos aspectos crearon la necesidad de un
trabajo multidisciplinario y aadieron a los objetivos
iniciales en la atencin del paciente grave (reempla-
zar el volumen sanguneo perdido, fundamentalmente
durante las guerras del siglo XX, as como mantener
algunas funciones respiratorias, renales y cardiacas
mediante el uso, an muy selectivo, de "pulmones de
hierro", dilisis, trasplantes, marcapasos y desfibrilacin
cardiaca) el de prevenir el desarrollo de insuficiencias
irreversibles de rganos; en este punto hay que recor-
dar al fisilogo Walter Cannon, que acu el trmino
homeostasis y lo describi como el proceso fisiolgi-
co coordinado que mantiene en estado estable la ma-
yora de los sistemas. Por ello, este fisilogo y
Florencia Nightingale (la primera en identificar la ne-
cesidad de agrupar a los heridos graves durante la
guerra de Crimea) son considerados los padres de los
cuidados intensivos actuales.
Peter Safar, un anestesilogo emigrado de Austria,
fue el primero en crear una sala de cuidados intensi-
vos en Amrica, y acu el trmino Intensive Care
Unit (ICU) en la ciudad de Baltimore, Estados Unidos;
en ese ao (1958) tambin se cre la primera sala de
cuidados intensivos en Nueva Zelanda.
En los inicios de la dcada de 1960, Day crea, en
los Estados Unidos, la primera unidad de cuidados
TERAPIA INTENSIVA 6
intensivos coronarios. Por su parte, en Liverpool, In-
glaterra; Gothemborg, Alemania; Philadelphia y
Pittsburg, Estados Unidos, se crean las primeras unida-
des de cuidados intensivos peditricos.
Esta dcada se caracteriza por la diseminacin de
unidades de cuidados intensivos, fundamentalmente en
pases desarrollados (Francia, Inglaterra, Japn, Ale-
mania, Espaa, Italia, etc.), as como de embriones de
salas de cuidados intensivos en otros pases con menor
desarrollo cientificotcnico y en la salud.
La dcada de 1960 permiti iniciar y hasta cierto
punto desarrollar los criterios de muerte enceflica; se
comenzaron a expandir diferentes mtodos de monitoreo
del paciente grave, en particular el monitoreo electro-
cardiogrfico; se identificaron las insuficiencias de la
ventilacin con PPI en situaciones especficas; apare-
ci la descripcin del sndrome de distrs respiratorio
del adulto y se introdujo una nueva modalidad ventilatoria
a punto de partida de los trabajos de Cara y Poisvert,
en Francia, y de Petty y sus colaboradores, en Estados
Unidos, la Positive End Expiratory Pressure (PEEP);
as como Bendixen, en 1965, introduce el monitoreo de
los gases de la sangre en el paciente grave.
De igual manera fue evidencindose la necesidad
de mejorar la organizacin, de formar mdicos espe-
cializados y enfermeros para este nuevo tipo de traba-
jo, de crear publicaciones, as como de incorporar y
coordinar, de forma interdisciplinaria, el trabajo mdico
en estas unidades.
Por otra parte, en 1966, los doctores Sthephen Ayres
y Giannelli publican el primer libro dedicado a los cui-
dados intensivos: Care of the critically ill; en 1968,
Max Harry Weil, Peter Safar y Willian Shoemaker, pio-
neros de los cuidados intensivos en Amrica, estable-
cen, an sin aprobacin estatal, la primera especialidad
multidisciplinaria en cuidados intensivos.
La dcada de 1970 se caracteriza, entre otros as-
pectos, por una gran expansin mundial en la creacin
de unidades de cuidados intensivos; se incrementa el
intercambio de profesionales y, con frecuencia, viajan
los de los pases menos desarrollados a aprender de los
especialistas de los ms desarrollados o pioneros en
esta actividad.
Hay un gran esfuerzo de organizacin que comien-
za desde el ao 1961 con la creacin de los cursos de
Fellowships y el nombre de Critical Care Medicine
(Medicina de Cuidados Crticos), liderados por Peter
Safar (anestesilogo) en el manejo de la va area, la
ventilacin y la resucitacin cardiopulmonar; William
Shoemaker (cirujano) en la atencin al politraumatizado,
el shock hemorrgico, la hemodinamia y las consecuen-
cias metablicas; y Max Harry Weil (cardilogo) con
su Unidad de shock e insuficiencia circulatoria aguda.
Estos tres grandes pioneros de los cuidados intensivos
norteamericanos y del mundo visualizaron la necesidad de
conceptos y objetivos multidisciplinarios comunes y crea-
ron, en julio de 1970, la Society Critical Care Medicine
(SCCM) en los Estados Unidos, con la participacin ini-
cial de 28 mdicos de diversas especialidades; la sociedad
fue formalmente inaugurada en mayo de 1971 con una
membresa de 100 personas presididas por Max Harry
Weil.
Por otra parte, se instituyen sociedades nacionales
de cuidados intensivos, de forma independiente, o sec-
ciones de sociedades existentes de especialidades bsi-
cas en la mayora de los pases desarrollados y en otros
pases; adems, se instaura la American Association
of Critical Care Nurses (AACCN) en 1971, en los
Estados Unidos, y de igual forma se funda la World
Federation of Critical Care Medicine, la cual celebra
su primer Congreso Mundial.
Tambin surge la Federacin Panamericana e Ib-
rica de Medicina Crtica y Cuidados Intensivos, que
celebra su primer congreso en esta misma dcada y, de
igual forma, se crea la European Society of Intensive
Care Medicine, que celebra su primer congreso. Con-
juntamente con la expansin organizativa de las princi-
pales ciudades de cada uno de los pases, se fundan
sociedades nacionales e internacionales que agrupan,
de forma interdisciplinaria, a mdicos de diferentes es-
pecialidades, aunque continan predominando los
anestesilogos y los internistas.
Ocurren importantes avances en el conocimiento, en
la aplicacin de novedades tcnicas y en el manejo del
paciente grave; Swan y Ganz, en 1972, dan a conocer su
famoso y algo cuestionado catter de flotacin que per-
mite o facilita el manejo hemodinmico del paciente gra-
ve; Kirby, en 1971, desarrolla la Intermihent Mandatory
Ventilation (IMV) y, en 1973, Gregory redescubre la
Continuous Positive Airways Pressure (CPAP).
Adems, se comienzan a descubrir algunos ndices
preventivos generales, entre ellos, el Therapeutic
Interventioned Score System (TISS), por Cullen; Jean
Roger le Gall, un discpulo de Maurice Rapin, de Fran-
cia, crea el SAPS y Knaus, el APACHE con sus res-
pectivas variantes aos despus.
En esta poca aparece la primera descripcin de lo
que hoy conocemos como sndrome de disfuncin ml-
tiple de rganos (SDMO), situacin clnica muy rela-
cionada con el desarrollo y resultado de los cuidados
intensivos.
Por estos tiempos se comienzan a expandir, funda-
mentalmente en los pases desarrollados, las empresas o
firmas productoras de equipos para el trabajo de los cui-
dados intensivos (ventiladores, monitores cardiacos, etc.).
7 TERAPIA INTENSIVA
Se dice que el presente ser la historia del futuro;
en tal sentido, lo vivido en las dos ltimas dcadas del
siglo recin terminado representa nuestro presente, en
el cual ha adquirido un inmenso valor el problema de
los costos crecientes en cuidados intensivos; existe una
gran preocupacin por lograr una aceptable relacin
costo-beneficio en el paciente que ingresa en las unida-
des de cuidados intensivos y por evitar tener ingresado
en estas a pacientes cuyas posibilidades de recupera-
cin son remotas, a pesar de una gran inversin en su
atencin; de igual forma deben evitarse los ingresos de
pacientes que pudieran tener un resultado similar en
otros servicios con menos costos.
Estas ltimas dcadas han sido testigo de un conti-
nuado avance en los mtodos de ventilacin con el per-
feccionamiento del monitoreo de la funcin respiratoria
en la cabecera del enfermo, que ha permitido aplicar la
computacin en la relacin ventilador-paciente y hacer
ms eficiente la ventilacin; adems, se han sintetizado
y aprobado nuevos antibiticos de probada eficacia
como los denominados quinolonas de segunda genera-
cin, nuevas cefalosporinas, etc.
El conocimiento terico sobre el papel de los media-
dores en la respuesta sistmica a la infeccin y al trau-
matismo, ha avanzado mucho en estos aos; ya en los
ltimos del siglo XX se intent buscar opciones terapu-
ticas sobre la base de esos conocimientos, que permiten
reducir la morbilidad y mortalidad en la infeccin y el
traumatismo, pero hasta ahora los resultados con varias
opciones teraputicas ensayadas han sido muy
controversiales.
Tambin en los ltimos aos se han ido desarrollan-
do algunas tcnicas de monitoreo, cuyo perfecciona-
miento debe mostrar sus efectos sobre la mortalidad.
Entre ellas se encuentran el neuromonitoreo, la oximetra
en sus diferentes variantes tcnicas, la capnometra, el
uso de algunas tcnicas neurofisiolgicas y la medicin
continua del gasto cardiaco y de parmetros hemodi-
nmicos dependientes de l, que incluyen el transporte
y consumo de oxgeno.
En la actualidad, estas tcnicas se aplican en las
unidades de cuidados intensivos ms desarrolladas, pero
an no tienen una expansin universal y tampoco han
demostrado convincentemente la relacin costo-bene-
ficio que pueden aportar al paciente grave.
HISTORIA DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS
EN CUBA
Cuando se originan los cuidados intensivos, durante
la epidemia de poliomielitis en Copenhague, Cuba no
recibe estas influencias. En esos primeros aos de la
dcada del 50, algunos anestesilogos cubanos brinda-
ban, en las salas de recuperacin anestsica, cuidados
especiales a determinado tipo de enfermos sometidos a
grandes operaciones o a aquellos con los cuales tenan
una relacin de amistad. Este tipo de atencin mdica,
en primer lugar, no responda a una organizacin del
sistema de salud cubano, no incorporado a los adelan-
tos de la poca en cuanto a tecnologa y equipamiento,
y solo utilizaba las mquinas manuales de anestesia para
resolver determinados problemas ventilatorios.
Al igual que sucedi en la mayora de los pases del
mundo, durante la introduccin de los cuidados intensi-
vos, los anestesilogos desempearon un papel prima-
rio debido a sus habilidades para el manejo de la va
area y su dedicacin, ya que estaban habituados a
pasar horas sin moverse del lado del enfermo, para cui-
dar la estabilidad de sus signos vitales, a pesar de las agre-
siones anestesicoquirrgicas que tienden a alterarla.
Alrededor del ao 1965 se crearon -por resolucin
del Ministerio de Salud Pblica- los institutos de inves-
tigacin, entre ellos, el Instituto de Cardiologa y Ciru-
ga Cardiovascular, en el actual Hospital "Comandante
Manuel Fajardo Rivero". En este lugar se comenz a
operar a pacientes con problemas cardiovasculares; en
su unidad de recuperacin -atendida por anestesilogos
y con algunas facilidades de monitoreo y ventilacin
mecnica- se brind, de forma organizada, lo que po-
demos considerar como los primeros cuidados intensi-
vos cubanos.
A diferencia de lo ocurrido en la mayora de los pa-
ses donde con anterioridad se haban creado salas de
cuidados intensivos, esta unidad no fue respiratoria, sino
especializada en el posoperatorio cardiovascular. Los
mdicos que comenzaron esta actividad fueron los doc-
tores Cortina y Humberto Sainz Cabrera, quienes
simultaneaban su trabajo como anestesilogos quirrgi-
cos y reanimadores para el cuidado posoperatorio de los
pacientes que haban recibido una ciruga cardiovascular.
Al comenzar la dcada del 70 ocurren dos hechos
independientes, considerados antecedentes histricos de
gran importancia en los cuidados intensivos cubanos:
por una parte, el doctor Lima -cardilogo matancero-
agrupa en una pequea sala del Hospital Provincial de
Matanzas, a los pacientes infartados y con un mnimo
de recursos tcnicos crea la primera sala cubana de
cuidados coronarios; por la otra, cae gravemente en-
fermo el doctor Ren Vallejo -mdico y compaero de
luchas del Comandante Fidel Castro Ruz en la Sierra
Maestra y en los primeros aos de la Revolucin- y se
crean condiciones especiales para atender a Vallejo;
para ello se renen mdicos de varias especialidades,
TERAPIA INTENSIVA 8
enfermeras, equipos de monitoreo y de ventilacin y se
brinda, posiblemente, la primera atencin intensiva a un
paciente no coronario ni operado.
Ante la pregunta del Comandante en Jefe sobre qu
poda hacerse para brindar una atencin de este tipo a
todos los pacientes cubanos que lo necesitaran, se le
explica el progreso existente en el mundo desarrollado
en lo referente a los cuidados intensivos y, a partir de
ese hecho, el Ministerio de Salud Pblica decide enviar
a tres anestesilogos y tres internistas a pasar un curso
en Espaa sobre cuidados intensivos. Los anestesilogos
fueron los doctores Nicols Parisi Lpez, Ariel Soler,
ambos de Ciudad de La Habana, y el doctor Hctor
Hernndez, de Santiago de Cuba; los clnicos fueron
los doctores Sergio Rabel, de Ciudad de La Habana, y
otros que despus no continuaron con este trabajo.
El 25 de septiembre de 1972 se crea la primera
Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente en Cuba,
en el Hospital Universitario "General Calixto Garca
iguez" de Ciudad de La Habana, dirigida inicialmente
por el doctor Nicols Parisi Lpez, Jefe del Grupo de
Anestesiologa y Reanimacin de la Repblica de Cuba.
No obstante, a los pocos meses de fundada se decidi
dividir el servicio en una parte quirrgica y otra mdica.
El doctor Parisi pas a dirigir la Unidad de Cuidados In-
tensivos Quirrgicos, la cual tuvo una vida efmera, y el
doctor Sergio Rabel Hernndez comenz a dirigir la
otra Unidad de Cuidados Intensivos, que en realidad
fue la original y es la que hoy se mantiene como pio-
nera del pas, ya que muy pronto recuper de nuevo su
carcter polivalente y por ella transitaron muchos m-
dicos y enfermeras, que a su vez fundaron las primeras
unidades del pas.
La segunda unidad de este tipo se cre en el Hospital
Universitario Clinicoquirrgico "Doctor Celestino
Hernndez Robau" de la ciudad de Santa Clara, el 8 de
mayo de 1973. En su inauguracin, concepcin y cons-
truccin desempearon un papel importante los compa-
eros Arnaldo Milin Castro, primer secretario del PCC
en la provincia Las Villas; el doctor Antonio Pereira, di-
rector del Hospital; y el doctor Jos A. Negrn
Villavicencio, intensivista, que fue el primer jefe de la
unidad e inaugur el servicio junto a los doctores Arturo
Escamilla Bringas (anestesilogo) y Servando Agramonte
(cardilogo). La jefa de enfermeras fue Mara Antonia
Longa.
Posteriormente, en 1974, se fund la tercera Uni-
dad Polivalente de Cuidados Intensivos, en el Hospital
Universitario, "Saturnino Lora", de Santiago de Cuba,
dirigida por el doctor Hctor Hernndez.
Una vez instauradas estas tres primeras unidades
de cuidados intensivos, se vivi una etapa en la que
prcticamente todos los hospitales de Ciudad de La
Habana fueron creando sus propias unidades, con la
unin de anestesilogos e internista y un grupo de en-
fermeras escogidas que pasaban un curso de posgrado
de cuidados intensivos de un ao de duracin. Los cur-
sos comenzaron, en 1971, en el Instituto de Cardiologa
y Ciruga Cardiovascular; en 1973, en el Hospital "Ge-
neral Calixto Garca iguez"; y en 1974, en el Hospital
de Villa Clara.
En 1976, el doctor Rabel y un grupo de sus colabo-
radores publica las conocidas popularmente Normas
de Terapia Intensiva, que fue la primera publicacin
cubana sobre esta especialidad; en 1978, el doctor Ar-
mando Caballero Lpez viaja al Servicio de Reanima-
cin Mdica del profesor Maurice Rapin, y regresa en
1979, luego de obtener el ttulo de Asistente Extranjero
de los Hospitales de Pars en Reanimacin Mdica; a
su llegada introduce en Cuba la aplicacin de la
Continuous Positive Airways Pressure (CPAP).
Desde la creacin de las unidades de cuidados in-
tensivos polivalentes, se aplic el concepto de atencin
progresiva del paciente; simultneamente con las uni-
dades de cuidados intensivos se instauraron las llama-
das unidades de cuidados intermedios con un mayor
nmero de camas y una plantilla ms reducida que las
intensivas.
Este concepto de atencin progresiva se ha mante-
nido durante todos estos aos en casi todos los hospita-
les cubanos hasta hoy, y se ha trazado para el futuro
una estrategia de perfeccionamiento de los hospitales
del pas que incluye la conversin de las actuales uni-
dades de cuidados intermedios en cuidados intensivos,
con su divisin en unidades de cuidados intensivos
polivalentes, unidades de cuidados intensivos coronarios
y unidades de cuidados intensivos para ictus.
En 1981, el pas fue vctima de la introduccin de la
epidemia del dengue, con una alta morbilidad y mortali-
dad, tanto en nios como en adultos. La direccin de la
Revolucin decidi, a partir de la necesidad de mejorar
la atencin de los nios graves, crear aceleradamente
un fuerte sistema de unidades de cuidados intensivos
peditricos.
Ya exista un nmero de hospitales peditricos situa-
dos en Ciudad de La Habana con determinado desarro-
llo en los cuidados intensivos; esta actividad estaba
rectorada por los doctores Guzmn, Caritat (uruguayo),
Gonzalo y Callejo.
En menos de un ao se construyeron nuevas unida-
des de cuidados intensivos peditricos en todos los
9 TERAPIA INTENSIVA
hospitales peditricos de las cabeceras de las provin-
cias, y en algunos grandes hospitales de Ciudad de La
Habana y de otros municipios extensos del pas.
Se adquiri un mdulo completo y actualizado de equi-
pos de ventilacin, monitores, material gastable y medi-
camentos para cada unidad y se comenz, de forma ace-
lerada, a preparar a un numeroso grupo de especialistas
en pediatra para trabajar, a tiempo completo, auxiliados
por los anestesilogos peditricos en estas unidades.
A finales de ese ao 1981, auspiciado por la Socie-
dad Cubana de Anestesiologa y Reanimacin y el Con-
sejo Nacional de Sociedades Cientficas, se celebr, en
la ciudad de Santa Clara, el Primer Evento Cientfico
sobre los Cuidados Intensivos, de carcter nacional, al
cual asistieron las principales figuras de la especialidad
en el pas y representantes futuros de las especialida-
des ms vinculadas con la terapia intensiva; los resulta-
dos de este evento dieron lugar a la publicacin de sus
memorias en dos tomos: Actualidad en Terapia In-
tensiva.
En 1985, por orientaciones de la alta direccin de la
Revolucin y del Ministerio de Salud Pblica, se cre la
Comisin Nacional de Cuidados Intensivos de Adultos,
que tuvo, entre sus tareas iniciales, entregar en forma
de convalidacin las primeras certificaciones oficiales
que acreditaban a un grupo de especialistas de primer
grado en distintas especialidades mdicas, pero funda-
mentalmente en medicina interna y anestesiologa, como
verticalizados en cuidados intensivos.
Se entregaron ms de 80 certificaciones en todo el
pas y, a su vez, se aprob la realizacin de cursos na-
cionales para la formacin de intensivistas, que dura-
ban un ao; los participantes deban tener menos de 40
aos de edad y ser especialistas de primer grado de
algunas de las especialidades con vnculo estrecho. Se
design como jefes nacionales y profesores principales
de estos cursos a:
Hospital Universitario "Hermanos Ameijeiras". Ciu-
dad de La Habana. Profesor: doctor Jos A. Negrn
Villavicencio.
Hospital Universitario "General Calixto Garca
iguez". Ciudad de La Habana. Profesor: doctor
Sergio Rabel Hernndez.
Instituto Superior de Medicina Militar "Doctor Luis
Daz Soto". Profesor: doctor Efran Chivs.
Hospital Universitario "Doctor Celestino Hernndez".
Villa Clara. Profesor: doctor Armando Caballero
Lpez.
Hospital Universitario "Saturnino Lora". Profesor:
doctor Hctor Hernndez.
Con posterioridad se autorizaron, como sedes de
estos cursos, otros hospitales universitarios del pas, tales
como el "Vladimir Ilich Lenin", de Holgun; el "Carlos
J. Finlay", de Ciudad de La Habana; el "Manuel
Ascunce Domenech", de Camagey; y el "Gustavo
Alderegua", de Cienfuegos.
Entre las importantes tareas que cumpli esta Co-
misin Nacional de Cuidados Intensivos de Adultos,
presidida por el doctor Jos A. Negrn, estuvo la con-
feccin de las normas de diseo, plantillas, equipamiento
y material gastable de las unidades de cuidados intensi-
vos y las unidades de cuidados intermedios del pas.
En el quinquenio del 85 al 90 se realizaron importan-
tes inversiones para el desarrollo de los cuidados inten-
sivos de adultos; por otra parte, la presidencia de la
comisin desempe un papel primordial en la organi-
zacin, estructuracin y funcionamiento de los cuida-
dos intensivos e intermedios en el pas.
Los avances se hicieron evidentes y llegaron cada
da a los lugares ms apartados del pas; las remisiones
de un centro distante a otro fueron progresivamente
disminuyendo; la satisfaccin de los pacientes y fami-
liares iba aumentando; as como reducindose el n-
mero de quejas relacionadas con la calidad de la aten-
cin mdica al paciente grave, con disminucin de la
mortalidad global en los hospitales.
En 1984, Cuba comenz la implantacin de un nue-
vo sistema de atencin primaria en la salud, que tuvo la
mxima prioridad del estado. En poco ms de una d-
cada se formaron miles de mdicos y enfermeras dedi-
cados a este tipo de atencin y se construyeron miles
de consultorios mdicos, con la vivienda del mdico y
la enfermera insertada dentro de las comunidades ur-
banas y rurales.
El desarrollo de este sistema de atencin mdica
primaria permiti articular el vnculo para el cuidado
del paciente grave, entre la atencin primaria, secun-
daria y terciaria. Se estableci as, en 1996, el Sistema
Integrado de Urgencias Mdicas (SIUM) de la Rep-
blica de Cuba, que comprende hoy los puntos o consul-
torios de urgencia; los policlnicos principales de urgen-
cia (PPU); el Subsistema de Emergencia Mdica con
transporte especializado; el Subsistema de Urgencias
Hospitalarias, con sus unidades de cuidados intensivos
emergentes (UCIE) adjuntas; y las salas o servicios de
cuidados intensivos e intermedios, que forman parte del
presente y formarn parte, en un futuro, de la historia
de la atencin del paciente grave en Cuba.
En el quinquenio de 1985 a 1990, sin lugar a duda
uno de los ms fructferos para el desarrollo y exten-
sin de la terapia intensiva cubana, se publica el primer
tomo del libro Terapia Intensiva, del colectivo de au-
tores del Hospital "Hermanos Ameijeiras", pero esta
obra no pudo ser concluida.
A finales de 1989 apareci de nuevo Terapia In-
tensiva (primera edicin), ahora gracias al esfuerzo de
los intensivistas de Villa Clara, Santiago de Cuba y otras
provincias, dirigida por los doctores Caballero y
Hernndez, y que result premiada como la mejor obra
cientfica del pas en ese ao.
En 1989 se celebr el Primer Congreso Cubano de
Medicina Crtica y Terapia Intensiva, con amplia parti-
cipacin extranjera; por otra parte, pequeas delega-
ciones cubanas han participado en los congresos mun-
diales e iberoamericanos de terapia intensiva.
Desde el punto de vista de la especializacin
asistencial de los cuidados intensivos, en Cuba han pre-
dominado los criterios siguientes:
Mantener separadas, como regla, la atencin intensi-
va de los nios (con menos de 15 aos) y la de los
adultos.
Desarrollar el concepto de la polivalencia en la atencin,
tanto para adultos como para nios, con la excepcin de
la neonatologa y los quemados, que tienen condicio-
nes especiales de terapia intensiva, y disponen de un
nmero de camas dentro de estos servicios; de igual
forma se han mantenido totalmente independientes los
cuidados intensivos en el posoperatorio para los servi-
cios de ciruga cardiovascular existentes en el pas.
Aunque las salas de cuidados intensivos coronarios
fueron de las primeras que existieron en el pas, la
poltica, en razn de un uso ms racional de recursos
financieros y humanos, no ha sido expandirlas; no obs-
tante, existen unidades independientes de cuidados
coronarios en varias provincias del pas y en el futuro
debern incrementarse.
Las unidades intensivas especializadas en el trau-
matismo se han desarrollado poco en el pas; solo
existen en hospitales militares de la capital y en hos-
pitales civiles de unas pocas provincias.
A partir de mayo del ao 2003, la direccin del pas
decidi crear reas de cuidados intensivos municipa-
les (ACIM), en todos los municipios del territorio que
no tuvieran estos servicios, que contaran con una
dotacin de dos a cuatro camas, para lo cual se eje-
cutaron inversiones constructivas y se equiparon con
ventiladores, monitores, desfibriladores, material gas-
table y todo lo necesario para la atencin especializa-
da inicial de un paciente grave, adems se comenz
un programa acelerado y emergente de formacin de
los recursos humanos mdicos y de enfermera para
trabajar en las ACIM. Todas comenzaron a funcio-
nar en enero de 2004 y hoy constituyen la base de la
infraestructura especializada de los cuidados intensi-
vos cubanos.
No se han desarrollado otras unidades de cuidados
intensivos especializadas, a excepcin de centros al-
tamente especializados en su labor asistencial, que
cuentan con unidades destinadas a pacientes graves
dentro de la rama que atienden estas instituciones,
casi siempre nicas en el pas.
El futuro de la organizacin integral del paciente grave en
Cuba comprender las actividades asistenciales, docen-
tes e investigativas, nucleadas alrededor del SIUM de la
Repblica de Cuba, el cual jerarquizar integralmente y
mediante estructuras organizativas perfeccionadas, toda
la calidad en la atencin al paciente grave, desde el lugar
donde comienza la dolencia o el accidente hasta el centro
ms especializado, con una coherente atencin calificada
en todo el trayecto.
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did we get here. Crit Care Clin 1997;13(2):363-376.
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11 TERAPIA INTENSIVA
Hace ya algunos aos, escrib algunas notas acerca
de la asistencia a los enfermos graves, e insist en te-
mas poco debatidos que, cuando aparecen en la litera-
tura mdica, estn bastante dispersos. Estaba impulsa-
do por el propsito de sistematizar un grupo de ideas
generales en torno a la atencin (especial) que requie-
ren este tipo de pacientes.
Al mismo tiempo que es necesario actualizar los
conocimientos sobre problemas muy especficos del
quehacer cotidiano de la medicina intensiva, y profun-
dizar en las experiencias al respecto, tambin se deben
abordar, en un texto como este, aspectos globales de la
atencin mdica que se brinda a este tipo de enfermos
y que, en muchas ocasiones, se dan por sabidos, sin
que as sea.
Por supuesto, las ideas que se van a exponer aqu
-que no pretenden ser pautas- son consideraciones en
torno a dilemas que se presentan en esta labor. Mu-
chas de estas reflexiones constituyen el fruto de la in-
fluencia de gran cantidad de compaeros de trabajo y
del cansancio compartido en algo ms de tres dcadas
de labor profesional.
El orden en que se tratarn diferentes aspectos
-todos interrelacionados entre s- es arbitrario, aunque
se ha intentado hacerlo de la forma ms didctica posi-
ble, con la presentacin de ejemplos frecuentes, espe-
cialmente para los colegas ms jvenes, grupo al que
de modo preferencial va dirigido este captulo.
Se habr logrado el objetivo propuesto si al finalizar
la lectura de estos prrafos cada cual medita de nuevo
acerca de su responsabilidad cotidiana en el cuidado de
los pacientes crticos, as como si visualiza con mayor
PARTICULARIDADES DEL ENFERMO GRAVE
A. ESPINOSA BRITO
lucidez lo inmenso y bello de esta misin, para llevar a
la prctica diaria lo que de ella se ha recogido.
CUNDO UN ENFERMO EST GRAVE?
La respuesta a esta pregunta no siempre es fcil.
En el orden prctico se puede calificar a un paciente
de grave cuando existe una amenaza importante para
la vida o, en otras palabras, alto riesgo de que ocurra la
muerte.
La aseveracin de la gravedad de un enfermo se
basa en la experiencia previa del mdico, unida a su
capacidad de juicio diagnstico -todo lo cual est in-
fluido por factores subjetivos- y, por otra parte, en los m-
todos objetivos de diagnstico, tanto los clnicos como los
dependientes de los exmenes complementarios.
Es tan importante precisar con exactitud qu pa-
ciente est grave realmente, que de esta distincin pue-
de depender, en gran medida, el nivel de atencin que
se brindar en cada caso; por tanto, esta definicin in-
fluye, no pocas veces, en el resultado final del enfer-
mo, es decir, si vivir o morir. Adems, no siempre el
paciente grave se siente mal, sntomas muy aparatosos
pueden no indicar gravedad.
Lo sealado hasta aqu permite calificar al pa-
ciente grave como otro paciente, cualitativamente
diferente del resto de los enfermos y que requiere
tambin una atencin cualitativamente diferente.
Esta es la base del intensivismo, que ms que una
especialidad, es una manera de pensar y un estilo de
trabajo (Fig. 1.1).
El objetivo principal de los cuidados intensivos es
restablecer las funciones alteradas de uno o ms siste-
mas orgnicos vitales y llevarlos a valores aceptables
para la vida ulterior del individuo. Esto se hace con el
fin de ganar tiempo para el tratamiento simultneo de
la enfermedad de base que provoc el cuadro clnico
crtico y devolver una persona til a la sociedad.
Hay pacientes que, como resultado de su enferme-
dad o del estadio avanzado en que esta se encuentra,
una vez diagnosticada su afeccin siempre van a estar
potencialmente graves. Algunos compaeros han deno-
minado a este tipo de pacientes como graves crnicos.
No es a este grupo al que nos referiremos de aqu
en adelante, sin dejar de reconocer la gravedad o el
riesgo elevado de morir que ellos presentan, ya que el
curso inexorable de la enfermedad o la mayora de las
complicaciones que les sobrevienen no pueden ser
modificados por el tratamiento mdico, aun con los
modernos procederes teraputicos a nuestro alcance.
QU HACER CON EL ENFERMO GRAVE:
DIAGNSTICO O TRATAMIENTO?
Al inicio se requiere hacer un interrogatorio rpido,
sencillo, dirigido, que precise con exactitud las caracte-
rsticas esenciales de la enfermedad que padece el pa-
ciente. Si se obvia esto, como sucede no infrecuen-
temente, se estara tratando a un enfermo del cual no se
conoce nada o casi nada, en particular si se delega esta
funcin al personal que est menos calificado para ello.
El primer examen fsico debe ser tambin gil, diri-
gido en esencia a las funciones vitales y a los aparatos
o sistemas enfermos o supuestamente enfermos. Esto
le permitir al mdico contar, desde los primeros mo-
mentos, con una impresin (hiptesis) diagnstica lo ms
clara y exacta posible.
A veces se recibe o asiste a pacientes con afeccio-
nes realmente dramticas, como es el caso del paro
cardiaco, y no se dispone de tiempo para otra cosa que
no sea identificarlos e iniciar de inmediato su reanima-
cin. Aqu se justifica empezar al revs, es decir, por el
tratamiento.
Esta pugna entre la prioridad del diagnstico o del
tratamiento en el enfermo grave, debe conocerse,
dinamizarse y enfrentarse de manera individual. Es
necesario conocer los peligros en que se incurre si se
desconocen todas las causas que produjeron la enfer-
medad o si se trata solo el evento (el paro cardiaco, la
insuficiencia respiratoria aguda, la anuria, etc.); as como
si se demora innecesariamente un tratamiento que pue-
de ser salvador con una bsqueda exhaustiva de pistas
diagnsticas fuera de lugar, entre las cuales est la rea-
lizacin de exmenes complementarios no fundamen-
tales, a veces laboriosos, que no contribuyen a tomar
decisiones rpidas.
JUGAR A GANAR
Con el enfermo grave siempre hay que jugar a ga-
nar. Hay que hacerlo todo bien. Es necesario transmitir
nimo al resto del personal. No se debe dejar que el
derrotismo lleve a calificar a un paciente como irrecu-
perable cuando puede existir an una pequea posibili-
dad de xito.
No se puede permitir que se violen normas porque
el enfermo est muy mal. Hay que pasar el catter
venoso profundo con todas las precauciones necesa-
rias; hay que prevenir las complicaciones previsibles,
como colocar una sonda nasogstrica para impedir una
broncoaspiracin, evitar daar venas utilizando tcni-
cas adecuadas, mantener un equilibrio hidromineral es-
tricto, etc.
Si se toman estas medidas no asistiremos a la triste
experiencia de reanimar a un paciente muy grave del
cuadro que lo llev a una situacin crtica, pero s pue-
de que se nos muera despus de una de las complica-
ciones iatrognicas a que hemos hecho alusin.
La actitud de jugar a ganar no est reida con el
hecho real, en ocasiones rechazado por el mdico, del
desenlace irremediablemente fatal, cuando se tienen
datos clnicos y de complementos objetivos. El empeci-
namiento en un tratamiento intensivo puede conducir a
Fig. 1.1. Vista general de un paciente en una sala de cuidados
intensivos.
agonas innecesarias y prolongadas, as como a esfuer-
zos baldos y costosos, en un paciente cuyo derecho a
morir tranquilo debe respetarse.
En esta contradiccin, recuperable o no, se mueve
todos los das el mdico que trata a pacientes graves, y
el peso de esta responsabilidad tica debe aceptarse; la
continua solucin de esta interrogante contribuye al
mejor tratamiento del enfermo y, adems, a nuestra
formacin.
En otras palabras, jugar a ganar, pero reconocer tam-
bin cuando se ha perdido.
TRABAJO EN EQUIPO
El avance impetuoso de las ciencias mdicas, la es-
pecializacin del personal mdico, de enfermera y tc-
nico, unido a la adquisicin de procederes diagnsticos
y teraputicos cada vez ms complejos, as como la
necesidad de la permanencia de personal de guardia
junto al paciente, hacen que la atencin adecuada de
un enfermo grave solo pueda enfrentarla un colectivo
de profesionales, bien profesionales.
Crear un ambiente propicio, donde, sin descuidar la
disciplina, se fomente la camaradera, las buenas rela-
ciones humanas, la adecuada jerarquizacin, y el afn
de superacin e investigacin, son objetivos que deben
alcanzar las salas que atienden a pacientes graves. El
jefe de cada unidad es el mximo responsable de pre-
parar al equipo para que el resultado coordinado de los
esfuerzos individuales del personal sea recibido de for-
ma ptima por los pacientes.
Hay que transmitir al jefe del equipo nuestras moti-
vaciones. A veces el mdico se molesta y defrauda
cuando no se midi tal o cual parmetro en un enfermo,
pero quizs no se detuvo a explicar al personal de en-
fermera su importancia y el fin perseguido con ello.
De esta forma se puede pensar que todos estn gi-
rando en la misma rbita y en realidad no es as. Todos
deben girar en la misma rbita, pero bien alto.
"PARQUEO"
El personal de una unidad de atencin a pacientes
graves no puede separarse del enfermo. Estar sinto-
nizado con l en cada momento de su evolucin, aun
cuando existan perodos de calma o cuando comience
la mejora franca. Ningn equipo puede sustituir al m-
dico, al enfermero o al tcnico.
Si se baja la guardia, el paciente puede recaer, y el
sndrome de la "recurva" en un enfermo grave es tan
terrible, como el que ocurre en los ciclones tropicales.
Cuando un enfermo que ha estado sometido antes a
gran tensin en sus mecanismos homeostticos, se ex-
pone de nuevo a una situacin crtica, muchas de sus
reservas fisiolgicas se encuentran entonces en ban-
carrota -sobre todo en los ancianos- y el resultado final
es generalmente fatal.
La estrecha vigilancia que necesita un paciente re-
animado despus de un paro cardiaco o de una insufi-
ciencia respiratoria aguda, son ejemplos de lo referido
en el prrafo anterior. No se puede dormir en los laure-
les y dejar que un paciente recuperado de una gravsima
situacin, se complique por disminuir precozmente el
nivel de atencin que se le brinde.
TOMAR DECISIONES
Se debe fomentar la participacin de los miembros
del equipo de trabajo en las decisiones relacionadas con
el paciente. Es muy conveniente que el jefe del equipo
convoque y dirija tantas discusiones diagnsticas y te-
raputicas como se necesiten. En determinados casos
complejos, estas pueden ser varias en el da, e incluir la
participacin de otros especialistas del hospital y de di-
ferentes centros, que deben estar vinculados a los co-
lectivos que atienden pacientes graves.
En ocasiones excepcionales se ha interconsultado
con especialistas de otras provincias a travs del tel-
fono, va en general poco explotada entre los mdicos y
que puede ser til frente a situaciones nuevas, no pre-
vistas o infrecuentes. No hay que temer a lo nuevo o a
lo desconocido, y tampoco vacilar en informarse con
alguien que tenga mayor experiencia.
Hay que introducir poco a poco las nuevas tcnicas,
los frmacos que se utilizan por primera vez y los na-
cientes esquemas de tratamiento, y antes documentar-
se bien de sus ventajas y desventajas. Por estar a la
moda o con la ltima revista, no se puede arriesgar la
vida de un enfermo, si no hay suficiente fundamento
cientfico y posibilidades de xito.
Por el contrario, no hay que aferrarse a viejos es-
quemas frente a pruebas evidentes a favor de nuevos
tratamientos. La introduccin de los esquemas con
microdosis de insulina en el tratamiento de la cetoacidosis
diabtica y en el coma hiperosmolar, es un buen ejem-
plo de esta afirmacin, pues provoc mltiples contro-
versias entre el personal mdico antes de su acepta-
cin como teraputica eficaz.
Por otra parte, siempre que se pueda, las decisiones
que se tomen deben contar con el respaldo de todo el
colectivo. Cuando no es as, el que lo dirige debe tener
suficiente visin y madurez para elegir el mejor camino
y tener en cuenta, con mayor nfasis que en otros ca-
sos, la posibilidad de revisar o modificar en las horas
subsiguientes la conducta tomada en un momento dado.
Por eso, la capacidad cientificotcnica y dirigente del
jefe son tan necesarias para evitar situaciones emba-
razosas.
Aunque siempre existen, y existirn, grandes deba-
tes en torno al uso de determinados procederes diag-
nsticos y teraputicos, es conveniente que se tengan
criterios lo ms coherente posibles -lo que algunos de-
nominan escuela- frente a las situaciones ms frecuen-
tes que se presenten en la prctica profesional. Si es
posible, estos criterios deben ser expresados en guas,
algoritmos, procedimientos o protocolos de diagnstico
y tratamiento, sin abandonar su revisin peridica e in-
cluso su investigacin.
En la actualidad hay que familiarizarse cada vez ms
con los conceptos relacionados con la evaluacin de
las acciones como: sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo de los procederes diag-
nsticos, as como los de letalidad, supervivencia, cos-
to-beneficio, costo-eficiencia, entre otros, en el caso de
los procederes teraputicos.
Las investigaciones cientficas que evalen servi-
cios de atencin a pacientes graves deben ser estimu-
ladas y perfeccionadas, no con nimo acadmico, sino
para introducir sus resultados en la prctica clnica dia-
ria y apoyar en el proceso de toma de decisiones.
GRADACIN DE LOS EVENTOS
Es de gran inters reconocer qu problemas son los
ms importantes y apremiantes que se deben resolver
en un paciente.
Es muy probable que, evolutivamente, en cada enfer-
mo se modifiquen de forma rpida sus principales pro-
blemas. La descripcin y, en especial, la conceptualiza-
cin del sndrome de fallo multiorgnico, conocido como
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o disfuncin
orgnica mltiple, ha venido a consolidar una visin ms
integradora y dinmica de un grupo importante de pa-
cientes crticos.
En un momento dado de la evolucin de un enfer-
mo grave, identificar qu es lo ms peligroso y emer-
gente resulta importante, pero no siempre fcil. Aqu
se pone a prueba la sagacidad mdica en cuanto a la
tctica y la estrategia que se debe seguir en cada caso.
INDICACIONES CONTRAINDICADAS
Hay una etapa sobre la evolucin de los enfer-
mos crticos que se ha denominado las indicaciones
contraindicadas, y que se considera como extrema-
damente grave.
Con frecuencia, el estado del paciente llega a ser
tan crtico que muchas indicaciones teraputicas que
se requerirn para tratar las complicaciones a las que
asistimos, tienen tantas o ms contraindicaciones o efec-
tos secundarios indeseables que los beneficios que se
esperan de ellas.
En estos casos, hay que individualizar al mximo la
teraputica, con una vigilancia estrecha del paciente, y
seleccionar con las debidas precauciones las conduc-
tas riesgosas que se decidan. Por el contrario, existe el
peligro de caer en la pasividad de no hacer nada, por
temor excesivo a las nuevas complicaciones, lo que tam-
bin es una decisin, y permitir que se vayan cerrando
progresivamente una serie de crculos viciosos fatales,
con retroalimentacin positiva, que llevan al paciente a
una muerte segura.
CONDUCTA EXPECTANTE
Aunque la agresividad debe ser una caracterstica
que predomine en determinados momentos de la aten-
cin del enfermo grave, esto no significa apresuramien-
tos, que se forme un torbellino en torno al paciente, ni
que su manejo se convierta en una batalla campal.
La conducta expectante puede estar justificada
cuando no peligra la vida del paciente de forma inmi-
nente, cuando no hay certeza del diagnstico o los ries-
gos del tratamiento precoz son superiores a los benefi-
cios esperados.
Al igual que se plantea en el enfrentamiento del ab-
domen agudo, esta debe ser una expectacin armada,
no solo del bistur, sino de otros procederes quizs no
tan espectaculares como el escalpelo, pero s tan o ms
potentes, por ejemplo los ventiladores mecnicos, el
choque elctrico y la hemodilisis, entre otros.
En estas situaciones, el tiempo puede ser el mejor
aliado del mdico si se sabe aprovechar para actuar o
para esperar, segn el caso. Se trata de accionar en el
momento oportuno, ni antes ni despus, y ah est la
maestra. Un buen ejemplo es cundo realizar una
histerectoma en una paciente con sepsis puerperal o el
momento ptimo para iniciar la ventilacin de un pa-
ciente con un asma potencialmente mortal.
TRATAMIENTO CONTINUO, DINMICO
E INDIVIDUALIZADO
La continuidad en el tratamiento intensivo es otro
eslabn que hay que tener muy en cuenta.
La entrega lo ms exhaustiva posible de los pacien-
tes, tanto por el personal mdico como de enfermera,
garantiza criterios uniformes de manejo, as como que
no haya baches en la atencin. Esto tambin posibilita
la introduccin de nuevas acciones teraputicas mejor
fundamentadas frente a nuevas complicaciones, pre-
vistas o no.
Dejar indicaciones que se deben cumplir, segn
la guardia, es un sistema de trabajo provechoso y
dinmico en las unidades de cuidados intensivos. As,
por ejemplo, la indicacin de determinados comple-
mentarios (gasometra, radiografas, etc.) o de medi-
camentos (cardiotnicos, diurticos, anticoagulantes,
transfusiones de hemoderivados, etc.), sin un hora-
rio rgido prefijado, garantiza una mejor individuali-
zacin del seguimiento y del tratamiento de cada
paciente. Este dinamismo debe caracterizar siempre
a las unidades que asisten a enfermos graves.
Ya se seal la necesidad de implantar y revisar, de
forma peridica, las normas, guas y manuales de pro-
cedimientos de diagnstico y tratamiento en la asisten-
cia de los pacientes crticos, para adoptar criterios ge-
nerales que hagan ms eficiente la conducta mdica;
pero a la vez se alert sobre la necesidad de individua-
lizar el manejo de cada enfermo, sujeto y objeto de nues-
tras acciones.
LO QUE MS SE DESCUIDA
En el tratamiento del paciente crtico hay aspectos
que tradicionalmente se descuidan ms que otros. Se
har referencia a los que tienen solucin:
- La inadecuada nutricin durante das es un proble-
ma. Por lo general no se cumplen los requerimientos
calricos ni proteicos; sin lugar a duda, esto se acen-
ta por el estrs y muchas veces por la enfermedad o
situacin de base (sepsis, posoperatorio, por ejem-
plo); a ello se unen las necesidades incrementadas de
vitaminas y algunos minerales olvidados (como el
magnesio y el fsforo), que pueden entorpecer la buena
evolucin del paciente y hacer fracasar el plan tera-
putico ms complejo. Afortunadamente, en nuestros
das cada vez se comprende mejor la necesidad de
garantizar una adecuada nutricin a este tipo de en-
fermos y sus efectos positivos.
- Entre los aspectos que se descuidan est la rehabilita-
cin precoz de todo tipo (fsica, respiratoria, coronaria
y psquica). Comenzar desde el inicio con la rehabilita-
cin del paciente grave, al mismo tiempo que se vigila
o trata intensivamente, es pensar ms all de la situa-
cin por la que atraviesa hoy y garantizar una recupe-
racin ms rpida y funcional maana.
Pasar por alto estos detalles puede costar caro. El
enfermo puede recuperarse del cuadro clnico que mo-
tiv su ingreso, el cual ha sido tratado brillantemente,
pero ha presentado lceras de decbito, secuelas mo-
toras evitables o una bronconeumona, que ponen de
nuevo en peligro su vida o le dejan limitaciones innece-
sarias.
La frecuencia con la que los pacientes graves desa-
rrollan el conocido sndrome de inmovilizacin pudiera
ser un indicador para medir la calidad de la asistencia
que se presta en una sala o en un hospital, en particular
la atencin de enfermera.
Claro est, determinadas situaciones requieren un
reposo absoluto inicial, pero cada vez ms la moviliza-
cin precoz muestra los beneficios de su prctica.
FACTORES PSICOLGICOS
Se calcula que del 30 al 70 % de los pacientes gra-
ves ingresados en las unidades de cuidados intensivos,
sufren manifestaciones psiquitricas, muchas afortuna-
damente menores. Son los sntomas depresivos y los
ansiosos los ms frecuentes.
Los enfermos en estado crtico que se mantienen
conscientes y lcidos captan pronto su nueva situacin,
que por lo general se ha presentado de forma sbita.
La adopcin de medidas, comunes para nosotros,
pero excepcionales para los pacientes, contribuye tam-
bin a la aparicin de factores psicolgicos en ellos;
por ejemplo, habitualmente se les priva de la luz del da,
se les obliga a orinar y a defecar en la cama, se baan
tambin en el lecho, se les coloca una serie de equipos
que los impresionan, etc. Si durante su estada en el
hospital fallece uno o ms de sus compaeros de sala,
el enfermo grave ve confirmadas sus sospechas y se
acrecientan sus preocupaciones.
El trato competente y amable por parte de los mdi-
cos, las enfermeras y el personal auxiliar, crea en el pa-
ciente grave un ambiente de seguridad emocional de gran
valor. Adems, no se debe despreciar el efecto favora-
ble de los psicofrmacos, en casos seleccionados.
Tampoco deben olvidarse los factores psicolgicos
que manifiestan los familiares del enfermo grave. En
ellos predominan el temor por la vida del paciente y el
esfuerzo por mantenerse, tanto como sea posible, lo
ms cerca de l. La informacin peridica y oportuna,
unida a la calidad de la atencin que inspira confianza,
son los dos pilares que garantizan la comprensin y el
apoyo de los familiares, elementos tan necesarios en la
asistencia de enfermos graves.
Por otra parte, la magnitud de las alteraciones ps-
quicas que se presentan en el personal mdico y de
enfermera es variable, adems, con frecuencia pasan
inadvertidas o son interpretadas errneamente, o en el
peor de los casos, minimizadas y hasta ignoradas.
Se han sealado los beneficios de un descanso ade-
cuado, una plantilla cubierta y una evaluacin psicol-
gica peridica del personal, en la prevencin de las al-
teraciones psicolgicas de mdicos y enfermeras.
Estas recomendaciones deben tenerse en cuenta para
aplicarlas en la medida de nuestras posibilidades, y as
cumplir con la divisa de no solo tener muy buenos mdi-
cos y enfermeros, sino que nos duren mucho tiempo.
TENSIN DEL PRONSTICO
El pronstico, siempre difcil, lo es ms en el enfermo
grave. Las preguntas que ms formulan los familiares, y
a veces el propio paciente: se curar, cunto le queda de
vida, le avisamos al resto de la familia que vive lejos,
muchas veces quedan sin una respuesta clara.
Para algunos, lo ms prctico es un pronstico re-
servado o sombro. Pero no hay que convertirse en
alarmistas sistemticos, pues esto de alguna forma tras-
ciende y afecta el prestigio profesional de la institucin.
En el auxilio del mdico se introducen cada vez ms
ndices o scores de pronstico, que ayudan, aunque no
sustituyen, al juicio clnico en ningn caso.
Debemos tratar de ser justos con los familiares, con
el paciente y con nosotros mismos, y aceptar con va-
lenta cuando nos equivocamos. Quiz, uno de los mo-
mentos ms difciles para el mdico que atiende a en-
fermos graves, es tener que informar a la familia la
muerte inesperada de un paciente que en apariencia
iba evolucionando bien.
GRUPOS ESPECIALES
Hay algunos grupos de pacientes graves que tienen
caractersticas especiales, los cuales requieren tambin
un tratamiento especial:
Las especificidades de la clnica de la embarazada
grave hay que conocerlas bien. Se debe tener pre-
sente que en esta etapa la mujer no se comporta igual
que cuando no est embarazada. Tambin muchas
veces hay que tratar a dos pacientes al mismo tiempo
-madre e hijo- con caractersticas y objetivos dife-
rentes.
El anciano grave constituye otro grupo con caracteres
especficos. Muchas veces no parece estar grave, por
diferentes motivos, entre ellos por referir sntomas abi-
garrados, con una clnica atpica. Adems, en ellos la
presencia frecuente de una o varias enfermedades cr-
nicas, unidas a las manifestaciones propias del enveje-
cimiento, enmascaran ms an el cuadro clnico. Por
otra parte, tienen una pobre tolerancia frente a las agre-
siones, as como a procederes teraputicos de enver-
gadura (operaciones, rehidratacin rpida, etc.).
El trabajador de la salud grave o su familiar se com-
plican con gran frecuencia. En estos casos, como re-
sultado de relaciones afectivas de trabajo, se some-
ten a procederes diagnsticos y teraputicos no habi-
tuales. Se ingresan en salas no adecuadas, se omiten
procederes rutinarios en los pacientes graves, se en-
sayan con ellos nuevas tcnicas o medicamentos, o
por el contrario se minimizan sus quejas y se disminu-
ye su vigilancia. En fin, se les brinda una atencin
diferente al resto de los casos.
El paciente conocido como muy importante (o VIP,
en ingls), por diversas razones tambin pone en ten-
sin al equipo que tiene que atenderlo, debido a las
altas expectativas que se generan con el resultado de
su asistencia y las constantes indagaciones que di-
rectivos ajenos a los cuidados intensivos hacen sobre
la utilizacin de novedosos y potentes mtodos de
diagnstico y tratamiento, que a la vez son casi siem-
pre ms riesgosos por los efectos secundarios impre-
decibles.
BIBLIOTECA DE URGENCIAS
Por todos es conocida la creciente acumulacin de
informacin cientificotcnica en el rea de las ciencias
mdicas. Durante la atencin al paciente grave se debe
tener siempre a mano los ltimos conocimientos en
medicina de urgencia.
Se puede acceder a informacin rpida, sobre todo
en horarios nocturnos, fines de semana y das feriados,
por medio de:
La ubicacin de manuales o textos de medicina in-
tensiva y de urgencia en las unidades de atencin a
pacientes graves.
Las libretas o agendas, con notas o resmenes, que
contengan datos tiles y que se pueden olvidar.
La informacin sistematizada y automatizada, a par-
tir de computadoras que existan en las propias unida-
des de trabajo.
En casos seleccionados, las llamadas por telfono a
especialistas (asesores), o simplemente a compae-
ros de trabajo, las cuales han sido de gran utilidad.
ASPECTOS TICOS
Quiz el campo de la medicina que ha generado los
mayores retos ticos de nuestros tiempos es el relacio-
nado con la atencin mdica de los enfermos graves.
Entre los temas que se han introducido durante los
ltimos aos en los debates sobre la asistencia de este
tipo de pacientes, se incluyen: la muerte enceflica, la
donacin de rganos, la transplantologa, la eutanasia,
las rdenes de no resucitar, la muerte con dignidad, el
consentimiento informado, la autonoma e integridad de
los pacientes, la racionalizacin de los recursos, entre
otros.
Varios casos connotados en la literatura mdica in-
ternacional -un grupo de ellos con repercusin legal y
pblica importante- han motivado serias reflexiones,
desde diferentes concepciones, con el propsito de dar
respuestas a estas nuevas interrogantes, que depende-
rn de la escala de valores morales de los seres huma-
nos, en este caso del paciente, de sus familiares y del
personal que los atiende.
Se ha puesto de moda la denominacin de biotica
para abarcar los aspectos relacionados con la tica de
la vida y de la muerte, aunque para otros estn perfec-
tamente enmarcados dentro de la tica mdica en el
ms amplio sentido.
La profundizacin de los aspectos ticos en un co-
lectivo que atiende a pacientes graves es esencial, es-
pecialmente su cumplimiento en la prctica. Descuidar
estos aspectos sera trabajar de forma mecnica, y no
respetar al sujeto y objeto de nuestra labor: el hombre.
PROYECCIN EN LA COMUNIDAD
El enfoque del personal que atiende a enfermos gra-
ves se enriquece mucho cuando comprende bien qu pa-
pel desempea su trabajo en la asistencia a la comunidad.
Es necesario aproximarse a la verdadera morbilidad
de las urgencias, hacer los anlisis correspondientes,
adems, retroalimentar los programas de promocin y
promocin de salud, as como de atencin mdica, que
enfrentan los problemas de salud que ms afectan a la
poblacin.
Hay muchas formas de comunicarse con la comu-
nidad; una manera correcta de hacerlo es mediante la
atencin primaria. Estos lazos hay que fortalecerlos y
estrecharlos.
LA MEDICINA DE HOY Y DE SIEMPRE
El mdico de hoy, a pesar de tener a su disposicin
los conocimientos acumulados durante ms de 30 siglos,
se enfrenta cada vez ms a una montaa de incgnitas
tan formidables como nunca se pudo imaginar.
El hombre moderno anhela nuevos horizontes para
su futuro y el de todos, en especial en pases como el
nuestro. Sus conocimientos alientan y estimulan su con-
fianza, mientras no caiga vctima de la enfermedad y el
dolor. Entonces, reacciona como antes y busca en quien
confiar, en alguien que contribuya a restaurar su salud
y su nimo.
El futuro traer grandes cambios en la prctica de la
medicina y en la atencin de enfermos graves. Pero, a
pesar de los avances tcnicos, de los complejos equipos
mdicos y los nuevos descubrimientos, cuando el hom-
bre del maana despierte de noche por el llanto y la fie-
bre de su hijo, la respiracin ruidosa de su padre o su
madre, o cuando l mismo presente un fuerte dolor en el
pecho, su primer pensamiento ser: acudamos al mdi-
co. Y preso del temor a lo desconocido y de su instinto de
conservacin, pronunciar nuevamente el mismo recla-
mo que ha venido repitiendo a lo largo de los siglos: doc-
tor, estoy enfermo. Qu puede hacer por m?
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INICIOS Y PRIMERAS PUBLICACIONES
DE LA MEDICINA INTENSIVA
La atencin intensiva y permanente del mdico
al lado del paciente crtico tiene tantos aos como la
medicina misma; pero histricamente han ido cam-
biando la forma, las condiciones, la preparacin y la
dedicacin parcial o total de los que se han dejado
atraer por el mundo fascinante de la medicina de
urgencia, los cuidados crticos e intensivos.
Las guerras han puesto de manifiesto que, cuando
se acerca la atencin mdica al frente de batalla, con-
trolando in situ la hemorragia, as como ventilando y
efectuando una rpida y adecuada reposicin de los
lquidos perdidos, se logra mayor supervivencia, ms
pronta recuperacin y mejor calidad de vida.
Poco a poco, estas medidas se han ido aplicando
y perfeccionando en tiempo de paz, y hoy constitu-
yen principios inviolables en la atencin de las ur-
gencias y el paciente crtico.
As surgen, por citar un ejemplo, los ventiladores
y los cuidados ventilatorios intensivos del paciente
crtico, los cuales, desde su inicio, han constituido
una revolucin cientfica en busca de la mejora cons-
tante. Por esta va se llega a la concepcin de unida-
des o salas de cuidados intensivos, centros con sis-
temas de unidades de crticos y, aun ms integrales,
sistemas de emergencia con unidades de crticos o
intensivas.
En 1865, Claude Bernard describi el medio in-
terno; en 1866, Grehant y Quinquaud aplicaron el
principio de la ecuacin de Fick en animales. Sesen-
ta aos despus Cannon emiti el concepto de la
ORGANIZACIN, ESTRUCTURA Y DIRECCIN DE LA URGENCIA
Y LOS CUIDADOS INTENSIVOS
A. SOSA ACOSTA
homeostasis y demostr que la reserva alcalina dismi-
nuye ms a mayor hipotensin, por lo que fue conside-
rado por muchos como el padre de la terapia intensiva;
mientras Aub descubri que el metabolismo basal tiene
mayor descenso en los shocks ms severos, lo cual se
expresa en la actualidad como dficit del consumo de
oxgeno.
En 1929, Forsman hizo el primer cateterismo
cardiaco; en 1930, Baumann realiz una medicin del
gasto cardiaco mediante puncin cardiaca directa y Klein
lo logr mediante cateterismo. Por otra parte, en 1940,
Cournand y Dickinson, con un catter en la aurcula
derecha, hallaron la diferencia arteriovenosa de oxge-
no y, por el mtodo de Fick, calcularon el gasto cardiaco.
En 1956, Forsman, Cournand y Dickinson recibie-
ron el premio Nbel por estos estudios. Desde 1950
Wiggers defini el shock irreversible por grandes he-
morragias y pens que existan ms factores adems
del simple agotamiento de catecolaminas ya descrito
por Cannon.
Drinker comenz a trabajar, en la dcada del 50, con
el respirador corporal de presin negativa (pulmn de
acero). Durante esta dcada, con el uso y control de
estos respiradores y la profesionalizacin de mdicos y
enfermeros, se promovieron las primeras unidades de
terapia intensiva del mundo en los pases escandinavos.
Los anestesilogos son los primeros intensivistas.
Peter Safar fund en Baltimore, en 1958, la primera
unidad de terapia intensiva de Amrica. Con la apari-
cin y el desarrollo del desfibrilador y la doctrina de la
reanimacin, surgi otra necesidad para concentrar re-
cursos y fuerzas especializadas en unidades de terapia
intensiva.
En 1969 se organiza la primera asociacin de enfer-
meros cardiovasculares y, en 1971, la de enfermeros
intensivistas, las que publican al ao siguiente la Revis-
ta de Cuidados Crticos en Corazn y Pulmn.
A partir de 1973 se exige, por primera vez, la certi-
ficacin de enfermeros para trabajar en unidades de
cuidados intensivos. Desde entonces, por la va de los
cursos especiales y/o exmenes con certificacin, las
sociedades de los diferentes pases han definido la pre-
paracin y las exigencias.
En Cuba se desarrolla, desde 1980, un curso de
posgrado de enfermera de cuidados intensivos, con un
ao de duracin; este certificado les permite trabajar
en las diferentes unidades de la emergencia y las tera-
pias hospitalarias: intensivas polivalentes, monovalentes,
intermedias y en las salas de recuperacin.
El surgimiento de la Sociedad de Cuidados en Me-
dicina Crtica, en 1970, fundada por Shoemaker, viabiliz
el desarrollo de estas unidades, especialmente despus
que l publica la creacin de la sociedad, organizada
por anestesilogos, intensivistas, pediatras y cirujanos.
Los fundadores insistan en el carcter multidisciplinario
de la medicina intensiva y esta dcada es considerada
como la del desarrollo de los cuidados intensivos.
La revisin sobre cuidados intensivos, dirigida por la
sociedad presidida por Shoemaker, con una periodici-
dad anual, se publica a partir de 1980; fortalece los cri-
terios organizativos y los cuidados del paciente crtico
en un proceso de desarrollo con cambios progresivos
que buscan una mejora constante. Con este desarrollo,
la sociedad con Shoemaker publica, en 1984, el primer
libro de cuidados crticos.
PRIMERAS UNIDADES Y DESARROLLO
DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA
INTENSIVA
En Cuba, la medicina intensiva se inicia con una
modesta unidad peditrica de cinco camas en el Hospi-
tal "William Soler", a cargo del doctor Enrique Guzmn,
en 1967. Son de destacar despus la unidad de Matan-
zas, a cargo del profesor Manuel Lima; la del "Calixto
Garca", liderada por el profesor Sergio Rabell; la del
Instituto de Cardiologa, por el profesor Humberto Sainz;
la de Santiago de Cuba, por el profesor Hctor Her-
nndez y la de Villa Clara, por el profesor Armando
Caballero.
En Europa, el desarrollo de la medicina intensiva se
alcanz a partir de los anestesilogos; la formacin de
estos llevaba implcita dicha preparacin.
En Estados Unidos se desarroll, en la dcada del
80, una subespecialidad de cuidados crticos mediante
una certificacin de posgrado en cuatro especialidades
mdicas: anestesia, medicina interna, pediatra y ciru-
ga. En Cuba, a partir de 1986, se instaur un Diploma-
do de Cuidados Intensivos Adultos y un Diplomado de
Cuidados Intensivos Peditricos.
En el Congreso Mundial de Medicina Crtica de
1993, en Madrid, los pases desarrollados de Amrica y
Europa ya tenan la especialidad de medicina intensiva
con un programa de cuatro a cinco aos a partir de un
mdico general.
La medicina intensiva como especialidad ya es un
hecho real en la mayora de los pases de Amrica La-
tina. En Cuba comenz a modo de residencia oficial a
partir de noviembre de 1999, cuando se constituy como
una especialidad, aunque de oficio actan como tal, los
mdicos que terminan los diplomados en Medicina In-
tensiva de Adulto y en Medicina Intensiva Peditrica,
que tienen un ao de duracin.
En nuestro pas existen 54 unidades de terapia in-
tensiva de adulto, 52 de intermedia de adulto, 34 de
intensiva peditrica, 40 de intensiva neonatal y 61 uni-
dades de cuidados intensivos emergentes en hospitales
de adultos; adems, 118 reas de cuidados intensivos
municipales.
La necesidad de mdicos especializados y dedica-
dos a los cuidados intensivos fue demostrada por Brown
y Sullivan al observar una disminucin del 52% de la
mortalidad en las unidades que cumplan estas caracte-
rsticas.
PROBLEMAS DE EFICACIA Y EFICIENCIA
DE LA MEDICINA INTENSIVA
En sus inicios, la medicina intensiva estaba dirigida
al corazn y los pulmones, pero al intentar resolver es-
tos problemas aparecan otros. Entre ellos estn: la sepsis
nosocomial, la traslocacin bacteriana, la disfuncin de
rganos, los mediadores, los trastornos inmunolgicos,
la necesidad de estudiar y monitorear la oxigenacin, el
problema de la deuda de oxgeno y la posibilidad de
resolverla en toda su magnitud y con el tiempo prome-
dio admisible para garantizar la supervivencia. Tam-
bin estn el momento de la irreversibilidad del shock
o del fallo de rganos; los requerimientos y las vas para
la nutricin en medicina crtica; la letalidad de las
endotoxinas; la autoagresividad del propio organismo a
partir de mediadores generados dentro de sus meca-
nismos de defensa a las bacterias, al traumatismo, a la
hipovolemia, a la hipoxia, en resumen: a la agresin.
Por todo esto, la inmunologa y los estudios
bioqumicos moleculares han penetrado la medicina in-
tensiva. La resultante de la gravedad inmunolgica de-
pende de la agresin y de la respuesta; pero es la agre-
sin, por su magnitud y permanencia en tiempo, la que
ha ido determinando los principios organizativos y de
atencin en medicina intensiva. Las soluciones para
mediar la respuesta son mtodos teraputicos muy cos-
tosos, con resultados an no consolidados.
Los resultados teraputicos frente a la magnitud de
la agresin y el tiempo de permanencia de esta, no los
alcanzaron en su totalidad las salas de cuidados inten-
sivos creadas en los 70, porque muchos pacientes no
llegaban y otros, aunque mejoraban en las terapias,
moran finalmente por disfuncin mltiple de rganos.
En la dcada del 80, gracias al desarrollo paralelo
de los sistemas de urgencia, hubo mejor supervivencia
y se establecieron los perodos de cada enfermo grave
para llegar al quirfano y a la terapia intensiva, y lograr
as un mejor resultado, surgieron tambin los protoco-
los de emergencia con el fin de mejorar y estabilizar al
paciente. Estos protocolos son, en esencia, las prime-
ras acciones intensivas. Si no se concibe la actuacin
intensiva precoz, se demora la solucin de la deuda de
oxgeno y habra un incremento de mediadores.
En materia de eficiencia no se puede dejar de men-
cionar los controles de calidad y los indicadores para
evaluar la eficacia y la eficiencia. Estos aspectos sern
tratados posteriormente.
La organizacin estructural funcional, el protocolo
teraputico, la disciplina en el sistema de trabajo, el flu-
jo epidemiolgico de medios, pacientes y personas, en-
tre otros aspectos, tienen estrecha relacin con la efi-
cacia y la eficiencia en las unidades intensivas, as como
en los sistemas de urgencias y terapias.
BryanBrown en su conferencia "Los retos de la
medicina intensiva para el prximo milenio", en el Sex-
to Congreso Iberoamericano de Terapia Intensiva y
Medicina Crtica, plante la necesidad de generalizar
las pautas de atencin mdica antes de llegar a ingre-
sar en una UCI, para un mejor resultado en estas.
SISTEMA DE URGENCIA: UNA NECESIDAD
PARA UN SISTEMA DE MEDICINA INTENSIVA
MS EFICIENTE
Segn Stephen Ayres: "La terapia intensiva es un
sistema asistencial que comienza con el transporte a
un hospital apropiado, proporciona asistencia urgente
en el camino al hospital o en una sala de guardia y
luego pone en marcha un enfoque organizado para
un tratamiento integral en una unidad con un cuidado
especial."
La medicina de emergencia antes del hospital o en el
hospital lleva implcita las primeras medidas de la medi-
cina intensiva y nunca todos los cuidados intensivos.
La Sociedad de Medicina Crtica recientemente
edit, por Zinmerman, Dellinger y colaboradores, la
segunda publicacin del Manual FCCS (Fundamental
Critical Care Support) con los principios del soporte
vital para los pacientes antes de la unidad intensiva; en
otras palabras, se plantea iniciar la atencin intensiva
antes de llegar a la unidad, porque es ganarle tiempo a
la deuda de oxgeno, lo cual es un motivo menos para
liberar mediadores.
Esperar llegar a la unidad de cuidados intensivos
para tomar las primeras medidas intensivas sera em-
peorar y prolongar el tiempo de agresin, que es am-
pliar la capacidad de respuesta autoagresiva del propio
organismo, y disminuir la supervivencia y calidad de
vida con estadas prolongadas, mayor gasto de
antibiticos, nutrientes y aminas, en resumen: menos
eficiencia y tambin menos eficacia. Un servicio de
cuidados intensivos puede tener eficacia por sus resul-
tados, utilizando gran profesionalidad y recursos, reci-
biendo a pacientes sin el adecuado soporte previo; pero
de esta forma sera un servicio no eficiente.
Otros modelos de cursos existen en diferentes luga-
res para este objetivo. El Consejo de Resucitacin Eu-
ropea define los lineamientos para toda la Unin y cada
pas adecua sus cursos; lo mismo sucede en Australia y
Canad. En Estados Unidos existe un modelo
cardiolgico: Advanced Cardiac Life Support (ACLS),
dos traumticos (uno prehospitalario y otro hospitala-
rio) y un curso peditrico neonatal: Advanced Pediatric
Life Support (APLS). Los modelos de cursos euro-
peos son de perfil amplio para la emergencia y lo inclu-
yen todo, aunque hay un modelo especial peditrico-
neonatal.
En el sistema cubano existen cinco modelos de cur-
sos de sostn vital: el primero es para socorristas; un
modelo mdico-traumtico para la medicina prehos-
pitalaria; un modelo mdico avanzado para el perfil
clnico hospitalario, que incluye la informacin mnima
de traumatismo; un modelo de traumatismo avanzado
para el perfil quirrgico hospitalario, que comprende
la informacin mnima mdica; y un modelo peditrico-
neonatal con un balance mdico traumtico. De esta
forma, se cuenta con un modelo de curso para la en-
seanza del soporte vital en cada perfil de egresado.
Un sistema docente que ensee en cursos prag-
mticos las conductas y habilidades para el soporte
vital, como fase previa al hospital, al quirfano y a las
salas de cuidados intensivos, es el nico mtodo que
puede sostener un sistema asistencial de urgencia. Los
mdicos que actan en la urgencia ejecutarn lo que
previamente se les ensee; si esto falla, el sistema
asistencial sera anrquico y no se lograra siempre la
conducta correcta.
La optimizacin en las unidades de terapia intensi-
va tiene que combinar tambin aspectos internos como
la capacitacin profesional, la definicin o protoco-
lizacin de conductas, el equipamiento tecnolgico, la
distribucin espacial de la unidad y la organizacin en
sistema; esta ltima desempea un papel decisivo en
la utilizacin de los recursos.
Insistimos en que esta organizacin en sistema
es ms eficiente mientras mejor estructurado est
el proceso asistencial global previo al hospital, des-
de la pequea unidad, el sistema de emergencia
mvil y el hospitalario de urgencia hasta la unidad
definitiva del crtico (la terapia intensiva). Esta for-
ma integral, como cadena de la vida, es la frmula
ms eficiente para el sistema de urgencias y crtico
de un territorio.
Los aos 90 han generado los sistemas integrados
de urgencia y crtico, segn los espaoles; o de urgen-
cia y reanimacin, segn los franceses; o los sistemas
norteamericanos de emergencia dirigidos desde un cen-
tro de shock y/o traumatismo y/o de emergencias.
Estos son un pequeo complejo hospitalario con uni-
dad de urgencia, quirfanos, unidades de terapia in-
tensiva y un mnimo de salas para una estada mnima
necesaria hasta trasladar despus a los pacientes a
centros de convalecencia.
Los das 13 y 14 de noviembre de 1989, la Funda-
cin de Cuidados Crticos de Estados Unidos auspici
un forum sobre Cuidados Crticos de los 90; en los
acuerdos destac la necesidad de actuar en sistema,
por ejemplo: la rpida y adecuada atencin de emer-
gencia prehospitalaria y hospitalaria; el rpido acceso
a los cuidados intensivos y su forma; la colaboracin
y coordinacin de mdicos y enfermeros; la correcta
utilizacin del personal de enfermera; el sistema en la
gestin de recursos; la utilizacin de la informtica; el
equilibrio entre el sistema funcional, los recursos y las
necesidades de los pacientes; as como las pautas en
el sistema asistencial y en la preparacin de mdicos
y enfermeros sobre la base de estas pautas.
El Sistema Integrado de Urgencia Mdica en Cuba
es un modelo en implementacin y perfeccionamiento
como una cadena de la vida para atender enfermos
graves. Est conformado por varios subsistemas, inte-
grados dentro del Sistema Nacional de Salud.
El primer subsistema, con una cobertura municipal,
lo forman el Policlnico Principal de Urgencia y su red
de pequeos servicios de urgencia. En esta unidad prin-
cipal, ubicada en un policlnico u hospital local o unidad
independiente, estar el Centro Coordinador o Regula-
dor de la Urgencia y las ambulancias municipales. La
cuanta de estos pequeos servicios ha facilitado cam-
biar la demanda de urgencia hacia ellos; en 1998 lleg
a atender el 52 % de todas las urgencias, cifra que
antes del programa alcanzaba solo el 20 %; pero es
necesario lograr que tenga impacto en la mortalidad
con la aplicacin de las primeras medidas intensivas y
a su vez active la emergencia.
El segundo subsistema tiene cobertura provincial y
lo forma el Centro Coordinador de Emergencias y las
ambulancias intensivas. Este centro controla las camas
de los pacientes graves, regula el flujo de estos y coor-
dina con los factores extrasalud la atencin mdica de
emergencia en accidentes y desastres.
El tercer subsistema es el de la emergencia hospita-
laria y sus unidades de terapia intensiva e intermedia
como destino final de los pacientes graves.
Los resultados integrales del sistema deben evaluar
el rescate de pacientes en la comunidad y la cuanta de
supervivientes que regresan a esta. El sistema docente
ya nombrado y un programa, Clubs de Socorristas, fa-
cilitan una adecuada y rpida atencin por parte de los
mdicos, estomatlogos, enfermeros, paramdicos y
socorristas, quienes activarn el sistema municipal de
urgencia o el provincial de emergencia segn la situa-
cin de los pacientes.
SISTEMA DE MEDICINA INTENSIVA
EN EL HOSPITAL
La medicina intensiva no puede ser exclusiva de la
unidad de cuidados intensivos; pero es en esta unidad
donde se concentran las fuerzas y los recursos para
cumplir con el rigor y la complejidad del tratamiento
intensivo continuado y todos los cuidados del paciente
crtico. No todos los pacientes requieren tratamiento
intensivo, muchos solo necesitan vigilancia intensiva,
mientras otros enfermos demandan tratamiento y cui-
dados intermedios. Por tanto, el sistema de unidades de
terapia o de crticos debe estar regulado por los pacien-
tes, la complejidad de los cuidados, los requerimientos
de equipamiento y por las necesidades de mdicos y
enfermeras para satisfacer la demanda.
Dividir las unidades por perfiles monovalentes sera
un sistema muy costoso, porque en todas las unidades
habra que tener recursos materiales y humanos para
garantizar este tratamiento intensivo. Por otra parte,
cada problema patolgico genera complicaciones
multisistmicas, por lo que hace falta una visin inte-
gral, multidisciplinaria en la que participen los especia-
listas del perfil ayudando a los intensivistas polivalentes.
Es ms adecuado una unidad de tratamiento inten-
sivo polivalente, donde se concentre el mayor rigor en
recursos y habilidades del personal y, adems, segn
las caractersticas del hospital por su nivel de demanda,
tener una o ms unidades en un segundo escaln, por
ejemplo: cuidados intermedios, vigilancia intensiva
coronaria o cuidados intermedios para un perfil deter-
minado: coronario, traumatismo, cerebrovascular, qui-
rrgico o clnico general, etc.
Estos modelos de unidades pudieran trabajar con
menos mdicos intensivistas y completarse con algn
especialista del perfil; sera una solucin de trnsito
cuando no se cuente con el nmero suficiente de
intensivistas y de recursos.
Un hospital debe tener no menos del 10 % y hasta
el 25 % de sus camas dedicadas al enfermo grave or-
ganizadas por unidades, segn la demanda en cada ins-
titucin. La complejidad del hospital y los criterios de
uso de la cama en salas convencionales determinarn
dicho porcentaje, por ejemplo: si el hospital logra dismi-
nuir sus camas por una mayor utilizacin de ingreso
domiciliario y de una adecuada consulta externa, pro-
porcionalmente el porcentaje de camas de pacientes
graves se eleva.
Puede decirse que existen suficientes camas para
pacientes graves cuando desde una ambulancia inten-
siva el enfermo pueda ir directo a la terapia, salvo que
requiera evaluacin en la emergencia hospitalaria, como
en el caso del traumatizado, o que solo permanezca en
la urgencia hospitalaria el tiempo necesario para su
estabilizacin (30 min). Por supuesto, hay que evaluar
tambin los indicadores de aprovechamiento de las ca-
mas y los criterios de uso o de ingreso. Puede que un
hospital necesite ms camas, porque tenga gran recep-
cin de emergencias, quemados, amplio plan de dilisis,
ciruga cardiovascular, trasplantes, etc. Solo un am-
plio programa de ciruga cardiovascular o de trasplan-
te pueden justificar en un hospital ms de una unidad
de tratamiento intensivo por la cuanta de equipamiento
y fuerzas especializadas. El flujo del paciente con es-
tos requerimientos debe ser lo que justifique y decida
otras unidades independientes para tratamiento inten-
sivo.
Cada unidad debe tener de 8 a 12 camas, como mxi-
mo 16 y como mnimo seis. La cifra ms aceptada es de
12 camas y solo un centro de gran requerimiento de cui-
dados intensivos puede necesitar varias unidades de 12.
Las unidades de cuidados intermedios deben oscilar en-
tre 16 y 24 camas, una media de 20 es adecuada.
En grandes unidades de intermedia se pierde el
sistema de trabajo de una unidad de terapia y prcti-
camente se convierte en una sala convencional
mejorada. Cuando hay salas que ya son grandes, debe
organizarse una subdivisin interna en dos grupos
bsicos funcionales para cumplir con los principios
de estos servicios. Como las unidades intermedias
llevan menos recursos y hay ms demanda, es factible
la organizacin por algn perfil; esta debe ajustarse a la
demanda, estructura y posibilidades de cada hospital,
pero nunca se deben organizar en unidades pequeas,
que no permitan la estructuracin de un sistema de te-
rapia en cada unidad con atencin continuada de mdi-
cos y enfermeros, teniendo o no monitorizacin cada
enfermo.
En Cuba hay una experiencia positiva en este tipo
de sala para satisfacer toda la demanda de atencin de
enfermos graves, solo que, en ocasiones, el formato en
algunos centros se desplaza a una sala convencional
mejorada.
El tener una unidad de vigilancia coronaria puede
ser una frmula econmica para resolver el Programa
de Infarto y Cardiopata Isqumica del hospital, ya sea
como unidad independiente, si el flujo de pacientes lo
justifica, o solo un rea especial dentro de cuidados in-
tensivos e intermedios sin autonoma funcional, pero con
atencin diferenciada que permita, adems, incorporar
a los cardilogos. El paciente cardipata requiere un
ambiente y un escenario adecuados a su estado emo-
cional. Al lado de un politraumatizado o de un paciente
ventilado o un comatoso, por regla general no evolucio-
nan bien y tienen ms complicaciones y posibilidades
de muerte.
Hay hospitales que por su poca magnitud requieren
una sola unidad de terapia que realice acciones intensi-
vas o intermedias y que, segn los recursos materiales
y humanos, se limiten en el ejercicio del tratamiento
intensivo definitivo, para lo cual necesitaran una uni-
dad de cuidados intensivos de referencia en otro hospi-
tal. En hospitales muy pequeos es funcional que esta
unidad se encuentre al lado del servicio de urgencia,
para que apoye a la llamada cuando arriban pacientes
con emergencias y poder incrementar el contenido de
trabajo del personal de una unidad de pocas camas. De
esta forma, un pequeo hospital puede encontrar una
solucin econmica para una atencin de excelencia.
Las recomendaciones del Canadian Department
of National Helth and welfare para calcular las ne-
cesidades de camas del paciente grave y, de forma si-
milar, el tipo de cama que requiere en un hospital es el
siguiente: evaluar la media del total de camas para el
paciente grave o del tipo de cama que se est necesi-
tando. Esta cifra sera el 80 %; por tanto, el 100 %
sera el nmero de camas que se necesitan. As es ms
real el clculo, que depender de un porcentaje de las
camas hospitalarias, cuyo universo depende de la cul-
tura o criterios de ingreso hospitalario en cada lugar.
En la sala de urgencia debe existir atencin intensi-
va a las emergencias o primeras prioridades de urgen-
cia cuando llegan al hospital. Son estos conceptos los
que preconiza el curso FCCS de Fundamentos o princi-
pios del soporte para los primeros cuidados crticos, de
la Sociedad de Medicina Crtica e Intensiva de Estados
Unidos.
En Cuba existe una experiencia positiva con peque-
as unidades de tres a seis camas intensivas, al nivel de
la sala de urgencia, la cual tiene adjunta una Unidad de
Reanimacin. Esta puede incluir el traumatismo o te-
ner una seccin de resucitacin traumtica indepen-
dientemente; esto se decide segn la demanda o flujo
de emergencia traumtica.
Estas unidades se han llamado de cuidados intensi-
vos emergentes; en cada turno de trabajo cuentan con
un mdico intensivista o, en su defecto, un emergencista
que maneje adecuadamente las principales acciones para
el soporte intensivo que requiera el paciente a su llega-
da; adems, tienen personal de enfermera entrenado
en la unidad. La estada en esta debe ser la mnima
necesaria para la recepcin, estabilizacin y traslado a
la unidad de terapia correspondiente o al quirfano (ideal,
30 min).
SISTEMA DE TRABAJO EN LA UNIDAD
DE TERAPIA
La entrega de guardia es la presentacin matutina
de la evolucin y las decisiones teraputicas en cada
uno de los pacientes durante la guardia; en ella se ana-
liza colectivamente si el motivo de los cambios fue ade-
cuado. Por principio, los mdicos deben conocer y se-
guir a todos los pacientes; pero es correcto que los
pacientes tengan, adems, su mdico.
Para que las conductas teraputicas no se modifi-
quen de manera innecesaria y sean similares, los servi-
cios deben hacer sus protocolos asistenciales y de in-
vestigacin para que sean ejecutados por todos, como
sistema, con la atencin mdica habitual. Con posterio-
ridad, al evaluar las investigaciones por los resultados,
se definirn como protocolos asistenciales con las ade-
cuaciones correspondientes. Es imprescindible que las
conductas sean similares ante un mismo problema, in-
dependientemente del miembro del equipo mdico.
La definicin de los protocolos de investigacin y
los asistenciales se decidir en el colectivo mdico del
servicio a partir de la presentacin por parte de uno o
ms miembros del grupo. Es necesario que cada mdi-
co haga suya todas las pautas teraputicas y el sistema
de trabajo de la unidad.
Similar procedimiento se realizar por enfermera,
por ejemplo: la entrega del turno matinal de esta depen-
dencia, presidido por la jefa de la sala, es la llave que
permite balancear los errores de sistema: de las sec-
ciones o departamentos que brindan servicio a la uni-
dad (farmacia, alimentos, mantenimiento, etc.), de la
mecnica interna de la unidad, as como de la disponibi-
lidad de medios, medicamentos y equipos listos en esta.
Posteriormente, la enfermera jefa de la sala estar lista
para la entrega de la guardia mdica. Los turnos de
enfermera pueden ser desde 6 hasta 12 horas (nunca
ms), pero el cambio de turno matinal, una hora antes
de la entrega de la guardia mdica, es el que comienza
a desencadenar la ejecucin y control del sistema de
trabajo de la unidad.
La entrega de la guardia mdica no solo debe ser el
balance de cada paciente, sino el balance del sistema
de la sala a partir del equipo mdico de guardia y la
preparacin previa que tuvo la enfermera jefa; ade-
ms, se evaluar el estado emocional y la comprensin
de los familiares de los pacientes, segn los criterios
del equipo mdico, el de enfermera y el de la psicloga
del equipo. Esta debe iniciar su actividad a partir de un
conversatorio con los familiares, antes de la entrega de
la guardia, lo cual le permitir prepararse para la pro-
yeccin con cada paciente y familia en el colectivo
mdico.
Despus de la entrega de la guardia, el jefe de la
unidad o su sustituto definir o puntualizar las tareas
asistenciales, docentes y de gestin del da.
No se debe concluir la entrega sin una revisin cien-
tfica. Esta revisin tiene varias caractersticas: no ma-
yor de 15 a 30 min; operativa, para definir pautas en el
servicio, y sistemtica; la informacin debe quedarse
archivada en el servicio para su estudio constante y
revisin; debe existir un libro registro para que los resi-
dentes y estudiantes busquen informacin; deben ser
cuatro por semana para una revisin operativa extra
segn necesidades; deben participar todos los mdicos
hasta los que rotan; entre las revisiones se incluir una
sntesis informativa de los trabajos ms importantes de
las ltimas revistas, para ello los mdicos del servicio
deben tener responsabilidades con revistas y contar con
das marcados para esa informacin (por ejemplo: se-
gundo y cuarto martes). El servicio contar con un
mdico y un responsable de estas revisiones.
Las enfermeras, en su trabajo matinal, deben tener
tambin una revisin diaria, ya sea de un procedimiento
de habilidades o sobre el proceso de atencin de enfer-
mera y sus diagnsticos. Es la sistemtica que marca-
r la pauta de trabajo de la unidad en sistema.
El jefe de la unidad debe desglosar responsabilidades
entre los miembros del equipo para el correcto funciona-
miento, por ejemplo: control de calidad, score, indicadores
de direccin, control de infecciones y poltica de
antibiticos, ventilacin y cuidados de ventiladores,
monitorizacin y cuidados de monitores, informtica del
servicio, protocolizacin e investigaciones, docencia y
revisiones cientficas, etc.
La enfermera jefa de sala necesita tambin una dis-
tribucin funcional del trabajo. Una gran unidad requie-
re una enfermera al cuidado de los ventiladores, su es-
terilizacin, recambios de tubuladuras, cuidados de otros
equipos, etc. Es imprescindible tener una auxiliar para
ejecutar la desinfeccin; ella debe saber qu tipo de
soluciones y a qu concentracin hay que pasar diaria-
mente por cada lugar, cmo ensear a limpiar en tera-
pia a las auxiliares de limpieza, etc. El hecho de tener
personal especial de enfermera para la docencia pue-
de cuestionarse; el propio sistema de direccin del tur-
no de enfermera debe garantizar, a su vez, la docente
del turno en la misma persona, de lo contrario no es la
lder del proceso asistencial.
La discusin colectiva de casos al final de la maa-
na es la conclusin que define el plan teraputico de
cada paciente; esta discusin asegurar el cumplimien-
to de las pautas y protocolos de la unidad; debe hacer-
se con proyeccin para la educacin de los especialis-
tas, los residentes y el personal en rotacin.
Es importante la participacin de la enfermera jefa
para viabilizar el cumplimiento y que el equipo mdico
entrante tambin est presente para una mejor inter-
pretacin de los objetivos teraputicos. Cuando esto no
sucede, es necesario una entrega de guardia especial
en la tarde, que siempre limita la informacin, contra
toda la riqueza que se obtiene en la discusin de casos.
La evolucin mdica en terapia debe ser amplia en el
horario matinal por parte del mdico de cabecera, la cual
ser presentada en la discusin colectiva de casos con la
valoracin y las proyecciones del mdico actuante.
Este mismo mdico debe comentar las conclusio-
nes de la discusin de casos en la evolucin y por la
tarde, antes de marcharse, har el cierre evolutivo y
entregar definitivamente el paciente al equipo de guar-
dia. A partir de ese momento, la responsabilidad es del
equipo mdico entrante.
Las tareas que se definan en la discusin de casos
le corresponden al mdico de cabecera para ser conti-
nuadas por el mdico de guardia; pero nunca estas ta-
reas deben ser de este ltimo porque no alcanzara para
ejercerlas en todos los pacientes de la unidad o la din-
mica se atrasara. En resumen, todas las tareas que
emanen de la discusin de casos no pueden quedar para
la guardia.
Durante la noche, la guardia debe seguir la evolu-
cin del paciente, como mnimo, en una ocasin y ha-
cer un comentario preentrega de guardia como cierre
de su seguimiento. Cuando por inestabilidad de un pa-
ciente, el mdico tenga que hacer varias intervencio-
nes, escribir en la evolucin cuantas veces sea nece-
sario o realizar una evolucin que englobe el proceso
de cambio dinmico de una o dos horas.
En las unidades que organizan un sistema de trabajo y
de guardia por relevo, donde se pierde la discusin de ca-
sos, se distorsiona la mecnica del servicio y se incrementa
la estada, las complicaciones y la mortalidad.
Una importante ventaja en el sistema de trabajo de
una unidad es evaluar y seguir la evolucin de los pa-
cientes por problemas, con la definicin de sus conduc-
tas y a partir de priorizar un problema sobre otro, segn
la valoracin que se realice; as se simplifica la evolu-
cin y tendr resultados si todo el equipo domina el se-
guimiento por problemas patolgicos.
Otro aspecto es el uso de score como sistema para
evaluar la complejidad de los casos. Todos los pacientes
con una misma afeccin no tienen idntico grado de gra-
vedad: un traumatismo craneoenceflico con un Glasgow
de nueve no tiene la misma complejidad que uno de siete
(los dos presentan igual comportamiento hemodinmico),
a pesar de la poca diferencia entre ambos; lo que pasa
es que ocho es el rango de la severidad. Las letalidades
deben ser evaluadas por problemas y segn score, de
lo contrario no es posible hacer comparaciones.
INDICADORES DE CONTROL Y EVALUACIN
EN LA DIRECCIN DE LA UNIDAD
A partir del sistema score, en la unidad deben eva-
luarse los indicadores de mortalidad bruta, las letalidades
por afecciones y los indicadores de aprovechamiento
sobre la base de disponer siempre de una cama vaca
para el paciente crtico que se vaya a recepcionar, as
como tener definido el paciente para evacuar ante una
necesidad, con cama disponible (separada) en el servi-
cio correspondiente (terapia intermedia u otro si es una
unidad intermedia).
Si la unidad recepciona a pacientes con score seve-
ros podr medirse la efectividad por su corta estada. No
se debe evaluar de bien las cortas estadas en unidades
que atienden a pacientes con score menos severos.
Los indicadores de flujo del servicio igualmente de-
ben seguirse. El paciente que regresa a la unidad es
un posible error del sistema. Tambin en el sistema de
un centro con varias unidades de terapia de diferente
nivel, el flujo invertido de pacientes entre estas unida-
des es un signo de error de sistema.
La resucitacin efectiva en pacientes reanimables
debe ser un indicador de calidad.
El ndice de disfuncin de rganos en los pacientes
atendidos puede ser una forma de evaluar la calidad de
los cuidados intensivos prolongados y el sostn
hemodinmico dirigido a la proteccin de rganos como
sistema de la unidad. Este indicador tiene mayor rigor
si se utiliza solo en politraumatizados y en pacientes
sometidos a tratamiento quirrgico.
El tiempo de estada con ventilacin prolongada
(mayor de 72 horas), la letalidad de estos pacientes
ventilados y la neumona vinculada al ventilador, son
indicadores que deben medir la calidad de los cuidados
intensivos en la unidad.
La mortalidad neta no debe constituir un objetivo en
la medicina intensiva, salvo para evaluar que debe ser
muy similar a la bruta. Si hay grandes diferencias, esto
significa que la unidad no es lo suficientemente efecti-
va como sistema en los principios fundamentales del
soporte en los cuidados crticos, los cuales casi siempre
deben ser capaces de prolongar la muerte ms all de
48 horas.
Por ltimo, los indicadores de satisfaccin y de cos-
tos ayudarn a evaluar la eficiencia (eficacia a menos
costo) y la calidad total: satisfaccin de pacientes, fa-
miliares y trabajadores.
Para todo ello es imprescindible el sistema de aten-
cin mdica protocolizada, previamente evaluada so-
bre bases cientficas en el colectivo del servicio con
criterios de eficacia y eficiencia.
DIRECCIN POR OBJETIVOS
A partir de las investigaciones en el servicio y los
indicadores para su direccin en cada etapa evaluativa
(anual, semestral, trimestral, etc.), existirn objetivos
concretos que se deben cumplir y medir; por supuesto,
habr adems un plan de accin posible que haga rea-
lidad los objetivos propuestos. Por ejemplo: disminuir
en determinado porcentaje el ndice de disfuncin de
rganos podra ser un objetivo. Para ello la unidad ten-
dr que modificar la monitorizacin y el control de trans-
porte y consumo de oxgeno, o iniciar o ampliar la
tonometra gstrica u otro mtodo (cardioimpedancia)
que le permita un mayor rigor de control para decidir
pautas teraputicas y evitar la deuda de oxgeno.
PARTICIPACIN FAMILIAR, PARTE A LA
FAMILIA Y ATENCIN AL TRABAJADOR
Somos partidarios de la experiencia cubana de te-
ner al familiar al lado del paciente, solo como expresin
sentimental de compaa y sin responsabilidades de
actuacin. En determinados momentos de actuacin
mdica, el familiar debe ser retirado, como parte del
sistema de atencin mdica, a un rea definida de la
unidad. El personal mdico y de enfermera debe pre-
pararse para esta compaa, as como para ofrecer
constantemente a pacientes y familiares los gestos y
comentarios de afecto que deben recibir.
Le corresponde al servicio decidir el caso excep-
cional que no debe tener acompaante. Cuando el ser-
vicio o unidad cuenta con una psicloga puede ser de
gran ayuda para todo este trabajo, el cual decide la sa-
tisfaccin de pacientes, familiares y trabajadores.
Preferimos dar los partes al colectivo de cada fami-
lia en un local donde todos puedan sentarse y evacuar
sus dudas. Hay unidades que dan el parte de cada pa-
ciente al colectivo de todos los familiares en un aula o
saln; respetamos este criterio, pero en nuestra expe-
riencia esto genera interpretacin y comparaciones que
se evitan cuando se da el parte sobre un paciente a
toda la familia y amigos en un local adecuado.
Otros mtodos de parte pueden ser: escritos, telef-
nicos, limitados a determinados familiares, etc., los cuales
no son recomendables como sistema para lograr una
correcta comunicacin y satisfaccin. La familia no
puede quedar con interrogantes al final de cada parte,
adems, no deben hacerse menos de dos partes al da.
El trabajador de las unidades de cuidados intensivos
es un factor decisivo, independientemente de la jerar-
qua que posea en la obtencin de los resultados a que
aspiramos y a los que ya hemos hecho referencia. No
se debe olvidar que, adems, es un cliente interno den-
tro de una unidad cerrada de otros servicios como la
farmacia, los alimentos, la pantrista, el mantenimiento,
etc. Hay que evaluar cmo se satisface de los que le
brindan servicio para enfrentar con calidad la dura y
hermosa tarea de asistir a enfermos crticos y sus fa-
miliares.
ESTRUCTURA GENERAL DE LA UNIDAD
Y FUNCIONABILIDAD
Los cuidados intensivos no garantizan solamente
monitorizacin y apoyo vital intensivo prolongado, im-
plican tambin una filosofa de trabajo con un equipo
multiprofesional y multidisciplinario, dirigido y coordi-
nado por intensivistas durante las 24 horas, los 365 das
del ao en un rea del hospital.
La interaccin de especialistas y tcnicos de los di-
ferentes perfiles, su lugar en el contexto hospitalario,
as como la ubicacin y dimensin de las reas, tanto
del paciente como cada una de las necesarias dentro
del contexto de la unidad, con los recursos para los pa-
cientes, deben disearse con la suficiente viabilidad fun-
cional para ellos y para quienes los atienden.
Si son importantes las reas con los recursos y me-
dios en funcin del paciente y su relacin con la unidad
paciente, son imprescindibles los recursos, mtodos y
disposicin final de los residuos resultantes de la aten-
cin del enfermo crtico.
Todo debe tener una funcionabilidad en razn del
paciente, buscando viabilidad, acceso, ahorro de tiempo
y facilidades para los que prestan el servicio, y donde
es imprescindible tener en cuenta el flujo del control
de las infecciones cruzadas para poder decidir un di-
seo, as como los medios y mtodos que sern utili-
zados en el funcionamiento de la unidad, los cuales
pueden hacer variar las estructuras.
Si se usan jeringuillas desechables, no hay que tener
dispositivo ni rea para jeringuillas usadas. Si se usan
bolsas plsticas sellables para residuos, sbanas sucias,
etc., no es problema sacarlas desde la unidad paciente
hacia fuera. Si no es necesario recuperar el material
gastable, no hace falta un bolso para este objetivo por
unidad paciente; pero si es necesario y no hay bolsas,
hay que tener un rea donde se disponga el material gas-
table usado que debe ir al ciclo de recuperacin. De ser
as, la unidad de terapia debe contar con un rea en la
meseta de fregado y secado dentro de la unidad o un
dispositivo para evacuarse a otro sitio con este objetivo.
Cuando una unidad cuenta con bolsas para cadver,
no es necesario plantearse una evacuacin especial para
este. Si hay batas desechables o suficientes batas lim-
pias, puede autorizarse a dos familiares, de 5 a 10 min,
una vez al da, para ver al paciente, independientemente
del acompaante y no es necesario gastar espacios de
pasillos para que los familiares vean a la persona. Cuan-
do todas estas posibilidades no existan, es preferible te-
ner un pasillo lateral para la visita de familiares, donde
puedan observar a los pacientes por los cristales.
Resulta operativo que desde los baos existan buzo-
nes para residuos de pasillos, por ejemplo: un buzn para
sbanas y otro para frascos, etc., as se sustituye con
estructura la falta de existencia permanente de bolsas
sellables. Por dicho pasillo deben evacuarse los cadve-
res, los medios para reesterilizar, etc.; por tanto debe
concebirse la posicin de estos locales de acuerdo con
este principio, para que la estructura facilite una marcha
hacia delante, sin entrecruzamiento o con el mnimo en-
trecruzamiento.
Cada unidad paciente debe contar con el equipamiento
de esa unidad, eso facilita la desinfeccin territorial y
concurrente integral por unidades paciente, as como crear
unidades paciente de mayor rigor. Adems, limita los
equipos como agente trasmisor y el exceso de equipos
en un local como reservorio; no obstante, siempre debe
existir un cuarto para equipos de reserva y otros de uso
mltiple, como ecocardigrafo y todos los de diagnstico
que se usan al lado de la cama del paciente. El cuarto de
equipo es un posible foco que requiere estudio y trata-
miento constante.
Los jefes de medicina y de enfermera deben tener
oficinas separadas en la unidad con una ubicacin fun-
cional para su direccin.
Las unidades deben contar con reas de recepcin,
as como para las entrevistas y los partes familiares. No
es funcional que el personal mdico salga de la unidad.
Tambin la unidad deber tener su pequea sala de con-
ferencia y/o para discusin colectiva de pacientes.
Recepcin, entrevistas y sala de conferencia pueden
estar relacionadas. Tambin pueden relacionarse la sala
de conferencia y la de discusin de casos.
Cada unidad de terapia debe contar con un laborato-
rio, el cual puede servir a un sistema de unidades de
terapia si estn agrupadas. La utilizacin de microtcnicas
y equipos con rpida respuesta debe ser objetivo de pri-
mer orden. Es posible que el laboratorio no se encuentre
en la unidad, porque la enfermera recoge las muestras y
las enva al laboratorio por tubos neumticos y los resul-
tados se reciben por una red informtica.
Otro elemento importante son los frmacos y el
material gastable. La unidad no puede convertirse en
una farmacia, pero no puede tampoco pedir con urgen-
cia lo que necesite, esto ya tiene que estar en la unidad.
Por estas razones hay que tener pequeas existencias
de todo y controlarlas.
UNIDADES PACIENTE Y SU ENTORNO
La habitacin con una unidad paciente y su bao, no
tiene que ser el nico modelo y es muy caro; pero cada
unidad debe tener de dos a cuatro habitaciones amplias,
segn la morbilidad del servicio, que permita el aislamiento,
ya sea para no trasmitir infeccin o para no infectarse un
paciente de riesgo. Este modelo de habitacin puede
permitir procedimientos y evitar traslados al quirfano, lo
cual favorece la estabilidad del paciente.
Un quirfano activo dentro de una unidad de terapia
es muy operativo en una unidad de terapia de quemado y
tambin en una quirrgica o polivalente, para programar
curas con anestesia, relaparotomas, abdmenes abiertos,
reintervenciones, traqueostoma, etc., a la hora que lo ne-
cesite el paciente sin necesidad de salir de la unidad.
Los diseos de reas totalmente abiertas en la UCI
(de cuatro a seis camas) favorecen el desorden y el en-
trecruzamiento de personal y medios en las acciones. No
obstante, si en un diseo abierto hay un fuerte control y
rigor con el personal y los medios, cuidando el lavado de
las manos, la desinfeccin y los procedimientos invasivos,
no se demuestra un incremento de las infecciones.
Los diseos semicerrados son muy funcionales para
completar el total de camas de una unidad. Se trata de
una estacin central de enfermera con los medios de
atencin, baos, etc. y cubculos con una unidad pa-
ciente alrededor de la enfermera, que forma una U o
una herradura, con reas de cuatro a ocho camas, que
pueden tener o no pasillo externo. Estos cubculos se-
ran sin baos y con puertas de correderas de aluminio
y cristal. Ello permite suficiente divisin para la
privacidad, control de sepsis, etc., y comunicacin para
facilitar, con la estructura, disciplina y funcionalidad.
En cada unidad paciente habra lavamanos, desin-
feccin qumica, cesto con bolsa desechable para resi-
duos (una o varias, segn sistema de recoleccin) y el
resto del entorno: equipos, preferentemente con
portasostenedores desde el techo, por repisa posterior
o con un carrito mvil multipropsito. Lo ideal es el
menor nmero de medios sobre el piso. No es funcio-
nal un carrito mvil para cada equipo: el monitor, el ven-
tilador, el desfibrilador, etc. Estar, adems, la pequea
meseta con los medicamentos del paciente y para que
trabaje la enfermera.
Alrededor del paciente hay que tener la llamada "isla
vital": todo a la mano y todo listo bedside.
El espacio para el rea de una cama debe ser de
150 a 200 pies cuadrados en cubculos abierto y reas
cerradas, y de 200 a 250 pies cuadrados por cama en
cubculos cerrados (aislados). En cubculos de dos ca-
mas es suficiente 200 pies cuadrados por cama. El es-
pacio de las reas de aseguramiento tcnico y de servi-
cio debe adicionarse.
Una unidad de 12 camas, podra tener dos cubculos
de aislamiento (250 pies cuadrados por dos es igual a
500) y dos reas asistenciales a miniunidades de cinco
cubculos cerrados: tres de fondo y uno en cada lateral
(200 pies cuadrados por cinco camas por dos reas o
miniunidades asistenciales es igual a 2 000). Esta rea
de las unidades paciente sera de 2 500 pies cuadrados.
Como se necesitan de rea de soporte unos 600 pies
cuadrados por cama, esta sera de 7 200 pies cuadra-
dos. Por tanto, al rea total de esta unidad de 12 camas
sera de 9 900 pies cuadrados.
Las miniunidades de varios cubculos (tres, cuatro o
cinco camas o ms) no tienen como objetivo una esta-
cin central de monitorizacin. La monitorizacin es en
la unidad paciente, pero esta rea comn de trabajo de
mdicos y enfermeros permite tener computadoras
como parte de la red informtica de la unidad, con todo
el control del trabajo, informes de laboratorio, etc. De
manera que se convierte en un rea de trabajo y estu-
dio cerca del paciente, adems del rea para escribir la
evolucin, y all estarn, en closets o minicubculos, los
recursos concentrados, desde donde se extraern en
caso de urgencia del paciente, porque los programas
estarn en la unidad paciente.
Como conclusin del presente captulo se exponen
las guas de la Sociedad de Medicina Crtica para el
diseo de una unidad; pero antes de entregar la tcnica
a un arquitecto es importante el estudio y aprobacin,
en el colectivo de la unidad de terapia en cuestin, de
las recomendaciones y guas, plantearse la propuesta
sobre la base de estas y hacer la tarea tcnica, discu-
tindola con todo el equipo, para despus entregarla al
arquitecto proyectista (Tabla 1.1).
Tabla 1.1 Gua de la Sociedad de Medicina Crtica e Intensiva para el diseo de una unidad de tera-
pia intensiva
Norma Requerido Deseable Opcional
Norma 2: plano del piso
Unidad independiente X
Acceso controlado X
Cerca de
El ascensor X
La sala de guardia X
El quirfano X
La sala de recuperacin X
El laboratorio X
La sala de radiologa X
Otras unidades de cuidados intensivos X
Unidad step-down X
Ausencia de trfico a travs de la unidad X
Tamao de la unidad
Menos de 12 camas/estacin central X
Un espacio en pies cuadrados equivalente a 2,5-3 veces el espacio ocupado
por la cama X
Incendio/aspectos relacionados con la seguridad X
Servicios
Aire acondicionado/calefaccin X
Caeras, servicio separado X
Conexiones a tierra de los equipos elctricos, servicio separado X
Fuente de suministro de emergencia X
Acceso al interruptor del circuito X
Iluminacin X
Ventanas X
Fcil apertura X
Control de la luz X
Colores
Tonos neutros X
Acentuacin del color/diseo X
Norma 3: rea al lado de la cama del paciente
Espacio mnimo: una unidad para adultos con asistencia peditrica puede tener un
menor espacio por cama si se utilizan cunas.
Unidad abierta:150-200 pies cuadrados X
Sala:225-250 pies cuadrados X
Lavatorios X
En cada sala o entre las camas X
Grifos accionados con el codo, la rodilla o el pie X
Lavatorio/chata para el paciente X
Control de la privacidad del paciente X
Seales X
Moduladas X
Tonos musicales X
Sistema de ubicacin del personal X
Revestimiento del piso con material X
Que absorba el ruido X
Norma 5: sala del paciente/rea servicios
Tomacorrientes con conexin a tierra X
11 tomacorrientes para 110 V X
18 tomacorrientes para 110 V X
1 tomacorriente para 220 V X
Bocas de suministro de oxgeno
2 por camas X
Bocas de suministro de oxgeno
3 o ms por cama X
Bocas de suministro de aire comprimido
1 por cama
2 o ms por cama X
Bocas para aspiracin al vaco
2 por cama X
3 por camas X
Aire acondicionado/calefaccin X
Humedad del 30 al 60 % X
Iluminacin
Iluminacin nocturna baja, 35 pies X
Iluminacin de techo, 20 a ms 100 pies general, 150 pies X
Norma 8: salas de aislamiento
250 pies cuadrados X
Bao privado X
Antesala: 20 pies cuadrados X
Lavatorio X
Estantes/alacenas X
Flujo de aire bidireccional X
Norma 10: centro de informacin y comunicacin
Telfonos X
Sistema de intercomunicacin X
Sistema de codificado de alarma de emergencia X
Proteccin con paredes de vidrio X
reas para dictado X
Telfono de emergencia X
Norma 12: espacio para tareas de oficina
Estantes X
Armarios (incluyen los archivos) X
Cajones X
reas separadas
Secretarial X
Partes clnicas X
Terminal de computadora/impresora X
Sistema de informacin hospitalario X
Sistema de manejo de la informacin X
Sistema de informacin de enfermera X
Sistema stand-alone X
Sistema de clasificacin del grado de agudeza del paciente X
Norma 13: rea de almacenamiento de fcil acceso
Espacio para los carros mviles X
Tomacorrientes elctricos X
Estacin de medicacin X
rea cerrada X
Paredes de vidrio X
Refrigerador X
Armario bajo llave (narcticos) X
Mesada de trabajo X
Lavatorio X
Alacena/cajones para almacenamiento X
Norma 20: sala para almacenar los equipos
Sala separada X
Ubicacin perifrica X
Tamao equivalente a 100 pies cuadrados por cama X
Tomacorrientes para carga de bateras X
Norma 21: sala para el personal
Sala separada (espaciosa, cmoda, privada) X
Ubicacin perifrica X
Acceso controlado al vestuario X
Baos cmodos X
Tabla 1.1. (Continuacin)
Tabla 1.1. (Continuacin)
Control ambiental X
Telfono X
Sistemas de intercomunicacin X
Sistema codificado de alarma de emergencia X
Norma 22: rea para la preparacin de las comidas (si se cuenta con una)
rea separada X
Mesada de trabajo X
Cocina X
Pileta X
Refrigerador X
Horno de microondas X
Espacio para un carro mvil con alimentos X
Norma 23: dormitorio para el personal mdico (cuando as lo requiera
el funcionamiento de la unidad)
Sala separada X
Cerca de la unidad X
Bao/ducha X
Telfono X
Sistemas de intercomunicacin X
Norma 25: sala de conferencia
Ubicacin
Perifrica X
Fuera de la unidad, pero no lejos de ella X
Armario con llave X
Telfono X
Aula separada X
Aire acondicionado/calefaccin regulables X
Norma 26: espacio para los office
Offices separados
Director mdico X
Director de enfermera X
Jefatura de enfermera X
Instructor del personal X
Especialista clnico X
Trabajador social X
Secretariado (entre el office del director mdico y el del director o el jefe X
de enfermera)
Telfono X
Norma 27: espacio pblico
Sala separada X
Espacio suficiente que permita ubicar 1,5 a 2 asientos por camapaciente X
Cerca de:
La unidad X
El rea de recepcin X
Televisin X
Telfono
Interno X
Pblico X
Baos
Acceso desde la sala X
Cerca de la sala X
Provisto de duchas X
Sala de consulta familiar privada X
Cubculos para dormir/descansar X
Control ambiental X
Ventanas X
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DISEO, ESTRUCTURA, PLANTILLAS Y ORGANIZACIN FUNCIONAL
DE LAS UNIDADES POLIVALENTES DE CUIDADOS INTENSIVOS
A. CABALLERO LPEZ
Los problemas de diseo, estructura, plantillas de
personal, disponibilidad de recursos humanos y mate-
riales en denominaciones y cuanta, as como de orga-
nizacin funcional de un servicio de terapia intensiva o
intermedia, han sido objeto de constantes anlisis y bs-
queda de consenso entre los profesionales que tienen
que ver con esta problemtica (intensivistas, arquitec-
tos, ingenieros sanitarios, epidemilogos, dirigentes de
Salud Pblica, economistas, psiclogos, etc.). Siempre
han existido criterios diferentes en funcin del tamao
del hospital y sus caractersticas asistenciales, los avan-
ces tecnolgicos mundiales y las posibilidades econ-
micas de adquisicin por parte de los hospitales, e incluso
han existido criterios personales.
Este tema no tiene que ver de forma directa con la
calidad de la atencin mdica de un paciente grave,
pero s es vital, de forma indirecta, para garantizar la
fluidez de los cuidados y la terapia intensiva que nece-
sitan estos pacientes; la concepcin de esta problem-
tica, por lo dems costosa para cualquier sistema de
salud, debe tener un objetivo bsico, primario y funda-
mental desde los puntos de vista cientfico, institucional,
social, poltico y humano, que es:
Contribuir a disminuir la morbilidad y mortali-
dad de la institucin hospitalaria, brindando sa-
tisfaccin plena a enfermos y familiares, sin
incurrir en gastos y servicios que no ofrezcan una
posibilidad aceptable de un mejor resultado vital,
funcional y psicosocial para el enfermo.
Es por ello que todo intensivista, independientemente de
su funcin como tal, debe conocer los aspectos que en este
capitulo se tratan, para exigirlos, controlarlos o asesorar a
las instancias administrativas superiores.
En Cuba, a mediados de la dcada del 80, la Comi-
sin Nacional de Terapia Intensiva debati, en unin de
arquitectos, ingenieros, epidemilogos, psiclogos y di-
rigentes de Salud Pblica, algunos de estos aspectos y
se crearon guas al respecto; de igual forma, otros pa-
ses del continente americano y europeo analizaron te-
mas similares, relacionados con la terapia intensiva, y
es con todo ese material y con la experiencia de los
ltimos 30 aos que desarrollaremos este tema, el cual
ser subdividido en los acpites siguientes:
Localizacin, estructura y diseo de las unidades de
terapia intensiva (UTI) y las unidades de cuidados
intermedios (UCIN).
Determinacin del nmero de camas y manejo global
de la estadstica.
Plantillas y funciones del personal en las UTI y las
UCIN.
Normas y estndares de equipamiento en las UTI y
las UCIN.
Normas y estndares de material gastable en las UTI
y las UCIN.
Otros aspectos de inters.
LOCALIZACIN, ESTRUCTURA Y DISEO
DE LAS UNIDADES DE TERAPIA
INTENSIVA Y LAS UNIDADES
DE CUIDADOS INTERMEDIOS
Las UTI y las UCIN pueden recibir a pacientes de
cualquier rea del hospital y, por tal razn, es conve-
niente que estn equidistantes de las principales reas
que le aportan pacientes a estas unidades. Ellas son,
fundamentalmente, el Cuerpo de Guardia y sus servi-
cios auxiliares: salas de observacin o unidades de cui-
dados intensivos emergentes (UCIE), salones de
operaciones con sus salas de recuperacin, la propia
UCIN o UTI, segn sea el caso, y otros servicios que
si bien no aportan pacientes a las unidades de atencin
al enfermo grave, s les brindan un servicio esencial
para la calidad de la atencin mdica; entre ellos el
principal es el Departamento de Imagenologa, el La-
boratorio Clnico (debe estar dentro de la propia uni-
dad) y, en menor escala, los servicios de neurofisiologa
y endoscopia digestiva (Fig. 1.2).
En nuestra experiencia, el 45 % de los pacientes
ingresados en la UTI provienen del Cuerpo de Guardia,
el 25 % de los salones de operaciones, el 10 % de otros
hospitales, el 10 % de las salas de cuidados interme-
dios, el 6% de las salas convencionales y el 4% de otros
lugares.
Teniendo en cuenta estas razones, siempre y cuan-
do sea posible, se tratar de que todas estas unidades
estn situadas en un mismo nivel dentro del hospital
(preferentemente el primer piso); de no ser posible, al
menos la UTI, los salones de operaciones y el Cuerpo
de Guardia, deben estar situados lo ms cerca posible
y con una fcil y expedita comunicacin entre ellos,
ubicados adems fuera del trfico interno del hospital,
de manera tal que sus reas exteriores no sean paso
obligado hacia otros servicios.
Las salas de cuidados intensivos se han clasificado,
en dependencia de la distribucin espacial y la relacin
entre sus camas, de la forma siguiente:
Abiertas: son diseadas en grandes salones, simila-
res a la mayora de las salas de recuperacin, con las
camas situadas en dependencia de la forma del gran
local (rectangulares, cuadrados, circulares, etc). Es-
tas tienen algunas desventajas, tales como un alto
nivel de actividad percibido por prcticamente to-
dos los enfermos y familiares, un excesivo nivel de
ruidos, falta de privacidad para el enfermo, mayor
posibilidad terica de infeccin cruzada y efectos
psicolgicos negativos sobre el paciente.
Los que han defendido este tipo de diseo plantean
que se amplifica el sentido de observacin y vigilan-
cia, y se incrementa el sentido comunitario de ayuda
entre el personal mdico y de enfermera, adems se
reduce la plantilla de enfermera y disminuyen los
costos.
Individuales: este diseo implica que cada una de
las camas est situada en cubculos individuales, con
total independencia uno del otro y con todas las
condiciones interiores para cubrir las necesidades del
paciente y de su acompaante; se recomienda que
en este tipo de diseo, de forma preferentemente cir-
cular, el frente o entrada de cada cubculo tenga la
mejor visibilidad posible en relacin con la estacin
central de enfermera, mediante cristales situados a
la distancia de un metro desde el piso, hasta el techo.
Sus principales desventajas son la necesidad absolu-
ta de una enfermera por cama, el mayor costo en su
construccin y equipamiento, la necesidad casi abso-
luta de estacin central de monitoreo, y la imposibili-
dad o impracticabilidad de la cooperacin en lo refe-
rente a vigilancia y acciones teraputicas o de otro
tipo con el paciente.
Entre sus ventajas est el logro de una adecuada
privacidad, disminucin terica del riesgo de infec-
cin cruzada y menos agresin psicolgica para el
enfermo.
Mixtas: en ellas el diseo rene caractersticas de las
dos variantes anteriores. Se construyen cubculos
mixtos con dos o cuatro camas que alternaran con
cubculos individuales, y ello permitira una ubicacin
ms acorde con las necesidades para cada uno de los
enfermos; se disminuyen as las desventajas mencio-
nadas en los diseos abiertos y cerrados, y se man-
tienen de forma parcial sus ventajas.
Nosotros creemos que este es el diseo que ms se
adapta a las necesidades de los enfermos y de la ins-
titucin, y de hecho as se han construido la mayora
de las salas de UTI y UCIN de Cuba.
Las UTI y las UCIN, pero sobre todo las primeras,
han tenido en muchos lugares un alto grado de especia-
lizacin. En muchos hospitales existen varias unidades
especializadas en cuidados intensivos (coronarias, m-
dicas, quirrgicas, neuroquirrgicas, neurolgicas, res-
piratorias, caumatolgicas, peditricas, neonatolgicas,
de ciruga cardiovascular, etc.); sin embargo, este no
es el criterio que como regla ha primado en Cuba.
La Organizacin Cubana de Atencin Hospitalaria
al Paciente Grave ha contemplado la existencia de UTI
y UCIN polivalentes. Se ha dividido la atencin en adulto
(mayor de 15 aos), caumatologa, atencin peditrica
(menores de 15 aos) y atencin neonatolgica (recin
nacidos) en los principales hospitales clinicoquirrgicos,
peditricos y maternos con que cuenta el pas. Adems,
existen las UTI y UCIN de ciruga cardiovascular en las
instituciones que prestan este servicio, algunas unidades
de cuidados coronarios en instituciones especializadas
o grandes centros y otras unidades especializadas en
institutos y distintos centros especializados.
Fig. 1.2. Localizacin geogrfica de las salas de cuidados intensivos en relacin con otras
reas del hospital.
Actualmente, a partir de cambios conceptuales en
la poltica de salud cubana, se est trabajando en la
remodelacin, reequipamiento y conceptualizacin de
los hospitales, para tener hospitales de excelencia, que
incluyan varias salas de cuidados intensivos, en depen-
dencia de las caractersticas de los hospitales y de la
poblacin que atienden; esto comprende la existencia
de salas de terapia intensiva polivalentes, unidades de
cuidados coronarios y unidades de cuidados intensivos
neurolgicos o de ictus, lo que sustituye el concepto de
cuidados intermedios como sala independiente, por su
incorporacin dentro de la terapia intensiva para lograr
una prolongacin ms eficaz y mejor relacin entre
enfermos, familiares y el equipo de mdicos y enfer-
meras que los atiende.
La estructura y diseo de las UTI y las UCIN pue-
den dividirse en cinco reas bsicas:
rea de atencin directa.
rea de apoyo directo.
rea de apoyo indirecto.
rea administrativa.
Otras reas opcionales.
A continuacin explicaremos cada una de estas reas:
rea de atencin directa: esta rea es donde se rea-
liza la atencin mdica y de enfermera a enfermos
hospitalizados en estas unidades; comprende, funda-
mentalmente, dos subreas, una para los pacientes
no aislados y otra para los pacientes aislados.
Las principales caractersticas que distinguen a las
UTI de las UCIN en lo referente a esta gran rea
donde estn situadas las camas de hospitalizacin apa-
recen en la tabla 1.2.
Entre estas caractersticas del rea de atencin di-
recta es necesario particularizar en algunas especi-
ficidades que moldearan la bsqueda de confort para
el trabajo y la atencin al paciente:
Las camas que se usan en las UTI y UCIN deben
ser especiales, provistas de ruedas articuladas y de
movimiento circular, que tengan la posibilidad de
adoptar diferentes posiciones, como Fowler,
Trendelemburg o posiciones laterales, y subir o ba-
jarse mediante aditamentos mecnicos o elctricos,
as como con facilidades constructivas para usar el
intensificador de imgenes radiolgico sin inter-
ferencias.
Los lavamanos que estn en cada cubculo deben te-
ner mecanismos operados con el codo o con el pie;
se recomienda tambin que en su entorno cercano
dispongan de dispensadores de jabn lquido, de alco-
hol yodado u otras soluciones antispticas, as como
secadores de mano con aire caliente, todos ellos ope-
rados por el pie o por mecanismos de celdas.
Las tomas elctricas deben tener una toma de tierra
fsica en el panel, as como mecanismos de seguridad
para evitar desconexiones accidentales, y estar si-
tuadas a una altura mnima de 1 m del piso, 0,5 m en
sentido horizontal y 0,3 m en sentido vertical de las
tomas de gases.
Tanto las tomas de gases como las elctricas, conec-
tadas a la pared, tienen el inconveniente de que los
cables de conexin entorpecen el acceso del mdico
y la enfermera a la cabecera del enfermo; por tal
motivo, desde hace aos se han diseado torres a-
reas o terrestres de amplio movimiento alrededor de
la cama, lo cual permite mover los cables y liberar
totalmente las zonas de acceso al paciente.
Se ha recomendado que siempre que sea posible, la
luz natural y el contacto visual con el ambiente exte-
rior deben ser aprovechados, para evitar posibles re-
acciones de enclaustramiento y facilitar la necesaria
interaccin positiva entre el medio ambiente natural y
el paciente; por otro lado, no siempre es posible con-
tar con luz natural y ello obliga a tener una artificial
que cumpla los requerimientos tcnicos establecidos.
Comunicacin fluida del personal de la atencin di-
recta con otras reas del servicio donde por diferen-
tes razones pueda encontrarse el personal asistencial
(aula de clases, estacin de enfermera, comedor,
oficinas administrativas, laboratorio clnico, etc.) y con
otros departamentos o servicios del hospital con rela-
ciones de trabajo estrechas con la UTI y UCIN (cuer-
pos de guardia, UCIE, salones de operaciones y salas
de recuperacin, imagenologa, neurofisiologa y
endoscopia digestiva), sea ello por medio de telfonos
internos o intercomunicadores eficientes.
Los techos o falsos techos estarn hermticamente
cerrados con masilla de calidad y pintados con ltex,
de manera que puedan ser lavados peridicamente.
Las paredes y los pisos sern construidos con mate-
riales que absorban ruidos y que, adems, contribu-
yan a evitar infecciones, puedan recibir mantenimiento
y lavado sin dificultades, para lo cual es recomenda-
ble que sean de superficie lisa y uniforme, y con la
menor cantidad de poros posible.
En la subrea de aislados, el cubculo debe disponer de
un servicio sanitario con lavamanos y ducha para uso
individual, adems debe existir la posibilidad de acu-
mular la ropa sucia y otros desechos en sacos de nylon,
esperando ser evacuados por un transfer hacia el pa-
sillo sucio exterior, o directamente hacia este si las con-
diciones lo permiten o pueden crearse. Todo esto y
las caractersticas de los pacientes que deben ingre-
sar en estos cubculos individuales o aislados, hacen
que el rea por cama sea mayor de 2 m
2
a 4 m
2,
en
relacin con el rea no aislada.
Debe tenerse presente que el avance tecnolgico ac-
tual justifica tener espacio destinado en cada cama
para terminales de computadoras, interconectadas a
redes internas del servicio, del hospital o incluso en-
tre UTI y UCIN de diferentes hospitales.
La necesidad de camas no aisladas y aisladas puede
ser determinada segn las caractersticas de cada
servicio, aunque puede considerarse como esquema
de anlisis utilizar el 20 % de todas las camas de la
UTI para aisladas y el 10 % para la UCIN.
rea de apoyo directo: cuenta con un grupo de loca-
les donde se desarrollan toda una serie de acciones y
servicios, de aplicacin prxima y directa sobre el en-
fermo, que incluyen desde posibilidades de vigilancia
continua, respuestas a solicitudes de enfermeras que
estn en reas de atencin directa y otras activida-
des directamente relacionadas con el enfermo. Las
caractersticas de sus componentes son:
Estacin de enfermera: tendr como funcin la vi-
gilancia, control, organizacin y distribucin del tra-
bajo de enfermera y estar situada en un punto que
permita la mayor visibilidad posible de las reas de
atencin directa, con las cuales mantendr una es-
trecha y permanente comunicacin. En la estacin
estar, siempre que su tiempo se lo permita, la jefa
del equipo de enfermeras del turno y la asistente de
sala. Tendr un rea de 12 m
2
y contar con bur
con gavetas, sillas, telfono, intercomu-nicador cen-
tral, refrigerador y una mesa para computadora. En
salas grandes puede ser necesaria la existencia de
subestaciones de enfermera, que cumplan la mayo-
ra de las funciones de la estacin central.
Almacenes: muy cerca de la estacin de enferme-
ra y preferentemente adyacente a ella se encon-
trarn tres almacenes de fcil acceso y con un rea
de 4 m
2
cada uno, destinados a ropa limpia, medi-
camentos de stock de uso urgente y de uso diario
de los pacientes ingresados, e instrumental quirr-
gico para procederes de urgencia o emergencia.
Clset: cercanos al rea de atencin directa y a la
estacin o subestaciones de enfermera, deben
existir tres clset de 1,6 m de altura por 0,75 de
profundidad, destinados a almacenar el modelaje
de uso en el servicio, el material gastable necesa-
rio para enfrentar un da de trabajo con intensidad
mxima y otro para usos mltiples relacionados con
la atencin al paciente (marcapasos, oftalmoscopio,
esfigmos, termmetros, estetoscopios, etc.)
Saln de conferencias: con un rea entre 16 y 24 m
2
,
provisto de mesas largas rectangulares y suficien-
tes sillas, pizarra, medios audiovisuales computa-
dora, retroproyector, proyector de multimedia, etc.)
y pantalla, negatoscopio, intercomunicadores y te-
lfono interior. Resulta de fcil acceso desde los
pasillos exteriores e interiores del servicio, no muy
lejano del rea de atencin directa y con mltiples
propsitos de uso, que incluyen, discusin colecti-
va de casos, conferencias a educandos del servi-
cio o a la educacin continuada del staff, reunio-
nes administrativas y contactos con acompaan-
tes o grupos de familiares.
Tabla 1.2. Caractersticas que distinguen a la UTI de la UCIN
en relacin con el rea donde estn situadas las camas
Caractersticas UTI UCIN
rea por cama no aislada 16-18 m
2
9,5-12 m
2
rea por cama aislada 20-22 m
2
14-18 m
2
Separacin entre camas 2,5-3,0 m 2 m
Separacin cama-pared cabecera 0,75-1,0 m 0,75-1,0 m
Separacin cama-pared lateral 1,20-1,50 m 1 m
Separacin cama-pared de pielera 1,60-2,00 m 1,60 -2,00
Lavamanos por cubculo 1 1
Tomas de oxgeno por cama 2-3 1 por 2 camas
Tomas de aire comprimido por camas 1-2 1 por 2 camas
Tomas de vaco por cama 2-3 1
Tomas elctricas de 110 V por cama 10-14 5-7
Tomas elctricas de 220 V por cama 2 1 por 2 camas
Iluminacin de emergencia 100 % 50 %
Luminosidad total diurna-noche 30 f.c. 30 f.c.
Luminosidad madrugada continua 6,5 f.c. 6,5 f.c.
Luminosidad madrugada corta 19 f.c. 19 f.c.
Luminosidad de emergencia 150 f.c. 150 f.c.
Ancho de puertas de cubculo 1,9-2,1 m 1,9-2,1 m
Telfono por cubculo 1 No
Televisor por cubculo 1 No
Intercomunicador por cubculo 1 1
Altura del techo a falso techo Ms 2,4 m Ms 2,4 m
Repisas de trabajo detrs de la cama 1,5 por 0,5 m 0,6 por 0,4 m
Reloj grande de pared por cubculo 1 No
Nivel de ruidos mximo diurnos 45 db 45 db
Nivel de ruidos mximo nocturnos 20 db 20 db
Temperatura ambiental 21-22 C 21-22 C
Cuarto de limpieza de material: con un rea total
de 9 m
2
, estar destinado a la limpieza mecnica y
empaquetamiento del material recuperable (son-
das, jeringuillas, instrumental quirrgico, etc.) y es
conveniente que est situado cerca de la estacin
central de enfermera; dispondr de dos mesetas
de acero inoxidable de 2 m por 0,5 m, cada una
separadas por un fregadero doble, todo a una altu-
ra de 1,1 m; en su pared posterior existirn estan-
tes colgantes de doble puerta corrediza.
Servicios sanitarios: deben existir dos, situados de
forma adyacente, uno para el personal asistencial
y otro para acompaantes o algunos enfermos; dis-
pondrn de lavamanos, servicio sanitario y duchas
con acceso a agua fra y caliente, y tendrn un
rea entre 6 y 8 m
2
.
Laboratorio de urgencias: con un rea entre 20 y
24 m
2
, debe brindarle servicio a la UTI con carc-
ter preferencial, aunque tambin puede prestar
servicios a la UCIN u otras reas de atencin al
paciente grave, en dependencia de la magnitud
del trabajo. Tendr comunicacin cerrada con el
pasillo exterior y abierta con el interior del servi-
cio, situado adems a una distancia prudencial del
rea de atencin directa. En su interior se necesi-
tan de 4 a 6 mesetas de acero inoxidable, una de
ellas con caractersticas antivibratorias, que deben
rodear al menos el 75% del local, a una altura de
1,1 m. Dispondr, adems, de gas comercial cen-
tral, numerosas tomas elctricas de 110 V y algu-
nas de 220 V, refrigerador propio y estantes colo-
cados debajo de las mesetas.
Cuarto de revelado de rayos X: con un rea de
9 m
2
, aqu se revelarn los estudios radiogrficos de
inmediato, se guardar el material virgen y se har
la lectura hmeda. Lleva extractor de aire, meseta
pequea de acero inoxidable de 1 por 0,5 m a 1,1 m
de altura, luz atenuada, negatoscopio simple y tres
tanques de procesamiento de las radiografas, as
como un estante colgante para almacenar material.
Cuarto de reconocimiento: no es necesario en la
UTI, pero s en la UCIN. Tiene un rea de 12 m
2
,
debe estar localizado cercano a la estacin central
de enfermera y en l se harn reconocimientos
mdicos especiales, enemas, otras investigaciones,
etc. Debe tener vitrinas, fregadero simple, mesa
de acero inoxidable para pacientes, lavamanos con
control de pie o codo y algunas sillas.
Cuarto de curas o de procederes especiales: es
opcional en la UTI, pero necesario en la UCIN;
con un rea de 12 m
2
, estar destinado a realizar
tcnicas quirrgicas especiales que incluyen curacio-
nes de heridas y escaras, traqueotoma, disecciones
de vena, pleurotoma, drenajes de abscesos, etc. Por
tal motivo debe disponer de una buena mesa de
curaciones con drenaje central, toma de oxgeno,
aire comprimido y vaco, algunas tomas elctricas
de 110 y 220 V, buena iluminacin con uso de lm-
paras auxiliares centrales o de pie, estantes y posi-
bilidades de adaptar equipos de monitoreo simple y
ventilacin mecnica.
rea de apoyo indirecto: en las reas con que cuenta
esta seccin se desarrollan actividades y servicios que
no son de aplicacin inmediata al enfermo, pero s
constituyen un eslabn fundamental en el flujo y de-
sarrollo del trabajo del servicio. Las principales ca-
ractersticas de sus reas son:
Cuarto de limpieza de equipos de ventilacin: con
un rea total de 9 m
2
, en l se lavarn con agua,
jabn o detergente todos los componentes lavables
de los equipos de ventilacin mecnica artificial y
manual. Al ser un rea sucia, no debe estar cerca-
na al rea de atencin directa; en su interior habr
una meseta de acero inoxidable de 2 por 0,75 m,
fregadero doble, estantes colgantes y puerta al
pasillo interior de 1,2 por 1,5 m. Estar comunica-
do por una puerta interior con el cuarto de desin-
feccin qumica, que debe estar adyacente a l.
Cuarto de desinfeccin qumica: con un rea de
9 m
2
, se utilizar para la desinfeccin qumica
de los componentes de los ventiladores que lo
requieran y de otros materiales del servicio que
estn programados para este tipo de desinfeccin.
Este local necesita una meseta de acero inoxida-
ble de 2 por 0,75 m, con estantes colgantes y
entrepaos, sillas, un tragante y recipientes espe-
ciales para realizar la desinfeccin qumica, no ne-
cesita instalaciones hidrulicas ni de gases.
Cuarto de almacn de equipos: contiguo al ante-
rior y comunicado por una puerta interior y con
una puerta al pasillo interior, tendr un rea de 22
a 26 m
2
, y en l entrarn, por un lado, los equipos
y sus componentes esterilizados en autoclave u
xido de etileno y, por otro, los componentes
sometidos a desinfeccin qumica, para armar y
dejar listos para su uso todos los equipos que re-
quieran esterilizacin. Por tales motivos, dispondr
de una toma de oxgeno, y una de aire comprimido,
as como varias tomas elctricas de 110 V; debe
disponer de una meseta de acero inoxidable o
formica de 2 por 0,75 m a 1,1 m de altura y encima
de ella habr estantes con entrepaos.
Dormitorio del mdico de guardia: con un rea total
entre 15 y 20 m
2
, debe disponer de todas las posibi-
lidades que ofrezcan confort y comunicacin: nece-
sita un local adyacente de 4 a 6 m
2
para servicio
sanitario, lavamanos y ducha con agua fra y calien-
te, y su correspondiente puerta, adems lleva al
menos dos camas pequeas, simples con su colchn,
dos butacas, televisor, intercomunicador, telfono
interior y exterior, y una pequea biblioteca.
Taquillero del personal asistencial: como en las UTI
y UCIN la proporcin entre personal femenino y
masculino generalmente favorece al femenino,
abogamos por la existencia de taquilleros mixtos,
con algunas divisiones interiores que permitan la
privacidad necesaria en el cambio de ropa. Para
ello debe prepararse un rea entre 30 y 40 m
2
, o en
su defecto dos reas adyacentes con la mitad del
rea, la cual debe estar dividida por una pared in-
terior sin puerta, en una parte se ubicar la ducha,
el servicio sanitario y un vestidor, con su corres-
pondiente puerta, as como un lavamanos, y en la
otra se colocar un nmero de taquillas personales
en funcin de la plantilla asistencial y del personal
eventual que trabaja en el servicio. Se aadirn
bancos mltiples, colgadores de ropa, percheros,
espejo de pared (encima del lavamanos) y de una
a dos tomas de 110 V, lgicamente debe tener en-
trada por el pasillo exterior con puerta de seguri-
dad y alejado de la entrada de pacientes y acom-
paantes.
Taquillero de acompaantes: mucho ms pequeo
que los anteriores, para que los acompaantes se
aseen y protejan algunas pertenencias que no de-
ben entrar al rea de atencin directa; dispondr,
al igual que el anterior, de una divisin interna sin
puerta y los mismos recursos, pero lgicamente en
menor proporcin. Se prefiere que estn alejados
de la entrada del personal asistencial.
rea de pantry-comedor: esta rea debe quedar
bien separada de las reas de hospitalizacin. En
ella se recibirn los alimentos procedentes de la
cocina central del hospital, por lo tanto debe tener
una puerta que d al pasillo exterior de 1,2 m de
ancho. Su tamao va a estar en dependencia de la
plantilla del servicio y del nmero de personas (tra-
bajadores) que deban desayunar, almorzar o co-
mer, no obstante, su rea total debe oscilar entre
25 y 40 m
2
.
Este local debe estar dividido por una meseta o
mostrador en dos partes, una que ser el pantry y
la otra el comedor; en el pantry habr fregadero
doble con meseta de acero inoxidable lateral, fo-
gn de gas con conexin preferentemente cen-
tral, tres conexiones elctricas de 110 V y una de
220 V, un rea para colocar el carro termo que
transporta los alimentos de 1,5 por 1 m, un refrige-
rador comercial chico y dos estantes colgantes de
madera con entrepaos. En el rea del comedor
se recomienda que existan varias mesas de cuatro
sillas (entre tres y cinco), caja de agua fra, reloj de
pared, tres tomas de 110 V, intercomunicador y
tragante corriente con una puerta de 0,9 m de an-
cho que d al pasillo interior.
Closet de limpieza: es una pequea rea destina-
da a guardar los aperos de limpieza; este closet
de 2 m
2
puede tener colgadores y una pequea
meseta, con fregadero y tragante.
rea administrativa: se trata de un rea comunicada
con el pasillo exterior, cuya funcin es servir de lugar
de trabajo y discusin para los jefes del servicio.
Constar de las siguientes reas.
Oficina del jefe del servicio: con un rea entre 12 y
18 m
2
, dispondr de un bur de dos torres, con silla
giratoria, cuatro butacas, varias tomas de 110 y de
220 V, archivo y una mesa con silla para colocar
una computadora personal. Este local debe tener
adjunto un servicio sanitario, de alrededor de 6 a 8
m
2
, provisto de ducha, lavamanos, espejo y una toma
de 110 V.
Oficina de la jefa de enfermeras: con un rea de 8
a 12 m
2
, debe disponer de bur, silla giratoria, bu-
tacas, archivo y una mesita auxiliar con silla, as
como tomas de 110 V. Esta oficina, siempre que
sea posible, debe tener comunicacin con la ofici-
na del jefe de servicio.
Local de trabajo de mdicos de asistencia: es reco-
mendable que exista un local de 20 m
2
, provisto de
al menos cuatro buroes de una torre con su silla, dos
archivos, varias butacas y tomas de 110 V, con la
posibilidad de tener una computadora personal. Este
local sera utilizado por los mdicos de asistencia
principales del servicio, en funcin de preparar acti-
vidades docentes, trabajos de investigacin, discu-
sin de asesoras a alumnos y residentes, etc.
Local de la secretaria del servicio: es un rea de 8
a 10 m
2
, con comunicacin directa al pasillo exte-
rior y a la oficina del jefe del servicio, con bur,
silla, dos butacas, archivos, tomas de 110 V, y con-
diciones para una computadora personal o una m-
quina de escribir.
El esquema de diseo y estructura de la UTI y la
UCIN aqu presentado no pretende ser perfecto, ni
puede pretenderlo, ya que las caractersticas de las ins-
tituciones donde estn enclavadas y las posibilidades
reales de recursos con que se disponga, obligarn a
particularizar algunos de los aspectos aqu planteados;
no obstante, y teniendo en cuenta que el esquema pre-
sentado es el resultado de la experiencia de las princi-
pales unidades del pas, servir como gua para mejorar
o construir UTI y UCIN con una adecuada
funcionalidad.
DETERMINACIN DEL NMERO DE
CAMAS Y MANEJO GLOBAL DE LAS
ESTADSTICAS
Se ha discutido mucho sobre el nmero de camas
para la atencin al paciente grave que requiere un hospi-
tal y, evidentemente, las realidades muestran cifras muy
variables que van desde el 2 hasta el 15%; sin embargo,
s se ha hecho evidente que la tendencia mundial es al
crecimiento del porcentaje de estas camas entre los
distintos hospitales. Son muchas las variables que pu-
dieran justificar que el porcentaje de camas sea mayor
o menor, entre estas podemos sealar las siguientes:
Categora del hospital (nacional, provincial, municipal).
La poblacin que atienda el hospital (mientras mayor
poblacin atienda, ms camas necesitar para la aten-
cin al paciente grave y tambin mayor porcentaje
dada la necesaria especializacin).
El tipo o especializacin del hospital (los hospitales
peditricos necesitan un menor porcentaje de camas
para la atencin al paciente grave que los clinicoqui-
rrgicos de adultos).
El nivel de soluciones a los problemas medicoqui-
rrgicos que tengan las diferentes especialidades que
componen el hospital. La gran ciruga del SNC, cora-
zn, pulmn, hgado, pncreas, tubo digestivo y la rea-
lizacin de trasplantes de rganos aumentan la necesi-
dad de camas para la atencin al paciente grave.
La distancia entre hospitales de diferentes categoras
o con distintos servicios medicoquirrgicos implica la
remisin frecuente o la no remisin (hospitales termi-
nales) o la remisin excepcional; en estos ltimos se
incrementa la necesidad del nmero de camas para
la atencin al paciente grave.
De manera que, independientemente de otros factores
adicionales que pudieran influir en la necesidad del
porcentaje de camas hospitalarias para la atencin al
paciente grave, recomendamos las siguientes cifras
en dependencia de alguna de las caractersticas men-
cionadas:
Hospital provincial terminal con neurociruga: del 8
al 10 %.
Hospital provincial casi terminal sin neurociruga: del
5 al 7 %.
Hospital provincial terminal peditrico: del 4 al 6 %.
Hospital municipal general: del 3 al 5 %.
Hospital municipal clinicoquirrgico: del 2 al 4 %.
En la prctica cubana se considera necesario dispo-
ner de tres camas de UCIN por cada cama de UTI, y
nunca se ha defendido el criterio del gigantismo en el
nmero de camas en la UTI, como ocurre en otros lu-
gares; como regla general las UTI cubanas tienen en-
tre 8 y 15 camas con un promedio de 12 y, como ya se
ha explicado, con una funcionabilidad polivalente.
En resumen, estos esquemas no son de aplicacin
ciega en cada uno de nuestros hospitales y siempre se
requerir el estudio de las caractersticas reales de ellos,
las afecciones que con ms frecuencia presentan los
pacientes que ingresan, las caractersticas estructura-
les de la UTI y de la UCIN, y la disponibilidad del per-
sonal de enfermera. Todo ello posibilitar un anlisis
ms profundo sobre los aspectos que ocasionan peores
resultados en determinada UTI o UCIN ante determi-
nada afeccin particular. No obstante, estas compara-
ciones estn sujetas a un sinnmero de crticas que no
las han hecho populares.
Recientemente, la Sociedad de Medicina de Cui-
dados Crticos Norteamericanos dise el llamado pro-
yecto IMPACT, con tendencia a irse diseminando en
los Estados Unidos y en otras partes del mundo, y cuya
finalidad es establecer una base de datos especficos
que permitirn, mediante su anlisis, efectuar cambios
en las conductas mdicas y mejorar el cuidado y los
resultados de los pacientes.
En nuestro medio nos hemos propuesto obtener al-
gunos parmetros estadsticos que reflejen la utilidad
de los servicios de UTI y UCIN para la institucin y
para la poblacin que atiende, los ms importantes son:
Lograr que entre el 70 y el 80 % de todos los falleci-
mientos del hospital ocurran en las unidades de aten-
cin al paciente grave, con ello se garantiza que el
caso potencialmente reversible reciba la mxima ca-
lidad de atencin y con el empleo de los mejores re-
cursos con que cuenta la institucin. Este objetivo
debe lograr disminuir la mortalidad global anual de la
institucin para considerarlo efectivo.
El ndice ocupacional de estas unidades debe estar
entre el 70 y el 80 %, y as posibilitar que siempre
haya camas vacas para recibir la urgencia que pue-
da presentarse y dar la cobertura necesaria al pa-
ciente grave con la calidad requerida. ndices ocupa-
cionales ms altos, sobre todo cuando sobrepasan el
90 %, implican baja cobertura en la atencin a este
tipo de paciente y posible incremento de la mortali-
dad bruta de la institucin. Por el contrario, bajos n-
dices ocupacionales, sobre todo menores del 50 %
implican subutilizacin de las camas e incremento de
los costos.
Teniendo en cuenta que se recomiendan tres camas
de UCIN por cada cama de UTI, la proporcin de
ingresos en estas unidades debe ser tambin de tres
a uno, y de igual forma la proporcin de fallecidos
entre las dos unidades en nmeros redondos, de ma-
nera que el porcentaje de mortalidad bruta debe ser
muy parecido entre ambas unidades. Un porcentaje
mucho ms alto de fallecidos en la UCIN en relacin
con la UTI, obliga a un reanlisis de la poltica de
ingresos de la institucin en estas unidades; por el
contrario, la existencia de una mortalidad ms alta en
la UTI en relacin con la UCIN, solo implicara ana-
lizar si se est cumpliendo el criterio de ingresar a
pacientes graves potencialmente reversibles.
La estada promedio en estas unidades debe ser muy
parecida y se recomienda que oscile entre cuatro y
cinco das y medio. Una estada menor obligara a
analizar la existencia de altas precoces con un nme-
ro mayor de reingreso o la presencia de criterios de
ingreso demasiado flexibles que llevan a estas unida-
des a pacientes que no requieren estos servicios. Una
estada superior obligara a analizar la posibilidad de
mal funcionamiento de la atencin progresiva, por falta
de camas en la UCIN o en los servicios convencio-
nales, o la permanencia del enfermo ms tiempo del
necesario en la UTI o UCIN por conductas seudo-
humanistas o de poca confiabilidad en los dems ser-
vicios de la atencin progresiva.
Es muy importante disponer, mediante controles in-
ternos, de las estadsticas referidas a la mortalidad de
las 10 principales causas de ingreso en la UTI y UCIN
y, de ser posible, de todas las causas de ingreso, as
como de las complicaciones que hacen cada uno de
estos grupos de pacientes. El anlisis mensual, tri-
mestral, semestral y anual de estos datos, desde el
punto de vista cientfico, propiciar el hallazgo de cau-
sas cuya solucin puede mejorar la calidad de la aten-
cin y sus resultados.
En las UTI y UCIN es importante conocer el porcen-
taje de pacientes ventilados, los das de ventilacin y su
relacin con la infeccin nosocomial respiratoria por
esta causa, los ndices generales y particulares de in-
feccin nosocomial, los abordajes venosos profundos
y sus complicaciones, as como otros elementos de
menor incidencia, pero cuyo anlisis y comparacin
siempre ofrecen la posibilidad de mejorar la calidad del
servicio prestado y sus resultados.
Debe tenerse presente que el porcentaje de mortali-
dad bruta o neta del servicio no es el elemento pri-
mordial del anlisis, sino cmo estos resultados influ-
yeron en la mortalidad global de la institucin. Una
UTI o UCIN con muy baja mortalidad, enclavada en
una institucin con alta mortalidad, no est cumplien-
do los objetivos que necesita la poblacin y obliga a
un anlisis de las causas; por el contrario, una alta
mortalidad en estas unidades, con una baja mortali-
dad de la institucin, es sinnimo de que estn sal-
vando vidas. No obstante, siempre que est alta se
requerir el anlisis para disminuirla.
Es necesario, adems, conocer los ndices, por pa-
cientes ingresados y por da, de exmenes de labora-
torio, radiografas de trax y otros procederes
imagenolgicos (ultrasonido abdominal, ecocar-
diografa y tomografa axial computadorizada), as
como del uso de sangre y derivados, ya que su anli-
sis global en el contexto de la situacin integral del
servicio puede permitir la adopcin de medidas que
disminuyan los costos, brinden ms confort al pa-
ciente e incluso influyan en los resultados.
Un elemento de vital importancia para evaluar y me-
jorar la calidad del servicio de las UTI y UCIN, es el
ndice de necropsias; en la medida que la tecnologa
mdica se ha ido desarrollando, los ndices de
necropsias de los grandes hospitales han tenido una
tendencia a la disminucin y esto afecta la evalua-
cin sistemtica de la calidad del trabajo mdico. Por
tanto, consideramos necesario tomar todas las medi-
das organizativas para tener un ndice de necropsias
por encima del 80 % y, adems, intentar discutir en
"piezas frescas" los resultados de estas necropsias,
vinculndolos con la crtica cientfica y la mejora en
la calidad del trabajo mdico; es necesario analizar
de esta forma ms del 50 % de los fallecidos, inde-
pendientemente de las discusiones clinicopatolgicas
que persiguen un objetivo ms acadmico, aunque no
menos importante.
Estas nueve consideraciones sobre el manejo de las
estadsticas en las UTI y UCIN, resultan vitales para la
buena gua de estos servicios, tanto por parte de su
direccin y personal asistencial, como por parte de la
direccin de la institucin. No obstante, no creo que
sean las nicas y, en la medida que se apliquen bases
de datos ms completas de forma computadorizada, con
programas especficos, sus anlisis siempre resultarn
provechosos.
PLANTILLAS Y FUNCIONES DEL PERSONAL
DE LAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Y LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS
El tema de las plantillas ha sido siempre muy
controversial en todas las esferas de la produccin y
los servicios, y en el caso que nos ocupa, la UTI y la
UCIN, tambin lo es.
En nuestro pas, el Ministerio de Salud Pblica, con
la asesora de la Comisin Nacional de Cuidados In-
tensivos, en conjuncin con el Comit de Trabajo y
Seguridad Social (Ministerio del Trabajo), han defini-
do las plantillas de estas unidades. No obstante, la fle-
xibilidad con que se han aplicado estos conceptos, en
funcin de la disponibilidad de personal y de otros
factores propios de las instituciones u hospitales, unido
a que en nuestro pas todo mdico y enfermera gra-
duados tienen garantizado su trabajo, han condicio-
nado que no exista uniformidad absoluta al respecto.
De manera que, teniendo en cuenta la experiencia
cubana, ofreceremos nuestra opinin sobre las planti-
llas de estas unidades, las cuales dividiremos en:
Docentes (forma especialistas en medicina intensiva
como segunda especialidad).
Licenciadas en enfermera.
Posgrados para licenciadas en enfermera en aten-
Mster en urgencias de atencin primaria.
Residentes de diferentes especialidades (anestesio-
loga-reanimacin, medicina interna, cardiologa, ciru-
ga general, enfermera intensiva, etc.).
No docentes.
El resumen de como consideramos que deben ser
estas plantillas aparece en la tabla 1.3.
En una UTI de 12 camas con una UCIN de 36 ca-
mas las plantillas se resumiran, segn sea o no docen-
te, de la manera que aparece en la tabla 1.4.
Los mdicos que trabajen en las UTI y UCIN de-
ben dedicarse por completo a este trabajo y no realizar
otras labores en el hospital, que no estn relacionadas
con el trabajo de su servicio.
Estos mdicos pueden provenir de cualquier espe-
cialidad siempre y cuando se encuentren debidamente
preparados en la atencin al paciente grave, pero en la
prctica la gran mayora procede de los servicios de
medicina interna y anestesiologa-reanimacin; en el
futuro se incrementarn de forma significativa los es-
pecialistas provenientes de medicina general integral.
Por otro lado, al ser nuestros servicios predominan-
temente polivalentes, es necesario auxiliarse con fre-
cuencia de otros especialistas como interconsultantes;
es recomendable solicitar a cada servicio que nombre
un especialista fijo como interconsultante de la UTI y
la UCIN, el cual debe estar entre los ms calificados
del servicio, para que as se establezcan adecuadas re-
laciones de trabajo que contribuyan a una mejor cali-
dad asistencial; adems, debe establecerse que las
interconsultas con las diferentes especialidades en ho-
rarios no laborables sean hechas por los jefes de guar-
dia o su segundo.
Los mdicos intensivistas deben reunir un grupo de
exigencias, que sin convertirlos en la lite de la institu-
cin, los identifiquen; entre ellas, las ms importantes son.
Amor y motivacin por su profesin, con sensibilidad y
sentido humanista por el ser humano y sus dolencias.
Tener clara la concepcin de que la salud es un de-
recho del pueblo.
Poseer gran solidez en los conocimientos teoricoprc-
ticos de la especialidad, con gran capacidad de ob-
servacin y memoria, as como pensamiento rpido y
certero para establecer, oportuna y precozmente, diag-
nsticos y teraputicas.
Buena capacidad de concentrar su atencin cuando
ello es necesario, con una correcta agudeza auditiva
y coordinacin visomotora.
Disponer de un tiempo de reaccin rpido y eficaz,
para ejecutar acciones y tcnicas salvadoras con agi-
lidad, destreza manual, seguridad y exactitud.
Capacidad para soportar frustraciones y situaciones
desagradables provocadas por la impotencia de re-
solver una evolucin desfavorable, la muerte, las com-
plicaciones y la iatrogenia, manteniendo estabilidad
emocional, principios bioticos y respeto ante el dolor
ajeno.
Capacidad y flexibilidad para establecer comunica-
cin verbal o extraverbal con el enfermo, as como
comprensin y orientacin adecuada a los familiares,
los que a su vez poseen distintos matices, creencias,
nivel cultural, etc.
Capacidad de distribuir y priorizar la atencin ante dis-
tintos estmulos, verbales, sonoros, visuales y tctiles.
Ser extremadamente cuidadoso con los costosos equi-
pos que maneja y siempre tratar de ahorrar los recur-
sos que se han puesto a su disposicin.
Tener como divisa la sencillez y la modestia, el respeto
a los interconsultantes y una educacin esmerada con
sus compaeros de trabajo, enfermos y familiares.
Poseer un buen estado de salud que le permita sopor-
tar la fatiga y el estrs a que est sometido en el
trabajo y en las guardias mdicas.
Alto sentido del sacrificio individual, teniendo presen-
te que el enfermo es lo primero.
Rasgos estables de personalidad, con actitud crtica y
autocrtica ante el trabajo y la vida.
Tolerancia frente a las dificultades de las relaciones
interpersonales; manejo adecuado de la diplomacia y
el respeto, con dignidad, nimo de ayudar y unir los
criterios que tenga sobre otro compaero en el orden
tcnico, terico o de otra ndole, as como nunca
expresarlos sin la presencia del cuestionado y, cuando
se haga, decirlo con humildad, respeto, modestia y con
el objetivo de ayudar y buscar un consenso positivo.
Escribir con claridad las evoluciones, tratamientos e
historia clnica, as como todo comentario sobre el
enfermo; recordar que usted escribe para que otro
lea, hgalo claro.
Tabla 1.4. Plantilla global de la UTI (12 camas) y la UCIN (36 camas)
Categora laboral Unidades docentes Unidades no docentes
UTI UCIN UTI UCIN
Mdico intensivista 9 9 7 6
Enfermera intensivista 48 43 36 36
Psiclogo 1 1 1 1
Secretaria de sala 1 2 1 2
Asistente de sala 8 12 8 12
Auxiliar general 7 7 7 7
Pantristas 2 3 2 3
Tcnico de laboratorio 6 No 6 No
Auxiliar de esterilizacin 1 No 1 No
Secretaria del servicio 1 1 No No
Total 83 78 69 63
En resumen, el mdico intensivista, que convive dia-
riamente con la muerte y el dolor ajeno, debe conocer
la fisiopatologa de las enfermedades que trata, la
farmacologa y los efectos principales y secunda-
rios de las drogas que usa. Adems, tener la habili-
dad necesaria para realizar tcnicas invasivas con
seguridad y destreza, saber lo esencial de las tcni-
cas quirrgicas de los pacientes que recibe, as como
manejar la diplomacia con humildad, sencillez y
modestia en sus relaciones con enfermos, familiares
y compaeros de trabajo.
Es universalmente aceptado que la enfermera
constituye el elemento bsico de la calidad de la aten-
cin del enfermo grave, ya que est permanentemente
al lado de l y es quien primero detecta las compli-
caciones. Por tal razn es muy importante la ade-
cuada presencia fsica, el semblante tranquilizador,
la palabra bondadosa, el optimismo permanente, el
entusiasmo, el espritu fuerte y a la vez tolerante, a
prueba de desnimo.
La enfermera intensivista est sometida a una sobre-
carga emocional y de trabajo muy fuerte ante su enfermo,
de ah que sea necesario un trato adecuado, respetuoso y
estimulante por parte del mdico, as como una peridica
evaluacin y ayuda del psiclogo del servicio.
La necesidad constante de superacin de la enfer-
mera, debe programarse en el servicio; el mdico debe
estar promoviendo constantemente esta superacin,
mientras ms capaz sea la enfermera, mejor ser la
calidad de la atencin que brinda al enfermo; por es-
tas razones consideramos que la plantilla de enferme-
ra de estas unidades debe estar cubierta por personal
altamente capacitado (especialistas en enfermera in-
tensiva, licenciadas o especializadas en los cursos
posbsicos que se realizan en el pas). De no poder
cubrir toda la plantilla, al menos el 70 % de las enfer-
meras deben tener esta categora. Las exigencias la-
borales de la enfermera intensivista son muy similares
a las del mdico, las cuales ya fueron mencionadas.
Tabla 1.3. Plantillas de la UTI y la UCIN
Categora laboral Unidades docentes Unidades no docentes
UTI UCIN UTI UCIN
Mdico intensivista 1 por 1,37 1 por 4 1 por 1,67 1 por 4
Enfermera intensivista 1 por 0,25 1 por 0,8 1 por 0,33 1 por 1
Psiclogo 1 1 1 1
Secretaria de sala 1 por 12 1 por 20 1 por 12 1 por 20
Asistente de sala 1 por 1,5 1 por 3 1 por 1,5 1 por 3
Auxiliar general 1 por 1,75 1 por 5 1 por 1,75 1 por 5
Pantristas 1 por 6 1 por 12 1 por 6 1 por 12
Tcnico de laboratorio 1 por 2 No 1 por 2 No
Auxiliar de esterilizacin 1 No 1 No
Secretaria del servicio 1 1 No No
Nota: todos los datos se refieren a personas por camas de hospitalizacin.
NORMAS Y ESTNDARES DE EQUIPAMIENTO
EN LAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Y LAS UNIDADES DE TERAPIA INTERMEDIA
Para el funcionamiento de estas unidades se requiere
un mnimo de equipamiento que permita la deteccin
rpida de complicaciones, el tratamiento rpido y opor-
tuno de estas, la vigilancia constante de los parmetros
fundamentales del enfermo, etc.
En la medida que la tecnologa se ha ido desarro-
llando, ha ido invadiendo, entre otras cosas, las salas de
UTI y, en menor grado, la UCIN; ello ha ido incre-
mentando considerablemente los costos de estas uni-
dades y poniendo a prueba los sistemas de salud en lo
que se refiere a brindarle a toda la poblacin este tipo
de servicios. Por suerte, en nuestro pas, la Revolucin
ha garantizado la existencia de UTI y UCIN con el
equipamiento mnimo necesario para atender al paciente
cubano grave en todos los municipios del pas.
En la actualidad existen ms de 55 UTI de adultos y
ms de 35 UTI peditricas, as como un nmero mayor
de UCIN. Los principales equipos que necesitan una
UTI y una UCIN aparecen en la tabla 1.5.
Esta lista de equipamiento puede servir como una gua
para el montaje de una UTI o una UCIN, adaptndola a
las condiciones particulares de cada lugar y a sus posibili-
dades econmicas, no obstante es necesario particularizar
algunos aspectos. Por ejemplo, es preferible que los venti-
ladores mecnicos sean de alta eficiencia y con posibilida-
des de brindar modos de ventilacin controlados por
volumen y presin, adems disponer de modalidades mo-
dernas de ventilacin mecnica, como las que aparecen
en el captulo sobre este tema, pero indudablemente
esto aumenta los costos y no siempre es necesario que
todos los ventiladores sean de alta tecnologa (se puede
programar que el 50 % de ellos sean ventiladores para
corto plazo, menos sofisticados y ms econmicos).
De igual forma, al analizar los monitores electro-
cardiogrficos, al menos es necesario que el 50% ten-
gan aditamentos y transductores para medir presiones
invasivas, arteriales, venosas, intracraneales,
intraabdominales y vesicales; hoy en da muchos
monitores tienen adaptados oxmetros o capnmetros,
y no es necesario adquirirlos por separado cuando se
dispone de ellos en los monitores.
La variedad de equipos con diferencias entre ellos
es cada da mayor, pero en la prctica la influencia que
tienen estos en la morbilidad y mortalidad del servicio
casi siempre es sobrepesada por los fabricantes, y es
necesario no tomar a la ligera la decisin de cambiar el
equipamiento para incorporar supuestos "avances tec-
nolgicos" que siempre aumentan los costos, pero no
siempre tienen una influencia positiva en la morbilidad
y mortalidad del servicio.
NORMAS Y ESTNDARES DE MATERIAL
GASTABLE E INSTRUMENTAL QUIRRGICO
EN LAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Y LAS UNIDADES DE CUIDADOS
INTERMEDIOS
Material gastable. Hoy en da no se concibe el
funcionamiento de una UTI o una UCIN sin el suminis-
tro adecuado de un nmero importante de renglones de
material gastable. La mayor parte de ellos estn fabri-
cados con polivinicloruro, tefln, etc., los cuales deben
ser almacenados en lugares no expuestos a la hume-
dad, al calor o al polvo, y situados en lugares bien visi-
bles, fciles de localizar y de acceso rpido.
Como ocurre con los equipos, el material gastable
que se usa en la UTI o la UCIN proviene de distintos
fabricantes, con diferencias de precio y calidad, de
manera que es necesario limitar las compras o pedidos
a aquellos materiales que sean de manejo fcil para el
personal y que de una manera u otra no influyan nega-
tivamente en la morbilidad y mortalidad de los pacien-
tes ingresados.
No todo el material llamado gastable es desechable,
aunque s la mayor parte de l; est demostrado que
reesterilizar, por diferentes medios, material ya utiliza-
do, debido a las dificultades econmicas que nos obli-
gan a ello, a la larga aumenta los costos por incremento
de los ndices de infecciones, por lo cual no se reco-
mienda esta prctica. No obstante, existen algunos
materiales que pueden ser reusables previa desinfec-
cin o reesterilizacin. Mencionaremos los principales
renglones de estos materiales gastables, que puedan
servir como una gua para el abastecimiento de las UTI
o UCIN:
Tubos endotraqueales con cuffs de diferentes di-
metros:
Flexibles.
Rgidos.
De doble luz.
Con cuffs de bajas presiones.
Cnulas de traqueotoma plstica de di-
ferentes dimetros:
Con cuffs de bajas presiones.
Minitraqueostomas.
Vocalizadoras.
Humidificadores de lnea.
Catteres de oxgeno nasal:
Tenedores.
Mscaras.
Catteres.
Trocar de drenaje pleural de distintos
dimetros.
Frascos plsticos hermticos de tomas
de muestras de secreciones.
Vaccum desechables.
Sondas de aspiracin rectas y curvas
de diferentes dimetros.
Catteres venosos centrales de dife-
rentes dimetros y largos.
Tabla 1.5. Equipamiento bsico de la UTI y la UCIN
Equipo Norma por cama
UTI UCIN
Esfigmomanmetro anaeroide 1,0 1,4
Estetoscopio 1,0 1,4
Bolsas autoinflables de ventilacin manual 1,0 1,25
Monitores individuales 1,0 0,20
Ventiladores mecnicos 1,0 0,25
Oxmetros de pulso 1,0 0,25
Capngrafos o capnmetros 0,5 0,15
Bombas de infusin 1,0 0,20
Jeringuillas perfusoras 1,0 0,15
Equipo de oto/oftalmoscopia 0,07 0,05
Monitor desfibrilador 0,20 0,05
Electrocardigrafo 0,20 0,05
Mquina de gasto cardiaco 0,07 No
Marcapaso externo de demanda 0,20 No
Marcapaso externo de alta frecuencia 0,07 No
Laringoscopio de pilas/esptulas 0,30 0,1
Espirmetro de Wright 0,20 0,05
Medidor de flujo pico espiratorio 0,20 0,05
Nebulizador individual ultrasnico 0,25 0,10
Pinza de Magill 0,07 0,05
Rayos X porttil 1 1
Electroencefalgrafo 1 No
Negatoscopios simples 0,20 0,10
Negatoscopios dobles 0,10 0,05
Colchones antiescaras 0,50 0,25
Deshumidificador ambiental 0,20 0,05
Silln de ruedas 0,07 0,05
Lmpara de emergencia con batera 0,07 0,05
Lmpara auxiliar porttil flexible 0,50 0,25
Vibrador de masaje 0,20 0,10
Mquina manta hipo/hipertermia 1 No
Dispensador de alcohol 0,50 0,25
Dispensador de jabn lquido 0,50 0,25
Rin artificial 1 No
Banco de gases central (O
2
, aire, vaco) 1 1
Amplificador de imagen 1 No
Camas de cuidados intensivos 1,0 1,0
Camilla para amplificador y transporte 0,07 No
Broncoscopio de fibra ptica 0,07 No
Equipo porttil de US/Eco 0,07 No
Introductores o desilet de diferentes dimetros.
Catteres de flotacin de diferentes dimetros.
Catteres electrodos monopolares de diferentes di-
metros.
Catteres electrodos de marcapasos transitorios.
Nutrictah.
Llaves de tres pasos.
Guantes estriles de diferentes tamaos.
Filtros para transfusiones.
Bolsas de orina horarias.
Bolsas de orina convencionales.
Catteres de Foley de diferentes tamaos.
Sondas rectales de diferentes dimetros.
Catteres peridurales.
Sondas nasogstricas de diferentes dimetros.
Equipos de venoclisis:
Convencionales.
Especficos para bombas de infusin.
De transfusiones de sangre.
Oscuros.
Microgoteo.
Jeringuillas desechables con agujas de diferentes ta-
maos.
Sistemas de Flushing.
Catteres de dilisis peritoneal.
Catteres de Tenckhoff.
Bolsas de alimentacin enteral.
Brnulas venosas de diferentes dimetros.
Brnulas arteriales de diferentes dimetros.
Equipos de Overholt plsticos.
Set de puncin suprapbica.
Estilete para intubacin.
Cnulas de traqueotoma metlicas.
Conectores de Swivel.
Swivel para broncoscopia.
Conectores plsticos cnicos, en T, de diferentes di-
metros.
Cnulas de Guedel de diferentes tamaos.
Rampas de llaves de tres pasos.
Sostn de rampa de llaves de tres pasos.
Escalas de cloruro de polivinilo (PVC).
Sostn de bolsas de orina.
Domos plsticos.
Cartuchos de hemoabsorcin, plasmafresis,
ultrafiltracin, etc.
Tramos de gomas para aspiracin.
Catteres de doble y triple luz convencionales.
Catteres de doble luz para hemodilisis.
Sutura quirrgica con aguja con filo de diferentes tipos.
Pieza en T con filtro para traqueotoma.
Bolsas de colostoma y de ileostoma.
Sondas de Sangstaken-Blakemore.
Sondas de Pezzel.
Sondas de Tienman.
Sondas de Nelatn.
Bisturs de diferentes tipos y tamaos.
Guas de Seldinger de diferentes dimetros y largos.
Sobre la base de las caractersticas asistenciales de
cada unidad, es necesario hacer el clculo de consumo
diario de estos recursos, para que estn al alcance de
la mano del personal asistencial. Adems, se debe te-
ner una pequea reserva en un almacn que estar
dentro de la sala, controlado por la jefa de enfermeras
del servicio, de manera que se garantice el cumplimiento
del principio de que los recursos necesarios para aten-
der a un paciente grave deben estar disponibles y ser
de fcil acceso, lo ms cercano posible a la cabecera
del enfermo.
El creciente y progresivo desarrollo de la tecnologa
mdica y de los materiales auxiliares para la atencin
al paciente grave, hace que estas guas que hemos enun-
ciado sean constantemente actualizadas, sobre la base
de este desarrollo, y no se consideren guas estticas.
Instrumental quirrgico. Todo servicio de atencin
al paciente grave se ve obligado a ejecutar determinadas
tcnicas quirrgicas menores, que pueden ser salvadoras
de la vida en un momento determinado o contribuir a
resolver complicaciones o situaciones propias de la
afeccin del enfermo; para ello se hace necesario con-
tar con un grupo de sets quirrgicos en la propia uni-
dad, para ser utilizados de forma emergente, en las
cantidades que la actividad del servicio y su anlisis
requiera. Los principales sets quirrgicos necesarios son:
Set de cateterizacin venosa profunda.
Set de traqueotoma.
Set de pleurotoma mnima.
Set de puncin abdominal.
Set de lavado peritoneal.
Set de ciruga menor.
Set de pericardiocentesis.
Set de puncin lumbar con manometra.
Set de peridural.
Set de cateterismo intraventricular.
Set de masaje cardiaco interno.
Set de ciruga general.
El personal del servicio debe establecer las normas de
instrumental que llevarn cada uno de estos sets, as como
su sistema de esterilizacin en autoclave, de manera que
se logre la existencia permanente de estos sets estriles,
listos para su uso inmediato las 24 horas del da.
OTROS ASPECTOS DE INTERS
Los avances tecnolgicos increblemente rpidos y
complejos que van introducindose en la medicina de
hoy, y particularmente en la atencin al paciente grave,
obligan al intensivista a mantener una actualizacin que,
en muchas ocasiones, lleva a la modificacin de las nor-
mas o conceptos, tanto de diseo, como de estructuras,
plantillas e incluso de las cantidades de sets necesarios
para la atencin al paciente grave, de manera que todo
lo planteado hay que verlo como un problema dinmi-
co, no esttico, y en constante movimiento.
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SISTEMAS DE VALORACIN PRONSTICA Y ESCALAS
EVALUADORAS EN MEDICINA INTENSIVA
R. MORALES LARRAMENDI Y N. A. ESCALONA VELZQUEZ
El resultado de la medicina intensiva puede medirse
desde el punto de vista de mortalidad, morbilidad, grado
de discapacidad, estado de salud funcional y calidad de
vida. Al mismo tiempo, este resultado depende de los
recursos disponibles, del proceso de atencin y de la
categorizacin de los pacientes atendidos (case mix).
Uno de los objetivos ms difciles de la actuacin mdi-
ca es el establecimiento de un pronstico, por lo que a
tal efecto se han desarrollado sistemas de evaluacin
especfica que en enfermedades concretas permiten
construir grupos homogneos, como son los propuestos
por Ramson para evaluar la pancreatitis aguda, el de
Peel para la cardiopata isqumica y el de Glasgow para
el coma (1974) (Anexo 1.1).
Los primeros sistemas introducidos en las unidades
de cuidados intensivos (UCI) fueron los relacionados con
el traumatismo, tales como el Trauma Index (1971), el
Injury Severity Score (1974) y el Trauma Score (1981);
pero as mismo, independientemente del diagnstico, se
han ideado sistemas de valoracin del rango de altera-
cin fisiolgica, que persiguen reflejar el riesgo de falle-
cimiento.
Estos sistemas de evaluacin del estado de gravedad
del paciente surgen como consecuencia de una necesi-
dad descriptiva, en un intento de utilizar un lenguaje co-
mn que sea vlido para todos aquellos que tratan a los
mismos enfermos, por lo que su funcin se basa nica-
mente en analizar esa descripcin.
La evaluacin de pacientes crticos permite:
Realizar estudios de las poblaciones que se atienden
en las unidades de medicina intensiva y mejorar la
utilizacin de los recursos.
- Analizar y determinar las necesidades de asistencia
de un hospital y/o de un rea geogrfica, y al mismo
tiempo plantear los cuidados intensivos de forma
operativa.
- Investigar la capacidad tcnica y asistencial de los
servicios, as como identificar aquellas formas de tra-
tamiento efectivas, frente a las que no lo son.
- Validar los resultados, al facilitar la comparacin de
grupos de pacientes.
- Medir la calidad de la asistencia brindada.
Segn se ha demostrado, los enfermos ms graves
son los que requieren mayores atenciones y, por consi-
guiente, ocasionan un costo econmico elevado y una
mortalidad muy alta. Por estas razones, entre los pa-
cientes de alto riesgo, alto costo y bajos resultados, tra-
tados en las unidades de medicina intensiva, deberan
de seleccionarse los que presenten mayores probabili-
dades de recuperacin.
Para clasificar a los pacientes de cuidados intensivos
se han desarrollado, fundamentalmente, dos vas: una
basada en las alteraciones fisiolgicas que la afeccin
provoca en el enfermo (a mayor alteracin fisiolgica,
mayor estado de gravedad), y otra en las acciones que
se realizan en el paciente (esfuerzo teraputico), par-
tiendo del principio de que, con independencia del diag-
nstico, mientras mayor asistencia demanda es porque
ms grave se encuentra.
Entre los sistemas de valoracin global del estado
de gravedad del paciente se han ensayado diferentes
tipos, a saber: el Therapeutic Intervention Scoring
System (TISS), el Simplified Acute Physiologic Score
(SAPS) y el Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE).
DESCRIPCIN DE LOS SISTEMAS PARA
EL PRONSTICO
En 1974, Cullen y Civetta describieron el TISS como
un intento para cuantificar el esfuerzo teraputico aplica-
do a los pacientes que ingresaban en las UCI (Anexo 1.2).
Este sistema se fundamenta en el hecho de que a mayor
gravedad del proceso crtico que sufre el enfermo, ma-
yor nmero de intervenciones teraputicas se le reali-
zarn, de modo que el valor de la suma de todas ellas
ser ms elevado. Las intervenciones teraputicas se
dividen en cuatro niveles, segn su complejidad: a las
invasoras les corresponde una puntuacin de cuatro y
a las menos invasoras de uno, mientras que las inter-
medias reciben dos o tres puntos, de acuerdo con una
lista de intervenciones que fue actualizada en 1983.
Entre los objetivos del sistema figuran:
Estimar la gravedad de la afeccin.
Establecer una relacin enfermera/paciente.
Sealar la oportunidad del egreso del enfermo.
Evaluar su evolucin.
El anlisis del TISS permite clasificar a los pacien-
tes en cuatro categoras:
Clase uno: entre 0 y 9 puntos.
Clase dos: entre 10 y 19 puntos.
Clase tres: entre 20 y 29 puntos.
Clase cuatro: 30 puntos o ms. Estos son pacientes
sumamente graves, la mayor parte muy inestables,
que necesitan cambios frecuentes de indicaciones.
Se clasificaron las 76 intervenciones teraputicas
distribuidas para el TISS (TISS-76) en tres tipos, aun-
que las dos ltimas solo pueden aplicarse en las UCI:
Medidas de monitorizacin convencional.
Tcnicas de vigilancia activa.
Tcnicas de tratamiento activo.
El grupo de Cullen y Civetta considera que nueve in-
tervenciones del TISS-76 equivalen a vigilancia activa y
17 a tratamiento activo, mientras que el de Knaus estima
que 22 son clasificables como tratamiento activo.
En sentido general, una enfermera es capaz de aten-
der a pacientes clase tres en una relacin 1:1, pero los
enfermos que alcanzan 40 puntos o ms requieren los
cuidados de una enfermera altamente calificada (que
muchas veces necesitar la ayuda de una auxiliar).
El paciente clase dos es el tpico de los servicios de
cuidados intermedios, por lo cual el rango enferme-
ra/paciente es de 1:2; en tanto que el catalogado como
clase uno no precisa comnmente de cuidados intensi-
vos o intermedios.
El TISS se ha utilizado para:
Medir el grado de severidad de la enfermedad.
Medir el uso de cuidados intensivos.
Optimizar la relacin enfermera necesaria por pa-
cientes.
Calcular el nmero de camas necesarias para la aten-
Los crticos del TISS-76 han sealado que:
Este asume que todos los mdicos adoptan una con-
ducta similar ante sus pacientes y que la disponibili-
dad de recursos resulta comparable en las diferentes
unidades.
Su confeccin lleva tiempo (en dependencia de la ex-
periencia del evaluador consume de 3 a 5 min por
paciente).
Su uso es embarazoso y tal vez aburrido, pues se eva-
lan procedimientos de enfermera similares con di-
ferente ponderacin.
Los tem no reflejan siempre, en forma adecuada, las
actividades de enfermera del cuidado del paciente.
No presenta otras actividades de enfermera de im-
portancia profesional o para la organizacin y el ma-
nejo de la UCI.
De todas formas, hasta ahora este mtodo de clasi-
ficacin ha demostrado su utilidad internacional; algu-
nos autores lo relacionan con los costos y han conclui-
do que cada punto TISS-76 representa $10 USD por
da en una UCI.
El elevado costo del da cama en una UCI, la alter-
nativa que representan las unidades de cuidados inter-
medios (UCIN) en relacin con las UCI y la aparicin
de sistemas de monitorizacin flexibles que permitieron
su aplicacin bed-side, hicieron que en 1994 Cullen y
colaboradores presentaran el TISS-intermedio para
aplicar en unidades de cuidados intermedios (coronarios,
posoperatorios no complicados y pacientes de bajo ries-
go en monitorizacin intensiva), as como en salas abier-
tas (Anexo 1.3). Este sistema permite identificar al
paciente moderadamente enfermo que no era bien ca-
racterizado por el TISS-76.
En 1996, la Fundacin Europea para la Investi-
gacin en Cuidados Intensivos simplific el TISS-
76 y lo convirti en el TISS-28, que mantiene su
poder descriptivo evaluando 28 intervenciones y que
se interpreta en forma similar al anterior (Anexo 1.4).
En el TISS-28 se demuestra que el mximo de puntos
que una enfermera puede atender es de alrededor de
40 y que cada punto equivale a 10 min de trabajo dedi-
cados al paciente.
El APACHE (1981) es un sistema cuya base de
desarrollo se sustenta en la hiptesis de que la grave-
dad de la enfermedad pueda ser medida mediante la
cuantificacin del grado de anormalidad fisiolgica de
mltiples variables. Este enfoque descansa en la ob-
servacin de que una de las funciones ms importan-
tes de las UCI es detectar y tratar los trastornos fisio-
lgicos agudos que atentan contra la vida del paciente
y, por ende, que un sistema de clasificacin de la gra-
vedad de la enfermedad debe fundamentarse en la
determinacin de las alteraciones de estas variables
fisiolgicas, de manera que resulte independiente de
las medidas teraputicas que se apliquen. Finalmente,
este ndice ha de ser vlido para un amplio rango de
diagnsticos, fcil de usar y sustentarse en datos dis-
ponibles en la mayor parte de los hospitales.
William A. Knaus y colaboradores, del Centro M-
dico de la Universidad "George Washington", utilizaron
un proceso de grupos nominales para elegir y dar valor
a las variables, segn lo establecido por Gustafson y su
grupo de trabajo. El APACHE meda 34 variables fi-
siolgicas, cuya suma de puntuaciones ofreca el lla-
mado score fisiolgico agudo, en ingls Acute
Physiology Score (APS).
La valoracin de estas puntuaciones se basa en una
escala de cero a cuatro puntos. El APS toma el peor
valor de la variable en las primeras 24 horas del ingre-
so, por ejemplo: la presin arterial ms baja o la fre-
cuencia respiratoria ms alta. Este perodo de 24 horas
permite que los resultados de las variables se encuen-
tren disponibles y que el juicio clnico determine su legi-
timidad. Como el estado de salud alterado crnicamente
modifica las posibilidades de supervivencia de los epi-
sodios agudos, el APACHE original incorporaba un sis-
tema para su evaluacin mediante cuatro letras (A, B,
C y D), que iban desde el rango excelente de salud
hasta el de insuficiencia grave de rganos, pero resul-
taba tan complejo que tuvo que ser modificado.
El APACHE II simplific, en 1985, lo propuesto ini-
cialmente y agreg especificaciones para el porcentaje
correspondiente a la evaluacin de la condicin crnica de
salud (Anexo 1.5). El total de variables medidas se redujo
a 12, por cuanto es el menor nmero que refleja las altera-
ciones fisiolgicas sin perder la precisin estadstica.
Del APACHE original se mantuvieron nueve medi-
das, se aument el valor conferido a la escala Glasgow
del coma, la presencia de insuficiencia renal aguda du-
plica el valor de la creatinina srica y se valora la dife-
rencia alvolo arterial de oxgeno [P(A-a)O
2
] en lugar
de la PaO
2
si la FiO
2
excede de 0,50. El APACHE II
incluye la valoracin de la edad, que no tomaba en cuen-
ta el APACHE I, y elimina los estados crnicos evalua-
dos como A, B y C, excepto el D. Los valores no obte-
nidos de una variable se considerarn normales y se
ponderan como cero.
El anlisis del APACHE II puso de manifiesto que
las urgencias mdicas y quirrgicas entraan un riesgo
de muerte mucho mayor que las operaciones electivas.
Solo se consideran como pacientes quirrgicos posopera-
torios los trasladados directamente de la unidad qui-
rrgica a la UCI, mientras que todos los restantes son
no operatorios. Esto hace que las urgencias mdicas
y quirrgicas con disfuncin crnica grave reciban
cinco puntos adicionales, y las quirrgicas electivas,
solamente dos.
La puntuacin mxima posible del APACHE II es
de 71, pero en ocasiones excepcionales se sobrepasa
55. Es oportuno recordar que ni el APACHE II ni nin-
gn otro sistema de valoracin pronstica se estableci
para determinar pronsticos individuales de mortalidad,
sino de grupos; pero de todos modos, el sistema ha su-
perado las condiciones de eleccin de un cdigo uni-
versal sencillo, aceptable e interutilizable, y ha sido va-
lidado posteriormente. Quiz por ello es hoy en da el
ms utilizado de los sistemas de evaluacin de la gra-
vedad conocidos, a pesar de no recomendarse su apli-
cacin en quemados ni en pacientes con ciruga
cardiovascular.
El uso del sistema APACHE posibilita:
Clasificar grupos de pacientes de acuerdo con la
gravedad de la afeccin, lo cual permite evaluar las
nuevas intervenciones y conductas teraputicas que
realmente modifican la mortalidad o la eficacia del
tratamiento.
Determinar grupos de enfermedades con bajo riesgo
de muerte para los pacientes, quienes no necesitan
de cuidados intensivos.
Con el APACHE II se puede precisar, mediante la
evaluacin peridica del enfermo, su mejora o em-
peoramiento, sobre la base de la puntuacin obtenida
y su pronstico de mortalidad.
En estos momentos se cuenta con el APACHE
III, presentado en diciembre de 1991, que resulta muy
similar al II, pero que incorpora la valoracin de la pro-
cedencia, as como dos nuevas variables (serina y
bilirrubina), y ofrece ecuaciones para la valoracin
de los das subsiguientes al ingreso. Desdichadamente
las ecuaciones para la prediccin de mortalidad a las
24 horas y en los das subsiguientes, son propiedad del
APACHE Medical Systems y no se encuentran dispo-
nibles para su utilizacin por la comunidad mdica in-
ternacional.
El SAPS fue elaborado por Jean Roger Le Gall, del
hospital "Henri Mondor" en Francia (1983), antes de que
Knaus obtuviese el APACHE II. Se basa en una pun-
tuacin entre cero y cuatro, de nicamente 14 variables
de condicin obligatoria en todo paciente estudiado, en-
tre las que figura la edad, y constituye una "simplifica-
cin" del estado fisiolgico, porque puede llevarse a cabo
cualquier da y en forma retrospectiva. En la evaluacin
de estas variables se asigna un valor fijo de tres puntos a
los pacientes ventilados y en ellos no se toma en consi-
deracin la frecuencia respiratoria.
Este sistema, al igual que el APACHE, evala el
peor valor que se obtiene en las 24 horas siguientes al
ingreso en la UCI, por lo que pueden presentarse nue-
vos elementos capaces de modificar el pronstico y
provocar la muerte de pacientes con bajas puntuacio-
nes. Los valores no obtenidos de una variable se consi-
deran normales y se ponderan como cero.
No existen valores para transformar el resultado de
las puntuaciones en pronstico de mortalidad, por lo cual
hay que ceirse a los resultados ofrecidos por Le Gall y
clasificar a los pacientes en mdicos, quirrgicos ur-
gentes y quirrgicos electivos, a fin de poder aplicar la
tabla de mortalidad del anexo 1.6.
En 1993 se present la actualizacin del SAPS como
resultado del anlisis de 13 152 pacientes de 137 UCI
(European and North American Study of Severity
Systems), donde no se consideraron los menores de
18 aos, los quemados, los pacientes coronarios y los
sometidos a ciruga cardiovascular.
El SAPS II incluye 12 variables fisiolgicas, la edad,
el tipo de ingreso (mdico, quirrgico programado o
urgencia quirrgica) y tres enfermedades subyacentes
(SIDA, neoplasia hematolgica y cncer metastsico).
Sus resultados demuestran que es superior al SAPS
original y que cuenta con buena discriminacin y cali-
bracin (Anexo 1.7).
El PRIMS (Pediatric Risk of Mortality Score) fue
desarrollado por Pollack, Ruttiman y Getson en 1988,
siguiendo la misma filosofa de los sistemas APACHE
y SAPS. Evala 14 variables por rangos y, sobre la
base de ellas, aplica una ecuacin de regresin logsti-
ca que permite el clculo de la mortalidad en las UCI
peditricas (Anexo 1.8). Tambin fue actualizado en
1996 (PRIMS III), pero desafortunadamente sus
ecuaciones son propiedad privada, como sucedi con
el APACHE III, y tampoco est disponible para ser
utilizado por la comunidad mdica internacional.
En 1985 Stanley Lemeshow y el intensivista Daniel
Teres (Massachussets) presentaron un nuevo mtodo
de estimar la mortalidad que no se basaba en la altera-
cin del estado fisiolgico, sino que desarrollaba un
modelo de regresin logstica mltiple que evaluaba la
presencia o no de eventos, sobre la base de una res-
puesta dicotmica (s o no).
Cada variable se pondera con un coeficiente y esto
permite obtener una probabilidad de muerte (Mortality
Prediction Models o MPM). Inicialmente ofreca un
modelo para evaluar el riesgo de muerte al ingreso
(MPM
0
) y a las 24 horas de estada en la UCI (MPM
24
),
pero en 1988 se le aadieron los modelos para evaluar
riesgo de muerte a las 48 (MPM
48
) y 72 horas (MPM
72
).
Este sistema se renueva en 1993 en el European
and North American Study of Severity Systems y se
obtiene el MPM II que ofrecemos en el anexo 1.9.
Tanto el SAPS II como el MPM II incorporaron en,
1995, ecuaciones especficas para la sepsis severa. Los
parmetros empleados en cada uno de los sistemas son
los sealados en los anexos.
El APACHE, el SAPS, el PRIMS y el MPM fueron
designados especficamente para clasificar a los pa-
cientes en grupos, por lo que no deben ser utilizados
para pronsticos individuales o tomar decisiones tera-
puticas.
Como el medio de la UCI no es esttico, los mode-
los para el pronstico de gravedad deben actualizarse
con periodicidad para que reflejen:
El cambio en la tecnologa.
Las nuevas prcticas introducidas.
Los cambios en la poblacin atendida.
Para decidir cul es el mejor modelo que se debe
aplicar en nuestro medio particular, debemos eva-
luar su calibracin y discriminacin; se entiende por
calibracin el grado de exactitud entre el nmero
de fallecidos pronosticado por el sistema en los
subgrupos de pacientes y el real (bondad del ajuste
de Hosmer-Lemeshow), mientras que discrimina-
cin es la capacidad de predecir los pacientes que
egresarn vivos o fallecidos (curva ROC).
Estos sistemas han sido aplicados en UCI/UCIN,
tanto en el mbito nacional como internacional, y ga-
rantizan la determinacin de un pronstico bastante
acertado. En nuestro medio los hemos utilizado en las
unidades de cuidados intensivos, intermedios y en las
unidades de cuidados intensivos emergentes por medio
de un programa de computacin, as como en cuidados
coronarios.
Se conoce como riesgo de mortalidad ajustado al
producto de dividir la mortalidad real entre la pronosti-
cada. Lo ideal sera que el producto fuese igual a 1,0,
ya que los resultados superiores (mayor mortalidad que
la pronosticada) o inferiores (menor mortalidad que la
pronosticada) obligaran a investigar sus causas. Cons-
tituye un mtodo sencillo de comparar nuestros resul-
tados con la media internacional.
De todas formas, como bien especifica Knaus, los
estimados de mortalidad obtenidos con estos sistemas,
no son ms que eso: estimados, por lo que la aplicacin
de los cuidados intensivos a un paciente necesita no
solo de un juicio clnico, sino de la integracin objetiva
y cuidadosa de los datos disponibles con otras informa-
ciones relevantes, entre ellas: la reaccin individual y
los deseos del enfermo y su familia.
Segn refiere Abizanda: "No disponemos an de un
sistema de evaluacin que nos permita estudiar a todos
los pacientes que atendemos en condiciones de absolu-
ta fiabilidad. Las necesarias exigencias de interutilidad,
uso de variables repetibles y no sofisticadas, la objetivi-
dad necesaria y la ineludible capacidad de ser utilizada
por todos y cada uno de los especialistas en unidades
de cualquier tecnologa, no se han satisfecho al ciento
por ciento por los sistemas de que disponemos, pero ah
estn, y la interrogante sigue abierta. Solo la realiza-
cin de estudios amplios, multicntricos, de poblacio-
nes amplias, desde el punto de vista diagnstico y nu-
mrico, nos proporcionar la base terica y la compro-
bacin prctica necesarias para adoptar aquel mtodo
que, si no perfecto, sea lo suficientemente bueno y fia-
ble para permitirnos tomar decisiones."
ESCALAS PARA EVALUAR
EL TRAUMATISMO
La aplicacin principal de las escalas de trauma-
tismo es la de evaluar la composicin del grupo de
pacientes afectados por la entidad y la de ofrecer un
pronstico. Entre las ms frecuentemente utilizadas
se encuentra el Trauma Injury Severity Score (TRISS),
que se basa en aspectos anatmicos y en medidas fi-
siolgicas de la gravedad de la lesin, la edad y el tipo
de lesin (cerrada o penetrante).
TRISS. Esta escala, desarrollada por Champion en
1983, combinaba el Trauma Score (TS), el Injury
Severity Score (ISS), la edad y el tipo de traumatismo,
lo que logra caracterizar al paciente traumatizado y ofre-
cer un pronstico de supervivencia basado en una fun-
cin logstica (Anexo 1.10).
En 1989 se sustituy el Trauma Score por el Revised
Trauma Score (RTS), lo que increment su exactitud
predictora de la supervivencia y su confiabilidad. Actual-
mente, el TRISS se calcula con los datos al ingreso del
RTS, los diagnsticos finales del ISS, la edad del pacien-
te y el tipo de traumatismo (cerrado o penetrante).
La edad pondera como cero en menores de 55 aos
y como uno en los restantes. Los valores de b
1
y b
2
se
ofrecen en el anexo 1.11.
Un RTS menor de 11 puntos indica la necesidad de
enviar al paciente a un centro para traumatismo o a un
hospital que categorice como tal.
ESCALAS PARA EVALUAR LA
DISFUNCIN MLTIPLE DE RGANOS
En muchas oportunidades, la causa del fallecimien-
to del paciente en las UCI no es la que origin su ingre-
so, sino que es debida a un sndrome de disfuncin
mltiple de rganos (SDMO). Esta entidad se desarro-
lla en el 15 % de los ingresos de la UCI, es la causa de
muerte de hasta el 80 % de los fallecidos y constituye
uno de los motivos principales de incremento de los
costos, tanto en fallecidos como en egresados vivos.
Es el resultado de la falla de dos o ms sistemas
orgnicos que amenacen la homeostasis general, y en-
tre sus causas encontramos la infeccin, la lesin por
traumatismo o quemadura, algunas entidades infla-
matorias no infecciosas, la isquemia, la exposicin a
toxinas y la activacin del sistema inmune.
Est demostrado que la mortalidad en la UCI se
relaciona con el nmero de sistemas orgnicos en
disfuncin y con el grado de disfuncin orgnica de los
sistemas afectados, lo que ha permitido establecer ca-
tegoras numricas para ello. Estas escalas o sistemas
de evaluacin permiten elaborar un pronstico, distri-
buir recursos, describir los cambios en el estado clnico
y evaluar el efecto de la teraputica.
Metodolgicamente, a este tipo de sistemas se le
exige que sean vlidos (midan lo que en realidad se
desea medir), reproducibles (ofrezcan el mismo resul-
tado siempre que se mida en idnticas condiciones en
el mismo paciente o en diferentes) y con capacidad
de respuesta (detecten los cambios significativos que
se produzcan).
En su aplicacin se recomienda:
Solo la utilizacin de los valores posreanimacin de
dicha variable.
El valor de la variable debe ser representativo de
ese da en vez de ser el peor valor del da. Es mejor
tomar el valor de la variable en un momento determi-
nado del da (por ejemplo: el primer valor del da).
Los valores no obtenidos de una variable se conside-
rarn normales y se ponderan como cero. Si la eva-
luacin se realiza diariamente, se pueden utilizar los
resultados del da anterior de la variable no medida.
Los ms utilizados son:
Multiple Organ Dysfunction Score (MODS): ela-
borado en Canad y presentado en 1995 por John C.
Marshall y colaboradores. Evala los seis sistemas
fundamentales (respiratorio, cardiovascular, renal,
heptico, neurolgico y hematolgico), segn lo esta-
blecido en el anexo 1.12.
Para la evaluacin cardiovascular utiliza la frecuen-
cia cardiaca ajustada a la presin (pressure adjusted
heart rate), que se calcula mediante la frmula: fre-
cuencia cardiaca por PVC/presin arterial media.
Se aplica al ingreso y diariamente, para evaluar en
el tiempo el nmero y el grado de disfuncin orgni-
ca. La puntuacin mxima de este sistema es de 24.
Grosso modo, los pacientes con puntuacin cero no
presentan mortalidad, mientras que con 9 a 12 pun-
tos la mortalidad es de alrededor del 25 %; con 13 a
16 puntos, de alrededor del 50 %; con 17 a 20 pun-
tos, de alrededor del 75 % y del 100 % en las supe-
riores a 20 puntos.
Logistic Organ Dysfunction System (LODS): ela-
borado en Francia, en 1996, por Jean Roger Le Gall,
evala los mismos sistemas orgnicos que el MODS,
pero ofrece alternativas de variables en los sistemas
cardiovascular, renal, heptico y hematolgico para
realizar una mejor evaluacin. Se utiliza a las 24 ho-
ras en la UCI y permite establecer un pronstico de
mortalidad (Anexo 1.13). La puntuacin mxima de
este sistema es de 22.
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA): con-
feccionado en Blgica por Jean Louis Vincent, en 1996,
evala los mismos sistemas orgnicos mencionados.
Solo ofrece alternativa de variable para utilizar en el
sistema renal (Anexo 1.14). Se aplica al ingreso y
diariamente, con el fin de ver en el tiempo el nmero
y el grado de disfuncin orgnica. La puntuacin
mxima en este sistema es de 24.
Tabla 1.6. Diferentes definiciones para las puntuaciones de las escalas SDMO y
SOFA en funcin del tiempo
Puntuacin Definicin
Puntuacin al ingreso Suma de los valores de las variables en el primer da en la UCI
Puntuacin diaria Suma de los valores de las variables para cada da en la UCI
Puntuacin acumulada Suma de los peores valores diarios de cada variable, hasta el da que se
analiza. Refleja el agravamiento de un sistema y el deterioro clnico
ocurrido desde el ingreso en la UCI
Puntuacin agregada Es la suma del peor valor de cada variable durante toda la estada
en la UCI. Debe ser similar a la puntuacin acumulada en el ltimo
da en la UCI
de puntuacin Diferencia entre la puntuacin agregada o la acumulada y la puntuacin
al ingreso. Expresa el deterioro de la funcin orgnica en un perodo
Puntuacin ajustada Es la puntuacin obtenida multiplicada por 100 y dividida entre el
a la mortalidad mximo de puntos del sistema utilizado en el fallecido. Es un indicador
de morbilidad/mortalidad durante la estancia en la UCI
Para el clculo de los valores de las escalas o siste-
mas SDMO y SOFA deben usarse las ponderaciones
que aparecen en la tabla 1.6.
ESCALAS DE SEDACIN
En las unidades de medicina intensiva son necesa-
rios los sedantes y los analgsicos para disminuir el
dolor y el disconfort provocados por la ciruga, el trau-
matismo y las intervenciones teraputicas. Los mdi-
cos que han sido atendidos en la UCI describen la aspi-
racin traqueal como algo amenazador y doloroso, mien-
tras que otras intervenciones tales como la canulacin
vascular, el cambio de vendajes y otras rutinas del per-
sonal de enfermera, son tambin dolorosas.
Para que la mayor parte de los pacientes toleren la
ventilacin artificial mecnica se hace necesario el uso
de sedantes, lo que al mismo tiempo disminuye las posi-
bilidades de autoextubacin. Los pacientes con situa-
ciones marginales con la oxigenacin tambin se bene-
fician con el uso de estas drogas, ya que al disminuir la
actividad simptica, disminuye el consumo de oxgeno,
y tiende a equilibrarse la relacin entre el transporte y
el consumo de este gas.
Aunque no existen estudios aleatorios que evalen
la morbilidad y la mortalidad de los resultados por su
uso, los sedantes alivian el sufrimiento innecesario.
Sin embargo, la administracin excesiva de sedan-
tes provoca hipotensin arterial y suprime el estmulo
respiratorio. La teraputica moderna con la ventilacin
artificial mecnica, se basa en la relacin armnica entre
el ventilador y el paciente, y est demostrado que la
presencia del estmulo respiratorio reduce el tiempo de
ventilacin y las complicaciones de esta tcnica. Sin su
presencia, se incrementan el tiempo de destete, la esta-
da y los costos.
La hipotensin arterial por sedantes puede compro-
meter la perfusin hstica, y las drogas vasoactivas que
utilicemos para corregirla pueden incrementar el riesgo
de provocar arritmias o vasospasmo. Por otra parte, la
sedacin excesiva interfiere con la monitorizacin y el
diagnstico neurolgico.
Por todo ello es que debemos individualizar la dosis
del sedante a las necesidades del paciente, pero esto
vara ampliamente entre pacientes por las diferencias
metablicas y farmacodinmicas. Por tal motivo se han
elaborado distintos mtodos de monitorizacin de la
sedacin que comprenden:
Monitorizacin de variables fisiolgicas.
Monitorizacin de las concentraciones sricas de las
drogas.
Mtodos neurofisiolgicos.
Sistemas de puntuaciones clnicas.
Los tres primeros no se utilizan universalmente por
ser poco prcticos, engorrosos de interpretar o de eleva-
do coste econmico, por lo que en los ltimos 25 aos se
han desarrollado diferentes mtodos en el ltimo. Se ba-
san en el principio de que estn constituidos por elemen-
tos fciles de recolectar y de ponderar, y que el nivel de
severidad est reflejado por estos nmeros. No deben
de confundirse con la escala Glasgow del coma.
Los ms utilizados son:
Escala Ramsay de sedacin: desarrollada en 1974
como herramienta investigativa para cuantificar el ni-
vel de sedacin proporcionado por una anestsico de
tipo esteroide que se investigaba. Consta de dos nive-
les: uno para el paciente despierto y otro para el dormi-
do; el objetivo es alcanzar un nivel de dos o tres, que
puede incrementarse durante los perodos en que el pa-
ciente est sometido a estmulos intensos. Se muestra
en el anexo 1.15. Es la escala ms popular, pero presen-
ta limitaciones para objetivizar la situacin en el paciente
agitado, en el excesivamente sedado y en el tratado con
relajantes musculares.
Escala Cambridge de sedacin: tambin conocida como
de Addenbrooke; se desarroll en 1992 como variante
de la Ramsay y se muestra en el anexo 1.16. Se dise
especficamente para el ambiente de la UCI. Si no hay
respuesta al estmulo verbal se evala el nociceptivo de
la aspiracin traqueal. El evaluador puede sealar si el
paciente se encuentra despierto o paralizado.
Escala de sedacin de los UCL Hospitals: es una va-
riante de la Cambridge, elaborada en 1997 (Anexo
1.17). En ella reemplazan la respuesta a la aspiracin
traqueal por la respuesta a la movilizacin o a los est-
mulos nociceptivos. Resulta didctica por sus valores
positivos (poco sedado) y negativos (ms sedado), por
lo que debe tratarse de mantener un valor cercano a
cero. El evaluador puede sealar si el paciente se en-
cuentra despierto o paralizado.
Escala Newcastle de sedacin: evala la respuesta
ocular y a los procedimientos, la tos y la respiracin
(Anexo 1.18). La puntuacin total obtenida es la que
permite clasificar el nivel de sedacin alcanzado.
Escala de evaluacin de sedacin/analgesia por el ob-
servador (OAA/S): evala la respuesta al llamado ver-
bal, el lenguaje, la expresin facial y el aspecto ocular
(Anexo 1.19). En ella, el nivel uno corresponde al
paciente despierto y alerta, mientras que el cinco correspon-
de al paciente prximo al nivel anestsico. Permite
un buen nivel discriminativo, pero su implementacin
clnica resulta algo confusa.
En general, estos sistemas son fciles de interpretar,
de rpida obtencin, no resultan especficos para una
droga y ofrecen una informacin vlida acerca del nivel
de sedacin con un solo nmero.
La limitante de todo este tipo de sistemas es que no
diferencian entre la alteracin de la conciencia provoca-
da por el sedante y la debida a la enfermedad del pacien-
te o a un componente depresivo.
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ANEXOS
Anexo 1.1. Escala del coma de Glasgow
Mejor respuesta ocular: Puntos
Abre los ojos espontneamente 4
Abre los ojos al estmulo verbal 3
Abre los ojos al dolor 2
No abre los ojos 1
Mejor respuesta verbal:
Orientada 5
Confusa 4
Inapropiada 3
Incomprensible 2
No responde 1
Mejor respuesta motora:
Cumple rdenes 6
Respuesta localizada 5
Respuesta inespecfica 4
Respuesta en flexin 3
Respuesta en extensin 2
No responde 1
Recomendaciones:
1. Obtenga un Glasgow inicial entre 1 y 2 horas despus de la lesin
2. Evite evaluar mientras no se resuelvan la hipotensin y la hipoxia
3. Utilice una ponderacin de 1 para la respuesta ocular del paciente
con marcado edema periorbitario
4. Adhirase estrictamente a las definiciones de la escala
5. Posponga la evaluacin hasta 20 o 30 minutos despus de termi-
nada la vida media del sedante o relajante utilizado
6. Registre una puntuacin de 15 en el paciente en quien no se pueda
realizar la evaluacin o en el que no se pueda suspender el sedante o
el relajante utilizado
13. Monitorizacin de presin intracraneal
14. Transfusin de plaquetas
15. Contrapulsacin intraartica
16. Procedimientos quirrgicos urgentes en las ltimas 48 horas:
Puede incluir los procedimientos iniciales operatorios de urgen-
cia, que contempla exmenes diagnsticos como la angiografa y
la tomografa axial computarizada, entre otros
17. Lavados gstricos por sangramiento digestivo
18. Broncoscopia o endoscopias de urgencia
19. Perfusin de frmacos vasoactivos (dos o ms simultneamente)
Intervenciones de tres puntos:
1. Nutricin parenteral EV (incluye lquidos por falla cardiaca,
renal o heptica)
2. Apoyo con marcapaso
3. Drenaje torcico
4. Ventilacin mandatoria, IMV o asistida
El paciente cubre algunas de sus propias necesidades ventilatorias
5. CPAP
6. Infusin concentrada de potasio por catter central
7. Intubacin nasotraqueal u orotraqueal
No puntea diariamente. El enfermo debe haber sido intubado en
UCI o UCIM (electivo de urgencia) en las 24 horas previas
8. Aspiracin endotraqueal a ciegas
9. Balance metablico complejo (ingresos-egresos frecuentes)
Medida de ingresos-egresos por encima de los establecidos en
24 horas. Ajustes frecuentes de ingresos segn el total de egresos
Anexo 1.2. TISS-76
Intervenciones de cuatro puntos:
1. Paro cardiaco, cardioversin elctrica o ambos (48 horas)
Puntea por dos das despus del paro cardiaco ms reciente
2. Ventilacin controlada con o sin PEEP:
Esto no significa IMV, que es una intervencin de tres puntos,
sino que independientemente del mecanismo interno del venti-
lador, todas las necesidades ventilatorias del paciente estn
siendo suministradas por la mquina. La ventilacin espont-
nea del enfermo es irrelevante, ya que el ventilador provee todo
el volumen minuto ventilatorio necesario
3. Ventilacin controlada con uso de relajantes musculares
Por ejemplo: cloruro de d-tubocurarina, pancuronium (pavuln
arduan)
4. Taponamiento de vrices mediante sonda de baln
Uso de sonda de Sengstaken Blakemore o de Linton, por
sangramiento gastroesofgico
5. Perfusin arterial continua
Infusin de Pitresn por vas IMA, SMA, o catter arterial
gstrico para controlar el sangramiento gastrointestinal u otra
solucin intraarterial. Esto no incluye el lavado arterial
estndar de 3 mL/hora heparinizado, para mantener permeable
el catter
6. Catter en arteria pulmonar
7. Marcapaso auricular o ventricular
Marcapaso activo, inclusive en marcapaso de larga fecha
8. Hemodilisis en pacientes hemodinmicamente inestables:
Abarca los dos primeros baos de una dilisis de urgencia, as
como la dilisis crnica en pacientes cuya situacin mdica hace
la dilisis inestable
9. Dilisis peritoneal
10. Hipotermia inducida (menor de 33C)
11. Transfusin presurizada
12. Proteccin gstrica
10. Mltiples estudios urgentes, hemogasometras o de coagula-
cin (ms de 4 variables)
11. Perfusin frecuente de hemoderivados (ms de 5 unidades en 24 h)
12. Medicacin endovenosa en bolos no programados
13. Perfusin de un frmaco vasoactivo
14. Perfusin continua de antiarrtmicos
15. Cardioversin por arritmia (no desfibrilacin)
16. Manta hipotrmica
17. Lnea arterial
18. Digitalizacin de urgencia (48 horas)
19. Medicin de gasto cardiaco (cualquier mtodo)
20. Diuresis forzada por sobrecarga hdrica o edema cerebral
21. Tratamiento activo de alcalosis metablica
22. Tratamiento activo de acidosis metablica
23. Toracentesis, paracentesis o cardiocentesis de urgencia
24. Anticoagulacin activa (48 horas)
Incluye dextrn
25. Flebotoma por sobrecarga de volumen
26. Cobertura con ms de dos antibiticos
27. Tratamiento de convulsiones o encefalopata metablica (48 h)
28. Traccin ortopdica compleja
Por ejemplo: Marco de Stryker, CircoElectric
Intervenciones de dos puntos:
1. Medicin de PVC
2. Dos o ms catteres centrovenosos o perifricos
3. Hemodilisis en pacientes estables
4. Traqueostoma reciente (48 horas)
5. Respiracin espontnea a travs de entubacin o traqueostoma
6. Alimentacin gastrointestinal
7. Reposicin de prdida excesiva de lquidos
Reposicin de lquidos claros (no hemticos) por encima o
debajo del mantenimiento indicado
8. Quimioterapia parenteral
9. Signos neurovitales horarios
10. Mltiples cambios de vendajes
11. Perfusin EV de Pitresin
Intervenciones de un punto:
1. Monitorizacin electrocardiogrfica
2. Signos vitales horarios
3. Canalizacin venosa perifrica (1)
4. Anticoagulacin crnica
5. Balance hidromineral cada 24 h (estndar)
6. Exmenes urgentes de sangre
7. Medicacin endovenosa intermitente programada
8. Cambio rutinario de vendajes
9. Traccin ortopdica estndar
10. Cuidados de traqueostoma
11. Tratamiento de la lcera por decbito
Debe tener una lcera por decbito. Excluye la teraputica
preventiva
12. Sonda urinaria
13. Oxigenoterapia complementaria nasal o por mascarilla
14. Antibiticos EV (2 o menos)
15. Fisioterapia torcica
16. Irrigaciones extensas, empaquetamiento, desbridamiento de he-
ridas, fstulas o colostomas
17. Descompresin gastrointestinal por sonda
18. Alimentacin venosa perifrica con lpidos
Anexo 1.3. TISS intermedio
Intervenciones de cuatro puntos:
1. Paro cardiaco en las ltimas 48 horas
2. Ventilacin mecnica
3. Broncoscopia / Endoscopia de urgencia
4. Marcapaso transitorio
5. Implante de marcapaso en las ltimas 48 horas
6. Inicio de tratamiento hemodialtico
7. Inicio de dilisis peritoneal
8. Infusin de sangre presurizada
9. Infusin de plaquetas
10. Ciruga de urgencia en las ltimas 24 horas
11. Lavado gstrico por sangramiento digestivo alto agudo
12. Escala Glasgow del coma cada 1 o 2 horas
13. Infusin de ms de una droga vasoactiva
14. Cardioversin
15. Inicio de toma mltiple de cultivos (debe incluir sangre)
16. Aislamiento
17. Inmovilizacin en 4 puntos
18. Trocar para pericardiocentesis
19. Desfibrilador cardiaco automtico interno
20. Tromblisis
21. Vaina arterial
Intervenciones de tres puntos:
1. Nutricin por catter central
2. CPAP
3. Infusin concentrada de cloruro de potasio (40 mEq/100 mL)
4. Entubacin
5. Aspiracin endotraqueal a ciegas
6. Balance de ingresos / egresos cada 6 u 8 horas
7. Mltiples muestras de urgencia (ms de 1)
8. Infusin frecuente de hemoderivados (3 o ms unidades en
24 horas)
9. Teraputica EV no programada
10. Infusin de una (1) droga vasoactiva
11. Infusin antiarrtmica continua
12. Manta de hiper/hipotermia
13. Catter arterial
4. Presin venosa central
5. Escala Glasgow del coma cada 4 horas
6. Oximetra de pulso
7. Dos catteres EV
8. Drenaje torcico por tubo
9. Marcapaso ya implantado (crnico)
10. Hemodilisis
11. Antibiticos EV (ms de uno)
12. Ventilacin espontnea por mscara de traqueostoma/pieza
en T
13. Nutricin gastrointestinal
14. Reposicin de prdidas lquidas excesivas
15. Quimioterapia EV
16. Cambios mltiples de vendajes
17. Minitraqueostoma
18. Oxgeno por mscara/cnula
19. Fisioterapia de trax formal
20. Aminofilina/Teofilina EV
21. Sedacin continua EV/Anestesia controlada por el paciente
14. Digitalizacin en las ltimas 48 horas
15. Teraputica diurtica EV, inicio de tratamiento diurtico oral o
cambio de diurtico oral
16. Teraputica anticoagulante EV (heparina, dextrn)
17. Tratamiento de convulsiones/encefalopatas agudas
18. Teraputica ortopdica compleja/cama de cuidados especiales
19. Signos vitales horarios/chequeo de procedimientos (check list)
20. Desfibrilador cardiaco interno automtico ya implantado
21. Manejo del diabtico (evaluacin de glucosuria + insulinoterapia
por escala)
22. Realizacin seriada de EKG/Determinacin de isoenzimas
23. Traqueostoma en las ltimas 48 horas
24. Dilisis peritoneal crnica
Intervenciones de dos puntos:
1. Monitorizacin EKG/Telemetra
2. EKG de 12 derivaciones no programado
3. Signos vitales cada 2 a 4 horas
Anexo 1.4. TISS-28
Puntos
Actividades bsicas
1. Monitorizacin estndar. Signos vitales horarios, registro y clculo del balancehdrico normal 5
2. Laboratorio. Investigaciones bioqumicas y microbiologa 1
3. Teraputica simple. Intravenosa, intramuscular, subcutnea y/u oral (Ej. Por sonda gstrica) 2
4. Teraputica mltiple intravenosa. Ms de un medicamento en dosis nica o administracin continua 3
5. Cambio rutinario de vendajes. Cuidados y prevencin de la lcera por decbito 1
6. Cambio frecuente de vendajes. Al menos una vez por turno de enfermera o cuidado complejo de heridas 1
7. Cuidado de drenajes. Todos, excepto por sonda gstrica 3
Soporte ventilatorio
1. Cualquier forma de ventilacin mecnica con/sin PEEP, con/sin relajantes musculares o CPAP 5
2. Soporte ventilatorio suplementario. Ventilacin espontnea en paciente entubado, administracin de oxgeno por
cualquier mtodo excepto si est en ventilacin mecnica 2
3. Cuidados de la va area artificial. Entubacin endotraqueal o traqueostoma 1
4. Tratamiento para mejorar la funcin pulmonar. Fisioterapia torcica, espirometra de incentivo, aerosolterapia,
aspiracin endotraqueal
Soporte cardiovascular
1. Teraputica vasoactiva simple: Cualquier droga vasoactiva 3
2. Teraputica vasoactiva mltiple. Ms de una droga vasoactiva con independencia del tipo y la dosis 4
3. Reposicin intravenosa de grandes prdidas lquidas Suministro de mas de 3 L/m
2
/da independientemente
del tipo de solucin 4
4. Catter arterial perifrico 5
5. Monitorizacin de presin de aurcula izquierda. Catter flotante en arteria pulmonar con o sin determinacin del
gasto cardiaco 8
6. Catter centrovenoso 2
7. Reanimacin post paro cardiaco en las ltimas 24 horas. (No incluye la percusin precordial simple)
Soporte renal
1. Dilisis o hemofiltracin 3
2. Medida de diuresis 2
3. Diuresis activa (Ej. Furosemida >0,5 mg/kg/da por sobrecarga hdrica) 3
Soporte neurolgico
1. Medida de la presin intracraneal
Soporte metablico
1. Tratamiento de acidosis / alcalosis metablica complicada 4
2. Nutricin parenteral 3
3. Nutricin enteral. A travs de sonda nasogstrica u otra va gastrointestinal (Ej. Yeyunostoma) 2
Intervenciones especficas
1. Intervenciones especficas simples en la UCI. Entubacin naso/orotraqueal, implante de marcapaso, cardioversin,
endoscopias, ciruga de urgencia en las ltimas 24 horas, lavado gstrico. No estn incluidas las intervenciones rutinarias
sin consecuencias clnicas directas en el estado del paciente tales como estudios de rayos X, ecocardiografa, EKG, curas,
abordajes venosos o arteriales 3
2. Intervenciones especficas mltiples en la UCI. Ms de una de las descritas en el anterior tem 1 5
3. Intervenciones especficas fuera de la UCI. Ciruga o procedimientos diagnsticos 5
Anexo 1.5. APACHE II
Variable fisiolgica Rango anormal alto Rango anormal bajo
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatura rectal-C 41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 29,9
Presin arterial media-mmHg 160 130-159 110-129 70-109 50-69 49,9
Frecuencia cardiacaRespuesta
ventricular 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39,9
Frecuencia ventilatoria (ventilado
o no) 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5
Oxigenacin:
FiO
2
< 0,5 Evale PaO
2
> 70 61-70 55-60 < 55
FiO
2
> 0,5 Evale P(A-a)O
2
500 350-499 200-349 < 200
pH arterial 7,7 7,60-7,69 7,50-7,69 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15
Sodio srico (mMol/L) 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 110
Potasio srico (mMol/L) 7 6,0-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9 < 2,5
Creatinina srica (mg%)
Duplique su valor si insuficien-
cia renal aguda 3,5 2,0-3,4 1,5-19 0,6-1,4 < 0,6
Hematcrito (%) 60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 < 20
Leucocitos (total x 1000/mm
3
) 40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 < 1
Escala Glasgow del coma
(15 menos el real)
Acute Physiology Score
(APS) Total
CO
3
H
-
srico venoso (mmol/L)
(si no hemogasometra) 52 41-51,9 32-40,9 22-31,9 18-21,9 15-17,9 < 15
A: APS
B: Edad: Menos de 44 aos 0 puntos
De 45 a 54 aos 2 puntos
75 aos y ms 6 puntos
1n(R/1-R) = -3,517 + (Score APACHE II x 0,146)
+ (0,603, slo si ciruga de urgencia) + (valor de cate-
gora diagnstica)
C: Estado de salud previo: Si el paciente tiene antecedente CON-
FIRMADO de alteracin crnica o inmunosupresin, se suman 5
puntos. Si la situacin constituye una urgencia mdica o quirrgica,
se suman 5 puntos y si la situacin es de ciruga electiva, slo 2.
A +B + C = Puntuacin total APACHE II
Clculo de pronstico de mortalidad segnAPACHE II
Para calcular los pronsticos de mortalidad por gru-
pos estime el riesgo de mortalidad hospitalaria con la
siguiente ecuacin, sume los riesgos individuales y di-
vdalos por el nmero total de pacientes.
APACHE II. Coeficiente pacientes no operatorios
Insuficiencia o fallo respiratorio por:
Asma/alergia -2,108
EPOC -0,367
Edema pulmonar (no cardiognico) -0,251
Pos paro respiratorio -0,168
Aspiracin / Envenenamiento/Txico -0,142
Embolismo pulmonar -0,128
Infeccin 0
Neoplasias 0,891
Insuficiencia o fallo cardiaco por:
Hipertensin -1,798
Trastornos del ritmo -1,368
Insuficiencia cardiaca congestiva -0,424
Shock hemorrgico/hipovolmico 0,493
Enfermedad coronaria -0,191
Sepsis 0,113
Pos paro cardiaco 0,393
Shock cardiognico -0,259
Aneurisma disecante de aorta 0,731
Traumatismo:
Traumatismos mltiples 1,228
Traumatismo craneal 0,517
Neurolgico:
Trastorno convulsivo -0,584
Hipertensin endocraneana 0,723
Hematoma subdural 0,723
Hemorragia subaracnoidea 0,723
Otros:
Sobredosis de medicamentos -3,353
Cetoacidosis diabtica -1,507
Sangramiento gastrointestinal 0,334
Si no se encuentra incluido en uno de los grupos especficos arriba
mencionados, entonces cul fue la falla del sistema orgnico que
motiv fundamentalmente el ingreso?
Respiratorio -0,890
Cardiovascular 0,470
Metablico/Renal -0,885
Gastrointestinal 0,501
Neurolgico -0,759
APACHE II. Coeficiente pacientes posoperatorios
Traumatismos mltiples -1,684
Sepsis 0,113
Pos-paro respiratorio -0,168
Insuficiencia respiratoria posquirrgica -0,140
Ciruga torcica por neoplasia -0,802
Ingreso por enfermedad cardiovascular crnica -1,376
Ciruga vascular perifrica -1,315
Ciruga valvular cardiaca -1,261
Shock poshemorrgico -0,682
Pos-paro cardiaco 0,393
Sangramiento gastrointestinal -0,617
Ciruga gastrointestinal por neoplasia -0,248
Perforacin/Obstruccin gastrointestinal 0,060
Ciruga renal por neoplasia -1,204
Trasplante renal -1,042
Traumatismo craneal -0,955
Craniotoma por neoplasia -1,245
Craniotoma por hipertensin endocraneana -0,788
Craniotoma por hematoma subdural/hemorragia
subaracnoidea -0,788
Laminectoma u otra ciruga de columna -0,699
Si no se encuentra incluido en uno de los grupos especficos arriba
mencionados, entonces cul fue la falla del sistema orgnico que
motiv fundamentalmente el ingreso?
Respiratorio 0,610
Cardiovascular 0,797
Metablico/Renal 0,196
Gastrointestinal 0,613
Neurolgico 1,150
Ejemplo: Se ingresa a un paciente no operatorio por edema pulmonar
NO cardiognico, con puntuacin APACHE II de l5. Su riesgo estima-
do ser:
1n(R/1-R) = -3,517 + (15 x 0,146) + (0 x 0,603) - 0,251
= -3,517 + 2,19 + 0 - 0,251
= -1,578
Como la exponencial de -1,578 es +0,206, entonces (R/1-R) = 0,206
y R es 0,17 o 17% de riesgo estimado de mortalidad hospitalaria.
Mortalidad segn SAPS
Quirrgicos
Puntuacin Mdicos (%) Urgentes (%) Programados (%)

0 a 4 1,8 6,8 0,0
5 a 9 7,9 8,3 0,9
10 a 14 14,5 16,8 3,1
15 a 19 34,9 38,1 13,3
20 a 24 50,3 61,0 13,0
25 a 29 76,1 88,9 66,7
30 y ms 82,4 77,8 -
Edad en aos 45 46-55 56-65 66-75 75
Hematcrito (%) 60 50,0-59,9 46,0-49,9 30,0-45,9 20,0-29,9 < 20
Leucocitos (10
3
/mm
2
) 40 20,0-39,9 15,0-19,9 3,0-14,9 1,0-2,9 < 1,0
Glucosa srica (mmol/L) 44,5 27,8-44,4 14,0-27,7 3,9-13,9 2,8-3,8 1,6-2,7 < 1,6
Potasio srico (mmol/L) 7 6,0-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9 < 2,5
Sodio srico (mmol/L) 180 161-179 156-160 151-155 130-150 120-129 110-119 < 110
CO
3
H
-
srico 40 30,0-39,9 20,0-29,9 10,0-19,9 5,0-9,9 < 5,0
Escala Glasgow del coma 13-15 10-12 7-9 4-6 3
Anexo 1.6. SAPS
Variables +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Edad en aos 45 46-55 56-65 66-75 75
Frecuencia cardiaca (lat/min) 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 < 40
Presin arterial sistlica (mmHg) 190 150-189 80-149 55-79 < 55
Temperatura corporal (C) 41 39,0-40,9 38,5-38,9 36,0-38,4 34,0-35,9 32,0-33,9 30,0-31,9 < 30,0
Frecuencia respiratoria espon-
tnea (resp/min) 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 < 6
Ventilacin o CPAP S
Diuresis 24 horas (L/24 h) > 5 3,50-4,99 0,70-3,49 0,50-0,69 0,20-0,49 < 0,2
Urea en sangre (mmol/L) 55 36,0-54,9 29,0-35,9 7,5-28,9 3,5-7,4 < 3,5
Variables Puntos
26 13 12 11 9 7 6 5 4 3 2 0
Edad en aos <40
Frecuencia cardiaca <40 40-69 70-119
Presin sistlica
(mmHg) <70 70-99 100-199
Temperatura corporal,
C < 39
PaO
2
/FiO
2
(solo si
ventilado o CPAP) <100 100-199 200
Diuresis (L/24 h) <0,5 0,500-0,999 1
Urea srica (g/L) < 10
Leucocitos (10
3
cu mm) <1 1,0-19,9
Potasio srico
(mmol/L) < 3 3,0-4,9
Sodio srico (mmol/L) <125 125-144
Bicarbonato srico
(mmol/L) <15 15-19 20
Bilirrubina (mol/L) < 68,4
Escala Glasgow
del coma <6 6-8 9-10 11-13 14-15
Enfermedades
crnicas
Tipo de ingreso Quirrgicos
programados
Variables Puntos
1 2 3 4 6 7 8 9 10 12 15 16 17 18
Edad en aos 40-59 60-69 70-74 75-79 80
Frecuencia cardiaca 120-159 160
Presin sistlica
(mmHg) 200
Anexo 1.7. SAPS II. Variables y definiciones
Variable Definicin
Edad Utilice la edad del paciente en aos (ltimo cumpleaos)
Frecuencia cardiaca Utilice el peor valor (alto o bajo) en 24 horas. Si vari del paro cardiaco (11 puntos) a
taquicardia extrema (7 puntos), asigne 11 puntos
TA sistlica Utilice el mismo mtodo anterior. Si vari de 60 mmHg a 205 mmHg, asigne 13 puntos
Temperatura Utilice el valor ms alto
PaO
2
/FiO
2
Si ventilado o en CPAP, utilice el valor ms bajo
Diuresis Si el paciente est en UCI menos de 24 h, convierta el valor a 24 h. Ej. 1 L en 8 h = 3 L en
24 h
Urea srica Utilice el valor ms alto
Leucocitos Utilice el peor valor ms alto o ms bajo
Potasio srico Utilice el peor valor ms alto o ms bajo
Sodio srico Utilice el peor valor ms alto o ms bajo
CO
3
H
-
srico Utilice el valor ms bajo
Bilirrubina Utilice el valor ms alto
Escala Glasgow del coma Utilice el valor ms bajo. Si sedado, utilice el valor estimado previo a la sedacin
Tipo de ingreso Urgencia quirrgica: anunciado en 24 h previas
Quirrgico programado: anunciado en ms de 24 h
Mdico: Paciente sin ciruga en ms de 1 semana
SIDA S, si HIV+ con complicaciones clnicas como neumona por Pneumocystis Carinii, sarcoma
de Kaposi, linfoma, TB o toxoplasmosis
Neoplasia hematolgica S, si linfoma, leucosis aguda o mieloma mltiple
Cncer metastsico S, si metstasis comprobada por ciruga, TAC o cualquier otro mtodo
Clculo de la mortalidad:
El primer paso es calcular el logit de la siguiente forma:
Logit = 0 + 1 (SAPSII) + 2[1n(SAPSII +)] = -7,7631 + 0,0737(SAPSII) + 0,9971[1n (SAPSII + 1)]
Luego el logit se convierte en probabilidad mediante:
Probabilidad (y = 1/Logit) = e
Logit
/ 1 + e
Logit
e: constante matemtica 2,7182818 que representa la base del logaritmo natural.
Sepsis severa: Constante -3,5524 SAPS II score 0,0694
Temperatura
corporal C 39
PaO
2
(solo si
ventilado o CPAP)
Diuresis (L/24 h)
Urea srica (g/L) 10-29,9 30
Leucocitos (10
3
cu mm) 20
Potasio srico
(mmol/L) 5
Sodio srico
(mmol/L) 145
Bicarbonato srico
(mmol/L)
Bilirrubina (mol/L) 68,4-102,5 102,6
Escala Glasgow
del coma
Enfermedades crnicas
Tipo de ingreso Mdico Quirrgicos Cncer Neoplasia SIDA
urgencias metast- hemato-
sico lgica
Variables Puntos
1 2 3 4 6 7 8 9 10 12 15 16 17 18
Anexo 1.7 (continuacin)
Anexo 1.8. Pediatric risk of mortality score (PRISM)
Variable Rangos de edad Score
Infantes Nios
130-160 150-200 2
TA sistlica (mmHg) 55-65 65-75
>160 >200 6
40-54 60-64
<40 <50 7
TA diastlica (mmHg) Todas las edades > 110 6
Frecuencia cardiaca > 160 > 150 4
(latidos/minuto) < 90 < 80
Frecuencia respiratoria
(respiraciones/minuto) 61-90 51-70 1
>90 >70 5
Apnea Apnea
PaO
2
/FiO
2
* Todas las edades 200-300 2
Todas las edades < 200 3
PaCO
2
(mmHg)** Todas las edades 51-65 1
Todas las edades > 65 5
Puntuacin Glasgow del coma*** Todas las edades < 8 6
Reaccin pupilar Todas las edades. Anisocoria
o midriticas 4
Fijas y midriticas 10
Tiempo protrombina o tiempo
parcial de tromboplastina Todas las edades 1,5 x control 2
Bilirrubina total (mg/dL) > 1 mes > 3,5 6
Potasio (mmol/L) Todas las edades 3,0-3,5 1
6,5-7,5
< 3,0 5
> 7,5
Calcio (mg/dL) Todas las edades 7,0-8,0 2
12,0-15,0
< 7,0 6
> 15,0
Glucosa (mg/dL) Todas las edades 40-60 4
250-400
< 40 8
> 400 8
Bicarbonato (mmol/L)**** Todas las edades < 16
> 32 3
* No puede evaluarse en pacientes con shunts intracardiacos o insuficiencia respiratoria crnica. Requiere hemogasometra arterial.
** Puede evaluarse por hemogasometra capilar.
*** Se evala solo si existe o se sospecha disfuncin del SNC. No puede evaluarse en pacientes bajo sedacin, anestesia, tratamiento con relajantes
musculares, etc. Puntuaciones inferiores a 8 corresponden a coma o estupor profundo.
**** Utilice los valores medidos.
r = .207 * PRISM - .005 * edad en meses - .433 * status operatorio- 4,782
status operatorio = (posoperatorios = 1, no operatorios = 0)
Probabilidad de muerte en UCI = exp (r)/(1 + exp [R])
MPM
0
II. Variables y definiciones
Fisiolgicas
Coma o estupor profundo (no debido a sobredosis de drogas).
Para pacientes bajo tratamiento con relajantes musculares, en recuperacin anestsica o profundamente sedados, utilice su juicio y juzgue
el nivel de conciencia previo a la teraputica.
Coma: No respuesta a ningn estmulo, espasmo o movimiento de las extremidades. No respuesta al dolor ni al estmulo verbal.
Generalmente corresponde a una escala Glasgow del coma de 3 puntos.
Estupor profundo: Presenta rigidez de descerebracin o de decorticacin ya sea espontnea o debida al estmulo doloroso, no al estmulo
verbal. Generalmente corresponde a una escala Glasgow del coma de 4 o 5 puntos.
Frecuencia cardiaca al ingreso en UCI: Regstrela cuando sea 150 latidos/min en la 1
ra
hora anterior o posterior al ingreso en UCI.
TA sistlica al ingreso en UCI: Regstrela cuando sea 90 mmHg en la 1
ra
hora anterior o posterior al ingreso en UCI.
Diagnsticos no agudos
Insuficiencia renal crnica: Debe poseer antecedentes demostrados y creatinina > 176,8 mmol/L (2,0 mg/dL). Si es una crnica agudizada,
regstrela como aguda.
Cirrosis: Regstrela si es un alcohlico con hipertensin portal y vrices, si es secundaria a otras causas con hipertensin portal y vrices
o est confirmada por biopsia.
Neoplasia maligna metastsica: Por ejemplo, cncer en estadio IV, excluye los ndulos regionales. Regstrela si las metstasis resultan
obvias al examen clnico o estn confirmadas por biopsia. No la registre si no son obvias o no estn confirmadas por biopsia al ingreso en
la UCI. Las neoplasias agudas hematolgicas estn comprendidas en esta categora. Las leucemias crnicas solo se registran si se
encuentran manifestaciones atribuibles a ella (sepsis, anemia, embolismo leucocitario, sndrome por lisis del tumor, edema pulmonar o
SDRA), o se encuentra bajo tratamiento activo.
Anexo 1.9. MPM II
Variable
0

24

48

72
Constante -5,46836 -5,64592 -5,39153 -5,23840
Fisiologa:
Coma o estupor profundo 1,48592 1,68790
Frecuencia cardiaca 150 lat/min 0,45603 -
TA sistlica < 90 mmHg 1,06127 -
Diagnsticos no agudos:
Insuficiencia renal crnica 0,91906 -
Cirrosis 1,13681 1,08745
Neoplasia metastsica 1,19979 1,16109
Diagnsticos agudos:
Insuficiencia renal aguda 1,48210 -
Arritmia cardiaca 0,28095 -
Accidente cerebrovascular 0,21338 -
Sangramiento gastrointestinal 0,39653 -
Efecto "masa" intracraneal 0,86533 0,91314
Otras:
Edad 0,03057 0,03268
RCP previa al ingreso 0,56995 -
Ventilacin mecnica 0,79105 0,80845
Ingreso mdico o ciruga de urgencia 1,19098 0,83404
Creatinina > 176.8 mmol/L (2 mg/dL) - 0,72283
Infeccin confirmada - 0,49742
PaO
2
< 60 mmHg (7,98 kPascal) - 0,46677
Tiempo de protrombina 3 s > control - 0,55352
Diuresis menor de 150 mL en 8 horas - 0,82286
Droga vasoactiva EV 1 hora - 0,71628
Sepsis severa - 0,7971
sepsis
:
-0,0157
Anexo 1.9. MPM
0
II. Variables y definiciones (Continuacin)
Diagnsticos agudos
Insuficiencia renal aguda: Necrosis tubular aguda o insuficiencia renal crnica agudizada. No se incluye la causa pre-renal.
Disrritmia cardiaca: Incluye taquicardia paroxstica, fibrilacin con respuesta ventricular acelerada, bloqueo de 2
do
o 3
er
grado y arritmias
cardacas. No incluye arritmias crnicas ni estables.
Accidente vascular enceflico: Emblico, isqumico, hemorrgico, del tallo. No incluye las malformaciones no sangrantes.
Sangramiento gastrointestinal: Hematemesis y melena. No incluye la perforacin ni la disminucin de la Hb per se.
Efecto masaintracraneal: Masa intracraneal (absceso, tumor, hemorragia, subdural) identificado por TAC u otro medio, con a.) Despla-
zamiento de la lnea media, b.) Distorsin u obliteracin de los ventrculos, c.) Hemorragia ventricular o subaracnoidea, d.) masa visible >
4 cm, e.) cualquier masa detectada mediante contraste. Si el efecto masa se conoce en la 1
ra
hora desde el ingreso, puede registrarse. La TAC
no es obligatoria.
Otros
Edad en aos: ltimo cumpleaos.
Reanimacin cardiopulmonar en las 24 horas previas al ingreso: Incluye compresin torcica, desfibrilacin y masaje cardiaco directo.
- Ventilacin mecnica: Cualquier tipo de ventilacin mecnica al ingreso o inmediatamente despus de este.
Ingreso mdico o ciruga de urgencia: Regstrela como s, excepto para ciruga electiva (anunciado con 24 horas de antelacin) o por
insercin preoperatoria de Swan Ganz.
MPM
24
II. Variables y definiciones
Adems de las evaluadas al ingreso, edad, cirrosis, efecto masa intracraneal, neoplasia metastsica, ingreso (mdico o urgencia quirrgica).
Fisiolgicas
Coma o estupor profundo (incluye el debido a sobredosis de drogas).
Para pacientes bajo tratamiento con relajantes musculares, en recuperacin anestsica o profundamente sedados, utilice su juicio y juzgue
el nivel de conciencia previo a la teraputica. Las definiciones de coma y estupor profundo son las mismas que para el MPM
0
.
Creatinina > 176,8 mmol/L (2,0 mg/dL). Determinada en cualquier momento de las primeras 24 horas desde el ingreso.
Infeccin confirmada: Al ingreso o nueva infeccin confirmada. Se registra en las primeras 24 horas si el cultivo, la tincin de Gram, el
estudio imagenolgico lo confirma o existe purulencia (incluye confirmacin verbal o por fax).
Ventilacin mecnica: En cualquier momento de las primeras 24 horas.
PaO
2
< de 60 mmHg (7,98 kilopascal): No deben incluirse los valores en el saln de operaciones o recuperacin, ni debe ser secundario a
la aspiracin traqueal. Tambin se registra si en la oximetra de pulso la SaO
2
es < 90% independientemente de la FiO
2
.
Tiempo de protrombina superior en 3 segundos al control.
Diuresis < de 150 mL: Vlido para cualquier perodo de 8 horas en las 1
ras
24 horas.
Teraputica con droga vasoactiva: Suministro EV por > 1 hora en cualquier momento de las 1
ras
24 horas de a.) cualquier dosis de
epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, dobutamina o amrinona b.) naloxona si se utiliza para elevar TA c.) Dopamina a ms de 5 mg/Kg/min.
Clculo de la probabilidad de muerte con el MPM II
1. Compute el logit g(x) de la forma siguiente:
g(x)=
0
+
1
x
1
+
2
x
2
+... +
k
x
k
0
es la constante y
n
x
n
es el coeficiente de cada variable que se multiplica por 1 (s) 0 (no).
2. Transforme el logit en probabilidad mediante:
Pr =
1 + e
g(x)
e
g(x)
Tipo de traumatismo b
0
b
1
(RTS) b
2
(ISS) b
3
(Edad)
Cerrado -0,4499 0,8085 -0,0835 -1,7430
Penetrante -2,5355 0,9934 -0,0851 -1,1383
Anexo 1.12. Multiple Organ Dysfunction Score (MODS)
Nivel de severidad
Sistema orgnico 0 1 2 3 4
Respiratorio:
PaO
2
/FiO
2
> 300 226-300 151-225 76-150 75
Renal:
Creatinina srica 100 101-200 201-350 351-500 >500
Heptico:
Bilirrubina 20 21-60 61-120 121-240 >240
Cardiovascular:
Frecuencia cardiaca x
PVC/TA media 10 10,1-15 15,1-20 20,1-30 >30
Hematolgico:
Conteo de plaquetas >120 81-120 51-80 21-50 20
Neurolgico:
Escala Glasgow del coma 15 13-14 10-12 7-9 6
Anexo 1.10. Traumatismo Score
Sistema Puntos
Frecuencia respiratoria/min
10 a 24 4
25 a 35 3
> 35 2
1 a 9 1
0 0
Esfuerzo respiratorio
Normal 1
Retractivo/ninguno 0
Presin arterial sistlica mmHg
> 90 4
70 a 90 3
50 a 69 2
< 50 1
0 0
Llenado capilar
Normal 2
Demorado 1
Ninguno 0
Escala Glasgow del coma (EGC)
14 a 15 5
11 a 13 4
8 a 10 3
5 a 7 2
3 o 4 1
Total de puntos
Anexo 1.11. Escala TRISS para el traumatismo
Revised Trauma Score (RTS)
Escala Glasgow TA sistlica Frecuencia Puntuacin
(mmHg) respiratoria / min
13 a 15 > 89 10 a 29 4
9 a 12 76 a 89 > 29 3
6 a 8 50 a 75 6 a 9 2
4 a 5 1 a 49 1 a 5 1
3 0 0 0
RTS = 0,9368 EGC + 0,7326TAS + 0,2908FR
Coeficientes de regresin 1986 (TRISS)
Tipo de traumatismo b
0
b
1
(RTS) b
2
(ISS) b
3
(Edad)
Cerrado -1,2470 0,9544 -0,0768 -1,9052
Penetrante -0,6029 1,1430 -0,1516 -26676
Coeficientes de regresin 1990
Anexo 1.13. Logistic Organ Dysfunction System (LODS)
Variables y definiciones para el LODS:
Todas las variables deben medirse al menos una vez. Si no se mide, se asume que su valor es normal. Si se mide ms de una vez en 24 horas,
se tomar su peor valor ms alto o ms bajo
1. S. Nervioso: Escala Glasgow del coma: Utilice el valor ms bajo. Si el paciente est sedado, estime el valor previo a la sedacin. Se
considera normal si es de 14 o 15 puntos.
2. S. Cardiovascular: Frecuencia cardiaca o TA sistlica: Utilice el valor que corresponda con la mayor ponderacin. Si ambas puntuaciones
se ponderan como 0, est libre de disfuncin en este sistema.
3. S. Renal: Urea, creatinina o diuresis: Utilice el valor que corresponda con la mayor ponderacin. Para la diuresis, convirtala en diuresis
de 24 horas. Si est en hemodilisis, utilice los valores previos a la misma.
4. S. Pulmonar: Si es un paciente ventilado o en CPAP, utilice el peor valor de la relacin PaO
2
/FiO
2
. Si no est en VAM o CPAP, no existe
disfuncin de este sistema.
5. S. Hematolgico: Leucocitos o plaquetas. Utilice el valor que corresponda con la mayor ponderacin.
6. S. Heptico: Bilirrubina o t. protrombina: Utilice el valor que corresponda con la mayor ponderacin.
LODS
No MOD
Sistema orgnico 5 3 1 0 1 3 5
Neurolgico
Escala Glasgow del coma 3-5 6-8 9-13 14-15 - - -
Pulmonar
PaO
2
/FiO
2
en VM o CPAP
o CPAP - <150 150 No VAM - - -
Cardiovascular
Frecuencia cardiaca (lat/min) <30 - - 30-139 140 - -
TA sistlica (mmHg) <40 40-69 70-89 90-239 240-269 270 -
Renal
Urea, mmol/L (g/L) - - - <6 6-9,9 10-19,9 20
(<0,36) (0,36-0,59) (0,60-1,19) (1,20)
Creatinina, mol/L (mg/dL) - - - <106 106-140 141
(<1,20) (1,20-1,59) (1,60) -
Diuresis (L/da) <0,5 0,5-0,74 - 0,75-9,99 - 10,0 -
Hematolgico
Leucocitos (x 10
9
/L) - <1,0 1,0-2,4 2,5-49,9 50 - -
Plaquetas (x 10
9
/L) - - <50 50 - - -
Heptico
Bilirrubina mmol/L (mg/dL) - - - <34,2 34,2
(<2,0) (2,0) - -
T. protrombina (% del control) - - (<25%) 3
(25%) >3 - -
Conversin del LOD en probabilidad de mortalidad hospitalaria
Score LOD Probabilidad en % Score LOD Probabilidad en % Score LOD Probabilidad en %
0 3,2
1 4,8
2 7,1
3 10,4
4 15,0
5 21,1
6 28,9
7 38,2
8 48,4
9 58,7
10 68,3
11 76,6
12 83,3
13 88,3
14 92,0
15 94,6
16 96,4
17 97,6
18 98,4
19 98,9
20 99,3
21 99,5
22 99,7
Anexo 1.15. Escala Ramsay de sedacin
Paciente despierto:
1. Paciente ansioso y agitado o intranquilo.
2. Paciente cooperativo, orientado y tranquilo.
3. Paciente que responde solamente a las rdenes.
Paciente dormido (respuesta a la percusin del entrecejo
o al estmulo auditivo intenso):
4. Respuesta viva.
5. Respuesta perezosa.
6. No responde.
Anexo 1.16. Escala Cambridge de sedacin
1. Agitado.
2. Despierto.
3. Despertable por la voz.
4. Despertable por la aspiracin traqueal.
5. No despertable.
6. Paralizado.
7. Dormido.
Hgado bilirrubina
mg/d <1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 >11,9
lmol/L <20 20-32 33-101
Cardiovascular Dopa 5 o Dopa > 5 Dopa > 15
hipotensin Dobutamina Epi 0,1 Epi > 0,1
No MAP<70 Norepi 0,1 Norepi > 0,1
S. nervioso
Escala Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 < 6
Renal creatinina
mg/dL <1,2 1,2-1,9 2,0-3,43 ,5-4,9 >5
mol/L <110 110-170 171-299 300-440 >440
diuresis - - - <0,5 L/da <0,2 L/da
Anexo 1.14. Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
SOFA Score
Sistema orgnico 0 1 2 3 4
Respiratorio
PaO
2
/FiO
2
<400 400 300 200 100
Con soporte Con soporte
Coagulacin plaquetas (x 10
3
/mm
3
) >150 150 100 50 20
Anexo 1.17. Escala de sedacin de los UCL Hospitals
+3 Agitado e intranquilo.
+2 Despierto pero no confortable.
+1 Despierto pero calmado.
0 Despertable por la voz, permanece en calma.
-1 Despertable por el movimiento.
-2 Despertable por el dolor o por estmulos nociceptivos.
-3 No despertable.
A Dormido.
P Paralizado.
Anexo 1.18. Escala Newcastle de sedacin
Accin Criterio Puntuacin
Apertura ocular Espontnea 4
Al llamado 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta a procedimientos
de enfermera Obedece rdenes 4
Movimientos con propsito 3
Movimientos sin propsito 2
Ninguna 1
Tos Espontnea y fuerte 4
Espontnea y dbil 3
A la aspiracin 2
Ninguna 1
Ventilacin Extubado 5
Intubado, ventila espontneo 4
Ventilado en SIMV 3
Lucha con el ventilador 2
Sin movimiento ventilatorio 1
Respiracin espontnea presente - +2
Puntuacin Criterio
17 a 19 Despierto
15 a 17 Dormido
12 a 14 Sedacin ligera
8 a 11 Sedacin moderada
5 a 7 Sedacin profunda
4 Anestesiado
Anexo 1.19. Escala de evaluacin de sedacin analgesia por el observador (OAA/S)
Accin Criterio Puntuacin
Respuesta Responde rpidamente al llamado por su nombre en tono normal 1
Responde letrgicamente al llamado por su nombre en tono normal 2
Responde cuando se le llama por su nombre en forma repetida o en voz alta 3
Responde solo despus de pincharlo o sacudirlo 4
No responde 5
Lenguaje Normal 1
Retardado o pastoso 2
Muy retardado o pastoso 3
Pocas palabras reconocibles 4
Expresin facial Normal 1
Relajacin moderada 2
Relajacin severa (con la boca abierta) 3
Ojos Abiertos, sin ptosis palpebral 1
Ojos entrecerrados (menos de la mitad de la hendidura palpebral) 2
Ojos entrecerrados o cerrados (ms de la mitad de la hendidura palpebral) 3
ATENCIN AL PACIENTE GRAVE DESDE
UNA PERSPECTIVA PSICOLGICA
A. PEATE GASPAR Y M. I. MARTNEZ MARTN
El entorno peculiar de las unidades de cuidados in-
tensivos (UCI), que llega a resultar habitual para su
personal de servicio, se revierte en miedo, ansiedad,
depresin, trastornos del ritmo sueo-vigilia y, en ltima
instancia, desorientacin y agitacin entre el 30 y 70 %
de los enfermos que son admitidos en estas unidades.
Estas expresiones anmalas del estado psquico pueden
ocurrir si consideramos que en estos lugares el paciente se
encuentra sometido a situaciones que condicionan la prdi-
da de su autonoma, hacindolo dependiente, de manera
casi absoluta, del equipo de salud; por otra parte, est se-
parado de sus familiares y de su ambiente habitual, ade-
ms debe intimar con personas que le son desconocidas.
Los pacientes con estas alteraciones psquicas adi-
cionan un nuevo problema que repercute de forma im-
portante en su recuperacin y llega a comprometer al-
gunas funciones vitales, por lo que en los retos de la
medicina intensiva se hace cada vez ms frecuente la
atencin psicolgica al paciente crtico.
La vigilancia de la esfera psquica para la deteccin
precoz de sus alteraciones, debe ser prctica habitual en
las UCI.
La organizacin de la atencin psicolgica se dirige
a tres vertientes fundamentales:
Paciente en situacin de amenaza vital.
Personal asistencial.
Acompaante y familiar del paciente grave.
PACIENTE EN SITUACIN DE
AMENAZA VITAL
Los pacientes admitidos en las UCI estn someti-
dos a estrs por motivos muy diversos; entre ellos se
encuentran los factores intrapersonales, interpersonales
y extrapersonales.
Los factores intrapersonales estn dados por la frus-
tracin ante la restriccin de la actividad, los abordajes
venosos perifricos o centrales, los drenajes y la toma
de conciencia ante la restriccin espontnea, entre otros
aspectos en el orden fisiolgico; mientras que en los
psicosociales y culturales ms importantes se encuen-
tran las explicaciones insuficientes y la mala interpre-
tacin de las actuaciones mdicas, as como la incapa-
cidad para cooperar activamente en el tratamiento.
Los factores interpersonales se relacionan con el
recibimiento, por parte del paciente, de explicaciones
incoherentes, incapacidad para comunicarse, prdida
de confianza y crticas al cuidado de la enfermera.
El paciente crtico habla frecuentemente de s mis-
mo, pero difcilmente exprese sus preocupaciones, de-
seos, fracasos, amenazas y decepciones de mayor com-
promiso emocional, y cambia de manera radical la idea
que hasta ese momento ha tenido sobre su futuro.
El estilo de enfrentamiento del enfermo a su situa-
cin depende, en gran medida, de cmo ocurra la co-
municacin con el personal mdico, de aqu se deduce
la importancia de ese acto.
Varios estudios confirman que se hace ms dao
callando la informacin que comunicndola. Los pa-
cientes que piensan que no se les ha dicho lo suficiente,
a menudo sufren un sentimiento de inseguridad, debido
no tanto a la limitacin respecto a su diagnstico y
pronstico, sino a la falta de informacin acerca de lo
que puede suceder en un futuro inmediato.
La decisin de callarse el diagnstico no hace des-
aparecer la enfermedad. Es esta y no la desagradable
experiencia de ser informado lo que va a consternar al
enfermo. Lo que resulta dilemtico es cmo brindar
dicha informacin.
El derecho a la verdad es reivindicado como un de-
recho fundamental de la persona y constituye una ex-
presin del respeto que se le debe. Negando la verdad
al enfermo grave se le impide vivir como protagonista
de una fase trascendental de su vida.
Decir la verdad a un paciente no siempre resulta
fcil. Esto no significa que sea necesario mentir, sino
que no siempre es necesario, y en cualquier lugar, decir
la verdad. Se puede permanecer callado, no decir nada,
pero nunca mentir; por otra parte, es importante cmo
decir esa verdad.
La perspectiva de un fin prximo puede constituir
una etapa de crecimiento. En conciencia de la muerte
se pueden tomar decisiones importantes (legales, eco-
nmicas y humanas), establecer dilogos esenciales,
aplazados por toda una vida, con el cnyuge, los hijos o
los amigos; estos dilogos son momentos de una espiri-
tualidad particularmente intensa.
Por ltimo, los factores extrapersonales se relacio-
nan con las manipulaciones que se realizan para la
monitorizacin, la extraccin de la analtica hemtica,
el aseo y el cambio de la ropa. Estos factores tambin
tienen que ver con la administracin dolorosa de cier-
tos medicamentos, la incomodidad que provoca el tubo
endotraqueal o la traqueostoma, las aspiraciones e
hipoxia, la extubacin, el ruido del respirador y el miedo
al entorno.
Al respecto, diversos investigadores han estudiado
las vivencias de los pacientes al recordar su estancia
en una UCI, y han planteado como las ms estresantes
los tubos endotraqueales y nasogstricos, entre otras
tcnicas que se realizaban. Se destaca tambin el dete-
rioro de la movilidad fsica relacionada con dispositivos
externos de monitorizacin o soporte (cables, catteres,
drenajes, tracciones, etc.).
Se hace necesario considerar que la respuesta ante
estos factores est matizada por la edad y la personali-
dad premrbida. Es frecuente la estructuracin de esta-
dos hipocondriacos y depresivos en personas ancianas y
maduras, as como el incremento del ensimismamiento
por la muerte irreversible que se aproxima.
En los jvenes, las regularidades del desarrollo de
su personalidad se caracterizan por la estructuracin
de un proyecto de vida, y considerar entonces la posibi-
lidad de la muerte se acompaa, regularmente, de an-
siedad, miedo, agitacin y, en ocasiones, acciones sui-
cidas. En un segundo momento, estas crisis pueden
sustituirse por la conformidad o conciencia de la
inevitabilidad de la muerte, matizada por apata y plena
indiferencia hacia lo circundante.
Por otra parte, las manifestaciones vivenciales estn
en ntima relacin con la estructuracin personolgica.
Adems de estos factores existen otros, como con-
secuencia de las caractersticas del espacio donde se
encuentran ingresados, es decir, el entorno. Tanto el
exceso como la monotona de estmulos provoca una
bsqueda de estimulaciones alternativas que activan el
sistema reticular. Las alteraciones sensoperceptivas
derivadas de estas situaciones pueden ocasionar mani-
festaciones en las personas, tales como desorientacin
en tiempo, espacio y persona; confusin aguda; riesgo
de violencia hacia s mismo o contra los dems; riesgo
de traumatismos; irritabilidad y estrechamiento
perceptivo, etc.
PERSONAL ASISTENCIAL EN LA
ATENCIN AL PACIENTE GRAVE
Las unidades de medicina intensiva han sido consi-
deradas como un entorno de fuerte estrs psicolgico,
pues el cuidado del paciente grave est a menudo rela-
cionado con la emergencia, las decisiones difciles, los
frecuentes fallecimientos, la atmsfera ruidosa y los
dilemas ticos.
La literatura muestra trabajos relacionados con esta
problemtica en el personal de enfermera, sin embar-
go son muy escasos los referentes a los mdicos
intensivistas.
En los ltimos tiempos se ha descrito como el hecho
ms comprometedor el derivado del cansancio a que
estn expuestos estos profesionales, que puede condu-
cirlos a sentirse "quemados", el llamado sndrome
burning-out, motivado por varias circunstancias, ex-
puestas en diferentes trabajos realizados en Espaa;
entre ellas se destacan las siguientes:
Las caractersticas de los pacientes que van a ser
atendidos, cuyo estado grave se une al estrs o
sobrecarga emocional, representativo del escaso
margen de tiempo del que se dispone para la actua-
cin diagnstica y teraputica.
El trabajo irregular e inesperado, apenas sujeto a pro-
gramacin, en el que se mezclan perodos de calma
con situaciones de gran tensin.
El mbito donde se desarrolla su actuacin con per-
sonal no entrenado en el equipo.
La escasa disponibilidad de medios adecuados a su
alcance.
La falta de reconocimiento de la especialidad por parte
de otros especialistas del mbito hospitalario.
El escaso reconocimiento social del quehacer profe-
sional del intensivista.
La atencin asistencial continuada a los pacientes gra-
ves lleva a situaciones de privacin de sueo y de
descanso, con escaso tiempo para dedicar a otras ac-
tividades docentes y de investigacin.
Las vivencias frecuentes ante la muerte.
La escasa formacin en situaciones en que se deben
tomar decisiones ticas.
La formacin compleja y amplia, a nivel terico y en
habilidades tcnicas, unido al rpido avance de la
medicina.
Los sentimientos de responsabilidad ante los familia-
res de los pacientes ingresados.
La ausencia de armona en el equipo sanitario, con
una comunicacin no totalmente fluida y organizada
entre los profesionales implicados en el cuidado y trata-
miento del paciente grave.
La presin asistencial con mayor demanda que ofer-
ta a nivel de recursos (es decir, el concepto de la
ltima cama).
Aunque existen publicaciones recientes investigan-
do el sndrome burning-out en intensivistas, mediante
el mtodo de encuestas con el cuestionario modificado
para mdicos Maslach Burnout Inventary (MBI),
escalas validadas de Burnout de Pines Aval Aronson
(BPA), tambin existen estudios donde se demuestra,
mediante parmetros bioqumicos y hormonales, este
estrs generado por las situaciones descritas, documen-
tando que el trabajo en una unidad de cuidados intensi-
vos es ms estresante que en otros lugares del hospital.
Adems, la relacin mdico-paciente en los ltimos
aos ha cambiado mucho a propsito de la informacin
suministrada al paciente sobre su diagnstico, tratamien-
to y evolucin de la enfermedad. Las relaciones entre
el personal asistencial y sus pacientes se basan, con
mayor frecuencia, en el consentimiento informado a
propsito de exmenes y tratamientos. Considerando
las caractersticas de la medicina intensiva, este se rea-
lizar en una situacin muy comprometida y difcil de
manejar.
De esta manera, el mdico se encuentra solo y des-
provisto de recursos para hacer frente a tan delicada
situacin. Adems, en nuestra cultura latina, con inusi-
tada frecuencia los familiares se oponen a que infor-
memos al enfermo y presionan al mdico en este senti-
do. Sin embargo, estudios realizados confirman que de
la forma en que se informa al paciente de su situacin
depender, en gran medida, el devenir de este; muchos
de los acontecimientos que se sucedan van a depender
de la informacin recibida cualitativa y cuantitati-
vamente.
En la medicina de hoy, muy tecnificada, hay gran
carencia de comunicacin que tambin depende de la
falta de tiempo y de la insuficiente formacin en tcni-
cas de comunicacin en la enseanza de pregrado. Sin
embargo, la vulnerabilidad y la inseguridad son facto-
res que caracterizan a los enfermos que tienen amena-
zada su vida y ejercen una influencia significativa en el
desarrollo de su enfermedad. Una correcta relacin
mdico-paciente puede atenuar el temor, la ansiedad y
la incertidumbre que hacen tan vulnerables a estos en-
fermos.
La falta de comunicacin conduce al distanciamiento
doloroso y la alienacin del paciente. No debe permitirse
que con el aumento tecnolgico de las opciones terapu-
ticas del mdico se deje de utilizar la palabra (comunica-
cin verbal), las manos (comunicacin no verbal) y la
humanidad (empata) en su relacin con el enfermo, pues
de ser as disminuira su capacidad para curar o aliviar.
Por tanto, el objetivo es: no ms mentiras piadosas,
sino formas ms piadosas de decir la verdad, que per-
mitan al enfermo grave actuar con protagonismo en
esta etapa de su vida.
Este proceso de comunicacin es individualizado,
pero se hace necesario considerar algunos elementos
que nos orienten para disear estrategias de soporte a
la hora de intercambiar con el paciente:
Estructura psicolgica de la personalidad premrbida
del paciente: en este sentido resulta imprescindible
conocer los estilos de enfrentamiento del enfermo
ante situaciones de compromiso vital y las reaccio-
nes emotivoafectivas que estas han provocado, pre-
viendo as las posibles respuestas del paciente ante el
proceso de intercambio con su mdico de asistencia.
Es muy importante resaltar el valor que tiene la fami-
lia, pues en alguna medida la relacin del paciente
depender tambin de las caractersticas de la din-
mica en que est insertado.
Gravedad de la enfermedad: al mdico le resultar
ms fcil establecer el proceso comunicativo con su
paciente cuanto ms posibilidades de recuperacin
tenga este. Tambin vara la comunicacin con el pa-
ciente en virtud de los cambios que ocurren en su
situacin psicolgica, en la medida que aparecen los
primeros sntomas de la enfermedad, cuando surgen
las complicaciones o cuando se toma conciencia de
que existen escasas posibilidades de recuperacin.
Edad: son marcadas las diferencias que existen en la
comunicacin establecida con un anciano que pre-
senta una afeccin grave, pues en nuestra cultura la
vejez se percibe como una enfermedad. Lo contrario
sucede con pacientes jvenes, que por el hecho mis-
mo de serlo, se intentarn tratamientos ms agresi-
vos y, por lo tanto, se hace necesario extendernos
ms en la informacin, ya que resulta de vital impor-
tancia la participacin activa de l en el proceso tera-
putico y aprovechar toda su potencialidad psicofsica.
Reaccin emocional ante la parte enferma: este ele-
mento es muy importante, fundamentalmente en pa-
cientes politraumatizados que requieren, con mucha
frecuencia, las atenciones de las UCI. Algunas par-
tes del cuerpo tienen un importante significado sim-
blico, por ejemplo: el rostro, los genitales y, conside-
rando las caractersticas de nuestra cultura, debemos
presuponer que no todo el mundo adopta una posi-
cin consecuente cuando se le da a elegir la cantidad
sobre la calidad de su vida. Muy relacionado con esto
se encuentra entonces el tipo de tratamiento que se
va a implantar, el cual mientras ms mutilante sea,
nos obligar a ser ms explcitos en la informacin
que se brinde. En similar situacin nos encontramos
ante los efectos secundarios en determinados trata-
mientos. Si su estado lo permite, se le debe explicar
previamente al paciente por qu estas conductas, en
su mayora desagradables.
Papel social: es pertinente tener en cuenta el papel
que socialmente desempea el paciente, sus proyec-
tos de vida, las perspectivas futuras, para preguntar-
nos el efecto que puede tener en l no disponer de la
informacin necesaria que le provoque incertidum-
bre respecto a su futuro y el de su familia.
Considerar todas estas cuestiones nos explica que
en la comunicacin del mdico con su paciente, e inclu-
so con los familiares, no existe una frmula. Ningn
mdico que acte con conocimiento de causa usara la
misma tcnica para todos los pacientes. Su experiencia
profesional, dimensin humana y formacin cultural
sern los instrumentos que dispondr para enfrentar esta
situacin.
FAMILIA DEL PACIENTE GRAVE
Cuando la familia llega al servicio de cuidados in-
tensivos, lo hace con inestabilidad en su dinmica emo-
cional, porque uno de sus miembros ha enfermado con
peligro inminente para la vida y porque la organizacin
de los servicios mdicos con la que entra en contacto le
impone respeto y puede que, en ocasiones, miedo, pues
la atemoriza el desconocimiento de los procederes m-
dicos que limitan su autonoma.
Enfrenta la familia una crisis caracterizada por:
Estrs, ansiedad, temor, incredulidad y desasosiego.
Cambios en la distribucin de roles en el seno fa-
miliar.
Trabas burocrticas existentes en el sistema de
salud.
Desinformacin.
Limitaciones en la comunicacin con su familiar.
La prdida del equilibrio y la funcionabilidad en la
familia puede repercutir en el enfermo, por tanto, es
tarea del personal asistencial ayudarla a conducirse con
la autonoma tpica del sistema que constituye para ayu-
dar as a su paciente.
Una frase, una palabra, incluso formas de comuni-
cacin no verbal pueden disminuir los niveles de ansie-
dad de una familia. Cuando se ignoran estas considera-
ciones en la familia, se puede presentar una reaccin
de clera:
Contra el enfermo: por considerar las causas de la
enfermedad reales o imaginarias, por el abandono a
la familia (en caso de muerte), por los asuntos pen-
dientes, por haber introducido con la dolencia la des-
gracia en el crculo familiar.
Contra otros familiares: por viejas heridas, por sentimien-
tos de culpa (por ejemplo, en caso de un accidente),
porque al extenderse en el tiempo la enfermedad, algu-
nos familiares y amigos van abandonando paulatinamente
al paciente.
Contra los profesionales de la salud: por decisiones
tomadas, por la incapacidad o limitaciones de las cien-
cias mdicas para curar a su familiar, por anunciar
malas noticias, por tener el control de la situacin, por
dificultades en la comunicacin (escasa capacidad de
escucha, falta de sensibilidad, indiferencia, etc.).
Contra el "mensajero" que anuncia las malas noticias.
En razn de su prdida de influencia sobre la situa-
cin, ya que de ahora en lo adelante el poder lo tienen
los mdicos y enfermeros.
A causa de un dficit de comunicacin (falta de es-
cucha, frialdad, falta de sensibilidad, indiferencia).
Contra fuerzas exteriores o el azar.
Contra el lugar del trabajo o la profesin del enfermo,
justificado o no.
Contra Dios, contra su abandono.
Sucede, con mucha frecuencia, que los familiares,
acostumbrados a abordar el problema, suponen que el
paciente ignora la gravedad de su estado y su pronsti-
co, por lo que tratan de evitar que se entere de cual-
quier manera, entonces solicitan del mdico su solidari-
dad en la conspiracin del silencio. Cuando el mdico
se hace partcipe, se establece entre l y su paciente
una incomunicacin. Por tanto, el mdico debe enfren-
tar la negativa y llevarlos a reflexionar de lo importante
que resulta compartir la verdad para reducir, de mane-
ra importante, los niveles de tensin, y al menos
trasmitirles la seguridad y la esperanza de que su fami-
liar no ser desatendido.
Todos estos elementos se analizan cuando se hace
la evaluacin y el diagnstico de la dinmica familiar.
Este diagnstico debe ser rpido, dinmico, certero,
causal, longitudinal y evolutivo para la regulacin del
sistema de acompaantes.
Para los pacientes que se encuentran en las UCI, el
acompaante cumple una funcin muy importante des-
de el punto de vista afectivo. Este familiar debe eva-
luarse teniendo en cuenta:
Niveles de estados patolgicos (ansiedad y depresin).
Antecedentes de la relacin comunicativa afectiva con
el paciente y caractersticas de la dinmica familiar.
El personal asistencial debe orientar a la familia an-
tes de pasar a ver al paciente en relacin con normas
comunicativas con l. Dichas normas son fciles de
cumplir y deben estar encaminadas a:
Procurar no fatigar al familiar insistiendo en pre-
guntas sobre su estado de salud.
Hablarle siempre en trminos positivos y de confianza,
contener sus emociones, no expresando pena en pre-
sencia de l.
Intentar orientarlo sobre el da y la hora, as como
acerca de los sucesos que le hagan estar en contacto
y unido a su entorno familiar, pues con frecuencia los
pacientes se desorientan.
No hablarle de problemas ni de preocupaciones; la
angustia, el estrs y la depresin pueden alargar la
estancia en la unidad e incluso empeorar el cuadro.
Unificar los criterios, en lo posible, con el personal sani-
tario, pues la meta es comn: la curacin del enfermo.
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PRINCIPIOS TICOS EN CUIDADOS INTENSIVOS
A. CABALLERO LPEZ
La medicina intensiva es una especialidad relativa-
mente joven en el contexto mundial, incluso an no est
reconocida como tal en muchos pases del mundo.
A pesar de que su desarrollo y aceptacin tienen
antecedentes que datan de la segunda mitad del siglo
XIX, no es hasta 1952 en que comienza a gestarse su
aparicin como especialidad mdica; existen dos fac-
tores principales responsables de su desarrollo, ellos son:
La necesidad de mejorar la atencin mdica al pa-
ciente grave.
El vertiginoso avance tecnolgico aplicado a la medi-
cina en la segunda mitad del siglo XIX.
Cuba no ha estado exenta de estos avances y as, en
1972, se cre la primera Unidad de Cuidados Intensivos
Polivalentes de la Repblica de Cuba; hoy existen 55
unidades de cuidados intensivos (UCI), ms de 100 de
cuidados intermedios y 120 reas de cuidados intensivos
municipales para la atencin al paciente grave. Este
avance de los ltimos aos ha trado como consecuencia,
entre otros aspectos, los siguientes:
Vnculos ms estrechos del mdico y la enfermera
con su paciente.
Introduccin de nuevas tcnicas y tecnologas en los
cuidados del paciente grave.
Reduccin de la mortalidad.
Incremento de los costos de atencin mdica por pa-
ciente/da y por cama/da.
Prolongacin de la vida en determinados grupos de
pacientes.
Aparicin de secuelas de mayor o menor magnitud.
Preferencia de pacientes y familiares por este tipo de
servicio, ante situaciones de gravedad.
Mejora de la calidad de vida de grupos de pacientes
egresados.
No obstante, en este tipo de servicios existen,
potencializados, otros problemas particulares del enfer-
mo y su familia que pueden agruparse de la manera
siguiente:
Disconfort fsico del paciente:
Dolor.
Disnea.
Molestias provocadas por la posicin de la cama.
Insomnio.
Pesadillas, alucinaciones.
Disconfort emocional del paciente:
Miedo a morir.
Preocupacin por su condicin fsica.
No poder hablar o comunicarse con el medio cir-
cundante cuando est intubado, con una traqueo-
toma, relajado o ventilado.
Contrariedad por situaciones de otros pacientes.
Interaccin con el medio circundante:
Temor ante criterios personales de inadecuada ob-
servacin y manejo de sus problemas.
Molestias y preocupaciones ante medidas de vigi-
lancia y teraputica intensiva.
Retardo en la solucin de algunos problemas.
Ausencia de facilidades:
Ausencia de privacidad.
Condiciones de limpieza personal y ambiental.
Alimentacin no deseada.
Otros:
Ocio obligado.
Estancia prolongada.
Falta de contacto con el medio ambiente.
Exmenes y evaluaciones que considera innecesarios.
Independientemente de estos factores inherentes a
la especialidad, al paciente y sus familiares, la prolon-
gacin o sostenimiento de la vida en personas muy gra-
ves, por medio de equipos de reemplazo de rganos,
sistemas vitales y medicamentos, ha propiciado actitu-
des controversiales entre los mdicos, al no resultar fcil
la coincidencia entre los principios ticos, legales, hu-
manos y cientficos de la medicina.
En este contexto, hace ya algunos aos, en los Es-
tados Unidos se comenz a utilizar el trmino do not
resuscitated (DNR) como un criterio del colectivo
mdico para detener o no aadir medidas teraputicas
a un paciente cuya condicin fsica, resultado de su
enfermedad, haya provocado la opinin del colectivo
mdico sobre la irreversibilidad de la condicin mdica
que ha ocasionado la gravedad.
Es en este contexto, motivado por el desarrollo ini-
cial de los trasplantes de rganos, como parte de los
avances de la medicina intensiva, que ha sido posible
sostener de forma prolongada la vida de un enfermo.
Pero cuando el colectivo mdico no encuentra la forma
de continuar una evolucin progresiva y positiva de este
enfermo, este se estanca, se debilita el optimismo del
equipo mdico, y todo ello propicia la aparicin de con-
flictos entre los principios ticos y el resultado cientfi-
co posible; problemas como este son enfrentados por
los mdicos con relativa frecuencia y ha sido la motiva-
cin para reflexionar sobre nuestras realidades en este
sentido.
PRINCIPIOS TICOS DE LA MEDICINA
Autonoma: se espera que el paciente determine o
apruebe, si no todos, la mayora de los procederes
teraputicos, y si l no est en condiciones mentales
de hacerlo, como ocurre con frecuencia en medicina
intensiva, esta autonoma pasar a ser ejercida en su
nombre por un representante legal.
Beneficencia: implica que el mdico tiene siempre que
ayudar al enfermo.
Maleficencia: el mdico nunca debe causar dao al
enfermo que trata.
Justicia social: los recursos medicoquirrgicos deben
estar a disposicin de todos por igual, independiente-
mente de la posicin econmica y social, las creen-
cias religiosas, las etnias, etc.
Vamos a analizar cada uno de los cuatro principios
bsicos de la tica mdica en funcin de las realidades
que enfrentamos da a da con nuestros pacientes en
las unidades de cuidados intensivos.
Autonoma. Muchos de los enfermos que ingresan
en las UCI pierden su autonoma y no pueden ser con-
sultados para ejercer ese principio tico, por ejemplo,
aquellos que sufren traumatismos craneoenceflicos
severos y llegan en estado de coma profundo; tambin
estn los intoxicados con nimo suicida, que haban
expresado ya su voluntad de morir, sin embargo su es-
tado de conciencia al llegar a las unidades de cuidados
intensivos no les permite ejercer el derecho tico de la
autonoma. Ahora bien, puede el intensivista respe-
tar, de forma absoluta, la autonoma del enfermo
como expresin de sus deseos para l mismo? Real-
mente creo que no.
El caso del suicidio es un ejemplo del no respeto a la
autonoma; desde el punto de vista legal no se permite,
e incluso los intentos de algunos estados de implantar
leyes de este tipo han fracasado. Con frecuencia ve-
mos como aquel paciente que quera suicidarse, des-
pus se aferra a la vida y lucha por ella. El mdico, en
su condicin de salvaguardia de la vida, batalla desde
un inicio por la vida del suicida, sin tener en cuenta que
fue su deseo quitrsela. Considero que, aunque esto
signifique un conflicto entre este principio tico y lo
humano del mdico, actuar de otra manera sera de-
sastroso.
Por otro lado, con frecuencia en cuidados intensi-
vos hay que tomar conductas de emergencia, algunas
veces peligrosas, pero tambin salvadoras de vidas, sin
poder consultar con el enfermo o con la familia en ra-
zn de lo brusco y urgente de determinadas situaciones
clnicas. Las legislaciones, incluyendo la nuestra, con-
templan esto y autorizan al mdico a actuar en funcin
de la vida, olvidando el principio tico de la autonoma
ante situaciones de este tipo; creo que nadie debe tener
duda de que es una actuacin correcta por parte del
mdico.
Con independencia de estas dos realidades extre-
mas, en las que la lucha por la vida predomina sobre el
principio tico de la autonoma, hay una serie de situa-
ciones en las que el paciente est en uso total de su
conciencia y no siempre es debidamente consultado o
incluso, a veces, se hacen cosas contra su voluntad.
"
Tal es el caso, frecuente en las UCI, de procederes
menores (cateterismo vesical y vascular, sonda de
levines, canalizaciones venosas, uso de medicamentos,
etc.), acerca de los cuales el enfermo puede ser infor-
mado, pero pocas veces se pide su autorizacin para
ejecutar determinado proceder.
El otro aspecto es el relacionado con los testigos de
Jehov y el uso de sangre o derivados; en estos casos,
ante la gravedad de determinadas situaciones clnicas
y la negativa a recibir sangre heterloga, se plantea el
conflicto del derecho tico de autonoma del paciente y
la condicin humana, inherente a todo mdico, de no
dejarlo morir. Algunos colegas pasan la sangre, tratan-
do de ocultarla del paciente o de sus familiares; tam-
bin, en situaciones de coma o en el caso de nios, no
se da mucho valor a la peticin de los familiares allega-
dos. Evidentemente, la medicina tiene que buscar re-
cursos tcnicos para poder cumplir el deseo de no reci-
bir sangre heterloga de los pacientes testigos de Jehov,
en quienes predomina un concepto de interpretacin
religiosa. Tambin se ha dado el caso de pacientes que
rehuyen las transfusiones por temor al contagio con
SIDA, hepatitis, paludismo, etc., sobre todo en reas
geogrficas de poco desarrollo.
El otro gran conflicto es la llamada orden de no re-
animar al paciente (DNR); suspender todo tipo de tra-
tamiento, excepto el de apoyo vital; o no aadir ninguna
otra teraputica, a pesar de existir criterios clnicos para
su uso cuando el equipo mdico ha llegado a la conclu-
sin de que el paciente, sin estar en muerte enceflica,
no es recuperable, dadas las lesiones graves de rga-
nos vitales. Aqu pueden plantearse varias interrogantes:
Puede el equipo mdico estar totalmente seguro de
que el paciente no tiene recuperabilidad posible? Es-
tn basados estos criterios en elementos objetivos y
cientficos sin posibilidad de error?
Desde el punto de vista cientfico solo es posible
estar seguro de la irrecuperabilidad de un paciente cuan-
do este rene los criterios bien reglamentados de muerte
enceflica, y lgicamente este hecho no constituye un
dilema ni un conflicto tico para el mdico, adems de
que es aceptado por la comunidad cientfica, religiosa y
legal internacional; sin embargo, hay un grupo de pa-
cientes que s plantean un gran dilema al mdico desde
el punto de vista tico y cientfico, entre los que pode-
mos sealar:
Paciente con shock cardiognico que no responde
en 48 horas a las medidas teraputicas extremas que
puedan tomarse.
Paciente que presenta shock sptico con fallo mlti-
ple de rganos (FMO) -ms de cinco- sin control de
la sepsis o con afectaciones muy serias de rganos
vitales por la cascada de los mediadores.
Paciente con traumatismo craneoenceflico severo
que lleva ms de tres semanas en coma estructural,
con afectacin de otros rganos y sistemas, y sin res-
puesta esperada a la teraputica que ya se est apli-
cando.
Como se dijo, estos pacientes y otros ejemplos ms
s constituyen un gran dilema para el mdico desde el
punto de vista tico y cientfico; si no han respondido a
la teraputica intensiva ejecutada, ser posible reani-
marlos de un paro cardiaco y, sobre todo, podr lograrse
el egreso del paciente; si se analizan las posibilidades
cientficas tericas extremas pudiera existir un mnimo
de posibilidades contrastante con la aplastante realidad
de estos enfermos, de manera que continuar la tera-
putica implicara gastos, esfuerzos y sufrimiento fami-
liar, sin que, estadsticamente, se pueda pensar en solu-
ciones factibles para la vida de este enfermo y, mucho
menos, para la calidad de esta posible y terica vida.
Este razonamiento es el centro de la aparicin, en la
comunidad mdica internacional, del trmino DNR.
Con independencia de los aspectos conflictivos en
el orden mdico, cientfico, econmico, humano y tico
que esta problemtica implica, considero que el mdico
debe tener un criterio en este sentido, el cual debe es-
tar respaldado legal y cientficamente, sin olvidarse de
la tica, pero sin ser exagerado e irreal en la aplicacin
de los principios de la tica mdica; pienso que el tr-
mino DNR en este tipo de situaciones es aplicable cuan-
do rene los siguientes requisitos:
La decisin no es unipersonal, sino de todo el colecti-
vo mdico sin disensiones.
Los familiares ms allegados son debidamente infor-
mados en detalle de todas las razones de la decisin y
la comprenden sin diferencias individuales.
En caso de que el enfermo an conserve su concien-
cia en situaciones de este tipo, creo que sera ms
cruel que "tico" informarlo de esta decisin.
Beneficencia. Es un principio claro, el mdico debe
hacer el bien y, lgicamente, siempre trata de hacerlo,
pero siempre lo logra?
Los pacientes graves que ingresan en terapia inten-
siva, obligatoriamente tienen que ser sometidos a una
serie de tcnicas agresivas, importantes para su eva-
luacin teraputica, pero no exentas de riesgos. Cuan-
do estas posibilidades de riesgo se presentan pueden
pasar a ocupar un primer plano en la gravedad del en-
fermo y siempre potencializan la posibilidad de muerte,
a punto de partida de la causa bsica de su ingreso; la
ventilacin mecnica, los accesos vasculares profun-
dos, las intervenciones de urgencia y otras tcnicas son
los ejemplos ms evidentes en este sentido.
La nica recomendacin prctica que puede hacer-
se es tener muy en cuenta la relacin entre riesgo-be-
neficio de la tcnica que se vaya a ejecutar, pero esta
evaluacin nunca lograr impedir al 100 % que ocurran
complicaciones motivadas por las acciones del mdi-
co y la enfermera; de manera que la beneficencia como
principio tico es terica y mayoritariamente aplicada
en las UCI, pero no es un trmino con garanta del
100 %, sin que necesariamente haya intencionalidad,
negligencia o impericia tcnica.
Maleficencia. Es un principio tambin muy claro
y muy vinculado con los conceptos expresados en el
prrafo anterior.
Justicia social. Este principio constituye un gran
problema poltico de salud, sobre todo en las socieda-
des occidentales y el mundo subdesarrollado.
En una sociedad socialista, donde todo el mundo tie-
ne acceso a la salud pblica, sin distinciones de credos,
etnias, ideas polticas o status econmico, se logra so-
cialmente cumplir al 100 % este principio tico; no obs-
tante, s es posible que determinado territorio no im-
plante una tcnica avanzada, un nuevo medicamento,
el uso de un nuevo equipo con ventajas evidentes sobre
los dems, etc. Todo esto bien vinculado con el desa-
rrollo constante, sostenido, de la salud pblica y con la
extensin geogrfica de un pas, aspecto que necesita
especial atencin de las autoridades de salud y gobier-
nos de los pases, y que, frecuentemente, est afectado
por las dificultades econmicas existentes en el mundo a
nivel global, los intercambios desiguales, y la no existen-
cia de una estructura econmica global mundial, que res-
ponda a los intereses de justicia social de la humanidad.
La sociedad est obligada a exigir un cuidadoso uso y
control de los recursos destinados a la salud, verificando
que se inviertan, con preferencia, en objetivos que per-
mitan obtener el mejor beneficio para el ser humano y
que, al mismo tiempo, sean utilizados no solo con crite-
rios de eficacia, sino adems de eficiencia, es decir al-
cancen resultados ptimos con el menor costo posible.
CONCLUSIONES
Un tema como este es difcil de concluir, no obstan-
te se recomienda que en las UCI se tenga en cuenta:
El anlisis cuidadoso de la relacin riesgo-beneficio
en el manejo del paciente.
El respeto a los principios ticos del paciente y su
familia; este punto est muy vinculado con explica-
ciones detalladas, decisiones colectivas y realidad
cientfica del momento en que ocurran los hechos.
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SISTEMA ANTGENOS LEUCOCITARIOS HUMANOS
M. MASJUN DEL PINO
El Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC)
es una regin de genes altamente polimrfica, cuyos
productos se expresan de forma codominante en la su-
perficie de una gran variedad de clulas (Tabla 2.1).
Se identific en la dcada de los aos cuarenta de-
bido a su papel en el rechazo de trasplantes, por lo cual
a las protenas codificadas por el MHC se les denomi-
n antgenos de histocompatibilidad. Sin embargo,
aunque esto es importante, el papel central de los genes
del MHC en la respuesta inmune fue explicado en los
aos setenta con la demostracin de que los linfocitos
T antgeno-especficos, no reconocen antgenos en for-
ma libre o soluble, pero s reconocen porciones de
antgenos proteicos que estn unidos no covalentemente
a los productos del MHC.
El MHC en el ser humano se denomina HLA, por
las siglas, en ingls, de antgenos leucocitarios huma-
nos. Se encuentra en el brazo corto del cromosoma
seis ocupando una extensin aproximada de 3 500 kD
(tamao similar al del genoma completo de la
Escherichia. coli).
El individuo hereda un cromosoma seis de cada uno
de sus progenitores, que lleva un genotipo haploide HLA,
denominado haplotipo, con determinados alelos en cada
uno de sus loci. As pues, el haplotipo es la combina-
cin de alelos de cada unidad. Dado que hay diversos
loci, y dentro de cada uno de ellos existe un gran
polimorfismo, en una poblacin normal habr un nme-
ro muy elevado de haplotipos diferentes. Al ser
codominantes los genes HLA, en una clula pueden
detectarse dos haplotipos, uno de cada parental.
El sistema HLA codifica para molculas del MHC
clase I y clase II, as como para otras protenas. Est
organizado, del centrmero al telmero, de la manera
siguiente:
Genes clase II: HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR.
Genes de complemento: C2, C4A, C4B y factor B
(llamados genes de regin clase III).
Genes de heat shock protein (HSP-70) y de citoquinas
(factor de necrosis tumoral [TNF], linfotoxina [LT
] y linfotoxina [LT]).
Genes de clase I: HLA-B, HLA-C y HLA-A.
Los genes de HLA son los ms polimrficos del
genoma humano, particularmente en el caso de mol-
culas que tienen un papel mayor en la presentacin del
antgeno, a saber, las molculas clase I, HLA-A y HLA-
B, y las molculas clase II, HLA-DR y HLA-DQ.
Adems, se ha demostrado por secuenciamiento de
ADN, que el polimorfismo definido serolgicamente por
anticuerpos, en realidad infravaloraba de forma sus-
tancial el verdadero polimorfismo molecular (Tabla 2.1).
La definicin de subtipos moleculares es bastante
relevante para entender la asociacin HLA-enfermedad,
ya que la mayora de tales asociaciones estuvo inicial-
mente basada en asociaciones serolgicas con un tipo
de HLA especfico. As la determinacin de asociacio-
nes con variantes moleculares especficas ha provoca-
do, a menudo, un aumento significante del riesgo.
Una nueva nomenclatura se ha desarrollado para
distinguir subtipos moleculares relacionados con alelos
mayores. El gen especfico designado est separado
por un asterisco de un nmero de cuatro dgitos: los
primeros dos dgitos denotan la especificidad del alelo
mayor y los dos ltimos, el subtipo molecular. Por ejem-
Tabla 2.1. Comparacin de alelos HLA detectados por tecnologas serolgicas y
moleculares
Isotipo HLA Alelos definidos Productos allicos
por secuenciamiento definidos serolgicamente
de DNA
Clase I HLA-A 50 39
HLA-B 97 46
HLA-C 34 15
Clase II HLA-DRA 2 0
HLA-DRB1 106 14
DRB3 4 1
DRB4 5 1
DRB5 5 1
HLA-DQA1 15 0
HLA-DQB1 26 7
HLA-DPA1 8 0
HLA-DPB1 59 6
Tomado de: Cecil Textbook of Medicine, 21st ed., 2000.
plo, DRB1 *0301 definen la cadena B de una variante
molecular (split) de HLA-DR3 (la cual es tambin des-
crita por tipificacin serolgica como HLA-DR17).
DISTRIBUCIN CELULAR DE LOS
ANTGENOS DEL COMPLEJO MAYOR
DE HISTOCOMPATIBILIDAD. ESTRUC-
TURA DE LAS MOLCULAS MHC
Los productos clase I estn compuestos por una
glicoprotena transmembranal de 44 kD: cadena pesa-
da O, en un complejo no covalente con un polipptido
de 12 kD no polimrfico, que no est unido directamen-
te a la membrana
2
microglobulina, codificado por un
gen en el cromosoma 15. La porcin extracelular de la
cadena pesada consta de tres dominios:
1
, :
2
, :
3
.
Los dominios
3
y
2
microglobulina presentan secuen-
cias relativamente conservadas y de gran homologa con
las regiones constantes de las inmunoglobulinas. Es en el
dominio
3
donde se encuentran los sitios de unin para
los linfocitos T CD8+. Los dominios
1
y
2
estn orienta-
dos de manera que interactan uno con otro y forman
una hendidura limitada por dos regiones de hlice,
que forman las paredes, y ocho segmentos de confor-
macin que corresponden al suelo de la hendidura.
Esta hendidura tiene un tamao tal que puede unir
fragmentos proteicos de 9 a 11 residuos de aminocidos
y es el lugar donde los pptidos extraos se unen a la
molcula clase I, para que sean presentados a las clu-
las T. En la hendidura se encuentran las zonas
polimrficas de residuos de aminocidos que definen
los diferentes alelos.
La generacin de fragmentos peptdicos en las c-
lulas, su asociacin con las molculas MHC y el trans-
porte a la superficie celular, es un proceso complejo.
En esta secuencia estn involucrados complejos
proteolticos (proteosomas), los cuales digieren las pro-
tenas antignicas en pequeos pptidos y transportan
los fragmentos del citoplasma al retculo endoplasmtico.
Dentro del retculo endoplasmtico, los pptidos se li-
gan a la hendidura que une antgenos de las cadenas
pesadas de las molculas clase I recientemente sinteti-
zadas, que entonces se asocian con 2-microglobulinas
para formar un trmero estable, el cual se transporta a
la superficie de la clula para la presentacin a los
linfocitos T citotxicos CD8+.
En esta interaccin, el receptor de clulas T (TCR)
reconoce al complejo MHC-pptido y a la molcula
CD8, y acta como un correceptor, unindose al domi-
nio no polimrfico
3
de la cadena pesada de clase I.
Clulas T citotxicas CD8+ pueden reconocer pptidos
virales (u otros) solo si se presentaron como un com-
plejo con los mismos antgenos de la clase I (restriccin
MHC).
En la vigilancia de clulas T, molculas MHC pro-
pias son aquellas que se expresaron durante la madu-
racin dentro del timo. Ya que una de las funciones
importantes de las clulas T CD8+ es eliminar clulas
infectadas por virus, tiene sentido que presenten ex-
presin extendida de los antgenos HLA clase I.
Las molculas clase II estn formadas por dos ca-
denas polipeptdicas asociadas no covalentemente: ca-
denas y ; estas cadenas son codificadas por genes
diferentes del MHC y, con pocas excepciones, las dos
son polimrficas.
La cadena (3234 kD) es ligeramente mayor que
la cadena (2932 kD) como resultado de una mayor
glicosilacin. Ms de las dos terceras partes de las ca-
denas estn localizadas en el espacio extracelular.
La secuencia de aminocidos revela semejanzas
estructurales con las molculas clase I, por lo que cons-
tituyen un modelo tridimensional anlogo al de estas.
Estas similitudes estructurales fundamentales entre las
molculas clase I y clase II estn, especialmente, en la
hendidura de unin de pptidos.
Los residuos polimrficos se concentran tambin en
los dominios
1
y
1
y, al igual que en las molculas clase
I, el polimorfismo gentico de las molculas clase II de-
termina la superficie qumica de la hendidura, adems,
es el responsable principal de la especificidad y afinidad
de la unin del pptido y el reconocimiento de clulas T.
Cada molcula clase II es capaz de presentar un eleva-
do nmero de pptidos diferentes, de 12 residuos de
aminocidos o ms. Las molculas clase II ms el pptido,
son reconocidos por los linfocitos T CD4+.
La naturaleza de los pptidos que se ligan a las mo-
lculas clase II es diferente a la de los pptidos que se
unen a las molculas clase I. En general, las molculas
clase II presentan antgenos exgenos (por ejemplo,
microbios extracelulares y protenas solubles) que son
internalizados y procesados en los endosomas o
lisosomas.
Los pptidos resultantes de la hidrlisis se asocian
con los heterodmeros de la clase II ensamblados en el
retculo endoplasmtico. Finalmente, el complejo del
pptido-MHC se transporta a la superficie de la clula,
donde puede ser reconocido por clulas T auxiliares
CD4+. En esta interaccin, la molcula CD4 acta como
el correceptor. Ya que las clulas T CD4+ solo pueden
reconocer antgenos en el contexto de molculas pro-
pias de la clase II, ellos presentan restriccin clase II.
En contraste con la clase I, la distribucin hstica de
los antgenos MHC clase II, est principalmente res-
tringida a clulas presentadoras de antgeno (macrfago,
clulas dendrticas y clulas B). Sin embargo, la expre-
sin de molculas clase II puede ser inducida en varios
tipos celulares, incluyendo las clulas del endotelio y
fibroblastos, por la accin del IFN-gamma.
El papel de los antgenos clase II en la induccin de
clulas T auxiliares tiene una presin importante en la
regulacin gentica de la respuesta inmune. No est
completamente claro cmo las molculas clase II re-
gulan la respuesta inmune, pero hay dos mecanismos
posibles:
Una posibilidad descansa en que los diferentes
pptidos antignicos se ligan a diferentes productos
gnicos de la clase II. Un individuo expresa una res-
puesta inmune vigorosa contra un antgeno solo si he-
reda el gen o los genes para aquellas molculas clase
II que puede ligar el antgeno nominal y puede pre-
sentarlo a las clulas T auxiliadoras. Las consecuen-
cias de heredar un gen determinado clase II determi-
na en la naturaleza del antgeno unido a la molcula
clase II . Por ejemplo, si el antgeno fuera un pptido
de polen de ambrosa, el individuo estara genticamente
predipuesto a padecer una hipersensibilidad tipo I. Una
capacidad heredada de ligar un pptido bacteriano
puede proporcionar resistencia para enfermar evocando
una respuesta de anticuerpo o quizs induciendo una
respuesta autoimmune si el anticuerpo reacciona
cruzadamente con tejidos normales.
La otra posibilidad est relacionada con el papel de
las molculas de MHC formando el repertorio de c-
lulas T. Durante la diferenciacin intratmica, se se-
leccionan solo clulas T que pueden reconocer mo-
lculas de MHC propias para la exportacin a la pe-
riferia (tolerancia inmunolgica). As, el tipo de mol-
culas de MHC que las clulas T encuentran durante
su diferenciacin, influye en la capacidad funcional
de clulas T maduras perifricas.
Por tanto, la expresin de ambas clases de molculas
del MHC est regulada, a nivel transcripcional, por la
diferenciacin celular, en una clula y en tejido especfi-
cos, y por un estmulo extrnseco inmune e inflamatorio.
FUNCIONES DE LAS MOLCULAS DE
ANTGENOS LEUCOCITARIOS HUMANOS
En lo expuesto queda evidenciado que las molcu-
las del MHC son esenciales para el reconocimiento
inmunitario. Su principal funcin es unir fragmentos de
pptidos extraos y formar un complejo que pueda ser
reconocido por las clulas T.
Las clulas T citotxicas CD8+, involucradas en
el reconocimiento y rechazo de clulas infectadas por
virus y clulas tumorales, reconocen el antgeno unido
a molculas clase I y las destruyen. Las clulas T CD4+
reconocen el antgeno unido a molculas de la clase II
en las clulas presentadoras de antgenos; entonces,
pueden cooperar con los linfocitos B para inducir la
produccin de anticuerpos y liberar citoquinas que ayu-
dan a los macrfagos a destruir los microorganismos
intracelulares.
Cuando un animal es infectado por un virus, sus
linfocitos T citotxicos quedan sensibilizados y destrui-
rn las clulas infectadas por ese virus. Sin embargo,
estos linfocitos no podrn destruir clulas infectadas
por el mismo virus que tenga un haplotipo HLA distin-
to. Este fenmeno se conoce como citotoxicidad res-
tringida por el haplotipo o restriccin MHC, e implica
un doble reconocimiento de un antgeno viral y una
molcula HLA propia. De hecho, las molculas clase I
son como seales que guan a las clulas citotxicas
hacia sus dianas.
La restriccin MHC se aplica tambin a los linfocitos
T auxiliadores, que reconocen el antgeno en los
macrfagos y en los linfocitos B en asociacin con las
molculas clase II. En este caso, las molculas clase II
actan como seales de reconocimiento entre las clu-
las presentadoras de antgenos y los linfocitos. Estas
interacciones genticamente restringidas son caracte-
rsticas de las reacciones inmunitarias en que estn
involucradas las molculas del MHC.
En cuanto a la variacin alotpica, es decir, al enorme
polimorfismo dentro de las molculas MHC, se ha pro-
puesto que su funcin es impedir que los microorganismos
evadan al sistema inmune, ya que si existiera un nmero
limitado de molculas MHC, un microorganismo podra
cambiar sus antgenos de superficie hasta conseguir una
estructura que no pudiera unirse a ninguna molcula
MHC, de manera que las clulas T no podran recono-
cerlo. Sin embargo, con muchas molculas del MHC
disponibles dentro de un gran pool gnico, es improba-
ble que surja un antgeno incapaz de unirse a ninguna
de estas molculas. Una ventaja selectiva contra la
enfermedad infecciosa, asociada con heterocigocidad
aumentada a las molculas clase I y clase II del siste-
ma HLA, se cree que representa un papel mayor man-
teniendo la extraordinaria diversidad allica de estos
genes. Se ha reportado que un mximo de
heterocigocidad HLA de los loci de molculas clase I
(A, B, y C) retarda el ataque del sndrome de
immunodeficiencia adquirida (SIDA) entre pacientes
infectados con HIV-1, mientras que individuos
homocigticos de uno o ms loci progresan rpidamente
a la enfermedad y muerte.
La "contrapartida" es que la posesin de determina-
dos antgenos de histocompatibilidad hace que el indivi-
duo sea ms susceptible a presentar determinadas en-
fermedades, como la espondilitis anquilosante o la en-
fermedad de Reiter, en el caso de HLA-B27, o la es-
clerosis mltiple, en el caso de HLA-A3 o B7.
COMPLEJO MAYOR
DE HISTOCOMPATIBILIDAD
Y SUSCEPTIBILIDAD A ENFERMEDADES
Han pasado ms de 30 aos desde el primer infor-
me en que la susceptibilidad a una enfermedad fue aso-
ciada con la herencia de un gen de HLA especfico.
Desde el descubrimiento de un aumento estads-
ticamente significativo en la incidencia de la enferme-
dad de Hodgkin en pacientes que heredan ciertos genes
de HLA-B, tales asociaciones se han planteado para
ms de 500 enfermedades diferentes.
En muchos de estos casos, el aumento en la sus-
ceptibilidad es bastante dbil y, en algunos, puede re-
presentar un anlisis estadstico defectuoso o una ocu-
rrencia de la oportunidad. En otros, sin embargo, la aso-
ciacin es muy fuerte e impele a la conclusin de que
los genes dentro del complejo de HLA tienen un papel
en la patognesis de la enfermedad.
En la tabla 2.2 se presentan algunas enfermedades
asociadas con HLA.
La importancia de genes de HLA en la predisposi-
cin para enfermar, normalmente se expresa como el
riesgo relativo o la proporcin de la frecuencia con la
que una enfermedad ocurre en individuos que llevan un
gen HLA particular, dividida por su frecuencia en aque-
llos que no lo llevan.
Como se ilustr en la tabla, el riesgo relativo entre
enfermedades particulares y molculas de HLA es re-
portado, para variaciones marginalmente significantes
(por ejemplo, 2,0 para la enfermedad de Hodgkin en
individuos que expresan la molcula HLA-DP3), con
un papel preponderante, que determina la susceptibili-
dad a la enfermedad (por ejemplo, un riesgo relativo
mayor que 80 de desarrollar espondilitis anquilosante
en individuos que tienen HLA-BH27).
Como se puede apreciar, la tabla revela algunas
conclusiones generales y unas sorpresas. Entre las con-
clusiones estn que las enfermedades asociadas con
HLA se han identificado, virtualmente, en cada siste-
ma principal y, adicionalmente, la mayora sustancial de
estas enfermedades se considera como autoimmune.
Una segunda conclusin es que la mayora de las afec-
ciones estn asociadas con las molculas HLA-DR y
HLA-DQ del complejo de HLA, pero con algunas ex-
cepciones notables, en particular el gen de la clase I
HLA-B27.
Trabajos recientes han sealado asociacin HLA y
enfermedad de Alzheimer, tuberculosis, enfermedad
heptica alcohlica y muchas otras.
Entre las sorpresas est la observacin de que el
papel del sistema inmune no est claro en algunas de
las enfermedades altamente asociadas dramticamen-
te, como la relacin de narcolepsia con herencia de HLA-
DR2, DQ6, que tienen un riesgo relativo de casi 130.
Adems, en algunos casos, la herencia de un alelo de
HLA especfico est asociada con proteccin ms que
con susceptibilidad a una enfermedad.
El mejor conocido de estos casos es la asociacin
negativa de HLA-DR2 y DQ6 con susceptibilidad a
diabetes mellitus insulinodependiente (IDDM). Tambin
se plantea el riesgo reducido en la severidad de la
coccidioidomicosis, relacionado con HLA-DR1 y DQ-
B1. Globalmente, sin embargo, el peso de estas obser-
vaciones conduce a la conclusin de que los genes del
complejo de HLA estn muy involucrados en la
patognesis de enfermedades autoimmunes.
Tabla 2.2. Asociaciones HLA-enfermedades seleccionadas
Enfermedad Molcula HLA Riesgo relativo aproximado
Espondilitis anquilosante B27 70-150
Sndrome de Reiter B27 37- 40
Uvetis aguda anterior B27 8-20
Hemocromatosis hereditaria A3, B14 * 90
Enfermedad de Behcet B5 3-6
Narcolepsia espordica DR2, DQ6 130
Esclerosis mltiple DR2 3-6
DR2, DQ6 12
Enfermedad celiaca DR3 10-13
DQ2 >250
Enfermedad de Graves DR3 4
Glomerulonefritis idioptica membranosa DR3 6-12
Hepatitis crnica activa DR3 7-9
Lupus eritematoso sistmico DR3 3-6
Diabetes mellitus insulinodependiente DR3 3-5
DR4 3-6
DR3/DR4 ** 14-20
DR3, DQ8 35-100
DR 0,2
DQ6 0,02
Artritis reumatoide seropositiva DR4 4-10
Artritis reumatoide pauciarticular juvenil DR5 3-5
Pnfigo vulgar DR4 14-21
DR8 5-8
Dermatitis herpetiforme DR3 15-18
Sndrome de Goodpasture DR2 16-20
Enfermedad de Hodgkin DP3 2
Riesgo relativo =
*Denota el riesgo relativo de haplotipo extendido. **Denota el riesgo relativo en heterocigticos.
Nota: los rangos de riesgo relativo son de estudios diferentes en la literatura publicada, con diferencias significa-
tivas que normalmente reflejan estudios en poblaciones tnicas distintas, quizs con frecuencia diferente de
subtipos moleculares asociados con enfermedades.
Tomado de: Cecil Textbook of Medicine, 21st ed., 2000.
(% pacientes con enfermedad asociada molculas HLA) (% controles sin enfermedad asociada
molculas HLA)
(% pacientes sin enfermedad asociada molculas HLA) (% controles con enfermedad asociada
molculas HLA)
Un corolario lgico es que el papel de molculas de
HLA en la patognesis probablemente est relaciona-
do con su participacin en el normal funcionamiento
del sistema inmune. Esto se evidencia en la deficiencia
antignica de molculas del MHC clase II.
Muchas personas afectadas por este sndrome
recesivo autosmico son de frica del Norte. Los pa-
cientes presentan en la infancia temprana diarrea per-
sistente que es a menudo asociada con cryptosporidiosis
e infecciones de enterovirales (poliovirus, coxsackievirus).
Ellos tambin tienen una frecuencia aumentada de in-
fecciones con herpesvirus y otros virus, candidiasis oral,
pulmona bacteriana, pulmona P. carinii y septicemia.
La inmunodeficiencia no es tan severa como en SCID,
lo que se evidencia por su fracaso para desarrollar infec-
cin diseminada despus de vacunacin con BCG o
GVHD por las transfusiones de sangres no irradiadas.
Pacientes deficientes de molculas del MHC clase
II tienen un nmero muy bajo de clulas T CD4+, pero
s nmeros elevados o normales de clulas T CD8+.
La linfopenia es solo moderada. Los antgenos MHC
clase II HLA-DP, DQ y DR son indetectables en las
clulas B y monocitos, aunque las clulas B estn pre-
sentes en nmero normal. Ellos son hipogammaglobu-
linmicos debido a las respuestas antgeno-especficas
daadas, causadas por la ausencia de estas molculas
antgeno-presentadoras. Adems, clulas B deficien-
tes en antgenos MHC no estimulan cultivo mixto de
linfocitos.
La proliferacin de linfocitos muestra respuestas nor-
males a mitgenos, pero ninguna a los antgenos. El timo
y otros rganos del sistema linfoide son severamente
hipoplsicos, y la falta de molculas clase II resulta, en
seleccin tmica, anormal. Los defectos asociados de
inmunidad de clulas B y T, y de expresin de HLA, dan
nfasis al papel biolgico importante de los determinan-
tes HLA en la cooperacin celular eficaz.
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LINFOCITOS B Y T
M. MASJUN DEL PINO
Los linfocitos son las clulas centrales de la respuesta
inmune. La mayora de los linfocitos en la sangre son pe-
queos (10 o menos), aunque las formas mayores re-
sultan comunes. Algunos de estos linfocitos grandes son
conocidos como linfocitos granulares grandes porque con-
tienen grnulos azurfilos en su citoplasma. A menudo, la
distribucin de dimetros de los linfocitos no se comporta
normalmente con estas tres crestas: pequeas, medianas
y grandes, porque las dimensiones de las clulas varan
segn el mtodo de preparacin (Fig. 2.1).
Los linfocitos consisten en poblaciones heterogneas de
clulas que difieren mucho entre ellas, en cuanto a origen,
tiempo de vida, reas preferidas de ubicacin dentro de los
rganos linfoides, estructura de la superficie y funcin.
Fig.2.1. Heterogeneidad morfolgica de los linfocitos humanos en
sangre perifrica. A) y B) Linfocitos grandes y pequeos. Colora-
cin: giemsa. C) Linfocitos grandes con grnulos azurfilos.
Aunque algunas caractersticas morfolgicas como
tamao, granularidad y relacin ncleo-citoplasma dis-
tinguen las poblaciones de linfocitos entre s, ellas no
proporcionan ningn elemento de su linaje y funcin.
El mtodo ms importante, preciso y cuantitativo utili-
zado en la actualidad en laboratorios clnicos, es la identi-
ficacin basada en ciertas glicoprotenas desplegadas en
la membrana de los linfocitos, llamadas marcadores.
Dos descubrimientos notables han ayudado en la
diseminacin de la aplicacin rutinaria de anlisis de
marcadores en medicina clnica: el desarrollo de
anticuerpos monoclonales y el desarrollo de la citometra
de flujo. De esta forma, los linfocitos se dividen en dos
poblaciones principales: linfocitos B, clulas centrales
de la inmunidad humoral, y linfocitos T, clulas centra-
les de la inmunidad celular.
Las clulas B son las nicas capaces de sintetizar
molculas de inmunoglobulinas (Ig) que, en los linfocitos
en reposo, permanecen ancladas a la membrana de la
clula (mIg). La deteccin de la mIg es un marcador nor-
malmente usado. Se ha estimado que una clula B lleva
de 50 000 a 150 000 molculas de Ig en su superficie,
pero la expresin de Ig vara con la fase de diferenciacin
y no siempre es accesible para unir al anticuerpo anti-Ig.
Las clulas T se identifican pronto, por medio de los
anticuerpos monoclonales, contra los antgenos asociados
a las clulas T. Estos antgenos, o marcadores, distinguen
a estos linfocitos T en dos subpoblaciones funcionalmente
diferentes. Algunos de estos anticuerpos monoclonales
detectan antgenos, como CD3, que estn presentes en
todas las clulas T, mientras que otros interactan con
subpoblaciones diferentes de linfocitos T.
Los marcadores ampliamente usados son CD4,
que identifica una subpoblacin con funcin inductora
(auxiliar), y CD8, que identifica una subpoblacin con
funciones citotxicas.
Como todas las clulas sanguneas, los linfocitos co-
mienzan su diferenciacin en la mdula sea, el rgano
hematopoytico principal en los seres humanos, pero la
terminan en los agregados hsticos del sistema inmune.
Clulas germinales pluripotenciales dan lugar a todos los
linajes hematopoyticos, incluyendo los linfocitos B y T.
Los agregados hsticos del sistema inmune se divi-
den en rganos linfoides primarios y secundarios. En
los seres humanos, los rganos linfoides primarios son
la mdula sea y el timo. Los secundarios son el bazo,
los ndulos linfticos, las placas de Peyer del intestino
y el anillo de Waldeyer (amgdalas y adenoide).
Esta divisin, aunque algo arbitraria, mantiene una
base anatmica para las dos fases fundamentales de
diferenciacin del linfocito: la fase antige-
noindependiente y la fase antigenodependiente.
Los rganos linfoides primarios se desarrollan antes
que los rganos secundarios en la ontogenia y mantie-
nen el microambiente apropiado para la diferenciacin
antigenoindependiente de los linfocitos a partir de los
precursores inmaduros.
Al final de esta fase temprana de diferenciacin de
los linfocitos, se liberan linfocitos inmunocompetentes
y pueblan reas especficas de los rganos linfoides
secundarios. Estos mantienen un microambiente pti-
mo, atraen linfocitos antigenoespecficos, dirigen las
fases terminales de diferenciacin de los linfocitos, y
distribuyen las clulas efectoras totalmente diferencia-
das o sus productos a otras partes del cuerpo.
Para los linfocitos B, la mdula sea es el rgano
linfoide primario, es decir, la localizacin donde ocurre
su diferenciacin hasta clula B madura. En la mdula
sea no se almacenan linfocitos B, salvo por perodos
breves antes de su liberacin en la circulacin. El rga-
no linfoide primario de los linfocitos T es el timo.
Cuando los linfocitos B y T terminan su maduracin
en la mdula sea y el timo, respectivamente (rganos
linfoides primarios), ellos todava son nativos, es decir,
no han encontrado estmulo antignico.
Los modelos de migracin de los linfocitos nativos
difieren de los activados (o de memoria). Los linfocitos
nativos entran en los rganos linfoides secundarios y se
establecen en compartimientos especficos (T depen-
diente y T independiente). Seguidamente, ellos usan la
sangre y la circulacin linftica como rutas de trfico, y
migran entre los rganos linfoides secundarios, sin pre-
ferencia especfica (recirculacin).
En contraste, los linfocitos antigenoactivados o los
linfocitos de memoria migran a los sitios donde ellos han
encontrado antgeno. As, los linfocitos T de memoria
tienden a aumentar en tejidos extranodales, donde con
anterioridad han sido antignicamente estimulados. Es-
tas acumulaciones linfoides, a veces se llaman tejidos
linfoides terciarios; estn asociadas con superficies
epiteliales, como el intestino, el tracto respiratorio, y los
sitios de inflamacin en la piel y sinovia. En algunas de
estas acumulaciones, sin embargo, hay tambin nme-
ros pequeos de linfocitos nativos.
LINFOCITOS B
La respuesta inmune humoral refleja las diferentes
inmunoglobulinas que son sintetizadas por las clulas B
estimuladas por antgenos. La poblacin total de anticuerpos
que un individuo puede producir, llamado el repertorio de
anticuerpos (estimado por encima de 10
9
), es un reflejo
de todos los clones de clulas B capaces de sintetizar y
segregar Ig, en respuesta a una estimulacin antignica
primaria con diferentes antgenos.
ESTRUCTURA DE LAS INMUNOGLOBULINAS
Todas las Ig tienen una estructura comn, dada por
dos cadenas pesadas (H) idnticas y dos cadenas lige-
ras (L), tambin idnticas entre s. Cada cadena L est
unida a una cadena H y las cadenas H estn unidas
entre s, en todos los casos por puentes disulfuro. Tanto
las cadenas H como las L contienen una serie de uni-
dades homlogas repetidas cada una, de aproximada-
mente 110 residuos de aminocidos y definidas por un
puente disulfuro intracatenario, que se pliegan indepen-
dientemente en motivos globulares comunes llamados
dominios de las Ig.
A pesar de estas similitudes, las molculas de
anticuerpos pueden ser divididas en clases y subclases,
sobre la base de diferencias en las caractersticas
fisicoqumicas, tales como: tamao, carga y solubilidad,
y en su comportamiento como antgenos.
Las clases de molculas de Ig estn determinadas
por la cadena H. Estas clases son: IgA, IgD, IgE, IgG e
IgM; los miembros de una misma clase tienen el mismo
isotipo. Estas cadenas son nombradas con las letras
del alfabeto griego: ,,,,.Los isotipos IgA e IgG
pueden ser subdivididos en subclases: IgA
1
, IgA
2
e IgG
1,
IgG
2
, IgG
3
, IgG
4
, respectivamente. IgG e IgE circulan
como monmeros, mientras que las formas segregadas
de IgA e IgM son dmeros y pentmeros, respectiva-
mente, estabilizadas por la cadena J (Fig. 2.2). Las fun-
ciones efectoras de las inmunoglobulinas difieren en los
distintos isotipos de cadena pesada. Hay dos isotipos
de cadenas L: kappa () y lambda ().
En un individuo hay probablemente ms de 10
9
mo-
lculas de anticuerpos estructuralmente diferentes, con
una nica secuencia de aminocidos en el sitio de com-
binacin con el antgeno. A esta gran diversidad de es-
tructuras se le atribuye la extraordinaria especificidad
de los anticuerpos para los antgenos, ya que cada dife-
rencia de aminocidos puede provocar una diferencia
en la unin al antgeno. Sin embargo, la diversidad de
secuencias est confinada a tres pequeos segmentos
en el dominio N-terminal de las cadenas H y L.
La secuencia de aminocidos de este dominio N-
terminal es llamada la regin variable (V), para dis-
tinguirla del resto de la cadena (desde C-terminal hasta
Fig. 2.2. Diagrama de los isotipos de inmuno-
globulinas.
Fig.2 3. Esquema de las regiones variables y
constantes de una inmunoglobulina y de los
dominios de unin a antgenos.
el segmento V) que presenta una secuencia de
aminocidos conservada, por lo que se le nombra re-
gin constante (C). Los tres pequeos segmentos de
la regin V, que tienen alta diversidad, se conocen como
regiones hipervariables.
En una Ig intacta, las tres regiones hipervariables
de la cadena L y las tres regiones hipervariables de la
cadena H se presentan juntas en una estructura
tridimensional que forma la superficie de unin al
antgeno. Esta estructura o determinante de las Ig, que
distingue a una Ig de otra, incluso del mismo isotipo, es
llamada idiotipo y caracteriza a un clon especfico de
clulas B (Fig. 2.3).
As, la familia de las inmunoglobulinas ha desarro-
llado esta estructura basada en la presencia de domi-
nios moleculares en funcin de sus misiones
fundamentales: reconocimiento de un nmero prcti-
camente ilimitado de antgenos, y eliminacin de estos
gracias a una serie de diferentes mecanismos efectores
que implican su interaccin con componentes del siste-
ma de complemento o membranas celulares.
Esta multiplicidad de misiones -levada a cabo por
diferentes dominios moleculares- condiciona la confi-
guracin general de la molcula, en la cual se presen-
tan los extremos N-terminales de las cuatro cadenas
(dos pares H-L), que forman las regiones variables de
esta y en la cual reside la capacidad de unin con el
antgeno (regin Fab), y los extremos C terminales de
las cadenas H, donde reside la totalidad de las funcio-
nes efectoras de la molcula (regin Fc). Estos frag-
mentos pueden originarse mediante hidrlisis con papana
o pepsina (Fig. 2.4).
La unin de la molcula de Ig a la membrana de la
clula depende de la presencia de un segmento hidr-
fobo en el extremo C-terminal de la cadena pesada de
las Ig. La mayora de las clulas B expresan mIgM y/o
mIgD. La IgM unida a membrana (mIgM) est en la
forma monomrica, mientras que IgM secretada est
en forma pentamrica. Un nmero menor de clulas B
despliega IgG o IgA.
El receptor antignico de los linfocitos B son Ig de
superficie que presentan el mismo idiotipo de las Ig que
sern segregadas por estas clulas. Las Ig de superfi-
cie forman un complejo con varios componentes: una
estructura de reconocimiento (mIg), y una estructura
transductora (un heterodmero de dos cadenas
polipeptdicas [Ig /]). Las mIg dan la especificidad
para el reconocimiento antignico a travs de sus sitios
de unin al antgeno (idiotipo) (Fig. 2.5).
Aproximadamente dos terceras partes de las clu-
las B expresan las cadenas L kappa; el resto expresa
cadenas L lambda. Las mIg son distribuidas a lo largo
de la membrana en pequeos clusters. En los linfocitos
B humanos, los clusters estn separados entre s por
unos pocos miles de ngstrom de membrana desnuda,
lo que indica restriccin en la distribucin libre de mIg.
Puesto que solo las clulas B sintetizan Ig, la pre-
sencia de Ig citoplasmtica constituye en ellas el mar-
cador ms caracterstico de diferenciacin celular en
las fases avanzadas.
DIFERENCIACIN DE LOS LINFOCITOS B.
HETEROGENEIDAD
Durante su vida, cada linfocito B y su progenie clonal
pasan por una serie de estadios bien definidos de ma-
duracin o diferenciacin, cada uno de los cuales tiene
un patrn caracterstico de produccin de Ig.
Como lo plantea la hiptesis de seleccin clonal, la
especificidad de los linfocitos para diferentes antgenos
Fig.2.4. Fragmentos proteolticos de una molcula de Ig. Las fle-
chas indican los sitios de ruptura de la papana y la pepsina. La
hidrlisis con papana genera la separacin de las regiones que unen
antgenos (fragmentos Fab) de la porcin de la molcula de Ig que
activa complemento y se une a los receptores Fc (fragmento Fc). La
hidrlisis con pepsina origina un fragmento Fab bivalente.
Fig. 2.5. Receptor de clulas B. Las mIg constituyen el componente
antgeno-especfico del receptor, las cuales estn asociadas no
covalentemente con un heterodmero (uno en cada cara), que consis-
te en dos cadenas Ig e Ig. Este heterodmero es el componente de
transduccin de la seal.
se desarrolla antes de la introduccin de los antgenos; la
informacin necesaria para generar el repertorio enor-
memente diverso de anticuerpos est en el ADN de cada
individuo. Los linfocitos B han desarrollado mecanismos
genticos muy efectivos para la generacin de este di-
verso repertorio, a partir de un pool de genes de Ig de
tamao limitado (recombinacin somtica).
Los linfocitos B se forman en mdula sea, a partir
de una clula germinal que no sintetiza Ig. Las clulas
progenitoras, estimuladas por contactos directos con las
clulas del estroma de la mdula sea, y por citoquinas
secretadas por ellas, comienzan su diferenciacin rea-
lizando reestructuraciones de sus genes de Ig y expre-
sin de antgenos linaje-especficos. Esta fase de
diferenciacin es antigenoindependiente y en ella los
linfocitos desarrollan su repertorio especfico
(recombinaciones de los genes VDJ).
El primer tipo celular que sintetiza una cantidad
detectable de productos gnicos de Ig, contiene solo
cadenas H ; esta clula es llamada linfocito pre-B y
se encuentra en tejido hematopoytico (mdula sea,
hgado fetal); no expresa Ig funcional, ya que para esto
se requiere la sntesis tambin de cadena L, lo cual no
ocurre en este estadio de maduracin. Por esto, los
linfocitos pre-B no pueden reconocer ni responder a
los antgenos.
En el prximo estadio de maduracin identificable,
se producen tambin cadenas L de tipo o , que se
asocian entonces a las cadenas H y dan lugar a
molculas de IgM funcionales. El ensamblaje completo
de IgM con los heterodmeros Ig/Ig es un requisito
para la expresin de IgM de superficie. Pueden funcio-
nar como receptores antignicos, pero estas clulas no
tienen la madurez necesaria para proliferar y diferen-
ciarse en respuesta al antgeno; por esta razn son lla-
madas clulas B inmaduras. En este estadio, la
interaccin con antgenos propios origina muerte celu-
lar o anergia ms que activacin, por lo que esta pro-
piedad es importante para la aparicin de tolerancia a
los antgenos propios que las clulas B desarrollan du-
rante su maduracin en mdula sea.
Ya adquirida una Ig completa y, por tanto, una espe-
cificidad, las clulas B migran fuera de la mdula sea
y pueden ser encontradas en la circulacin perifrica y
los rganos linfoides secundarios, donde continan su
maduracin en ausencia de estimulacin antignica, y
se originan las clulas B maduras.
En estas clulas maduras coexisten cadenas H y
en asociacin con las cadenas L y ; por tanto,
presentan en su superficie tanto IgM como IgD. Am-
bas clases de Ig tienen la misma regin V y, de ah, la
misma especificidad antignica. Tales clulas respon-
den a estimulacin antignica; si no interactan con
antgenos, viven pocos das.
Cuando las clulas B maduras son estimuladas por
antgenos (y otras seales) se convierten en linfocitos
B activados; estas clulas pueden proliferar y diferen-
ciarse, produciendo una proporcin incrementada de Ig
citoplasmtica que ser segregada y, progresivamente,
menos mIg. Algunos miembros de la progenie de clu-
las B activadas experimentan un cambio de clase
(switching) en la cadena pesada (isotipo) y comienzan
a expresar otras clases de cadenas H diferentes a ,
es decir, , , , pero mantienen el idiotipo.
Otros linfocitos B activados no segregan anticuerpos,
sino que persisten como clulas de memoria expre-
sando mIg. Estas clulas de memoria sobreviven por
semanas o meses sin estimulacin antignica posterior
y recirculan activamente entre sangre, linfa y rganos
linfoides. La estimulacin de las clulas B de memoria
por antgenos conduce a la respuesta secundaria.
La diferenciacin antgeno-inducida de las clulas
B maduras o de los linfocitos B de memoria, culmina
en el desarrollo de clulas secretorias de anticuerpos,
las cuales pueden ser identificadas morfolgicamente
como clulas plasmticas (Fig. 2.6).
Fig.2.6. Clula plasmtica segregando inmunoglobulina.
La especificidad de las regiones V de cada clula y
su progenie permanece, esencialmente, sin alteracin,
pero despus de la estimulacin antignica aparecen
pequeos cambios, ms marcados en la respuesta se-
cundaria que en la primaria, los cuales aumentan la afi-
nidad al antgeno, tanto de las Ig de membrana como
de las segregadas, lo que se conoce como maduracin
de la afinidad.
Adems del receptor antignico (RCB) expresado
en la superficie de los linfocitos B, durante la diferen-
ciacin de estos ocurren variaciones de su inmuno-
fenotipo (Tabla 2.3).
Tabla 2.3. Algunas molculas de superficie de los linfocitos B y su posible funcin
Molcula Funcin/significacin Estadio de diferenciacin
Molculas
MHC clase II Papel en las interacciones clula B/clula Th Comienzan su expresin en clulas pre-B
y se mantienen en todas las situaciones
CD 40 Papel en las interacciones
clula B/clula Th Clulas B maduras activadas, clulas
plasmticas
CD 5 Marcador de linfocitos B 510 % de clulas B circulantes
CD 10 (CALLA) Marcador de leucemias agudas Linfocitos pre-B
CD 19 Papel en la activacin de clulas B Clulas B maduras
CD 20 Papel en la activacin de clulas B En todos los estadios.
CD 21 Papel en la activacin de clulas B Clulas B maduras
B 7 Coestimulador para la activacin de clulas T Clulas B activadas
CD 45 RB Forma del antgeno comn leucocitario En todos los estadios
Receptores de complemento: Regulacin de la activacin de clulas B
Receptor C3b (CD 35)
Receptor C3d
Receptor Fc Control de la retroalimentacin negativa
FcgR
II
(CD 32) de la activacin de clulas B
LINFOCITOS T
Los linfocitos T reconocen fragmentos peptdicos
derivados de protenas antignicas, unidos a protenas
de superficie codificadas por los genes del Complejo
Mayor de Histocompatibilidad (MHC).
Una parte de los linfocitos de sangre perifrica hu-
mana forma rosetas con eritrocitos de carnero. Duran-
te muchos aos, las rosetas eran el marcador principal
de los linfocitos T, pero han sido reemplazadas por
anticuerpos monoclonales. Se han identificado enzimas
en la membrana plasmtica, el citoplasma y el ncleo
de clulas de T.
El marcador de clulas T ms fiable es la alfa naftil
acetato esterasa (ANAE), una enzima lisosmica. La
purina nuclesido fosforilasa (PNP) y el adenosn
deaminasa (ADA) son enzimas que caracterizan fases
diferentes de diferenciacin de linfocitos T. Los timocitos
inmaduros contienen niveles altos de ADA y niveles
bajos de PNP, mientras que los linfocitos T maduros
muestran el modelo opuesto de distribucin de las
enzimas. Su ausencia da lugar a la acumulacin de
deoxynucletidos que son muy txicos para los linfocitos.
El marcador enzimtico ms usado, con aplicacio-
nes en el estudio de la diferenciacin de los linfocitos y
las enfermedades hematopoyticas malignas, es la en-
zima terminal deoxinucleotidil transferasa (TdT). La
TdT se encuentra en el ncleo y citoplasma, y agrega
deoxinuclesidos trifosfatados al extremo 3-OH de
polideoxinucletidos sin la necesidad de un molde.
Las dos subpoblaciones fundamentales de los
linfocitos T son los linfocitos T CD4+ y los linfocitos T
CD8+. Estos ltimos reconocen pptidos unidos a mo-
lculas MHC de clase I y proporcionan el principal
mecanismo de defensa del husped contra los microor-
ganismos intracelulares (inmunidad celular).
Los pptidos derivados de protenas del medio
extracelular son presentados en asociacin con mol-
culas MHC clase II y reconocidos por linfocitos T
CD4+, los cuales, esencialmente, son clulas auxiliares
(linfocitos Th). Los linfocitos Th son requeridos para la
induccin de respuesta inmune humoral y celular.
ESTRUCTURA DEL RECEPTOR DE CLULAS T
El receptor antignico de las clulas T (RCT) es un
heterodmero constituido por dos cadenas polipeptdicas,
designadas como alfa () y beta (); hay una pequea
poblacin que presenta, en su lugar, cadenas gamma
() y delta (). Existen grandes semejanzas entre estas
cadenas y las cadenas de las Ig (RCT pertenece a la
superfamilia de las inmunoglobulinas).
Ambas cadenas, y , tienen una regin constante
(C) y otra variable (V); la estructura terciaria de la
regin V del RCT es semejante al dominio V de las
Ig. Las respectivas regiones C de las cadenas y
contienen cuatro dominios funcionales cada una. A di-
ferencia de las Ig, las cadenas y del RCT no expe-
rimentan cambios en la expresin de la regin C durante
la diferenciacin celular (cambio isotpico) y esta re-
gin no participa en funciones efectoras, como ocurre
en las Ig. Hay tres regiones hipervariables en ambas
cadenas que, presumiblemente, son las regiones que re-
conocen al antgeno extrao y la molcula MHC propia.
Tanto la expresin del RCT en la superficie celular
como su funcin en las clulas activadas, dependen de
otras protenas que no estn covalentemente unidas al
heterodmero. Juntas, estas protenas forman el comple-
jo RCT funcional. Tres miembros de este complejo son
llamados protenas CD3 e incluyen a las cadenas ,, ;
adems, presentan un homodmero de cadenas theta ( )
o un heterodmero de cadenas theta-nu () (Fig. 2.7).
Los pptidos resultantes del procesamiento
antignico se unen a la molcula MHC clase I (o
clase II). El RCT se une tanto a la molcula MHC
como al pptido (Fig. 2.8).
DIFERENCIACIN DE LOS LINFOCITOS T.
HETEROGENEIDAD
El timo es continuamente colonizado por progenito-
res hematopoyticos que tienen genes para el RCT.
Los precursores de clulas T originados en la mdula
sea son CD34+. Las clulas CD34+ son heterogneas
desde el punto de vista funcional. La mayora de estas
clulas son negativas para CD3, CD4 y CD8 (triple
negativas o TP).
Los progenitores de clulas T migran al timo bajo la
influencia de agentes quimiotcticos. Uno de estos fac-
tores es la beta2 microglobulina. Las clulas se locali-
zan, en un inicio, en la unin corticomedular o
subcapsular, pero el punto exacto de entrada todava es
polmico. Porque hay una barrera hematotmica, las
clulas precursoras pueden utilizar el paso transcapsular
como lo hacen las macromolculas. Para pasar la pa-
red vascular, las clulas germinales usan molculas de
adhesin como CD44 e integrinas alfa6.
El estroma tmico es muy heterogneo. Consiste en
clulas epiteliales, macrfagos y clulas dendrticas
interdigitales. Por otra parte, la importancia del
microambiente tmico dirigiendo la diferenciacin de c-
lulas T ha sido reconocida desde hace mucho tiempo.
Las interacciones entre las clulas del estroma y los
timocitos estn mediadas por comunicacin directa
(molculas de adhesin) y mediadores (citoquinas y
hormonas tmicas). La adhesin de timocitos a las c-
lulas epiteliales es mediada por CD2 y la molcula de
funcin linfocitaria-3 (LFA-3, CD58), ICAM y LFA-1.
Fig.2.7. Complejo RCT. El complejo del receptor de clulas T consta
de dos componentes: sitio de unin al ligando (reconocimiento
antignico) y otro de transduccin de seal. El componente de reco-
nocimiento antignico tiene dos cadenas polipeptdicas (variables)
y . El componente de transduccin de seal est formado por
dos grupos de protenas; tres de ellas: gamma () delta () y psilon
() pertenecen a la superfamilia de las inmunoglobulinas y colectiva-
mente se conocen como CD3; dos de ellas consisten en un
homodmero (dos protenas theta --) o un heterodmero (theta-nu
n). La estequiometra mostrada en la figura es una de las posibles
(
2
2
).
Fig. 2.8. Reconocimiento del RCT del pptido unido a molculas
clase I o clase II del MHC. A) Los pptidos resultantes del proce-
samiento antignico se unen a la molcula MHC. B) El RCT se une
tanto a la molcula MHC como al pptido.
De las citoquinas que se han implicado en la dife-
renciacin de clulas T, la IL-7 es esencial. Es produci-
da constitutivamente por clulas epiteliales e induce la
proliferacin de timocitos TN. Otras citoquinas, como
IL-1, IL-2 e IL-4 participan en la diferenciacin de los
timocitos. Las hormonas tmicas son ocasionadas por
clulas epiteliales y pueden inducir, in vitro, funciones
asociadas con clulas T maduras. Algunas de las hor-
monas se han aislado en forma pura. Las timosinas son
una familia de pptidos presentes en extractos tmicos.
La timulina es un pptido de nueve aminocidos con
homologa con las timosinas. La timopoyetina induce
expresin de marcadores de clulas T en clulas de
mdula sea.
Durante la maduracin, los eventos intratmicos que
ocurren llevan a la expresin coordinada de RCT para
el antgeno y correceptores, receptores de factor de
crecimiento y molculas de adhesin. La maduracin
procede a travs de las interacciones con clulas del
microambiente tmico. Aqu ocurre su completa dife-
renciacin hasta clulas T funcionalmente maduras y con
tolerancia a lo propio. Los eventos ms cruciales de la
diferenciacin son el reordenamiento de los genes del
RCT y la seleccin del repertorio de clulas T.
Existen tres estadios de la diferenciacin tmica:
ausencia de expresin de CD4 y CD8 (dobles negati-
vos o DN), coexpresin de CD4 y CD8 (dobles positi-
vos o DP), y expresin de CD4 o CD8 (simple positivo
o SP). La diferenciacin procede en una forma orde-
nada de DN a DP a SP.
En el primer estadio de maduracin (DN) solo se
expresa el antgeno CD2 entre los marcadores espec-
ficos de los linfocitos T; estas clulas estn localizadas
en la regin subcapsular del timo y constituyen, aproxi-
madamente, del 3 al 10 % de la poblacin tmica total.
Las clulas presentan una morfologa blstica.
En el segundo estadio, los timocitos expresan los
marcadores CD4, CD8 y CD1. La caracterstica dis-
tintiva en esta etapa es la coexpresin de los marcado-
res CD4 y CD8 por la misma clula (DP). Estos
timocitos an no son capaces de responder a estmulos
antignicos. Estn localizados, en esencia, en la zona
cortical del timo y constituyen, aproximadamente, del
70 al 80 % de la poblacin tmica.
En la tercera etapa, los timocitos pierden la expresin
del antgeno CD1, se establece la disociacin de la ex-
presin de los antgenos CD4 y CD8 (SP), y se adquiere
el complejo molecular TCR. Estos linfocitos se conside-
ran fenotpica y funcionalmente como linfocitos T
inmunocompetentes o maduros, es decir, susceptibles de
reaccionar frente a estmulos antignicos y de adqui-
rir funciones efectoras. Representan del 15 al 20 %
de la poblacin total y se localizan, principalmente, en
la regin medular del timo, de donde migran al torrente
sanguneo y pueblan los rganos linfoides secundarios.
La poblacin CD3+ CD4+ CD8- posee capacidad
inmunopotenciadora y reguladora de las interacciones
de los linfocitos T con otros linfocitos T, con linfocitos
B y con macrfagos, mientras que la subpoblacin CD3+
CD4- CD8+ ejerce la funcin efectora citotxica.
PARTICIPACIN DE LOS LINFOCITOS
EN LA RESPUESTA INMUNE
RESPUESTA INMUNE HUMORAL
Las propiedades ms importantes de la respuesta
inmune humoral son las siguientes:
Los antgenos proteicos no inducen respuesta de
anticuerpos en ausencia de linfocitos Th. Por esta
razn, las protenas son clasificadas como antgenos
timodependientes/Tdependientes. La demostracin
del papel de los linfocitos Th es la base del concepto
de que las clulas B en reposo requieren dos tipos de
seales o estmulos para su proliferacin y diferen-
ciacin. Una seal es dada por el antgeno, el cual
interacta con las molculas de Ig de membrana y,
en general, con el receptor de linfocitos B de clulas
especficas. La segunda seal la proveen los linfocitos
T y sus productos segregados.
Antgenos no proteicos, como los polisacridos y
lpidos, inducen respuesta inmune sin participacin de
los linfocitos Th; por eso, estos antgenos son llama-
dos timoindependientes.
Las respuestas inmune humoral primaria y secunda-
ria se diferencian cuantitativa y cualitativamente en
muchos aspectos. En primer lugar, la respuesta in-
mune secundaria se desarrolla ms rpido que la pri-
maria y mayor cantidad de anticuerpos es producida
en esta respuesta. Esto es un claro ejemplo de la
memoria inmunolgica. La respuesta inmune prima-
ria es resultado de la activacin de clulas B no esti-
muladas previamente, mientras que la secundaria es
debida a la estimulacin de clulas de memoria.
En segundo lugar, la clase dominante de Ig segrega-
das en la respuesta primaria es, por lo general, IgM
porque las clulas B en reposo expresan esta clase
de Ig (e IgD, la cual es raramente segregada). Por el
contrario, otros isotipos de Ig, tales como IgA, IgG,
IgE, estn relativamente incrementados en la respues-
ta secundaria, como resultado del cambio isotpico
(switching).
En tercer lugar, la afinidad de los anticuerpos produ-
cidos por la respuesta secundaria es ms alta que la
de los anticuerpos de la respuesta primaria (madura-
cin de la afinidad); esto hace al individuo ms apto
para combatir microorganismos que causan infeccio-
nes recurrentes. La maduracin de la afinidad de las
Ig de membrana explica por qu la dosis ptima de
antgenos requerida para la estimulacin de la res-
puesta secundaria, es ms baja que en la respuesta
primaria.
La generacin de clulas de memoria, cambio isotpico
y maduracin de la afinidad, son caractersticos de la
respuesta inmune humoral a protenas pero, general-
mente, no ocurren por estimulacin de antgenos
timoindependientes.
La unin de un antgeno al receptor de clulas B es
lo que inicia los eventos de activacin de estos linfocitos.
Los antgenos T-dependientes provocan el inicio de dos
tipos de respuesta en las clulas B. En primer lugar,
estos antgenos estimulan la formacin de segundos
mensajeros intracelulares que inducen la transcripcin
de determinados genes; esto conduce a que las clulas
B en reposo, que se encuentran en la etapa Go del ciclo
celular, pasen a la etapa G1. As, las clulas estn pre-
paradas para proliferar si reciben seales adicionales.
Clulas B activadas tambin expresan niveles
incrementados de molculas MHC clase II, coestimu-
ladores tales como B7 y receptores para citoquinas
derivadas de linfocitos Th. Tales cambios preparan a
las clulas B para interactuar con linfocitos Th y res-
ponder a ellos y a sus mediadores qumicos.
Cuando se une el antgeno a la clula B, el complejo
formado por el ligando unido al RCB es internalizado
por endocitosis mediada por receptor.
Si el ligando es una protena, esta es procesada como
ocurre en otras clulas presentadoras de antgenos
(APC), lo que resulta en la generacin de fragmentos
peptdicos que son reexpresados sobre la superficie
celular, unidos no covalentemente a las molculas MHC
clase II. Estos complejos peptidomolcula MHC clase
II pueden ser reconocidos por los linfocitos Th
antigenoespecficos MHC restringidos, lo que provoca
su activacin (Fig. 2.9).
Las clulas B antigenoespecficas son extremada-
mente eficientes en la presentacin del antgeno a los
linfocitos Th, porque las mIg funcionan como recepto-
res de alta afinidad que hacen que las clulas sean ca-
paces de unir, internalizar y presentar concentraciones
bajas de antgenos.
Aunque est claro que para que las clulas B fun-
cionen como APCs se necesita que ocurran
interacciones restringidas por MHC entre las clulas B
y T, es posible que otras APCs sean requeridas para
iniciar la activacin de los linfocitos Th en la respuesta
humoral primaria. Por lo tanto, cuando un individuo es
expuesto a un antgeno proteico por primera vez, las
APCs, tales como macrfagos y clulas dendrticas,
pueden procesar y presentar el antgeno a estas clulas
Th en reposo; estas clulas son activadas y entonces
interactan con clulas B que tambin presentan el
antgeno. Por esto, la deplecin de macrfagos reduce
o puede abolir la respuesta humoral primaria, pero no
afecta la produccin de anticuerpos en linfocitos pre-
viamente estimulados. Clulas accesorias pueden te-
ner, adems, otras funciones en la respuesta humoral.
Los antgenos timoindependientes tambin pueden ser
endocitados despus de unirse a las Ig de superficie de
Fig. 2.9. Mecanismo de la colaboracin clu-
las BT. Clulas B antigenoespecficas unen
antgenos proteicos va RCB (APC),
internalizan, procesan y presentan a clulas
Th los pptidos asociados con molculas
MHC clase II.
las clulas B, pero no pueden ser procesados y aso-
ciados con molculas MHC y, por tanto, no son reco-
nocidos por linfocitos Th.
La segunda seal para la activacin de los linfocitos
B est dada por el contacto con clulas Th activadas y
por citoquinas segregadas por estas clulas.
Las clulas B expresan molculas de superficie que
se unen a receptores complementarios sobre los
linfocitos T activados; esta interaccin provee el est-
mulo que inicia la respuesta de clulas B. Las principa-
les molculas involucradas en la estimulacin de las
clulas B mediadas por contacto con clulas Th, son
las molculas CD40 sobre los linfocitos B y su ligando
complementario gp39 en las clulas Th activadas.
Las citoquinas segregadas por los linfocitos Th acti-
vados cumplen dos funciones principales en la respuesta
humoral: determinar los anticuerpos segregados por
promover selectivamente cambio isotpico (switching),
y favorecer mecanismos de amplificacin que aumen-
tan la proliferacin y diferenciacin de clulas B.
RESPUESTA INMUNE CELULAR
Las clulas T solo reconocen antgenos si se pre-
sentan sobre la superficie de clulas accesorias en
asociacin con el producto de un gen MHC propio.
Los linfocitos T CD4+ reconocen los antgenos en
asociacin con las molculas MHC clase II, y los
linfocitos T citotxicos (LTC) CD8+ lo hacen en
asociacin con molculas MHC clase I.
Como fue analizado en la respuesta inmune hu-
moral, protenas exgenas son endocitadas y proce-
sadas por APCs; muchos tipos celulares tienen la
capacidad de presentar antgenos a las clulas Th.
Este procesamiento lleva a que los pptidos inmuno-
dominantes resultantes se unan a molculas MHC
clase II y formen complejos inmunognicos, que se
expresan sobre la superficie de las APCs, donde son
reconocidos por los linfocitos Th CD4+.
Los antgenos blanco para los LTC CD8+ son pro-
tenas sintetizadas endgenamente, tales como prote-
nas virales, las cuales son procesadas y asociadas con
molculas MHC clase I.
La diferenciacin de linfocitos T CD8+ en linfocitos
T citotxicos requiere, al menos, dos tipos de seales.
La primera seal es el reconocimiento especfico del
antgeno sobre la clula diana, dado por las molculas
clase I unidas a los antgenos forneos (por ejemplo,
clula infectada por virus); esta primera seal induce
receptores para IL-2 (Fig 2.10). La segunda seal de-
pende de la accin de citoquinas derivadas de clulas
T. La IL-2 liberada por una clula Th activada es el
principal factor de crecimiento autocrino de las clulas
T( Fig. 2.11).
El mecanismo de lisis de la clula diana es indepen-
diente de anticuerpo o complemento. La lisis de la clula
diana por LTC ocurre en tres fases. En la primera fase,
que es Mg++ dependiente, la LTC establece contacto
con la clula diana, con la participacin del RCT (reco-
nocimiento), y se adhiere al blanco a travs de la partici-
pacin de varias molculas de adhesin, la ms importante
de las cuales es LFA-1. El ligando para LFA-1 es la
molcula de adherencia intercelular-1 (ICAM-1) que se
expresa ampliamente en clulas de orgenes diversos.
Otro sistema de adherencia es el complejo CD2/LFA-3.
Estos sistemas de adherencia antigenoindependientes for-
talecen la formacin de conjugados LTC/diana y el RCT
contribuye a la especificidad y funciones del efector.
Las interacciones entre las molculas de adhesin pue-
Fig. 2.10. Seales requeridas por los LTC. El
reconocimiento especfico del antgeno so-
bre la clula diana presenta restriccin MHC
clase I.
den preceder a la unin del RCT con el antgeno. El
examen al microscopio electrnico de los conjugados
LTC/clula diana revela interdigitaciones ntimas de la
membrana en una gran superficie. Sin embargo, aun en
las reas de contacto, un estrecho espacio extracelular
separa las dos clulas que solo estn unidas por unio-
nes en hendidura (gap). Las uniones en hendidura nor-
malmente existen entre las clulas en los tejidos y quiz
intervienen en la comunicacin celular.
Cuando los LTC contactan la clula blanco a tra-
vs del borde de ataque, el ncleo se retira, los grnu-
los toman posicin al lado del rea de adhesin con el
blanco y se funden con la membrana; normalmente, a
los 4 min de contacto con el blanco, esta fusin marca
el inicio de la segunda fase Ca++ dependiente, carac-
terizada por marcados cambios intracelulares.
La lisis celular es unidireccional, y cuando la diana
para un LTC es otro LTC (especfico para un blanco
no relacionado), solo el LTC diana es eliminado, lo que
sugiere que la participacin del RCT activa el mecanis-
Fig. 2.11. Seales requeridas por los LTC. Secrecin de IL-1 por los
macrfagos y de IL-2 por los linfocitos Th.
mo ltico. En el estadio tres se realiza el llamado golpe
letal. La lisis mediada por LTC involucra dos mecanis-
mos principales que pueden distinguirse como perforina-
dependiente (formadora de canales) y
perforinainde-pendiente.
Tambin se ha sugerido que la redistribucin, bajo la
membrana de LTC en el rea del contacto, de la talina,
protena del citoesqueleto, le conceda proteccin a la
clula. Aproximadamente 20 molculas de perforina
forman una estructura tubular, la cual conduce a la pr-
dida de protenas intracelulares e iones y a la lisis por
efecto osmtico. Estos canales son similares a las es-
tructuras tubulares formadas por el complemento.
Las clulas pueden ser lisadas en la ausencia de
perforina. Adems, la muerte de la clula diana involucra
cambios nucleares, es decir, la condensacin de
cromatina y fragmentacin de ADN que son sellos
morfolgicos de muerte de la clula programada o
apoptosis. La apoptosis depende de la expresin de
molculas Fas funcionales y, cuando se presentan en
clulas diana, media la citotoxicidad de los linfocitos T.
Los mecanismos de citotixicidad perforina-mediados y
fas-mediados son los nicos mecanismos citotxicos
usados por los LTC, y ellos actan para toda la
citotixicidad mediada por clulas.
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CITOQUINAS
V. J. FERNNDEZ MORENO
Los efectores de las fases de inmunidad natural y
especfica son hormonas proteicas llamadas citoquinas.
En dependencia del tipo celular que las secreta, se les
ha llamado de diferentes formas: monoquinas, por los
monocitos de la inmunidad natural; linfoquinas, por los
linfocitos T activados; factores estimulantes produci-
dos por linfocitos y monocitos; e interleuquinas, que son
secretadas por los leucocitos.
Las citoquinas han sido descubiertas a partir de la
investigacin de las enfermedades infecciosas y de las
respuestas inmunes antigenoespecficas. Los primeros
estudios comenzaron en los aos del 50 al 70 del siglo
XX; la primera etapa constituy una amplia descrip-
cin de numerosos factores producidos por clulas que
mediaban importantes funciones en los bioensayos par-
ticulares, por ejemplo: interferones, pirgenos produc-
tores de fiebre y factores activadores del macrfago.
La etapa de los aos 70 se caracteriz por la purifi-
cacin parcial de muchas citoquinas individuales; se
conoci que efectos estudiados por diferentes investi-
gadores eran provocados por la misma molcula, por
ejemplo el interfern y la interleuquina-1.
La edad de oro de las citoquinas fue la dcada de
los 80, que se caracteriz por el clonaje molecular y la
expresin de molculas de citoquinas individuales, as
como por la sntesis de anticuerpos monoclonales
(AcMo) especficos neutralizadores; este perodo fue
ms que la culminacin de los estudios porque nuevas
citoquinas salieron a la luz, y se complet la informa-
cin acerca del origen y las propiedades biolgicas de
cada una de ellas.
En los aos 90 se continu investigando los efectos
particulares de cada citoquina in vitro, para poder desci-
frar la respuesta real in vivo, con vistas a utilizar cada
citoquina y sus antagonistas obtenidos por mtodos
recombinantes y de biologa molecular, en ensayos te-
raputicos en seres humanos.
Las citoquinas son pptidos o glicoprotenas sinteti-
zadas o secretadas por un grupo celular especfico, que
cuentan con un peso molecular entre 6 000 y 60 000 Daltons
(D); resultan compuestos en extremo potentes, que ac-
tan a concentraciones desde 10
-10
hasta 10
-15
mol/L para
estimular funciones en las clulas blanco despus de una
interaccin especfica ligando-receptor.
CARACTERSTICAS GENERALES
Las citoquinas son producidas durante la fase efectora
de la respuesta inmune natural especfica; funcionan
mediando y regulando las respuestas inflamatorias:
por ejemplo, productos microbianos como el lipopoli-
sacrido (LPS) estimulan, de manera directa, a los
macrfagos y monocitos para que produzcan
citoquinas, en contraste citoquinas derivadas del lin-
focito T son liberadas en respuestas primarias al re-
conocimiento de antgenos extraos. Esta distincin
no es absoluta, ya que citoquinas producidas por un
tipo celular suelen regular la sntesis de las citoquinas
originadas por otras clulas.
No existen molculas preformadas, su sntesis se ini-
cia por la transcripcin de nuevos genes. Esta trans-
cripcin est mediada por ARN codificante inestable.
Muchas citoquinas son, por lo general, controladas por
mecanismos postranscripcionales. Una vez que se
sintetiza es inmediatamente secretada.
Muchas citoquinas individuales son producidas por ti-
pos celulares diversos. Para enfatizar que el origen
de estas molculas es usualmente una caracterstica
indistinguible, se ha adoptado el nombre colectivo de
citoquinas.
Pueden actuar sobre diversos tipos celulares. Esta
propiedad es llamada efecto pleiotrpico.
Tienen mltiples efectos sobre un mismo tipo celular.
Muchos efectos pueden ocurrir de manera simult-
nea, mientras que otros pueden hacerlo en diferentes
tiempos (minutos, horas, das).
El efecto de las citoquinas suele ser redundante, lo
cual quiere decir que muchas funciones atribuidas ori-
ginalmente a una citoquina son compartidas por otras.
Algunas de ellas influencian la sntesis de otras. La
activacin es en cascada, en la cual la segunda y la
tercera citoquina pueden mediar efectos de una pri-
mera. Esta habilidad de una para estimular o suprimir
la produccin de otras, puede proporcionar un impor-
tante mecanismo regulatorio de la respuesta inmune e
inflamatoria.
Las citoquinas pueden influenciar la accin de otras.
Dos citoquinas pueden interactuar de manera anta-
gnica entre s o provocar efectos aditivos.
Las citoquinas, como toda hormona polipeptdica, ini-
cian su accin mediante la unin de un receptor es-
pecfico en la superficie celular, de aqu se despren-
den tres efectos: autocrinos, paracrinos y endocrinos.
Los receptores para citoquinas presentan una muy
alta afinidad por sus ligandos, tienen una constante
de disociacin (kD) en el orden de 10
10
a 10
-12
M en
comparacin con la Kd de 10
-7
a 10
-11
del complejo
mayor de histocompatibilidad (MHC); como conse-
cuencia se necesitan pequeas cantidades de
citoquinas para mediar los efectos biolgicos.
La expresin de muchos receptores de citoquinas est
regulada por seales especficas. Esta seal puede ser
otra citoquina o, tal vez, la misma que, unida a su recep-
tor, permite una aplicacin positiva o un efecto negativo.
La mayora de las respuestas celulares a la accin de
las citoquinas requiere un ARN mensajero y sntesis
proteica; el mecanismo mediante el cual ellas se unen a
su receptor de superficie estimula la transcripcin y no
est completamente dilucidado.
Para muchos grupos celulares, las citoquinas actan
como reguladores de la divisin celular o como factores
de crecimiento.
CLASIFICACIN
Mediadores de la inmunidad natural (Tabla 2.4).
Mediadores de la activacin, crecimiento y diferen-
ciacin de los linfocitos (Tabla 2.5).
Reguladores de la inflamacin inmune (Tabla 2.6).
Citoquinas que estimulan la hematopoyesis
(Tabla 2.7).
CLASIFICACIN DE LOS RECEPTORES
PARA LAS CITOQUINAS
La funcin de los receptores es convertir una seal
extracelular en un estmulo intracelular, como sucede
en la activacin enzimtica. Todos los receptores para
citoquinas conocidos son protenas transmembrana en
las que el dominio extracelular tiene la funcin de de-
tectar la seal extracelular.
Se han agrupado en cinco familias, sobre la base de
la presencia de secuencias homlogas o dominios con-
servados (Fig.2.12).
La primera familia agrupa a los receptores que con-
tienen los dominios de tipo inmunoglobulnicos, por ejem-
plo el receptor tipo I y II de la interleuquina-1; este
dominio es comn a receptores de factor de crecimien-
to y diferenciacin de plaquetas, de fibroblastos y de
otros factores estimulantes de colonias.
El segundo motivo caracterizado en los receptores
de las citoquinas involucra a una secuencia extracelular
conservada de cinco residuos de aminocidos (triptfano-
serina-X-triptfano-serina), cuyas siglas son WSxWS.
Esta secuencia se expresa en gran nmero de recepto-
res de citoquinas; todos los receptores que expresan di-
cha secuencia, unen citoquinas que comparten cuatro
cadenas en alfa hlice, por ejemplo: IL-2-3-4-5-6-7-fac-
tor estimulante de colonias de granulocitos.
El tercer grupo incluye a los receptores de
interferones tipo I y tipo II, los cuales contienen una
protena iniciadora de la cascada de la coagulacin o
factor hstico.
La cuarta estructura identificada se halla presente
en los receptores para factor de necrosis tumoral, lla-
mada P55 y P75, con una estructura anloga a la pro-
tena fas, a la molcula CD40 y al receptor para el factor
de crecimiento nervioso.
El quinto grupo agrupa a los receptores de las
quimoquinas, el cual se describe como una protena
transmembrana que cuenta con siete hlices alfa en la
doble capa lipdica de las membranas.
Tabla 2.4. Clasificacin de las citoquinas. Mediadores de la inmunidad natural
Citoquinas Fuente Clulas diana Efectos
Interfern tipo 1 Monocitos, fagocitos Clulas nucleadas Antiviral, antiproli-
( y ) y fibroblastos ferativo, incrementa
la expresin de
MHC-I
"Clulas asesinas naturales" Activacin
Factor de necrosis Monocitos y fagocitos Neutrfilos Activacin (inflama-
tumoral (FNT) cin)
Activacin (inflama-
cin y coagulacin)
Clula endotelial Fiebre
Protenas de fase
aguda
Hipotlamo Catabolismo y
caquexia
Hgado Coestimulador
Msculos y
adipocitos .
Timocitos
Interleuquina -1 Monocitos y fagocitos Timocitos Coestimulador
Clula endotelial Activacin, inflama-
cin y coagulacin
Fiebre
Protenas de fase
Hipotlamo aguda
Hgado Catabolismo y ca-
quexia
Msculo y
adipocito
Interleuquina-6 Monocitos, fagocitos, Timocitos Coestimulador
clula endotelial y linfo- Linfocitos B maduros Crecimiento
citos T Hgado Protenas de fase
aguda
Quimoquinas Monocitos, fagocitos, Leucocitos Quimiotaxis y activa-
clula endotelial, fibro- cin
blastos, plaquetas y
linfocitos T
Tabla 2.6. Reguladores de la inflamacin inmune
Citoquina Fuente Clulas diana Efectos
Interfern Linfocitos T y "clulas Monocitos Activacin
asesinas naturales" Clula endotelial Activacin
"Clulas asesinas" Activacin
Otros Aumenta la expre-
sin de MHC I y
II
Linfotoxina Linfocitos T Neutrfilos Activacin
Clula endotelial Activacin
"Clulas asesinas" Activacin
Interleuquina-10 Linfocitos T Monocitos Inhibicin
Clulas B Activacin.
Interleuquina-5 Linfocitos T Eosinfilos Activacin
Linfocitos B Crecimiento y ac-
tivacin
Interleuquina-12 Macrfagos "Clulas asesinas" Activacin
Linfocitos T Crecimiento y di-
ferenciacin
Factor inhibidor Linfocitos T Fagocitos Conversin a es-
de la migracin mononucleares tado de inmovili-
dad
Tabla 2.5. Mediadores de la activacin de los linfocitos, crecimiento
y diferenciacin
Citoquina Fuente Clulas diana Efectos
Interleuquina-2 Linfocitos T Linfocitos T Crecimiento y sntesis de
citoquinas
"Asesinas naturales" Crecimiento y activacin
Linfocitos B Crecimiento y sntesis
de anticuerpos
Interleuquina-.4 Linfocitos T Linfocitos B Cambio de isotipo para IgE
y mastocitos Monocitos Inhibe la activacin
Linfocitos T Crecimiento
Factor de crecimiento Linfocitos T, monocitos Linfocitos T Inhibe la activacin y pro-
Transformante y otros liferacin
Monocitos Inhibe la activacin
Crecimiento y regulacin
Otros
Tabla 2.7. Citoquinas que estimulan la hematopoyesis
Citoquina Fuente Clula diana Efectos
C-Kit ligando Mdula sea y clulas Clula pluripotencial Activacin
del estroma
Interleuquina-3 Linfocitos T Progenitor inmaduro Crecimiento y dife-
renciacin de todas
las lneas celulares
Factor estimulante Linfocitos T, monocitos, Progenitor inmaduro Crecimiento y dife-
de colonias de clulas endoteliales y fibro- renciacin de todas
macrfagos y blastos las lneas celulares
granulocitos Progenitor comn Diferenciacin
Monocitos Activacin
Factor estimulante Monocitos, fagocitos, Progenitor comn Diferenciacin a
de colonias de clulas endoteliales fagocitos mononu-
macrfagos y fibroblastos cleares
Factor estimulante Monocitos, fagocitos, Progenitor comn Diferenciacin a
de colonias de fibroblastos y clulas granulocitos
granulocitos endoteliales
Interleuquina-7 Fibroblastos, clulas de Progenitor inmaduro Crecimiento y dife-
la mdula sea y clulas renciacin a linfocitos
del estroma B
Algunos receptores para citoquinas funcionan en
complejos y consisten en dos o ms cadenas polipep-
tdicas transmembrana, por ejemplo el receptor de alta
afinidad para la interleuquina-2 contiene tres cadenas
separadas: , y ; dos de ellas, y , contienen se-
cuencias WSxWS. El receptor para IL-2 y une a la
IL-2 y media la seal de transduccin; la cadena
sirve para incrementar la afinidad hacia su ligando y no
participa en la transduccin de la seal; la cadena se
asocia con receptores de otras citoquinas como la IL-4
y la 7 (Fig. 2.13).
TRANSDUCCIN DE LA SEAL
La mayora de las acciones de una citoquina depen-
de de una transcripcin previa de los genes, la cual es
mediada por factores de transcripcin, que son diver-
sos y no estn completamente definidos.
Interferones. Se conoce que causan la activacin
de receptores asociados con protenas tirosinoquinasas
(Fig. 2.14).
Factor de necrosis tumoral e interleuquina-1
(IL-1). Ambos tienen la habilidad para causar la rpida
translocacin de un complejo (P50-P65) desde el cito-
plasma hacia el ncleo, donde se une a una secuencia
regulatoria especfica en los promotores para la snte-
sis de la citoquina.
Quimoquinas. Se unen al receptor del tipo de las
siete hlices transmembranas; la unin del ligando
cataliza el cambio de guanosintrifosfato (GTP) a
guanosindifosfato (GDP) unido a la subunidad alfa (G)
del heterodmero (GTP-bp). Cuando el GTP se une,
disocia al heterotrmero en G y G; las diferentes
isoformas de G-GTP son capaces de activarse por di-
ferentes receptores y actuar sobre varias enzimas. Por
ejemplo: adenil ciclasa y las formas libres de G y G
son capaces de activar otras enzimas.
Factores de crecimiento hematopoytico. Ac-
tan a travs de los receptores que contienen secuen-
cias WSxWS y las seales de transduccin asociadas,
de la misma forma que ocurre la activacin del linfocito
a travs de su receptor.
FUNCIONES
No se explicarn las funciones de todas las citoquinas
de cada grupo, ya que algunas, dada su importancia,
sern tratadas en captulos independientes.
Fig. 2.12. Estructura general de los receptores de citoquinas.
CITOQUINAS QUE MEDIAN LA INMUNIDAD NATURAL
Interferones. Revisten gran importancia por su
papel en la respuesta inmunolgica ante infecciones
virales y como citoquinas reguladoras de la respuesta
inmune; el interfern tipo I est integrado por un grupo
de 20 polipptidos estructuralmente diferentes, codifi-
cados por genes independientes, y est constituido por
dos subgrupos de molculas, y ; al interfern ,
denominado tambin interfern leucocitario, lo secretan,
fundamentalmente, los monocitos o fagocitos mono-
nucleares.
El segundo grupo serolgico de interferones tipo I
consiste en un producto nico llamado interfern ; se
produce en los fibroblastos, aunque existen otras clu-
las que pueden secretarlo. La seal principal que des-
encadena la sntesis de ambos es la infeccin viral. Se
sabe que ante respuestas inmunes a determinados
antgenos, se pueden secretar tambin, debido a la si-
militud estructural entre los receptores de interferones;
una respuesta de este tipo puede inducir consecuen-
cias similares a los efectos del interfern tipo II o
interfern .
Sus funciones biolgicas son:
Inhibe la replicacin viral, posee efecto paracrino, ya
que la clula infectada lo secreta para proteger a las
que no han sido infectadas.
Tiene una funcin antiproliferativa, debido a la induc-
cin de la misma enzima que inhibe la replicacin viral
(2-5 oligoadenilato sintetasa) y de otra enzima
involucrada en la sntesis de los aminocidos esen-
ciales como triptfano, el IFN acta de manera par-
cialmente diferente como un inhibidor fisiolgico del
crecimiento normal de la clula.
Incrementa la actividad ltica de las "clulas asesinas
naturales", de esta manera incrementa la lisis de las
clulas infectadas por virus.
Modula la expresin de molculas del MHC.
Incrementa la expresin de molculas de clase I y de-
prime la expresin de las molculas de clase II, de esta
manera aumenta la actividad de los linfocitos T citotxicos
y la destruccin de clulas infectadas por virus.
Interleuquina-1. Es un polipptido derivado de los
fagocitos mononucleares que tiene accin sobre los
timocitos como activador policlonal o coestimulador de
la actividad de las clulas T. En estos momentos est
claro que la funcin principal de la IL-1, similar al fac-
tor de necrosis tumoral (FNT), es ser mediadora de la
respuesta inflamatoria de la inmunidad celular. La pro-
duccin de IL-1 y FNT por los fagocitos mononucleares
puede ser desencadenada por la presencia de produc-
tos bacterianos como el lipopolisacrido (LPS) o por la
presencia de una u otra de ellas. En el suero de pacien-
tes spticos por grmenes gram negativos se han en-
contrado niveles aumentados de ambas citoquinas, pero
la sntesis de una difiere de la otra.
Las clulas T son ms efectivas que el LPS para
estimular la sntesis de IL-1 en el macrfago.
La IL-1 es producida por diversos tipos celulares
como las clulas epiteliales, endoteliales, lo que permite
Fig. 2.13. Complejos de receptores de
citoquinas. A) El receptor de IL-2 posee una
cadena g comn con el de la IL4 y la IL7. B)
El receptor de factor estimulante de colonias
de granulocitos y macrfagos (GMCSF ) com-
parte una cadena b comn con el receptor de la
IL3 y la IL5.
Fig. 2.14. Vas de activacin de los receptores
para citoquinas (por ejemplo, receptor para
los interferones).
una fuente local de IL-1 en ausencia de infiltrado infla-
matorio.
La actividad biolgica de esta citoquina se lleva a cabo
por dos polipptidos, IL-1 y , que son productos de
genes diferentes y comparten el 30 % de homologa. Su
actividad es semejante a la que realiza el FNT, pero de-
pende de la cantidad de citoquina segregada.
Sus principales funciones son:
A bajas concentraciones:
La inflamacin local (principal efecto biolgico) que
acta sobre los fagocitos mononucleares y las c-
lulas endoteliales e induce la sntesis de IL-6.
Aumenta la expresin de molculas de adhesin
que median la adhesin de leucocitos como el PMN.
Acrecienta la probabilidad de coagulacin intra-
vascular diseminada.
Aumenta la sntesis de quimoquinas por ambas c-
lulas, favoreciendo el reclutamiento celular.
A altas concentraciones:
Tiene un efecto endocrino; la accin sistmica de
la IL-1 y el FNT se fundamenta en la habilidad de
causar fiebre, inducir la sntesis de protenas de
fase aguda en el hgado e iniciar la emaciacin o
caquexia.
Los efectos sinrgicos de la IL-1 y el FNT son un
ejemplo evidente de la redundancia entre los efectos
de las citoquinas, no obstante entre ambas existen im-
portantes diferencias:
La IL-1 no provoca dao celular, aunque es secretada
en respuesta al LPS, potencia el dao causado por el
FNT. A altas concentraciones, la IL-1 no es letal.
La IL-1 no puede reemplazar al FNT en cuanto a
propiedades inflamatorias y procoagulantes, no cau-
sa necrosis hemorrgica de tumores ni reaccin de
Schwarztman.
No tiene la habilidad del FNT para inducir la expre-
sin de molculas del MHC.
Potencia la supresin de la accin de los factores
estimuladores de colonias sobre la mdula sea.
Cuenta con un inhibidor natural o fisiolgico: el re-
ceptor antagonista de IL-1 (IL-1 Ra).
Interleuquina-6. Es secretada por los fagocitos
mononucleares, las clulas endoteliales, los fibroblastos
y otras clulas en respuesta a la IL-1; se detecta en la
circulacin posterior a la agresin por gram negativos,
y no causa trombosis vascular como la que se ve en las
respuestas al LPS o al FNT. Las funciones fundamen-
tales son:
Ejerce determinadas funciones sobre las clulas he-
pticas y sobre los linfocitos B.
Aumenta la sntesis de protenas de fase aguda en el
hepatocito como el fibringeno, protenas de la cas-
cada del complemento, etc.
Es un factor de activacin y crecimiento de clulas B
y clulas plasmticas malignas como el plasmocitoma
y mieloma.
Acta como coestimulador de las clulas T y
granulocitos, as como del crecimiento de clulas
hematopoyticas.
Quimoquinas. Es un descubrimiento reciente en el
campo de las citoquinas; constituyen molculas de 8 a
10 kilodaltons (kD) de peso molecular, con un alto por-
centaje de homologa, comparten tambin la habilidad
de estimular el movimiento de los leucocitos a favor de
un gradiente de sustancias quimiotcticas (quimiotaxis).
Algunos autores las dividen en tres subfamilias, sobre
la base de la expresin en ellas de residuos de cistena
en la porcin aminoterminal; el miembro ms relevante
es la IL-8.
CITOQUINAS QUE REGULAN LA ACTIVACIN,
EL CRECIMIENTO Y LA DIFERENCIACIN
DE LOS LINFOCITOS
La mayora de las citoquinas que regulan todas es-
tas funciones en el linfocito T son secretadas por el
propio linfocito T antigenoespecfico CD4 positivo; esta
clula promueve la cooperacin de las respuestas celu-
lar y humoral.
IL-2. Originalmente se le llam factor de crecimien-
to de clulas T. Es la principal citoquina responsable de
la progresin del linfocito T del estado de reposo a la
fase de activacin; producida, en gran cuanta, por los
linfocitos T CD8 positivos; ejerce funciones autocrinas
sobre tipos de linfocitos T; puede tener accin paracrina
como factor de crecimiento; y no tiene efecto endocri-
no, ya que no circula durante la respuesta inmune.
Es el mayor factor de crecimiento para el linfocito T;
la magnitud de IL-2 secretada es determinante en la
respuesta inmunolgica T dependiente. El fallo en la
sntesis de IL-2 puede causar anergia en linfocitos T
antigenoespecficos.
Estimula el crecimiento de las "clulas asesinas natu-
rales" y su funcin citoltica, activando su funcin de
lisis y convirtindolas en "linfocitos activados para
matar" (LAK). La IL-2 provoca sinergia con otras
citoquinas como la IL-12 y el IFN.
Act a sobre l os l i nfoci t os B provocando
estimulacin del crecimiento y aumento de la sn-
tesis de anticuerpos.
IL-4. Se identific, en un inicio, como una citoquina
derivada de las clulas T cooperadoras, que estimula la
proliferacin del linfocito B, causa incremento de la
expresin de molculas de clase II sobre el linfocito B
y desempea un papel importante en la regulacin de
las reacciones alrgicas. La secrecin de IL-4 por los
linfocitos T CD4 positivos es uno de los criterios para
clasificar al linfocito en T cooperador tipo I en el es-
pectro de la respuesta inmune.
Sus funciones principales son:
Es requerida para la produccin de IgE; constituye la
principal citoquina que estimula el cambio de isotipo
para la produccin de este anticuerpo; de esta mane-
ra, tambin estimula los mecanismos de hipersensibi-
lidad inmediata (reacciones alrgicas) y los mecanis-
mos de defensa contra parsitos del tipo de los
helmintos.
Inhibe la activacin del macrfago y bloquea la ma-
yora de los efectos activadores que sobre ellos tiene
el interfern, como la produccin de IL-1, de xido
ntrico y prostaglandinas. Estos efectos son compar-
tidos con la IL-10.
Es un factor de crecimiento y diferenciacin del lin-
focito T cooperador tipo II, adems, un factor autocrino
para la diferenciacin de este linfocito. Animales
carentes del gen para esta citoquina muestran defi-
ciencias en el desarrollo y mantenimiento de la res-
puesta T cooperador II y son susceptibles a infeccio-
nes por helmintos.
Estimula la expresin de molculas de adhesin, como
VCAM-1, sobre las clulas endoteliales, lo que favo-
rece la unin de linfocitos, macrfagos y especial-
mente eosinfilos. Incentiva la secrecin de quimo-
quinas que actan sobre el eosinfilo, lo cual provoca
que, a altas concentraciones, se induzca un infiltrado
inflamatorio rico en eosinfilos.
Es un factor de crecimiento de los mastocitos, que
provoca sinergia en esta funcin con la IL-3.
CITOQUINAS QUE REGULAN LA INFLAMACIN INMUNE
Este grupo de citoquinas se deriva de los linfocitos
T CD4 y CD8, y activan funciones en clulas
efectoras no especficas, adems desempean un
papel en la fase efectora de la respuesta inmune.
IFN . Se le llama interfern tipo II; es producido
por los T cooperadores en estadio de reposo (0), por
el T cooperador tipo I, por el T CD8 positivo y por
"clulas asesinas naturales"; la transcripcin se ini-
cia por estmulo antignico y como respuesta a la
IL-2 y 12. Su poder antiviral y antiproliferativo es
compartido con los interferones tipo I. Por otra par-
te, su poder inmunomodulador resulta privativo, de
ah su apelativo de inmunomodulador.
Sus funciones fundamentales son:
Potente activador de fagocitos mononucleares; in-
duce la sntesis directa de las enzimas que median
el estallido respiratorio, activando al macrfago
para que cumpla sus funciones microbicidas; junto
con otras seales secundarias, como el LPS y el
FNT, puede estimular al macrfago para que eli-
mine clulas tumorales; el IFN es el principal
activador del macrfago.
Incrementa la expresin de molculas del MHC; en
contraste con el IFN tipo I causa aumento de la
expresin de molculas de clase II en una amplia
variedad de clulas, de esta manera promueve la
amplificacin de la respuesta inmune en la fase de
reconocimiento.
Acta sobre los linfocitos T y B de manera directa para
promover su diferenciacin; a los linfocitos T CD4 posi-
tivos los lleva a T cooperadores tipo I e inhibe, a su vez,
la diferenciacin del tipo II; se requiere en la madura-
cin del T CD8 positivo. Acta sobre los linfocitos B
promoviendo el cambio de isotipo para la sntesis de
anticuerpos de la clase IgG
2
a e IgG
3
, adems inhibe el
cambio para IgG
1
e IgE.
Activa al PMN para el estallido respiratorio.
Estimula la actividad de las "clulas asesinas naturales".
Es un activador de las clulas endoteliales, pro-
mueve la adhesin del linfocito T CD4 positivo y
le provee de ciertas alteraciones morfopatolgicas
que facilitan la extravasacin, adems potencia la
accin del FNT sobre el endotelio.
IL-10. Es producida por el linfocito T coopera-
dor tipo II, por linfocitos B activados, y por macr-
fagos activados y tipos celulares no linfocticos como
los queratinocitos.
Fig. 2.15. Cintica de las citoquinas ante la estimulacin del orga-
nismo por lipopolisacridos.
Inhibe la sntesis de IL-1, FNT, quimoquinas, IL-12
por los macrfagos.
Inhibe la funcin accesoria del macrfago, con pos-
terioridad a la activacin por las clulas T.
Reduce la expresin de molculas de clase II y mol-
culas coestimuladoras B7, de esta manera inhibe la
activacin del linfocito T en el proceso inflamatorio.
Estimula al linfocito B y promueve el cambio de isotipo
a IgG
4
.
IL-12. Producida por muchos tipos celulares como
linfocitos T, B, "clulas asesinas" y monocitos. Es un
importante regulador de la respuesta inmune.
Es el estimulador ms potente de las "clulas ase-
sinas", muestra fuerte sinergismo con la IL-2.
Estimula la diferenciacin del linfocito T CD4 positi-
vo a T cooperador tipo I, y acta de manera antag-
nica a la IL-4 e IL-10.
IL-5. Es producida por linfocitos y mastocitos acti-
vados; su accin fundamental es estimular el crecimiento
y diferenciacin de los eosinfilos activndolos para que
eliminen parsitos del tipo de los helmintos. Su actividad
se complementa con la de la IL-4, ya que estimula el cam-
bio de isotipo a IgE y ayuda al reclutamiento de eosinfilos,
con lo cual contribuye a una respuesta humoral mediada
por reacciones alrgicas. Adems, de manera sinrgica
con la IL-2 y la 4, estimula la sntesis de IgA.
CITOQUINAS EN LA SEPSIS
En la circulacin, los microorganismos o sus toxinas
manifiestan gran variedad de sntomas conocidos co-
lectivamente como sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SRIS). La sepsis, el choque sptico, el distrs
respiratorio del adulto, el fallo multirganos y la coagu-
lacin intravascular diseminada, son todas las mani-
festaciones de este sndrome. En su patogenia estn
involucradas citoquinas inflamatorias.
Se han encontrado concentraciones anormalmente
altas de FNT , IL-1, IL-6 e IL-8. Pero los niveles
altos de cada citoquina en la sepsis no aportan argu-
mentos de peso para entender la relacin causaefec-
to entre los eventos implicados en el desarrollo del
sndrome. En el campo experimental se ha trabajado
con modelos, lo cual ha sido crucial para llegar a este
conocimiento (cultivo de clulas in vitro, modelos ani-
males y voluntarios humanos).
Los modelos in vitro se han empleado para identifi-
car las clulas que producen las citoquinas, mientras que
los modelos animales y voluntarios se utilizaron para estu-
diar las caractersticas clnicas del efecto de la citoquina.
Mediante un modelo representativo en animales se
observ que con posterioridad a la inyeccin de LPS (que
provoca los cambios patofisiolgicos como la bacteria viva),
se produjo un aumento en los niveles de IL-1, FNT
entre los 15 y 30 min de la inyeccin. Luego apareci un
incremento de la IL-6 e IL-8, las cuales alcanzaron su
valor pico entre las 4 y 8 horas de la inoculacin de LPS,
lo que muestra la relacin directa entre la presencia de
infeccin sistmica, toxemia bacteriana, niveles elevados
en plasma de citoquinas inflamatorias y el SRIS. Pero no
hay relacin causa-efecto (Fig. 2.15).
La IL-1 Ra (receptor antagonista) se secreta de
forma sucesiva por las propias clulas que liberan
IL-1 y acta presumiblemente como su control ne-
gativo, ya que compite con ella por los sitios de unin;
la IL-1 Ra se ha utilizado en estos modelos para lo-
grar la atenuacin de los efectos de la sepsis.
El FNT desempea el papel protagnico en el desa-
rrollo de todos los eventos del choque sptico y la ca-
quexia. Sus efectos son controlados por el FNT Rs
(receptor soluble). Este es el ejemplo mejor conocido,
en el cual las citoquinas estn implicadas en desarre-
glos metablicos y hemodinmicos. La respuesta ini-
cial es la sntesis de FNT e IL1 por:
Retroalimentacion positiva:
FNT: estimula la sntesis de IL1 y viceversa.
Retroalimentacion negativa:
La produccin de IL1 Ra y FNT Rs.
La IL1 y el FNT, de manera sinrgica, esti-
mulan la produccin de IL6 e IL8 (Fig. 2.16).
Las complicaciones del choque sptico son ml-
tiples: hipotensin, fallo multirganos, compromiso
respiratorio, edema pulmonar, necrosis tubular renal
aguda, hemorragia gastrointestinal aguda e isquemia,
coagulopata intravascular diseminada, dao hstico
difuso y necrosis. Estas condiciones continan em-
peorando aun con el tratamiento de la infeccin ori-
ginal, a pesar de los avances en los antibiticos y en
los cuidados intensivos. La mortalidad por choque
sptico oscila entre el 20 y el 90 %, en dependencia
de la edad, la asociacin con otras enfermedades, la
presencia de distrs respiratorio del adulto, etc.
Aunque el FNT no es la nica citoquina implica-
da en el choque sptico, la respuesta biolgica es
iniciada por ella y se caracteriza por:
Accin general:
Fiebre.
Anorexia.
Hipercatabolismo.
Accin cardiovascular:
Choque letal y dao hstico.
Disminucin de la contractilidad cardiaca.
Disminucin del flujo capilar.
Coagulacin intravascular diseminada.
Accin pulmonar:
Fallo respiratorio.
Sndrome de distrs respiratorio del adulto.
Edema pulmonar.
Marginacin de leucocitos.
Accin sobre el mesenterio:
Hemorragia e isquemia gastrointestinales.
Disminucin de la motilidad gstrica y de la ab-
sorcin.
Fallo renal agudo.
Cambios en los cidos grasos hepticos.
Accin sobre el metabolismo:
Hiperglicemia seguida de hipoglicemia.
Acidosis lctea.
Hiperaminoacidemia.
MEDIADORES SECUNDARIOS INDUCIDOS
POR EL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
Citoquinas. IL-1, IL-6, IL-8, factor de crecimien-
to nervioso, factor de crecimiento derivado de plaquetas
y factor de crecimiento transformante .
Hormonas. Epinefrina, norepinefrina, glucagn,
ACTH y cortisol.
Eicosanoides. Factor activador de plaquetas,
leucotrienos y prostaglandinas.
Fig. 2.16. Respuesta del monocito estimulado por LPS.
Existe una gran controversia en relacin con los es-
tudios in vitro que se han realizado sobre la cintica de
las citoquinas en la sepsis grave y el sock sptico; no
obstante, se sabe que el cmulo de LPS liberado a la
circulacin sangunea a partir de la infeccin bacteriana
provoca aumento de la liberacin de citoquinas, en es-
pecial de la FNT, IL-6 y PAI, sin que hasta el momento
se hayan encontrado acciones prcticas para contra-
rrestar los efectos que estas citoquinas proiinflamatorias
pueden ocasionar en los diferentes rganos y sistemas
del cuerpo humano. A pesar de ello, estos estudios de-
ben contribuir ms an al conocimiento de la
fisiopatologa de la sepsis grave y del sock sptico y a
partir de ah influir en futuras teraputicas ms efecti-
vas. En las tablas 2.8 y 2.9 aparecen los resultados in
vitro de algunos de estos estudios.
Estudios de estas citoquinas en muestras de pacien-
tes infectados con meningococo revelaron el patrn
siguiente: FNT, IL-1, IL-6, IL-8. La IL-1 y el FNT
fueron detectados en niveles ms elevados y con un
alto grado de asociacin con la muerte, lo que explica
que la combinacin FNT, IL-1 parezca significativa en
el incremento del potencial txico de ambas citoquinas.
CINTICA DE LAS CITOQUINAS EN PLASMA
DE PACIENTES EN CHOQUE
En la mayora de los pacientes estudiados, los mxi-
mos niveles de FNT se alcanzaron con la administra-
cin de pequeas dosis; la vida media promedio
calculada fue de 70 min, y desaparece de la circulacin
entre 3 y 5 horas. La IL-6 y la IL-8 se eliminan de la
circulacin alrededor de los 100 min, pero pueden ser
detectadas en sangre hasta las 6 horas debido a su alto
nivel inicial (Tabla 2.8).
Se ha comprobado que en determinadas enferme-
dades infecciosas aparece un aumento en sangre de
algunas citoquinas (Tabla 2.9).
ESTRATEGIAS TERAPUTICAS
ANTICITOQUINAS
El conocimiento a profundidad de los efectos de
cada una de las citoquinas es de vital importancia,
ya que la estrategia para su uso teraputico exitoso
descansa precisamente en su manipulacin como es-
timulante o como supresor de una respuesta deter-
minada (inmunomodulacin).
Tabla 2.8. Nivel de citoquinas en el shock
Estmulo Animal Nivel pico Citoquinas
Horas
LPS Ratn 1 FNT e IL-1
Rata 1 FNT
Cerdo 1-2 FNT e IL-6
Salmonella Ratn 1,5 FNT
E.coli Babuinos 2 FNT ,IL-6, IL-1
Babuinos 2-6 FNT, IL-1, IL-6
Babuinos 1-8 FNT, IL-1, IL-6
IL-8
Enfermedad Citoquina
Meningococo IL-6, IL-1, FNTa
Malaria cerebral FNTa
Quemaduras FNTa, IL-1
Sepsis FNTa, IL-1, IL-6
Choque sptico FNTa, IL-6, IL-1, IL-2
Tabla 2.9. Citoquinas y enfermedades
En primer lugar, la modulacin de la respuesta
inmune se lleva a cabo por el propio agente que la
origina. Dos respuestas se hayan contrapuestas y
una debe predominar sobre la otra. El linfocito T
cooperador es el encargado de secretar los media-
dores (citoquinas) que determinarn el tipo de res-
puesta (celular o humoral). El linfocito T cooperador
que ha sido educado en timo pasa a sangre perifrica
como CD4 positivo y CD8 negativo productor de IL-
2, en dependencia de: tipo de antgeno, dosis, va de
entrada, medio ambiente, presencia de molculas
coestimuladoras (B7-1 o B7-2) y tiempo de exposi-
cin al antgeno (agudo o crnico); este se transfor-
mar en T cooperador tipo I productor de IL-2, IFN,
FNT e IL-2, las cuales instauran una respuesta ce-
lular con actividad de neutrfilos polimorfonucleares,
"clulas asesinas" y citotxicas. En este cuadro pre-
domina el dao por hipersensibilidad retardada tipo
IV y medi adores como prost agl andi nas y
leucotrienos.
Por otro lado, la respuesta T cooperadora tipo II
se caracteriza por sntesis de IL-3, 4, 5, 6, 9, 10, 13,
14 y 15. Se instaura una respuesta humoral con pre-
dominio de anticuerpos, actividad de mastocitos,
eosinfilos, basfilos, presencia de inmunocomplejos
y actividad citotxica dependiente de anticuerpos.
Las propias citoquinas controlan el equilibrio de
las respuestas, ya que el IFN y la IL-12 se oponen
a los efectos de la IL-4 e IL-10 (Figs. 2.17 y 2.18).
La primera estrategia de la teraputica anticito-
quinas es la modulacin de las respuestas T coope-
rador I y II.
Otra va de modular la respuesta inmune es con la
actuacin sobre los receptores de las citoquinas:
Bloquear al receptor con anticuerpos monoclonales y
policlonales (Fig. 2.19).
Inducir receptores solubles o antagonistas (Fig. 2.16).
Propiciar la formacin de complejos citoquina-anti-
cuerpo monoclonal o policlonal y citoquina-receptor
soluble.
Hasta la fecha, la mayora de las estrategias se ha-
llan en fase experimental, por ejemplo: aticuerpos con-
tra FNT tienen efectos protectores en pacientes con
sepsis por gram negativos.
La forma soluble del receptor de FNT une al FNT
libre y lo inactiva; el uso de estos receptores solubles
en modelos experimentales ha demostrado que pueden
definir los efectos del colapso hemodinmico.
Otro de los receptores solubles investigados ha sido
el de IL-1. Es expresado por las mismas clulas que
secretan IL-1, presumiblemente acta como mecanis-
mo de control negativo o antagonista que compite, ade-
ms, con la IL-1 por sus sitios de unin (IL-1ra). La
IL-1ra ha sido utilizada en modelos animales de sepsis
experimental y, en un inicio, fue prometedora, pero cuan-
do esos estudios se extrapolaron a seres humanos con
sepsis, los resultados no fueron similares, y en la prc-
tica han obligado, al menos por ahora, a abandonar este
uso clnico.
En la actualidad se conocen receptores solubles para:
IL-1, 2, 4, 5, 6, 7, 8 y 9, factores estimulantes de colonias
de granulocitos, macrfagos, y de granulocitos y
macrfagos, factor de necrosis tumoral, interfern , fac-
tor de crecimiento nervioso, factor de crecimiento epidr-
mico, factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor
de crecimiento transformante, eritropoyetina y otros.
Los receptores solubles se generan en virtud de dos
mecanismos genticos:
Por empalme alternativo del ARN mensajero.
Por rotura proteoltica de dominio extracelular.
En el caso del receptor soluble de IL-6 se evidenci
que ocurre por los dos mecanismos.
Fig. 2.17. Paradigma de la respuesta inmunolgica TH1-TH2 segn el patrn de citoquinas expresado por el linfocito.
Fig. 2.19. Estrategia teraputica anticitoquinas.
Hasta el presente la funcin in vitro de los recepto-
res solubles, debido a su capacidad para unirse a las
citoquinas en solucin, es interpretada de la forma si-
guiente:
Una posibilidad es que funcionen como transportado-
res de dichas protenas, las protejan de la protelisis y
se comporten como reservorios de factores activos o
potencialmente activos.
Otra es que se comporten tal agentes inhibitorios,
como el antagonista de IL-4.
Que activen vas de transduccin de seales como se
ha demostrado en el receptor antagonista de la IL-6
y el factor neurotrfilo ciliar.
Que modulen la actividad de una citoquina como se
ha demostrado en el caso del receptor soluble de IL-1
tipo II.
Existen otras sustancias de las cuales se ha demos-
trado capacidad para modular los efectos de la res-
puesta inmune, lo que ha permitido tenerlas presentes
en el arsenal teraputico anticitoquinas; un ejemplo de
ellas es la L. carnitina y sus semejantes, la cual es ca-
paz de regular el flujo energtico a travs de las mem-
branas celulares e inducir proliferacin de los linfocitos.
Se ha empleado con xito en el tratamiento del choque
sptico producido por gram negativos, y se ha consta-
tado que la prdida en orina es directamente proporcio-
nal a la magnitud del dao.
El suplemento con L. carnitina inhibe la cascada de
eventos del choque de la forma siguiente:
Regula la toxicidad de las endotoxinas del LPS.
Modula negativamente la produccin de FNT.
Fig. 2.18. Dicotoma de las respuestas inmunolgicas (celular y humoral).
Protege el endotelio de los cambios en la permeabili-
dad provocados por la accin del FNT y la IL-1.
Se ha visto disminucin de los niveles sricos de
FNT, IL-1, IL-6 y aceleracin en el recobro de los
pacientes tratados.
La formacin de complejos citoquina-anticuerpo
monoclonal o policlonal o citoquinareceptor soluble es
otro recurso teraputico que provoca bloqueo de la
interaccin de la citoquina con su receptor celular; se
ha empleado en tratamientos de infecciones agudas,
sepsis y tumores dependientes de citoquinas. Los efec-
tos del FNT han sido prevenidos mediante esta va.
Se han tratado pacientes con mieloma, artritis
reumatoide, linfomas B, sarcoma de Kaposi y cncer
renal mediante complejos IL-6-anti IL-6.
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FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
C. L. MOLINA HERNNDEZ
El factor de necrosis tumoral (FNT) contiene dos
pptidos diferentes con mltiples actividades
inmunolgicas locales e inflamatorias sistmicas sobre
el tejido linfoide y otras clulas.
El FNT se describi como una molcula que indu-
ca necrosis hemorrgica en ciertos tumores, y como
catequina; se produce por macrfagos activados y otras
clulas, adems, tiene un amplio espectro de acciones
biolgicas.
La linfotoxina, que fue en principio un producto de
linfocitos y tambin se le ha llamado FNT, se une al
mismo receptor sobre las clulas blanco y, por tanto, tie-
nen la misma actividad biolgica. El gen para FNT se
localiza dentro o cerca de los genes del complejo mayor
de histocompatibilidad (MHC), en el brazo corto del
cromosoma 6, unidos estrechamente al gen para FNT.
El grado de homologa entre FNT y FNT es de 46 %
en los nucletidos y de 28 % en los aminocidos.
La forma precursora del FNT comprende 236
aminocidos que se eliminan por medio de enzimas,
una parte de ellos (79 aminocidos N-terminales) para
dar como resultado el FNT soluble maduro, de peso
molecular 17 400.
Aunque el FNT y el FNT, de peso molecular
20 000, no tienen reaccin inmunitaria cruzada, se unen
a los mismos receptores. Estas propiedades se resu-
men en la tabla 2.10.
Muchos tipos celulares pueden originar FNT, por
ejemplo los monocitos y macrfagos lo producen en res-
puesta a la polimorfonuclear activated (PMA), linfocites
activated stimulation (LAS), virus Sendai, clulas
tumorales, micoplasmas o bacilo calmetteguerin (BCG).
Los linfocitos pueden estimularse por antgenos o
mitgenos para producir FNT, pero los linfocitos y las
clulas natural killer (NK) pueden originar FNT en
pequeas cantidades. Existe un grupo de mediadores
endgenos que se comportan como inductores activos
de FNT; estos incluyen IL-3, IL-1, FNT, granulocites-
macrfagos colony stimulation (GM.CSF),
leucotrieno B4 (LTB4), plaquettes activator factor
(PAF), interfern (IFN ) y los lipopolisacridos (LPS).
Tabla 2.10. Propiedades del FNT humano
Propiedades FNT
Ubicacin cromosmica Cromosoma G (cerca del
MHC)
Forma inmadura 236 aminocidos FNT
240 aminocidos FNT
Forma madura 157 aminocidos FNT
171 aminocidos FNT
Origen celular Macrfagos, linfocitos T y
B, .
Clulas endoteliales, astrocitos
(FNT),
linfocitos Th1, lneas celulares
transformadas por EBV
(FNT)
Receptores 55 kD = 1x10
-9
M
75 kD = 5x10
-10
M
Efectos in vivo Infiltracin neutrfila local.
Reaccin de Shwartzman y
necrosis de tumores
Pirgeno endgeno
Reactivo de fase aguda, ca
quexia, neutrofilia
Adyuvante. Angiognesis
Los LPS, tambin llamados endotoxinas, derivadas
de la pared celular, son los componentes activos de las
bacterias gram negativas. El FNT es el mediador prin-
cipal en la respuesta frente a infecciones por estas bac-
terias, aunque puede tener funciones fundamentales
ante infecciones por otros microorganismos.
Esta citoquina fue identificada originalmente como
mediador de la necrosis tumoral presente en el suero
de animales tratados con LPS. A bajas concentracio-
nes, los LPS estimulan la funcin de los fagocitos
mononucleares y actan como activadores policlonales
de las clulas B; sin embargo, altas concentraciones de
LPS pueden causar dao en los tejidos, coagulacin
intravascular diseminada (CID) y shock, lo que puede
llevar a la muerte.
La reaccin de Shwartzman constituye un modelo
experimental para el estudio de los efectos patolgicos
de los LPS, aunque no est bien aclarado su papel como
uno de los mediadores principales de estos efectos. A
continuacin explicaremos en qu consiste dicho efec-
to y su mecanismo fisiopatolgico, por la implicacin
directa del FNT en l.
El mecanismo de dao hstico mediado por los LPS
fue investigado por Shwartzman, quien demostr que
dos inyecciones endovenosas de estos a dosis subletales,
administradas en 24 horas, pueden causar CID en los
conejos.
Este fenmeno fue llamado reaccin sistmica de
Shwartzman y ocurre debido a la formacin de trombos
intravasculares en la superficie de las clulas endoteliales,
las cuales estn ampliamente distribuidas.
Si la primera inyeccin de LPS es administrada por
va intradrmica, la segunda inyeccin endovenosa causa
necrosis hemorrgica de la piel en el sitio de inyeccin
intradrmica exclusivamente. En esta forma localizada
de la reaccin, la reaccin local de Shwartzman, el dao
en el tejido es causado por la activacin de los neutrfilos
y la inadecuada perfusin hstica, lo que resulta en una
coagulacin intravascular local con formacin de fibrina
y taponamiento de la microcirculacin por neutrfilos y
plaquetas.
Estudios recientes han demostrado que el FNT puede
sustituir a los LPS en la reaccin local de Shwartzman
y en la toxicidad sistemtica de los LPS. Adems,
anticuerpos neutralizantes anti FNT ofrecen proteccin
contra los efectos letales de los LPS, lo que demuestra
que el FNT es un mediador importante del dao hstico.
La reaccin de Shwartzman es una forma exagera-
da de la respuesta del husped a los microorganismos,
y ahora es bien conocido el papel del FNT como una de
las citoquinas principales involucradas en dicha respues-
ta. Parte de la accin antitumoral del FNT est media-
da por la lisis directa de las clulas tumorales, que
involucran la unin del FNT con los receptores de su-
perficie de las clulas tumorales iniciando la activacin
de la fosfolipasa y posiblemente el dao celular media-
do por radicales libres. El FNT induce necrosis tumoral
causando lesiones vasculares en el tumor, similares a
las ocurridas en la reaccin local de Shwartzman.
La base de este efecto selectivo en los vasos san-
guneos del tumor no est bien conocida, aunque pare-
ce que las clulas tumorales liberan factores que
incrementan la sensibilidad de las clulas endoteliales
al efecto del FNT. Este factor tumoral acta como la
primera inyeccin de LPS.
La fuente principal de FNT son los fagocitos
mononucleares activados por LPS, a travs de clulas
T estimuladas por el antgeno, clulas NK activadas y
mastocitos, tambin activados, que pueden secretar esta
protena.
El IFN producido por las clulas T aumenta la se-
crecin de FNT por los fagocitos estimulados por LPS.
De ello se deduce que el FNT es un mediador de la
inmunidad natural y adquirida, y un punto de unin entre
la respuesta inmune especfica y la inflamacin aguda.
En los fagocitos monocucleares, el FNT es sinteti-
zado en un inicio como una protena transmembrana no
glicosilada con un peso molecular de aproximadamente
25 kD. La molcula se orienta de forma poco comn
en la membrana; la porcin aminoterminal es intracelular,
el segmento transmembrana se sita cerca de la por-
cin aminoterminal, y el extremo carboxiloterminal se
encuentra en posicin extracelular. Un fragmento de
17 kD, incluyendo la porcin carboxiloterminal, es
clivado por enzimas proteolticas fuera de la membrana
plasmtica de los fagocitos monocucleares, y produce
una molcula que se mantiene estable en la circulacin,
como un heterodmero. El FNT nativo tiene forma de
pirmide triangular, donde cada lado est formado por
una subunidad monomrica diferente y el sitio de unin
al receptor se encuentra en la base, lo que permite su
unin a ms de un receptor.
Las acciones del FNT se inician por la unin del
trmero a su receptor. Existen dos receptores para el
FNT, de 55 kD y 75 kD respectivamente, codifica-
dos por genes diferentes. Si comparamos la afinidad
del FNT por sus receptores, con la que muestran las
dems citoquinas, resulta baja. As, la Kd para la unin
con el receptor de 75 kD es aproximadamente
de 5 x 10
-10
moles y para la unin con el receptor de
55 Kd es de 1 x 10
-9
moles.
El FNT es sintetizado en grandes cantidades y puede
saturar con facilidad a sus receptores. Los receptores para
el FNT se encuentran presentes en la mayora de las c-
lulas. Cuando estas se activan, pueden liberar a sus re-
ceptores de membrana y estos, en forma soluble, pueden
actuar de forma competitiva como inhibidores de los que
estn ubicados en la membrana celular.
ACCIONES BIOLGICAS
Las funciones biolgicas del FNT estn relaciona-
das con su concentracin, as como con la liberacin de
otras citoquinas (Fig. 2.20).
ACCIONES LOCALES
A bajas concentraciones, aproximadamente 10
-9
, el
FNT acta como un regulador local de los leucocitos y
las clulas endoteliales.
Los LPS inducen la liberacin de FNT por los
macrfagos. A su vez, el FNT acta sobre ellos, esti-
mulando la produccin de IL-1. Esta citoquina acta
sobre los macrfagos y las clulas endoteliales
vasculares para liberar IL-6 e IL-8. Cuando se libe-
ran bajas cantidades de citoquinas, los efectos son
locales con cantidades moderadas y se pueden de-
tectar efectos sistmicos. Con la liberacin de altas
concentraciones, estas citoquinas provocan el sndro-
me de shock sptico.
Los efectos biolgicos principales del FNT a bajas
concentraciones se resumen en los aspectos que cita-
mos a continuacin:
Hace que las clulas endoteliales expresen nuevos
receptores de superficie (molculas de adhesin) que
provocan la adhesin de los leucocitos a la superficie
celular endotelial, primero para los neutrfilos y luego
para los monocitos y linfocitos. En los neutrfilos, el
FNT aumenta el grado de adhesin a las clulas
endoteliales. Este efecto contribuye a la acumulacin
de los leucocitos en el sitio de la inflamacin y es uno
de los efectos fisiolgicos locales ms importantes
del FNT.
Activa los leucocitos parta matar microorganismos, con
mayor potencia para los leucocitos polimorfonucleares
neutrfilos, y tambin para los eosinfilos y fagocitos
monocucleares.

Estimula a los fagocitos monocucleares y a otras
clulas para producir citoquinas, que incluyen IL-1,
IL-6, FNT y quimoquinas.
- El FNT, como el interfern, tiene efecto protector
antiviral y aumenta la expresin de molculas clase I
del MHC, potenciando la lisis mediada por linfocitos
T citotxicos de clulas infectadas por virus.
En el caso de cantidades inadecuadas de FNT, no
ocurre una respuesta inflamatoria y, como consecuen-
cia, no se detiene la infeccin.
Fig. 2.20. Cascada de citoquinas producidas en repuesta a los LPS.
La respuesta de fase aguda consiste en un ajuste rpi-
do en la composicin de las protenas plasmticas en res-
puesta a un estmulo, que puede ser infeccioso, quemaduras,
traumatismos y tambin enfermedades neoplsicas. Di-
cho ajuste comprende el aumento o disminucin de algu-
nas protenas, por ejemplo: el aumento considerable de la
protena C reactiva, la cual funciona como una opsonina
inespecfica que incrementa la fagocitosis de bacterias;
as como niveles altos de 2-microglobulina, otras
antiproteinasas, el fibringeno y la protena amiloide srica
A. Disminuye su concentracin plasmtica de albmina y
de transferrina, esta ltima funciona como protena de
transporte del hierro. La mayora de estas alteraciones se
atribuyen a la disminucin en la sntesis de ellas por los
hepatocitos. Se ha comprobado que estos cambios estn
causados por alteraciones en la transcripcin de genes,
regulados por IL-6, en el caso del fibringeno, e IL-1/FNT
en la protena amiloide srica A.
La respuesta de fase aguda provee mecanismos de
inmunidad natural y protege del dao celular, por ejem-
plo: con el incremento de las opsoninas y de las
antiproteinasas. La elevacin del fibringeno, causado
por IL-6, resulta de mayor inters para la clnica.
La respuesta de fase aguda ocurre por un rpido ata-
que, y si el estmulo persiste, as como sus consecuen-
cias, se establecen los cambios de inflamacin crnica.
En el caso de enfermedades que se caracterizan
por inflamacin crnica, por ejemplo, artritis reumatoide,
persiste el aumento de protenas como protena srica
amiloide A, que puede llegar a depositarse en el inters-
ticio con el consiguiente dao hstico.
Por ltimo, describiremos las consecuencias del es-
tablecimiento de una sepsis por bacterias gram negati-
vas, donde se producen cantidades masivas de FNT, que
pueden llegar a exceder la cifra de 10
-7
M en el suero.
En animales de laboratorio, que originan grandes
cantidades de FNT, la muerte sobrevive por colapso
circulatorio o CID. Si se administran anticuerpos
neutralizantes anti FNT, puede prevenirse el grado de
mortalidad, lo que demuestra el papel de esta citoquina
como un mediador importante en el shock sptico o
por endotoxinas (Fig. 2.21). La inyeccin de altos nive-
les de FNT puede ser letal, y ocasionar un sndrome
tipo shock.
Altas concentraciones, como se ha podido apreciar,
pueden tener un efecto letal, lo que se debe a varias
acciones especficas del FNT:
Reduce la perfusin hstica por depresin en la
contractilidad del miocardio. El mecanismo de esta
ACCIONES SISTMICAS
Si el estmulo para la produccin de FNT es lo sufi-
cientemente fuerte, se generan grandes cantidades de
esta citoquina, que acta entonces de manera similar a
una hormona. Las acciones sistmicas principales del
FNT, en una respuesta fisiolgica ante la infeccin, son
las siguientes:
Es un pirgeno endgeno que acta sobre el
hipotlamo e induce fiebre, propiedad que comparte
con la IL-1. Ambas citoquinas se encuentran presen-
tes en el suero de individuos expuestos a LPS, las
que funcionan como pirgenos exgenos.
La fiebre se presenta por una sntesis aumentada de
prostaglandinas por las clulas hipotalmicas estimu-
ladas por citoquinas. Los inhibidores de la sntesis de
prostaglandinas (por ejemplo, aspirina, reducen la fie-
bre bloqueando al FNT o IL-1).
Acta en los fagocitos mononucleares y, posiblemen-
te, en las clulas endoteliates, estimulando la secre-
cin de IL-1 e IL-6 en la circulacin.
Acta sobre los hepatocitos, incrementando la snte-
sis de algunas protenas, como amiloide A. La combi-
nacin de las protenas plasmticas derivadas de los
hepatocitos y las inducidas por IL-6, constituye la res-
puesta de fase aguda en los estmulos inflamatorios.
Activa el sistema de coagulacin.
Suprime la divisin de las clulas pluripotenciales de
la mdula sea. La administracin continua de FNT
puede ocasionar linfopenia e inmunodeficiencia.
La administracin sistmica de FNT por largos pe-
rodos provoca alteraciones metablicas en animales
de experimentacin, lo que lleva a la caquexia, con
prdida de masa muscular y tejido adiposo, ya que
hay supresin del apetito. El FNT, adems, suprime
la sntesis de la lipasa necesaria para la liberacin de
cidos grasos contenidos en las lipoprotenas circu-
lantes, para que puedan ser utilizadas por los tejidos.La
IL-1 puede contribuir a desarrollar el estado caquc-
tico que acompaa a ciertas enfermedades crnicas
como la tuberculosis y el cncer. Todos estos efectos
combinados se pueden constatar en los pacientes tra-
tados con FNT en la terapia anticancerosa.
RESPUESTA DE FASE AGUDA
Es oportuno sealar algunos aspectos fundamenta-
les en la respuesta de fase aguda, que combina las ac-
ciones de varias citoquinas, incluyendo el FNT.
accin involucra la induccin de una enzima en el
msculo cardiaco: la xido ntrico sintetasa (NOS),
que convierte la arginina en cirulina y xido ntrico. El
xido ntrico inhibe la contractilidad del miocardio.
Reduce la presin sangunea y la perfusin hstica
por relajamiento del msculo liso vascular. El FNT
puede actuar directamente sobre las clulas del
msculo liso, o hacerlo de forma indirecta, estimu-
lando la vasodilatacin.
Causa trombosis intravascular, lo que reduce la per-
fusin de los tejidos. Esto se debe a la combinacin
de las alteraciones en el endotelio y en los fagocitos
mononucleares, que trae consigo la promocin de la
coagulacin y la activacin de los neutrfilos, lo que
permite el taponamiento vascular por estas clulas.
Estas acciones mediadas por el FNT se relacionan
con varios de los efectos de los LPS, descritos en la
reaccin de Shwartzman en conejos y en la CID en
seres humanos.
Provoca severas alteraciones metablicas, como la
disminucin de la glicemia hasta niveles incompati-
bles con la vida, lo que se debe a la sobreutilizacin
de la glucosa por el msculo y el fallo del hgado que
no puede reponer los niveles sanguneos de glucosa.
Muchas de las acciones descritas del FNT estn
potenciadas por el IFN, ya que este aumenta el nme-
ro de receptores para el FNT en las clulas que reci-
ben su efecto. Esta interaccin no est bien aclarada
en la actualidad, pero se ha podido comprobar que, en
ocasiones, las clulas T activadas secretan FNT e IFN
sinrgicamente, lo que puede ser un mecanismo facili-
tador de las acciones del FNT, sin necesidad de que
llegue a alcanzar concentraciones que produzcan toxi-
cidad sistmica.
De manera general, se pueden resumir las activida-
des del FNT, tanto sobre tejidos linfoides y hematopo-
yticos, como sobre tejidos no linfoides:
Acciones inmunolgicas del FNT:
Acta como mitgeno para timocitos.
Induce receptores de IL-2.
Incrementa la proliferacin de clulas B, la expre-
sin de inmunoglobulinas en su superficie y la pro-
duccin de anticuerpos.
Tiene efecto adyuvante sobre las respuestas de
anticuerpos dependientes de clulas-T.
Acciones inflamatorias del FNT:
Accin quimiotctica para los neutrfilos, activa la
desgranulacin y el estallido respiratorio en estas
clulas, incrementando su actividad bactericida.
Accin quimiotctica para los monocitos, incrementa
su capacidad para producir IL-6 e IL-8.
Aumenta la adhesividad de clulas endoteliales al
inducir la expresin de molculas de adhesin ce-
lular tipo I (ICAM-1).
Acta como mitgeno para las clulas endoteliales
y tiene actividad angigena.
Estimula las clulas endoteliales para que produz-
can prostaglandinas, IL-6 y factor procoagulante
(factor hstico III) que inicia la cascada de la coa-
gulacin.
Efectos neuroendocrinos:
Induce fiebre por el hipotlamo.
Estimula la respuesta de fase aguda mediada por
productos de biosntesis por el hepatocito.
Induce la produccin de IL-6, que estimula la pro-
duccin de ACTH y releva, potencialmente, las
concentraciones plasmticas de glucocorticoides.
Efectos sobre el tejido conectivo:
Provoca la actividad de la fosfatasa alcalina en los

osteoblastos.

Induce a los osteoblastos a la resorcin sea.
Incita a los condrocitos a incrementar el recambio

de cartlago
.
Activa la proliferacin de fibroblastos y clulas
sinoviales.
En la reaccin inflamatoria facilita la fibrosis y el
engrosamiento de tejidos, cuando se encuentran ni-
veles altos, particularmente en lquidos articulares.
Fig. 2.21. Papel del FNT en las sepsis por grmenes gramnegativos.
Efectos sobre la hematopoyesis:
Induce la produccin de factor estimulante de co-
lonias (CSF) por clulas del estroma en la mdula
sea y los macrfagos.
El FNT puede proteger los tejidos antes de la
administracin de radiaciones.
Inhibe la hematopoyesis.
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MACRFAGOS
M. MASJUN DEL PINO
El sistema fagoctico mononuclear (SFM) constitu-
ye la segunda mayor poblacin del sistema inmune y
consiste en clulas que tienen un origen comn, cuya
funcin primaria es la fagocitosis. La fagocitosis es la
captacin intracelular de partculas mayor que 0,5 mm
por un mecanismo independiente de clatrina, pero de-
pendiente de la polimerizacin de actina. Despus de la
unin a la superficie celular, la partcula fagocitada es
internalizada, con la siguiente maduracin del fagosoma
y la fusin con el lisosoma para formar un fagolisosoma.
DESARROLLO DEL SISTEMA
FAGOCTICO MONONUCLEAR
Todas las clulas del SFM se originan en la mdula
sea y, despus de la maduracin y posterior activa-
cin, pueden adquirir variadas morfologas. El primer
precursor reconocible es el monoblasto. La prxima
fase es el promonocito, una clula algo mayor con gr-
nulos citoplsmicos y un ncleo dentado que contiene
cromatina fina. Por ltimo, el monocito totalmente de-
sarrollado aparece.
Mayor que el neutrfilo y con un ncleo grande en
herradura que tiene cromatina dispersa, el monocito
maduro posee un citoplasma lleno con grnulos cuyo
contenido incluye enzimas hidrolticas y otras protenas
necesarias para las actividades de la clula. La transi-
cin de monoblasto a monocito circulante requiere
aproximadamente cinco das; est diferenciado de for-
ma incompleta.
Despus que alcanzan los tejidos, estas clulas ma-
duran y se convierten en macrfagos, llamados tam-
bin histiocitos. La vida media de los monocitos es de
aproximadamente un da, mientras que la de los
macrfagos hsticos es de varios meses. El trnsito de
clula madre de mdula sea a macrfagos hsticos est
regulado por una variedad de factores de crecimiento y
diferenciacin, citoquinas, molculas de adhesin e
interacciones celulares.
Los macrfagos pueden estar dispersos de manera
difusa en el tejido o formando agrupaciones en los r-
ganos. Algunos desarrollan citoplasma abundante y son
llamados clulas epitelioides, porque recuerdan las
clulas epiteliales de la piel; se pueden fundir para for-
mar clulas multinucleadas gigantes.
Pueden ser encontrados en todos los rganos y teji-
dos conectivos, y han recibido nombres particulares para
designar sus localizaciones especficas. Por ejemplo, en
el sistema nervioso central son las microglias; cuando se
alinean en los sinusoides vasculares del hgado, son lla-
mados clulas de Kupffer; en el pulmn se encuentran
los macrfagos intersticiales y alveolares; los fagocitos
multinucleados en el hueso son los osteoclastos; en la
piel son las clulas de Langerhans; en el bazo y los ganglios
linfticos constituyen los histiocitos sinusales.
MECANISMOS DE ACCIN DEL SISTEMA
FAGOCTICO MONONUCLEAR
Se han caracterizado muchos antgenos en la su-
perficie de los macrfagos. Los antgenos clase I HLA-
A, B y C, as como los de clase II del complejo mayor
de histocompatibilidad, son expresados por los fagocitos
mononucleares. La expresin de estos antgenos pue-
de ser modulada por varios factores como IFN-gamma.
Los fagocitos mononucleares interactan con el
ambiente a travs de sus receptores. Algunos ligandos,
como los glucocorticoides, difunden por medio de la
membrana para interactuar con los receptores intra-
celulares, pero la mayora se une a los receptores de la
membrana plasmtica. Una vez que un ligando se une
a su receptor, el macrfago reacciona de alguna mane-
ra (por ejemplo, alterando la expresin gnica, indu-
ciendo secrecin o cambiando la forma). El cuadro 2.1
relaciona algunos de los receptores de los fagocitos
mononucleares. La molcula CD4 tambin se expresa
en estas clulas.
Los macrfagos representan el ms claro ejemplo
de una poblacin celular crtica para la inmunidad natu-
ral, pero tambin desempean un papel central en la
inmunidad especfica adquirida.
A pesar de su especializacin funcional, los
macrfagos tienen tres funciones principales, por lo
menos, en comn: presentacin de antgenos, fagocitosis
e inmunomodulacin.
La principal funcin de los fagocitos mononucleares
en la inmunidad natural est relacionada con el proceso
inflamatorio. Los fagocitos mononucleares pueden ma-
tar a los microorganismos que invaden al organismo.
Al igual que los neutrfilos, los monocitos pueden
adherirse a las clulas endoteliales por mltiples mol-
culas de adhesin, incluyendo las selectinas y beta2-
integrinas. Los monocitos difieren de forma importante
de los neutrfilos, ya que ellos expresan niveles
significantes de receptores de beta1 (VLA) integrina,
incluyendo VLA-4, la cual se une a VCAM-1 en clu-
las endoteliales activadas.
En un inicio, los neutrfilos son los leucocitos predo-
minantes en los sitios de inflamacin aguda, con un pico
de migracin que generalmente ocurre en las primeras
horas. Luego, los fagocitos mononucleares, derivados
de los monocitos de la sangre, se convierten en el tipo
de clula ms abundante. Estas diferencias en la cintica
de migracin y acumulacin pueden ser explicadas por
la elaboracin de citoquinas particulares y sustancias
quimiotcticas en el tejido inflamado, que altera la afi-
nidad de receptores de integrina de los leucocitos o in-
duce regulacin de las molculas de adhesin. Al
alcanzar los tejidos extravasculares comienza la trans-
formacin en grandes clulas fagocticas: los
macrfagos.
Los neutrfilos, por lo general, encuentran sus blan-
cos respondiendo a gradientes quimiotcticos, mientras
que en los macrfagos fijos de tejidos, sus blancos son
Cuadro 2.1. Receptores de los fagocitos mononucleares
Inmunoglobulina Fc
IgG
FcgammaRI(CD64)
FcgammaRII(CD3)
FcgammaRIIA
FcgammaRIIB
FcgammaRIIC
FcgammaRIII(CD16)
FcgammaRIIIA
FcgammaRIIIB
IgE
FcgammaRI
FcgammaRII (CD23)
FcgammaRIIA
FcgammaRIIB
IgA
FcalfaR
Complemento
CR1 (CD35)
CR3 (CD11b/CD18)
Alfa-2-macroglobulina
Protenas glicosiladas
Transferrina
Lactoferrina
Lipoprotenas
Receptor de lipoprotenas de baja densidad (LDL)
Receptor de LDL modificado (receptor scavenger)
Receptor remanente
Receptores de citoquinas
Receptores FNT
p75
p55
IL-1
M-CSF
IFN-gamma
Receptor de factor quimiotctico
Pptidos quimiotcticos (f-met-leu-phe, etc.)
Quimoquinas
C5a
Fibronectina
Hormonas
1,25 dihidroxivitamina D3
Glucocorticoides
Insulina
Prostaglandinas
Glucagn
Tirotropina
Somatomedina
Testosterona
Estrgenos
Lipopolisacrido
Tomado de: Wintrobes Clinical Hematology, 10th ed., 1999.
trados a ellos por el torrente sanguneo. A diferencia
de los neutrfilos, los monocitos y macrfagos tambin
expresan el antgeno CD4 que est involucrado en la
captacin del virus de inmunodeficiencia humano (VIH)
y la infeccin. Por otra parte, realizan la fagocitosis de
partculas extraas, tales como microbios,
macromolculas, incluyendo antgenos, as como teji-
dos propios daados o muertos. Adems de realizar la
fagocitosis, los macrfagos tienen el potencial de ser
activados.
La fagocitosis implica la adhesin de la partcula a
la superficie de la membrana y el cierre de la membra-
na alrededor de ella. La eficiencia del proceso aumen-
ta considerablemente si la clula fagoctica puede unirse
con especificidad a la partcula que ser fagocitada.
Tanto los fagocitos mononucleares como los
neutrfilos expresan receptores para el fragmento Fc
de la IgG (Fc?R). De hecho, al menos tres tipos de
receptores Fc son expresados, cada uno con diferente
afinidad y selectividad, para los diferentes subtipos de
IgG. Cuando molculas de IgG se unen y cubren part-
culas antignicas, proceso llamado opsonizacin, las IgG
unidas son reconocidas por las molculas FcR de los
macrfagos (y otros leucocitos), y sirven de facilitador
de la eficiencia de la fagocitosis.
Un fragmento derivado del tercer componente del
sistema de complemento (C3b) tambin puede
opsonizar partculas para la fagocitosis, al unirse a re-
ceptores para C3b presentes en los macrfagos. Ya
que C3b puede ser generado y unido a las clulas como
una consecuencia de la activacin de la va clsica del
complemento, las IgM pueden llevar, indirectamente, a
opsonizacin y fagocitosis facilitada. La opsonizacin
puede conducir a mucho ms que el incremento de la
unin de las partculas al fagocito.
Los FcR tambin estn involucrados en la activa-
cin metablica de los macrfagos, incluyendo la efi-
ciencia de la degradacin intracelular de la partcula
ingerida.
La activacin de los macrfagos no es un proceso
simple. Se considera que los monocitos estn en repo-
so. La activacin consiste en alteraciones cuantitativas
en la expresin de varios productos gnicos (protenas),
que dotan al macrfago activado de la capacidad de
realizar funciones que no pueden ser hechas por
monocitos en reposo. En general, la activacin es el
resultado de un aumento de la transcripcin; por ejem-
plo, puede consistir en una expresin incrementada de
determinadas enzimas que catalizan la generacin de
especies reactivas de oxgeno.
Los agentes que pueden causar transcripcin gnica
y as activacin de macrfagos, son citoquinas solu-
bles, productos bacterianos (lipopolisacridos) y mol-
culas de la matriz extracelular. La citoquina activadora
de macrfagos mejor descrita es el interfern (IFN).
Sin embargo, el IFN no es la nica citoquina que pue-
de activar a los macrfagos y, adems, no activa todas
sus capacidades posibles.
Los macrfagos tambin pueden ser activados por
el contacto con los linfocitos T. Despus de ser activa-
dos, ellos segregan una gran variedad de productos
biolgicamente activos que pueden originar un dao
hstico y los cambios caractersticos de la inflamacin
crnica (Cuadro 2.2).
Cuadro 2.2. Productos liberados por macrfagos
Enzimas
Proteasas neutrales
Elastasa
Colagenasa
Activador de plasmingeno
Hidrolasas cidas
Fosfatasas
Lipasas
Protenas plasmticas
Componentes del complemento (C1 a C5, properdina)
Factores de coagulacin (factores V, VIII, factor
hstico)
Especies reactivas de oxgeno
Eicosanoides
Citoquinas, quimoquinas (IL-1, TNF, IL-8)
Factores de crecimiento (PDGF, EGF, FGF, TGF-beta)
xido ntrico
FUNCIONES DE LOS MACRFAGOS
ACTIVADOS
Algunas de las funciones de los macrfagos acti-
vados son las siguientes:
Pueden matar microorganismos. La muerte de bac-
terias por macrfagos involucra fagocitosis y gene-
racin de especies reactivas de oxgeno durante el
estallido respiratorio. El estallido respiratorio se re-
fiere a un evento metablico que produce potentes
oxidantes microbicidas a travs de la reduccin par-
cial de oxgeno.
Tomado de: Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th ed., 1999.
Es mediado por un sistema de multicomponentes,
presente como un complejo enzimticamente activo
en la membrana plasmtica y la membrana
fagosomal de macrfagos (y neutrfilos) activados.
Las enzimas del estallido respiratorio transportan elec-
trones desde el NADPH cistlico hasta el oxgeno
molecular para generar el anin superxido (O
2
-
). El
estallido es activado por un contacto primario con las
partculas ingeridas y la exposicin a los factores
quimiotcticos. Estos estmulos comienzan la
translocacin de protenas citoslicas, de 47 y 67-kd,
junto con una protena G de pequeo peso molecular,
a la membrana que contiene citocromo b558. Este
paso comienza la reduccin de oxgeno a O
2
-
a ex-
pensas de la forma reducida de NADPH.
Los rasgos importantes de la oxidasa incluyen la
estequiometra 1:1 entre el consumo de oxgeno y la
formacin del superxido, la oxidacin de dos elec-
trones de los piridn nucletidos en comparacin con
la reduccin de un electrn del oxgeno, la formacin
de protones y la generacin de NADP
+
, que debe
reducirse, con posterioridad, a NADPH para soste-
ner la reaccin. La mayora del superxido formado
sufre rpidamente dismutacin a perxido de hidr-
geno y oxgeno.
Esta reaccin ocurre de manera espontnea, con
cintica rpida, a pH cido, en el cual una parte im-
portante del superxido existe en su forma de radical
perhidroxilo (HO
2
-
). En el ambiente cido de la
vacuola fagoctica, el superxido se convierte en
perxido de hidrgeno. La destoxificacin de O
2
-
y
H
2
O
2
se lleva a cabo por sistemas enzimticos celu-
lares. A pH neutro, la superxido dismutasa acelera
la reaccin de dismutacin notablemente. El H
2
O
2
es
metabolizado por la catalasa o a travs del sistema
del glutatin. La catalasa convierte al H
2
O
2
directa-
mente en agua y oxgeno, mientras que la glutatin
peroxidasa utiliza glutatin reducido (GSH) para dis-
minuir el H
2
O
2
en agua.
El NADPH provee los equivalentes de reduccin para
la regeneracin de GSH a partir del glutatin oxida-
do, catalizado por la glutatin peroxidasa. Deben
mantenerse los niveles de NADPH para la reaccin
catalizada por la oxidasa formadora de superxido y
el ciclo del glutatin. El NADPH es regenerado por
la actividad de la va de las hexosas monofosfato, que
se refuerza de 15 a 30 veces durante la fagocitosis.
Estos y otros oxidantes relacionados atacan y matan
a los microorganismos fagocitados, oxidando a sus
constituyentes celulares. El estallido respiratorio se
orienta topogrficamente en la membrana para pro-
mover la accin de los productos txicos de la reduc-
cin de oxgeno sobre el microorganismo ingerido. El
sitio de unin para NADPH est en la cara
citoplasmtica de la membrana, mientras que el
superxido producto de la reaccin se forma en la
cara vacuolar.
Pueden estimular inflamacin aguda, con frecuencia
mediante secrecin de mediadores de la inflamacin
de vida media corta. Muchos de estos activadores,
como el factor de activacin plaquetaria (PAF),
prostaglandinas y leucotrienos, son lpidos; algunos son
sintetizados por los macrfagos y otros son genera-
dos a partir de molculas plasmticas en respuesta a
molculas segregadas por los macrfagos.
Son las clulas presentadoras de antgeno (APC) ms
eficientes. Una parte importante de la capacidad fa-
cilitada de la presentacin de antgenos puede ser atri-
buida a la expresin incrementada de molculas MHC
clase II, molculas de adhesin (ICAM-1, LFA-3) y
molculas B7.
Productos de macrfagos activados, tales como
citoquinas y factores de crecimiento, modifican pro-
gresivamente el ambiente de los tejidos; conducen,
en un inicio, a la destruccin del tejido y, con posterio-
ridad, a la respuesta inflamatoria crnica.
Pueden eliminar clulas tumorales. Aunque los
macrfagos activados son efectores de la defensa
del husped contra organismos infecciosos, se ha ob-
servado que tambin pueden eliminar estas clulas
de forma selectiva.
Es importante destacar que los macrfagos desem-
pean un importante papel como clulas accesorias y
efectoras de la respuesta inmune.
Las clulas accesorias de la respuesta inmune que
presentan los antgenos extraos sobre su superficie,
de forma tal que pueden ser reconocidos por los
linfocitos T antigenoespecficos, son llamadas clulas
presentadoras de antgenos.
Los fagocitos mononucleares constituyen uno de
los tipos celulares mejor definidos como APC para los
linfocitos T auxiliares (los otros tipos celulares son los
linfocitos B, las clulas dendrticas,y las clulas
endoteliales). Estas clulas convierten a los antgenos
proteicos en pptidos y presentan el complejo pptido-
MHC en una forma que puede ser reconocida por los
linfocitos T CD4+.
Esta conversin de protenas nativas en fragmentos
peptdicos asociados al MHC, es llamada procesamiento
antignico. Tambin expresan molculas de adhesin, ne-
cesarias para la unin inicial de las APC a las clulas T, y
molculas coestimulatorias, que son esenciales para la
activacin ptima de clulas T, y sintetizan citoquinas como
IL-1, IL-10, IL-12 e IL-15, que promueven la activacin
y el desarrollo del fenotipo de clulas T auxiliares.
Los macrfagos y otras clulas del sistema fagoctico
mononuclear, al realizar la fagocitisis activa de grandes
partculas, desempean un papel importante en la pre-
sentacin de antgenos derivados de organismos infec-
ciosos. La presentacin de antgenos microbianos por
los macrfagos a los linfocitos T CD4+ resulta en la
secrecin de IFN por las clulas T; el IFN entonces
activa a los macrfagos para eliminar ms efectiva-
mente a los microorganismos. Esta capacidad de los
macrfagos, tanto de estimular como de responder a
los linfocitos T, provoca una amplificacin del mecanis-
mo que incrementa la efectividad de la intervencin del
sistema inmune especfico contra las infecciones.
La induccin de la expresin de los genes MHC en
macrfagos, producida por IFN, puede tambin pro-
veer otro mecanismo de amplificacin que, en este caso,
facilita el crecimiento y diferenciacin de las clulas T
CD4+, por reclutamiento y activacin de ellas.
En la fase efectora de ciertas respuestas inmunes
celulares, las clulas T estimuladas por antgenos segre-
gan citoquinas que activan a los macrfagos y los hacen
ms capaces de destruir los antgenos fagocitados. As,
los macrfagos estn entre las principales clulas
efectoras de la inmunidad celular. Su participacin en la
inmunidad humoral est dada por la fagocitosis facilita-
da por anticuerpos.
BIBLIOGRAFA
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nd
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th
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COMPLEMENTO
C. L. MOLINA HERNNDEZ
El complemento es un trmino asignado a un siste-
ma biolgico que comprende un grupo de protenas
plasmticas y de membrana celular; consisten en, al
menos, 25 glucoprotenas que presentan activacin
secuencial en forma de cascada de enzimas (Tabla 2.11).
Normalmente estn presentes en forma inactiva y lue-
go de su activacin desempean una funcin funda-
mental en los mecanismos de defensa del individuo;
actan de tres formas principales:
Provocan la lisis de clulas, bacterias y virus,
recubiertos.
Realizan la opsonizacin de clulas ajenas, bacterias,
virus y hongos, por medio del recubrimiento con frag-
mentos especficos del complemento, que pueden ser
reconocidos por receptores para ellos sobre la mem-
brana de las clulas fagocticas y as facilitan el pro-
ceso de ingestin.
Activan los leucocitos para la interaccin de protenas
del complemento con receptores especficos de la su-
perficie celular, con la generacin de fragmentos
peptdicos que intervienen en la regulacin de las res-
puestas inflamatorias e inmunitarias, con la participa-
cin en fenmenos como vasodilatacin en el sitio de la
inflamacin, adherencia al endotelio del vaso y salida de
los fagocitos en migracin dirigida al sitio de la inflama-
cin, as como eliminacin de agentes infecciosos.
De las funciones se desprende que el complemento
desempea un papel tanto en la defensa contra las
bacterias como en la eliminacin de los inmu-
nocomplejos. Los individuos con dficit hereditario
o adquirido de las diferentes protenas del comple-
mento, presentan mayor susceptibilidad a padecer dos
tipos de enfermedades:
Infecciones recurrentes por bacterias pigenas con
formacin de abcesos.
Enfermedades caracterizadas por la produccin de
autoanticuerpos e inmunocomplejos.
NOMENCLATURA
Las protenas de la va clsica y los componentes
terminales se denominan con nmeros que siguen a la
letra C y reaccionan en el orden siguiente: C
1q
, C
1r
, C
1s
,
C
4
, C
2
, C
3
, C
5
, C
6
, C
7
, C
8
y C
9
.
Las protenas de la va alterna se denominan con
letras, lo mismo que otras protenas que tienen efec-
tos regulatorios principales en el sistema, aun-
que en ocasiones estas molculas regulatorias
se simbolizan mediante abreviaturas, derivadas de
un nombre relacionado con la actividad funcional de
las molculas.
Los receptores del complemento se denominan por
su ligando, por ejemplo: C
5a
, o mediante el cluster de
diferenciacin (CD), tambin por un sistema de nume-
racin para los receptores del complemento, tipos 1 al
4 (CR
1
-CR
4
) (Tabla 2.11).
Las protenas de cada va interactan en una se-
cuencia y cuando falta una de ellas la secuencia se
interrumpe en ese punto. Los primeros pasos en el pro-
ceso de activacin se relacionan con el desarrollo de
fragmentos de ruptura del complemento para formar
enzimas que se unen a las protenas siguientes en la
Tabla 2.11. Componentes de activacin y control del sistema de complementos
Componente Peso molecular No. de cadenas en su Concentracin srica
forma plasmtica (g/mL)
Va clsica
C
1q
410 000 18 70
C
1r
85 000 2 (idnticas) 34
C
1s
85 000 2 (idnticas) 31
C
2
95 000 1 25
C
3
195 000 2 (+) 1 200
C
4
206 000 3 (++) 600
Va alternativa
Properdina 153 000 3 4 25
Factor B 100 000 1 225
Factor A 25 000 1 1
C
3
195 000 2 (+) 1 200
Componentes terminales
C
5
180 000 2 (+) 85
C
6
128 000 1 60
C
7
120 000 1 55
C
8
150 000 3 (++) 55
C
9
79 000 1 60
Inhibidores y reguladores
Inhibidor de C
1
105 000 1 275
Protena captadora de C
4
560 000 7 (idnticas) 8
Factor H 150 000 1 500
Factor I 105 000 2 (+) 34
Inactivador de anafilotoxinas 310 000 6 (2+2+2) 35
Protenas S 83 000 1 505
secuencia y continuar la reaccin en cascada. Estas
enzimas se denominan con una barra colocada sobre el
smbolo del componente, lo que indica actividad
enzimtica.
Los productos de la escisin de las protenas del
complemento se distinguen de las molculas
parenterales por sufijos de letras (a, b...), al fragmento
pequeo se le designa como a y al grande como b.
VAS DE ACTIVACIN Y ACTIVADORES
En el plasma operan dos vas principales de activa-
cin del complemento (Fig. 2.22).
Va clsica.
Va alternativa.
La va clsica fue descubierta antes de la segunda
va, conocida como alternativa, aunque esta quizs sea
la ms antigua filogenticamente.
En condiciones fisiolgicas normales, la activacin
de la va clsica del complemento se inicia por com-
plejos antigenoanticuerpo que contienen IgM, IgG
1
, IgG
2
,
IgG
3
, aunque existe un nmero de activadores no
inmunitarios como algunas cepas de baja virulencia, por
ejemplo: Escherichia coli, Salmonella y virus como el
de la parainfluenza, el de la estomatitis vesicular y
mycoplasmas que pueden iniciar la activacin en au-
sencia de anticuerpos.
Otras estructuras, por ejemplo, la superficie de cris-
tales de urato, la protena bsica de mielina, el DNA
desnaturalizado, las endotoxinas bacterianas y las
poliaminas, tales como heparina, tambin pueden acti-
var la va clsica directamente. Se piensa que tal ac-
cin por los cristales de urato contribuye a la inflamacin
y el dolor relacionado con la gota.
La va alternativa provee un mecanismo inespecfi-
co de defensa, innato, que no necesita de anticuerpos
para la activacin, aunque algunos inmunocomplejos que
contienen IgG, IgA e IgE pueden hacerlo, pero de ma-
nera menos eficiente.
Muchas bacterias gram positivas y gram negativas
pueden activar esta va, y tambin algunas clulas in-
fectadas por virus, por ejemplo EBU y otros microorga-
nismos como Trypanosomas, Leishmania, adems,
muchos hongos. Otros compuestos como dextrana,
carbohidratos, por ejemplo agarosa, y eritrocitos
heterlogos, activan esta va (Tabla 2.12).
Ambas vas funcionan a travs de la interaccin de
componentes por medio de activacin secuencial en-
samblando una serie de protenas, lo que origina un com-
plejo enzimtico capaz de unirse y romper una protena
comn a las dos vas: el C
3
. De ah en adelante, las dos
vas proceden juntas a travs de la unin con los com-
ponentes terminales para formar el complejo de ataque
a la membrana (CAM), que, finalmente, es el que pro-
voca la lisis celular.
VA CLSICA DEL COMPLEMENTO
Funcin del anticuerpo y el complejo C
1
. El
complejo macromolecular C
1
est compuesto por tres
protenas: C
1q
, C
1r
y C
1s
, en radio de 1:2:2, unidas en
presencia del ion calcio (Fig. 2.23).
En la mayor parte de los casos, la va clsica se
inicia con la unin antigenoanticuerpo. Una sola mol-
cula de IgM (pentamrica) sobre una superficie
antimrica o dos molculas cercanas a IgG de las
subclases apropiadas, se unen y activan el primer com-
ponente. La unin del anticuerpo ocurre a travs de la
subunidad C
1q
, lo que depende de la densidad de epitopes
antignicos capaces de unir molculas de anticuerpos
que activen a C
1q
. Dicha capacidad sirve de base a un
grupo de anlisis utilizados para medir complejos
inmunitarios en suero, las pruebas de captacin C
1q
. El
C
1q
es fijado por IgM, IgG
1
, IgG
2
e IgG
3.
Cada subunidad de C
1q
tiene forma de Y, cuyas ramas
finalizan en una formacin redondeada. La molcula consta
de tres subunidades compuestas por sus cadenas
Fig.2.22. Secuencia en la activacin
de la cascada del complemento.
polipeptdicas, lo que resulta en un total de 18 cadenas en
el C
1q
. Los receptores para las regiones F6 de la IgG se
encuentran en las cabezas redondeadas, que forman un
anillo en la molcula de C
1q
. Una unidad que consta de
dos molculas de C
1r
y otras dos de C
1s
est situada a
travs de las molculas de C
1q
. Los sitios catalticos de
C
1r
se encuentran prximos en el centro del anillo. La
estabilidad del complejo C
1
depende del Ca
2+
.
Los isotipos Ig
4
, IgE o IgD no se unen a C
1q
. La
estructura de C
1q
se muestra como una molcula con
una parte central y seis brazos radiales, est compues-
to por 18 cadenas polipeptdicas separadas, divididas
en tres tipos de cadenas con seis cadenas de cada tipo.
Cada uno de estos brazos termina en formaciones re-
Tabla 2.12. Activadores de las vas clsica y alternativa
Va clsica Va alternativa
Inmunoglobulinas Complejas Ag-Au que contienen Menos eficientemente:
IgM, IgG
1
, IgG
2
o IgG
3
complejos que tienen IgG,
IgA o IgE
Bacterias No Diversas cepas de grmenes
grampositivos y gramnega-
tivos
Virus Retrovirus murinos, virus de la Algunas clulas infectadas
estomatitis vesiculosa por vas EBV
Otros Mycoplasmas. DNA, lpido A, Tripanosomas Leishmania,
cardiolipina, heparina, condroitn muchos hongos, sulfato de
sulfato, sulfato de dextrano dextrano, eritrocitos
heterlogos, carbohidratos
(por ejemplo, agarosa)
dondeadas que corresponden a los extremos carboxilo-
terminal, que es el sitio de la unin al dominio CH
2
de
la inmunoglobulina adecuada. Los segmentos
aminoterminales de estas cadenas se asemejan al
colgeno, dispuestos en triple hlice, lo que le aporta
flexibilidad al C
1q
.
Cada cadena tiene un PM de aproximadamente
85 000 kD y es una forma proenzimtica de una serina-
proteasa. El potencial enzimtico de C
1
reside en las
cadenas C
1r
y C
1s
asociadas con la porcin amino-
terminal de las molculas.
Una vez efectuada la unin C
1q
al anticuerpo, se
activan C
1r
y en su momento C
1s
. Esta activacin se
vincula con la ruptura de dos cadenas idnticas de C
1r
Fig. 2.23. Estructura del C
1
.
y dos de C
1s
. Cada cadena es escindida en fragmentos
grandes y pequeos. La funcin de la enzima activada
C es romper C
1s
, que entonces desarrolla actividad
enzimtica. C
1s
rompe la protena siguiente de la se-
cuencia, el C
4
.
C
4
y C
2
. El C
4
es una molcula de tres cadenas, la
mayor de ellas es la cadena que es escindida por
C
1s
en un solo sitio, y libera un pequeo pptido, el C
4a
.
El segmento mayor de la cadena y las cadenas y
de C
4
, se unen a la clula diaria para continuar la cas-
cada del complemento. Esta unin trae como conse-
cuencia que se forme un enlace amino covalente o un
enlace ster entre la clula y la cadena del C
4
. En
presencia del ion magnesio, el C
4b
sobre una clula dia-
na es capaz de interactuar y unirse con el siguiente
componente de la serie, el C
2
.
Esta es una molcula de una sola cadena (PM:
95 000), que es rota en presencia de C
1s
. El C
2a
, frag-
mento mayor liberado despus de esta ruptura, contie-
ne el sitio enzimtico y permanece en el complejo con
C
4b
para continuar las secuencias siguientes dentro de
la activacin del sistema.
El complejo C
4b2a
, desarrolla una nueva capacidad de
unin y ruptura al siguiente componente de la serie, el
C
3
, y por esta razn se le denomina C
3
convertasa de la
va clsica, que se hace inestable y decae con la prdida
del pptido C
2
, como un fragmento enzimticamente in-
activo, desde su sitio de unin con C
4b
.
Este C
4b
unido a la diana puede aceptar otro C
2
y,
en presencia de C
1s
, regenera la capacidad de
convertasa, lo que depende de los sistemas de control
por los que estn regulados estos pasos tempranos en
la va clsica.
C
3
.

Es la protena ms abundante del sistema del
complemento y se encuentra presente en concentra-
ciones de 1,2 mg/mL en el plasma. Desempea un pa-
pel central en la activacin de ambas vas, clsica y
alternativa.
El C
3
es una glicoprotena que tiene dos cadenas,
y (PM: 120 000 y 75 000, respectivamente) unidas
por puentes disulfuros. La molcula C
3
contiene un
puente interno tioster, semejante al encontrado en C
4
y
2
-macroglobulina, sumido en una bolsa hidrofbica
que une a dos aminocidos en la cadena y la dobla
para darle una configuracin torcida. Con la ruptura
del tioster, la molcula sufre cambios conformacionales
que alteran sus propiedades bioqumicas.
Es decir, que el C
3
puede tener dos formas molecu-
lares: una forma nativa, que circula en el plasma con un
tioster intacto, y otra de conformacin alterada con el
tioster hidrolizado (C
3
H
2
0).
El C
3
es activado por la enzima C
3
convertasa de
la va clsica y se rompe generando el pptido C
3a
(PM: 9 000) de la cadena . El enlace tioster interno
se expone al ambiente y se rompe de inmediato. La
vida media del tioster reactivo es de 30 a 60 s y puede
interactuar con un aceptor adecuado, que debe compren-
der grupos reactivos hidrxilos o amino en su superficie
que forman un enlace covalente con dicho aceptor. De
lo contrario, el enlace interacta con el agua, se hidroliza
y ya no puede formar el enlace covalente con la diana.
Una partcula recubierta con C
3b
se opsoniza y puede
interactuar con clulas que porten receptores para C
3b
.
Con el fin de continuar la secuencia de la cascada del
complemento, C
3b
interacta directamente con el C
4b
de
la clula diana y forma un complejo de unin covalente.
El C
3b
puede formar un dmero con la IgG, que puede
estar presente en el sitio de activacin y funciona como
una opsonina muy potente.
C
5
. El complejo C
4b2a3b
, denominado C
5
convertasa
de la va clsica y presente sobre la superficie diana,
expresa actividad enzimtica unindose y escindiendo
a C
5
, en la formacin de los fragmentos C
5a
y C
5b
. El
de mayor tamao, el C
5b
, permanece asociado con el
complejo C
4b2a3b
, disponible para interactuar con los
componentes siguientes y es el que inicia el segmento
final de la cascada del complemento, que lleva al ata-
que de la membrana.
Hasta el momento, se han expuesto los hechos fisio-
lgicos que se suceden en los primeros pasos de la cas-
cada del complemento y que generan una serie de
pptidos, con diferente especialidad del que le precedi;
interactuando con la protena siguiente en la cascada de
activacin, cada enzima reaccionar con varias molcu-
las del sustrato posterior hasta que decaiga su reactividad
o esta sea inhibida por los sistemas de control presentes
en la clula o el plasma. Por lo que, potencialmente, exis-
te la posibilidad de amplificacin biolgica, con lo que un
nmero limitado de complejo antigenoanticuerpo trae
como consecuencia la activacin de grandes nmeros
de molculas del complemento.
VA ALTERNATIVA DEL COMPLEMENTO
El C
3
es tambin el componente clave en la va al-
ternativa. Una vez que se ha presentado el cambio
conformacional, el C
3
con el tioster hidrolizado, en pre-
sencia del ion magnesio, puede interactuar con otra pro-
tena circulante, el factor B de la va alternativa, lo que
resulta en un C
3
alterado desde el punto de vista
conformacional.
En presencia del factor D serinproteasa, semejante
a C
1
, se rompe el factor B unido a C
3
H
2
O. En estos
aspectos existe similitud entre ambas vas: El C
3
H
2
O
con alteracin conformacional se asemeja al C
4b
, el fac-
tor D se asemeja al C
1
en su funcin y el factor B
acta muy parecido a C
2
.
El factor B junto al C
3
alterado forman la C
3
convertasa de la va alternativa, que puede unirse y
activar a C
3
; de modo similar, la C
3
convertasa de la va
clsica se une y activa a C
3
. Este C
3
se rompe en C
3a
y
C
3b
. El C
3b
se une al factor B y, en presencia del factor
D, contina la va alternativa. De esta forma, la activa-
cin de esta va es circular, o sea, diferente al procedi-
miento secuencial descrito para la va clsica.
En resumen, el C
3
en la circulacin se hidroliza de for-
ma lenta y en su conformacin alterada interacta con los
factores B y D para formar una enzima que rompe C
3
, la
cual es capaz de captar C
3
nuevo, y forma C
3
y C
3b
.
El C
3b
puede unirse a aceptores adecuados sobre la
diana y continuar por s mismo la activacin de la va
alternativa. Para que ello no ocurra de forma
incontrolada y en circunstancias fisiolgicas, actan las
protenas reguladoras del sistema.
Por otro lado, el C
3
hidrolizado, que tiene la capaci-
dad de interactuar con los componentes de esta va,
constituye un sistema de amplificacin por retroalimen-
tacin. La convertasa de esta va, C
3bBb
, es inestable y
decae con rapidez en condiciones normales, lo que re-
duce su eficacia. Este decaimiento es amortiguado por
la unin de la properdina (otra protena plasmtica com-
ponente de esta va) a la convertasa, con efecto estabi-
lizador sobre ella y disminuyendo su velocidad de
decaimiento, lo que permite continuar la cascada del
complemento.
Por ltimo, es necesario sealar el efecto del factor
del veneno de cobra sobre la va alternativa. Reciente-
mente se ha concluido que esta sustancia de naturaleza
proteica es un anlogo del C
3b
en este reptil; cuando se
suma al plasma del ser humano, lo mismo que el C
3b
de
origen fisiolgico, activa la va alternativa, pero acta
sin el efecto inhibidor de las protenas plasmticas que
operan como estrictos mecanismos de control, por lo
que puede inducir activacin masiva del sistema del
complemento.
COMPONENTES TARDOS C
5-9
.
COMPLEJO DE ATAQUE
A LA MEMBRANA
Los eventos tardos en la activacin del sistema de
complemento suceden del modo siguiente: la convertasa
de la va alternativa o de la va clsica se une a C
5
provo-
cando su ruptura en dos fragmentos, de los cuales el C
5a
es liberado para ejercer su accin biolgica particular y
el C
5b
contina la secuencia ltica, aunque no forma enla-
ce covalente en la superficie de la clula diana. Este C
5b
puede inactivarse con rapidez, a menos que se estabilice
por la unin del siguiente componente: el C
6
.
El complejo C
5b6
puede unirse a C
7
. El complejo
que se form producto de la unin de esta protena, el
C, se hace cada vez ms hidrofbico y reaccionar con
los lpidos de la membrana adyacente, entonces ser
capaz de insertarse en la bicapa lipdica de la membra-
na celular y, de esta manera, puede aceptar una mol-
cula de C
8
.
El papel de C
5b678
es unir al componente C
9
y en-
tonces actuar como catalizador en la polimerizacin de
este cuando ha aparecido la lesin de la membrana. Se
estima que, por encima de 18 molculas de C
9
, pueden
estar involucradas en la formacin de este complejo,
que tiene la forma de un cilindro y al que se le ha deno-
minado complejo de ataque a la membrana (CAM).
Entonces este pudiera tener la composicin siguiente:
C
5b1
, C
61
, C
71
, C
81
, C
9
(n1-18).
Se ha comprobado que, con niveles bajos de Ca en
relacin con C
5b678
(eje medio 1:1), no se observan le-
siones tpicas de dao en la membrana provocadas por
el complemento, solo se aprecia una red de agregados
de protenas a ese nivel en la diana; sin embargo, en
otras situaciones con niveles altos de C
9
en relacin
con C
5b678
(por ejemplo, radio 6:1) se advirtieron pe-
queos poros bien separados en la superficie de la mem-
brana celular, aunque puede que esto no sea requisito
para la lisis celular, ya que complejos que portan nme-
ros bajos de C
9
pueden causar dao celular y ocasionar
pequeos canales hidrofbicos en la membrana.
Adems, existen otras protenas con estructura y
funcin similar al componente C
9
, las perforinas o pro-
tenas formadoras de poros (PM: 71 Kd), presentes en
los grnulos de los linfocitos T citotxicos, que son efi-
caces en la formacin de las lesiones tubulares en la
membrana causada por el CAM.
El CAM tiene una superficie externa hidrofbica
que se asocia con el lpido de la membrana de la bicapa
y un centro hidrofbico a travs del cual pueden pasar
pequeos iones y agua. El ambiente inico del lquido
extracelular se comunica entonces con la parte interna
de la clula, de manera que una vez que se inserta el
complejo en la membrana, la clula no puede mantener
su equilibrio osmtico y qumico. Debido al aumento de
la presin onctica interna, entra el agua en la clula,
esta se hincha y explota.
Una lesin que penetre en la membrana del eritrocito
es suficiente para destruirlo. Las clulas nucleadas con
maquinaria metablica ms compleja pueden internar y
destruir las lesiones del complemento que se forman en
la superficie celular y, por lo tanto, le dan cierta protec-
cin. Sin embargo, el trastorno ocurrido en la bicapa lipdica
puede estimular a las clulas a liberar y metabolizar el
cido araquidnico, y llevar a cabo un metabolismo
oxidativo o a liberar grnulos de citoquinas, as como a
sintetizar prostaglandinas. Estas respuestas pueden des-
empear un papel importante para amplificar la inflama-
cin despus de la activacin del complemento.
REGULACIN DEL SISTEMA
DE COMPLEMENTO
Las protenas de control del complemento (CCP), co-
nocidas tambin como reguladoras de la activacin del
complemento (RCA), comparten un dominio de aproxi-
madamente 60 aminocidos, denominado de repeticin
corta de complemento (SCR), que puede aparecer mu-
chas veces en cada molcula, por lo que puede asignarse
a superfamilias, sobre la base de su estrecha homologa
estructural y funcional, cuyo ejemplo ms conocido lo cons-
tituye la superfamilia de los genes de las inmunoglobulinas,
as como muchas protenas que consisten en un mosaico
de uniones derivadas de diferentes familias.
La clasificacin de las protenas de control en
superfamilias proporciona un argumento til para com-
prender su relacin estructura-funcin.
Los miembros de esta familia son:
Factor H: globulina plasmtica que posee una con-
figuracin alargada.
Protena captadora de C
4
(C
4bp
): estructura hepta-
mrica del plasma.
Factor acelerador de la degradacin (DAF): pro-
tena de membrana, unida por un glucofosfolpido.
Protena cofactor de la membrana (MCP): prote-
na transmembrana que acta como cofactor para
la escisin de C
3b
.
Receptores del complemento Cr
1
y Cr
4
que pre-
sentan dominio transmembrana: aunque con dife-
rencias estructurales aparentes, estas protenas
comparten funciones analgas:
Factor H, C
4bp
, DAF, MCP y Cr
1
: inhiben la for-
macin estable de las enzimas C
3
-convertasa, la
C
4b2a
y C
3bBb
.
Algunos comparten tambin funciones que se
solapan, pero no idnticas.
Inhiben la unin de C
2
a C
4b
y de factor B a C
3b
.
Promueven la disociacin de C
2a
a partir de C
4b
y
de Bb sobre la base de C
3b
.
Actan como cofactores del factor I, que es la en-
zima responsable del catabolismo de C
3b
y C
4b
.
El mismo dominio SCR se ha identificado tambin
en la porcin C
2b
del C
2
y en la Ba del factor B. C
2
y
FB estn codificados por genes localizados en el com-
plejo principal de histocompatibilidad (clase III). Este
dominio SCR es el que media la unin de Fba C
3b
y se
conocen tambin otras molculas que tienen este do-
minio, que no interactan con el sistema de comple-
mento; se incluyen el receptor para IL-2, la glucoprotena
I
2
y el factor XIII de la coagulacin sangunea.
REGULACIN DE LA ACTIVACIN DE LA VA CLSICA
La regulacin de la va clsica ocurre muy eficaz-
mente por los mecanismos siguientes:
El inhibidor de la serinproteinasa C
1
: C
1
-inhibidor que
se une a C
1r
y C
1s
y los inactiva.
El bloqueo de la formacin de la enzima C
3
convertasa
de la va clsica: C
4b2a
, por la presencia de protenas
plasmticas que contabilizan C, el factor I y la prote-
na fijadora de C
4
, que promueve la disociacin de C
2a
a partir de C
4b2a
.
La inhibicin de la unin de C
2a
C
4b
para el DAF o CR
1
.
La disociacin de C
2a
a partir de C
4b
por DAF o CR
1
,
conocido como el proceso de aceleracin de la dege-
neracin.
El catabolismo de C
4b
por el factor I o actividad de
cofactor, por medio de MCP o CR
1
.
Los dos primeros mecanismos operan en fase lquida
y los tres ltimos ocurren a expensas de las protenas para
el control sobre la superficie de las clulas autlogas.
REGULACIN DE LA VA ALTERNATIVA
La activacin en fase lquida de la va alternativa es
un proceso ineficiente y est regulado por:
Factor H, homlogo de la protena fijadora de C
4
, que
promueve la disociacin de Bb a partir de C
3i
y de
C
3b
y acta como cofactor del factor I.
Sobre las membranas celulares:
DAF y CR
1
aceleran la disociacin de la enzima C
3
-
convertasa: la C
3bBb
z 0, lo que promueve la liberacin
de C
3b
.
CR
1
y MCP actan como cofactores para el desdo-
blamiento de C
3b
por el factor I.
La regulacin del destino del C
3b
fijado a la superfi-
cie es el punto crucial que permite que se produzca la
distincin especfica entre lo propio y lo no propio, me-
diante el sistema de complemento. La discriminacin
se logra por el hecho de que las superficies celulares
de un individuo llevan molculas que limitan eficazmente
el depsito de C
3b
, en especial molculas intrnsecas
como DAF, CR
1
y MCP, que restringen la formacin
de enzimas C
3
-convertasa, mientras que las superfi-
cies no propias, por ejemplo las membranas celulares
bacterianas, actan como "sitios protegidos" para C
3b
,
dado que el factor B posee una mayor afinidad para el
C
3b
que para el factor H, lo que favorece la formacin
de C
3
convertasa estable, que a su vez provoca mayor
depsito de C
3b
en la vecindad inmediata.
As es como la naturaleza de la superficie a la que
se une el C
3b
, determina los posibles destinos de C
3b
fijado hacia:
Amplificacin: C
3b
acta como sitio de unin para el
factor B(Bb), forma la convertasa y concentra la dis-
posicin de una mayor cantidad de C
3b
sobre la mis-
ma superficie.
Inhibicin: el C
3b
es catabolizado, por la accin del F
1
con el complejo de uno de los tres factores: FH (fase
lquida), CR
1
y MCP (fijacin a la superficie).
REGULACIN DE LA ACTIVACIN DEL CAM
En fase lquida, existen algunas protenas que inhiben
el proceso de insercin en la membrana, por el lugar
prximo a la superficie primaria sobre la que se enfoca
la activacin del complemento. Este proceso, conocido
como lisis reactiva, debe ser controlado, pues de lo
contrario puede traer consecuencias lesivas sobre los
tejidos del husped. De ellos:
La ms abundante, la protena S o vitronectina, que
se halla presente normalmente en el plasma, forma el
complejo SC
5b67
que resulta incapaz de insentarse en
las bicapas lipdicas. La protena S es miembro de la
familia de molculas de adhesin como la fibronectina
y la laminina.
Si C
8
se une a C
5b67
se constituye tambin un com-
plejo incapaz de insentarse en las membranas, como
ocurre al unirse con lipoprotenas de baja densidad
(LDL).
Las clulas en el husped llevan tambin protenas
en la membrana que protegen contra la lisis por el CAM.
Se han identificado, al menos, dos protenas con esta
funcin:
CD
59
, protena de anclaje en la membrana, amplia-
mente distribuida, que inhibe la insercin y
polimerizacin de C
9
en las membranas celulares por-
tadoras de C
5b-8
.
El factor de restriccin homloga (HRF) tiene activi-
dad y distribucin similares a CD
59
, pero es menos
eficaz. Esta protena (PM: 65 kD) se une a la mem-
brana por un enlace glucofosfolipdico.
RECEPTORES DEL COMPLEMENTO
Muchos fragmentos de dos complementos produci-
dos durante la activacin se unen a receptores sobre la
superficie de las clulas inmunitarias; de esta forma,
median la actividad del complemento, como la
opsonizacin y la activacin celular.
Receptor C
3
. Existen tres productos de C
3
que se
unen a las membranas de las clulas diana: C
3b
, i C
3b
y
C
3dg
. Adems, se conocen cuatro receptores diferen-
tes para estos fragmentos, llamados receptores del com-
plemento tipos 1 a 4: CR
1
, CR
2
, CR
3
y CR
4
(Tabla 2.13).
CR
1
(CD
35
). Es el receptor de adherencia inmune o
receptor de C
3b
/C
4b
, CD
35
y se le conoce, al menos,
cuatro acciones fisiolgicas:
Es un receptor opsnico sobre neutrfilos, monocitos
y macrfagos con mediacin de la endocitosis y
fagocitosis por parte de las clulas estimuladas.
Es un cofactor del factor para la escisin de C
3b
en
iC
3b
y para la subsiguiente ruptura de iC
3b
en C
3c
y
C
3dg
, por lo tanto, protege las clulas propias del ata-
que del complemento.
Tabla 2.13. Receptores del complemento para los fragmentos de C
3
Nombre Ligando Distribucin celular Funcin
CR
1
C
4b
/C
3b
iC
3b
Eritrocitos, fagocitos, linfocitos B, algunos Ayudan a la ingestin de clulas en diana por
pedacitos glomerulares, eosinfilos, clulas fagocitos, actan como cofactor en el metabolis-
de Langerhans mo de C
3b
y permiten al factor I la ruptura de
C
3b
en C
3dg
CR
2
C
3d
/C
3dg
, virus Linfocitos B, algunas clulas T, clulas Inmunorregulador sobre clulas B, sitio de unin
de Epstein, Barr epiteliales, clulas dendrticas foliculares del VEB a linfocitos y clulas epiteliales
(VEB), interfern .
CR
3
iC
3b
Monocitos, macrfagos, neutrfilos Ayuda en la ingestin, participa en la adherencia
cimosn, algunas de clulas a superficies y acta como cofactor
bacterias para la posterior degradacin deC
3bi
CR
4
iC
3b
, C
3dg
Neutrfilos, monocitos, macrfagos hsticos Se piensa que participe en la unin y metabolis-
mo de dianas recubiertas por C
3
Sirve como receptor para mediar la fijacin y el trans-
porte de los inmunocomplejos opsonizados o de las
bacterias hacia las clulas del sistema fagoctico
mononuclear sobre la superficie de eritrocitos y
plaquetas.
Media la activacin linfocitaria, junto con CR
2
, en
los linfocitos B.
CR
2
(CD
2+
). Se encuentra presente en los linfo-
citos B, clulas dendrticas foliculares y ciertas clu-
las epiteliales; sus ligandos son iC
3b
, C
3dg
, EBV e IIN.
In vitro, cuando CR
2
se une a los linfocitos B, se
activa, por lo tanto, parece ser que la principal acti-
vidad de CR
2
sobre las clulas B sea en forma de
receptor accesorio para C
3b
, que acta para estimu-
lar la respuesta de anticuerpos.
La principal actividad fisiolgica de CR
2
se debe
a su papel como receptor para EBV. El virus pene-
tra en la clula por la unin directa con CR
2
, sin in-
tervencin del complemento.
CR
3
(CD
18/11b
). Se halla en las clulas de estirpe
mieloide y es un importante receptor y molcula de
adhesin perteneciente a la integrina leucocitaria,
junto a LFA-1 y CR
4
. Media la fagocitosis de part-
culas opsonizadas con iC
3b
, es tambin una lectina y
se une a ciertos carbohidratos, levaduras y otros
microorganismos, tales como Staphylococcus
epidermidis e Histoplasma capsulatum.
CR
4
(CD
18/11c
). Est distribuido encima de las c-
lulas de estirpe mieloide y linfoide, y se expresa in-
tensamente sobre los macrfagos hsticos, donde
puede actuar como un receptor importante para las
partculas opsonizadas con iC
3b
; a este ltimo se une
de modo calciodependiente.
Adems de estos existen otros receptores estu-
diados, que son:
Receptores para C
5a
: existen en nmero de 50 000
a 112 000 sobre los neutrfilos, y su tamao es de
40 KDa. El C
5a
, como anafilotoxina, puede activar
la desgranulacin de las clulas cebadas. Estos re-
ceptores pertenecen a la superfamilia de la
rodopsina y cuando unen su ligando, el C
5a
es interio-
rizado y degradado a fragmentos inactivos, lo que
regula y limita la actividad de este.
Molcula de 70 KDa: se une a la porcin de
colgeno presente en la estructura del C
1q
y se
halla localizado sobre los leucocitos polimor-
fonucleares, monocitos, macrfagos y las clulas
B, as como en plaquetas y clulas endoteliales.
Es probable que aumente la captacin de inmuno-
complejos opsonizados con C
1q
.
Receptor para el factor H: se encuentra sobre los linfocitos
B, monocitos y neutrfilos y su funcin consiste en
intensificar la captacin de los complejos inmunes.
EFECTOS BIOLGICOS
DEL COMPLEMENTO
Sobre la inflamacin y generacin de anafilotoxinas: C
3a
y C
5a
estimulan la quimiotaxis y la activacin de los
leucocitos, atrayendo neutrfilos y mediando la
desgranulacin de basfilos y mastocitos, lo que trae
consigo fenmenos como la concentracin del msculo
liso vascular, mediada por histamina y leucotrienos; au-
mento de la permeabilidad vascular y emigracin de los
neutrfilos y macrocitos fuera de los vasos sanguneos.
C
3
y C
4,
fijados, actan como opsoninas, lo que fa-
vorece la fagocitosis.
Adems de inducir la fagocitosis, el ligamiento de los
receptores del complemento en neutrfilos, monocitos
y macrfagos, estimula la exocitosis de los grnulos
que contienen potentes enzimas proteolticas, as como
la produccin de radicales libres a partir del estallido
respiratorio.
El complemento tambin interacta con otros siste-
mas biolgicos como el de la coagulacin, generacin
de kinina y fibrinlisis. El inhibidor de C
1
inhibe al C
1r
y C
5
y al factor VII de la coagulacin, a la calicrena
del sistema de la kinina y a la plasmina de la cascada
fibrinoltica. Adems de la activacin del complemen-
to, otros sistemas enzimticos que provocan ruptura
de C
3
, C
4
y C
5
pueden generar anafilotoxinas. Den-
tro de estas enzimas se encuentran la plasmina, las
enzimas lisosomales hsticas y leucocitarias, as como
las proteasas bacterianas.
En cuanto a sus efectos, las anafilotoxinas ejercen
potentes acciones en los vasos sanguneos, la con-
traccin del msculo liso y el aumento de la permeabi-
lidad vascular, y pueden bloquearse mediante
antihistamnicos, ya que probablemente son media-
dos por la histamina, que de manera indirecta se libe-
ra de las clulas cebadas.
De ellas, el C
5a
es el ms potente y, adems, el ms
enrgico en estimular la quimiotaxis de los neutrfilos,
la adherencia en el endotelio vascular, la generacin
del estallido respiratorio y la desgranulacin de
basfilos y mastocitos. Tambin C
5a
estimula los
neutrfilos enviando molculas de adhesin, como
sucede con CR
3
. La unin de C
5a
al receptor pre-
sente en los neutrfilos, hace que se metabolice el
cido araquidnico de la membrana hasta
prostaglandinas y leucotrienos, incluido LTB, el cual
acta como potente agente quimiotctico para
neutrfilos y monocitos; a su vez se libera IL-1.
El papel del complemento en las reacciones
inflamatorias e inmunitarias se puede resumir en los
aspectos siguientes:
Aumento de la permeabilidad vascular.
Contraccin del msculo liso.
Desgranulacin de los mastocitos.
Opsonizacin de microorganismos e inmuno-com-
plejos, con lo que inducen la fagocitosis.
Activacin y quimiotaxis de neutrfilos.
Lisis de bacterias.
Lisis de clulas extraas.
Sobre la induccin de la respuesta inmune: el com-
plemento desempea un papel importante, pero no
indispensable en la induccin eficaz de las respuestas
de anticuerpos. Los datos que citaremos confirman
el planteamiento anterior.
El complemento acta favoreciendo la localizacin
del antgeno hacia las clulas presentadoras y hacia
las clulas B. En el caso de los inmunocomplejos, su
localizacin en los centros germinales de los ganglios
linfticos, esencial para que se formen las clulas B
de memoria, es un proceso dependiente del comple-
mento. Se ha reportado que los pacientes con dficit
hereditario de C
3
tienen solo un ligero trastorno en la
produccin de anticuerpos. En cambio, el dficit de
C
2
, C
3
o C
4
en animales de experimentacin da lugar
a una profunda alteracin de las respuestas primarias
y secundarias de anticuerpos frente a las dosis
inmunizantes bajas de antgeno dependiente de clu-
las T.
Sobre la dinmica de la formacin-eliminacin de los
complejos antigenoanticuerpo: la va clsica del com-
plemento inhibe la formacin de inmunocomplejos
precipitantes en el plasma. De la misma forma, la
activacin de la va alternativa puede solubilizar los
inmunocomplejos que ya se hayan precipitado, inclui-
dos los hsticos. Ello se logra mediante la incorpora-
cin covalente de C
3
al entramado de dichos comple-
jos. La fijacin de C
3
puede destruir el entramado al
reducir la capacidad del anticuerpo para unirse con
los epitopos existentes sobre el antgeno, con lo cual
se limitan las posibilidades de que se formen grandes
enrejados de complejos inmunes.
La activacin del complemento por los inmunocom-
plejos es un hecho beneficioso. Los que portan C
3
se
eliminan eficazmente de los tejidos y de la circulacin
mediante los componentes del sistema monocito-
macrfago, aunque en ocasiones se producen inmuno-
complejos en mayor grado, y la consecuente activa-
cin del sistema puede ser perjudicial, como lo es en
el caso de los efectos inflamatorios de los
inmunocomplejos en algunas enfermedades
autoinmunes, por ejemplo, lupus eritematoso sistmico
(LES), las que estn mediadas, en gran parte, por el
sistema de complejos.
Participacin en la defensa ante las infecciones: diver-
sos grmenes pueden activar el complemento por dos
vas. La patogenicidad de muchas cepas bacterianas
depende de su capacidad para resistir la destruccin
por el complemento. Algunos de los mecanismos me-
diadores de dicha resistencia implican fragmentos de
protenas y molculas de superficie.
El C
3b
y CAM se sitan en lugares especficos sobre
la superficie bacteriana, donde no pueden producir
opsonizacin ni lisis, ya que si sucede lo contrario el
anticuerpo dirige la activacin del complemento ha-
cia aquellos lugares en la superficie bacteriana donde
pueden ocurrir la opsonizacin y la lisis, lo que
incrementa su activacin bacteriana.
Las molculas de superficie que resisten la activa-
cin de la va alterantiva y, por lo tanto, la amplifica-
cin del depsito de C
3
, pueden mediar tambin la
resistencia. Las bacterias oponen mecanismos a las
lesiones de su pared, producidas por el complemento,
por ejemplo: su complejidad estructural, la eficaz re-
paracin del dao y la rpida divisin celular.
Hay casos particulares, como el de las cepas
bacterianas gram positivas patgenas, que poseen una
cpsula rica en cido silico, donde el C
3b
se une al
factor H, en vez de hacerlo con el factor B, lo que
conduce al catabolismo del C
3b
.
La defensa del husped frente a bacterias que tienen
la capacidad para sobrevivir en el medio intracelular,
depende de su lisis por complemento, actuando como
opsonina y por bacteriolisina; esto queda demostrado
en los estados de dficit hereditario de sus compo-
nentes, que citamos a continuacin:
El dficit de los componentes de la va clsica y
del C
3
, ya sea la familia de los receptores de la
superficie celular que comprende C
3
y LFA-1, pro-
duce un espectro similar de infecciones por bacte-
rias pigenas.
El hecho de que el dficit de la opsonina o el receptor
tengan consecuencias anlogas demuestra que el
complemento representa un papel fundamental en la
destruccin de estas bacterias mediante la fagocitosis
y la lisis intracelular.
El dficit de CAM se asocia con infecciones
recidivantes por Neisseria meningitidis o
gonorrhoeae.
En cuanto a la defensa antiviral proporcionada por
el complemento, podemos afirmar que el papel decisi-
vo lo desempean las clulas T, y el complemento tiene
menos importancia, aunque se puede sealar que exis-
ten conexiones entre algunos virus y el sistema del com-
plemento. Tal es el caso del virus de Epstein-Barr, que
usa el C
2
para penetrar en las clulas.
Algunos virus pueden conseguir dicho acceso indi-
rectamente, por fijacin en ellos de anticuerpos y C
3
.
Por ejemplo, tenemos la captacin aumentada de
flavovirus (incluidos el virus del dengue) mediante los
anticuerpos y los receptores FC de los macrfagos, as
como la captacin del virus West Nile (perteneciente
tambin a la familia de los flavovirus) mediada por el
C
3
. Este ltimo se ha observado en animales de experi-
mentacin, particularmente en algunos ratones.
La protena A del estafilococo puede tener activi-
dad de receptor Fc. Este hecho est reportado desde
hace tiempo en la literatura, pero tambin existen otros
microorganismos que exhiben molculas con actividad
de receptor Fc. En muchos virus herpes simplex se ha
encontrado una molcula con actividad de receptor para
el complemento, lo que trae consigo la proteccin de
los microorganismos frente a la unin del anticuerpo y
de las protenas del complemento a sus superficies, por
ejemplo, bloqueando el reconocimiento de la Ig del C
3
por los receptores opsnicos presentes en las clulas
fagocticas del husped.
PAPEL DEL COMPLEMENTO EN LA
PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
Existen situaciones en las cuales la activacin del
complemento in vivo provoca dao y no beneficio. El
estado de shock que puede sobrevenir tras la
bacteriemia por microorganismos gram negativos pue-
de estar mediado por el sistema de complemento acti-
vado, en grado extremo por la liberacin de gran cantidad
de endotoxinas. El C
3a
y C
5a
resultantes en concentra-
ciones aumentadas, provocan la activacin y desgranu-
lacin de los basfilos y mastocitos.
Estas anafilotoxinas pueden estimular la agregacin
intravascular de los neutrfilos, lo que conduce a la
coagulacin y al depsito de mbolos en los vasos pe-
queos del tejido pulmonar. A este nivel, los productos
de los neutrfilos, tales como enzimas (elastasa) y radi-
cales libres, pueden provocar una situacin de pulmn
de shock, que se caracteriza por edema pulmonar
intersticial a causa de la lesin de los pequeos vasos
sanguneos, as como por la exudacin de neutrfilos
hacia los alvolos e hipoxemia arterial.
La circulacin sangunea extracorprea, por
ejemplo, a travs de aparatos de bypass corazn-
pulmn o de membranas dialticas de cuprofano, pue-
den provocar, de modo similar, activacin del
complemento, acompaada de leucopenia transitoria
como consecuencia de la agregacin de los neutrfilos
en los pulmones.
Las lesiones hsticas consecutivas al infarto isqu-
mico pueden causar tambin la activacin del comple-
mento. Tras la lesin isqumica es posible ver
abundantes depsitos hsticos del CAM.
En modelos experimentales de infarto miocrdico
se ha observado el posible papel fisiopatolgico que
puede desempear la activacin del complemento.
Despus de la isquemia hstica, la deplecin del com-
plemento redujo el grado de lesin. Recientemente se
ha reportado que la perfusin del CR
1
soluble ejerce un
efecto similar.
La activacin del complemento es tambin una cau-
sa importante de lesin hstica en las enfermedades
mediadas por inmunocomplejos. Estos pueden formar-
se en los tejidos, por ejemplo, en los glomrulos de los
pacientes que presentan autoanticuerpos frente a la
membrana basal del glomrulo, en el sndrome de
Goodpasture, o en las placas motrices de los pacien-
tes con autoanticuerpos contra los receptores de
acetilcolina, en la miastenia gravis.
Adems, los inmunocomplejos pueden quedar atra-
pados en las paredes vasculares despus de haber sido
transportados por la circulacin. Esto ocurre, por ejem-
plo, en el lupus eritematoso sistmico y en la endocar-
ditis bacteriana, en la que una vlvula cardiaca infectada
constituye la fuente de inmunocomplejos que se depo-
sitan en el rin y otros lechos vasculares. En estas
enfermedades, el complemento sirve de mediador de la
inflamacin, por medio de dos mecanismos principales:
Por leucocitos activados que se ven atrados hacia
los lugares donde se depositan los inmunocomplejos
por la accin de anafilotoxinas producidas localmente
y que se unen al C
3
y C
4
,que se encuentran fijos en
los inmunocomplejos.
Por el CAM, que provoca la lisis celular y estimula
la sntesis de prostaglandinas a partir del cido
araquidnico movilizado, procedente de las mem-
branas celulares alteradas y por la accin de
fosfolipasa A
2
.
En el caso de la presencia de autoanticuerpos contra
la membrana basal del glomrulo se produce inflama-
cin que puede inhibirse por deflexin del complemento
o de los neutrfilos. En la nefritis membranosa, no se
afecta la membrana por la deplecin de neutrfilos, pero
queda casi totalmente definida por el dficit de C
5
.
En esta enfermedad se supone que la membrana
basal acta a modo de barrera fsica frente a la oxida-
cin neutrfila, y la abundante proteinuria se debe al
depsito del CAM.
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MOLCULAS DE ADHESIN
V. J. HERNNDEZ MORENO
La adhesin celular determina la organizacin de
las clulas animales en rganos y tejidos; est presente
en los procesos de migracin celular, diferenciacin y
localizacin durante el desarrollo embrionario, adems,
en la formacin de trombos (agregacin plaquetaria),
en las respuestas inflamatorias y la activacin celular
del sistema inmunolgico.
Se conocen dos tipos de adhesin:
La que ocurre entre las molculas de superficie celu-
lar (clula-clula) (Fig.2.24).
La que ocurre entre las clulas y los componentes de
la matriz extracelular.
FAMILIAS DE LAS MOLCULAS
DE ADHESIN
En los ltimos aos se han descrito cuatro familias de
molculas de superficie celular, que regulan los procesos
de interacciones celulares durante la respuesta inmune.
La superfamilia de las inmunoglobulinas, las
selectinas, las integrinas y un grupo de otras molculas,
que no se integra a dichas familias, pero funciona como
mculas de adhesin. Estos receptores de superficie
celular pueden transducir seales y desencadenar even-
tos celulares que provocan alteracin en el fenotipo,
expresin gentica y estados de activacin de la clula;
al mismo tiempo, seales citoplasmticas pueden regu-
lar la actividad funcional y la expresin en la superficie
celular de estos receptores, por lo tanto las molculas
de adhesin median un dilogo transfiriendo informa-
cin en ambas direcciones a travs de la membrana.
SUPERFAMILIA DE LAS INMUNOGLOBULINAS
Todas las molculas de esta familia comparten par-
cialmente secuencias homlogas de aminocidos y es-
tructuras terciarias en la molcula, que en un inicio se
han identificado en las molculas de las inmunoglobulinas;
son miembros de la familia las molculas que compar-
ten hasta el 15 % o ms de homologa, esta secuencia
homloga conservada se organiza en dominios. En la
estructura terciaria, estos dominios de 55 a 75 residuos
de aminocidos (aproximadamente 90 Kd) estn deli-
mitados por puentes disulfuro entre aminocidos
cistenas conservados y pueden ser clasificados como
constantes (C) o variables (V).
El criterio que se tiene en cuenta para incluir una
protena en esta familia es la presencia de uno o ms
dominios (llamados unidades de homologa
inmunoglobulnicas) que contienen de 70 a 110 residuos
de aminocidos homlogos a las regiones constantes o
variables de las inmunoglobulinas y, adems, los
aminocidos conservados que le permiten adoptar una
conformacin globular en la estructura terciaria, como
los dominios globulares de los anticuerpos.
Los miembros de esta superfamilia se encuentran
representados en los genes de cromosomas diferentes
y algunos forman complejos funcionales como los genes
que codifican a las protenas del complejo CD3 en
el cromosoma 11, y los genes que codifican a las pro-
tenas del receptor de clulas T (TCR) en el
cromosoma 14 y 7 respectivamente.
La mayora de los miembros de esta familia son
protenas integrales de membrana con sus dominios
inmunoglobulnicos en las porciones extracito-
Fig. 2.24. Intercambio de la clula endotelial con diferentes grupos celulares.
plasmticas, cuentan con una porcin hidrofbica
transmembrana y colas intracitoplasmticas que
divergen en su funcionamiento, adems, pueden actuar
o no como transductores de seales al ncleo de la c-
lula, ya que poseen aminocidos conservados por la
actividad de las enzimas tirosinoquinasas como serina
y treonina.
Otra caracterstica de las protenas de esta familia
es su interaccin entre s, la cual es esencial para el
funcionamiento de las clulas, por ejemplo en el proce-
samiento y presentacin de los antgenos al sistema in-
mune (Tabla 2.14).
FAMILIA DE LAS INTEGRINAS
Esta familia de molculas est codificada por un
grupo de genes que tienen cierta homologa, lo que indi-
ca un gen ancestral comn como en la familia de las
inmunoglobulinas.
La familia de las integrinas consiste en un grupo de
cerca de 30 protenas con homologa estructural, que
promueven las interacciones clula-clula y clulas con
la matriz extracelular.
Todas las integrinas son heterodmeros compuestos
por dos cadenas unidas de manera no covalente, y .
La de 120 y 200 kD y la de 90 a 110 kD. La posicin
aminoterminal constituye un dominio globular que fun-
ciona uniendo ligandos especficos e interactuando entre
s con las dems cadenas. Este dominio contiene
subdominios catinicos de uniones divalentes esenciales
para su funcin como receptor; esta porcin extracelular
interacta con varios ligandos, incluyendo la matriz
extracelular (glicoproteinas), componentes del comple-
mento y protenas en la superficie de otras clulas.
Algunas integrinas se unen a secuencias (arg-Gly-
Asp) en las molculas de fibronectina y vitronectina, otras
se unen a secuencias (Asp-Gly-Glu-Ala) en colgeno
tipo I y a secuencias (Glu-Ile-Asp-Val) en la fibronectina.
Los dominios citoplasmticos interactan con com-
ponentes del citoesqueleto, vinculina, actina y
tropomiosina, lo cual les permite coordinar la movilidad
(migracin) y otras funciones como la fagocitosis.
Inicialmente se describieron tres subfamilias, aten-
diendo a las cadenas del heterodmero, pero ya se
han descrito otras cinco protenas. Las cadenas pue-
den aparecer unidas a ms de una cadena (Fig.2.25).
Las 1 integrinas agrupan molculas para la activa-
cin tarda del linfocito T, de dos a cuatro semanas des-
pus de la activacin repetida in vitro; otras integrinas
son expresadas constitutivamente sobre linfocitos T o
inducidas con rapidez sobre otras clulas (linfocitos y
otras clulas no sanguneas). Median la adherencia a la
matriz extracelular o al endotelio vascular, incluyen al
menos seis molculas.
La subfamilia 2 se conoce como antgenos de fun-
cin leucocitaria (LFA); esta participa en los proce-
sos de lisis de clulas blanco por los linfocitos T con
capacidad ltica ("clulas asesinas" y T citotxicos),
Tabla 2.14. Molculas de la superfamilia inmunoglobulnica
Nombre Expresin Ligando Funcin
mbre Expresin Ligando Funcin
CD2 Linfocito T y "asesinas naturales" LFA-3 CD48 Interaccin T-clula presentadora
LFA-2 de antgenos
CD4 T cooperadoras y monocitos MHC-II Correceptor de linfocitos T para
MHC-II la restriccin
CD8 T citotxico, supresor y "asesinas MHC-I Correceptor de linfocitos T para
naturales" la restriccin MHC-I
CD22 Linfocitos B Sialoglicoprotenas Interaccin no especfica previa a
CD45 la activacin de linfocitos B. Ad-
hesin a monocitos, eritrocitos y
linfocitos T
GP105 Clulas epiteliales, plaquetas activadas, Calmodulina Unin a calmodulina y adhesin
neutfilos y monocitos homoflica
CD54 Expresin basal en clulas endoteliales, CD43 Adhesin de leucocitos a endotelio
ICAM-1 monocitos. Inducible en B,T, clula epitelial LFA-1 activado. Interaccin entre linfoci-
y dendrticas tos T con clulas presentadoras de
antgenos, o dianas y con linfocitos B
CD102 Clulas endoteliales, linfocitos T, clulas LFA-1 Circulacin de linfocitos
ICAM-2 dendrticas
CD50 Timocitos, linfocitos T y B, monocitos y LFA-1 Seal para incrementar la adhesin
ICAM-3 granulocitos
CD58 Leucocitos ,eritrocitos, clulas endoteliales CD-2 Interaccin linfocitos T-clulas pre-
LFA-3 y epiteliales, y fibroblastos sentadoras de antgeno y clulas
diana
CD56 "Asesinas naturales", clulas nerviosas Heparina, Heparn Interaccin de clulas del sistema
NCAM y T activadas sulfato inmune y clulas nerviosas
CD31 Plaquetas, clulas endoteliales, monocitos PCAM-1 Reclutamiento de linfocitos T y
PCAM y granulocitos transmigracion a travs de endotelio
CD106 Endotelio activado, macrfagos y 47integrina Adhesin de linfocitos, monocitos,
VCAM-1 clulas dendrticas eosinfilos al endotelio activado.
Interaccin con clulas dendrticas
durante la funcin inmune
MadCam-1 Venas de epitelio alto L-selectina Asentamiento de linfocitos
47 Integrina.
CD28 T y clulas plasmticas B7 Interaccin T-B
CTLA-4 Linfocito activado B7 Interaccin T-B
CD80 Linfocito B CD28-CTLA-4 Interaccin T-B
B7-1
CD86 Monocitos y linfocitos B activados CD28 Interaccin T-B
B7-2 CTLA-4
CD48 Linfocitos, eosinfilos y monocitos CD2 Interaccin T-B
tambin media la adhesin al endotelio vascular de
las clulas accesorias y leucocitos, as como su
extravasacin al tejido intersticial, y desempea un
papel central en la repuesta inflamatoria e inmune.
El dficit de LFA-1, Mac-1 y P150-95 se conoce
como deficiencia de leucoadhesin, la cual es
autosmica recesiva, y se caracteriza por infeccio-
nes bacterianas y micticas, disminucin de la acti-
vidad del leucocito polimorfonuclear neutrfilo
(PMN) y profundos defectos de adhesin de los
linfocitos.
La subfamilia 3 o familia de las citoadhesinas
incluye a las glicoproteinas GP IIb-IIIa en las
plaquetas y al receptor para la vitronectina que se ex-
presa en clulas endoteliales y plaquetas.
Los miembros de las familias 2 y 3 participan en
interacciones heterfilas con la membrana extracelular,
como fibronectina, colgeno, laminina, por lo que inter-
vienen en la embriognesis, el crecimiento, la repara-
cin hstica y la homeostasia.
De manera general, las integrinas tienen la habili-
dad de modular la activacin fisiolgica de las clulas
en las clulas en las cuales se expresan, funcionan como
coestimuladores, aumentan la afinidad de la interaccin
especfica, adems, constituyen la tercera seal de la
interaccin especfica clula-clula (Tabla 2.15).
FAMILIA DE LAS SELECTINAS
Son llamadas molculas de adhesin del tipo
lectinas [LCAM (s)]. Constituyen una familia de tres
molculas independientes, una de ellas se expresa
en los linfocitos y las otras dos en clulas endoteliales,
pero las tres participan en el anclaje entre leucocitos
y clulas endoteliales, y poseen dominios del tipo
lectinas que interactan con carbohidratos.
El trmino selectina se ha usado para enfatizar el
papel de otros receptores en el proceso de asentamiento
linfocitario en el endotelio vascular. La especificidad
de estos receptores determina la selectividad de cier-
tas subpoblaciones linfocitarias al asentarse en un de-
terminado rgano durante la migracin a travs de la
sangre y los rganos linfoides (Fig. 2.25).
Fig. 2.25. Estructura general de las molculas de adhesin. A) Familia del supergen de las inmunoglobulinas. B) Familia
de las integrinas. C) Familia de las selectinas.
11 CD49a-29 Linfocitos T activados, msculo liso Colgeno y laminina Unin a colgeno y laminina
y melanoma
12 CD 49b-29 Linfocitos B, T, plaquetas, fibroblastos, Colgeno y laminina Adhesin de plaquetas y monocitos al
clulas endoteliales, melanomas colgeno, receptor de echovirus 1
13 CD49c-29 Linfocitos B y glomrulo renal Laminina, colgeno, Receptor de adhesin a la matriz extracelular
fibronectina e interaccin clula-clula
14 CD49d-29 Linfocitos, monocitos, eosinfilos, Fibronectina, VCAM-1 Unin de linfocitos T y B, migracin del
asesinas naturales, timocitos monocito en la inflamacin
15 CD49e-29 T de memoria, monocitos, plaquetas, Fibronectina Une linfocitos a la fibronectina
fibroblastos
16 CD49f-29 Plaqueta, monocitos, linfocitos T Laminina Adhesin a la laminina
y mastocitos
17 Clulas de melanoma, clula muscular Laminina Adhesin a la laminina
18 Laminina
1V CD51-29 Vitronectina, fibringeno. Adhesin a la matriz
2L CD11a/18 Linfocitos, neutrfilos, monocitos ICAM-1, 2,3. Claves en la adhesin del leucocito al endo-
y macrfagos telio inflamado, adhesin de Linfocitos T
citotxicos
2M CD11b/18 Monocitos, macrfagos, asesinas ICAM-1, Factor X Fagocitosis de partculas opsonizadas por
naturales y granulocitos y C3bi complemento.Adherencia de macrfagos y
monocitos al endotelio y extravasacin
2X CD11c/18 Monocitos, macrfagos, granulocitos, Fibringeno, C3bi Adhesin de monocitos y granulocitos al
asesinas naturales, linfocitos activa- endotelio inflamatorio
dos
3V CD51/61 Clula endotelial, linfocitos B, plaquetas, Vitronectina, fibringeno, Agregacin plaquetaria, adhesin de las clu-
monocitos fibronectina, factor VW, las endoteliales a la vitronectina, invasin de
trombosposdina. melanomas, migracin de monocitos a los
sitios de inflamacin
311b CD41/61, Plaquetas Fibringeno, fibronectina, Agregacin plaquetaria (coagulacin)
protena IIb/IIIa vitronectina, trombospos-
dina, factor VW
46 CD49f/104 Clula epitelial, endotelial, neuronas Laminina, epiligrina. Citotoxicidad por asesinas naturales y
linfocitos T
5V CD51 Hepatoma, fibroblastos, carcinoma Vitronectina
6V CD51 Carcinomas Fibronectina
74 CD49d Linfocitos de mucosas Fibronectina, Asentamiento del linfocito en mucosas
Madcam-1 y VCAM-1
7E CD103 Linfocitos del intestino
8V CD51
Tabla 2.15. Integrinas
La L-selectina (CD62L) funciona como receptor de
asentamiento del linfocito en las venas de epitelio alto
del linfonodo y se puede expresar en otros leucocitos;
en el neutrfilo, por ejemplo, sirve para unir esta clula
al endotelio activado por citoquinas inflamatorias(IL-1,
IFN, y el factor de necrosis tumoral ). Esta interaccin
es de baja afinidad, por lo que permite el proceso de
rodamiento (desplazamiento); el ligando especfico para
la L-selectina son sialocarbohidratos, los cuales resul-
tan portados por proteoglicanos sulfatados.
E-selectina. Se conoce como la molcula de
leucoadhesin endotelial (ELAM-1) o CD62-E. Solo
es expresada por las clulas endoteliales bajo la accin
previa de citoquinas inflamatorias, y reconocen
sialocarbohidratos complejos como Sialo Lewis X, familia
de molculas halladas en la superficie de los grnulos de
los monocitos, granulocitos y ciertas clulas T de memo-
ria. En las restantes subpoblaciones de linfocitos T, este
antgeno se ha denominado antgeno linfocitario cutneo
(CLA-1). Adems, est implicado en el asentamiento del
linfocito T a la epidermis.
La implicacin de la E-selectina en el asentamiento de
linfocitos no est clara, pero debe ser responsable de la
migracin de los linfocitos T de memoria al sitio de infla-
macin en periferia.
P-selectina. Conocida como CD62-P. Fue la pri-
mera sel ect i na i dent i fi cada en l os grnul os
secretorios de las plaquetas, de ah su designacin
como P-selectina; tambin se ha encontrado en los
grnulos secretorios de las clulas endoteliales (cuer-
pos de Weibel-Plade). Cuando ambas clulas son
estimuladas por la P-selectina, es expresada en un
proceso de secrecin exoctica. Los ligandos que
reconoce la P-selectina son semejantes a los de la E-
selectina. Los genes para las tres selectinas se localizan
en tndem en el cromosoma 1 (Tabla 2.16).
OTRAS MOLCULAS DE ADHESIN
Existe un grupo de molculas que no poseen ca-
ractersticas tpicas de las tres familias anteriores, pero
funcionan como molculas de adhesin (Tabla 2.17).
Tabla 2.16. Selectinas
E-Selectina Endotelio Antgeno linfocitario En la unin inicial del leucocito
CD62E cutneo Sialo Lewis X, A al endotelio
L-selectina Linfocitos B, T, polimorfo- CD34, Sialo Lewis X, Glycam-1 Rodamiento del leucocito sobre el
CD62L nucleares neutrfilos,mono- endotelio, receptor de asentamiento
citos, eosinfilos, basfilos, del monocitos, eosinfilos, linfonodo
T de memoria perifrico y unin del leucocito
endotelio activado
P-selectina Plaquetas y clulas endoteliales Sialo Lewis X y A, ligando 1 Adhesin de polimorfonucleares neutr-
CD62P filos y monocitos al endotelio activado y
las plaquetas
Tabla 2.17. Otras molculas de adhesin
CD9 Plaquetas clulas B inmaduras, Adhesin de linfocitos pre-B
T activados, eosinfilos y basfilos
CD34 Clulas endoteliales y pluripotencial L-selectina Adhesina de los linfonodos perifricos
CD40 Linfocitos B, Clulas dendrticas, Ligando CD40 Interaccin T-B
interdigitantes y epiteliales
Ligando CD40 T activados CD40 Interaccin T-B en la respuesta inmune
CD39 Linfocitos B Adhesin homotpica B
CD59 Leucocitos, clulas epiteliales CD2 Bloquea el acoplamiento del complejo
Protectina y endoteliales de ataque a la mambrana del complemento
y adhesin del linfocito T
CD63 Plaquetas activadas, monocitos, Media la adhesin del neutrfilo al endotelio
linfocitos T y B activado
Receptor #1 Leucocitos y eritrocitos. C3b y C4b Fagocitosis, unin a inmunocomplejos y
del complemento complemento
CD105 Clula endotelial Integrina Adhesin
Endoglina
CD23 Clulas dendrticas, linfocitos, IgE-CD21, Regulacin de la produccin de IgE, adhe-
monocitos y eosinfilos sin homotpica B
Glycam-1 L-selectina Adhesin de linfonodos perifricos
CD44 Fibroblastos, leucocitos y clulas Fibronectina, laminina, Activacin y adhesin de linfocitos T, ad-
epiteliales colgeno, hyaluronato hesin del linfocito a las venas de epitelio
alto
CD36 Plaquetas, monocitos y clulas Colgeno y trombos- Adherencia de las plaquetas
endoteliales posdina
CD42 a,b,c,d Plaquetas Trombosposdina Adhesin de las plaquetas al endotelio
y factor de VW
Prot. de adhesin Clula endotelial, linfonodos Media la adhesin de linfocitos a venas del
vascular-1 perifricos, sinovia epitelio alto
PARTICIPACIN DE LAS MOLCULAS
DE ADHESIN EN LA
INMUNOPATOGENIA
Inflamacin. La inflamacin ocurre cuando el or-
ganismo es invadido por agentes infecciosos, lesiones
fsicas u otros estmulos antignicos. Se caracteriza por
presentar tres eventos fundamentales:
Aumento del aporte de sangre a la zona afectada.
Acentuacin de la permeabilidad vascular, incremento
de la retraccin de las clulas endoteliales y aumento
del transporte a travs del endotelio. Esto permite que
molculas de gran tamao, como el complemento,
anticuerpos y molculas de otros sistemas enzimticos,
logren extravasarse y llegar al foco de inflamacin.
Los leucocitos, al principio polimorfonucleares
neutrfilos, macrfagos y ms tarde los linfocitos,
migran hacia el lugar bajo dos estmulos:
Quimiotctico, a favor de un gradiente de sustan-
cias qumicas que lo atraen (quimoquinas como la
IL-8 y la IL-6).
Haptotctico, a favor de un gradiente de molculas
de adhesin que se van a expresar sobre la
superfcie de las clulas en contacto.
En el proceso inflamatorio, el movimiento hapto-
tptico se puede describir como sigue (Fig. 2.26):
EL dao provoca seales inflamatorias, se libera
trombina, histamina y citoquinas que activan a las c-
lulas endoteliales, las que al ser estimuladas secretan
mediadores, IFN, IL-1 y TNF; estas clulas
endoteliales expresan en su superficie molculas de
adhesin (P-selectina y E-selectina).
Las selectinas sobre el endotelio ocasionan la
marginacin de los leucocitos del flujo sanguneo
tangencial, y las citoquinas liberadas inducen la ex-
presin de otras molculas sobre la superficie del
leucocito (a este paso se le llama captura).
El leucocito se activa, expresa nuevas molculas de
adhesin que le permiten interactuar con sus ligandos
en el endotelio y en la matriz extracelular, adems,
secreta citoquinas de la familia de las quimoquinas,
IL-8, IL-6 etc, que le posiblitan reclutar otros
leucocitos hacia la zona afectada.
Se detiene el desplazamiento del leucocito sobre el
endotelio (rodamiento), se fija firmemente a la
superfcie y cambia su conformacin, es decir adopta
una estructura aplanada; en este paso actan LFA-1,
ICAM-1,VLA-4 e VCAM-1.
Por ltimo, el leucocito, aprovechando las uniones entre
dos clulas endoteliales, comienza a emitir prolongacio-
nes de su citoplasma hacia la matriz extracelular
(extravasacin o diapdesis), donde estn presentes
molculas como PCAM-1, LFA-1, ICAM-1 y VLA-4.
Hemostasia. Las molculas de adhesin resultan
claves en los procesos de coagulacin, agregacin
plaquetaria, formacin de trombos y, como tal, en los
procesos asociados con las complicaciones del choque
endotxico (coagulacin intravascular diseminada), des-
critos en el captulo de las citoquinas (Fig. 2.27).
Tumores. Las integrinas desempean un papel de-
cisivo en el desarrollo de los tumores, debido a la
interaccin clula-matriz extracelular en el proceso de
invasin y metstasis debido a su implicacin en la
interaccin con las membranas basales de los tejidos
epiteliales y endotelios vasculares. La transformacin
celular oncognica se encuentra asociada con alteracio-
nes en la expresin de algunas integrinas (dficit o incre-
mento), lo que puede determinar alteracin en el grado
de diferenciacin celular, tumorogenicidad. Por ejemplo:
Osteosarcoma invasivo: expresa 10 veces ms re-
ceptores para fibronectina y colgeno, y tienen dis-
minucin en la expresin de los receptores de
fibronectina.
La unin de las clulas tumorales a la membrana basal
es mediada por receptores de laminina, colgeno IV y
VLA-1,2,6. Esta unin da lugar a seales para la libe-
racin de proteinasa y degradacin de la membrana
basal. Las integrinas migran a travs de la membrana
basal daada y favorecen el proceso invasivo.
Procesos linfoproliferativos. En el linfoma no
Hodking (folicular), cuando se altera el patrn de ex-
presin de molculas de adhesin, se transfiere un nue-
vo patrn histolgico (difuso), que es ms invasivo. En
este mismo tipo de tumor, la expresin del CD44 se
relaciona con el grado de sobrevida (disminuye la ex-
presin del CD44 y aumenta la sobrevida).
La capacidad invasiva del mieloma depende del gra-
do de expresin de integrinas .
La disminucin de LFA-1 determina el escape del
tumor de la inmunovigilancia, y el aumento de ICAM-1
y LFA-3 se corresponde con el aumento de la suscep-
tibilidad a la lisis.
Otros procesos inmunolgicos
Artritis reumatoide. El linfocito migra y se estacio-
na en los sitios donde hay alta expresin de fibronectina.
La fibronectina se expresa en membrana basal y su
ligando en el linfocito, que es la molcula VLA-4.
Fig. 2.26. Molculas de adhesin en la inflamacin.
Inmunodeficiencia
SIDA. La 2 integrina en estadio temprano de la
enfermedad favorece la formacin de sincitio.
Deficiencia de molculas de adhesin. Es una en-
fermedad autosmica recesiva cuyo defecto molecular
consiste en ausencia, disminucin o anormalidad estruc-
tural de la cadena 2 (CD 18) de las integrinas. Esto
provoca mltiples anormalidades en la respuesta inmu-
ne celular, desde el reconocimiento de antgeno, la mi-
gracin, la adherencia, la opsonizacin y la quimiotaxis
hasta la desgranulacin celular. Clnicamente se carac-
teriza por granulocitosis persistente e infecciones
pigenas recurrentes, con ausencia de infiltrado de
neutrfilos.
ESTRATEGIA TERAPUTICA CONTRA
MOLCULAS DE ADHESIN
Las estrategias teraputicas contra molculas de
adhesin no difieren de los mecanismos descritos en el
captulo de las citoquinas. Se han utilizado anticuerpos
monoclonales y policlonales para bloquear los efectos
sobre determinadas molculas, tambin se ha inducido
la expresin de ciertas molculas bajo la accin de
citoquinas de manera experimental. El bloque de mol-
culas de adhesin con anticuerpos ha permitido modu-
lar respuestas inmunes en:
Rechazo a injertos.
Cncer.
Enfermedades autoinmunes.
Choques spticos.
Isquemias.
Se han ensayado anticuerpos monoclonales contra
ICAM-1 y P-selectina.
Recientemente ha sido probado SJC13 azaindolidina
como otra de las sustancias para bloquear de forma
selectiva la molcula E-selectina y VCAM-1.
Esto se logra por la inhibicin de la expresin del
ARN
m
para ellas. Este efecto se puede aplicar en el
tratamiento de pacientes en estado de choque sptico
por grmenes gram negativo, ya que previene la letalidad
Fig. 2.27. Molculas de adhesin en la hemostasia.
de los efectos de los lipopolisacridos (LPS) a dosis de
3 a 10 mg/Kg. Se demostr un efecto profilctico una
hora antes de inyectar LPS en animales. Evita la mi-
gracin de neutrfilos y los efectos provocados por su
maquinaria enzimtica como la mieloperoxidasa (MPO).
La nomenclatura de las molculas de adhesin ha
sido expresada por diferentes autores con distintos nom-
bres, pero a partir de la dcada del 90 se ha unificado
dicha nomenclatura utilizando la designacin de cluster
de diferenciacin (CD), no solo para las molculas de
adhesin, sino tambin para todas las protenas estruc-
turales de todos los linajes celulares, que pueden fun-
cionar como receptores celulares para citoquinas,
molculas del sistema HLA, etc. En el anexo se expre-
san las homologas de la nomenclatura antigua y actual
ms importante y utilizada.
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ANEXO
Principales clusters de diferenciacin relacionados con el reconocimiento celular
Cluster de diferenciacin (CD) Otros nombres Expresin celular
CD-2 LFA-2 O Receptor de roseta Linfocitos NK y T
CD-3 Linfocitos T
CD-4 Linfocitos T cooperadores, monocitos y
macrfagos
CD-5 Linfocitos B-1
CD-8 Linfocitos T citotxicos o supresores y NK
CD-10 CALLA Granulocitos, Y linfocitos pre-B
CD-11a LFA-1 o alfa L integrina Leucocitos
CD-11b MAC-1 o alfa M, integrina o CR3 Granulocitos, monocitos y NK
CD-11c Alfa X integrina Granulocitos, monocitos y linfocitos NK, T y B
CD-15 Lewis X Granulocitos y monocitos
CD-15
(s)
Sialo-Lewis X Neutrfilos
CD-18
2
integrinas Leucocitos y plaquetas inactivas
CD-21 CR2 Linfocitos B y dendrticas foliculares
CD-23 Receptor soluble de IgE o FceRII Eosinfilos, plaquetas y linfocitos B
CD-25 Receptor para IL-2 Linfocitos T activados
CD-29 1 Integrina Leucocitos
CD-31 PCAM-1 o GPIIa Plaquetas, monocitos, linfocitos B y granu-
locitos
CD-32 Receptor para FcRII Monocitos, neutrfilos, clulas B y eosin-
filos
CD-36 GPIVIII
(b)
Monocitos y plaquetas
CD-41 GPIIb/IIa o alfa IIb integrina Plaquetas y megacariocitos
CD-42a GPIX Plaquetas y megacariocitos
CD-42b GPIB Plaquetas y megacariocitos
CD-42c GPIB Plaquetas y megacariocitos
CD-42d GPV Plaquetas y megacariocitos
CD-43 Leucosialina Monocitos, granulocitos y linfocitos T
CD-44 H-CAM o GP1 Leucocitos y eritrocitos
CD-49a VLA-1 o alfa 1 integrina Linfocitos T activados
CD-49b VLA-2 o alfa 2 integrina Linfocitos B, monocitos y plaquetas
CD-49c VLA-3 o alfa 3 integrina Linfocitos B
CD-49d VLA-4 o Alfa 4 Integrina Linfocitos B y T, monocitos y eosinfilos
CD-49e VLA-5 o alfa 5 integrina Linfocitos T, monocitos y plaquetas
CD-59f VLA-6 o alfa 6 integrina Linfocitos T y monocitos
CD-50 ICAM-3 Leucocitos
Complejo CD-51/61 Plaquetas, osteoclastos y clulas endoteliales
CD-52 CAMPATH-1 Leucocitos
CD-54 ICAM-1 Clulas endoteliales
CD-58 LFA-3 Amplia distribucin
CD-60 Plaquetas y linfocitos T
CD-61 B
3
Integrina o GP IIIa Plaquetas y megacariocitos
CD-62E ELAM-1 o E selectina Clulas endoteliales
CD-62L LECAM-1 o L selectina Linfocitos y monocitos
CD-62P LECAM-3 o P selectina Plaquetas activadas y clulas endoteliales
CD-63 Plaquetas activadas y monocitos
CD-64 Receptor para FcI Monocitos
CD-71 Receptor de transferrina Clulas proliferativas o clulas en divisin
CD-80 B7-1 Linfocitos B activados
CD-95 FAS Clulas apoptticas
CD-102 ICAM-2 Linfocitos B activados y monocitos
CD-103 HML-1 o alfa E integrina Linfocitos intraepiteliales
CD-104 B
4
integrina Epitelio y clulas de Schawn
CD-105 Endoglina Clulas endoteliales
CD-106 VCAM-1 Clulas endoteliales activadas
CD-107a LAMP-1 Plaquetas activadas
CD-107b LAMO-2 Plaquetas activadas
CD-109 PAF Linfocitos T activados, plaquetas y clulas
endoteliales
CD-114 Receptor para G-CFS Monocitos y granulocitos
CD-115 Receptor para M-CFS Macrfagos y monocitos
CD-116 Receptor de GM-CFS Monocitos, neutrfilos y eosinfilos
CD-118 Receptor para IFN y Amplia distribucin
CD-119 Receptor de IFN Monocitos, clulas epiteliales y linfocitos B
CD-120a Receptor para TNF-1 Monocitos y granulocitos
CD-120b Receptor para TNF-2 Macrfagos, monocitos y linfocitos B
CD-121a Receptor para IL-1 Linfocitos T, fibroblastos y clulas
endoteliales
CD-121b Receptor para IL-1 Linfocitos B, monocitos y macrfagos
CD-122 Receptor para IL-2 Linfocitos T y NK
CD-123 Receptor para IL-3 Granulocitos y progenitor comn
CD-124 Receptor de la IL-4 e IL-13 Linfocitos B y T y progenitor comn
CD-125 Receptor para IL-5 Eosinfilos y basfilos
CD-126 Receptor para IL-6 Clulas plasmticas y linfocitos B activados
CD-127 Receptor para IL-7 Linfocitos T y B inmaduros
CD-128 Receptor para IL-8 Neutrfilos, monocitos, basofilos y linfocitos T
CD-131 Receptor comn para cadena de IL-3, Linfocitos B y clulas plasmticas
IL-5 y GM-CFS
CD-132 Receptor comn para la cadena de IL-2, Amplia distribucin
IL-4, IL-7, IL-9 y IL-15
CD-138 SYNDECAN-1 Clulas plasmticas y epiteliales
CD-140a Receptor para PDGF
CD140b Receptor para PDGF Clulas endoteliales y estromales
CD-141 Trombomodulina Clulas endoteliales
CD-142 Factor hstico Monocitos y clulas endoteliales
CD-143 Conversor de angiotensina Clulas endoteliales
CD-144 VE-caderina Clulas endoteliales
CD-155 Receptor del dirus de la poliomielitis Monocitos, macrfagos y timocitos
CD-162 PSGL-1 Monocitos, linfocitos T y B
CD-163 KIM-4 Monocitos
CD-164 MGC-24 Monocitos, granulocitos, linfocitos T y B, clu
las progenitoras
CD-165 AD2/GP37 Timocitos y clulas del epitelio tmico
Anexo (Continuacin)
CD-166 ALCAM o CD6-ligando Linfocitos activados y clulas endoteliales
CD-169 Sialoadhesina
CD-172a SHPS-1 o SIRP o P84
CD-202 Receptor endotelial especico para tirosino-kinasa
CD-210 Receptor para IL-10
CD-220 Receptor para la insulina
CD-234 Receptor para subgrupo sanguneo Duffy
CD-240 Receptor para el antgeno de R
Anexo (Continuacin)
FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS
L. SALAZAR TORRES
Los factores estimulantes de colonias (FsEC) son
citoquinas inicialmente caracterizadas e identificadas
por su capacidad de estimular, in vitro, la formacin de
colonias por las clulas progenitoras hematopoyticas
en medio semislido (cultivos de mdula sea).
En las reacciones inmunitarias e inflamatorias que
consumen leucocitos, se forman FsEC que estimulan la
proliferacin y diferenciacin de las clulas progenitoras
de la mdula sea; de este modo se estimula tambin la
produccin de nuevos leucocitos que reemplacen a las
clulas inflamatorias.
Todas las poblaciones de leucocitos maduros sur-
gen como consecuencia de una expansin progresiva y
una diferenciacin irreversible de la progenie de clu-
las madre pluripotenciales autorrenovables. La madu-
racin de las clulas implica el compromiso de una lnea
particular y ocurre junto a la prdida de la capacidad de
evoluciones hacia otros tipos de clulas maduras.
Diferentes FsEC actan sobre clulas de la mdula
sea en diferentes estadios de maduracin y promue-
ven, de forma preferencial, el desarrollo de colonias de
diferentes lneas.
Los nombres asignados al FsEC reflejan los tipos
de colonia que surgen en estos anlisis. En dependen-
cia de los tipos de linaje de clulas hematopoyticas
que son estimuladas para la formacin de colonias, un
nmero de FsEC han sido definidos. A algunos de es-
tos FsEC se le ha designado un nmero de
interleuquina (por ejemplo, IL-3 e IL-5) y otros nom-
bres (ejemplo eritropoyetina Epo y trombopoyetina Tpo);
tres han conservado la designacin de FsEC: factores
estimulantes de colonias de granulocitos y macrfagos
(FEC-GM), factores estimulantes de colonias de
granulocitos (FEC-G) y factores estimulantes de colo-
nias de macrfagos (FEC-M).
Algunas de las acciones de los FsEC estn influidas
por otras citoquinas. Por ejemplo, el factor de necrosis
tumoral (TNF), las linfotoxinas (LT), el interfern
(TFN) y el factor transformante de crecimiento
(TGF-) inhiben la proliferacin de las clulas
progenitoras de la mdula sea. Por el contrario, la IL-1
y la IL-6 aumentan la respuesta a los FsEC.
Las citoquinas son necesarias para la normal fun-
cin de la mdula sea y para proporcionar un medio
de ajuste fino en respuesta a la estimulacin.
CLASIFICACIN Y MECANISMOS
DE ACCIN
LIGANDO DE C-KIT (FACTOR STEM CELL)
La clula madre pluripotencial expresa un receptor
de trosincinasa en la membrana que se ha identificado
como el producto proteico del oncozn celular C-Kit.
La porcin extracelular de este receptor contiene cin-
co dominios de inmunoglobulina (Ig).
A la citoquina que interacta con este receptor
(CD 117) se le ha llamado ligando de C-Kit. Este se
sintetiza en las clulas estromales de la mdula sea
(incluidos adipocitos, fibroblastos y clulas endoteliales)
en dos formas: una protena transmembranosa de
aproximadamente 27 kD y una forma secretada de cerca
de 24 kD. Estos productos diferentes son el resultado de
la religacin alternativa del mismo gen. Por estudios en
ratones se ha llegado a la conclusin de que la forma
superficial celular de ligandos de C-Kit es ms impor-
tante que la forma soluble para la estimulacin de la
maduracin de las clulas madre a varias lneas
hematopoyticas.
A partir de experimentos en los que se exponen po-
blaciones enriquecidas con clulas madre a citoquinas
en cultivo y se analizan los tipos de colonias que sur-
gen, se cree que el ligando de C-Kit es necesario para
que la clula madre sea sensible a otras FsEC, pero no
produce la formacin de colonias por s solo.
INTERLEUQUINA-2 (IL-2)
Es una citoquina pleiotrpica de aproximadamente
20 kD, que tiene un importante papel en la
hematopoyesis, la linfopoyesis, la respuesta de fase
aguda y el desarrollo de adipocitos, neuronas y
osteoclastos.
Es producida por clulas hormonales, desde mdula
sea, fibroblastos estromales y fibroblastos del intesti-
no fetal, hasta trofoblasto humano, condrocitos articu-
lares y sinoviocitos.
La IL-2 tiene actividad de factor de crecimiento de
clulas blsticas y puede sinergizar con IL-3, IL-4 y
FEC-GM en recortar el perodo Go en los progenitores
de hematopoyesis temprana.
Sinergiza con la IL-3 para incrementar el nmero,
tamao y velocidad de crecimiento de la formacin de
colonias de megakariocitos en la mdula sea, tanto en
el ser humano como en el ratn.
La IL-2 puede aumentar los efectos de la IL-7 y
FEC en la diferenciacin de clulas progenitoras del
hgado fetal. En presencia de la IL-3 o FsEC, la IL-2
estimula la eritropoyesis.
Con la administracin, in vivo, de IL-2 recombinante
humana, en ratones normales, se encontr el aumento
en la secrecin de clulas productivas de Ig y plaquetas,
as como el incremento en los ciclos en la mdula sea
de las unidades formadoras de colonias de progenito-
res de granulocitos, eritrocitos y megakariocitos.
En estudios preclnicos y clnicos con IL-2 se ha
evaluado su utilidad en el tratamiento de trombo-
citopenias, neutropenias y en el tratamiento de
mielosupresin asociada con cncer, quimioterapia y
trasplante de mdula sea.
Las citoquinas participan en la regulacin de la
neurohematopoyesis.
La sustancia P es un neuropptido que induce la
sntesis de IL-1 y factor Stem Cell por las clulas
estromales. La sustancia P contiene fibras nerviosas
en mdula sea; los receptores para esta sustancia P
se han identificado en las clulas hematopoyticas in-
cluyendo clulas estromales de mdula sea. La
hematopoyesis es controlada por clulas estromales.
Se ha demostrado que el incremento de la forma-
cin de colonias mieloides y eritroides por la sustancia
P aadida a un cultivo de clulas de mdula sea, se
deba a la liberacin de IL-1, IL-3, IL-6 y FEC-GM de
las clulas mononucleares adherentes o clulas
estromales.
Es una glicoprotena isonumrica conocida como
factor estimulante de colonias de mltiples lneas (multi-
FEC). Es un producto de 20 a 28 kD de las clulas
TCD4+, el cual acta sobre la mayor parte de los pro-
genitores de mdula sea inmaduros, adems promue-
ve la expansin de clulas que se diferencian en todos
los tipos de clulas maduras conocidas.
La IL-3 es un miembro de la familia de citoquinas
de cuatro hlices . Los genes para IL-3 han sido
"mapeados" en hormonas, en el cromosoma 5, y en
ratones, en el cromosoma 11, cerca de los genes para
IL-4, IL-5 y FEC-GM. Hay solo un 29 % de identidad
de secuencia aminoacdica entre la IL-3 humana y
murina.
Estas protenas no homlogas son especies espec-
ficas en sus acciones. La IL-3 es producida por las
clulas T cooperadoras CD
4
+de los subgrupos Th1 y
Th2 (clulas T activadas), adems de ser causada por
clulas T activadas; otros tipos celulares tambin la
producen como clulas epiteliales trmicas humanas,
mastocitos murinos activados, keratocitos murinos,
eosinfilos, neutrfilos y neuronas/astrocitos.
La IL-3 ejerce sus actividades biolgicas por medio
de su unin especfica a receptores de superficie celu-
lar. Hay una sola clase de receptor de alta afinidad para
IL-3, detectado en la mayora de las clulas hematopo-
yticas humanas.
La IL-3 murina se une a sus receptores con alta y
baja afinidad, a travs de los receptores de IL-3 de alta
y baja afinidad. El receptor de IL-3 de alta afinidad
(humano y murino) tiene estructura heteromultimrica,
con una subunidad y una subunidad , que comparte
homologa con el receptor para IL-5 y el receptor para
FEC-GM. La subunidad del receptor de IL-3 contie-
ne el WSXCUS, o sea, en su dominio extracelular con-
tiene la estructura modificada que es caracterstica de
las superfamilias de recursos hematopoyticos.
La IL-3 activa ambos sistemas, hematopoytico y
no hematopoytico. En el sistema hematopoytico, la
IL-3 sola o actuando sinrgicamente con otros facto-
res de crecimiento hematopoytico de accin tempra-
na, incluidos IL-1, IL-6, FsEC y FEC-G, puede estimular
la proliferacin de proglacitos multipotenciales solo en
estadios tempranos de su desarrollo; tales progenitores
incluidos por IL-3 requieren, para su diferenciacin ter-
minal, otros factores como: FEC-GM, IL-5, FEC-M y
Epo.
Los estudios in vitro con IL-3 sugieren que esta
citoquina puede incrementar la hematopoyesis in vivo.
La IL-3 tambin promueve la proliferacin y el desa-
rrollo de los mastocitos a partir de progenitores de m-
dula sea (una accin remitida por la IL-4) y se reporta
que los protege de la apoptosis, un evento mediado por
el mantenimiento de los niveles de calcio intracelular.
La IL-3 induce la proliferacin del epitelio del intes-
tino y la piel, clulas T dobles negativas CD4CD8,
mastocitos y basfilos; tambin acta sobre monocitos
induciendo la secrecin de IL-8 y la adhesin a clulas
endoteliales (reclutamiento celular en procesos
inflamatorios), y sobre eosinfilos promueve la
quimiotaxis y fagocitosis.
FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS
DE GRANULOCITOS MACRFAGOS (FEC-GM)
Es una glicoprotena de 22 kD sintetizada por las
clulas T activadas, fagocitos mononucleares activa-
dos, clulas endoteliales, fibroblastos, clulas B y
mastocitos, en respuesta a citoquinas o a un estmulo
inmune o inflamatorio.
Es una citoquina pleiotrpica que puede estimular la
proliferacin, moderacin y funcin de las clulas
hematopoyticas; desde hace ms de 20 aos de los
primeros descubrimientos genticos en este campo, los
genes para los FEC-GM y sus receptores han sido
clonados, as como las protenas que se expresan en
estos genes han sido estudiadas extensamente.
El FEC-GM es un miembro de la familia de
citoquinas de cuatro hlices . Su receptor consta de
una subunidad transductora de la seal de 150 Kd. Esta
ltima subunidad la comparte con el receptor de la IL-5
en los seres humanos, pero no en los ratones, con el re-
ceptor de la IL-3.
El genoma DNAc clonado para FEC-GM humano
y murino no ha sido aislado. Los genes para FEC-GM
han sido "mapeados" en seres humanos, en el
cromosoma 5, y en ratones en el cromosoma 11, muy
cerca de los genes para IL-3, IL-4, IL-5 y FEC-M.
Al nivel de aminocidos, los FEC-GM en el ratn y
el ser humano son idnticos en el 54 %. De cualquier
forma, las dos protenas son especies especficas en
sus acciones.
El FEC-GM media sus efectos a travs de su
interaccin con sus receptores CD 116 en la superficie
celular. Los sitios de unin (los de alta y baja afinidad)
han sido detectados sobre varias clulas hematopo-
yticas, as como clulas no hematopoyticas.
Recientemente, las subunidades componentes de los
receptores de alta y de baja afinidad han sido caracte-
rizados en clulas humanas y murinas. La subunidad
y de estos receptores pertenecen a la superfamilia
de los receptores hematopoyticos.
El FEC-GM fue en un inicio caracterizado por su
capacidad de estimular la formacin de colonias de
neutrfilos, monocitos/macrfagos y eosinfilos; pero
adems muestra funciones adicionales sobre el linaje
de clulas homopoyticas y no homopoyticas.
Adems de incluir la proliferacin y diferenciacin de
progenitores de granulocitos y macrfagos, FEC-GM tam-
bin estimula la proliferacin y diferenciacin de clu-
las progenitoras eritroides y megakariocitos, as como
la diferenciacin de clulas dendrticas para clulas pre-
cursoras del complejo mayor de histocompatibilidad
(MHC) negativo.
Sobre la clula hematopoytica madura, el FEC-GM
acrecienta las funciones de diferenciacin celular y
puede prolongar la vida de neutrfilos y eosinfilos
maduros. Tambin puede mejorar la capacidad de
neutrfilos y eosinfilos para responder a estmulos se-
cundarios, que favorezca un incremento de la produc-
cin de superxido, sntesis de leucotrienos, factor
activador de plaquetas (PAF) y liberacin de cido
araquidnico; adems, aumenta la capacidad fagoctica
del neutrfilo, eosinfilo y macrfago.
Por otra parte, el FEC-GM puede incrementar la
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (APCC)
de neutrfilos, eosinfilos y macrfagos, contra clulas
tumorales; acrecienta la absorcin de histoma por los
basfilos; reduce la sntesis y liberacin de citoquinas,
que incluye IL-1, IL-8 y TNF- de monocitos; e indu-
ce la expresin y secrecin de TCD-8 por neutrfilos.
El FEC-GM ha mostrado ser quimiotctico para
eosinfilos y neutrfilos, as como su capacidad de po-
tenciar la migracin transendotelial de eosinfilos. No
induce migracin transendotelial de neutrfilos (a tra-
vs del endotelio activado por IL-1).
Entre las clulas no hematopoyticas, el FEC-GM
puede inducir la migracin y proliferacin de clulas
endoteliales humanas. Adicionalmente puede estimular
la proliferacin de algunas lneas de clulas tumorales,
incluyendo sarcoma osteognico, carcinoma y
adenocarcinoma.
El FEC-GM no se detecta en la circulacin y tal vez
acta de forma local en los lugares donde se produce.
De este modo, en los tejidos perifricos, el FEC-GM
elaborado por clulas T y macrfagos puede intervenir,
principalmente, en la activacin de los leucocitos ma-
duros en los lugares de las respuestas inmunitarias
inflamatorias, mientras que los efectos hematopoyticos
pueden estar mediados por el FEC-GM producido por
las clulas T, clulas endoteliales o fibroblastos de la
mdula sea.
Se ha utilizado FEC-GM recombinante para esti-
mular la mdula sea de pacientes con defectos en la
hematopoyesis y para avivar la recuperacin de la m-
dula sea tras la quimioterapia citotxica o el trasplante
de mdula sea.
FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS
DE GRANULOCITOS (FEC-G)
Es un polipptido de 19 kD miembro de la familia de
las citoquinas de cuatro hlices , y su receptor contie-
ne la estructura WSXWS.
Es una citoquina pleiotrpica conocida por sus efec-
tos especficos sobre la proliferacin, diferenciacin y
activacin de clulas hematopoyticas del linaje de los
granulocitos.
Es producido, fundamentalmente, por monocitos y
macrfagos activados por endotoxinas IL-1, TNF- e
IFN. Otros tipos celulares, incluyendo fibroblastos,
clulas endoteliales, astrocitos, osteoblastos y clulas
estromales de mdula sea, pueden secretar FEC-G
despus de su activacin por LPS, IL-1 o TNF. Ade-
ms, varias lneas de clulas, carcinoma y leucemia
mieloblstica pueden originar FEC-G constitutivamente.
Usando tcnicas inmunohistoqumicas e hibridizacin
in situ se muestra que el FEC-G, as como su receptor,
son producidos por clulas de la placenta, decidua y
glndula endometrial durante el embarazo, lo cual su-
giere que este tiene un papel en las funciones de la
placenta y decidua.
El FEC-G humano es idntico, en el 73 %, al FEC-
G murino en cuanto al nivel de aminocidos, y las dos
protenas presentan reactividad cruzada entre especies.
El FEC-G tambin tiene secuencias de aminocidos
homlogos con la IL-g.
El FEC-G ejerce sus efectos biolgicos mediante la
unin a sus receptores especficos en la superficie celu-
lar. Los progenitores hematopoyticos y granulocitos, tan-
to humanos como murinos, presentan una nica clase de
sitio de unin de alta afinidad. Entre las clulas
hematopoyticas, los receptores estn tambin expresados
sobre clulas de placenta, clulas endoteliales y varias
lneas de clulas carcinoma.
Recientemente, los DNAc de los receptores de FEC-
G humano y murino han sido aislados. Existe una for-
ma soluble del receptor del FEC-G. El receptor del
FEC-G pertenece a la superfamilia de los receptores
hematopoyticos.
El FEC-G normalmente acta sobre progenitores de
mdula sea ya comprometidos en el desarrollo de
granulocitos (una poblacin ms madura que la que res-
ponde al FEC-GM).
Debido a que el FEC-G puede actuar a distancia, la
maduracin de los granulocitos y su liberacin de la
mdula sea estn muy influidos por las reacciones
inflamatorias que se producen en la periferia, fuera de
la mdula. El FEC-G, para los neutrfilos maduros, puede
prolongar su supervivencia, as como activar sus fun-
ciones mejorando la ADCC, la produccin de anin
superxido y la sntesis de fosfatasa alcalina. Recien-
temente se ha reportado que el FEC-G solo o en com-
binacin con el factor Stem Cell, es un factor temprano
que puede estimular la proliferacin de las clulas Stem
Cell multipotencial hematopoytico y la formacin de
colonias de blastos, in vitro, adems, estimular las uni-
dades formadoras de colonias (UFC) in vivo.
Se ha reportado que el FEC-G tiene actividad
quimiotctica para granulocitos y monocitos humanos,
as como para clulas mesenquimales, incluyendo
fibroblastos, clulas musculares y miofibroblastos. In
vitro se reflejan las funciones que in vivo tiene el FEC-
G en cuanto al mantenimiento adecuado de la
hematopoyesis, la defensa contra la infeccin, inflama-
cin y reparacin.
Cuando el FEC-G fue administrado a varios mode-
los animales, se observ una elevacin de neutrfilos
circulantes. Ese incremento se cree que se deba a la
reduccin del tiempo de trnsito en la fase posmittica
de las clulas granulopoyticas de la mdula, al aumen-
to en el nmero de mitosis de progenitores
granulopoyticos tempranos, as como al movimiento
de las clulas de un compartimento marginal al com-
partimento axial de la sangre.
En pacientes con una neutropenia absoluta cong-
nita severa, la afeccin ha sido identificada con un pun-
to de mutacin de un alelo en los genes para el receptor
de FEC-G, lo que resulta en una delecin en el residuo
aminocido 98 para el receptor.
El FEC-G se usa en pacientes que tienen
neutropenia como resultado de un tratamiento con
quimioterapia o agentes inmunosupresores previo al
trasplante de rganos.
FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS DE MONOCITOS
(FEC-M)
El FEC-M y macrfagos, tambin conocido como
FEC-1, fue inicialmente descubierto en suero, orina y
otros fluidos biolgicos, como un factor que poda esti-
mular la formacin de colonias de macrfagos de clu-
las progenitoras hematopoyticas de la mdula sea.
El FEC-M puede ser producido por monocitos acti-
vados por citoquinas o lipopolisacridos (LPS), clulas
B, clulas T, clulas endoteliales, fibroblastos, clulas
epiteliales secretoras del endometrio, clulas estromales
de mdula sea, astrocitos cerebrales, osteoblastos,
clulas mesangiales renales y keratinocitos. Varios tu-
mores humanos, como leucemias mieloblsticas;
leucemias linfoblsticas; adenocarcinoma de pulmn, ova-
rio, mama y endometrio tambin producen FEC-M.
La funcin primaria del FEC-M es la regulacin del
crecimiento, diferenciacin y funcin de los fagocitos
mononucleares. Tambin regula otros tipos celulares
que incluyen clulas deciduales y trofoblsticas en el
tracto reproductivo femenino.
Este factor es una glicoprotena de aproximadamente
40 kD, que forma un dmero estable. Existe el 80 % de
homologa entre el receptor del FEC-M humano y
murino. El FEC-M humano es activo en el sistema
murino, sin embargo, el FEC-M murino es especfico
en su accin para la especie murina. La estructura
tridimensional del FEC-M soluble pertenece a la fami-
lia de las cuatro hlices .
El FEC-M ejerce sus efectos pleiotrpicos por unin
a su nico tipo de receptor de alta afinidad en la super-
ficie celular (CD115). Los genes del FEC-M y de su
receptor humano han sido "mapeados".
Entre las clulas hematopoyticas, la expresin del
receptor se encuentra en monocitos maduros circulan-
tes y en los macrfagos hsticos. Altos niveles de re-
ceptor de FEC-M pueden detectarse en trofoblasto
placentario.
EL FEC-M regula la sobrevida, proliferacin, dife-
renciacin y funcin de los fagocitos mononucleares,
incluyendo osteoclastos y microglias. Los macrfagos
hsticos involucrados en la organognesis y remodelacin
hstica necesitan del FEC-M.Los monocitos
involucrados en la inflamacin y respuesta inmune
(monocitos del timo y los ndulos linfticos, clulas de
Langerhans) se desarrollan independientemente del
FEC-M. Durante el embarazo se observa un gran in-
cremento del FEC-M en el tero, lo que sugiere un po-
sible papel de esta citoquina en la formacin y
diferenciacin de la placenta.
La administracin del FEC-M in vivo provoca una
disminucin rpida en plasma de los niveles de colesterol.
Durante el embarazo y en individuos de edad madu-
ra se encuentran niveles elevados de FEC en la circu-
lacin. Igual ocurre en pacientes con LES, enfermedad
leucmica mieloproliferativa y linfoide maligna, con
cncer de ovario y endometrio, con trombocitopenia
inmune asociada con el embarazo, y despus de una
infeccin.
En una meningitis bacteriana se hallan niveles ele-
vados de FEC-M en los fluidos cerebroespinales. Las
concentraciones de FEC-M aumentan despus del tras-
plante de mdula sea y la quimioterapia, lo que quizs
predice un restablecimiento de neutrfilos. Los niveles
circulantes de FEC-M se reportan como un indicador
pronstico en pacientes con cncer epitelial ovrico.
Recientemente, los niveles sricos de FEC-M se han
encontrado en correlacin con la respuesta clnica al
IFN en pacientes con linfoma linfoblstico de clulas
B (B-CLL) en etapas tempranas.
Las aplicaciones clnicas de los FsEC aparecen en
la tabla 2.18.
Tabla 2.18. Aplicaciones clnicas de los FsEC
Factor Aplicaciones
FEC-GM Se ha usado para el tratamiento de neutropenias y/
o pancitopenias de varias enfermedades congni-
tas o enfermedades inducidas por quimioterpicos.
Se ha aprobado su uso en trasplante autlogo de
mdula sea
FEC-G Se ha aprobado su uso en el tratamiento de neu-
tropenias inducidas por quimioteraputicos
FEC-M Ha sido usado en el tratamiento de leucemia mie-
loide aguda tipo monoctica y leucemia hipoplstica.
Se ha usado en el tratamiento del cncer, enferme-
dades fngicas y en la disminucin del colesterol
plasmtico
Existen otras citoquinas estimulantes de colonias;
ellas son las siguientes:
Es una protena de 26 kD multifuncional que desem-
pea importantes papeles en la defensa del husped, en
la reaccin de fase aguda, respuesta inmune y
hematopoyesis. La producen clulas T, clulas B,
monocitos/macrfagos, fibroblastos, hepatocitos,
keratinocitos, astrocitos, clulas endoteliales vasculares,
clulas mesangiales, osteoblastos, clulas de Sertoli,
carcinomas, sarcomas, mielomas, glioblastomas y
melanomas.
La IL-6 ejerce mltiples funciones sobre numero-
sas clulas diana. En la hematopoyesis, tiene actividad
de factor de crecimiento de clulas blsticas y puede
sinergizar con la IL-3 para acortar el perodo Go de los
progenitores hematopoyticos tempranos. Adems, la
I L-6 sinergiza con la I L-3 en el desarrollo de
megakariocitos, con lo que incrementa el nmero de
plaquetas in vivo, as como aumenta la formacin de
colonias de megakariocitos en mdula sea in vitro (en
seres humanos y ratn).
Es un polipptido de 20 a 25 kD responsable de la
proliferacin de clulas pre, o sea, acta sobre proge-
nitores hematopoyticos comprometidos en la lnea B.
Es producido por clulas estromales, clulas
linfoblastoides de hormonas anormales, clulas B y
fibroblastos derivados de mdula sea y corteza tmica
(no medulares), as como clulas epiteliales.
La Il-7 es tambin un factor de crecimiento y dife-
renciacin, en seres humanos y ratones, de clulas T y,
aparentemente, tiene un papel en el desarrollo tmico
(induce proliferacin de timocitos inmaduros: CD3,
CD4, CD8). Se reporta que la IL-7 conduce a la
diferenciacin de clulas T y por induccin de los
genes del receptor de clulas T.
Adicionalmente, la IL-7 promueve la formacin de
clulas con actividad "asesina" (LAK), de clulas T
CD8+murinas y de clulas T CD4+si son separadas
por las T CD8+antes de exponerse a la IL-7.
La IL-7 es un factor importante en la regulacin del
desarrollo de clulas B y T, por lo que puede tener apli-
caciones teraputicas en el tratamiento de inmunodefi-
ciencias y como inmunoterapia contra el cncer.
Constituye una protena de 30 a 40 Kd, producida
por clulas T, preferentemente CD4+Th2. Es una
citoquina pleiotrpica con mltiples funciones sobre clu-
las del linaje linfoide, mieloide y mastocitos. La IL-9
sinergiza con la eritropoyetina en el desarrollo de unida-
des formadoras de eritrocitos por las clulas de la m-
dula sea in vitro.
Es capaz de aumentar, in vitro, la supervivencia de
lneas de clulas T. La IL-9 humana puede estimular la
proliferacin de clulas T CD4+y CD8+activadas. La
IL-9 murina provoca la actividad de clulas mastocitas
y puede estimular la IL-3 murina o la proliferacin de-
pendiente de IL-4 de los mastocitos derivados de la
mdula sea en el ratn.
La IL-9 en ratn tiene un papel en la ontogenia de
clulas T en el timo, pues induce proliferacin de
timocitos fetales murinos en combinacin con IL-2.
Recientemente se ha demostrado un importante papel
de la IL-9 en la potenciacin de los efectos de la IL-4,
por lo que su inhibicin se ha investigado para suprimir
IgE en la terapia antialrgica.
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INTERACCIN NEUTRFILO-ENDOTELIO
L. SALAZAR TORRES
LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES
NEUTRFILOS
Los leucocitos polimorfonucleares neutrfilos (PMN-
neutrfilos) estn entre los responsables primarios en
las defensas contra los microorganismos invasores (pro-
cesos agudos). Estn capacitados para seleccionar, in-
gerir y destruir la mayora de los invasores extraos
(extracelulares), lo cual requiere una serie de pasos:
Migracin dirigida hacia las partculas que van a ser
ingeridas (quimiotaxis).
Reconocimiento de las partculas por las membranas
y adherencia a ellas.
Englobamiento de los cuerpos extraos (fagocitosis).
Fusin de lisosomas con las vacuolas fagocticas.
Desgranulacin con descarga de constituyentes
lisosmicos de las vacuolas y estallido de metabo-
lismo oxidativo que destruyen las partculas extraas.
ADHERENCIA DE LOS NEUTRFILOS
AL ENDOTELIO VASCULAR Y MIGRACIN
EXTRAVASCULAR
La inflamacin aumenta la marginacin de
neutrfilos circulantes y su posterior adherencia al
endotelio vascular, con la subsiguiente diapdesis (mi-
gracin dirigida por gradiente de estmulo a travs del
endotelio hacia la circulacin extravascular).
La adherencia de neutrfilos marginales al
endotelio vascular puede ser aumentada por sus-
tancias quimiotcticas como pptidos sintticos
(N formilmetionina), derivados del complemento
(C, C
3a
, C
5a
, C
5b67
). Las sustancias quimiotcticas
tambin favorecen la diapdesis. Tales sustancias
quimiotcticas estn entre los tejidos inflamados y los
vasos sanguneos (Fig.2.28).
Fig. 2.28. Circulacin de neutrfilos en un vaso con condiciones
normales.
FACTORES QUIMIOTCTICOS
Bacterianos:
Activan complemento: va clsica y va alternativa.
Actuacin directa de ciertas proteasas bacterianas no
especficas sobre C
3
y C
5
, que producen C
3a
y C
5a
.
Endotoxinas de grmenes gram negativos en pre-
sencia de suero, protenas y lpidos de algunas bac-
terias (E. coli, S. albus y filtrados de cultivos
bacterianos).
Sricos:
Derivados del complemento: va clsica y va alter-
nativa. Se generan factores quimiotcticos: C
3a
, C
5a
,
C
5b67
y C
3
convertasa.
Derivados de la activacin del factor de Hageman
(Fig 2. 29).
Productos celulares:
Derivados de neutrfilos, linfocitos y macrfagos.
Factores granulocitarios:
Receptores de superficie celular del neutrfilo.
Serinesterasas.
Mecanismos contrctiles.
Otros: leucoagresina, pptidos sintticos, lpidos,
colgeno, colagenasa bacteriana, guanilil mono fosfato
(GMP) cclico, prostaglandina (PGE-1) y tromboxano
B-2, casena, un fragmento derivado de la fraccin
Fc de la IgM y mellitina (sustancia derivada del ve-
neno de abeja).
FACTORES ANTIQUIMIOTCTICOS
Inactivadores de las citotoxinas: en el suero humano
normal se han hallado agentes que inactivan los prin-
cipales factores quimiotcticos derivados del C, de
la kalicrena y del activador del plasmingeno.
Inhibidores de la quimiotaxis (inmovilizan los
neutrfilos), AMPc, agentes que interfieren con las fun-
ciones de los microtbulos (colchicina, vincristina y
vinblastina) y de los microfilamentos (citochalasina B),
y frmacos (glucocorticoides, antiinflamatorios no
esteroideos, algunos antibiticos, alcohol, ciertos produc-
tos bacterianos, la Hb, alteraciones fisicoqumicas, cam-
bios de pH, osmolaridad, temperatura y radiaciones
ionizantes).
FACTORES SRICOS
Los factores sricos que influyen en la adhesin de
los neutrfilos aparecen en el cuadro 2.3.
Fig. 2.29. Derivados de la activacin del factor de Hageman.
Cuadro 2.3. Factores sricos que influyen en la ad-
hesin de los neutrfilos
Los que la aumentan:
Plasma de pacientes con diversas formas de infla-
macin GMPc
Propanolol
xido de deuterio
Factores quimiotcticos
Cationes divalentes
Los que la disminuyen o inhiben:
Plasma de pacientes que reciben medicamentos
antiinflamatorios
Adenil mono fosfato cclico (AMPc)
Epinefrina
Colchicina
Etanol
Anestsicos locales
CLULAS ENDOTELIALES VENULARES
E INFLAMACIN
Las clulas endoteliales venulares en los lugares de
administracin del antgeno (Ag), regulan la infiltracin
de leucocitos dentro de la reaccin inflamatoria.
Las clulas endoteliales son activadas por varias
citoquinas inflamatorias como el factor de necrosis
tumoral (FNT), la IL-1, el TGF-1, y otras citoquinas
producidas por clulas T y macrfagos que responden
al Ag; realizan cuatro funciones que contribuyen a la
inflamacin:
Mediante la produccin de sustancias vasodilatadoras
como la prostaciclina (PGI
2
) y el xido ntrico (NO),
las clulas endoteliales incrementan el flujo de san-
gre y optimizan el transporte de leucocitos a los lu-
gares de inflamacin. El FNT aumenta la expresin
de enzimas en las clulas endoteliales que sintetizan
prostaciclina y, junto al interfern gamma (IFN), am-
pla la produccin de NO.
Mediante la expresin de ciertas protenas de super-
ficie, nuevas o en mayores cantidades, las clulas
endoteliales se hacen adherentes a los leucocitos. Es-
tas protenas de superficie se nombran molculas de
adhesin. En este estado de adhesividad, el encuen-
tro aleatorio de un leucocito circulante con una clula
endotelial dar lugar al aumento del tiempo de estan-
cia de los leucocitos en la superficie venular, lo cual
sirve para aumentar la probabilidad de extravasacin.
La haptotaxis es el movimiento a favor de un gradiente
de molculas de adhesin.
Las citoquinas inducen diversas molculas de adhe-
sin de leucocitos sobre el endotelio vascular en los
tejidos perifricos. El TGF-1 tiene actividad proin-
flamatoria en clulas endoteliales humanas y desem-
pea un papel importante en la regulacin de la adhe-
rencia leucocitaria y extravasacin.
Se han caracterizado tres molculas de adhesin
endotelial inducidas por citoquinas, que han demostra-
do ser importantes en el desarrollo de la inflamacin in-
ducida por Ag: la selectina E (llamada tambin molcula
de adhesin leucocito-endotelio-1 o ELAM-1) es la pri-
mera molcula inducida por el FNT (aparece en 1 a 2
horas). En las vnulas de los tejidos perifricos, la selectina
E media la unin inicial de los neutrfilos. En reas de
flujo sanguneo, las interacciones mediadas por las
selectinas E con los neutrfilos pueden dar lugar al
movimiento de estos.
La molcula de adhesin celular vascular-1 (VCAM-1)
se induce algo ms lentamente (inicio de 4 a 6 horas)
y media la unin inicial de las clulas T de memoria y
de otros leucocitos que expresan la integrina ULA-4.
La molcula de adhesin intercelular (ICAM-1 o
CD
54
) se induce en un momento parecido al de la
VCAM-1 y es ms importante para la transmigra-
cin de los leucocitos.
Los neutrfilos se unen, sobre todo, a la ICAM-1 a
travs de su Mac-1.
Estos cambios secuenciales en la superficie de la c-
lula endotelial estn producidos por citoquinas que con-
ducen a la adhesin secuencial, primero de neutrfilo
y despus de linfocitos y monocitos.
El FNT hace que las clulas endoteliales secreten
quimoquinas como la IL-8 y la protena quimiotctica
de monocitos-1 (MCP-1). Las quimoquinas
secretadas se unen a los glucosaminoglicanos de la
superficie celular, donde interactan de forma prefe-
rente con leucocitos que se han unido a las molculas
de adhesin endotelial. Las quimoquinas aumentan la
afinidad del Mac-1 por la ICAM-1, transforman al
leucocito de una forma redonda inmvil a una forma
migratoria plana y estimulan el movimiento de las
clulas. Estos cambios desencadenan la extravasacin
de los leucocitos.
El FNT, actuando junto al IFN-, hace que las clu-
las endoteliales cambien de forma y remodelen su
membrana basal para que favorezcan el paso de
macromolculas y la extravasacin de clulas; las
clulas endoteliales varan de planas a redondeadas
(altas), las que en la seccin transversal hacen pro-
minencia en la luz del vaso y la membrana basal se
degrada.
El paso de macromolculas plasmticas, especialmen-
te del fibringeno, es la base de la induracin. El dep-
sito de fibringeno (y de su producto de escisin, la
fibrina), as como de fibronectina plasmtica en los
tejidos forma un andamiaje que facilita la migracin
de los leucocitos y su posterior retencin en los teji-
dos extravasculares. El paso de plasma tambin sir-
ve para reducir la fuerza separadora que imparte el
flujo sanguneo, lo que favorece la unin de los
leucocitos al endotelio.
Una vez que los neutrfilos entran en los tejidos (pri-
meras cuatro horas), mueren a los pocos das (son
clulas de inflamacin aguda).
La migracin de leucocitos a los tejidos, esencial en
las respuestas inmune e inflamatoria, tiene lugar a tra-
vs de una serie de interacciones moleculares, entre
las cuales las molculas de adhesin desempean un
papel fundamental.
Las etapas en la interaccin neutrfilo-endotelio son:
Rodamiento de neutrfilo. Marginacin.
Activacin endotelial.
Adhesin de leucocitos al endotelio.
Extravasacin de leucocitos.
La primera etapa es el rodamiento de los leucocitos
sobre la pared endotelial, que da lugar a la marginacin
de esta. Este fenmeno est mediado por la interaccin
entre las selectinas P y E del endotelio y su
contrarreceptor Sialo lewisx (Sle
x
) del leucocito, y en-
tre la selectina L del leucocito y adhesinas del endotelio
como Gly CAM-1 (Fig. 2.30). Tambin se induce su
expresin como consecuencia de la liberacin de
citoquinas proinflamatorias (IL-1, FNT, IL-8, etc).
A continuacin, una seal de activacin (quimiotcticos,
citoquinas) induce un cambio conformacional en los
dominios extracelulares de las integrinas del leucocito,
lo que da lugar a una adherencia ms firme, mediada
por LFA-1/ICAM-1 y VLA-4/VCAM-1.
MECANISMOS DE ACTIVACIN
DE LOS NEUTRFILOS
La activacin de los neutrfilos se induce por
citoquinas como la IL-8, que es un potente quimiotctico
y activador de neutrfilos, producida por clulas
endoteliales, neutrfilos y otras clulas como: monocitos-
macrfagos, eosinfilos, clulas T, clulas NK,
fibroblastos, keratinocitos, hepatocitos, astrocitos y
condrocitos. La Il-1 provoca adherencia de neutrfilos
a las clulas endoteliales y protenas de matriz
subendotelial, e induce la expresin de molculas de
adhesin LFA-1 en el neutrfilo (Fig. 2.31).
Fig. 2.30. Proceso inflamatorio agudo.
Fig. 2.31. Molculas de adhesin que favorecen la unin de los
neutrfilos al endotelio.
Fig. 2.32. Desgranulacin del neutrfilo por endocitosis inversa.
Los neutrfilos son o pueden ser atrados al sitio de
inflamacin por diversas sustancias quimiotcticas como:
Derivados del complemento (C): C
3a
, C
5a
,C
5b67
.
Derivados de la activacin del factor de Hageman,
provenientes de la activacin del sistema de coagula-
cin, activacin del sistema fibrinoltico o activacin
del sistema de las cininas, como son:
Kalicrena, activador de plasmingeno, fibrino-
pptidos B, derivado del fibringeno y productos
de degradacin de la fibrina.
Mediadores liberados por otras clulas como
mastocitos, leucocitos y plaquetas, por ejemplo:
factor activador de plaquetas (PAF), leucotrieno
B
4
(LTB
4
) y PDGF de crecimiento dependiente de
plaquetas.
Otros: colgeno, GMPc, PGE
1
, TXB
2
y un frag-
mento derivado de la fraccin fc de la IgM.
Los factores quimiotcticos atraen a los neutrfilos
y favorecen su adherencia al endotelio; las citoquinas
(IL-8, FNT) activan clulas endoteliales que, adems
de secretar citoquinas, expresan o sobreexpresan mo-
lculas de adhesin. Todos estos factores conducen a
la adherencia de los neutrfilos marginales al endotelio
vascular, despus ocurre la diapdesis y salen al espa-
cio extravascular formando el exudado inflamatorio.
Tambin estos factores estimulan el metabolismo
oxidativo de neutrfilos y provoca una descarga selec-
tiva de sus constituyentes lisosmicos (mieloperoxidasa),
as como de los metabolitos reactivos de O
2
directa-
mente sobre la superficie colgena. Los nutrfilos
adherentes a ciertas superficies no fagocitables (su-
perficies recubiertas con inmunocomplejos (IC), agre-
gados de IgG o fragmentos opsnicos (C
3b
) aumentan
su metabolismo oxidativo provocando la desgranulacin
de neutrfilos por endocitosis inversa. (Fig. 2.32).
La endocitosis inversa ocurre cuando:
El neutrfilo se encuentra intravascularmente o en
agregados inmunoglobulnicos depositados sobre su-
perficies slidas, por ejemplo, sobre membranas
colgenas (no fagocitables). A esto se le denomina
fagocitosis frustrada.
El neutrfilo es estimulado por C
5a
del C.
Los neutrfilos se adhieren a estas superficies y des-
cargan de manera selectiva sus grnulos junto con la
membrana plasmtica directamente al exterior, como
si fuera una vacuola fagoctica, sin alterarse su viabilidad.
MECANISMOS INMUNITARIOS DE DAO
HSTICO
La insuficiencia mltiple de rganos es una compli-
cacin comn de la sepsis y el shock sptico. Como
respuesta inicial a las endotoxinas se detecta, en la
microcirculacin, una respuesta inflamatoria caracteri-
zada por la liberacin de neutrfilos activados; se acti-
va el endotelio vascular; se producen varias citoquinas
inflamatorias (FNT-, IL-8, TGF-1, IL-6, etc.); se in-
duce la expresin de molculas de adhesin endotelial;
aumenta la adherencia de neutrfilos y plaquetas; se
incrementan los niveles de molculas de adhesin solu-
bles (SELAM-1, S VCAM-1); se inducen media-
dores (liberacin de metabolitos reactivos de
oxgeno altamente txicos) que daan tejidos y r-
ganos; y, como consecuencia de dao hstico (ex-
posicin de la colgena), se puede activar todo el
sistema de amplificacin-activacin del sistema de
la coagulacin, sistema de las cininas, sistema de
C y sistema fibrinoltico, todo lo cual podra termi-
nar en una coagulacin intravascular diseminada
(CID) (Fig. 2.33).
DAO POR ISQUEMIA-REPERFUSIN
Los neutrfilos y las citoquinas inflamatorias estn
implicados en el fenmeno isquemia-reperfusin.
El dao por isquemia ocurre cuando el suplemento
de sangre a un tejido es suspendido, lo que causa
infarto miocrdico, eventos trombticos, etc. Este
dao ocurre durante algunas cirugas y trasplantes
de rganos.
Los tejidos pueden sobrevivir privados de oxgeno
un corto tiempo, despus del cual el tejido isqumico se
convierte en necrtico. La restauracin de sangre de-
ba minimizar los daos, pero la reperfusin del tejido
despus de una trombosis conduce a aumentar la ex-
tensin del perjuicio. Esta lesin adicional (dao por
reperfusin) se debe a la accin de los radicales libres
liberados por el neutrfilo:
Fig. 2.33. Mecanismos inmunitarios del dao
hstico.

Carenciade
oxgeno
Acumulacin de
metabolitos
intermediarios
Aumentan los
radicales libres
Reperfusin
La actividad del neutrfilo est implicada en el dao
por reperfusin. Los neutrfilos usan sus capacidades
destructivas de radicales libres para atacar bacterias
en el tejido reperfundido. En biopsias de tejido que han
sufrido isquemiarreperfusin aparecen infiltrados de
granulocitos mayormente neutrfilos y un incremento
de estos en la circulacin.
Los neutrfilos contribuyen a la isquemia cuando
se acumul an en tal nmero que bl oquean la
microvasculatura.
La actividad de neutrfilos parece estar asociada
con el dao endotelial y es parte de la respuesta
inflamatoria, coordinado con la labor de las citoquinas
inflamatorias y quimoquinas. En modelos animales de
isquemiarreperfusin se ha encontrado un aumento dra-
mtico de IL-1, IL-6 y FNT en la reperfusin. El
FNT- y la IL-1 tienen su pico despus de las dos ho-
ras de reperfundir el tejido y la IL-6 contina subiendo
a lo largo de las cuatro horas del perodo registrado.
Cuando grandes volmenes de tejido son
reperfundidos se desarrolla el sndrome de posisquemia.
Este tiene muchos rasgos en comn con el sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica que ocurre en la sepsis,
incluyendo el distrs respiratorio agudo y la insuficien-
cia de rganos, y esto est similarmente asociado con
el ascenso de citoquinas inflamatorias en la circulacin.
Las molculas de adhesin son necesarias para la
extravasacin de neutrfilos, y muchos estudios han
mostrado que estos se incrementan durante la
isquemiarreperfusin.
Las secuencias de eventos en el dao por
isquemiarreperfusin aparecen en la figura 2.34.
Al reperfundir un rgano isqumico, un fenmeno
de los ms caractersticos es la produccin de una
extravasacin de fluido hacia el espacio intersticial,
donde los metabolitos activos derivados del oxgeno
(MADO) parecen representar un papel importante
como mediadores de las alteraciones hsticas.
Recientes evidencias experimentales sugieren que
el endotelio podra participar, de forma activa, en los
fenmenos de formacin de edema, al menos en cir-
cunstancias fisiopatolgicas; de hecho, la contraccin
endotelial favoreciendo la extravasacin de fluido re-
presentara un papel relevante en el edema local pro-
ducido por la inyeccin de histamina.
Los MADO liberados en cantidades masivas tras la
reperfusin de rganos isqumicos, tienen la capacidad
de provocar la contraccin significativa de las clulas
endoteliales (efecto independiente del calcio y depen-
diente de protena quinasa al nivel de la microcirculacin),
lo que favorece la extravasacin de lquido desde el
compartimento intravascular hasta los tejidos, hecho que
condiciona la aparicin de edema.
CONCLUSIONES
La interaccion del neutrfilo y el endotelio es funda-
mental en la inflamacin y la defensa del husped. El
reclutamiento endotelial directo de neutrfilos al sitio
extravascular de la infeccin bacteriana resulta esen-
cial en la defensa del husped. El centro de esta res-
puesta es la regulacin positiva por parte de bacterias o
mediadores proinflamatorios del husped, complemen-
tarios a molculas de adhesin y a ligandos de neutrfilos
y endotelio. La interaccion de estas molculas trae con-
sigo la localizacin y adherencia de los neutrfilos cir-
culantes a las clulas del endotelio, seguido por la
activacion de neutrfilos y su migracin directa al sitio
de la infeccin.
Los neutrfilos son imprescindibles en la fagocitosis
y destruccin bacteriana (aclaracin bacteriana), dado
que sus productos pueden lesionar al husped; las mo-
lculas de adhesin tienen la importante funcin de con-
centrar la liberacin de estos productos en el sitio de la
infeccin, minimizando el dao innecesario del tejido no
infectado.
En muchas infecciones, los mecanismos locales de
defensa pueden ser inadecuados, entonces bacterias o
productos bacterianos pueden entrar al torrente san-
guneo y provocar una respuesta inflamatoria genera-
Fig. 2.34. Secuencia de eventos en el dao por isquemiarreperfusin.
lizada; si esta respuesta es excesiva puede resultar en
sepsis y shock sptico con cambios hemodinmicos,
dao a los tejidos y disfuncin mltiple de rganos.
Muchos de los mediadores proinflamatorios que es-
timulan la expresin de molculas de adhesin durante
la localizacin de la infeccin se incrementan en el es-
pacio intravascular en pacientes con sepsis y shock
sptico; la sepsis se asocia con una amplia dispersin
de las molculas de adhesin de ambos, neutrfilos y
endotelio, relacionados con una variedad de diferentes
mediadores proinflamatorios activados y liberados du-
rante la sepsis.
Estos mediadores proinflamatorios circulantes y di-
seminados, pueden provocar la adherencia de neutrfilos
a las clulas endoteliales en tejidos no infectados y cau-
sar una respuesta inflamatoria en ese tejido, con lo que
contribuyen al dao de rganos, que ocurre durante la
sepsis y el shock sptico; en estas circunstancias, la
inhibicin de las molculas de adhesin pudiera ser una
meta en la terapia de la sepsis grave.
En el shock sptico, los lipopolisacridos aumentan
la expresin de ICAM-1 en clulas endoteliales y de
MAC-1 (CD11b/CD18 ) en neutrfilos, por lo que el
bloqueo de CD11b/CD18 atena los daos inducidos
por estos lipopolisacridos. Por ejemplo, un ratn defi-
ciente de ICAM-1 es resistente a los efectos letales de
altas dosis de lipopolisacridos.
En estudios preclnicos realizados, la administracin
de agentes que directamente inhiban las molculas de
adhesin o inhiban los mediadores proinflamatorios im-
portantes, en la expresin de molculas de adhesin, no
ha sido beneficiosa en pacientes con sepsis.
Con deficiencia de la funcin de molculas de adhe-
sin, los pacientes incrementan el riesgo de infeccin y
la capacidad de desarrollar sepsis y shock sptico.
Aunque las molculas de adhesin pueden contri-
buir a lesionar el tejido relacionado con muchos media-
dores proinflamatorios (por ejemplo, FNT-), su efecto
neto durante la infeccin es protector, tiene un papel
ms importante en la defensa del husped y en la repa-
racin del tejido.
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METABOLISMO DEL CIDO ARAQUIDNICO
M. MASJ UN DEL PINO
Los eicosanoides, los cuales incluyen las prosta-
glandinas (PG), los tromboxanos (TX) y los leucotrienos
(LT), estn entre los ms potentes reguladores de la
funcin celular en la naturaleza y son producidos por
casi todas las clulas del organismo. Ellos actan
mayoritariamente como "hormonas locales", y afectan
a las clulas que los producen o a clulas vecinas.
Participan en muchos procesos del organismo, par-
ticularmente en la respuesta inflamatoria que ocurre
despus de la infeccin o agresin. Esta respuesta es
la suma de los esfuerzos del organismo para destruir al
agente invasor y reparar el dao. Una expresin exa-
gerada o inapropiada de la respuesta inflamatoria nor-
mal puede tener lugar en individuos que presentan
reacciones alrgicas o de hipersensibilidad.
Los eicosanoides tambin regulan la contraccin
del msculo liso, incrementan la excrecin por el rin
de agua y sodio, y estn involucrados en la regulacin
de la presin sangunea. Con frecuencia sirven como
moduladores; algunos eicosanoides estimulan, mientras
que otros inhiben el mismo proceso; por ejemplo, algu-
nos actan como vasodilatadores (o broncodilatadores)
yotros lo hacen como vasoconstrictores (o bronco-
constrictores).
Son derivados de cidos grasos poliinsaturados que
contienen 20 tomos de carbono, los cuales se encuen-
tran en las membranas celulares esterificados a los
fosfolpidos de membrana.
FUENTE DE LOS EICOSANOIDES
El ms abundante, y de ah el ms comn, precursor
de los eicosanoides es el cido araquidnico (cido
eicosatetraenoico, 6, 20:4,
5, 8, 11, 14
), un cido graso
poliinsaturado con 20 tomos de carbono y cuatro dobles
enlaces. Est esterificado a la posicin Sn-2 de los
fosfolpidos localizados en la bicapa lipdica que forma la
membrana plasmtica de la clula. La concentracin de
cido araquidnico libre es muy baja, de manera que el
primer paso de su metabolismo consiste en su liberacin
de los fosfolpidos de membrana, catalizada por enzimas
fosfolipasas. Ya que el cido araquidnico no puede ser
sintetizado de nuevo en el organismo, la dieta tiene que
contenerlo o aportar otros cidos grasos a partir de los
cuales puede ser sintetizado; el precursor dietario para su
sntesis es el cido graso esencial linoleico, presente en los
aceites vegetales.
El cido araquidnico presente en los fosfolpidos de
membrana es liberado de la bicapa lipdica como una
consecuencia de la activacin de las enzimas unidas a
membrana fosfolipasa A
2
o C. Esta reaccin enzimtica
se estimula en estados que pueden ser fisiolgicos o pa-
tolgicos.
Los estmulos especficos, fisiolgicos, pueden ser hor-
monales (angiotensina, bradiquinina, epinefrina) o
proteicos (trombina, complejo Ag-Ac). Los estmulos
inespecficos ocurren en condiciones patolgicas, entre
las que se encuentran el dao mecnico, la isquemia, los
venenos activos sobre membranas y algunos ionforos
de calcio. La fosfolipasa A
2
es especfica para la segun-
da posicin de los fosfoacilgliceroles, el sitio de unin del
cido araquidnico a la mitad de los gliceroles. La
fosfolipasa C hidroliza al inositolfosfato de los
glicerofosftidos de inositol, y genera un diacilglicrido
que contiene cido araquidnico. Este cido es subse-
cuentemente liberado por la accin de otras lipasas.
Esteroides antiinflamatorios, tales como el cortisol,
inhiben la liberacin de cido araquidnico desde los
fosfolpidos por la fosfolipasa A2 y as bloquean la for-
macin de los eicosanoides.
VAS METABLICAS DE SNTESIS
DE LOS EICOSANOIDES
El sitio intracelular, en el cual las enzimas actan
para producir los eicosanoides, incluye un dominio es-
pecializado conocido como cuerpos lipdicos, que con-
tienen todas las enzimas principales que generan los
eicosanoides, y se forman rpido, en respuesta a deter-
minados agentes (por ejemplo, FAP). Se considera que
la compartimentalizacin de la formacin de los
eicosanoides en los cuerpos lipdicos provee un pool
de cido araquidnico que puede ser utilizado sin afec-
tar otras funciones celulares.
Despus que el cido araquidnico se libera, es con-
vertido en eicosanoides por una variedad de enzimas
cuya actividad vara de un tejido a otro. Esta variacin
explica el porqu algunas clulas, como las endoteliales,
sintetizan prostaglandinas E
2
e I
2
, mientras que otras,
como las plaquetas, sintetizan primariamente
tromboxano A
2
y cido 12-hidroxieicosatetraenoico (12
HETE).
Tres vas para el metabolismo del cido araquidnico
ocurren en varios tejidos. La primera de estas, la va
de la ciclooxigenasa, conduce a la sntesis de
prostaglandinas y tromboxanos. La segunda, la va de
la lipoxigenasa, lleva a la sntesis de leucotrienos,
HETEs y lipoxinas. La tercera va, catalizada por el
sistema citocromo P450, es responsable de la sntesis
de epxidos, HETEs y diHETEs.
Se sabe que existen reacciones del metabolismo del
cido araquidnico que generan radicales libres, por
ejemplo, en la accin de las prostaglandinas sintasas
son generados radicales libres.
VA DE LA CICLOOXIGENASA: SNTESIS
DE PROSTAGLANDINAS Y TROMBOXANOS
Estructura. Estructuralmente, las prostaglandinas
son cidos grasos que contienen 20 tomos de carbo-
no, incluyendo un anillo interno pentagonal insaturado.
En adicin a este anillo, presentan un grupo hidroxilo en
el carbono 15, un doble enlace entre los carbonos 13 y
14, y varios sustituyentes en el anillo.
La nomenclatura para las prostaglandinas sehace
asignando una letra mayscula (PGE) que representa
los posibles sustituyentes en el anillo; un subndice con
un numeral arbigo (PGE
1
), referido a las series 1, 2 y
3, determinadas por el nmero de instauraciones pre-
sentes en la cadena hidrocarbonada lineal, lo que es
dependiente del cido graso del cual deriva: cido
eicosatrienoico (1), cido araquidnico (2) y cido
eicosapentaenoico (3); y para la familia PGF una letra
griega en el subndice (PGF
2
), que se refiere a la posi-
cin del grupo hidroxilo en el carbono 9.
La estructura de los tromboxanos es muy parecida
a la de las prostaglandinas, excepto que ellos contienen
un anillo de seis miembros, que incluye un tomo de
oxgeno (oxano).
Sntesis. La reaccin inicial es catalizada por la
enzima ciclooxigenasa (dos enzimas diferentes COX1
y COX2), con lo que se origina PGG
2
, la cual es inesta-
ble y se transforma, por una peroxidasa, en PGH
2
.
El prximo paso es tejido-especfico:
PGH
2
puede ser reducida a PGE
2
o PGD
2
por
isomerasas especficas. Posteriormente PGE
2
puede
dar lugar a PGF
2
.
PGH
2
puede ser convertida a tromboxano TXA
2
, una
reaccin catalizada por TXA sintasa, enzima presen-
te en alta concentacin en las plaquetas.
PGH
2
en el endotelio vascular, es convertida en la
prostaglandina PGI
2
(prostaciclina) por la PGI sintasa.
La enzima ciclooxigenasa existe en dos isoformas:
una es constitutiva y la otra inducida en los macrfagos
como parte de la respuesta inflamatoria.
Drogas antiinflamatorias no esteroideas, tales como
la aspirina y el ibuprofeno, inhiben la ciclooxigenasa (y
mantienen el metabolismo de los leucotrienos intacto).
La aspirina inactiva, de forma irreversible, a la enzima
por acetilacin de un residuo de serina, esencial para el
funcionamiento de dicha enzima, y su efecto solo cesa
cuando nuevas molculas enzimticas son sintetizadas.
El ibuprofeno inhibe por mimetismo de la estructura del
sustrato (inhibicin competitiva).
Inactivacin de las prostaglandinas y
tromboxanos. Prostaglandinas y tromboxanos son r-
pidamente inactivados; tienen una vida media de se-
gundos a pocos minutos.
Las prostaglandinas son inactivadas por oxidacin
del grupo hidroxilo del carbono 15 a cetona, reduccin
del doble enlace en el carbono 13 y posterior y
oxidacin de la porcin lineal, con lo que se producen
cidos dicarboxlicos que son excretados por la orina.
TXA
2
es rpidamente metabolizado a TXB
2
, el cual
no presenta actividad biolgica.
VA DE LA LIPOOXIGENASA: SNTESIS DE
LEUCOTRIENOS, HETE Y LIPOXINAS
Estructura. Son molculas lineales, a diferencia de
prostaglandinas y tromboxanos que presentan un ani-
llo. Se forman por incorporacin de una molcula de
oxgeno hacia el carbono de uno de los varios dobles
enlaces del cido araquidnico, formando un grupo
hidroxiperxido (-OOH) en estas posiciones.
Los cidos hidroxiperoxieicosatetraenoicos (HPETE),
en dependencia de la ubicacin del grupo OH, pueden
ser 5-HPETE, 12-HPETE o 15-HPETE. Estos, a su vez,
son los precursores de los cidos hidroxieicosa-
tetraenoicos 5-HETE, 12-HETE y 15-HETE, respecti-
vamente.
Los leucotrienos se forman a partir de los HPETE.
Contienen tres dobles enlaces conjugados, aunque pue-
den tener ms instauraciones, lo cual es representado
por el nmero arbigo. Cuatro de los leucotrienos son
aminolpidos que contienen aminocidos:
LT C
4
: contiene glutatin ( glutamil-cisteinil-glicina).
LT D
4
: contiene cisteinilglicina.
LT E
4
: contiene cistena.
Las lipoxinas son derivados trihidroxilados del cido
araquidnico.
Sntesis. El cido araquidnico es sustrato de las
enzimas lipoxigenasas, las que catalizan la incorpora-
cin de una molcula de oxgeno hacia el carbono de
uno de los varios dobles enlaces del cido araquidnico,
y forman un grupo hidroxiperxido (-OOH) en estas
posiciones. Las lipoxigenasas pueden actuar sobre los
carbonos 5, 12 o 15, variando de un tejido a otro. Por
ejemplo, los leucocitos polimorfonucleares contienen
5-lipoxigenasa, las plaquetas son ricas en 12-
lipoxigenasa y los eosinfilos contienen fundamental-
mente 15-lipoxigenasa.
La sntesis de los leucotrienos comienza con la for-
macin de los HPETEs. Este producto es reducido a
su correspondiente metabolito hidroxilado, HETEs, o
metabolizado para formar leucotrienos o lipoxinas. Los
leucotrienos principales son formados por la 5-
lipoxigenasa.
En leucocitos y mastocitos, 5-HPETE es converti-
do en un epxido: leucotrieno A
4
(LT A
4
). Otros
leucotrienos funcionales son formados a partir de LT
A
4
por dos vas posibles. En la primera, LT A
4
es con-
vertido en LT B
4
, un 5,12-hidroxi derivado. La segunda
va involucra la adicin de glutatin reducido al carbono
seis, para formar LT C
4
. El glutamato es removido del
glutatin en la mitad de los LT C
4
para formar LT D
4
.
Entonces, una dipeptidasa elimina el residuo de glicina
para formar LT E
4
.
Las lipoxinas son formadas por la accin de las 5- y
15-lipoxigenasa sobre el cido araquidnico. Una serie
de reducciones de los grupos hidroxiperxidos resul-
tantes, conduce a la formacin de derivados
trihidroxilados del cido araquidnico, conocidos como
lipoxinas.
VA DEL CITOCROMO P450: SNTESIS DE EPXIDOS,
HETES Y DIHETES
Un tercer mecanismo para la oxigenacin del cido
araquidnico involucra a la va del citocromo P450. La
actividad de las monosigenasas en el sistema microsomal
rinde epxidos, ciertos formas de HETEs (por ejemplo,
-hidroxi derivados) y dioles (diHETEs). La actividad
biolgica de estos compuestos no ha sido determinada,
pero algunos pueden alterar el tono de la musculatura
lisa vascular, en parte por inhibicin de la ATPasa Na
+
,
K
+
. En la figura 2. 35 se resumen las vas metablicas.
MECANISMO DE ACCIN
DE LOS EICOSANOIDES
Los eicosanoides tienen una gran variedad de efec-
tos fisiolgicos, los cuales son por lo general iniciados a
travs de una interaccin del eicosanoide con un re-
ceptor especfico de la membrana plasmtica de la c-
lula diana. La unin del eicosanoide al receptor activa
al sistema de la adenilato ciclasa-AMPc-protena
quinasa A (serie PGE, PGD, PGI) o causa un incre-
mento de los niveles de calcio en el citosol de la clula
diana (PGF
2
, TXA
2
, endoperxidos y leucotrienos).
En algunos sistemas, los eicosanoides parecen mo-
dular el grado de activacin de la adenilciclasa en res-
puesta a otros estmulos. En estos casos, los eicosanoides
pueden unirse a la subunidad regulatoria de la protena
G; si se unen a la subunidad estimuladora, el efecto del
estmulo es amplificado; si, por el contrario, se unen a
la subunidad inhibitoria, la respuesta celular al estmulo
es reducida. Por medio de estas influencias sobre la
activacin de la adenilciclasa, los eicosanoides contri-
buyen a la regulacin de la funcin celular.
Algunos de estos efectos biolgicos ocurren como
resultado de acciones paracrinas o autocrinas. Una
accin paracrina es la contraccin de la musculatura
lisa vascular causada por TXA
2
, liberado por plaquetas
circulantes. Una accin autocrina est ejemplificada por
la agregacin plaquetaria inducida por TXA
2
, produci-
do por las propias plaquetas.
ALGUNAS FUNCIONES
DE LOS EICOSANOIDES
Los productos derivados del metabolismo del cido
araquidnico afectan una variedad de procesos fisiol-
gicos, incluyendo la inflamacin y la homeostasis.
Las prostaglandinas han atrado profundamente la
atencin porque causan grandes efectos cuando son
administradas en dosis muy pequeas. Adems, pre-
sentan una asombrosa cantidad de acciones. Algunas
de las acciones de las prostaglandinas se ejemplifican a
continuacin:
PGI
2
, PGE
2
, PGD
2
Incrementan:
Vasodilatacin.
AMPc.
Disminuyen:
Agregacin plaquetaria.
Agregacin leucocitaria.
IL-1
a
, IL-2.
Proliferacin de clulas T.
Migracin de linfocitos.
PGF
2
Incrementan:
Vasoconstriccin.
Broncoconstriccin.
Contraccin de la musculatura lisa.
Pero, en general, entre esta amplia gama de accio-
nes se ha reportado:
Papel en la regulacin de la capacidad del eritrocito
de deformarse en su paso a travs de los capilares.
Disminucin de la secrecin gstrica cida (particu-
larmente PG de la serie E, por activacin de la prote-
na G, lo que explica, en parte, la incidencia
incrementada de lceras ppticas en pacientes que
toman drogas antiinflamatorias que inhiben la sntesis
de PG).
Alteracin de los efectos o liberacin de neurotrans-
misores.
Lutelisis.
Patognesis de la fiebre y el dolor en la inflamacin.
Modificacin de la respuesta pituitaria.
Estimulacin de la secrecin de renina.
Antilipolticas, etc.
Los tromboxanos incrementan la vasoconstriccin,
agregacin plaquetaria, proliferacin de linfocitos y
broncoconstriccin.
Las prostaciclinas provocan vasodilatacin y dis-
minuyen la agregacin plaquetaria.
Fig. 2.35. Resumen de las vas meta-
blicas.
Entre las acciones planteadas a los leucotrienos
se encuentran:
LTB
4
Incrementa:
Permeabilidad vascular.
Agregacin leucocitaria.
IL-1, IL-2.
Proliferacin de clulas T.
IFN
LTC
4
, LTD
4
Incrementan:
Permeabilidad vascular.
Broncoconstriccin.
IFN.
Atraccin de neutrfilos y eosinfilos.
Las lipoxinas inhiben la quimiotaxis de neutrfilos
y su adhesin, aumentan la adhesin de monocitos y
estimulan la produccin del anin superxido en los
leucocitos.
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.
RADICALES LIBRES DERIVADOS
DEL OXGENO Y ESTRS OXIDATIVO
Con frecuencia se ha empleado la expresin "para-
doja del oxgeno" para hacer referencia a las funciones
opuestas del oxgeno en organismos aerobios, pues mien-
tras, por una parte, hace posible la generacin de ATP
en la fosforilacin oxidativa mitocondrial, por otra ge-
nera intermediarios muy reactivos y altamente txicos,
los llamados radicales libres de oxgeno.
Los radicales libres de oxgeno provocan dao
oxidativo y se han visto implicados en la causa de ms
de cien enfermedades diferentes, entre las que se en-
cuentran distintos tipos de cncer, enfermedades
cardiacas y vasculares, diabetes y desrdenes
neurovegetativos.
RADICALES LIBRES DE OXGENO
Un radical libre es toda especie qumica capaz de
existir de manera independiente (de ah libre) y que ten-
ga uno o ms electrones no apareados, lo que le confie-
re gran inestabilidad y por ello alta reactividad.
En la molcula de oxgeno se conocen, entre otros,
los siguientes radicales libres:
OH: radical hidroxilo.
O
2
: ion superxido.
H
2
O
2
: agua oxigenada.
1
O
2
: oxgeno singlet.
RO
2
: radical peroxilo.
Radical hidroxilo (OH
-
). Es probablemente el ms
potente y devastador de todos. Se estima que ms del
50 % del dao consecutivo a los radicales libres sea
atribuido al OH. Esta especie tan reactiva tiene una
A. GUTIRREZ MAYDATA
vida media estimada de 10
-9
, por lo que viaja solo unos
pocos Angstron antes de interactuar con otra molcula
y daarla; no hay sistemas enzimticos capaces de de-
tenerlo, por lo que los mecanismos de proteccin celu-
lar estn dirigidos a evitar su formacin.
Ion superxido (O
2
). Consecuencia de la respira-
cin celular, durante el estallido respiratorio en los
macrfagos, como resultado del metabolismo de las
drogas y de factores tales como el estrs psicolgico y
fsico, y las radiaciones; se estima que su produccin
sea de 2 Kg al ao en un sujeto de 70 Kg de peso
corporal. Aunque la toxicidad del O
2
resulta limitada,
es convertido en una variedad de especies ms reactivas
y destructivas, entre ellas al radical hidroxilo, su efecto
ms temido.
Agua oxigenada o perxido de hidrgeno
(H
2
O
2
). No es en realidad un radical libre y tiene poca
toxicidad; sin embargo, a causa de su relativamente larga
vida media (segundos) y su capacidad de atravesar las
membranas celulares, tiene la posibilidad de distribuir
el dao en grandes reas, en particular porque en pre-
sencia de metales de transicin (mayormente hierro y
cobre) origina el temido radical OH, siguiendo las reac-
ciones de Fenton (a) y de Haber-Weiss (b):
a) H
2
O
2
+Fe
+2
Fe
+3
+OH +OH
H
+
b) O
2
+H
2
O
2
O
2
+ OH +H
2
O
Oxgeno singlet (
1
O
2
). Es una especie reactiva de
oxgeno con espines antiparalelos. Producido a altas pre-
siones de oxgeno y por absorcin de energa, origina

nuevamente oxgeno en su estado basal (O
2
) con emi-
sin de luz.
Radical peroxilo (RO
2
). Surge por oxidacin de
los cidos grasos poliinsaturados de las membranas ce-
lulares y lipoprotenas.
En la figura 2.36 se resumen los mecanismos de
generacin de radicales libres de oxgeno.
plasma u orina es uno de los mtodos empleados para
evaluar la intensidad del proceso de peroxidacin lipdica.
En el caso de las protenas se oxidan preferiblemente
los aminocidos fenilalanina, triptfano, histidina y
metionina. Como consecuencia aprecen entrecruzamientos
de cadenas peptdicas y formacin de grupos carbonilos,
lo que explica su potente efecto txico, pues las protenas
cumplen numerosas funciones en el organismo: decenas
de miles de enzimas regulan el metabolismo celular, otras
son transportadoras inicas de membranas, o actan
como receptores y mensajeros celulares.
Otro tipo de molcula daada por los radicales li-
bres de oxgeno es el ADN. El dao a los cidos
nucleicos produce bases modificadas, lo que tiene se-
rias consecuencias en el desarrollo de mutaciones, o la
prdida de la expresin o sntesis de una protena por
dao al gen especfico.
Se han identificado aproximadamente 20 tipos de
alteraciones oxidativas del ADN. La unin inespecfica
de Fe
+2
facilita la produccin localizada de OH (reac-
cin de Fenton), y se originan daos que, como vere-
mos, pueden ser reparados por la clula.
MECANISMOS DE PRODUCCIN
Los radicales libres de oxgeno y agua oxigenada se
estn formando constantemente en las clulas por me-
dio de las vas metablicas normales que tienen como
sustrato al oxgeno. Las enzimas de estas vas reducen
al oxgeno de una forma muy controlada y sin casi libe-
rar intermediarios muy reactivos, ya que estos perma-
necen fuertemente unidos al centro activo de las
enzimas hasta que las reacciones son completadas.
Las enzimas catalizadoras de reacciones que utili-
zan al oxgeno son las oxidasas y las oxigenasas.
Las oxidasas transfieren electrones al oxgeno, el
que es reducido a H
2
O o H
2
O
2
. Las oxigenasas incor-
poran oxgeno al sustrato; las monoxigenasas incorpo-
ran un tomo de oxgeno y las dioxigenasas, dos.
La citocromo oxidasa, perteneciente al complejo
terminal del transporte de electrones de la cadena res-
piratoria, es un ejemplo de oxidasa. La mayora de las
oxidasas en la clula estn confinadas a las mitocondrias
o peroxisomas, donde el H
2
O
2
es removida por siste-
mas especficos.
Entre las oxigenasas tenemos a las enzimas del
citocromo P450, una superfamilia de monoxigenasas
estructuralmente relacionadas, que hidroxilan muchos
compuestos fisiolgicos, tales como esteroides y cidos
grasos, as como compuestos xenobiticos, por ejemplo,
drogas y carcingenos, para facilitar su excrecin.
TOXICIDAD
Por su alta inestabilidad y reactividad, cuando los
radicales libres de oxgeno colisionan con una
biomolcula le sustraen un electrn, oxidndola y con
ello la biomolcula pierde su funcin especfica en la
clula.
Si se trata de lpidos (cidos grasos poliinsaturados),
se daarn las estructuras ricas en ellos, esencialmen-
te las membranas celulares y las lipoprotenas. En el
caso de las primeras, se altera su permeabilidad, lo que
conduce al edema y la muerte celular. En el caso de las
segundas, la oxidacin de las lipoprotenas de baja den-
sidad (LDL) constituye uno de los mecanismos que
participa en la gnesis de la placa ateromatosa.
La oxidacin de los lpidos por los radicales libres de
oxgeno es una reaccin de peroxidacin en cadena, en
la que un cido graso, al oxidarse, se convierte en un
nuevo radical (radical peroxilo, RO
2
) con capacidad
de oxidar a otra molcula vecina, proceso que toma un
carcter continuo, y que genera numerosos fragmen-
tos y subproductos, algunos txicos como el
malonilaldehdo (MDA), cuya determinacin en tejidos,
Fig. 2.36. Generacin de radicales libres de oxgeno.

PRINCIPALES FUENTES DE ESPECIES
REACTIVAS DE OXGENO
MITOCONDRIA
Uno de los mayores sitios de generacin de radica-
les libres en el organismo, particularmente de O
2
, es la
cadena mitocondrial transportadora de electrones al
nivel de la coenzima Q (CoQ), uno de sus componen-
tes. Aunque los radicales libres producidos por la
citocromo oxidasa se mantienen muy unidos a la enzi-
ma, la forma reducida de la coenzima Q (CoQH
-
) est
libre dentro de la membrana, y una interaccin acci-
dental entre CoQH

y oxgeno termina en la genera-
cin de superxido.
LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES
Y MACRFAGOS
Especies reactivas de oxgeno se liberan durante la
fagocitosis. La explosin respiratoria producida por los
granulocitos en respuesta a agentes infecciosos y otros
estmulos es una fuente importante del ion superxido,
perxido de hidrgeno, radical hidroxilo, hipoclorito
(HOCL), xido ntrico (NO) y otros radicales libres
(Fig. 2.37).
En su membrana, los leucocitos tienen la enzima
NADPH oxidasa, generadora de superxido. Parte de
este superxido se escapa a los tejidos vecinos, en es-
pecial en los procesos inflamatorios crnicos, y en pre-
sencia de hierro se transforma en el altamente txico
radical hidroxilo (reaccin de Fenton).
La perpetuacin del mecanismo de liberacin de
radicales por los neutrfilos durante la inflamacin y la
formacin de inmunocomplejos puede explicar algunas
de las caractersticas de los procesos que evolucionan
con inflamacin crnica como la artritis reumatoide.
ISQUEMIA-REPERFUSIN
El fenmeno de isquemia-reperfusin est vincula-
do con la generacin de radicales libres de oxgeno.
La restitucin precoz del flujo sanguneo a un tejido
isqumico (infarto del miocardio, accidentes vasculares
enceflicos, transplante de rganos y traumatismos) es
esencial para detener la progresin del dao celular
derivado del menor aporte de oxgeno y nutrientes. Sin
embargo, existen claras evidencias de que la reperfusin
de un tejido isqumico pone en marcha una serie de
reacciones que paradjicamente resultan en dao hstico
y que tienen como fundamento la formacin de radica-
les libres de oxgeno.
El mecanismo que explica la alta generacin de es-
pecies reactivas de oxgeno en este proceso se basa en
que durante la isquemia ocurre una reduccin de la carga
energtica y el ATP se convierte en hipoxantina. En el
momento de la reperfusin se origina una entrada de
oxgeno, que al combinarse con la hipoxantina, y por
accin de la xantinaoxidasa, da lugar a la formacin de
superxido, agua oxigenada y radical hidroxilo, los que
contribuyen directamente al dao hstico, al causar cam-
bios oxidativos.
Adems de los efectos citotxicos directos, las es-
pecies reactivas de oxgeno tienen un efecto de atrac-
cin y adhesin de neutrfilos al tejido isqumico, que a
su vez inducen dao celular al dirigir su arsenal citotxico
contra l (Fig.2.38).
As los leucocitos han sido implicados en la patogenia
de la isquemia-reperfusin en corazn, intestino delga-
do, msculo esqueltico, cerebro, pulmn y rin.
PEROXISOMAS
Otras fuentes de radicales libres son los peroxisomas,
organelos del citosol muy ricos en oxidasas (que
metabolizan cidos grasos de cadena muy larga,
aminocidos y otros compuestos) y que generan H
2
O
2
,
la cual es depurada por enzimas especficas (catalasas)
y transformada en H
2
O.
METABOLISMO DE SUSTANCIAS XENOBITICAS
El metabolismo de las sustancias xenobiticas ge-
nera especies reactivas de oxgeno.
Las sustancias qumicas inducen lesin celular, a
pesar de que la mayor parte no son biolgicamente
activas. Ello se debe a que la mayora son lipoflicas y
Fig 2.37. Invaginacin de la membrana citoplasmtica de los
neutrfilos.

Fig. 2.39. Metabolismo enzimtico del oxgeno.
Fig. 2.38. Mecanismos de gnesis de radicales libres en la
isquemiarreperfusin. Los neutrfilos generan tambin superxido
mediante la NADPH oxidasa frecuente en su membrana celular.
metabolizadas hacia metabolitos hidroflicos para faci-
litar su excrecin por la orina, bilis o heces fecales.
Este proceso incluye la adicin a estos compuestos
de grupos funcionales polares mediante reacciones de
oxidacin, llevadas a cabo por monoxigenasas como
las del citocromo P450. Todas estas reacciones
oxidativas pueden generar especies reactivas de ox-
geno que explican, en parte, los trastornos derivados de
su consumo debido al proceso de peroxidacin lipdica
que originan y, con ello, de necrosis celular.
SOBREVIVENCIA A PESAR DE
LOS RADICALES LIBRES DE OXGENO
Las clulas tienen un grupo de mecanismos que las
protegen contra el dao que ocurrira de la continua
generacin de radicales libres de oxgeno; a ese grupo
de mecanismos se le denomina sistema antioxidante e
incluye un nmero de enzimas y compuestos
antioxidantes, la compartimentalizacin celular y los
mecanismos de reparacin.
Las enzimas actan como barredoras superxido y
perxido de hidrgeno. Los antioxidantes son en su
mayora vitaminas que pueden detener la cadena de
reacciones iniciadas por los radicales libres. La
compartimentalizacin celular permite el aislamiento de
las especies y sitios vinculados a la generacin de radi-
cales libres de oxgeno del resto de la clula. Veamos
en detalle algunos de estos mecanismos.
ENZIMAS BARREDORAS DE ESPECIES REACTIVAS
DE OXGENO
Hay enzimas barredoras de especies reactivas de
oxgeno: las defensas enzimticas contra especies
reactivas de oxgeno incluyen a la superxido dismutasa
(SOD), la catalasa y la glutatin peroxidasa.
Superxido dismutasa. Elimina radicales
superxido. La dismutacin del anin superxido a
perxido de hidrgeno y oxgeno por la SOD, es consi-
derada la defensa primaria contra radicales libres de
oxgeno, pues el superxido constituye un fuerte inicia-
dor de la cadena de reacciones oxidativas:
SOD
2O
2

+2H
+
2H
2
O
2
+O
2
Existen diferentes isoenzimas en la clula para la
SOD. En el citosol est presente la CuZnSOD, que
contiene cobre y zinc en su composicin, mientras que
en las mitocrondrias aparece la MnSOD, que posee
manganeso. La actividad de la SOD se incrementa
mediante induccin enzimtica por agentes qumicos o
condiciones en las que aumente la produccin de
superxido.
Catalasa. Forma parte del grupo de enzimas
antioxidantes. El perxido de hidrgeno, una vez for-
mado por la SOD u otro proceso que lo origine, tiene
que ser removido para evitar la generacin del radical
hidroxilo (reaccin de Fenton). Esto se logra mediante
su descomposicin a agua y oxgeno a travs de la
catalasa y la glutatin peroxidasa (Fig. 2.39).
La catalasa se encuentra, principalmente, en
los peroxisomas y, en menor extensin, en el cito-
plasma y la fraccin microsomal de la clula. En
las clulas granulomatosas, la catalasa sirve para

"
proteger a las clulas del efecto de su propia explosin
respiratoria.
Glutatin reductasa y glutatin peroxidasa. Tam-
bin eliminan perxido de hidrgeno.
La glutatin peroxidasa es uno de los principales
medios del organismo para protegerse de dao oxidativo.
Ella cataliza la reduccin del perxido de hidrgeno y
los perxidos lipdicos formados a partir de los lpidos
de las membranas celulares por la glutatin, un tripptido
que contiene a la cistena, aminocido esencial que po-
see azufre en su estructura.
Los grupos sulfidrilos de la glutatin sirven como
donantes de electrones y son oxidados a la forma
disulfuro (GSSG) durante la reaccin. La clula tiene
dos tipos de glutatin peroxidasas, uno de los cuales
requiere selenio para su actividad (lo que explica la
importancia del selenio en la dieta) y acta principal-
mente con hidroperxidos orgnicos, como los produci-
dos durante la peroxidacin lipdica de las membranas.
Una vez que se forma el GSSG, este tiene que re-
gresar a la forma sulfidrilo (2GSH) por la glutatin
reductasa. Esta ltima requiere electrones del NADPH,
el que es generado por la va de las pentosas.
COMPUESTOS ANTIOXIDANTES
Los compuestos antioxidantes son, en su mayora,
vitaminas.
Se considera como antioxidante cualquier sustancia
que, en concentraciones normales, posea una mayor
afinidad que cualquier otra molcula para interactuar
con un radical libre, con lo que previene o retarda la
oxidacin de dicha molcula.
El antioxidante, al colisionar con un radical libre, le
cede un electrn, entonces se oxida a su vez y se trans-
forma en un nuevo radical libre, pero no txico; en al-
gunos casos puede regenerarse a su forma primitiva
por la accin de otros antioxidantes. Entre ellos tene-
mos la vitamina E, la vitamina C y los betacarotenos,
precursores de la vitamina A.
Vitamina E, antioxidante natural. La vitamina E
(tocoferol) es el antioxidante ms distribuido en la natu-
raleza. De carcter lipdico, acta como un barredor de
radicales libres, protegiendo en especial a las membra-
nas y lipoprotenas contra la peroxidacin lipdica; esta
es su nica funcin fisiolgica totalmente demostrada.
Por su carcter vitamnico, el tocoferol es un
nutriente esencial que no puede ser sintetizado por el
organismo y debe ingresar a travs de la cadena
alimentaria; sus principales fuentes, de origen animal,
son la mantequilla y el huevo, y, de origen vegetal, los
aceites de soya, el maz, el man, los granos enteros
y los cereales integrales.
cido ascrbico, acta en ambientes hidro-
flicos. El cido ascrbico (vitamina C), en contraste con
la vitamina E, es hidroflico y funciona mejor en los am-
bientes acuosos celulares. Como barredor de radicales
libres puede actuar directamente con el ion superxido,
el radical hidroxilo, as como con varios hidroxiperxidos
lipdicos. Sin embargo, su principal papel como
antioxidante es tal vez regenerar la forma reducida de la
vitamina E y con ello garantizar su actividad antioxidante.
Fuentes de vitamina C se encuentran solo en alimen-
tos de origen vegetal, particularmente en frutas frescas y
crudas, vegetales de hojas verde intenso, tomates, pimien-
tos, y algunas viandas como la papa, el boniato y la yuca.
Carotenoides, protectores de los lpidos con-
tra la peroxidacin. Los carotenoides son un grupo
de compuestos relacionados con la estructura del
betacaroteno, el precursor de la vitamina A. Aunque
parte del betacaroteno es convertido en vitamina A en
las clulas de la mucosa intestinal, los carotenoides son
tambin absorbidos y circulan en la sangre en las
lipoprotenas. Los carotenoides pueden proteger a los
lpidos contra la peroxidacin reaccionando con los ra-
dicales peroxilo.
Se encuentran en frutas y vegetales amarillos o verde
intenso, particularmente en la zanahoria, la frutabomba,
el mango, la calabaza, la acelga, la espinaca, el perejil y
el boniato amarillo.
OTROS COMPONENTES DEL SISTEMA ANTIOXIDANTE
A pesar de su extrema importancia, los compuestos
y enzimas antioxidantes no son completamente efecti-
vos para prevenir el dao oxidativo. Con el fin de con-
trarrestar las afectaciones que an pueden ocurrir, se
sintetizan una serie de enzimas removedoras y repara-
doras para protenas, lpidos y ADN ya afectado. Por
ltimo, como los niveles de especies reactivas de ox-
geno pueden variar de tiempo en tiempo, los organis-
mos son capaces de adaptarse a esas fluctuaciones,
con la induccin de la sntesis de enzimas antioxidantes,
removedoras y reparadoras de dao.
Algunos oligoelementos tambin necesarios
para el funcionamiento del sistema antioxidante. En
el esquema del sistema antioxidante deben destacar-
se ciertos oligoelementos cuya incorporacin al orga-
nismo es necesaria por constituir parte del ncleo activo
de las enzimas antioxidantes, que son, por tanto,
metaloenzimas. Estos oligoelementos son el cobre y el
zinc, que integran el ncleo activo de la CuZn/SOD,
presente en el citosol; el manganeso, que compone la
estructura de la Mn/SOD, situada en la mitocondria; y
el selenio, que constituye el ncleo activo de la glutatin
peroxidasa.
Por su parte, el hierro forma el ncleo de las
catalasas. Es un agente tambin prooxidante, ya que
cataliza la formacin del radical hidroxilo (reaccin de
Fenton), por tanto, su exceso en el organismo no es una
condicin inocua. Existen varios estudios epide-
miolgicos que describen una relacin directa entre los
niveles de hierro plasmtico (transferrina) y la inciden-
cia de algunos tipos de cncer del tubo digestivo y de
enfermedad coronaria. El mecanismo consistira en un
aumento de la produccin de radicales libres por el ex-
ceso de hierro que induce mutaciones y ateromatosis.
En cuanto a las fuentes, las mejores de zinc son los
alimentos ricos en protenas de origen animal, en parti-
cular las vsceras. Las del manganeso, dado que forma
parte de la molcula de clorofila, estn principalmente
en alimentos de origen vegetal como cereales, legum-
bres y, en menor grado, en frutas.
Como fuentes de cobre se recomienda el germen
de cereales y los granos enteros, crustceos, moluscos
e hgado; y para el selenio, adems de los granos y
cereales, la col, el ajo y la cebolla.
Las principales fuentes de hierro en la dieta son
las carnes rojas, el hgado, los productos de sangre y
pescado y, en menor escala, el huevo y los vegetales
de hojas.
CONDICIONES QUE FAVORECEN
LA APARICIN DE ESTRS OXIDATIVO
Hasta ahora se ha podido apreciar que los radicales
libres de oxgeno se forman, en condiciones fisiolgi-
cas, en proporciones controlables por los mecanismos
defensivos celulares. En situaciones anormales, esta
produccin puede incrementarse de manera sustancial,
hasta no poder ser contrarrestada por los mecanismos
antioxidantes descritos, entonces se pasa al estado co-
nocido como estrs oxidativo, en el cual hay un predo-
minio de los factores prooxidantes, en relacin con los
antioxidantes, y con ello, de los efectos negativos de
dichos radicales libres.
Los factores que llevan a esta situacin de estrs
oxidativo son, entre otros, los siguientes:
Qumicos:
Aumento de metales pesados.
Xenobiticos.
Componentes del humo del tabaco.
Drogas:
Adriamicina.
Fsicos:
Radiaciones ultravioleta.
Hiperoxia.
Orgnicos y metablicos:
Dieta hipercalrica.
Dieta insuficiente en antioxidantes.
Procesos inflamatorios.
Traumatismos.
Fenmeno de isquemia-reperfusin.
Ejercicio extenuante.
El desequilibrio entre oxidantes y antioxidantes
(estrs oxidativo) provoca efectos txicos y genera
afecciones, o est implicado en su patogenia como en
la aterosclerosis, el transplante de rganos, la ciruga
cardiaca, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad
de Alzheimer, la neuropata alcohlica, las cataratas, el
tabaquismo, la artritis reumatoide y los cnceres de di-
ferentes localizaciones, que forman parte de una ex-
tensa lista en cuya mayora el dao por radicales libres
es secundario a la activacin de los leucocitos, que, como
ya se mencion, constituyen una abundante fuente de
generacin de estas especies.
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XIDO NTRICO
L. O. OLIVERA BACALLAO
El xido ntrico (NO) se encuentra entre las 10 mol-
culas ms pequeas de la naturaleza, adems de ser con-
siderada la ms liviana y el primer gas del que se tenga
noticias como mensajero biolgico en los mamferos.
El endotelio vascular se encuentra formado por una
monocapa de clulas que tapizan el interior de los va-
sos sanguneos, de esta forma constituyen un tejido con
una fisiologa propia y una funcin esencial en la
homeostasis vascular y la vasomotilidad.
Las clulas endoteliales son capaces de procesar
las seales mecnicas (presin y rozamiento), qumi-
cas (O
2
y CO
2
) y humorales (aminas, pptidos y
nucletidos), as como de traducirlas en ajustes
compensatorios mediante la sntesis y liberacin de nu-
merosas sustancias biolgicamente activas, entre ellas
el NO.
El NO se descubre en 1980 por R. F. Furchgott, quien
lo nombr, en ese entonces, por su accin principal: fac-
tor relajante derivado del endotelio (endotheliun derived
relaxin factor [EDRF]). En 1987, S. Moncada y L. J.
Ignarro determinan la composicin qumica y, por tanto,
queda definido como monxido de nitrgeno o, como ms
comnmente se conoce: NO. Posteriormente, en 1992,
es definida por la revista Science como la molcula del
ao; en 1998, por los estudios sobre el xido ntrico, se le
concede el premio Nbel en medicina a tres cientficos:
R. F. Furchgott, L. J. Ignarro y F. Murad
PROPIEDADES, BIOSNTESIS Y CINTICA
Desde hace medio siglo se han identificado qumi-
camente al menos siete xidos de nitrgeno, cinco de
ellos bien conocidos, como el NO, el cual contiene un
nmero impar de electrones y, debido a la presencia de
este electrn no apareado, acta como un radical libre
biatmico muy txico, que puede participar en muchas
reacciones como un oxidante dbil o compuesto reduc-
tor (REDOX), donde se encuentran: catin nitrosonium
(NO
+
), NO y anin nitroxyl (NO
-
) (Fig. 2.40).
En la naturaleza, el NO es abundante, se produce
en forma natural por los organismos vivos del subsuelo,
en la atmsfera durante las tormentas elctricas y en el
humo del tabaco. La actividad industrial incrementa la
presencia de NO en la niebla creada por el humo no
purificado de algunas instalaciones. Tambin se libera
en el aire durante los procedimientos de soldadura elc-
trica por arco. Todas estas fuentes resultan contami-
nantes que contribuyen a reducir la capa de ozono de la
atmsfera y son precursoras de las lluvias cidas.
El NO es un gas hidrosoluble y liposoluble muy ines-
table, con una vida media corta de menos de 3 a 5 s en
soluciones acuosas, debido a su reactividad espont-
nea con el oxgeno molecular para producir nitrito (NO
2
)
y nitrato (NO
3
), los que son inactivos. Pero su vida bio-
lgica es menor de un segundo en los tejidos que con-
tienen oxidantes biolgicos y oxihemoprotenas.
Fig. 2.40. Interaccin del xido ntrico con los aniones nitrosonium
y nitroxyl.
Esta extrema labilidad qumica significa que no hay
necesidad de mecanismos complejos de degradacin
enzimtica o de recaptacin para la inactividad de este
compuesto, adems es un gas muy difusible, gracias a
lo cual puede pasar fcilmente a travs de las membra-
nas de las clulas musculares lisas.
El NO se genera debido a una familia multignica
de enzimas denominadas xido ntrico sintasa (NOS),
en la que hay cuando menos tres isoformas, dos de
ellas denominadas constitutivas, siempre presentes en
la clula, sintetizadas a una rapidez constante e inde-
pendiente de la demanda fisiolgica, y la isoforma
inducible, sintetizada con lentitud cuando estn presen-
tes otros mensajeros celulares.
Dentro de las constitutivas son relevantes las
isoformas de 160 Kda, presentes en las neuronas fun-
damentalmente, aunque tambin estn en las glndulas
suprarrenales, las plaquetas, los islotes pancreticos y
la mcula densa del rin (NOS neuronal o NOS I); la
otra isoforma de 135 Kda, presente en clulas
endoteliales (NOS endotelial o NOS III); y la tercera
isoforma, denominada inducible, de 130 Kda, formada
por los macrfagos (en respuesta a las citoquinas) y
presente en clulas del msculo liso vascular (NOS II).
La NOS es una protena con abundante cistena; de
las 24 molculas de este aminocido, 16 permanecen
en una posicin fija entre las diferentes isoenzimas NOS,
aisladas fundamentalmente del endotelio, los macrfagos
y el cerebelo.
La NOS de origen cerebeloso guarda ms similitud
con la NOS del endotelio (60 %) que con la inducible
(NOS II) del macrfago, por lo que parecen ser codifi-
cadas por diferentes genes; se puede agregar que el
producto final de su estimulacin es la liberacin de
cantidades distintas de NO con un efecto celular dife-
renciado, adems de existir caractersticas independien-
tes en cada una de estas enzimas (Tabla 2.19).
Esta subdivisin clsica de la NOS (constitutiva e
inducible) tiene tendencia a convertirse en obsoleta,
desde recientes observaciones en las que se ha com-
probado que la isoforma constitutiva puede ser induci-
da en algunas circunstancias, y la isoforma inducible
puede ser constitutivamente expresada en algunas c-
lulas. Las futuras clasificaciones denotarn el tipo de
clula donde en un inicio fueron descritas, as como su
dependencia o no del Ca
2+
.
Aunque la NOS tiene varios sitios de posible
fosforilacin, an no est demostrado que este sea su
mecanismo de activacin. La NOS constitutiva neuronal
puede ser fosforilada por la protena quinasa II, depen-
diente de Ca
2+
/calmodulina; por la protena quinasa C y
por la dependiente de adenosn monofosfato cclico
(AMPc).
La fosforilacin por la protena quinasa C reduce la
actividad de la NOS. La NOS constitutiva endotelial
puede ser fosforilada y sufrir una translocacin por la
bradiquinina a esta ltima, un nonapptido sintetizado
por el organismo que es rpidamente destruido por la
enzima quinasa II, la cual es idntica a la enzima que
convierte la angiotensina I en angiotensina II, de ah
que inhibidores de la enzima conversora de angiotensina
(IECA) permitan la prolongacin de la vida de la
bradiquinina. Esta sustancia estimula la NOS dando
origen al aumento de la tasa local de este xido, lo que,
por otro lado, explica parte de los efectos vasodilatadores,
antihipertensivos y antihipertrficos de los IECA.
El NO es sintetizado a partir de la arginina, que es
catalizada por la NOS, mediante la oxidacin de un to-
mo de nitrgeno terminal de la mitad guanidina del
aminocido L-arginina, y se alcanza como producto in-
termediario la N
G
-hidroxi-L-arginina, para obtener fi-
Tabla 2.19. Comparacin entre la xido ntrico sintasa constitutiva y la xido ntrico
inducible
Oxido ntrico sintasa constitutiva Oxido ntrico sintasa inducible
Es citoplasmtica Es citoplasmtica
Depende del calcio y la calmodulina Independiente del calcio
Libera picomoles de NO en cortos periodos, en Libera nanomoles de NO en respuesta a est-
respuesta a la estimulacin de receptores, y promueve, mulos inmunolgicos mediados por citoquinas
probablemente, la disminucin de la contractilidad (factor de necrosis tumoral [TNF], interleu-
quina 1 [IL-1])
Es inhibida por glucocorticoides
Tiene un efecto citotxico inotrpico
negativo, demostrado en el schok endotox-
mico
-
nalmente xido ntrico y L-citrulina como coproducto.
Durante esta reaccin se requiere, adems, la presen-
cia de fosfato de nicotinamida adenina dinucletido re-
ducido (NADPH) y oxgeno (O
2
) como cofactor en
ambos pasos (Fig. 2.40).
Adems, en esta reaccin, la NOS constitutiva como
catalizador requiere del complejo Ca
2+
/calmodulina y
de otros cofactores necesarios para la catlisis como:
Tetrahidrobiopterina (H
4
B).
Flavina adenina dinucletido (FAD).
Flavina mononucletido (FMN).
Hemo.
Zinc.
Todos ellos participan en la transferencia de elec-
trones con el fin de lograr la compleja oxidacin, con
cinco electrones de la L-arginina para formar el NO y
L-citrulina (Fig.2.41).
aadir cierta cantidad procedente de la accin de la
NOS inducible sobre la L-arginina .
El NO forma un complejo con el hemo (Hem), uni-
do a la guanilato ciclasa citoplasmtica (GC), que pro-
duce la activacin de la enzima (+) catalizando la
conversin de guanilyl trifosfato (GTP) en guanilyl
monofosfato cclico (GMPc) y pirofosfato inorgnico
(PPi) en presencia de ion magnesio (Mg
2+
).
El GMPc acta como segundo mensajero
intracecular para inducir la relajacin del msculo liso
vascular. Todo este complejo proceso, al nivel endotelial
inicialmente, y su posterior accin sobre la clula mus-
cular lisa, quedara representado del modo en que apa-
rece en la figura 2.42.
El NO tambin causa inhibicin en la proliferacin
de las clulas musculares lisas, pero el papel desempe-
ado por el GMPc en esta accin no se encuentra to-
talmente aclarado; no obstante, haremos referencia a
este aspecto ms adelante.
Al nivel de la superficie luminal, el NO interacta
con las plaquetas y los leucocitos polimorfonucleares
(PMN) para prevenir tanto la adhesin a la superficie
endotelial como la agregacin celular. Estos efectos del
NO son mediados tal vez por el GMPc sintetizado en
las plaquetas y en los polimorfonucleares.
La inactivacin del NO puede estar dada por diferen-
tes mecanismos, dentro de los que se destaca la
oxihemoglobina (HbO
2
), que puede catalizar la inactivacin
rpida del NO, principalmente en nitrato (NO
3
) y formar
metahemoglobina (metHb) en el proceso.
HbO
2
+ metHb +
3
La hemoglobina inactiva al NO por secuestro y res-
tringe su accin biolgica a las clulas cercanas, lo que
unido a su vida media tan corta debe producir efectos
biolgicos en sitios muy cercanos a su lugar de
biosntesis, efectos paracrino y autocrino. Adems, otro
de los mecanismos de inactivacin natural del NO es
su combinacin con los aniones superxidos (O
+
2
) con
un efecto muy citotxico, lo que da origen a
peroxinitritos, los cuales son transformados en nitritos
(NO
2
) y nitratos (NO
3
).
Habitualmente, los aniones superxidos son
inactivados por la presencia de la enzima superxido
dismutasa (SOD), que desempea el papel de protec-
tora del NO, a travs de la reaccin:
2O
2
-
+ 2
2
2
+
2
Fig. 2.41. Biosntesis del NO a partir de la L-arginina.
Al nivel endotelial, varios agentes qumicos presen-
tes en la sangre (acetilcolina, bradiquinina, ATP, trombina,
ionforos de calcio, etc.), as como fuerzas mecnicas
(flujo) y elctricas (corriente), pueden actuar con re-
ceptores selectivos situados en la superficie de la mem-
brana para promover la entrada de Ca
2+
en el interior
de las clulas endoteliales; no obstante, el principal y
ms potente estmulo para la formacin de NO por el
endotelio son las fuerzas de frotamiento (cizallamiento
o shear stress) ejercidas por el flujo sanguneo sobre la
pared del vaso, esencialmente sobre la superficie
endotelial.
Cuando el Ca
2+
est dentro de la clula forma un
complejo con la calmodulina que se fija a la NOS cons-
titutiva. El oxgeno es uno de los diversos factores re-
queridos para la catlisis desencadenando todo el
proceso que explicamos en la figura.2.40.
Una vez obtenido el NO al nivel de la clula
endotelial, por sus propiedades gaseosas difunde con
facilidad a travs de las membranas hacia el interior de
las clulas musculares lisas vecinas donde se puede
La enzima SOD est presente en las mitocondrias
y en el citosol. Hace pocos aos se encontr una es-
trecha relacin entre la presencia de SOD en estruc-
turas neuronales y la enzima NOS constitutiva neuronal
(NOS I); por ello se interpreta que tal asociacin des-
empea un importante papel como protector celular
sobre los efectos del NO en presencia de aniones
superxidos.
Este papel protector puede ser significativo en la
disfuncin vascular, que sigue a la reperfusin
posoclusiva, donde suelen ocurrir trastornos media-
dos por la alteracin de la funcin relajante del
endotelio debido a la existencia de superxidos.
Los superxidos interactan con el NO y lo retiran
de la circulacin, por ello deben considerarse
vasoconstrictores. Ellos son liberados por los fagocitos
activos y, posiblemente, por los linfocitos y otras clu-
las relacionadas con la actividad inmune.
En concentraciones no muy altas, el xido ntrico
no solo se une y reacciona con el hierro en las prote-
nas, sino adems, induce el desprendimiento de este
fuera de la protena, con la disrupcin de la funcin
enzimtica y celular, provocando una inhibicin de la
sntesis de DNA por inhibicin de la ribonucletido
reductasa. Esta reactivada con el hierro constituye
uno de los mecanismos fisiopatolgicos por el cual el
NO provoca citotoxicidad.
EFECTOS DEL XIDO NTRICO
Los efectos del NO sobre el organismo se dividen en
los propios de l (directos) y los producidos por compues-
tos derivados de l (indirectos).
EFECTOS DIRECTOS
Los efectos directos sobre los metales son:
Hierro hemnico (Hb):
Activacin de la guanilato ciclasa. Provoca
vasodilatacin, reduce la adhesin plaquetaria y
leucocitaria, y traduce seales en el sistema nervioso.
Inhibicin del citocromo P450. Regula el metabo-
lismo de los esteroides y eicosanoides; puede afec-
tar la farmacocintica de un nmero de drogas,
dentro de las que se ha determinado el metabolis-
mo de sedantes y analgsicos.
Activacin/inhibicin de la ciclooxigenasa. Modu-
la la respuesta inflamatoria.
Inhibicin de las catalasas. Reduce el consumo de
perxido de hidrgeno (H
2
O
2
), potenciando la
citotoxicidad mediada por l.
Inhibicin de la citocromo oxidasa. Interviene en
la regulacin de la respiracin celular.
Fig. 2.42. Sntesis endotelial de NO y su
accin vasodilatadora en la musculatura lisa.
Inhibicin de la NOS por un mecanismo de
autorregulacin negativo (feed-back). Es mu-
cho ms sensible la isoforma constitutiva que
la inductiva, y de esta manera regula la snte-
sis de NO.
Formacin de complejos nitrosil-hemoglobina
(NO
-
-Hb). Produce trastornos en la capacidad
de saturarse la Hb, aumenta la P50 y, por ende,
afecta la oxigenacin de los tejidos.
Hierro no hemnico:
Inhibicin de la tromboxano sintetasa. Reduce la
formacin de leucotrienos proinflamatorios.
Reacciones redox:
Barredor de NO a travs de la Hb, interviene en el
catabolismo del NO y la formacin de metHb.
Reduccin de la reaccin de metales hipervalentes
con radicales libres (perxido de hidrgeno), con
lo que disminuye el potencial oxidativo de estos,
por lo que reduce el estrs oxidante.
Grupos hierro-azufre (Fe-S):
Inhibicin de la aconitasa mitocondrial reduciendo
la respiracin celular.
Inhibicin de la aconitasa citoplasmtica reducien-
do la sntesis de ferritina; incrementa la sntesis del
receptor de transferrina.
Los efectos sobre los radicales libres son:
Efecto barredor de hidroperxidos lipdicos reducien-
do el estrs oxidativo.
EFECTOS INDIRECTOS
La mayor parte, si no todos los efectos indirectos
primeramente son consecuencia de una expresin de
la NOS inducible y dependen de la reaccin del NO
con el oxgeno (O
2
) y el anin superxido (O
2
-
), la que
forma peroxinitritos (ONOO
-
) y trixido de dinitrgeno
(N
2
O
3
) (Fig. 2.43).
Los efectos dependientes de los peroxinitritos son:
Reacciones de oxidacin:
Peroxidacin lipdica sobre los cidos grasos
poliinsaturados, lpidos de mielina y lipoprotenas
de baja densidad (LDL), que provoca dao al nivel
de las membranas, desmielinizacin y oxidacin de
las LDL.
Fig.2.43. Reaccin del NO con el O
2
y el anin O
2
-
.
Reaccin de nitritos:
Inhibe la sntesis de prostaglandina I
2
, con la re-
duccin de la antiagregacin dependiente de
prostaciclina y vasodilatacin.
Altera la estructura del citoesqueleto, por lo cual
provoca desorganizacin en la arquitectura celu-
lar. Adems, dependiente de la relacin NO/
ONOO
-
existe un efecto proapopttico.
Los efectos dependiente del N
2
O
3
son:
Sobre receptores especficos:
Receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) con un
efecto neuroprotector.
Receptor de los glucocorticoides con la reduccin
del efecto antiinflamatorio de los esteroides.
Sobre canales inicos:
En el corazn y msculo esqueltico activa los ca-
nales liberadores de Ca
2+
del retculo sarcoplsmico;
esto es considerado un mecanismo fundamental en
la regulacin de la fuerza del msculo estriado.
Sobre el metabolismo proteico:
Inhibe la gliclisis a travs de su reaccin con
gliceraldehdo fosfatodeshidrogenasa (GAPDH).
Reduce el metabolismo del etanol por medio del
alcohol deshidrogenasa.
Disminuye la formacin de ATP por va anaerobia
mediante la creatinn quinasa.
Reduce la sntesis de poliamina por la ornitn
descarboxilasa.
Sistema de amplificacin de seales:
Inhibe la cascada de seales dependiente de la pro-
tena kinasa C.
CONSIDERACIONES FISIOPATOLGICAS
Sepsis. La sepsis y el shock sptico se asocian con
la secrecin de numerosas citoquinas, dentro de las
cuales se encuentra el factor de necrosis tumoral
(TNF ), que constituye una de las piezas fundamen-
tales en el papel que desempea el NO en el schok
sptico y las alteraciones que al nivel endotelial ocurren
(Fig. 2.44).
En la etapa inicial de la sepsis, las endotoxinas y las
citoquinas provocan una inhibicin incompleta del NOS
constitutivo, lo que determina un bloqueo de relajacin
vascular dependiente del endotelio.
Despus de varias horas, tanto las endotoxinas como
las citoquinas (TNF , IL-1) inducen la expresin de la
NOS inductiva con la consiguiente produccin de can-
tidades elevadas de NO por perodos relativamente pro-
longados. Se ha comprobado que para una estimulacin
ptima de la enzima se requiere el efecto conjunto de
varias citoquinas.
Aparato respiratorio. Sobre el rbol pulmonar tie-
ne las siguientes propiedades, cuando es administrado
por va inhalatoria:
El NO puede difundir dentro de la vasculatura
pulmonar a regiones pulmonares ventiladas y causar
relajacin del msculo liso vascular pulmonar, con lo
que disminuye la hipertensin.
Como el NO es inhalado, el gas debe ser distribuido
predominantemente en reas alveolares bien ventila-
das. La vasodilatacin local en reas bien ventiladas
puede mejorar la relacin ventilacin-perfusin y me-
jorar la oxigenacin arterial en diferentes afecciones
pulmonares.
El NO tiene la capacidad de unirse a la hemoglobina
y con rapidez ser inactivado, va por la que se evita la
vasodilatacin sistmica.
Aparato cardiovascular. La disminucin de la ge-
neracin de NO y/o de su actividad desempean un
papel importante en ciertas formas de hipertensin
arterial y aterosclerosis.
En la aterosclerosis esto ocurre por varios mecanis-
mos y en distintas etapas del proceso:
En un estado precoz, el NO podra desempear un
papel protector frente a la oxidacin de las LDL, a
travs de su efecto antioxidante y con la inhibicin de
la expresin de ciertas molculas de adhesin; de este
modo, influye en el trfico celular, sobre todo por re-
duccin en la acumulacin de monocitos-macrfagos
de la subntima.
En un estadio ms avanzado, donde la aterosclerosis
va acompaada de migracin y proliferacin de clu-
las musculares lisas, fenmeno suprimido, in vitro,
por el NO.
En un estadio final, cuando en la placa de ateroma ya
evolucionada, el xido ntrico no protege frente a las
complicaciones clnicamente manifiestas, gracias a sus
efectos vasodilatadores y de oposicin a la agrega-
cin de las plaquetas, quizs esta sea la causa por la
que determinados pacientes no presentan una res-
puesta a los donantes de NO.
Fig. 2.44. Papel del NO en la sepsis.
Aparato renal. Los efectos renales inducidos por
la disminucin de NO son dependientes, en gran medi-
da, del grado de reduccin de NO alcanzado:
Una ligera reduccin del NO provoca un aumento en
la reabsorcin de sodio sin que se produzcan cambios
de resistencia vascular renal o presin arterial.
Cuando la reduccin es moderada hay un incremento
de la resistencia vascular renal con aumento de la
reabsorcin de sodio y un posterior incremento de la
tensin arterial.
Cuando la tasa basal de NO esta muy disminuida
ocurre un incremento inmediato de las resistencias
vasculares perifricas y, por lo tanto, hipertensin.
Todos estos cambios descansan sobre la base de
una ingesta de sodio dentro de los niveles normales,
porque con una ligera disminucin de los niveles de NO
se desarrollara una hipertensin sal-sensible, en la que
un incremento en la ingesta de sodio en tales condicio-
nes provocara un aumento significativo de la tensin
arterial.
POTENCIAL TERAPUTICO
Establecer una separacin entre las diferentes
enzimas NOS y, a su vez, entre los efectos directos, de
los cuales mayormente son responsables las isoformas
constitutivas, y los efectos indirectos, de los que se en-
carga la isoforma inductiva, nos lleva al conocimiento
de mltiples procesos fisiopatolgicos en todo el orga-
nismo, y sobre esta divisin se encaminan las potencia-
lidades teraputicas en estudio en la actualidad de las
diferentes afecciones:
La sepsis constituye una de las principales causas de
morbilidad en las unidades de atencin al paciente
grave, a pesar del gran avance farmacolgico en el
rea de los antimicrobianos. La potencialidad de es-
trategias teraputicas con el NO van encaminadas
principalmente hacia cuatro vertientes:
La sntesis y caracterizacin de inhibidores espec-
ficos de la NOS inducible, que eviten su expresin
con la liberacin consecuente de grandes cantida-
des de NO, reduciendo las alteraciones fisiopato-
lgicas de enfermedades inflamatorias y el shock
circulatorio por las vas sealadas.
Terapias encaminadas a limitar la accin o gene-
racin de especies reactivas del O
2
(peroxinitritos),
y a favorecer los barredores de NO, peroxinitritos
y superxidos.
Aproximacin a las clulas blanco de la accin de
las especies reactivas del O
2
, y detencin o retar-
do del efecto citotxico sobre ellas.
Combinacin de las propiedades anteriores.
En las afecciones respiratorias su uso es discutido y
pendiente de ulteriores estudios que lo avalen dentro
del arsenal teraputico de enfermedades como el sn-
drome de distrs respiratorio del adulto (SDRA),
hipertensin pulmonar primaria, ciruga cardiovascular,
en las que obtener una vasodilatacin pulmonar sin
repercutir sobre la sistmica es tan importante.
Hipertensin arterial primaria y aterosclerosis. Am-
bos procesos responden a una alteracin drstica del
papel homeosttico que ejerce el endotelio sobre la
regulacin de la funcin vascular, con una produc-
cin basal de NO disminuida como factor vasodila-
tador de mayor importancia.
Los frmacos cardiovasculares que interfieren en
la va del NO resultarn muy eficaces en el tratamiento
de afecciones como la hipertensin arterial.
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APOPTOSIS
M. MASJ UN DEL PINO
Durante mucho tiempo se pens que la muerte de
clulas, ya fuese continua o espordica, y relativa a
muchas o pocas de ellas, no poda derivarse ms que
de agresiones externas, del paso del tiempo o de la en-
fermedad. Poco a poco, el estudio de las fases iniciales
de la vida fue desacreditando ese dogma.
El desarrollo embrionario se caracteriza por fen-
menos espectaculares e incesantes de multiplicacin,
diferenciacin y migracin celulares, cuyos resultados
son la transformacin del huevo originario, una clula
individual, en un organismo multicelular complejo. A
pesar de ello, se da la aparente paradoja de que duran-
te este perodo ocurren tambin episodios de muerte
celular generalizada en ausencia de enfermedad, enve-
jecimiento o agresin.
Las primeras observaciones de tales fenmenos se
realizaron a finales del siglo XIX, aunque no se les con-
cedi mucha importancia porque se consideraron con-
secuencia inevitable de los errores concomitantes con
la enorme produccin de clulas, caracterstica del pe-
rodo embrionario. Pero resultaba ser un hecho que se
repeta en todas las especies de organismos plurice-
lulares, afectaba a muchos rganos y se vea en las
mismas zonas y en los mismos momentos, en todos los
embriones de una especie similar.
Hace medio siglo que estos datos llevaron a los bilo-
gos a pensar que la muerte celular formaba parte del
programa normal de desarrollo embrionario, es decir, que
se trataba de una muerte celular programada, hipte-
sis que planteaba numerosas interrogantes relativas a su
posible funcin, mecanismos y regulacin gentica.
Aunque la mayora de los eventos apreciables que
definen la muerte celular programada quedaron co-
rroborados en los aos 50 y se conoca su funcin en el
desarrollo embrionario, la importancia de ella en el man-
tenimiento diario del organismo maduro seguira sin re-
conocerse durante veinte aos ms.
Fueron el patlogo australiano J ohn F.R. Kerr y sus
colegas escoceses Andrew H. Wyllie y Alastair Currie
quienes, en 1972, afirmaron que el mismo tipo de muer-
te celular, que era evidente durante el desarrollo, acon-
teca tambin en organismos maduros y durante toda la
vida. Sugeran que, a diferencia de la necrosis, donde la
clula es una vctima pasiva, esta forma de muerte es
activa y requiere que una clula consuma energa en su
propio ocaso.
Fueron ellos quienes, aconsejados por un colabora-
dor, adoptaron el trmino griego apoptosis para distin-
guir este tipo de muerte celular de la necrosis. En griego
clsico apoptosis significa caerse como caen los p-
talos de una flor o las hojas de los rboles en oto-
o. Estas observaciones "durmieron en el limbo" durante
ms de una dcada.
En la actualidad se sabe que todas las clulas del
organismo estn programadas para su propia destruc-
cin, y su pervivencia depende continuamente de la
represin de tal programa, realizado por las seales del
entorno. Los trminos apoptosis, muerte celular pro-
gramada, muerte celular activa o "suicidio celular"
son usados para definir este modo particular de muerte
celular caracterizado por un modelo especfico de cam-
bios en ncleo y citoplasma.
La pervivencia de las clulas del organismo pare-
ce depender de la recepcin, continua o a intervalos
regulares, de seales emitidas por otras clulas que
impiden el desencadenamiento del programa suicida.
-
Semejante modo de funcionamiento vincula muy estre-
chamente el destino de cada clula con el organismo
entero y permite que este pueda ajustar con rapidez el
tamao de sus poblaciones celulares, segn sus necesi-
dades.
As, cuando ocurre una infeccin, aumenta de ma-
nera considerable el nmero de linfocitos, pero una vez
dominada la situacin vuelve a la normalidad mediante
un "suicidio en gran escala", al que no escapan ms que
un pequeo nmero de linfocitos especficos encarga-
dos de garantizar la memoria inmunolgica. El aumen-
to y disminucin regulares de distintos rganos recurren
al mismo fenmeno.
La muerte celular programada permite, en fin, la
eliminacin de las clulas que se han tornado anorma-
les y constituyen por ello un peligro para el organismo,
ya sean clulas infectadas, con anomalas genticas o
en proceso canceroso.
El hecho de que una clula concreta perezca o con-
tine viviendo (perviva) depende, pues, de una combi-
nacin de factores internos -naturaleza de los genes
expresados- y externos -seales recibidas. Determina-
das seales aumentan la probabilidad de destruccin,
mientras que otras la reducen.
CARACTERSTICAS MORFOLGICAS
La muerte celular programada es completamente
diferente a la necrosis.
La necrosis ocurre cuando una clula sufre un dao
grave causado por agentes fsicos, qumicos o biolgi-
cos. Se describe como una muerte espectacular y ca-
tastrfica en la cual la membrana celular se pierde y el
contenido celular sale hacia el exterior. Por lo general,
se acompaa de inflamacin, por lo que puede lesio-
narse el tejido normal vecino.
La apoptosis es completamente diferente. Millones
de clulas mueren en el espacio de unas cuantas horas
sin que provoquen inflamaciones ni lesiones de los teji-
dos en los que ocurre. Durante el desarrollo embriona-
rio, por ejemplo, muere a diario casi un tercio de los
timocitos, sin que el timo se resienta lo ms mnimo. Es
su carcter rpido y discreto lo que dificulta, a veces, la
deteccin de la apoptosis.
La muerte celular programada comporta una serie
de cambios caractersticos: las clulas afectadas redu-
cen su volumen, pierden contacto con las clulas veci-
nas y desaparecen elementos de superficie
especializados como las microvellosidades y las unio-
nes clula-clula; aparecen ampollas -burbujas- en su
superficie; el retculo endoplasmtico se dilata y las cis-
ternas dilatadas se fusionan con la superficie celular; a
diferencia de la necrosis, las mitocondrias mantienen
su estructura normal; la cromatina se condensa en los
extremos del ncleo, los poros nucleares desaparecen
y el nuclolo se disocia hasta que estos cambios llevan
a la fragmentacin del ADN en oligonucleosomas.
Por ltimo, ocurre la fragmentacin celular, que ori-
gina fragmentos encerrados en membranas, llamados
cuerpos apoptticos. Estos cuerpos son el blanco de
fagocitosis inmediata, ya sea por macrfagos presen-
tes o por otras clulas adyacentes. Los cuerpos apop-
tticos ingeridos por otras clulas sufren un proceso
dentro de los fagosomas, que es estructuralmente simi-
lar al que ocurre en la autlisis in vitro de clulas nte-
gras. Las enzimas lisosomales desempean un papel
importante en la degradacin posterior de los cuerpos
fagocitados. De esta manera son reducidos de forma
rpida a cuerpos lisosomales.
Algunas clulas que sufren muerte celular progra-
mada no se eliminan. Hoy sabemos que persisten largo
tiempo, si no lo hacen indefinidamente. Este es el caso
del cristalino del ojo, formado por las carcasas de clu-
las que sustituyen la mayor parte de su citoplasma por
la protena cristalina cuando mueren. Tambin los
queratinocitos se generan a partir de precursores de
una capa ms profunda de la piel, y despus emigran
hacia la superficie y mueren por el camino. Su conteni-
do es reemplazado por queratina y adquieren una cu-
bierta que repele el agua. Estas clulas muertas
constituyen la capa protectora externa de la piel hasta
que caen, reemplazadas por otros queratinocitos.
"SUICIDIO CELULAR"
Inicio. El proceso comienza cuando una clula re-
cibe una seal externa o interna y esa seal se trasmite
a travs de una serie de intermediarios o transductores
de seales a los agentes de destruccin (proteasas),
que se activan en respuesta a la seal. Las proteasas
daan a las clulas de muchas maneras posibles, ata-
cando su entramado estructural o activando enzimas
que disgregan la cromatina.
Armas suicidas. En todos los tipos celulares y or-
ganismos pluricelulares estudiados, las armas suicidas
son enzimas que degradan protenas: cisteinproteasas
del tipo interleukin 1-converting enzym (ICE). La fa-
milia de las proteasas ICE humanas cuenta, por lo me-
nos, con seis miembros: ICE, CPP32, ICH1, ICH2,
MCH2 e ICE rel III. Parecen poder actuar de diversos
modos: individualmente, de manera conjunta y de for-
ma sucesiva; puede que alguna ejerza efectos
activadores o inhibidores sobre otras. No todas las c-
lulas del organismo contaran con una dotacin com-
pleta, en dependencia de su participacin en el "suicidio"
del tipo de poblacin celular.
Son muchas las cuestiones que se ignoran: cules
son las protenas que segmentan; si son el instrumento
ltimo de ejecucin o lo que hacen es poner en marcha
algn otro tipo desconocido de maquinaria letal; si rea-
lizan otra funcin; si todos los miembros de la familia
son igualmente importantes.
Seales que gobiernan el "suicidio celular". A
pesar de que todas las clulas tienen la misma maqui-
naria letal, las seales que llevan a la autodestruccin
de unas y otras pueden ser distintas. La facilidad y ra-
pidez con que se activa el programa mortal puede va-
riar tambin de un tipo celular a otro y de un estado de
desarrollo a otro en una misma clula. Y una clula
concreta puede ser sensible a varios tipos de seales
inductoras. En la mayora de los casos se desconocen
las cadenas de interacciones o rutas de seales que
intervienen en el proceso. Tampoco se ha avanzado en
el desciframiento de las molculas que activan de ma-
nera directa a las proteasas.
De estas seales que gobiernan la apoptosis anali-
zaremos:
Los factores de pervivencia.
La expresin de protooncogenes.
La expresin de molculas de superficie.
Oxgeno, radicales libres y ceramida.
Factores de pervivencia. La ausencia de factores
de crecimiento y de algunas hormonas provoca el "sui-
cidio celular". Este es el caso de la interleuquina-2 para
los linfocitos T, de los antgenos para los linfocitos B, de
la interleuquina-5 para los eosinfilos, del factor de cre-
cimiento nervioso para las neuronas, del factor de cre-
cimiento derivado de las plaquetas para las clulas de
la gla, de la desaparicin de hormonas esteroideas para
las clulas de la mama. Pero el factor de pervivencia
mejor caracterizado es el Bcl-2, abreviatura de B-clu-
la-linfoma/leucemia 2, gen descubierto en 1988.
Bcl-2 es miembro de una familia de genes caracte-
rizada por homologa de los dominios BH1 y BH2. Des-
de 1993 se conocen seis integrantes del grupo: Bcl-2,
Bcl-XL, Bax, Bad, Bag y Bak. La mayora de ellos
tienen efectos antagonistas; algunos como Bcl-2 y Bcl-
XL favorecen la pervivencia, mientras que otros como
Bax ayudan al "suicidio".
Estas protenas antagonistas se enlazan unas con
otras; su abundancia es relativa, lo que determina el
umbral del desencadenamiento del "suicidio". No se sabe
si Bcl-2 y Bcl-XL son inhibidores del "suicidio", cuyo
efecto es bloqueado por Bax, o si Bax es un inductor
del "suicidio", cuyos efectos bloquean Bcl-2 y Bcl-XL.
Bcl-2 es una protena integral de membrana de
26 kd, que se encuentra dentro de la clula en la mem-
brana mitocondrial externa, la membrana perinuclear
y el retculo endoplasmtico liso.
El modelo actual de Bcl-2 y apoptosis plantea que la
concentracin de protena intracelular decide si la clu-
la muere (por ejemplo, altos niveles de Bax) o no (por
ejemplo, altos niveles de Bcl-2 y Bcl-XL).
Se sabe poco de cmo las protenas codificadas por
los genes de la familia Bcl-2 bloquean la apoptosis.
Parecen tener actividad antioxidante; recogeran a
manera de "basurero" los radicales libres que, o bien
median la activacin de las proteasas o intervienen en
la cascada de las reacciones destructoras que estas
proteasas ponen en marcha.
Expresin de protooncogenes. Los proto-
oncogenes son genes normales cuyos productos estn
involucrados en varios sitios celulares en la regulacin
del crecimiento y diferenciacin celulares. Muchos ac-
tan como factores de transcripcin regulando la ex-
presin de otros genes.
Dos de los genes ms frecuentemente estudiados
son c-fos y c-myc. Ambos estn en la categora de
genes inmediatos.
Los productos de estos dos oncogenes celulares
actan en el ncleo como protenas reguladoras de la
transcripcin. La protena fos es un componente que
regula la transcripcin del gen de interleuquina-2. La
protena myc puede ser requerida para la iniciacin de
sntesis de ADN, probablemente por regulacin
transcripcional de otros genes.
Resulta sorprendente que estos sucesos de multipli-
cacin celular desencadenen el "suicidio celular", pero
la clula receptora de las seales de multiplicacin
se autodestruye si no recibe con anterioridad o a
tiempo seales de pervivencia, lo que determina la
expresin de genes del tipo Bcl-2. Cuanto ms implicada
est una clula en la va de multiplicacin celular, tanto
ms necesita de estas seales para no aniquilarse. Tan
rgido control de la multiplicacin celular es uno de los
principales mecanismos para evitar el desarrollo del
cncer.
Expresin de molculas de superficie. Dos fami-
lias de receptores de superficie celular estn integra-
das al control de la pervivencia y muerte celular
programada de las clulas del sistema inmune: la fami-
lia del receptor del factor de necrosis tumoral (FNT-R)
y la familia CD28/CTL A4.
Miembros de la familia del FNT-R. Los miembros
de la familia del FNT-R unen una coleccin relaciona-
da de ligandos (familia de FNT) que pueden inducir o
inhibir muerte celular. Esta familia de molculas de su-
perficie celular desempea un papel central en el con-
trol apopttico en el sistema inmune.
Los miembros de la familia incluyen a: FNT-R1, FNT-
R2, Fas, CD40, CD30, CD27 y 4-1BB. Las seales
recibidas por la va de estos receptores en muchos ca-
sos promueven pervivencia celular. Sin embargo, dos
miembros de la familia: Fas y FNT-R1 tienen una nica
cola intracitoplasmtica -el dominio de la muerte- a tra-
vs de la cual una va de muerte celular programada
puede ser iniciada por interaccin receptor superficie
celular-ligando.
FNT-R1 y FNT-R2 compiten por la unin de un grupo
de ligandos, incluyendo FNT- (caquectina) y FNT-
(linfotoxina), y median una pltora de respuestas celu-
lares a estas citoquinas. Ambos receptores estn am-
pliamente expresados y tienen dominios extracelulares
relacionados. Sin embargo, los dominios intracelulares
de los dos receptores no estn relacionados, lo cual
sugiere que la va de seales de los receptores son dis-
tintas. En el sistema inmune, FNT-R1 es, primariamen-
te, responsable de la citotoxicidad inducida por FNT,
mientras que FNT-R2 estimula tanto la proliferacin
como la activacin de los linfocitos.
La molcula Fas se encuentra en la membrana de
muchos tipos celulares, en especial cuando se infectan
o activan. En condiciones de normalidad, los linfocitos
T solo fabrican protena Fas funcional si llevan activos
varios das. Cuando se produce el reconocimiento
antignico, las clulas T fabrican ligando Fas (Fas-L).
El ligando de estas clulas puede acoplarse con las
molculas Fas que ellas mismas portan y activar as el
programa letal.
El ligando Fas desempea un papel importante en
sitios de privilegio inmune, como el ojo y el testculo.
Datos recientes han mostrado que la expresin de Fas-
L en estos tejidos es alta y sugieren que tal expresin
puede prevenir el dao causado a estos tejidos por c-
lulas T activadas.
CD40 es un miembro de la familia de FNT-R ex-
presado sobre los linfocitos B activados y desempea
un papel integral en la inmunidad humoral dependiente
de clulas T. El ligando CD40 (CD40-L) es expresado
en clulas T auxiliares (T
H
), y la interaccin entre CD40
y CD40-L est implicada no solo en la prevencin de la
apoptosis de clulas B activadas, sino tambin en la
proliferacin regulada de clulas B y en la generacin
de clulas B de memoria.
Receptores CD28 y CTL A4. Los receptores CD28
y CTL A4 no estn relacionados con la familia FNT-R.
Cada uno de estos receptores une, por lo menos, dos
ligandos: B7-1 y B7-2.
La unin a CD28 aumenta marcadamente la pro-
duccin de interleuquina-2 y la proliferacin de clulas
T, resultante del compromiso del receptor de clulas T
(TCR). Hay una estrecha correlacin temporal entre
la pervivencia mediada por CD28 y la concentracin
intracelular de Bcl-XL.
La expresin en la superficie celular de CTL A4
est inducida por la activacin de clulas T. El compro-
miso de TCR y CTL A4 induce apoptosis.
Recientemente se ha identificado un grupo de pro-
tenas citoplasmticas y protenas unidas a membrana
que actan como transductores de seales y modifica-
dores de la respuesta que originan estos receptores.
Las protenas TRAF son un grupo de protenas re-
lacionadas que interactan con los dominios
intracelulares de los miembros de la familia FNT-R.
Tres protenas TRAF han sido identificadas. TRAF1 y
TRAF2 forman un complejo con FNT-R2, TRAF2
contactando directamente al receptor y TRAF1 unin-
dose solamente en presencia de TRAF2. TRAF1 y
TRAF2 presentan una regin C-terminal conservada,
la cual es necesaria para la unin al receptor. Recien-
temente se ha reconocido otro miembro de la familia
TRAF: la protena CRAF1, que interacta con el domi-
nio intracelular de CD40. CRAF1 es estructuralmente
anloga a TRAF2.
Han sido identificadas tres protenas que presentan
dominios de muerte capaces de heterodimerizarse con
Fas, FNT-R1, o ambos. Dos de estas protenas, FADD
(o MORTI) y RIP, interactan con Fas y, ms dbil-
mente, con FNT-R1, mientras que la tercera, TRADD,
interacta con FNT-R1, pero no con Fas. La
sobreexpresin de cualquiera de estas tres protenas
promueve apoptosis.
En resumen, FNT-R1 y Fas interactan, a travs de
su dominio C-terminal, con las protenas citoplasmticas
TRADD, FADD y RIP, con lo cual inician la va de
seales letales que finalmente resulta en apoptosis.
Varios factores tienen efectos inhibitorios sobre esta
va, incluyendo las molculas FNT-R2 y CD40, que
interacta con miembros de la familia TRAF, y la mo-
lcula CD28, que inhibe la muerte celular por incre-
mento de la expresin de Bcl-XL. Las seales a travs
de los receptores CD28 y CTL A4 son dependientes de
la unin al receptor de clulas T.
Oxgeno, radicales libres y ceramida. Otro me-
diador de la muerte celular es el oxgeno. La sugeren-
cia de que Bcl-2 puede actuar como antioxidante, as
como los datos que demuestran que los antioxidantes
pueden proteger a las clulas de la apoptosis, sugieren
que el oxgeno puede ser un componente esencial en
muchas vas letales.
Los radicales libres son mediadores de la apoptosis.
Las clulas T mantienen en su citoplasma un delicado
equilibrio entre oxidantes y antioxidantes. La activa-
cin del TCR por Fas y FNT provoca un aumento de
radicales libres. A su vez, los macrfagos pueden tanto
aumentar los radicales libres en los linfocitos T como
incrementar los antioxidantes a travs de interleuquina-
1 y FNT, o aportar precursores de tioles para la sntesis
de glutatin. Cuando los niveles de antioxidantes son
insuficientes, se activa el factor de transcripcin
citoplasmtica (NF
KB
) que se traslada al ncleo y diri-
ge la expresin de los "genes de la muerte".
Otro interesante mediador es la ceramida, un im-
portante segundo mensajero lipdico. La ceramida es
conocida como mediador de la muerte celular inducida
por radiaciones ionizantes. Ha sido implicada en la
muerte celular de las clulas de J urkat; se ha planteado
que la unin a Fas activa las esfingomielinasas y se
genera ceramida.
La reciente identificacin de las seales de CD28 a
travs de esfingomielinasas y la contribucin potencial
de los efectos coestimulatorios de CD28 sobre la muerte
celular, sugieren que esta va puede desempear tam-
bin un papel importante en la seleccin de clulas tmicas.
MODELO DE APOPTOSIS Y LINFOCITOS
CITOTXICOS
El destino de una clula no solo depende del tipo de
seales que recibe en cada instante, sino tambin de
las que haya recibido antes; depende tanto de la situa-
cin actual como de su historia reciente. Sin embargo,
esta regla tiene su excepcin, y es que el sistema inmu-
ne siempre puede obligar a una clula a que se destru-
ya, cualesquiera que sean las circunstancias de
expresin gentica y de recepcin de seales. Los
linfocitos T citotxicos (CTL) segregan determinado
tipo de protenas al entrar en contacto con las clulas
anormales infectadas. Estas protenas son las granzimas
y las perforinas.
La unin mediada por TCR a una clula blanco apro-
piada estimula el proceso de desgranulacin dependiente
de Ca
2+
en la clula efectora. Las perforinas y las
granzimas as liberadas se localizan en el medio entre
las clulas efectora y blanco. Se ha postulado la pe-
netracin de las granzimas a travs de poros de
poliperforina producidos en la membrana plasmtica
de las clulas blanco. Las granzimas activan las
enzimas ICE, e inducen as la apoptosis.
El modelo de linfotoxicidad mediada por perforina y
granzimas involucra al Ca
2+
en tres estadios: regulacin
de la secrecin de los grnulos lticos constituidos por
perforinas y granzimas; unin de la perforina secretada
a la membrana de la clula blanco; y polimerizacin de
perforina a poliperforina, que est involucrada en la
formacin del poro ltico.
APOPTOSIS Y ENFERMEDAD
Investigaciones actuales indican que la salud de to-
dos los organismos pluricelulares, incluido el hombre,
depende no solo de que el organismo sea capaz de pro-
ducir adecuadamente nuevas clulas, sino tambin de
que sus clulas puedan autodestruirse cuando ya no
cumplan su funcin o sufran una alteracin. Se ha con-
firmado que la perturbacin de los programas de "suici-
dio celular" desempea un papel esencial en muchas
enfermedades, desde los cnceres hasta el SIDA, pa-
sando por las enfermedades neurodegenerativas. La
elaboracin de mtodos teraputicos que pudieran mo-
dificar tales programas, sera uno de los objetivos prin-
cipales de la medicina del maana.
CNCER
Durante mucho tiempo se crey que la nica causa
de que una clula se transformase en cancerosa era la
expresin anormal de protooncogenes. Pero dos descu-
brimientos sucesivos cuestionaron esta creencia. En pri-
mer lugar, el gen Bcl-2, cuya expresin anmala origina
los cnceres linfocitarios ms comunes, inhibe el inicio
del "suicidio celular", pero no posee efecto alguno sobre
la multiplicacin celular. En segundo trmino, la expre-
sin anormal de protooncogenes basta para desencade-
nar, por s sola, el "suicidio celular". Estos genes solo
producen la multiplicacin celular si se expresan tam-
bin otros genes que impiden este "suicidio". Tal inhibi-
cin es, por tanto, una etapa esencial en la cancerizacin.
La transformacin cancerosa est relacionada, a
veces, con la inactivacin anmala de otra familia de
genes, los antioncogenes o genes supresores de tu-
mores, que normalmente frenan la multiplicacin celu-
lar. Uno de ellos, el p53, cuya inactivacin por mutacin
es muy frecuente en los cnceres humanos, participa
en el inicio del "suicidio celular".
Al igual que sucede con la activacin de Bcl-2, la
inactivacin de p53 provoca la pervivencia anormal de
las clulas. Este gen vela por la integridad del genoma
celular y obliga a la clula a interrumpir su multiplica-
cin y a reparar la lesin gentica cuando esta ocurre.
Si la lesin es demasiado importante, p53 desencadena
el "suicidio celular". A esta protena se le denomina el
guardin celular. Las mutaciones que dejan inactivo al
p53 tienen como consecuencia que las clulas altera-
das puedan seguir multiplicndose y sufrir nuevas trans-
formaciones genticas favorables a la tumoracin. En
ms de la mitad de todos los tumores slidos, incluidos
los de pulmn, coln y mama, falta la protena p53 o no
es funcional.
Otra protena relacionada con la apoptosis se ha
visto tambin comprometida con los estados malig-
nos. En 1988 se descubri que la expresin de Bcl-2
impide la muerte celular programada y, de este modo,
poda aparecer la leucemia de clulas B. Se ha visto
que en el 85 % de los linfomas no-Hodgkim se presen-
ta una translocacin [t (14:18)] de este gen, que lleva a
que el gen Bcl-2 est en la vecindad del lugar del gen
de la cadena pesada de inmunoglobulina y utilice el con-
trol de ese promotor fuerte, con lo cual ocurre una sn-
tesis desmedida de Bcl-2. Se ha encontrado una sntesis
desmedida de Bcl-2 en leucemia linfoide crnica,
leucemia linfoide aguda, leucemia mieloide aguda y
mieloma mltiple.
Por extrao que parezca, algunas clulas normales
fabrican niveles elevados de Bcl-2. Esta protena parece
proteger a las clulas cuya prdida sera devastadora
para el organismo, pero ese escudo tiene un precio. Si
estas clulas en cuestin se tornan cancerosas engen-
dran tumores muy agresivos. Protegidas por Bcl-2 tie-
nen una probabilidad menor de morir que otras clulas
tumorales. En consecuencia, pueden ser propensas a
desarrollar metstasis en tejidos que no suministran fac-
tores de pervivencia sintetizados por sus tejidos de ori-
gen. Este es el caso de los melanocitos. Estas clulas
estn protegidas por una gran sntesis de Bcl-2. Sin em-
bargo, cuando resultan genticamente daados y se
malignizan tienden a formar tumores agresivos que se
propagan con celeridad. Igual sucede con los neuroblastos.
El bloqueo anormal de los programas de "suicidio
celular" participa tambin en la diseminacin de las
clulas cancerosas en el organismo. Una clula normal
que emigra a un rgano que no es el suyo no recibe las
seales necesarias para impedir que acte su progra-
ma de autodestruccin. Pero una clula cancerosa, cuyo
programa de suicidio est alterado, puede seguir viviendo
en ausencia de las seales apropiadas, colonizando nue-
vos rganos y formando metstasis.
Se dan todos los grados intermedios entre los tumo-
res cuyas clulas mueren en grandes cantidades, pero
se multiplican todava ms deprisa, y aquellos cuyas c-
lulas se multiplican sin tasa, que son los ms peligrosos.
Los estudios sobre la apoptosis han empezado tam-
bin a aclarar la raz de la resistencia que muchos tu-
mores oponen a los efectos letales de las radiaciones y
la quimioterapia. Antes se planteaba que estas terapias
causaban la destruccin del foco tumoral provocando
la muerte necrtica de las clulas malignas. Hoy se
sabe que la muerte de estas clulas suele resultar de la
apoptosis, frecuentemente por la activacin del gen p53.
Las clulas que carecen de p53 o que producen niveles
elevados de Bcl-2 pueden, por tanto, volverse resisten-
tes a los efectos de los tratamientos anticancerosos.
Se estn investigando las posibilidades de las terapias
genticas para vencer la resistencia a la apoptosis. En
los trabajos correspondientes se introduce un gen p53
normal en los cnceres que lo presentan daado, con el
fin de restablecer su sntesis. Tambin se han abordado
las formas de impedir que los genes Bcl-2 hiperactivos
produzcan Bcl-2. Otros enfoques se han propuesto im-
pedir que las clulas reciban los factores de crecimiento
especficos que promueven su pervivencia.
INFECCIONES
El mecanismo de defensa ancestral de la mayora
de los organismos tras la penetracin de un agente in-
feccioso consiste en la provocacin del "suicidio de las
clulas" infectadas y de sus vecinas. Pero son muchos
los virus que han contraatacado por medio de la expre-
sin de genes que impiden el "suicidio de las clulas"
que infectan. Este es el caso del virus de Epstein-Barr
que expresa dos genes: BHRF-1, parecido al gen Bcl-
2 y productor de los mismos efectos, y LMP1, iniciador
de la expresin de Bcl-2. El virus del papiloma expresa
el gen E6 que degrada la protena codificada por el gen
p53. El adenovirus expresa el gen E 1B que tambin
desactiva al gen p53.
"
Se ha sugerido, como explicacin al dao grave que
los virus de la hepatitis infringen en el hgado, aunque
infecten a muy pocos hepatocitos, que esto se origina
porque el ligando Fas, presente en los linfocitos T, se
acopla con la protena Fas que hay en las clulas sanas
del hgado e insta tambin su "suicidio".
Tambin las bacterias y los parsitos pueden actuar
sobre los programas de "suicidio celular". En 1992 se
demostr, en el Instituto "Pasteur", que la disentera
causada por la Shigella flexneri se debe a que esta
bacteria obliga a los macrfagos a sufrir apoptosis, con
lo que se liberan de estas clulas especializadas en des-
truir agentes extraos.
En cuanto al sndrome de inmunodeficiencia adqui-
rida (SIDA) se plantea que la liberacin de la protena
gp120 puede provocar un "suicidio" desmesurado de
las clulas T
H
en los pacientes con esta enfermedad;
este polipptido se fija a las molculas CD4. La unin
hace que los anticuerpos anti-VIH se fijen a dos CD4;
esta unin conmina a la clula al "suicidio", quizs por-
que la induce a presentar prematuramente, en su su-
perficie, protena Fas funcional. La protena Fas puede
inducir la muerte inmediata si encuentra a una clula T
activada que porte al Fas-L; pero la clula puede morir
sin necesidad de este contacto, ya que basta con que
reconozca un antgeno y empiece a producir ligando
del Fas; este se une entonces a la protena Fas, que se
ha vuelto funcional prematuramente, y pone en marcha
la orden de "suicidio"; estas clulas estimuladas por el
antgeno tambin pueden inducir el "suicidio" de otras
clulas.
La activacin e inhibicin de los fenmenos de "sui-
cidio celular" determinan, pues, la persistencia o elimi-
nacin de los agentes infecciosos, por lo que debe ser
una nueva meta en el tratamiento de este tipo de enfer-
medades.
CARDIOPATAS ISQUMICAS Y ACCIDENTES
CEREBROVASCULARES
La muerte celular que acompaa a estas dos enti-
dades se debe, en buena medida, al "suicidio celular".
En el corazn, las clulas mueren por necrosis por-
que son drsticamente privadas de oxgeno y glucosa,
y tambin porque los iones Ca
2+
que, en condiciones
normales se bombean fuera de la clula, penetran a
raudales y alcanzan niveles txicos.
A los pocos das, las clulas que rodean la zona
necrtica, y que en un inicio sobreviven porque siguen
recibiendo riego por otros vasos sanguneos, pueden
tambin morir. Muchas mueren por necrosis, alcanza-
das por los radicales libres que se liberan cuando las
clulas inflamatorias inundan la zona muerta para eli-
minar el tejido necrtico; pero otras muchas clulas,
que han sufrido daos menos graves, "se suicidan".
Algo similar ocurre tambin en los accidentes
cerebrovasculares.
ENFERMEDADES NEUROLGICAS
Muchos estudios indican que habr que atribuir a la
apoptosis el motivo de la muerte celular que se registra
en enfermedades marcadas por la prdida progresiva
de neuronas, como es el caso de la enfermedad de
Alzheimer, el Parkinson, la corea de Huntington y la
esclerosis lateral amiotrfica.
Se desconoce la causa exacta de esta apoptosis. Se
han propuesto varios agentes, entre ellos los radicales
libres, niveles insuficientes de factor de crecimiento
nervioso y niveles excesivos de neurotransmisores.
Parece verosmil que se trate de una combinacin de
estos factores.
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RADIOGRAFA DE TRAX EN EL PACIENTE GRAVE
J . L. RODRGUEZ MONTEAGUDO Y L. QUEVEDO SOTOLONGO
Hasta la fecha, la radiografa simple del trax va
unida al intensivista, como el estetoscopio, esfigmoma-
nmetro y monitor, por lo sencillo de su proceder, la
inmediatez del resultado y la enorme cantidad de datos
que aporta para el diagnstico, pronstico y teraputi-
ca; su realizacin e interpretacin debe tenerse en cuenta
en los enfermos graves que ingresan en las unidades
de cuidados intensivos con una afeccin pulmonar de
base o por las complicaciones torcicas que pueden
presentar, muchas de ellas de comienzo sbito que, de
no diagnosticarse a tiempo, pueden conducir a la muer-
te del paciente.
En las unidades de atencin al enfermo grave hay
que confiar en las radiografas antero-posteriores hechas
en la cama del enfermo para evaluar el trax, ya que
resulta difcil realizar en la cama y con un equipo porttil
otros procedimientos radiogrficos sobre esta zona.
A pesar de que las radiografas con equipos portti-
les no son estticamente agradables, se pueden obte-
ner radiografas mejoradas desde el punto de vista
tcnico, con la prctica de:
Kilovoltajes altos (de 75 a 110 kV).
Exposiciones cortas (de 15 a 20 ms), minimizacin de
las radiografas respiradas.
Posicin semisentado (fowler); de no ser posible, se
colocar al paciente en decbito supino, pero con una
buena posicin que evite, por todos los medios, que l
se encuentre rotado.
Distancia constante del foco a la pelcula (1,5 m) en
cada radiografa de seguimiento para evaluar la am-
plitud mediastinal y las lesiones pulmonares, as como
evitar falsas interpretaciones.
Marcador a la derecha, con fecha y hora del examen.
La descarga del capacitor del equipo debe estar en-
tre 100 y 400 mA.
La exposicin debe ejecutarse al final de la inspi-
racin.
Es de sumo inters para los intensivistas, as como
para todo el personal mdico que trabaja con este tipo
de enfermo, tener en cuenta algunas consideraciones
sobre las afecciones torcicas que con mayor frecuen-
cia se observan, y prestar siempre una atencin cuida-
dosa a los dispositivos, catteres, etc. que pueden
proyectarse en las pelculas.
RADIOGRAFA EN LOS PROCEDIMIENTOS
UTILIZADOS EN LAS UNIDADES DE
CUIDADOS INTENSIVOS
Con el objetivo de salvar la vida, en estos enfer-
mos se utilizan diferentes procedimientos. Primero que
todo es de sumo inters evaluar la correcta coloca-
cin de los dispositivos, y detectar a tiempo las posi-
bles complicaciones que puedan presentarse de no
colocarlos como es debido.
Los procedimientos ms utilizados son:
Intubacin endotraqueal.
Ventilacin mecnica (en sus diversas modalidades).
Traqueostomas.
Colocacin de catteres para medir diversas presiones:
Catteres de presin venosa central.
Presin capilar en cua (catter radioopaco de
Swan-Ganz).
-
Baln de contrapulsin artica.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
La colocacin normal del tubo reduce las complica-
ciones de la intubacin endotraqueal. En los rayos X efec-
tuados con equipo porttil, la posicin ideal es a 5 cm de
la carina, con un rango de diferencia de 2 cm ms o
menos con respecto al punto de referencia sealado,
con la cabeza y el cuello en posicin neutra.
La carina se proyecta sobre los cuerpos vertebra-
les de D5 a D7. As, cuando se ve el final del tubo, al
nivel de D3 y D4, aunque no se distinga la carina, se
puede inferir que el tubo est bien colocado. Debe
tenerse en cuenta la seleccin ideal del tubo, el cual
estar entre la mitad y los dos tercios de la anchura
de la trquea. Los tubos ms anchos se asocian con
lesin larngea y los estrechos muestran considerable
resistencia al paso del aire.
En las radiografas resulta importante tener en cuen-
ta posibles complicaciones como son (Fig. 3.1):
Colocacin del tubo en el bronquio principal derecho,
no detectada a tiempo, lo que puede provocar
atelectasia del pulmn izquierdo e hiperventilacin del
derecho, que al recibir ventilacin mecnica puede
ser hiperinsuflado, lo que posiblemente ocasione un
neumotrax a tensin.
Dilatacin gstrica masiva por intubacin del esfago,
lo que puede provocar reflujo o rotura de la vscera.
Perforacin esofgica.
Atelectasia por obstruccin debido a secreciones o
cuerpos extraos, por ejemplo, tapones mucosos o
cogulos sanguneos, dientes, trozos de dentadura pos-
tiza o fragmentos de empastes dentales.
VENTILACIN MECNICA
Al realizar las radiografas a un paciente acoplado a
un ventilador deben tenerse presente los aspectos si-
guientes:
Debe evitarse la realizacin de la radiografa en la
fase espiratoria de la ventilacin; es recomendable
hacer pasar los rayos X por el trax al final de la fase
inspiratoria de la ventilacin mecnica.
Hay que tener en cuenta la posibilidad de una falsa
mejora radiogrfica sin que sea real, dado el efecto
de mantener una presin espiratoria positiva, en la
que el resultado inmediato es un pulmn insuflado con
Fig. 3.1. Atelectasias. A) Atelectasia pulmonar izquierda por
intubacin selectiva del bronquio tronco derecho. B) Atelectasia
lobar (flecha).
reexpansin de las zonas de atelectasias, debido a la
relacin de volumen de aire introducido, superior a la
que el paciente consigue aspirar respirando espont-
neamente.
En los pacientes con respiracin mandatoria intermi-
tente deben efectuarse las radiografas en el momen-
to que est actuando el respirador.
Los respiradores volumtricos presentan un disposi-
tivo que mantiene el volumen corriente inspirado por
perodos de 0,2 a 1 s de duracin y que debe ser uti-
lizado para efectuar la radiografa.
Varias son las complicaciones que se pueden deri-
var de un accidente ventilatorio: el barotrauma, la
A
B
atelectasia, las neumonas bacterianas y aspirativa, el
edema pulmonar, el sndrome de hiperventilacin-
alcalosis, el pulmn por toxicidad de oxgeno, la disten-
sin gstrica, con o sin perforacin, etc.
El barotrauma, segn Meckling, puede ocurrir por
la rotura de alvolos sobredistendidos por efecto de la
presin inspiratoria; el aire viaja a travs de las vainas
perivasculares de pulmn, diseca el tejido conectivo
broncopulmonar hacia el intersticio pulmonar y llega al
mediastino o rompe la pleura, y comunica con el espa-
cio pleural. Se hace ms susceptible de ocurrir en pa-
cientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
en la fibrosis intersticial, y las lesiones cavitarias, ya
sean bulosas, neumatoceles o abscesos.
Al ver aire extrapulmonar (enfisema intersticial,
neumomediastino, neumotrax, retroneumoperitoneo y
enfisema subcutneo) en los rayos X de trax de un
enfermo acoplado a un ventilador, la existencia de
barotrauma es evidente.
"El pulmn del respirador" ocurre raras veces y no se
debe al respirador propiamente dicho, sino a la toxicidad
del oxgeno o a la presencia de un sndrome de distrs
respiratorio del adulto, inducido por el llamado volutrauma
o biotrauma, el cual se explicar ms adelante.
TRAQUEOSTOMAS
A pesar de que las traqueostomas se utilizan cada
vez menos, debido al mejor diseo de los tubos
endotraqueales con manguitos a baja presin y gran
volumen, se deben tener presente en enfermos que
necesitan ventilacin mecnica por un perodo prolon-
gado, o en aquellos que tienen obstruccin alta de la
va area por encima de la trquea.
El neumotrax, neumomediastino y enfisema subcut-
neo estn dentro de las complicaciones inmediatas no tan
frecuentes, ocurridas debido a la rotura de la pleura apical,
por lo que se hace necesario hacer una radiografa inmedia-
tamente despus de la traqueostoma. Con frecuencia en-
contramos aire alrededor de su estroma sin que esto traiga
consigo alguna complicacin. De encontrarse un ensancha-
miento mediastnico posterior a la prctica de esta tcnica,
debe pensarse en una hemorragia o hematoma mediastnicos;
entonces es de suma utilidad pasar una sonda nasogstrica
que ser desviada a la altura del hematoma.
Dentro de las complicaciones tardas de las traqueos-
tomas hay que prestar atencin a las fstulas
traqueoesofgicas por angulacin posterior del extre-
mo del tubo traqueal; la angulacin en sentido anterior
provoca rotura de la arteria innominada, con hemorra-
gias graves. La ms frecuente de las complicaciones
tardas es la estenosis traqueal concntrica o de las
paredes anterior o lateral de la trquea.
CATTERES
Desde el punto de vista radiogrfico es impor-
tante conocer la posicin ideal del catter, el cual
debe estar colocado en la vena cava superior, ms
all de cualquier vlvula que pueda inferir con la
transmisin de la presin de la aurcula derecha al
catter. El sitio ideal es medial a la parte muy ante-
rior de la primera costilla derecha, de manera que
est situado entre la aurcula derecha y la ltima
vlvula venosa de la vena cava superior o, lo que es
lo mismo, al nivel de la unin de la vena imnominada
y la vena cava superior; la mala posicin del catter
puede verse hasta en el 15 % de los catteres
venocentrales utilizados en terapia intensiva, pero
este porcentaje disminuye en la medida que aumen-
ta la experiencia del operador.
Las situaciones incorrectas ms frecuentes de los
catteres son:
La aurcula derecha.
El ventrculo derecho.
La vena yugular interna.
La vena pericardiofrnica.
La vena imnominada.
La vena mamaria interna.
Las venas suprahepticas.
La situacin del catter dentro de la aurcula de-
recha no es deseable, debido a la posibilidad de per-
foracin, lo que puede llevar al taponamiento
cardiaco debido al relleno del espacio pericrdico con
el lquido perfundido (hidropericardio) y la posibili-
dad de endocarditis del corazn derecho (Fig. 3.2).
Las mayores complicaciones de la cateterizacin
por subclavia incluyen el neumotrax debido a la
puncin del vrtice del pulmn, por lo que es acon-
sejable hacer un rayo X de trax despus de practi-
car esta va de cateterizacin venosa, sobre todo si
ha resultado difcil tcnicamente (Fig. 3.3).
En algunos casos puede romperse el catter y que-
dar localizado en cualquier vaso o en las cavidades
cardiacas.
Fig. 3.2. Hidropericardio.
Fig. 3.3. Neumotrax derecho. Ntese el colapso pulmonar (flecha).
El catter radioopaco de Swan-Ganz para la deter-
minacin de la presin capilar en cua, es un buen indi-
cio de la presin en la aurcula izquierda. La mayor parte
de las complicaciones estn en relacin con la progre-
sin distal de este. La punta debe descansar en un medio
proximal o en una arteria pulmonar lobar, pues la coloca-
cin ms distal puede provocar la trombosis o el infarto
pulmonar debido a una embolia inducida por el catter;
siempre es recomendable que la punta del catter de
Swan Ganz est situado en la zona central del rea 2 de
West (Fig. 3.4).
Fig. 3.4. Cateter de flotacin en arteria pulmonar derecha, segunda
rea de West.
Las colecciones anormales de aire y lquidas apare-
cen en el cuadro 3.1.
RADIOGRAFA DE TRAX EN LAS
AFECCIONES MS FRECUENTES EN
TERAPIA INTENSIVA
INFECCIONES PULMONARES
Son la principal causa de muerte por infecciones en
pacientes adultos. En los ltimos aos han disminuido
las infecciones adquiridas en la comunidad y han au-
mentado, de manera alarmante, los casos de neumo-
nas adquiridas en el hospital, lo que ha llevado a un
aumento rpido en el nmero de infecciones por
microorganismos (gramnegativos) y oportunistas.
El uso de antibiticos y el aumento de la supervi-
vencia de pacientes con enfermedad pulmonar obs-
tructiva crnica, con problemas cardiacos, etc. y el
deterioro de la inmunidad (diabetes, quimioterapia) han
cambiado la naturaleza de los agentes infectantes como
la presentacin de los microorganismos ms usuales.
Todos estos factores clnicos deben ser conocidos
por el mdico, ya que pueden alterar el aspecto de la
radiografa y el espectro cada vez mayor de alteracio-
nes radiogrficas que se encuentran en la neumona.
Fig. 3.5. Neumona lobar derecha.
Cuadro 3.1. Colecciones anormales de aire y lquidas
Colecciones de aire:
Enfisema intersticial
Neumomediastino
Aire subcutneo
Neumotrax
Neumopericardio
Colecciones lquidas:
Derrame pleural
Derrame pericrdico. Radiogrficamente traducible por:
Cambios bruscos en el tamao de la silueta cardiaca sin evidencia de esta
Prdida del contorno normal de la silueta con ligero o moderado aumento
de tamao
Cambios de la forma del corazn con las diferentes posturas
Ocultacin de los hilios
Radiografa de trax en las afecciones ms frecuentes en terapia intensiva
Infecciones pulmonares
En los pacientes no hospitalizados, la mayor parte
de las infecciones no son bacterianas, si ocurre lo con-
trario son causadas por neumococos, mientras que las
infecciones nosocomiales suelen ser consecutivas a la
presencia en la trquea de bacilos gram negativos, es-
pecialmente Pseudomona aeruginosa o estafilococos.
Es de particular inters insistir en algunas neumonas
con patrones radiogrficos muy caractersticos.
En las radiografas se aprecia como una opacidad
de lmites, tamao, homogeneidad, forma y nmeros
variables. Puede ser lobar y/o segmentaria, y multilobar
o bronconeumnica con infiltrados pulmonares. Sin olvi-
dar que todos los agentes causales de las neumonas
pueden provocar las tres formas radiolgicas. El ejem-
plo tpico de patrn lobar o segmentario lo constituyen
las neumonas neumoccicas; la bronconeumona
estreptoccica es el ejemplo de opacidades multifocales
y las neumonas vricas muestran un infiltrado intersticial
irregular (Figs. 3.5, 3.6 y 3.7).
La opacidad neumnica es densa y homognea,
aunque no siempre rene estas caractersticas; por lo
general se observa broncograma areo, pues la afec-
cin afecta casi exclusivamente los espacios areos
perifricos y deja libre el rbol bronquial. La imagen
variar segn se trate de una neumona lobar o
segmentaria. En un principio la opacidad es cortical y
se extiende hacia el hilio. Con frecuencia no afecta por
igual a todo el lbulo. Es conveniente observar el vrti-
ce claro e, incluso, una zona clara parahiliar.
Resulta conveniente sealar que la opacidad
neumnica persiste unos das despus de la crisis. Exis-
ten algunas formas anmalas de neumonas; pueden
ser bilaterales, mltiples, unilaterales, hiliares, y neu-
monas subagudas y crnicas.
Fig. 3.6. Infiltrado multifocal en un paciente con bronconeumona.
Fig. 3.7. Infiltrado intersticial.
La neumona estafiloccica tambin refleja una opa-
cidad lobar tpica no homognea, con cavidades en su
interior, pero puede evolucionar hacia la abscedacin;
existe tambin una forma ampollosa y otra forma miliar.
El absceso estafiloccico est dado por multiplicidad
de cavidades debido a la confluencia de microabscesos
o bien por la anfractuosidad de la cavidad del foco
neumnico. La forma ampollosa es ms frecuente en
la infancia; refleja imgenes claras y ovaladas, con pa-
redes finas y contenido areo.
La neumona por Klebsiella pneumoniae, aunque
es poco frecuente, debe reconocerse radiogrficamente
debido a su gravedad. En los rayos X resulta una neumo-
na lobar semejante a la neumoccica, con predileccin
por el lbulo superior derecho y broncograma areo, pero
con una caracterstica muy especial: el aumento de tama-
o del lbulo por la gran cantidad de exudados, adems, el
lbulo afecto se hincha y abomba la cisura limitante. Otra
caracterstica es la clara tendencia destructiva.
El aspecto radiogrfico de la bronconeumona est
dado por la presencia de mltiples focos, opacidades
ms o menos redondeadas de pequeas dimensiones y
contornos imprecisos, tambin se pueden encontrar fo-
cos de diversos tamaos.
En los cuadros virales, las imgenes tpicas son los
infiltrados de los campos medios e inferiores, que adop-
tan la forma de infiltraciones segmentarias y de bandas
opacas hiliobasales.
En los enfermos con deficiencias inmunolgicas, los
infiltrados pulmonares progresivos (con signos y snto-
mas de neumonas o sin ellos) constituyen infecciones
mientras no se demuestre otra cosa.
Los infiltrados pulmonares consecutivos a ciruga
mayor o ventilacin mecnica son frecuentes y suelen
deberse a atelectasia o aspiracin. En estos pacientes,
no diagnosticar en exceso neumonas, es difcil. Los infil-
trados no neumnicos suelen desaparecer rpidamente
con medidas fsicas, en tanto que las neumonas tienden
a progresar. Las neumonas que se presentan en estos
casos, suelen deberse a gram negativos o polimicrobianos,
y constituyen procesos que provocan alta mortalidad.
Los infiltrados basales, en especial cuando son bila-
terales, sugieren infeccin por gram negativos o
anaerobios. Estos infiltrados alveolares o multinodulares
suelen acompaarse de una rpida formacin de mlti-
ples cavidades, pequeos derrames y empiema.
En los pacientes con enfermedad pulmonar obs-
tructiva crnica es muy comn la traqueobronquitis
purulenta sin hallazgos radiogrficos de neumona.
En los pacientes enfisematosos, los infiltrados
pulmonares suelen tener aspectos radiogrficos capri-
chosos y su resolucin en pacientes sometidos a trata-
miento se retrasa.
Es importante tener presente que en los enfermos
muy deshidratados con neumonas, las radiografas de
trax pueden ser negativas hasta que se rehidraten.
El diagnstico de neumona y el aislamiento del agente
causal en la unidad de cuidados intensivos es, por lo
general, difcil. Las afecciones que con ms frecuencia
son confundidas con neumonas son el fallo cardiaco
congestivo, el tromboembolismo pulmonar y los patro-
nes atpicos de atelectasia. La presencia de esputos
Fig. 3.8. Absceso del pulmn.
purulentos que contienen bacterias patgenas no es
necesariamente un diagnstico de neumona bacteriana,
ya que la traqueobronquitis es frecuente, en especial
en los individuos intubados.
El estafilococo es la bacteria grampositiva ms fre-
cuente; entre los gram negativos estn el Hemophilus
influenzae, Klebsiella, Escherichia coli y Pseudomona.
Una infeccin frecuente e importante en terapia es la
provocada por la Pseudomona aeruginosa, que oca-
siona lesiones extensas bilaterales, casi siempre de los
lbulos inferiores, las que ms tarde progresan para
afectar a todo el pulmn.
Cuando una infeccin del parnquima pulmonar oca-
siona destruccin hstica, puede aparecer lo que deno-
minamos neumona necrotizante (al existir varias
cavidades en una zona amplia y mal definida) o absce-
so de pulmn (en general nico y delimitado). De ex-
tenderse a pleura surge un empiema. Aunque la mayora
de estos cuadros estn ocasionados por anaerobios, es
muy frecuente una flora polimicrobiana.
Radiogrficamente, la mitad de los pacientes con
infeccin por anaerobios tienen la enfermedad confi-
nada al parnquima pulmonar, el 30 % presentan solo
manifestacin pleural y el 20 % es mixta.
Si el origen es aspirativo, la afectacin pulmonar ms
frecuente se localiza en los segmentos posteriores de
los lbulos superiores y los segmentos superiores o dor-
sales de los lbulos inferiores.
Las neumonas necrotizantes se manifiestan como
un infiltrado de espacio areo, en el cual existen reas
de necrosis con o sin cavitacin, nicas o mltiples, a
veces con niveles hidroareos.
En el absceso existe una masa inflamatoria intrapa-
renquimatosa, cuya porcin central presenta necrosis
por licuefaccin, que puede estar o no comunicada con
el rbol bronquial; se presenta, por lo tanto, como una
masa pulmonar, que si est tabicada, muestra una pa-
red gruesa e irregular, con nivel hidroareo; es frecuente
la consolidacin del parnquima adyacente (Fig. 3.8).
El tromboembolismo sptico ocurre cuando los
microorganismos invaden la ntima de la vena, formn-
dose un cogulo con bacterias que ocasionan embolismo
en general pequeo y repetitivo. En las radiografas
aparecen imgenes de ndulos mltiples, en ocasiones
cavitados, que interesan ambos campos pulmonares.
DISTRS RESPIRATORIO DEL ADULTO
Lo presentan pacientes con insuficiencia respira-
toria aguda, secundaria a un insulto sistmico o local
severo, que desarrolla un cuadro clnico bastante tpi-
co. Los mecanismos iniciadores del sndrome son
heterogneos, entre ellos estn el sptico, la hipotensin
hemorrgica, el uso excesivo de drogas que deprimen
el centro respiratorio, la pancreatitis hemorrgica, la
aspiracin del contenido gstrico y las concentraciones
altas de oxgeno; todos poseen la capacidad de lesionar
los capilares pulmonares.
Este sndrome presenta cuatro etapas clnicas, en
las que varan las alteraciones radiogrficas, estas son:
Inicial.
Estabilidad aparente.
Insuficiencia respiratoria.
Etapa final.
A continuacin se muestra la secuencia radiogrfica
del sndrome del distrs respiratorio del adulto:
Fase 1: de 0 a 24 horas de inicio. Radiografa normal.
Fase 2: de 24 a 36 horas. Edema intersticial.
Fase 3: de 36 a 72 horas. Edema intersticial y alveolar.
Fase 4: Ms de 72 horas. Empeora el cuadro
radiogrfico (Fig. 3.9).
Los hallazgos radiogrficos no son especficos. De
ah la importancia de prestar atencin a las radiografas
seriadas, de forma tal que el radilogo o el intensivista
se den cuenta de toda la evolucin clnica del paciente
A
B
C
D
Fig. 3.9. Secuencia radiogrfica del sndrome de distrs respiratorio
del adulto. A) Rayos X de trax normal. B) y C) Fases exudativas de
este sndrome. D) Fase fibrtica.
del que se sospeche esta entidad. Las primeras anor-
malidades son borramiento perihiliar bilateral y densi-
dades lineales mal definidas, que parten de los hilios y
reflejan el edema intersticial. Pasadas 48 horas predo-
mina la evidencia de edema pulmonar, el cual no se
asocia con redistribucin del flujo sanguneo pulmonar,
ni con hipertensin venosa pulmonar, ni con cardiome-
galia, ni con derrame bilateral.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
El tamao del corazn en la radiografa de trax
de pacientes con infarto agudo del miocardio depende
de la presencia previa o no de una cardiopata de base,
de ah que en la radiografa se pueda observar
cardiomegalia o un corazn normal.
La circulacin pulmonar suele ser normal. Puede ob-
servarse hipertensin venosa pulmonar en las 24 horas
despus del infarto entre el 30 y 50 % de los pacientes.
Complicaciones. En pacientes con rotura septal o
de los msculos papilares, en los rayos X de trax apa-
rece edema pulmonar brusco, por lo general en perso-
nas que tienen un corazn normal o discretamente
aumentado.
En pacientes con aneurismas ventriculares verda-
deros, la radiografa puede ser normal o presentar una
imagen de aspecto pseudotumoral en contacto con la
silueta. En el corazn de los pacientes con infartos crni-
cos, los contornos pueden estar calcificados, lo que re-
sulta ms frecuente en el arco cardiaco inferior izquierdo.
EDEMA PULMONAR
La salida de lquido de los capilares pulmonares al
intersticio pulmonar, y de este al alvolo, se debe fun-
damentalmente a la elevacin de la presin venosa
pulmonar o al aumento de la permeabilidad capilar, como
ocurre en todo edema.
Son numerosas sus causas; a la cabeza de ellas se
hallan las cardiacas (edema cardiognico), seguidas de
las no cardiacas (edema no cardiognico).
La causa ms frecuente de aumento de la presin
venosa pulmonar es el fallo ventricular izquierdo.
Debido a que las radiografas con equipos porttiles
no son de gran calidad y la proyeccin es anteropos-
terior, ocurre un discreto aumento de la silueta cardiaca
que hace difcil la valoracin de cardiomegalias discre-
tas. Por otro lado, el crecimiento ventricular izquierdo,
que es otro hallazgo tpico del fallo ventricular, puede no
verse en enfermos que presentan infarto agudo del
miocardio, arritmias o sobrecarga brusca de volumen.
En estos pacientes en los que se realiza rayos X con
equipos porttiles, es importante que el estudio se haga
con el enfermo en posicin semierecta y a un metro de
distancia para valorar mejor la circulacin venosa y el
rea cardiaca.
Resulta difcil diferenciar, desde el punto de vista
radiolgico, un edema pulmonar cardiognico del no
cardiognico, aunque existen algunos datos que nos
pueden ayudar a ello. En el de causa cardiovascular
casi siempre hay alteraciones de la silueta cardiaca
(cardiomegalia) asociada con lesiones pleuro-
pulmonares, entre las que se encuentran dilatacin de
la vena cava superior y redistribucin vascular, que es
una cefalizacin del flujo pulmonar debido al aumento
de la presin venosa en los vasos pulmonares con la
consiguiente vasoconstriccin refleja, lo que desva di-
cho flujo a los campos superiores.
Este edema cardiognico es ms simtrico que el
no cardiognico. La inexistencia de las alteraciones
descritas no descarta su causa cardiaca. Los mtodos
de vigilancia hemodinmica son los que definen esta
diferencia; se ha encontrado la siguiente relacin entre
la radiografa y la presin capilar:
PCP menor que 12 mmHg: la radiografa es normal.
PCP entre 12 y 18 mmHg: fallo cardiaco leve.
Redistribucin vascular a los lbulos superiores (pri-
mer signo radiogrfico de insuficiencia cardiaca,
segn Cooley).
PCP entre 18 y 22 mmHg: los vasos perifricos se
dilatan (radiografas con edema intersticial que se
expresa en borrosidad de los mrgenes de los vasos
de tamao medio y borrosidad perihiliar o basal).
PCP mayor que 22 mmHg: radiografas con forma-
cin periacinar y relleno de lquido en el alvolo, lo
que provoca edema alveolar difuso.
Las alteraciones radiogrficas van retrasadas va-
rias horas con respecto a la PCP, tanto en la fase inicial
(fallo preclnico), como en la fase posterior al comienzo
del tratamiento.
Los restantes hallazgos son las lneas A,B,C de
Kerley; las dos primeras se observan con mayor fre-
cuencia en estos casos, debido al edema que se apre-
cia en los septos interlobulillares o ingurgitacin linftica.
Las lneas A se muestran como bandas opacas de
1 mm de grueso y de 2 a 4 cm de largo en campos
pulmonares medios; las B se sitan en las bases y
senos costofrnicos, son ms cortas que las A, ml-
tiples y en disposicin paralela. Estas lneas no re-
sultan exclusivas del edema, pues pueden ser vistas
en linfangitis carcinomatosas, neumoconiosis,
sarcoidosis, linfomas, etc.
El edema intersticial es otro hallazgo del edema
pulmonar, el cual aparece antes que el edema alveolar,
pues los vasos capilares estn ms cerca del intersticio
que del alvolo; muestra un aspecto radiogrfico de vidrio
deslustrado, as como una mala delimitacin de las som-
bras hiliares. De continuar, pasa al edema alveolar, con
forma de sombras acinosas o algodonosas y contornos
imprecisos que confluyen, sobre todo, hacia los campos
medios y provocan extensas opacidades con broncograma
areo. Estas alteraciones suelen acompaarse de derra-
me pleural bilateral, debido a trasudado pleural, o con pre-
dominio derecho si es unilateral.
Resulta difcil valorar el derrame pleural, la cardiome-
galia y las lneas de Kerley en los estudios realizados con
equipos porttiles; igualmente es difcil distinguir entre el
edema pulmonar cardiognico atpico y los infiltrados bi-
laterales de otras causas, como la neumona y el distrs
del adulto. Para ello se debe recurrir a tcnicas como:
Mantener al paciente en posicin decbito por dos
horas, para luego obtener una segunda radiografa en
posicin sentada. El lquido pulmonar, si es debido a
edema, aumenta en el lado de decbito y disminuye
en el lado contralateral.
Realizar radiografas con posterioridad a la adminis-
tracin de diurticos es un examen importante.
En el edema pulmonar no cardiognico, los hallaz-
gos radiogrficos son similares; en ocasiones se puede
conocer la causa que provoca este tipo de edema
pulmonar, aunque no existe habitualmente redistribucin
vascular ni cardiomegalia.
Son mltiples las causas que lo provocan, entre ellas,
algunas drogas como la furantona, sulfonamidas,
hidralazina, metotrexate, busulfan, librium, salicilatos,
colchicina, etc. Tambin las reacciones postranfusiones,
en los embolismos grasos, la tormenta tiroidea, etc.;
estas causas pueden mostrar lesiones perihiliares y de
infiltrados en los campos inferiores sin aumento cardiaco;
de esta forma aparece la tpica imagen de un edema
pulmonar no cardiognico.
En los traumatizados, el edema pulmonar observa-
do suele deberse a mltiples causas, como son las
neurgenas, aspiracin, sobrehidratacin, insuficiencia
respiratoria del adulto, etc. Si el edema aparece en las
primeras horas despus del traumatismo hay que plan-
tear que sea por:
Causa neurgena.
Aspiracin masiva.
Inhalacin de gas txico.
Contusin parenquimatosa grave.
Si el edema aparece al da siguiente es probable que
sea por:
Sobrehidratacin.
Reaccin a la transfusin.
Neumonitis qumica progresiva debido a broncoaspi-
racin o humo inhalado.
Si el edema ocurre entre el segundo y cuarto das
podra sugerir que sea debido a:
Embolismo graso.
Sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto.
Hipervolemia debida a exceso de infusin por fun-
cin renal disminuida.
Posteriormente pueden asociarse otras complicacio-
nes como la sepsis, falla renal, pancreatitis, etc., las
cuales pueden provocar infiltrados pulmonares.
Edema pulmonar sin cardiomegalia. Las causas
del edema pulmonar sin cardiomegalia son:
Cardiovasculares:
Enfermedad isqumica cardiaca:
Con infarto agudo del miocardio.
Sin infarto agudo del miocardio.
Estenosis mitral:
Glomerulonefritis aguda.
Exceso de lquidos.
Neurolgicas:
Posictus.
Traumatismos cerebrales.
Hemorragia subaracnoidea (HSA).
Alrgicas.
Drogas:
Benadrilina.
cidos paraaminosaliclicos.
Otras:
Uremias.
Edema de altura.
Sofocacin.
Ahogamiento en agua.
Lupus sistmico.
Intoxicacin por herona.
Picaduras por serpiente.
Otros.
Edema pulmonar unilateral. Puede ocurrir debi-
do a causas locales pulmonares, o tambin debido a la
manipulacin mdica de una lesin pleural, neumotrax
o derrame pleural masivo, con aspiracin demasiado
rpida, lo que provoca paso de lquido al alvolo. El
edema pulmonar unilateral puede clasificarse como
ipsilateralo contralateral.
Tipo ipsilateral. Las causas ms frecuentes son:
Pulmn ahogado. Obstruccin bronquial.
Aspiracin unilateral.
Contusin pulmonar.
Decbito lateral prolongado.
Toracocentesis rpidas de:
Aire.
Derrame pleural.
Infusin de suero salino hipotnico en catter mal
colocado en arteria pulmonar.
Shunt sistmico de la arteria pulmonar, causa quirr-
gica en enfermedades cardiacas congnitas.
Enfermedad venooclusiva unilateral.
Tipo contralateral. Las causas ms frecuentes son:
Ausencia o hipoplasia de una arteria pulmonar.
Tromboembolismo pulmonar.
Enfisema localizado.
Lobectoma.
Reexpansin de neumotrax en pacientes con afec-
cin cardiaca.
Enfermedad pleural.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Es un conjunto sindrmico ocasionado por embolias
llegadas al pulmn. Su diagnstico constituye un reto debi-
do a su frecuente presentacin, a la falta de signos o snto-
mas especficos y a los peligros del tratamiento. Es la
complicacin de numerosas enfermedades que predispo-
nen a la trombosis venosa y, de forma secundaria, al des-
prendimiento de un trombo que se aloja en los pulmones.
Se reporta del 10 al 60 % de tromboembolismo
pulmonar (TEP) en las autopsias. Segn algunos auto-
res, sobre la base de estudios realizados en pacientes
admitidos en hospitales, se puede demostrar una inci-
dencia del 23 % de los enfermos admitidos. De acuer-
do con estas cifras, un hospital de 500 camas que admite
aproximadamente 15 000 pacientes por ao, debe te-
ner unos 350 casos de embolismo pulmonar por ao, de
los cuales alrededor de 220 no se diagnosticarn. El
embolismo pulmonar presenta una mortalidad muy alta,
y tiene su origen en las venas profundas de las extremi-
dades inferiores y de la pelvis.
Los hallazgos que encontramos en las radiografas
de trax tienen su explicacin en la hipertensin pulmonar
ocasionada por bloqueo mecnico del lecho arterial,
unido a la vasoconstriccin refleja por sustancias
vasoactivas.
Hay que tener presente que no todas las embolias
provocan infarto, lo que se explica por:
El estado de la circulacin pulmonar colateral, o sea,
por las anastomosis que existen entre las arterias
pulmonares y las bronquiales.
La carga emblica inicial (material emblico).
La suficiencia de la reserva vascular pulmonar.
El xito del proceso tromboltico.
Pueden encontrarse alteraciones entre el 40 y el
90 % de los pacientes con embolismo pulmonar. Los
hallazgos pueden no ser especficos, o sea la radiogra-
fa es variada y compleja, pero cuando existe sospecha
clnica adecuada, es posible que los hallazgos sean
marcadamente sugestivos.
Hay que distinguir:
El tromboembolismo sin infarto o hemorragia (no se
ven imgenes de condensacin pulmonar).
El tromboembolismo con infarto (con imgenes
condensantes pulmonares y pleurales de gran inters).
En la mayor parte de los casos se aprecian estos
dos tipos de embolismo, como dos fases de la enferme-
dad; la primera fase, quizs, pase inadvertida.
Embolismo pulmonar sin infarto. La radiografa
de trax puede ser completamente normal. Cuando no
ocurre esto pueden aparecer los siguientes hallazgos:
Disminucin de la vascularizacin en la zona afecta-
da (signo de Westermark), dado por hiperclaridad
debido a reduccin del flujo sanguneo, ya sea local o
general; es ms frecuente la primera, por oclusin de
una rama lobar segmentaria o ms pequea. Su in-
terpretacin puede ser difcil, si no se acompaa de
otros signos radiogrficos de embolismo. Es impor-
tante realizar la comparacin con radiografas pre-
vias para poder demostrar la existencia de cambios
mnimos en el calibre vascular.
Dilatacin de una o varias ramas de la arteria
pulmonar. Un signo muy valioso es el aumento de
calibre de una arteria en sucesivas radiografas.
Cor pulmonar: cuando hay una embolizacin masiva
perifrica o una embolizacin de grandes troncos
arteriales pulmonares aparece el corazn con:
Dilatacin del ventrculo derecho.
Abombamiento del arco medio.
Dilataciones de la vena cava superior.
Dilataciones de la vena cigos.
Para llegar al diagnstico del tromboembolismo
pulmonar con o sin infarto pulmonar, es necesario usar
el algoritmo imagenolgico, que obliga a emplear otras
tcnicas radiogrficas especiales para confirmar el diag-
nstico (Fig. 3.10).
TRAUMATISMO DE TRAX
Con el desarrollo de la vida moderna, los acciden-
tes son muy frecuentes, los que traen por consecuen-
cia los traumatismos de diferentes aparatos y sistemas
de rganos. El trax con frecuencia se lesiona; es de
gran importancia el rpido diagnstico de las lesiones
traumticas del trax, ya que dentro de l estn com-
prendidos el corazn, los grandes vasos y el pulmn.
Muchos de estos pacientes llegan a la unidad de cui-
dados intensivos por el compromiso de la vida que la
mayora de estos accidentes puede traer.
Fig. 3.10. Algoritmo imagenolgico del tromboembolismo pulmonar.
En dependencia de si el agente traumatizante pene-
tra o no a travs de la pared torcica, los traumatismos
pueden dividirse en abiertos o cerrados.
El grupo de lesiones que con mayor frecuencia se
encuentra es:
Lesiones parietales:
Heridas no penetrantes.
Contusin simple de trax.
Compresin torcica.
Lesiones esquelticas:
Fracturas costales.
Trax batiente.
Fractura de esternn.
Lesiones pleuropulmonares:
Neumotrax.
Hemotrax.
Contusin pulmonar.
Hematoma pulmonar.
Pulmn hmedo traumtico.
Atelectasias.
Lesiones mediastnicas:
Quilotrax.
Neumomediastino.
Hemopericardio.
Lesiones traqueobronquiales (fisuras o rupturas).
Conmocin, contusin y ruptura de:
Grandes vasos.
Esfago.
Corazn.
Lesiones toracoabdominales:
Lesin del diafragma
Lesin de rganos intraabdominales y retroperi-
toneales.
Lesiones toracovertebromedulares:
Aplastamiento y fractura de cuerpos vertebrales.
Lesiones de mdula espinal.
A continuacin se presentan algunas notas de inte-
rs sobre aspectos que deben tenerse en cuenta en las
radiografas, puesto que obviarlos puede dar al traste
con la vida del paciente.
Es necesario estar alerta ante los signos de ensan-
chamiento del mediastino superior o de acumulacin de
sangre sobre el vrtice del pulmn izquierdo (signo del
casquete extrapleural apical izquierdo), que se debe a
hemorragia por rotura del cayado artico en el espacio
pleural del pulmn izquierdo. En esta zona (arco trans-
versal) hay un defecto anormal de recubrimiento de la
aorta por la pleura, y la sangre mediastinal puede pasar
directamente a dicho espacio.
Una lesin infrecuente del pericardio significa su rotu-
ra, y el corazn se halla desplazado o dislocado, de forma
similar a la ausencia congnita del pericardio izquierdo.
Las contusiones pulmonares ocasionan reas simi-
lares a las de las neumonas, infiltrados homogneos o
nodulares. Adquieren mayor tamao y densidad entre
las 24 y 48 horas posteriores a la lesin. Se van resol-
viendo con lentitud y eventualmente se pueden retraer
hasta el punto de sugerir un tumor pulmonar. Los
hematomas pulmonares aparecen como densidades
redondas u ovaladas desde el inicio.
Las hernias diafragmticas traumticas son ms
frecuentes a travs del hemidiafragma izquierdo, por
debilidad de este y por estar menos protegido; por el
contrario, el derecho se encuentra protegido por la
glndula heptica, y en las radiografas muestra una
opacidad no homognea, con varias imgenes trans-
parentes en relacin con las asas intestinales en la
proyeccin del hemitrax izquierdo. Mediante la
opacificacin del tubo digestivo con medio de contraste
yodado, se dibujar la parte herniada.
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ULTRASONOGRAFA ABDOMINAL EN EL ENFERMO GRAVE
A. HERNNDEZ GARCA
La ultrasonografa o ecografa es un mtodo
imagenolgico no invasivo, de amplia utilidad en el diag-
nstico mdico, que permite, de una forma rpida y
sencilla, llegar a obtener una informacin importante
sobre el enfermo.
Los pacientes que proceden de las unidades de cui-
dados intensivos requieren, en muchas ocasiones, de este
servicio. Hay que tener presente que en los casos que
resulte difcil el traslado al servicio de ultrasonografa,
existen equipos porttiles, con los cuales el ultraso-
nografista llega al lecho del enfermo para realizar la
exploracin ecogrfica con resultados muy parecidos.
Mediante este examen se pueden diagnosticar mu-
chas afecciones o se obtienen otras informaciones que
van a permitir llegar al diagnstico final, sin tener que
llegar a la tomografa; tal es el caso de algunas coleccio-
nes lquidas en el trax, las colecciones intraabdominales,
las pancreatitis complicadas, algunos cuadros oclusivos,
en la evaluacin de la sepsis puerperal, entre otras. Por
eso, este examen se solicita con frecuencia en los ingre-
sados en las unidades de cuidados intensivos.
PANCREATITIS AGUDA
El diagnstico de las enfermedades del pncreas es
todava uno de los problemas que ms dificultades ha
planteado a la medicina, ello se debe a la especial situa-
cin anatmica que ocupa este rgano.
El ultrasonido tiene un lugar importante entre los di-
ferentes mtodos que se emplean en el estudio del
pncreas, por su inocuidad, su alta fiabilidad en el diagns-
tico, porque requiere una mnima preparacin, no se mo-
lesta al enfermo, dura poco tiempo y permite el control
evolutivo de la enfermedad cada vez que sea necesario.
Anatoma normal del pncreas. El pncreas es
un rgano retroperitoneal que mide entre 10 y 15 cm de
largo; est situado debajo de la cara inferior del hgado,
del estmago, del colon transverso y de la bolsa epiploica,
y delante de la arteria aorta, de la vena cava inferior y
de la primera y segunda vrtebra lumbar. Tiene comn-
mente una forma de media luna y un contorno definido.
En el 10 % aproximadamente de los enfermos con
pancreatitis aguda no se puede observar de forma ade-
cuada el pncreas por el leo paraltico concomitante y por
no poder utilizar las maniobras requeridas que ayudan a la
exploracin de esta regin, debido al mal estado que, por
lo general, presentan estos pacientes. Se plantea que alre-
dedor de dos tercios de los enfermos con pancreatitis agu-
da tienen una apariencia pancretica normal.
Las caractersticas sonogrficas de las pancreatitis
agudas son:
Aumento de tamao de la glndula: puede haber un
aumento difuso del pncreas que alcance de tres a
cuatro veces su tamao normal. En ocasiones, el
agrandamiento no es difuso, sino que puede ser en la
cabeza o en la cola; esto se conoce con el nombre de
pancreatitis focal.
Alteraciones del contorno: el contorno del pncreas
es borroso y poco definido debido a la inflamacin
peripancretica.
Alteraciones de la estructura interna: debido al edema
inflamatorio, el parnquima pancretico se torna
hipoecognico; resulta interesante y hay que tener en
cuenta que la imagen ecogrfica del edema pancretico
-
puede persistir durante largo tiempo, inclusive varias
semanas, a pesar de haberse normalizado las cifras de
amilasa.
Existen tres formas de presentacin de la pancreatitis
aguda:
Pancreatitis aguda edematosa: se observa un aumento
difuso del tamao de la glndula, con distorsin del
parnquima y disminucin de su ecogenicidad, y pue-
de observarse un conducto pancretico dilatado. La
presencia de coldoco litiasis puede ser detectada y
esta puede ser la causa de la pancreatitis aguda.
Pancreatitis aguda flemonosa: ultrasonogrficamente
es esencial la demostracin de la naturaleza slida
del agrandamiento difuso glandular o de la masa focal
que puede ocurrir dentro o fuera del pncreas. Tam-
bin puede guiarse el drenaje del flemn por ultraso-
nido. Esta variedad es ms vista en pacientes con
una evolucin clnica prolongada, caracterizada por
dolor persistente y leucocitosis.
Pancreatitis aguda necrotizante: es la forma ms
grave. Se caracteriza por erosin de pequeos va-
sos sanguneos, hemorragia intersticial y necrosis del
parnquima. Es mucho mejor detectada por
tomografa axial computadorizada (TAC) contrasta-
da que por ultrasonido.
COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA
El estudio evolutivo por ultrasonido en pacientes con
pancreatitis aguda ha demostrado tener una enorme
importancia para el diagnstico y seguimiento de las
posibles complicaciones.
Las complicaciones que pueden ser evaluadas por
ultrasonido son las que aparecen a continuacin.
Ascitis pancretica. Cuando existe ascitis de pe-
quea cuanta debe buscarse en el espacio hepatorrenal
o entre la pared posterior del estmago y el pncreas.
La pancreatitis aguda puede ocasionar un exudado que
emigra por el ligamento hepatogstrico hasta la vescu-
la imitando una colecistitis, ya que se dispone como una
banda ecolcida que rodea la vescula biliar. El exuda-
do puede extenderse tambin a la regin subcapsular
del bazo y del hgado.
Esplenomegalia. La presencia de un bazo aumen-
tado de tamao en un paciente con una pancreatitis
aguda debe hacernos pensar en la posibilidad de una
trombosis de la vena esplnica.
Derrame pleural. Es en el lado izquierdo y se ob-
serva como todo lquido, en forma de una imagen
ecolcida por encima del diafragma.
Compresin del coldoco. Puede ocurrir una
compresin de tipo extrnseca del coldoco con su dila-
tacin y ocasionarse el cuadro conocido como ctero
obstructivo extraheptico.
leo paraltico. Se pueden observar asas del intestino
delgado llenas de lquido con un dimetro inferior a 3 cm.
Seudoquistes pancreticos. En la forma aguda
de la pancreatitis, los seudoquistes solo ocurren en el
4 % de los casos; resultan de la rotura del conducto
pancretico que provoca una extravasacin de
secreciones enzimticas en el pncreas o en el tejido
peripancretico.
En el ultrasonido, el seudoquiste aparece como una
masa ecolcida, con refuerzo de la pared posterior, de
contornos ntidos y regulares, bien delimitados de los
rganos vecinos, que pueden estar multiloculados, ser
redondos u ovales (Fig. 3.11).
Fig. 3.11. Seudoquiste pancretico.
Los seudoquistes pueden localizarse en cualquier si-
tio de la cavidad abdominal y es posible que hasta emi-
gren al mediastino. No todos son ecolcidos, ya que en
algn momento de su evolucin pueden presentar dentro
fibrina, cogulos o material necrtico, estructuras que por
alterar la impedancia acstica provocan ecos internos.
Puede ocurrir rotura espontnea del seudoquiste en
el 5 % de los casos, la ms frecuente es en el estma-
go y duodeno; y la ms grave, que es en el espacio
peritoneal, se demostrar o se sospechar cuando el
quiste disminuya de volumen y se encuentre lquido
libre en la cavidad peritoneal. Tambin se ha descrito
rotura en la cavidad pleural y formacin de empiema.
Se ha demostrado que en el 20 % de los casos, estos
seudoquistes pueden desaparecer espontneamente.
PERITONITIS AGUDA
El ultrasonido es un mtodo sencillo para demostrar
la presencia de lquido libre en la cavidad peritoneal. Si
es poco importante debe buscarse en todas las zonas
declives del abdomen y de la pelvis, sobre todo en el
espacio hepatorrenal, periesplnico, espacios subfrnicos,
celda vesicular, canales parietoclicos, transcavidades de
los epiplones y fondo del saco de Douglas (vesicorrectal
en el hombre).
Este lquido, cuando es debido a una peritonitis, adopta
un aspecto hipoecognico heterogneo, tiende a locularse
y, al cambiar al paciente de posicin, se moviliza poco.
Se puede encontrar lquido intraperitoneal sin signi-
ficado anormal en el 20 % de los pacientes durante los
cuatro primeros das posteriores a una ciruga abdomi-
nal y en el 2,5 % tras dos semanas de evolucin. Este
lquido es, por lo general, poco abundante, se acumula
en el lugar de la ciruga y alrededor de los rganos ve-
cinos. Su cantidad disminuye con el tiempo.
COLECCIONES
En el abdomen, las colecciones lquidas pueden loca-
lizarse extraperitonealmente o intraperitonealmente. En
el primer caso estn las colecciones situadas en el espa-
cio preperitoneal (pared abdominal) y en el espacio
retroperitoneal.
COLECCIONES DE LA PARED ABDOMINAL
(PREPERITONEAL)
Son por lo general seromas, hematomas o abscesos
relacionados con ciruga previa o traumatismo.
Hematomas de los msculos rectos. Sonogrfi-
camente pueden ser de tamao variable; en las prime-
ras horas son ecolcidos y en los das posteriores
presentan ecos internos debido a cogulos formados
en su interior; cuando se lisan vuelven a ser ecolucentes.
Hematoma subfascial. Se localiza dentro del es-
pacio prevesical y ocurre por la rotura de las venas
epigstricas inferiores durante una cesrea. Sonogr-
ficamente aparece una coleccin hipoecognica,
heterognea, posterior a los msculos rectos abdominales
y anteriores a la vejiga.
Abscesos. El absceso de la pared abdominal puede
deberse a la infeccin de una incisin quirrgica, fstulas,
tumores, enfermedad de Crohn, etc. Aparece como una
imagen hipoecognica heterognea, que puede presen-
tar ecos con sombra detrs debido a burbujas de gas.
COLECCIONES LQUIDAS RETROPERITONEALES
Desde el punto de vista sonogrfico no es posible
distinguir los diferentes tipos de colecciones. Los
linfoceles y los urinomas deben ser completamente
ecolcidos si no estn infectados, si lo estn se podrn
ver ecos en su interior.
En su inicio, el hematoma es ecolcido, pero en das
sucesivos, con la formacin de cogulos, puede pre-
sentarse con ecogenicidad interior.
Los abscesos pueden visualizarse como masas
ecolcidas o complejas, en dependencia de la cantidad
de pus o restos necrticos que tengan en su interior.
Las colecciones lquidas en el espacio pararrenal
posterior desplazan al rin hacia arriba y las situadas
en el espacio anterior lo desplazan hacia abajo.
COLECCIONES INTRAPERITONEALES
Espacio subfrnico izquierdo. La visualizacin del
absceso en esta regin puede mostrar dificultades. Debe
realizarse la exploracin a travs del lbulo izquierdo del
hgado, del estmago lleno de lquido y del bazo con cor-
tes intercostales, y el paciente debe estar acostado en
una posicin semioblicua. Cuando el enfermo est
esplenectomizado, el estmago o el intestino tienden a
ocupar este espacio, y si estos rganos estn llenos de
lquidos pueden confundirse con un absceso; frente a esta
situacin podemos pasar una sonda nasogstrica y efec-
tuar aspiracin de este contenido, lo que, en ocasiones,
nos aclara la duda. La figura 3.12 nos muestra la imagen
ultrasnica de un absceso subfrnico izquierdo.
Fig. 3.12. Banda ecolcida con mltiples detritus en su interior, por
debajo del hemidiafragma izquierdo, en relacin con absceso
subdiafragmtico a este nivel.
Ultrasonogrficamente, los signos de lesin esplnica
pueden ser una esplenomegalia o imgenes ecolcidas
dentro del parnquima esplnico por hematomas. La
presencia de laceracin se visualiza como una imagen
ecolcida lineal que, desde la periferia del bazo, pene-
tra varios centmetros en el parnquima; puede encon-
trarse lquido subcapsular o pericapsular en forma de
banda ecolcida y se visualiza lquido libre en la cavi-
dad peritoneal, sobre todo, en el espacio hepatorrenal,
esplenorrenal y en hemiabdomen inferior.
LESIONES HEPTICAS
Hematomas intrahepticos. En estadios preco-
ces, los cogulos dentro del parnquima heptico pue-
den dar una imagen isoecognica que puede pasar
inadvertida; pocas horas despus se forma una masa
ecolcida de contornos irregulares y que, a partir de las
24 horas, se visualiza ecognica, slida y heterognea.
Dentro de este patrn se puede observar septum. Es-
tos hematomas pueden infectarse, y conectarse con las
vas biliares provocando hemobilia e ctero obstructivo.
Hematomas subcapsulares. Son hematomas que
presentan un margen perifrico ntido (el de la cpsula
heptica) y un contorno interno irregular; se observan
ecolcidos en la primeras 24 horas y despus adquieren
un aspecto ecognico o complejo con trabeculaciones
por lneas de fibrina o cogulos.
La vescula biliar rara vez muestra una rotura
traumtica, pero puede hallarse rellena de sangre
que aparecer con un contenido ecognico y sedi-
mentacin. Secundaria a este traumatismo inicial pue-
de presentarse una colecistitis aguda (postraumtica).
Se debe valorar, adems, el estado de las venas
suprahepticas, de la vena cava, de la vena porta y de
sus ramas, as como de la arteria heptica. Esto se ana-
liza mejor con la utilizacin de Doppler color.
LESIONES RENALES
En el 10 % aproximadamente de los traumatismos
abdominales existe lesin renal, y se asocia con otra lesin
visceral o torcica entre el 10 y el 20 % de los casos.
Contusin renal. La hemorragia microscpica en el
parnquima renal (hematoma) se observa como un en-
grosamiento del parnquima que puede ser ecolcido (tem-
prano) o ecognico si el ultrasonido se realiza ms tarde.
Fractura renal. Sonogrficamente se puede obser-
var la separacin del rin en dos partes. Entre ambas
Espacio inframesoclico. Las colecciones lquidas
pueden estar en el espacio vesicouterino; se sitan entre
la cara posterior de la vejiga y la anterior del tero, en
el espacio rectouterino (en el fondo del saco de
Douglas). Los abscesos plvicos originados por
diverticulitis, apendicitis y enfermedades inflamatorias
del intestino tienden a englobar las asas intestinales y a
fijarlas, adems se visualizan con poco peristaltismo.
Los abscesos de origen ginecolgico pueden ser
unilaterales o bilaterales, con ecos internos debidos a
burbujas de gas. Raras veces se observa septum en los
abscesos de la cavidad abdominal; en ocasiones se pue-
den ver como una estructura slida cuando estn llenos
de material ecognico.
Hematomas. Las caractersticas sonogrficas de-
penden del momento en que se realiza el ultrasonido;
en las primeras horas es sonolucente. Despus de las
24 horas, los cogulos forman ecogenicidad interna.
Generalmente, al mes, los cogulos se lican y el he-
matoma se convierte en un seroma crnico ecolcido,
adems pueden verse imgenes ecognicas en su in-
terior con sombra snica, por detrs, debido a calcifi-
caciones.
Espacio subfrnico derecho. Se visualiza mejor
realizando cortes longitudinales subcostales e
intercostales. Es muy importante identificar el diafragma
para poder distinguir si se trata de un derrame pleural o
una coleccin subfrnica. El diafragma se mueve poco o
nada, y la coleccin subfrnica se visualiza entre el
diafragma y la cpsula del hgado, en forma de una ima-
gen ecolcida o compleja que parece una luna creciente.
Absceso subheptico derecho. Aparece como
una imagen en media luna, ecolcida o con ecos en su
interior, puede verse aislada o extenderse al espacio
subfrnico derecho y al espacio paraclico derecho.
Absceso tuboovrico. Se presenta como una
imagen ecolcida irregular de pared gruesa, con ecos
internos. Puede verse una interfase liquidocelular den-
tro de una masa predominantemente lquida, pero sin
reforzamiento de la pared posterior. El diagnstico di-
ferencial con una hidrosalpinx o con asas intestinales
llenas de lquidos es a veces difcil.
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
LESIONES ESPLNICAS
En los traumatismos abdominales, el bazo es el r-
gano que con mayor frecuencia se lesiona.
existe un rea ecognica que corresponde a la zona de
la fractura. Siempre se visualiza un hematoma
perirrenal.
Hematoma perirrenal. Se visualiza como una ban-
da ecolcida en los primeros momentos del traumatis-
mo alrededor del rin, delimitada por la fascia del
gerota; con el transcurso de los das se originan co-
gulos internos que provocan ecos y se ve una imagen
compleja. Pueden apreciarse calcificaciones cuando
los hematomas se hacen crnicos.
Hematoma subcapsular. Se observa como una
imagen de coleccin, ecolcida que provoca identacin
del borde externo del parnquima renal (Fig. 3.13).
Mioglobinuria. Cuando existe un traumatismo
muscular importante puede haber una insuficiencia re-
nal por mioglobinuria; por ultrasonido se observa un
aumento de la ecogenicidad de la cortical con conser-
vacin de los lmites corticomedulares.
Trombosis traumtica de la arteria renal. Se
observa una estrechez de la luz arterial con la presen-
cia de ecos de poca amplitud en el lumen. El infarto
renal que sigue a la trombosis origina reas
hipoecognicas o ecolcidas. En estos casos es impres-
cindible realizar una ecografa con Doppler, donde se
observara ausencia de flujo en dicha arteria.
Fstulas arteriovenosas. Ecogrficamente se ob-
servan mltiples estructuras tubulares ecolcidas en el
seno renal que terminan desaguando en una masa
qustica. El estudio con Doppler muestra un flujo turbu-
lento en esta masa qustica. La arteria y la vena renal
se visualizan dilatadas.
LESIONES PANCRETICAS
El estudio sonogrfico es dificultoso por el leo re-
flejo y comnmente el mal estado del paciente.
El contorno del pncreas se puede visualizar irregu-
lar en el caso de fractura del rgano; por la sangre
acumulada en su interior, el parnquima se torna
hipoecognico y puede simular una pancreatitis aguda.
Normalmente se pierden las relaciones vasculares. Los
hematomas se pueden ver grandes y septados.
Las complicaciones que pueden detectarse por ul-
trasonido en los traumatismos pancreticos son:
Compresin del coldoco por hematoma.
Seudoquiste del pncreas; estos pueden resolverse
espontnemante en pocos das.
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Fig. 3.13. Imagen ecolcida subcapsular renal derecha en relacin
con hematoma.
ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE GRAVE
F. ACOSTA ARMAS
Los estudios ecocardiogrficos han sido una de las
herramientas ms usadas en los ltimos aos para diag-
nosticar y tomar decisiones en la prctica mdica en
general, por ser un mtodo no invasivo de fcil repeti-
cin y por proporcionar una enorme informacin de las
estructuras cardiacas y los grandes vasos, as como de
su funcionalidad normal o de estados patolgicos muy
diversos.
Se hace necesario sealar que un correcto estudio
ecocardiogrfico aporta una inmensa informacin
diagnstica, lo que implica una adecuada toma de deci-
siones en los pacientes en general, mxime si se en-
cuentran en estado crtico; lo contrario, es decir, un
diagnstico errneo o incompleto, puede conducir a con-
secuencias francamente lamentables.
Los adelantos tecnolgicos de los ltimos aos han
sido los principales protagonistas que han asistido a un
espectacular avance de la ecocardiografa, dentro de
los cuales el Doppler, con sus diferentes modalidades
(pulsado continuo y codificado a color), han desempe-
ado un importante papel, as como las tcnicas de
mejoramiento de imagen, entre las que se encuentran
la ecocardiografa transesofgica, la imagen armnica
(segundo y tercer armnico), el modo M anatmico u
omnidireccional, la deteccin automtica de bordes, el
color Kinesia, el power Doppler, la imagen de Doppler
hstica, el uso de nuevos agentes de contraste que mues-
tran similares propiedades reolgicas de las clulas ro-
jas sanguneas, el ecocardiograma tridimensional, el eco
estrs, el eco intracoronario, etc.
En resumen, los mencionados adelantos de la tc-
nica aplicados a la ecocardiografa la han convertido
en una herramienta de indudable valor en la prctica
mdica diaria, de aqu la singular importancia que debe
drsele.
INFARTO CARDACO AGUDO
Las anomalas de contractilidad segmentarias de las
paredes ventriculares, sobre todo del ventrculo izquierdo
(VI), han sido sealadas como tpicas de la cardiopata
isqumica; en la actualidad se sabe que dichas anoma-
las pueden ser vistas en algunos pacientes con
cardiopatas dilatadas, hemorragias subaracnoideas y
anorexia nerviosa.
La regla general es que durante la sstole ventricular
ocurre un aumento de grosor de las paredes ven-
triculares, as como una incursin, mayor de 5 mm, del
endocardio ventricular; la escasa motilidad (menor de
5 mm) y el pobre engrosamiento sistlico definen la
hipocinesia, mientras que la ausencia de engrosamiento
con nula motilidad sistlica caracteriza a los segmen-
tos acinticos. La discinesia es definida como el movi-
miento contrario de determinadas zonas de los
ventrculos. Estas anomalas de contractilidad ocurren
en etapas tempranas del episodio isqumico agudo.
Las tcnicas de mejoramiento de imagen, como la
imagen armnica (segundo y tercer armnico), el modo
omnidireccional o modo M anatmico, la deteccin au-
tomtica de bordes o colorquinesia, la caracteriza-
cin hstica, el Doppler hstico, etc. han facilitado el
anlisis de la funcin regional de forma cuantitativa y
no subjetiva.
El empleo de agentes de contraste en los ltimos
aos ha permitido, adems de mejorar la imagen, anali-
zar el flujo coronario y de la microcirculacin e, inclusi-
ve, responder algunas interrogantes como es el hecho
de que despus de una tromblisis o angioplastia apa-
rentemente eficaz, no exista una recuperacin de la
funcin de la zona afectada por la isquemia, lo que ha
sido llamado fenmeno de no reflujo o bajo flujo, y en
cuya explicacin fisiopatolgica est involucrada una
inadecuada vasorregulacin de la microcirculacin.
La ecocardiografa de estrs prealta, con bajas do-
sis de dobutamina, nos permite (adems de ver el rea
infartada) la deteccin del miocardio viable, el cual es
potencialmente reversible si se aplica una revascu-
larizacin coronaria (angioplastia, bypas aortocoronario,
angiognesis), sobre todo si es puesta de manifiesto la
denominada respuesta bifsica, es decir, mejora de la
funcin regional con bajas dosis de dobutamina (por
ejemplo, segmentos acinticos que regresan a la nor-
malidad o parcial normalidad) y que vuelven a un estado
inicial o empeoramiento (discinticos) si aumentamos la
dosis de dobutamina, lo que indica que se ha alcanzado
el umbral isqumico del rea en cuestin y que se be-
neficiara con las tcnicas mencionadas.
Mediante el ecocardiograma, adems de ver el ta-
mao del infarto, se pueden detectar las complicacio-
nes de este. El VI puede ser segmentado en 16 porciones
para su anlisis (Fig.3.14), as como el ndice de movi-
miento de pared; las vistas ms usadas son la
paraesternal de eje largo y corto, y la apical de cuatro
cavidades y dos cavidades. Adems del VI, tambin
puede ser analizado el ventrculo derecho y es posible
hacer clculos de la funcin ventricular, sea derecha o
izquierda (gasto pulmonar o sistmico), adems de rea-
lizar una evaluacin del estado hemodinmico.
COMPLICACIONES
Las complicaciones del IMA son las siguientes:
Regurgitacin mitral (rotura de msculos papilares
o cuerdas tendinosas y disfuncin de msculos
papilares).
Rotura cardiaca (rotura del tabique interventricular o
de pared libre y seudoaneurisma ventricular).
Aneurisma ventricular.
Trombos intraventriculares y auriculares.
Remodelado ventricular y expansin del rea
infartada.
Regurgitacin mitral (rotura de msculos
papilares o cuerdas tendinosas, disfuncin de
msculos papilares). Puede ser provocada por cual-
quiera de las complicaciones sealadas; la causa ms
comn es la disfuncin de msculos papilares, ya sea
porque el msculo est sometido a una isquemia aguda
o porque est implantado sobre el rea de la pared que
se encuentra con marcadas anomalas de contractili-
dad (discintica, rea de expansin, etc.) y, por consi-
guiente, no puede ejercer la adecuada tensin sobre las
cuerdas tendinosas y estas sobre las valvas mitrales,
de modo tal que ocurre regurgitacin mitral durante la
sstole ventricular.
Es usual auscultar un soplo cardiaco en los pacien-
tes con regurgitacin mitral de causa isqumica y sn-
tomas de congestin pulmonar de diferente grado.
Mediante el ecocardiograma con Doppler color se puede
poner de manifiesto el grado de regurgitacin, calcular
el rea de jet (chorro), la vena contracta, y la fraccin
de regurgitacin para cuantificarla, adems con el
Doppler continuo se evidencia la insuficiencia mitral y
se calcula el gradiente de presin entre VI y AI. El
Doppler pulsado nos permite evaluar el patrn de flujo
de las venas pulmonares y de la vlvula mitral para
hacer clculos de la presin capilar pulmonar (Pcap),
de presin de AI y de presin diastlica final del VI:
Pcap =0,93 x EDR 0,15 x SF +0,03(DAR-DA) +0,87 x E/A +16,2
EDR: velocidad de desaceleracin de la onda E
mitral.
SF: fraccin sistlica de la velocidad del flujo ve-
noso pulmonar pico.
DAR-DA: diferencia de duracin entre el flujo ve-
noso pulmonar retrgrado y la onda A mitral.
E: onda de llenado ventricular rpido en el flujograma
vitral.
A: onda de contraccin auricular en el flujograma
vitral.
Esta frmula es til para el clculo de la Pcap en
caso de insuficiencia mitral, mientras que la siguiente
resulta ventajosa para dicho clculo en ausencia de in-
suficiencia mitral:
Pcap =1,85 x EDR 0,1 x SF +10,9
En la prctica diaria, nosotros utilizamos el mtodo
de colocar el Doppler pulsado en la vena pulmonar
derecha y de acuerdo con el valor de la onda A retr-
grada, la cual debe ser coincidente con el PR del ECG,
inferimos el valor de la Pcap; se considera que cuan-
do la onda A retrgrada es menor que 30 cm/s, la Pcap
Fig. 3.14. Segmentacin del
ventrculo izquierdo. A) Segmenta-
cin segn Sociedad Americana de
Ecocardiografa. B) Relacin entre
segmentacin del ventrculo iz-
quierdo y riego coronario.
es inferior a los 12 mmHg; con valores de onda entre 30
y 35 cm/s, la Pcap se encuentra entre 12 y 14 mmHg;
cuando la onda A retrgrada es mayor que 35 cm/s, la
Pcap es superior a 15 mmHg (Fig.3.15).
Adems, mediante el ecocardiograma se debe hacer
un anlisis global de la funcin ventricular.
La rotura de cuerdas tendinosas o msculos papilares
son complicaciones graves que provocan verdaderas
catstrofes hemodinmicas y marcado edema pulmonar.
El eco 2-D nos aporta una valiosa informacin sobre la
estructura involucrada; el ms frecuentemente afecta-
do es el msculo papilar posteromedial, por tener una
irrigacin nica, mientras que el anterolateral, a pesar
de tener una doble irrigacin, no est exceptuado de
dicha complicacin.
Ecocardiogrficamente se puede precisar el sitio de
rotura (cuerpo, cabeza, etc.) con Valve flail mitral leaflet,
el cual ocasiona una protrusin en la AI de la valva com-
prometida con su aparato subvalvular. El Doppler color
es de mucha utilidad para ver el grado de direccin del
A
B
Fig. 3.17. Rotura del tabique interventricular con paso de color del
ventrculo izquierdo al ventrculo derecho.
El ecocardiograma 2-D, junto con la inyeccin de
contraste (solucin salina) en vena perifrica o mediante
catter venoso central, pone de manifiesto el efecto de
"barrido" de las burbujas de contraste por el cortocir-
cuito de izquierda a derecha; menos frecuentemente
se observan burbujas en el VI como expresin de cor-
tocircuito bidireccional (Fig. 3.17). El eco Doppler com-
binado con el 2-D es muy til para poner de manifiesto
dicha complicacin; mediante el eco codificado a color
se puede ver el sitio exacto de fase del color a nivel del
tabique interventricular, el cual se visualiza como un jet
que muestra altas velocidades de dependencia de las
diferencias de presiones entre el VI y VD, as como
gran turbulencia. Se puede calcular cortocircuito de iz-
quierda a derecha deduciendo el gasto pulmonar (QP),
al cual se le resta el gasto artico o sistmico (QS).
Fig. 3.15. A la izquierda se observa Doppler pulsado, colocado en la
vena pulmonar derecha. A la derecha se aprecia onda A retrgrada (fle-
cha), que coincide con PR, y muestra valores normales (28,6 cm/s).
Fig. 3.16. Valva anterior de la vlvula mitral que hace protrusin en
la aurcula izquierda por rotura de la cuerda tendinosa (flecha).
chorro de regurgitacin (Fig. 3.16); mediante el Doppler
pulsado y continuo se pueden realizar los clculos
hemodinmicos mencionados.
Rotura cardaca
Rotura del tabique interventricular. Es una com-
plicacin que provoca una alta mortalidad y, al menos,
es potencialmente solucionable mediante la ciruga. Se
presenta por lo general dentro de la primera semana, de
acuerdo con la localizacin del infarto cardiaco agudo.
La vista subxifoidea y la paraesternal (eje largo y
corto) son muy tiles para localizar el sitio de rotura, el
cual aparece como una zona libre de ecos en el tabique
interventricular mediante el eco 2-D; puede que ocurra
una rotura nica o mltiple, aunque la primera es la
ms frecuente.
Rotura de la pared libre ventricular:
Parcial o seudoaneurisma: ocurre a causa de una ro-
tura de la pared del VI, pero el hemopericardio es
muy pequeo, ya que el pericardio tabica dicha rotu-
ra, de manera que se produce taponamiento cardiaco.
El tamao es variable, pero a diferencia del aneuris-
ma verdadero, el cual se ve ms hacia la punta del
VI, este se localiza con mayor frecuencia hacia la
=
=
X
X X
X
Flujo pulmonar Velocidad integral rea de seccin Frecuencia
(QP) de flujo pulmonar transversa cardiaca
pulmonar
Flujo artico Velocidad integral rea seccin Frecuencia
o sistmico de flujo artico transversa artica cardiaca
(QS)
Volumen del cortocircuito=QP QS
pared posterior del VI; por lo general tiene un cuello
estrecho y sus paredes son finas, adems no es in-
usual observar trombos en su interior mediante el eco
2-D. Es frecuente observar el signo de contraste es-
pontneo dentro de l, lo que indica cierto grado de
estasis sanguneo a este nivel.
Rotura de la pared libre: ocurre, por lo general, du-
rante la primera semana del IMA y tiene una incidencia
variable, segn diferentes autores entre el 4 y el 24 %.
Nosotros encontramos una incidencia de 16,9 % en un
anlisis de 501 fallecidos por IMA. La rotura de la
pared libre causa hemopericardio con taponamiento
cardiaco y muerte en un plazo relativamente corto,
de aqu la gran utilidad de tener un ecocardigrafo
cercano al enfermo. Es importante detectar pronto el
fenmeno de expansin, as como zonas de marcado
afinamiento de la pared ventricular y derrame
pericardio como signos premonitorios de rotura de la
pared libre del VI.
Aneurisma ventricular. El aneurisma del VI es
ocasionado por un gradual adelgazamiento (ver expan-
sin del rea infartada) con abombamiento, tanto sistlico
como diastlico, de las paredes del VI (Fig. 3.18); su
localizacin es anterior o anteroapical del 85 al 90 % de
los casos, pero en l no existe un cuello verdadero y, por
lo tanto, no hay discontinuidad del endocardio como ocu-
rre en el seudoaneurisma. Con frecuencia se aprecia la
formacin de trombos dentro del rea aneurismtica, lo
que se pone de manifiesto con el eco 2-D, as como el
signo de contraste espontneo.
Trombos intraventriculares e intraauriculares.
Los trombos intracardiacos, sean auriculares o
ventriculares, pueden observarse mediante el eco 2-D
Fig. 3.18. Aneurismadel ventrculo izquierdo hacialaregin septomedial
y apical, puesto de manifiesto por medio del power angio.
en casos de cardiopata isqumica, miocardiopatas,
valvulopatas mitrales, prtesis valvulares, etc. Un
trombo reciente presenta un diagnstico difcil, ya que
sus propiedades acsticas son semejantes a las de la
sangre, mientras que los trombos ms antiguos estn
ms organizados e inclusive calcificados, y entonces
son ms fciles de diagnosticar.
El signo de contraste espontneo (una especie de
turbulencia en el rea donde se forma el trombo), que
ha sido mejor definido mediante el eco transesofgico,
indica un trombo en formacin. Se debe describir la
localizacin del trombo (ventricular, auricular), tamao,
caractersticas (laminar, pediculado, mural) y, adems,
se deben utilizar varias vistas antes de categorizar su
presencia (Fig. 3.19).
Fig. 3.19. Trombo en la punta del ventrculo izquierdo.
Expansin del rea infartada. El fenmeno de
expansin del rea infartada ocurre, por lo general, en
las primeras 24 a 72 horas del comienzo de IMA, sobre
todo de cara anterior (oclusin de la arteria coronaria
descendente anterior); es ms frecuente cuando se
acompaa de hipertensin arterial. Durante este ocu-
rre un abombamiento y afinamiento del rea infartada,
causados por deslizamiento o alargamiento de los
miocitos, con movimientos de "visagras" en sus extre-
mos. Dicho mecanismo puede contribuir a rotura
cardiaca, formacin de aneurismas, proceso de
remodelado ventricular, dilatacin cardiaca y perpetua-
cin de la insuficiencia cardiaca.
FUNCIN VENTRICULAR SISTLICA
El anlisis de la funcin ventricular sistlica es
de gran importancia en el diagnstico, pronstico y
toma de decisiones en la mayora de las cardiopatas.
Fig. 3.20. Registro en modo M de la vlvula mitral normal.
Muchas han sido las tcnicas que han intentado cuantifi-
car los volmenes ventriculares y los clculos de funcin
ventricular; la ecocardiografa es una de las ms usadas
por su rapidez, fcil repeticin, no agresividad y relativo
bajo costo, pero para obtener imgenes confiables se
necesita una adecuada definicin de los bordes
endocrdicos e inclusive asumir ciertos modelos
geomtricos.
Por lo general, los segmentos laterales y apicales
son los de peor visualizacin, aunque con las tcnicas
de mejoramiento de imagen, como es el segundo arm-
nico, tcnica que difiere de la imagen fundamental en
que transmite el ultrasonido a una frecuencia funda-
mental y lo recibe a su segundo armnico, es decir, al
doble de la frecuencia fundamental, se logra una mejor
visualizacin. Otra tcnica que mejora la imagen es el
eco de contraste, modo M omnidireccional, modo M
anatmico o fru angular modo M, el cual es un sistema
que nos permite obtener una imagen en tiempo (modo
M) a travs de cualquier lnea de inters trazada por el
operador simplificando errores de mediciones diastlicas
y sistlicas. Otras muchas tcnicas o adelantos tecno-
lgicos han mejorado las imgenes ecocardiogrficas
como es el power angio, color Kinesia, etc., sin olvidar
el eco transesofgico, el seguimiento inteligente de es-
tructuras cardiacas, el posprocesado de imgenes
tridimensionales temporales, etc.
En la prctica clnica es usual la estimacin visual
por parte del ecocardiografista de la funcin ventricular,
pero sin dudas esta guarda una ntima relacin con la
experiencia del observador y, por lo tanto, est sujeta a
la variabilidad interobservador.
Entre los mtodos ms utilizados para clculos de
volmenes y funcin ventricular se encuentran el de
Pombo y Teichholz, as como el propuesto por Simpson
o de rea longitud; los dos primeros son los ms usados
en la prctica y se basan en las mediciones de los di-
metros del VI en teledistole y telesstole para aplicar
las siguientes frmulas (las cuales estn incorporadas
en los ecocardigrafos actuales):
Su valor normal es mayor que el 25 %.
El valor normal es de 55 % o ms y se asume que
los dimetros diastlicos y sistlicos elevados al cubo
son equivalentes a los volmenes.
Valor normal: mayor que 1,1 circunferencias/s.
Si calculamos los volmenes diastlicos finales y los
volmenes sistlicos finales, y se hace una resta de ellos
se puede calcular el volumen latido.
Por ejemplo:
Si multiplicamos el volumen latido por la frecuencia
cardiaca tendremos el gasto cardiaco y si este es co-
rregido por la superficie corporal nos aporta el ndice
cardiaco:
El anlisis del modo M mitral nos aporta informa-
cin, en muchas ocasiones de gran utilidad (Fig. 3.20).
La amplitud D-E disminuida y una distancia E-septo
o tabique interventricular aumentada nos indican dila-
tacin ventricular y bajo gasto cardiaco por lo general;
as como el denominado accidente B mitral nos seala
aumento de la Pd
2
del VI (Fig.3.21).
El anlisis del modo M de la vlvula artica nos su-
giere bajo gasto cardiaco cuando hay escasa separa-
cin de la cspides y un tiempo de apertura acortado
(TEVI).
Coeficiente de
acortamiento
Dimetro diastlico dimetro sistlico
Dimetro diastlico
100
=
X
100
Fraccin de
eyeccin
del VI
Volumen diastlico volumen sistlico
Volumen diastlico
=
X
Velocidad de acortamiento
circunferencia de
la fibra (Vcf)
Coeficiente
de acortamiento
=
Tiempo de eyeccin
ventricular izquierda
(TEVI)
X
- Volumen latido Volumen diastlico Volumen sistlico =
Gasto cardiaco Volumen latido Frecuencia cardiaca X =
Fig. 3.21. Modo M de vlvula mitral donde se observa la aparicin
del llamado accidente B, expresin del aumento de la presin
telediastlica del VI (Pd
2
).
El Doppler pulsado nos permite clculos del gasto
cardiaco pulmonar (QP) y artico o sistmico (QS).
ECOCARDIOGRAMA EN LA DISFUNCIN
DIASTLICA DEL VENTRCULO IZQUIERDO
El sndrome de insuficiencia cardiaca es una de las
causas ms frecuentes de ingreso en nuestros hospitales
y, aunque tradicionalmente ha sido atribuido a una
disfuncin sistlica (la cual es su causa principal), en
aos recientes se ha demostrado que del 30 al 40 % la
funcin diastlica se encuentra comprometida, sea de
forma aislada o asociada, con la anomala de funcin
sistlica.
Entre las causas ms frecuentes de alteraciones de
la distole se encuentran la cardiopata isqumica,
hipertensin arterial y estenosis artica; la edad avan-
zada est muy relacionada con la mencionada disfuncin
ventricular izquierda, y es la disnea en sus diferentes
variantes la forma ms comn de presentacin.
En general, mediante la ecocardiografa es posible
el diagnstico de alteraciones de la funcin de relaja-
cin, para lo cual dividimos la distole en cuatro fases:
Relajacin isovolumtrica.
Llenado rpido.
Llenado lento.
Contraccin auricular.
Los dos principales factores del llenado del VI son
la relajacin ventricular y la compliance ventricular; el
primero es un proceso activo en el cual se consume
energa y se alteran sus fases tempranas, incluso antes
de que existan alteraciones contrctiles.
Mediante la tcnica de modo M de la vlvula mitral
se han intentado establecer patrones anormales de lle-
nado diastlico, pero ha sido el Doppler pulsado del
flujograma mitral el que comenz a dar luz al proble-
ma, al cual se sumaron el modo M color, y el flujo de
llenado de las venas pulmonares en la AI analizado
mediante la ecocardiografa transtorcica o la transeso-
fgica, sean aisladas o combinadas con los agentes
de contraste.
Se describirn cuatro patrones de flujograma mitral:
Normal.
Alteraciones de la relajacin.
Seudonormal.
Restrictivo.
Normal. El patrn normal aparece en la tabla 3.1.
Ondas y clculos del flujograma mitral Normal
Onda E (flujo de llenado precoz) 72 14 cm/s
Onda A (flujo de llenado diastlico causado
por la contraccin auricular) 0,85 15 cm/s
ndice E/A mayor que 1 1,5 0,5
Tiempo de desaceleracin de onda E Entre 160 y 230 min
Tiempo de relajacin isovolumtrica 72 14 min
Velocidad de propagacin de flujo del VI en modo M color 74 +17 cm/s
Tabla 3.1. Patrn de flujograma mitral normal
QP Integral del tiempo
de la velocidad
de flujo pulmonar
rea de seccin
transversa
pulmonar
Frecuencia
cardiaca
QS
Integral del tiempo
de la velocidad
de flujo artico
rea de seccin
transversa artica
Frecuencia
cardiaca
=
=
X X
X X
Alteraciones de la relajacin o relajacin pro-
longada (Fig. 3.22):
Onda E de llenado precoz con velocidad disminuida.
Onda A de llenado aumentada durante la concentra-
cin auricular.
ndice E/A menor que 1.
Tiempo prolongado de desaceleracin de la onda E.
Tiempo prolongado de relajacin isovolumtrica.
Velocidad de propagacin de flujo de llenado del VI
en modo M color (34 +14 cm/s).
Fig. 3.22. Patrn de relajacin prolongada. Relacin A/E: 1,67.
Patrn de seudonormalizacin. Es el cambio de
un patrn de alteraciones de la relajacin a un patrn
de aumento de las presiones del VI y es muy similar, en
el anlisis del flujograma mitral, al patrn normal, por lo
que se hace necesario diferenciarlos; para ello nos po-
demos auxiliar de:
Respuesta a la disminucin de la precarga (uso de
nitritos o maniobra de Valsalva).
Estudio del flujo de llenado del VI en modo M color.
Estudio del flujo de las venas pulmonares.
Anlisis del patrn diastlico del anillo mitral me-
diante Doppler pulsado de los tejidos.
La explicacin a cada uno de estos aspectos apa-
rece a continuacin:
Respuesta ante la precarga disminuida: el flujograma
mitral normal ante disminuciones de la precarga se
caracteriza por disminucin de ambas ondas (E y
A) y una relacin E/A mayor que 1, mientras que el
patrn de seudonormalizacin (aumento de las pre-
siones de llenado del VI) disminuye la onda E y au-
menta la onda A con una relacin E/A menor que 1,
con lo que se pone de manifiesto la alteracin de re-
lajacin.
Flujograma mitral y modo M color: este se encuen-
tra alterado, tanto en la relajacin prolongada (34 +
14 cm/s) como en los pacientes con patrn seudo-
normal (30 +9 cm/s), mientras que en el sujeto nor-
mal es de 74 +17 cm/s.
Flujo de venas pulmonares: el flujo de las venas
pulmonares en la AI en ocasiones resulta de fcil ob-
tencin con la ecocardiografa transtorcica; el flujo
antergrado se ha registrado hasta en el 70 u 80 %
de los casos, mientras que el retrgrado de las venas
pulmonares solo se visualiza en el 40 o 50 % median-
te esta tcnica; por otra parte, con la ecocardiografa
de contraste y con el eco transesofgico se logra hacer
un anlisis adecuado en un porcentaje mucho mayor,
tanto del flujo antergrado como del retrgrado.
En el anlisis Doppler de las venas pulmonares se
puede poner de manifiesto un flujo antergrado por el
paso de la sangre de ellas a la AI, as como una pe-
quea onda negativa, la cual es causada por la con-
traccin auricular; como es lgico, mientras mayor
sea la presin diastlica final del VI (Pd
2
), mayor
ser la fuerza de contraccin auricular y mayor la
onda retrgrada de flujo venoso pulmonar. La velo-
cidad de la onda negativa o retrgrada sistlica au-
ricular, por lo general, es menor que 0,35 m/s, mien-
tras que valores mayores se relacionan con una Pd
2
mayor que 15 mmHg.
Patrn Doppler de tejido a nivel del anillo mitral: es
similar en pacientes con alteraciones de la relajacin o
con seudonormalizacin (velocidad diastlica precoz
menor que la tarda), mientras que en el sujeto normal
la velocidad diastlica precoz es mayor que la tarda.
Patrn restrictivo. En la medida que la anomala
en la funcin diastlica aumenta, la compliance
ventricular disminuye an ms y aumentan las presio-
nes de llenado de forma considerable:
Onda E aumentada.
Onda A pequea.
ndice E/A mayor que 2.
Tiempo de desaceleracin de onda E acortada (me-
nor que 150 min).
Tiempo de relajacin isovolumtrica acortado.
Velocidad de propagacin de flujo de llenado del VI
en modo M color disminuida.
ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA
Los signos ecocardiogrficos clsicos de un aneu-
risma disecante de la aorta (Ao) en su raz y porcin
ascendente mediante la tcnica 2-D son:
Dilatacin de la raz artica mayor que 4,2 mm.
Engrosamiento evidente de la pared anterior artica
mayor que 16 mm, y de la pared posterior mayor que
10 mm, o de ambas. Puede, adems, verse el tamao
del aneurisma, as como seguir su localizacin y evo-
lucin, mediante el efecto Doppler, puede ponerse de
manifiesto, en ocasiones, el flujo a travs de la luz
falsa del vaso y detectarse regurgitacin al nivel de la
vlvula artica (Fig. 3.23).
Fig. 3.23. Hematoma disecante de la aorta, donde se aprecia desga-
rro de la ntima (flap) as como la verdadera y falsa luz.
Ecocardiograma transtorcico. Con el ecocar-
diograma transtorcico (ETT), en muchas ocasiones
resulta difcil el diagnstico del aneurisma disecante y
se considera como un criterio diagnstico la presencia
de un flap, es decir, una especie de colgajo de la ntima
ondulante, dentro de la aorta, separando la luz verdade-
ra del vaso de la falsa luz, lo cual debe ser verificado en
varias vistas para diferenciarlo de artefactos que pu-
dieran traer errores en el diagnstico.
Dicho flap debe tener movimiento independiente de
las paredes articas y de otras estructuras cardiacas,
adems, mediante el Doppler codificado a color puede
ponerse de manifiesto, en el anlisis de los flujos, la
diferencia entre la luz verdadera y la falsa luz, as como
el sitio de comunicacin entre ambas. Si la falsa luz se
encuentra trombosada, el desplazamiento de las calci-
ficaciones de la ntima y el engrosamiento de la pared
artica sugieren la diseccin.
Al evaluar la efectividad del ETT en el diagnstico
de la diseccin artica, las diferentes estadsticas mues-
tran una sensibilidad del 59 al 85 %, que en la aorta as-
cendente puede ser del 78 al 100 % y una especificidad
del 63 al 96 %. Entre otras desventajas se seala la difi-
cultad diagnstica en las afecciones distales y la calidad
de la imagen afectada por la obesidad, enfisema, ventila-
cin mecnica, deformidades de las paredes torcicas,
etc., aunque se considera que los mtodos de mejora-
miento de imagen, como es el segundo armnico, deben
simplicar dicha limitacin en la ETT.
Ecocardiografa transesofgica. El advenimiento
de la ecocardiografa transesofgica (ETE) con Doppler
a color ha venido a eliminar las limitaciones de la ETT
en el diagnstico de muchas afecciones cardiacas y de
los grandes vasos, donde est incluido el aneurisma
disecante de la aorta. La proximidad del transductor a
la luz artica y su seguimiento a lo largo de todo el
trayecto torcico permite obtener una informacin ms
precisa, al eliminar las interferencias de la pared torcica
y el pulmn. Pueden realizarse mltiples vistas
seccionadas una vez que el transductor pueda ser avan-
zado, hacer movimientos de retroversiones y antero-
versiones de 180 y movimientos laterales de 60, y
despus de la intubacin esofgica toma un tiempo de
10 a 30 min su completa ejecucin, en dependencia del
adiestramiento del ejecutor.
La sensibilidad es alta, del 99 %, y la especificidad
del 98 %, resultados superiores a los obtenidos por
angiografa y tomografa axial computadorizada, razn
por la cual se considera como el patrn diagnstico, ya
que es tan fiable que se puede hacer la indicacin quirr-
gica sin ms pruebas diagnsticas. Mediante el ETE se
pueden visualizar las arterias de las coronarias y, con
frecuencia, el trayecto inicial de las arterias coronarias,
sobre todo la izquierda; es de gran valor identificar
regurgitaciones a nivel valvular artico y derrame
pericrdico, los cuales pueden ser signos de alarma,
adems de hacer clculos de la funcin ventricular.
La ETE resulta muy til para ver las dos luces se-
paradas por un flap de ntima y el desplazamiento de
las calcificaciones de esta cuando existe tambin trom-
bosis completa de la falsa luz; localizar el sitio de co-
municacin al observar desgarro de la ntima, imgenes
ecognicas murales dentro de las luces provocadas por
trombos y anlisis de los flujos a travs de las luces
para identificar la verdadera de la falsa luz, para lo cual
es muy til el Doppler a color.
Cuando adems de flap de la ntima se observan
otros de los signos citados, el diagnstico puede consi-
derarse definitivo, pero si solo es visible el flap, el diag-
nstico ser probable. El desgarro de la ntima como
inicio de una diseccin presente o futura puede ser pre-
cisado tambin en el estudio de los traumatismos
articos. La negatividad absoluta de la diseccin tiene
gran valor en el orden diagnstico y teraputico al orien-
tar hacia otra enfermedad.
Prez y colaboradores han descrito el "signo de la
telaraa", dado por lnea ecodensa que va desde la pa-
red externa de la falsa luz hasta el flap de la ntima; en
las preparaciones histolgicas de los casos estudiados
se ha comprobado que este elemento est constituido
por elastina y fibras de colgeno, y representa restos
de la capa media de la aorta, por lo que se considera un
marcador anatmico de seguridad diagnstica.
La ETE tiene un alto valor en el transoperatorio, ya
que permite reconocer el grado de aterosclerosis que
afecta la aorta, lo que constituye un riesgo de trombo-
embolismo al desprenderse fragmentos de placas du-
rante la manipulacin, canulacin y clampeo del vaso;
el grado de competencia de la vlvula artica; las afec-
taciones de las coronarias por la diseccin; el sitio de
entrada de la ntima; y la existencia de flap retrgrado,
lo que permitira resolver la diseccin creando una
reentrada. Adems, la ETE permitira detectar la per-
sistencia de flap despus de la reparacin en sitios de
la aorta no operados, la funcin integral de la operacin
realizada y el estado de la funcin ventricular. Esta va-
loracin se extiende, de ser necesario, al posoperatorio
inmediato.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO
El tromboembolismo pulmonar (TEP) de ramas
medianas y grandes causa, frecuentemente, dilatacin
del ventrculo derecho (VD), con la consiguiente falla
de dicho ventrculo a causa de la sobrecarga de presin
impuesta de forma sbita. En muchas ocasiones ocu-
rre dilatacin del tronco de la arteria pulmonar o de sus
ramas principales, con la aparicin de insuficiencia
pulmonar valvular.
Mediante la ecocardiografa transtorcica o transeso-
fgica se pueden poner de manifiesto dichas alteracio-
nes. Algunos autores han reportado la visualizacin de
grandes trombos en la arteria pulmonar, en su porcin
de salida o en la bifurcacin de la rama derecha de la
arteria pulmonar, utilizando la va subxifoidea en la pri-
mera y la vista supraesternal en la ltima.
Es usual ver una concavidad del tabique interauricular
hacia la aurcula derecha (AD) como signo de aumento
de la presin diastlica final del VD, as como falta de
disminucin del dimetro de la vena cava inferior
durante la inspiracin, fenmeno contrario a lo que nor-
malmente ocurre. El ndice de contraccin de la vena
cava inferior ha sido utilizado para calcular la presin
de la AD y la presin diastlica final del VD, en ausen-
cia de estenosis tricuspdea.
ndice de contraccin de la vena cava inferior
(ICVCI) o colapso y presin de la AD:
Frmula nmero 1:
ICVCI =DVCIEE X 100 / DVCIEI
Donde:
ICVCI: ndice de contraccin de la vena cava inferior.
DVCIEE: dimetro de la vena cava inferior al final de
la espiracion.
DVCIEI: dimetro de la vena cava inferior al final de
la inspiracin.
Si el ICVCI es mayor que el 45 %, la presin de la
AD es de 6 mmHg.
Si el ICVCI est entre 45 y 35 %, la presin de la
AD es de 9 mmHg.
Si el ICVCI es menor que 35 %, la presin de la
AD es de 16 mmHg.
Mediante el Doppler pulsado y, sobre todo, el Doppler
color y Doppler continuo es posible identificar la
regurgitacin pulmonar y tricspides, o ambas, y esta-
blecer las presiones de la arteria pulmonar sistlica,
diastlica y media mediante las frmulas:
Frmula nmero 2:
Frmula nmero 3:
Frmula nmero 4:
Las velocidades deben ser calculadas con el Doppler
continuo, ya que las altas velocidades superan el lmite
de magnitud e interfieren los clculos con el Doppler
pulsado.
Puede ocurrir un cortocircuito de derecha a izquier-
da, a escala auricular, a travs del foramen oval, a causa
Presin sistlica
de arteria pulmonar
(PSAP)
Presin AD +4 x V
2
de
insuficiencia tricspides
mxima
=
=
Presin diastlica
de arteria
pulmonar
(PDAP)
Presin AD +4 x V
2
de insuficiencia pulmonar
telediastlica
Presin media
de arteria
pulmonar
(PMAP)
PDAP
(PSAP PDAP)
3
= +
Si ICVCI es menor que 35 %, la presin de la AD es
de 16 mmHg.
Es frecuente encontrar cierto grado de insuficien-
cia tricspide en el IMA del VD, la cual se puede
poner de manifiesto con el Doppler color, as como
con el Doppler continuo y as poder hacer clculos de
sus presiones diastlicas, sistlicas y medias (frmu-
las 2, 3 y 4), y estimar el volumen latido pulmonar, as
como el gasto cardiaco pulmonar.
=
del aumento de presin en la AD, el cual puede ser
detectado mediante el eco a color transtorcico o el
transesofgico. El uso de contraste o solucin salina
agitada (5 mL) en vena perifrica o a travs de catter
venoso central, puede poner de manifiesto el paso de
burbujas de la AD a la AI. Con el desarrollo de nuevos
agentes de contraste (Albunex, Levovist, Optison, etc.),
los cuales tienen propiedades reolgicas similares a las
clulas sanguneas, se hace ms evidente el paso de
contraste de la AD a la AI, as como la potencializacin
de la seal del Doppler en caso de insuficiencia pulmonar
y tricspide.
ECOCARDIOGRAMA DEL INFARTO
CARDACO AGUDO EN EL VENTRCULO
DERECHO
El infarto cardiaco agudo del ventrculo derecho se
asocia con los infartos cardiacos agudos inferiores o
lateroinferiores, segn diferentes autores, entre el 1 y
el 43 %, adems puede causar marcada hipotensin e
inclusive provocar un shock cardiognico reversible.
Mediante el ecocardiograma se aprecia dilatacin
del VD (mayor que 30 mm), as como anomalas de
contractilidad de sus paredes y movimiento paradjico
del tabique interventricular. Existen signos que indican
aumento de la presin diastlica final del VD, como
es dilatacin de la AD e inversin del tabique
interauricular (concavidad hacia la AD, lo que
normalmente no ocurre). Adems, se puede apreciar
un movimiento caudal del anillo tricspide menor que
1,5 cm, lo que indica disfuncin del VD.
La vista preferida para el anlisis del VD es la
subxifoidea y, por lo general, no existe dilatacin del
tronco de la arteria pulmonar, lo que es usual en el
tromboembolismo pulmonar. Adems, se debe analizar
el VI para ver si est asociado con IMA de este o es un
IMA aislado del VD.
Durante la inspiracin no ocurre una disminucin
del dimetro de la vena cava inferior, lo cual indica que
existe una dificultad en el retorno venoso al VD, a cau-
sa de un aumento de la Pd
2
de este y de la AD. El
ndice de contraccin de la vena cava inferior ha sido
utilizado para el clculo de la presin de la AD:
Si ICVCI mayor que 45 %, la presin de la AD es de
6 mmHg.
Si ICVCI est entre 35 y 46 %, la presin de AD es
de 9 mmHg.
Frmula nmero 5:
Frmula nmero 6:
Volumen
latido
pulmonar
Velocidad integral
del flujo pulmonar
Area de seccin
transversa pulmonar
X =
Gasto cardiaco
pulmonar
Volumen latido
pulmonar
Frecuencia
cardiaca
= X
Las resistencias vasculares pulmonares se calculan
aplicando la frmula:
Frmula nmero 7:
Resistencias vasculares
pulmonares (RVP)
Gradiente de presin
transpulmonar
Gasto pulmonar
=
En el anexo se resumen las mediciones de ecocar-
diografa en modo M ms utilizadas por nosotros y sus
valores normales.
ECOCARDIOGRAFA EN LA ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
El ecocardiograma 2-D transtorcico ha sido utili-
zado para el diagnstico de endocarditis infecciosa (EI)
y se estima que las vegetaciones mayores que 2 mm o
iguales a esta cifra se pueden visualizar mediante dicha
tcnica (Fig. 3.24). Con el advenimiento del eco
transesofgico, la sensibilidad y especificidad han sido
mayores e, inclusive, el grupo de estudio para la EI de
Carolina del Norte ha incluido, como criterios mayores
de la enfermedad, la presencia de vegetaciones, los
abscesos, sobre todo a nivel del tabique interventricular,
as como la dehiscencia de prtesis valvulares, lgica-
mente unidos a otros criterios.
En general, las vegetaciones causadas por hongos y
grmenes gramnegativos son los de mayor tamao y
se ven como masas de ecos densos adheridos a las
valvas, tanto en sstole como en distole; las ms afec-
tadas son la mitral y aorta, mientras que la tricspide lo
est, sobre todo, en los drogadictos.
Fig. 3.24. Vegetaciones mltiples al nivel de la vlvula artica, las
cuales causan insuficiencia artica, que a la vez provoca vibraciones
de alta frecuencia de la valva anterior de la vlvula mitral.
Cuando un paciente con EI, que recibe tratamiento
mdico y ha sido notificado como curado, por el cuadro
clnico, los hemocultivos negativos, etc., presenta un
ecocardiograma en el que persiste la vegetacin, la
curacin debe ser considerada con reserva, ya que en
un nmero importante de estos casos aparecen ulte-
riormente los sntomas y signos de endocarditis.
La ecocardiografia tridimensional es una tcnica de
reciente adquisicin, que an est en evolucin; las tc-
nicas de procesamiento y velocidad de imgenes han
contribuido notablemente al avance de su aplicacin en
los ltimos aos. Ella se basa en la coleccin de series
completas de imgenes bidimensionales, las cuales se
localizan en el espacio de cada uno de sus planos, y son
registradas y posteriormente reconstruidas tridimen-
sionalmente. En la actualidad existen nuevos mtodos
de obtener una ecocardiografia tridimensional usando
transductores de cristal rectangulares ms que linea-
les, que tienen la capacidad de obtener imgenes
tridimensionales de forma directa.
Las limitaciones de las tecnologas actuales y la capa-
cidad de los procesadores han limitado la ecocardiografa
tridimensional a la obtencin de imgenes estructurales
solamente; sin embargo, el aumento de la velocidad de
los procesadores y las capacidades y desarrollo
computacional, as como la mejora en las capacidades
de los transductores, han permitido la reconstruccin a
color de las imgenes tridimensionales.
Las ventajas ms importantes de la ecocardiografa
tridimensional estn relacionadas con sus capacidades
de precisar mejor las caracterizaciones especiales de
lesiones cardiacas complejas, tales como las cardiopatas
congnitas, y de igual forma precisar mejor las caracte-
rsticas de las vlvulas cardiacas, mejorar la deteccin
de complicaciones de la endocarditis infecciosa y cuan-
tificar mejor, a pesar de ventrculos con formas irregula-
res, por la presencia de aneurismas, remodelacin
ventricular etc. de los volmenes cardiacos.
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Medicin Rango
Dimetro del ventrculo derecho en distole (mm) 18-25
Dimetro del ventrculo derecho en sstole (mm) 8-14
Dimetro del ventrculo izquierdo en distole (mm) 35-55
Dimetro del ventrculo izquierdo en sstole (mm) 20-35
Grosor telediastlico de pared posterior del ventrculo izquierdo(mm) 9-12
Grosor telediastlico del tabique interventricular (mm) 9-12
Dimetro de la raz artica (mm) 20-35
Dimetro de la aurcula izquierda (mm) 20-35
Dimetro de la aurcula derecha (mm) 0-38
Coeficiente de acortamiento del ventrculo izquierdo (%) >25
Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (%) >55
Coeficiente de acortamiento circunferencial del VI (circ/seg) > 1,1
Volumen telesistlico del ventrculo izquierdo (mL) 43-163
Volumen telediastlico del ventrculo izquierdo (mL) 8-43
Anexo
Valores normales de mediciones ecocardiogrficas en modo M
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADORIZADA
EN EL PACIENTE GRAVE
M. F. LOY VERA Y J . L. RODRGUEZ MONTEAGUDO
Pocos avances tecnolgicos han revolucionado tan-
to la medicina como lo hizo la tomografa axial
computadorizada (TAC) en la dcada de los aos
1970, sobre todo en las enfermedades neurolgicas y
neuroquirrgicas. Con el advenimiento de generacio-
nes de equipos de alta resolucin de corte continuo en
espiral y con mltiples detectores (TAC en espiral con
multislices) se ampliaron sus posibilidades, y se reali-
zaron estudios ms rpidos y de mayor calidad.
En compensacin, el tiempo mdico aumenta para el
anlisis de las imgenes. La TAC es cada vez ms ac-
cesible y puede realizarse con gran rapidez; esto ha fa-
vorecido el manejo de pacientes con afecciones graves
como el traumatismo craneoenceflico (TCE); la en-
fermedad cerebrovascular; las complicaciones del
posoperatorio en neurociruga, hematomas y
aneurismas articos; as como algunas afecciones
torcicas, las cuales prestan dudas al diagnstico en
los estudios convencionales. Por lo tanto, esta tcni-
ca ha revolucionado la atencin mdica, el diagnsti-
co precoz de complicaciones posoperatorias y la
teraputica en el medio de la terapia intensiva, por lo
que haremos referencia a ellas dada la importancia
que revisten para el mdico que trabaja en las unida-
des de atencin al enfermo grave.
CONDICIONES TCNICAS PARA
REALIZAR LA TOMOGRAFA
Para la evaluacin tomogrfica del crneo no se
requiere preparacin, sobre todo, si el motivo es una
urgencia como el traumatismo craneoenceflico y la
enfermedad cerebrovascular; no se requiere la admi-
nistracin de contraste yodado, a excepcin de algunos
casos, cuando esto ocurra es necesario que el paciente
est en ayuno durante 8 horas.
El examen del trax demanda ayuno si es necesario
realizar estudio con la administracin de contraste. Cuan-
do hay que valorar estructuras vasculares es recomen-
dable hacer un estudio con un bolo de contraste (100 o
120 mL) inyectado con una bomba infusora, que per-
mite la opacificacin adecuada de estos vasos; esta
tcnica es conocida como angiotomografa y resulta de
gran utilidad en el diagnstico del hematoma disecante
de la aorta, aneurisma artico y tromboembolismo
pulmonar.
Para la evaluacin del abdomen en un enfermo gra-
ve no se precisa una preparacin especial. Si existe
sospecha clnica de oclusin intestinal se desaconseja
la opacificacin alta y baja del tubo digestivo, pues con
frecuencia aparecern vmitos y el contraste absorbi-
do se diluir en el lquido intestinal sin inters diagnsti-
co; adems la insuflacin rectal puede dificultar la
determinacin del lugar de la obstruccin. En este caso
no es posible diferenciar si la distensin clica es se-
cundaria a la insuflacin o a la obstruccin.
Si no existe una orientacin clnica precisa en el es-
tudio del abdomen, se realiza un examen sin contraste,
mediante cortes de 10 mm de grosor, espaciados cada
15 mm, desde las bases pulmonares hasta el perin; si
se desea analizar alguna regin u rgano con contraste
i. v. tras la inyeccin, se efectan cortes de 5 a 7 mm
consecutivos en la regin de inters y el resto de la
cavidad se estudia mediante cortes de 7 a 10 mm.
En algunos pacientes se requerir la administracin
oral de contraste yodado diluido para lograr diferenciar
la cmara gstrica, las asas intestinales delgadas y grue-
sas, sobre todo cuando se buscan colecciones intra-
abdominales, en el examen de la glndula pancretica
y en los casos en que exista sospecha de dehiscencia
de sutura.
Clips metlicos o restos de contraste baritado en las
asas abdominales pueden provocar artefactos que difi-
culten la interpretacin del estudio.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
La TAC debe ser el primer examen que se le debe
realizar a un paciente con traumatismo craneoenceflico
agudo. Esta sigue siendo la tcnica de imagen de refe-
rencia para el estudio de estos pacientes en fase agu-
da; es necesaria siempre que:
El paciente haya tenido un descenso significativo del
nivel de conciencia.
Se sospechen lesiones intracraneales ocupantes de
espacios susceptibles de tratamiento quirrgico.
Existan fracturas de base de crneo (otorragia).
Se presenten lesiones intracraneales abiertas.
En los traumatismos craneoenceflicos no cataloga-
dos inicialmente como graves, pero en los que la exis-
tencia de lesiones asociadas obligue a estrategias te-
raputicas como sedacin, relajacin que limita la
monitorizacin clnica del estado del enfermo.
La tcnica ha aportado:
Certeza diagnstica.
Extensin y volumen de las lesiones intracraneanas.
Aproximacin a ciertos fenmenos hemodinmicos
(hipertensin endocraneal) y funcionales intra-
craneales (riesgo de enclavamiento, compromiso
vascular).
La lectura de una imagen de TAC en pacientes con
traumatismo craneoenceflico, debe ser valorada en
equipo, pues el neurocirujano focalizar su inters en
masas evacuables quirrgicamente, mientras que el
neurointensivista buscar los signos de hipertensin
endocraneana, compromiso de estructuras neurolgicas
claves, etc.). Por lo que el mdico intensivista, junto al
radilogo y el neurocirujano, debern participar en la
interpretacin.
Las condiciones fisiopatolgicas que se pueden in-
ferir de la visualizacin de la TAC son:
Hipertensin endocraneal.
Compromiso de estructuras con significacin clnica:
Signos de enclavamiento nucal.
Signos de enclavamiento subfacial.
Compresin de mesencefalotroncoencfalo.
Afectacin dienceflica.
Lesin del cuerpo calloso.
Lesin troncoenceflica.
Otros.
Compromiso de estructuras vasculares:
Arteria cerebral anterior (hernia subfacial).
Arteria cerebral posterior (hernia uncal).
Otros.
Se debe considerar, de forma sistemtica, una serie
de hallazgos radiolgicos, ntimamente relacionados con
la existencia de hipertensin endocraneal, tales como:
Compresin de las cisternas de la base del crneo.
Existencia de lesiones masa de ms de 25 mL de
volumen.
Desplazamiento de lnea media de ms de 5 mm.
LESIONES HEMORRGICAS
Las lesiones hemorrgicas (imgenes hiperdensas)
vistas en la TAC de pacientes tras un TCE en fase
aguda son:
Hematoma extradural.
Hematoma subdural.
Contusin hemorrgica.
Hematoma intraparenquimatoso.
Dao axonal difuso.
Hemorragia subaracnoidea.
Es necesario identificar cada una de las lesiones
descritas, por la diferente gravedad de estas, as como
por la mayor cantidad de datos de inters que las acom-
paan, las cuales influyen en la conducta que se debe
seguir y en el pronstico del enfermo.
El hematoma epidural tiene una tpica imagen en
lente biconvexo, y el subdural posee forma de medialu-
na (Fig.3.25). Cuentan con distintos grados de densi-
dad tomogrfica, medidos en unidades Hounsfield (UH),
en dependencia del tiempo de evolucin (agudos,
subagudos o crnicos), de comienzo hiperdenso con
valores de la sangre entre +35 y +50 UH; evolucionan
hacia la densidad variable en el crnico, pasan por la
isodensidad del subagudo, y requieren administracin
de contraste intravenoso en algunos casos, dada su den-
sidad similar al cerebro.
El hematoma epidural o extradural posee un riesgo
importante de desarrollar una lesin ocupante de espa-
cio de rpido crecimiento y ocasiona una vertiginosa
hipertensin intracraneana con compromiso de estruc-
turas cerebrales importantes (mesencfalo, troncoence-
flico); es ms frecuente su situacin temporoparietal por
rotura de vaso menngeo. Su localizacin en el vrtex o
fosa posterior indica lesin del seno sagital o seno lateral.
En el caso de los hematomas subdurales, habitual-
mente tienen mayor grado de lesin anatomoenceflica
que los epidurales, con efecto de masa y lesiones cere-
brales asociadas; su causa es la rotura de pequeos
vasos que cruzan el espacio subdural.
La lesin hemorrgica ms frecuente en el trauma-
tismo craneoenceflico es la contusin hemorrgica,
situada en cualquier localizacin del cerebro, de forma
Fig. 3.25. Lesiones hemorrgicas. A) Corte tomogrfico al nivel de
los ventrculos laterales, donde se observa una imagen hiperdensa
en forma de lente biconvexo en regin temporoparietal izquierda en
relacin con hematoma epidural a este nivel. Existen otros focos de
hemorragia en la proyeccin del lbulo temporal derecho. B) Corte
tomogrfico al nivel de los ventrculos laterales, donde se observa
una imagen hiperdensa laminar hemisfrica izquierda de 2 cm de
espesor, la cual provoca desplazamientos de las estructuras de la
lnea media, de izquierda a derecha, de 1 cm, en relacin con hema-
toma subdural izquierdo.
difusa, y muestra una mezcla de imgenes hipodensas e
hiperdensas (Fig. 3.26). Los hematomas intraparen-
quimatosos traumticos estn localizados, tienen formas
hiperdensas de contornos bien limitados, y pueden estar
rodeados o no de edema cerebral. Cuando el volumen
del hematoma intraparenquimatoso es superior a 25 mL,
esta entidad se considera como lesin de masa, sobre
todo desde el punto de vista neuroquirrgico (Fig. 3.27).
Experiencias recientes sealan que cuando el des-
plazamiento de las estructuras de la lnea media es mayor
que 7 mm en las condiciones hemorrgicas, estas de-
ben ser evacuables.
Las contusiones hemorrgicas profundas (focos
hemorrgicos en ganglios basales, tlamo y cuerpo ca-
lloso o tronco enceflico) son de mal pronstico funcio-
nal, al igual que las hemorragias voluminosas temporales,
por el incremento de la presin intracraneal.
El dao axonal difuso resulta una lesin no clara-
mente visible en la TAC; en esta afeccin se ob-
servan microhemorragias en la unin de las sustancias
Fig. 3.26. Contusin hemorrgica.
Fig. 3.27. Grueso hematoma intraparenquimatoso que provoca efecto
masa desplazando la lnea media de derecha a izquierda.
A
B
gris y blanca, como resultado de las fuerzas de acele-
racin y desaceleracin transmitidas a dichas estructu-
ras nerviosas; en los casos de lesiones cerebrales no
hemorrgicas con trascendencia clnica encontramos:
Hernia transtentorial por herniacin del uncus.
Borramiento de las cisternas ambiens, angulacin del
tronco enceflico.
Desarrollo de una hidrocefalia del ventrculo lateral
contralateral (ms frecuente en el asta occipital).
La herniacin transtentorial (a travs de la tienda
del cerebelo) puede traer consigo, si es severa, el de-
sarrollo de un infarto hemorrgico en el pednculo ce-
rebral y, de existir imgenes hipodensas occipitales,
debe pensarse en infarto cerebral por compresin de
la arteria cerebral posterior.
De presentarse borramiento de las cisternas perimes-
enceflicas, surcos circunvolucionales, as como
ventrculos laterales pequeos casi colapsados, hay que
pensar en el edema cerebral maligno que se sucede
como consecuencia de algunos traumatismos
craneoenceflicos.
Las reconstrucciones tridimensionales con TAC
helicoidal son de suma importancia en la evaluacin de
fracturas deprimidas y de fracturas de la base del cr-
neo (Fig. 3.28).
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
La TAC ha resultado una verdadera revolucin en
este campo, porque ha permitido:
Hacer el diagnstico confirmativo.
Precisar el diagnstico diferencial entre la enferme-
dad cerebrovascular y otras afecciones que en algn
momento podran confundir, como es el hematoma
subdural crnico o los tumores cerebrales de lento
crecimiento con hemorragia asociada, ambos con
cuadro neurolgico de comienzo sbito.
Evaluar la magnitud de la enfermedad y topografa.
Emitir criterio pronstico.
Evaluar la evolucin en el tiempo de estas enferme-
dades, as como posibles complicaciones.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUMICA
Con el progreso en el conocimiento de los mecanis-
mos bsicos de la isquemia cerebral, los avances en el
diagnstico imagenolgico y las nuevas intervenciones
Fig. 3.28. Fractura de crneo deprimida.
farmacolgicas, el infarto cerebral debe ser considera-
do una emergencia mdica. Con la posibilidad de hacer
viable parte importante de la zona infartada, es de suma
importancia la prctica de la TAC, ya que es la prueba
diagnstica ms til en los primeros momentos, con el
objetivo de implantar tratamiento en el marco de la ven-
tana teraputica establecida, siempre y cuando se cuen-
te con este servicio.
El infarto cerebral se define imagenolgicamente
entre las 24 y 72 horas, como una zona hipodensa, por
lo general de base perifrica y vrtice central, que di-
buja un territorio vascular especfico (Fig. 3.29). Por
tanto, la TAC es un estudio confirmativo, con el que se
puede evaluar si es hemorrgico o no, adems permite
seguir a estos enfermos buscando posible complicacin,
dada por transformacin hemorrgica despus de tra-
tamiento tromboltico, o seguir su evolucin hacia la atro-
fia y, en algunos casos, hacia la proencefalia.
Tambin se pueden detectar algunos signos
tempranos de isquemia cerebral; en la TAC estos sig-
nos se manifiestan por:
Borramiento focal de los surcos corticales.
Prdida de la corteza cerebral.
Borramiento de la interfase entre la sustancia gris y
la sustancia blanca, o entre los ganglios basales y la
sustancia blanca.
Asimetra de la cisura de Silvio.
Muchos de estos signos no son vistos en la enfer-
medad de pequeos vasos (tipo infarto lacunar). Una
imagen hipodensa menor que 1,5 cm es vista con fre-
cuencia en enfermos con hipertensin arterial.
Presencia de complicaciones sistmicas.
La hemorragia del hipertenso con topografa ms fre-
cuente en la regin de los ncleos grises basales
(putaminales, capsulolenticulares, talmicos, etc.) segui-
da de los hematomas lobares, resulta de alta incidencia.
Muchas pueden ser las causas de hemorragia
intracerebral: la hipertensin arterial, las malformacio-
nes arteriovenosas, los aneurismas cerebrales, los tu-
mores cerebrales, las enfermedades hematolgicas, los
tratamientos anticoagulantes, etc.; esto tambin guiar
la conducta.
En los hematomas cerebelosos asociados a la HTA
estos se ubican en la profundidad de uno de los hemis-
ferios cerebelosos, ya que se originan por la rotura de
la arteria del ncleo dentado, rama de la arteria
cerebelosa superior (Fig. 3.30). Por el contrario, tanto
las hemorragias asociadas con la HTA como las debi-
das a malformaciones vasculares o trastornos de la
coagulacin suelen tener una situacin ms superfi-
cial; pueden llegar a inundar el sistema ventricular, a
travs del cuarto ventrculo, cuando tienen determi-
nado tamao. El eje mayor del hematoma y el grado de
obliteracin de la cisterna cuadrigeminal son las varia-
bles de mayor poder predictivo.
Segn Kanaya y colaboradores existen tres tipos de
hematomas talmicos:
Tipo I: localizado en tlamo.
Tipo II: extensin a cpsula interna.
Tipo III: extensin a hipotlamo o mesencfalo.
Fig. 3.29. Corte tomogrfico del mescencfalo donde se observa
imagen hipodensa que compromete el territorio vascular de la arte-
ria cerebral izquierda, provocando colapso del cuerno occipital del
ventrculo lateral homlogo, en relacin con infarto cerebral.
Una gran cantidad de autores sealan el signo de
hiperdensidad de la arteria como correspondiente a un
trombo intraluminal.
Una extensa regin de hipodensidad (por encima
del 33 %) en el territorio de la arteria cerebral media,
contraindica la terapia tromboltica.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTNEA
La incidencia de la hemorragia intraparenquimatosa
espontneapodra ser igual o incluso superior a la de
hemorragia subaracnoidea aneurismtica; provoca alta
mortalidad, debido a que ocasiona un aumento agudo
del volumen intracraneal, reduciendo la complianza ce-
rebral, con el consiguiente incremento, tambin agudo,
de la presin intracraneal y una disminucin de la pre-
sin de perfusin cerebral.
La presencia de productos de degradacin de la
sangre en contacto con el tejido nervioso pondra en
marcha una serie de mecanismos secuenciales que iran
progresando del edema a la isquemia y necrosis
perihemorragia. Por ltimo, su evacuacin precoz po-
dra disminuir la morbilidad y la mortalidad.
La toma de decisiones debe llevarse a cabo de for-
ma individualizada, sobre la base de variables tales como:
Localizacin del hematoma.
Volumen del hematoma.
Mecanismos de produccin (HTA, otras causas).
Fig. 3.30. Hematoma cerebeloso.
Tomogrficamente, los hematomas talmicos con
dimetros mayores que 3,5 cm tienen, en general, un
mal pronstico. Las lesiones de localizacin mediodorsal
se abren casi siempre al tercer ventrculo o a uno de los
ventrculos laterales.
La segunda localizacin en frecuencia despus de
los hematomas de los ncleos grises, es el hematoma
lobar, y casi siempre provoca una mortalidad menor.
La HTA es la responsable del 20 al 47 % de los casos.
Otras causas de hemorragia intraparenquimatosa es-
pontnea relativamente frecuentes en esta localizacin
son las malformaciones arteriovenosas, los aneurismas,
la angiopata amiloide (hematoma lobar recidivante), la
angetis y la trombosis venosa. En estos casos, el volu-
men del hematoma es muy importante.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
La TAC ha permitido:
Hacer el diagnstico confirmativo con una sensibili-
dad que llega a alcanzar hasta el 95 % en las prime-
ras 72 horas, lo cual nos permite planificar el estudio
angiogrfico (Fig. 3.31).
Identificar las causas de la hemorragia (aneurisma o
malformaciones arteriovenosas), ms con la introduc-
cin de la angiotomografa con inyeccin de bolo
endovenoso de contraste yodado, de 110 mL, y prc-
tica de espiral de corte con un espesor de 1 mm.
Evaluar complicaciones de la hemorragia subarac-
noidea aneurismtica como es el vasospasmo y la hi-
drocefalia.
Se han creado dos clasificaciones por TAC en gra-
dos, segn las escalas de Auer y colaboradores, o la
escala de Fisher.
La angiografa convencional, con su modalidad su-
perior, la angiografa por sustraccin digital, sigue sien-
do el mtodo de diagnstico de imagen para determinar
la causa responsable del sangramiento.
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
El estadio temprano de la infeccin cerebral
purulenta es la cerebritis. Esta importante lesin del sis-
tema nervioso central (SNC) es difcil de reconocer.
En la TAC, el rea de cerebritis se identifica como una
zona hipodensa (baja densidad) o por el efecto de masa
que esta puede ocasionar, dado en la tomografa por
medio de los borramientos de las circunvoluciones, ci-
suras, cisternas y por las hernias transcingulares o
transtentoriales. En este estudio, aunque se proceda a
la inyeccin de contraste yodado, el contorno de la zona
est mal definido, y muy pobre o fino.
En la fase de absceso cerebral, la apariencia
tomogrfica es muy sugestiva, y en algunas instancias
esto es relativamente especfico, mostrando una cp-
sula que gana contraste despus de inyectado, con un
centro hipodenso, dado por el contenido del propio abs-
ceso. Rodeando a la masa descrita se puede apreciar
una zona hipodensa en forma de dedo de guante, la
cual respeta la sustancia gris en relacin con el edema
vasognico; este edema tiende a ser mayor que el ta-
mao del propio absceso y posee un efecto de masa
ms frecuente que el producido por la neoformacin de
un glioblastoma multiforme y las metstasis. La pared
puede ser identificada aun sin la inyeccin del contras-
te, a diferencia de la apariencia de los gliomas malig-
nos, en los que su pared es de baja densidad en la
preinyeccin y no puede ser separada del edema y la
necrosis.
En los estadios tempranos, la formacin del absce-
so posterior a la inyeccin del contraste muestra un
fino borde de ganancia de contraste; en estudios ms
prolongados, el borde es espeso. En los abscesos cr-
nicos, la cpsula puede tener calcificacin.
MENINGITIS
La meningitis bacteriana muestra hallazgos varia-
bles que no son especficos de ella. La distensin de los
Fig. 3.31. Corte tomogrfico al nivel del mescencfalo, con sangre
en la cisterna supraselar y perimescenceflica, borramiento de los
espacios subaracnoideos supratentoriales y dilatacin de los cuer-
nos temporales de los ventrculos laterales por hidrocefalia en pa-
ciente con hemorragia subaracnoidea.
espacios subaracnoideos es un hallazgo temprano, sin
embargo puede dificultarse en los adultos debido a que
es muy comn encontrar distintos grados de atrofia y
prominencia de los surcos. En das posteriores hay un
aumento de la vascularizacin y puede existir ganancia
de contraste en las estructuras menngeas, as como de
la corteza.
VENTRICULITIS
Por lo general es la complicacin de una derivacin
ventriculoperitoneal por hidrocefalia. La infeccin
pigena de la cavidad ventricular aparece en la TAC
como una prdida del margen ependimal. El edema en
el tejido cerebral subependimal es hipodenso. El mate-
rial pigeno dentro del ventrculo muestra un incremen-
to de la densidad relativa al LCR no infestado. Este
incremento en densidad es debido a un aumento del
contenido en protena del LCR, lo cual puede llevar a la
obstruccin y dilatacin ventricular.
EMPIEMA SUBDURAL O EPIDURAL
La infeccin bacteriana del espacio extracerebral
ocurre no solo por complicacin de una meningitis, sino
tambin por complicacin de una sinusitis u otra infec-
cin extracraneal. Tomogrficamente suele identificarse
como una imagen laminar hiperdensa o de densidad
variable en el espacio subdural o yuxtadural, con as-
pecto muy similar a los hematomas subagudos. En oca-
siones se logra identificar la causa que lo motiv.
INFECCIONES DEL SNC EN PACIENTES CON VIH
Dentro del VIH podemos encontrar la encefalopata
subaguda, en la que la TAC puede ser normal o apare-
cer atrofia; tambin la leucoencefalopata multifocal
progresiva, que es una complicacin no solo vista en
estos enfermos, sino en pacientes con leucemia
linfoctica crnica y en otras condiciones de inmuno-
depresin; entonces en la TAC aparecen reas
multifocales de disminucin de la densidad en la sus-
tancia blanca con hiperdensidad perifrica en algunos
puntos.
En la infeccin congnita por VIH ha sido encon-
trada la calcificacin de los ncleos grises basales.
Pueden hallarse infecciones por grmenes oportu-
nistas del SNC debido a virus, hongos, parsitos o bac-
terias. Tambin son frecuentes las neoplasias del SNC,
tales como los linfomas. La causa ms comn de lesin
cerebral parenquimatosa en pacientes con SIDA es el
Toxoplasma gondii (neurotoxoplasmosis), que en la
TAC aparece como lesiones anulares o ndulos mlti-
ples envolviendo habitualmente a los ganglios basales.
Antes de la inyeccin del contraste se aprecian zonas
de baja densidad, indistinguibles de la zona de edema,
que ganan en contraste despus de la inyeccin. La
diferenciacin entre la neurotoxoplasmosis y el linfoma
del SNC no es posible sobre la base de la imagen. En el
linfoma es ms frecuente una lesin slida, de ligero
incremento, densidad y ganancia homognea.
AFECCIONES DEL TRAX
El uso de la TAC en la afeccin grave del trax es
controversial, ya que aunque constituye un mtodo ms
sensible y detecta mayor cantidad de lesiones que un
rayos X de trax porttil, el costo, las dificultades para
su realizacin en la cabecera del enfermo y, sobre todo,
el hecho de que no se haya podido demostrar dismi-
nucin en la mortalidad con su uso sistemtico, han
condicionado que en muchas unidades de terapia in-
tensiva, su uso en las afecciones de trax no sea ruti-
nario ni aun frecuente; no obstante, no se discute que
en determinadas circunstancias puede ser de utilidad
para la precisin diagnstica y la toma de decisiones
teraputicas.
La importancia de la TAC se basa en dos efectos:
En la imagen ntida de corte horizontal sin superposi-
ciones de estructuras, como ocurre en la radiografa
convencional.
En la elevada sensibilidad para registrar pequeas di-
ferencias en la absorcin de la radiacin.
Las indicaciones de la TAC en la regin del trax
para pacientes crticamente enfermos son:
Mediastino:
Mediastinitis.
Aneurismas disecantes o fisurados de la aorta
torcica.
Derrames pericrdicos.
Contusin cardiaca.
Cardiopata isqumica (busca de trombos o calcifi-
caciones de las arterias coronarias).
Pulmn y pleura:
Traumatismos torcicos en busca de contusin
pulmonar, hemotrax, etc.
ARDS (evaluacin de las maniobras de recluta-
mienro alveolar).
Diagnstico del tromboembolismo pulmonar.
Identificacin de neumotrax de difcil visualiza-
cin en los rayos X de trax.
Procesos inflamatorios pulmonares en busca de abs-
cesos, cavitaciones, neumatoceles, etc.
MEDIASTINO
En la TAC, los procesos expansivos mediastnicos
primarios se diferencian de las adenopatas o aneurismas
sobre la base de:
Situacin.
Densidad hstica.
Comprobacin hstica.
Existencia de cpsula.
Los procesos vasculares se diferencian tras la ad-
ministracin de contraste intravenoso.
Aneurismas de la aorta. Se reconocen por su compo-
sicin, situacin y administracin de medio de contraste.
Los diferentes tipos de aneurismas son:
Aneurisma verdadero: conserva, por lo menos, una
de las tnicas vasculares y ocurre, generalmente, por
lesiones degenerativas de la pared vascular.
Aneurisma falso: se observa defecto circunscrito de
la pared con formacin de hematoma perivascular.
Aneurisma disecante: se aprecia separacin de la n-
tima y la media; la sangre fluye a travs de este es-
pacio tras el desgarro de la ntima.
La TAC hace posible una exploracin completa de
los aneurismas.
Con un corte axial se ve el dimetro de la aorta
aumentado. Se localizan en el mediastino posterior y se
observan como una imagen seudotumoral isohipodensa,
de contornos regulares en situacin del trayecto torcico
de la aorta; al administrrsele contraste intravenoso au-
menta de forma notable su densidad opacificndose la
luz de la aorta; entonces se pueden observar los trombos
parietales, ya que en estos no vara la densidad des-
pus de administrado el contraste.
Se pueden ver calcificaciones de la pared vascular.
La extensin del aneurisma puede determinarse una
vez que se reconstruyan todos los cortes.
En el aneurisma disecante se observa la porcin de
la pared artica a modo de tabique entre la luz verda-
dera y el espacio de diseccin. Cuando se inyecta
contraste existe diferencia entre la luz verdadera y el
espacio de diseccin del aneurisma.
Seudotumores mediastnicos. Son las alteracio-
nes de causa variable que dan lugar a un ensancha-
miento del mediastino y deben diferenciarse de los
tumores del mediastino. Entre ellos tenemos:
Inflamaciones especficas: espondilitis tuberculosa con
absceso.
Inflamaciones inespecficas:
Micosis.
Lupus.
Hidatidosis.
En el absceso paravertebral tuberculoso existen al-
teraciones tpicas del esqueleto y condensaciones
paravertebrales generalmente bilaterales, y se ven im-
genes isohipodensas localizadas en espacios
paravertebrales.
Al nivel de los rganos del mediastino se observan
derrames pleuromediastnicos encapsulados como im-
genes isohipodensas, que en dependencia del tamao
pueden provocar desplazamiento de las estructuras si-
tuadas a este nivel, y se pueden confundir con tumores
del mediastino.
La hemorragia mediastnica puede aparecer en pa-
cientes sometidos a tratamiento quirrgico del corazn
o de otros rganos mediastinales (aorta, esfago, tu-
mores mediastinales), y durante el tratamiento con
anticoagulantes. En un estadio inicial se aprecia una
imagen hiperdensa, de forma difusa, diseminada entre
los rganos del mediastino, o localizada en un sitio es-
pecfico entre dichos rganos. Pasados unos das, esa
imagen se torna isodensa y luego hipodensa. Debe di-
ferenciarse de los aneurismas y los tumores del
mediastino.
PARED TORCICA
Derrame y engrosamiento pleural. Lo ms fre-
cuente es que el derrame pleural ocasione una conden-
sacin de la cavidad pleural.
En la TAC se observa como una condensacin fal-
ciforme entre el pulmn y la pared torcica; cuando el
derrame es libre se acumula en las regiones pleurales
pendientes, al variar la postura del paciente. Los derra-
mes pleurales pequeos y las calcificaciones pleurales
discretas, por ejemplo en la asbestosis, se ven en la
TAC antes que en el rayos X de trax.
En el receso costofrnico posterior, un derrame
pleural puede confundirse en la TAC con una ascitis, si
no se distingue el diafragma como lmite entre la cavi-
dad abdominal y la torcica. La densidad de los derra-
mes pleurales es similar al agua, pero puede variar al
mezclarse con otras sustancias, como en el caso del
empiema, quilotrax o hemotrax.
En los engrosamientos pleurales, la densidad es su-
perior a la de los derrames, y adems no vara con la
administracin del medio de contraste intravenoso.
PULMN
Neumopatas inflamatorias. Se observan en la
TAC como lesiones que presentan condensaciones
isohiperdensas, localizadas en el lugar afecto del
parnquima pulmonar, de contornos difusos no bien
delimitados que las diferencian de los tumores
pulmonares; en ocasiones se asocian con pequeos
derrames pleurales. No provocan efecto de masa so-
bre los rganos del mediastino, aunque abarquen gran
extensin.
Absceso del pulmn. Pueden aparecer durante
una neumopata inflamatoria o de forma aislada.
Se ve una imagen seudotumoral en el parnquima
pulmonar, de densidad variable, generalmente con
cavitacin en su interior y rodeada de una cpsula.
PERICARDIO
Derrame pericrdico. En la TAC, el derrame
pericrdico tiene una imagen hipodensa entre el
pericardio parietal y el tejido adiposo epimiocrdico, el
cual, debido a la escasa densidad hstica, aparece como
un borde hipodenso sobre el miocardio (Fig. 3.32). Es-
tos derrames, en ocasiones, pueden estar encapsulados
y se distinguen frente a procesos expansivos medias-
tnicos. Tambin se pueden distinguir entre derrames
pericrdicos serosos y hemorrgicos, ya que estos lti-
mos presentan una densidad elevada, dependiente del
componente sanguneo.
Se puede aclarar el diagnstico diferencial entre:
Derrame pericrdico encapsulado y divertculo
pericrdico.
Tumor pericrdico y proceso expansivo mediastnico.
Quiste pericrdico y lipoma (este ltimo tiene una
densidad por debajo del agua).
Fig. 3.32. Derrame pericrdico.
AFECCIONES ABDOMINALES
HGADO Y REGIONES PERIHEPTICAS
En la TAC heptica, el paciente debe estar en ayu-
no; se le debe realizar un estudio simple y a continua-
cin otro intravenoso.
Absceso heptico
Absceso intraheptico. El 80 % de los abscesos
hepticos son a nivel del lbulo derecho. Se observan
como un proceso expansivo, circunscrito, redondeado,
de baja densidad (de 0 a 30 UH ), de contornos ntidos,
con bordes hiperdensos y centro hipodenso (Fig. 3.33).
Pueden verse pequeas acumulaciones de aire en
el interior del absceso, que desempean un papel im-
portante en el diagnstico diferencial frente a procesos
expansivos hipodensos. En ocasiones, en su interior
existe un nivel hidroareo.
La densidad del absceso depende de su estado
evolutivo.
Densidad elevada. Estadio de migracin leucocitaria,
de exudacin inflamatoria y destruccin celular parcial
del tejido orgnico. En este caso es difcil diferenciarlo
de una tumoracin primaria o secundaria.
Densidad baja (valores hasta equivalentes al agua).
Pueden verse a la semana, cuando los leucocitos ya
han experimentado una degeneracin grasa. En este
caso, el diagnstico diferencial debe hacerse frente a
hepatopatas qusticas.
Si no se pone drenaje y el paciente sobrevive, ocu-
rre una organizacin del tejido conjuntivo y la
encapsulacin, y entonces la densidad vuelve a au-
mentar.
Absceso subfrnico. Se ve un como proceso ex-
pansivo redondeado, ovalado o elptico, por encima
del lbulo derecho del hgado, que puede continuar
Fig. 3.33. Absceso heptico.
en direccin caudal entre el hgado y la pared lateral o
ventral; aunque menos frecuentes, tambin pueden exis-
tir absceso subdiafragmticos izquierdos.
En la TAC se ve bien el absceso subfrnico izquier-
do, que se acompaa de un desplazamiento del bazo.
Los otros signos son semejantes al absceso subfrnico
derecho.
La densidad puede ser homognea hipodensa (de 0
a 30 UH) con periferia de mayor densidad.
El aspecto puede asemejar un tumor slido con reas
centrales hipodensas y lmites irregulares.
En los valores de densidad baja, a no ser que exista
aire (signo patognomnico), debe diferenciarse de la
ascitis. En los abscesos subfrnico izquierdo debe dis-
tinguirse del fundus gstrico y del bazo.
Hay que tener presente que el aire intragstrico
mezclado con restos de alimentos puede provocar una
imagen similar a burbujas y simular un absceso.
Absceso subheptico. Se presenta igual a la imagen
de los abscesos intraperitoneales de otra localizacin.
Se observa como un proceso expansivo circuns-
crito con periferia densa y centro hipodenso. El borde
hiperdenso puede aparecer como un engrosamiento
irregular.
Los lmites no son redondeados, ya que hay adapta-
cin de la forma al entorno. Puede haber desplazamiento
de las asas intestinales, previamente baritadas.
Otro signo del absceso es la conservacin de las
barreras anatmicas.
Hematoma heptico. Los traumatismos hepti-
cos resultan de traumatismos cerrados o perforantes
del epigastrio o del trax inferior; con frecuencia exis-
ten, simultneamente, traumatismos a otros rganos.
Las roturas hepticas son ms frecuentes en el lbulo
derecho y afectan, casi siempre, a las aponeurosis
diafragmticas.
Pueden verse varios tipos:
Hematomas intrahepticos.
Hematomas subcapsulares.
Hematomas perihepticos (extracapsulares).
Hematoma intraheptico. Es un proceso expansi-
vo circunscrito, de densidad variable, casi siempre baja.
En los hematomas recientes, la densidad es equiva-
lente a la sangre circulante; puede aumentar por la for-
macin de trombos, luego comienza a disminuir hasta
alcanzar valores isodensos. En la fase organizativa se
ve, en ocasiones, una cpsula engrosada de densidad
elevada con respecto al centro.
Para distinguir mejor un hematoma con respecto al
tejido heptico normal, a veces es necesario realizar la
TAC intravenosa.
No es posible distinguir entre tejido infartado y hema-
toma isodenso en estadio inicial, ni siquiera con TAC
intravenosa, ya que ninguno de los dos captan contraste.
Hematoma heptico subcapsular. Se ve como una
zona hipodensa biconvexa o planoconvexa tpica, de
bordes ntidos en la superficie del hgado.
Hematoma periheptico o extracapsular. Apa-
rece por rotura del parnquima heptico junto a la
cpsula, tras un traumatismo cerrado o perforante;
se observa una banda alrededor del hgado, de for-
ma irregular, variable, de situacin superficial, que
da un defecto al contorno heptico; la densidad es
heterognea, debido a la presencia de fragmentos
hsticos dentro del hematoma; cuando se asocia con
aire hay que pensar en la infeccin del hematoma
por agentes patgenos, aunque despus de una pun-
cin puede verse aire.
BAZO
En los traumatismos abdominales cerrados, el bazo
es el rgano ms frecuentemente afectado.
Hematomas esplnicos. Se dividen en:
Hematomas intraesplnicos.
Hematomas periesplnicos.
El ms frecuente es el periesplnico con rotura del
parnquima y la cpsula, con extravasacin de sangre
a la cavidad abdominal. En el diagnstico por TAC son
vlidos los criterios enumerados para los hematomas
hepticos.
Abscesos esplnicos. En la TAC no se diferen-
cian de los abscesos de otros rganos parenquimatosos
abdominales.
PNCREAS
Pancreatitis. Se dividen en:
Pancreatitis aguda.
Pancreatitis aguda recidivante.
Pancreatitis crnica recidivante.
Pancreatitis crnica.
Pancreatitis aguda o aguda recidivante. Se divi-
den en:
Pancreatitis edematosa.
Pancreatitis hemorrgica necrotizante.
Pancreatitis supurativa con formacin de abscesos.
Una vez diagnosticada la pancreatitis aguda, la TAC
tiene la misin de:
Distinguir de qu forma de las tres citadas se trata.
Determinar el grado de destruccin inflamatoria.
Valorar el parnquima con capacidad funcional (esto
se logra con inyeccin en bolo de contraste).
Registrar complicaciones precozmente, como abs-
cesos, ascitis pancreatgena, etc.
Evaluar la evolucin de la pancreatitis.
Los hallazgos en la TAC son los siguientes:
Aumento de tamao del pncreas, de forma difusa;
esto es por el edema inflamatorio.
Contornos imprecisos, por la exudacin local variable
al espacio peripancretico, que puede sobrepasar los
lmites aponeurticos de la cavidad retroperitoneal.
Obliteracin del espacio peripancretico.
Densidad heterognea: esta densidad variable es de-
bido, a menudo, a pequeas zonas necrticas circuns-
critas, abscesos o acumulaciones de exudados en el
parnquima pancretico, tambin por pequeas reas
qusticas asociadas.
Pancreatitis aguda edematosa. Los hallazgos del
TAC son:
Aumento de tamao del rgano.
La configuracin no suele alterarse.
La infiltracin del tejido adiposo circundante oca-
siona, a veces, un doble contorno en forma de halo
del pncreas, que identifica a este tipo de pancreatitis;
este doble contorno es ms evidente tras la inyeccin
de medio de contraste, lo que eleva la densidad del
parnquima con capacidad funcional.
Pancreatitis aguda hemorrgica necrotizante. En la
TAC se visualiza:
Engrosamiento manifiesto del rgano.
Heterogeneidades considerables de la densidad, de
tipo tanto hipodenso como hiperdenso. Las zonas
hiperdensas son pequeas hemorragias y las
hipodensas constituyen procesos exudativos o
necrticos.
Contorno del rgano impreciso e irregular.
Ascitis pancreatgena.
rea hipodensa en regin pararrenal anterior, poste-
rior y, en ocasiones, en regin lumbar, debido al exu-
dado rico en enzimas que sale del pncreas y puede
extenderse a regiones retroperitoneales (Fig 3.34).
Pancreatitis supurativa con formacin de absceso.
En los signos tomogrficos se encuentran:
Engrosamiento masivo del rgano con preferencia
segmentaria.
Estructura heterognea del parnquima.
A diferencia de la hemorrgica, no provoca, por lo
general, la disolucin de las fascias retroperitoneales.
El exudado purulento sigue las vas de extensin
preformadas anatmicas a lo largo del mesocolon
transverso, el mesenterio y los ligamentos frenoclico
y esplenorrenal.
La densidad es variable, oscila entre los valores del
agua e hipodensos, dada la formacin de quistes.
Fig. 3.34. Pancreatitis hemorrgica necrotizante.
En la TAC, la distincin entre un absceso pancretico
y un exudado hemorrgico necrtico circunscrito no es
posible sobre la base de la densidad, cuando no existe
aire patolgico que indique el absceso.
Absceso pancretico. La formacin del absceso
pancretico es una complicacin de la pancreatitis aguda
en la forma supurativa. Adems, un seudoquiste puede
ocasionar un absceso por infeccin secundaria.
Los signos que aparecen en la TAC son:
Proceso expansivo circunscrito, hipodenso, rodeado
de borde irregular normodenso, que aumenta la den-
sidad tras la inyeccin del medio de contraste.
Puede verse aire patolgico intrapancretico por gr-
menes anaerobios.
Tumefacciones de las fascias retroperitoneales, de-
bido al exudado inflamatorio.
Pancreatitis crnica. En los hallazgos de la TAC se
encuentran:
Engrosamiento circunscrito o difuso del rgano.
Calcificaciones en forma de manchas.
Atrofias del rgano, esto es por degeneracin fibrosa.
Formacin de seudoquistes o abscesos.
Dilatacin del conducto pancretico de Wilson.
Irregularidades del contorno.
La existencia de clculos en el conducto de Wilson
es patognomnico de la pancreatitis crnica inducida
por alcohol.
RIN
Pionefrosis. Es la acumulacin aislada de pus en
el sistema calicial y la pelvis renal, con destruccin del
parnquima renal. La piocaliosis est limitada a un gru-
po calicial. El pioureter incluye al ureter.
Los hallazgos en la TAC son:
Aumento del tamao del rgano.
Densidad elevada en el sistema calicial.
Proliferacin del tejido adiposo perirrenal y pararrenal.
Puede ser causa de obstruccin por clculos.
En estadio avanzado se aprecia adelgazamiento en
forma de concha del borde parenquimatoso por la
destruccin hstica avanzada.
Absceso renal. No resulta frecuente. Suele ser
hematgeno o por proceso supurativo de una pielonefritis.
En la TAC se puede observar:
Proceso expansivo hipodenso (de 10 a 25 UH) en
relacin con parnquima renal circundante.
Puede aparecer aire dentro del absceso.
Cuando se inyecta medio de contraste endovenoso
se observa reforzamiento de la membrana circun-
dante. Puede verse extensin del absceso por perfo-
racin a cavidad perirrenal o pararrenal.
Absceso perirrenal. Casi siempre son causados
por infecciones renales que han contaminado el tejido
adiposo perirrenal despus de perforar la cpsula fibrosa.
En la TAC resultan de fcil localizacin, como pro-
ceso expansivo perirrenal de densidad variable, gene-
ralmente de centro hipodenso que se distingue del tejido
adiposo. La fascia renal se encuentra engrosada por la
reaccin inflamatoria.
Traumatismos renales y ureterales. Ocurren por
traumatismos abdominales cerrados, puncin renal o
pielotoma.
En los hallazgos de la TAC se aprecia:
Hematoma renal:
Un proceso expansivo isodenso o hiperdenso, con cor-
teza renal engrosada.
Al inyectarse se observa su delimitacin con el
parnquima renal; se puede determinar la extensin
y clasificarlos en:
Hemorragias perirrenales.
Hemorragias pararrenales.
Urinomas. Provocados tambin por traumatismos
renales. Se ven en la TAC como procesos expansivos
hipodensos, con valores de la densidad semejantes a
los del agua, aunque esta aumenta si aparecen asocia-
das hemorragias o infecciones.
Se puede comprobar la comunicacin con el siste-
ma calicial tras la inyeccin de medio de contraste, y se
observa la salida del contraste del sistema calicial.
RETROPERITONEO
Hemorragias retroperitoneales. Por medio de
la TAC se pueden comprobar fcilmente las hemorra-
gias retroperitoneales, incluso las pequeas.
Se observan como procesos expansivos hiperdensos
(de 30 a 60 UH), de bordes irregulares.
Segn el tamao y la extensin pueden desplazar
estructuras vecinas, como rin, urteres, aorta y vena
cava. La densidad del hematoma reciente equivale a la
sangre circulante. La aorta y la vena cava se distin-
guen dentro de un hematoma reciente solo despus
de la inyeccin de medio de contraste. Despus de
das y semanas, la densidad del hematoma disminuye,
y pasa desde el estado hiperdenso al isodenso hasta
convertirse en hipodenso.
Los hematomas antiguos tienden a calcificarse. Los
hematomas musculares aparecen, a menudo, en pa-
cientes hemoflicos.
Absceso retroperitoneal. Debe realizarse el diag-
nstico diferencial con las hemorragias, y tener pre-
sente el sntoma de fiebre como gua. La presencia de
aire indica un absceso, en caso de grmenes anaerobios.
Se ve como masas de densidad variable, de centro
hipodenso, que pueden encapsularse y aumentar la den-
sidad ante una organizacin del tejido conjuntivo al cabo
de unas semanas. En los abscesos recientes, despus
de inyectado el contraste, aumenta la densidad en la
regin marginal, lo que facilita la diferenciacin con una
hemorragia o tumor slido.
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TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HDRICO
A. CABALLERO LPEZ
El paciente grave sufre siempre considerables cambios
en sus mecanismos homeostticos, provocados por la res-
puesta al estrs, que es consecuencia directa de sus proce-
sos morbosos e influencias del dolor, nuseas, hipoxemias y
algunas drogas necesarias para su tratamiento.
Todo paciente en estado crtico por diferentes razo-
nes est recibiendo soluciones parenterales y enterales,
cuya composicin y caractersticas pueden ser muy
variables e influir como ayuda o perjuicio en los meca-
nismos homeostticos, desencadenados por la situacin
clnica del paciente, principalmente en el metabolismo
y circulacin intracorporal del agua, los electrlitos y
los elementos cido-bsicos.
Es de vital importancia para el tratamiento exitoso en
un paciente grave, evitar o tratar ante todo los cambios
perjudiciales en el balance acuoso, electroltico o cido-
bsico, ya que las alteraciones de estos tres sistemas
muy relacionados pueden complicar el proceso morboso
de base, lo cual implicara desastrosas consecuencias.
Sin embargo, la solucin de este reto teraputico, ante
esta situacin, presenta una complejidad subordinada
en relacin con la morbilidad y mortalidad, que exige
del intensivista un perfecto conocimiento de fisiologa,
fisiopatologa y teraputica de los trastornos del equili-
brio hdrico, los electrlitos y el equilibrio cido-bsico,
para mantener un constante juicio clnico razonado.
Estos tres sistemas no se pueden estudiar de manera
individual, no obstante, el equilibrio hidromineral se rige
por el organismo mediante dos leyes fisicoqumicas, que
si no aparece una insuficiencia en su funcionamiento,
mantienen la homeostasis hidromineral del paciente;
estas leyes son:
Ley de la electroneutralidad: establece que la suma
de las cargas negativas de los aniones debe ser igual
a la suma de las energas positivas de los cationes.
Esta ley se aplica a todos los compartimientos corpo-
rales y en el organismo humano existen 153 mmol/L
de aniones y 153 mmol/L de cationes.
Ley de la isoosmolaridad: establece que la
osmolaridad entre los sistemas lquidos corpora-
les, en los cuales el agua es intercambiable, esta-
r entre 285 y 295 mosm/L; de manera que el agua
se mover libremente entre los diferentes compar-
timientos y lquidos corporales, y si el nmero de
partculas disueltas (osmoles) aumenta en un com-
partimiento, el agua se mover hacia l, hasta al-
canzar un nuevo equilibrio.
Estas leyes en determinadas condiciones inter-
fieren, entre ambas, lo que explicara la persistencia
de algunas alteraciones del balance hidromineral.
Es difcil comprender, prevenir y tratar los tras-
tornos del equilibrio hidromineral, as como exponer
de forma didctica sus particularidades en el paciente
grave; no obstante, si se tienen en cuenta las limita-
ciones expresadas, intentaremos estudiar este en-
gorroso tema, y estamos obligados a tratar los
aspectos fisiolgicos, fisiopatolgicos y causales de
estos tres sistemas, de manera individual e interrela-
cionada.
-
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
Ecuacin de Gibbs-Donan. El resultado de la
concentracin de un par de aniones y cationes difusibles
en un lado de una membrana semipermeable, es igual al
resultado (suma) del mismo par de iones en el otro lado.
Mol (m). Peso molecular de una sustancia expre-
sado en gramos.
Milimol (mmol). Peso molecular de una sustancia
expresado en miligramos.
Equivalente (Eq). Peso molecular de una sustan-
cia expresado en gramos, dividido por su valencia (car-
ga elctrica).
Miliequivalente (mEq). Peso molecular de una
sustancia expresado en miligramos, dividido por su
valencia (carga elctrica).
Osmolaridad. Nmero de partculas osmti-
camente activas por unidad de peso (osmolar o milios-
molar por kilogramo) osm/kg o mosm/kg.
Osmolalidad. Nmero de partculas osmticamente
activas por unidad de peso (osmolar o miliosmolar por
kilogramo) osm/kg o mosm/kg.
osm=2 [Na +K]+glicemia +urea
18 2,8
Presin osmtica efectiva. Es la presin parcial
ejercida por sustancias no permeables (protenas
plasmticas), las cuales ejercen una presin onctica o
presin osmtica efectiva entre los compartimientos
intravascular e intersticial.
POE=PCO=[4xprotenas plasmticas totales g/d] 0,8
Tonicidad. Est dada por la concentracin de
solutos impermeables en el lquido extracelular.
Tonicidad=
2[Na]+glicemia(mg/%)+manitol (mg/%)+glicerol+otros solutos impermeables
Tonicidad=osmolalidad medida[urea mg/% +etanol mg/%]
Normal: 275290 mosm/kg
GAP osmolal. Gap osmolal =Osmolalidad medi-
da osmolalidad calculada.
Normal =<10 mosm/kg
Anin GAP. Es la suma de los aniones que no se
miden de forma sistemtica en los estudios de laboratorio
(por ejemplo, cido lctico, cido betahidroxibutrico,
cido acetoactico, cido frmico, cido oxlico, cido
fosfrico, etc.).
Anin GAP =[Na
+
+K
+
] [Cl
-
+HCO
3
-
]
Normal =12 2 mmol/L
Presin coloidosmtica. Es la presin ejercida por
las protenas del plasma:
Ecuacin de Landis Pappenheimen
PCO =2,1 C +0,16 C
2
+0,09 C
3
C: protenas totales del plasma g/dL
Normal parado =25 mmHg
Supino =20 mmHg
Grave =18 20 mmHg
Catin GAP o anin Gap urinario. No es ms
que la suma de los cationes habitualmente no medidos
en la orina (NH
4
+
, Ca
++
, Mg
++
) ms los cationes medi-
dos en la orina (Na
+
, K
+
) menos los aniones urinarios
habitualmente medidos (Cl
-
) o no medidos (NM)
(HCO
3
-
, SO
4
=
, PO
4
=
), y aniones orgnicos.
Catin GAP =[Na
+
+K
+
+CuNM] [Cl
-
- AuNM ].
Osmolalidad urinaria. Nmero de partculas
osmticamente activas por unidad de peso (mosm/kg
de H
2
O).
GAP CO
2
es la diferencia entre la PaCO
2
y la
PIGCO
2
(presin intragstrica de CO
2
).
N=1,4 2,7 mmHg
COMPOSICIN CORPORAL FISIOLGICA
DE AGUA Y ELECTRLITOS
El hombre posee un contenido de agua corporal
total (ACT), que puede tener variaciones segn la
edad, el sexo, el contenido graso, etc., pero casi siem-
pre se acepta como cifra promedio el 60 % (entre el
50 y el 70 %) del peso corporal expresado en kilo-
gramos (tabla 4.1).
Como la grasa es bastante anhidra, la obesidad y el
mayor contenido de grasa corporal en la mujer hacen
disminuir el contenido total de agua, y de igual forma la
prdida degenerativa de la masa muscular en el ancia-
no incrementa el contenido de ACT.
El agua corporal total est distribuida en dos gran-
des compartimientos (extracelular e intracelular); en
determinadas condiciones morbosas se puede formar
lo que algunos han llamado tercer espacio, cuyo con-
tenido acuoso, cuando existe, es muy difcil de cuanti-
ficar, lo cual dificulta su adecuado balance acuoso
(Tabla 4.2).
18 18 9
6 4,6
Tabla 4.1. Contenido de agua corporal total segn
edad y sexo
Sexo y edad % del peso en kg
Recin nacidos 70
Nios menores de 1 ao 65
Hombres de 1 a 40 aos 60
Mujeres de 1 a 40 aos 50
Hombres de 40 a 60 aos 55
Mujeres de 40 a 60 aos 50
Hombres mayores de 60 aos 65
Mujeres mayores de 60 aos 60
Tabla 4.2. Distribucin del ACT, en un hombre de
70 Kg de peso (rasgos fisiolgicos)
Compartimiento % Volumen (L)
Extracelular Plasma 5 3,5
Intersticial 15 10,5
Intracelular 40 28,0
ACT 60 42,0
Compartimiento extracelular. El volumen del l-
quido extracelular representa el 20 % del peso corporal
y el 34 % del ACT; sus funciones principales son:
Sostener y proveer los elementos del metabolismo de
la masa celular del cuerpo humano.
Transportar los productos de desechos del metabolis-
mo hstico.
El lquido extracelular es todo aquel que est conte-
nido fuera de las clulas, de manera que puede dividir-
se en dos segmentos, el intravascular y el intersticial.
El segmento intravascular est constituido por el
plasma sanguneo, contenido en los vasos sanguneos y
que est separado del segmento extravascular por las
membranas capilares o endotelio; tiene un mayor con-
tenido de protenas (70 g/L) y representa el 5 % del
peso corporal total (kg), el 25 % del lquido extracelular
y el 8,3 % del ACT. Un adulto normal tendr un volu-
men plasmtico de 79 a 81 mL/kg; adems, pueden
calcularse otros volmenes lquidos del cuerpo me-
diante las frmulas siguientes:
Volumen de lquido extracelular: 20 % del peso en
kilogramos.
Volumen de lquido intracelular: 40 % del peso en
kilogramos.
El segmento extravascular (intersticial) constituye
el 15 % del peso corporal total, el 66 % del volumen del
lquido extracelular y el 25 % del ACT; el 10 % del
volumen de agua intersticial se considera no funcionante
y est contenido en las articulaciones; el intersticio o
zonas de sostn, situadas entre las clulas, tiene el ma-
yor porcentaje del agua intersticial del organismo hu-
mano, la cual se halla ligada a las fibras colgenas, cido
hialurnico, etc., presentes en el intersticio.
El hueso tiene un escaso y casi despreciable conte-
nido de agua; existe adems, dentro del 15 % de conte-
nido acuoso del segmento extravascular, una cantidad
de agua en la luz intersticial, vas biliares, vas urinarias,
cavidades serosas, humor vtreo y acuoso, as como en
las secreciones glandulares y el lquido cefalorraqudeo,
que es relativamente no funcionante, a la cual se le ha
llamado agua transcelular.
Compartimiento intracelular El cuerpo humano
tiene aproximadamente 100 billones de clulas, en las
cuales se encuentra el 66 % del ACT y el 40 % de
agua en relacin con el peso corporal; esta agua del
lquido intracelular se encuentra libre de grasas y como
parte de la masa celular asegura:
Los requerimientos de combustible.
El consumo de oxgeno.
La produccin de calor.
En los primeros meses de la vida hay menor propor-
cin de lquido intracelular, debido a que el recin naci-
do y el lactante tienen mayor cantidad de tejido
cartilaginoso, conectivo y piel por kilogramo de peso;
estos tejidos son ricos en agua intersticial, a diferencia
del adulto joven y fuerte, que al tener mayor masa mus-
cular posee mayor cantidad de lquido intracelular.
La principal funcin del agua en el organismo hu-
mano, de servir como solvente para los sistemas biol-
gicos, segn las diferentes concentraciones de solutos,
determinar la osmolalidad, que tiende a igualarse como
mecanismo homeosttico fisiolgico, si se tiene en cuen-
ta que el agua es libremente permeable en las membra-
nas biolgicas, que pasa de los compartimentos de menor
osmolalidad o tonicidad a los de mayor (equilibrio de
Gibbs-Donnan).
Recientemente, los fisilogos han reconocido que el
agua atraviesa la bicapa lipdica de muchas membranas
celulares ms rpido de lo que puede ser explicada, me-
diante el mecanismo de difusin simple, y han identificado
una gran familia de protenas homlogas de membrana, a
las que han dado el nombre de aquaporinas o canales de
agua (AQP). Hasta el momento se han descrito seis
aquaporinas diferentes, identificadas en los tejidos que
muestra la relacin que aparece en el cuadro 4.1.
Cuadro 4.1. Aguaporinas o canales de agua y su actual localizacin hstica
Aquaporina 0
Aquaporina 1: membrana apical y basolateral del tubuli proximal, rama delgada
descendente del asa de Henle, plexo coroide, msculo liso, endotelio corneal,
epitelio hepatobiliar y endotelio capilar
Aquaporina 2: membrana apical del tubuli colector
Aquaporina 3: membrana basolateral del tubuli colector
Aquaporina 4: centro de la sed, hipotlamo
Aquaporina 5: glndulas salivales, lacrimales y epitelio alveolar
Estas aquaporinas prometen, en un futuro, cono-
cer mejor los mecanismos de la regulacin del agua,
tanto desde el punto de vista fisiolgico como
fisiopatolgico, ya que hasta el momento su expresin
gentica se ha vinculado con: cataratas congnitas
(AQP0), accin de diurticos mercuriales (AQP1
y AQP3), diabetes inspida nefrgena (AQP-2), con-
trol de la osmolalidad y secrecin de hormonas
antidiurticas (HAD) (AQP-4), y sndrome de Sjogren
(AQP5) ms transpiracin (AQP-5 y AQP-1). Falta
mucho por conocer de estas protenas hidrfobas y
homlogas de membrana, pero la sedimentacin futura
del conocimiento acerca de ellas, puede modificar de
forma importante el conocimiento del intensivista y de
otros especialistas sobre el agua, sus movimientos
intracorporales y las acciones teraputicas.
La ley de la electroneutralizacin establece que
la concentracin de aniones y cationes en los di-
ferentes compartimientos acuosos corporales debe
ser igual desde el punto de vista fisiolgico; aun-
que las cifras normales de electrlitos varan en
un rango, esquemticamente podemos enunciar la
composicin qumica de los principales compartimien-
tos, segn se enuncia en la tabla 4.3.
REGULACIN ACUOSA
El paciente grave puede perder o ganar agua debi-
do a mltiples afecciones y teraputicas; el organismo
ante estas situaciones tratar, mediante la Ley de la
isoosmolalidad, de conservar las caractersticas del l-
quido intracelular, para mantener sus funciones y faci-
litar los intercambios con el lquido extracelular; aunque
en sentido general, lo ms frecuente es que ocurran
prdidas acuosas. Si tenemos en cuenta que los dos
principales iones responsables de mantener la
osmolalidad del lquido extracelular son el Na
+
y el Cl
-
,
principalmente el primero, el organismo ante la prdida
de volumen retendr agua y sodio debido a que dismi-
nuye su eliminacin renal.
Al ocurrir prdidas acuosas predominantes se pro-
ducir:
Aumento de la osmolalidad al incrementarse las con-
tracciones relativas de Na
+
.
Tabla 4.3. Composicin electroltica de diferentes compartimientos. Gamblegrama.
Plasma Intersticio Intracelular
Cationes Aniones Cationes Aniones Cationes Aniones
154 154 153 153 200 200
Na
+
- 142 Cl - 103 Na
+
- 144 Cl - 114 K
+
- 150 HPO
4
150
K 4 HCO
3
27 K
+
- 4 HCO
3
- 30 Mg
++
- 40 SO
4
=
-
Ca
++
- 5 SO
4
=
- Ca
++
- 3 SO
4
=
- Na
+
- 10 HCO
3
- 10
Mg
++
-3 PO
4

=
-3 Mg
++
- 2 PO
4
=
-3 Protein 40
Prot 16 A.Orgn. 5
A.Orgn.5 Protena 1
Disminucin del volumen plasmtico.
Disminucin de la presin arterial media.
Estas situaciones estimulan los sistemas de recep-
tores especializados de la manera siguiente:
El aumento de la osmolalidad estimula los osmorre-
ceptores situados en los ncleos suprapticos y
paraventriculares del hipotlamo.
La disminucin del volumen plasmtico estimula los
receptores de volumen situados en la aurcula dere-
cha, los cuales envan el mensaje correspondiente al
hipotlamo.
La cada de la tensin arterial media estimula los re-
ceptores de presin, situados en el seno carotdeo y
la aurcula izquierda, los cuales tambin dirigen su
mensaje al hipotlamo.
Estos mensajes simultneos recibidos por el hipotlamo
provocan:
La liberacin de hormona antidiurtica (HAD), sinte-
tizada en las neuronas magnocelulares de los ncleos
suprapticos y paraventriculares del hipotlamo; los
axones de estos ncleos forman fibras que atravie-
san el infundibulum y terminan en la eminencia me-
dia y la neurohipfisis, situada en la silla turca, caudal
a la adenohipfisis. El gen de la HAD o vasopresina
contiene tres axones que codifican la formacin de:
Propresofisina (un precursor que contiene HAD).
Su protena transportadora llamada neurofisina.
Un pptido glicosilado carboxiterminal.
La propresofisina es transportada al axn terminal
dentro de los grnulos secretorios, all es destilado en
HAD y su neurofisina especfica. Los estmulos
osmticos y no osmticos despolarizan las neuronas
magnocelulares, lo que da como resultado una exocitosis
de HAD hacia la circulacin. La HAD liberada se une
al receptor V
2
-HAD en la superficie basolateral del
tubuli colector renal, el cual est acoplado al sistema de
transduccin de seales de la adenilciclasa.
La interaccin hormonal (HAD)-receptor (V
2
HAD)
aumenta la concentracin de adenosn monofosfato
(AMP) cclico, lo que promueve una cascada de even-
tos que da como resultado la formacin de tubulis con-
ductores de agua en la membrana luminal de los
conductos colectores. Estos cambios aumentan la per-
meabilidad celular tubular al agua, lo cual en conjun-
cin con el intersticio medular hipertnico y los sistemas
de intercambio multiplicadores de contracorriente,
promueven la reabsorcin de agua libre del lquido
tubular, lo que provoca disminucin de la diuresis,
aumento de la densidad urinaria y de su osmolalidad,
y disminucin de la osmolalidad plasmtica.
Los factores hemodinmicos (cada de la volemia
y de la tensin arterial media) desempean una fun-
cin menor en la secrecin de HAD; los receptores
de volumen y de presin envan informacin a tra-
vs de los nervios vago y glosofarngeo hacia los
centros medulares, que a su vez envan fibras a los
ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo.
Los sistemas barorreguladores y osmorregu-
ladores estn ntimamente relacionados, de manera
que cambios en la presin o el volumen plasmtico
alteran la respuesta secretora de HAD ante el est-
mulo osmtico, por lo que ocurre una antidiuresis
mxima.
Se ha demostrado, adems, que las nuseas cons-
tituyen un potente estmulo para la secrecin de
HAD, envan estmulos hacia los ncleos supraptico
y paraventricular mediante el rea posterior de la
mdula; de igual forma el dolor, la hipoxia, algunas
drogas y enfermedades tienden a mantener tambin
una elevada secrecin de HAD bastante comn en
el paciente en estado crtico.
Ocurre, adems, un aumento de la liberacin de
hormona adrenocorticotrpica (ACTH) por el l-
bulo posterior de la hipfisis, la cual estimula la cor-
teza suprarrenal para secretar su mineralocorticoide
ms importante -la aldosterona- la que aumenta la
reabsorcin de Na
+
en todos los segmentos del sis-
tema tubular renal, pero principalmente en las ra-
mas ascendentes del asa de Henle, tubulis distales
y colectores; esto tiende a sostener el estmulo de
los osmorreceptores para mantener la liberacin de
HAD.
El descenso del volumen plasmtico y de la tensin
arterial media disminuye el flujo plasmtico renal y como
consecuencia el filtrado glomerular, as como la carga
de Na filtrado y mediado por el incremento ante esta-
dos de hipovolemia de las concentraciones de
norepinefrina, HAD y angiotensina, con el consiguien-
te aumento de la resistencia vascular renal.
El aumento de volumen plasmtico tiende a pro-
vocar efectos contrarios a los descritos, e incrementa
la liberacin del pptido auricular natriurtico (PAN)
a la circulacin, que implica una diuresis sdica.
PRDIDAS DE AGUA
PRDIDAS NORMALES DE AGUA Y ELECTRLITOS
En condiciones normales y de forma esquemtica
puede decirse que el agua ingerida es ms o menos
igual que la diuresis, y que el agua contenida en los
alimentos slidos se asemeja al agua perdida de forma
insensible.
Normalmente se producen alrededor de 300 mL
de agua endgena en 24 horas, segn el metabolismo
de carbohidratos, grasas y protenas; por cada 100 g
de carbohidrato metabolizado, se producen 55 mL de
agua endgena; por cada 100 g de protenas, 41 mL
de agua endgena. Desde el punto de vista esquem-
tico calculamos el agua endgena producida a razn
de 4 mL/kg/24 horas.
En la prctica clnica deben tenerse presente las si-
guientes prdidas normales en 24 horas:
Diuresis medida (entre 1 000-1 500 mL).
14 mL/kg/24 horas o 0,6 mL/kg/horas de prdidas
insensibles (transpiracin cutnea y respiratoria).
100 mL de prdida de agua en las heces fecales.
Las prdidas normales de electrlitos son muy va-
riables y dependen mucho de la ingestin o aporte
parenteral que reciba el paciente; el rango de sus va-
lores normales perdidos en la orina puede ser muy
variable, lo que se considera de la manera siguiente:
Na =75-150 mEq/L
K =75-100 mEq/L
Cl =75-150 mEq/L
PRDIDAS ANORMALES DE AGUA Y ELECTRLITOS
El paciente grave tiene muchas vas de prdidas
anormales de agua y electrlitos, algunas de ellas pue-
den medirse con bastante exactitud, pero otras presen-
tan dificultades objetivas para cuantificarlas.
En todo paciente grave debemos cuantificar las pr-
didas normales y anormales de agua y electrlitos, te-
niendo en cuenta lo siguiente:
Medicin del volumen aspirado por el levine o
gastrostoma.
Medicin del volumen aspirado por sonda de
toracotoma.
Medicin del volumen recolectado por sonda de T, en
las vas biliares u otras sondas abdominales.
Medicin del volumen de diarreas.
Aumentar 13 % de las prdidas insensibles calcula-
das (34 mL/kg/24 horas) por cada grado centgrado
de temperatura por encima de 37
o
C, mantenida como
promedio en las 24 horas.
Segn la existencia de polipnea se debe hacer el clculo
siguiente (regla del 8 ):
Frecuencia respiratoria mL/kg/horas
20 28 x
1
0,2
28 36 x
1
0,3
36 44 x
1
0,4
>44 x
1
0,5
Calcular 1 mL/kg/horas de tiempo quirrgico, como
prdidas adicionales en el saln de operaciones.
Calcular entre 1 y 2 mL/kg/horas en aquellos pacien-
tes con abdomen abierto, como prdidas adicionales.
Las prdidas transoperatorias objetivas deben calcu-
larse por alguno de los mtodos tradicionales: volu-
men aspirado; mtodo de compresas, gravimtrico y
medicin calorimtrica.
Ante las prdidas anormales, sobre todo las prove-
nientes del sistema gastrointestinal, lo ideal es medir el
contenido electroltico de esas prdidas, pero ello no
resulta prctico, por lo que es importante conocer los
rangos de valores de volumen y electrlitos de los dife-
rentes segmentos del tracto gastrointestinal (Tabla 4.4).
CLNICA Y TERAPUTICA DE LOS
DESBALANCES HDRICOS
El paciente en estado crtico, ingresado en la uni-
dad de terapia intensiva, tiene con frecuencia
desbalances hdricos de mayor o menor magnitud y
de diferentes orgenes, que obligan al intensivista a
mantener con precisin y cuidado la administracin
de agua y electrlitos.
Dentro de las afecciones o desbalances acuosos del
paciente grave no trataremos en este captulo lo rela-
cionado con el shock hipovolmico, ya que se estudia-
r en otro captulo.
Por la importancia que representa la prctica diaria
en cuidados intensivos, se estudiarn los trastornos del
equilibrio hdrico organizados en grupos segn los com-
promisos o trastornos vistos en las unidades de terapia
intensiva:
Desbalances hdricos del paciente quirrgico.
Desbalances hdricos del paciente clnico.
Tabla 4.4. Composicin de agua y electrlitos de los segmentos gastrointestinales
Tipo de Volumen Na K Cl HCO
3
secrecin mL/24 horas mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
Salival 1500
(500-2000) 2 10 20 30 8 18 30
Gstrico 1500
(100-4000) 9 116 0 32 50 150
Duodenal 100-2000 140 5 80
Yeyunal 110 2 8 43 137
Ileal 100-9000 110 2 8 43 137 30
Colnica 60 30 40
Pancratico 100 800 113 185 3 7 54 95 115
Biliar 50 800 131-160 3 12 89 180 35
Diabetes inspida.
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica.
DESBALANCES HDRICOS DEL PACIENTE
CON AFECCIONES QUIRRGICAS
En nuestra unidad de cuidados intensivos, entre el
40 y 50 % de los pacientes ingresados son quirrgicos
o politraumatizados (operados o no), por lo que es con-
veniente comentar algunos aspectos importantes acer-
ca del tratamiento acuoso del paciente quirrgico.
Aunque sea tema discutido, casi siempre se acepta
que la oxigenacin hstica y la funcin normal de rga-
nos y sistemas del paciente quirrgico grave se benefi-
cian con el mantenimiento del:
ndice cardiaco mayor que 4,5 L/min/m
2
de superfi-
cie corporal.
Transporte de oxgeno mayor que 600 mL/min.
Consumo de oxgeno mayor que 170 mL/min.
Todo lo cual contribuye a la disminucin de la
morbilidad y mortalidad en este tipo de pacientes.
La perfusin hstica se ha convertido en un parmetro
de primer orden, para evitar la elevada morbilidad y
mortalidad de pacientes quirrgicos graves, quienes
deben mantener un balance hidromineral y nutricional
adecuado en el preoperatorio, situacin que no siempre
sucede.
Durante muchos aos se habl de la intolerancia a
la sed del operado, sobre la base del incremento de la
secrecin de aldosterona, 17 OH esteroides y hor-
mona antidiurtica (HAD), pero las complicaciones
debidas al uso de dextrosa al 5 % sin electrlitos en
el transoperatorio y posoperatorio de este paciente
evi denci aron el ri esgo de ocasi onar severas
hiponatremias e intoxicacin acuosa. Hoy da se sabe
que un exceso de dextrosa al 5 % sin electrlitos es
retenido en el organismo, mientras que un exceso de
soluciones electrolticas balanceadas son fcilmente
excretadas, ello se explica mediante dos razones
fundamentales:
La hiponatremia causa alteraciones de la funcin
renal.
La dextrosa al 5 % en agua no aporta el soluto nece-
sario para la formacin de orina.
A mediados del siglo XX, Schroeder describi que
los pacientes posquirrgicos con oliguria no respon-
dan a grandes infusiones de dextrosa al 5 % en agua,
se elevaba el nitrgeno ureico en la sangre, conoci-
da por las siglas en ingls BUN (blood urea
nitrogen), disminua el clearance de urea por de-
bajo del 10 % de lo normal y tambin disminua pau-
latinamente el Na srico con deterioro del sistema
nervioso central (SNC).
Adems, se conoce que esta hiponatremia causa
una reduccin del filtrado glomerular, que se agrava en
la medida que la hiponatremia se hace ms importante,
lo que provoca disminucin en la formacin de orina
(oliguria), la que permanece hiperosmtica en relacin
con el plasma. El tratamiento con solucin hipertnica
mejora el filtrado glomerular, el flujo plasmtico renal y
causa la excrecin de grandes volmenes de orina
hipotnica.
Est demostrado que mientras mayor sea la
hiponatremia, menor ser la capacidad de excrecin
renal del agua que ha recibido el paciente, y llega hasta
el 30 % del agua recibida, excretada cuando el Na est
entre 110 y 119 mmol/L, lo que crea un crculo vicioso
al retenerse ms agua y empeorar an ms la
hiponatremia.
En el saln de operaciones, el anestesilogo debe
tener en cuenta los datos anteriores y aplicar con cui-
dado los siguientes principios en el uso de los lquidos:
No reponer lquidos solo con dextrosa al 5 % en agua
sin electrlitos, cuando la intervencin quirrgica dura
ms de una hora o se necesita un volumen superior a
150 mL/hora.
Si es necesario es recomendable utilizar en el
transoperatorio y en el preoperatorio, soluciones con-
troladas isoosmolares o hiperosmolares, segn la si-
tuacin clnica.
En el transoperatorio se debe garantizar buen gasto
cardiaco, transporte y consumo de oxgeno, ya que
cuando no existe el monitoreo de estos parmetros
pueden controlarse los siguientes:
Presin arterial media mayor que 80 mmHg.
PVC entre 6 y 15 mmHg.
Frecuencia cardiaca menor que 100 x
1
.
GAP CO
2
menor que 9 mmHg =( PaCO
2

P
IG
CO
2
).
F
I
O
2
mayor que 0,4.
Diuresis mayor que 30 mL/hora (sin uso de diurticos).
Durante cada intervencin y al final de ella debe ha-
cerse un balance estricto de prdida y aporte de lqui-
dos y electrlitos.
En la unidad de cuidados intensivos es necesario
revisar bien el balance hidromineral durante el acto
quirrgico y su descripcin detallada.
Los pacientes operados, sobre todo aquellos some-
tidos a ciruga abdominal con sntomas intestinales o sin
ellos, por lo general no ingieren alimentos por va oral
hasta que no se recupere el peristaltismo intestinal, re-
aparezcan los ruidos hidroareos, disminuya el volumen
aspirado por el levine o hayan pasado de cinco a siete
das de realizadas las suturas intestinales; adems, la
volemia y composicin electroltica debe ser mantenida
por va parenteral.
El paciente quirrgico en estado crtico debe recibir
suficiente cantidad de volumen (cristaloides y coloides)
que permita garantizar, junto con agentes ionotropos
(dobutamina, epinefrina y norepinefrina), los objetivos
siguientes:
Mantener valores supranormales de gasto cardiaco,
transporte y consumo de oxgeno.
Mantener perfusin hstica adecuada mediante el
monitoreo por tonometra gstrica del PCO
2
GAP en
valores normales (entre 1,4 y 2,7 mmHg) o por deba-
jo del lmite de la normalidad (menor que 9,5 mmHg).
PCO
2
gap =PCO
2
arterial - PCO
2
tonmetro
DESBALANCES HDRICOS DEL PACIENTE
CON AFECCIONES CLNICAS
Para mejor comprensin de los desbalances hdricos
del paciente grave, estudiaremos la siguiente clasifica-
cin de las hipovolemia e hipervolemia, no exenta de
crticas:
Isotnica.
Hipotnica.
Hipertnica.
Hipervolemia.
Hipovolemia isotnica. Llamada tambin
isonatrmica o isoosmolar: se define como la prdida
proporcional de agua y electrlitos, lo cual permite que
se mantenga igual la tonicidad y osmolalidad del plas-
ma. Es la forma ms frecuente de deplecin de volu-
men que se observa en el paciente grave, y en sentido
general sus principales causas son:
Sangramiento agudo.
Vmitos.
Diarreas.
Fstulas intestinales.
Cetoacidosis diabtica.
leo paraltico.
Oclusiones intestinales.
Este tipo de hipovolemia puede convertirse de
isotnica en hipertnica o hipotnica, segn la respues-
ta fisiolgica del organismo y la conducta teraputica
que se aplique.
El cuadro clnico est representado por sntomas y
signos propios de las prdidas de agua y electrlitos,
elementos que estarn disminuidos en cifras absolutas,
tanto en el comportamiento intracelular como extra-
celular.
Se acepta que un dficit de agua, con una concen-
tracin de Na plasmtico entre 130 y 150 mEq/L, es
como manifestaciones de sed, nuseas, tendencia a
la obnubilacin moderada, oliguria, etc.
El tratamiento consistir en la correccin del dficit
de agua y electrlitos.
Hipovolemia hipotnica. Conocida tambin como
deshidratacin extracelular, sndrome de deplecin de sal,
etc. Se define como la prdida de agua y sales, con pre-
dominio de esta ltima, lo cual provoca un descenso de
la osmolalidad plasmtica por debajo de 285 mosm/L;
por lo general se caracteriza por las manifestaciones cl-
sicas de las prdidas de volumen acompaadas de un
Na plasmtico menor que 130 mEq/L, aunque siempre
que haya hiponatremia, no tiene necesariamente que
existir hipovolemia, de manera que el criterio de sodio
bajo no define la presencia de una deplecin de lquido
extracelular (LEC) o hipovolemia hipotnica, pero s per-
mite catalogar la hipovolemia con las implicaciones
causales y teraputicas que ello trae consigo.
En el paciente, esta situacin se ve ms durante el
tratamiento que al momento de ingresar en el cuerpo
de guardia; como el Na representa ms del 90 % de las
partculas del LEC, l tiene un efecto bsico sobre el
ACT y su distribucin. Entonces, a partir del conoci-
miento del axioma que dice: "El agua va hacia donde
estn las sales", en este caso las sales predominan en
el intersticio y en el LIC y, aunque haya un dficit de
agua en el LEC-vascular, el contenido de agua del in-
tersticio y del LIC aumentarn en grado dependiente
de la concentracin relativa de Na del LEC-vascular,
el intersticio y el LIC, y de la magnitud del dficit de
agua del LEC-vascular, de manera que puede verse,
en estos casos, hipovolemia con edema hstico.
Cuando se reemplaza el lquido perdido con solu-
cin de dextrosa al 5 % sin electrlitos, las prdidas de
estos, sin reposicin, pueden llevar a una hipovolemia y,
aunque la osmolalidad de la dextrosa al 5 % es isotnica
con los lquidos corporales, por el efecto osmtico de la
glucosa, al metabolizarse esta se convierte en CO
2
y
agua, y se transforma en hipotnica en la medida que el
CO
2
es eliminado y el agua es retenida predominante-
mente en el LIC y en el instersticio; es decir, que toda
disminucin de la osmolalidad en el LEC-vascular, pro-
vocar un aumento del agua en el LIC, la cual ser
mayor si no existe una hipovolemia concomitante.
Las causas principales que provocan una hipo-
volemia hipotnica son:
Extrarrenales:
Prdidas gastrointestinales.
Vmitos con alcalosis metablica.
Diarreas perdedoras de sales.
una hipovolemia isotnica, de manera que la simple
medicin del Na implica el "apellido" de una hipovolemia.
En el paciente grave las prdidas conjuntas propor-
cionales de agua y sodio se originan por dos vas prin-
cipales:
Prdidas gastrointestinales: cualquier porcin del tubo
gastrointestinal puede provocar prdidas de agua y
sodio, por ejemplo, las que ocurren desde el estma-
go hasta la vlvula ileocecal o las que suceden a tra-
vs de las vas biliares o por conductos pancreticos,
ya que en todos esos segmentos hay un alto conte-
nido de sodio y pueden perderse volmenes ms o
menos importantes.
En la prctica clnica del paciente grave, estas prdi-
das se observan ante la presencia de fstulas
traumticas o de complicaciones quirrgicas
(duodenales, ileoyeyunales, pancreticas, biliares,
etc.), drenajes colocados en cualquiera de estos seg-
mentos o exteriorizacin de los mismos (ostomas).
Prdidas renales: pueden ocurrir prdidas de agua y
sodio por el rin cuando existan o no alteraciones
estructurales. La insuficiencia suprarrenal crnica (en-
fermedad de Addison), en la cual est presente la
insuficiencia de esteroides retenedora de sales por el
rin, es una causa rara de prdida de agua y sodio
por va renal, sin dao estructural de este. Tambin lo
es el uso, a veces poco o mal controlado, de diurti-
cos (furosemida, manitol, etc.) en el paciente grave;
adems, el uso de soluciones hipertnicas (alimenta-
cin parenteral) puede provocar una diuresis osmtica,
la cual es comn en la hiperglicemia o estados
hiperosmolares de otros orgenes. La alimentacin
enteral con elevado contenido proteico puede ser tam-
bin causa de aumento de prdidas renales de agua y
sodio, sin dao estructural de los riones.
Entre las causas de incremento de prdidas renales
de agua y sodio, con dao estructual de los riones,
podemos mencionar:
Enfermedades qusticas y medulares del rin.
Fase diurtica de la necrosis tubular aguda.
Algunos casos de nefropatas posobstructivas.
Insuficiencia renal crnica en presencia de defi-
ciente aporte de Na.
Generalmente, los sntomas y signos de prdidas pro-
porcionales de agua y sodio, se manifiestan por au-
mento de la frecuencia cardiaca, cada o no de la
tensin arterial, disminucin de la presin venosa cen-
tral (PVC) o presin capilar pulmonar (Pcap), as
Quemaduras externas.
Acumulacin de reservas intracorporales de l-
quidos.
Pancreatitis aguda.
Peritonitis.
leo paraltico.
Renales:
Uso de diurticos no ahorradores de sales.
Insuficiencia suprarrenal primaria.
Enfermedades renales con prdida de sodio.
Acidosis tubular renal proximal
Las principales manifestaciones clnicas de la
hipovolemia hipotnica son:
Cansancio, indiferencia, lasitud, apata.
Hipotensin arterial.
Hipotona muscular y de globos oculares.
Calambres musculares, nuseas y vmitos.
Cefalea.
Convulsiones, hiporreflexia osteotendinosa y coma.
Oliguria en magnitud dependiente del grado de
hipovolemia.
Colapso venoso.
Desde el punto de vista del laboratorio pueden en-
contrarse las alteraciones que definen un volumen
arterial efectivo disminuido:
Urea mayor que 10 mg/dL (mayor que 3,57 mmol/L).
Creatinina mayor que 1 mg/dL (mayor que
100 mmol/L).
cido rico mayor que 3,5 mg/dL (mayor que 210 mmol/L).
Na urinario menor que 20 mEq/L.
Elevacin de la renina plasmtica.
Urea/creatinina mayor que 10.
El tratamiento se ver al analizar las hiponatremias,
en el captulo de trastornos electrolticos (captulo 26).
Hipovolemia hipertnica. Se define como la pr-
dida preponderante o exclusiva de agua pura, que pro-
voca un incremento de la osmolalidad plasmtica, por
encima de 295 mosm/L.
En estos casos se presenta un movimiento del agua
del compartimiento del LIC hacia el extracelular, y ocu-
rre la deshidratacin intracelular y la contraccin celu-
lar. La hipertona e hiperosmolalidad no son sinnimas,
pero s resulta bastante comn que ambas existan si-
multneamente, ya que siempre que hay hipertona ha-
br hiperosmolalidad, pero no siempre que exista esta
ltima habr hipertona.
Las principales causas de hipovolemia hipertnica
dependen del insuficiente aporte de agua con o sin pr-
didas considerables de agua, con sodio sanguneo en
exceso. El principal mecanismo protector de la
hipernatremia con dficit de agua es la sed, y la con-
servacin del agua por el rin mediante la secrecin
de hormona antidiurtica (HAD); pero en el paciente
grave, los problemas para su comunicacin, as como
las afecciones del SNC y del tractus gastrointestinal
impiden, muchas veces, el funcionamiento del meca-
nismo de la sed.
Las principales causas de hipovolemia hipertnica
son:
Insuficiente aporte de agua:
Incapacidad de percibir la necesidad de ingerir agua,
responder a ella o demandarla.
Va oral contraindicada con insuficiente aporte de
lquidos.
Prdidas excesivas de agua:
No renales:
Fiebre y/o diaforesis.
Hiperventilacin espontnea.
Ventilacin mecnica prolongada con altos vol-
menes minuto.
Quemaduras.
Diarreas acuosas.
Renales:
Diabetes inspida neurgena o nefrgena.
Diuresis osmtica.
Los trastornos neurolgicos son los signos y snto-
mas clnicos ms importantes y graves de la hipovolemia
hipertnica, ya que a causa de la deshidratacin celular
puede aparecer irritabilidad, agitacin psicomotora,
letargia, hiperreflexia osteotendinosa, coma, espasticidad
y convulsiones.
El paciente consciente y comunicativo se queja de
sed y, adems, presentar sequedad de las mucosas,
secreciones traqueobronquiales espesas, lengua roja y
seca, fiebre y oliguria. Estos pacientes tienen una alta
posibilidad de morir, debido a la frecuencia con que
desarrollan hemorragia cerebral como consecuencia de
la deshidratacin cerebral.
El tratamiento ser revisado al tratar las hiperna-
tremias, en el captulo 26, sobre trastornos electrolticos.
Hipervolemia. El exceso de LEC se desarrolla
cuando tanto el sodio como el agua son retenidos en
exceso en ms o menos la misma proporcin. Este ex-
ceso de volumen es siempre secundario a un incremento
del sodio corporal total, y al existir un exceso de volu-
men en el LEC, que incluye por definicin al intersticio,
se producir edema, el cual puede localizarse en regio-
nes declives o estar generalizado; en el segundo caso,
casi siempre est como afeccin subyacente:
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Cirrosis heptica.
Sndrome nefrtico.
Insuficiencia renal.
La hipervolemia, tambin llamada intoxicacin
hdrica o sobrehidratacin, casi siempre tiene un carc-
ter iatrognico en el paciente grave y su aparicin de-
pende mucho del estado cardiovascular y renal previo
del enfermo.
En terapia intensiva, esta situacin puede aparecer por
administraciones mal controladas de lquidos en poco tiem-
po, como a veces es necesario hacer en casos de diuresis
forzada por intoxicaciones exgenas, o al administrar l-
quido desconociendo o subvalorando el grado de insufi-
ciencia cardiaca congestiva o de insuficiencia renal
existente. Tambin, en ocasiones, observamos sobre-
hidratacin durante el transoperatorio y el posoperatorio
del paciente operado de urgencia por cuadros de
sangramiento agudo, en los cuales la reposicin de l-
quidos, dada la emergencia del caso, no siempre se
realiz con las debidas precauciones.
En dependencia del nivel de sodio existente, la
hipervolemia podr ser isotnica, hipotnica o
hipertnica, y ello har que se modifiquen algunas pau-
tas teraputicas, que sern detalladas al tratar los tras-
tornos del sodio.
De manera que en la hipervolemia existir un exce-
so de volumen del LEC, traducido por una ganancia de
peso y la presencia de edemas, que incluye la quemosis
conjuntival en aquellos pacientes con afecciones
neurolgicas y desregulacin de la distribucin de lqui-
do en el cerebro. Otras manifestaciones clnicas com-
prenden la disnea, la taquicardia, la distensin venosa
yugular, el reflujo hepatoyugular, la presencia de
crepitantes cuando se realiza la auscultacin pulmonar
y, a veces, el ritmo de galope; el valor de la PVC y de la
Pcap estar siempre en el lmite superior de lo normal o
sobre l, y desde el punto de vista del laboratorio puede
advertirse hemodilucin (hematcrito disminuido),
hiponatremia e hipocloremia.
La teraputica consistir en eliminar el exceso de
agua por va renal (diurticos) o extrarrenal (mtodos
depuradores), as como tratar el proceso de base brin-
dando al paciente el necesario apoyo miocrdico, res-
piratorio, neurolgico y renal.
DIABETES INSPIDA
En las unidades de terapia intensiva polivalentes o
especializadas, donde se atiende al paciente politrau-
matizado y al que se encuentra en el posoperatorio de
la gran neurociruga, no es infrecuente encontrar pa-
cientes con diabetes inspida.
La diabetes inspida puede ser de origen central o
neurognica (absoluta o relativa deficiencia en la se-
crecin neurohipofisaria de HAD) o nefrognica (in-
sensibilidad de los tubulis colectores renales a los efectos
de la HAD).
Ante todo paciente grave con una diuresis de 24 ho-
ras, entre 2,5 y 20 L, deben descartarse sus posibles
causas, que son:
Diuresis osmtica por uso de diurticos, altas con-
centraciones de urea (administracin de altas dosis
de protenas o aminocidos por va enteral o
parenteral), hiperglicemia y agentes de contraste.
Fase polirica de la insuficiencia renal aguda.
Diuresis posobstructiva.
Diuresis fisiolgica por exceso en la administracin
de lquidos.
Polidipsia primaria o sicgena: por destruccin estruc-
tural o alteracin funcional de los receptores de la
sed (osmorreceptores).
Diabetes inspida (neurgena o nefrgena).
Las primeras cuatro causas se hacen fcilmente
evidentes mediante un anlisis clnico detallado del pa-
ciente; la polidipsia primaria es bastante infrecuente en
el mbito de los cuidados intensivos y se caracteriza
por una poliuria hipotnica y polidipsia con hiposmo-
lalidad plasmtica.
De manera que ante una poliuria significativa en el
paciente grave, una vez descartadas las primeras cinco
causas comentadas, mediante el anlisis clnico se debe:
Medir el volumen urinario en 24 horas.
Estimar la osmolalidad urinaria.
Calcular la osmolalidad plasmtica.
Determinar la densidad urinaria.
Medir el Na plasmtico y urinario.
El diagnstico de diabetes inspida se basar en los
criterios siguientes:
Volumen urinario entre 30 y 280 mL/kg de peso.
Osmolalidad urinaria menor que 300 mosm/kg de
agua.
Relacin osmolalidad plasmtica/osmolalidad urina-
ria por encima de 1 mosm/kg de agua.
Densidad urinaria menor que 1,010.
Una vez planteado el diagnstico de diabetes inspi-
da, los prximos pasos deben ir dirigidos a diferenciar
si se trata de:
Diabetes inspida neurgena:
Aguda.
Crnica.
Diabetes inspida nefrgena:
Analizar el mecanismo patognico de produccin
del desorden.
Planificar el esquema teraputico del trastorno.
La diabetes inspida neurgena resulta del dao del
sistema hipotalmico-neurohipofisario, con prdida de
ms del 75 % de las neuronas secretoras de HAD, lo
cual resultar en disminucin de la capacidad renal de
concentrar la orina, poliuria y tendencia a la hipovolemia.
Lo frecuente es que la prdida de neuronas secretoras
de HAD, no sea completa o total, de forma que el rin
mantendr una capacidad limitada de concentrar su ori-
na y de conservar agua libre, ante los estmulos osmticos
o no osmticos presentes en el paciente grave, y de ello
resultar la variabilidad en la medicin del volumen uri-
nario y la osmolalidad en plasma y orina; en estos casos
se considerar la diabetes inspida neurgena como in-
completa.
Cuando el mecanismo de la sed se mantiene intacto
en la diabetes inspida, al ocurrir un incremento de la
osmolalidad plasmtica por encima del umbral de la sed,
la ingestin de agua reemplazar las prdidas urinarias
y prevendr la hipovolemia o deshidratacin hipertnica;
pero en la mayora de los pacientes de terapia intensi-
va, la inconciencia, la intubacin endotraqueal y los d-
ficit neurolgicos impiden el acceso al agua de forma
fisiolgica.
La diabetes inspida se ve en todas las edades, sin
diferencias con el sexo y la raza; el comienzo es, por
regla, sbito, y en el paciente grave el primer signo de
alarma fcilmente detectable es un aumento despropor-
cional del volumen de orina en 24 horas.
Las principales causas de diabetes inspida neurgena
del paciente grave aparecen en el cuadro 4.2.
Cuadro 4.2. Causas principales de diabetes inspi-
da neurgena
Traumatismo craneoenceflico
Posoperatorio de neurociruga
Neoplasias del SNC:
Primarias:
Meningioma
Glioma
Craneofaringioma
Gangliocitoma
Hamartoma
Macroadenoma pituitario
Chonistoma
Secundarias:
Linfoma
Leucemia
Pulmn
Mama
Colon
Nasofaringe
Encefalopata heptica
Idiopticas
Enfermedades granulomatosas:
Sarcoidosis
Histiocitosis X
Xantoma diseminado
Von Wagner
Infecciones:
Tuberculosis
Blastomicosis
Criptococosis
Sfilis
Menigoencefalitis
Afecciones vasculares:
Accidente vascular enceflico hemorrgico
Trombosis cerebral
Crisis sicklmica
Bypass aortocoronario
Apopleja pituitaria
Heredofamiliar:
Afecciones genticas dominantes autosmicas
Sndrome diabetes inspida, diabetes mellitus, optic
atrophy deafness
Las causas principales de diabetes inspida en tera-
pia intensiva son el traumatismo craneal, el
posoperatorio de la gran neurociruga, la encefalopata
hipxica y las causas idiopticas. El 50 % de los casos
de diabetes inspida son transitorios y duran de tres a
cinco das o, a veces, algunas semanas; otros pacien-
tes la pueden tener de forma permanente y otros pre-
sentan una clsica respuesta trifsica, sobre todo en
pacientes con severo traumatismo craneal o reseccin
extensa de tumores supraselares. La fase inicial de esta
ltima se caracteriza por un abrupto cese de la secre-
cin de HAD, que comienza de 12 a 24 horas despus
de la lesin y dura entre cuatro y ocho das, cuando
predomina una intensa poliuria; esta es seguida por una
fase antidiurtica, de cinco a seis das de duracin, ca-
racterizada por la recuperacin de la capacidad de con-
centrar la orina, hipoosmolalidad plasmtica con
hiponatremia, que se ha tratado de explicar como una
excesiva liberacin de HAD presintetizada, de tejido
neurohipofisario en degeneracin; una vez que se ter-
mina la liberacin de HAD almacenada, la diabetes
inspida se manifiesta.
La diabetes inspida nefrgena es un trastorno pocas
veces diagnosticado en el mbito de los cuidados intensi-
vos; se caracteriza por la insensibilidad del tubuli colector
renal al efecto fisiolgico de HAD, de manera que a dife-
rencia de la diabetes inspida neurgena, aqu el eje
hipotlamo-hipofisario funciona correctamente y el nivel
de HAD en sangre es normal o discretamente alto.
La poliuria de la diabetes inspida nefrgena no es
tan importante (usualmente de 3 a 4 L/da), y en su
forma adquirida ocurren cambios funcionales y
reversibles en las clulas tubulares que provocan sus
alteraciones en la capacidad de concentrar la orina. Se
ha demostrado que el lithium inhibe la produccin de
adenn monofosfato (AMP) cclica en la clula tubular
renal y ello inhibe a la protena G regulatoria, que
se une al receptor V
2
HAD, lo que dificulta la con-
centracin de la orina. Las causas principales de
diabetes inspida nefrgena aparecen en el cuadro 4.3.
Generalmente, el anlisis clnico patognico y
las mediciones que se hacen en el paciente gra-
ve permiten realizar el diagnstico diferencial de
las poliurias, incluyendo aquellas causadas por
bajo nivel de protenas (hipoproteinurias) que pro-
vocan prdidas del gradiente de concentracin
de la medula renal; sin embargo, hay un grupo de
pacientes con diuresis de 24 horas, entre 3 y 6 L,
en quienes la precisin diagnstica entre diabetes in-
spida nefrgena requiere otras mediciones tales como:
Medicin simultnea de la concentracin plasmtica
de HAD, y osmolalidad urinaria y plasmtica.
En la diabetes inspida neurgena habr bajos niveles
de HAD, con hiperosmolalidad plasmtica e
hipoosmolalidad urinaria.
En el caso de la diabetes inspida nefrgena, los nive-
les de HAD estarn normales o discretamente eleva-
dos, con hiperosmolalidad plasmtica e hipoosmolalidad
urinaria.
Realizacin del test de privacin de agua en el pa-
ciente grave. Para realizarlo deben tomarse las me-
didas siguientes:
Suprimir 12 horas antes todas las drogas que influ-
yen en la secrecin o accin de la HAD.
Cuadro 4.3. Causas principales de diabetes inspida
nefrgena
Congnitas
Adquiridas:
Inducidas por drogas:
Litium
Gentamicina
Furosemida
Colchicina
Anfotericin B
Metoxifluorane
Dimecocyclina
Alcaloides de la Vinca
Glyburide
Enfermedad tubulointersticial
Nefropata por analgsicos
Desrdenes electrolticos:
Hipocalcemia
Hipercalcemia
Enfermedades renales:
Rin poliqustico
Uropata obstructiva
Pielonefritis crnica
Amiloidosis
Sarcoidosis
Nefropata de cadena ligera
Enfermedad esponjosa medulorrenal
Nefropata del sicklmico
El paciente no debe tener signos evidentes de
hipovolemia y durante el test deben vigilarse los
signos y sntomas de deshidratacin hipertnica.
Antes de comenzar el test deben hacerse las si-
guientes mediciones:
Peso del paciente.
Osmolalidad urinaria.
Osmolalidad plasmtica.
Na srico.
Volumen urinario por hora, como promedio en las
ltimas 24 horas.
Para la realizacin del test se recomienda:
Suprimir los aportes de agua por va enteral y
parenteral durante 6 horas.
Medir horariamente la osmolalidad urinaria y
plasmtica, la diuresis horaria y, si es posible, el peso
para evitar la deshidratacin hipertnica.
Inyectar 5 U de vasopresina por va subcutnea.
Medir la osmolalidad urinaria 30 min y 1 hora des-
pus de administrar la vasopresina.
La interpretacin de los resultados del test sern:
Normal: se mantiene normal la osmolalidad del plasma
y las concentraciones de Na plasmtico, disminuye el
volumen urinario y aumenta la osmolalidad urinaria.
Diabetes inspida neurgena: despus de 3 a 5 horas
de no recibir agua, el paciente continuar con poliuria
hipotnica y reunir los criterios de deshidratacin
hipertnica:
Disminucin del 5 % del peso previo.
La osmolalidad urinaria disminuye por debajo de
30 mosm/kg.
La osmolalidad srica aumenta por encima de
295 mosm/kg.
Al administrar la vasopresina, la osmolalidad urinaria
aumentar ms del 50 % del valor previo medido.
Diabetes inspida nefrgena: se comporta, inicialmente,
igual que en la diabetes inspida neurgena, pero al
administrarle la vasopresina, la osmolalidad urinaria
se incrementa solamente por debajo del 9 % del valor
previo medido.
El tratamiento de la diabetes inspida neurgena tie-
ne dos componentes esenciales:
Evitar la hipovolemia y la deshidratacin hipertnica
y sus consecuencias, para lo cual debe administrarse
agua libre en soluciones isotnicas o hipotnicas, cu-
yos clculos y caractersticas sern vistos al tratar
las hipernatremias.
Uso de medicamentos que sustituyan o estimulen la
HAD.
Como la diabetes inspida neurgena muchas veces
tiene un carcter transitorio, cuando la poliuria es me-
nor de 6 L, el tratamiento puede ensayarse solamente
corrigiendo el desbalance hdrico, con lo cual se evitar
la hipovolemia y la deshidratacin hipertnica y, en un
gran nmero de casos, solo con esta medida puede re-
solverse el problema entre 3 y 5 das; de no ser as, nos
veremos obligados a utilizar la teraputica de reempla-
zo o estimulacin de HAD, lo cual, adems, se reco-
mienda siempre que la poliuria de 24 horas est por
encima de 6 L, con el objetivo de :
Disminuir la poliuria.
Corregir situaciones asociadas (lavado del gradiente
de concentracin mdula-renal e hipocaliemia).
Disminuir los requerimientos de lquido.
Medicamentos ms utilizados en el tratamien-
to de la diabetes inspida. Los medicamentos ms
utilizados son:
Vasopresina acuosa. Llamada Pitresin; viene en
mpulas de 2 U y es utilizada en situaciones agudas; la
dosis de comienzo es de 2 a 5 U, subcutnea o
intramuscular, cada 4 a 6 horas. Tiene un comienzo de
accin pico de 1 a 2 horas y la duracin de su accin es
entre 4 y 8 horas, con vida media de 20 min. La terapia de
sustitucin hormonal debe ser guiada por el monitoraje de:
Aporte de lquidos.
Volumen de diuresis.
Osmolalidad urinaria.
Osmolalidad plasmtica.
Peso corporal.
Na plasmtico.
Densidad urinaria.
Por lo general se recomienda que antes de poner
una segunda dosis, se exija la medicin de orina
hipotnica para demostrar la persistencia de la diabe-
tes inspida. Esta droga es til para diabetes inspida
que se preve sea de corta duracin o que pueda tener
una fase de antidiuresis. Por su actividad sobre los re-
ceptores V
1
del msculo liso vascular tiene una potente
accin vasoconstrictora.
Puede usarse por va i.v. en infusin, en casos de ines-
tabilidad hemodinmica, administrar 2,5 U/horas y ajustar
el goteo hasta lograr una diuresis de 100 mL/horas.
Vasopresina oleosa. Viene en mpulas de 5 U. Tie-
ne un efecto prolongado (de 24 a 72 horas) y se usa
para diabetes inspida neurgena total, para casos en
que se prevea larga duracin de la diabetes inspida. La
dosis de 5 U i. m. profunda, de dos a tres veces a la
semana, en la prctica tiene poco uso en los pacientes
con afecciones agudas, tratados en terapia intensiva.
Desmopresina. Est especialmente indicada en la
diabetes inspida neurgena crnica; es un anlogo sin-
ttico de la HAD, pero a causa de un cambio del
ismero L al D, en la posicin ocho del aminocido
arginina, prcticamente no tiene efecto presor; se evi-
tan as los efectos indeseados de la vasopresina acuosa
y oleosa y hoy da es un medicamento muy usado, pero
con algunos inconvenientes en la diabetes inspida
neurgena aguda, a causa del peligro de hipervolemia e
hiponatremia, debido a su prolongado efecto, de 12 a
18 horas, el cual est motivado por el retiro de un grupo
amino del primer aminocido de la HAD.
La d-desamino arginina vasopresina (d-DAVP) o
desmopresina se presenta en forma de mpulas, gotas
o spray nasal; las mpulas contienen 0,4 g/mL, las gotas
tienen 0,1 mg/mL, de manera que cada gota contendr
5 g y cada dispersin de spray tendr 5 g. La terapia
se inicia con 5 a 10 g (de 1 a 2 gotas) intranasal y
puede irse aumentando segn sea necesario con 5 g
diarios en los primeros tres das; se debe medir la
osmolalidad urinaria antes de usar la prxima dosis en
el paciente hospitalizado y no administrarla si est por
encima de 300 mosm/kg con volumen urinario en las
ltimas 24 horas por debajo de 3 L. Los pacientes pue-
den llegar a requerir entre 20 y 30 g/da, divididos en
dos dosis. Tambin se presenta formulada en una pre-
paracin para uso i.v. o s.c., con 4 g/mL, y la dosis
recomendada es una dcima parte de la dosis nasal, es
decir de 0,5 a 1 g dos veces al da; es muy raro que un
adulto requiera ms de 6 g/da.
Lisina vasopresina (Lypresin, Diapid). Es tam-
bin una solucin intranasal con una vida media de 4 a
6 horas y se usa entre uno y dos spray, de cuatro a
cinco veces al da.
Otros medicamentos que se han utilizado con la fi-
nalidad de estimular la produccin de HAD en la dia-
betes inspida neurgena son:
Clorpropamida. En dosis de 100 a 500 mg/da po-
tencia la accin de la HAD y estimula su liberacin de
la neurohipfisis; su mximo efecto antidiurtico se
observa de tres a cinco das despus de haber logrado
una concentracin estable del medicamento. Su efecto
colateral ms comn es la hipoglicemia, sobre todo cuan-
do la diabetes inspida est asociada con deficiencias
pituitarias de la hormona del crecimiento y de ACTH.
Clofibrato. En dosis de 500 mg, cuatro veces al
da, aumenta la liberacin de HAD de la neurohipfisis
y puede estar indicada en pacientes con diabetes inspi-
da neurgena ligera o moderada, sobre todo si est aso-
ciada con hipercolesterolemia.
Carbamazepina. En dosis de 200 a 600 mg diarios,
tambin aumenta la liberacin de HAD en la
neurohipfisis y estar especialmente indicada en dia-
betes inspida neurgena acompaada de convulsiones.
En los casos de diabetes inspida nefrgena, el tra-
tamiento consistir en disminuir el volumen de lquido
aportado al segmento diluidor de la nefrona, y para ello
se ha recomendado:
Eliminar factores causales.
Dietas bajas de sal.
Diurticos tiazdicos (hidroclorotiazida, 50 mg/diarios).
Altas dosis de desmopresina (d-DAVP).
Indometacina, de 25 a 50 mg, de dos a tres veces
al da.
SNDROME DE SECRECIN INAPROPIADA DE
HORMONA ANTIDIURTICA
A diferencia de la diabetes inspida, en este sndro-
me estarn inapropiadamente elevadas las concentra-
ciones plasmticas de HAD, motivado por alguna de
las causas que aparecen a continuacin:
Aumento de la produccin hipotalmica de HAD:
Desrdenes del SNC:
Traumatismo craneoenceflico.
Accidentes vasculares cerebrales.
Tumores cerebrales.
Encefalitis.
Sndrome de Guillain-Barr.
Desrdenes pulmonares:
Neumona.
Tuberculosis.
Ventilacin mecnica.
Afecciones endocrinas:
Hipotiroidismo.
Enfermedad de Addison.
Estados posoperatorios.
Produccin ectpica (no hipotalmica) de HAD:
Cncer de pulmn.
Cncer de pncreas.
Cncer duodenal.
Cncer prosttico.
Cncer vesical.
Timoma.
Mesotelioma.
Sarcoma de Edwing.
Administracin exgena de HAD:
Vasopresina.
Oxitocina dada con agua libre de sodio.
Potenciacin farmacolgica de la liberacin de HAD:
Hipoglicemiantes orales (clorpropamida, tolbu-
tamida).
Antidepresivos tricclicos (amitriptilina).
Morfnicos.
Barbitricos.
Citostticos (vincristina, ciclofosfamida).
Anticonvulsivantes (carbamazepina).
Antilipmicos (clofibrato).
I nhibidores de la prostaglandina (ASA e
indometacina).
Isuprel.
El sndrome de secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica es un trastorno hidromineral que se ve con
relativa frecuencia en el paciente de terapia intensiva;
cuando existen algunas de las causas sealadas, sus
sntomas no van a depender de la hiponatremia como
tal, sino de la hipoosmolalidad que esta provoca y se
caracterizan por calambres, debilidad y fatiga. Entre
las manifestaciones del SNC, las principales y ms fre-
cuentes son: confusin mental, desorientacin, convul-
siones y coma; estos ltimos aparecen cuando la
hiponatremia se desarrolla rpidamente. El diagnstico
de sndrome de secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica se basar en los hallazgos siguientes:
Hiponatremia hipoosmtica.
Osmolalidad urinaria mayor que 200 mosm/kg de
agua sobre la plasmtica (usualmente mayor que
500 mmol/L).
Na urinario mayor que 20 mmol/L.
Euvolemia o discreta hipervolemia clnica.
Funcin renal, suprarrenal y tiroides normales.
ALGUNAS CARACTERSTICAS DE LAS
PRINCIPALES SOLUCIONES
PARENTERALES
DEXTROSA AL 5 %
Se presenta en frascos o bolsas de 500 y 1 000 mL;
no provoca irritacin venosa ni flebitis; la adicin de un
preservativo cido (cido hidroximetil furfural y otros)
podr evitar que el azcar se caramelice. Proporciona
al producto un pH de alrededor de 4, por lo que no
deben diluirse en esta solucin productos que se
inactiven en medio cido. Es ligeramente hipoosmolar
(275 mosm/kg), pues cada gramo de glucosa provee
5,5 mosm/kg. No necesita almacenamiento especial, ni
tiene fecha de vencimiento.
Su uso aislado es cada vez menos frecuente, e intil
para tratar hipovolemia, sobre todo si esta es hipotnica,
pero puede ser til al asociarle determinadas cantida-
des de electrlitos, con la finalidad de reponer deficien-
cias o evitar estas, pues, adems, aporta 200 cal/L.
Est especialmente indicada en los estados
hipertnicos e hiperosmolares, no hiperglicmicos ex-
tremos (menor que 500 mg/% de glucosa), disuelta a
la mitad en agua destilada (solucin hipotnica de dex-
trosa al 2,5 % =137,5 mosm/kg).
DEXTROSA AL 10 %
Es una solucin de glucosa y agua destilada, con un
pH de 4,2 y una osmolalidad de 550 mosm/L, a pesar
de lo cual puede pasarse con seguridad por venas
perifricas.
Aporta el doble de caloras/litro que la dextrosa al 5 %
(400 cal/L) y puede ser de utilidad en el tratamiento de
hipovolemias hipotnicas discretas, cuando se le aaden
los electrlitos necesarios. En la prctica es poco til
para la reposicin de volumen.
CLORURO DE SODIO ISOTNICO AL 0,9 %
Es una solucin, mal llamada por algunos, fisiolgi-
ca, pues sus concentraciones de Na y Cl son superio-
res a las del plasma humano y, adems, no contiene
otros aniones y cationes presentes en el plasma.
La solucin contiene 154 mEq de Na (3,54 g) y
154 mEq de Cl (5,46 g); su pH es de 6,3 y su
osmolalidad de 295 mosm/L; viene en frascos o bol-
sas de 500 y 1 000 mL.
Se utiliza ampliamente en el mbito de cuidados in-
tensivos para reponer agua y electrlitos; es de parti-
cular utilidad en los estados hiperglicmicos de la
cetoacidosis diabtica y en otros estados hiperosmolares
(se usa diluida en agua destilada para dismimuir su
osmolalidad). En la hipovolemia isotnica o isoosmolar,
al infundir ClNa al 0,9 %, no existirn diferencias
osmolares entre el lquido infundido y el plasma y, por
tanto, no se establecer ningn gradiente osmtico en-
tre el LIC y el LEC; sin embargo, la presin onctica
del LEC variar y el lquido isotnico ser distribuido a
travs de la membrana semipermeable que separa el
espacio intersticial del espacio intravascular; de mane-
ra que aproximadamente 1/3 del volumen infundido
quedar en el espacio intravascular y los 2/3 restantes
irn al espacio intersticial.
La ausencia de aporte calrico y el alto contenido de
Cl y Na de esta solucin hacen necesario tomar medidas
de control y mediciones peridicas del Cl y Na plasmtico
y urinario, cuando se usan grandes volmenes, sobre todo
en pacientes con insuficiencia renal y miocrdica.
SOLUCIN GLUCOFISIOLGICA
Es una mezcla de dextrosa al 5 % y solucin salina
al 0,9 %; resulta, por tanto, ligeramente hipertnica con
respecto al plasma (560 mosm/kg), tiene un pH de 5,2
y su composicin es:
Sodio: 154 mEq/L.
Cloro: 154 mEq/L.
Dextrosa 5 %: 200 g/L.
Dada su ligera hipertonicidad y el aporte calrico y
electroltico que proporciona, puede ser til en el trata-
miento de la hipovolemia hipotnica y en la fase de reajus-
te metablico e hidroelectroltico de la cetoacidosis
diabtica.
SOLUCIN DE DEXTRO-RINGER
Se presenta en frascos o bolsas de 500 y 1 000 mL
y su composicin es:
Dextrosa al 5 %: 200 g/L.
Sodio: 147 mEq/L
Cloro: 156 mEq/L.
Potasio: 4 mEq/L.
Calcio: 4,5 mEq/L.
Es una solucin cida (pH 4) e hiperosmolar
(575 mosm/L). Se usa preferentemente para re-
poner prdidas de lquidos y electrlitos en el trans-
operatorio; dado su alto contenido de cloro es muy til en
los pacientes con hipovolemia hipotnica acompaada
de alcalosis metablica clorurorrespondedora.
Rara vez, sus bajas concentraciones de K y Ca son
causa de problemas; no obstante, su uso en pacientes
con insuficiencia renal e hiperpotasemia debe ser bien
controlado.
Existen preparados que contienen 3,24 mEq/L de
magnesio y ello ampla el contenido de cloro a 158,8 mEq/L;
otras soluciones estn desprovistas de dextrosa y se cono-
cen como solucin Ringer; cuando a estas se le aade
lactato, se conoce como Ringer-lactato, sin variar apre-
ciablemente sus concentraciones electrolticas. Como
mltiples laboratorios fabrican estas soluciones es re-
comendable revisar siempre su composicin electroltica.
SOLUCIN HARTMAN
Se presenta en frascos o bolsas con 500 o 1 000 mL.
Puede o no tener dextrosa al 2,5; 5 o 10 %. Estas solu-
ciones siempre tienen lactato en su interior y, por esa
razn, es muy recomendable cuando existen
hipovolemias hipotnicas con una discreta acidosis
metablica. Su composicin es:
Sodio: 130 mEq/L.
Potasio: 4 mEq/L.
Calcio: 2,72 mEq/L.
Cloro: 109 mEq/L.
Lactato: 28 mEq/L.
Algunos fabricantes le aaden 4,20 mEq/L de
magnesio y ello aumenta el contenido de cloro a
115,82 mEq/L.
Tambin se le ha denominado solucin de Ringer-
lactato, ya que la prctica ha conceptualizado a la solu-
cin Ringer como una solucin puramente electroltica
y al aadirle un alcalizante adquiere el nombre de solu-
cin Hartman o Ringer-lactato. Siempre es aconseja-
ble revisar el contenido electroltico de estas soluciones
por diferentes fabricantes.
SOLUCIONES HIPERTNICAS
Desde hace varios aos se han venido utili-
zando soluciones hipertnicas de cloruro de sodio
al 3 % (1 026 mosm/kg), al 5 % (1 710 mosm/kg)
y al 7,5 % (2 565 mosm/kg) en pacientes con shock
hemorrgico, grandes traumatismos craneo-enceflicos
con aumento de la presin intracraneal y edema cere-
bral, quemados etc. Estas soluciones se presentan en
frascos de 250 a 500 y 1 000 mL, y aunque su utilidad
an es cuestionada, cada da tienden a utilizarse ms en
los cuidados intensivos.
Entre sus principales ventajas se sealan:
Capacidad de restituir el volumen intracelular, cuan-
do no hay tiempo o existen contraindicaciones o peli-
gro de efectos adversos, con el uso de grandes vol-
menes de soluciones ms diluidas.
Pueden aumentar la contractilidad miocrdica, dila-
tar los esfnteres precapilares y provocar venocons-
triccin en casos de hipovolemia grave, as como dis-
minucin del edema del endotelio.
Con menos volumen se logra mejora de la tensin
arterial media, el out-put cardiaco y la diuresis en rela-
cin con el Ringer-lactato, y este es ms persistente.
Tienden a disminuir la presin intacraneana (PIC) y
el edema cerebral de manera ms importante que
cuando se usa ClNa al 0,9 % o coloides.
El volumen de la administracin de estas soluciones
hipertnicas, debe ser estrechamente vigilado, para
evitar que el Na suba por encima de 160 mEq/L o la
osmolalidad ascienda por encima de 340 mosm/L.
DEXTRAN 70
Tambin recibe el nombre de macrodex o poliglukin;
puede presentarse unido a la dextrosa al 5% o a la so-
lucin salina al 0,9 %; son polisacridos mono-
cuaternarios, polmeros de la glucosa, producidos por
fermentacin bacteriana (leuconostoc mesenteroides);
habitualmente se presentan en concentraciones al 6 %.
Tiene un pH de 5 y sus molculas son hipertnicas, las
que ejercen una presin colidosmtica de 45 mm de
Hg, adems, este coloide tiene un peso molecular de
70 000 daltons.
El dextran 70, en su forma glucosada, contiene
30 g de dextran y 25 g de dextrosa de cada frasco
de 500 mL y, de igual forma, el dextran salino tie-
ne tambin 30 g de dextran en 500 mL. Se conoce
que cada gramo de dextran 70 retiene entre 20 y
25 mL de agua (entre 600 y 750 mL de agua por
cada 1 000 mL).
El dextran 70 causa una expansin volmica ms
dbil que la del dextran 40 al 10 %, pero esta es ms
prolongada a las 12 horas de administrado, y se habr
eliminado por la orina entre el 30 y el 40% del dextran
70 administrado.
Este producto tiene una serie de reacciones adver-
sas que han limitado considerablemente su uso, a pesar
de sus magnficas condiciones como expansor
plasmtico; entre ellas podemos sealar:
Aumento del tiempo de sangrado despus de admi-
nistrarse ms de 1 a 6 g de dextran por kilogramo de
peso, a causa de:
Disminucin de la adherencia plaquetaria por dis-
minucin del factor VIII como cofactor de la acti-
vidad agregante de la ristocetina asimilada al fac-
tor Willebrand.
Disminucin del factor 3 plaquetario.
Disminucin de la viscosidad.
Hemodilucin.
Alteracin en la estructura del cogulo de fibrina
que hace a este ms susceptible a la lisis exgena.
Reacciones alrgicas por la aparicin de anticuerpos
antidextranos, dos veces ms frecuente con dextran
70 que con dextran 40.
Signos de sufrimiento fetal agudo por hipertona
uterina.
Insuficiencia renal aguda por cmulo de altas con-
centraciones de molculas de dextran en los tubulis
renales.
Diuresis osmtica, ms pronunciada con dextran 40
que con 70, a causa de la mayor prevalencia de mo-
lculas de bajo peso molecular en el dextran 40.
Interferencias en la aglutinacin, lo cual puede fal-
sear la determinacin de los grupos sanguneos.
Falsas elevaciones de la bilirrubina srica.
Disfuncin del sistema reticuloendotelial inducido por
el dextran, de carcter temporal, pero que altera o
acenta las anormalidades de la funcin inmune.
En la prctica, por todas estas razones, ya en nuestro
medio no usamos el dextran 70.
DEXTRAN 40
Tambin ha recibido el nombre de rheomacrodex o
rheopoliglukin; al igual que el dextran 70 se presenta
con dextrosa al 5 % o solucin salina al 0,9 %; viene en
frascos de 500 mL, concentrado al 10 % o al 3,5 %, de
manera que cada frasco contiene 50 y 17,5 g de dextran
40, respectivamente, y proporciona 190 mm de Hg de
presin coloidosmtica al plasma.
Lgicamente, es un expansor plasmtico, pero a
causa de su ms bajo peso molecular (49 000 daltons),
la expansin plasmtica que produce es de ms corta
duracin debido a su mayor eliminacin renal (70 % en
24 horas); 1 g de dextran 40 retiene 30 mL de H
2
O.
La eliminacin de los dextranos se realiza por tres
vas:
Eliminacin renal, constituye la va ms importante y
rpida.
Una fraccin pequea del dextran administrado pasa
al intersticio y de ah regresa a la circulacin sangu-
nea a travs del drenaje linftico, o es metabolizado
al nivel de determinados rganos.
Otra pequea fraccin es eliminada a travs del tubo
digestivo.
Despus de administrar por va i.v. una cantidad
determinada de dextran 40, la mitad es eliminada en 2
horas y el 80 % en 6 horas.
En casos de normovolemia, la perfusin de 500 mL
de dextran 40, aumenta el volumen plasmtico en 400 a
500 mL, pero esta expansin volmica dura poco y a la
hora solo quedan 200 mL en el compartimiento vascular.
En el paciente hipovolmico, la expansin volmica no
es solo inicialmente ms grande, sino ms prolongada y
a las 4 horas quedar en el compartimiento vascular un
volumen igual al perfundido.
Los dextranos aumentan la viscosidad plasmtica,
pero al mismo tiempo disminuyen la viscosidad de la
sangre total, funcin que realiza especialmente el dextran
40; adems, todos aumentan el tiempo de agregacin
eritrocitaria.
Las reacciones alrgicas de los dextranos pueden
ser prevenidas por inhibicin hipertnica, mediante la
inyeccin (entre 15 y 20 min antes de la administracin
del dextrano) de 20 mL de dextran-1 (peso molecular:
1 000 dalton), tambin llamado promit.
El tiempo de permanencia de las molculas de
dextran en el rbol vascular, depender del peso
molecular de estas molculas; cuando ellas pesan me-
nos de 15 000 daltons, son rpidamente filtradas por el
rin y no reabsorbidas y, por tanto, son eliminadas con
rapidez por la orina; alrededor del 50 % de las partcu-
las con peso molecular menor de 36 000 daltons, son
eliminadas despus de 1 hora de administrado el dextran
y as mientras ms elevado es el peso molecular de
ellas ms prolongada ser su eliminacin.
El efecto antitrombtico del dextran ha sido utilizado,
en adicin a sus propiedades como expansor plasmtico,
sin embargo su utilidad en la prevencin de la enferme-
dad tromboemblica parece controversial; todo ello,
unido a las reacciones adversas ya comentadas con el
dextran 70, que aunque algunas de ellas son vistas con
menor frecuencia con el dextran 40, han hecho que el
uso de este coloide sinttico vaya decreciendo en la
medida que se incorporan otros expansores, igualmen-
te eficaces y con menor efecto secundario.
GELATINAS
Son expansores plasmticos obtenidos por degra-
dacin del colgeno de origen anormal; existen dos gran-
des grupos:
Las gelatinas fluidas modificadas, donde la adicin
del cido succnico aumenta la carga negativa de las
molculas, modifica la forma y el tamao de los
polipptidos y mejora su retencin intravascular.
Las gelatinas con puentes de urea, que reciben la adi-
cin de disocianato, lo cual causa la formacin de
polmeros.
A principios del siglo XX se empezaron a utilizar las
gelatinas como expansores plasmticos, sin embargo
no fue hasta la dcada del 50 en que su uso comenz a
extenderse. Hoy en da es el expansor plasmtico ms
utilizado en algunos pases, sobre todo en Europa, pero
no ha sido as en Amrica ni en Cuba. En nuestro pas
nunca han formado parte de la farmacopea oficial, fun-
damentalmente por razones econmicas.
Su peso molecular es de 35 000 daltons, siempre se
diluye en soluciones electrolticas, tiene una viscosidad
relativa similar a la del plasma y su concentracin pro-
medio en las diferentes presentaciones comerciales
(Haemaccel, Plasmagel, Plasmion, Gelofusina, etc.)
vara entre 25 y 40 g/L; la composicin de las solucio-
nes es variable, pero prximas al Ringer-lactato.
Su farmacocintica no es bien conocida, pero son
eliminadas esencialmente por filtracin glomerular del
2 al 3 % de la cantidad inyectada para el comparti-
miento intersticial, desde donde pueden regresar a la
circulacin sistmica a travs de los linfticos, aunque
una pequea parte puede ser degradada por las prote-
nas en pequeos pptidos y aminocidos.
El poder de expansin de los diferentes preparados
de gelatinas es muy similar, y en un paciente
hipovolmico, la administracin de 500 mL provoca una
expansin volmica similar al volumen perfundido, pero
4 horas ms tarde habr disminuido a unos 300 mL; en
definitiva parece ser que el poder expansor de las gela-
tinas depende del mayor o menor porcentaje que pase
al compartimiento intersticial.
Entre las ventajas que se sealan a las gelatinas en
relacin con otros expansores plasmticos estn:
No tienen efectos secundarios renales.
No alteran la hemostasia.
No tienen lmites en el volumen administrado.
Las principales desventajas son:
La incidencia de reacciones alrgicas es mayor que
con las dextranas o hidroxietilalmidones.
Sus efectos hemoreolgicos son, a veces, desfavora-
bles por disminucin del tiempo de agregacin
eritrocitaria, aumento del umbral de disociacin
eritrocitaria y aumento de la viscosidad.
HIDROXIETILALMIDONES
El starch o almidn es un polisacrido derivado de
las plantas (variedades de maz o de sorgo), funcional y
estructuralmente similar al glucgeno; est compuesto
por una asociacin variable de dos tipos de polmeros
de la glucosa:
La amilasa, una molcula lineal, inestable en solu-
cin.
La amilopectina, una molcula altamente ramificada,
que recuerda en su estructura al glucgeno, es bien
tolerada al infundirla al plasma, pero muy rpidamen-
te hidrolisada por la amilasa plasmtica (vida me-
dia de amilopectina, 20 min).
De manera que por las caractersticas menciona-
das de la molcula de starch o almidn, en su forma
natural, no tena utilidad para su uso clnico y se busc
una alternativa que permitiera estabilizar la solucin,
retrasar su hidrlisis enzimtica, aumentar su hidrofilia
y desplegar la molcula, para lo cual se aprovech la
caracterstica de las molculas de glucosa de reaccio-
nar con una serie de radicales que se fijaban a ella y se
escogieron los radicales hidroxietil para modificar la
molcula de starch o almidn; surgieron as los
hidroxietilstarch o hidroxietilalmidones, mucho ms re-
sistentes a la accin de la amilasa.
Hoy en da se conocen fundamentalmente dos ti-
pos de soluciones de hidroxietilalmidones (hetastarch
y pentastarch) con diferentes pesos moleculares y
grados de hidroxietilacin.
El hetastarch est disponible en una solucin al 6 %,
en solucin salina fisiolgica, y contiene 60 g/L del
coloide, 154 mEq/L de Cl y Na; tiene una osmolaridad
de 310 mosm/L, un pH de 5,5, una presin
coloidosmtica de 30 mm de Hg y un peso molecular
promedio de 69 000 daltons; el grado de hidroxietilacin
es de 0,7.
El pentastarch es una modificacin de la formulacin
del hetastarch, est disponible en una solucin al 10 % y
contiene 100 g/L de coloide, 154 mEq/L de Cl y Na, un
pH de 5,6, una presin coloidosmtica de 40 mmHg y un
peso molecular de 80 000 daltons. El grado de
hidroxietilacin es de 0,45.
Las molculas ms pequeas de estos hidroxietilal-
midones son excretadas, sin cambiar la orina, mientras
las molculas de mayor peso molecular difunden lenta-
mente hacia el intersticio, donde sufren una lenta de-
gradacin enzimtica.
El pentastarch es un expansor plasmtico ms po-
tente que el hetastarch, a causa de la mayor presin
onctica, y su capacidad expansiva puede variar desde
el 71 % al 230 % del volumen infundido; la vida media
de eliminacin de las molculas de estos compuestos
vara en relacin con su peso molecular; es de siete
horas para las molculas promedio y de cinco das para
las molculas mayores en el caso del hetastarch, y de
tres horas y dos das, respectivamente, en el caso de
pentastarch.
La farmacocintica de los hidroxialmidones depen-
de, en esencia, de su tasa de hidroxietilacin y no de su
peso molecular; y se conoce que la dispersin de este
se modifica, por un lado, mediante la eliminacin rpida
de las pequeas molculas y, por otro, mediante la
hidrlisis de sus grandes molculas; esta hidrlisis par-
cial tiende a aumentar o estabilizar en el tiempo la ex-
pansin volmica plasmtica, la cual es predominante
en las primeras 2 a 4 horas.
Las reacciones alrgicas o los hidroxietilalmidones son
raros y menos frecuentes que con las dextranas o
albminas o las gelatinas; entre sus efectos adversos se
han descrito algunas anormalidades de la hemostasia, se
puede encontrar transitoria disminucin de las plaquetas,
disminucin del fibringeno y prolongacin del tiempo de
protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina, pero
estos efectos estn muy relacionados con la dosis y cuando
se usan por debajo de 20 mL/kg es despreciable su posi-
ble aparicin.
Existe un vnculo metablico entre las molculas de
amilopeptina de los hidroxialmidones y la amilasa
plasmtica, y se ha encontrado que el uso de estos pro-
ductos eleva hasta el doble las cifras de amilasa en
sangre, de manera que ella puede dificultar el valor de
este complementario en el diagnstico de las pancreatitis
aguda; sin embargo, no est claro si la hiperamilasemia
resulta de la aparicin de una pancreatitis subclnica, si
el producto estimula directamente la secrecin de
amilasa pancretica o si provoca una agregacin de la
amilasa. A diferencia de los dextranes, los hidroxietilal-
midones no alteran la determinacin de los grupos san-
guneos despus de su uso, pero tampoco se les ha
reconocido los efectos antitrombticos y favorecedo-
res de flujo sanguneo microcirculatorio de las dextranas.
ALBMINA HUMANA
Es uno de los mejores expansores plasmticos exis-
tentes, pero su alto costo y algunas limitantes tecnol-
gicas en su pureza, durante la fabricacin, han limitado
su uso. Se presenta en dos formas bsicas:
Albmina no concentrada al 4 o 5 % en frascos de
100, 250 y 500 mL; contiene de 40 a 50 g de prote-
nas por litro de solucin, de las cuales alrededor del
95 % es albmina y tiene un alto contenido de sodio
(15,3 mmol/L).
Albmina concentrada del 20 al 25 %, en frascos 10,
15, 20, 50 y 100 mL; contiene entre 200 y 250 g de
protenas por litro de solucin, de las cuales alrededor
del 95 % es albmina y tienen un bajo contenido de
sodio por gramo de protena (1,3 mmol de sodio por
gramo de protena).
La albmina es la principal protena circulante (del
55 al 66 % de las protenas plasmticas) y tiene un
papel fisiolgico primordial en el matenimiento de la
volemia, ya que es responsable del 75 al 80 % del
poder onctico del plasma y, adems, cumple otras
importantes funciones destoxificadoras de transporte
y de regulacin de algunos productos de degradacin
(bilirrubina, cidos grasos), iones (Ca y Mg), aminocidos
y medicamentos; como constituye una protena
electronegativa, es una captadora de radicales libres,
por lo que puede prevenir o atenuar la peroxidacin
lipdica y el dao de las membranas celulares.
En la preparacin de la albmina intervienen proce-
sos tecnolgicos de separacin proteica, purificacin,
ultrafiltracin o liofilizacin y pasteurizacin (suprime
el riesgo de transmisin viral), y en el futuro su posible
obtencin por procesos genticos de biotecnologa, qui-
zs puedan resolver el problema de los costos, disponi-
bilidad e impurezas.
La albmina no concentrada est especialmente in-
dicada para la hipovolemia y la concentrada para tratar
hipoalbuminemias.
El poder de expansin volmico terico de la alb-
mina es de 18 a 20 mL/g de albmina, pero esta va a
depender del estado previo de la volemia y de la reser-
va de albmina; en la prctica se ha encontrado que la
expansin volmica es de 10 a 12 mL/g de albmina.
Estos datos obtenidos en diferentes estudios no son tan
simples de analizar, y han estado sujetos a mltiples
controversias; en ello se han implicado factores difci-
les de cuantificar con objetividad y precisin cuando se
usa la albmina, tales como la permeabilidad capilar y
el grado de proteinuria y volemia.
La frecuencia de reacciones anafilactoides de la
albmina es menor que la observada cuando se usan
dextranes o gelatina, pero superior a la de los
hidroxialmidones, y se manifiesta por escalofros y re-
acciones febriles con una incidencia que vara del 0,6 al
10 %, en dependencia del mtodo de perfeccin en su
fabricacin. Se han descrito, con carcter anecdtico,
intoxicaciones por sobrecarga de aluminio, efectos
ionotrpicos negativos, alteraciones de la hemostasia y
complicaciones infecciosas bacterianas y virales.
Dado el costo y los problemas actuales de la dispo-
nibilidad de la albmina humana, en nuestra prctica es
poco utilizada en la reanimacin hdrica aguda y su uso
se ha reservado para aquellos pacientes graves con mala
distribucin de lquidos y edema intersticial en las zonas
declives, motivados por la cada de la presin onctica,
con lo cual se logra extraer lquido del espacio intersticial
hacia el intravascular y se evita el exceso de lquidos
intravasculares con el uso de diurticos o mtodos de
ultrafiltracin.
ASPECTOS DE INTERS EN LA
ATENCIN DEL PACIENTE GRAVE
HIPOVOLMICO
En casos de hipovolemia por sangramiento se pier-
de ms masa globular que plasma, pues el intersticio
repone rpidamente el contenido lquido, lo cual justifi-
ca el uso de glbulos, de forma racional y analtica en
estos casos; de manera esquemtica, sujeta a valora-
cin clnica, recomendamos usar 250 mL de plasma por
cada 500 a 750 mL de glbulos que administremos.
Las soluciones cristaloides isotnicas contribuyen a
resolver los dficit de volumen plasmtico e intersticial,
mientras que los cristaloides hipertnicos y los coloides,
aunque ms eficientes y prolongados para corregir los
dficit de volumen plasmtico, tienden a retardar y/o
agravar el dficit de volumen del intersticio.
Los pacientes hipovlemicos o que han sido recien-
temente reanimados de un estado de shock
hipovolmico, presentan con frecuencia acidosis
metablica por:
Escasa perfusin hstica.
pH cido de las soluciones de reemplazo utilizadas.
Por tal motivo, no debe olvidarse la evaluacin
gasomtrica y la correccin de los trastornos cido-bsicos.
En los pacientes crticos con sepsis grave, de esta-
dio ms o menos prolongado, o en los cuales se ha ne-
cesitado una reposicin de volumen aguda o sistemtica,
y progresiva en el tiempo, hay tendencia a la produc-
cin de un secuestro extravascular de agua y sodio,
con una marcada expansin del lquido intersticial, al
nivel pulmonar, cerebral y de zonas declives, provoca-
da por una llamada "mala distribucin del agua", como
consecuencia de mltiples factores oncticos, renales,
cardiovasculares y digestivos, todo lo cual hace difcil
el manejo del balance acuoso de estos pacientes; en tal
sentido se recomienda:
Recordar la existencia de la llamada fase tarda de la
movilizacin de lquidos con incremento de la diure-
sis, que puede ocurrir en la primera semana de estar
presente esta situacin.
Medir la presin onctica, el nivel de albmina y la
osmolaridad del plasma, y hacer las correcciones ne-
cesarias.
Realizar mediciones hemodinmicas, muy especial-
mente, Pcap, ndice de trabajo sistlico del ventrculo
izquierdo (ITSVI), relacin ITSVI/Pcap, gasto
cardiaco, ndice cardiaco y clculo de las resistencia
vascular, perifrica y pulmonar.
Determinar el estado real de la funcin ventricular,
mediante el uso de la ecocardiografa.
Medir los electrlitos del plasma.
En la prctica podemos encontrarnos, ante este tipo
de pacientes con edema por expansin del lquido
intersticial de las causas mencionadas, las situaciones
clnicas siguientes:
Casos con hipotensin, oliguria, taquicardias y PVC
y Pcap bajas, funcin contractil del miocardio norma-
les, resistencia vascular sistmica normal o alta y pre-
sin onctica disminuida: deben tratarse con la admi-
nistracin mezclada de cristaloides y coloides en pro-
porcin 3:1, segn las necesidades volmicas.
Casos con hipotensin, oliguria, taquicardia, PVC y
Pcap normales o altas: deben valorarse las modifica-
ciones de la relacin ITSVI/Pcap de la siguiente ma-
nera (Fig. 4.1):
Si en respuesta a una infusin de cristaloides o
coloides ocurre un ascenso en pendiente de la re-
lacin ITSVI/Pcap, el uso de diurticos puede ser
peligroso y ser necesario administrar volumen.
Si en respuesta a la infusin de cistaloides y/o
coloides (100 mL en 20 min) ocurre una desvia-
cin a la derecha de la curva con disminucin del
valor de la relacin ITSVI/Pcap, debe restringirse
el volumen, usar apoyo ionotrpico y volorar el uso
de diurticos o ultrafiltracin, as como la necesi-
dad de mejorar la presin onctica en funcin de la
tolerancia hemodinmica que pueda garantizarse.
Fig. 4.1. Relacin ITSVI/Pcap en el manejo teraputico de la
hipovolemia.
Los pacientes que han recibido una reanimacin
hdrica por hipovolemia provocada por sepsis grave
pueden tener un exceso de lquido en el espacio
intersticial, pero no en el intracelular, como puede ver-
se en el reanimado del shock hipovolmico no sptico
o por prdidas directas; en estos casos, la fase de se-
cuestro de sodio y agua ser ms prolongada (entre 4 y
8 das), lo cual aumenta la complejidad y la prolonga-
cin de las soluciones teraputicas.
El uso de agentes ionotrpicos con el consiguiente
aumento de la presin de perfusin, el gasto cardiaco y
la diuresis, nos obliga a manejar con cautela la admi-
A: Situacin de shock hipovolmico. B: Situacin normal despus de
reanimado el shock hipovolmico. C: ITSVI bajo y Pcap alto despus
de reanimado un shock hipovolmico. D: Respuesta de la situacin C a
una infusin rpida de electrlitos. Necesita volumen. E: Respuesta de
la situacin C a una infusin rpida de electrlitos. Necesita diurticos
e ionotrpicos.
nistracin de lquidos, sobre todo en la fase
movilizativa de estos, despus de la reanimacin, que
es de 24 a 36 horas en el caso de shock hipovolmico
sin sepsis, o de 4 a 8 das en los estados hipovolmicos
provocados por sepsis.
La reanimacin volmica con cristaloides isotnicos
necesita de dos a seis veces la cantidad de coloides
para el mismo objetivo y por ello siempre que no haya
contraindicaciones y las posibilidades lo permitan, re-
comendaremos una reanimacin mixta cristaloides/
coloides en proporcin 3:1.
Los coloides se eligen cuando se necesita la expan-
sin rpida del volumen plasmtico.
La administracin de lquidos al paciente grave nun-
ca podr ser esquemtica y requerir, en cualquier si-
tuacin, el exacto conocimiento de las prdidas anormales
y normales, as como la evaluacin constante de la fun-
cin cardiovascular, renal, respiratoria, neurolgica o
intersticial, para as evitar las consecuencias de los ex-
cesos o dficit de agua sobre estos rganos y sistemas.
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TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ELECTROLTICO
A. CABALLERO LPEZ
Despus de los estudios de gases sanguneos, la
determinacin de electrlitos en plasma es el examen
de laboratorio que ms se realiza en el paciente grave;
mantener los electrlitos en rangos normales contribu-
ye a que los mecanismos homeostticos del organismo
humano funcionen mejor ante cualquier tipo de agre-
sin y, por tanto, influyen en la morbilidad y mortalidad
del paciente crtico.
METABOLISMO Y FISIOLOGA DE LOS
ELECTRLITOS
SODIO (NA
+
)
Es el catin ms importante del lquido extracelular
(LEC); su distribucin y contenido varan con la edad.
Su nmero atmico es 11; el peso atmico, 22,989 (23);
la densidad, 0,963 g/mL; el punto de fusin, 98
C y el
de ebullicin, 883
C con una electronegatividad de 0,9.

l proporciona casi toda la actividad osmtica del plas-
ma (80 %); sin embargo, hay algunas situaciones clni-
cas en las cuales el valor del sodio no predice la
osmolalidad srica, ya que aunque un aumento del Na
+
srico siempre es sinnimo de estado hipertnico, un Na
+
srico normal o bajo no necesariamente refleja un esta-
do isoosmtico o hipoosmtico, puesto que otras sustan-
cias osmticamente activas (urea, methanol, ethanol,
isopropanol y etilenglicol), que son permeables a la mem-
brana celular, causan hipertonicidad sin deshidratacin
celular y sin cambios de consideracin en el Na
+
.
Por otra parte, otras sustancias tambin osm-
ticamente activas (glucosa, manitol, maltosa y glicina)
no son permeables a la membrana celular y su presen-
cia en el LEC causa que el agua se mueva desde las
clulas al espacio extracelular, lo que lleva a la deshi-
dratacin celular y a la disminucin del Na
+
srico. Antes
esto se llamaba hiponatremia dilucional, tmino critica-
do por no existir cambios en el agua corporal total (ACT)
y que se conoce como hiponatremia translocacional,
por el movimiento del agua intracelular hacia el espacio
extracelular.
Por cada 5,6 mmol/L de incremento de la glucosa
plasmtica por encima de sus valores normales, el Na
+
srico desciende 1,6 mmol/L; por otro lado, el balance
del sodio es regulado por la aldosterona con el prop-
sito de mantener el volumen del LEC y la perfusin
hstica.
El rin puede enfrentarse, en condiciones norma-
les, a ingestas muy variables de sodio, lo que provoca
una mayor o menor excrecin renal, en dependencia
de que la ingesta sea alta o baja.
POTASIO (K
+
)
Es el catin ms abundante del lquido intracelular
(LIC), donde puede alcanzar concentraciones de has-
ta 150 mmol/L. Su nmero atmico es 19; el peso
atmico, 39,098; la densidad, 0,857; el punto de fu-
si n, 63
0
C y el de ebullicin, 760
0
C; y la
electronegatividad, 0,8.
El 98 % del potasio corporal total (de 3,000 a
4,000 mmol/L) se encuentra en el LIC y el 2 %
restante (de 60 a 70 mmol/L) se localiza en el LEC.
La relacin K del LIC/K del LEC refleja el potencial
de membrana en reposo (PMR), que permanece ms
-
o menos constante en dependencia del aporte diario
de K, el cual se aproxima al contenido total de este
catin en el LEC; este PMR est muy relacionado con
la generacin del potencial de accin, elemento vital
para las funciones neurales y musculares normales, de
manera que pequeos cambios en el contenido de K en
el LEC, alteran la relacin K del LIC/K del LEC, a
diferencia de los cambios en el contenido de K del LIC,
que tendran que ser mucho mayores para alterar esta
relacin. En la prctica, los efectos txicos de la
hipercaliemia pueden ser mitigados por tratamientos que
induzcan el paso del K del LEC hacia el LIC.
La homeostasis o regulacin del K
+
en el organismo
humano ocurre de dos formas: aguda y crnica.
La fuerza mayor que mantiene el K
+
dentro de las
clulas es su voltaje negativo, y los elementos principa-
les que influyen en mantener este voltaje negativo son:
La bomba inica Na
+
/K
+
ATPasa.
La insulina.
Las catecolaminas.
El balance cido-bsico.
La aldosterona.
La activacin de la bomba inica Na
+
/K
+
ATPasa
provoca un transporte activo de cationes fuera de la
clula, lo que resulta en la salida de tres iones Na
+
y la
entrada de dos iones K
+
con un efecto neto de salida de
la clula de un tercio de cargas positivas por cada ion
Na transportado, lo cual tiende a mantener el voltaje
negativo dentro de las clulas.
De forma aguda, tanto la insulina como las
catecolaminas, por su efecto 2-agonistas, promueven
la entrada de K
+
hacia las clulas, con salida de Na
+
y
de voltaje positivo, pero por mecanismos diferentes.
En el caso de la insulina, el Na
+
que ha entrado a la
clula se ha intercambiado con la salida de un H
+
a
travs del intercambiador electroneutral Na
+
/H
+
y, a
posteriori, se sucede el intercambio de los tres iones
Na
+
por dos K
+
.
En el caso de los 2-agonistas, el paso del K
+
hacia
dentro de la clula tiene lugar, probablemente, por acti-
vacin de la Na
+
/K
+
ATPasa, usando al Na
+
intracelular
como sustrato (Fig. 4.2).
Al haber un incremento de H
+
en el LEC, la mayo-
ra de estos sern tamponeados en el LIC, y para que
ellos tengan cambios en el movimiento de K
+
, es nece-
sario que el anin que acompaa al H
+
permanezca en
el LEC, de manera que el H
+
entrar a la clula, el Na
+
saldr dejando menos Na
+
en el LIC, para poder ser
transportado de forma electrognica; de esta forma, el
PMR se har menos electronegativo y proteger menos
la conservacin del K
+
dentro de la clula.
Lo contrario ocurre cuando se usa el HCO
3
Na: los
iones H
+
saldrn de la clula y se intercambiarn elec-
troneutralmente con el Na+a travs del intercambiador
Na
+
/H
+
, aumentando las concentraciones de Na
+
del
LIC y facilitando su movimiento de intercambio con el
potasio por medio de la bomba Na
+
/K
+
ATPasa, ya que
el voltaje ser ms electronegativo.
En el orden clnico, estos aspectos son importantes,
puesto que, en el caso de acidosis lctica y/o
cetoacidosis, los iones H
+
entran a la clula acompaa-
dos de sus aniones y, por tal motivo, los mecanismos
explicados no funcionan.
Si en esta situacin existiera una hipercaliemia, su
causa probable sera una lesin hstica o una carencia
de insulina, pero no los efectos de los hidrogeniones
sobre el movimiento del potasio; por el contrario, en
presencia de una acidosis metablica hiperclormica,
donde los aniones acompaados del H
+
no pasan, junto
a l, al interior de la clula, sino que permanecen en el
LEC, es lgico esperar un discreto incremento del K
en el LEC, a menos que existan diarreas o acidosis
tubular renal distal, lo que motiva una prdida de K
+
,
que har que este se mantenga normal o incluso que
descienda en el LEC.
El sitio mayor de regulacin crnica, a largo plazo,
del K
+
es el conducto colector cortical (CCC), lo cual
Fig. 4.2. Efectos hormonales sobre el movi-
miento del k
+
. A) B
2
agonista. B) Insulina.
explica que la velocidad de excrecin del K
+
por va
renal depender del producto de la velocidad del flujo
de orina, multiplicado por la concentracin urinaria de K
+
(excrecin de K =Volumen urinario x [K
+
] urinario).
El mecanismo por el que ocurre la eliminacin renal
de K, depende de la existencia de canales de K al nivel
de CCC y de la presencia, a ese nivel, de un voltaje
intraluminal negativo; para generar este voltaje negativo
se requiere la reabsorcin electrognica de Na
+
, la cual
es ms rpida que la reabsorcin de su anin acompa-
ante, el cloro. Esta reabsorcin del Na
+
se origina a
travs de los canales epiteliales de Na (CeNa
+
), situados
en las membranas apicales de las clulas principales.
La aldosterona es el factor ms importante que garan-
tiza la apertura de la estructura de los CeNa
+
y aumenta el
nmero de ellos en el CCC. Los diurticos ahorradores de
K
+
(amiloride, triamterene) y algn antibitico
(trimetroprim), en sus formas catinicas, bloquean los
CeNa
+
, disminuyendo la secrecin neta de K en el CCC.
Se ha sugerido que la modulacin del aporte de HCO
3
-
al CCC, puede ser importante para determinar si la re-
tencin de ClNa y la secrecin de K
+
ocurre cuando la
aldosterona abre los CeNa
+
del CCC. Ante la contrac-
cin de volumen, se libera angiotensina II y esta estimula
la reabsorcin de HCO
3
-
en la nefrona proximal y distal,
limitando su aporte al CCC y facilitando que la aldosterona
acte como retenedora de ClNa.
Por otro lado, la hipercalcemia estimula directamente
la liberacin de aldosterona de la glndula suprarrenal
y ello aumentar el aporte de HCO
3
-
al CCC por inhibi-
cin de su reabsorcin en el tubuli proximal; entonces
se ejercer el efecto kaliurtico de la aldosterona. Si
existiese un dficit de magnesio, aumentara la secre-
cin neta de K
+
en el CCC, pero el mecanismo no es
bien conocido.
El rin normal filtra por sus glomrulos unos
700 mmol de K
+
al da y as el 90 % es reabsorbido
en el tubuli proximal; solo alrededor del 10 % llega
al CCC o tubuli distal. Las funciones principales del
K
+
son:
Influye directamente en la excitabilidad y funcionalidad
de los msculos cardiaco y esqueltico.
Participa en el mantenimiento del volumen celular y
en la regulacin de la presin osmtica.
Toma parte en la regulacin de la funcin de enzimas
celulares.
Tiene un lugar en la regulacin de la sntesis del DNA
y protenas.
Participa en el control del pH intracelular.
CLORO (CL
-
)
Es el ms abundante de los aniones del LEC. Su
nmero atmico es 17; el peso atmico, 35,453; el pun-
to de fusin y de ebullicin, 101
0
C y 35
0
C, respectiva-
mente; y su electronegatividad, 3,0. El contenido corporal
del Cl
-
es entre 30 y 40 mmol/kg; en el LIC, l puede
ser reemplazado por otros aniones (DNA, RNA, pro-
tenas y fosfatos), pero al no existir aniones orgnicos
en el lquido cefalorraqudeo (LCR), las concentracio-
nes de Cl
-
sern mayores en este que en el LEC.
El 80 % del cloro filtrado por los glomrulos es
reabsorbido, al igual que el Na
+
, en el asa de Henle; en
la medida que el Cl
-
es ms reabsorbido proximalmente,
disminuye su aporte a la nefrona distal y limita el fun-
cionamiento del intercambiador Cl
-
/HCO
3
-
, de esta for-
ma se reduce la secrecin de HCO
3
-
a ese nivel; lo
contrario ocurre cuando disminuye la reabsorcin
proximal de Cl
-
. El 20 % de Cl
-
filtrado es intercambiado
por K
+
e H
+
. En situaciones en las cuales se incrementa
la reabsorcin tubular de HCO
3
-
, el Cl
-
es excretado en
su lugar.
CALCIO (CA
++
)
Es el catin divalente ms abundante del organis-
mo humano; constituye entre el 1,5 y el 2 % de su peso
total. Su nmero atmico es 20; su peso atmico, 40,08;
su densidad, 1,55 g/mL; el punto de fusin, 839 C y el
de ebullicin, 1 484 C; y su electronegatividad, 1,0.
Alrededor del 98 % del calcio corporal total est
presente en el hueso y ms o menos el 1% est dispo-
nible para ser libremente intercambiable con el LEC a
travs de mecanismos fisicoqumicos y mediados por
clula.
El Ca
++
circula en el LEC en tres fracciones dife-
rentes: 50 % en forma ionizada, es decir, la forma
biolgicamente ms importante; 40 % se encuentra unido
a las protenas (albmina) y no es filtrable por el rin;
y 10 % en forma quelada, con aniones tales como bi-
carbonato, citrato, sulfato, fosfato y lactato.
El Ca
++
desempea un importante papel en el man-
tenimiento de la integridad celular; sus principales fun-
ciones son:
Participacin en el acoplamiento excitacin-contrac-
cin del msculo.
Secrecin de hormonas y neurotransmisores.
Activacin enzimtica.
Divisin celular.
Coagulacin de la sangre.
Estabilidad de las membranas.
Estabilidad de la estructura sea.
El gradiente Ca
++
intracelular/extracelular resulta de
alrededor de 10.000:1 y es normalmente mantenido,
mediante pocas variaciones en las concentraciones de
calcio intracelular, garantizadas por procesos que re-
quieren energa, entre los cuales est la bomba de cal-
cio para hacerlo salir de la clula e incorporarlo al retculo
sarcoplsmico dentro de esta. El calcio entra a la clu-
la por difusin, activacin de canales de calcio e
intercambiado con el Na
+
.
El mantenimiento de las concentraciones de calcio
en el LEC, depende de la regulacin integrada del flujo
de calcio a travs del tractus gastrointestinal, rin y
hueso. La regulacin precisa del calcio srico es con-
trolada por:
El propio calcio, a travs de los receptores del calcio
descritos recientemente (1993).
Algunas hormonas especficas, tales como:
Hormona paratiroidea o parathormona (PTH).
1,25-dihidroxivitamina D
3
o calcitriol.
Calcitonina (tiene menor efecto).
La luz ultravioleta del Sol es un elemento esencial en la
conversin fotoqumica del 7-dihidrocalciferol en
colecalciferol (UctD
3
) en la piel, el cual, unido a la poca
cantidad que se ingiere, va al hgado, donde este com-
puesto es hidroxilado en el retculo sarcoplsmico de la
clula heptica, y se convierte en calcidiol (25-OHD); otra
parte es hidroxilada en el rin formando el calcitriol [1-
25(OH)
2
D
3
], que es la forma activa de la vitamina D.
Tanto los niveles de calcitriol, como los de calcio y
magnesio, van a influir en la secrecin, por las glndu-
las paratiroideas, de la PTH, la cual a su vez influye en
los niveles de calcitriol 1-25(OH)
2
D
3
y estas
interacciones determinan el nivel de resorcin sea de
calcio, su excrecin tubular renal y su absorcin intes-
tinal, lo cual tiende a mantener los niveles de calcio
srico en valores normales (Fig. 4.3).
La disminucin de la albmina reduce el calcio sri-
co total, pero tiene poco efecto sobre el calcio ionizado,
de manera que por cada g/L de disminucin de la alb-
mina deben aadirse 0,2 mmol/L de calcio, para la co-
rreccin del calcio total; el pH del LEC tambin afecta
la unin del calcio a la albmina, es decir que la acidemia
disminuir el Ca
++
unido a protenas y aumentar el
calcio inico. Lo contrario ocurrir en las alcalemias;
por cada 0,1 de disminucin o aumento del pH, el Ca
inico aumentar o disminuir en 0,05 mmol/L.
Fig. 4.3. Homeostasis del calcio.
MAGNESIO (MG
++
)
Es el cuarto catin ms abundante del organismo,
despus del Na
+
, K
+
y Ca
++
, y el segundo catin ms
prevalente del LIC. El contenido corporal total de Mg
++
es de alrededor de 1 000 mmol/L, del cual el 50 o 60 %
est en el hueso y aproximadamente el 1 % se encon-
trar en el LEC. Su nmero atmico es 12; su peso
atmico, 24,305; el punto de fusin, 649 C y de ebulli-
cin, 1 090 C; con una electronegatividad de 1,2.
Es esencial en la funcin de importantes enzimas,
en particular aquellas relacionadas con la transferencia
de grupos fosfatos, las reacciones que requieren ATP,
cada uno de los pasos relacionados con la replicacin y
transcripcin del DNA y con la traslacin del RNAm;
desempea un importante papel en la estabilizacin de
las membranas, conduccin nerviosa, transporte inico
y actividad de los canales de calcio.
El rin es el principal rgano vinculado con la
homeostasis del magnesio. Aproximadamente 100 mg
de Mg
++
son excretados diariamente por la orina; su
reabsorcin tubular es diferente a la de otros iones, ya
que el tubuli proximal tiene un papel limitado en su
reabsorcin y del 60 al 70 % de esta ocurre en la por-
cin ascendente gruesa del asa de Henle, sin embargo,
a pesar de que el tubuli distal reabsorbe solo el 10 %
del magnesio filtrado, es el sitio principal de la regula-
cin renal del Mg
++
.
Muchos factores hormonales (PTH, calcitonina,
glucagn y vasopresina) y no hormonales (restriccin
de Mg, trastornos cido-bsicos, deplecin de K
+
, ni-
vel del Ca
++
y velocidad de reabsorcin del Cl
-
y el
Na
+
) influyen en la reabsorcin del Mg
++
, tanto en el
asa de Henle como en el tubuli distal, a travs de los
receptores Ca
++
-Mg
++
localizados en el lado capilar
de la clula de la porcin gruesa del asa de Henle.
FSFORO (P)
El 80 % de su contenido total en el cuerpo se
localiza en el esqueleto. Su nmero atmico es 15;
su peso atmico, 30,973; el punto de fusin, 44 C; el
de ebullicin, 280 C y la electronegatividad, -2,1. Del
60 al 80 % del fsforo ingerido es absorbido en el
intestino por transporte pasivo y una parte por trans-
porte activo estimulado por el calcitriol 1-25-
dihidroxivitamina D
3
[1-25-(OH)
2
D
3
].
El fsforo es libremente filtrado por el glomrulo,
ms del 80 % es reabsorbido en el tubuli proximal y una
pequea cantidad en el tubuli distal. La reabsorcin del
tubuli proximal ocurre por transporte pasivo acoplado
al sodio (cotransporte Na-P), el cual es regulado por el
aporte de P y por la PTH. La restriccin de P aumenta
su reabsorcin tubular.
La PTH induce fosfaturia por inhibicin del
cotransportador Na-P, a partir de la unin de la hormona
con receptores especficos situados en la membrana
basolateral, lo que activa las vas de la adenyl-ciclasa/
AMP cclico/protein-kinasa A y la de la fosfolipasa C/
calcio/protein-kinasa C; a su vez estas vas intervienen
en la inhibicin del cotransportador Na-P. Cuando hay
una deficiencia de P, la accin fosfatrica de la PTH no
funciona bien, sin que estn claros los mecanismos.
VALORES NORMALES
DE ELECTRLITOS EN PLASMA
El paciente crtico sometido a mltiples agresio-
nes mantiene funcionando, de manera constante, sus
mecanismos homeostticos, para preservar los va-
lores normales o cercanos a la normalidad de los
electrlitos fundamentales, de manera tal que se
hace importante monitorizar de forma peridica las
concentraciones de electrlitos en plasma, funda-
mentalmente Na, K y Cl, y, en dependencia de las
afecciones del paciente y su estada en cuidados
intensivos, las de Ca, Mg, y P (Tabla 4.5).
La aparicin, desde 1971, e incorporacin progresi-
va del Sistema Internacional de Unidades (SI), y la cos-
tumbre, an persistente, de usar las denominaciones
antiguas en mEq/L o en mg/dL en la medicin de los
electrlitos, nos obligan a conocer bien estas equiva-
lencias.
Los aniones y cationes monovalentes (Cl
-
, Na
+
, K
+
)
tienen una relacin 1:1 entre mEq/L y mmol/L, y es
esta ltima la denominacin aprobada en el SI.
Los cationes bivalentes (Ca
++
y Mg
++
) tienen una rela-
cin 2:1 entre mEq/L y mmol/L, de manera que una con-
centracin de 10 mEq/L de Ca
++
ser igual a 5 mmol/L.
DESBALANCES ELECTROLTICOS
Los desrdenes del sodio srico son los ms fre-
cuentes y ms mal conocidos entre las alteraciones
electrolticas del paciente grave. En los ltimos aos, la
mejora en el conocimiento sobre la liberacin no
osmtica de la vasopresina (ADH), el clonaje de los
receptores de esta hormona y de los canales de agua
regulada por la ADH (AQP
2
), as como las guas tera-
puticas ms aceptadas y menos controversiales, han
facilitado algo la comprensin y el manejo de las
disnatremias.
HIPONATREMIA
Concepto. Se puede conceptuar este trastorno
como la disminucin de las concentraciones de sodio
srico por debajo de sus cifras lmites normales inferio-
res (menor que 135 mmol/L); se pueden clasificar como:
Ligeras: sodio entre 126 y 134 mmol/L.
Severas: sodio entre 111 y 125 mmol/L.
Muy graves: sodio por debajo de 111 mmol/L.
En todos los estados hiponatrmicos habr una limi-
tacin en los mecanismos de dilucin urinaria.
Etiologa y patogenia. Podemos considerar las
causas de la hiponatremia en funcin de cmo estaran
la osmolaridad medida y el contenido corporal total de
sodio, como expresin principal del estado de la volemia
(Cuadro 4.4).
Las hiponatremias normoosmolares, tambin llama-
das seudohiponatremias, dependen fundamentalmente
de concentraciones elevadas de lpidos o protenas, en
el contexto de situaciones causales; la medicin del Na
por electrodos selectivos del ion y no por tcnicas
estndar elimina la medicin errnea del Na en el caso
de las hiperlipidemias y las hiperproteinemias.
Tabla 4.5. Rango de valores normales de electrlitos
en plasma
Electrlito mmol/L mEq/L
Sodio (Na
++
) 135 - 145 135 - 145
Potasio (K
+
) 3,5 - 5,0 3,5 - 5,0
Cloro (Cl
-
) 95 - 106 95 - 106
Calcio total (Ca
++
) 4,25 - 5,25 8,5 - 10,5
Calcio inico(Ca
i
) 2,2 - 2,5 4,4 - 5,0
Magnesio (Mg
++
) 0,75 - 1,20 1,6 - 2,4
Fsforo (P) 0,89 - 1,44
Cuadro 4.4. Clasificacin y causas de la hiponatremia
Hiponatremia con osmolaridad plasmtica normal (de 280 a 295 mosm/kg):
Hiperproteinemia
Hiperlipidemia
Hiponatremia con osmolaridad plasmtica elevada (mayor que>295 mosm/kg):
Hiperglicemia
Manitol
Alcoholes (metanol, etanol, isopropanol, etilenglicol)
Urea
Glicina
Maltosa
Hiponatremia con osmolaridad plasmtica baja (menor que 285 mosm/kg):
Con Na corporal total bajo o normovolmico:
Prdidas gastrointestinales:
Vmitos
Prdidas cutneas por quemaduras
Restriccin dietaria de sodio
Alcalosis metablica
Hiperglicemia
Cmulo de lquidos en tercer espacio
Sndrome de prdida de sal cerebral
Prdidas renales:
Uso de diurticos tiazdicos o de asa
Nefropata perdedora de sal durante una enfermedad renal avanzada por:
Quistes mdula renal
Rin poliqustico
Pielonefritis crnica
Uropata obstructiva
Acidosis tubular renal proximal tipo II
Insuficiencia de mineralocorticoides
Con Na corporal total elevado o hipervolmico:
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica y cirrosis
Sndrome nefrtico
Con Na corporal total normal o euvolmico:
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SSIHAD)
Hipotiroidismo y/o mixedema
Status posoperatorio con intoxicacin acuosa
Deficiencia de glucocorticoides
Psicosis aguda secundaria a esquizofrenia
Polidipsia sicgena
Cuadro 4.4. (Continuacin)
Inducido por drogas:
Anlogos de la ADN (desmopresina)
Agentes psicoactivos (fluoxetine, sertralenie, thiothixene, haloperidol, an
fetaminas, amitriptilina)
Agentes anticancerosos (vincristina, vinblastina, ciclofosfamida)
Otras drogas (carbamazepina, bromocriptina, lorcainida, clorpropamida,
etc.)
Dolor y stress
Hipopotasemia
Las hiponatremias con hipertonicidad e hiperos-
molaridad, llamadas tambin "artificiales", provocadas
por solutos permeables e impermeables, osmticamente
activas, ya fueron comentadas.
Las hiponatremias verdaderas con hipoosmolaridad
son las que con ms frecuencia vemos y estn provo-
cadas por el SSIHAD, acumulacin de lquidos en ter-
cer espacio, insuficiencia cardiaca, lesiones enceflicas,
SIDA, sndrome nefrtico y status posoperatorio.
Las hiponatremias con hipovolemia y Na corporal
bajo tienen un dficit tanto de ACT como de Na corpo-
ral total, aunque generalmente el dficit de sodio es
mayor que el de agua. El mecanismo de mantenimiento
de esta hiponatremia es un incremento de la secrecin
de HAD, estimulada por la contraccin de volumen,
asociada con una administracin continua de lquidos
hipotnicos por va oral o parenteral.
Las prdidas gastrointestinales y del tercer espacio
son asociadas con una avidez a la retencin del sodio, en
respuesta renal a la contraccin de volumen, de manera
que el Na urinario ser menor que 15 mmol/L y la orina
tendr una osmolaridad mayor que 400 mosm/kg , con la
excepcin de la unin de vmitos y alcalosis metablica,
en la cual la bicarbonaturia resultante obliga a la ex-
crecin de cationes a causa de que el anin HCO
3
-
no
es reabsorbible y, en esta situacin, la concentracin
urinaria de Na
+
ser mayor que 20 mmmol/L, pero el
Cl
-
urinario ser menor que 10 mmol/L.
Los diurticos tiazdicos actan exclusivamente en
el tubuli distal y son una causa comn de hiponatremia
hipovolmica, asociada con un Na
+
urinario mayor que
30 mmol/L, con una osmolaridad urinaria menor que
entre 300 y 400 mosm/kg, por la interferencia que pro-
vocan en el mecanismo de dilucin urinaria en el seg-
mento diluidor cortical.
Los diurticos de asa inhiben la reabsorcin de ClNa
en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, interfi-
riendo con la generacin de un intersticio medular
hipertnico, y con los mecanismos de concentracin y
dilucin urinaria.
En la nefropata perdedora de sal, el dao renal exis-
tente incapacita al rin para conservar el sodio y este
es perdido por la orina; en el caso de la acidosis tubular
renal proximal, tipo II, a pesar de ser mnimo o inexis-
tente el dao renal, la bicarbonaturia obliga a las prdi-
das urinarias del catin Na
+
.
El dficit de mineralocorticoides se caracteriza por
una hiponatremia hipoosmolar hipovolmica con Na
urinario mayor que 20 mmol/L, acompaada de una ele-
vacin del K
+
srico, la urea y la creatinina.
En la cetoacidosis diabtica o hiperglicemia con
hiponatremia e hipoosmolaridad, la diuresis osmtica
provocada por el soluto no reabsorbible, obliga a la ex-
crecin renal de sodio y ello resulta en una deplecin
de volumen, que lleva a la hipovolemia con Na urinario
mayor que 20 mmol/L o la agrava; adems, la prdida
de sodio es acentuada por la cetonuria y los cidos beta
hidroxibutrico y acetoactico.
El sndrome de prdida de sal cerebral es bastante
raro; recientemente se ha descrito en las hemorragias
subaracnoideas y, aunque no resulta bien conocido, se
ha sugerido que el mecanismo provocador de la
natriuresis es la liberacin de un pptido natriurtico
cerebral que, adems, aumenta el volumen urinario y
lleva a la hiponatremia con contraccin de volumen.
En la hiponatremia con Na corporal total elevado, el
ACT estar an ms elevada que el Na, en dependen-
cia, fundamentalmente, de alteraciones a nivel del co-
razn, hgado y riones.
En la insuficiencia cardiaca, la cada del gasto
cardiaco y de la presin arterial media provocan libera-
cin no osmtica de la hormona antidiurtica (HAD) y
su efecto renal incrementado tambin se refleja en la
sobrerregulacin de un canal de agua regulada por
vasopresina (AQP
2
) en los conductos colectores. Ade-
ms, la hiponatremia resultante ser agravada por la
estimulacin concomitante del sistema renina-
angiotensina y por la liberacin de catecolaminas.
Estos factores humorales reducen la velocidad del
filtrado glomerular y aumentan la reabsorcin tubular
del Na, disminuyendo el aporte de lquidos a la nefrona
distal y perpetuando la hiponatremia, la cual se
correlacionar con el grado de disfuncin del ventrculo
izquierdo.
En la medida que la cirrosis heptica se acenta (no
ascitis, ascitis y ascitis con sndrome hepatorrenal) ha-
br un progresivo incremento en la actividad plasmtica
de renina, norepinefrina y HAD; la presin arterial
media, la excrecin de agua y el Na
+
disminuirn. En
estos casos, la hiponatremia ser un fuerte indicador
de mal pronstico. La HAD y la expresin gentica de
la AQP-2 regulada por la HAD, desempean un papel
central en la patogenia de la hiponatremia.
Los pacientes con sndrome nefrtico, particularmen-
te los que tienen una funcin renal normal, presentan
una contraccin del LEC, lo cual causa liberacin no
osmtica de HAD, con sus consecuencias sobre la ex-
crecin renal de agua, adems, se ha encontrado una
disminucin de la expresin gentica de la AQP-2 en
los tubulis colectores renales.
En la insuficiencia renal aguda o crnica avanzada,
hay un aumento de la fraccin de excrecin renal de
Na
+
y un rango estrecho para el manejo del agua por
los riones enfermos, debido a la disminucin del lqui-
do filtrado, lo cual hace que, an en ausencia de HAD,
si el aporte de agua excede este pequeo umbral, el
balance positivo de agua ser el responsable de que
aparezca la hiponatremia.
Las hiponatremias normovolmicas con Na
+
corpo-
ral total normal, son las que ms se encuentran en el
paciente hospitalizado y no se detectarn, por tanto,
mediante signos fsicos dependientes del aumento del
Na corporal total, ni edema, ni signos de contraccin
del volumen del LEC.
El SSIHAD es la causa de hiponatremia ms fre-
cuente, a veces mal diagnosticada y conocida en el pa-
ciente crtico, pero este tema ha sido tratado con extensin
cuando se hizo referencia a los trastornos del agua.
En el hipotiroidismo severo frecuentemente dismi-
nuye el gasto cardiaco y el filtrado glomerular, ambos
mediados por la HAD y mecanismos intrarrenales con
variables contribuciones a la hiponatremia.
Durante la ciruga, sobre todo si esta es prolongada,
se utilizan, a veces, excesivas cantidades de agua libre
de electrlitos y, adems, en el posoperatorio tienden a
elevarse los niveles de HAD circulante, lo cual genera
la liberacin de agua libre de electrlitos por el rin.
La deficiencia de glucocorticoides provoca altera-
ciones en la excrecin renal de agua causada por la
insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria, las que
tambin son asociadas con alteraciones de la
hemodinmica renal. En estos casos se eleva la HAD,
aun sin existir contraccin de volumen del LEC, y la
disminucin de los niveles circulantes de glucocorticoides
aumenta la permeabilidad del agua en el tubuli colector,
sin elevacin de los niveles de HAD.
La psicosis aguda secundaria a esquizofrenia puede
promover la aparicin de una hiponatremia, debida a
mltiples factores, entre los cuales se incluyen un in-
cremento de la percepcin de la sed (polidipsia), que
hace que la ingestin de agua sea mayor que la capaci-
dad excretora renal, y defectos en la osmorregulacin
que provocan que la HAD sea secretada con
osmolaridades bajas y que se aumente la respuesta re-
nal a la HAD.
Manifestaciones y formas clnicas. La disminu-
cin de la osmolaridad del LEC, comn en los estados
hiponatrmicos, causa un movimiento del agua hacia el
interior de las clulas del cerebro, lo que provoca un
incremento del volumen intracelular cerebral, edema
cerebral y aumento de la presin intracraneal, respon-
sables de las manifestaciones clnicas cerebrales que
constituyen los signos y sntomas primarios o iniciales
de la hiponatremia.
Sin embargo, estas manifestaciones clnicas cerebra-
les no se observan siempre en una hiponatremia, sobre
todo cuando esta es ligera (entre 125 y 134 mmol/L) y/o
no se ha manifestado muy agudamente; la explicacin
para ello es que un mecanismo de adaptacin regulatoria
del volumen intracelular cerebral, comienza a funcionar
entre las primeras 1 y 3 horas, lo que provoca un movi-
miento de lquidos desde el espacio extracelular al LCR
y de este a la circulacin sistmica; para ello, el K sale
de la clula al igual que otros solutos orgnicos, lo que
tiende a disminuir la osmolaridad sin ganancia sustan-
cial de agua.
Si la hiponatremia persiste se pierden otros osmolitos,
tales como fosfocreatina, myoinositol y aminocidos
(glutamino y taurina). Todo ello contribuye a disminuir
el edema cerebral, y el fallo de este mecanismo adap-
tativo ser el causante del edema cerebral sintomtico;
adems, los pacientes en los que ha funcionado bien
este mecanismo adaptativo, son los que mayor riesgo
tienen de desarrollar un sndrome de desmielinizacin
(encefalopata hiponatrmica), cuando la hiponatremia
se ha corregido excesivamente o demasiado rpido.
Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia se
pueden dividir en neurolgicas, gastrointestinales y
musculares (Cuadro 4.5).
Como puede observarse, las manifestaciones clnicas
de la hiponatremia son bastante inespecficas y tienden a
confundirse con las de la enfermedad de base o complica-
ciones del paciente crtico, de manera que es casi imposible
hacer el diagnstico clnico de los estados hiponatrmicos;
por tal motivo es recomendable usar estas manifestaciones
clnicas, unidas a los factores de riesgo o causales de una
hiponatremia, para indicar o monitorear el Na plasmtico y
llegar al diagnstico positivo o de confirmacin.
Las formas clnicas de las hiponatremias son:
Hiponatremia aguda sintomtica: se desarrolla en
menos de 48 horas, sobre todo cuando el paciente
ha estado recibiendo lquidos hipotnicos; en estos
casos, el riesgo de edema cerebral es mayor que el
de la desmielinizacin osmtica y, por tal motivo, el
tratamiento debe ser rpido.
Cuadro 4.5. Manifestaciones clnicas de la hipona-
tremia
Neurolgicas:
Apata
Somnolencia
Letargia
Estupor
Irritabilidad
Desorientacin
Cefalea
Convulsiones
Coma
Ausencia de disminucin de reflejos osteoten-
dinosos
Signo de Babinsky
Papiledema
Ataxia reversible
Signo de herniacin tentorial
Depresin respiratoria central
Gastrointestinales:
Nuseas
Vmitos
Anorexia
Musculares:
Calambres abdominales
Astenia
Anorexia
Otros:
Alteracin del paladar
Edema esternal
Hiponatremia crnica sintomtica: ha estado presen-
te por ms de 48 horas o se desconoce su duracin;
en estos casos, el agua cerebral puede aumentar hasta
en el 10 % y, por eso, el objetivo teraputico inicial
bsico debe ser aumentar rpidamente el Na srico
sin sobrepasar el 10 % o 10 mmol/L.
Hiponatremia crnica asintomtica: tambin ha esta-
do presente por ms de 48 horas o tiene una duracin
desconocida; pero, a diferencia de la anterior, esta no
tiene sntomas y, por ende, no hay urgencia en corre-
gir la hiponatremia.
Evaluacin de los estados hiponatrmicos.
Cuando se ha hecho el diagnstico de confirmacin de
una hiponatremia (Na
+
menor que 135 mmol/L), se re-
comienda seguir los pasos siguientes:
Medir la osmolaridad srica clasificndola en
normoosmolar (entre 280 y 295 mosm/kg),
hipoosmolar (menor que 280 mosm/kg) e hiperosmolar
(mayor que 295 mosm/kg).
Evaluar el estado del ACT y el Na corporal total cla-
sificndolos en hipovolmicos con Na corporal total
bajo, euvolmicos con Na corporal total normal o
hipervolmicos con Na corporal total alto.
Medir el Na urinario.
Medir la osmolaridad urinaria.
Clasificar la hiponatremia en ligera, severa y muy
grave.
Determinar la forma clnica de la hiponatremia.
Con el anlisis de los elementos anteriores hacer el
diagnstico causal de la hiponatremia (Fig. 4.4).
Fig. 4.4. Evaluacin de las hiponatremias.
Tratamiento. Para efectuar un adecuado trata-
miento de la hiponatremia, se debe tener en cuenta:
La gravedad de la hiponatremia: siempre los casos
con Na
+
menor que 125 mmol/L y particularmente
aquellos con Na
+
menor que 110 mmol/L, necesi-
tan un tratamiento rpido y enrgico de aporte de
sodio, para evitar el edema cerebral y una alta
mortalidad; habitualmente se recomienda, si hay
sntomas neurolgicos graves, usar ClNa al 3 %
(462 mmol/L), tambin se puede elevar el Na srico
desde 0,6 hasta 2 mmol/L/hora entre las primeras 6 y
12 horas, sin sobrepasar nunca ms de 2,5 mmol/L ni
ms de 20 mmol/L/da de ascenso del Na srico; para
ello es posible utilizar los siguientes clculos:
Por ejemplo: un paciente de 70 kg es encontrado con
convulsiones agudas en estado de coma, con un Na
srico de 110 mmol/L. Calculamos el ACT como el
60 % del peso en kg (60 x 70=42 L). Calculamos la
diferencia de sodio, con el fin de elevar el Na hasta
125 mmol/L (125 - 110 =15 mmol/L).
Se calcula ahora el Na requerido (15 x 42 =630 mmol/L)
y si se quiere conocer en cuantos mmol/L se
incrementar el Na srico, al pasar la cantidad de
sodio requerido en una solucin de ClNA al 3 %, lo
cual representa un volumen de 1 363 mL en un pe-
rodo de 12 horas, se realiza la operacin siguiente:
Aumento en
Na
+
srico
(Na en lquidos i. v. - Na actual) x vol.
lquido i. v.
=
ACT
Las formas clnicas de la hiponatremia: en la forma
sintomtica aguda, la gravedad de los sntomas son
los que establecern la estrategia del tratamiento, cal-
culando la administracin de Na de forma idntica a
como se ha mencionado. En las hiponatremias seve-
ras, cuando el paciente presenta alteraciones
neurolgicas serias (convulsiones y coma), se corri-
ge la hipovolemia si esta existiera, y si no existe se
usan diurticos de asa (furosemida), dosis de 40 mg
diarios por va i. v., para incrementar las prdidas de
agua libre por el rin.
Si los sntomas neurolgicos no son de gravedad, la
correccin de la hipovolemia, hiponatremia y enfer-
medad de base, asociada con el uso de furosemida y
la administracin de ClNa al 0,9 %, pueden resolver
el problema entre 24 y 36 horas.
En presencia de hiponatremia crnica sintomtica, la
correccin debe ser realizada con cuidado, ya que en
estos casos, sobre todo si es una mujer frtil, aumenta el
peligro de encefalopata desmielinizante hiponatrmica,
de manera que debe evitarse hacer ascender el Na
+
srico en ms de 10 a 15 mmol/L/da; si es necesaria
una correccin rpida (mayor que 0,6 mmol/L/hora), esta
no debe sobrepasar en las primeras 6 u 8 horas, ms de
1,5 mmol/L/hora.
Es decir, que para el aporte de Na se pueden usar las
frmulas y clculos anteriores, pero con estas espe-
cificaciones. Por otra parte, es muy importante en
estos casos calcular el agua libre de electrlitos que
es necesario eliminar por la orina para corregir la
hiponatremia; para ello usaremos, adems de algu-
nas de las frmulas anteriores, la siguiente:
Na actual x ACT Agua corporal total
recalculada (ACTr)
=
Na deseado
Prdida neta de agua
=ACT - ACTr
ACTr
118 x 42
125
=
41,2 L
=
Na requerido =diferencia de sodio x agua corporal total
Diferencia de Na
+
=Na deseado - Na actual
En estos casos de hiponatremias muy severas se han
usado soluciones hipertnicas de hasta el 29,2 %.
Las hiponatremias ligeras casi nunca dan manifesta-
ciones clnicas y, por lo tanto, no requieren tratamien-
to de urgencia; cuando coexisten con hipovolemia, la
propia correccin de esta, al suprimir la liberacin de
HAD, aumentar la excrecin de agua libre por el
rin y corregir la hiponatremia.
Por ejemplo: un paciente de 70 kg despus de 10 das
de ingresado en la unidad de terapia intensiva, pre-
senta somnolencia, nuseas, vmitos y se constata
un Na srico en 118 mmol/L.
Se calcula el ACT =60 x 70 =42 L
Se halla el valor del agua corporal total recalculada
conociendo que se quiere ascender el Na hasta
125 mmol/L.
19 mmol/L
Aumento Na srico =
[(630110)x1 363]
42
=
Ahora se calcula la prdida neta de agua o la canti-
dad de agua libre de electrlitos que es necesario eli-
minar para corregir esa hiponatremia:
Prdida neta de agua =42 - 41,2 =0,8 L
Es decir, hay que lograr un balance negativo de agua
libre de electrlitos de 0,8 L y para ello se usar la
furosemida, pero como es imposible que el rin
excrete orina libre de electrlitos, a pesar de que la
furosemida incrementa las prdidas de agua libre, es
necesario medir o monitorear la diuresis y las prdi-
das urinarias de Na y K y corregirlas, de manera que
el balance acuoso libre sea de alrededor de 800 mL,
con lo cual se corregir la hiponatremia.
En la hiponatremia crnica asintomtica, ninguna te-
raputica inmediata es necesaria; ella est general-
mente vinculada con el SSIHAD, el uso de drogas y
algunos trastornos endocrinos. La medida terapu-
tica esencial en estos casos estar dirigida a:
Control de la enfermedad de base.
Restriccin de agua.
Aportes mnimos y lentos de Na y K.
Uso de drogas que antagonizan la HAD.
El producto de la divisin de la carga osmolar dia-
ria ingerida o administrada (en dieta normal es de
10 mosm/Kg) y de la osmolaridad urinaria mnima
medida, expresa una evaluacin de la severidad del
trastorno de dilucin renal y determina el volumen
mximo de orina (VMO) que el paciente puede
tener, de manera que el volumen de lquido que re-
cibe este paciente no debe nunca exceder el volu-
men mximo de orina calculado para evitar que el
Na contine descendiendo, y siempre debe lograrse
un balance acuoso negativo, como se explic, para
lograr que el sodio aumente; esta medida de res-
triccin acuosa es la ms simple y exitosa opcin
para corregir las hiponatremias asintomticas cr-
nicas entre 24 y 72 horas, particularmente las oca-
sionadas por SSIHAD.
Por ejemplo: un paciente con un SSIHAD presenta
un Na plasmtico de 126 mmol/L, sin sntomas espe-
cficos, la osmolaridad urinaria es de 500 mosm/Kg y
la carga de osmoles que est recibiendo en su ali-
mentacin parenteral es de 700 mosm/Kg (suma de
los osmoles /L de las soluciones parenterales que se
estn administrando ms los clculos de osmoles/L
de la dieta oral).
Se calcula el volumen mximo de orina permisible
en este paciente, para evitar que el Na
+
, ya disminuido,
contine descendiendo:
VMO
=
700 mosm/kg
500 mosm/kg
1,4 L/da =
Es decir que se debe administrar un volumen de lqui-
dos en 24 horas, menor que el VMO calculado y, en
la medida que esta restriccin acuosa sea mayor, ms
rpido se corregir la hiponatremia; esta es la nica
medida teraputica necesaria para la mayora de los
casos con hiponatremia crnica asintomtica.
Cuando el mtodo teraputico de la restriccin de
volumen no resuelve el problema en un perodo de 3
a 5 das, puede ensayarse el uso de aportes mnimos
de Na y K sobre la base de los clculos necesarios
de estos electrlitos, pero de forma lenta, es decir,
nunca permitir el ascenso del Na srico en ms de
0,5 mmol/L/hora, y a esta opcin teraputica se le
puede aadir el uso de diurticos de asa (furosemida)
en dosis entre 20 y 40 mg/diarios, para aumentar las
prdidas de agua libre.
Aunque no es la regla, algunos pacientes no resuel-
ven su hiponatremia crnica asintomtica con estas
medidas despus de una semana de tratamiento y,
por tal motivo, se ha ensayado el uso de drogas que
antagonizan la HAD, tales como:
Litium: fue la primera droga usada para antagonizar
la HAD, pero su neurotoxicidad y efectos impre-
decibles han hecho que se abandone su uso.
Demeclocyclina: es el agente de eleccin, inhibe la
formacin y accin del AMPc en el tubuli colector.
Su accin comienza entre 3 y 6 das despus de ini-
ciado el tratamiento con dosis entre 300 y 900 mg/da,
1 o 2 horas despus de las comidas, y evitando el uso
de sales de calcio, magnesio y aluminio (anticidos);
cuando se usa esta droga no siempre es necesario
restringir el aporte de lquidos. Puede dar
fotosensibilidad cutnea, anormalidades de dientes y
huesos en nios y afectacin renal, sobre todo si exis-
te una hepatopata concomitante, ya que la droga se
metaboliza en el hgado.
Se est ensayando, an sin aprobacin para uso
clnico, el aquaportico OPC-31260, un antagonis-
ta de los receptores V
2
, que es una vasopresina no
peptdica, activa oralmente.
Carga osmolar diaria
Osmolaridad urinaria mnima
= Volumen mximo de orina (VMO)
El estado de la volemia y del Na corporal total de
las hiponatremias hipoosmolares: en los estados
hipovolmicos, debe tenerse presente que las ma-
nifestaciones clnicas de la hipovolemia predomi-
nan sobre las de la hiponatremia, a menos que esta
sea aguda sintomtica y est en el rango de severa
o muy grave. Por tanto, pueden aplicarse los prin-
cipios antes sealados para el manejo de la
hiponatremia, en dependencia de su forma clnica
y gravedad, pero debe aadirse como elemento de
primer orden la solucin de la hipovolemia con la
mejora concomitante del gasto cardiaco y de la
perfusin hstica de rganos y tejidos. Para ello se
recomienda el uso de coloides y cristaloides, as
como de glbulos rojos, en dependencia de la ne-
cesidad o no de incrementar el transporte de ox-
geno por la hemoglobina. De ms est decir que
siempre, en el manejo de los desrdenes de
electrlitos, es esencial tratar la causa.
En la hiponatremia hipervolmica, como el exceso total
de agua es mayor que el exceso total de sodio, la
teraputica debe ir dirigida a la restriccin o elimina-
cin mediante medicamentos o mtodos depuradores
del agua en exceso, aunque generalmente se respon-
de mal a la teraputica diurtica, pues hay que tener
en cuenta que el tratamiento adecuado de la causa es
fundamental.
En la insuficiencia cardiaca, la restriccin de agua y
sodio, sobre todo en las formas crnicas de hipona-
tremia, que son las que ms se ven, es fundamental;
la adicin de un inhibidor de la enzima convertasa,
con la concomitante disminucin de la estimulacin
del sistema reninaangiotensina y de la produccin de
catecolaminas, ser esencial en el tratamiento de la
hiponatremia; tambin se han utilizado diurticos y
demeclocyclina. En estos casos deben evitarse los
diurticos tiazdicos, ya que alteran los mecanismos
de dilucin urinaria y pueden empeorar la hiponatremia.
La difcil pregunta de cundo usar sodio en las
hiponatremias hipervolmicas, tiene una respuesta muy
controversial, pero en nuestra opinin, debe conside-
rarse esta opcin cuando:
Hay serias manifestaciones neurolgicas asocia-
das con la hiponatremia, una vez que se ha logrado
un balance negativo y un control ms o menos ade-
cuado de la hipervolemia y del incremento del Na
corporal total.
Las prdidas urinarias de sodio son elevadas, des-
pus de lograda una hemodinmica estable.
Las hiponatremias isovolmicas deben tratarse se-
gn su forma clnica y gravedad.
Complicaciones. Todo mdico que se enfrente a
los estados hiponatrmicos, debe conocer, independien-
temente de las posibles complicaciones de las enfer-
medades causales y de los problemas que compartan
la administracin de agua y electrlitos en un paciente
estable o inestable, los mecanismos de produccin de
una de las complicaciones ms graves, invalidantes y
mortales, por lo dems muy especfica, en el manejo de
los estados hiponatrmicos, nos referimos a la llamada
encefalopata hiponatrmica, tambin conocida como
mielinlisis pontina central o sndrome de desmielini-
zacin cerebral.
Es conocido que una correccin agresiva demasiado
rpida de una hiponatremia, una sobrecorreccin o el man-
tenimiento prolongado de una hiponatremia, sobre todo
cuando ello ocurre en el contexto de un alcoholismo crni-
co o una hepatopata previa y desnutricin, puede causar
el sndrome descrito por Adams y Mancall en 1959, lla-
mado mielinlisis pontina central, caracterizado por
muy variables manifestaciones clnicas neurolgicas,
que en sus estados ms avanzados pueden llegar a la
parlisis respiratoria central, cuadriplejia y coma irre-
versible (sndrome de Locked-in).
En un inicio se vincul esta mielinlisis pontina
central con la desnutricin, pero rpidamente pas a
considerarse la hiponatremia y los mtodos para su
correccin como factores causales; no obstante, al
descubrirse las lesiones desmielinizantes y conocer
que estas no eran exclusivas de la protuberancia,
sino ms bien raras en ellas, y que se localizaban
tambin en los ganglios basales, sustancia blanca
periventricular, tlamo, corteza cerebral y cerebelo,
se evidenci la inconsecuencia del nombre de
mielinlisis pontina central y se le comenz a llamar
encefalopata hiponatrmica. Las investigaciones han
continuado y se han podido precisar algunos hallaz-
gos, los cuales han hecho aparecer varias concep-
ciones que no tenamos hasta hace muy poco tiempo,
entre estas, las ms importantes han sido:
Se ha precisado el efecto inhibidor de las hormo-
nas sexuales femeninas (estrgeno y progesterona)
sobre la bomba Na-K ATPasa del astrocito, lo cual
limita los mecanismos fisiolgicos de adaptacin
para la regulacin cerebral, ante la presencia de
hiponatremia e hipoosmolaridad, contrario a lo que
ocurre con las hormonas sexuales masculinas
(testosterona).
La frecuencia de encefalopata hiponatrmica es
incomparablemente ms alta en mujeres con eda-
des frtiles de la vida (premenopusicas).
La encefalopata hiponatrmica se ve con mucha
ms frecuencia ante la existencia de hiponatremia
asociada con hipoxemia cerebral, ya que la hipoxia
altera la capacidad del cerebro para adaptarse a
la hiponatremia.
Algunos factores fsicos como la relacin entre
tamao cerebral/capacidad intracraneal, volumen
del LCR, contenido de agua y electrlitos, inter-
vienen de manera directa en los mecanismos
regulatorios del volumen cerebral.
Se han encontrado pacientes con encefalopata
hiponatrmica que nunca haban recibido tratamiento
para ello, y otros con normonatremia o sin correccin
rpida de la hiponatremia.
De todo lo anterior se infiere que no es tan simple,
y resulta adems errneo, considerar solo la correc-
cin rpida de una hiponatremia como el mecanismo
causal de la encefalopata hiponatrmica, cuyo nombre
en el futuro debe tener una nueva nomenclatura; para
su prevencin y tratamiento se han enunciado las reco-
mendaciones que aparecen en el cuadro 4.6.
La hiponatremia es causa, no bien apreciada, de in-
cremento de la morbilidad y mortalidad del paciente
crtico, razn por la cual el intensivista debe estar muy
atento en la prevencin, diagnstico y tratamiento.
HIPERNATREMIA
Concepto. No es ms que la elevacin de las ci-
fras de sodio srico por encima de sus valores lmites
superiores normales (mayor que 145 mmol/L); puede
clasificarse, segn los valores del sodio, en:
Ligera (Na entre 146 y 155 mmol/L).
Severa (Na entre 156 y 175 mmol/L).
Muy grave (Na por encima de 175 mmol/L).
Etiologa y patogenia. Al igual que las hipona-
tremias podemos considerar las causas de las
hipernatremias en funcin de cmo est el contenido
total de Na, adems es oportuno sealar que las
hipernatremias se ven con mucha menor frecuencia que
las hiponatremias (Cuadro 4.7).
En los casos de hipernatremia siempre existir una
hiperosmolaridad plasmtica, tanto medida como cal-
culada; el mecanismo de la sed es el principal factor
que intentara compensar este trastorno, pero en el
paciente grave, la regla es que este mecanismo no fun-
cione de forma adecuada. Este trastorno puede ser atri-
buido a las siguientes causas, solas o combinadas:
Ganancia de sales (sodio).
Prdida de agua hipotnica.
Cambios del agua del LEC hacia el LI C
(hiperglicemias).
Cambios del Na de la clula por intercambio con el K
(hiperpotasemia).
En las hipernatremias con Na corporal total bajo se
reflejan, primariamente, las prdidas del agua hipotnica
por los riones y/o el tractus gastrointestinal, con ten-
dencia a cuadros de hipovolemia con todo su cortejo
sintomtico.
En presencia de los mecanismos de la sed intactos,
un ligero incremento del Na srico entre 4 y 5 mmol/L,
sobre los niveles basales habituales, activa la sed en un
paciente conciente; la ausencia de sed implicar un
defecto en este mecanismo, causado por disfuncio-
namiento de los osmorreceptores o dao del centro
cortical de la sed.
Cuando la hipernatremia es muy aguda o muy gra-
ve, los cambios osmolticos ocurridos al salir agua de la
clula cerebral hacia el LEC, provocan una abrupta
Cuadro 4.6. Medidas de prevencin de la encefalopata hiponatrmica
Evitar o controlar bien la administracin de lquidos hipotnicos en particular en
la mujer premenopusica
Medir peridicamente la osmolalidad, particularmente en los enfermos con ries-
go (nios, mujeres premenopusicas, existencia de hipoxemia)
No incrementar el Na srico en ms de 20 mmol/L/da
Evitar normalizar las cifras de Na en los primeros cinco das del tratamiento de
una hiponatremia, muy especialmente en la mujer premenopusica, en el alco-
hlico, el desnutrido y en pacientes con hepatopata previa
deshidratacin celular con contraccin del cerebro, lo
cual puede provocar desgarros de vasos menngeos y
hemorragia intracerebral, ms acentuada o frecuente
cuando la osmolaridad es mayor que 350 mosm/Kg. El
desarrollo lento de una hipernatremia en ms de 48 horas
(crnico) es generalmente mejor tolerada y provoca
menos signos y sntomas neurolgicos, a causa de la
capacidad del cerebro para regular su volumen, me-
diante un incremento en su contenido total de solutos;
si en este momento, el tratamiento aplicado disminuye
sbitamente la hiperosmolaridad del LEC, el gradiente
osmtico causara un cambio del agua hacia la clula
cerebral, y provocara edema cerebral.
Todo paciente con hipernatremia debe considerarse
con un dficit en el aporte de agua, ya que normalmente
la capacidad de absorber agua del tractus gastroin-
testinal es mucho mayor que la capacidad renal de
excretarla.
La hipernatremia con Na corporal total elevado es
la forma menos frecuente del trastorno y resulta muy
rara en el paciente de cuidados intensivos, a menos que
la iatrogenia est presente.
Las hipernatremias isovolmicas o con Na corporal
total normal, provocadas por prdidas de agua hipotnica
o pura, rara vez ocasionan contraccin de volumen;
las causas ms frecuentes de estos trastornos son la
diabetes inspida y la hiperglicemia durante el coma
hiperosmolar.
Manifestaciones y formas clnicas. Los signos
y sntomas dependen ms de la hiperosmolaridad que
de la propia hipernatremia, y ello hace que los signos
y sntomas neurolgicos sean prominentes elevando
la morbilidad y mortalidad, sobre todo en nios, en
quienes con frecuencia deja secuelas neurolgicas.
Las manifestaciones clnicas de la hipernatremia
pueden ser divididas en neurolgicas, cardio-
vasculares, renales y otras, segn puede verse en el
cuadro 4.8.
Esta lista de manifestaciones clnicas estar en de-
pendencia de las caractersticas que acompaen a la
Cuadro 4.7. Clasificacin y causas de la hipernatremia
Hipernatremia con Na corporal total bajo:
Diarreas osmticas
Uso de frmulas enterales
Prdidas renales:
Diuresis osmtica.
Hipernatremia con Na corporal total aumentado:
Uso de grandes cantidades de ClNa hipertnico
Aborto teraputico con ClNa intraamnitico
Uso excesivo de HCO
3
Na durante acidosis metablica, paro cardiorrespi-
ratorio e hiperpotasemia
Sndrome de Cushing (raro)
Procesos dialticos con alto contenido de Na en el dialisado
Hipernatremias con Na corporal total normal:
Hiperventilacin prolongada
Prdidas de agua sin restitucin adecuada
Estados febriles persistentes
Estados hipermetablicos
Aporte excesivo de ClNa isotnico
Diabetes inspida central
Diabetes inspida nefrognica
Estados hiperglicmicos
Lquidos impropios en procesos depuradores renales
Hiperpotasemia
Cuadro 4.8. Manifestaciones clnicas de la hiperna-
tremia
Neurolgicas:
Sed
Debilidad
Letargia
Estupor
Coma
Irritabilidad
Convulsiones
Dficit focal neurolgico
Hemorragia cerebral
Deshidratacin celular
Edema cerebral
Hiperreflexia osteotendinosa
Espasticidad
Movimientos musculares
Respiracin laboriosa
Cardiovasculares:
Hipotensin.
Taquicardia
Venas yugulares colapsadas
Sncope
Renales:
Poliuria
Oliguria
Insuficiencia renal
Otras:
Lengua rugosa, roja y seca
Rabdomilisis
Fiebre
Piel roja
Hipocalcemia
hipernatremia, tales como el estado de la volemia y del
Na corporal total, la gravedad del trastorno en cuanto a
los niveles de sodio y las formas clnicas relacionadas
con el tiempo de desarrollo; estas pueden clasificarse en:
Sobreagudas (menos de 12 horas).
Agudas (de 12 a 48 horas).
Crnicas (ms de 48 horas).
Evaluacin de los estados hipernatrmicos.
Ante el diagnstico confirmado de una hipernatremia
(Na por encima de 145 mmol/L) debe procederse de la
manera siguiente:
Medir y/o calcular la osmolaridad plasmtica.
Evaluar el estado del ACT y clasificarlo en
hipovolmico con Na corporal total bajo, isovolmico
con Na corporal total normal e hipervolmico con Na
corporal total alto.
Medir Na y K urinario en 24 horas.
Medir volumen urinario en 24 horas.
Medir osmolaridad urinaria.
Clasificar la hipernatremia en ligera, severa y muy
grave.
Determinar la forma clnica, segn tiempo de desa-
rrollo o aparicin.
Con el anlisis de los elementos anteriores hacer el
diagnstico causal de la hipernatremia.
La medicin de la osmolaridad urinaria resulta til
para orientarnos hacia un grupo de diagnsticos
causales, como se expresa en la figura 4.5.
Fig. 4.5. Utilidad diagnstica de la osmolaridad urinaria en las
hipernatremias.
Tratamiento. Quizs el tratamiento de las
hipernatremias sea menos complejo que el de las
hiponatremias, pero tanto la morbilidad como la morta-
lidad de estos trastornos son altas, sin conocerse con
exactitud si es el trastorno o la afeccin causal quien
las provoca; no obstante deben seguirse un grupo de
principios que enunciaremos de inmediato:
Las formas severas y muy graves deben tratarse de
inmediato para restaurar la osmolaridad a niveles no
peligrosos (menos que 320 mosm/Kg) en las primeras
12 a 24 horas y evitando que en ese tiempo se norma-
lice el sodio srico.
Las formas ligeras y crnicas deben corregirse de
manera lenta, en un perodo entre 24 y 72 horas.
Cuando coexista una hipovolemia, de inicio debe
corregirse esta con ClNa isotnico o hipotnico, a
pesar del Na alto, hasta normalizar la tensin arterial
y garantizar la perfusin hstica, y una vez logrado
esto, proceder segn veremos ms adelante. Esta
es la nica situacin en que se recomienda el ClNa
ante una hipernatremia.
Siempre que se conozca y se pueda, debe tratarse la
causa del trastorno (insulina para la hiperglicemia,
retiro de diurticos osmticos, etc.).
La rpida correccin de una hipernatremia puede ser
peligrosa, ya que puede ocasionar edema cerebral,
convulsiones, dao neurolgico permanente y muerte.
En la hipernatremia hipervolmica, el objetivo tera-
putico es remover el exceso de sodio y agua, con el
uso de diurticos tiazdicos, dextrosa al 5%, e incluso
procederes dialticos si hay alteraciones de la funcin
renal.
En la hipernatremia crnica, el Na no debe descen-
der ms de 0,7 mmol/L/hora o ms del 10 % del Na
medido en 24 horas, por lo cual se hace necesario
medir el Na cada 4 horas.
Nosotros utilizamos la dextrosa al 2,5 % como lqui-
do intravenoso esencial para el aporte de agua en
casos de no existir hiperglicemia, y de existir esta o
hipovolemia usamos ClNa al 0,45 o 0,9 %.
Las frmulas que aplicamos para el tratamiento con
agua de las hipernatremias son:
Por ejemplo: se diagnostica una hipernatremia de
170 mmol/L en un paciente que tuvo una diuresis en
las 24 horas de 2 000 mL, un Na
U
de 70 mmol/L y
K
U
de 50 mmol/L; si el paciente pesa 70 Kg, qu
cantidad de agua ser necesario administrar para
corregir la hiponatremia. Primero se calcula el agua
requerida:
A este volumen calculado deben aadirse las pr-
didas insensibles calculadas ms el volumen urinario de
agua libre de electrlitos.
En el caso del volumen urinario de agua libre, esta
afecta el Na srico solo si las prdidas urinarias de Na
y K son diferentes de la concentracin de Na medida,
segn la siguiente regla:
Agua requerida (L)
=
(Na actual - 1)
Na deseado
x
ACT
Agua requerida (L)
Diferencia de Na
Na deseado
=
x ACT
El clculo de la excrecin de agua libre de electrlitos
(EALE) por la orina, se hace por las siguientes frmulas:
V: volumen de orina en 24 horas
(Na
u
+Ku)
EALE
=
Na
s
+ V[1-(Na
u
Ku)]
EALE V-
Na
s
xV
ACT =60 % del peso en Kg
=
60 x 70
100
=
42 L
170 (
150
- 1)x42=0,13 x 42=5,599 mL
Diferencia de Na
=
Na actual Na deseado
=170-150=
20 mmol/L
Agua requerida
=
20
150
x42=0,13 x 42=5,599 mL
Na
u
=70 mmol/L
K
u
=50 mmol/L
Al ser el valor del Na
U
+K
U
menor que el Na
S
, el
volumen urinario de agua libre de electrlitos que se
calculara de la siguiente manera, debe aadrsele al
valor de agua requerida.
= Na
U
+K
U
=70 +50 120 mmol/24 horas
<170 mmol/L de Na
s
170
EALE=2 000-(
70 +50
x ) 2 000 =2 000 - 1 411=588
Si adems calculamos las prdidas insensibles (PI)
a razn de 14 mL/Kg =14 x 70 =980 mL
De manera que el agua total requerida ser:
Agua requerida (5,599 mL) +PI (980) +EALE(588) =7 167 mL
Administramos el 50 % en las primeras 8 horas, el
30 % en las segundas 8 h y el 20 % restante en las
terceras 8 horas, con un control cada cuatro horas del
nivel del Na
S
y la osmolaridad srica y urinaria.
Se debe recordar que siempre que la frmula del
EALE sea positiva, este valor debe sumarse al agua
requerida y a las prdidas insensibles y siempre que
sea negativa debe restarse.
HIPOCALIEMIA O HIPOPOTASEMIA
Concepto. Es definida como la existencia de una
concentracin plasmtica de K por debajo de 3,5 mmol/L,
Na
S
Na
S
Na
U
K
U
+ <Na
S
Na
U
+K
U
>Na
S

Agua requerida (L)=
la cual puede concomitar con un K corporal total dismi-
nuido, normal o alto. La gravedad pudiera clasificarse de
la siguiente manera:
Ligera: K entre 2,6 y 3,5 mmol/L.
Grave: K entre 1,6 y 2,5 mmol/L.
Muy grave: K por debajo de 1,6 mmol/L.
Etiologa y patogenia. Aunque este trastorno
electroltico es menos frecuente que la hiperpotasemia
y que la hiponatremia, en el contexto de los cuidados
intensivos se ve con relativa frecuencia en sus formas
ligeras, mucho menos frecuente en sus formas graves
y excepcionalmente en sus formas muy graves. Sus
causas son mltiples y podemos agruparlas segn apa-
rece en el cuadro 4.9.
Las prdidas gastrointestinales de K
+
son bastante
frecuentes, aunque la hipopotasemia que tiene lugar por
vmitos o aspiracin nasogstrica no ocurre primaria-
mente por el K perdido en las secreciones gstricas, ya
que este es solo de 5 a 15 mmol/L, sino a causa de un
incremento de las prdidas renales de K, en las cuales
estn involucrados tres mecanismos:
Las prdidas de cido gstrico (ClH) llevan a la
alcalosis metablica, la que hace que el K se mueva
hacia el interior de las clulas, incluyendo las clulas
tubulares renales.
La alcalosis metablica hace que se incremente el
aporte de HCO
3
Na al tubuli distal y el anin HCO
3
-
aumenta la excrecin urinaria de K
+
.
Las prdidas de lquido del sistema gastrointestinal
provocan una contraccin del volumen del LEC, lo
cual estimula la liberacin de aldosterona, a travs
del mecanismo renina-angiotensina-aldosterona.
Grandes cantidades de K
+
pueden ser perdidas di-
rectamente del tractus gastrointestinal inferior cuando
hay diarreas, ya que el contenido de K
+
de las heces
fecales puede alcanzar entre 40 y 70 mmol/L y, ade-
ms, son ricas en Na
+
y HCO
3
-
, los cuales, al perderse,
son causantes de deplecin de volumen del LEC y de
acidosis, y ambos provocan prdida de K
+
por la orina.
Casi todos los trastornos clnicamente importan-
tes que se acompaan de prdidas renales excesi-
vas de potasio, se pueden relacionar con un aumento
del paso de lquidos hacia el CCC en la nefrona distal,
lo que disminuye el K intraluminal, aumenta el
gradiente transtubular de K (GTTK) e incrementa
la secrecin tubular de K, lo cual, a su vez, acre-
cienta las prdidas de K por la orina, y lleva a la
hipopotasemia.
Los diurticos osmticos (manitol, urea, hiper-
glicemia) presentan una caliuresis notable, ya que
disminuye la reabsorcin de lquidos y K, en el tubuli
proximal y en la rama ascendente del Asa de Henle,
con lo cual se aumenta el volumen de lquido que pasa
al CCC y ello, unido al mayor aporte de K al CCC,
incrementa la secrecin de K y la caliuresis.
En el caso de los diurticos cuyo sitio de accin son
los tubulis proximales (furosemida, tiazdicos, mecuriales,
acetazolamida, cido etacrnico), la inhibicin directa
de la reabsorcin de lquido y sodio que provocan, au-
mentan el paso o aporte de lquidos al CCC, promo-
viendo la caliuresis. Adems, estos frmacos, con la
excepcin de la acetazolamida, ocasionan con frecuen-
cia alcalosis metablica, lo que incrementa el paso de
K extracelular hacia el espacio intraccelular, modifi-
cando el GTTK y facilitando la secrecin tubular distal
de K con la consiguiente caliuresis. Otro factor que se
aade en la gnesis de la hipocaliemia con el uso de
diurticos, es la posibilidad de contraccin del LEC, la
cual induce a un hiperaldosteronismo secundario, con
aumento de la caliuresis, siempre y cuando el conteni-
do de Na tubular no sea bajo.
En la acidosis tubular renal distal o tipo I, las altera-
ciones en la secrecin de H
+
en el conducto colector
afectan la capacidad de disminuir el pH urinario (no
desciende por debajo de 5,5 aun en presencia de acidosis
metablica severa) incluso con el uso de furosemida; la
hipocaliemia se ve, fundamentalmente, cuando hay de-
fectos en la permeabilidad al H
+
, en el conducto colec-
tor (muy permeable), en cuyo caso el pH urinario, con
y sin el uso de furosemida, ser mayor que 5,5, con
independencia del nivel del pH sanguneo, y la PCO
2
urinaria ser mayor que 65 mm de Hg.
Por el contrario, cuando existe un defecto secreto-
rio (baja velocidad de secrecin de H
+
en el conducto
colector), el pH urinario ser mayor que 5,5 con o sin
furosemida e independiente del pH sanguneo, la PCO
2
urinaria ser menor que 50 mm de Hg, la hipocaliemia
resultar ms severa, ya que la reabsorcin de Na
+
en
el conducto colector estar acompaada por secrecin
de K
+
, ms que por secrecin de H
+
.
Entre las causas ms conocidas de ATR distal de
permeabilidad est la administracin de anfotericin B,
y entre las de ATR distal secretorias, la deficiencia de
anhidrasa carbnica tipo II, las mutaciones en las pro-
tenas transportadoras de aniones (AE
1
) y la deficien-
cia de ATPasa transportadora de protones en el
conducto colector (sndrome de Sjgrem). Otros
subtipos de ATR distal, como los que tienen
anormalmente bajo el voltaje del conducto colector,
nunca aparecen con hipocaliemias.
Cuadro 4.9. Causas de la hipopotasemia
Disminucin en el aporte dietario de K
+
:
No adicin de suficientes cantidades de K
+
en la dieta oral o en los lquidos
endovenosos
Inanicin
Dieta sobre la base de t y tostadas
Alcoholismo
Prdidas gastrointestinales de K
+
:
Aspiracin nasogstrica mantenida
Vmitos incoercibles
Diarreas abundantes
Abuso crnico de laxantes
Adenoma velloso del colon
Trnsito gastrointestinal rpido
Drenajes intestinales
Bypass del intestino delgado
Fstulas del intestino delgado
Sndrome de malabsorcin
Prdidas renales de K
+
:
Uso prolongado de diurticos (tiazdicos, furosemida, acetazolamida, etc.)
Dao tubular renal por nefrotoxinas (aminoglucsidos, anfotericin ,
ciclosporinas, etc.)
Incremento de prdidas renales de Mg
Acidosis tubular renal proximal
Fase diurtica de insuficiencia renal aguda
Diuresis osmtica durante la hiperglicemia
Hiperaldosteronismo primario y secundario:
Adenoma suprarrenal
Sndrome de Bartter
Sndrome de Liddle
Administracin prolongada de esteroides
Sndrome de Cushing
Tumores productores de ACTH
Parlisis peridica hipopotasmica
Grandes dosis de penicilina
Cambios de K
+
desde el LEC hasta el LIC:
. Alcalosis metablica
. Tratamiento con insulina y glucosa
. Uso de -agonistas
. Intoxicacin por bario
. Intoxicacin por vitamina B12
. Leucemias
En la acidosis tubular renal proximal o tipo II exis-
te una alterada reabsorcin proximal de HCO
3
-
(dis-
minucin) que aumenta el aporte de este anin al
conducto colector en niveles por encima de su capaci-
dad de reabsorcin. De manera que una acidosis tubular
renal proximal debe sospecharse ante una significativca
bicarbonaturia (pH urinario mayor que 6,5) en presen-
cia de un HCO
3
-
plasmtico bajo; en estos casos, la
PCO
2
urinaria ser mayor que 65 mm de Hg. Las cau-
sas principales son el sndrome de Fanconi, nefropata
por mieloma de cadenas ligeras, nefrotoxinas y enfer-
medades genticas.
En el hiperaldosteronismo se aprecia un incremento
de la reabsorcin del Na, lo cual tiende a acrecentar el
volumen del LEC, aumenta el filtrado gromerular y pro-
voca la disminucin de la reabsorcin tubular proximal
de lquido con el consiguiente aumento del flujo de lqui-
dos al CCC, adems, como ya hemos visto, se
incrementa la secrecin tubular distal de K y aparece
caliuresis e hipopotasemia.
El sndrome de Bartter, visto en nios y jvenes, se
caracteriza por debilidad muscular, tetania, ausencia de
hipertensin o edema, hiperplasia yuxtaglomerular con
hiperreninemia e hiperaldosteronismo, en el contexto de
incrementadas prdidas renales de K e hipopotasemia.
El sndrome de Liddle, descrito en Alabama en 1963,
se distingue por una hipertensin arterial dominante
autosmica, muy severa, asociada con manifestacio-
nes cardiovasculares con hiporreninemia e hiperaldos-
teronismo primario, que se acompaa de hipocaliemia.
Cualquier situacin que provoque una disminucin
del volumen del LEC, tiende a reducir el aporte de l-
quidos al CCC y esto activa el eje renina-angiotensina-
aldosterona, lo que provoca, a causa del incremento
secundario de la aldosterona, un incremento en la
reabsorcin del Na y una disminucin en la reabsorcin
de K, lo cual lleva a la caliuresis aumentada.
El uso de grandes dosis de penicilina o carbenicilina,
comn en el paciente grave, se asocia con frecuencia a
caliuresis aumentada e hipopotasemia, y se cree que
ello sea debido a la exagerada excrecin de iones no
reabsorbibles (penicilina o carbenicilina).
De manera global, puede inferirse que como el ri-
n es el rgano clave en la homeostasis del K, cual-
quier anormalidad de este electrlito en sangre debe
relacionarse con su velocidad de excrecin urinaria, lo
cual depender de la velocidad del flujo urinario, as
como de la secrecin y posterior excrecin de K
+
a
nivel del CCC.
La velocidad de flujo en el CCC es directamente
proporcional a la velocidad de excrecin de osmoles,
cuando existe la HAD, de manera que la velocidad de
flujo mnimo estimada en el CCC puede ser calculada
dividiendo la velocidad de excrecin osmolar por la
osmolalidad del lquido en el CCC (igual a la osmolalidad
plasmtica, siempre y cuando la HAD est actuando),
es decir que si se excretan 300 mosm en un paciente
con una osmolalidad plasmtica de 300 mosm/Kg de
H
2
O, al dividirlos nos dar 1 L de lquido en el CCC, y
cualquier disminucin en la velocidad del flujo en el CCC
implicar una cada en la velocidad de excrecin urina-
ria de K
+
; lo contrario ocurre cuando aumenta la velo-
cidad de flujo en el CCC.
La evaluacin semicuantitativa de [K
+
] en el CCC
requiere la correccin de [K
+
] en la orina para la canti-
dad de reabsorcin de H
2
O en el conducto colector
medular (CCM), lo cual puede ser obtenido dividiendo
el Ku por el cociente de osm
u
/osm
p
(ya que la
osmolalidad del lquido del CCC es igual a la osmolalidad
plasmtica cuando la HAD acta).
K
+
(CCC) =[Ku/osm
u
/osm
p
]
Con esto podemos calcular el GTTK, para el cual
existen valores esperados en situaciones de hipocaliemia
o hipercaliemia, con secrecin normal de K
+
en el CCC,
es decir, de causas no renales; este valor oscila entre 2
y 10, y se halla mediante la siguiente frmula:
GTTK=
K
+
(CCC)
K
+
p
De manera que si el GTTK obtenido es menor que
2, se corresponder con hipocaliemia y si es mayor que
10 con hipercaliemia; ello nos obliga a analizar qu ocu-
rre en los canales inicos de CCC, en particular la
reabsorcin de Na
+
y Cl
-
en este segmento de la nefrona.
Si hay valores altos de GTTK en un estado
hipocalimico, esto implicar un voltaje negativo
inusualmente alto en la luz del CCC, y ello ser el pro-
ducto de una reabsorcin rpida de Na
+
a ese nivel, lo
cual puede acompaarse de un volumen de LEC ele-
vado con Na
+
y Cl
-
urinarios bajos, o una reabsorcin
lenta de Cl
-
, acompaada de un volumen del LEC con-
trado con Na
+
y Cl
-
urinarios normales.
Manifestaciones clnicas. El cuadro clnico de la
hipopotasemia primariamente resulta de una aumen-
tada irritabilidad celular y debilidad muscular. Sus sig-
nos y sntomas son ms comunes con las alteraciones
agudas en los niveles sricos de K
+
que con las altera-
ciones crnicas. Las manifestaciones cardiacas estn
consideradas entre las ms graves de la hipocaliemia,
ya que se hiperpolariza el PMR, aumenta la duracin
del potencial de accin (PA) y tambin el perodo
refractorio (PR), y al ser ms duradera la prolongacin
de este que la del PA, ocurrirn arritmias de reentrada,
Cuadro 4.10. Manifestaciones clnicas de la hipopotasemia
Cardiovasculares:
Arritmias simples y graves
Taquicardias graves
Trastornos de conduccin
Potenciacin del efecto txico de la digital
Hipotensin postural
Disminucin de la contractilidad
Depresin de segmento ST, onda U, T planas, QRS ancho, bloqueos
auriculoventriculares
Neuromusculares:
Hiporreflexia
Debilidad muscular generalizada
Depresin respiratoria de origen muscular
Mialgias
Calambres
Rabdomilisis
Contusin
Depresin de la conciencia
Dificulta el destete de la ventilacin mecnica
Renales:
Diabetes inspida nefrognica
Disminucin de la peristalsis uretral
Aumento de la produccin de amonio
Disminucin de la filtracin glomerular
Prdidas urinarias de fosfatos
Defectos de la acidificacin urinaria
Nefropata hipopotasmica
Atona vesical
Gastrointestinales:
Disminucin de la motilidad intestinal (leo paraltico)
Anorexia
Nuseas
Vmitos
Constipacin
Metablicas:
Frecuentemente asociadas con alcalosis metablica
Disminuye la sntesis proteica
Disminuye la sntesis de carbohidratos
Intolerancia a la glucosa
Frecuentemente asociadas con trastornos del Mg, P y Ca
las cuales sern facilitadas tambin por el retardo en la
velocidad de conduccin y por el aumento de la
automaticidad. Las principales manifestaciones clnicas
de la hipopotasemia pueden verse en el cuadro 4.10.
Para confirmar el diagnstico es necesario medir el
K en plasma, preferiblemente con electrodos inicos
especficos y, en general, tener una monitorizacin con-
tinua de la seal electrocardiogrfica en pacientes con
riesgo.
Evaluacin de los estados hipopotasmicos.
Ante un diagnstico confirmado de hipopotasemia (K
+
menor que 3,5 mmol/L) debe procederse de la manera
siguiente (Fig. 4.6):
Determinar si es una hipopotasemia ligera, grave o
muy grave, por las cifras de K
+
en plasma o si est
acompaada por signos y sntomas cardiovasculares
graves.
Medir el Ku y las osmolalidades plasmticas y urina-
rias para calcular el GTTK.
Medir los valores plasmticos de Na
+
, Mg
++
, Ca
++
y P.
Evaluar el estado del equilibrio cido-bsico.
Valorar el estado del volumen del LEC y la tensin
arterial.
Calcular la renina plasmtica y la aldosterona.
Medir el cloro urinario.
Analizar, con los datos anteriores, las causas proba-
bles de la hipopotasemia, para lo cual puede usarse el
algoritmo.de la figura 4.6.
Como la hipocaliemia puede ser provocada por una
velocidad de flujo alto en el CCC o por una alta con-
centracin de K
+
en el CCC, la determinacin del me-
canismo que predomina puede ayudar a analizar la causa
primaria de la hipopotasemia.
Si predomina la velocidad de flujo alta en el CCC, me-
dimos la brecha osmolar, si esta es menor de 10 mosm/Kg
de H
2
O, las causas pueden ser un excesivo aporte de
ClNA, o el uso de diurticos tales como furosemida, tiazidas
e inhibidores de la anhidrasa carbnica; si por el contrario,
la brecha osmolar es mayor que 10 mosm/Kg de H
2
O,
debe evaluarse la presencia en sangre de hiperglicemia,
manitol o urea.
En el caso que predominen las altas concentracio-
nes de K
+
en el CCC (mayor que 15 mmol/da), debe
evaluarse el estado del volumen del LEC; si este es
normal estar predominando una rpida reabsorcin de
Na
+
en el CCC y sus probables causas seran un
aldosteronismo primario, un aldosteronismo remediable
por glucocorticoides, un sndrome de Liddle o toxicidad
renal del anfotenicin B. Si el volumen del LEC est
bajo, predominar la reabsorcin lenta de Cl
-
en el CCC,
y las causas ms probables seran un sndrome de
Bartter, un sndrome de Gitelman, deplecin de Mg,
bicarbonaturia o aporte bajo de Cl
-
al CCC.
Tratamiento. En el manejo teraputico de las
hipocaliemias debemos considerar cuatro aspectos b-
sicos con sus consecuencias e implicaciones teraputi-
cas, estos son:
Necesidad de medidas de emergencia: en todos aque-
llos pacientes con el K
+
srico por debajo de 2,5 mmol/L
y muy en especial por debajo de 1,5 mmol/L, o en los
cuales aparecen arritmias agudas causadas por la
hipocaliemia, que pueden provocar la muerte, la ad-
ministracin de K
+
debe ser agresiva, hasta tanto se
logren cifras de K
+
por encima de 2,5 mmol/L o se
supriman las arritmias graves.
Para ello se recomienda administrar el K
+
directa-
mente en una vena central, utilizando entre 3 y 6 mmol
en 1 min, lo cual puede repetirse 10 min despus si
Fig. 4.6. Evaluacin de la hipopotasemia.
persiste la arritmia grave o si al determinar nuevamen-
te el K
+
este se encuentre por debajo de 1,5 mmol/L;
es decir, se busca de forma rpida elevar el nivel del
K
+
en 2 mmol/L, lo que no siempre se logra con esta
dosis, ya que el volumen del lquido intersticial es cin-
co veces mayor que el volumen plasmtico.
No obstante, si no se ha logrado ascender el K
+
a una
cifra mayor que 2,5 mmol/L, se comenzar el trata-
miento con cifras de K
+
entre 1,6 y 2,6 mmol/L sin
arritmias graves acompaantes. Se recomienda una
infusin de K
+
de 1 mmol/min diluido en solucin sa-
lina al 0,9 % en los primeros 30 min, por vena central
y, al terminarla, redosificar el K
+
; si ya se encuentra
en valores por encima de 2,5 mmol/L, se debe conti-
nuar con una reposicin ms lenta usando la frmula:
Ion normal Ion patolgico x 39 =K
+
suple-
mentario +necesidades diarias
La cifra resultante se pasar en las prximas 24 ho-
ras con determinaciones seriadas del K
+
en sangre
y teniendo en cuenta que todo el K
+
administrado en
el tratamiento de 24 horas rene los siguientes re-
quisitos:
No pasar ms de 40 mmol/L de K
+
en 1 hora.
+
en 24 horas.
+
directo en vena.
Evaluar las implicaciones teraputicas de la respues-
ta renal a la hipocaliemia. Al hacer esta valoracin
debemos tener en cuenta que estamos evaluando la
orina en el momento que detectamos la hipocaliemia
y no toda la orina que ha sido excretada para pro-
vocar esta.
En todas estas situaciones, en las que es necesario
administrar K
+
de forma agresiva, el peligro mayor
es ocasionar una hipercaliemia y, por tanto, debe te-
nerse una monitorizacin peridica de la electrocar-
diografa y de los niveles sricos de K
+
, sin olvidar
que los factores de mayor riesgo para esta temida
complicacin son la presencia de diabetes mellitus,
acidemia, ATR, as como ingestin de antiinflamatorios
no esteroideos y de inhibidores de la enzima
convertasa, de b-bloqueadores y de diurticos
ahorradores de K
+
.
No obstante, los clculos de la velocidad de flujo y de
la concentracin de K
+
en el CCC, como mecanis-
mos renales en la produccin y mantenimiento de la
hipocaliemia, tendrn importantes elementos de diag-
nstico, como ya hemos visto, y tambin algunas con-
sideraciones teraputicas.
En el caso de altas velocidades de flujo en el CCC,
los diurticos y la presencia de osmoles orgnicos o
el exceso de ClNa son las causas principales, y se
hace evidente que es necesario suprimir los diurti-
cos, controlar la hiperglicemia y restringir el Na como
parte del tratamiento de la hipocaliemia.
Cuando predomina el incremento de la secrecin
tubular de k+a pesar de una hipocaliemia, los CeNa
+
estarn ms abiertos, habr tendencia a la expansin
del volumen del LEC, con baja actividad de la renina
plasmtica y tendencia a la hipertensin arterial de-
pendiente de volumen, de manera que estara indica-
do bloquear los CeNa
+
con diurticos ahorradores de
K
+
, los que a su vez ayudaran a resolver la posible
expansin del volumen del LEC existente.
La espironolactona, triamterene y amiloride son los
agentes de eleccin para frenar la reabsorcin rpida
del Na
+
en el CCC, en dosis de 25 mg, entre una y
cuatro veces/da; 50 mg, entre una y cuatro veces/
da y 5 mg, entre una y dos veces/da por va oral,
respectivamente.
Cuando, a pesar de una secrecin aumentada de K
+
en el CCC, predomina la reabsorcin lenta de Cl
-
, a
causa de un mayor aporte de Na
+
y Cl
-
al CCC y una
disminucin de la permeabilidad de la membrana
luminal al Cl
-
, lo cual provocar una contraccin del
volumen del LEC, acompaado de una hiperreni-
nemia, estos pacientes no conservarn bien el Na
+
y
Cl
-
, a pesar de la contraccin de volumen, y tampoco
harn hipertensin arterial a causa de la hipovolemia,
que tiende a equilibrar los efectos vasopresores del
incremento de la angiotensina II.
En estos casos es necesario corregir la posible hipo-
volemia, y usar pequeas dosis bien controladas de
inhibidores de la enzima convertasa.
Implicaciones teraputicas de los factores que cam-
bian el K
+
extracelular hacia el espacio intracelular:
aunque la mayora de estos factores no provocan una
hipopotasemia, durante la presencia de ella, por otras
causas, puede perpetuarse y, por ello, es necesario
tenerlas en cuenta ante estas situaciones.
La alcalosis metablica provoca un pequeo paso
del K
+
e al interior de la clula, pues es ms impor-
tante su accin kaliurtica por el aporte de ion HCO
3
-
al CCC, por tal motivo debe evaluarse su correc-
cin con ClK en caso de ser causada por prdidas
gastrointestinales, y suprimir los diurticos y
esteroides si constituyen mecanismos causales.
La administracin de insulina y la insulinemia es-
timulan directamente el paso del K
+
e hacia el in-
terior de la clula del msculo esqueltico y el
hgado, por lo cual, como es recomendado en cual-
quier situacin, debe evitarse su incremento en
sangre en la hipopotasemia. Tambin debe evitar-
se, siempre que sea posible, el uso de soluciones
dextrosadas, ya que ello incrementa la liberacin
de insulina por el pncreas y hace pasar el K
+
e
hacia el interior de la clula; por esta misma razn
deben controlarse los estados hiperglicmicos.
Los estimulantes -adrenrgicos provocan tambin
el paso del K
+
e hacia el interior de la clula mien-
tras se estn utilizando.
La hipomagnesemia causa y perpeta la hipoca-
liemia al favorecer el paso del K
+
e hacia el interior
de la clula, de manera que para lograr una
homeostasis adecuada debern corregirse simul-
tneamente la hipomagnesemia y la hipopotasemia.
Evaluar el aporte o ingestin de K
+
: la reposicin del
K
+
por va oral es ms efectiva, ms fisiolgica y menos
peligrosa que la que se hace por va parenteral; en las
hipopotasemias ligeras, con va oral expedita, es la
ruta de administracin recomendada, y una ingestin
inadecuada de K
+
puede provocar y perpetuar la
hipocaliemia. Es necesario ingerir diariamente entre
75 y 100 mmol de K
+
, y para ello se debe comer ali-
mentos ricos en K
+
, tales como, pltano fruta y otras
frutas tropicales.
Otras consideraciones de importancia en la tera-
putica:
La hipopotasemia asociada con el uso de la digital
y, sobre todo, si se acompaa de hipercalcemia e
hipomagnesemia, aumenta la toxicidad de la digital
y, por tanto, deben corregirse rpidamente los tras-
tornos electrolticos, si no puede suspenderse esta.
Cuando la hipopotasemia concomite con hipofos-
fatemia es recomendable el tratamiento con fosfato
de potasio.
En casos de hipopotasemia y acidosis, tratar pri-
mero esta y despus el trastorno electroltico.
HIPERCALIEMIA O HIPERPOTASEMIA
Concepto. Es definida como la existencia de una con-
centracin plasmtica de K
+
por encima de 5,5 mmol/L, la
cual, en funcin de sus valores, puede clasificarse cuando
su produccin no es aguda en:
Ligera: K
+
entre 5,5 y 7,0 mmol/L.
Grave: K
+
entre 7,1 y 8,5 mmol/L.
Muy grave: K
+
mayor que 8,5 mmol/L.
Etiologa y patogenia. Aunque se ha reporta-
do una incidencia de hiperpotasemia entre el 1,2 y
el 10 % de los ingresos hospitalarios, en nuestra
experiencia, a pesar de ingresarse mltiples personas
con afecciones causales, la hiperpotasemia en terapia
intensiva se ve en menos del 0,5 % de los pacientes
ingresados; las medidas de prevencin y el estrecho
monitores de K
+
hacen que esta complicacin sea ya
una rareza, incluso cuando se ingresan pacientes con
insuficiencia renal aguda y crnica, por lo dems, la
causa principal de la hipercaliemia.
Las principales causas del trastorno pueden verse
en el cuadro 4.11.
En los procesos seudohipercalimicos ocurre una
liberacin de K
+
, a partir de los elementos celulares
demasiado elevados o con trastornos funcionales, du-
rante el proceso de la coagulacin. Normalmente, las
diferencias de concentracin entre el K
+
srico (suero)
y el plasmtico es de 0,2 a 0,4 mmol/L, pero ante una
seudohipercaliemia, esta diferencia se incrementa no-
tablemente y es diagnstica.
La insuficiencia renal aguda y la crnica son las
causas principales de hipercaliemia en el paciente hos-
pitalizado, ocasionadas por nefritis intersticial y necrosis
tubular aguda, y agravadas por un catabolismo exage-
rado en situaciones de ciruga, estrs o uso de esteroides,
lo cual lleva al dao o lesin del tubuli distal y del CCC.
Todo ello condiciona una disminucin del flujo de lqui-
dos y de aporte de Na
+
al CCC, con la consiguiente
disminucin de la secrecin tubular de K
+
; sin embar-
go, para ver una hipercaliemia en un paciente con insu-
ficiencia renal, la velocidad de filtracin glomerular debe
caer por debajo de 15 mL/min o tener asociado un
hiperaldosteronismo importante, en cuyo caso se pro-
ducen bajos niveles de renina circulante (hipoaldos-
teronismo-hiporeninmico).
La enfermedad de Addison o insuficiencia supra-
rrenal crnica, evoluciona con ms frecuencia con la
hiponatremia que con la hipercaliemia, a causa de la
deficiencia combinada de mineralocorticoides y gluco-
corticoides. Hoy en da, la atrofia idioptica, posible-
mente de origen autoinmune, es la causa principal de
este desorden, mientras que la tuberculosis adrenal ha
pasado a un segundo plano.
El llamado sndrome de hipoaldosteronismo hiporeni-
nmico, revisado por DeFronzo, en 1980, es, por lo ge-
neral, visto en pacientes con edad avanzada (mayores
de 65 aos), diabticos o con nefritis intersticial, y solo
aproximadamente el 25 % tienen manifestaciones clni-
cas de hipercaliemia; la acidosis metablica se ve en el
Cuadro 4.11. Causas de hiperpotasemia
Seudohiperpotasemia:
Exceso de leucocitos (por encima de 100 000 por mm
3
)
Exceso de plaquetas (por encima de 1 000 000 por mm
3
)
Esferocitosis hereditaria (aumento en la fragilidad de los eritrocitos)
Acantocitosis (anormalidad de la membrana del eritrocito)
Defectos enzimticos del eritrocito
Inadecuada excrecin de K
+
:
Insuficiencia renal aguda y crnica
Insuficiencia adrenal
Enfermedad de Addison
Hiperaldosteronemia-hiporeninemia
Trasplante renal
Seudohipoaldosteronemia
Diurticos ahorradores de K
+
Incremento de los aportes de K
+
(exgenos o acidgenos):
Transfusiones masivas de sangre
Dietas hiposdicas
Rabdomilisis
Quemaduras extensas
Lesiones por aplastamiento
Lisis tumoral posquimioterapia
Hemlisis intravenosa
Sangramiento digestivo masivo
Posliberacin de isquemia prolongada
Cambios del K
+
, desde dentro de la clula hacia fuera:
Dficit de insulina
Uso de betabloqueadores
Ejercicio intenso
Parlisis peridica hipercalimica
Succinilcolina
Drogas inhibidoras del eje reninaangiotensina-aldosterona:
Inhibidores de las prostaglandinas
Betabloqueadores
Inhibidores de la enzima convertasa
Pentamidina
Ciclosporina
Trimetroprim
Heparina
50 % de los casos, pero no es habitual la prdida de
sales, por lo que su existencia provoca que se evale la
presencia de la enfermedad de Addison, ya que aunque
estos pacientes tienen un defecto parcial en la secrecin
de aldosterona, los niveles de esta son suficientes para
mantener la homeostasis del Na
+
. Del 70 al 80 % de
estos enfermos presentan una insuficiencia renal cr-
nica ligera o moderada.
Ante la presencia de este sndrome debe evaluarse
la existencia de glomeruloesclerosis diabtica, uropata
obstructiva, sicklemia o manifestaciones renales de un
lupus eritematoso. Aunque no se conocen bien los me-
canismos, la causa de la aldosterona en estos pacientes
se ha asociado con una baja secrecin de renina.
La hipercaliemia durante el trasplante renal ha sido
asociada con rechazo a este en los tres primeros meses.
Se han descrito los seudohipoaldosteronismos en
pacientes que presentan disminuida su secrecin renal
de K
+
con hipercaliemia y manifestaciones clnicas de
hipoaldosteronismo, pero con niveles medidos de la hor-
mona, normales o altos, y el trastorno no es corregido
con mineralocorticoides.
Los diurticos ahorradores de K
+
pueden causar una
hipercaliemia grave, si se administran de forma prolon-
gada a pacientes con dficit de aldosterona, a causa de
su capacidad de disminuir la secrecin de K
+
en el CCC.
El aumento del aporte de K
+
, de causa exgena o
endgena, provocar hipercaliemia, principalmente
cuando concomite con alteraciones en el manejo renal
de K
+
, en el eje renina-angiotensina-aldosterona o en el
metabolismo extrarrenal del ion, en pacientes con edad
avanzada y diabticos.
El dao hstico causado por rabdomilisis, grandes
quemaduras y lesiones de aplastamiento, pueden cau-
sar muerte celular y rpida liberacin del K
+
intracelular
hacia el LEC, lo que lleva a una marcada hipercaliemia.
Como la mayor parte del K
+
corporal total se en-
cuentra en el LIC, cualquier paso de este al LEC, don-
de solo hay el 2 % de K
+
corporal, puede provocar una
hipercaliemia, y en tal sentido la declinacin de los ni-
veles sanguneos de insulina, por inhibicin de la secre-
cin, por infusin de somatostatina u otras causas, as
como la hipertonicidad pueden causar el paso del K
+
intracelular al LEC.
De igual forma, los agonistas
2
adrenrgicos esti-
mulan el consumo de K
+
en los tejidos extrarrenales, y
el uso de los bloqueadores de los receptores (particu-
larmente los
2
) tienen un efecto contrario y causan un
deterioro de la tolerancia al K
+
extrarrenal, lo que pue-
de llevar al incremento del K
+
srico.
La parlisis hipercalimica peridica es un desorden
autosmico dominante caracterizado por ataques peridi-
cos de parlisis e hiperpotasemia en individuos con fun-
ciones renal, pancretica y adrenal normales, y que puede
ser precipitada por la administracin de K
+
, la exposicin
al fro o los ejercicios; durante los ataques, el K
+
pasa del
LIC al LEC modificndose la relacin Ki/Ke, lo cual alte-
ra el potencial de membrana y causa la parlisis.
Un grupo de drogas, al inhibir el eje renina-
angiotensina-aldosterona puede causar hipercaliemia; los
inhibidores de la prostaglandina inhiben tanto la renina
como la aldosterona, y de igual forma el propranolol
usado en la hipertensin inhibe la secrecin de renina y,
con posterioridad, los niveles de angiotensina y aldosterona.
Los inhibidores de la enzima convertasa pueden
provocar hipercaliemia, con mayor probabilidad en los en-
fermos con insuficiencia renal, uso de betabloqueadores,
aumento de la tonicidad del plasma y presencia de
estenosis de la arteria renal.
Manifestaciones clnicas Sus manifestaciones cl-
nicas dependen, fundamentalmente, del incremento de
la excitabilidad elctrica de la membrana celular
neuromuscular y de los efectos txicos sobre el corazn
del incremento de las cifras de K
+
, que son, por lo de-
ms, las causantes principales de la morbilidad y morta-
lidad ante la presencia de este trastorno. Las principales
manifestaciones clnicas aparecen en el cuadro 4.12.
Evaluacin de los estados hiperpotasmicos.
Ante el diagnstico confirmado de hipercaliemia (K
+
ma-
yor que 5,5 mmol/L), deben darse los pasos siguientes:
Determinar el grado de la hipercaliemia (ligera, grave
y muy grave) segn las cifras del K
+
srico, as como
la agudeza o no del ascenso del K
+
y las manifestacio-
nes electrocardiogrficas que est provocando.
Medir el K
+
u
y las osmolalidades plasmtica y urina-
ria para calcular el GTTK.
Precisar los valores plasmticos de Na
+
, Mg
++
, Ca
++
y P.
Evaluar el estado del equilibrio cido-bsico.
Valorar el estado del volumen del LEC.
Medir la renina plasmtica y la aldosterona.
Analizar, con los datos anteriores, la causa probable
de la hiperpotasemia.
Un bajo GTTK (mayor que dos) en un paciente
hipercalimico, puede ser provocado por una baja ex-
crecin de Ku, en relacin con el estado hipercalimico
(menor que 150 mmol de Ku/da) y ello provocar una
disminucin de la electronegatividad en el CCC; si existe
una reabsorcin lenta de Na
+
, predominar o puede
encontrarse una disminucin o contraccin del LEC,
con un Na
+
y Cl
-
urinarios normales; por el contrario, si
al nivel del CCC predomina una reabsorcin rpida de
Cl
-
, habr tendencia a la expansin del LEC, y el Na
+
y
el Cl
-
urinarios estarn bajos; entonces, mediante el
anlisis clnico, se debern tomar las medidas que co-
rrespondan.
La presencia o no de anomalas electrocar-
diogrficas agudas ante una hipercaliemia, determina-
r la necesidad o no de un tratamiento de emergencia,
salvador de la vida, lo cual ser visto ms adelante.
Tratamiento. El tratamiento de la hipercaliemia
depende de tres factores:
La severidad y agudeza del trastorno.
La presencia o ausencia de sntomas cardiacos y
neuromusculares.
La causa de la hipercaliemia.
Si la concentracin de K
+
srico se eleva de forma
aguda por encima de 6,0 mmol/L, o si existen cambios
electrocardiogrficos causados por la elevacin del K
+
srico o signos y sntomas neuromusculares, el trata-
miento debe considerarse como una emergencia mdi-
ca y habr que disminuir los niveles de K
+
srico en
menos de 10 min. Esta terapia aguda de la hipercaliemia
puede dividirse en cuatro aspectos generales que inclu-
yen medidas para:
Antagonizar los efectos de la hipercaliemia sobre la
membrana celular.
Promover la traslocacin del K
+
e hacia el LIC.
Eliminar parte del K
+
corporal total (K
+
CT).
Revertir la causa especfica de la hipercaliemia.
La primera medida consiste en antagonizar los efec-
tos de la hipercaliemia sobre la membrana celular del
msculo cardiaco, y as evitar la aparicin de arritmias
graves que pueden provocar la muerte del paciente; para
ello, la medida especfica consiste en el aporte de calcio.
Cuadro 4.12. Manifestaciones clnicas de la hipercaliemia
Trastornos neuromusculares:
Astenia progresiva
Parestesias de brazos y piernas
Diparesias y cuadriparesias
Parlisis flccida
Normorreflexia o hiporreflexia
Alteraciones de pares craneales (muy raras)
Trastornos de sensibilidad superficial y profundas
Electrocardiogrficas:
K
+
entre 5,5 y 6,0 mmol/L: T altas picudas, de base estrecha en tienda de
campaa
K
+
entre 6,0 y 7,0 mmol/L: aumento del PR, ensanchamiento del QRS
K
+
entre 7,0 y 8,0 mmol/L: mayor aumento del PR y ensanchamiento del
QRS, aplanamiento de ondas P, por alteraciones de la conduccin auricular
K
+
mayor que 8,0 mmol/L: cesa la conduccin auricular y desaparece la onda
P, se ensancha an ms el QRS y se une a la onda T, produciendo una onda
sinusal que se confunde con taquicardia ventricular. Aparece fibrilacin
ventricular o asistolia
El gluconato y el cloruro de calcio vienen en mpulas
de 10 mL al 10 %, es decir que cada mpula tiene 1 g de
la sal y como el Ca
++
no tiene efecto sobre el potencial
de membrana en reposo, pero s sobre el potencial um-
bral, que es el responsable de la excitabilidad ventricular,
al aumentar este y restaurar la diferencia normal entre el
potencial de membrana en reposo y el potencial umbral,
se logra revertir el bloqueo de despolarizacin que ocu-
rre con la hipercaliemia y se evita as las graves arritmias
cardiacas potencialmente letales.
La administracin intravenosa de 1 a 2 g de gluconato
o cloruro de calcio tiene un comienzo de accin inmedia-
to (de 1 a 3 min), que puede persistir aproximadamente
de 30 a 60 min; si no hay respuesta a la dosis inicial, esta
puede repetirse en 5 o 10 min, pero si tampoco hay res-
puesta es muy improbable que otras dosis hagan algn
efecto positivo. Esta medida teraputica debe adoptarse,
aunque el paciente est normocalcmico.
Para promover la traslocacin del K
+
e hacia el LIC
disponemos de tres medidas teraputicas.
El bicarbonato de sodio (HCO
3
Na) aumenta la
relacin K
+
i/K
+
e aun en ausencia de acidemia, pero
de forma ms marcada cuando esta existe, al provo-
car el paso del K
+
e hacia el interior de la clula; la
dosis recomendada es de 50 mmol por va
intravenosa, con la cual comienza su accin en 5 o
10 min, y esta dura alrededor de 2 horas; se puede
repetir la dosis en 10 o 15 min, si no se ha logrado
mejorar la acidemia. Debe, adems, tenerse presente
que su uso puede ser peligroso en pacientes cardiacos
con expansin de volumen, y que si coexiste una
hipocalcemia, la utilizacin exagerada del HCO
3
Na
puede llevar a una alcalemia, y puede exacerbar la
hipocalcemia, al unir ms calcio a la albmina y quedar
menos calcio libre, lo que podra ocasionar la aparicin
de tetania o convulsiones.
La insulina intravenosa tiene un efecto directo so-
bre la membrana celular muscular y heptica, la cual
hace que el K
+
e entre al interior de la clula, y disminu-
ya as el K
+
plasmtico, independientemente del trans-
porte de la glucosa o del metabolismo intracelular de
stas clulas. Por tanto, el objetivo de administrar glu-
cosa junto con la insulina no ser la disminucin del K
+
plasmtico, sino una medida de prevencin para evitar
la hipoglicemia; incluso cuando las cifras de glicemia
estn por encima de los 10 mmol/L, la glucosa no debe
ser administrada, ya que puede aumentar la tonicidad
del plasma y agravar la hipercaliemia.
La dosis habitual es 1 U de insulina por cada 5 g de
glucosa infundida en un perodo (habitualmente 10 U de
insulina simple en 500 mL de detroxa al 10 % pasado en
1 hora). El comienzo de la accin del efecto hipocalimico
de la insulina ocurre entre los 20 y 30 min y dura de 4 a
6 horas; puede esperarse una disminucin del K
+
plasmtico entre 0,5 y 1,2 mmol/L en 1 o 2 horas. Estas
dosis pueden ser repetidas cuantas veces sea necesario,
tomando las precauciones para evitar la hipoglicemia,
hipertonicidad y expansin de volumen.
El uso de los
2
-agonistas ha sido recientemente
recomendado como otro medio teraputico para pasar
el K
+
e hacia el interior de la clula, pero sus efectos
arritmognicos y de incremento del consumo de oxge-
no han limitado su uso.
Ninguna de las medidas teraputicas sealadas eli-
minan el posible exceso de k+corporal total que pueden
Tabla 4.6. Caractersticas de la medicacin antihipercalimica de emergencia
Medicamento Dosis Comienzo Duracin de la accin
de la accin
(min)
Calcio 1-2 g 1-3 30-60 min
Insulina 10 U/50 g de glucosa 20-30 4-6 horas
HCO
3
Na 50 mmol 5-10 2 horas
2-agonistas 0,5 mg en 100 mL 20-30 4-6 horas
dextrosa 5 %
tener los pacientes hipercalimicos y, por tal motivo, solo
son tiles como medidas temporales, hasta tanto puedan
tomarse medidas definitivas. En la tabla 4.6 se puede
ver un resumen del uso de los agentes mencionados.
Entre las medidas para eliminar el K
+
CT en exceso
se encuentran las tres siguientes:
En pacientes con funcin renal normal, todo lo que
aumenta el flujo de orina y el aporte del sodio a los
sitios tubulares de secrecin de K
+
incrementar la ex-
crecin renal de este, de manera que el uso de diurti-
cos, tales como la furosemida, el cido etacrnico, etc.,
acompaado, siempre y cuando no haya contraindica-
ciones, del aporte de ClNa, provocar una caliuresis
con disminucin de K
+
e plasmtico y del K
+
CT. En los
casos de insuficiencia renal aguda o crnica avanzada,
la causa ms frecuente de hipercaliemia, este medio
teraputico no funcionar adecuadamente.
Las resinas de intercambio catinico disminuyen el
K
+
plasmtico, promoviendo el intercambio de Na
+
por
K
+
en el tractus gastrointestinal. Cada gramo de la re-
sina de intercambio catinico puede eliminar entre 0,5
y 1,0 mmol/L de K en intercambio por 2 o 3 mmol/L de
Na
+
, y tambin elimina cantidades menores de Mg
++
y
Ca
++
. Se administran por va oral o rectal, en enema de
retencin, unos 25 g de sulfonato de polystirene sdico
(kayexalete).
Como estas resinas ocasionan constipacin, se re-
comienda aadir junto con ellas una dosis de 15 mL de
sorbitol al 70 % por va oral, cada 30 min, hasta provo-
car diarreas y, posteriormente, mantener esta dosis cada
6 u 8 horas. Si la administracin oral no es tolerada o no
es recomendable, deben mezclarse 50 g de la resina
con 50 g de sorbitol y 200 mL de dextrosa al 10 %, y
pasarlo por va rectal, a travs de una sonda rectal con
baln, y retener esta solucin por 30 o 60 min; este
proceder puede ser repetido cada 4 o 6 horas. El co-
mienzo de accin de estas resinas es de 1 a 2 horas.
Los mtodos depuradores, tales como la dilisis
peritoneal y, en particular, la hemodilisis son los ms
efectivos para disminuir el K
+
CT; el comienzo de su
accin es rpido y ante una emergencia pueden disminuir
el K
+
plasmtico entre 1,2 y 1,5 mmol/L en la primera
hora; en el captulo de mtodos depuradores (captulo 81)
podrn encontrarse ms especificaciones sobre ellos.
Una vez que se han resuelto los peligros vitales de una
hipercaliemia, puede trabajarse ms sobre la causa espe-
cfica del trastorno y en la prevencin de su recurrencia o
empeoramiento, que es lo que algunos han considerado
como el tratamiento de la hipercaliemia crnica, el cual se
implanta con los siguientes principios generales:
Aportar una dieta baja de K
+
(menor que 60 mmol/da).
Evitar, si es posible, las dietas bajas de sodio, ya
que generalmente son altas en K
+
.
Impedir o corregir la acidosis metablica y la
hipertonicidad de cualquier causa.
Si coexiste la hipercaliemia con un hipoaldosteronismo
verdadero (deficiencia de aldosterona) debe proveerse
la sustitucin de mineralo-corticoides; se recomienda el
uso de la fludrocortisona en dosis de 0,1 mg/da por va
oral, pero esta dosis puede llegar, segn necesidades del
paciente, hasta 1,0 mg/da, con estrecha vigilancia de la
retencin de sodio.
Como son frecuentes las alteraciones de la
homeostasis del Na
+
, Mg
++
, Ca
++
y P en los estados
hipercalimicos cuando estos son graves y persisten-
tes, debe monitorizarse las concentraciones de estos
electrlitos en plasma y proceder a su correccin
cuando sea necesario.
En resumen, ante una hipercaliemia se puede usar
el algoritmo teraputico que aparece en la figura 4.7.
HIPOCALCEMIA
Concepto. La hipocalcemia ocurre cuando la excre-
cin renal de calcio es mayor que la resorcin sea y la
reabsorcin intestinal del ion Ca
++
, por lo que tiene lugar
una cada en su concentracin plasmtica por debajo de
8,5 mg/dL (4,2 mEq/L o 2,12 mmol/L) y en virtud de sus
concentraciones plasmticas puede clasificarse en:
Ligera: entre 7,5 y 8,5 mg/dL (entre 3,75 y 4,25 mEq/L
o entre 1,87 y 2,12 mmol/L).
Grave: entre 6,0 y 7,4 mg/dL (entre 3,0 y 3,7 mEq/L o
entre 1,5 y 1,86 mmol/L).
Muy grave: por debajo de 6,0 mg/dL (3,0 mEq/L o
1,5 mmol/L).
Muchos autores consideran al Ca
++
ionizado (50 %
del valor del Ca
++
total) como una medicin de ms
valor para evaluar la gravedad del trastorno y guiar la
teraputica, pero no en todos los laboratorios existe la
posibilidad de su medicin confiable.
Etiologa y patogenia. Aunque se han referido en
la literatura porcentajes de hasta el 49 % de incidencia
de este trastorno en los enfermos graves, nios y adul-
tos, no es esa nuestra apreciacin; sin considerarla una
entidad rara, en nuestra prctica su bsqueda se hace
predominante en los casos de sepsis grave persistente y
pancreatitis aguda, no obstante existen otras causas
menos frecuentes en el ambiente de la terapia intensiva,
que veremos en el cuadro 4.13.
Fig. 4.7. Algoritmo teraputico de la hipercaliemia.
Cuadro 4.13. Causas de hipocalcemia
Sepsis y sus consecuencias:
Shock sptico
Alcalosis respiratoria
Relacionadas con la parathormona (PTH):
Hipoparatiroidismo
Pseudohipoparatiroidismo
Posparatiroidectoma
Relacionadas con la vitamina D:
Alterada activacin de la vitamina D
Aumento de las prdidas de vitamina D
Drogas:
Aminoglucsidos
Glucocorticoides
Furosemida
Fenobarbital
Fenitona
Fosfato
Heparina
Cimetidina
Aspirina
Digital
Otras:
Pancreatitis aguda
Enfermedades malignas
Rabdomilisis
Hipomagnesemia
Hiperfosfatemia
Hipoalbuminemia
Embolismo graso
Transfusiones de sangre
Las insuficiencias de las cuatro glndulas para-
tiroideas situadas por detrs de los lbulos del tiroides,
provocadas por un hipoparatiroidismo primario
(adenoma o carcinoma de las paratiroides), idioptico o
posquirrgico, sern las responsables de la deficiencia
en la secrecin de PTH de estas glndulas; ello provo-
car un incremento de la excrecin renal de calcio y
una disminucin de la absorcin intestinal y de la resor-
cin sea del ion Ca
++
, acompaada de una disminu-
cin del clearence renal del fsforo, a causa del
incremento en su reabsorcin tubular, todo lo cual hace
que la hipocalcemia por dficit de la PTH se acompae
de una hiperfosfatemia.
La absorcin intestinal de vitamina D puede ser baja
en los sndromes de malabsorcin y en algunas
hepatopatas crnicas, as como en la cirrosis biliar pri-
maria. Por otro lado, en la insuficiencia renal se reduce
la excrecin renal de P, y al continuar absorbindose
este en el tractus gastrointestinal, ello resultar en
hiperfosfatemia, lo que reduce la actividad de la enzi-
ma 1 hidroxilasa, responsable de la conversin renal
de calcidiol [25(OH)D
3
] en calcitriol [1,25(OH)
2
D
3
], y
por ello disminuyen las concentraciones de esta ltima
y a su vez la absorcin intestinal y la resorcin sea del
Ca
++
, lo que contribuye a la hipocalcemia.
De igual forma, algunas drogas anticonvulsionantes
alteran el metabolismo de la vitamina D, produciendo
compuestos inactivos que disminuyen los niveles sricos
de calcitriol; en estas situaciones es necesaria la admi-
nistracin de calcitriol o compuestos de la vitamina D,
si no hay problemas con la 1 hidroxilasa renal.
Las drogas pueden provocar una hipocalcemia por
mecanismos diferentes, entre ellos, la sobrecarga de P
y disminucin de la secrecin o accin de la PTH
(heparina, fosfatos, sulfato de magnesio, colchicina,
furosemida, calcitonina, mitramicina, propiltiouracilo y
cimetidina), la disminucin de la produccin o accin
de la vitamina D activa (calcitriol) en unin de los
anticonvulsivantes (fenitona, fenobarbital); y la
hipomagnesemia, que frecuentemente coexiste con la
hipocaliemia, altera la secrecin de PTH e interfiere
con sus acciones perifricas, lo cual puede verse tam-
bin con el uso de aminoglucsidos, carbenicilina,
cisplatino, anfotericin B, polimixyn B, digitlicos y diu-
rticos; el uso de grandes cantidades de citratos
(politransfusiones) o de edetato de calcio (EDTA) au-
menta la quelacin del calcio y disminuye el Ca
++
inico.
La hipoalbuminemia es vista con relativa frecuen-
cia en un grupo de pacientes en las salas de terapia
intensiva (con sepsis grave, pancreatitis aguda, cncer
Durante los procesos spticos graves, en particular el
shock endotxico, generalmente se ve una hiperventilacin
que lleva a la alcalosis respiratoria, pero adems la
hipoperfusin causa acidosis metablica, y si mediante la
correccin de esta predominan los estados alcalticos, y
como el Ca
++
y los iones H
+
compiten por los sitios de
unin a las protenas, puede producirse una cada impor-
tante del Ca
++
inico que traera consecuencias fatales.
Adems, se cree que existan otros mecanismos des-
conocidos, entre los cuales se ha planteado que la
interleuquina-1 puede inducir un aumento del calcio
intracelular, lo que puede suprimir la respuesta de la
PTH a la hipocalcemia ionizada y perpetuar esta du-
rante la sepsis.
de prstata y de mama) y provoca una cada en el Ca
++
total, pero tiene muy poco efecto sobre el Ca
++
inico;
las enfermedades malignas (cncer de prstata y mama)
aumentan la actividad osteoblstica, y llevan a un in-
cremento de la formacin de hueso e hipocalcemia.
El llamado sndrome de lisis tumoral posquimioterapia
aumenta el P srico, y este se une al Ca
++
provocando
hipocalcemia, lo mismo puede ocurrir en la rabdomilisis
de cualquier causa. En las pancreatitis agudas, la libera-
cin exagerada de lipasa pancretica lleva a una degra-
dacin de la grasa epiploica y facilita la unin del Ca
++
a
otras estructuras, por lo cual ocurre la hipocalcemia.
Manifestaciones clnicas. La hipocalcemia pue-
de evolucionar de forma asintomtica, sobre todo cuando
el descenso del Ca
++
inico no es muy importante en su
magnitud o se ha ido instaurando de forma lenta, pro-
gresiva, sin descender por debajo de 0,8 mmol/L. Las
principales manifestaciones clnicas de la hipocalcemia
sintomtica (Ca
++
inico menor que 0,8 mmol/L) se
pueden ver en el cuadro 4.14.
Las parestesias son comunes en la parte distal de las
extremidades y alrededor de la cavidad oral; el signo de
Chvostek, que puede verse en algunos pacientes
normocalcmicos, consiste en provocar un movimiento
de contraccin de la hemicara, al percutir el nervio fa-
cial, justamente en su localizacin por debajo del hueso
zigomtico con la boca del paciente ligeramente abierta.
El signo de Trousseau se explora con la colocacin
de un esfigmomanmetro en el brazo, se infla el man-
guito a una presin por encima de la sistlica, y se
deja as por 3 min; de existir una hipocalcemia y ser el
signo positivo, se apreciar una activa flexin de las
articulaciones de la mueca y metarcapofalngicas
con los dedos hiperextendidos y flexionados sobre la
palma de la mano.
Evaluacin de los estados hipocalcmicos. Aun-
que el Ca
++
no es un electrlito que se mide diariamen-
te en el paciente grave, ante situaciones de sepsis
graves, shock sptico, pancreatitis aguda, insuficiencia
renal, politransfusiones, nutricin parenteral prolonga-
da, etc., el intensivista debe medir este ion, al menos
dos veces por semana, y de ser posible, medir el Ca
++
total y el Ca
++
inico (ms importante) si sus valores
estn por debajo de 2,12 y de 1,1 mmol/L respectiva-
mente; ante la ausencia de errores en la medicin, debe
procederse de la manera siguiente:
Clasificar el trastorno en ligero, grave o muy grave,
segn los niveles de concentraciones sanguneas
encontrados.
Cuadro 4.14. Manifestaciones clnicas de la hipocal-
cemia
Neuromusculares:
Tetania
Signo de Chvostek
Signo de Trousseau
Espasmos musculares y carpopedlicos
Debilidad muscular
Parestesias
Convulsiones
Hiperreflexia
Cardiovasculares:
Hipotensin
Disminucin de la contractilidad miocrdica
Disminucin de la frecuencia cardiaca
Prolongacin del QT y arritmias
Insensibilidad de la digital
Poca accin de drogas presoras
Inversin de onda T
Respiratorias:
Estridor
Espasmo larngeo
Broncospasmo
Apnea
Psiquitricas:
Ansiedad
Demencia
Depresin mental
Irritabilidad
Psicosis
Confusin
Intentar determinar si la cada del Ca
++
ha ocurrido
de forma rpida o lenta.
Hacer un concienzudo interrogatorio y examen cl-
nico, en busca de signos y sntomas de hipocalcemia.
Medir el Mg
++
plasmtico.
Determinar el pH de la sangre arterial o su concen-
tracin de hidrogeniones (H
+
).
Medir el P plasmtico.
Con el anlisis de estos datos se debe intentar bus-
car la causa de la hipocalcemia, explicar sus mecanis-
mos de produccin y su patogenia y, sobre la base de
todo ello, programar el esquema teraputico.
Tratamiento. La severidad de la hipocalcemia y
sus causas sern elementos de primer orden a la hora
de programar el esquema teraputico que, por lo gene-
ral, comienza con la administracin de calcio por va
intravenosa u oral y, por tal motivo, resulta esencial co-
nocer las caractersticas fundamentales de las prepara-
ciones de calcio existentes para uso intravenoso u oral,
las cuales aparecen resumidas en las tablas 4.7 y 4.8.
Las sales de calcio son irritantes venosos, en particu-
lar el Cl
2
Ca, el que ms Ca
++
elemental contiene, de
manera que cuando se pase directo en la vena, es reco-
mendable hacerlo lentamente (ms o menos 4 min) y
evitar infusiones parenterales con ms de 200 mg de calcio
elemental, dividido en 100 mL para pasar en 1 hora.
El gluceptato de calcio est indicado para aquellos
pacientes que no toleran grandes volmenes de lquidos,
por lo dems no tienen diferencia de consideracin con
el gluconato; el Cl
2
Ca es el que ms rpido puede elevar
las concentraciones de Ca
++
, pero debido a su toxicidad
venosa no se recomienda para su uso en infusin.
Hay algunos principios generales que deben cono-
cerse y aplicarse al tratar una hipocalcemia; estos son:
Si existe una hipomagnesemia concomitante, corre-
girla antes o simultneamente.
Si hubiera una acidemia debe corregirse la hipocal-
cemia antes que la acidemia.
La administracin de calcio puede potenciar la toxici-
dad digitlica y causar la muerte, por tal motivo de-
ben extremarse las precauciones.
En los casos de hipoparatiroidismo hay una disminu-
cin de la reabsorcin renal de Ca
++
y cuando se ad-
ministran sales orales de Ca
++
, sobre todo si ello est
asociado con la administracin de vitamina D, se
aumenta la calciuria y puede ocasionar hipocalcemia
y/o nefrolitiasis; en estas situaciones, el Ca
++
srico
debe ser mantenido en el lmite inferior de la normali-
dad, evitando que la calciuria exceda de 1 mmol/kg o 4
mg/kg, para lo cual el uso de diurticos tiazdicos, al
aumentar la reabsorcin renal de calcio, puede ser til.
- En los casos de hipocalcemia con hipofosfatemia es
recomendable disminuir esta ltima hasta niveles por
debajo de 2,0 mmol/L (6 mg/dL) antes de administrar
sales de calcio, para evitar la precipitacin de fosfato
de calcio en los tejidos blandos.
Si existe una hipocalcemia sintomtica o el Ca
++
inico est por debajo de 0,8 mmol/L, una vez tenidos
en cuenta los principios enunciados, debe procederse
de la manera siguiente:
Administrar 100 mg de calcio elemental diluido en
bolo de 5 a 10 min y repetir la dosis en 10 o 15 min si
los sntomas persisten.
Programar una venoclisis de dextrosa al 5 % con una
dosis de 0,5 a 2 mg/Kg/hora de calcio elemental hasta
normalizar el Ca
++
inico.
Disminuir la velocidad de la infusin hasta lograr una
dosis entre 0,3 y 0,5 mg/Kg/hora de calcio elemental.
El tratamiento de una hipocalcemia sintomtica,
grave o muy grave, requiere la monitorizacin del
calcio inico cada 4 horas.
En los casos de hipocalcemia crnica, muy fre-
cuentes en terapia intensiva, se usan las sales orales
Tabla 4.7. Caractersticas de las sales de calcio de uso endovenoso
Preparacin mL/mpula Ca elemental mEq g
(mg)
Gluconato de calcio 10 % 10 94 4,5 1
Cloruro de calcio 10 % 10 272 13,6 1
Gluceptato de calcio 20 % 5 90 4,5 1
Tabla 4.8. Caractersticas de las sales de calcio de uso oral
Preparacin Presentacin Ca elemental
Gluconato de calcio Tabletas 0,5-1 g 90 mg/g
Glubionato de calcio Suspensin 23 mg/mL
Lactato de calcio Tabletas 325 y 650 mg 130 mg/g
Citrato de calcio Tabletas 950 mg 211 mg/g
Carbonato de calcio Tabletas 0,65 y 1,5 g 400 mg/g
paratiroideo, lo que provoca un incremento de la PTH
con el consiguiente aumento de la reabsorcin renal
de calcio, del calcitriol y de la reabsorcin intestinal
de calcio, y predominio de la reabsorcin sea sobre la
formacin; en estos pacientes, si no se hace el diagns-
tico precoz, se puede encontrar hipercalcemia con for-
macin de clculos renales.
La hipercalcemia durante enfermedades malignas
es considerada como un sndrome paraneoplsico y
constituye la segunda causa ms frecuente del desor-
den, el cual es provocado por mecanismos humorales y
locales entre los que podemos sealar:
Produccin de una protena relacionada con la
parathormona (PTHrP) por las clulas tumorales.
Incremento de la sntesis del calcitriol por tumores
tales como el linfoma.
Liberacin de citoquinas y factor de crecimiento por
clulas de las metstasis tumorales seas.
Todas las dems causas de hipercalcemia se ven solo
del 10 al 15 % de los casos vistos con este trastorno.
Manifestaciones y formas clnicas. Los snto-
mas asociados con la hipercalcemia, generalmente se
relacionan con la magnitud y rapidez de la elevacin
del Ca
++
srico. Puede evolucionar de forma
asintomtica y ser descubierta de manera fortuita,
durante un chequeo en el que se incluya el calcio, o
puede presentarse como una emergencia mdica en
forma de crisis hipercalcmica, vista en pacientes con
de calcio para aumentar la disponibilidad de reabsorcin
intestinal y, por lo general, vitamina D para aumentar la
reabsorcin del Ca
++
. Como regla, se comienza con una
dosis de 1 000 a 2 000 mg de calcio elemental, en dosis
de dos a cuatro entre las comidas. El citrato de calcio
aumenta la absorcin del aluminio y en pacientes con
insuficiencia renal predispone a la toxicidad de este
elmento. El glubionato de calcio es ms caro, y el fosfato
puede incrementar la hiperfosfatemia y las calcifica-
ciones metastsicas; el carbonato de calcio se absorbe
bien y tiene menos inconvenientes.
En pacientes hipocalcmicos, con insuficiencia re-
nal crnica, sometidos a procesos dialticos peridicos,
es necesario aportar calcio junto con la vitamina D;
aunque ms costosa, la administracin de calcitriol en
dosis de 1,0 a 2,0 mg/diarios, por va intravenosa inicial-
mente, y con posterioridad una dosis de mantenimiento
oral de 0,25 a 1,0 mg, puede tambin ser utilizada.
HIPERCALCEMIA
Concepto. Ocurre cuando la absorcin de Ca
++
intestinal y/o la resorcin sea del ion exceden su ca-
pacidad excretora renal; se define como una elevacin
del Ca
++
inico mayor que 2,6 mEq/L o una elevacin
del Ca
++
srico total mayor que 10,5 mg/dL.
La hipercalcemia es un trastorno raramente encon-
trado en la terapia intensiva y puede ser clasificada, en
funcin de las concentraciones de calcio en sangre, como:
Ligera: Ca
++
srico entre 10,5 y 12 mg/dL (entre 5,25
y 6,0 mEq/L o entre 2,6 y 3 mmol/L).
Moderada: Ca
++
srico entre 12 y 15 mg/dL (entre 6
y 7,5 mEq/L o entre 3 y 3,75 mmol/L).
Grave: Ca
++
srico mayor que 15 mg/dL ( 7,5 mEq/L
o 3,75 mmol/L).
Etiologa y patogenia. Las causas principales de
este desorden aparecen en el cuadro 4.15.
Los mecanismos causales de la hipercalcemia son:
Aumento de la reabsorcin sea de calcio mediada
por osteoclastos.
Incremento de la absorcin de calcio intestinal.
Disminucin del aclaramiento urinario de calcio.
Combinaciones de estos mecanismos.
El hiperparatiroidismo primario constituye aproxima-
damente el 50 % de los casos de hipercalcemia y se ve
por lo general en mujeres mayores de 65 aos que
presentan un adenoma o, ms raro, un carcinoma
Cuadro 4.15. Causas de hipercalcemia
Hiperparatiroidismo
Neoplasias (mama, rin, pulmn, mieloma mltiple,
linfomas)
Enfermedad de Paget
Diurticos tiazdicos
Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tubercu-
losis, lepra, beriliosis)
Trasplantes renales
Fase polirica de insuficiencia renal aguda
Inmobilizacin prolongada
Intoxicacin por vitamina D.
Sndrome de leche y alcalinos
Tirotoxicosis
Hipocalciuria familiar
Feocromocitoma
Insuficiencia adrenal
Acromegalia
Hipervitaminosis A
neoplasias malignas o, en menor grado, con hiperpara-
tiroidismo, caracterizada casi siempre por la trada:
hipercalcemia grave, insuficiencia renal aguda y tras-
tornos de la conciencia. Las manifestaciones clnicas
de la hipercalcemia pueden verse en el cuadro 4.16.
Fig. 4.8. Algoritmo de la evaluacin causal de la hipercalcemia.
Las manifestaciones de la hipercalcemia, en depen-
dencia de su causa, pueden afectar a prcticamente
todos los rganos y sistemas.
Evaluacin de los estados hipercalcmicos.
Cuando se encuentren concentraciones sricas de Ca
++
srico mayores que 10,5 mg/dL o de Ca
++
inico mayo-
res que2,6 mEq/L, se puede plantear la existencia de
hipercalcemia, ante la ausencia de errores de laborato-
rio, y debe procederse segn lo establecido en el al-
goritmo de la figura 4.8.
Cuadro 4.16. Manifestaciones clnicas de la hiper-
calcemia
Neurolgicas:
Somnolencia ligera
Debilidad progresiva
Depresin
Letargia
Estupor
Coma
Gastrointestinales:
Constipacin
Nuseas
Vmitos
Anorexia
Enfermedad ulceropptica
Renales:
Poliuria por diabetes inspida nefrognica
Hipovolemia
Nefrolitiasis
Nefrocalcinosis
Otras:
Anemia
Miopata
Acidosis hiperclormica
Hipofosfatemia
Seudogota
Prdida de peso
Prolongacin del PR
Ensanchamiento QRS
Acortamiento del QT
Aplanamiento de la onda T
Tratamiento. Los sntomas en la hipercalcemia
pueden tener grandes variaciones de un paciente a
otro, en dependencia de la magnitud y rapidez con que
se eleve el calcio; no obstante, es recomendable tra-
tar de disminuir el Ca
++
siempre que exista una
hipercalcemia moderada o grave, y ello es particular-
mente importante cuando existe una crisis hipercal-
cmica, de manera que podemos definir los objetivos
teraputicos del trastorno hacia:
Reducir la absorcin intestinal.
Aumentar la excrecin urinaria.
Disminuir la resorcin sea.
Incrementar la formacin de complejos de calcio.
Los glucocorticoides inhiben la reabsorcin intesti-
nal del calcio, bloquean la accin del calcitriol y redu-
cen los niveles sanguneos de calcidiol y calcitriol.
La hidrocortisona, en dosis de 3 mg/kg/da, ejerce
su efecto teraputico entre 1 y 3 das, sobre todo en
hipercalcemias provocadas por sarcoidosis, intoxicacin
por vitamina D, linfomas, cncer de mama y mielomas
mltiples, pero es inefectiva en otras enfermedades
malignas y en el hipoparatiroidismo.
Como los pacientes hipercalcmicos estn casi siem-
pre deshidratados, el uso de solucin salina al 0,9 % en
infusin de 300 a 500 mL/hora de entrada y de 3 a 4 L
en las primeras 24 horas, contribuye a resolver la posi-
ble deplecin de volumen y a la vez aumenta la excre-
cin renal de calcio, la cual puede ser potencializada
con el uso de la furosemida (entre 20 y 40 mg i. v.), una
vez que se ha resuelto la hipovolemia. Es importante
monitorear, cada 12 horas, las concentraciones de Na
+
,
K
+
, Cl
-
y HCO
3
-
y realizar las correcciones pertinentes.
La inhibicin o disminucin de la resorcin sea de
calcio puede lograrse con el uso de los medicamentos
siguientes:
Mithramicina: es un agente antineoplsico, que tiene un
efecto hipocalcmico en dosis de 15 a 25 mg/kg disuel-
tos en 50 mL de dextrosa al 5 % entre 4 y 6 horas. La
disminucin de la resorcin sea comienza a las 12 ho-
ras y dura de 4 a 6 das; tiene su efecto mximo entre
los 2 y 4 das. Cuando se usan dosis ms altas o se
repiten estas varias veces, puede causar nefrotoxicidad,
necrosis hepatocelular, trombocitopenia y disfuncin
plaquetaria.
Calcitonina: es un coadyuvante, ms que un agente
primario; en el tratamiento de la hipercalcemia se usa
en dosis de 4 a 8 U/kg, dos veces al da por va
intramuscular o subcutnea; su accin comienza den-
tro de las primeras 8 horas de administrada, provoca
tambin cierto aumento de la excrecin renal de cal-
cio y es especialmente til en la hipercalcemia de la
enfermedad de Paget.
Bifosfonatos: constituyen un grupo de drogas que
inhiben el crecimiento de los cristales de hidroxiapatita,
y ms importante an, bloquean la resorcin
osteoclstica del hueso. Los ms conocidos son:
Etidronato disdico: bloquea la resorcin sea, pero
tambin inhibe la mineralizacin sea, y con su uso
prolongado se puede ocasionar osteomalacia; se
usa en infusin, en dosis de 7,5 mg/kg disueltos en
250 mL de CINa al 0,9 % en 2 horas; puede
continuarse con esta dosis diaria por 7 das o an-
tes, si se logra la normalizacin del calcio. Es
nefrotxico y no debe usarse si la creatinina est
alta; sus preparaciones orales son poco efectivas.
Pamidronato: ampliamente usado en la hipercalcemia
del cncer, en dosis de 60 a 90 mg en 1 L de ClNa al
0,9 %, en 24 horas, con lo cual puede mantenerse
una normocalcemia por 8 12 das y puede ser
usado repetidamente sin muchas desventajas.
Clodronato: es ms potente que el etidronato en
la inhibicin de la resorcin sea y no produce
osteomalacia; es efectivo por va oral. Dosis de 4
a 6 mg/kg/da en infusin de 50 mL de ClNa al 0,9
% entre 2 y 4 horas.
Nitrato de Gallium: til en la hipercalcemia del cn-
cer, en dosis de 200 mg/m
2
diluidos en 1 L de ClNa al
0,9 % para 24 horas; su accin comienza entre las 24
y 48 horas; la normocalcemia puede ser mantenida
por 10 das, por tanto, la dosis puede repetirse cada 5
a 10 das; es nefrotxico y puede provocar hipofos-
fatemia y neuritis ptica.
La formacin de complejos de calcio usando
infusiones de fosfato intravenoso o el tetraacetato-
etilendiamine sdico, se ha abandonado por sus mltiples
desventajas.
La hemodilisis con dializador de O calcio es una
teraputica muy til y rpida para disminuir los niveles
de Ca
++
, sobre todo en estadios terminales de la insufi-
ciencia renal crnica.
A veces es necesario evaluar la necesidad de abla-
cin de la paratiroides de forma electiva e incluso de
urgencias, en casos de hiperparatiroidismo primario; los
criterios ms reconocidos para tomar esta decisin son
los del cuadro 4.17.
HIPOMAGNESEMIA
Concepto. Al encontrar una concentracin srica de
Mg
++
por debajo de 0,7 mmol/L, 1,4 mEq/L o 1,70 mg/dL,
se puede plantear la existencia de una hipomagnesemia,
un trastorno electroltico poco diagnosticado en las tera-
pias intensivas, pero con una incidencia de entre el 10 y el
65 % de los pacientes graves en esta instancia, cuando se
hace una bsqueda activa y persistente de su presencia.
Etiologa y patogenia. La hipomagnesemia se ve
cuando las prdidas renales o gastrointestinales de este
Cuadro 4.17. Indicaciones quirrgicas del hiperparatiroidismo primario
Calcio srico mayor que 2,85 mmol/L o 11,4 mg/dL
Historia de crisis hipercalcmica
Clearence de creatinina menor que el 70 % del valor normal por la edad del
sujeto sano
Presencia de clculos renales
Calciuria mayor que 100 mmol o 400 mg en 24 horas
Sustancial reduccin de la masa sea
ion son superiores al aporte recibido de la dieta o de los
lquidos parenterales. Las causas principales de este
trastorno aparecen en el cuadro 4.18.
Cualquier alteracin del tractus gastrointestinal que
provoque las prdidas directas de Mg
++
o la afectacin
del sistema de transporte saturable y difusin pasiva
del Mg
++
, provocar la cada del Mg
++
, si no existe una
reposicin de las prdidas; esto, a su vez, disminuir la
magnesiuria por debajo de 2 mEq/da. Las secreciones
gastrointestinales bajas son ms ricas en magnesio
(entre10 y 14 mEq/L) que las altas (entre 1 y 2 mEq/L)
y, por tanto, las prdidas bajas pueden provocar una
hipomagnesemia con mayor probabilidad que las altas.
Como prcticamente el 99 % del magnesio corporal
total (MgCT) est dentro de la clula, puede ocurrir
Cuadro 4.18. Causas de la hipomagnesemia
Gastrointestinales:
Aspiracin nasogstrica prolongada
Diarreas agudas o crnicas
Esteatorrea
Resecciones intestinales extensas (sndrome del
intestino corto)
Pancreatitis aguda
Malnutricin severa
Fstulas intestinales de alto flujo
Disminucin del aporte diettico
Quemaduras
Hipomagnesemia intestinal primaria
Renales:
Hipervolemias
Terapia crnica con lquidos parenterales
Hipercalcemia e hipercalciuria
Diuresis osmtica (diabetes, manitol, urea)
Fase diurtica de la insuficiencia renal aguda
Diurticos tiazdicos y de asa
Alcoholismo crnico
Drogas nefrotxicas
Sndrome de Gitelman
Nefropata posobstructiva
Sndrome del "hueso hambriento"
Correccin de acidosis sistmica crnica
Trasplante renal
Nefropata tubular primaria perdedora de Mg
++
Politransfusiones
Bypass cardiopulmonar
Hipocaliemia
una hipomagnesemia del LEC, sin disminucin del
MgCT, pero esto no es lo habitual, y las prdidas urina-
rias de este ion se suceden por defecto primario en la
reabsorcin tubular renal del magnesio. Cuando esto
ocurre en presencia de hipovolemia, esta induce un in-
cremento de la reabsorcin tubular proximal del Mg
++
,
que sigue a la del Na
++
, entonces se hace menos proba-
ble la hipomagnesemia. Tanto la hipercalcemia como la
hipercalciuria disminuyen la reabsorcin renal del Mg
++
y causan hipomagnesemia.
La glucosuria del diabtico y el aumento de la diuresis
osmtica que se produce, aumentan el flujo de la orina y
las prdidas del Mg
++
a travs de esta, lo que constituye
una de las principales causas de hipomagnesemia.
Manifestaciones clnicas. La mayora de los sn-
tomas de la hipomagnesemia son no especficos, y usual-
mente se asocian o entremezclan con los producidos
por otras anormalidades electrolticas que con frecuen-
cia acompaan a la hipomagnesemia, tales como la
hipocalcemia y la hipocaliemia. La mayora de los pa-
cientes con hipomagnesemia e hipocalcemia, sobre todo
cuando las concentraciones de Mg
++
son inferiores a
0,49 mmol/L, tienen un nivel de PTH normal o bajo, y
se eleva rpidamente con el suplemento de Mg
++
.
Las principales manifestaciones clnicas vistas en
los pacientes con hipomagnesemia se relacionan en el
cuadro 4.19.
Evaluacin de los estados hipomagnesmicos.
Es muy difcil sospechar, en el orden clnico, la exis-
tencia de una hipomagnesemia, a menos que esta sea
ya muy grave y est acompaada de hipocaliemia, de
manera que en la prctica se recomienda hacer dos
determinaciones semanales en aquellos pacientes cr-
ticos que presentan causas evidentes y persistentes del
trastorno, y cuando se encuentre un Mg
++
menor que
0,7 mmol/L, debe procederse de la siguiente manera:
Precisar si la hipomagnesemia es sintomtica o
asintomtica.
Establecer los niveles de Ca
++
, K
+
y P.
Determinar el Mg
++
urinario.
Si la sospecha clnica es muy alta y el Mg
++
srico
resulta normal, se debe hacer un test de retencin
de magnesio para lo cual administramos una carga
de magnesio (30 mmol/12 horas) y medimos las pr-
didas urinarias en las prximas 24 horas, con el cui-
dado de vaciar la vejiga antes de comenzar a admi-
nistrar el Mg
++
en infusin y medir toda la diuresis
Fig. 4.9. Algoritmo de evaluacin de la hipomagnesemia.
Tratamiento. El tratamiento consiste en corregir
la causa o las causas de la prdida de magnesio y
reemplazar el Mg
++
perdido por va intravenosa,
intramuscular u oral.
Una infusin endovenosa de Mg
++
puede dismi-
nuir la reabsorcin de este en el asa de Henle y la
mayora del Mg
++
infundido terminar en la orina; por
esta razn, el reemplazo oral (a pesar de que en con-
diciones de normalidad del tractus gastrointestinal, solo
del 30 al 50 % del Mg
++
ingerido en alimentos o medi-
camentos se absorbe) es preferido, especialmente en
la hipomagnesemia libre de sntomas; sin embargo, las
hipomagnesemias sintomticas, moderadas o graves,
deben ser tratadas con solucin parenteral de sulfato
de magnesio (SO
4
Mg).
El sulfato de magnesio viene en mpulas de 10 mL
al 10 % (1 g), al 20 % (2 g), al 25 % (2,5 g) y al 50 %
(5 g) y debe recordarse que cada gramo de esta sal
equivale a 8,12 mEq o 4,06 mmol de Mg.
De existir tetania o arritmias ventriculares gra-
ves, la dosis recomendada es de 15 a 30 mg/kg (de
0,12 a 24 mEq/kg o de 0,6 a 0,12 mmol/kg en bolo,
Cuadro 4.19. Manifestaciones clnicas de la
hipomagnesemia
Neuromusculares:
Signos de Chvostek y Trousseau
Espasmos carpopedlicos
Convulsiones
Vrtigo y ataxia
Debilidad muscular
Depresin
Psicosis
Coma
Tetania
Apata
Irritabilidad
Temor
Hiperreflexia
Cardiovasculares:
Angina de pecho
Vasospasmo coronario
Ensanchamiento complejo QRS
Prolongacin intervalo PR
Inversin de ondas T
Aparicin de onda U
Arritmias graves (Torsades de punta)
Sensibilidad a los glucsidos cardiacos
Metablicas:
Intolerancia a los carbohidratos
Hiperinsulinismo
Ateroesclerosis
Hipocalcemia
Hipocaliemia
Hipofosfatemia
Otras:
Anorexia
Nuseas
Disfagia
Osteoporosis
Osteomalacia
de 24 horas, desde el comienzo de la infusin. La
interpretacin del test es:
Si no hay dficit de magnesio: ms del 75 % del
magnesio administrado es excretado en la orina
de 24 horas.
Si hay dficit de magnesio: menos del 50 % del
magnesio administrado es excretado en la orina
de 24 horas.
Con el anlisis de los datos anteriores y de la his-
toria clnica del paciente, se usar el algoritmo de la
figura 4.9, para intentar conocer la causa o las cau-
sas de la hipomagnesemia.
durante 3 a 5 min y, posteriormente, mantener una infu-
sin de SO
4
Mg a razn de 0,7 mmol/hora (0,14 mEq/hora
o 166 mg/hora, es decir, completar en las primeras
24 horas una dosis total de 6 g de SO
4
Mg (50 mEq o
25 mmol); este esquema es bastante seguro y poco
txico, y permite, en casos de no resolverse la situa-
cin, duplicarlo durante el primer da de la administra-
cin del SO
4
Mg.
El objetivo de la teraputica debe ser mantener los
valores de Mg
++
por encima de 0,4 mmol/L.
En casos de hipomagnesemia con sntomas menos
graves, puede utilizarse este mismo esquema o dismi-
nuido a la mitad, segn la gravedad del trastorno.
Durante la administracin del SO
4
Mg debe
monitorizarse el reflejo rotuliano (hiporreflexia si nive-
les txicos) y la funcin respiratoria (depresin de la
respiracin en niveles txicos) si no hay posibilidad de
medicin peridica y frecuente de las concentraciones
del Mg
++
.
Los usos del magnesio en otras enfermedades, sin
presencia de hipomagnesemia, sern comentados en
los captulos correspondientes.
Las preparaciones comerciales orales de cloruro y
lactato de magnesio, as como de xido y gluconato de
Mg
++
, son apenas usadas en los cuidados intensivos;
ellas tienen entre 2,5 y 3,5 mmol/tableta y en la
hipomagnesemia moderada o grave, con sntomas lige-
ros, pueden darse de 15 a 20 mmol/da en dosis dividi-
das o de 5 a 15 mmol/da para casos asintomticos.
HIPERMAGNESEMIA
Concepto. No es ms que una concentracin de
Mg
++
mayor que 0,95 mmol/L (1,9 mEq/L; 3,8 mg/dL).
Constituye un raro trastorno de incidencia, desprecia-
ble en las condiciones actuales.
Etiologa. La mayor parte de los muy pocos casos
que se ven, ocurren en pacientes que tienen enferme-
dades renales con afectacin de la funcin renal, que
adems, han sido sometidos o padecen de:
Sobrecarga iatrgena parenteral o enteral de Mg
++
.
Uso exagerado de anticidos que contienen Mg
++
.
Uso exagerado de laxantes que contienen Mg
++
.
Uso exagerado de enemas con Mg
++
.
Insuficiencia adrenal.
Hipotiroidismo.
Intoxicacin por litium.
Tratamiento agresivo de la eclampsia con SO
4
Mg.
Alcalosis metablica hipocalimica, hipermagnesmica
con hipomagnesiuria e hipocalciuria.
Manifestaciones clnicas. Puede disminuir la trans-
misin neuromuscular, deprimir la funcin de los msculos
esquelticos y causar bloqueo neuromuscular, adems,
causar vasodilatacin, hipotensin, hiporreflexia
osteotendinosa profunda, depresin respiratoria, bloqueo
cardiaco, paro cardiorrespiratorio, trastornos de la con-
ciencia y coma; desde el punto de vista electro-
cardiogrfico puede dar prolongacin del intervalo PR,
ensanchamiento del QRS, y tambin aumentar el tiempo
de accin de los relajantes musculares no despolarizantes.
Tratamiento. Consiste en:
Detener el aporte de Mg
++
exgeno.
Antagonizar la toxicidad cardiaca y neuromuscular
con el uso de 5 a 10 mEq, entre 3 y 5 min por va
intravenosa.
Aumentar la excrecin renal de Mg
++
con CINa
0,9 % y diurticos de asa.
Si coexiste una insuficiencia renal usar los mtodos
dialticos.
HIPOFOSFATEMIA
Concepto. Puede ser definida como la presencia
de una concentracin total de P en sangre menor que
2,5 mg/dL (1,60 mEq/L; 0,77 mmol/L), y se clasifica
como:
Ligera: entre 2,0 y 2,5 mg/dL (entre 1,28 y 1,6 mEq/L
o entre 0,61 y 0,77 mmol/L).
Moderada: entre 1,5 y 2,0 mg/dL (entre 0,96 y
1,27 mEq/L o entre 0,46 y 0,60 mmol/L).
Grave: menor que 1.5 mg/dL (0,96 mEq/L o
0,46 mmol/L).
La hipofosfatemia no se diagnostica con frecuencia
en los cuidados intensivos, pero evidentemente su inci-
dencia es ms alta en el paciente grave que en las de-
ms salas del hospital; se reportan cifras tan variables
como del 0,25 al 25 % de los pacientes ingresados.
Etiolologa y patogenia. Los mecanismos y as-
pectos patognicos y fisiolgicos de la hipofosfatemia
comprenden tres situaciones bsicas que son:
Redistribucin interna o translocacin del P del hueso
al LEC y viceversa.
Incremento de la excrecin urinaria de P.
Disminucin de la absorcin intestinal del P.
Cuadro 4.20. Causas de la hipofosfatemia
Redistribucin interna:
Sndrome del "hueso hambriento" (posparatiroidectoma)
Recuperacin de cetoacidosis diabtica
Recuperacin de hipotermias y quemaduras
Recuperacin de malnutricin (sndrome de realimentacin)
Administracin de hormonas (insulina, glucagn, epinefrina, cortisol)
Administracin de carbohidratos (glucosa, fructosa)
Sepsis peritoneal grave
Administracin de esteroides anablicos y glucocorticoides
Metstasis osteoblsticas
Aumento de la excrecin urinaria:
Hiperparatiroidismo
Transplante renal
Disfuncin del metabolismo de la vitamina D
Expansin de volumen
Defectos tubulares renales
Alcoholismo crnico
Acidosis respiratoria y/o metablica
Uso de inhibidores de la anhidrasa carbnica
Recuperacin de necrosis tubular aguda
Hipocaliemia e hipomagnesemia
Hipertermia severa y persistente
Disminucin de la absorcin intestinal:
Restriccin severa de la P en la dieta
Abuso de anticidos
Diarreas crnicas y esteatorrea
Deficiencia de vitamina D
A partir de estos mecanismos pueden establecerse
las principales causas del trastorno, las cuales se rela-
cionan en el cuadro 4.20.
El fsforo circula en la sangre en tres formas: el
12 % unido a las protenas, el 33 % en formas com-
plejas unido a sales y el 55 % de forma ionizada; esta
ltima es fisiolgicamente activa y regulada, pero no
medida habitualmente en los laboratorios, por tanto, te-
niendo en cuenta que este electrlito es el principal anin
intracelular, sus niveles en sangre no siempre reflejan
su estado intracelular.
La redistribucin interna del P es quizs la causa
ms comn de hipofosfatemia en los cuidados intensi-
vos, o al menos la que ms participa en su aparicin, ya
que con frecuencia se involucran, de forma combina-
da, los mecanismos patognicos mencionados.
El estmulo de gliclisis comn en la mayora de
las causas de redistribucin interna- lleva a la forma-
cin de compuestos de glucosa fosforilada y ello pro-
voca un cambio del P intracelular con disminucin de
su concentracin total y de sus formas inicas. En el
caso de sndrome del "hueso hambriento" posparatiroi-
dectoma, la disminucin de la PTH, promueve una de-
posicin masiva de fsforo y calcio en el hueso, lo cual
resulta en hipocalcemia e hipofosfatemia.
La hiperventilacin -tan frecuente en los pacientes
graves-, asociada con objetivos teraputicos bien defi-
nidos, y con ventilacin mecnica mal controlada, do-
lor, ansiedad y sepsis, puede disminuir el P hasta niveles
por debajo de 0,46 mmol/L, pero la mayora de las ve-
ces esta es asintomtica y retorna rpidamente a lo
normal cuando la causa y el trastorno ventilatorio son
resueltos; sin embargo, cuando ella coincide con esta-
dos de alcoholismo crnico, malnutricin o ambos, la
posibilidad de hipofosfatemia sintomtica aumenta con-
siderablemente.
El tratamiento renal del P est influido por una varie-
dad de factores, entre los cuales la hormona paratiroidea
(PTA), la vitamina D, la calcitonina y los glucocorticoides
son los ms importantes; al reducir la reabsorcin renal
del P, causan fosfatemia e hipofosfatemia, pero tambin
un grupo de drogas y mediadores endgenos pueden, en
menor grado, disminuir la reabsorcin tubular de P y con-
tribuir, cuando hay otros factores causales, a provocar o
perpetuar una hipofosfatemia; entre ellos los ms cono-
cidos son angiotensina, pptido auricular natriurtico
(PAN), estrgenos, mineralocorticoides, glucagn,
norepinefrina, dopamina, acetilcolina, diurticos, tiroxina,
hormona del crecimiento, etc.
Lgicamente, como regla, la hipofosfatemia tiende
a disminuir la reabsorcin renal del P y la hiperfosfatemia
a aumentarla, como mecanismo homeosttico de pro-
teccin, lo cual hace que la presencia de estos factores
menores no tenga gran significacin clnica, siempre y
cuando no estn asociados con otros factores causales.
El P y el Ca
++
son dos electrlitos que de forma
parecida al Cl
-
y al Na
++
, estn muy vinculados, y como
regla con excepciones, la hipofosfatemia se asocia con
hipercalcemia cuando hay un aumento primario o se-
cundario de la PTH.
La disminucin de la sntesis de vitamina D, la re-
sistencia a esta y los desrdenes familiares debidos a
la vitamina D, bastante raros en terapia intensiva y en
la poblacin, causan hipofosfatemia con hipocalcemia;
esta posibilidad se debe tener presente en los pacientes
con insuficiencia heptica, con largos estadios hospi-
talarios, sin exposicin a los rayos del Sol, a causa de la
alteracin de la 25-hidroxilacin de la vitamina D en el
hgado y la disminucin del calcitriol por dficit de 1
hidroxilasa.
El aporte diario necesario de P oscila entre 800 y
1 000 mg/da, del cual el 80 % es absorbido en el tractus
gastrointestinal, fundamentalmente en el yeyuno, en un
proceso dependiente de la vitamina D, de manera que
teniendo en cuenta que el P es un electrlito abundante
en los alimentos y, en especial, en la leche de vaca, don-
de cada mililitro contiene alrededor de 1 mg de P, es
raro ver hipofosfatemia por bajos aportes dietarios de
P, e incluso modestas restricciones no provocan
deplecin de fosfatos.
Cuando la restriccin del P es severa y prolongada,
o la absorcin intestinal est afectada por resecciones
yeyunales, ausencia de alimentacin enteral por leo
paraltico, peritonitis grave o abdomen abierto, as como
cuando se usan de manera crnica anticidos que con-
tiene Mg y aluminio, que se unen a los fosfatos, se
incrementa la secrecin intestinal de fsforo y puede
inducir, al igual que la diarrea y la esteatorrea, una
deplecin de fosfatos, aumentada por la disminucin
concomitante de la absorcin de vitamina D.
Manifestaciones clnicas. El fsforo forma parte
de las uniones de alta energa del ATP y la creatinfosfato,
es adems un componente mayor de los fosfolpidos, el
AMP cclico y el GMP, as como de los cidos nucleicos
y del 2-3 disfosfoglicerato; por tanto resulta un elemen-
to esencial para las funciones metablicas normales de
todas las clulas y desempea un papel principal en el
metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas, as
como en el crecimiento, reparacin hstica, transporte
inico, contraccin muscular, transmisin nerviosa, fun-
cin heptica, cido bsico e inmune, de manera que
puede ocasionar manifestaciones clnicas en casi todos
los rganos y tejidos cuando sus concentraciones sricas
estn por debajo de 0,46 mmol/L. Sus principales mani-
festaciones clnicas estn en el cuadro 4.21.
Evaluacin de los estados hipofosfatmicos.
Como el P no es una medida rutinaria en el paciente
grave, creemos necesario que en aquellos enfermos
con factores causales, o con presencia de alcoholis-
mo crnico o desnutricin, se le hagan al menos dos
determinaciones de P semanales, y de encontrarse
un P por debajo de 0,77 mmol/L se actuara de la
siguiente manera:
Revisar exhaustivamente las posibles manifestacio-
nes clnicas del trastorno y definir si es asintomtico
o sintomtico.
Clasificar los trastornos segn el nivel de P, en ligero,
moderado y grave.
Medir las concentraciones sricas de Ca
++
, Mg
++
y
K
++
.
Cuantificar las concentraciones de fosfato (PO
4
-
) en
orina.
Medir la fraccin de excrecin de fosfato urinario
usando la frmula siguiente:
FE-PO
4
-
=PO
4
excretado (mg/da)/PO
4
filtrado
PO
4
=filtrado =velocidad de filtracin glomerular 0,95
que 0,46 mmol/L, el reemplazo del P es necesario por-
que en estos casos con frecuencia hay manifestacio-
nes clnicas ms o menos importantes, o de no existir o
ser mnimas, habr altas probabilidades de que aparez-
can en poco tiempo o se agraven.
El medio ms seguro de tratamiento es la va oral, de
manera que siempre que esta va est expedita debe mez-
clarse el aporte de los alimentos y el uso de tabletas de
fosfato de sodio o de potasio, lo que da un promedio de 2 a
3 g de fosfato diario; se debe tener en cuenta que si el K
+
es menor que 4 mmol/L, debe darse fosfato de potasio, y
si es mayor que 4 mmol/L se recomienda el fosfato de
sodio; las tabletas de PO
4
-
contienen 250 mg por tabletas.
El reemplazo intravenoso de fosfatos debe reservarse para
situaciones de hipofosfatemia sintomtica por importantes
depleciones de fosfato y concentraciones sanguneas me-
nores que 0,46 mmol/L. Debe administrarse en infusin
con solucin salina 0,9 %, en una dosis de 2,5 mg/Kg, a
pasar en unas 6 horas. Cada mililitro de fosfato de sodio o
de potasio contiene 93 mg/mL.
Siempre ha sido considerada peligrosa la administra-
cin de fosfatos, ms an cuando ello se hace por va
intravenosa, ya que entre sus efectos indeseados pode-
mos encontrar hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiper-
caliemia, hipomagnesemia, hipotensin, precipitacin de las
sales de calcio e insuficiencia renal, por lo que tendrn que
extremarse las precauciones cuando coexista insuficien-
cia renal y/o hipercalcemia. La correccin de la causa
subyacente, la suspensin de las drogas que provoquen
movimientos del P y la correccin de los trastornos diet-
ticos asociados, son aspectos bsicos del tratamiento.
HIPERFOSFATEMIA
Concepto. Se considera su existencia cuando las
concentraciones sricas de P son mayores que 4,5 mg/dL
(3 mEq/L o 1,23 mmol/L); este trastorno es mucho menos
frecuente que la hipofosfatemia.
Etiologa y patogenia. La hiperfosfatemia puede
verse cuando la capacidad de excrecin renal de PO
4
-
no
es capaz de responder ante las cargas endgenas o
exgenas de PO
4
, entonces este ion se acumula en el LEC.
La sobrecarga endgena de P, que entra al compar-
timento endovascular y sobrepasa la capacidad
excretora renal del P, puede ocurrir con la administra-
cin de altas cantidades de fosfato o de vitamina D.
La sobrecarga endgena de P tiene como fuentes
principales el sndrome de lisis tumoral, los infartos
intestinales, la hipertermia maligna, hemlisis severa,
Cuadro 4.21. Manifestaciones clnicas de la
hipofosfatemia
Neuromusculares:
Debilidad
Parestesias
Letargia, estupor y coma
Convulsiones
Desorientacin, confusin y alucinaciones
Miopata proximal
Disfagia
leo paraltico
Cardiovasculares:
Alteraciones de la contractilidad cardiaca
Alteraciones de la respuesta a vasopresores
Respiratorias:
Debilidad de msculos respiratorios
Insuficiencia respiratoria
Dificultad en el destete de la ventilacin mecnica
Renales:
Alteraciones de la funcin tubular
Hematolgicas:
Hemlisis
Trombocitopenia
Alteracin de la fagocitosis
Alteracin de la quimiotaxis de granulocitos
Reduccin de la liberacin de xigeno a los tejidos
Otras:
Rabdomilisis
Disfuncin heptica
Alteracin de la sntesis de protenas
Alteracin de la mineralizacin esqueltica
Resistencia a la insulina
Con el anlisis de los datos anteriores se debe tratar
de encontrar las causas de la hipofosfatemia y hacer el
anlisis causal y fisiopatolgico. De forma prctica pue-
de utilizarse el algoritmo de la figura 4.10.
Tratamiento. Habitualmente, cuando el P srico est
entre 0,46 y 0,77 mmol/L, no hay evidencias clnicas de
dficit de fosfatos y, por tal motivo, no es necesaria la
administracin adicional de P, salvo las necesidades
habituales de la dieta. Sin embargo, cuando existen fac-
tores de riesgo, como el alcoholismo crnico y la des-
nutricin, y las concentraciones sricas son menores
Fig. 4.10. Algoritmo de evaluacin de la
hipofosfatemia.
y acidosis metablica y respiratoria; en todas ellas
ocurre una movilizacin del P hacia el LEC, aumentan-
do sus concentraciones, de manera tal que la capaci-
dad excretora renal del P no es capaz de eliminar el P
en exceso.
La insuficiencia renal es la causa ms comn de
hiperfosfatemia en el paciente grave; en una insuficien-
cia renal ligera o moderada, la retencin del P es com-
pensada por aumento de la PTH, la cual inhibe la
reabsorcin tubular de PO
4
-
, pero en la insuficiencia
renal grave, el rin pierde su capacidad de eliminar el
P y aparece la hiperfosfatemia.
El mecanismo por el cual niveles elevados de P en
sangre inducen la secrecin de PTH no est claro, pero
se cree que el exceso de fosfato puede inducir una
hipocalcemia y esta sera la responsable de aumentar
la secrecin de PTH; por otro lado, la retencin de PO
4
-
disminuir la sntesis del calcitriol, lo cual disminuye las
cifras de calcio plasmtico, provocando el hiper-
paratiroidismo, en unin de la depresin del efecto direc-
to del calcitriol sobre la secrecin de PTH; no obstante,
hay quien plantea que el P elevado es capaz de aumen-
tar, de forma directa, la secrecin de PTH.
Otras causas de reduccin de la excrecin urinaria
de P son el hipoparatiroidismo, la acromegalia y la
tirotoxicosis, as como el sndrome de calcinosis tumoral.
En el mieloma mltiple se puede ver la llamada
seudohiperfosfatemia, ya que la protena de mieloma
se une al PO
4
-
e interfiere con la medicin colorimtrica
de este.
Manifestaciones clnicas. La clnica de este
trastorno es un reflejo de la hipocalcemia y la calci-
ficacin ectpica, a la cual se asocia con frecuencia,
de manera que los sntomas y signos que provoca son
muy parecidos a los de la hipocalcemia, y pueden ma-
nifestarse por diarreas, dolor abdominal, nuseas, v-
mitos, trastornos de conciencia que pueden llegar al
coma, convulsiones, tetania, calambres musculares,
debilidad e incluso ceguera.
Tratamiento. Las medidas consisten en:
Resolver la causa del trastorno.
Tratar los trastornos electrolticos asociados.
Reducir la absorcin intestinal de PO
4
-
mediante:
Disminucin del aporte de P en la dieta (dar dieta
con bajo contenido potsico).
Ingestin de sales de aluminio, magnesio o calcio,
capaces de fijar el PO
4
-
.
En casos de insuficiencia renal no usar sales de
aluminio por el peligro de la acumulacin de este.
Utilizar solucin salina isotnica, acetazolamida y bi-
carbonato, si la funcin renal es elevada, para incre-
mentar la excrecin renal de PO
4
-
.
En casos de hipocalcemia con insuficiencia renal aa-
dida a la hiperfosfatemia, la hemodilisis es el trata-
miento de eleccin.
HIPOCLOREMIA
Concepto. Se define como la existencia de un Cl
-
srico por debajo de 95 mmol/L. Aunque es una de las
determinaciones electrolticas que, al igual que el Na
+
,
K
+
y HCO
3
-
, ms se realizan en los cuidados intensivos,
el hecho de que la mayor parte de sus movimientos
Cuadro 4.22. Causas de la hipocloremia
Alcalosis metablica
Acidosis respiratoria crnica
Sobrehidratacin
Sobretratamiento con soluciones hipotnicas
Hiponatremia
Quemaduras
Enfermedad de Addison
Terapia con diurticos de asa
Diarreas crnicas
leo intestinal prolongado
Fstulas intestinales de alto flujo
Sndrome de secrecin inapropiada de HAD
corporales y el manejo gastrointestinal y renal se eje-
cuten acompaando al sodio, hacen que las evaluacio-
nes de los trastornos del Na
+
sustituyan a las del Cl
-
y
este pase a un segundo plano, pero con ms influencia
y necesidad de anlisis cuando se acompaan de tras-
tornos o desbalances cido-bsicos, aspecto que ser
estudiado en el captulo correspondiente.
Etiologa y patogenia. El Cl
-
tiene una estrecha
relacin en su manejo renal con la filtracin glomerular
y reabsorcin tubular proximal de Na
+
, con el intercambio
con el K
+
y el H
+
y con la regulacin del HCO
3
-
en la
nefrona distal a travs del intercambiador Cl
-
/HCO
3
-
.
Cuando hay una concentracin de volumen, au-
menta la reabsorcin tubular proximal del Cl
-
y ello
lleva a una disminucin de su aporte distal, lo cual
disminuye la secrecin de HCO
3
-
por la nefrona
distal, ya que en esta situacin aumentarn o no se
regular la excrecin renal de HCO
3
-
; ello requerir
una prdida concurrente de Na
+
, lo que agravara la
deplecin de volumen.
En las hipocloremias que no se acompaan de con-
traccin de volumen, el Cl
-
urinario es casi desprecia-
ble, con menor posibilidad para resorcin a travs de
la nefrona, por lo tanto, menos Na
+
ser reabsorbido
en el tubuli proximal y existir ms Cl
-
disponible para
el intercambio con el K
+
y el H
+
; en la medida que se
desarrolla la alcalosis metablica, an menos sodio ser
reabsorbido y esto har que la tendencia sea hacia la
deplecin de volumen, la cual estimular a la aldosterona,
perpetuando las prdidas renales de K
+
e H
+
.
Como el Cl
-
y el Na
+
son excretados en la orina de
forma paralela, sus valores deben reflejar el estado del
volumen del LEC, si no existen trastornos cido-bsicos
que puedan alterar el manejo renal del Cl
-
y el Na
+
, de
manera que un Cl
-
urinario bajo (menor que 15 mmol/L)
confirma que un Na
+
urinario bajo se corresponde con
una deplecin de volumen; sin embargo, si ello se acom-
paa de una acidosis metablica hiperclormica o una
necrosis tubular aguda, el Cl
-
urinario ser alto (mayor que
20 mmol/L) mientras que el Na
+
urinario persistir bajo.
De igual forma, el uso de diurticos de asa (furosemida
y bumetanida) inhibe el transporte activo de Cl
-
en el asa
ascendente gruesa y sern predominantemente
caliurticos, aunque tambin son natriurticos.
En la orina, el anin Cl
-
y los cationes Na
+
y K
+
pueden ser medidos de forma rutinaria, pero existen
otros aniones, habitualmente no medidos, que incluyen
el HCO
3
-
, SO
4
-
, PO
4
-
y otros aniones orgnicos, junto a
otros cationes que tampoco se miden de rutina, como el
NH
4
+
, Ca
++
y Mg
++
, de manera que al igual que existe
el trmino anin gap srico, existir el trmino catin
gap urinario, segn la siguiente frmula:
A
U
NM +Cl
U
-
=Na
U
+
+Ku
+
+C
U
NM
A
U
NM: aniones urinarios no medidos.
C
U
NM: cationes urinarios no medidos.
Por tanto, eliminando los aniones y cationes urina-
rios no medidos se puede establecer el clculo del catin
gap urinario de la manera siguiente:
Catin gap urinario =Na
U
+K
U
Cl
U
Sus cifras normales pueden oscilar desde 34 hasta
54 mmol/L, de manera que si:
Na
+
U
+K
+
U
>Cl
-
U
habr disminucin del NH
4U
Cl
-
U
>Na
+
U
+K
+
U
habr aumento del NH
4U
De forma ms especfica, si el catin gap urinario
est por debajo de 34 mmol/L, las prdidas urinarias de
NH
4
+
aumentarn, debido a las prdidas gastroin-
testinales de HCO
3
-
(diarreas, leo paraltico, drenajes),
prdidas renales de HCO
3
-
(acidosis tubular renal
proximal o uso de inhibidores de la anhidrasa carbnica)
o sobrecarga de ClH o ClNH
4
, pero si el catin gap
urinario fuera mayor que 54 mmol/L, disminuira la ex-
crecin de NH
4
y puede pensarse en la existencia de
una acidosis tubular renal distal.
El tractus gastrointestinal es capaz, tanto de absor-
ber como de excretar Cl
-
, pero su excrecin aumenta
con las diarreas, el leo paraltico y los drenajes o fstulas
intestinales de alto flujo. Las principales causas de
hipocloremia pueden verse en el cuadro 4.22.
Manifestaciones clnicas. Las principales mani-
festaciones clnicas se asocian con la hiponatremia y la
deplecin de volumen que con frecuencia la acompa-
an y hacen que prcticamente no existan manifesta-

ciones clnicas especficas de la hipocloremia en s;
aunque cuando el Cl
-
est por debajo de 85 mmol/L, el
leo paraltico y la hipotensin arterial son hallazgos bas-
tante comunes.
Tratamiento. En las situaciones de hipocloremia,
sobre todo cuando el Cl
-
est por debajo de 85 mmol/L,
deben seguirse los principios teraputicos siguientes:
Evaluar el estado del volumen del LEC y si hay con-
traccin de este, corregirla con ClNa isotnico.
Si coexiste la hipocloremia con alcalosis metablica
hipopotasmica, corregir simultneamente la
hipocloremia y la hipocaliemia con ClK.
Los elementos que aportan Cl
-
ante una severa
hipocloremia son: el CINa, ClK, CL
2
Ca, ClNH
4
,
arginina-ClH, lisina-ClH y ClH. Para que el ClNH
4
,
la arginina y la lisina puedan liberar Cl
-
e H
+
es nece-
sario que exista una buena funcin hepatorrenal.
La frmula clsica para administrar Cl
-
en las
hipocloremias severas es:
mmol de Cl
-
a administrar =0,2 x peso en kg x (Cl
-
deseado Cl
-
medido)
No se recomienda administrar ms de 4 mmol/kg
del ion Cl
-
en las primeras 4 horas; el clculo del
Cl
-
debe pasarse en infusin en 12 horas.
Las presentaciones habituales de compuestos que
contienen Cl
-
y la cantidad respectiva de este son:
Frascos de ClNa al 0,9 % de 500 y 1 000 mL, que
contienen 154 mmol/L de Cl
-
.
mpulas de 20 mL de ClNa al 20 %, que contie-
nen 75 mmol de Cl
-
.
mpulas de 10 mL de ClK, que contienen 20 mmol
de Cl
-
.
mpulas de 10 mL de Cl
2
C
a
, que contienen 20 mmol
de Cl
-
.
ClNH
4
en mpulas de 20 mL que contienen 83,5
mmol/Cl
-
.
Clorhidrato de arginina con 47,5 mmol/dL de Cl
-
.
Soluciones de ClH al 0,1 o 0,15 N, que contienen
100 y 150 mmol de Cl
-
por litro respectivamente.
HIPERCLOREMIA
Se define como la existencia de Cl
-
plasmtico por
encima de 106 mmol/L; es un trastorno poco frecuen-
te. Sus causas principales son:
Acidosis metablica hiperclormica.
Alcalosis respiratoria.
Diabetes inspida.
Administracin excesiva de soluciones cloruradas
isotnicas o hipertnicas.
Intoxicacin por bromuro.
Lesiones del tallo cerebral.
Acidosis tubular renal.
Sus sntomas principales son: sed, sobresaltos mus-
culares, sobre todo en msculos faciales, temblores,
confusin, estupor y fiebre moderada.
Generalmente, cuando el Cl
-
est por debajo de
115 mmol/L es muy raro que presente sntomas clni-
cos, pero por encima de esa cifra o en presencia de
sntomas clnicos, es necesario tratar el trastorno, sus-
pendiendo el aporte de Cl y provocando una hemo-
dilucin, pero monitoreando muy estrechamente el Cl
-
y, sobre todo, el Na
+
.
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.
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BSICO
A. CABALLERO LPEZ
El examen de laboratorio que ms se indica a los
pacientes graves es, sin lugar a duda, la gasometra, ya
que el enfermo crtico sufre, con relativa frecuencia,
desequilibrios en su status cido-bsico, los cuales
interaccionan de modo dinmico con el balance acuoso
y electroltico, como consecuencia de las afectaciones
o lesiones de rganos vitales.
Los estudios de Boyle, en el siglo XVII, y los aportes
de Dalton, Henry y Gay Lussac, en el siglo XVIII, rela-
cionados con las presiones y sus relaciones con los ga-
ses, la temperatura, etc., fueron precondiciones
importantes para el desarrollo y conocimiento de la fi-
siologa, el metabolismo y la aplicacin clnica de los
trastornos del equilibrio cido-bsico.
La palabra cido viene de la raz latina acere, que
quiere decir agriarse, y la palabra lcali proviene del
rabe alquili, que significa ceniza vegetal; en los pri-
meros 15 siglos de nuestra era, el conocimiento sobre
cidos y bases fue muy rudimentario y poco cientfico;
a principios del siglo XVI, el mdico Paracelso plantea la
teora de que algunas enfermedades internas eran cau-
sadas por depsitos alcalinos y necesitaban cidos para
su curacin. Estas ideas errneas se desarrollaron fuer-
temente durante este siglo estimuladas por los resulta-
dos de los trabajos experimentales de Johann Baptist
Van Helmont, quien anunci que las bases neutraliza-
ban los cidos y, adems, reconoci la existencia de un
gas que l llamo silvestre y que ms tarde result ser el
CO
2
, en pocas tan pretritas como el 1652.
El mdico alemn Otto Tachenius trabaj mucho
tiempo de forma experimental sobre este tema y decla-
r: "en todas las cosas encontrars por todas partes lo
cido y lo bsico". El qumico ingls Robert Boyle fue
un crtico abierto de casi todas las teoras enunciadas
hasta ese momento, neg que los cidos y las bases
fueran causa de enfermedades y neg tambin el ante-
rior enunciado de Tachenius. En 1692 Newton plante
la hiptesis de que "los cidos se caracterizan por tener
una gran fuerza de atraccin y, por tanto, todo lo que
atrae y es atrado con fuerza puede ser llamado cido".
A mediados del siglo XVIII, Carl Scheele y John
Priestley descubren, de forma independiente, el oxge-
no y en la segunda mitad de este siglo los aportes de
Antoine Lavoisier, Bertholet, Humphry Davy, Gay
Lussac y otros contribuyeron a un mejor conocimiento
de los cidos y las bases, sin describir an los principios
fundamentales.
La pandemia del clera en los comienzos del siglo XIX
permiti la descripcin de la acidosis como secundaria a
prdida de bases, y ello llev a Thomas Latta a adminis-
trar 10 L de lquido con sustancias bsicas por va i.v. en
corto tiempo, con lo cual recuper a un paciente, pero
sus resultados no pudieron ser reproducidos a causa de
la hipotonicidad, ausencia de esterilizacin y de potasio
en la solucin utilizada.
En 1877, Friedrich Walter mide, por primera vez, el
dixido de carbono en plasma, para evaluar la reserva
alcalina, adems, trata exitosamente con bases una
acidosis metablica y describe la clnica progresiva de
esta. En esta misma poca y regin (Strasburgo),
Kussmaul describe la hiperventilacin en la acidosis
metablica del diabtico; su sucesor como profesor de
Medicina, Bernard Naunyn, introduce el trmino acidosis
y lo define como una produccin excesiva de cidos.
En 1887, el sueco Svante Arrhenius fue el primero
en adscribir acidez a los iones H
+
disociados de los ci-
dos, en su famosa teora de la disociacin electroltica,
pero su concepto de alcalinidad, que segn l estaba en
relacin con los iones hidroxilo disociados de las bases,
no resisti el avance del conocimiento, aunque cre los
fundamentos para comprender mejor el papel de las
sustancias tampones en el el metabolismo cido-bsico
del ser humano.
En este mismo ao, Ostwald mide por primera vez
las concentraciones de iones H
+
y Nerst, en 1889, defi-
ne su famosa ecuacin de Nerst sobre el potencial del
electrodo; en 1897 y 1900, Rottger y Hber dan a co-
nocer el primer electrodo para medir concentraciones
de H
+
, el cual fue mejorado por Sorensen en 1901; este
autor introduce el trmino pH en los comienzos del si-
glo XX y Hasselbach logra un electrodo para medir el
pH en presencia de CO
2
, lo cual es realizado por
Ludsgaard en 1912; sin embargo, estos primero elec-
trodos no pudieron imponerse en la prctica diaria y
solo quedaron como parte de la historia.
En 1912 Hasselbach demuestra que al elevarse la
PCO
2
aumenta la acidez, y Henderson define, en 1913,
que en la acidosis metablica realmente existe ms una
falta o dficit de bases que un exceso de cidos; tres
aos ms tarde, el propio Hasselbach transforma la ecua-
cin que Henderson haba enunciado en 1905, relaciona-
da con el sistema amortiguador del H
2
CO
3
/HCO
3
,
aplicndole una frmula logartmica y con la utilizacin
del trmino pH, recientemente creado por Sorensen; de
esta manera hace aparecer la ya clsica ecuacin de
Henderson-Hasselbach.
Entre 1918 y 1921 diferentes autores estudian y
definen con claridad los principales trastornos cido-
bsicos existentes, los cuales son resumidos con preci-
sin en una publicacin de Van Slyke en 1921; 1923 fue
el ao en que el dinamarqus Bronsted y el ingls Lowry,
de forma independiente, establecieron el concepto usa-
do hoy de cido y base.
cido: Toda sustancia capaz de liberar hidrogeniones.
Base: Toda sustancia capaz de captar hidrogeniones.
Las dcadas del 40 y del 50 fueron testigo de los
trabajos de Robert Putts sobre la regulacin renal del
equilibrio cido-bsico, pero no fue hasta la dcada del
50 cuando los conceptos y avances tecnolgicos rela-
cionados con el status cido-bsico de los pacientes
abandonaron los laboratorios de experimentacin y los
esfuerzos aislados y anecdticos, y formaron parte de
la atencin clnica del enfermo crtico; esto coincidi
con la creacin de las unidades de terapia intensiva.
En 1959 se construyeron los dos primeros equipos
de gasometra que se usaron en la prctica clnica; Jhon
Severinghaus, de California, fabric el primer equipo
que us electrodos para medir PO
2
, PCO
2
, y pH, el
cual fue fabricado y distribuido comercialmente en los
primeros aos por varias firmas productoras. En ese
mismo ao, la firma Radiometer, creada desde 1935,
fabric el primer modelo de gasometra con medicin
de pH/PCO
2
, que permiti introducir el clculo del
exceso de bases (EB) como un parmetro metablico
puro en los trastornos cido-bsicos a partir de las
investigaciones y resultados de los trabajos de los
dinamarqueses Paul Astrup y su colaborador Ole
Sigaard Andersen, al cual llamaron AME-1 Astrup
Micro Equipment (Fig. 4.11).
Adems se avanz notablemente en la fabricacin,
automatizacin, minimizacin y mejores condiciones de
mantenimiento de los electrodos y su vinculacin con
computadoras, para clculo de parmetros, almacena-
je de datos y anlisis de tendencias; estos fueron los
ms notables avances ocurridos al principio de esta
segunda mitad del siglo XX:
1956: Leland Clark desarroll el electrodo pola-
rogrfico, que lleva su nombre, para la medicin de la
PO
2
.
1957: Sanz perfecciona el electrodo para la medicin
del pH.
1957: Richard W. Stone desarrolla el electrodo para
medir PCO
2
, el cual es perfeccionado, en 1958, por
Severinghaus.
Fig. 4.11. Primer equipo de gasometra fabricado por Radiometer,
en 1959, y llamado AME-1 Astrup Micro Equipment.
Es tambin en esta dcada que la firma Radiometer
lanza al mercado el primer gasmetro de uso clnico que
muy rpido se expande por el mundo desarrollado; en 1973,
esta firma presenta tambin el primer gasmetro contro-
lado con computadora (ABL-1), con el cual ya se sustitu-
yen las mediciones o clculos manuales del tcnico
(nomogramas) para el clculo de parmetros metablicos
derivados de las mediciones directas, lo que garantiz
mayor confiabilidad (Fig.4.12).
Esta lnea de equipos ha continuado desarrollndose y
ha ido incorporando nuevas mediciones y clculos, as como
conceptos y anlisis tericos como el deep picture, todo
lo cual ha permitido afirmar que en esta segunda mitad
del siglo XX, los avances en este campo han sido mayores
que los obtenidos en toda nuestra era; hoy da, el estudio de
los gases en sangre constituye un instrumento indispensa-
ble en la evaluacin integral del paciente crtico (Fig. 4.13).
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
pH. Indica la acidez o alcalinidad de la muestra y se
define como el logaritmo negativo de la actividad de los
iones H
+
.
pH = - Log H
+
Mediante el desarrollo de la ecuacin de Henderson
podemos arribar a la ecuacin de Henderson-Hasselbach
modificada, teniendo en cuenta que la concentracin
de iones H
+
resultante de la disociacin del cido car-
bnico (CO
3
H
2
) es gobernada por la interrelacin de
cidos, bases y tampones de la sangre.
La ley de accin de masas de la ecuacin indica
que el producto de las concentraciones de la derecha
dividido por las concentraciones de la izquierda es igual
a una constante:
Fig. 4.12. Primer equipo de gasometra con-
trolado por computadora.
HCO
-
3
[ ] ] H
+
[
H
2
CO
-
3
[ ]
K=
HCO
-
3
[ ] ] H
+
[
H
2
CO
-
3
[ ]
Log K = Log
H
2
CO
-
3
[ ]
HCO
-
3
]
[
- Log [H
+
]
=
- Log K + Log
Si se quiere expresar la concentracin de iones H+
en forma de pH, se debe aplicar la funcin logartmica
a ambos lados de la ecuacin:
y con despejes consecutivos se obtendr:
Como ya ha sido definido, el pH es el logaritmo ne-
gativo de las concentraciones de iones [H
+
] y el Log K
Log K=Log [H
+
]
+Log
H
2
CO
-
3
[ ]
HCO
-
3
]
[

H
+
+ HCO
-
H
2
CO
3
ser definido como Pk, de manera que, sustituyendo,
tendremos:
alto ser el pH y viceversa; el pH normal en sangre arterial
es de 7,35 a 7,45 (entre 45 y 35 nmol/L de H
+
).
El metabolismo intracelular requiere un estrecho
rango de hidrogeniones libres para garantizar un efi-
ciente funcionamiento de sus procesos bioqumicos y
enzimticos, que a su vez permiten el funcionamiento
de los rganos vitales. Las sustancias cidas que pro-
porcionan las concentraciones de H
+
(normales y anor-
males) se pueden dividir en:
cidos voltiles: H
2
CO
3
.
cidos no voltiles:
cidos orgnicos.
cidos inorgnicos.
cido lctico.
Cetocidos.
Por cada 20 mm de Hg de aumento de la PaCO
2
, el
pH disminuir 0,10 U y por cada 10 mm de Hg de dis-
minucin del PCO
2
el pH aumentar 0,10 U; por otro
lado, el pH medido en los equipos de gasometra se cal-
cula a una temperatura estndar de 37 C, y hay tenden-
cias bastante generalizadas con las que se corrigen
los valores medidos segn la temperatura del paciente,
aunque no existen bases cientficas absolutas que ha-
gan pensar que los valores corregidos son ms confiables
que los obtenidos a temperatura estndar.
Cuando los cambios en el pH se relacionan con cam-
bios en la PCO
2
, el trastorno es de origen respiratorio, y
cuando se relacionan con el bicarbonato o el exceso de
bases, el trastorno cido-bsico es de origen metablico.
Fig. 4.13. Primer equipo automtico de
gasometra de la Serie 700, fabricado por
Radiometer.
H
2
CO
-
3
[ ]
HCO
-
3
]
[
pH=Pk + Log
pH=Pk + Log
0,0301 x PCO
2
HCO
-
3
]
[
H
+
= 24 x
PaCO
2
x 0,301
HCO
-
3
nmol/L
=
El Pk representa el valor del pH, al cual el soluto
estar 50 % disociado, de forma que si el pH se hace
igual al Pk, las concentraciones del ion bicarbonato
(HCO
-
3
) y del H
2
CO
3
sern idnticas y como las con-
centraciones de H
2
CO
3
sern dependientes de la can-
tidad de CO
2
disuelto, y a su vez esta depender de su
solubilidad o coeficiente de solubilidad, que es de 0,0301,
y de la presin parcial del CO
2
, podremos entonces,
para facilitar la medicin, hacer la siguiente sustitucin:
Si se quiere hallar la concentracin de iones H
+
en
un paciente se aplica la frmula:
El valor 24 sale del producto de la K = -Antilogaritmo
y el coeficiente de solubilidad del CO
2
(0,0301).
Los lmites de pH compatibles con la vida son de
6,80 a 7,80 (entre 16 y 160 nmol/L de H
+
), de manera que
mientras ms bajas sean las concentraciones de H
+
ms
En sentido general, los mecanismos que provocan
un aumento de las concentraciones de H
+
son:
Deficiente eliminacin de CO
2
(hipoventilacin).
Insuficiente aporte de oxgeno a las clulas.
Produccin de cidos anormales, los ms conocidos
son: cido hidroxibutrico y cido acetoactico.
Insuficiente eliminacin de cidos no voltiles por el
rin.
PCO
2
. Es la presin parcial de CO
2
en una fase
gaseosa, en equilibrio con la muestra de sangre; este
parmetro constituye el termmetro principal de las al-
teraciones respiratorias del balance cido-bsico.
Hipoventilacin = PaCO
2
elevada.
Hiperventilacin = PaCO
2
baja.
Las variaciones de la PaCO
2
pueden demostrarnos,
como ya hemos visto, cambios predecibles, con bas-
tante aproximacin, de los valores del pH.
El CO
2
es un producto del metabolismo celular de
grasas, carbohidratos y, en menor proporcin, prote-
nas; desde la clula donde se produce difundir hacia
el compartimiento extracelular y una parte importante
de l penetrar en el hemate y provocar la siguiente
reaccin:
CO
2
+ H
2
O CO
3
H
2
H
+
+ HCO
-
3
La anhidrasa carbnica (AC) cataliza esta reaccin
hacia la derecha y hace que la mayor parte del CO
2
se
transporte hasta los pulmones en forma de HCO
-
3
; en
ese lugar, la reaccin se invierte hacia la izquierda y,
por gradiente de presin entre el capilar pulmonar y el
alvolo, el CO
2
se elimina en el aire espirado.
Por lo general, la cantidad de CO
2
eliminado es
igual a la cantidad generada metablicamente, y un
adulto normal produce entre 15 y 20 000 mmol de CO
2
en 24 horas.
La PCO
2
est determinada por la cantidad de CO
2
libre en el plasma, es decir, no unida a la hemoglobina o
formando parte del HCO
-
3
u otros compuestos, y se
determina por las variables implicadas en la siguiente
ecuacin:
PO
2
. Es la presin parcial de oxgeno en la sangre
y se expresa por la cantidad de oxgeno libre en el
plasma.
La PO
2
medida en la arteria, en la vena o en el
capilar, es un importante factor que influye en el aporte
de oxgeno a los tejidos, pero tambin lo hacen otros
factores, como el gasto cardiaco, la perfusin especfi-
ca a rganos y tejidos, y los factores que afectan la
curva de disociacin de la oxihemoglobina, entre otros.
En resumen, la PaO
2
refleja solamente el aporte de
oxgeno de los alvolos al capilar pulmonar y la SaO
2
expresar la utilizacin de la capacidad de transporte
actual del oxgeno por la Hb en la sangre arterial, de
manera que puede darse el caso de que a pesar de
tener una PaO
2
y una SaO
2
normales, la disponibilidad
del oxgeno por los tejidos sistmicos o especficos pueda
estar alterada, razn por la cual se necesitan calcular
otros parmetros de la oxigenacin o hacer un anlisis
terico ms profundo, que la firma Radiometer ha di-
vulgado con el nombre de deep picture, el cual com-
prende el anlisis y profundizacin en el aporte de
oxgeno, su transporte y liberacin.
CtCO
2
. Es la concentracin total de CO
2
existente
en el plasma, es decir, el CO
2
libre y el unido a la Hb y
a otros compuestos; puede calcularse por la frmula
siguiente:
CtCO
2
= 0,0301 x PaCO
2
+ HCO
-
3
El aumento de este parmetro expresar un incre-
mento de la produccin o disminucin de la eliminacin
del CO
2
, tanto por va respiratoria como renal, por tales
motivos, sus variaciones pueden expresar alteraciones
cido-bsicas respiratorias y metablicas, y, aisladamen-
te, no es un buen parmetro para determinar el origen
de los desequilibrios cido-bsicos, razn por la cual no
es de uso comn en la clnica.
HCO
-
3
(bicarbonato actual). Es la concentracin de
carbonato de hidrgeno en el plasma de una muestra, la
cual se calcula usando los valores medidos por los elec-
trodos de pH y PCO
2
, mediante la ecuacin de
Hendersen-Hasselbach. Su medicin o clculo incluye,
adems del bicarbonato, los carbonatos y los carbamatos.

PCO
2
= PB x 22,26
Produccin de CO
2
Ventilacin alveolar
PB: presin baromtrica.
Pk: 6,161
En las personas normales, el HCO
-
3
y el estndar
bicarbonato son iguales, pero en condiciones anorma-
les pueden ser diferentes.
HCO
-
3
= 0,0301 x PCO
2
x 10

pH - Pk
0,9524
AC AC
Es un parmetro parecido a la reserva alcalina y un
valor elevado de HCO
-
3
puede deberse a una alcalosis
metablica o a una respuesta compensatoria de una
acidosis respiratoria crnica o subaguda; por el contra-
rio, cuando sus cifras estn disminuidas, ello es debido
a una acidosis metablica o a una compensacin de
una alcalosis respiratoria.
Estndar bicarbonato (SB). Es la concentracin
de HCO
-
3
en plasma de sangre equilibrada con un gas
que tiene una PCO
2
de 40 mm de Hg y una PO
2
mayor
que 100 mm de Hg o igual, a una temperatura de 37 C;
todo ello, al eliminar variaciones en la PCO
2
y la PO
2
, lo
convierte en un parmetro puramente metablico, de
manera que no ocurren variaciones en su medicin,
debido a mecanismos compensatorios como sucede con
el bicarbonato actual. Como es lgico, el clculo no ex-
presa la totalidad de las alteraciones metablicas del pa-
ciente, pues nicamente mide la participacin del HCO
-
3
en los trastornos y este participa en solo el 60 % de la
regulacin.
En la prctica diaria es un valioso parmetro auxi-
liar en la evaluacin de los problemas metablicos, pero
siempre debe ser interpretado en relacin con los valo-
res medidos de pH y PCO
2
antes de iniciar una tera-
putica.
Bases buffer o tampones (BB). Es un parmetro
muy poco utilizado en la prctica clnica y expresa el
estado de los cuatro sistemas buffer o tampones de la
sangre (bicarbonato, hemoglobina, protenas y fosfatos).
Es un parmetro puramente metablico, pero el
estndar bicarbonato y el exceso o dficit de bases lo
han sustituido en la prctica diaria.
Exceso o dficit de base actual (EBA/DBA).
Es la diferencia de concentracin de una base fuerte
en la sangre total y en la misma sangre titulada con
cido o base fuerte de:
pH = 7,40 PCO
2
= 40 mm de Hg t = 37 C
Constituye una medicin in vitro y por esa razn es
poco usada en la prctica clnica.
Exceso o dficit de base estndar (EBE/DBE).
El clculo de este parmetro fue introducido por Paul
Astrup y Ole Sigaard Anaersen, en 1960, con el nom-
bre de exceso de base, aunque en la prctica puede
haber exceso o dficit de base y por ello se ha incorpo-
rado tambin el trmino dficit de base.
Es una expresin in vitro del exceso de bases. Su
clculo se refiere a un modelo de lquido extracelular
(una parte es diluida por dos partes de su propio plasma)
usando un valor estndar para la concentracin de Hb del
lquido extracelular (incluida la sangre) de 3 mmol/L.
Este parmetro es independiente de la PCO
2
y, por
tanto, sus variaciones siempre expresan aumento o dis-
minucin de hidrogeniones, provenientes de cidos no
voltiles. Sus valores forman parte de la frmula de
Astrup-Mellemgard y de Shapiro para la correccin de
los trastornos metablicos.
Los gasmetros ms modernos han incorporado en
su tecnologa un grupo de parmetros oximtricos que
son de inestimable valor para la interpretacin de los
trastornos cido-bsicos y en particular para la confir-
macin diagnstica de las dishemoglobinemias; los prin-
cipales se definen a continuacin:
Hemoglobina (Hb). Es la concentracin de he-
moglobina total de la sangre e incluye todos los tipos de
hemoglobina (deoxyhemoglobina, oxyhemoglobina,
carboxyhemoglobina, metahemoglobina y sulfahemo-
globina). La Hb, entre otras causas, es una medida de
la capacidad potencial de transportar oxgeno por la
sangre arterial, la cual puede ser influida por la Hb efec-
tiva (hemoglobina total-dishemoglobina), la fraccin de
hemoglobina oxigenada (FHbO
2
) y la PO
2
.
Fraccin de oxyhemoglobina (FHbO
2
). Es defi-
nida como la relacin entre las concentraciones de
HbO
2
y la Hb.
FHbO
2
=
HbO
2
Hb
SaO
2
=
HbO
2
HbO
2
+ HHb
Es una medida de la utilizacin de la capacidad po-
tencial de transporte de oxgeno y sus altos valores ex-
presarn una utilizacin adecuada de la capacidad
potencial de la Hb para transportar oxgeno; de igual
forma, nos alerta de un posible riesgo de hiperoxia, va-
lores bajos de FHbO
2
que pueden ser causados por
aporte de oxgeno inadecuado, presencia de dishemoglo-
binemias o cambios de la curva de disociacin de la Hb
hacia la derecha.
En los oxmetros de pulso se mide la saturacin pulstil
del oxgeno (SpO
2
) y no la FHbO
2
, aunque estas pueden
ser iguales cuando no existan dishemoglobinemias.
Oxyhemoglobina (HbO
2
). Es la concentracin de
oxyhemoglobina en la sangre. No constituye una rela-
cin, sino una medida directa.
Saturacin del oxgeno (SaO
2
). Es definida como
la relacin entre HbO
2
y la suma de la HbO
2
y la HHb
(hemoglobina reducida o deoxyhemoglobina).
De manera que la SaO
2
no es ms que el porcenta-
je de hemoglobina oxigenada u oxyhemoglobina en re-
lacin con la cantidad de Hb capaz de transportar
oxgeno en la sangre arterial. Su medicin o clculo
permite la evaluacin de la oxigenacin y de la curva
de disociacin de la oxyhemoglobina.
Sus valores no estn afectados por las dishemo-
globinas y esto la diferencia de la FHbO
2
.
Los factores que desvan la curva de disociacin de
la Hb a la derecha, disminuyen la afinidad del oxgeno
por la Hb con la consiguiente elevacin de la SaO
2
;
estos factores son:
Aumento de la PCO
2
.
Aumento de la temperatura.
Aumento de las concentraciones de 2-3-DPG.
Aumento de iones H
+
o disminucin del pH.
Por el contrario, cuando los factores mencionados
disminuyen, desvan la curva de disociacin de la Hb a
la izquierda, aumentan la afinidad del oxgeno por la Hb
y ello se manifiesta por una baja SaO
2
.
Deoxyhemoglobina o hemoglobina reducida
(HHb). Es la parte de la hemoglobina total que poten-
cialmente puede unirse al oxgeno, pero no lo est; el
trmino deoxyhemoglobina es ms correcto que el de
Hb reducida, ya que tanto la deoxyhemoglobina como
la oxyhemoglobina estn reducidas, aunque la ltima es
un cido mucho ms fuerte que la deoxyhemoglobina.
Fraccin de carboxyhemoglobina (FCOHb). Es
la relacin entre la concentracin de COHb y la he-
moglobina total.
a un grupo hem, este ser incapaz de combinarse con el
oxgeno y, por otra parte, este efecto provocar que el resto
de los grupos hem, que permanecen en estado reducido,
aumenten su afinidad por el oxgeno dificultando su libera-
cin hstica. Podemos entonces definir la FmetHb como la
relacin entre la concentracin de metahemoglobina
(MetHb) y la hemoglobina total de la sangre.
FCOHb
=
COHb
Hb
El monxido de carbono (CO) se une reversible-
mente con los cidos ferrosos del grupo hem de la Hb,
pero la afinidad de esta ltima por el CO es de 200 a
250 veces mayor que por el O
2
. De manera que el CO
ocupar los sitios de unin que le corresponderan al O
2
y, por tanto, este no se transportara unido a la Hb, en
los sitios ocupados por el CO, afectando la capacidad
de transporte de O
2
de la Hb y disminuyendo la libera-
cin hstica del O
2
de la Hb, la causa de la desviacin
de la curva de disociacin de la oxyhemoglobina hacia
la izquierda. Los fumadores inveterados pueden tener
niveles de carboxyhemoglobina de hasta el 15 % y los
habituales tienen hasta el 5 %.
Fraccin de metahemoglobina (FmetHb). Nor-
malmente, la molcula de Hb contiene molculas de
hierro (Fe) reducido (Ferroso Fe
+++
) y cuando estas
molculas de iones Fe
+++
se oxidan, por variadas cau-
sas, pasan al estado frrico (Fe
++
); estas molculas
de Hb recibirn el nombre de metahemoglobina
(MetHb). De manera que al unirse el ion frrico (Fe
++
)
FmetHb=
MetHb
Hb
FSHb
=
SHb
Hb
Fraccin de sulfahemoglobina (FSHb). Cuando
un tomo de sulfuro se incorpora al anillo porfirnico de
la mitad de una molcula de Hb normal, se dice que
hay sulfohemoglobina (SHb), lo cual hace que esa mi-
tad de la molcula de Hb no pueda unirse al oxgeno y
le da a la sangre una coloracin verdosa. A diferencia
de lo que ocurre con la COHb y la MetHb, esta altera-
cin estructural de la Hb no aumenta la afinidad del
resto de las molculas de Hb por el oxgeno, sino por el
contrario, la disminuye y facilita as la oxigenacin hstica;
la FSHb no es ms que la relacin entre la concentra-
cin de SHB y la Hb total de la sangre.
P50 (presin de oxgeno al 50 % de satura-
cin). Es un parmetro que refleja la afinidad de la Hb
por el oxgeno y se calcula a partir de la PaO
2
en el eje
horizontal y la SaO
2
en el eje vertical, extrapolndolo a
lo largo de la curva de disociacin de la oxihemoglobina,
para un 50 % de SO
2
; su confiabilidad es mayor cuan-
do los valores de SaO
2
son mayores que el 97 % y
disminuye cuando son menores que el 97 %. Hay facto-
res que desvan la curva de disociacin de la Hb hacia
la izquierda, aumentan la afinidad de la Hb por el O
2
y
dificultan su liberacin hstica, esos mismos factores
en otras concentraciones tendrn un efecto inverso
(Fig. 4.14).
Presin de extraccin arterial de oxgeno (Px).
Es un parmetro terico calculado a partir de los efec-
tos integrados de los cambios en la PaO
2
en la concen-
tracin total de oxgeno y en la afinidad de la
hemoglobina por l, sobre la capacidad de la sangre
arterial de aportar oxgeno a los tejidos. Normalmente,
la diferencia en el contenido de O
2
entre la sangre
arterial y la sangre venosa es de 2,3 mmol/L. Para el
clculo de la Px debe plantearse un grfico que tenga
la concentracin total de oxgeno en el eje vertical, con
la PaO
2
en el eje horizontal y la curva de disociacin
de la oxihemoglobina dentro del grfico; al restarle
2,3 mmol/L al contenido total de oxgeno medido o cal-
culado y plotear una horizontal desde este nuevo valor
de concentracin total de oxgeno (CtO
2
) contra la cur-
va de disociacin de la oxihemoglobina, y de ah trazar
una recta hacia el eje horizontal donde aparece una
escala clsica de la PaO
2
, tendremos el valor del ndice
Px, confiable cuando la SO
2
es menor que el 97 % y
poco confiable si es mayor que el 97 % (Fig. 4.15).
Captacin de oxgeno. No es ms que la cantidad
de oxgeno que pasa desde los alvolos hasta los capi-
lares pulmonares; est influenciada, principalmente, por
la fraccin inspiratoria de oxgeno (FI0
2
), la presin
ambiental, el grado de shunt y la PCO
2
.
Transporte de oxgeno (TO). Es la cantidad de
oxgeno transportado desde el ventrculo izquierdo has-
ta los capilares hsticos por la Hb de la sangre arterial;
est influenciado por la Hb, la PaO
2
, la SaO
2
y las frac-
ciones de dishemoglobina (FCOHb, FmetHb y FSHb);
puede ser calculado usando las frmulas que aparecen
en el captulo que hace referencia a las mediciones
Fig. 4.14. Curva de desviacin de la hemoglobina y factores que
intervienen en su desviacin.
Fig. 4.15. Modo de calcular el Px.
hemodinmicas, pero puede ser evaluado mediante el
clculo de la concentracin total de oxgeno (CtO
2
),
con la frmula:
CtO
2
= Hb x 1,39 x Hb0
2
+ PaO
2
x 0,0031
Liberacin de oxgeno (DO
2
). Es la cantidad de
oxgeno disponible al nivel de los capilares sistmicos
para el consumo hstico; puede ser calculada segn la
frmula:
DO
2
= CaO
2
x QT.10
La liberacin de oxgeno a los tejidos est determi-
nada por la afinidad de este a la hemoglobina, la cual es
expresada por la P50 e influenciada por los factores
que la modifican.
Contenido total del oxgeno (CtO
2
). Represen-
ta la suma total del oxgeno libre en el plasma y del que
se encuentra unido a la hemoglobina; constituye una
expresin del transporte de oxgeno en la sangre arterial,
y refleja los efectos integrados de cambios en la PaO
2
,
la Hb y la P50.
Para transformar el CtO
2
medido en mmol/L a vo-
lumen/% se utiliza la siguiente ecuacin:
CtO
2
(vol/%) = CtO
2
(mmol/L) x 2,241
VALORES NORMALES O ACEPTABLES
DE LAS PRINCIPALES MEDICIONES DE
GASES SANGUNEOS Y PARMETROS
CIDO-BSICOS
En la tabla 4.9 se vern, ms que los valores norma-
les, los rangos aceptables de las diferentes mediciones,
con anterioridad conceptualizadas; se consideran como
tal los valores que en la prctica diaria, como regla, no
requieren intervenciones teraputicas especficas o di-
rectas, fundamentalmente en lo que tiene que ver con
el pH, PO
2
y PCO
2
.
De forma general, para el diagnstico de los tras-
tornos cido-bsicos es conveniente conocer las reglas
siguientes:
Un pH mayor que 7,45 evidencia una alcalemia.
Un pH menor que 7,35 evidencia una acidemia.
Una PaCO
2
mayor que 45 mmHg se corresponde,
como regla, con una acidosis respiratoria.
Una PaCO
2
menor que 35 mmHg se corresponde,
como regla, con una alcalosis respiratoria.
Un EB mayor que 3 mmol/L se corresponde, como
regla, con una alcalosis metablica.
Un DB mayor que 3 mmol/L se corresponde, como
regla, con una acidosis metablica.
Por cada 20 mmHg que aumenta la PaCO
2
, el pH
disminuir 0,10 U.
Por cada 10 mmHg que disminuya la PaCO
2
, el pH
aumentar 0,10 U.
Un incremento agudo de la PaCO
2
de 10 mmHg,
aumentar el HCO
3
en 1 mmol/L.
Una disminucin aguda de la PaCO
2
de 10 mmHg,
disminuir el HCO
3
en 2 mmol/L.
MECANISMOS DE COMPENSACIN DEL
BALANCE CIDO-BSICO
Existen tres mecanismos bsicos en la regulacin o
compensacin del balance cido-bsico:
El sistema buffer o tampn.
Mecanismo respiratorio.
Mecanismo renal.
MECANISMO BUFFER O TAMPN
Este sistema amortiguador es el primero en actuar
cuando ocurren cambios en el pH hacia la acidosis o la
alcalosis, pues se encuentra funcionando constantemente
en condiciones normales, para evitar, junto a los meca-
nismos renales y respiratorios, que los cidos orgnicos
e inorgnicos, producidos fundamentalmente por el
metabolismo proteico, alteren el necesario balance de
las concentraciones de H
+
que necesita el organismo
para su funcionamiento normal.
Los principales amortiguadores que componen el
sistema buffer o tampn en el organismo humano son:
- Sistema HCO
-
3
-CO
3
H
2
: constituye el sistema tampn
principal del organismo, pues representa alrededor del
60 % de la capacidad amortiguadora corporal. El CO
2
producido por el metabolismo celular de carbohidratos,
grasas y protenas es libremente permeable a las ba-
rreras celulares, y los cambios en su concentracin
por alteraciones metablicas y/o respiratorias, se re-
presentarn, de forma simultnea, en los comparti-
mientos intracelular y extracelular. Este CO
2
es solu-
ble en H
2
O y, de acuerdo con la ley de Henry, la
Tabla 4.9. Valores normales o aceptables de los principales parmetros y clcu-
los gasomtricos
Medicin Unidad de medida Rango aceptable
Arterial Venosa
pH U 7,30-7,50 7,25-7,40
PCO
2
mm Hg 30-50 40-60
PO
2
mm Hg 70-100 29-40
CtO
2
mmol/L 16-22 7-11
CtCO
2
mmol/L
HCO
3
mmol/L 21-27 21-27
EB mmol/L 21-27 21-27
BB mmol/L 45-55 45-55
EBA o DBA mmol/L 4 4
EBE o DBE mmol/L 4 4
Hb g/L 120-160 120-160
FHbO
2
Fraccin 0,92-0,99 0,35-0,60
HbO
2
% 92-100 35-60
SO
2
% 94-99 35-60
HHb
FCOHb % 0,0-0,8
FmetHb % 0,2-0,6
FSHb % 0,0
P50 mm Hg 27
Px mm Hg 32-43
TO
2
mL/min/m
2
570-1225
DO
2
mL/min/m
2
120-200
concentracin de CO
2
en solucin (CO
2
disuelto)
ser igual a la presin de CO
2
en la fase gaseosa
(PCO
2
) multiplicada por el coeficiente de solubilidad
del CO
2
, que en el plasma arterial, a 37 C, es de
0,0301 mmol/L/mmHg.
CO
2
disuelto= 0,0301 x PCO
2
El CO
2
se combina con el H
2
O de forma reversible y
catalizado por la enzima anhidrasa carbnica, sobre
todo presente en el hemate y, en menor proporcin,
dentro de las clulas.
Para formar CO
3
H
2
que es un cido dbil y muy lbil,
teniendo en cuenta que las concentraciones de agua
se modifican muy poco, se alcanzar casi instantnea-
mente el equilibrio entre CO
3
H
2
y el CO
2
disuelto.
aproximadamente el 30 % de la capacidad total del
organismo. Est compuesto por la hemoglobina como
elemento fundamental y las protenas intracelular y
extracelular; la amortiguacin se lleva a cabo por las
cadenas laterales cargadas de aminocidos y por las
terminales carboxi y amino, en particular por el grupo
imidazol de la histidina. A consecuencia, sobre todo, de
que las concentraciones de hemoglobina son altas en
comparacin con el resto de las protenas y de que
esta se encuentra dentro del hemate, el sistema parti-
cipar mayormente en el amortiguamiento intracelular.
Las concentraciones bajas de Hb y de protenas
plasmticas o ambas reducen la capacidad tampn
de este sistema.
Las protenas actan como sustancias anfteras, acep-
tando o donando hidrogeniones (H
+
), segn predomi-
ne en el organismo un exceso de bases o de cidos.
Por otra parte, la capacidad amortiguadora de la Hb
depende de su grado de oxidacin, de manera que
cuando tiene un alto grado de oxidacin cede H
+
y
cuando est reducida capta H
+
.
Sistema fosfato monobsico (H
2
PO
-
4
)-fosfato dibsico
(HPO=4): este sistema est presente en escasas con-
centraciones en los lquidos extracelulares, pero tiene
una alta concentracin en las clulas del tbulo renal,
por lo cual su capacidad amortiguadora es principal-
mente intracelular; en sentido general representa un
bajo porcentaje de la capacidad amortiguadora gene-
ral del organismo; el H
2
PO
-
4
es capaz de liberar H
+
en
medio alcalino, formando HPO=4 y se realiza la ecua-
cin en sentido inverso en medio cido:
CO
2
disuelto + H
2
O
AC
CO
3
H
2

CO
3
H
2
O
HCO
-
3
+ H
+

CO
2
+ H
2
O
CO
3
H
2
HCO
-
3
+ H
+
De manera casi inmediata, el CO
3
H
2
se disociar en
anin bicarbonato (HCO
-
3
) y catin hidrogenin (H
+
)
y dar lugar a dos cifras equivalentes de estos iones.
Es decir, que las reacciones reversibles mencionadas
darn lugar a una secuencia de reacciones como:
La entrada, por cualquier causa, de cantidades con-
siderables de H
+
derivadas de cidos no voltiles al
espacio extracelular, provocar una desviacin hacia
la izquierda de la reaccin o ecuacin de Henderson-
Hasselbach y ello intentar disminuir las concentra-
ciones de H
+
, aumentar el pH, intentando corregirlo
y llevarlo a valores aceptables, y provocar, como
productos terminales, H
2
O y CO
2
, este ltimo elimi-
nado por los pulmones.
Por el contrario, la entrada exagerada de bases, por
cualquier causa, provoca una rpida ionizacin del
CO
3
H
2
formndose HCO
-
3
, que ser eliminado por
va renal, e H
+
, que intentarn aumentar la concen-
tracin de estas y as disminuir el pH y evitar situa-
ciones de alcalemia, ya que los hidrogeniones (H
+
) se
uniran a las bases y formaran cidos estables que
neutralizan el exceso de bases.
Normalmente, la relacin CO
3
H
2
/HCO
-
3
es de 1:20 y
su Pk, de 6:1.
Sistema amortiguador de las protenas: es el segundo
sistema tampn en nivel de importancia y amortigua

H
2
PO
-
4
HPO=4
El Pk del sistema fosfato es de 6,8 y desde este
punto de vista, al acercarse su Pk al pH normal, repre-
sentara una buena capacidad amortiguadora, pero sus
bajas concentraciones y el hecho de que a veces puede
presentarse como cido fijo, disminuye su eficacia como
amortiguador.
Los amortiguadores que componen los sistemas
buffer o tampn, tienen interacciones entre ellos y
con los compartimientos lquidos corporales, aunque
se acepta que estos sistemas amortiguan las altera-
ciones respiratorias, predominantemente en el espa-
cio intracelular, y los desequilibrios metablicos en el
espacio extracelular.
En cualquiera de los sistemas amortiguadores, la
capacidad del sistema depender de la masa total del
amortiguador y de la relacin entre el pH y el Pk de los
pares de amortiguadores; mientras ms cercanos se
encuentren sus valores, la amortiguacin ser
fisiolgicamente ms eficaz.
MECANISMO RESPIRATORIO
Comienza a funcionar despus que ya lo han hecho
los sistemas tampones y se encarga de intentar conser-
var el contenido total de CO
2
(CtCO
2
) en cifras acep-
tables; para cumplir estos fines, los pulmones disponen
de un componente excretorio que captura el exceso de
CO
2
y lo transporta al exterior, y un componente de
control que regula la excrecin del CO
2
.
El componente excretorio funciona por tres elemen-
tos, que son:
Riego sanguneo: mueve la sangre venosa cargada
de CO
2
libre, HCO
-
3
, carboxihemoglobina y otros
compuestos carbonizados hacia los pulmones.
Difusin: permite el paso del CO
2
desde el capilar
pulmonar hasta los alvolos por gradiente de concen-
tracin.
Ventilacin: el aumento o disminucin de la ventila-
cin alveolar, regulados por los componentes del con-
trol de la ventilacin, facilitan la salida o la retencin
del CO
2
. El componente de control dispone de:
Sistema de vigilancia: integrado por quimiorrecep-
tores de los cuerpos carotdeos, cuerpo artico,
bulbo y vasos perifricos, los cuales detectan cam-
bios de concentraciones y presiones para el pH,
PCO
2
y PO
2
y dirigen la informacin necesaria al
sistema de regulacin.
Sistema de regulacin: constituido por los centros
reguladores de la respiracin que se encuentran
en el tallo enceflico y la mdula espinal alta, los
que aumentarn o disminuirn la ventilacin en
funcin del tipo de informacin que reciban pro-
veniente de los quimiorreceptores. Por tanto, ante
un aumento de las concentraciones de H
+
con
cada del pH, estos sistemas regulatorios provo-
carn un incremento de la ventilacin alveolar
(VA) por incremento de la frecuencia respirato-
ria (FR), del volumen tidal (VT) o de ambos, so-
bre todo cuando es causado por cidos no volti-
les; todo lo contrario ocurrir cuando se produce
una acumulacin del HCO
-
3
.
MECANISMO RENAL
Son los que ms tardamente comienzan a intentar
la correccin del equilibrio cido-bsico, pero resultan
tambin los mecanismos ms potentes, duraderos y
complejos existentes con esta finalidad, de manera que
se tratar de explicarlos de la forma ms simple y com-
prensible posible, sin pretender profundizar ms all de
lo que hoy en da la prctica clnica obliga a conocer.
El rin posee una funcin permanente en la cons-
tante regulacin del balance cido-bsico del organis-
mo, al tener que garantizar en condiciones fisiolgicas
la eliminacin de 50 a 80 mEq/diarios de cidos netos,
que se producen durante la alimentacin; lgicamente,
ante agresiones o trastornos cido-bsicos, con aumento
o disminucin en la produccin de cidos o bases, sus
mecanismos se potencian intentando corregir estos tras-
tornos, de manera que en la prctica es un rgano de
acidificacin urinaria y entre sus funciones principales
en relacin con el equilibrio cido-bsico estn.
Conservar el HCO
3
-
en el filtrado glomerular.
Regenerar HCO
3
-
.
Aumentar la secrecin de H
+
.
Para lograr estos objetivos generales, que se parti-
cularizan ante cada trastorno cido-bsico, el rin uti-
liza toda su microestructura (tubuli contorneado proximal,
asa de Henle y conducto colector distal); en el esclare-
cimiento de sus mecanismos bioqumicos y moleculares
se ha avanzado notablemente en experimentos anima-
les que se han extrapolado al ser humano, aunque an
existen bastantes controversias al respecto.
Los clsicos mecanismos de compensacin cido-
bsica del rin son:
La funcin del bicarbonato.
La funcin de los fosfatos.
La funcin del amonio.
El tubuli contorneado proximal (TCP) recibe todo el
contenido del filtrado glomerular y es dividido en tres
segmentos: el uno y el dos contienen la isoforma cuatro
de la anhidrasa carbnica y el segmento tres no contie-
ne esta enzima; el TCP absorbe normalmente el 50 %
del agua filtrada y del 80 al 90 % del bicarbonato filtra-
do, de manera que provoca una disminucin del pH hasta
6,7 o lo que es lo mismo entre 0,5 y 0,7 U de pH, sobre
el pH del filtrado glomerular.
Funcin del bicarbonato. En relacin con la
funcin del bicarbonato, los recientes conocimientos
adquiridos han modificado los esquemas simples que
se conocan; hoy en da se plantea:
La existencia de un transportador activo primario de
protones H
+
(bomba de protones), el cual es impulsa-
do por la energa metablica de la hidrlisis del ATP,
sin que exista el intercambio por otro ion, lo que cons-
tituye un importante mecanismo de acidificacin uri-
naria y de eliminacin de exceso de cidos; este trans-
porte activo de H
+
tiene una ntima relacin con el pH
urinario y tiende a desaparecer cuando el pH urinario
llega a 4,4.
El cambiador Na
+
/H
+
en la membrana de borde de
cepillo del epitelio tubular renal, representa un impor-
tante papel en la secrecin de H
+
y la reabsorcin de
HCO
3
-
en el tubuli proximal.
La salida de HCO
3
-
de los epitelios permeables (tubuli
proximal) o hermticos puede estar asociada con un
contratransporte de Cl
-
por medio de un cambiador
de aniones HCO
3
-
/Cl
-
.
El 80 % de la carga filtrada de HCO
3
-
se reabsorbe a
lo largo del tubuli contorneado proximal, y provoca
una cada progresiva de la carga intraluminal de HCO
3
y del pH a ese nivel; se ha observado que las nefronas
yuxtamedulares reabsorben ms HCO
3
-
que las
nefronas superficiales.
El asa de Henle absorbe del 20 al 30 % de la carga o
volumen glomerular que recibe y, de igual forma,
reabsorbe del 20 al 30 % del HCO
3
-
que recibe.
En el tubuli contorneado distal, la reabsorcin del
HCO
3
-
vara en proporcin con la carga transporta-
da, motivo por el cual puede realizar la secrecin o la
reabsorcin de HCO
3
-
; esto constituye un elemento
fundamental en la adaptacin cido-bsica; de igual
forma ocurre en el conducto colector cortical (CCC).
Funcin de los fosfatos. Estn presentes en los
compartimientos intracelulares y extracelulares, y son
regulados por la vitamina D y la hormona paratiroidea,
que actan al nivel del hueso, rin e intestino; el fosfato
tiene un Pk de 6,8 y desde este punto de vista sera
ideal para la amortiguacin cido-bsica en los lmites
fisiolgicos, pero su baja concentracin en los lquidos
extracelulares limita su importancia como amortigua-
dor a este nivel; no obstante, este elemento es impor-
tante como amortiguador intracelular.
La acidosis metablica prolongada disuelve el hue-
so y emancipa el fosfato que contiene, el cual estar
acoplado a la liberacin de calcio y ambos controlados
por la hormona paratiroidea, que a su vez se ver influi-
da por las variaciones del calcio srico ionizado, las
cuales estarn, en parte, determinadas por las concen-
traciones sricas de fosfato; todo ello hace que existan
variaciones en la carga filtrada de fosfato por el
glomrulo, en dependencia de los trastornos cido-b-
sicos que se produzcan.
La capacidad de amortiguacin del fosfato depen-
der de la masa total del amortiguador y de la relacin
entre el pH del sistema y el Pk de los pares amortigua-
dores, razn por la que los amortiguadores con Pk cer-
cano al pH fisiolgico sern ms eficaces.
Los fosfatos representan la mayor parte de la aci-
dez verificada en la orina, al dominar sus concentracio-
nes urinarias, la de los restantes sistemas tampones y
contribuir as, en unin del amonaco, a transportar el
exceso de iones H
+
en el lquido tubular y en la orina,
pues la concentracin mxima de ion H
+
que puede
sostener el sistema tubular es de 10-4,5 molar, lo que
corresponde a un pH de 4,5.
El sistema de amortiguacin de los fosfatos est
compuesto por una mezcla de HPO
4
-
y de H
2
PO
4
, los
cuales se reabsorben muy poco en el lquido tubular
renal; normalmente, la cantidad de HPO
4
-
del filtrado
glomerular es cuatro veces mayor que la de H
2
PO
4
, y
cuando hay un exceso de iones H
+
en los tubulos, estos
se combinan con el HPO
4
-
y forman H
2
PO
4
, que pasa
a la orina y se elimina; en este caso, el ion Na
+
es ab-
sorbido hacia el lquido extracelular (LEC), en lugar del
ion H
+
, y es tambin absorbido hacia el lquido intracelular
para contribuir as a compensar el exceso de iones H
+
.
Funcin del amonio. Constituye tambin un ele-
mento fundamental en la regulacin cido-bsica re-
nal; la glutamina es la fuente principal de nitrgeno del
organismo para la produccin renal de amonaco. El
rin dispone de varias vas metablicas para producir
amonaco (NH
3
) a partir de la glutamina y quizs de
otros aminocidos en determinadas situaciones cido-
bsicas; el papel esencial del amonaco es contribuir a
la liberacin de una carga excesiva de cidos, de ma-
nera que un aumento en la produccin renal de NH
3
y,
en consecuencia, de la capacidad amortiguadora urina-
ria, incrementar la eliminacin de cido y, por el con-
trario, una disminucin en la produccin reducir la
capacidad renal de excretar cidos.
Durante la acidosis aguda ocurre una redistribucin
del NH
3
que pasara de la sangre venosa renal a la
orina, aumentando sus concentraciones urinarias; tam-
bin se sabe que cuando el estado acidtico persiste
por ms de 24 horas, la amoniognesis es estimulada,
aunque los mecanismos intrnsicos an necesitan ser
esclarecidos.
De igual forma, parece ser que en la alcalosis agu-
da disminuye la produccin de NH
3
, sin que se co-
nozcan con exactitud las interioridades bioqumicas del
porqu ocurre esta disminucin.
Una alta concentracin de K
+
es capaz de inhibir la
produccin renal de NH
3
, sin embargo, no se ha podido
determinar si la disminucin de K
+
puede o no estimu-
lar la amoniognesis; no obstante, cuando la depleccin
de K
+
es crnica, s es evidente que aumenta la amonio-
gnesis.
Por la orina se elimina de 10 a 20 veces mayor can-
tidad de amonaco que la carga filtrada, lo cual implica
que existe un mecanismo secretorio de este en el lqui-
do tubular. El amonaco existe en forma gaseosa (NH
3
)
y en forma catinica (NH
4
+
); las alteraciones del pH
del lquido tubular constituyen un potente mecanismo
para estimular la secrecin de amonaco; el amonio
gaseoso difunde libremente a travs de la membrana
celular tubular y ya en la luz del tubuli se combina con
los iones H
+
en exceso.
Fig. 4.16. Mecanismo de acidificacin urinaria en el tubuli proximal.
errneas. Por otra parte, la confiabilidad del equipo de
medicin (gasmetro) debe ser peridicamente compro-
bada para evitar otra fuente de error, de manera que
intentaremos dar a conocer las principales particulari-
dades que deben tenerse en cuenta con el fin de evitar
errores de medicin durante los procederes de tomas
de muestras y anlisis de los gases en sangre.
Los sitios principales para tomar muestras destina-
das a estudios gasomtricos son:
Arterias.
Capilares.
Arteria pulmonar.
Aurcula o ventrculo derecho.
Venas perifricas.
TOMAS ARTERIALES
En nuestra opinin son las ms fieles y confiables,
pero al obligarnos a violentar la integridad arterial con
el fin de obtener la muestra, sea ello por puncin direc-
ta o por colocacin de un catter intraarterial para la
toma de la muestra o para la medicin continua, se crean
tres posibles problemas relacionados con el san-
gramiento, la obstruccin del vaso y la infeccin. Las
arterias son conductos por los cuales fluye la sangre
proveniente del ventrculo izquierdo y en ellas no ocu-
rre ningn intercambio gaseoso, de manera que el pH,
la PCO
2
y la PO
2
medidos en ellas, sern similares a
los del ventrculo izquierdo.
Al elegir la arteria que vamos a puncionar deben
tenerse en cuenta la seguridad, accesibilidad, confort
del paciente y evaluacin de la circulacin colateral
asociada, teniendo en cuenta que las ms superficiales
se palpan, estabilizan y puncionan con mayor facilidad.
Los sitios de puncin arterial preferidos son, en
orden de prioridad: arteria radial, femoral, pedia, tem-
poral y braquial.
La arteria radial es usada por nosotros en ms del
90 % de las tomas de muestras arteriales, pero para
hacerlo consideramos obligatorio evaluar el estado de
la suplencia de la arteria cubital, mediante el test de
Allen, el cual se realiza de la forma siguiente:
Primero: se ordena al paciente cerrar fuertemente el
puo de su mano con el miembro superior extendido.
Segundo: se localizan y comprimen simultneamente,
de 2 a 3 min, las arterias radial y cubital, lo que evi-
dencia palidez de la palma de la mano y de los dedos.
Tercero: se abre el puo cerrado y se descomprime
la arteria cubital, manteniendo la compresin sobre la

NH
3
+ H
+
NH
4
+
Este NH
4
+
se elimina por la orina y contribuye as a
evitar la reabsorcin del H
+
(Fig. 4.16).
CONSIDERACIONES SOBRE LA TOMA
DE MUESTRAS PARA ESTUDIOS
GASOMTRICOS
Una buena toma de muestra es imprescindible para
la adecuada y confiable valoracin del status cido-b-
sico y de los gases sanguneos del paciente, pues mlti-
ples factores tcnicos pueden modificar los verdaderos
valores y llevarnos a conclusiones y teraputicas
radial, mientras se observa la regin subungueal del
dedo medio; de estar permeable la arteria cubital, entre
los 10 y 15 s debe ocurrir un llenado capilar de la
regin ungueal observada, cambiando de coloracin,
tanto la palma de la mano como los pulpejos, los cua-
les pierden su palidez y adquieren el color enrojecido
de una perfusin capilar normal; esto garantiza la
factibilidad de puncionar la arteria radial y evitar la
isquemia con necrosis de la mano de ocurrir espas-
mo, trombosis y oclusin de la radial por hematoma
(Fig. 4.17).
Este test de Allen, descrito ya hace ms de 70 aos,
ha recibido crticas sobre su eficacia absoluta, sobre
todo porque su interpretacin se hace ms difcil en
situaciones de:
Pacientes en coma o que no cooperan.
Personas con canulaciones previas de la arteria
radial.
Pacientes en shock o con bajo gasto cardiaco.
Enfermos con ctero marcado.
Pacientes con anemia severa.
Personas con quemaduras de las manos.
En nuestra experiencia personal, una diabetes
mellitus de larga duracin, por la aceleracin de la
ateroesclerosis que provoca, constituye un factor de
riesgo adicional, para dificultar la suplencia del flujo
sanguneo a travs de la arteria cubital a la mano y,
por tal razn, de existir las condiciones antes seala-
das, concomitando con la diabetes mellitus, recomen-
damos no colocar una cnula en la arteria radial.
La tendencia a la puncin de la arteria radial y de
otras arterias puede revisarse en el captulo de accesos
vasculares (captulo 44), pero en lo relacionado con
evitar los errores de medicin de gases sanguneos y
electrlitos motivados por la toma de muestras, es opor-
tuno mencionar las siguientes consideraciones, muchas
de las cuales son tambin tiles para tomas de mues-
tras en otros casos o localizaciones. La llamada fase
preanaltica de los estudios de gases en sangre consta
de cuatro pasos:
Preparacin.
Toma de muestra.
Almacenamiento.
Transferencia.
Preparacin. El uso de heparina para retardar el pro-
ceso normal de la coagulacin de la muestra por inactivacin
de la trombina, es universalmente recomendado. La
heparina puede usarse como sales de Na o como sales
Fig. 4.17. Test de Allen. A) Palma de la mano despus de abrir el
puo. B) Compresin de los pulsos radial y cubital. Ntese pali-
dez de la palma de la mano. C) Recuperacin de la coloracin
normal de la palma de la mano despus de quitar la compresin del
pulso cubital, lo que demuestra su suficiencia.
A
B
C
de Li; esta ltima es ms recomendada, tambin puede
ser lquida o slida. La heparina lquida que nosotros uti-
lizamos se presenta en concentracin de 500 UI/mL y se
recomienda usar de 20 a 50 UI por cada mililitro de
sangre de la muestra; se mezcla rpido con la muestra,
pero tambin la diluye, y se usa por lo general para llenar
el espacio muerto entre la jeringuilla y la aguja; la heparina
slida se ve comercialmente en jeringuillas diseadas para
toma de muestras, estas contienen heparina liofilizada, la
cual se disuelve instantneamente al entrar en contacto
con la sangre, se mezcla rpido con la muestra y no la
diluye, adems, evita la coagulacin.
El uso de la heparina para tomas de muestras de
gases y electrlitos puede influir en los resultados por
los mecanismos siguientes:
Dilucin (heparina lquida).
Adicin de iones a la heparina.
Unin de iones con la heparina.
Dilucin. Se sabe que el O
2
y el CO
2
pasan libre-
mente entre las clulas sanguneas y plasmticas de la
sangre total, pero no ocurre as con los electrlitos, y
cuando se aade lquido (heparina lquida) a la muestra,
este solo se mezcla con la fase plasmtica, por tanto,
se diluirn los electrlitos presentes en esta. De mane-
ra que un paciente con un hematcrito de 45 %, al cual
se le extraiga 1 mL de sangre arterial con una jeringui-
lla en la que se han introducido previamente 0,05 mL de
heparina lquida, la distribucin de la muestra quedara:
Clulas sanguneas (hematcrito 45 %): 0,45 mL.
Plasma: 0,55 mL.
Heparina lquida aadida: 0,05 mL.
Como los electrlitos, y en particular el Na
+
, no pue-
den pasar libremente a travs de la membrana al inte-
rior de las clulas, estos quedarn diluidos en 0,60 mL
en lugar de en 0,55, y la concentracin de Na+ medida
ser ms baja; en este caso, para calcular el Na real se
puede utilizar la frmula siguiente:
La PCO
2
y el HCO
-
3
disminuirn linealmente en la
medida que aumenta la dilucin de la muestra, pero en
menor proporcin que el Na, y el pH, que depende pri-
mariamente de la relacin entre la PCO
2
y el HCO
-
3
,
prcticamente no est afectado por la dilucin, tampo-
co la PO
2
se afectar sensiblemente con la dilucin.
Adicin de iones a la heparina. Las sales de
heparina que contienen litio son ms recomendadas que
las que contienen Na, ya que as se evita aadir Na a la
muestra y alterar el valor real de su determinacin en
ella. Una cantidad de 50 UI de heparina sdica contie-
ne alrededor de 2,6 mmol/L de Na, de manera que al
hacer la medicin del Na, esta cifra se aadir al Na
real de plasma y la medicin ser mayor de lo real.
Unin de iones a la heparina. A la heparina se
unen todos los iones con carga positiva presentes en el
plasma, en el orden de afinidad decreciente que apare-
ce a continuacin:
Ca
++
> Mg
++
> K
+
> Na
+
> Li
+
Los iones unidos no se miden por los electrodos se-
lectivos de iones y, por este motivo, se consideran eli-
minados del plasma; por tanto, debe conocerse este
efecto, muy importante para las mediciones de Ca
++
(ionizado), pero que tambin tienden a disminuir en
cifras menos importantes: el Na
+
(1,6 mmol/L) y el K
+
(0,05 mmol/L).
Toma de las muestras. Para evitar errores de me-
dicin durante la toma de muestras debe tenerse pre-
sente que:
La aspiracin puede crear un exceso de vaco capaz
de desgasificar la muestra y disminuir artificialmente
los valores de PO
2
y PCO
2
.
La presencia de burbujas de aire en la muestra puede
aumentar irrealmente la PO
2
, sobre todo cuando se
agita la muestra, cuando se almacena por tiempo pro-
longado y, en especial, si este almacenamiento se hace
a muy bajas temperaturas.
Para la toma de la muestra, el uso de jeringuillas
especiales de 1 a 2 mL ya heparinizadas y destinadas a
este fin son las ms recomendadas, pero cuando no
disponemos de ellas, preferimos las jeringuillas de vi-
drio de 2 mL con aguja de 21 o 22 mm, aunque pueden
usarse agujas desde 19 hasta 25 mm; las ventajas de
las jeringuillas de vidrio son:
Siempre y cuando se haga correr el mbolo varias
veces antes de hacer la puncin, hasta que este se
mueva suavemente, sin apenas hacer resistencia, al
puncionar la arteria el mbolo se mover hacia atrs
con ms facilidad, por la entrada de la sangre arterial
a presin, sin necesidad de ejercer la ms mnima
aspiracin.
Al no aspirar, la posibilidad de que haya exceso de
vaco o entrada de burbujas de aire es casi inexistente.
Las burbujas de aire que por cualquier razn hayan
entrado en la muestra pueden ser purgadas, sin agitar
la muestra, con ms facilidad.
Na real =
Na medido x (vol. sangre + vol heparina
vol. sangre de la muestra
Almacenamiento. Lo ideal es no almacenar las
muestras y hacer los estudios de manera inmediata
una vez obtenidas esta, as se evita que el metabolis-
mo que ocurre en la muestra disminuya los valores
reales de PO
2
y pH y aumente los valores de PCO
2
;
sin embargo, esto no siempre es posible, por tener el
gasmetro distante del paciente o por programarse to-
mas de muestras a varios pacientes. En estas situacio-
nes se recomienda que el tiempo de almacenamiento
de la muestra, a temperatura ambiente, no debe exce-
der los 10 min.
Si las condiciones de almacenamiento fueran apro-
piadas, mantenindolas a una temperatura entre 0 y 4
o
C,
la muestra debe desecharse si transcurren 30 min desde
su extraccin, ya que no habr confiabilidad absoluta en
los resultados, debido a que en cualquier circunstancia
el metabolismo seguir existiendo y consumira oxge-
no, disminuyendo la PO
2
, continuar producindose CO
2
aumentando la PaCO
2
, disminuir el pH a causa del
aumento de la PaCO
2
y de la gluclisis, aumentar el
calcio inico debido al efecto del pH sobre la afinidad
del calcio a las protenas, la glucosa disminuir como
resultado de la gluclisis, y el cido lctico aumentar
tambin motivado por la gluclisis. Se ha planteado que
las jeringuillas de vidrio soportan mejor el almacena-
miento que las de plstico.
En caso de que se vaya a medir K
+
no es recomen-
dable el almacenamiento en fro, ya que si este est por
debajo de 0C puede causar hemlisis y elevar
artificialmente los valores de K
+
e, incluso, cuando est
entre 0 y 4C la concentracin de K
+
puede aumentar
0,1 mmol/L en la primera horas y hasta 0,4 mmol/L/
hora en las subsiguientes.
Transferencia. Es el momento en que ya la mues-
tra va a ser transferida al equipo para realizar las medi-
ciones; al hacerlo es necesario homogenizar la muestra
por, al menos, 20 s para asegurar la adecuada mezcla
del plasma y del sedimento celular, que ocurre cuando
la muestra se almacena por algunos minutos. De no
homogenizarse bien la muestra, se analizara solamen-
te el plasma y ello repercutira reduciendo los niveles
de Hb, y tambin llevara a resultados errneos de pH,
PCO
2
y PO
2
. Se recomienda desechar unas gotas de
sangre en una gasa antes de transferir la muestra al
gasmetro.
TOMAS CAPILARES
Estas tomas cada da han ido perdiendo ms adictos
a causa de las dificultades tcnicas para obtener una
verdadera muestra capilar arteriolizada, sin contamina-
cin venosa alguna; no obstante, el hecho de que con
una buena tcnica los valores de pH y PCO
2
sean simi-
lares a los de muestras arteriales y que la diferencia en
PO
2
sea mnima, ha mantenido la indicacin y el uso de
esta tcnica, particularmente en recin nacidos, nios
pequeos y adultos con dificultades para la toma de
muestras arteriales. En nuestro medio se usan, prefe-
rentemente, en pacientes bien perfundidos, con predo-
minio de la necesidad de evaluacin metablica.
Los sitios que con ms frecuencia se puncionan con
la lanceta para muestras capilares son: pulpejo de los
dedos, lbulos de la oreja, dedo gordo del pie y taln o
calcaal.
Para la recoleccin de una muestra capilar deben
tenerse en cuenta las precauciones siguientes:
Calentar durante 10 min la zona elegida para la pun-
cin, con una lmpara o pao caliente.
Despus de la esterilizacin qumica de la piel, hacer
penetrar la lanceta profundamente hasta que aparez-
ca la sangre; no ejercer nunca compresin para faci-
litar la salida de la sangre, pues con esto se provoca
la contaminacin venosa de la sangre capilar y se
reduce la PO
2
y el pH, elevndose la PCO
2
.
Colocar un hierrecito de mezcla en el tubo capilar y
un tapn en el extremo distal de este; una vez lleno el
capilar, poner otro tapn, sin presionar fuerte, en el
extremo proximal.
Insertar profundamente en la segunda gota de san-
gre un tubo capilar heparinizado (del 75 al 100 %); la
sangre debe fluir libremente dentro del tubo, y una
vez lleno debe sellarse y colocarse con hielo seco.
Evitar que la sangre corra por la piel, pues as se
expone al ambiente y se alteran los resultados.
Nunca deben tomarse muestras capilares en pacien-
tes en shock o hipoperfundidos, ya que sus resultados
no sern confiables.
Las muestras capilares pueden almacenarse en fro
(entre 0 y 4
o
C) hasta 2 horas, pero si se va a medir el K,
no deben estar por ms de 30 min en estas condiciones.
TOMAS VENOSAS
Pueden ser obtenidas en diferentes localizaciones y
con distintos propsitos. Generalmente estas muestras
resultan inaceptables para evaluar el status global de la
oxigenacin corporal; sin embargo, en pacientes bien
perfundidos pueden reflejar con bastante precisin las
alteraciones metablicas, y en afecciones respiratorias
crnicas la medicin de la PvCO
2
, cuando se ha realiza-
do conjuntamente con una muestra arterial y medicin
de la PaCO
2
puede mostrar que la correlacin es bas-
tante estrecha si no est acompaada de alteraciones
hemodinmicas, y puede constituir una buena forma de
seguimiento que es ms confortable para el paciente y
con menos morbilidad que en las punciones arteriales.
La distribucin del gasto cardiaco a varios rganos
y sistemas depende de la resistencia arteriolar local y
del tono vasomotor en el rbol capilar respectivo, de
manera que el sistema cardiovascular intenta mante-
ner un flujo sanguneo ptimo a los diferentes rganos
y sistemas por ajustes en sus resistencias regionales,
sin que necesariamente el aporte o flujo sanguneo que
reciben sea proporcional a sus demandas metablicas;
ello trae como consecuencia diferentes grados de ex-
traccin de oxgeno en los distintos rganos y sistemas;
por tanto, los valores normales de PvO
2
, SvO
2
y CavO
2
sern diferentes, en dependencia de la localizacin de
la toma de muestra venosa, diferencia que se acentua-
r en los pacientes crticamente enfermos (Tabla 4.10).
De estas tomas, las ms utilizadas por nosotros son
las del golfo de la yugular interna para el neuromonitoraje
(ver el captulo 68, donde se hace referencia al neuro-
monitoraje), tomas de la arteria pulmonar, ventrculo
derecho y aurcula derecha, para calcular el shunt
intrapulmonar y hacer el diagnstico de defectos del
tabique interventricular y del tromboembolismo
pulmonar (ver el captulo 46, de hemodinamia vascular;
el 40, de ARDS; el 65, de enfermedad tromboemblica
venosa; y el 54, de complicaciones mecnicas del IMA).
Se debe saber que los pacientes que estn recibiendo
halothane en el momento de la toma de muestra, tendrn
un falso descenso de la PO
2
a causa de la interferencia
que esta anestesia provoca en el electrodo de Clark; de
igual forma, los pacientes que estn recibiendo lpidos,
tendrn interferencias en la medida del pH.
Las muestras venosas han perdido muchos adep-
tos en las salas de terapia intensiva, pero vale la pena
reanalizar y favorecer el incremento de su utilizacin,
Tabla 4.10. Valores normales en muestras venosas
Muestra venosa de PvO
2
SvO
2
CavO
2
Yugular interna 37 69 6,3
Seno coronario 30 56 11,4
Aurcula derecha 40 75 5,0
Arteria pulmonar 40 75 5,0
Mesenterio 45 80 4,1
Venas renales 74 94 1,3
Venas musculares 32 60 8,0
Capilares venosos arteriales 75 95 1,0
y disminuir el nmero de gasometras realizadas al pa-
ciente grave, para evitar costos innecesarios, riesgos
aumentados de complicaciones y disconfort en los en-
fermos.
Los estudios gasomtricos y las tomas de muestra
para ello han estado regidos, en muchas ocasiones, por
esquemas que no siempre reponden a las necesidades
del paciente y del sistema de salud.
ANLISIS DEL DEEP PICTURE Y DE LA
PRESIN DE EXTRACCIN ARTERIAL
DE OXGENO EN LA EVALUACIN
DEL ESTADO DE LA OXIGENACIN
Tradicionalmente, el estudio de los gases en la san-
gre se ha basado en la medicin del pH, la PCO
2
y la
PO
2
, y mediante frmulas y clculos tratados en otra
parte de esta obra (ver captulo 39, de insuficiencia res-
piratoria aguda) se puede adquirir informacin acerca
del intercambio de oxgeno en los pulmones y del equi-
librio cido-bsico en la sangre; sin embargo, con los
mtodos tradicionales de evaluacin de la oxigenacin
no resulta fcil aproximarse a los anlisis tericos de
importancia prctica acerca del intercambio de oxge-
no, el transporte y la liberacin de este a los tejidos. Por
esta razn, investigadores daneses, apoyados por la fir-
ma Radiometer, pionera en la introduccin del estudio
de los gases de la sangre en el paciente grave, han
desarrollado, desde los comienzos de la dcada del 90,
los conceptos tericos del llamado deep picture y del
ndice Px, para profundizar en los anlisis, conocimien-
tos y aplicaciones teraputicas de la evaluacin de la
oxigenacin en el paciente grave. De manera que se
intentar desarrollar y explicar la experiencia en la apli-
cacin de estos conceptos en nuestro servicio.
Uno de los objetivos bsicos del intensivista en su
trabajo con el paciente grave es garantizar que los rga-
nos afectados por la lesin o enfermedad reciban un ade-
cuado suministro de oxgeno y de sustratos que
garanticen sus necesidades metablicas; sin embargo,
en la prctica clnica no es habitual tener acceso a los
problemas de oxigenacin, perfusin y metabolismo, de
forma separada, para los principales sistemas u rganos
del cuerpo humano (cerebro, corazn, pulmones, rio-
nes, hgado, intestino y pncreas), a pesar de que cada
uno tiene particularidades y necesidades metablicas y
de perfusin diferentes.
Ello obliga a hacer un anlisis detallado, profundo
y sistmico del status de oxigenacin, teniendo en
cuenta que este elemento es el principal sustrato del
metabolismo en la aportacin de energa para el
funcionamiento del cuerpo humano. Para lograr este
objetivo es necesario disponer de algunas mediciones
y anlisis no habituales de los estudios de gases san-
guneos, que aunque no son necesarios para todos los
pacientes graves s resultan imprescindibles en las
situaciones siguientes:
Ventilacin prolongada con lesin pulmonar aguda.
Grandes fumadores.
Estados de shock o hipoperfusin.
Hipercatabolia.
Sospecha clnica de dishemoglobinemias.
No es posible profundizar en el anlisis de la oxige-
nacin y, sobre todo, de la disponibilidad de oxgeno para
los tejidos contando solo con la medicin del pH, PaCO
2
y PaO
2
; es necesario incluir otras mediciones o clcu-
los, tales como Hbt, SO
2
, HbO
2
, CtO
2
, P50, que consti-
tuyen los elementos bsicos del deep picture y nosotros
recomendamos adicionarle mediciones de las dishemo-
globinas, clculo del ndice Px, lactato y medicin clni-
ca de la perfusin hstica, antes de intentar mediciones
hemodinmicas invasivas de otros parmetros median-
te la termodilucin, lo cual es tratado en otro captulo.
Es evidente que para lograr este anlisis se necesita
una tecnologa capaz de hacer las mediciones y clculos
con una sola muestra; en nuestro caso usamos los siste-
mas 500, 625 y 700 de la Radiometer o, en su defecto,
aportamos los datos esenciales al programa OSA, disea-
do por Sigaard Anaersen en una computadora personal.
En la primera parte de este captulo se explican las
definiciones de los parmetros que vamos a utilizar con
la finalidad de poder diferenciar la participacin
pulmonar, hemodinmica o metablica que est ocasio-
nando el problema de oxigenacin para, interrela-
cionando todos estos datos en el anlisis, poder conocer
los factores que afectan la captacin de oxgeno por
los pulmones, su transporte y liberacin a los tejidos
(Fig. 4.18).
En cuidados intensivos, el primer paso en la evalua-
cin del paciente es establecer una adecuada ventila-
cin y un correcto equilibrio cido-bsico en trminos
de balance metablico, y ello se verifica con medidas
de pH y PaCO
2
.
Un segundo paso, como veremos ms adelante, es
evaluar mediante el deep picture y el ndice Px, dife-
rentes estadios y factores que intervienen en la dispo-
nibilidad de oxgeno para los tejidos.
El tercer paso consiste en evaluar por la clnica y la
determinacin del lactato, el estado de perfusin hstica.
A partir de estos tres pasos se puede profundizar
en la evaluacin de la oxigenacin y ms an si, si-
multneamente, se han tomado muestras venosas mez-
cladas (arteria pulmonar o aurcula derecha) para calcular
el ndice de extraccin de O
2
(IextO
2
), el contenido
arterioyugular (CaJO
2
) y el QS/Qt, los cuales son de in-
calculable ayuda para determinar el origen pulmonar o
cardiovascular de las alteraciones de la oxigenacin.
El primer paso est tratado en otros captulos de
este libro y el segundo proporcionar una informacin
completa sobre la capacidad de la sangre arterial de
suministrar oxgeno a los tejidos, y ello tendr una vital
importancia teraputica al analizar los aspectos rela-
cionados con:
Captacin de oxgeno por los pulmones.
Transporte de oxgeno.
Liberacin de oxgeno.
Evaluacin del ndice Px.
Captacin de oxgeno por los pulmones. El an-
lisis de la captacin de oxgeno por los pulmones y los
factores que intervienen en ella, constituye la base para
el diagnstico del mal funcionamiento de los pulmones
como rganos encargados de oxigenar la sangre arterial
y permite elaborar estrategias teraputicas ventilatorias
(modificaciones de la FIO
2
, PEEP, CPAP, etc.) y medica-
mentosas (broncodilatadores, diurticos, esteroides, etc.)
para mejorar la funcin pulmonar.
La captacin de oxgeno depender, fundamental-
mente, de la presin alveolar de oxgeno (PAO
2
) y esta
estar determinada por la FIO
2
, la presin ambiental y,
en menor grado, por la PaCO
2
; tambin influye en la
captacin de oxgeno el grado de shunt intrapulmonar
y extrapulmonar, y la capacidad de difusin de las mem-
branas alveocapilares; otros factores influyentes son la
Hbt y la P50, pero su influencia es ms importante en
el transporte y la liberacin del O
2
.
La captacin del oxgeno por los pulmones puede
ser integrada en un solo parmetro, que es la PaO
2
;
Fig. 4.18. Factores que influyen en la captacin de oxgeno.
si su valor se desva de los rangos de la normalidad, se
deben analizar los factores que influyen en ella, segn
la parte izquierda de la figura 4.18 y modificar lo nece-
sario de manera que se pueda normalizar la PaO
2
.
PaO
2
. Indica una adecuada captacin de oxgeno
por los pulmones y no ser necesario cambiar los pa-
trones ventilatorios.
PaO
2
alta. Incrementa el riesgo de toxicidad del
oxgeno y deben modificarse los factores que han pro-
vocado este aumento.
PaO
2
baja. Indica deficiente captacin de oxge-
no y requerir un anlisis exhaustivo de los factores
que han influenciado en su disminucin, incluyendo el
clculo del QS/Qt, la realizacin de rayos X de trax
y cambios en los patrones ventilatorios.
Transporte de oxgeno. Es la base del diagnsti-
co de anemia grave por la prdida de sangre y por la
presencia de factores que afectan o influyen en la
HbO
2
(PaO
2
, P50, pH, PaCO
2
, temperatura, dishe-
moglobinas). El parmetro clave de evaluacin del
transporte de oxgeno es el CtO
2
, el cual puede ser
calculado por frmulas o directamente en los gas-
metros modernos; es el parmetro sencillo ms im-
portante para determinar el suministro de oxgeno a
los tejidos, por tanto es muy importante mantener el
CtO
2
en rangos normales, mediante la correccin de
cifras bajas de Hbt con transfusiones de glbulos o
mejorando la PaO
2
y la P50 para aumentar la SaO
2
, o
impidiendo los efectos negativos de la FCOHb y la
FmetHb elevadas sobre la HbO
2
por medio del uso de
altas concentraciones de oxgeno, oxigenacin
hiperbrica y agentes oxidantes (azul de metileno, vita-
mina C) en casos que lo requieran.
Al evaluar el transporte de oxgeno, de manera sim-
ple se puede encontrar:
CtO
2
normal. Indica una adecuada concentracin
y disponibilidad de oxgeno en la sangre arterial.
CtO
2
alto. Cuando coexiste con una PaO
2
normal,
solamente puede ser causado por una elevada Hbt con
peligro en determinadas situaciones clnicas que provo-
can una sobrecarga cardiaca coadvertida, la cual pue-
de ser prevenida por hemodilucin.
CtO
2
bajo. Si coexiste con PaO
2
normal debe ser
causado por disminucin de Hbt o presencia de
dishemoglobinemia. Es raro que una curva de disocia-
cin de la Hb desviada a la derecha con P50 elevada,
provoque una disminucin de CtO
2
. La causa ms fre-
cuente de CtO
2
bajo es la cada de la Hb y debe ser
corregida con transfusin de glbulos.
Liberacin de oxgeno. Es la base para el diag-
nstico de dificultades en la liberacin o captacin de
oxgeno desde los capilares hasta los tejidos. Los prin-
cipales factores que influyen en ello son: la magnitud
del gradiente de presin de oxgeno entre el capilar y
las mitocondrias de las clulas (no puede ser medido en
la prctica) y la afinidad del oxgeno por la Hb.
El parmetro clave para evaluar la liberacin del
oxgeno hacia los tejidos es la P50. Una P50 elevada
indica una desviacin a la derecha de la curva de diso-
ciacin de la Hb y, por tanto, mayor facilidad para ce-
der el oxgeno a los tejidos; por el contrario, una P50
por debajo de los rangos de la normalidad desva la cur-
va a la izquierda y disminuye el cese del oxgeno a los
tejidos, de manera que desde el punto de vista terapu-
tico, en relacin con la cesin de oxgeno a los tejidos,
se pueden encontrar las situaciones siguientes:
P50 normal. No es necesario medida teraputica
alguna.
P50 alta. Puede ser una evidencia de posible toxi-
cidad celular por el oxgeno e implicara analizar e in-
tentar modificar probables incrementos de la
temperatura, de los niveles de 2-3 DPG, de la PaCO
2
y
de la FSHb, as como disminucin del pH.
P50 baja. Evidencia poca cesin de oxgeno a los
tejidos, con probabilidad de que se desarrolle un me-
tabolismo anaerobio, y obligara a analizar e intentar
modificar la presencia de dishemoglobinemia (FCOHb,
FmetHb, FHbF), disminuciones del PaCO
2
, tempera-
tura y niveles de 2-3 DPG, y aumento del pH.
La evaluacin del status de la oxigenacin median-
te el deep picture y, en particular, por el clculo de la
P50, no permite conocer el efecto del metabolismo ce-
lular sobre el status del oxgeno, de manera que los
conceptos explicados no pueden aplicarse a ciegas, sin
antes evaluar clnicamente las condiciones metablicas
del paciente.
Evaluacin del ndice Px. Con todos los elementos
analizados, evidentemente se ha profundizado en la
evaluacin del status de la oxigenacin, pero si tene-
mos en cuenta que los parmetros claves para la eva-
luacin de la captacin de oxgeno (PaO
2
), el transporte
de oxgeno (CtO
2
) y la liberacin de oxgeno (P50),
interaccionando entre ellos reflejan la extractividad de
oxgeno de la sangre arterial, definido con anterioridad
como Px, es evidente que el clculo y anlisis de sus
valores podr permitir una mayor profundizacin en el
estado de oxigenacin y en las medidas teraputicas
necesarias, teniendo en cuenta que el valor de la Px no
debe ser interpretado ni como la PvO
2
, ni como el
CavO
2
, ni como el Iext O
2
, ni como la SvO
2
.
El ndice Px indica la PO
2
al final del capilar cuando
existe una perfusin normal y demandas metablicas
celulares tambin normales, de manera que una dismi-
nucin de los valores de este ndice por debajo de su
rango de normalidad, ser una evidencia de que la san-
gre arterial no est capacitada para entregar el O
2
ne-
cesario para cubrir las demandas metablicas de las
clulas y no se ha logrado una compensacin de esta
situacin, mediante modificaciones en los parmetros
clsicos que definen el ndice Px (PaO
2
, Hbt y P50).
Por tal motivo se necesitar corregir los parmetros
influyentes ms afectados.
El Ca-vO
2
es un parmetro que refleja la extraccin
de oxgeno por los tejidos y lo adecuado o no del gasto
cardiaco; aunque se ha definido que para calcular el
ndice Px es necesario disminuir 2,3 mmol/L (5,1 mol/dL),
el CtO
2
medido y en este sentido tienen relacin; como
se ver, ni sus valores, ni lo que miden, ni los factores
que los influencian son iguales. Ahora bien, la determina-
cin del Ca-vO
2
puede evidenciar la cada del gasto
cardiaco (cuando aumenta) o la existencia de un gasto
cardiaco elevado (cuando disminuye), y se traducir r-
pidamente por cambios en la SvO
2
. Esta ltima est de-
terminada por la relacin existente entre el aporte y el
consumo de oxgeno (DO
2
/VO
2
).
La SvO
2
es un parmetro til para evaluar la exis-
tencia de una reserva de oxgeno, para responder a in-
crementos del VO
2
, de manera que al incrementarse
este, si la reserva es adecuada, aumentar el gasto
cardiaco y, en consecuencia, aumentar el aporte o li-
beracin de O
2
(DO
2
). Para evaluar la capacidad de
reserva de oxgeno del paciente grave se ha usado el
esquema siguiente:
SvO
2
mayor que 65 %: adecuada reserva.
SvO
2
entre 50 y 65 %: reserva limitada.
SvO
2
entre 35 y 50 %: reservas inadecuadas.
SvO
2
menor que 35 %: oxigenacin hstica inadecuada.
En el caso de los estadios hiperdinmicos de la
sepsis, al disminuir la extraccin del oxgeno (Ca-vO
2
)
por el aumento del gasto cardiaco, y a pesar de estar
incrementadas las necesidades metablicas, la SvO
2
puede aumentar y en este caso el esquema anterior no
ser aplicable, ya que una SvO
2
menor que 65 % sera
un ndice de mal pronstico.
Es decir que puede tenerse un ndice Px bajo con
una SvO
2
normal o alta por exceso de perfusin o
disminucin de las demandas metablicas, que no son
capaces de compensar la disponibilidad de oxgeno en
la sangre arterial. Por el contrario, puede existir un
ndice Px normal con una SvO
2
o PvO
2
bajos si hay
un compromiso del status circulatorio con dficit de
perfusin o incremento de las demandas metablicas,
todo lo cual evidencia que el ndice Px no brinda ningu-
na informacin sobre el status circulatorio y metablico
del paciente grave, a diferencia del Ca-vO
2
, la SvO
2
y
la PvO
2
, que s pueden, indirectamente, brindar infor-
macin sobre el status circulatorio, pero tampoco lo
hacen sobre el metabolismo celular.
En estudios realizados en nuestro servicio, en ms
de 2 000 muestras de sangre de pacientes graves, he-
mos encontrado una correlacin lineal entre Px y PaO
2
de 0,67; entre Px y P50, de 0,68; entre Px y CtO
2
, de
0,69; entre Px y Hbt, de 0,19 y entre Px y lactato de
0,19. Incluso, cuando relacionamos pacientes con ci-
fras altas de lactato y Px, la correlacin tampoco re-
sult significativa.
Todo esto quiere decir que el ndice Px, como
parmetro terico calculado, simplifica como elemento
nico analizable la evaluacin del status de la oxigena-
cin del paciente grave, pero tiene limitaciones para lle-
gar a conocer qu pasa con el oxgeno en el interior de
las clulas; su anlisis nos permite una aproximacin
cuando se hace integralmente con la clnica y el deep
picture, pero no nos permite conocer con exactitud lo
que est ocurriendo en el mbito celular, ya que en el
aporte de oxgeno de los capilares a los tejidos desempe-
an un importante papel otros factores, tales como:
Mecanismos circulatorios neurales.
Mecanismos circulatorios humorales.
Vas metablicas intrnsecas.
Sistema de control vascular.
Se est avanzando, en fase experimental, para lle-
gar ms lejos y con ms exactitud al conocimiento
prctico de la oxigenacin celular, y en tal sentido se
ha trabajado mucho en el trmino disoxia, definido
como el consumo de oxgeno dependiente del aporte,
aspecto muy controversial y con resultados dispares.
Se ha planteado, desde hace aos, que el incremen-
to del DO
2
al paciente grave mejora su estabilidad, pero
solo existe consenso mayoritario en el caso del pacien-
te sometido a ciruga; no se conoce por qu no se com-
porta as en otros tipos de pacientes ni en el anciano
mayor de 75 aos; adems, se han hecho intentos de
evaluar el punto crtico del nivel de DO
2
a partir del
cual comienza a modificarse el VO
2
, para ello se ha
utilizado la PetCO
2,
la tonometria gstrica (Phi y
GAPCO
2
) y los niveles de lactato, sin que haya an un
consenso total sobre los resultados.
Recientemente, a partir de que la oxidacin del
citocromo a.a3 se corresponde con el O
2
al nivel mito-
condrial y es responsable del 90 % del VO
2
a travs de
la fosforilacin oxidativa, se ha estado utilizando la
espectrofotometra cercana al infrarrojo, teniendo en
cuenta que cada citocromo de la cadena de transporte
de electrones de la mitocondria tiene bandas de absor-
cin a la luz caractersticas, variando su intensidad en
su estado de xido-reduccin (Redox); este estado de-
pender de la velocidad del metabolismo oxidativo y de
la disponibilidad de O
2
al nivel del citocromo relaciona-
do, con la finalidad de conocer si midiendo el citocromo
a.a3 mejora el acceso al conocimiento de las vas
metablicas intrnsecas del oxgeno celular.
En el orden prctico se puede evaluar el ndice Px
de la forma siguiente:
Px normal. Indica que hay una buena disponibilidad
de oxgeno en la sangre arterial y mediante un anlisis
riguroso de otros parmetros y la clnica se puede co-
menzar con xito un destete del ventilador a pesar de
una PaO
2
baja, no modificar parmetros del ventilador
no obstante una PaO
2
/FIO
2
baja, etc.
Px altas. Si coexiste con un VO
2
normal y un gasto
cardiaco normal, el aporte de oxgeno ser entonces
exageradamente alto y habr riesgo de toxicidad, por
regla general la PaO
2
tambin ser alta y debe
intervenirse aplicando el deep picture con el fin de re-
ducir la PaO
2
, la Hbt o la P50, para reducir el Px. Si la
SaO
2
o la HbO
2
es mayor que 97 %, no se debe confiar
en el Px medido.
Px bajas. Indica una inadecuada disponibilidad de
oxgeno arterial y muchas veces esto ocurre con cifras
normales de PaO
2
, entonces se justifica el anlisis de la
Hbt y de los otros factores incluidos en el deep picture.
TRASTORNOS CIDO-BSICOS
El metabolismo de un adulto normal produce aproxi-
madamente 12 000 mEq de H
+
por da; el 99 % es
atribuido al CO
2
originado por el metabolismo celular,
de manera que ante muchas de las afecciones, lesiones
y complicaciones de los pacientes graves, estas cargas
de H
+
pueden aumentar o disminuir produciendo los
conocidos trastornos cido-bsicos con elevacin (por
encima de 7,50) o disminucin (por debajo de 7,30) de
los rangos aceptables clnicamente de los valores del
pH, los cuales ocasionan o pueden ocasionar:
Mal funcionamiento de sistemas enzimticos.
Alteraciones del balance electroltico.
Alteraciones de mecanismos electrofisiolgicos.
Aparicin de grados variables de hipertensin pulmonar.
Disfuncionamiento de receptores autonmicos ante
drogas exgenas.
La clasificacin aceptada de los trastornos cido-
bsicos y sus principales elementos para el diagnstico
de laboratorio puede verse en la tabla 4.11.
ACIDOSIS METABLICA
Es un trastorno caracterizado por la acumulacin
de iones H
+
procedentes de los cidos no voltiles como
consecuencia de la produccin excesiva de cidos
endgenos, prdidas anormales de bicarbonato o dis-
minucin de la excrecin renal de cidos no voltiles.
Etiologa. Para facilitar la comprensin patognica,
diagnstica, y en cierto grado teraputica, se presenta
la clasificacin del cuadro 4.23.
Se ha aplicado un recurso mnemotcnico para faci-
litar el diagnstico diferencial de la acidemia metablica
con anin GAP aumentado, empleando las siglas
MUDPICLES, que significan: metanol, uremia, diabe-
tes, propilen-glicol, isoniazida, cocana, lactato, etilen-
glicol, salicilatos.
Patogenia. El anin GAP, los restos de aniones, y
los aniones no medibles o aniones residuales, son los
aniones que no se miden de forma sistemtica en los
estudios de laboratorio (cido lctico, cido hidroxi-
butrico, cido acetoactico, cido frmico, cido oxlico,
cido fosfrico, protenas, etc.). Por la ley de la
electroneutralidad debe existir un equilibrio en los
cationes (carga positiva) y los aniones (carga negati-
va), pero en la prctica clnica, no se miden ni todos los
cationes y mucho menos todos los aniones, de manera
que en esta prctica se considera como anin GAP, la
disparidad existente entre los cationes y los aniones
rutinariamente medidos en nuestros laboratorios (Na+,
Cl- y HCO3) mediante la frmula:
Anin GAP = Na+ - [Cl
-
+ HCO
-
3
]
Su valor normal es 12 4 mmol/L (entre 8 y
16 mmol/L), pero cuando los electrlitos se miden por la
tcnica de electrodos de iones y no por fotometra, la
medicin del Cl
-
tiende a ser ms alta y, en estos casos,
Tabla 4.11. Clasificacin de los trastornos cido-bsicos
Trastorno cido-bsico pH PaCO
2
SB EB
Acidosis metablica
Aguda N
Subaguda
Crnica N
Acidosis respiratoria
Aguda N N
Subaguda
Crnica N
Alcalosis metablica
Aguda N
Subaguda
Crnica N
Aguda N N
Subaguda N N N
Crnica N
Cuadro 4.23. Clasificacin y causas de la acidosis metablica
Acidosis metablica en anin GAP aumentado:
Cetoacidosis
Acidosis lctica
Insuficiencia renal crnica
Causas exgenas:
Metanol
Ehlenglicol
Salicilato
Paraldehdos
Isoniacida en altas dosis
Etilismo crnico
Terapia excesiva con sales orgnicas (Ringer lactato), carbencilina, penicilina
Terapia antirretrovirales de VIH
Acidosis metablica con anin GAP normal:
Hipopotasmicas:
Trastornos digestivos: diarreas, fstula pancretica, fstula biliar, fstula intestinal e leo paraltico
Acidosis tubular renal
Desviaciones ureterales: ureterosigmoidostoma
Acidosis poshipocpnicas
Inhibidores de la anhidrasa carbnica: acetazolamida y mafenida
Normal o hipotasmica:
Insuficiencia renal incipiente
Hiperalimentacin parenteral
Ingestin de acidificantes: cloruro de amonio, cido clorhdrico, clorhidrato de arginina y lisina, y cloruro
de calcio
Hipoaldosteronemia

el valor normal del anin GAP ser de 10 2 mmol/L
(entre 8 y 12 mmol/L). Es necesario recordar que por
cada 1 g/L de disminucin en los valores de albmina
srica por debajo de 4 g/L se aumenta en 2,3 mmol/L el
valor del anin GAP.
Este estar elevado acompaando a la acidosis
metablica cuando predominan los aniones no medibles
en las causas sealadas, tambin podemos encontrarlo
en situaciones de hipoalbuminemia, hemodilucin,
hipercalcemia y toxicidad por bario, sin que necesaria-
mente tenga que estar acompaado de una acidosis
metablica. Cuando el anin GAP est por debajo de
su valor normal mnimo hay que sospechar la existen-
cia de una de las formas de mieloma, hipermagnesemia,
aumento de las concentraciones de litio o bromuros.
Como este parmetro se obtiene de la medicin de
los cationes y aniones mayores, su clculo no ofrece
una informacin exacta sobre cules son los aniones
que estn en exceso y por ello se recomienda que
siempre que existan las condiciones deben medirse
las concentraciones de cido actico, cido -
hidroxibutrico, cido lctico, sulfatos y fosfatos, para,
de ser necesario, precisar el origen especfico de es-
tos aniones o de otros (cetoacidosis diabtica, acidosis
lctica, insuficiencia renal crnica, etc). No obstante
sus limitaciones, su uso ha demostrado la utilidad cl-
nica en la sospecha de diagnsticos clnicos de las
causas de acidosis metablica y en el manejo tera-
putico de estas.
En las acidosis puras o simples, el incremento del anin
GAP debe ser aproximadamente igual a la disminucin
del HCO
-
3
por debajo del valor normal, de forma que
puede plantearse en estos casos que:
glucosa; sin embargo, cuando la clula no dispone de
suficiente oxgeno tiene que recurrir al metabolismo
aerobio, y este solo produce dos molculas de ATP por
cada gramo de glucosa, adems produce piruvato, el
cual se convierte en lactato intracelularmente y de ah
sale a la sangre, mediante la reaccin:
Anin GAP 26 - HCO
3
del paciente
Y como esta frmula no es aplicable a los tras-
tornos cido-bsicos mixtos, si encontramos que el
anin GAP as calculado es mayor que el HCO
-
3
del
paciente tenemos que plantearnos la sospecha de un
trastorno mixto.
Las caractersticas patognicas de la cetoacidosis
diabtica sern tratadas en el captulo 82.
Desde la descripcin de Huckabee, en 1961, se iden-
tifica a la acidosis lctica como un tipo particular y grave
de la acidosis metablica.
La energa necesaria para el funcionamiento de las
clulas se obtiene a partir del ATP, el cual se produce
por la oxidacin de la glucosa (metabolismo aerobio)
que aporta 36 molculas de ATP por cada gramo de

cido pirvico
LDH
cido lctico
NADH NAD
Normalmente, la relacin lactato/piruvato en san-
gre es de 10:1, pero como el piruvato es el nico pre-
cursor conocido del lactato, todos los factores que
aumentan el piruvato aumentan el lactato.
La generalidad de los rganos pueden producir y
utilizar lactato, a excepcin del hemate, que aunque
lo produce no puede utilizarlo por no disponer de
mitocondrias. El hgado es el rgano que ms lo utili-
za, y puede eliminar, cuando funciona bien y est bien
perfundido, hasta el doble de la produccin diaria nor-
mal, de ah que una cifra normal de lactato no sea
sinnima de ausencia de metabolismo anaerobio. Por
lo general, el rin reabsorbe todo el lactato filtrado y
solo lo elimina cuando sus concentraciones son ma-
yores que 6 mmol/L.
Se ha observado que la mitad de los pacientes gra-
ves con lactacidemia, no tienen acidosis metablica con
anin GAP elevado, y en ella se ha responsabilizado la
existencia previa de hipoalbuminemia, hipercloremia o
trastornos cido-bsicos mixtos preexistentes.
El nivel normal de lactato en sangre es, en condicio-
nes de reposo, menor que 1,5 mmol/L (13,5 mg/dL), de
manera que 1 mmol/L ser igual a 9 mg/dL; se conoce
que en atletas con ejercicio fuerte, los niveles de lactato
pueden llegar hasta entre 10 y 15 mmol/L (entre 90 y
135 mg/dL), pero esto nunca se ve en un paciente de
terapia intensiva, en quien el reposo es casi obligatorio;
se ha correlacionado el nivel de lactato del paciente
grave con la mortalidad de la manera en que aparece
en la tabla 4.12.
Tabla 4.12. Niveles de lactato y mortalidad
Nivel de lactato % mortalidad Lactacedemia
< 1,5 mmol/L - Normal
1,5 4,0 mmol/L 5-25 Ligera
4 8,0 mmol/L 25-80 Moderada
> 8,0 mmol/L > 80 Grave
Etilismo crnico.
Uso de fructosa, sorbitol, y xilitol en alimentacin
parenteral.
Intoxicacin por metanol.
Intoxicacin por etilenglicol.
Intoxicacin por salicilatos.
La acidosis lctica tipo B
3
es muy rara y se debe a
defectos enzimticos que afectan el metabolismo de
lactato y el piruvato.
A veces no resulta fcil individualizar el tipo de
acidosis metablica con lactacidemia, pues se imbrican
el tipo A y el B, particularmente el B
1
.
Por lo general, el rion elimina entre 1 y 1,5 mmol/L
de H
+
diarios para conservar la homeostasia normal de
cidos y bases, y concomitantemente absorbe HCO
-
3
para restituir los amortiguadores intracelulares. En pa-
cientes con insuficiencia renal crnica, sobre todo
cuando la filtracin glomerular disminuye por debajo
de 10 mL/min, el rin pierde su funcin normal de
eliminar su carga cida y regenerar HCO
-
3
, y puede
existir un dao tubular de gran magnitud, sin que nece-
sariamente coexista un dao glomerular importante; en
estos casos se sumar un aumento en la reabsorcin
de cloruros, que conducen a la acidosis metablica
hiperclormica con anin GAP normal.
Los mecanismos patognicos de la acidosis
metablica en la insuficiencia renal crnica son:
Prdida de bicarbonato: generalmente no ocurre por
un defecto tubular intrnseco, sino por disminucin de
su reabsorcin en el tbulo proximal, causado por
expansin de volumen extracelular, hiperpotasemia,
hipocapnia, aumento de la parathormona e hipofos-
fatemia, situaciones bastante comunes en la insufi-
ciencia renal crnica.
Incapacidad de disminuir el pH urinario: se ha postu-
lado que en la insuficiencia renal crnica, la nefrona
distal se halla imposibilitada de generar un gradiente
mximo de pH, pero esto no est absolutamente com-
probado.
Eliminacin de amonio: las nefronas residuales o fun-
cionales de la insuficiencia renal crnica sufren una
hiperplasia, aumenta la actividad de la enzima
glutaminasa I y se acelera la produccin de amonio al
nivel de la mitocondria, segn la reaccin:
Con los nuevos sensores de metabolitos se han re-
ducido los tiempos de calibracin y las interferencias
en su medicin, provocados por la presencia en sangre
de bilirrubina, cido acetil saliclico, dopamina, aceta-
minofen, vitamina C y variaciones en los valores del
hematcrito.
La acidosis lctica puede dividirse segn su patogenia en:
Tipo A: causada por hipoxia.
Tipo B: no causada por hipoxia.
B
1
: trastornos sistmicos graves.
B
2
: frmacos y toxinas.
B
3
: errores innatos del metabolismo.
El tipo A es el ms frecuente en terapia intensiva a
causa de la hipoperfusin hstica y la hipoxia hstica
que estimulan el metabolismo anaerobio, con lo cual
aumenta el piruvato y se altera la funcin mitocondrial,
disminuyendo as la utilizacin del lactato. Es raro que
la hipoxemia respiratoria aguda y crnica sin alteracin
de la perfusin hstica provoque lactacidemia.
Las causas ms frecuentes de acidosis lctica tipo
A son:
Estados de shock.
Bajo gasto cardiaco.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Anemias graves.
Dishemoglobinemia.
En las acidosis lcticas tipo A siempre hay un au-
mento en la produccin de lactato como elemento prin-
cipal y ello tiende a aumentar su utilizacin, sobre todo
por el rgano lder, en este sentido, el hgado; es decir
que si las situaciones expuestas coexisten con insufi-
ciencia heptica o baja perfusin de este rgano, la
lactacidemia ser ms grave y de peor pronstico.
La acidosis lctica tipo B se presenta por alteraciones
del metabolismo del lactato, ms que por aumento en la
produccin de este, o sea que la hipoxia hstica no intervie-
ne en su produccin. Las principales causas de acidosis
lctica tipo B
1
son:
Cetoacidosis diabtica.
Insuficiencia heptica.
Sepsis grave con hiperventilacin.
Estado convulsivos.
La acidosis lctica tipo B
2
se puede apreciar por las
alteraciones de las vas metablicas del lactato, produ-
cidas por:
Uso del fenformin.
Glutamina Glutamato + NH
4
Glutamina I Cetoglutaminato + NH
4
Este exceso de NH
4
se elimina por la orina, en forma
de cloruro o sulfato, y solo es relativo, pues est au-
mentada su relacin con la eliminacin que debieran
tener las nefronas residuales; pero, en sentido abso-
luto, habr una disminucin de la eliminacin urinaria
de amonio, la cual ser directamente proporcional a
la cada del filtrado glomerular.
Eliminacin de cidos titulables: disminuye en la me-
dida que lo hace la filtracin glomerular, aunque al
igual que el NH
4
, aumenta en las nefronas residuales.
Hipercloremia: es una situacin poco comn en la
insuficiencia renal crnica, y la acidosis que se ob-
serva en estos casos, no tiene aumento del anin GAP;
se ve ms en las enfermedades intersticiales del ri-
n y se cree sea ocasionada por un dao medulorrenal
ms extenso. Se origina un defecto an mayor en la
produccin de NH
4
y prdida de sales; esta ltima
provoca contraccin de volumen y, como consecuen-
cia, aumento de la reabsorcin proximal de Na y Cl
en proporcin 1:1, lo cual originar la hipercloremia.
La acidosis metablica con anin GAP normal se
caracteriza por tener aumentada la concentracin de
cloro en el plasma y puede subclasificarse en variantes
hipopotasmicas e hiperpotasmicas.
Los trastornos digestivos enunciados en la etiologa
provocan prdidas directas de bicarbonato de sodio y
potasio, con la consiguiente contraccin del lquido
extracelular que causar la hipercloremia.
La acidosis tubular renal es un trastorno bastante
raro en las unidades de terapia intensiva, en la cual
se aprecia una excrecin renal de H+ incompleta,
acompaada de una reabsorcin de HCO
-
3
tambin
incompleta, o ambas cosas a la vez, en presencia de
una filtracin glomerular normal o mnimamente al-
terada, lo cual lleva a una acidosis metablica
hiperclormica, que puede dividirse en dos grandes
grupos:
Acidosis tubular renal proximal.
Acidosis tubular renal distal.
En la distal predomina una limitacin para la se-
crecin de H
+
en el tbulo distal con una orina alcalina
(pH mayor que 6,0), tendencia a la hipopotasemia y
una combinacin de nefrolitiasis, nefrocalcinosis y re-
tardo del crecimiento en los nios; puede ser de ori-
gen familiar o adquirida. En los casos de terapia
intensiva, entre otras causas, puede asociarse con el
uso de anfotericin B.
La proximal se caracteriza por una marcada reduc-
cin de la reabsorcin de HCO
-
3
en el tubuli proximal;
el pH urinario en algunas es menos alcalino (pH menor
que 5,5) y la hipopotasemia resulta menos frecuente
que en la distal; la correccin de la acidosis es ms
difcil en la proximal, pero su gravedad es menor.
En las derivaciones ureterales, la orina rica en Cl
-
entra en contacto con la mucosa intestinal y se produ-
cen prdidas de HCO
3
y ganancias de Cl
-
por inter-
cambio.
Los inhibidores de anhidrasa carbnica facilitan la
eliminacin urinaria de H
+
, por lo que se origina
bicarbonaturia y potasiuria.
Los trastornos del eje suprarrenal, caracterizados
por hipoaldosteronismo y produccin excesiva de H
+
por el metabolismo de ciertos azcares y aminocidos,
as como la administracin exagerada de acidificantes,
provocan acidosis metablica por supresin o disminu-
cin de la secrecin distal de H
+
o por aumento directo
de sus concentraciones sanguneas. Estas situaciones
ocasionan un aumento de la produccin y eliminacin
urinaria de K
+
y pueden elevar sus concentraciones
sanguneas; se ha planteado que por cada disminucin
de 0,10 U de pH, la concentracin de K
+
plasmtico
debe aumentar 0,6 mEq/L, pero en la prctica esto no
siempre se comporta as, a causa de la influencia de la
naturaleza del ion acompaante, la magnitud de la diu-
resis osmtica, el nivel de la puncin renal y el grado de
catabolismo.
Se ha descrito, desde el ao 1979, un nmero limi-
tado de casos de D-acidosis lctica, una encefalopata
recurrente que se ve en los sndromes del intestino
corto y que evoluciona con manifestaciones neurol-
gicas, acidosis metablica con anin GAP elevada y
lactato en sangre alto, la cual puede ser intercurrente y
constituye una enfermedad por s misma con gravedad
para causar la muerte; el tratamiento de estos casos se
hace sobre la base de antibiticos por va oral, tales
como neomicina y otros aminoglucsidos.
Los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa re-
vertida (zidovudina, didanosina, lamivudina, stavudine y
zalcitabine) se estn utilizando con eficacia en la tera-
putica de la infeccin por el VIH, pero tambin se
conoce que son inhibidores de las funciones oxidativas
mitocondriales y, por tal motivo, pueden dar lugar a una
acidosis lctica grave, riesgo que aumenta en presen-
cia de alcoholismo o insuficiencia heptica.
Mecanismos de compensacin. La compensa-
cin se alcanza utilizando los mecanismos amortigua-
dores o tampn, respiratorios y renal.
La amortiguacin extracelular es provocada, princi-
palmente, por el sistema HCO
-
3
/CO
3
H
2
, y la intracelular,
por las protenas y aniones orgnicos; la parte bsica
del sistema capta el exceso de H
+
que hay en el plasma
y debido a ello, el Na
+
y el K
+
estarn obligados a salir
de la clula, y se eliminarn por el rin en caso de
funcin renal normal, pero si est algo afectada o exis-
te deshidratacin de cualquier causa, el K
+
puede ser
retenido y elevarse en concentraciones peligrosas.
La acidificacin del LEC estimula las neuronas
hipersensibles del centro respiratorio, a pesar de que
solo una dcima parte del aumento de H
+
estar pre-
sente en el LCR y ello incrementar la frecuencia res-
piratoria y la ventilacin minuto, el volumen corriente
(Vt) y el volumen de ventilacin alveolar (VA); esta
hiperventilacin provoca una hipocapnia predecible,
segn la concentracin de HCO
-
3
que intentar com-
pensar las variaciones del pH.
La alcalosis respiratoria compensadora nunca es
capaz de corregir totalmente la acidemia, a menos que
exista una alcalosis respiratoria asociada, de manera
que se ponen a funcionar las reservas cardiopulmonares
del organismo para lograr o intentar la compensacin.
Cuando estas reservas son pobres, como ocurre en
pacientes con depresin respiratoria por drogas,
bronconeumopatas crnicas obstructivas o cualquier
otra condicin que dificulte el aumento necesario de la
ventilacin, la compensacin respiratoria puede estar
muy disminuida y se producirn acidemias ms graves,
para un mismo nivel de disminucin del HCO
-
3
; por esta
razn, algunos autores recomiendan el uso del
espirmetro de Wright para medir el volumen minuto
(VM), Vt y Fr, as como los signos vitales con el fin de
hacer una evaluacin ms integral de la acidosis
metablica y del funcionamiento de las reservas
cardiopulmonares.
La compensacin renal es la ltima en intervenir y
lo hace lentamente, entonces son necesarios varios das
para provocar el aumento de la eliminacin de amoniaco
y de cidos titulables, que permiten un aumento de la
reabsorcin proximal y distal de HCO
-
3
. Si hay altera-
ciones de la funcin tubuloglomerular del rin, la com-
pensacin renal ser ms demorada e ineficiente.
Cuadro clnico. La hiperventilacin es el nico signo
caracterstico de la acidosis metablica, pero a veces
no se presenta o lo hace muy atenuado, a causa de los
factores mencionados, cuando tratamos la compensa-
cin respiratoria.
Las manifestaciones clnicas varan segn la causa,
gravedad y duracin de la acidosis, adems de acuerdo
con el estado de la reserva cardiopulmonar y los tras-
tornos electrolticos asociados.
La acidemia provoca en el organismo los efectos
siguientes:
Desva a la derecha la curva de disociacin de la
hemoglobina y disminuye la afinidad del oxgeno por
esta molcula.
Tiene un efecto depresor miocrdico cuando el des-
censo del pH es grande, pero en cifras intermedias de
pH (de 7,15 a 7,30), la liberacin de adrenalina que
provoca puede contrarrestar los efectos depresores.
Estimula la emesis (acidosis grave) por mecanismos
no bien conocidos.
Las manifestaciones clnicas y, sobre todo, la respi-
racin de Kussmaul, nos lleva a sospechar una acidosis
metablica, pero la confirmacin debe hacerse siem-
pre mediante los estudios gasomtricos.
Diagnstico. Puede realizarse siguiendo los pasos
que se relacionan, los cuales ayudarn no solo al diag-
nstico de confirmacin, sino tambin a conocer la cau-
sa que lo produjo y las consecuencias asociadas, lo que
permitir elaborar una adecuada estrategia teraputi-
ca. Los pasos son los siguientes:
Presencia de factores causales (ver etiologa y ano-
tacin de signos vitales: tensin arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura).
Observar en el ionograma HCO
3
disminuido, K ele-
vado o normal, Cl
-
elevado, normal o alto, y clculo
de los aniones no medibles (anin GAP).
Ver en la gasometra pH normal o bajo, HCO
-
3
y SB
disminuido, as como presencia de dficit de base y
PaCO
2
normal o disminuida.
Hacer espirometra con el espirmetro de Wright u
otro, a travs del tubo endotraqueal, cnula de
traqueostoma o mscara y medir, fundamentalmen-
te, VM, Vt y frecuencia respiratoria.
Valorar la magnitud del mecanismo compensatorio
que disminuye la PaCO
2
, de 1 a 1,3 mmHg, por cada
disminucin de 1 mmol/L de HCO
-
3
o utilizando la
frmula:
PaCO
2
= (1,5 x HCO
-
3
) + 8 2
Encontrar una PaCO
2
por debajo de los lmites cal-
culados o en rango normal o elevado, debe hacernos
pensar en un trastorno mixto.
Al concluir los pasos del diagnstico y confirmar
este, debemos dejar claramente establecida la varie-
dad de acidosis metablica existente:
Acidosis metablica con anin GAP elevado.
Acidosis metablica con anin GAP normal.
Acidosis metablica hiperpotasemia-hipercloremia.
Acidosis metablica hiperpotasemia-hipocloremia.
Acidosis metablica hipopotasmica-hiperclo-
rmica.
Acidosis metablica hipopotasmica-hipoclormica.
De igual forma debe clasificarse en aguda, subaguda
y crnica, y hacer un anlisis integral del enfermo, que
facilitara el diagnstico causal y los fenmenos aso-
ciados, como veremos en ejemplos posteriores.
Tratamiento. La teraputica de la acidosis metablica
que nosotros seguimos en nuestra prctica, se basa en
los enunciados siguientes:
La terapia primaria debe ir dirigida a establecer las
vas metablicas normales, mediante la correccin de
los factores causales, insulina en la cetoacidosis dia-
btica, el mejoramiento del gasto cardiaco en los es-
tados de bajo flujo, etc.
La terapia con alcalinos est reservada para aquellas
situaciones en las cuales es necesario disminuir o
mantener las concentraciones de H
+
en un nivel com-
patible con una adecuada funcin celular. En la prc-
tica no usamos alcalinos si el pH es mayor que 7,25, a
menos que la situacin clnica del paciente sea muy
precaria; en el caso de cetoacidosis diabtica, solo
usamos alcalinos si el pH es menor que 7,10.
Otra gua prctica es no usar alcalinos si el HCO
-
3
es
mayor que 15 mmol/L o el dficit de base (DB) ma-
yor que -10 mmol/L, ya que cuando los parmetros
de pH, HCO
-
3
y DB estn por encima de los valores
mencionados, generalmente no hay manifestaciones
clnicas que pongan en peligro la vida del enfermo, y
los mecanismos de compensacin del organismo, uni-
dos a la solucin de los factores causales, resuelven
la acidosis de forma progresiva y ms fisiolgica.
El bicarbonato de sodio (HCO
3
Na) viene en mpulas
de 20 mL al 4 % (9,5 mmol/L) y al 8 % (19 mmol/L);
es nuestro alcalinizante de preferencia, y la cantidad
necesaria para la correccin de una acidosis metablica
puede ser calculada por una de las dos frmulas si-
guientes:
Frmula de Astrup-Mellemgard:
HCO
3
Na = DB x 0,3 x kg de peso
Frmula de Shapiro:
HCO
3
Generalmente, el dficit de bicarbonato ocurre solo
en el LEC (20 % del peso corporal), pero cuando
persisten la produccin de H
+
, las prdidas de HCO
-
3
o ambas, el grado de participacin intracelular en el
dficit de HCO
3
puede estar presente y ello justifica-
ra usar con preferencia la frmula de Astrup-
Mellemgard.
La cantidad de molculas de HCO
3
Na calculada por
estas frmulas debe ser dividida entre 2, 3 o 4, no
existe una regla absoluta para determinarlo. El juicio
clnico del intensivista, en funcin de las alteraciones
funcionales que las concentraciones de H
+
estn oca-
sionando y el hecho de que una vez administrado el
HCO
3
Na no se puede sacar con rapidez, determina-
r la cantidad que se administre; se recomienda re-
petir el estudio gasomtrico 5 min despus de termi-
nar de pasar el HCO
3
Na.
En pacientes con pH menor que 7,0 utilizaremos como
factor de correccin el 100 % de la distribucin de
agua corporal mediante la frmula:
HCO
3
Y se procede segn se explic en el punto anterior.
El HCO
3
Na administrado intravenosamente aade
HCO
-
3
a la sangre arterial, solo despus que la carga
de CO
2
presente en la solucin de HCO
3
Na es elimi-
nada por los pulmones y ello explica que:
La administracin intravenosa de HCO
3
Na en una
acidosis metablica con reservas cardiopul-
monares normales, inicialmente disminuye el pH
en la arteria pulmonar, aumenta la PaCO
2
y no
modifica el HCO
-
3
; pero al incrementar la extrac-
cin pulmonar de CO
2
, aumenta el pH, no modifi-
ca la PaCO
2
inicial y aumenta el HCO
-
3
en la
sangre arterial.
La administracin de HCO
3
Na en una acidosis
metablica con reservas pulmonares afectadas
(PaCO
2
normal o alta, VM y Vt normal o bajo)
disminuye discretamente el pH, aumenta la PaCO
2
y el HCO
-
3
en la arteria pulmonar y, al estar depri-
mida la excrecin de CO
2
por los pulmones, agra-
va la acidemia, aumenta la PaCO
2
y casi no modi-
fica el HCO
3
en sangre arterial.
La administracin de HCO
3
Na en una acidosis
metablica con reservas cardiacas afectadas por
un estado de bajo gasto cardiaco (Ca-vO
2
aumen-
tado, tensin arterial baja, frecuencia cardiaca ele-
vada) disminuye el pH, aumenta la PaCO
2
y au-
menta el HCO
-
3
en la arteria pulmonar, y al existir
una adecuada excrecin de CO
2
por los pulmones

con un flujo sanguneo pulmonar disminuido por
unidad de tiempo, ello no mejorar ostensiblemen-
te el pH, no modificar la PaCO
2
y no mejorar de
manera importante el HCO
3
en sangre arterial.
El lactato de sodio se presenta en mpulas de 20 mL
con 83,5 mEq de Na; el hgado metaboliza el lactato
en HCO
-
3
y, por tal motivo, se ha utilizado en el trata-
miento de la acidosis metablica; no le encontramos
ninguna ventaja prctica sobre el bicarbonato, a pe-
sar de las crticas que ltimamente ha recibido, ya
que, adems, para que sea eficiente se necesita una
buena funcin heptica y la no existencia de
hipoperfusin e hipoxia.
El THAM (thris hidroximetil aminometano) intro-
ducido por Nahas, en 1962, no se ha impuesto en la
prctica a causa de sus efectos indeseables sobre la
presin diastlica artica, la presin de perfusin
coronaria, la depresin de la ventilacin y las altera-
ciones del metabolismo de la glucosa que provoca;
igual ha ocurrido con el carbicarb, una mezcla de
CO
3
Na y HCO
3
Na, introducido por Folley en 1984.
El tribonat, un buffer alcalino introducido por Wikland,
en 1985, es una mezcla de THAM, HCO
3
Na, acetato,
sulfato y fosfato, usado en los pases escandinavos,
al cual le han sido atribuidas ventajas tales como: poco
incremento de la PCO
2
y de las concentraciones de
H
+
intracelulares, con capacidad de amortiguar el pH
bajo en el LIC, prevenir la hipofosfatemia, no produ-
cir sobrecorreccin de la acidosis metablica ni esta-
dos hiperosmolares ni hipernatremia; necesita ser
sometido al uso expandido y a la crtica cientfica an-
tes de recomendarlo.
Es evidente que aunque el HCO
3
Na sigue siendo el
alcalino de eleccin en la acidosis metablica grave,
su uso hoy en da es ms conservador y cuidadoso,
sobre todo teniendo en cuenta las descripciones de
muchas de sus desventajas; las ms importantes son:
Genera liberacin de CO
2
con disminucin del pH
intracelular y posible efecto ionotrpico negativo.
La tendencia a la sobrecorreccin de la acidosis
con aparicin de alcalemia y desviacin de la cur-
va de disociacin de la Hb a la izquierda.
Puede aumentar la resistencia vascular cerebral y
disminuir el flujo sanguneo cerebral.
Su alta osmolaridad (2 000 mmol/L) puede oca-
sionar hiperosmolaridad con congestin de la sus-
tancia blanca y aumento de la incidencia de he-
morragia ventricular en neonatos.
Puede ser causante de hipernatremia con aumento
del sodio citoslico de la clula miocrdica.
Puede provocar hipofosfatemia.
En pacientes con acidosis lctica aplicamos los mis-
mos criterios citados para el uso de HCO
3
Na, y trata-
mos de que la concentracin de HCO
-
3
no se eleve
por encima de 15 mmol/L, pues en estos casos el lactato
en exceso tambin se metaboliza en HCO
-
3
, y la
alcalinizacin excesiva puede aumentar la produccin
de lactato y, adems, disminuir el transporte de oxge-
no, factores que tienden a perpetuar la acidosis lctica.
En la acidosis lctica grave puede emplearse la dilisis
peritoneal, con la sustitucin del lactato de sodio por
bicarbonato de sodio a razn de 30 mmol/L y evitan-
do la presencia de Ca y Mg, los cuales forman sales
con el HCO
-
3
y afectan su efecto alcalinizante. La
dilisis tiene la ventaja de depurar el lactato.
Cuando se utiliza el HCO
3
Na en pacientes hipopota-
smicos debe recordarse que pueden disminuirse las
concentraciones sricas de K y aparecer manifesta-
ciones clnicas graves, por tal motivo es necesario
corregir la hipopotasemia de forma concomitante. Lo
contrario ocurre si hay hiperpotasemia.
En los pacientes con insuficiencia renal oligrica o
insuficiencia cardiaca, la correccin de una acidosis
metablica con HCO
3
Na puede causar hipernatremia
con sobrecarga hdrica y fallo ventricular izquierdo,
por lo que deber reducirse al mnimo permisible el
HCO
3
Na administrado. A veces es necesario usar
dilisis peritoneal con soluciones hipertnicas para
extraer el agua en exceso provocada por la
hipernatremia.
En los casos de hipoxemia grave, la administracin
rpida de grandes cantidades de HCO
3
Na puede
agravarla, al desviar la curva de disociacin de la
oxihemoglobina a la izquierda y disminuir la libera-
cin de oxgeno a los tejidos, por tanto se necesitar
oxgeno suplementario.
En la acidosis del alcoholismo no es necesario la ad-
ministracin de HCO
3
Na, a menos que el nivel del
pH sea muy bajo y peligroso para la vida (pH menor
que 7,1). Se resuelve con glucosa, solucin salina y
vitaminoterapia.
En pacientes acidticos con hipercalcemia asociada
(insuficiencia renal crnica, pancreatitis, etc.), el HCO
3
fija el calcio a las protenas, disminuye el Ca inico y
provoca aumento de la excitabilidad neuromuscular
(signo de Chvostek-Trusseau), alargamiento del QT
y tetania.
En los casos de acidosis metablica hiperclormica,
casi siempre coexiste cierto grado de deshidratacin
celular, la cual debemos evaluar y corregir, evitando
la administracin no controlada de cloro, ya que pue-
de perpetuar la hipercloremia y la acidosis.
Caso demostrativo. Se trata de un paciente mas-
culino de 36 aos de edad y 60 kg de peso que sufre un
accidente del trnsito y es ingresado en terapia intensiva,
despus de haber sido intervenido quirrgicamente por
un hemoperitoneo, realizndosele la esplenectoma; du-
rante la operacin recibi 1 000 cc de glbulos, 1 000 cc
de solucin salina isotnica y 250 mL de plasma; se man-
tuvo todo el transoperatorio hipotenso y taquicrdico.
Tiene, adems, fractura de un tercio medio de fmur iz-
quierdo y le fue aplicada un traccin esqueltica, no ha-
ba evidencias de traumatismo craneal y torcico y al
llegar a terapia intensiva, una vez recuperado de la anes-
tesia, est consciente, orientado, an intubado y respi-
rando espontneamente. Al examinarlo, realizarle una
espirometra y determinaciones de laboratorio, se en-
cuentran los parmetros que aparecen en la tabla 4.13.
Al analizar esta tabla en su primera evaluacin po-
demos concluir que hay:
Acidosis metablica con anin GAP elevado.
Hipotensin arterial con hipoperfusin y lactacidemia.
Hiperventilacin como compensacin con polipnea y
volumen minuto elevado.
Px, P50, Hbt y CtO
2
disminuidas.
Al analizar el deep picture, vemos que la captacin
de oxgeno por los pulmones apenas est afectada, con
una ligera cada de la PaO
2
, determinada por la
hipovolemia y la cada de la Hbt; el transporte de ox-
geno es el parmetro ms afectado y est muy bajo el
CtO
2
a causa de la disminucin de la Hbt; la liberacin
de oxgeno est disminuida al tener la curva de disocia-
cin de la Hb desviada a la izquierda y cede menos
oxgeno la molcula de Hb, esto ltimo evidenciado por
una P50 discretamente baja. Al integrar los tres
parmetros que determinan el Px (PaO
2
, Hbt y P50),
vemos que todos estn afectados, no hay compensa-
cin de unos por otros y el ms afectado es, evidente-
mente, la Hbt, de manera que los objetivos teraputicos
que debemos buscar son:
Mejorar la capacidad de transporte de la Hbt (1 000 cc
de glbulos), con lo cual se corregir la disponibi-
lidad de oxgeno en la sangre arterial.
Mejorar la perfusin mediante la correccin de la
hipovolemia, elevando la PVC entre 6 y 12 cm de
H
2
O (solucin salina 0,9 %, de 1 000 a 1 500 mL
entre 4 y 6 horas), con lo que debe mejorar el gasto
cardiaco, la TA y la perfusin hstica; reduciendo la
produccin de lactato y metabolizndose progresiva-
mente el excedente de este, con produccin de CO
2
y H
2
O y, a partir de ellos, HCO
-
3
.
Corregir, con mucha discrecin o bajas dosis de
HCO
3
Na, la acidosis, teniendo en cuenta que al me-
jorar la perfusin y la disponibilidad de oxgeno con
las medidas anteriores, debe cesar la produccin de
lactato y el excedente debe metabolizarse a CO
2
, se
resolvera la hipocapnia y mejorara de forma progre-
siva, por los mecanismos de compensacin, el pH
cido; de manera que el clculo del HCO
3
Na lo ha-
remos segn la frmula de Shapiro:
HCO
3
HCO
3
Na = 23 x 0,25 x 60 = 345: 4 = 86 mmol/L
Se le ponen cuatro mpulas de HCO
3
Na al 8 %
Una vez ejecutadas las medidas anteriores, repetimos
el estudio gasomtrico, el clnico y los electrlitos con sus
clculos correspondientes, cuyos resultados aparecen en
el nmero dos de la tabla 4.13 y observamos que:
Se ha normalizado la PaO
2
, P50 y ha ascendido la
Hbt normalizando el pH.
La TA se ha normalizado, ha descendido la FC y la
FR, ha subido la PVC y el nivel de lactatos ha dismi-
nuido discretamente, con aumento del CtO
2
.
El pH est menos acidtico, el DB ha disminuido y,
de igual forma, el anin GAP se ha normalizado.
Es decir, hemos logrado ir normalizando, de forma
progresiva, el equilibrio cido-bsico, electroltico y del
agua, usando bajas dosis de HCO
3
Na y permitiendo
que la correccin se haga ms fisiolgicamente, ya que
con los resultados del punto dos no es necesario admi-
nistrar ms glbulos, ni HCO
3
Na, solo disminuir el aporte
de O
2
, es decir la FIO
2
. A partir de estas medidas, en la
tercera gasometra y anlisis del paciente veremos los
resultados plasmados en la tabla 4.13, segn los cuales
prcticamente todo se ha normalizado.
ALCALOSIS METABLICA
Es uno de los trastornos cido-bsicos que con ms
frecuencia se verifica en el paciente grave y ocurre por
un aumento primario de la concentracin de HCO
-
3
(hiperbicarbonatemia), resultante de una prdida renal
anormalmente alta de cidos no voltiles, de una acumu-
lacin excesiva de alcalinos o de ambos.
Etiologa. Desde el punto de vista patognico y te-
raputico, la clasificacin causal de la alcalosis metablica
que consideramos ms til es la del cuadro 4.24.
Patogenia. Casi el 90 % de las alcalosis metablicas
que se diagnostican en el paciente grave tienen su ori-
gen en:
Uso de diurticos.
Vmitos y/o aspiracin gstrica.
Causas exgenas.
Contraccin de volumen.
Los diurticos tienden a provocar alcalosis metablica
por dos mecanismos principales:
Por prdida renal del cloruro de sodio, lo cual ocasio-
na disminucin del volumen del LEC y prdidas de
cloro, incrementa la excrecin renal de H
+
y, por tan-
to, aumenta la concentracin de HCO
-
3
en el LEC.
Con las prdidas urinarias elevadas de K
+
, se va pro-
duciendo una salida del K
+
intracelular hacia el LEC
y ello hace que el H
+
difunda hacia dentro de las c-
lulas, lo que ocasiona una acidemia intracelular con
alcalosis metablica (aumenta el HCO
-
3
).
Tabla 4.13. Resultados de los parmetros y clculos gasomtricos del caso de-
mostrativo
Parmetro Unidad de medida 1 2 3
TA mmHg 70/40 110/70 120/80
FC latidos/min 128 108 96
FR resp/min 36 24 20
PVC cm de H
2
O 3 8 8
Hbt g/L 65 100 104
pH U 7,10 7,25 7,33
PaCO
2
mmHg 26 27 35
PaO
2
mmHg 83 120 96
HCO
3
mmol/L 9 22 25
SB mmol/L 10 21 24
DB mmol/L 23 13 4
HbO
2
% 96 99 99
SaO
2
% 97 99 99
vO2 % 56 76 74
PvO
2
% 32 40 38
FCOHb % 0,4 0,3 0,3
FmetHb % 0,2 0,1 0,1
Px mmHg 24 33 35
P50 mmHg 24 27 26
Na mmol/L 140 136 137
Cl mmol/L 100 101 102
RA mmol/L 10 23 24
K mmol/L 5,6 4,8 4,5
Anin GAP mmol/L 30 12 11
Lactato mmol/L 4,5 3,3 2,5
CtO
2
vol/% 9,01 14,32 14,60
Ca-vO
2
vol/% 3,86 3,63 3,79
En los pacientes con vmitos, aspiraciones gstricas
o ambos, se aprecia una prdida de H
+
y de Cl
-
en
forma de ClH, elemento fundamental en la composi-
cin del jugo gstrico; inicialmente, como respuesta a
estas prdidas, aumentan las concentraciones de HCO
-
3
en sangre y debido a ello se producir una bicarbonaturia
(diuresis alcalina), pero en la medida que las prdidas
de Cl
-
y K
+
sean ms importantes se incrementar la
reabsorcin proximal de HCO
-
3
, lo cual hace persistir
la alcalosis metablica; en este caso, las prdidas del
Cl
-
e H
+
son directas por el vmito o la aspiracin, y la
hipocloremia causa un hiperaldosteronismo secundario,
que es responsable del aumento de las prdidas de K
+
.
Muchas veces corregimos una acidosis metablica
con bicarbonato de sodio en un paciente grave con
trastornos metablicos (cetoacidosis diabtica, insufi-
ciencia circulatoria, etc.) y asumimos que mientras
corregimos la acidosis, tambin lo hacemos de forma
simultnea con la causa que la produjo; sin embargo,
en ese perodo el lactato y las acetonas son meta-
bolizadas en el hgado y producen bicarbonato, lo cual
puede contribuir al incremento de este en la sangre,
Cuadro 4.24. Causas de la alcalosis metablica
Alcalosis metablica clorurorrespondedora:
Teraputica diurtica:
Furosemida, torasemida, etc.
Tiazdicos
cido etacrnico
Otros diurticos
Vmitos y/o aspiracin gstrica
Diarreas perdedoras de cloro
Adenoma velloso
Clorodiarrea congtica
Prdidas renales no inducidas por diurticos:
Uso de esteroides retenedores de Na
Estados poshipercpnicos
Uso de aniones pobremente reabsorbibles: penicilina, carbenicilina, sulfatos,
fosfatos, etc.
Causas exgenas:
Administracin excesiva de: bicarbonato de sodio, citrato, acetato, carbona-
to, anticidos alcalinos y otros alcalinos
Alcalosis metablica clorurorresistentes:
Aldosteronismo primario:
Adenoma suprarrenal
Hiperplasia suprarrenal
Hiperreninemias:
Estenosis de la arteria renal
Hipomagnesemia
Sndrome de Bartter
Sndrome de Liddle
Depleccin de volumen extracelular (cloruros)
Sndrome de Cushing
Hipopotasemias graves
Exceso de produccin de hormona adrenocorticotrpica (ACTH)
Carcinoma secretorio de ACTH
Idiopticas
a pesar de no haber usado dosis excesivas en la correccin;
esta es una de las razones por las que se ha aconsejado ser
ms conservador en el uso del bicarbonato de sodio.
De no existir prdidas concomitantes de Cl
-
y K
+
por diuresis osmtica, ni hiperaldosteronismo secun-
dario, la bicarbonaturia subsiguiente puede compen-
sar el aumento del HCO
-
3
en ms o menos tiempo, en
dependencia de la gravedad de la alcalosis, pero de
existir disminucin concomitante del Cl
-
y K
+
, aumen-
tar la reninemia y se producir un hiperaldos-
teronismo secundario; a consecuencia de l, aumentar
la secrecin distal de iones H
+
y, por tanto, la reabsorcin
proximal de HCO
-
3
, con lo que se perpetuara la alcalosis
metablica.
La administracin de esteroides en el paciente gra-
ve no es infrecuente, ni tampoco lo es que en estos
enfermos existan trastornos electrolticos concomitan-
tes por diferentes razones, adems, si tenemos en cuenta
que los esteroides retienen Na
+
y producen una excre-
cin renal aumentada de H
+
y K
+
en el tubuli distal, con
la consiguiente reabsorcin aumentada en el proximal,
ello explicara la aparicin o perpetuacin de una alcalosis
metablica cuando se utilizan estos medicamentos.
Los esteroides que ms Na
+
retienen son la fluodro-
cortisona y los preparados de corticosterona, que raras
veces se usan en el paciente grave, le siguen en orden
de importancia la hidrocortisona (cortisol), el prednisol,
la prednisolona y la cortisona; la dexametasona y la
betametasona prcticamente no retienen Na
+
.
Despus del tratamiento de una acidosis respirato-
ria crnica, frecuentemente verificada en pacientes con
bronconeumopata crnica obstructiva, que ingresan
descompensados en la unidad de terapia intensiva, ha-
br un aumento de la eliminacin de cido neto por el
rin, lo que origina un incremento de la reabsorcin de
HCO
-
3
que conducir a la alcalosis metablica.
Cuando el descenso de la PaCO
2
es rpido, casi
nunca se manifiesta alcalosis metablica, a menos que
exista un dficit de Cl
-
, que puede ser producido por la
propia hipercapnia. De manera que en la patogenia de
las alcalosis clorurorrespondedoras, los defectos de Cl
-
y, en menor grado, de K
+
desempean una importante
funcin en la produccin y persistencia del trastorno;
por tal motivo, la correccin constituir el eje bsico de
su teraputica.
En los pacientes con alcalosis metablica clo-
rurorresistentes el trastorno primario ser un hiper-
mineralocorticoidismo, el cual puede originarse por:
Sobreproduccin suprarrenal primaria y, como vemos
en el aldosteronismo primario, sndrome de Cushing
etc.; en estos casos, el nivel de renina plasmtica es
normal y generalmente evolucionan con hipertensin
por aumento del volumen del lquido extracelular.
Sobreproduccin primaria o secundaria de renina. Por
lo general se presenta en forma de hipertensin
arterial, hiperaldosteronismo o hipopotasemia, que pue-
den causar una alcalosis metablica por el ya conoci-
do incremento de la reabsorcin tubular proximal de
HCO
-
3
.
En la prctica diaria de las unidades de terapia in-
tensiva no son frecuentes las alcalosis metablicas
clorurorresistentes.
Es necesario conocer que una vez surgida una
alcalosis metablica, el rin tratar de conservarla o
perpetuarla, siempre y cuando estn presentes los fac-
tores siguientes:
Hipopotasemia: aunque existen discrepancias sobre
si verdaderamente este factor contribuye a la per-
sistencia de la alcalosis metablica, lo cierto es que
su correccin facilita el tratamiento y la correccin
de esta; adems, se ha invocado que los posibles
mecanismos por los cuales la hipopotasemia pudiera
influir en el mantenimiento de una alcalosis metablica
son:
Disminucin del filtrado glomerular.
Aumento de la reabsorcin proximal de HCO
-
3
.
Aumento de la acidificacin.
Hipocloremia: verificada, sobre todo, cuando se en-
cuentra asociada con la hipopotasemia; este trastor-
no facilita los mecanismos renales de persistencia de
la alcalosis metablica, que son los siguientes:
Disminucin del volumen de lquido extracelular y,
por tanto, del filtrado glomerular.
Causante de hiperaldosteronismo hiperreninmico
y, en consecuencia, estimulador de la acidificacin
distal y del aumento de la reabsorcin proximal de
HCO
-
3
.
Hipermineralocorticoidismo: promueve la acidificacin
distal y el aumento de la reabsorcin proximal de
HCO
-
3
.
Mecanismos de compensacin. Ante una
bicarbonatemia, el nivel de HCO
-
3
que pasa al lquido
cefalorraqudeo no alcanza a igualar las concentracio-
nes del anin HCO
-
3
en la sangre arterial, pero la
alcalinizacin que se produce hace que los
quimiorreceptores del tallo cerebral depriman la ventila-
cin y tienda a aumentar, de forma moderada, la PaCO
2
(rara vez este aumento sobrepasa los 45 mmHg de
PaCO
2
). Ello puede provocar o agravar discretamente
la PaCO
2
, de manera que la respuesta respiratoria ante
una alcalosis metablica, puede considerarse variable,
de pequea magnitud, mucho menos vigorosa que la res-
puesta respiratoria a una acidosis metablica, pero ca-
paz de brindar una proteccin sustancial al incremento
del pH hacia niveles capaces de hacer peligrar la vida
del enfermo (pH mayor que 7,70), lo cual hace que, con
la excepcin de iatrogenias, la alcalosis metablica seve-
ra sea poco frecuente en la terapia intensiva.
Cuando el trastorno coexiste con depresin ventilatoria
de cualquier otra causa, esta hipoventilacin puede poten-
ciarse; por otro lado, si el paciente est siendo
hiperventilado por un respirador puede perderse la protec-
cin respiratoria y la alcalemia se agravara considerable-
mente. El rin es capaz de disminuir su reabsorcin de
HCO
-
3
con lo cual disminuye la excrecin de iones H
+
y
protege o compensa un pH alcalino; este mecanismo es
altamente efectivo siempre y cuando la reabsorcin de
Na
+
y K
+
no sea requerida.
Si coexistiera una hiponatremia se incrementara la
reabsorcin renal de Na
+
, lo que ocasionara una mayor
excrecin de H
+
y un aumento de la retencin de HCO
-
3
,
perdindose la proteccin renal ante una alcalosis
metablica; el mismo mecanismo ocurrira ante una
hipopotasemia (bastante frecuente en la alcalosis
metablica) al incrementarse la reabsorcin renal de K
+
y,
de igual forma, la presencia de niveles elevados de
aldosterona aumentara la reabsorcin de Na
+
en el tubuli
distal y dificultara la compensacin renal de una alcalosis
metablica. De manera que estos aspectos en la compen-
sacin renal de una alcalosis metablica, desde el punto
de vista de impedir la aparicin de pH muy alcalinos y de
la posibilidad de perpetuar o agravar el nivel de HCO
-
3
en
la sangre arterial, deben ser correctamente evaluados y
corregidos en la teraputica de estos pacientes.
Cuadro clnico. No existen signos y sntomas
patognomnicos de la alcalosis metablica, pero el co-
nocimiento de los efectos de la alcalemia y una detalla-
da informacin sobre las particularidades del enfermo,
sobre todo en relacin con la existencia de factores
causales, pueden hacer sospechar la entidad y alertarnos
de los posibles efectos perjudiciales sobre el SNC, la
funcin miocrdica metablica, y la muscular y respi-
ratoria, teniendo en cuenta que una alcalemia con pH
menor que 7,60 en un paciente sin afectacin miocrdica
o del SNC, rara vez causa disfuncin electrofisolgica
o enzimtica, pero cuando esta existe, las manifesta-
ciones clnicas pueden aparecer con pH menor que 7,60.
La alcalosis provoca en el organismo los efectos
siguientes:
Desva a la izquierda la curva de disociacin de la
hemoglobina y disminuye as la liberacin de oxgeno
en los tejidos.
Irritabilidad muscular.
Amortiguacin del estmulo respiratorio hipxico.
Sensibilizacin del miocardio a las arritmias cardiacas.
Las manifestaciones clnicas de una alcalosis
metablica pueden abarcar desde la afectacin variable
del SNC, dada por letargia, confusin, estupor, espas-
mos musculares, agitacin, comportamiento inadecuado
y desorientacin, hasta las manifestaciones clnicas de la
hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia, la
depleccin o aumento de volumen, la hiperreninemia, el
hipermineralicorticoidismo, la afectacin cardiovascular
o respiratoria, todo mezclado o aislado, sin especificidad
alguna, lo que hace que la clnica no sea realmente un
elemento de importancia diagnstica, pero s de sospe-
cha; se ha evidenciado que el grado de alcalemia tiene
una relacin directa con la mortalidad.
Diagnstico. Para establecer un diagnstico se de-
ben seguir los pasos siguientes:
Presencia de factores causales (ver etiologa).
Observar en el ionograma en sangre, HCO
-
3
elevado
(reserva alcalina), K
+
, Cl
-
, Ca
++
o Mg
++
disminuido o
normal.
Ver en la gasometra pH elevado o normal, HCO
3
elevado, SB y EB elevados, PaCO
2
normal o ele-
vada.
Evaluar la respuesta ventilatoria mediante espirometra
midiendo VM, FR y Vt, los cuales deben ser norma-
les o discretamente disminuidos.
Valorar la magnitud del mecanismo compensatorio
conociendo que por cada aumento de 1 mmol/L de
HCO
-
3
se produce un aumento entre 0,2 y 0,9 mm de
Hg de la PaCO
2
(promedio 0,7) o usando la frmula:
PaCO
2
= (0,9 x HCO
-
3
) + 9 2
El lmite superior de elevacin de la PaCO
2
como com-
pensacin del trastorno est entre 55 y 60 mmHg.
Encontrar una PaCO
2
superior al valor de la frmula
o por debajo de 35 mmHg nos obliga a plantear un
trastorno mixto.
Una vez realizado el diagnstico confirmatorio de
alcalosis metablica simple, mediante los pasos ante-
riores, debemos definir si es de la variedad clorurorres-
pondedora o clorurorresistente, para lo cual debemos
tener en cuenta lo siguiente:
Las variedades clorurorrespondedoras, generalmen-
te tienen normotensin o hipotensin con concentra-
ciones de Cl
-
urinario menores que 20 mmol/L (con
excepcin de las causadas por diurticos o hipercapnia
coexistente).
Las variedades clorurorresistentes se presentan con
normotensin o hipertensin, y concentraciones del
Cl
-
urinario mayores que 20 mmol/L.
Tratamiento. El tratamiento de la alcalosis
metablica, o al menos el anlisis detallado de su
patogenia, es obligatorio cuando el pH sea mayor que
7,50, y debe tenerse en cuenta el tipo y origen del
trastorno para obtener resultados adecuados. Reco-
mendamos los principios teraputicos siguientes:
Alcalosis metablica clorurorrespondedora:
Cuando el pH sea menor que 7,60:
Restauracin del volumen del LEC, si este est
disminuido.
Tratar, siempre y cuando sea posible, de suprimir
el factor causal.
En casos de hipopotasemia, practicar la correc-
cin segn los clculos correspondientes, usando
para ello preferentemente el ClK; algunos autores
recomiendan administrar entre 100 y 150 mmol de
ClK diarios, aunque no sea evidente la
hipopotasemia, como es lgico en ausencia de in-
suficiencia renal.
Administrar de 2 a 3 L diarios de solucin salina
fisiolgica al 0,9 %, con lo cual se lograra la co-
rreccin de Cl
-
y se evitara una hiponatremia.
Cuando las prdidas gstricas no pueden contro-
larse adecuadamente, se utiliza con xito la
cimetidina en dosis de 300 mg (1 mpula)
intravenosa cada 6 horas.
Si no existe edema pulmonar hemodinmico o ede-
ma en miembros inferiores por fallo de ventrculo
derecho, es til usar la acetazolamida, un diurtico
bicarbonatrico en dosis de 250 mg endovenosos
cada 6 horas y tener en cuenta la reposicin con-
comitante de las prdidas de K que se producirn.
Si con estas medidas no se logran valores acepta-
bles de pH entre 24 y 36 horas, se ensayarn tera-
puticas ms activas que destacaremos ms
adelante, las cuales se ejecutarn sin suspender
las anteriores.
Cuando el pH sea mayor que 7,60 o el HCO
-
3
ma-
yor que 40 mmol/L:
Cloruro de amonio (ClNH
4
): viene en mpulas de
20 mL con 83,5 mmol del Cl
-
y de NH
4
por mpula.
La cantidad necesaria para administrar puede cal-
cularse usando las frmulas de Astrup-Mellemgard
o de Shapiro y sustituyendo el DB por el EB; se
pasa la mitad de la dosis calculada en venoclisis de
solucin salina 0,9 % o de dextrosa 5 %, y si existe
alguna contraindicacin para la primera, en 8 ho-
ras, se van realizando controles gasomtricos cada 4
horas y en intervalos ms cortos si el pH es demasia-
do alcalino. Este medicamento acidificante debe evi-
tarse en pacientes con disfuncin heptica ante el
peligro de intoxicacin amoniacal mortal por incapa-
cidad del hgado de convertir el NH
4
en urea con la
velocidad necesaria, de manera que su utilizacin re-
quiere una adecuada funcin heptica.
Aunque en la prctica raras veces es necesario, ante
alcalosis metablicas graves y persistentes que no
responden a las medidas anteriores, puede utilizarse,
a travs de un catter venoso central, el cido clorh-
drico (ClH) en solucin 0,1 a 0,15 N, y disolver entre
100 y 150 mL de esta solucin en 900 o 850 mL de
dextrosa al 5 %, a pasar en 12 horas; si tenemos en
cuenta que cada mililitro de solucin de ClH al 0,1
N tiene 1 mmol/L de H
+
y de Cl
-
podemos calcular
la cantidad de milimoles que necesita el paciente
usando la frmula siguiente:
Como esta solucin solo la reservamos para alcalosis
metablicas graves y persistentes, deben mantenerse
todas las medidas anteriores con la excepcin del
ClNH
4
y hacer controles gasomtricas a cortos in-
tervalos (de 30 min a 1 o 2 horas.)
Las hemodilisis se han utilizado para tratar alcalosis
metablicas muy graves, sobre todo cuando co-
existe intoxicacin digitlica o hipercapnias graves.
El clorhidrato de lisina y de arginina, que en su
metabolismo dan ClH como producto final, tam-
bin se ha utilizado para tratar este trastorno, pero
nosotros no tenemos experiencia en su uso.
Alcalosis metablica clorurorresistentes: su terapia es
mucho ms diversa y compleja y se basa en lo si-
guiente:
Eliminar por va quirrgica la fuente de mineralocor-
ticoides, siempre que sea posible y est indicada
(adenomectoma suprarrenal en el hiperaldos-
teronismo primario).
Corregir o evitar la hipopotasemia.
Usar espironolactona en los estados hiperadrenales
(de 300 a 600 mg diarios) bloquea la accin
mineralocorticoide.
Corregir otras dificultades electrolticas
(hipocalcemia e hipomagnesemia).
Usar inhibidores de las prostaglandinas en el sn-
drome de Bartter.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Se caracteriza por la acumulacin de iones H
+
pro-
cedentes de cidos voltiles (CO
3
H
2
), a causa de una
hipoventilacin alveolar con la consiguiente elevacin
de la PaCO
2
, disminucin del pH y aumento secunda-
rio del HCO
-
3
.
Etiologa. La hipoventilacin alveolar ocurre por la
alteracin de los mecanismos productores y excretores
de CO
2
, los cuales estn ntimamente relacionados, y
en dependencia de la rapidez con que se manifiesten
estas alteraciones pueden considerarse formas agudas
y crnicas, y clasificarse desde el punto de vista
etiolgico de la manera que aparece en el cuadro 4.25.
CLH (mmol) =
(HCO
-
medido - 30)x 0,2xkg de peso
2
3
Cuadro 4.25. Clasificacin y causas de la acidosis respiratoria
Por alteraciones de los mecanismos de excrecin de CO
2
:
Alteraciones del flujo sanguneo pulmonar:
Tromboembolismo pulmonar de ramas gruesas o medianas
Paro cardiorrespiratorio
Alteraciones de la ventilacin alveolar:
Neumopatas agudas graves
Obstruccin de vas areas: broncospasmo, broncoaspiracin, laringos-
pasmo, cuerpo extrao en vas areas y atelectasias
Edema pulmonar hemodinmico y/o lesional
Bronconeumopata crnica obstructiva
Fibrosis intersticial pulmonar
Alteraciones de la pared torcica y la pleura:
Trax batiente
Neumtorax
Derrames pleurales
Cifoescoliosis
Fibrotrax
Alteraciones musculares:
Crisis miastnicas
Hipopotasemias graves (K menor que 2 mmol/L)
Distrofias musculares
Polimiositis
Efecto de relajantes musculares
Por alteracin de los mecanismos de control de la respiracin:
Alteraciones al nivel del sistema nervioso central:
Sobredosis de drogas depresoras del SNC
Traumatismos craneoenceflicos
Accidentes vasculares enceflicos
Edema cerebral importante
Obesidad morbosa (sndrome de Pickwick y Ondina)
Tumores cerebrales
Infartos del tallo cerebral
Poliomielitis bulbar
Mixedema
Alteraciones de la mdula espinal y nervios perifricos:
Traumatismos de la mdula cervical
Polineurorradiculitis
Neurotoxinas (ttanos, organofosforados)
Poliomielitis
Esclerosis mltiple
Esclerosis lateral amiotrfica: parlisis diafragmtica
Mal funcionamiento de los ventiladores mecnicos:
Aporte bajo de un volumen corriente por cualquier causa
Mal funcionamiento de la vlvula espiratoria (atascamiento)
La acidosis respiratoria e insuficiencia ventilatoria,
independientemente de la causa que la haya provoca-
do, es siempre una manifestacin de hipoventilacin
alveolar, causada por un insuficiente trabajo mecnico
de los msculos respiratorios que los incapacita para
mover dentro y fuera de los pulmones la cantidad de
aire necesario para excretar el CO
2
producido por el
metabolismo celular.
Patogenia. La prdida del equilibrio normal entre
el CO
2
producido por el metabolismo celular y el
excretado a travs del aire espirado por los pulmones,
constituye el elemento fisiopatolgico primario de la
hipoventilacin alveolar y, en consecuencia, de la
acidosis respiratoria, de manera que la ventilacin
alveolar ser la que determine el nivel de excrecin de
CO
2
por los pulmones y se expresar por la ecuacin
siguiente:
fisema pulmonar y bronquitis crnica de larga evolu-
cin y, por tal motivo, tendrn disminuidas sus capaci-
dades de respuesta para la eliminacin de CO
2
en
condiciones anormales. Por eso, cuando tienen neu-
mopatas sencillas o un aumento en la produccin de
CO
2
por estados hipercatablicos, desarrollan fcil-
mente una acidosis respiratoria, o mejor dicho una
descompensacin aguda de la acidosis respiratoria cr-
nica preexistente.
Numerosas causas pueden provocar una debilidad
de los msculos de la respiracin y esto lleva a la
hipoventilacin alveolar. Para comprender mejor esta
situacin es necesario recordar la inervacin de los
msculos respiratorios (Tabla 4.14).
Las lesiones de corteza motora o vas piramidales
descendentes, ocasionan debilidad de los msculos vo-
luntarios de la respiracin sin alterar la regulacin
involuntaria.
Las lesiones de la sustancia reticular del bulbo alte-
ran el control automtico de la respiracin al nivel cen-
tral y provocan hipoventilacin sin alteracin de los
esfuerzos voluntarios.
Por su parte, las lesiones medulares altas (C
1
, C
2
)
trastornan tanto el mecanismo automtico como volun-
tario de la respiracin y provocan grave hipercapnia.
La debilidad de los msculos por trastornos
nutricionales, asociada o no con polineuropata del pa-
ciente crtico, como consecuencia de sepsis grave y
uso de relajantes musculares y esteroides, pueden cons-
tituir un factor causal de hipoventilacin alveolar, ms
frecuente de lo que se piensa en el paciente crtico.
Los trastornos de la placa motora terminal (miastenia
gravis) y las enfermedades musculares primarias (dis-
trofias y miopatas) tambin dificultan el trabajo mus-
cular respiratorio y pueden provocar hipoventilacin.
El paciente ventilado mecnicamente puede desa-
rrollar una hipoventilacin cuando el volumen minuto
(VM) est disminuido y no es capaz de excretar todo
el CO
2
producido por el metabolismo celular; el Vt es

CO
2
+ H
2
O CO
3
H
2
HCO
3
+ H
+
Ello elevar los niveles de H+ y de HCO
-
3
; este lti-
mo a causa, adems, de la utilizacin de los mecanismos
tampones no bicarbonatados, de manera que caer el
pH, se elevar la PaCO
2
y, en menor grado, los niveles
de HCO
-
3
. Cuando la VA disminuye de forma lenta y
progresiva (en un perodo de ms de 3 das), el mecanis-
mo de compensacin renal entra a funcionar, y ocurrir
un aumento adicional en la produccin renal de HCO
-
3
,
como resultado de la excrecin renal de cido (principal-
mente en forma de amonaco), lo cual eleva an ms el
nivel de HCO
3
plasmtico. Este es un mecanismo bas-
tante eficaz de proteccin contra la acidemia, razn por
la cual, en la hipoventilacin crnica, el pH nunca est
tan bajo como en la aguda, adems la tendencia es que
exista una retencin renal de HCO
-
3
, que se manifiesta
por un aumento de este en el plasma.
Los pacientes con bronconeumopata crnica
obstructiva tienen una mezcla de broncospasmo, en-
VA = Vt - Vd
Donde: VA: ventilacin alveolar, Vt: volumen tidal o
volumen corriente, y Vd: volumen dead o volumen de
espacio muerto.
Cuando estos valores se multiplican por la frecuencia
respiratoria (FR), se obtendr la VA minuto, el volumen
minuto y el volumen de espacio muerto minuto, que son
ms confiables para determinar una hipoventilacin
alveolar, que la medicin en respiraciones aisladas.
Si la VA disminuye de forma aguda (en un perodo de
menos de 8 horas), la PaCO
2
aumentar sbitamente,
desviando hacia la derecha la ecuacin siguiente:
Tabla 4.14. Inervacin de los msculos respiratorios
Msculos Inervacin
Msculos inspiratorios:
Diafragma C
3
, C
4
, C
5
Esternocleidomastoideo y escaleno XI par, C
1,
C
2
Intercostales externos D
1
a D
12
Msculos espiratorios:
Intercostales internos D
1
a D
12
Abdominales D
7
a L
1
demasiado bajo; hay asincrona entre los esfuerzos
inspiratorios del paciente y el ventilador; la programa-
cin general del ventilador no se adapta a los cambios
de compliance y existen resistencias anormales a la
respiracin por mal funcionamiento de la vlvula
espiratoria, exceso de agua de evaporacin en los man-
gueras u obstrucciones totales o parciales del tubo
endotraqueal por cmulo de secreciones.
Como hemos ya analizado, la PaCO
2
es el mayor
determinante de la excrecin de CO
2
y, por tanto, de la
existencia de normoventilacin, hiperventilacin e
hipoventilacin; ello es resultado de la interaccin del
VM, la perfusin alveolar, el contenido total de CO
2
en
sangre venosa mezclada (CtCO
2
) y la resistencia al
flujo espiratorio.
Ante la presencia de una acidosis respiratoria, sea
aguda o crnica, el anlisis de los factores fisiopato-
lgicos que intervienen en ella, facilita su comprensin
detallada y posibilita un mejor abordaje teraputico, ra-
zn por la cual es necesario no solo analizar la clnica y
los estudios de gases en sangre, sino que tambin ayu-
daran los estudios espiromtricos simples (VM, FR,
Vt) y los estudios de gases espirados, aunque en la prc-
tica muchas veces se prescinde de ellos.
El VM puede dividirse en dos partes, una que in-
terviene en el intercambio gaseoso (ventilacin
alveolar) y otra que no interviene (volumen de espa-
cio muerto) (2,2 mL/kg), la cual, a su vez, puede divi-
dirse en anatmica y fisiolgica. Si la perfusin alveolar
es constante, en la medida que aumenta el volumen
de gas que entra al alvolo en la inspiracin, ms alta
ser la VA y viceversa. Por otra parte es bien conoci-
do que el aumento del volumen minuto en el paciente
que respira espontneamente est directamente rela-
cionado con el catabolismo y con el gasto cardiaco;
en estas situaciones, como regla, el Vd anatmico
cambia muy poco o nada por:
El Vd anatmico disminuye o no cambia con el au-
mento del VM.
Al aumentar el VM, la perfusin pulmonar aumenta
de forma proporcional.
De manera que, por regla general, al ocurrir un au-
mento de volumen minuto debe producirse un descen-
so de la PaCO
2
; cuando esto no sucede y hay una
disparidad entre el VM y la PaCO
2
deben buscarse,
entre otras, las explicaciones siguientes:
Un incremento del Vd.
Un aumento en la produccin de CO
2
.
Una baja reserva cardiopulmonar.
La ventilacin del espacio muerto es fisiolgicamente
inefectiva, pero requiere un gasto energtico para mo-
verse dentro y fuera de los pulmones y, a pesar de que
no tiene un efecto directo sobre las tensiones de gas
alveolar, ella puede, de forma indirecta, tener conse-
cuencias importantes sobre estas. El espacio muerto
fisiolgico puede ser dividido en:
Espacio muerto alveolar: est representado por el vo-
lumen de aire que debe existir normalmente en
alvolos que se encuentran colapsados por cualquier
causa y, sin embargo, mantienen una buena perfu-
sin.
Desigualdad Va/Q (ventilacin alveolar/perfusin): es
el resultado de una sobreventilacin alveolar o de una
hipoperfusin de zonas alveolares normoventiladas.
Mientras ms alto sea el Vt y menor la FR, ms alta
ser la VA, para un mismo VM ; por el contrario, para
el mismo VM, mientras ms bajo sea el Vt y ms alta
la FR, ms baja ser la VA.
Cuadro clnico. El cuadro clnico de la hipercapnia
aguda no es especfico, ya que muchas veces est aso-
ciado con hipoxemia y las manifestaciones clnicas se
confunden; no obstante, en el paciente crtico sometido
a ventilacin mecnica, la aparicin sbita de la trada:
taquicardia, hipertensin sistlica y diaforesis intensa,
constituye un ndice de alta sospecha de hipercapnia
aguda por obstruccin de la va area. La hipercapnia
aguda se tolera menos que la crnica, debido a la me-
nor compensacin de la primera.
Los signos y sntomas de la hipercapnia van a de-
pender de:
La magnitud de la hipercapnia.
La rapidez con que se instaura.
La magnitud de la acidemia.
El grado de hipoxemia acompaante.
Se manifestarn en los rganos y sistemas siguientes:
Sistema nervioso central: el aumento de la CO
2
oca-
siona vasodilatacin cerebral y se asocia con un varia-
do y mezclado complejo de signos y sntomas que in-
cluyen ansiedad, desorientacin, confusin, incoheren-
cia, agresividad, psicosis transitoria con ilusiones, alu-
cinaciones, episodios de euforia, delirio y, a veces, un
comportamiento maniaco. En la medida que el CO
2
aumenta puede aparecer somnolencia, estupor y
coma; este ltimo se ve cuando la PaCO
2
asciende
por encima de 70 mmHg de forma aguda o por
encima de 90 mmHg de forma crnica; adems,
pueden presentarse convulsiones, signos de hiperten-
sin endocraneal (seudotumor cerebral), cefalea,
hiperreflectividad osteotendinosa y papiledema. Las
pupilas tienden a ser miticas e isocricas.
Sistema neuromuscular: pueden verse trastornos mo-
tores con temblores en los movimientos, tics, contrac-
ciones mioclnicas, asterixis, etc.
Desigual VA/Q: es el resultado de aire que debe nor-
malmente existir en alvolos colapsados por cualquier
causa y, sin embargo, mantienen una buena perfu-
sin, de una sobreventilacin alveolar o de una
hipoperfusin de zonas alveolares normoventiladas.
Mecanismos de compensacin. La hipercapnia
aguda solo recibe compensacin de los sistemas amor-
tiguadores; dicha compensacin se manifiesta por un
discreto aumento del HCO
-
3
, el cual puede ser predi-
cho usando la frmula:
ltima. Si la acidemia es importante puede existir una
vasoconstriccin perifrica en lugar de vasodila-
tacin, lo que obligar a manejar con mucho cuidado
los lquidos intravenosos, por el peligro de fallo
ventricular izquierdo.
Diagnstico. El diagnstico de la acidosis respira-
toria podemos realizarlo siguiendo los pasos siguientes:
Primero: presencia de factores causales (ver etio-
loga).
Segundo: aparicin sbita de taquicardia, hipertensin
y diaforesis, o trastornos progresivos de la concien-
cia y el comportamiento.
Tercero: observar en el ionograma, Cl
-
disminuido con
Na
+
normal o elevado, K
+
normal o elevado y HCO
-
3
elevado.
Cuarto: en la gasometra confirmamos el diagnstico
por pH bajo, PaCO
2
alto, HCO
-
3
, SB y EB elevados
con o sin hipoxemia.
Quinto: siempre debemos evaluar la magnitud de los
mecanismos compensatorios, utilizando las frmulas
expresadas anteriormente, en dependencia de que
sospechemos un trastorno agudo o crnico.
Sexto: evaluar la relacin VM y PaCO
2
, la TA, la FC
y la FR para determinar posible aumento del Vd y
estado de la reserva cardiopulmonar y de la produc-
cin de CO
2
.
Una vez realizado el diagnstico de confirmacin,
debemos tratar de encontrar, mediante el anlisis inte-
gral del paciente, la causa de la acidosis respiratoria, y
precisar si esta es crnica o no, para lo cual nos auxilia-
remos del anlisis clnico o de nomogramas existentes.
La diferenciacin de si la dificultad en la excrecin
de CO
2
es ocasionada por alteraciones en los sistemas
de regulacin respiratoria o independientemente de es-
tas, nos ayudar a precisar los parmetros ventilatorios
del tratamiento y la posible duracin (ms corta o ms
prolongada) de la asistencia ventilatoria.
Tratamiento. Debemos tener presente si la acidosis
respiratoria es aguda o crnica, pues el tratamiento es ms
enrgico en la primera y puede ser ms conservador en la
segunda; por otra parte, en los ltimos aos se ha avanza-
do mucho en la aplicacin de la ventilacin no invasiva y
se ha incorporado el trmino hipercapnia permisiva, ele-
mentos que aparecen en el captulo 36, donde se hace
referencia a los modos de ventilacin y que son de utilidad
en el tratamiento de este trastorno. Los principios tera-
puticos que seguimos en esta entidad son:
En casos de hipercapnia aguda garantizar siempre
una adecuada oxigenacin, utilizando oxgeno por
HCO
-
3
= 1 0,75 x
PaCO
2
medido - 40
10
A este valor se le suma al valor normal del HCO
-
3
y
se encontrar el valor mximo de subida del HCO
-
3
que puede ser considerado como compensacin de la
hipercapnia aguda y que groseramente puede conside-
rarse en 30 mmol/L.
En las hipercapnias crnicas, adems del sistema
amortiguador, dicho mecanismo participa en la com-
pensacin del mecanismo renal que comienza a actuar
a partir del segundo o tercer das, haciendo ms eficaz
la compensacin y produciendo un mayor aumento del
HCO
-
3
, que puede ser calculado por la frmula:
Al igual que en la hipercapnia aguda, este valor cal-
culado se le suma al valor normal del HCO
-
3
y si el
HCO
-
3
medido est por encima del valor calculado, esto
indicar que hay otra causa del aumento del HCO
-
3
que no es solo la compensacin. El valor mximo de
aumento del HCO
-
3
como compensacin de una acidosis
respiratoria crnica es de alrededor de 45 mmol/L.
La hipercapnia aguda provoca vasodilatacin perifrica
y estimula el sistema nervioso simptico; se manifiesta
por taquicardia, hipertensin arterial, aumento del gasto
cardiaco (si existe una buena reserva cardiorres-
piratoria), con vasodilatacin, piel caliente y enrojeci-
da, pulso saltn y diaforesis; todo ello originado por la
liberacin de adrenalina provocada por la hipercapnia,
la acidemia y la hipoxemia, en caso de existir esta
PaCO
2
medido - 40
HCO
-
3
= 4 x
4
10
catter nasal si la PaCO
2
est entre 60 y 80 mmHg,
y ventilacin mecnica invasiva o no invasiva si la
PaO
2
est por debajo de 60 mmHg.
En los casos crnicos, ni la PaO
2
ni la PaCO
2
tienen
una importancia general absoluta y puede ser que una
PaCO
2
alta y una PaO
2
baja sean bien toleradas y no
requieran ni asistencia ventilatoria, ni suplemento de
oxgeno; de manera que es necesario evaluar la tole-
rancia individual de cada paciente a sus alteraciones
crnicas en los gases sanguneos, mediante el anli-
sis clnico y la interrelacin entre el VM y la PaCO
2
.
En estos casos no recomendamos aplicar tcnicas de
ventilacin invasiva, segn los criterios convenciona-
les, y reservar esta tcnica solo para cuando existan
algunas de las situaciones siguientes:
El pH est por debajo de 7,1.
Haya un estado de estupor profundo o coma.
Existan alteraciones evidentes del control de la res-
piracin.
Corregir siempre que sea posible la causa del trastor-
no, lo cual por lo general es factible en las hipercapnias
agudas, pero resulta difcil en las crnicas. El uso de
broncodilatadores, fisioterapia respiratoria, drenajes
posturales, esteroides, antibiticos, etc., con un crite-
rio juicioso en dependencia de la causa del trastorno
y la situacin clnica, constituye un eslabn funda-
mental de la teraputica.
En casos de acidosis respiratoria, causada por tras-
tornos de la excrecin de CO
2
, sin compromiso im-
portante de los mecanismos de regulacin respirato-
ria (obstruccin de las vas areas, neumotrax, de-
rrames pleurales), debe resolverse de forma inme-
diata la causa y sus consecuencias, mediante la
desobstruccin de la va area (aspiracin
traqueobronquial, broncoscopia aspirativa, correccin
de la posicin y estanqueidad del TET) y del drenaje
de aire o lquido del espacio pleural (pleurotoma m-
nima aspiratoria). A veces con solo estas medidas se
resuelve el problema, sin necesidad de asistencia
ventilatoria, invasiva o no invasiva, la cual se reserva
para las situaciones mencionadas.
Cuando la causa del trastorno es un dficit en la
excrecin del CO
2
, debe programarse en el ventila-
dor volumtrico o manomtrico, un aporte inicial del
Vt de 10 a 12 mL/kg y una FR de 20/min, y evaluar
cada 30 min la gasometra, hasta obtener la PaCO
2
que se desee. Debe tambin evaluarse si es o no
recomendable buscar una hipercapnia permisiva. Si
por el contrario, la causa de la retencin de CO
2
es
secundaria a trastornos de la regulacin respiratoria,
el Vt debe ser programado de 6 a 8 mL/Kg hasta
lograr el resultado deseado.
Debe tenerse en cuenta que los pacientes con acidosis
respiratoria crnica toleran mucho mejor la hipercapnia
que los que tienen la forma aguda, y cuando se aco-
plan a los ventiladores muchas veces se hace difcil
su desconexin o destete.
Los pacientes con trastornos primarios del sistema
de regulacin o con acidosis respiratoria crnica, por
lo general necesitan asistencia ventilatoria ms pro-
longada.
La hipercapnia nunca debe reducirse de forma brus-
ca, pues esto puede provocarnos una alcalosis
metablica grave; deben emplearse de 12 a 24 horas
en la correccin ventilatoria de la hipercapnia para
que, junto con la correccin de la acidosis, disminu-
yan las cifras elevadas de HCO
-
3
.
En pacientes con acidosis respiratoria crnica y, en
menor grado aguda, en quienes coexista hipovolemia
e hipopotasemia, estas deben ser rpida y concomitan-
temente corregidas, para evitar el aumento de
reabsorcin de HCO
-
3
por los tubulis renales, lo cual
tiende a mantener la alcalosis metablica una vez co-
rregida la hipercapnia.
En pacientes con insuficiencia cardiaca y acidosis respi-
ratoria, la acetazolamida ser el diurtico de eleccin,
ya que disminuye la reabsorcin tubular de HCO
-
3
e
impide el desarrollo de la alcalosis metablica que
se producira si se usan otros diurticos (furosemida,
torasemida, etc.), sobre todo si estn asociados con
el uso de esteroides y aspiracin gstrica.
Los pacientes con hipercapnia persistente y crecien-
te tienden a retener Na
+
y H
2
O de manera tal que
pueden agravar un edema preexistente, factor que
debe tenerse presente, sobre todo en pacientes con
hipertensin pulmonar o insuficiencia cardiaca, en los
cuales estar indicado el uso de ionotrpicos y de
acetazolamida.
Nunca deben administrarse alcalinos en las acidosis
respiratorias, sea esta crnica o aguda, a menos que
el pH est por debajo de 7,00, en cuyo caso se justifi-
ca usar pequeas cantidades para elevar el pH por
encima de 7,00. Los alcalinos, al aumentar el HCO
-
3
y el pH, empeoran la hipercapnia y la hipoxemia por
hiperventilacin.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Es el trastorno cido-bsico ms frecuentemente
visto en las unidades de terapia intensiva, cuando se
ventila con ventiladores presiomtricos, de causa casi
siempre iatrognica; se considera un trastorno banal,
aunque en determinadas situaciones puede acarrear o
agravar alteraciones importantes en diferentes rga-
nos y sistemas.
Se caracteriza por un incremento de la ventilacin
alveolar (hiperventilacin) que disminuye la PaCO
2
,
aumenta el pH y disminuye secundariamente el HCO
-
3
plasmtico.
Etiologa. La hipocapnia rara vez es manifestacin
de un trastorno primario de la excrecin del CO
2
y, por
lo general, se presenta por una programacin exagera-
da de la ventilacin durante la ventilacin mecnica o
por alteraciones de los mecanismos del control respira-
torio con o sin lesin orgnica (Cuadro 4.26).
Patogenia. Un aumento en el VM lleva a una rpi-
da disminucin en la PCO
2
alveolar, que se traducir
inmediatamente en una cada de la PaCO
2
y en un au-
mento del pH arterial, todo lo cual es atribuido a una
rpida disminucin del almacenamiento central de CO
2
(CO
2
intravascular).
La hiperventilacin alveolar aguda aparece por
estimulacin de los centros respiratorios del SNC,
debido a:
Hipoxemia.
Acidosis metablica.
Acciones directas sobre el SNC.
Es muy raro tener una alcalosis respiratoria provo-
cada por accin directa sobre el SNC, coexistiendo con
hipoxemia importante en ausencia de una afeccin
pulmonar primaria o secundaria.
Resulta tambin bastante infrecuente ver una
sobrecompensacin de una acidosis metablica, de
manera que la regla ante esta situacin es tener un pH
menor que 7,40.
En una alcalosis respiratoria con hipoxemia mode-
rada o severa, es muy probable que la hipocapnia sea
provocada por la hipoxemia, lo cual estimula los
quimiorreceptores perifricos y estos, a su vez, activan
los centros respiratorios del SNC para aumentar el VM
y mejorar la PO
2
alveolar. Por tanto, ante una alcalosis
respiratoria con hipoxemia tratadas con oxgeno, se lo-
grar una disminucin de la estimulacin de los
quimiorreceptores perifricos y, por tal motivo, el efec-
to neto ser la disminucin del VM y del trabajo
miocrdico, ms que la mejora en la PaO
2
, con lo cual
se apreciar una mejora en la hipocapnia.
Cuadro 4.26. Clasificacin y causas de la alcalosis
respiratoria
Alcalosis respiratoria sin lesin orgnica:
Ansiedad
Histeria
Dolor
Embarazo (progesterona)
Ventilacin artificial mecnica
Hiperventilacin voluntaria
Ambientes con baja FIO
2
Exposicin al calor
Ingestin o administracin exagerada de frmacos:
salicilatos, catecolaminas, progesterona, xantinas
Alcalosis respiratoria con lesin orgnica:
Traumatismos craneoenceflicos
Edema cerebral
Infecciones del SNC
Accidentes vasculares enceflicos
Tromboembolismo pulmonar crnico, graso,
amnitico o areo
Edema pulmonar hemodinmico o lesional
Insuficiencia heptica
Septicemia y sepsis grave de cualquier localizacin
Hiponatremias
Hipoxemia de cualquier origen
Hipotensin o shock
Encefalopata metablica
Enfermedades pulmonares intersticiales
Recuperacin de una acidosis metablica
Anemia intensa
Es habitual clasificar la alcalosis respiratoria en tres
categoras, que pueden definir claramente un patrn de
gases sanguneos; estas son:
Alcalosis respiratoria aguda con hipoxemia:
Patrn de gases sanguneos:
pH mayor que 7,45.
PaCO
2
menor que 35 mmHg.
PaO
2
entre 40 y 70 mmHg.
HCO
-
3
: rango normal.
EB: rango normal.
Patrn ventilatorio:
Vt: hiperpnea (respiraciones profundas).
FR: taquipnea (rpida).
VM: mayor que el normal.
Respuesta a la oxigenoterapia:
Disminucin del trabajo respiratorio en la res-
puesta a la oxigenoterapia, con cada del VM,
FR y Vt.
Disminucin del trabajo miocrdico en respuesta
a la oxigenoterapia con disminucin de la FC y
de la TA, si existe buena reserva cardiopulmonar.
Mejora discreta en la PaO
2
en respuesta a la
oxigenoterapia.
Alcalosis respiratoria crnica (compensada) con
hipoxemia:
pH: entre 7,40 y 7,50.
PaCO
2
menor que 36 mmHg.
PaO
2
menor que 70 mmHg.
HCO
-
3
menor que 21 mmol/L.
EB menor que 3 mmol/L.
Patrn ventilatorio:
Vt: hipopnea (respiracin superficial).
FR: taquipnea (rpida).
VM: normal o alto.
Puede mejorar el trabajo respiratorio.
Puede mejorar el trabajo miocrdico.
Ocurrirn pocos cambios en la PaO
2
.
Alcalosis respiratoria aguda sin hipoxemia:
pH mayor que 7,44.
PaCO
2
menor que 36 mmHg.
PaO
2
: normal.
HCO
-
3
: rango normal.
EB: rango normal.
Patrn ventilatorio:
Vt: eupnea o hiperpnea.
FR: taquipnea.
VM: elevado.
No cambios significativos en el trabajo respiratorio.
No cambios significativos en el trabajo miocrdico.
Mejora significativa en la PaCO
2
.
Alcalosis respiratoria crnica sin hipoxemia:
pH entre 7,40 y 7,50.
PaCO
2
menor que 36 mmHg.
PaO
2
: normal.
HCO
-
3
:menor que 21 mmol/L.
EB: menor que 3 mmol/L.
Patrn ventilatorio:
Vt: eupnea o ligera hiperpnea.
FR: taquipnea ligera.
VM: discretamente elevado.
No modifican apreciablemente ni al trabajo res-
piratorio ni al miocardio.
Es muy importante conocer los efectos de la hipocapnia
aguda (alcalosis respiratoria) sobre diferentes rganos y
sistemas, ya que su importancia se potencializa cuando
existen, junto con el trastorno cido-bsico, alteraciones
de estos parmetros no atribuidos a l. Los principales
efectos de la alcalosis respiratoria aguda son:
Disminucin del gasto cardiaco.
Aumento de la diferencia alvolo-alveolar de ox-
geno (DA-aO
2
).
Cambio de la curva de disociacin de la Hb a la iz-
quierda.
Broncoconstriccin con aumento del desbalance
V/Q.
Hipotensin.
Hipocaliemia.
Disminucin del flujo sanguneo cerebral.
Disminucin de la presin intracraneal (PIC).
Hipoxia poshiperventilatoria.
Reprogramacin de quimiorreceptores centrales.
Mecanismos de compensacin. Al igual que en
la acidosis respiratoria, estos se presentan en dos fa-
ses: cuando ocurre la cada inicial de la PaCO
2
, entran
a compensarlo el sistema de los amortiguadores, los
cuales proporcionan H
+
para el consumo del HCO
-
3
disminuyendo as las concentraciones de este y tra-
tando de elevar el pH. La disminucin del HCO
-
3
que
se produce por estos mecanismos compensadores de
amortiguacin puede calcularse mediante la frmula:
HCO
-
3
= 2 x
40 - PaCO
2
medido
10
El lmite aceptado para este valor que se le resta al
valor mnimo normal del HCO
-
3
, como compensacin
de la alcalosis respiratoria, es de 18 mmol/L.
Cuando la hipocapnia es crnica y ya los riones em-
piezan a participar en el ajuste del pH alcalino,
incrementando la excrecin renal de HCO
-
3
y reduciendo
la excrecin de amonio y cidos titulables, debemos utili-
zar otra frmula para calcular el lmite de compensacin:
Quinto: clasificarla en aguda o crnica, con o sin
hipoxemia, y evaluar clnicamente si puede obtenerse
una reduccin del trabajo respiratorio y miocrdico
mediante la oxigenoterapia.
Tratamiento. Por lo general, el grado de alcalemia
producido por esta entidad no es peligroso, pero cuan-
do el pH est por encima de 7,60 o la PaCO
2
est por
debajo de 20 mm de Hg o, independientemente de ello,
existen manifestaciones clnicas graves (arritmias
cardiacas, convulsiones, etc.) atribuidas a este trastor-
no, estamos obligados a realizar el tratamiento espec-
fico segn veremos en los principios teraputicos que
utilizaremos en esta entidad, que son los siguientes:
Corregir la causa que produjo la alcalosis respira-
toria.
Si existe hipoxemia, debe intentarse corregirla de in-
mediato, y evaluar sus efectos sobre el trabajo respi-
ratorio y miocrdico.
Si con estas medidas no se soluciona el problema y
persisten las mediciones de teraputica en un pa-
ciente consciente y sin sntomas clnicos graves, se
le coloca un cartucho de nylon que cubra hermti-
camente la cabeza, se le suministra un aporte de
oxgeno en su interior y se le abren algunos agujeros
que impidan la sobredistensin excesiva del cartu-
cho; con esto ocurrir un aumento del Vd anatmi-
co y disminuir la VA, incrementndose as la
PaCO
2
. Este mtodo solo es aplicable por algunas
horas y requiere el control gasomtrico y la obser-
vacin clnica cada 20 o 30 min, hasta obtener los
resultados deseados.
En el paciente que est sometido a ventilacin mec-
nica y presente este trastorno, la hipocapnia se co-
rregir con algunas de las siguientes medidas:
Disminucin del Vt.
Disminucin de la FR.
Aumento del espacio muerto mecnico del venti-
lador, colocando una manguera de 8 a 10 cm de
largo y de 0,5 a 1 cm de radio entre la conexin de
las mangueras del equipo y el TET.
Incremento discreto de la FICO
2
entre 0,05 y 0,1.
En casos de hiperventilacin neurgena central, es-
tas medidas resultan inefectivas y es necesario se-
dar, relajar, intubar y ventilar con el Vt inicial, entre 3
y 6 mL/kg, y una FR entre 10 y 12 x1 que se ir
ajustando sobre la base de los resultados gasomtricos
y los objetivos perseguidos.
HCO
-
3
= 5 x
40 - PaCO
2
medido
10
Este valor tambin se le resta al valor mnimo nor-
mal del HCO
-
3
, y se considera 15 mmol/L como el lmi-
te mximo de compensacin para una alcalosis
respiratoria crnica.
Cuadro clnico y diagnstico. Los signos y snto-
mas clnicos dependen de la enfermedad de base y son
poco especficos del trastorno; no obstante, pueden verse:
Manifestaciones neuromusculares. La PaCO
2
baja
provoca vasoconstriccin cerebral con diminucin del
riego sanguneo cerebral, lo cual puede ser responsable
de confusin hipodinmica, lipotimias e incluso convul-
siones, adems, puede haber parestesias peribucales y
de las extremidades inferiores, calambres musculares
y espasmos carpopedlicos. Cuando la hipocapnia es
severa (menor que 15 mm de Hg) puede provocar
hipoxia cerebral con el consiguiente edema cerebral y
posible aumento del cido lctico.
Manifestaciones cardiovasculares. Se caracteri-
zan por taquicardias, sin cambios tensionales, de no estar
la frecuencia cardiaca parcialmente bloqueada por me-
dicamentos (-bloqueadores, digitlicos, etc.) o enfer-
medad del nodo sinusal, en cuyo caso puede aparecer
hipotensin arterial. Tambin puede observarse opre-
sin torcica y depresin del segmento ST en ausencia
de coronariopata; las arritmias ventriculares que pue-
de provocar son resistentes a los antiarrtmicos, pero
mejoran al corregir la hipocapnia.
Manifestaciones gastrointestinales. La hipoxemia
cerebral de la alcalosis respiratoria grave puede provo-
car nuseas y vmitos.
El diagnstico de confirmacin debe efectuarse si-
guiendo los pasos siguientes:
Primero: existencia de factores causales (ver etio-
loga).
Segundo: ver en el ionograma HCO
-
3
disminuido con
Na
+
y K
+
normal o disminuido, y Cl normal o alto.
Tercero: en la gasometra observaremos pH normal
alcalino, con PaCO
2
bajo, HCO
-
3
, SB y EB elevados
y PaO
2
normal o baja.
Cuarto: deben realizarse los clculos de compensa-
cin lmite para el HCO
-
3
y si estn por debajo de lo
previsto pensar en la existencia de un trastorno mixto.
OTRAS FORMAS INTEGRALES PARA
EVALUAR LOS RESULTADOS DE LOS
ESTUDIOS GASOMTRICOS. EJEMPLOS
Tradicionalmente, las gasometras tienen tres usos
esenciales o prcticos en la atencin del paciente grave:
Como elemento auxiliar para decidir la intubacin y
ventilacin de un paciente con manifestaciones clni-
cas de trastornos en sus gases sanguneos.
Como gua o monitorizacin para el logro de los obje-
tivos deseados durante la ventilacin mecnica.
Para detectar y tratar alteraciones metablicas.
Sin embargo, estas funciones u objetivos tradiciona-
les de las gasometras pueden parecer demasiado sim-
ples o sencillos si tenemos en cuenta que si bien es
cierto que muchos de los trastornos cido-bsicos que
observamos en nuestras salas de terapia intensiva no
son de gran magnitud, ni tienen una repercusin clnica
importante y se autolimitan por s mismos, hay ciertas
circunstancias en las que los trastornos cido-bsicos
son extremadamente peligrosos (por ejemplo, pH me-
nor que 7,0 o mayor que 7,7), especialmente cuando
estos se desarrollan de forma muy aguda o rpida. Ta-
les anormalidades pueden ser la causa directa de una
disfuncin severa de uno o ms rganos vitales e influir
directamente en el resultado final del paciente.
Las manifestaciones clnicas de estas situaciones
extremas pueden incluir la aparicin de edema cerebral,
convulsiones, depresin de la contractilidad miocrdica,
vasoconstriccin pulmonar y vasodilatacin sistmica,
por solo nombrar algunas de las ms importantes; sin
embargo, aun alteraciones menos extremas pueden ser
peligrosas para el paciente, ya que un paciente con una
acidosis metabolica, de cualquier causa, responder
fisiolgicamente con una hiperventilacin, y el incre-
mento del volumen minuto que normalmente se produ-
ce en estas situaciones provocar una sobrecarga a los
msculos respiratorios, que puede ser la causa de fati-
ga muscular, insuficiencia respiratoria y redistribucion
del flujo sanguneo de los rganos vitales hacia los ms-
culos que intervienen en la respiracin, con el conse-
cuente aumento del riesgo de disfuncin de rganos.
Por otro lado, hoy se conoce que las alteraciones ci-
do-bsicas afectan la funcin inmune de las clulas del
organismo y desprotegen al paciente de importantes
mecanismos de defensa inmune, lo cual repercute ne-
gativamente en las respuestas del paciente hacia las
agresiones que lo aquejan, en su respuesta teraputica
y en sus resultados finales.
Por todo lo anterior es imprescindible aadir, con ca-
rcter prioritario, un cuarto objetivo en las realizaciones
de las gasometras: contribuir al diagnstico causal del
trastorno, analizar la influencia sobre el funcionamiento
de rganos y sistemas y orientar sobre la teraputica
integral del paciente.
En este punto nos detendremos, y para ello nos ba-
saremos fundamentalmente en la aplicabilidad de la
Regla de los cinco, enunciada, en 1991, por Rutecki y
Whittier (Cuadro 4.27).
Para aplicar correctamente estas reglas es impor-
tante tener acceso a la situacin clnica del paciente; la
determinacin de los gases en sangre y el pH (pH, PO
2
y PCO
2
); la determinacin de los electrlitos en sangre
(Na, Cl y K) y el clculo, lgicamente, del HCO
3
H
-
; el
conocimiento del nivel de albmina srico; el clculo
del anin Gap y, a veces, para algunas situaciones es-
peciales, se necesita la determinacin de electrlitos en
orina (Na y K).
Para analizar la aplicacin de esta Regla de los cinco es
necesario tener claridad en la definicin de algunos concep-
tos, que no siempre estn suficientemente claros y que in-
cluso han creado muchas polmicas o diferencias que no se
consideran importantes, pero que para aplicar esta regla
necesitan estar bien definidos, para partir de ellos, a pesar
de que puedan existir diferencias mnimas de criterios que
no tengan mucha importancia conceptual, pero que s difi-
cultaran la aplicacin e interpretacin de la regla.
Por ello debemos considerar como valores norma-
les en los parmetros que utilizaremos para aplicar la
regla, los siguientes:
pH = 7,40 - 7,44.
PaCO
2
= 40 - 44 mmHg.
Na = 140 - 144 mmol/L.
K = 3,8 - 4,4 mmol/L.
HCO
3
H = 24 - 28 mmol/L.
Cl = 99 - 104 mmol/L.
Anin GAP = 3 - 10 (con electrodos especficos de
iones).
Albmina = 4 g/dL.
CONCEPTOS GENERALES DE LA APLICACIN DE LA
REGLA DE LOS CINCO
Regla nmero 1. Es muy simple y prctica; se basa
solo en considerar alcalemia si el pH es mayor que 7,44,
y acidemia si el pH es menor que 7,40. Aqu se insiste
en el trmino acidemia y alcalemia que es lo que define
el valor del pH, no se debe decir alcalosis o acidosis, ya
que con un pH alcalmico puede haber una acidosis,
con un pH acidmico puede haber una alcalosis y con
un pH normal puede haber acidosis, alcalosis o ambas;
de manera que los trminos acidosis y alcalosis deben
reservarse para cuando ya est hecho todo el juicio
clinicogasomtrico.
Regla nmero 2. Se basa en determinar de forma
rpida si el proceso que provoca el trastorno cido-b-
sico es primariamente de origen respiratorio, metablico
o ambos, para ello la regla establece:
Alcalemia: respiratoria, si la PaCO
2
es menor que
40 mmHg. Metablica, si el HCO
3
H es
mayor que 25 mmol/L.
Acidemia: respiratoria, si la PaCO
2
es mayor que
44 mmHg. Metablica, si el HCO
3
H es
menor que 25 mmol/L.
Regla nmero 3. Calcule siempre el anin GAP,
aunque el pH est normal mediante la frmula siguiente:
Anin GAP = Na - (HCO
3
H + Cl)
El anin GAP que est aumentado por encima de
10 puede indicar la existencia de una acidosis metablica,
si estuviera aumentado por encima de 20 siempre indi-
car la existencia de una acidosis metablica, y si estu-
viera bajo, lo cual es raro, puede ser una alerta para
buscar diagnsticos poco comunes en la UTI, lo cual
apararece en el cuadro 4.28.
Por otro lado, a la hora de calcular el anin GAP
debe tenerse en cuenta la influencia de la albmina
srica en su determinacin, y en relacin con sus valo-
res normales, es importante conocer que el uso actual
de electrodos especficos para determinar los electrlitos
sricos, al ser un mtodo ms confiable, da valores ms
Cuadro 4.27. La Regla de los cinco en los trastornos
cido-bsicos
1. Determinar el status del pH (alcalemia, acidemia o
normal)
2. Determinar si el proceso primario es respiratorio,
metablico o ambos
3. Calcular el anin GAP srico
4. Chequear el grado de compensacin
5. Determinar si hay una relacin 1:1 entre los aniones
en sangre (delta GAP)
exactos y elimina el sobredimensionamiento en las de-
terminaciones del Cl por el mtodo antiguo del fotme-
tro de llama (Cuadro 4.29).
Regla nmero 4. Para chequear el grado de com-
pensacin del trastorno cido-bsico existente, la Re-
gla de los cinco se hace ms sencilla y prctica y no
utiliza las frmulas convencionales para determinar la
compensacin de los trastornos agudos y crnicos, sino
que permite de una forma rpida y sencilla tener una
idea de qu est ocurriendo, de manera que para cada
trastorno cido-bsico especfico usa los siguientes
parmetros de compensacin.
Acidemia metablica: la PaCO
2
disminuye 1,3 mm Hg
por cada mmol/L de disminucion del HCO
3
H, a partir
de su nivel normal inferior.
Alcalemia metablica: la PaCO
2
aumenta 0,6 mmHg
por cada mmol/L de aumento del HCO
3
H, a partir de
su nivel normal superior.
Acidemia respiratoria aguda: por cada 10 mmHg de
aumento de la PaCO
2
, el HCO
3
H aumenta 1 mmol/L.
Acidemia respiratoria crnica: por cada 10 mm de
Hg de aumento de la PaCO
2
, el HCO
3
H aumenta
4 mmol/L.
Alcalemia respiratoria aguda: por cada disminu-
cin de 10 mmHg de la PaCO
2
, el HCO
3
H disminuye
2 mmol/L.
Alcalemia respiratoria crnica: por cada 10 mm de
Hg de disminucin de la PaCO
2
, el HCO
3
H dismi-
nuye 5 mmol/L.
Regla nmero 5. Con esta regla se mide la relacin
entre el valor calculado del anin GAP y el nivel de
HCO
3
H; esta relacin debe ser 1:1, es decir que ante
cada incremento de 1 en el valor del anin GAP, debe
haber una disminiucin de 1 mmol/L en el nivel de
HCO
3
H; si el HCO
3
H fuera ms alto que el valor que le
corresponde para el aumento del anin GAP, habr una
alcalosis metablica y si fuera ms bajo habr, con toda
seguridad, una acidosis metablica. Esta relacin entre
el aumento del anin GAP/HCO
3
H es conocida tambin
con el nombre de delta GAP y es de mucha utilidad,
como veremos ms adelante, para el diagnstico de tras-
tornos mixtos del equilibrio cido-base.
Electrlitos en orina. A veces es necesario usar
concomitantemente con la gasometra el estudio de
los electrlitos en orina (Na, K y Cl), ya que su de-
terminacin puede darnos algunas respuestas inte-
resantes en el contexto general de la enfermedad
del paciente, puede ayudarnos a esclarecer la causa
de una acidemia con anin GAP anormal o normal y
precisar si es producida por prdidas gastrointestinales
de HCO
3
H (diarrea) o por una acidosis tubular renal,
as como clasificar a las alcalosis metablicas en
clorurorrespondedoras o clorurorresistentes, adems
precisar si es una alcalosis metablica de comienzo
reciente (menos de 48 horas) o de comienzo tardo
(ms de 48 horas).
Para ello es necesario aplicar la ley de la electro-
neutralidad y, al igual que se hace en sangre, se calcula
mediante la frmula: Na
+
K
+
- Cl
-
; esta determinacin
recibe el nombre de GAP urinario, aunque otros la han
llamado tambin delta GAP, lo cual crea confusin con
lo expresado en la Regla cinco; los cationes no medi-
dos en la orina, prcticamente se refieren solo al NH
4
+
,
ya que en el H
+
Cl
-
proporcionan un pH extremadamen-
te cido ( 1), lo que no es tolerado por el epitelio de los
tubulis colector ni vesical y, por tal motivo, estos ele-
mentos forman NH
4
+
o ClNH
3
.
Normalmente, la acidemia debe generar la produc-
cin por el rin de, al menos, entre 10 y 20 mEq/L de
NH4
+
. En el caso de las alcalemias, el anin que predo-
minantemente se pierde por la orina es el HCO
3
-
, de
manera que cuando se aplica la ley de la electroneu-
tralidad, podemos encontrar la existencia de aniones no
medibles, en este caso sera el HCO
3
-
, o excepcional-
mente algn otro anin anormal como el hipurato en 34
en casos de intoxicacin por tolueno.
Cuando nico hay una disociacin en los valores de
Na
+
y Cl
-
en orina es cuando se han producido prdidas
agudas de cido por el tractus gastrointestinal (vmitos
o aspiracin gstrica) y ello permite diagnosticar la agu-
deza de la alcalosis metablica, ya que cuando esta es
tarda los valores de Na
+
y Cl
-
en orina sern muy pare-
cidos, con independencia de que sean altos o bajos.
Cuadro 4.28. Posibilidades diagnsticas del anin
GAP bajo
Mieloma mltiple
Exceso de cationes (hipermagnesemia, litium o
bromuro)
Cuadro 4.29. Causas de los valores normales cam-
biantes del anin GAP
El uso de electrodos especficos de medicin de iones,
en lugar del fotmetro de llama, da valores ms altos
de la medicin del cloro y se reduce el valor normal
del anin GAP
Los niveles de albmina (aumentar 2,5 por cada gra-
mo de albmina de disminucin)
EJEMPLOS DE APLICACIN DE LA REGLA
DE LOS CINCO
Caso nmero uno. Alcalosis metablica. Una
mujer de 30 aos de edad, con una anorexia nerviosa,
por lo cual est inducindose frecuentemente el vmito
con el nimo de bajar de peso, ha logrado perder peso
en los ltimos meses, pero niega haber tomado otras
medicaciones con ese fin. Pesa 81 libras, mide 5 pies
con 6 pulgadas, se encuentra muy decada, afebril, con
TA en 90/60, FC de 100 por minuto y FR de 14 por
minuto, est encamada y al levantarse sube la FC y
baja la tensin arterial, su mucosa oral se halla seca, las
venas del cuello estn planas.
Es evidente que ha estado sometida a un ayuno vo-
luntario prolongado y no hay otros datos positivos en el
examen fsico cardiovascular, respiratorio, neurolgico y
de su abdomen. El estudio gasomtrico y de electrlitos
da los siguientes resultados:
Gasometra Electrlitos sricos Electrlitos urinarios
Ph = 7,50 Na = 141 mmol/L Nau = 48 mmol/L
PaCO
2
= 45 mmHg K = 3,1 mmol/L Ku = 48 mmol/L
HCO
3
-
= 34 mmol/L Cl = 98 mmol/L Clu = 84 mmol/L
PaO
2
= 92 mmHg Urea = 35 mg/dL Phu = 6,5
Creatinina= 1 mg/dL
Como se aplicara la Regla de los cinco en este caso:
Regla nmero 1. No hay dudas de que se trata de
una alcalemia, el pH en 7,50 es mayor que el 7,44 + 2.
Regla nmero 2. El proceso primario que ha lle-
vado a esta alcalemia es metablico, ya que tiene el
HCO
3
en 34 mmol/L y la PaCO
2
no ha disminuido en
direccin de la alcalemia, sino que est por encima de
40 mm de Hg, lo cual indica que no hay contribucin
respiratoria al proceso primario.
Regla nmero 3. El anin GAP es normal (Na-
Cl + HCO
3
H = 141 - 98 + 34 = 9); luego se le hizo
una determinacin de albmina srica y dio 2,8 g/L, de
manera que fue necesario aumentar 2,5 al valor medi-
do del anin GAP y ello dio 11,5, lo cual se mantiene en
el valor de 10 + 2, que an se considera normal.
Regla nmero 4. Por cada 1 mmol/L de aumento
en el HCO
3
H, la PaCO
2
puede aumentar 0,6 mm de
Hg, si el paciente es capaz de tolerar la hipoventilacin;
en este caso 0,6 x 34 - 25 = 5,4 y la PaCO
2
est exac-
tamente 5 mm de Hg por encima de 40, lo cual quiere
decir que hay una compensacin respiratoria de su
alcalemia metablica.
Regla nmero 5. Cuando ya se ha diagnosticado
una alcalemia metablica como en este caso, no es ne-
cesario aplicar la regla 5.
En este caso, la determinacin de electrlitos en la orina
nos ayudar a determinar la causa de la alcalemia o alcalosis
metablica; el cloro urinario est alto (84 mmol/L), Na
+
no
est bajo (menor que 20 mmol/L), de manera que aqu
hay una alcalosis metablica con compensacin respira-
toria simple. Pero la lgica indica que tanto el Cl como
el Na urinario deberan estar bajos, ya que la causa
sospechada debe ser los vmitos inducidos y ello con-
cuerda con la hipotensin postural, la taquicardia
ortosttica y la azotemia prerrenal, entonces cul ser
el proceso responsable de esta alcalemia metablica?
Hay tres causas aisladas o conjuntas que pueden
explicar una contraccin de volumen, como evidente-
mente tiene esta paciente, con altos electrlitos en ori-
na, una enfermedad renal subyacente, una enfermedad
de Addison o el uso de diurticos. El diagnstico dife-
rencial de una alcalemia metablica con cloro urinario
bajo incluye: vmitos o aspiracin nasogstrica, diarreas
ricas en cloro, fibrosis qustica o recuperacin despus
de una hipercapnia; sin embargo, a pesar del antece-
dente de induccion del vmito, en esta paciente los da-
tos gasomtricos y, sobre todo, los electrlitos en orina
no apoyan que esta sea la causa de la alcalemia
metablica.
La alcalemia metablica con cloro urinario alto, como
la que tiene esta paciente, incluye en su diagnstico
diferencial: estados de exceso de mineralocorticoides,
real o aparente (sndrome de Conn, sndrome de Cushing,
hiperaldosteronismo) o anormalidades tubulares (sndro-
me de Bartter, sndrome de Gitleman o sndrome de
Liddle) y uso de diurticos teniendo en cuenta su vida
media y en qu momento fue tomado; en este caso, la
determinacin de diurticos en orina fue positiva
(furosemida, tiazidas y espironolactona), aspecto que
la paciente haba negado como medida para su anor-
mal inters de bajar de peso; se le administr solucin
salina, se corrigi su contracccin de volumen y a las
24 horas, cuando el efecto diurtico haba desapareci-
do, la alcalemia metablica, la hipotensin, la taquicardia
y la azotemia prerrenal retornaron a la normalidad.
Si los resultados de los electrlitos en orina hubieran
sido con cloro bajo, los vmitos hubieran resultado la
causa principal de su alcalemia metablica y hubira-
mos encontrado un GAP urinario, una alta cifra de
aniones no medibles y no de cationes no medibles, como
en este caso, y el pH urinario hubiera estado con segu-
ridad por encima de 7,3 y no en 6,5, a causa de la exce-
siva prdida de bicarbonato en la orina; quizs, en el
orden prctico, cualquiera hubiera pasado solucin sali-
na 0,9 % para corregir la contraccin de volumen y el
problema se hubiera solucionado igual en 24 a 48 horas,
pero no se hubiera conocido la causa exacta del trastor-
no cido-bsico y no se hubieran podido recomendar
medidas exactas para evitar la recurrencia de este.
Caso nmero dos. Acidemia metablica. Un
paciente de 46 aos, con antecedentes de haber sido
operado, con una reseccin intestinal y anastomosis
yeyunoileal por una enfermedad de Crohn hace cin-
co aos, desde hace cuatro o cinco das est irritable
y con trastornos en su conducta habitual, ha tenido
adems vmitos y diarreas en los ltimos das, pero
no de forma exagerada, tiene una TA de 100/60, FC de
112/min, FR de 24/min ; est muy astnico y apenas
puede sentarse en la cama, tiene una temperatura axilar
de 37,8o C, se encuentra letrgico, disrtrico, con
nistagmus horizontal en ambas direcciones; los exme-
nes de laboratorio dan los siguientes resultados:
Gasometra Electrlitos sricos
pH = 7,34 Na = 143 mmol/L
PaCO
2
= 31 mmHg K = 3,8 mmol/L
HCO
3
H = 16 mmol/L Cl = 102 mmol/L
PaO
2
= 97 mmHg Urea = 18 mg/d
Creatinina = 1,2 mg/dL
Glicemia = 72 mg/dL = 4 mmol/L
Albmina = 2,6 g/L
Cmo aplicamos la Regla de los cinco:
Regla nmero 1. Hay una acidemia, ya que el pH
est en menos de 7,40.
Regla nmero 2. El HCO
3
H est disminuido y la
PaCO
2
no se encuentra elevada, por tanto la acidemia
es metablica.
Regla nmero 3. El anin GAP est elevado (Na -
Cl + HCO
3
H = 143 - 102 + 16 = 25) y como la albmina
est en 2,6, debe aumentarse a ese valor (2,5), ya que
por cada gramo de albmina por debajo de 4 g/L debe
aumentarse 2,5 al anin GAP, de manera que el anin
GAP sube a 28.
Regla nmero 4. En la compensacin de la acidemia
metablica primaria, se debe obtener una declinacin de
la PaCO
2
de 1,3 mmHg por cada mmol/L de disminu-
cin del HCO
3
H por debajo de su valor normal (1,3 x
25 - 16 = 11 mm Hg); la PaCO
2
ha disminuido 9 mmHg
de su valor normal inferior (40 mmHg), lo cual lo hace
caer en rango apropiado 2.
Regla nmero 5. El aumento del anin GAP en este
caso es de 28 - 10 = 18, pero la disminucin del HCO
3
H
es de 25 - 16 = 9, de manera que no se cumple la regla
de que por cada 1 que aumente el anin GAP, debe
producirse la disminucion de 1 mmol/L de HCO
3
H, es
decir una relacion 1:1, lo cual implica, en este caso,
que hay una alcalosis metablica concomitando con
el cuadro de acidemia metablica.
Para poder completar el anlisis de este caso se
determinaron los electrlitos en orina con los siguientes
resultados:
Na = 18 mmol/L.
K = 30 mmol/L.
Cl = 7 mmol/L.
Phu = 5.
A pesar de que no hay evidencias claras de la pre-
sencia de causas de acidemia metablica con anin
GAP elevado, se midi y calcul la osmolaridad de
este paciente [2 (Na) + glicemia + urea/2,8 = 2(143) + 4
+ 6,42 = 296,42] y la medicin fue de 301, de manera
que el GAP osmolar fue de 4,58, lo que descarta la pre-
sencia de cidos orgnicos anormales (derivados de al-
coholes); tambin se midi de lactato, cetoacidos,
acetona y salicilatos, que resultaron ser normales.
Al no encontrar la causa bsica de la acidemia
metablica se profundiz en el interrogatorio y se pudo
conocer que los sntomas comenzaron despus que ter-
min una dieta rica en carbohidratos, y debe recordarse
que tena un sndrome de intestino corto, por la resec-
cin quirrgica a que fue sometido por su enfermedad
de Crohn.
En estas condiciones, los carbohidratos que no son
absorbidos por la mucosa del intestino delgado, pasan
al colon en altas concentraciones y como la glucosa es
metabolizada por las bacterias colnicas, ello produce
dos ismeros del lactato (L-lactato y D-lactato). Los
seres humanos poseen solamente la enzima L-lactato
deshidrogenasa para metabolizar el L-lactato producto
del metabolismo, pero no pueden metabolizar el D-
lactato, que se va acumulando, no se detecta en las
determinaciones especficas de L-lactato y provoca una
acidemia metablica con anin GAP elevado por el D-
lactato y manifestaciones variadas de encefalopata
atribuidas al propio D-lactato u a otras toxinas; el trata-
miento puede instaurarse con medidas de apoyo o
hemodilisis si la situacin es muy grave.
Caso nmero tres. Trastorno triple. Un hombre
joven, de 18 aos de edad, sin antecedente patolgico
personal de importancia, fue llevado al cuerpo de guar-
dia del hospital por agitacin psicomotora, fiebre,
taquicardia e hipertensin, no era capaz de responder
con coherencia al interrogatorio, sus amigos decan que
en la semana anterior lo vieron evasivo, que haban es-
tado compartiendo, que tomaron algunas bebidas alco-
hlicas, pero negaron que hubieran consumido drogas;
en el examen fsico se encontr una TA de 180/120,
una FC de 132/min y una FR de 32/min , fiebre de
38,5
o
C, SpO
2
de 90 %; el paciente estaba ansioso,
confuso, con sus pupilas dilatadas y tena un tremor
fino simtrico durante el movimiento, el resto del exa-
men fsico no tuvo inters clnico; 15 min despus de
su llegada al cuerpo de guardia present convulsiones
tonicoclnicas generalizadas durante 3 min y fue in-
gresado en la UTI, donde los primeros complementa-
rios dieron los siguientes resultados:
Gasometra Electrlitos sricos
pH = 7,27 Na = 128 mmo/L
PaO
2
= 84 mmHg Cl = 88 mmol/L
PaCO
2
= 40 mmHg
HCO
3
H = 18 mmol/L
Regla nmero 1. Evidentemente hay una acidemia,
el pH est por debajo de 7,40.
Regla nmero 2. Hay un HCO
3
H disminuido, lo
cual evidencia que la acidemia es metablica, pero la
PaCO
2
no esta disminuida como debiera, lo cual evi-
dencia que hay una acidosis respiratoria asociada, que
se comprobar al aplicar la regla 4.
Regla nmero 3. El anin GAP est elevado (Na -
Cl + HCO
3
H = 128 - 88 + 18 = 22); la albumina medida
fue de 4,2 g/L, por tanto no hay que recalcular el anin
GAP y resulta evidente que es planteable una acidemia
metablica con anin GAP elevado.
Regla nmero 4. Como resultado de la acidemia
metablica primaria, la PaCO
2
debe declinar 1,3 mm Hg
por cada 1 mmol/L de disminucin de la concentracin
de HCO
3
H, de manera que en este caso la concentra-
cin de PaCO
2
esperada es de 40 - (1,3 x 7) = 31 2; la
PaCO
2
no ha alcanzado este nivel, por tanto, hay una
acidosis respiratoria concomitante.
Regla nmero 5. Como no se ha diagnosticado una
alcalemia o alcalosis metablica, debe aplicarse esta
regla y, en este caso, la elevacin del anin GAP es de
12, pero la concentracin de HCO
3
H es ms elavada
que esa cifra, lo cual evidencia que existe, adems, una
alcalosis metablica. Es decir, este paciente tiene un
trastorno triple (acidemia metablica ms acidosis res-
piratoria ms alcalosis metablica).
Con los datos anteriores se tiene el diagnstico de
un trastorno cido-bsico triple, pero no se conoce su
causa, por ello es obligatorio profundizar en la bsque-
da diagnstica, muy particularmente en las causas de
acidosis metablica con anin GAP aumentado
(MUDPICLES); entre los complementarios realizados se
encontr una elevacin de la urea de 32 mg/dL, una
creatinina de 3,0 mg/dL y sangre microscpica en la orina,
aunque no se hallaron hemates en el sedimento urinario,
pero s haba cristales pigmentados; se sospech una
rabdomilisis ms mioglobinuria y los niveles de CPK
dieron muy elevados, lo cual confirm el diagnstico.
Previamente, los estudios de glicemia, GAP osmolar,
alcoholes en sangre y otros estudios toxicolgicos ha-
ban dado normales. Entre las causas de rabdomilisis
est la ingestin de drogas; los amigos confirmaron
posteriormente que haban ingerido Ecstasy, un test
especfico para esta droga fue positivo. Despus de
una semana de tratamiento con medidas de apoyo e
hidratacin amplia, el paciente se fue recuperando y
todos los parmetros previamente alterados retornaron
a la normalidad.
Caso nmero cuatro. Acidemia respiratoria. Un
hombre de 30 aos de edad, con antecedentes de in-
gestin de bebidas alcohlicas, diabetes tipo I e ingre-
sos frecuentes por descompensacin de su diabetes,
fue ingresado en la UTI, despus de haber ingerido una
cantidad importante de alcohol, de haber dejado de co-
mer y de ponerse su insulina habitual; lleg con agita-
cin psicomotora, taquicardia, TA de 120/80, FR de 20
por minuto, temperatura de 37,50 C, SpO2 de 88 %;
los primeros exmenes de laboratorio dieron:
Gasometra Electrlitos sricos Otros
pH =7,50 Na = 120 mmol/L Glucosa =824 mg/dL
PaCO
2
= 59 mmHg Cl = 62 mmol/L Urea = 112 mg/dL
PaO
2
= 58 mmHg K = 2,6 mmol/L Creatinina = 4,1 mg/dL
HCO
3
H = 45 mmol/L Ca = 5,9 mg/dL
Regla nmero 1. Hay una alcalemia, ya que el pH
es de 7,50.
Regla nmero 2. La alcalemia es metablica, ya que
la concentracin de HCO
3
H est elevada (45 mmol/L);
la alcalemia no es respiratoria porque la PaCO
2
, que
debiera estar disminuida, est aumentada en direccin
contraria al pH del paciente.
Regla nmero 3. El anin GAP es Na- Cl +
HCO
3
H) = 120 - 62 + 45 = 13, pero la concentracin
de albmina era de 2,9 y al corregir el anin GAP este
asciende a 15,5, lo cual evidencia la existencia de una
acidosis metablica (no acidemia) con anin GAP ele-
vado, en este caso probablemente producida por la
cetoacidosis diabtica.
Regla nmero 4. Al analizar la compensacin en
este caso, como se ha diagnosticado una alcalemia
metablica primaria, la compensacin requiere
hipoventilacin para aumentar la PaCO
2
y por cada
1 mmol/L de aumento del bicarbonato, la PaCO
2
debe
aumentar 0,6 mmHg, es decir 45 - 25 x 0,6 = 12 mmHg
o lo que es lo mismo, llegar a una PaCO
2
entre 52 y
56 mmHg, pero como aqu est ms alto es evidente
que hay una acidosis respiratoria adicional; de mane-
ra que este paciente tiene un trastorno cido-bsico
triple (alcalemia metablica ms acidosis metablica
con anin GAP elevado ms acidosis respiratoria).
Regla nmero 5. No se aplica, ya que hay diag-
nosticada una alcalemia metablica
Debido a la aparente tolerancia inicial de su trastorno
cido-bsico triple, este paciente comenz a ser tratado
con insulina, lquidos y suplementos de calcio y potasio,
pero 10 min ms tarde present convulsiones
tonicoclnicas generalizadas y fue necesario intubarlo y
ventilarlo, y como se haba detectado hipocalcemia e
hipopotasemia se orden la determinacin de magnesio
srico, ya que la hipomagnesemia es causa de convul-
siones y se ve con frecuencia en pacientes alcohlicos y
malnutridos y, adems, se conoce que la hiperglicemia
aumenta las prdidas de magnesio por la orina; los nive-
les de magnesio fueron de 1,5 mEq/L, lo cual confirm la
hipomagnesemia como la causa de la hipocalcemia; las
convulsiones cesaron espontneamente y se repiti el
estudio de los gases en sangre.
Gasometra Electrlitos
pH =7,62 Na = 128 mmol/L
PaCO
2
PaO
2
= 436 mmHg Glucosa = 320 mg/dL = 17,7 mmol/L
HCO
3
H = 47 mmol/L
Regla nmero 1. El paciente est ms alcalmico
que antes, al elevarse el pH a 7,62.
Regla nmero 2. La alcalemia sigue siendo
metablica, ya que sigue alto el nivel de HCO
3
H
Regla nmero 3. El anin GAP ha diminuido a 9 (128
- 72 + 47 = 9 + 2,5 por el ajuste de la albmina = 11,5);
est en niveles normales a causa del control de la
hiperglicemia y la cetoacidosis que se ha ido produciendo.
Regla nmero 4. La compensacin sigue siendo pro-
blemtica, la PaCO
2
ha descendido con el apoyo
ventilatorio y el pH se ha hecho ms alcalino, probable-
mente influenciado por la disminucin de la PaCO
2
pro-
vocada por la ventilacin mecnica.
Regla nmero 5. No aplicable.
El ventilador fue programado para reducir el Vt y la
FiO
2
y, como resultado, la PaO
2
disminuy a 106 mmHg;
se continu tratando la hiperglicemia y el paciente fue
destetado del ventilador en las proximas 36 horas;
se controlaron los niveles de magnesio, de potasio y de
calcio, y no recurrieron las convulsiones; el paciente
fue egresado con parmetros normales en 72 horas.
La causa de la alcalemia metablica fue probable-
mente producida por una contraccin de volumen, no
ingestin de agua y vmitos a causa de la ingestin agu-
da de cantidades importantes de alcohol; en las prue-
bas toxicolgicos se detect la presencia en sangre de
diazepn y barbitricos, que contribuyeron a la acidosis
respiratoria e insuficiencia para compensar la alcalemia
metablica; la acidosis metablica con anin GAP ele-
vada fue provocada por la hiperglicemia y la presencia
de cido acetoactico y hidroxibutrico (cetoacidosis
diabtica).
Caso nmero cinco. Un hombre de 62 aos de edad
con una EPOC, acude al cuerpo de guardia por dificul-
tad respiratoria; es un fumador inveterado y la ltima
prueba espiromtrica que se realizo mostr un defecto
obstructivo irreversible moderadamente severo; en el
examen fsico se detectan estertores roncos, polipnea,
FR de 32 por minuto, fiebre de 38,3oC y tos con expec-
toracin verdosa, TA de 110/70, FC de 112 por minuto, y
un rayos X de trax muestra signos de enfisema pulmonar
sin lesiones inflamatorias asociadas; los examenes de
laboratorio inicial dan:
pH = 7,24 Na = 136 mmol/L Nau = 48 mmol/L
PaO
2
= 76 mmHg K = 3,6 mmol/L Cl = 60 mmol/L
PaCO
2
HCO
3
H = 22 mmol/L Glucosa = 122 mg/dL
Urea = 13 mg/dL
Creatinina = 0,9 mg/dL
Regla nmero 1. Tiene una acidemia (pH = 7,24).
Regla nmero 2. La acidemia es francamente res-
piratoria, pero an no sabemos si es aguda o crnica, y
la disminucin del HCO3H nos hace sospechar la exis-
tencia de una acidosis metablica concomitante.
Regla nmero 3. El anin GAP es de 6 (Na - Cl +
HCO
3
H = 136 - 108 + 22 = 6); la albmina es normal,
el anin GAP normal.
Regla nmero 4. Al existir dos procesos acidmicos,
uno metablico y otro respiratorio, la compensacin no
est presente.
Regla nmero 5. En ausencia de acidosis metablica
con anin GAP elevado, esta regla pierde mucho valor
para descartar la existencia de una alcalosis metablica;
sin embargo, el pequeo aumento del Cl y la pequea
disminucin del HCO
3
H, prcticamente descartan la
existencia de una alcalosis metablica.
La causa de la acidosis respiratoria de este pacien-
te est muy clara y depende de su EPOC, con su enfi-
sema pulmonar y la bronquitis crnica, con alteradas
pruebas espiromtricas y con una obstruccin crnica
de las vas areas con cracter irreversible, que deben
ser elementos poderosos para pensar que esta afec-
cin es crnica; sin embargo, la presencia de acidosis
metablica con anin GAP normal y Cl algo alto en
sangre y orina, apoyan el diagnstico de acidosis
hiperclormica y se conoci posteriormente que este
caso haba sido operado de un adenocarcionoma de
vejiga, con cistectoma parcial y ureteroyeyunostoma,
lo cual es la causa de su acidosis metablica con anin
GAP normal.
Caso nmero seis. Una joven de 18 aos de edad
fue ingresada en el hospital por una debilidad progresi-
va que hizo que en la ltima semana apenas pudiera
levantarse o caminar; ella neg haber tomado alguna
droga y no tena antecedentes de procesos diarreicos
ni respiratorios en los ltimos tres meses; la TA es de
110/70, FC de 84 por minuto, FR de 24 por minuto, pero
se notaba una discreta dificultad respiratoria, estaba
orientada y no tena alteracin mental alguna, los re-
flejos osteotendinosos estaban prcticamente ausen-
tes y se hizo una PL con LCR claro y transparente con
citoqumico normal; apenas mova sus piernas y brazos
con una cuadriparesia flccida; se plante el diagnsti-
co de sndrome de Guillain Barre y fue ingresada; el
examen fsico de los aparatos cardiovascular, abdomen,
SNC y respiratorio no arrojaron datos de inters, un
rayos X de trax fue informado como normal y el exa-
men imagenolgico de los riones evidenci la existen-
cia de mltiples calcificaciones en los riones. Los
primeros tests de laboratorio dieron:
pH = 7,35 Na = 138 mmol/L Na = 28 mmol/L
PaCO
2
= 30 mmHg K = 1,8 mmol/L K = 34 mmol/L
PaO
2
= 87 mmHg Cl = 114 mmol/L Cl = 60 mmol/L
HCO
3
H = 16 mmol/L
Regla nmero 1. Hay una acidemia, el pH es menor
que 7,40.
Regla nmero 2. La acidemia es metablica, ya
que hay una disminucin del HCO
3
H con disminucin
de la PaCO
2
.
Regla nmero 3. La acidemia es de la variedad
con anin GAP normal (138 - 114 + 16 = 8) y el nivel de
albmina es normal.
Regla nmero 4. En la compensacin, la declinacin
del HCO
3
H es 26 -16 = 9 y 9 x 1,3 = 11,7 y 40 - 11,7 = 29,3
muy prximo al valor de la PaCO
2
medido, de manera
que se trata de una acidemia metablica con compen-
sacin respiratoria normal.
Regla nmero 5. Esta regla es poco confiable cuan-
do hay acidemia metablica con anin GAP normal,
pero la disminucin del HCO3H en 9 mmol/L y el au-
mento del Cl desde su valor normal alto de 104 hasta el
valor medido de 114 mmol/L, niegan la existencia de
una alcalosis metablica asociada.
Esta paciente nos pone en un gran dilema, cul es
el diagnstico que le ha provocado la cuadriparesia? y
la acidosis metablica con anin GAP normal forma
parte del cuadro causal de la cuadriparesia o es un fe-
nmeno asociado, y si es as cul es la causa?
Aqu, al calcular el GAP urinario vemos que Na + K -
Cl = 28 + 34 - 60 = 2; qu significa este valor de GAP
urinario? La acidemia metablica con anin GAP normal
se produce por prdidas de bicarbonato por el tractus
gastrointestinal (diarreas) o por prdidas de bicarbonato
por el rion (acidosis tubular renal); en el primer caso, con
una funcin tubular renal normal, aumentarn las prdidas
de hidrogeniones renales en forma de NH4
+
y los
cationes no medibles sern siempre mayores de 15, lo
cual no ocurre en este caso. Ello quiere decir que el
rin no es capaz de eliminar NH4
+
y esto solo puede
verse en la acidosis tubular renal, incluso un diagnsti-
co diferencial en este caso es la parlisis hipocalimica
familiar, pero en este paciente ni hay antecedentes fa-
miliares ni tiene por qu en esta afeccin producir un
dficit en la eliminacin de NH4
+
.
De manera que el anlisis de los electrlitos en la
orina nos puede precisar la causa de la acidemia
metablica y de la cuadriparesia de la paciente. Las
causas de la acidemia metablica con anin GAP nor-
mal tambin poseen un recurso mnemotcnico para
acordarse de ellas y, a diferencia del MUDPICLES
para las acidemias metablicas con anin GAP eleva-
do, en las de anin GAP normal se usa el recurso
HARDUP (hiperalimentacin, acetazolamida, acidosis
tubulorrenal e insuficiencia renal, diarreas y diurticos,
ureterostoma y fstulas pancreticas).
La nefrocalcinosis es un cuadro frecuente en la
acidosis tubular renal distal y en esta paciente se admi-
nistr K de forma progresiva hasta elevar sus niveles
por encima de 3 mmol/L, una vez logrado esto se co-
menzaron a dar tabletas de bicarbonato de sodio, el
paciente mejor y se recuper en 72 horas de su
cuadriparesia y de su acidemia metablica y egres con
un tratamiento de 1 mmol/kg de bicarbonato diario.
TRASTORNOS CIDO-BSICOS MIXTOS
Estos trastornos no son ms que la coexistencia si-
multnea de dos, o ms raramente tres de las alteracio-
nes cido-bsicas que hemos analizado. Estos trastornos
tienden a interpretarse mal; muchas veces se conside-
ran compensatorios de un trastorno simple.
Como los componentes individuales de un trastorno
mixto pueden tener efectos de equilibrio o de sumacin
sobre la acidez plasmtica, las modificaciones del pH
resultante pueden evidenciar una normalidad poco cre-
ble o una polaridad alarmante.
Los trastornos cido-bsicos mixtos pueden clasifi-
carse en cuatro grandes grupos:
Trastornos cido-bsicos metablicos ms trastornos
cido-bsicos respiratorios.
Trastornos cido-bsicos respiratorios coexistentes.
Trastornos cido-bsicos metablicos coexistentes.
Coexistencia de tres trastornos cido-bsicos inde-
pendientes.
Para la compensacin y diagnstico es muy impor-
tante usar las frmulas de los lmites de compensacin
que hemos desarrollado en cada uno de los trastornos
simples, unido a un detallado anlisis clnico del pacien-
te, todo lo cual tiene importantes implicaciones tera-
puticas para el enfermo grave.
Los elementos que nos permiten sospechar y poste-
riormente llegar al diagnstico de un trastorno cido-
bsico mixto son:
Una detallada historia clnica con su anamnesis y exa-
men fsico.
La existencia de causas primarias para ms de un
trastorno simple.
Que la PaCO
2
y el HCO
-
3
se encuentren en valores
opuestos (uno alto y otro bajo).
Que evolutivamente veamos cambiar el pH hacia lo
normal en relacin con el trastorno primario, sin que se
haya normalizado el parmetro metablico (HCO
-
3
) o
respiratorio (PaCO
2
) que caus el desequilibrio simple.
pH normal con HCO
-
3
o PaCO
2
anormales.
pH alcalino con HCO
-
3
bajo o PaCO
2
alta.
pH acidtico con HCO
-
3
alto o PaCO
2
baja.
Que el valor de la diferencia de aniones no medibles
(anin GAP) sea mayor que la diferencia de HCO
-
3
.
Que la diferencia del Cl
-
( Cl
-
) sea mayor que la
diferencia de HCO
-
3
( HCO
-
3
) (Cl
-
medido - 100 >
26 - HCO
-
3
medido).
Que los lmites de compensacin del trastorno consi-
derado primario o predominante estn por encima
(alcalosis metablica y acidosis respiratoria) o por de-
bajo (acidosis metablica y alcalosis respiratoria) de
los valores determinados por las frmulas especficas
o, "groseramente", de los establecidos en la tabla 4.15.
Los principales trastornos cido-bsicos mixtos y
algunas de sus caractersticas en nuestro medio son:
Acidosis respiratoria ms acidosis metablica: pro-
voca elevaciones extremas de la concentracin
de H
+
con importante cada del pH que no se corres-
ponde con la disminucin del HCO
-
3
o el aumento de
la PaCO
2
aisladamente. En presencia de una impor-
tante cada del HCO
-
3,
cualquier incremento discreto
de la PaCO
2
hace descender sorprendentemente el
pH, e igual ocurre a la inversa. A veces, cuando se
superpone una acidosis respiratoria a una acidosis
metablica, no es imprescindible que la PaCO
2
se ele-
ve, puede estar normal, ya que no desciende como
debiera ante una acidosis metablica simple. Las cau-
sas principales de este trastorno son:
Paro cardiorrespiratorio.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
ms shock.
Insuficiencia renal ms insuficiencia respiratoria
aguda.
Edema pulmonar grave.
Acidosis metablica con hipopotasemia grave (me-
nos que 2 mEq/L)
Alcalosis metablica ms alcalosis respiratoria: es un
trastorno poco frecuente, caracterizado por una im-
portante disminucin de H
+
con un pH muy alcalino
para el aumento del HCO
-
3
y el descenso de PaCO
2
.
Sus principales causas son:
Insuficiencia heptica ms aspiracin gstrica o uso
de diurticos y esteroides.
Pacientes ventilados con aspiracin gstrica o uso de
diurticos.
Hiperemesis gravdica.
Alcalosis metablica ms acidosis respiratoria: es uno
de los trastornos cido-bsicos mixtos ms frecuen-
tes, tiene un pH normal o casi normal y rara vez ser
menor que 7,30 o mayor que 7,50. Sus principales
causas son:
EPOC ms uso de diurticos y esteroides, o vmitos.
Acidosis metablica ms alcalosis respiratoria: los
principales componentes de estos trastornos (ele-
vacin del HCO
-
3
y descenso de la PaCO
2
) tienen
efectos antagnicos sobre la concentracin de H
+
y,
por ello, el pH ser normal o casi normal. Sus prin-
cipales causas son:
Shock sptico.
Tromboembolismo pulmonar con bajo gasto.
Sndrome hepatorrenal.
Intoxicacin por salicilatos.
Hemodilisis reiterada con acetato.
Acidosis metablica ms alcalosis metablica: los dos
componentes pueden aparecer de forma secuencial
o simultneamente; el pH depender del trastorno pre-
dominante, pero puede llegar a ser normal. Es de mu-
cho valor en este trastorno que los valores del anin
GAP sean mayores que el HCO
-
3
. Sus principales
causas son:
Cetoacidosis alcohlica con vmitos.
Hipovolemia con vmitos.
Vmitos y diarreas incoercibles.
Insuficiencia renal crnica con vmitos.
Trastornos cido-bsicos triples: constituyen un reto
para el diagnstico, pero, por suerte, son relativamente
infrecuentes. Sus principales causas son:
EPOC con neumona e insuficiencia cardaca.
Tratamiento. El tratamiento de los trastornos ci-
do-bsicos mixtos se basa en dos principios funda-
mentales:
El objetivo principal ser normalizar el pH, de ah que
las combinaciones de acidosis (respiratoria y
metablica) y alcalosis (respiratoria y metablica) sean
las ms graves de estos trastornos, pues desvan el
pH de forma importante hacia el lado alcalino o
acidtico.
Debe evitarse que el tratamiento de un trastorno agrave
el del otro, lo cual no es fcil de lograr en la prctica,
pero nosotros consideramos que deben tratarse simult-
neamente la causa de los trastornos y el trastorno en s,
aunque debe atenderse con ms energa el predominan-
te. Se utilizarn los mismos principios teraputicos esbo-
zados en los trastornos simples, sin olvidar que los con-
troles gasomtricos deben ser realizados con prioridad
para poder valorar las modificaciones que la correccin
de un trastorno le ocasiona al otro.
NUEVOS MTODOS PARA EVALUAR
LA ACIDOSIS
Las determinaciones del dficit de base (DB) y del
anin GAP han sido los mtodos convencionales y tra-
dicionales para evaluar los estados acidticos en el pa-
ciente grave, pero ltimamente han recibido crticas por
no ser capaces de profundizar en la naturaleza del pro-
blema que causa la acidosis; el DB es un clculo deri-
vado de las mediciones del pH y de la PaCO
2
al cual, al
igual que al anin Gap, se le han reconocido un nmero
de fallos, entre los cuales podemos mencionar:
No puede definir si la acidosis es causada por un au-
mento de los cidos hsticos (cetocidos y lactato),
hipercloremia o una combinacin de ambos.
Su clculo asume la normalidad del contenido de agua,
de protenas y electrlitos en el organismo, lo cual
casi nunca es verdad en el paciente grave.
El clculo del anin Gap ignora el papel de los buffer
no bicarbonatados del plasma sanguneo, tales como
las protenas y los fosfatos, y el hallazgo comn de
hipoalbuminemia en el paciente grave, lo que resulta
en una alcalinizacin del plasma.
En contraste con la clsica va de Henderson
Hasselbach para interpretar los trastornos cido-bsicos,
Stewart propuso un modelo matemtico, que posterior-
mente fue modificado por Figge, el cual est basado en
principios fisicoqumicos y que popone tres variables in-
dependientes que determinan los cambios en el pH
plasmtico por el grado de disociacin del agua en iones
hidrgeno. Estas variables independientes son la PCO
2
,
la diferencia de iones fuertes (DIF) o SID (strong ion
differences) y los cidos dbiles totales (ADT) o TA
(total acid). Este mtodo permite al clnico cuantificar
los componentes individuales de las anormalidades cido-
bsicas y profundizar en la fisiopatogenia de los
Tabla 4.15. Lmites de compensacin de los trastornos cido-bsicos mixtos
Trastorno considerado Parmetro compensador Valor directo del
primario o predominante parmetro compensador
Alcalosis metablica PaCO
2
60 mmHg
Acidosis metablica PaCO
2
25 mmHg
Acidosis respiratoria:
Aguda HCO
-
3
30 mmol/L
Crnica HCO
-
3
45 mmol/L
Alcalosis respiratoria:
Aguda HCO
-
3
18 mmol/L
Crnica HCO
-
3
12 mmol/L
trastornos; las frmulas para calcular estos nuevos
indicadores de la presencia de acidosis hstica son:
SID (strong ion differences)= HCO
3
H
-
+ Alb
-
+ P
-
Donde:
Alb- = Alb (g/L) x (0,123 x pH - 0,631)
P
-
= PO
4
(mmol/L) x 0,309 x pH x - 0,469
TA (total weak acid) = Na
+
+ K
+
+ Ca
++
+ Mg
++
- Cl
-
- SID
UMA (unmeasured anions) = AT/lactato
AG (anin GAP) = Na
+
+ K+ - Cl
-
AG
corr
(anin GAP corregido) = AG + 0,25 (44 - Alb medida)
Una significante acidosis hstica se ha definido como:
TA mayor que 5 mEq/L.
UMA mayor que 3 mEq/L.
Lactato menor que 2 mEq/L.
Hipercloremia mayor que 110 mEq/L.
AG mayor que 16 mEq/L.
SID normal entre 38 y 42 mEq/L.
Estas variables del mtodo de Stewart modificado
por Figge son relativamente nuevas y an no hay la sufi-
ciente experiencia para considerarlas como ciencia cons-
tituida y sustitutos del DB y del anin GAP en la
evaluacin de la acidosis metablica, pero deben ser co-
nocidas y evaluadas en el futuro prximo su verdadera
utilidad antes de introducirlas en la prctica clnica.
El mensaje final que transmite este captulo es recor-
dar al mdico que deben agotarse todas las interrogantes
derivadas de los resultados gasomtricos unidos a los es-
tudios de electrlitos sricos y urinarios, siempre teniendo
como base el contexto clnico; puede esquematizarse el
anlisis mediante la Regla de los cinco, pero la
profundizacin que ello obliga no puede esquematizarse y
debe llevarnos a buscar respuestas que expresen la prc-
tica de una medicina ms avanzada, ms analtica, menos
esquemtica, de ms calidad y de menos costos.
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361 TERAPI A I NTENSI VA
METABOLISMO ENERGTICO
METABOLISMO NORMAL
Se conoce por metabolismo a un grupo de reac-
ciones bioqumicas y energticas que suceden en los
organismos vivos, y comprende dos aspectos funda-
mentales: el anabolismo y el catabolismo. El primero
agrupa las transformaciones que implican la sntesis
de glcidos, lpidos y protenas a partir de molculas
ms simples con consumo de energa. El catabolismo
es el proceso opuesto, en el que ocurre la oxidacin
de los glcidos, lpidos y protenas para la fabrica-
cin de la energa necesaria en los procesos vitales.
Estas dos funciones estn unidas y mantienen un
equilibrio entre s.
En el organismo existen tres depsitos bsicos de
energa, en forma de: carbohidratos (glucgeno), gra-
sas y protenas.
Metabolismo de los carbohidratos. Los carbohi-
dratos son una fuente importante de energa para el
organismo. Se almacenan como glucgeno en el hga-
do y en los msculos; esta forma de almacenamiento
es poco eficiente, ya que cada gramo de glucgeno tie-
ne dos partes de agua. El glucgeno heptico (75 g)
puede movilizarse rpido a glucosa y pasar al torrente
sanguneo, en el que contribuye a mantener la glicemia
en un nivel constante. El glucgeno muscular (de 200 a
400 g) no libera glucosa de forma directa, pues los ms-
culos carecen de la enzima glucosa 6-fosfatasa y en su
lugar forman lactato y piruvato, los cuales participan en
la gluconeognesis heptica.
Los carbohidratos no se consideran nutrientes esen-
ciales, ya que pueden ser sintetizados en el organismo
a partir de las grasas y protenas. No todos los tejidos
tienen igual afinidad con la glucosa: los hemates y el
sistema nervioso son capaces de utilizarla, independiente
de la insulina; sin embargo, las membranas celulares de
los msculos y del tejido graso son impermeables a la
glucosa en ausencia de la insulina. El aporte excesivo
de carbohidratos en la dieta provoca aumento de los
depsitos de glucgeno y de la oxidacin de los
carbohidratos, tambin aparece la lipognesis que se
asocia con disminucin en la oxidacin de las grasas y
reduccin de la cetognesis, de la degradacin proteica,
de la gluconeognesis y de la glucogenlisis.
En determinadas circunstancias es necesario consi-
derar el metabolismo de otros carbohidratos. La fructosa
y los polialcoholes (sorbitol y xilitol) se relacionan con
el metabolismo de la glucosa; en parte pueden ser trans-
formados a glucosa, por lo cual son degradados en ci-
do pirvico y otras sustancias productoras de energa.
El 80 % del catabolismo de estas sustancias sucede en
el hgado, el 10 % en los riones y el resto en otros
tejidos. Los polialcoholes no necesitan insulina para su
ingreso en el hgado, pero se requiere para la utilizacin
perifrica de la glucosa, formada en el hgado a partir
de ellos. La fructosa es un monosacrido derivado de
la sacarosa que penetra a la clula heptica despus de
ser fosforilado por la fosfofructocinasa.
NUTRICIN ARTIFICIAL EN EL PACIENTE GRAVE
E. BCQUER GARCA
TERAPI A I NTENSI VA 362
El sorbitol y el xilitol se comportan, desde el punto
de vista metablico, como azcares, aunque tienen ca-
ractersticas propias. El sorbitol se oxida a fructosa por
accin de la enzima sorbitol-deshidrogenasa, por lo que
es metabolizado en el hgado. El xilitol se degrada a
triosa y a partir de esta su metabolismo es similar al del
sorbitol; en su va de degradacin no se conoce ningn
defecto metablico congnito, pero con su uso se ha
sealado la aparicin de un cuadro clnico que tiene
desenlace fatal, caracterizado por ictericia, aumento de
las enzimas hepticas, acidosis grave y depsitos de
oxalato de calcio en los riones y otros tejidos. El etanol
se comporta como grasa, pues en el citoplasma de las
clulas hepticas se convierte en acetaldehdo y luego
en cido actico; adems, proporciona un elevado aporte
calrico de 7 kcal/g.
Metabolismo de las grasas. Las grasas estn
compuestas fundamentalmente por triglicridos, forma-
dos por la unin del glicerol y los steres de los cidos
grasos; estos se encuentran en el organismo en tres
formas: quilomicrones, lipoprotenas y cidos grasos li-
bres. Las grasas se almacenan como triglicridos, en el
interior de las clulas adiposas, en forma anhidra, por lo
que sobre la base de su peso almacenan seis veces
ms energa que el glucgeno. La oxidacin de cada
gramo de tejido graso libera 9 kcal/g. El depsito total
de lpidos en el organismo aporta ms de 90 000 kcal.
La hidrlisis de los triglicridos produce glicerol
(10 %) y cidos grasos libres (90 %), lo que es esti-
mulado por las lipasas. La principal va catablica de
los cidos grasos es la betaoxidacin, que ocurre en el
interior de la mitocondria, para formar acetilcoenzima
A (acetil CoA) que puede ser oxidada completamente
en el ciclo del cido ctrico (Krebs) o ser transformada
en el hgado como cuerpos cetnicos. La membrana
mitocondrial es impermeable a los cidos grasos de
cadena larga, por lo que se unen a la carnitina para
formar acilcarnitina, la cual atraviesa la membrana y
regenera la acil CoA en la matriz mitocondrial. Los
triglicridos que se producen en forma natural son de
cadena larga (de 16 a 18 carbonos), pueden ser satura-
dos o insaturados y los principales son los cidos
linolnico, linoleico y oleico.
El metabolismo de los lpidos es controlado por hor-
monas; la insulina estimula el depsito de los cidos
grasos y el glicerol, en forma de triglicridos, en el teji-
do adiposo e impide la liberacin de cidos grasos, mien-
tras que la adrenalina y el glucagn estimulan la liplisis
con la consecuente liberacin de cidos grasos.
Metabolismo de las protenas. Las protenas son
molculas nitrogenadas complejas, formadas por cade-
nas de aminocidos que se unen entre s por puentes
disulfuro o hidrogenados, y que enlazan el grupo amino
de un aminocido con el grupo carboxilo de otro. Las
protenas constituyen del 15 al 20 % del peso del orga-
nismo; una mitad son estructurales y relativamente iner-
tes (tendones, huesos, cartlagos, etc.) y la otra mitad
est sujeta a recambio rpido (msculo esqueltico,
protenas viscerales y protenas plasmticas).
Las protenas cumplen mltiples funciones, que in-
cluyen accin hormonal (insulina), catlisis enzimtica,
transporte (hemoglobina y mioglobina), almacenamiento
(ferritina), movimientos coordinados (actina-miosina),
apoyo mecnico (colgena y elastina), funcin inmunitaria
(inmunoglobulinas), generacin y transmisin de impul-
sos nerviosos (protenas del quimiorreceptor), control del
crecimiento y diferenciacin (factores de crecimiento).
Las protenas pudieran considerarse como un dep-
sito energtico, pero como tienen funciones especficas,
su movilizacin como fuente de energa es perjudicial.
Para la obtencin de energa a partir de las protenas, es
necesaria su hidrlisis a los aminocidos individuales. Las
cadenas de carbono de los aminocidos que han perdido
el nitrgeno pueden ser oxidadas totalmente con produc-
cin de CO
2
y energa. Existen algunos aminocidos que
forman cuerpos cetnicos (cetognicos) y enlazan el
metabolismo proteico con el lipdico. El empleo de los
aminocidos como fuente energtica da lugar a la ex-
crecin del nitrgeno correspondiente como urea. Los
aminocidos son las unidades de formacin de las mo-
lculas proteicas, tienen una estructura bsica que in-
cluye un grupo amino (NH
2
), un grupo carboxilo
(COOH) y un tomo de hidrgeno que enlaza el carbo-
no dos del esqueleto de carbono.
Existen 20 aminocidos que participan en la sntesis
proteica en el hombre, y solo las formas L constituyen
las protenas. Los aminocidos pueden ser esenciales y
no esenciales; los primeros tienen cadenas de carbono
que no pueden ser sintetizadas de forma endgena, por
lo que es indispensable que se aporten de manera
exgena, ya que en caso de faltar alguno, se interrum-
pe la formacin de la cadena polipeptdica y se hidroliza
la porcin formada, con el aumento del catabolismo.
Actualmente se conoce que algunos aminocidos, con-
siderados no esenciales, en determinadas situaciones
pueden ser esenciales. La relacin de aminocidos
esenciales y no esenciales aparece en el cuadro 4.30.
Cuadro 4.30. Aminocidos esenciales y no esenciales
Aminocidos esenciales:
Fenilalanina
Isoleucina
Leucina
Lisina
Metionina
Treonina
Triptfano
Aminocidos no esenciales:
Alanina
Arginina
cido asprtico
Asparginasa
Cistena
cido glutmico
Glutamina
Glicina
Histidina
Prolina
Serina
Tirosina
Solo se necesita el aporte del 20 % de los aminocidos
como esenciales (Fig. 4. 19).
METABOLISMO EN ESTADO
DE AYUNO E INANICIN
Las necesidades energticas son variables y depen-
den de los requerimientos para conservar la temperatura
corporal, llevar a cabo los procesos metablicos y mante-
ner la actividad fsica. La respuesta metablica al ayuno
implica cambios en las concentraciones de hormonas y en
la disponibilidad de sustratos, que intentan mantener los
niveles de glucosa en sangre durante la fase aguda del
ayuno y conservar la masa proteica del organismo en la
inanicin prolongada. Tras la supresin del aporte de
nutrientes, disminuye la absorcin de glucosa, cidos grasos
y aminocidos por el intestino, lo que asociado con la utili-
zacin continua de glucosa, sobre todo por el cerebro y los
hemates, conduce a un descenso de la glicemia, con reduc-
cin de la concentracin de insulina circulante y aumento
del glucagn. Esto disminuye el cociente insulina/glucagn,
y el hgado comienza a producir glucosa a partir del glucgeno
(glucogenlisis) y substratos provenientes del msculo es-
queltico y del tejido adiposo (gluconeognesis). Los dep-
sitos de carbohidratos en forma de glucgeno son limitados
y se agotan rpidamente, solo alcanzan para cubrir los re-
querimientos de 24 horas; es necesaria entonces la utiliza-
cin de derivados de las protenas y las grasas en la
gluconeognesis para sobrevivir a perodos ms largos de
ayuno.
Fig. 4.19. Vas catablicas y anablicas.
La principal fuente de energa durante el ayuno de-
riva de la oxidacin de las grasas. La disminucin de la
relacin insulina:glucagn provoca que los triglicridos
almacenados en el tejido adiposo se transformen en
cidos grasos libres (liplisis), que se unen a la albmi-
na y son transportados al corazn, el msculo esquel-
tico, el hgado y la corteza renal. El hgado genera energa
de la oxidacin incompleta de los cidos grasos en
acetato, que a su vez es convertido en cidos
betahidroxibutrico y acetoactico.
El aumento de los cidos grasos libres y los cuerpos
cetnicos inhiben la utilizacin y oxidacin de la gluco-
sa, ya que disminuyen el transporte de la glucosa a tra-
vs de la membrana al nivel heptico y muscular, cuando
provocan descenso de la actividad de la fosfofructocinasa
y la piruvatodeshidrogenasa. La produccin de glucosa
por medio de la gluconeognesis es una adaptacin in-
dispensable para la supervivencia durante el ayuno.
En la gluconeognesis participan diversos substratos
como el lactato producido en la gluclisis anaerobia, el
glicerol liberado de los triglicridos, el acetoacetato for-
mado a partir de los cidos grasos libres y los
aminocidos; estos ltimos constituyen el sustrato fun-
damental para la gluconeognesis. Del msculo se li-
beran prcticamente todos los aminocidos, pero la
alanina y la glutamina son los fundamentales.
El hgado genera glucosa de la alanina, de manera
ms eficaz que a partir de otros aminocidos. Durante
perodos breves de ayuno, el msculo entra en estado
catablico y libera grandes cantidades de alanina que
es captada por el hgado, en el cual se produce la glu-
cosa necesaria para mantener los requerimientos cere-
brales. Cuando el ayuno se prolonga durante ms de
72 horas, ocurre una reduccin en la utilizacin de glu-
cosa, disminuyen los requerimientos del cerebro que
entonces es capaz de captar y utilizar los cuerpos
cetnicos, lo cual es proporcional a su concentracin
sangunea.
La administracin de glucosa a un paciente durante
el ayuno, revierte las modificaciones metablicas des-
critas, ya que el aporte de energa estimula la produc-
cin de insulina por el pncreas e inhibe la liberacin de
glucosa por el hgado, por lo que desaparecen las
glucogenlisis y gluconeognesis, a la vez que se esti-
mula la captacin perifrica de glucosa, aminocidos y
otros nutrientes, principalmente por el msculo.
METABOLISMO DURANTE LA AGRESIN
La agresin o estrs, independiente de la causa (miedo,
dolor, trauma, intervenciones quirrgicas, sepsis, etc.),
provoca un cuadro metablico particular, que pone a
disposicin del organismo grandes cantidades de ener-
ga con la finalidad de mantener la hemostasia. La causa
ms estudiada de estrs es la sepsis.
En la agresin, los requerimientos de glucosa son
mucho mayores que en la inanicin y puede no haber
adaptacin. La respuesta al estrs comienza en el sis-
tema nervioso central (SNC) y comprende el eje
simpaticoadrenal, las hormonas, las citoquinas y las pro-
tenas de fase aguda; estas reacciones mantienen ele-
vados niveles de sustratos circulantes.
La agresin provoca estmulos nerviosos que alcan-
zan rpido al hipotlamo; este responde aumentando la
liberacin del factor liberador de corticotropina, al esti-
mular la hipfisis para secretar ACTH, lo que incrementa
la secrecin de cortisol por la corteza adrenal. El factor
estimulante de corticotropina (CRF) estimula tambin
el sistema simptico y provoca la liberacin de epinefrina
por la mdula adrenal y de norepinefrina en las termi-
naciones nerviosas simpticas.
Las catecolaminas, junto con la estimulacin
hipotalmica, incrementan la liberacin de hormona
somatotrpica (STH), que puede formar parte de un
sistema de control de retroalimentacin; adems, di-
chas catecolaminas producen hiperglicemia y aumen-
tan la secrecin de glucagn por estimulacin de las
clulas pancreticas alfa. La insulina tambin se eleva
en menor cuanta y reduce el cociente insulina/glucagn,
lo que estimula la glucogenlisis, la gluconeognesis y
la liplisis (Fig. 4.20).
En situaciones de agresin tambin participan las
citoquinas como la interleuquina 1 (IL-1) y el factor de
necrosis tumoral alfa (TNF alfa), que incrementan la
sntesis de protenas de fase aguda, provocan
hiperinsulinemia y aumentan la liberacin de hormonas
contrarreguladoras (cortisol, catecolaminas y glucagn).
La interleuquina 6 (IL-6) induce la sntesis heptica de
protenas de fase aguda.
En los pacientes que sufren agresin, especialmente
sepsis, ocurre: hiperglicemia causada por resistencia
perifrica a la insulina; incremento de hormonas como
catecolaminas, glucocorticoides y glucagn; aumento de
la gluconeognesis heptica y renal; as como reduccin
de la oxidacin intracelular de glucosa. En estos pacien-
tes aparece incremento de la liplisis, con liberacin de
cidos grasos y glicerol, de forma que los cidos grasos
pueden constituir la principal fuente de energa para
muchas clulas del organismo. La produccin de cuer-
pos cetnicos puede estar inhibida durante la agresin
como causa de diversos mecanismos no bien conocidos.
Fig. 4.20. Respuesta neuroendocrina.
Durante el estrs ocurre una importante protelisis
muscular con aumento de la produccin y liberacin de
alanina, a partir de los aminocidos de cadena ramificada,
as como su captacin acelerada por el hgado con au-
mento de la gluconeognesis heptica. Parte de los
aminocidos derivados de la protelisis del msculo se
convierten en glucosa y el resto participa en la sntesis
de nuevas protenas hepticas, lo que se evidencia por el
aumento de los reactantes de fase aguda.
Cuando la agresin al organismo es de origen sptico
y esta no es controlada de manera adecuada, comienza
a aparecer incapacidad para la utilizacin efectiva de la
glucosa, despus se afecta la utilizacin de las grasas y
cuerpos cetnicos y, por ltimo, se altera la capacidad
para emplear los aminocidos como fuente de energa.
Cuando debido a la protelisis muscular se pierde ms
del 10 % de la masa celular del organismo, se comienzan
a deteriorar sus principales funciones y la prdida del 30
al 50 % de la masa celular causa la muerte.
EVALUACIN DEL ESTADO
NUTRICIONAL
La utilizacin de la nutricin artificial ha generado
la necesidad de contar con mtodos efectivos para
evaluar el estado nutricional, los cuales pueden ser apli-
cados a los pacientes hospitalizados. En la actualidad
no existe un mtodo simple que defina la situacin
nutricional de un enfermo, por lo que se debe realizar
un enfoque general que incluya una historia clnica cui-
dadosa, as como mediciones antropomtricas o
somticas, todo asociado con estudios bioqumicos que
aporten datos acerca de las protenas orgnicas y del
estado inmunitario del paciente.
El primer elemento que se debe tener en cuenta en
la valoracin nutricional es el examen clnico, ya que
existen manifestaciones que nos pueden indicar o su-
gerir la presencia de malnutricin.
Existen cuadros de dficit de alimentos especficos
muy bien definidos, pero se presentan con poca fre-
cuencia, y se observan ms a menudo sndromes clni-
cos combinados o parciales. Los sntomas o signos
clsicos de malnutricin descritos son (Tabla 4.16):
Marasmo o desnutricin proteicoenergtica: es un
cuadro que aparece de forma lenta durante el ayuno
prolongado, sobre todo si se relaciona con una res-
puesta catablica aumentada. El enfermo obtiene las
caloras de sus reservas energticas endgenas (teji-
dos muscular y graso), con la consecuente prdida
de peso (adelgazamiento), desaparicin de los dep-
sitos de grasa, disminucin de la masa muscular, de-
terioro de la respuesta inmune (cuando el peso es
menor que el 85 % del peso ideal), y con disminucin
del recuento total de linfocitos y alergia en las prue-
bas cutneas.
Kwashiorkor o desnutricin proteica: se desarrolla
cuando existe dficit en el aporte proteico, pero no en
las caloras, y se obtiene la energa a partir de los
carbohidratos. La disminucin de las reservas de pro-
tenas se debe al aumento del catabolismo proteico.
En estos pacientes, el peso puede estar reducido o
conservado, ya que hay aumento del agua extracelular
con retencin de sal, edemas y, en ocasiones, ascitis
y anasarca, todo causado por disminucin de la con-
centracin de las protenas viscerales que estn sin-
tetizadas en el hgado, como la albmina (ms impor-
tante), la prealbmina y la transferrina. El recuento
total de linfocitos disminuye y no hay reaccin a las
pruebas cutneas.
Desnutricin combinada: es la forma ms frecuente
de desnutricin, en ella los enfermos comparten ma-
nifestaciones del marasmo y del kwashiorkor. Apa-
rece cuando existen dficit nutricionales severos y
prolongados, en los que disminuye tanto la masa mus-
cular magra (tejido muscular) como las protenas
viscerales.
Otros estados de desnutricin son: dficit de nutrientes
determinados (electrlitos, minerales, oligoelementos
y vitaminas) que pueden verse en forma aislada o
combinados entre s y, con frecuencia, se relacionan
con los trastornos citados, por lo que sus manifesta-
ciones clnicas quedan enmascaradas por ellos.
Para completar los hallazgos del examen clnico se
han descrito tcnicas que permiten evaluar datos cuanti-
tativos de forma objetiva y comparable. Estas tcnicas
se pueden agrupar como mediciones antropomtricas,
bioqumicas (ndices biolgicos), estado de la respuesta
inmune e ndices de pronstico nutricional.
Tabla 4.16. Caractersticas diferenciales de los sntomas y signos clsicos de
desnutricin
Tipos de desnutricin Marasmo Kwashiorkor Combinada
Masa muscular Muy disminuida Poco modificada Disminuida
Protenas viscerales Poco modificadas Muy disminuidas Disminuidas
Edemas Ausentes Presentes Presentes
Recuento de linfocitos Disminuido Disminuido Disminuido
Pruebas cutneas Anergia Anergia Anergia
MEDICIONES ANTROPOMTRICAS
La tabla 4.17 muestra los parmetros, el clculo y
los valores normales de la medicin antropomtrica:
Peso corporal: es una gua simple de la nutricin
del paciente, aunque manifiesta la naturaleza de la
prdida hstica; puede tener errores de interpretacin
cuando existe deshidratacin o edemas. Como el co-
nocimiento aislado de este parmetro es de poco va-
lor, se han descrito diversas formas para evaluar sus
modificaciones:
Peso actual como porcentaje del peso ideal:
% peso ideal = peso actual x 100 / peso ideal
Valores:
Normal: mayor que 90 %.
Desnutricin leve: entre 80 y 89 %.
Desnutricin moderada: entre 70 y 79 %.
Desnutricin severa: menor que 70 %.
Peso actual como porcentaje del peso usual:
% peso usual = peso actual x 100/ peso usual
Valores:
Normal: mayor que 95 %.
Desnutricin leve: entre 85 y 94 %.
Desnutricin moderada: entre 75 y 84 %.
Desnutricin severa: menor que 75 %.
Peso corporal modificado o cambio de peso reciente:
% peso corporal modificado = (peso habitual -
peso actual) x 100 / peso habitual
La disminucin de peso mayor que 10 % significa
que existe desnutricin, pero tambin es motivo de
preocupacin cuando se presentan prdidas menores
de forma rpida.
Espesor del pliegue cutneo del trceps (PCT): esta
medicin ofrece un estimado de la grasa subcutnea
que es casi la mitad de la grasa del organismo. Se toma
en el brazo no dominante (casi siempre el izquierdo)
con el paciente de pie o sentado, con el brazo colgan-
do al lado del cuerpo; si el paciente est encamado,
se pone el antebrazo flexionado por encima del trax.
La medicin se realiza en el punto medio entre la ap-
fisis del acromion y el olcranon en la cara posterior
del brazo; el grosor se mide con un calibrador de Lange
o de otro tipo, con el que se debe ejercer una presin
de 10 g/mm
3
; se realizan tres mediciones y se utiliza el
valor promedio. Los valores estndar son: 12,5 mm en
el hombre y 16,5 mm en la mujer; la medicin obtenida
en el paciente se compara con el valor estndar me-
diante la frmula siguiente:
% valor estndar = medicin actual x 100/ medicin estndar
Los valores superiores al 80 % indican que est con-
servado el tejido adiposo, y cuando son menores reve-
lan prdida de la grasa corporal. No es un ndice til
para conocer el grado de desnutricin, ya que los cam-
bios en la grasa subcutnea suceden de manera lenta.
Circunferencia media del brazo (CMB): constituye
un indicador de la masa del msculo esqueltico. Se
toma en la mitad del brazo en extensin, en el punto
medio entre las apfisis del acromion y el olcranon.
Los valores pueden compararse con tablas de
percentiles o relacionarse con los valores estndar
por la frmula. Los valores estndar son 29,3 cm en
el hombre y 28,5 cm en la mujer.
El valor menor que 85 % indica desnutricin.
Masa muscular del brazo (MMB): permite estimar la
masa muscular corporal, lo que indica las reservas
proteicas.
MMB = CMB (cm) - 0,31416 x PCT (mm)
La medicin actual se compara con los valores
estndar, que son en el hombre de 25,3 cm y en la
mujer de 23,2 cm.
Los resultados mayores que 80 % evidencian una ade-
cuada masa muscular, los inferiores indican dficit de
la masa proteica.
Talla corporal (TC): se obtiene mediante la divisin
de la estatura (cm) entre la circunferencia de la mu-
eca (cm), al nivel de la apfisis estiloides.
TC = estatura (cm)/ circunferencia de la
mueca (cm)
Valores en el hombre:
Normal: menor que 9,6.
Desnutricin leve: entre 9,6 y 10,4.
Desnutricin moderada: mayor que 10,4.
Valores en la mujer:
Normal: menor que 9,9.
Desnutricin leve: entre 9,9 y 10,9.
Desnutricin moderada: mayor que 10,9.
ndice creatinina-estatura (ICE): es un estimado de
la masa muscular, ya que la creatinina se forma solo
en el msculo a partir de la creatina. En individuos
con funcin renal normal es relativamente constante
para un determinado peso y altura. Este ndice se
define como la relacin entre la excrecin urinaria de
creatinina del paciente en 24 horas y la excrecin
urinaria esperada en un adulto normal de igual talla.
ICE = creatinina urinaria actual x 100 / creatinina urinaria ideal
La creatinina urinaria ideal se obtiene a partir de
tablas (Tabla 4.18).
Tabla 4.17. Clculo de las mediciones antropomtricas y valores normales
Medicin Clculo Valor normal
(%)

Peso actual como % del peso ideal Peso actual x 100 /peso ideal > 90
Peso actual como % del peso usual Peso actual x 100 / peso usual > 95
Peso corporal modificado (Peso usual peso actual) x 100 / peso usual > 80
Pliegue cutneo trceps Medicin actual x 100 / medicin estndar > 80
Circunferencia media Medicin actual x 100 / medicin estndar > 85
Masa muscular del brazo CMB - 0,31416 x PCT > 80
Talla corporal Estatura (cm)/mueca (cm) H < 9,6
M < 9,9
ndice creatinina- estatura Creatinina urinaria > 80
actual/creatinina urinaria ideal
(segn la tabla) x 100
Los valores de ICE menores que 60 % evidencian
una grave deplecin de las protenas somticas, y los
que se hallan entre 60 y 80 % dependen de una deplecin
moderada.
Las mediciones antropomtricas pueden tener errores
debidos a imprecisin en los mtodos utilizados; algunos
autores plantean que no existe una adecuada correlacin
entre estas mediciones y el nitrgeno corporal.
MEDICIONES BIOQUMICAS (NDICES BIOLGICOS)
La tabla 4.19 expone la clasificacin de la desnutri-
cin y los valores normales segn la medicin bioqumica:
Estimado de la masa de protenas somticas:
Excrecin de 3-metilhistidina (3-me-his) urinaria: la
3-metilhistidina se forma por la metilacin de la
histidina y se encuentra solo en la protena miofibrilar
del msculo; durante la desintegracin muscular se
libera de la actina y de la miosina, pero como no
puede ser reutilizada para la sntesis proteica, se
excreta sin cambios por la orina, lo cual proporciona
un ndice del catabolismo muscular. Cada gramo de
protena muscular libera 4,2 micromoles de 3-
metilhistidina. Se han sealado valores de acuerdo
con determinadas situaciones patolgicas:
Ayuno simple <100 micromoles / 24 horas.
Ciruga electiva 130+ -20 micromoles / 24 horas.
Politrauma 200 + -20 micromoles / 24 horas.
Sepsis 450 + -50 micromoles / 24 horas
Excrecin urinaria de creatinina: la creatinina
deriva del metabolismo de la creatina, y en pa-
cientes con funcin renal normal su excrecin
evidencia la creatinina orgnica total; los valo-
res normales en el hombre son de 23 mg/kg/da
y en la mujer de 18 mg/kg/da. Estos valores
pueden variar en relacin con la funcin renal
y los cambios en el ingreso nutricional.
Estimado de la masa de protenas viscerales: se miden
las protenas plasmticas sintetizadas en el hgado:
Albmina: es la protena ms importante elaborada
por el hgado; mantiene la presin onctica del plas-
ma y contribuye al transporte de diversas sustancias;
no es buen indicador de desnutricin, ya que tiene
una vida media larga (entre 16 y 21 das) y sus con-
centraciones disminuyen y se recuperan de forma muy
lenta durante los cambios del estado nutricional.
Valores:
Normal: 35 g/L.
Deplecin leve: entre 30 y 34 g/L.
Deplecin moderada: entre 25 y 29 g/L.
Deplecin grave: menor que 25 g/L.
Cuando la albmina es inferior a 28 g/L aparecen
edemas a causa del descenso de la presin onctica
del plasma.
Prealbmina: es una protena que participa en el trans-
porte de tiroxina. Tiene una vida media de dos das y
un pequeo fondo comn en el organismo, que dis-
minuye rpido ante cualquier demanda repentina para
Tabla 4.18. Creatinina urinaria ideal segn sexo y talla
Hombres Mujeres
Talla (cm) Creatinina (mg/dL) Talla (cm) Creatinina (mg/dL)
157,5 1 288 147,3 830
160,0 1 325 149,9 851
162,6 1 359 152,4 875
165,1 1 386 154,9 900
167,6 1 426 157,5 925
170,2 1 467 160,0 949
172,7 1 513 162,6 977
175,3 1 555 165,1 1 006
177,8 1 596 167,6 1 044
180,3 1 642 170,2 1 076
182,9 1 691 172,7 1 109
185,4 1 739 175,3 1 141
188,0 1 785 177,8 1 174
190,5 1 831 180,3 1 206
193,0 1 891 182,9 1 240
la sntesis proteica, como sucede en los casos de
traumatismos o infeccin aguda. Tiene utilidad como
ndice nutricional en perodos cortos.
Valores:
Normal: entre 15 y 30 mg/dL.
Deplecin leve: entre 10 y 14 mg/dL.
Deplecin moderada: entre 5 y 9 mg/dL.
Deplecin grave: menor que 5 mg/dL.
Transferrina (TFN): es una betaglobulina sintetiza-
da en el hgado, que conjuga el hierro plasmtico.
Su semidesintegracin (vida media) srica vara de
8 a 10 das; pertenece al grupo de las protenas
reactivas de la fase aguda, y evidencia con mayor
precisin los cambios agudos en las protenas
viscerales (deplecin y replecin), debido a la vida
media corta y el fondo comn pequeo. Puede
medirse mediante la inmunodifusin radial o calcu-
larse a partir de la capacidad total de fijacin del
hierro (TIBC) por la frmula siguiente:
TFN = (0,8 x TIBC) - 43
Valores:
Normal: entre 250 y 400 mg/dL.
Deplecin leve: entre 150 y 250 mg/dL.
Deplecin moderada: entre 100 y 150 mg/dL.
Deplecin severa: menor que 100 mg/dL.
Protena que une retinol: es una protena especfica para
transportar el alcohol de la vitamina A; est unida a la
prealbmina; es filtrada por el glomrulo y eliminada
por el rin, por lo que se eleva cuando existe
enfermedad renal. Constituye un ndice sensible
de desnutricin subclnica y de respuesta a la nu-
tricin, ya que su semidesin-tegracin es de 10 a
12 horas.
Valor normal: de 2,6 a 7 mg/dL.
Fibronectina: resulta una protena con vida media
menor que 2 das. Se considera con mayor valor
que el resto de las protenas y tambin se utiliza en
el seguimiento del enfermo.
Valores:
Normal: de 320 a 360 g/dL.
Deplecin leve: de 230 a 319 g/dL.
Deplecin moderada: de 200 a 229 g/dL.
Deplecin severa: menor que 200 g/dL.
Los valores menores que 200 g/dL se asocian con
mayor mortalidad.
Las tcnicas de medicin de las protenas viscerales no
ofrecen exactitud en cuanto al estado nutricional, ya que
estn influidas por factores adicionales a la desnutricin. Se
seala que existe buena relacin entre la deplecin de
albmina, transferrina y fibronectina, con el aumento de
la morbilidad y mortalidad, retardo en la cicatrizacin y
disminucin de la resistencia a la infeccin.
MEDICIN DE LA RESPUESTA INMUNE
La funcin inmune est reducida en la malnutricin,
lo que se asocia con el aumento de la morbilidad y mor-
talidad por enfermedades infecciosas.
Recuento total de linfocitos (RTL): su disminucin se
relaciona con la depresin de la inmunidad celular.
RTL = % linfocitos x total de leucocitos / 100
Valores:
Normal: mayor que 2 000/mm
3
.
Dficit inmunolgico leve:de 2 000 a 1 200/mm
3
.
Dficit inmunolgico moderado: de 1 200 a 800/mm
3
.
Dficit inmunolgico grave: menor que 800/mm
3
.
Pruebas cutneas: constituyen un indicador del estado
de la inmunidad mediada por clulas; para realizarlas se
utilizan antgenos como el derivado protenico purificado
(PPD), candida, paperas, histoplasma, tricofitos y
estreptoquinasa-estreptodornasa. Se practican habones
intradrmicos, con 0,1 mL de cada uno de los
antgenos, en la cara anterior del antebrazo, de forma
escalonada, para facilitar la lectura que se debe rea-
lizar de las 24 a 48 horas.
Tabla 4.19. Valores normales y clasificacin de la desnutricin segn las medi-
ciones bioqumicas
Parmetros Valor Desnutricin Desnutricin Desnutricin
normal leve moderada severa
Albmina g/L >35 35 a 30 25 a 30 <25
Prealbmina (mg/dL) 15 a 30 10 a 15 5 a 10 <5
Transferrina (mg/dL) 250 a 400 150 a 250 100 a 150 <100
Fibronectina (mcg/mL ) 320 a 360 230 a 319 220 a 229 < 200
Valores:
Positivo o reactivo: habn mayor que 5 mm.
Negativo o no reactivo: habn menor que 5 mm.
Se considera que un individuo es inmunocompetente
cuando tiene una respuesta positiva (mayor que 5 mm) a
dos o ms antgenos. Se define como anergia cuando to-
das las reacciones son negativas. Estas pruebas tienen
menor valor en pacientes con cncer, cirrticos o que uti-
lizan frmacos inmunosupresores, ya que pueden ser in-
competentes desde el punto de vista inmunolgico,
aunque tengan un adecuado estado nutricional.
NDICES DE PRONSTICO NUTRICIONAL (IPN)
Estos tratan de establecer una relacin entre el es-
tado nutricional evaluado por parmetros objetivos (me-
diciones antropomtricas, bioqumicas o del estado
inmunitario) y la morbilidad y mortalidad. Este ndice
fue descrito por Buzby, al considerar los elementos
siguientes:
IPN = 158 - 16,6 (Alb) - 0,78 (PCT) - 0,20 (TFN) - 5,8 (DH)
donde: Alb: albmina srica (g/L)
PCT: pliegue cutneo del trceps (mm).
TFN: transferrina srica (mg/dL).
DH: respuesta de hipersensibilidad retardada:
No reactiva = 0
Induracin menor que 5 mm = 1
Induracin mayor que 5 mm = 2
El resultado indica las probabilidades de que ocu-
rran complicaciones debido a la desnutricin, la ms
relevante es la sepsis.
Sobre la base de este ndice varios autores han apli-
cado mtodos de anlisis de regresin lineal mltiple,
mediante dos o tres variables que muestran buena co-
rrelacin con complicaciones graves y la mortalidad,
con lo que se generan diversos ndices, el ms til en
nuestro medio es el siguiente:
IPN (alb- DH) = 55 - 10,2 (Alb) - 9 (DH)
La DH se utiliza como la respuesta cutnea a cinco
antgenos, gradado en 1 cuando es normal y 0 cuando
existe anergia.
Los valores relacionados con el aumento de las com-
plicaciones son los siguientes:
IPN (Buzby) mayor que 40.
IPN (Alb-DH) mayor que 18.
GASTO ENERGTICO
Los organismos vivos necesitan energa para realizar
actividades biolgicas como la sntesis de material celu-
lar, el transporte de sustancias contra gradiente de con-
centracin, la contraccin muscular y la produccin de
calor necesaria para mantener la temperatura corporal.
Los nutrientes (carbohidratos, grasas y protenas) son la
fuente energtica fundamental al transformarse a travs
de diversas vas metablicas. Cuando el ingreso ener-
gtico excede el consumo, se almacena energa, lo
que implica aumento de peso; lo contrario sucede cuan-
do el gasto de energa supera el ingreso, el dficit es
sustituido por las reservas del organismo y ocurre el
adelgazamiento.
Gasto energtico basal (GEB). Se conoce tam-
bin como gasto metablico basal (GMB) o ndice
metablico basal (IMB). El GEB es la produccin de
energa por unidad de tiempo en condiciones basales,
que se define como reposo fsico y mental, poco des-
pus del despertar, en estado posabsortivo (alrededor
de 12 horas despus de la ltima comida) y en situacin
termoestable (de 18 a 26
o
C). Este es el gasto energ-
tico mnimo para realizar el trabajo fisiolgico. El hga-
do, cerebro, corazn y rin consumen del 60 al 70 %
del GEB, aunque les corresponde solo del 5 al 6 % del
peso corporal, lo que evidencia su elevada actividad
metablica. En contraste, los msculos constituyen el
40 % del peso corporal y solo utilizan el 18 % del GEB,
segn la actividad de los msculos respiratorios y los
necesarios para mantener la posicin. El GEB depende
de procesos celulares como la bomba de iones, la snte-
sis y degradacin de constituyentes celulares, el esca-
pe de protones a travs de la membrana mitocondrial y
la contraccin de los msculos respiratorios y miocardio.
El GEB oscila generalmente entre 1 500 y 1 800 kcal/da,
puede predecirse por varios mtodos:
Uso de nomogramas:
Peso en kg 50 55 60 65 70 75 80
Kcal/da 1 316 1 411 1 509 1 602 1 697 1 784 1 872
Frmula de Harris-Benedict: fue enunciada en 1919
al tomar en cuenta variables como el sexo, el peso, la
estatura y la edad.
GEB (hombres) = 66,5 + 13,75 (P) + 5 (A) - 6,75 (E)
GEB (mujeres)= 65,5+9,56 (P)+1,84(A) - 4,7 (E)
donde: P: peso en kg
A: estatura en centmetro
E: edad en aos
El GEB se obtiene en kcal/kg. Esta frmula tiene la
ventaja de la rapidez del clculo matemtico y las escasas
dificultades de su aplicacin, aunque en su uso se han se-
alado errores hasta del 30 % del total de caloras.
Gasto energtico en reposo (GER). Es el gasto
energtico tomado en condiciones ambientales. La di-
ferencia entre el GEB y el GER se debe a la accin
dinmica especfica de los alimentos o respuesta
termognica, que es el aumento del gasto energtico
provocado por la propia nutricin. El GER es igual al
GEB incrementado en el 10 %.
Gasto energtico total (GET). Es el aporte cal-
rico que se debe administrar para conservar el peso
corporal. Se obtiene habitualmente a partir del GEB, y
se considera adems el grado de catabolismo asociado
con la enfermedad o lesin; se han descrito diferentes
formas de obtencin:
En 1975, Rutten plante que el GET se poda obtener
mediante el producto del GEB por 1,75.
GET = GEB 1,75
Esta frmula es poco segura, ya que no refleja de
manera adecuada la participacin de la actividad f-
sica de los pacientes, ni el incremento ante las situa-
ciones de estrs.
Long, en 1979, realiz una modificacin de la frmula
anterior, tom en consideracin las deficiencias de esta.
GET = GEB factor actividad x factor estrs
El factor actividad (FA) se corresponde con el
grado de movilizacin del individuo; en los enfermos
graves se considera de 1,20 en el paciente encamado
(aumento del 20 % sobre el GEB) y de 1,30 en los
que se levantan del lecho. Hay autores que utilizan
como promedio 1,25 en todas las situaciones.
Este factor no se tiene en cuenta en pacientes para-
lizados o que se mantienen con relajacin muscular y
respiran con un equipo de ventilacin. En los individuos
que deambulan o ejercen otras actividades hay que utili-
zar tablas que relacionan el GE con el tipo de actividad.
El factor estrs o agresin (FE) es la correccin del
GE para los diferentes estados afectados; se obtiene a
partir de tablas que se han creado al efecto. La tabla 4.20
describe la utilizada en nuestro centro.
Otra va para obtener el GET es la calorimetra indi-
recta, que determina la cantidad de energa perdida, como
calor, por el enfermo. Con este mtodo se mide la suma
del gasto energtico de todas las clulas metablicamente
activas en el cuerpo, lo que es igual al GET.
Cada nutriente tiene caractersticas de combustin
relacionadas con su estructura qumica (Tabla 4.21).
Para realizar el clculo del GET por este mtodo, se
necesita tener conocimiento de la concentracin de O
2
inspirado (FiO
2
) y espirado (FEO
2
), de las fracciones
espirada e inspirada de CO
2
(FECO
2
y FiCO
2
, respecti-
vamente) y del volumen minuto inspirado y espirado (VMi
y VMe), la produccin de CO
2
(VCO
2
) y el cociente
respiratorio (RQ), mediante las frmulas siguientes:
VO
2
(L/da) = FiO
2
VMi - FEO
2
VMe
VCO
2
(L/da) = FeCO
2
VMe - FiCO
2
VMi
Con el uso de los parmetros sealados se ha des-
crito la frmula de Weir, que permite el clculo del GET
con tres niveles de exactitud.
Solo mediante la utilizacin del VO
2
por la frmula
GET = 4,83 VO
2
, se logra un estimado del gasto
energtico con una exactitud mnima. La utilizacin
simultnea del VO
2
y VCO
2
aumenta el nivel de exac-
titud y permite el clculo del:
RQ (GET = 3,9 x VO
2
+ 1,1 VCO
2
).
Por ltimo, la incorporacin del factor metablico de las
protenas complementa la valoracin de la produccin y
consumo de gases en sangre, lo que permite mayor exac-
titud y determinar la oxidacin de cada nutriente por sepa-
rado (GET = 3,94 x VO
2
+ 1,1 x VCO
2
- 2,17 x No, donde
No es el nitrgeno urinario). Se ha encontrado que la exclu-
sin del No genera un error en el GET menor que el 25 %.
La determinacin del cociente respiratorio (RQ)
tiene valor para la determinacin de los nutrientes que
Tabla 4.20. Factores de correccin ante el estrs
patolgico sobre el GEB
Estado patolgico Factor agresin
Ayuno moderado 0,85 a 1,00
Posoperatorio no complicado 1,00 a 1,05
Fiebre (*) 1,10 a 1,13
Peritonitis 1,05 a 1,25
ARDS 1,20
Fractura de huesos largos 1,15 a 1,30
Infeccin:
Ligera 1,20
Moderada 1,30
Severa 1,50 a 1,60
Traumatismo craneal 1,60
Quemaduras
de 10 a 30 % superficie corporal 1,50
de 30 a 50 % superficie corporal 1,75
50 % superficie corporal 2,00
* El incremento ocurre por cada grado centgrado de temperatura por
encima de 37
o
C mantenido durante 24 horas.
son oxidados fundamentalmente. El RQ no proteico
fisiolgico oscila de 0,71 a 1,2, lo cual indica la oxida-
cin de grasas y carbohidratos; cuando est alrede-
dor de 0,7 solo depende de la oxidacin de grasas, si
est alrededor de 1 indica que solo se oxidan
carbohidratos, y cuando es mayor que 1, sugiere que el
suministro de carbohidratos es excesivo y se est produ-
ciendo lipognesis.
Las dificultades de este ltimo mtodo radican en
que el VO
2
y la VCO
2
varan de un momento a otro,
por lo que en la actividad se utilizan computadoras
metablicas que procesan y analizan los datos minuto a
minuto, para obtener el promedio de las 24 horas.
REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES
Las necesidades de energa y de los diferentes prin-
cipios inmediatos, as como de las vitaminas, los mine-
rales y el agua varan en el paciente en estado crtico e
hipercatablico, en relacin con el individuo normal.
Requerimientos de energa. Las necesidades
energticas del paciente equivalen al GET y determi-
nan el aporte calrico que se debe suministrar al en-
fermo para conservar el peso corporal. Si el objetivo
perseguido es lograr anabolismo y aumento de peso,
se debe aadir 1 000 kcal al valor calculado, con lo
que se obtiene un incremento de peso aproximado de
1 kg o 2 libras por semana.
Los pacientes normometablicos deben recibir al me-
nos el 25 % del GET, como carbohidratos para ahorrar
protenas. Los pacientes estresados tienen requerimientos
aumentados de carbohidratos, para ahorrar protenas y
mantener los depsitos hsticos de alta energa, por lo que
deben recibir al menos el 50 % del GET como
carbohidratos. Cuando se utilizan los carbohidratos como
nica fuente de energa, las necesidades son alrededor
Tabla 4.21. Valor energtico para diferentes nutrientes
Nutriente Kcal/g* VCO
2
VO
2
RQ**** Valor calrico
(L/g) ** (L/g) *** por litro de O
2
Carbohidratos
monosacridos 3,75 0,75 0,75 1 5
Carbohidratos
polisacridos 4,30 0,83 0,83 1 5
Protenas 4,20 0,75 0,94 0,80 4,5
Grasas 9,30 1,39 1,96 0,71 4,7
Etanol 7,10 0,98 1,46 0,67 4,9
Dieta ordinaria - - - 0,82 4,8
* Kcal/g : kilocaloras por gramo. *** VO
2
: consumo de oxgeno.
** VCO
2
: produccin de dixido de carbono. **** RQ: cociente respiratorio (relacin entre VCO
2
y VO
2
).
de 500 g diarios, sin sobrepasar los 650 g/da. El total
de carbohidratos que se debe aportar puede calcularse
a razn de 2 g/kg/da en el paciente en estado basal y
de 4 a 6 g/kg/da.
El uso de un aporte calrico elevado, basado exclusiva-
mente en carbohidratos, puede desarrollar deficiencia de
cidos grasos esenciales, disfuncin heptica con aumento
de las enzimas, inhibicin de la sntesis de lipoprotenas de
muy baja densidad (VLDL), aumento de la sntesis hepti-
ca de triglicridos, disminucin de la produccin de
surfactante pulmonar y aumento en la produccin de CO
2
.
Para evitar los problemas causados por el uso de
carbohidratos como nica fuente de energa, se ha reco-
mendado asociar las grasas, las cuales tienen mltiples
funciones, pues adems de proporcionar combustible
metablico conformando una reserva de energa en los
adipocitos, forman fosfolpidos que participan en la mem-
brana celular y actan como moduladores intracelulares
(prostaglandinas). Los lpidos pueden ser utilizados dos
veces por semanas, con la finalidad de aportar cidos
grasos esenciales (cido linoleico), o administrarse como
fuente energtica con lo que aportan parte de las calo-
ras calculadas. En estado basal se ha estimado que las
necesidades de grasas son de 1 a 2 g/kg/da, las que
aumentan en el hipercatabolismo hasta 3 a 5 g/kg/da.
La proporcin de carbohidratos y grasas que se de-
ben administrar vara segn el criterio de diferentes
autores y la enfermedad del paciente:
% carbohidratos % grasas
100 ---
80 20
75 25
70 30
60 40
50 50
60 40
Existen autores que recomiendan no utilizar ms del
60 % de las caloras no proteicas como grasas, al sea-
lar que no se debe pasar de 100 g/da, aunque hay quie-
nes describen un aporte seguro hasta el 75 % del GET.
Las emulsiones grasas no son bien toleradas en al-
gunas situaciones clnicas, como la sepsis por gram
negativos, la hiperbilirrubinemia del recin nacido y las
enfermedades del metabolismo de los hidratos de car-
bono y lpidos.
En la dcada del 60 se comienzan a publicar traba-
jos que diferencian los triglicridos de cadena larga
(LCT) de los triglicridos de cadena media (MCT), que
destacan la utilidad de estos ltimos, porque tienen alto
valor calrico con aclaramiento y metabolismo simila-
res a la glucosa.
Las emulsiones de LCT contienen cidos grasos con
cadena de 12 a 24 carbonos y en la luz intestinal sufren
hidrlisis a cidos grasos y glicerol, que son reesterificados
despus de ser absorbidos para formar nuevamente
triglicridos que se unen a protenas y fosfolpidos, constitu-
yendo los quilomicrones, que entran al sistema linftico y
despus pasan a la sangre para ser distribuidos a los tejidos.
Los MCT contienen cidos grasos con cadena de 6
a 12 carbonos, fundamentalmente cido octanoico,
esterificados al colesterol; su hidrlisis en el intestino
es cinco veces ms rpida que los LCT (aunque algu-
nos autores sealan que no necesitan hidrolizarse para
ser absorbidos) y sus cidos grasos libres se absorben
dos veces ms rpido, por lo que pasan directamente a
la vena porta, y de ah son transportados al hgado y a
otros tejidos en forma de cidos grasos libres, o unidos
a la albmina. Tienen la ventaja de no almacenarse en
forma de grasa en el interior del organismo y se oxidan
rpido y completamente.
La utilizacin de los LCT como fuente nica de gra-
sas produce depsito de lpidos en el corazn, riones y
pulmones, esto se debe a que se oxidan menos del 10 %,
y el resto se almacena en forma de grasas neutras.
El uso de los MCT solos libera ms caloras, aunque
lo hacen con mayor rapidez que los LCT, y se asocian
con disminucin de la infiltracin grasa, pero no previe-
nen la deficiencia de cidos grasos esenciales. En la
actualidad se considera ms ventajoso la combinacin
de LCT y MCT, por lo que se recomiendan las solucio-
nes de LCT con 25 a 50 % de MCT. En la nutricin
entrica, los MCT deben introducirse en pequeas can-
tidades, aumentando gradualmente hasta alcanzar un
aporte diario de 50 a 100 g.
Los MCT son cetognicos, por lo que estn
contraindicados en pacientes diabticos o aquellos con
cetosis y acidosis, en los que la capacidad de los tejidos
extrahepticos, para utilizar los cuerpos cetnicos, est
saturada; tampoco deben ser utilizados en pacientes con
cirrosis heptica, pues los cidos grasos de cadena media
se metabolizan en el hgado y cuando hay reduccin de
la masa de clulas hepticas funcionantes, se acumula
el cido octanoico, por lo que pueden aparecer snto-
mas similares a la encefalopata heptica.
Requerimientos de protenas. En el organismo
existe normalmente una prdida obligada de protenas
como causa del recambio de la sntesis y degradacin
de las protenas corporales. Las principales prdidas
proteicas ocurren por la orina y las heces fecales, estas
ltimas debidas a las secreciones intestinales y la des-
camacin celular; adems, hay prdidas mnimas por la
piel y, en la mujer, durante la menstruacin.
En los individuos sanos se mantiene un equilibrio de
nitrgeno positivo cuando se aporta una proporcin de
caloras no proteicas por cada gramo de nitrgeno, entre
300 y 350/1 (el 7 % del GET). En los pacientes en estado
crtico e hipercatablico existe un aumento en la elimina-
cin urinaria de nitrgeno, por lo que se necesita mayor
cantidad de protenas en relacin con el total de caloras,
ya que las protenas deben comprender alrededor del 10 al
20 % del GET; en esta situacin se debe mantener una
relacin de caloras no proteicas por gramo de nitrgeno
de 100 a 150/1, aunque en la actualidad se considera que
en los pacientes spticos esta relacin debe ser de 80 kcal
no proteicas por cada gramo de nitrgeno.
Los requerimientos proteicos se pueden calcular de
las formas siguientes:
Aporte del 10 al 20 % del GET en forma de prote-
nas: es necesario recordar que cada gramo de prote-
nas aporta 4 kcal, y cada 6,25 g de protenas se libera
1 g de nitrgeno (1 g de protena equivale a 0,16 g de
nitrgeno).
Utilizacin de tablas que sealan las prdidas diarias
de nitrgeno en diversas situaciones clnicas (la repo-
sicin debe ser igual a las prdidas):
Ayuno agudo: 10 g/da.
Colecistectoma: 10 g/da.
Ciruga mayor: 20 g/da.
Peritonitis: 30 g/da.
Sepsis: 30 g/da.
Quemaduras: 40 g/da.
El anabolismo casi siempre est limitado a una ga-
nancia de 3 a 8 g de nitrgeno por da, por lo que las
prdidas hsticas no se recuperan fcilmente.
Uso de la urea en orina de 24 horas: la excrecin de
nitrgeno en la orina es el producto final del desdo-
blamiento proteico para obtener energa, pues los
requerimientos de protenas se pueden determinar
mediante el clculo de las prdidas diarias de nitrge-
no, a partir de la eliminacin de la urea en orina de 24
horas. Para el clculo adecuado de la excrecin de
nitrgeno se debe mantener una dieta constante du-
rante 24 a 48 horas antes.
Urea en orina de 24 horas (g/24 horas) = volumen de
orina (L/24 horas) urea en orina (g/L)
La molcula de urea no est compuesta en su totali-
dad por nitrgeno y para obtener la cantidad real de
nitrgeno que contiene es necesario dividirla por 2,14.
Nitrgeno ureico urinario (NUU) (g/24 horas) = urea
en orina de 24 horas (g/24 horas)/2,14
El NUU representa el 80 % del total de las prdidas
urinarias de nitrgeno (nitrgeno urinario total o NUT).
Este ltimo se puede calcular cuando se aade al NUU
el 20 % de l mismo.
(NUT = NUU + 20 % NUU); multiplicando el NUU
por 1,2 (NUT = NUU x 1,2) o dividindolo por 0,8
(NUT + NUU / 0,8).
Al valor obtenido se le deben adicionar de 2 a 4 g
debidos a las prdidas cutneas y por las heces, aun-
que estos valores pueden ser mayores en enfermos
con diarreas, quemaduras, heridas extensas o der-
matitis exfoliativa difusa.
Clculo a partir del GET mediante la relacin desea-
da de caloras no proteicas por gramo de nitrgeno.
Gramos de nitrgeno deseados = GET relacin calo-
ras no proteicas / gramos de nitrgeno
Al utilizar aminocidos como fuente de nitrgeno se
deben tener en cuenta algunas medidas que permiten
su mejor aprovechamiento:
Reponer el total del nitrgeno perdido.
Aportar, como mnimo, el 20 % de aminocidos
esenciales.
Proporcionar una relacin de aminocidos esen-
ciales/aminocidos totales de 1/1 a 1/3.
Facilitar una relacin de aminocidos esenciales
por gramo de nitrgeno de 3,28.
En la solucin nutricional deben estar presentes to-
dos los aminocidos esenciales y vestigios de los
no esenciales.
Requerimientos de agua. Al igual que ocurre con
otros nutrientes, se ha determinado que las necesida-
des de agua varan segn el estado clnico del paciente;
en estado basal son de 25 a 35 mL/kg/da, que se
incrementan durante el estado hipercatablico hasta 50
a 70 mL/kg/da.
Mltiples factores modifican las prdidas de agua,
entre los que se encuentran las dietas con alto conteni-
do proteico, la fiebre, la poliuria, los vmitos y la insufi-
ciencia renal. Es recomendable suministrar 1 mL de
agua por cada kcal aportada; adems, se debe recor-
dar que antes de utilizar elevados volmenes de lqui-
dos, es necesario valorar las funciones cardiaca y renal
del enfermo.
Requerimientos de vitaminas. Las vitaminas son
imprescindibles durante la nutricin, ya que participan
en el metabolismo proteico, en la extraccin de energa
a partir de los carbohidratos y las grasas, as como en
la sntesis hstica. Sus necesidades no estn bien esta-
blecidas, aunque en diferentes investigaciones estas se
han determinado en estado basal, que pueden triplicarse
o quintuplicarse en estados hipercatablicos.
Los requerimientos de vitaminas pueden estar afec-
tados por cambios en la dieta; el uso de algunos medi-
camentos; los procesos patolgicos como la
malnutricin, la sepsis y los traumatismos; y la nutricin
artificial, fundamentalmente la parenteral. Un ingreso
insuficiente o marginal en estas situaciones puede pro-
vocar una deficiencia vitamnica.
Las vitaminas se clasifican en liposolubles e
hidrosolubles; el dficit de estas ltimas ocurre con ms
facilidad, ya que las liposolubles se almacenan en el
organismo y tienen un recambio lento (Tabla 4.22).
Las vitaminas hidrosolubles se deben suministrar
diariamente. La vitamina B
12
se usa al inicio dos o tres
veces por semana y despus con mayor intervalo. Las
vitaminas liposolubles se deben administrar una vez por
semana y la vitamina K, dos veces a la semana.
Requerimientos de electrlitos, minerales y
oligoelementos. Estas sustancias participan en mlti-
ples funciones celulares y en variados sistemas
enzimticos. Se conocen sus necesidades en estado
basal y se considera que estas aumentan en los estados
hipercatablicos (Tabla 4.23).
Cuando no se tienen soluciones con oligoelementos,
estos pueden ser aportados mediante transfusiones de
plasma administradas semanalmente o dos veces a la
semana.
NUTRICIN ARTIFICIAL
Nos referimos a la nutricin artificial cuando los su-
ministros de nutrientes al organismo no estn constitui-
dos por los alimentos habituales de la dieta, son
administrados por vas diferentes a las habituales o cuando
se presentan ambas circunstancias. La nutricin artifi-
cial no es una forma primaria de tratamiento, pero es un
elemento de gran importancia en la atencin integral del
enfermo en estado crtico, debido a que la aparicin de
un dficit nutricional puede interactuar con la enferme-
dad, y prolongar el proceso de recuperacin o impedir la
sobrevivencia.
Tabla 4.23. Necesidades diarias de electrlitos y
oligoelementos
Electrlitos Necesidades diarias
Sodio (Na
+
) 1 a 2 mEq/kg
Cloro (Cl
+
) 1 a 2 mEq/kg
Potasio (K
+
) 0,9 a 1,2 mEq/kg
Calcio (Ca
++
) 5 mEq/kg
Fsforo (P
=
) 2 mmol/kg
Magnesio (Mg
++
) 0,3 mEq/kg
Hierro (Fe
++
) 10 a 10 mg
Zinc (Zn) 20 g
Cobalto (Co) 70 g
Iodo (I) 25 g
Cobre (Cu) 11 g
Manganeso (Mn) 20 g
Flor (F) 1,5 a 4 mg
Cromo (Cr) 50 a 200 g
Selenio (Se) 20 a 200 g
Molibdeno (Mo) 150 a 500 g
Tabla 4.22. Necesidades diarias de vitaminas
Vitamina Necesidades diarias
Liposolubles
A (retinol) 500 UI
D (calciferol) 400 UI
E (tocoferol) 30 UI
K 15 mg
Hidrosolubles
B1 (tiamina) 1,1 a 1,5 mg (0,5 mg/1000 kcal)
B2 (riboflavina) 1,2 a 1,7 mg
B3 (cido pantotnico) 4 a 7 mg
B6 (piridoxina) 1,8 a 2,2 mg
Niacina 13 a 18 mg
cido flico 0,4 mg
B12 (cianocobalamina) 5,6 g
Biotina 100 a 200 g
C (cido ascrbico) 50 a 60 mg
Los objetivos de la nutricin artificial son:
Disminuir el catabolismo y favorecer el anabolismo.
Estimular el desarrollo de los mecanismos de defensa.
Mejorar los procesos de cicatrizacin.
Mantener o recuperar la masa y funcin muscular.
Lograr una presin onctica que evite la formacin
de edemas.
Promover la recuperacin.
Disminuir la morbilidad y mortalidad, y el tiempo de
convalecencia.
Las vas de administracin son:
Va enteral (nutricin enteral).
Va parenteral (nutricin parenteral).
NUTRICIN ENTERAL
Definicin. Constituye la modalidad teraputica en
la cual los nutrientes son administrados en el tracto
gastrointestinal para su absorcin y asimilacin; es la
va ptima para suministrar los nutrientes, ya que es
ms fisiolgica, mantiene la integridad de la mucosa
intestinal y presenta menos complicaciones. Durante la
evolucin de las enfermedades crticas, el intestino se
mantiene inactivo casi siempre, pues con frecuencia
existe leo u otros problemas que impiden la alimenta-
cin y hacen necesaria la realizacin de aspiraciones
nasogstricas.
En la actualidad se ha demostrado que el intestino, ade-
ms de la funcin de digestin y absorcin de los nutrientes,
forma parte de una barrera para la flora enteral, lo cual
impide la invasin del husped por microorganismos o sus
toxinas. Los pacientes que no reciben alimentos o
nutrientes mediante el tubo digestivo, sufren afeccin de
la mucosa intestinal con aumento de su permeabilidad, lo
que permite el paso de grmenes y sus productos al to-
rrente sanguneo, y causa hipermetabolismo crnico y
disfuncin mltiple de rganos.
La nutricin enteral tiene las ventajas siguientes:
Menor costo.
Segura y eficaz durante perodos prolongados.
Menor incidencia de complicaciones (suprime las com-
plicaciones del catter venoso central).
Tiene efectos fisiolgicos positivos:
Conserva la integridad de la mucosa intestinal por
el suministro intraluminal de nutrientes.
Conserva la secuencia del metabolismo intestinal
y heptico antes del paso de los nutrientes a la
circulacin (digestin, absorcin, interaccin hor-
mona-substrato).
Favorece la produccin de IgA secretora.
Disminuye la respuesta metablica al estrs.
Indicaciones. Casi siempre se considera que este tipo
de nutricin est indicada en pacientes malnutridos, para
mejorar su estado nutricional, y en aquellos que su ingesta
oral es inadecuada, pero su tubo digestivo es funcionante.
Hoy se conoce que en el tracto gastrointestinal (TGI) se
produce leo, principalmente al nivel del estmago y colon,
mientras que el intestino delgado est casi siempre
funcionante, incluso, con determinado grado de parlisis
intestinal mantiene una capacidad de absorcin suficiente
si se aportan de 25 a 69 mL/hora en el yeyuno superior.
Las indicaciones de la nutricin enteral se clasifican
en cuatro grandes grupos:
Pacientes con TGI no afectado, pero que no son ca-
paces de ingerir los alimentos necesarios:
Afecciones del sistema nervioso:
Enfermedades desmielinizantes.
Enfermedades cerebrovasculares.
Neoplasias del sistema nervioso.
Traumatismos craneoenceflicos.
Meningitis y encefalitis.
Depresin psicgena.
Estados hipermetablicos:
Quemados.
Sepsis.
Politraumatizados.
Ciruga mayor torcica o abdominal.
Otras:
Preparacin preoperatoria.
Pacientes con acceso comprometido al TGI, pero con
adecuada digestin y absorcin:
Lesiones faciales y mandibulares.
Neoplasias de la boca, la hipofarnge y el esfago.
Trastornos de la deglucin.
Obstruccin intestinal alta (sndrome pilrico).
Pacientes con alteraciones anatmicas o funcionales
del TGI:
Obstruccin intestinal parcial crnica.
Retraso en el vaciamiento gstrico.
Fstulas intestinales.
Sndrome del intestino corto.
Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de
Crohn y colitis ulcerosa).
Peritonitis.
Pacientes con anormalidades metablicas de la fun-
cin intestinal:
Sndrome de malabsorcin.
Alergias alimentarias.
Enteritis por radiacin.
Enteritis por quimioterapia.
Sndrome del asa ciega.
Tcnicas para el acceso al TGI:
Tcnicas a la cabecera del enfermo (no invasivas):
se utilizan en la nutricin enteral de corta duracin.
Comprende:
Sondaje nasogstrico.
Sondaje nasoduodenal.
Sondaje nasoyeyunal.
Tcnicas quirrgicas o invasivas: se deben conside-
rar cuando se requiere un soporte nutricional de larga
duracin. Comprende:
Faringostoma cervical.
Esofagostoma.
Gastrostoma.
Duodenostoma.
Yeyunostoma.
Tipos de sonda:
Sondas nasogstricas: son las ms utilizadas, pues se
colocan con facilidad.
Sondas nasoenterales: pueden ser nasoduodenales o
nasoyeyunales, son ms largas que las sondas
nasogstricas, casi siempre tienen un peso en el ex-
tremo distal, que les permite pasar del estmago al
intestino con ayuda del peristaltismo intestinal.
Sondas de enterostoma: de este tipo hay diversidad
de sondas que pueden utilizarse en gastrostomas,
duodenostomas y yeyunostomas. En la actualidad
se fabrican catteres para nutricin yeyunal, que pue-
den colocarse mediante endoscopia o por tcnicas
con aguja.
Las sondas de goma o plstico que se utilizan en
las vas nasogstrica o nasoentrica tienen el incon-
veniente de provocar faringitis, otitis e incompetencia
del esfnter esofgico inferior, lo que aumenta el
riesgo de reflujo y aspiracin pulmonar. Se han crea-
do tubos flexibles y finos de poliuretano o silastic con
dimetros de 6 a 10 French, que casi siempre tienen
en su extremo distal un depsito con mercurio u otro
lastre, lo que facilita su paso por la orofaringe y el
ploro. Cuando el peristaltismo no basta para lograr el
avance de la sonda, se pueden utilizar estimulantes
del trnsito intestinal como metoclopramida o cisaprida.
Antes de utilizar cualquiera de estas sondas se debe
verificar la localizacin correcta mediante:
Aspiracin de contenido gstrico o intestinal.
Auscultacin del epigastrio tras la insuflacin de
40 mL de aire a travs de la sonda (produce un ruido
de gorgoteo). Se usa en las sondas gstricas.
Radiografa de abdomen simple (sondas radiopacas).
Inyeccin de contraste radiogrfico a travs de la
sonda.
Mtodos de administracin de nutrientes:
Administracin en bolos: se depositan en el estmago y
este regula el flujo de la frmula hacia el intestino delgado,
segn la velocidad de vaciamiento gstrico, lo que depen-
de del volumen y la osmolalidad de la frmula. Para
aplicar este mtodo se requiere poco personal y equipo;
desde el punto de vista metablico es eficaz; se utilizan
volmenes de 200 a 400 mL, de cuatro a seis veces al
da; puede ocasionar manifestaciones como nuseas, v-
mitos, diarreas, calambres y distensin abdominal, ade-
ms posee elevado riesgo de broncoaspiracin.
Administracin intermitente: se administran peque-
os volmenes de 80 a 160 mL en perodos de 20 a
30 min cada hora, y se puede utilizar por cualquier
tipo de va. La tolerancia es mala en algunos pa-
cientes y la tcnica es poco prctica, pues ocupa
mucho tiempo del personal de enfermera. Se ha
descrito una forma de aporte intermitente en pacien-
tes con necesidad de nutricin enteral prolongada, a
los que se les suministran las soluciones de forma
continua a razn de 160 mL/hora durante 12 horas.
Administracin continua: es el mtodo mejor tolerado
en los pacientes graves; tiene mxima utilidad durante
la nutricin duodenal o yeyunal, ya que evita la llegada
de grandes volmenes de lquido hipertnico al
yeyuno.Se debe comenzar con soluciones isotnicas y
una velocidad de infusin de 50 mL/horas, despus
se aumenta de forma gradual segn la tolerancia
hasta alcanzar 80 mL/horas. La concentracin y el
volumen de los nutrientes no deben modificarse de
manera simultnea, pero de 24 a 48 horas se puede
alcanzar el volumen y la concentracin requeridos.
Si aparece intolerancia, se reduce el volumen o la
concentracin de la dieta al nivel anterior de tolerancia,
y despus de transcurrido un tiempo suficiente de adap-
tacin se incrementa otra vez. Siempre que sea posible
se deben utilizar reguladores de flujo o bombas de per-
fusin, lo que reduce la posibilidad de suministrar vol-
menes inadecuados. Ocasiona menos meteorismo y
diarrea, con menor volumen residual y tiene menor riesgo
de broncoaspiracin.
Vas de administracin:
Nutricin intragstrica: est indicada cuando existe
un buen nivel de conciencia, reflejo tusgeno normal y
vaciamiento gstrico adecuado. Esta va permite la
accin enzimtica habitual sobre los nutrientes. Dada
la capacidad de reservorio del estmago y la dilucin
por las secreciones gstricas, la carga osmtica de la
dieta no es un problema, y desde el inicio se puede
utilizar la concentracin total de las soluciones.
El volumen se aumenta cada 24 a 48 horas hasta que
se logra cubrir el requerimiento nutricional total; se
utilizan bolos con volmenes de 300 a 400 mL cada
3 a 4 horas. Si la sonda es de calibre adecuado se
puede administrar por gravedad durante 20 o 30 min;
si se usan soluciones viscosas, estn indicadas las
bombas volumtricas.
Es necesario controlar el residuo gstrico antes de
cada administracin y suspenderla si es mayor que
150 mL. Despus de 2 horas se realiza un nuevo
control y se reanuda si el residuo es menor que el
valor sealado. Si la sonda est en el duodeno, se
permite hasta 300 mL de lquido residual antes de
decidir la suspensin temporal.
Esta va de administracin de nutrientes est
contraindicada en pacientes con bajo nivel de concien-
cia, aquellos muy debilitados y los que presentan vol-
menes residuales gstricos persistentemente elevados.
En los pacientes inconscientes o con alteraciones del
reflejo nauseoso deben colocarse las sondas alejadas
del ploro, para reducir el riesgo de aspiracin.
Nutricin intestinal (duodenal o yeyunal): la sonda se
sita distal al ligamento de Treitz, lo cual disminuye el
riesgo de broncoaspiracin. Esta va de nutricin, fun-
damentalmente la yeyunal, permite la alimentacin
posoperatoria precoz, segura y efectiva, ya que el leo
predomina en estmago y colon, adems provoca es-
casa estimulacin pancretica.
La administracin, en bolos, de soluciones
hiperosmolares en el intestino delgado ocasiona dis-
tensin abdominal, diarreas y prdidas electrolticas;
para evitar estos efectos adversos se deben usar bom-
bas volumtricas y comenzar con soluciones diluidas
a la mitad de la concentracin deseada, con una velo-
cidad de infusin de 50 mL/horas. Si no ocurren efec-
tos gastrointestinales indeseables se incrementa el vo-
lumen de 25 a 50 mL/horas cada 24 horas, hasta lle-
gar al volumen diario necesario. Cuando se haya al-
canzado el volumen deseado, se debe aumentar la
concentracin de las soluciones hasta alcanzar la
osmolalidad total de la frmula nutricional.
Actualmente se considera que el factor que limita la
tolerancia en la dieta es la carga osmolar (aporte por
unidad de tiempo) que recibe el tubo digestivo, por lo
que se recomienda el incremento progresivo del ritmo
de infusin, pero no la concentracin de la frmula, man-
teniendo una densidad calrica de 1 kcal/mL.
Sobre la base de este ltimo hecho se han descrito reg-
menes en los que se inicia el aporte de 20 mL/horas en
las primeras 6 horas y se aumenta en 10 mL/horas cada
6 horas hasta alcanzar el volumen deseado, o comenzar
con 20 mL/horas durante 8 horas y aumentar 20 mL/horas
cada 8 horas hasta lograr la velocidad de infusin necesaria
segn los requerimientos. Si aparecen diarreas se pue-
den utilizar antidiarreicos, pero si estas persisten o
surgen otros efectos adversos, debe suspenderse la
alimentacin durante 48 horas.
En todos los mtodos de administracin de nutrientes
se debe verificar la localizacin de la sonda antes de su
uso, los pacientes deben estar en posicin semisentada,
con no menos de 300 de elevacin de la cabecera y
peridicamente hay que controlar la presencia de dis-
tensin abdominal, diarreas u otros efectos secunda-
rios. Al terminar la alimentacin se debe lavar la sonda
e irrigarla con 20 mL de agua.
Clasificacin de las dietas enterales:
Dietas nutricionalmente completas: son capaces de
suministrar una nutricin adecuada sin que sea nece-
saria otra fuente; se indican en pacientes con actividad
proteoltica y lipoltica normal; requieren que el intesti-
no delgado mantenga una capacidad motora, digestiva
y de absorcin casi normal. Estos tipos de dieta estn
constituidos por protenas intactas, carbohidratos com-
plejos, cantidades variables de grasas, residuos, vita-
minas y minerales; pueden utilizarse como soporte nu-
tritivo total del paciente. Existen varios tipos:
Dietas homogeneizadas: se preparan con alimentos
naturales que se someten a tcnicas de homogeini-
zacin; solo se diferencian de la alimentacin
normal por la consistencia y la forma de admi-
nistracin a travs de una sonda. Entre sus caracte-
rsticas se seala un alto contenido en fibras, son
muy viscosas (necesitan del uso de sondas grue-
sas), muchas contienen lactosa, lo que puede ser
inadecuado para los pacientes con dficit de lactasa;
la cantidad de nutrientes es variable y tiene mayor
riesgo de broncoaspiracin. Estas dietas se prepa-
ran sobre la base de leche, yogurt y helado, a los
que se le adicionan otros nutrientes. Estn indicadas
en pacientes que no tienen afeccin intestinal, pero
que requieren nutricin por sonda.
Dietas basadas en leche: se utiliza la leche como
fuente principal de protenas a la que se aaden otras
fuentes proteicas como el huevo, adems se apor-
tan las caloras como lactosa, dextrinas, grasa de la
leche y aceite de soya o maz. Son mal toleradas en
enfermos con dficit de disacaridasas, ya que oca-
sionan diarreas.
Dietas sin lactosa: utilizan el huevo y la semilla de
soya como fuente proteica; las caloras no proteicas
se aportan como oligosacridos de la glucosa, dextrinas
y grasas derivadas del aceite de soya o maz. Estas
dietas son tiles en pacientes con dficit de lactasa;
se caracterizan por ser poco viscosas, pueden admi-
nistrarse por sondas de poco calibre, adems, son es-
triles, ya que su preparacin es comercial.
Las dietas nutricionalmente completas pueden ser
normoproteicas, con un aporte de protenas menor que
el 20 % del total de caloras, o hiperproteicas, las que
contienen el 20 % o ms de protenas en relacin con
el suministro de caloras. Estas dietas, adems, pueden
estar enriquecidas con fibras, contener MCT o ser
hipercalricas.
Dietas elementales o de frmula definida (mono-
mricas u oligomricas): tambin se denominan dietas
qumicamente definidas o de pptidos; estn compues-
tas por nutrientes que requieren una digestin mnima,
por lo que son absorbidos fcilmente por el duodeno y
yeyuno proximal. Estn constituidas por carbohidratos
en forma de oligosacridos, sacarosa y glucosa;
pptidos de cadena corta (oligopptidos) o L-
aminocidos y cidos grasos de cadena media; y pe-
queas cantidades de cidos grasos esenciales y acei-
tes vegetales. Estos elementos dejan poco residuo con
escaso contenido intestinal, lo que reduce la frecuen-
cia de las evacuaciones, adems, causan disminucin
de la flora bacteriana del colon.
Tienen osmolalidad elevada debido al bajo peso
molecular de los nutrientes, no contienen lactosa y
pueden ser pobres en grasas. Poseen densidad cal-
rica de 1 kcal/mL, reducen la secrecin gstrica ci-
da, tienen alto costo, pueden ser tiles en los pacien-
tes con reduccin de la superficie de absorcin intes-
tinal, y en los que tienen capacidad de digestin o
absorcin alterada. Si se usan por tiempo prolongado
causan deficiencia de cidos grasos esenciales.
Dietas modulares o nutricionalmente incompletas:
cada mdulo consiste en uno o varios nutrientes (pro-
tenas, grasas y carbohidratos). Si se combinan los
mdulos se puede formar una dieta completa; tienen
alto peso molecular y pueden ser tiles en enfermos
que requieren restriccin de lquidos.
Dietas para situaciones especiales: han sido creadas
para suplir las necesidades nutricionales en determi-
nadas situaciones de enfermedad. Existen dietas
hipocalricas para ser utilizadas en pacientes con in-
suficiencia respiratoria, con el objetivo de reducir la
produccin de CO
2
; tambin hay frmulas con
aminocidos esenciales para pacientes con insuficien-
cia renal, y compuestos enriquecidos con aminocidos
de cadena ramificada para enfermos con insuficien-
cia heptica y estrs metablico elevado. Adems,
se fabrican dietas inmunomoduladoras enriquecidas
con arginina o con cidos grasos omega 3 y dietas
con glutamina, que es un aminocido que interviene
en la integridad de la barrera intestinal.
Debido a la cantidad de productos existentes para
la nutricin enteral con caractersticas diversas, es ne-
cesario revisar la composicin de la dieta y la propor-
cin de los diferentes nutrientes en las frmulas, antes
de su utilizacin.
Ventajas de la nutricin enteral:
Menor costo: el gasto es comparable con las dietas
habituales del hospital.
Mtodo seguro y eficaz por perodos prolongados.
No ocurren las complicaciones de la cateterizacin
venosa profunda.
Conserva la secuencia normal del metabolismo intes-
tinal y heptico antes del paso de los nutrientes a la
circulacin, lo que permite mayor sntesis de prote-
nas y mejor regulacin de los procesos metablicos.
El aporte intraluminal de nutrientes conserva la in-
tegridad y funcin del tracto gastrointestinal, lo cual
disminuye la incidencia de hemorragias digestivas y
de sepsis.
Complicaciones. La nutricin enteral es una tc-
nica sencilla y segura, pero no est exenta de compli-
caciones, que podemos dividir de la forma siguiente:
Complicaciones mecnicas. Estn relacionadas
con la colocacin y mantenimiento de la sonda, el tipo
de sonda empleado y su posicin anatmica:
Sondas nasoentricas:
Mala posicin de la sonda en la faringe, el esfago,
las vas areas y los pulmones, lo que aumenta las
probabilidades de broncoaspiracin. Se ha descri-
to la insercin endocraneal en casos de fractura
de crneo en la fosa anterior.
Afeccin de las vas areas superiores: ocurre du-
rante el sondaje prolongado y con el uso de sondas
de caucho o plstico:
Irritacin farngea.
Dificultad en la salivacin.
Aumento de las secreciones de la va area.
Sequedad de las mucosas.
Erosiones o necrosis de la mucosa nasal y de la
pared posterior de la laringe, que pueden causar
sangramiento.
Faringitis.
Sinusitis.
Otitis media.
Estas alteraciones pueden disminuirse con el uso de
sondas de pequeo dimetro y material flexible, con
cambios de la posicin de la sonda y con el uso de
lubricantes y descongestionantes tpicos.
Lesiones del tubo digestivo:
Reflujo gastroesofgico.
Esofagitis.
Estenosis esofgica.
Fstulas traqueoesofgicas.
Rotura de vrices esofgicas.
Parotiditis.
Gastrostomas y yeyunostomas:
Complicaciones relacionadas con la tcnica:
Separacin del estmago o yeyuno de la pared
abdominal.
Infecciones de la herida quirrgica.
Celulitis en el sitio de entrada de la sonda al nivel
cutneo.
Absceso de la pared abdominal.
Fascitis necrotizante.
Dehiscencia de suturas y eventracin.
Hemorragias.
Prolapso gstrico a travs de la gastrostoma.
Complicaciones relacionadas con el cuidado del
estroma: puede causar irritacin de la piel si hay
extravasacin de los jugos digestivos.
Complicaciones relacionadas con la sonda:
Desplazamiento o colocacin incorrecta de la
sonda.
La colocacin en el antro puede ocluir el ploro.
Salida inadvertida o migracin externa de la
sonda.
Fuga de contenido intestinal.
Excesivo tejido de granulacin alrededor de la
salida de la sonda.
Fstula gastrocutnea, gastroclica o entero-
entrica.
Volvulaciones.
Peritonitis.
Obstruccin intestinal.
Atona gstrica o vaciamiento gstrico retardado
en la gastrostomas.
Otras complicaciones mecnicas:
Retirada accidental, desplazamiento o migracin de
la sonda.
Obstruccin de la luz por restos de alimentos o
medicamentos (se previene irrigando la sonda con
20 mL de agua despus de su uso).
Reflujo gastroesofgico por insuficiencia del es-
fnter esofgico inferior.
Complicaciones metablicas:
Deshidratacin hipertnica: causada por frmulas
hiperosmolares que provocan salida de lquido
extracelular a la luz intestinal, lo cual implica deshi-
dratacin intracelular. Se controla al aadir agua libre
al rgimen, por va oral o parenteral.
Hiperhidratacin: se origina debido al aporte de gran-
des volmenes de lquidos en las soluciones de nutri-
cin, sobre todo en pacientes con enfermedad
cardiaca, renal o heptica. Es necesaria la restric-
cin de volumen y la realizacin de balances hdricos
peridicos.
Hiperosmolalidad: es una forma grave de deshidrata-
cin, que aparece en pacientes ancianos y en situacio-
nes de estrs; se presentan como pseudodiabticos,
con reservas de insulina suficientes para prevenir la
cetosis, pero inadecuadas para controlar la hiperglicemia,
lo que causa glucosuria con poliuria, diuresis osmtica
y coma hiperosmolar no cetsico. Para su control es
necesario reducir o suspender la nutricin por sonda,
utilizar insulina simple y administrar lquidos hipotnicos.
Dficit de cidos grasos esenciales cuando el aporte
de lpidos es inadecuado o mal tolerado.
Hipoglicemia: puede aparecer en enfermos que reci-
ben insulina porque son diabticos o como causa de
su enfermedad (pancreatitis, estrs, etc.) cuando se
enlentece o se suprime la dieta.
Diselectrolitemias con alteraciones del sodio, potasio,
magnesio u otros electrlitos.
Otras:
Hipoprotrombinemia.
Dficit de vitaminas.
Complicaciones gastrointestinales (ms frecuentes):
Aumento del residuo gstrico: se origina debido a la
nutricin mediante sonda nasogstrica o gastrostomas.
Es provocado por diversos factores como posicin cor-
poral inapropiada, distensin gstrica, consistencia, carga
osmolar, concentracin de grasas y aminocidos de la
dieta, as como alteraciones neuroendocrinas o uso
asociado de frmacos que reducen la motilidad
gstrica (anticolinrgicos, anticidos, analgsicos,
simpatico-mimticos, antihistamnicos, etc.).
Se considera que el residuo gstrico est aumentado
cuando la aspiracin por la sonda nasogstrica es de
200 mL o ms, y de 100 mL cuando existe una
gastrostoma. Cuando se presenta esta complicacin
se debe suspender de manera transitoria la dieta
entre 1 y 6 horas, y usar frmacos procinticos como
metoclopramida o cisaprida; siempre es necesario bus-
car y controlar la causa.
Vmitos o regurgitaciones: son causados por intole-
rancia gstrica y problemas relacionados con la dieta
como osmolalidad, contenido en grasas y contamina-
cin microbiana; son ms frecuentes en los regme-
nes de nutricin intermitente (en bolos) y en enfer-
mos agitados. Cuando aparece, se debe suspender
de manera transitoria la dieta, buscar las causas y
corregirlas, as como utilizar frmacos procinticos.
Distensin abdominal: se debe a contaminacin
microbiana de la dieta, desequilibrio entre el aporte de
nutrientes y la capacidad funcional del tubo digestivo,
o a enfermedades digestivas asociadas; para su solu-
cin se debe suspender la dieta y controlar la causa.
Estreimiento: es provocado por aumento de la absor-
cin hdrica intestinal en pacientes con volemia inade-
cuada o por dietas pobres en residuos; su prevencin
con la utilizacin de fibra diettica es discutida.
Diarrea asociada con la nutricin enteral (DANE):
se define como la diarrea comunicada por el pacien-
te, o el aumento de las deposiciones hasta duplicar el
patrn normal del enfermo. Desde el punto de vista
fisiolgico se considera como el aumento de volumen
de las deposiciones por encima de 200 mL. Los crite-
rios para plantear este diagnstico dependen de la
frecuencia, consistencia y volumen de las deposicio-
nes (tres o ms deposiciones lquidas por da, o ms
de 2 000 mL/da).
Los mecanismos de las diarreas asociadas con la nu-
tricin enteral son mltiples e incluyen:
Uso de frmulas hiperosmolares en la nutricin duo-
deno-yeyunal.
La presencia de lactosa en la dieta provoca diarreas
osmticas en pacientes con dficit de disacaridasas
(lactasa), que puede ser congnito o adquirido du-
rante la desnutricin severa y en enfermos en es-
tado crtico.
El exceso de grasa y vitamina A en las frmulas de
nutricin puede causar diarreas en enfermos con in-
suficiencia pancretica u otras causas de malabsorcin
de grasas.
La dieta con menos de 90 mEq/L de sodio ocasio-
na aumento de la secrecin de agua y sodio en el
yeyuno.
Velocidad o volumen de infusin que excede la
capacidad de absorcin del intestino delgado.
La contaminacin de la dieta o de la sonda se com-
porta como reservorio de grmenes y produce dia-
rrea infecciosa.
El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino y la
infeccin por Clostridium difficile causan diarrea
infecciosa.
Diversos frmacos ocasionan diarrea, como algu-
nos antibiticos, anticidos, laxantes, agentes
procinticos, antiarrtmicos (quinidina), digoxina,
agentes simpaticomimticos, hipotensores, antiinfla-
matorios no esteroideos, broncodilatadores y anta-
gonistas H
2
.
La hipoalbuminemia causa disminucin del poder
de absorcin intestinal.
Complicaciones infecciosas:
Neumona aspirativa: es ms frecuente en pacientes
con alteraciones del nivel de conciencia, retencin
gstrica y vmitos o regurgitaciones. El contenido gs-
trico pasa a los pulmones y causa lesiones que son
agravadas por la hiperosmolalidad y la acidez del
material aspirado; estas pueden prevenirse mediante
la alimentacin al paciente en posicin adecuada
(elevacin de la cabecera de la cama 30 o ms),
con bombas volumtricas y sondas de dimetro in-
terno de pequeo calibre. Es necesario determinar
si existe retencin gstrica, en cuyo caso se sus-
pende la nutricin.
Colonizacin traqueal: se produce por la flora gstrica
o la nasofarngea; puede afectar los pulmones y cau-
sar bronconeumona nosocomial, y se controla con
dietas enterales acidificadas y mediante la nutricin
intermitente.
Contaminacin de la sonda de nutricin enteral: cuan-
do esto ocurre, dicha sonda acta como reservorio de
grmenes que causan diarrea infecciosa; esto se evita
cuando se lava la sonda despus de ser utilizada, ade-
ms, deben cambiarse diariamente los equipos y las
conexiones, y no se debe mantener la frmula nutricional
durante ms de 4 a 6 horas a temperatura ambiente.
Contraindicaciones:
Vmitos y/o diarreas intratables.
Hemorragia gastrointestinal.
Fstulas intestinales de gasto elevado.
leo paraltico.
Obstruccin intestinal.
Peritonitis difusa.
Estados de shock.
NUTRICIN PARENTERAL
Definicin. Es la tcnica que utiliza la va venosa,
mediante la cual se aportan todos los elementos necesarios
para satisfacer las demandas nutritivas del organismo.
Indicaciones. La nutricin parenteral tiene mlti-
ples indicaciones que pueden agruparse en:
Presencia de alteraciones en la integridad del tubo
digestivo.
Imposibilidad de ingestin oral durante cinco das o ms.
Presencia de balance calrico y nitrogenados negati-
vos en pacientes cuya funcin digestiva no basta para
cambiar dicho balance en un perodo de siete das.
Las afecciones en que se emplea la nutricin
parenteral son:
Ingestin inadecuada de alimentos debido a la impo-
sibilidad de utilizar el tubo digestivo:
Va oral no permeable por ms de siete das.
Enfermedad inflamatoria intestinal (enteritis re-
gional, colitis ulcerativa y diverticulitis).
Fstulas gastrointestinales.
Sndrome de intestino corto.
Pancreatitis.
leo paraltico prolongado.
Sangramiento digestivo alto repetido.
Dehiscencia de anastomosis intestinales.
Enteritis necrotizante.
Estados hipercatablicos (pacientes con prdidas ex-
cesivas de nutrientes que no pueden ser sustituidas
adecuadamente por va oral):
Sepsis severa.
Grandes quemados.
Politraumatizados.
Posoperatorio complicado.
Neoplasias.
Otras situaciones:
Insuficiencia respiratoria aguda o crnica.
Insuficiencia renal aguda.
Sndrome de Guillain-Barr.
Accidente vasculocerebral.
Vas de administracin. La nutricin parenteral
puede administrarse por venas profundas o venas
perifricas, lo que la clasifica en:
Nutricin parenteral central: el aporte de los
nutrientes se realiza mediante una vena central, de
grueso calibre y alto flujo, lo que facilita la dilucin
rpida de las soluciones hiperosmolares y su distribu-
cin perifrica en concentraciones isotnicas. Por este
mtodo se pueden proporcionar los requerimientos
nutricionales completos de 12 a 24 horas; se adminis-
tra hasta que el paciente pueda recibir nutricin enteral
o utilizar la va oral.
Nutricin parenteral perifrica: se utiliza el sistema ve-
noso superficial, lo que limita la osmolalidad tolerada hasta
alrededor de 800 mosm/L. Su uso se limita a perodos
cortos, la venipuntura se debe rotar diariamente, por lo
que el paciente debe tener varias venas disponibles. La
fuente calrica fundamental es la grasa.
Antes de iniciar la nutricin parenteral se debe garan-
tizar que el paciente cumpla con los requisitos siguientes:
Estabilidad hemodinmica.
Oxigenacin apropiada.
Volumen sanguneo adecuado.
Concentraciones de electrlitos y pH cercanos a la
normalidad.
Caractersticas de los nutrientes y algunas de
las soluciones. Acorde con la proporcin de los
nutrientes empleados, la nutricin parenteral central se
ha clasificado como:
Nutricin parenteral total: se basa en la administra-
cin de aminocidos y dextrosa, solo utiliza las
emulsiones grasas para evitar la deficiencia de ci-
dos grasos esenciales.
Nutricin parenteral completa: emplea como fuente
energtica los carbohidratos y las grasas, adems, uti
iza los aminocidos. Por su composicin se aproxima a
la dieta normal.
Las diferentes fuentes de nutrientes tienen caracte-
rsticas que las individualizan.
Fuentes de aminocidos. Son soluciones de
aminocidos cristalinos que contienen mezclas de
aminocidos esenciales y no esenciales en forma de L
ismeros, que se asimilan fcilmente por el organismo.
Existen numerosos productos, los ms utilizados por no-
sotros son los siguientes:
Aminoplasmal: es una mezcla de aminocidos con un pa-
trn cercano al del plasma normal; contiene los ocho
aminocidos esenciales, los dos semiesenciales y los 10 no
esenciales, todos en sus formas L. Puede tener electrlitos
adicionados o no. Se fabrica en dos concentraciones:
Aminoplasmal L-5: proporciona 8 g de nitrgeno con
50 g de protenas y 200 kcal/L de solucin. Tiene una
osmolalidad de 595 mosm/L, lo que permite su uso
por las venas perifricas. La velocidad mxima de
infusin recomendada es de 120 a 180 mL/hora.
Aminoplasmal L-10: es una solucin de
aminocidos que aporta 16 g de nitrgeno, con
100 g de protenas y 400 kcal/L. Su osmolalidad es
elevada, de 1 040 mosm/L, solo se utilizan las
venas centrales. La velocidad mxima de in-
fusin es de 120 mL/hora.
Aminosteril: es una mezcla de aminocidos cristalinos
con concentracin al 5 %, que brinda 8,46 g de nitr-
geno, contiene 50 g de sorbitol y aporta 400 kcal/L de
solucin. Su osmolalidad es de 920 mosm/L. La velo-
cidad de infusin recomendada es de 90 a 60 mL/hora.
Trophysan: son compuestos nitrogenados que con-
tienen todos los aminocidos esenciales, arginina
Tabla 4.24. Aporte de dextrosa por cada 1 000 mL
de volumen
Concentracin (%) Glucosa (g) Aporte(kcal)
5 50 200
10 100 400
20 200 800
30 300 1 200
50 500 2 000
y glicocola en formas L y en proporciones equilibra-
das. Existen varios productos de este tipo:
Trophysan L simple (trophysan 0): aporta 6,68 g de
nitrgeno con 40 g de protenas y 160 kcal/1 000 mL.
No contiene carbohidratos.
Trophysan L glucosado 50 (trophysan 5): brinda
6,68 g de nitrgeno con 40 g de protenas y 50 g de
glucosa/1 000 mL de la solucin, adems aporta
360 kcal/L.
Trophysan L glucosado 100 (trophysan 10): tiene
la misma cantidad de nitrgeno y de protenas que
las soluciones anteriores, pero aporta 100 g de glu-
cosa con 560 kcal/L.
Existen otras soluciones de aminocidos cristalinos
similares a las descritas, pero cuya concentracin de
protenas, su contenido de electrlitos y la combinacin
o no con carbohidratos dependen del fabricante, por lo
que es recomendable revisar las caractersticas de los
diferentes productos antes de su utilizacin.
Albmina humana: tiene poco valor como fuente de
aminocidos, ya que las protenas que brinda necesitan
ser desdobladas a aminocidos para ser utilizadas. Es
til para conservar la presin onctica del plasma y
evitar el edema como causa de la hipoalbuminemia.
Hidrolizado de protenas: estos productos fueron em-
pleados en los inicios de la nutricin parenteral, pro-
vienen de la hidrlisis de protenas como la casena o
la fibrina de carne en sus aminocidos constituyen-
tes. Esta hidrlisis es casi siempre incompleta, en la
solucin quedan pptidos que pueden provocar reac-
ciones adversas de tipo alrgico.
Fuentes de carbohidratos:
Dextrosa hipertnica: son soluciones que proporcio-
nan un elevado nmero de caloras con escaso volu-
men, aunque con gran hipertonicidad. Constituye una
fuente de energa fisiolgica, que se fabrica en dife-
rentes concentraciones (Tabla 4.24).
Cuando se utilizan concentraciones de glucosa superio-
res al 10 %, estas tienen que ser suministradas por una
vena central a causa de su elevada osmolalidad y del
pH cido que provocan flebitis en las venas perifricas.
Su utilizacin es ptima cuando se administra a ra-
zn de 4 a 5 mg/kg/min. La administracin de ms
de 7 mg/kg/min, aun con adicin de insulina,
incrementa la velocidad del aclaramiento de gluco-
sa, pero no su oxidacin, por lo que puede ocurrir
glucosuria y diuresis osmtica; no se debe aportar
ms de 300 a 400 g por da. La tolerancia a los
carbohidratos disminuye con el estrs.
Fructosa: es una fuente calrica independiente de la
insulina, ya que no necesita de esta para fosforilarse.
Aporta igual cantidad de caloras que la dextrosa, y
tiene diferentes concentraciones (Tabla 4.25).
Causa menos hiperosmolalidad que la glucosa, se
metaboliza ms rpido y se convierte en glucgeno
heptico. Tiene el inconveniente de que puede cau-
sar acidosis lctica y requiere la administracin de
grandes volmenes de lquido. Es til en pacientes
diabticos o con resistencia a la insulina, pero no se le
han demostrado ventajas en relacin con la glucosa.
Tabla 4.25. Aporte de fructosa por cada 1 000 mL
de volumen
Concentracin (%) Glucosa (g) Aporte (kcal)
10 100 400
20 200 800
Sorbitol: aporta igual cantidad de caloras que la dex-
trosa y no necesita insulina; se oxida en el hgado y se
transforma en fructosa; puede provocar melituria y
diuresis osmtica, pues no se absorbe en el tbulo
renal; se fabrica en concentraciones al 10 y 30 %, as
como es til en diabticos y en los enfermos con dao
heptico, ya que posee propiedades anticetognicas
y protectoras de la funcin heptica.
Xilitol: es un poliol de cinco carbonos derivado de la
xilosa, cuyos metabolismo y utilizacin dependen poco
de la insulina. Ofrece igual cantidad de caloras que
la dextrosa; se fabrica al 5 y 10 %; se utilizan mez-
clas con 30 % de las caloras como xilitol y 70 %
como glucosa. Con su uso se ha reportado la apari-
cin de ctero, hiperuricemia, acidosis severa, eleva-
cin de las enzimas hepticas y depsitos de cristales
de oxalato de calcio en los riones y otros rganos.
Etanol: brinda 7 kcal/g, pero induce trastornos del
metabolismo heptico.
Fuentes de grasas. Inicialmente se utilizaron los
derivados del aceite de algodn, pero estos provocan el
sndrome de sobrecarga. En la actualidad se fabrican
soluciones derivadas del aceite de soya, que forma par-
tculas menores que una micra, semejantes a los
quilomicrones, por lo que son fagocitados por las cluas
de Kuppfer del hgado y degradadas por la lipasa. Las
emulsiones grasas tienen un nmero elevado de calo-
ras (kcal/g) con un pequeo volumen de lquido; estas
soluciones son muy susceptibles a la contaminacin y
multiplicacin bacteriana, por lo que se les deben adi-
cionar otras sustancias.
Los triglicridos de cadena larga son poliinsaturados
y estn compuestos por aceite de soya, fosfolpidos de
yema de huevo y glicerol; tienen elevado valor calrico
(kcal/g), con aporte de cidos grasos esenciales y baja
osmolalidad (son isotnicos), por lo que pueden admi-
nistrarse por las venas perifricas; no se eliminan por
la orina ni por las heces; su administracin en grandes
cantidades puede originar compromiso de la funcin de
los neutrfilos y del sistema reticuloendotelial (SRE)
con afeccin del aclaramiento de bacterias.
Los triglicridos de cadena media son steres de cidos
grasos saturados con cadenas de 6 a 12 tomos de carbo-
no; la fuente es el aceite de coco. Aportan 8,1 kcal/g; su uso
es ventajoso porque no necesitan carnitina para el metabo-
lismo (betaoxidacin), por lo que se oxidan rpido; no blo-
quean la funcin del SRE y no se almacenan. No contienen
cantidades significativas de cidos esenciales.
En la actualidad se recomiendan los productos que
combinan los LCT y los MCT para aprovechar los be-
neficios de ambos.
En nuestro medio disponemos de los productos que
se muestran en la tabla 4.26.
El aporte de caloras, como los LCT, se debe limi-
tar y fijarlo adecuadamente a la piel para evitar despla-
zamientos; el sitio de tar de 1,5 a 2,5 g/kg/da o 100 g/da
como mximo; este se inicia con dosis bajas y se debe
aumentar a los 15 a 30 min, si no existen reacciones
adversas.
En muchos centros se utilizan mezclas de nutrientes
que se preparan en la farmacia, en condiciones estri-
les dentro de una cmara de flujo laminar. Se combinan
las emulsiones de lpidos al 10 o 20 %, soluciones de
aminocidos al 5 o 10 % y dextrosa al 70 %; los lpidos
deben ser mezclados con los aminocidos antes de unir-
los con las soluciones cidas de dextrosa; se pueden
aadir los electrlitos, vitaminas y elementos traza en
la cantidad necesaria, as como usar bolsas de etilenvinil
acetato en lugar de las de polivinilcloruro, para prevenir
la interaccin lpido-bolsa.
Medidas tcnicas y cuidados. Las soluciones uti-
lizadas en la nutricin parenteral son hipertnicas, por
cuanto deben ingresar al torrente sanguneo a travs
de un catter, cuyo extremo libre se encuentre en un
vaso de gran calibre con flujo sanguneo alto; se prefie-
re la vena cava superior, la cual se puede canalizar por
cualquiera de las vas y tcnicas conocidas. Adems
de las complicaciones de la cateterizacin venosa pro-
funda, los problemas fundamentales relacionados con
esta modalidad teraputica son la sepsis y las compli-
caciones metablicas, por lo que debemos tomar algu-
nas medidas para su prevencin:
Cateterizacin venosa profunda: durante este proce-
der debemos ser cuidadosos con diferentes aspectos:
Preparacin de la piel: la piel en el sitio de inser-
cin del catter se debe lavar bien con agua y ja-
bn, y desinfectar con alcohol yodado o povidona
yodada.
Insercin del catter: se debe realizar con estric-
tas condiciones de asepsi entrada debe cubrirse
con una gasa antisptica.
Cuidados del catter: antes de iniciar la perfusin
con soluciones hiperosmolares hay que verificar la
correcta posicin del catter por medio de la ra-
diografa. El catter debe manipularse lo menos
posible y con la mayor esterilidad, puede implicar
el uso de guantes. Debe realizarse cura diaria con
una solucin antisptica, y despus aplicar una
pomada antibitica en el sitio de entrada de la
piel. Sugerimos cambiar el catter cada 5 a 7 das,
aun cuando no se hayan detectado complicacio-
nes; cuando se utiliza la tunelizacin se puede man-
tener un tiempo mayor.
Sistemas de infusin: para mantener su esterilidad es
necesario evitar el uso de equipos de medicin de la
PVC en la lnea de nutricin parenteral; tampoco debe
administrarse sangre, plasma u otros medicamentos
o realizar extracciones de sangre por la lnea de infu-
sin. En la lnea de infusin se deben intercalar filtros
de 0,45 micras, y todo el sistema, excepto el catter,
debe ser cambiado de 12 a 24 horas.
Cuidado de las soluciones: es necesario evitar la con-
taminacin de las soluciones, pues los nutrientes faci-
litan el crecimiento y la multiplicacin de los
microorganismos; a estas soluciones no se les adicio-
na otros productos, con excepcin de la insulina que
se aade a la dextrosa hipertnica.
Tabla 4.26. Composicin y valor calrico de soluciones lipdicas
Producto Lipofundin Lipovenos
Composicin
(cada 1 000 mL ) S-10 S-20 MCT/LCT10 % MCT/LCT20 % 10 % 20 %
Aceite de soya (g) 100 200 50 100 100 200
Soya fosftida (g) 7,5 15 - - 12 12
Xilitol (g) 50 50 - - - -
MCT (g) - - 50 100 - -
Fosfolpidos de
yema de huevo (g) - - 12 12 12 12
Glicerol (g) - - 25 25 25 25
Fosfato (mmol) - - 14,5 14,5 - -
Aporte calrico (kcal) 1 058 1 908 - - 1 100 2 000
Osmolalidad (mosm/L) 345 380 - - 310 360
Administracin de carbohidratos: la dextrosa
hipertnica debe administrarse en forma lenta y pro-
gresiva; la velocidad inicial de la infusin no debe ex-
ceder de 50 mL/horas, puede aumentarse diariamente
en 25 mL/horas hasta alcanzar de 125 a 150 mL/ho-
ras, segn sea necesario. Debe vigilarse el estado
metablico mediante glicemias cada 12 horas y gluco-
suria cada 4 a 6 horas; la glicemia debe permanecer
entre 200 y 250 mg/dL (de 11 a 14 mmol/L) y la gluco-
suria no debe exceder de 2 g/dL (benedict naranja).
Las infusiones de dextrosa hipertnica no se deben
suspender de forma brusca, ya que puede ocurrir
hipoglicemia de rebote debido a la presencia de gran
cantidad de insulina circulante, como resultado del es-
tmulo del pncreas.
En pacientes con insuficiente produccin de insulina
endgena, se debe suministrar suplementos de esta
al inicio de la nutricin parenteral, pero hay que tener
en cuenta que en das sucesivos estas necesidades
pueden disminuir debido a la estimulacin pancretica.
Administracin de aminocidos: los aminocidos de-
ben suministrarse de manera simultnea con las calo-
ras no proteicas para que se utilicen en la sntesis de
protenas y no como fuente energtica. Las soluciones
de aminocidos no conservan la presin onctica del
plasma, por lo que se les debe aadir coloides como la
albmina. Debemos recordar que la sangre, el plasma
y la albmina son ineficaces como fuente de nitrgeno,
pues la hemoglobina carece de isoleucina, las globulinas
tardan 10 das en degradarse en sus aminocidos y la
albmina, entre 16 y 21 das.
Administracin de lpidos: cuando no se utilizan las
grasas, se puede provocar deficiencia de cidos
grasos esenciales con manifestaciones carenciales,
adems, se altera la composicin de fosfolpidos de la
membrana celular, se modifican los lpidos sricos y
se facilita la aparicin de hgado graso.
Las grasas deben administrarse en goteo progresivo,
comenzando con 0,5 a 1 mL/min e ir aumentando has-
ta alcanzar 2 mL/min como mximo. La dosis total no
debe exceder de 1 000 a 1 500 g en un perodo de 10 a
14 das. Las infusiones de lpidos se deben suspender
12 horas antes que cualquier proceder dialtico, para
evitar su prdida por esa va.
El aporte de lpidos se controla por el aspecto del suero
refrigerado; si aparece turbio, indica la presencia de
quilomicrones y debe ser suspendido. En esta situa-
cin algunos autores recomiendan la adicin de heparina
que aclara el plasma, lo que es discutible, pues aunque
la heparina incrementa la actividad de la lipasa de
lipoprotena con aumento del aclaramiento de
triglicridos, tambin eleva el nivel de cidos grasos
libres y glicerol, lo que puede ser perjudicial.
Otras medidas: es de gran importancia mantener un
adecuado balance hidroelectroltico, nitrogenado y
calrico. Cuando la nutricin parenteral se prolonga
por varios das, se deben aportar vitaminas en dosis
mayores que los requerimientos habituales. Despus
de la primera semana de tratamiento se debe suminis-
trar calcio, magnesio, fosfato y oligoelementos; estos
ltimos se pueden aportar en pequeas cantidades me-
diante transfusiones de plasma semanalmente.
Nutricin parenteral perifrica. La nutricin
parenteral perifrica es el aporte de los nutrientes esen-
ciales (aminocidos, carbohidratos, lpidos, electrlitos,
vitaminas, oligoelementos y agua) a travs de una va
venosa perifrica. La fragilidad de las venas perifricas
limita la osmolalidad de las soluciones que pueden ser
utilizadas, y restringe las caloras que puede recibir el
enfermo en forma de dextrosa. El pilar bsico de la
nutricin parenteral perifrica son las emulsiones gra-
sas que tienen baja osmolalidad, alta densidad calrica
y efectos protectores sobre el endotelio vascular (no
aceptado por todos).
Entre las ventajas de la nutricin parenteral perifrica
est evitar la morbilidad relacionada con el catter
venocentral, adems causa menos alteraciones
metablicas y no necesita personal entrenado. Esta tc-
nica se recomienda en pacientes con requerimientos ener-
gticos no muy elevados y que tengan buenas venas
perifricas, ya que el sitio de puncin venosa debe ser
cambiado cada 24 a 48 horas.
Indicaciones:
Soporte nutricional de corta duracin (no superior a
15 das).
Pacientes con episodios spticos repetidos durante la
nutricin parenteral central.
Enfermos con trombosis en la vena subclavia.
Tcnica difcil o peligrosa del cateterismo venoso
central.
Pacientes con estado nutricional marginal sometidos
a ciruga.
Se han descrito tres sistemas de administracin de
nutrientes:
Sistema uno. Aporta aminocidos, electrlitos y
agua. Conserva las protenas funcionales, y las nece-
sidades energticas se cubren por la liplisis que est
favorecida por los bajos niveles de insulina, que se
producen al no administrar glucosa. Se utiliza durante
tres a cinco das en pacientes con estrs moderado,
bien nutridos u obesos.
Sistema dos. El enfermo recibe aminocidos,
carbohidratos, electrlitos y agua. Conserva las protenas
corporales y cubre las necesidades energticas con glu-
cosa exgena. Se utiliza en el posoperatorio inmediato
y puede durar de 5 a 10 das.
Sistema tres. Utiliza aminocidos, carbohidratos,
grasas, electrlitos, vitaminas y agua. Se emplea en si-
tuaciones de catabolismo leve a moderado, ya que per-
mite conservar las protenas corporales. Las necesidades
energticas se cubren con carbohidratos y grasas; con
las grasas se proporciona del 30 al 60 % de los ingresos
calricos, pues estas, en presencia de aminocidos,
ahorran nitrgeno tan bien como la glucosa. Se puede
utilizar durante 15 das.
La principal complicacin de esta tcnica es el dao
de la ntima de las venas, provocado por las soluciones
hipertnicas; para evitar esto se ha recomendado la utili-
zacin de pequeas dosis de cortisol y heparina en los
frascos de las soluciones, lo cual reduce las probabilidades
de flebitis. Es necesario cambiar el sitio de venipuncin
cada 24 a 48 horas para evitar la tromboflebitis.
Las desventajas del mtodo dependen del volumen
de lquidos que se necesita para proporcionar las calo-
ras, y de la inestabilidad del volumen de flujo en las
venas perifricas, por lo que deben utilizarse bombas
de infusin.
Complicaciones. Esta modalidad teraputica pue-
de tener diversas complicaciones que se deben conocer
para poder actuar sobre ellas y si es posible, evitarlas. Se
han clasificado en tres grandes grupos: las que depen-
den de la cateterizacin venosa central, las metablicas
y las spticas.
Complicaciones relacionadas con el cateterismo
venoso central. Los lquidos que se deben administrar
en la nutricin parenteral son en su mayora hiperos-
molares, y por tanto irritantes para el endotelio vascular,
lo cual se evita con la utilizacin de vasos centrales con
gran volumen y alto flujo que los diluyen rpidamente.
Se puede presentar cualquiera de las complicaciones
descritas durante el proceder de insercin del catter
venocentral y su mantenimiento (ver captulo de
cateterismo venoso central).
Cualquier sntoma torcico que aparezca durante o
despus de la introduccin de un catter, debe orientar
hacia una complicacin mecnica; en su mayora se
diagnostican mediante radiografas realizadas despus
del proceder y, en ocasiones, de forma seriada.
Complicaciones metablicas. Estn relacionadas
con la utilizacin de los nutrientes.
Complicaciones que dependen del uso de
carbohidratos. Son las ms frecuentes:
Hiperglicemia: est representada por uno o ms epi-
sodios de hiperglicemia con glucosuria; se presenta
con frecuencia y es observada en el 25 % de los pa-
cientes que reciben nutricin parenteral. Casi siem-
pre aparece al inicio de las infusiones con dextrosa
hipertnica, y causan estimulacin de las clulas beta
del pncreas e hiperinsulinismo, con lo que se norma-
liza la concentracin de glucosa en sangre. Cuando
ocurre hiperglicemia severa y mantenida, se origina
glucosuria intensa con aparicin de diuresis osmtica,
lo cual provoca deshidratacin hipertnica y coma
hiperosmolar no cetognico o en raras ocasiones un
cuadro de cetoacidosis diabtica. Las causas de
hiperglicemia incluyen:
Administracin de glucosa en dosis excesiva: un
adulto normal tolera la infusin de 400 a 500 g de
glucosa diarios, pero muchos de los pacientes que
reciben nutricin parenteral tienen otros problemas
asociados, que reducen la tolerancia a la glucosa,
entre los que podemos citar la diabetes, los
traumatismos, las intervenciones quirrgicas, la
anestesia, la sepsis y la insuficiencia pancretica.
Elevada velocidad de infusin de los carbohidratos:
es una causa frecuente de hiperglicemia y gluco-
suria que se evita cuando se garantiza un goteo
continuo y uniforme.
Secrecin insuficiente de insulina endgena: el
estmulo ms enrgico para la produccin y libe-
racin de insulina por el pncreas es la infusin
continua de dextrosa. Hay pacientes que tienen
bloqueada esta capacidad para incrementar la
produccin de insulina; se soluciona con la adi-
cin de insulina exgena.
Aporte inadecuado de insulina exgena: cuando se
inicia la administracin de las soluciones glucosadas,
es necesario el aporte exgeno de insulina para con-
trolar la hiperglicemia, hasta que el pncreas sea
estimulado y aumente la insulina endgena.
Resistencia a la insulina: ocurre en ocasiones; la
hiperglicemia se mantiene a pesar del aporte de
dosis elevadas de insulina. Es causada por la pre-
sencia de anticuerpos antiinsulina o por la apari-
cin de resistencia perifrica a los efectos de la
insulina, como ha sido descrito en la sepsis y en los
dficit de cromo y magnesio.
Situaciones de estrs que provocan aumento de
hormonas hiperglicemiantes como cortisol,
catecolaminas y glucagn, con estmulo de la
gluconeognesis.
Hipopotasemia: causa intolerancia al aporte de gran-
des cantidades de glucosa, ya que la liberacin r-
pida de insulina por el pncreas necesita de dicho
electrlito.
Medicamentos: en los enfermos en estado crtico y
sometidos o no a nutricin artificial, es necesario
utilizar con frecuencia frmacos con efectos
hiperglicemiantes como los corticosteroides, los diu-
rticos, la difenilhidantona, etc.
La hiperglicemia que aparece en un paciente que lle-
va varios das con nutricin parenteral bien tolerada,
sin incremento en el aporte de glcidos u otro motivo
aparente que la justifique, se debe casi siempre al
surgimiento de una sepsis que complica la situacin
clnica del enfermo.
El coma hiperosmolar no cetsico tiene alta mortali-
dad, se puede prevenir con la administracin de glu-
cosa en cantidades apropiadas que cubra los requeri-
mientos energticos sin exceder la capacidad oxidativa
del organismo. En caso de aparecer esta complica-
cin, es necesario detener la infusin de soluciones
glucosadas, rehidratar con solucin salina isotnica o
hipotnica y administrar insulina regular o simple.
Hipoglicemia de rebote o posinfusin: se presenta al
suspender la nutricin parenteral cuando no se retira
el aporte de glucosa de forma paulatina; se debe a
que los niveles sanguneos de insulina permanecen
elevados por la prolongada estimulacin del pncreas,
provocada por el uso de las soluciones concentradas
de glucosa.
Se debe tener en cuenta que el trmino de esta mo-
dalidad de tratamiento coincide con la mejora clnica
del enfermo y la desaparicin de los mecanismos pa-
tolgicos, que ocasionan interferencia con la accin
de la insulina y la utilizacin perifrica de la glucosa;
todo esto se puede evitar con la reduccin gradual de
la velocidad de infusin en varios das o la sustitucin
por soluciones glucosadas al 10 % sin aporte exgeno
de insulina, al menos durante 6 horas.
Tambin se evita cuando logramos un adecuado su-
ministro calrico oral o enteral antes de suspender la
nutricin parenteral. Algunos autores sealan que esta
complicacin no se presenta si durante la nutricin
intravenosa se utiliza alrededor del 30 % de las calo-
ras en forma de grasas, que no aumentan los niveles
de insulina circulante.
Aumento en la produccin de CO
2
: cuando la glu-
cosa se oxida, el resultado es agua y CO
2
, este
ltimo se elimina por los pulmones, y no constituye
un problema en individuos normales debido a que la
ventilacin es proporcional a la produccin de CO
2
.
En pacientes con disfuncin respiratoria o funcin
pulmonar marginal, el aporte elevado de glucosa pue-
de precipitar o empeorar una insuficiencia respirato-
ria, o retrasar la separacin del ventilador. El sumi-
nistro del 30 al 40 % de las caloras, como grasas,
disminuye la produccin de CO
2
y los requerimientos
ventilatorios.
Sndrome de deplecin de fosfatos: ocurre en pa-
cientes que reciben dosis elevadas de carbohidratos
en infusin, se relaciona con un balance nitrogenado
positivo. Es debido a que la administracin de glucosa
e insulina favorece el transporte de fosfato hacia el inte-
rior de las clulas hepticas y del msculo esqueltico.
Disfuncin heptica: el aporte de carbohidratos en
exceso origina lipognesis en el tejido adiposo e hga-
do, lo cual implica infiltracin grasa del hgado y au-
mento de las enzimas hepticas; esta complicacin
se puede evitar mediante el aporte del 20 al 40 % del
total de caloras como grasas, lo que asegura que el
ingreso energtico total no exceda las necesidades
del paciente.
Complicaciones que dependen del uso de
aminocidos. Estas fueron frecuentes durante los pri-
meros aos en que se aplic la nutricin parenteral, pero
con el desarrollo de compuestos de aminocidos crista-
linos, ms completos y perfeccionados, las reacciones
adversas se han reducido:
Acidosis metablica: se observa cuando se adminis-
tran las soluciones de aminocidos que contienen alto
contenido de cloro. En la actualidad aparece con me-
nos frecuencia, pues en muchos compuestos se sus-
tituye el cloro por lactato y acetato.
Aumento de la urea sangunea: puede depender de
diversos factores como:
Consumo de aminocidos en la gluconeognesis con
produccin de urea, debido a un aporte calrico in-
suficiente (baja proporcin de caloras por gramo
de nitrgeno) o excesiva velocidad de infusin de
las soluciones de aminocidos.
Deshidratacin por mal clculo de las necesidades
hdricas.
Enfermedad renal que causa alteracin de la elimi-
nacin de urea.
Desequilibrio de aminocidos sricos: apareca cuan-
do se empleaban soluciones que no tienen un perfil
fisiolgico de aminocidos, lo que implicaba mala utili-
zacin de estos.
Hiperamoniemia: se consideraba frecuente, debido al
uso de los hidrolizados de protenas. En la actualidad
puede aparecer en los recin nacidos prematuros y
en enfermos con insuficiencia heptica. Se corrige
con la administracin de glutamato de arginina en
dosisde 2 a 3 mmoL/kg de peso, y su aparicin se
evita con dosis de 0,5 a 1 mmoL/kg/24 horas.
Hiperuricemia: se presenta en pacientes con gota, en
aquellos que tienen neoplasias y utilizan poliqui-
mioterapia, o los que tienen caquexia avanzada con un
desbalance en la produccin y excrecin de cido rico.
Complicaciones que dependen de la utilizacin
de lpidos:
Dficit de cidos grasos esenciales: se debe a una
insuficiente administracin de lpidos, con escaso apor-
te de cidos grasos esenciales como linoleico, linolnico
y araquidnico; de estos, solo el cido linoleico es
imprescindible en la dieta, pues los dems pueden
sintetizarse a partir de este.
Cuando hay deficiencia de cido linoleico, aparece y
se acumula en el hgado un cido graso anormal -el
cido eicosatrienoico- que contribuye con la apari-
cin de las manifestaciones clnicas; estas casi siem-
pre comienzan despus de cuatro semanas de inicia-
da la nutricin con soluciones de aminocidos y dex-
trosa, aunque de manera ocasional pueden manifes-
tarse en los primeros 10 das.
Las caractersticas clnicas del dficit de cidos grasos
esenciales incluyen diarreas y malabsorcin intesti-
nal debido a cambios epiteliales en la mucosa intesti-
nal, sequedad y descamacin de la piel, cada del ca-
bello y aumento de la susceptibilidad a las infeccio-
nes; tambin se puede encontrar trombocitopenia y
disminucin de la agregacin plaquetaria, con tenden-
cia al sangramiento, aumento de la fragilidad de los
hemates con anemia hemoltica e incremento de la
permeabilidad capilar. Se seala, adems, aumento
de la presin intracraneal, alteraciones de la funcin
heptica, osteoporosis y retardo en la cicatrizacin
de las heridas. Para evitar esta complicacin se debe
aportar cido linoleico en dosis mnima de 25 mg/kg/
da, lo que se logra con el suministro de emulsiones
de grasas al 10 %, dos o tres veces a la semana.
Hiperlipidemia: puede aparecer durante la adminis-
tracin de infusiones de grasa o despus de su sus-
pensin; su magnitud y duracin depende de la do-
sis y desaparece entre dos y cuatro das despus de
suspendidos los lpidos. Se diagnostica por la aparide
2 a 3 mmoL/kg de peso, y su aparicin se evita con
dosis de 0,5 a 1 mmoL/kg/24 horas.
Hiperuricemia: se presenta en pacientes con gota, en
aquellos que tienen neoplasias y utilizan poliqui-
mioterapia, o los que tienen caquexia avanzada con un
desbalance en la produccin y excrecin de cido rico.
Complicaciones que dependen de la utilizacin
de lpidos:
Dficit de cidos grasos esenciales: se debe a una
insuficiente administracin de lpidos, con escaso apor-
te de cidos grasos esenciales como linoleico, linolnico
y araquidnico; de estos, solo el cido linoleico es
imprescindible en la dieta, pues los dems pueden
sintetizarse a partir de este.
Cuando hay deficiencia de cido linoleico, aparece y
se acumula en el hgado un cido graso anormal -el
cido eicosatrienoico- que contribuye con la apari-
cin de las manifestaciones clnicas; estas casi siem-
pre comienzan despus de cuatro semanas de inicia-
da la nutricin con soluciones de aminocidos y dex-
trosa, aunque de manera ocasional pueden manifes-
tarse en los primeros 10 das.
Las caractersticas clnicas del dficit de cidos grasos
esenciales incluyen diarreas y malabsorcin intestinal
debido a cambios epiteliales en la mucosa intestinal,
sequedad y descamacin de la piel, cada del cabello y
aumento de la susceptibilidad a las infecciones; tam-
bin se puede encontrar trombocitopenia y disminu-
cin de la agregacin plaquetaria, con tendencia al
sangramiento, aumento de la fragilidad de los hemates
con anemia hemoltica e incremento de la permeabili-
dad capilar. Se seala, adems, aumento de la presin
intracraneal, alteraciones de la funcin heptica,
osteoporosis y retardo en la cicatrizacin de las heri-
das. Para evitar esta complicacin se debe aportar
cido linoleico en dosis mnima de 25 mg/kg/da, lo
que se logra con el suministro de emulsiones de gra-
sas al 10 %, dos o tres veces a la semana.
Hiperlipidemia: puede aparecer durante la adminis-
tracin de infusiones de grasa o despus de su sus-
pensin; su magnitud y duracin depende de la dosis
y desaparece entre dos y cuatro das despus de sus-
pendidos los lpidos. Se diagnostica por la aparide tur-
bidez, con aspecto lipmico, del suero refrigerado en
una muestra tomada 12 horas despus de la suspen-
sin de la infusin. Se sealan dos mecanismos
causales:
Saturacin de lipoprotena en la enzima lipasa de
lipoprotena, con lo que disminuye el aclaramiento de
la grasa circulante y se origina elevacin transitoria
de los triglicridos y cidos grasos.
Sobrecarga de la capacidad de la enzima lipasa de
lipoprotena o defecto en la actividad de dicha enzi-
ma, lo que ocasiona elevacin srica de las grasas de
mayor duracin.
Reaccin coloidal: algunas veces despus de la infu-
sin de lpidos se ha descrito la aparicin de taquicardia,
hipotensin, frialdad, sudacin, artromialgias, nuseas,
vmitos, diarreas, cianosis, broncospasmo y lesiones
maculoeritematosas; todo lo cual se debe a elevada
velocidad de administracin o reaccin alrgica a los
aditivos utilizados para mantener estable la solucin.
Los sntomas desaparecen cuando se suspende o dis-
minuye la velocidad de infusin y con glucocorticoides
intravenosos.
Sndrome de sobrecarga: esta complicacin se pre-
sentaba tras la utilizacin de aceite de semilla de al-
godn, que contiene una sustancia denominada
gossypol, la que se considera causa del sndrome.
Aparece dolor agudo en el trax, cianosis, disnea,
rubor e hiperlipidemia; adems, se presenta
hepatomegalia y alteracin de la funcin heptica pro-
vocada por la esteatosis.
Uso de triglicridos de cadena media: se han descrito
complicaciones como cetoacidosis, debido al efecto
cetognico, y sndrome semejante a la encefalopata
heptica en pacientes con alteracin de la funcin del
hgado.
A pesar de los efectos adversos de las emulsiones
grasas, se ha demostrado que la administracin de
las caloras no proteicas (del 30 al 50 %) en forma de
grasas ocasiona mayor tolerancia a la glucosa, re-
duccin de las complicaciones hepticas y respirato-
rias, as como mejor control del balance hdrico.
Complicaciones relacionadas con los electrlitos,
minerales y vitaminas:
Dependen del metabolismo del agua:
Sobrehidratacin: la sobrecarga de lquido es un
problema frecuente, debido al gran volumen que
se requiere para aportar las caloras necesarias;
esta situacin se ha logrado mejorar con el uso de
lpidos que brindan mayor cantidad de energa por
unidad de volumen.
Deshidratacin: el dficit de agua ocurre rara vez,
aunque puede suceder cuando hay prdidas extraor-
dinarias por fstulas, abdomen abierto, etc. Su trata-
miento consiste en aumentar el aporte de agua libre.
Dependen del metabolismo del sodio:
Hipernatremia: se debe al suministro excesivo de
sodio o deplecin de agua, por las grandes prdidas
que dependen de la aspiracin gstrica, fstulas in-
testinales, abdomen abierto, etc., que provocan au-
mento de la osmolalidad extracelular. Esta situacin
puede agravarse con el uso de elevadas dosis de
antibiticos en forma de sal sdica. El tratamiento
consiste en administrar soluciones hipotnicas (dex-
trosa al 5 % o solucin salina al 0,45 %).
Hiponatremia: puede ocurrir en situaciones de
hiperglicemia mantenida, que implica descenso
de 2 mEq/L del sodio srico por cada 100 mg/dL
(5,5 mmol/L) de aumento de la glicemia. La
hipopotasemia provoca que parte del sodio pase
del espacio extracelular al intracelular, cuando se
intercambia con el potasio. Tambin puede ocurrir
hiponatremia dilucional, por el excesivo aporte de
agua o reduccin del aclaramiento de agua libre.
Dependen del metabolismo del cloro. El uso de gran-
des volmenes de soluciones de aminocidos genera
acidosis metablica con incremento del cloro y se co-
rrige al sustituir las sales cloradas por lactato o acetato.
La hipocloremia, cuando existe alcalosis metablica,
puede presentarse con la aspiracin gstrica, esto se
evita con adecuada reposicin de electrlitos.
Dependen del metabolismo del potasio: la hiperpo-
tasemia no es frecuente si el paciente tiene una
funcin renal adecuada; la acidosis metablica pue-
de provocar salida de potasio de las clulas, con
aumento en el plasma, aunque el potasio corporal
total est normal o disminuido. La hipopotasemia es
ms frecuente y se debe a ingreso insuficiente de
potasio sobre la base de las prdidas y las necesida-
des anablicas, ya que los requerimientos se encuen-
tran aumentados principalmente cuando la energa se
suministra en forma de glucosa, ya que su metabolis-
mo facilita la entrada de potasio a la clula; adems,
se depositan alrededor de 3 mEq de potasio por cada
gramo de nitrgeno sintetizado en la fase anablica.
Algunos frmacos como los corticosteroides y diur-
ticos pueden ser causa de dficit de potasio. El trata-
miento consiste en una reposicin adecuada.
Dependen del metabolismo fosfoclcico: la concen-
tracin de calcio srico depende de las protenas
plasmticas; una parte est unida a la albmina y el
resto se encuentra en forma ionizada, que es activo
desde el punto de vista metablico. El fsforo tiene
un papel importante en el metabolismo de los
carbohidratos, participa en la composicin de nume-
rosas enzimas y es vital en la sntesis y almacena-
miento de energa.
Rara vez aparece hipercalcemia, excepto en los ca-
sos de trastornos en la eliminacin del calcio, cuando
se administran grandes volmenes de albmina con
elevadas concentraciones de calcio o tras la utiliza-
cin de altas dosis de vitamina D.
La hipocalcemia es ms frecuente, se debe a hipoalbu-
minemia que provoca descenso del calcio plasmtico,
pero con fraccin ionizada normal, por lo que tiene
poca traduccin clnica. La reduccin de calcio inico
se acompaa de sntomas graves y puede depender
de carencia de vitamina D, sndrome de malabsorcin,
hipomagnesemia, hiperfosfatemia y administracin
rpida de sangre citratada. Se caracteriza, desde el
punto de vista clnico, por presentar alargamiento del
intervalo QT y aparicin de extrasstoles en el elec-
trocardiograma, disminucin de la contractilidad
miocrdica y tetania. La hipocalcemia relacionada con
la hipoalbuminemia no requiere tratamiento, pero cuan-
do disminuye el calcio ionizado se debe aportar
gluconato o cloruro de calcio.
La hiperfosfatemia es tambin poco frecuente, apa-
rece en pacientes que reciben cantidades excesivas
de fosfato, durante la utilizacin de grandes volme-
nes de soluciones grasas al 10 % que contienen fs-
foro, en la insuficiencia renal y en la rabdomilisis, ya
que la rotura celular libera gran cantidad de fosfatos
que se acumulan en el plasma. Las manifestaciones
son hipotensin, tetania e insuficiencia renal, tambin
se seala el paro cardiaco por depsito de fosfato
clcico en el miocardio. El tratamiento consiste en
aumento de la hidratacin para favorecer la diuresis
y la utilizacin de hidrxido de aluminio oral que ac-
ta como agente quelante del fsforo.
La hipofosfatemia es frecuente, ocurre de manera r-
pida, aun en enfermos que no tenan deplecin previa
de fosfatos; se debe a un aporte inadecuado, al utilizar
soluciones con poca cantidad de fsforo y a la
redistribucin del fosfato srico en las clulas o hue-
sos, favorecido por la glucosa e insulina administrada.
Las manifestaciones aparecen de 24 a 48 horas des-
pus de comenzado el anabolismo; no existe correla-
cin entre los sntomas y el grado de hipofosfatemia,
aunque se seala que las manifestaciones clnicas apa-
recen con valores plasmticos menores que 1,5 mg/dL
(0,48 mmol/L). Entre los sntomas encontramos debili-
dad muscular, disminucin de los reflejos
osteotendinosos, irritabilidad, confusin mental,
parestesias, dolor a la compresin de las masas mus-
culares e incluso convulsiones.
En el electroencefalograma se observa ritmo delta y
en la electromiografa hay disminucin de la conduc-
cin nerviosa. En pacientes ventilados puede
dificultarse o retrasarse la respiracin espontnea.
Tambin ocurren modificaciones en el metabolismo de
los hemates, con descenso del 2,3 difosfoglicerato
y el ATP intraeritrocitario, lo que incrementa la afi-
nidad de la hemoglobina por el oxgeno y disminuye
el transporte de este a los tejidos.
Cuando el fsforo plasmtico es menor que 1 mg/dL
(0,32 mmol/L) los hemates adquieren forma esferoi-
dal, se tornan rgidos y son destruidos fcilmente, con
aparicin de anemia hemoltica. Adems, el ATP
leucocitario desciende, lo que disminuye su actividad
fagoctica y quimiotctica, por lo que se afecta la ca-
pacidad defensiva del organismo y aumenta el riesgo
de sepsis.
La composicin de la membrana plaquetaria se ve
afectada por el dficit de ATP, ocurren trastornos de
la hemostasia con trombopenia y tendencia a la he-
morragia. El tratamiento consiste en la administra-
cin de fosfato de 20 a 40 mEq/da, en concentracin
de 10 a 15 mEq/L de solucin; adems, se debe apor-
tar calcio para evitar la brusca deplecin y aparicin
de tetania.
Dependen del metabolismo del magnesio: el magnesio
es un ion intracelular que desempea una funcin
importante en la activacin de enzimas, las que po-
seen muchas vas metablicas en el interior de las
clulas y en la formacin proteica, por lo que tiene un
consumo elevado durante la nutricin general y
parenteral.
La hipermagnesemia solo se presenta si hay un apor-
te excesivo o en presencia de insuficiencia renal, ori-
gina hipotensin, hiporreflexia, debilidad y calambres
musculares, nuseas y vmitos, alargamiento del in-
tervalo QT en el electrocardiograma y bloqueos
cardiacos. Si es severa puede causar paro cardiaco
en la distole. Como medida teraputica se utiliza el
gluconato de calcio, ya que disminuye la toxicidad del
magnesio y la dilisis para eliminar el ion en exceso.
La deficiencia de magnesio ocurre con mayor fre-
cuencia en pacientes malnutridos, con trastornos
gastrointestinales (diarreas, sndrome de intestino
corto, fstulas intestinales o aspiracin nasogstrica
prolongada), en alcohlicos y con el uso de diurticos
durante largos perodos.
Suele aparecer a las 3 o 4 semanas de iniciada la nutri-
cin parenteral, cuando comienza la fase anablica, pues
en este momento por cada gramo de nitrgeno retenido,
para formar protenas, se necesitan 0,05 mEq de
magnesio. Puede simular hipocalcemia, por lo que apa-
recen manifestaciones clnicas como excitabilidad
neuromuscular con temblores, fasciculaciones,
mioclonas, hiperreflexia, espasmos musculares y tetania.
Junto con la hipomagnesemia pueden existir hipopo-
tasemia, hipocalcemia e hipofosfatemia, estas se evi-
tan mediante la administracin de sulfato de magnesio
de 200 a 300 mg/da, y como tratamiento se utilizan
8 g/da en 4 subdosis durante 48 horas, despus 4 g/da
durante tres das y por ltimo continuar con 1 g diario.
Deficiencia de oligoelementos: puede ocurrir dficit
de zinc, cobalto, cromo, hierro, manganeso, selenio,
molibdeno, yodo y flor, que participan en diversos
sistemas enzimticos del organismo. Estas carencias
se presentan durante la nutricin parenteral prolon-
gada, las que se evitan mediante el aporte de produc-
tos con oligoelementos o la administracin de plasma
dos o tres veces por semana.
Deficiencia de vitaminas: en la actualidad su presen-
tacin es rara, pues se suministran las vitaminas
hidrosolubles y liposolubles. Puede suceder al inicio
de la administracin de las hidrosolubles, ya que las
liposolubles se almacenan en los tejidos. Los trastor-
nos descritos con ms frecuencia son las carencias
de cido flico y de tiamina.
Complicaciones spticas. Son frecuentes en los pa-
cientes que reciben nutricin parenteral, lo que es favore-
cido por la malnutricin; la existencia de infecciones
concomitantes en heridas abdominales, tracto urinario o
aparato respiratorio; la utilizacin de antibiticos de amplio
espectro; los medicamentos o situaciones clnicas que cau-
san reduccin de la inmunidad y la manipulacin inade-
cuada de los catteres venosos y los sistemas de infusin.
El catter venocentral es la principal causa de esta
complicacin, porque facilita la penetracin de gr-
menes y altera los sistemas de defensa cutnea en el
sitio de la venopuncin, por lo que las bacterias de la
piel pueden pasar a lo largo del catter hacia el to-
rrente sanguneo. El riesgo de infeccin parece ser
ms elevado entre el tercer y quinto da de colocado el
catter, debido a que en su extremo, durante ese tiempo,
se desarrolla un cmulo de material fibrinoleucocitario, que
favorece la anidacin de bacterias y su diseminacin.
Algunos autores sealan que despus que se orga-
niza la vaina de fibrina en el extremo distal del catter,
la colonizacin es ms difcil. Se considera infeccin
relacionada con el catter al episodio sptico en que se
asla el mismo germen en la sangre y en la punta del
catter, sin que existan otros sitios infectados con dicho
microorganismo. En su aparicin influyen la tcnica que
se aplica al realizar el cateterismo, el lugar de inser-
cin, la asepsia de la piel, el tipo de catter y su tiempo
de permanencia.
Existen otros componentes del sistema de infusin
que son susceptibles a la contaminacin, estos pueden
ser las puertas de entrada de microorganismos como
las conexiones del equipo con el frasco, las uniones en
Y o llaves de tres pasos y las acodaduras del equipo
perfusor, que provocan remanso de los nutrientes y
actan como caldo de cultivo para los grmenes.
El riesgo de infecciones a partir del sistema de infu-
sin se incrementa cuando se administran medicamen-
tos, sangre o se realizan mediciones de PVC en l, lo
que implica mayor manipulacin. Otra causa de infec-
cin rara es la contaminacin de las soluciones.
Cuando existe fiebre y no aparece ninguna fuente de
contaminacin vascular, debe sospecharse una sepsis
relacionada con el catter, principalmente cuando la tem-
peratura se mantiene elevada de manera persistente. En
el paciente que se encontraba febril antes de la
cateterizacin venosa profunda y el inicio de la nutri-
cin parenteral, el diagnstico es ms difcil, se debe
sospechar ante un aumento desacostumbrado de la fie-
bre o la aparicin de una bacteriemia de causa inexpli-
cable. Cuando se sospecha sepsis por catter o ante la
aparicin de supuracin o inflamacin local en el sitio
de entrada del catter, es necesario retirarlo, y realizar
de manera simultnea cultivos de sangre y de la punta
del catter.
Los grmenes ms frecuentes incluyen los habitua-
les de la piel como Estafilococos epidermidis, Estafi-
lococos aureus y bacterias gram negativas como
Proteus, Enterobacter, Klebsiella y Pseudomona
aeruginosa. Con frecuencia la infeccin es causada
por especies de Candida que crecen con facilidad en
las soluciones de nutrientes.
Para evitar las infecciones sealadas debemos tomar
las medidas siguientes:
Manufacturacin y conservacin adecuada de los
nutrientes: si son preparados en el hospital, se deben cum-
plir todas las medidas de asepsia y antisepsia, as como
utilizar cmaras de flujo laminar. Almacenar a 4
o
C.
Manipulacin correcta del catter y los sistemas de
infusin.
Utilizar catteres de silicona, ya que provocan menos
reaccin hstica y son menos trombognicos.
Asegurar el catter para evitar su desplazamiento, lo
que facilita la entrada de grmenes.
Cambio de catter cada cinco a siete das. Algunos
autores mantienen el catter mientras no aparecen
sntomas relacionados con l.
Utilizar el sitio de insercin, antispticos yodados o
pomadas de antibiticos.
Contraindicaciones. Estn relacionadas con los
nutrientes utilizados:
Contraindicaciones para la utilizacin de carbo-
hidratos: estas no existen para el uso de la glucosa;
en los pacientes diabticos hay que suministrar la
insulina necesaria para evitar o controlar la
hiperglicemia. La fructosa y el sorbitol estn
contraindicados en enfermos con deficiencia de lactosa
1,6 difosfatasa, y en los que sufren intoxicacin por
alcohol metlico.
Contraindicaciones para la utilizacin de lpidos:
Estados de hipoperfusin:
Sndrome de bajo gasto cardiaco.
Insuficiencia cardiaca.
Shock.
Lesiones vasculares:
Infarto del miocardio.
Accidentes cerebrovasculares.
Arteriosclerosis.
Tromboflebitis.
Otras:
Embarazo.
lcera gastroduodenal activa.
Trastornos del metabolismo de las grasas.
Anemia severa.
Insuficiencia heptica severa.
Para el uso de los MCT:
Condiciones cetognicas.
Hepatopata avanzada.
Contraindicaciones para la utilizacin de aminocidos:
Shock.
EVALUACIN DE LA EFICACIA
Y SEGUIMIENTO DE LA NUTRICIN
ARTIFICIAL
Despus de iniciada la nutricin artificial es necesa-
rio hacer observaciones que nos permitan conocer si
se estn cumpliendo sus objetivos y, sobre esa base,
hacer las modificaciones que sean necesarias. Entre
los elementos que se deben valorar tenemos:
Peso corporal: es realmente una medida muy
generalpara el xito del apoyo nutricional, ya que de-
pende del balance hdrico del paciente. Tiene mayor
utilidad despus de largos perodos de nutricin, para
valorar el progreso.
Balance nitrogenado (BN): es la forma ms prctica
para evaluar la eficacia de la nutricin; adems, es
esencial para el clculo diario de las necesidades de
aminocidos y otros nutrientes. Se obtiene por la dife-
rencia entre los ingresos y los egresos de nitrgeno.
BN = IN - EN
Los ingresos nitrogenados (IN) dependen de la canti-
dad de aminocidos aportados por las soluciones de
nutricin enteral o parenteral; las prdidas o egresos
de nitrgeno (EN) se estiman a partir del nitrgeno
urinario, el nitrgeno fecal, las prdidas cutneas y
otras prdidas que pueden ocurrir. El mtodo para
obtener el nitrgeno urinario y las prdidas de nitr-
geno se describen en captulos anteriores.
El balance nitrogenado debe oscilar entre -5 y + 5 g/da
y el valor ptimo es de +1 a +5 g/da. La negatividad
mayor que 5 g/da indica que el paciente se encuen-
tra en estado hipercatablico o que el aporte de pro-
tenas, caloras o ambas es insuficiente. El balance
nitrogenado positivo acompaa la resolucin de los
procesos patolgicos con cicatrizacin de las heri-
das y control de las infecciones.
Balance calrico (BC): controla los ingresos y prdi-
das calricas.
BC = IC - EC
Los ingresos calricos (IC) se obtienen mediante la
suma de las caloras de todos los nutrientes aporta-
dos. Los egresos calricos (EC) son similares al gas-
to energtico total (GET); El resultado del balance
calrico puede ser de -5 a +5 % del GET; se seala
como valor ptimo cuando se encuentra entre -100 y
+ 100 kcal.
Otros mtodos usados para evaluar el cumplimiento
de los objetivos de la nutricin artificial incluyen:
Normalizacin de las cifras de albmina, trans-
ferrina y fibronectina.
Reduccin de la excrecin urinaria de 3
metilhistidina.
Positivizacin de las pruebas de intradermorreaccin.
Para el seguimiento de la nutricin artificial se debe
evaluar el equilibrio hidroelectroltico y cido-bsico del
enfermo, su situacin metablica y el surgimiento de
complicaciones. La frecuencia de realizacin de estas
determinaciones vara en dependencia del autor revi-
sado; nosotros consideramos que no debemos regirnos
por un esquema fijo, sino analizar los requerimientos de
cada paciente. A continuacin se enumeran las investi-
gaciones realizadas y su frecuencia.
Peso corporal diario cuando existen condiciones para ello.
Balance hidromineral, calrico y nitrogenado diaria-
mente.
Benedict e Imbert cada tres o cuatro horas, al inicio
de la nutricin y en caso de sepsis, pancreatitis,
politraumatismos, posoperatorio o diabetes. Si hay glu-
cosuria intensa puede ser necesario realizar estos con
ms frecuencia hasta lograr el control; en las dems
situaciones se determinan cada 6 horas.
Glicemia cada 12 horas en los primeros das hasta
regular la velocidad de infusin de las soluciones de
nutrientes, despus diariamente o cada dos das.
Hemograma: se debe hacer diario al inicio de la nutri-
cin, despus cada tres o cuatro das, sobre todo si se
utilizan lpidos por va parenteral por la posibilidad de
que se produzca hemlisis.
Determinacin diaria de urea en orina de 24 horas.
Urea y creatinina sricas, diario, en los primeros tres
das o en caso de que exista dao renal; en otras si-
tuaciones cada tres o cuatro das.
Ionograma en sangre cada 12 horas los primeros dos
o tres das, cuando los valores se estabilizan realizar-
lo diariamente.
Ionograma en orina, diario los primeros dos o tres
das o si hay prdidas aumentadas de electrlitos. Des-
pus cada tres o cuatro das.
Osmolalidad del plasma y la orina diariamente.
Turbidez lipmica del suero (test de Friderickson)
diariamente cuando se utilizan lpidos como fuente
energtica. Se debe tener en cuenta que la sangre
se extrae 12 horas despus de finalizada la infusin
de grasas.
Hay otros exmenes que se deben realizar al comienzo
de la nutricin artificial y despus semanalmente:
Calcio y fsforo.
Lipidograma.
Hierro srico.
Protenas totales y fraccionadas.
Transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina.
Prueba de Coombs cuando se utilizan lpidos
intravenosos.
cido rico.
Transferrina.
Fibronectina.
Tambin se deben realizar hemogasometras cuan-
do sea necesario y coagulograma al iniciar el tratamiento
y despus en dependencia de la sospecha de alteracio-
nes en la coagulacin.
NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECIALES
NUTRICIN E INSUFICIENCIA HEPTICA
(ENCEFALOPATA HEPTICA)
El hgado participa en el metabolismo y la conserva-
cin de la homeostasis del organismo mediante complejos
procesos bioqumicos y fisiolgicos, lo que contribuye a las
grandes dificultades que se presentan durante el tratamien-
to de los pacientes con funcin heptica alterada. La des-
nutricin es frecuente en las hepatopatas crnicas y afecta
de forma adversa la funcin y estructura celular del
hgado, lo que depende del incremento de los requeri-
mientos nutricionales cuando hay hipermetabolismo.
Las alteraciones metablicas que ocurren en las
hepatopatas crnicas incluyen:
Aumento del glucagn plasmtico e hiperinsulinemia
con incremento de la relacin glucagn/insulina.
Aumento de la adrenalina y el cortisol plasmticos
por la reduccin de su degradacin heptica.
Glucogenlisis acelerada con disminucin de los de-
psitos de carbohidratos en forma de glucgeno.
Hiperglicemia como causa del aumento de la gluconeo-
gnesis heptica y renal, de la disminucin de la captacin
de la glucosa dependiente de insulina (por disminucionesde
la resistencia perifrica a la insulina y de los receptores
de insulina) y disminucin de la gluclisis heptica.
Hiperamoniemia debida a un aumento de la
desaminacin y la gluconeognesis e incremento de
la degradacin de las protenas en el colon por las
bacterias locales.
Catabolismo proteico acelerado por la alteracin de
la utilizacin de la glucosa y la grasa.
Aumento de aminocidos aromticos en el plasma y
cerebro: se debe a la disminucin de la depuracin
heptica, mayor liberacin a la circulacin con menor
incorporacin a las protenas y la hipoalbuminemia e
hiperbilirrubinemia. Los aminocidos aromticos com-
prenden la fenilalanina, la tirosina y el triptfano.
Disminucin de aminocidos de cadena ramificada
(leucina, isoleucina y valina) en el plasma por la
hiperinsulinemia, el aumento de la degradacin mus-
cular con mayor captacin por el hgado y la utiliza-
cin como fuente de energa.
Disminucin de la depuracin heptica de metionina,
glutamina, asparginina e histidina con su aumento en
el plasma.
Aumento de los cidos grasos libres en sangre y re-
duccin de la capacidad de la depuracin de los
triglicrido exgenos, con intolerancia a la adminis-
tracin de grandes cantidades de lpidos.
La encefalopata heptica es la expresin ms se-
vera de la insuficiencia heptica, por lo que las altera-
ciones sealadas estn ms pronunciadas.
Teoras patognicas de la encefalopata heptica:
Teora del sinergismo: en la insuficiencia heptica, la
encefalopata y el coma dependen de los efectos
sinrgicos de las toxinas acumuladas. Entre las toxinas
identificadas se encuentran el amonaco, el mercaptan
y los cidos grasos, por lo que la acumulacin de amo-
naco y sus efectos sobre el SNC son el eje de esta
teora.
Teora de los neurotransmisores falsos: en la enfer-
medad heptica se altera el patrn de los aminocidos
sricos, con disminucin de los aminocidos de cade-
na ramificada (AACR) y aumento de los aminocidos
aromticos, lo cual provoca la entrada de fenilalanina,
tirosina y triptfano al cerebro, con fabricacin de
neurotransmisores falsos como la octopamina y la re-
duccin de la sntesis de dopamina y noradrenalina.
Teora combinada: el amonio entra al cerebro y se
combina con glutamato para formar glutamina, esta
se elimina por la va que entran los aminocidos aro-
mticos al cerebro, lo que incrementa el desbalance
de los aminocidos.
Tratamiento nutricional. Su objetivo es proporcio-
nar suficiente cantidad de caloras y protenas sin inducir o
agravar la encefalopata, que asegura la disponibilidad de
sustratos energticos para las mitocondrias hepticas. La
nutricin artificial permite conservar la funcin heptica,
lo cual promueve la regeneracin del hgado, aunque la
intolerancia a las protenas es un factor limitante. Se debe
administrar una adecuada cantidad de caloras para sa-
tisfacer el GET, pero se debe mantener una glicemia por
debajo de 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
El uso de grasas es contradictorio, ya que existen
evidencias de que los cidos grasos pueden desplazar el
triptfano de su unin hacia la albmina, lo que incrementa
el riesgo de encefalopata; sin embargo, los pacientes
con enfermedad heptica degradan los lpidos entre 50 y
80 % por encima de lo normal, por lo que estos nutrientes
son un sustrato importante en dichos pacientes. Se de-
ben usar de manera cautelosa emulsiones de cidos
grasos, para cubrir los requerimientos de cidos grasos
esenciales y no utilizar lpidos MCT, pues estos favo-
recen la aparicin de encefalopata.
Los pacientes con hepatopata crnica estn
hipoproteinmicos debido a la reduccin de los depsi-
tos corporales y de la sntesis de protenas, pero el aporte
de protenas da como resultado hiperamoniemia con
agravamiento de la encefalopata. La utilizacin de
aminocidos de cadena ramificada normaliza el patrn
de aminocidos sricos y puede evitar o revertir la
encefalopata.
Los enfermos que no tienen manifestaciones
neurolgicas toleran los preparados comerciales de
aminocidos, siempre que se limiten a 50 o 60 g/da y
se asocien con cantidades suficientes de dextrosa
hipertnica; sin embargo, cuando existe encefalopata
se deben utilizar las soluciones enriquecidas con
aminocidos de cadena ramificada, ya que estos com-
piten con los aminocidos aromticos por el transporte
a travs de la barrera hematoenceflica, los que regu-
lan el flujo de otros aminocidos a travs de las mem-
branas de los miocitos, y pueden proporcionar hasta el
30 % de los requerimientos energticos para el mscu-
lo esqueltico, corazn y cerebro.
Las soluciones de aminocidos utilizadas en estos
pacientes (soluciones HEPA) contienen todos los
aminocidos esenciales, alrededor de 40 % de
aminocidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina
y valina), 15 % de arginina que activa la destoxificacin
del amonio en el hgado y un aporte balanceado de
aminocidos no esenciales.
NUTRICIN EN EL SNDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTMICA (SIRS) Y LA SEPSIS
El SIRS y la sepsis ocasionan un estrs
metablico aumentado que implica rpido desarrollo
de desnutricin proteico-calrica. Cada vez que se
destruye 1 g de protenas, se pierde 1 g de funcin o de
sostn corporal; durante estas situaciones suceden im-
portantes cambios metablicos que incluyen:
Ocurre hipermetabolismo con gran liplisis y forma-
cin de acetil CoA a partir de los cidos grasos libres.
Las altas concentraciones de acetil CoA dificultan la
oxidacin de piruvato y facilitan su desvo hacia la
gluconeognesis.
Ocurre hipercatabolismo porque la respuesta hormo-
nal al estrs estimula la protelisis del msculo es-
queltico y la hidrlisis de los aminocidos de cadena
ramificada, que son utilizados para generar energa.
Disminuye el consumo de oxgeno (VO
2
) con reduc-
cin del metabolismo aerobio y paso al metabolismo
anaerobio.
Aumento de la retencin de agua debido a incremen-
to en la aldosterona y la ADH, lo que limita el volu-
men de lquido que se debe administrar.
Existen niveles altos de glucosa y a su vez el aporte
de carbohidratos aumenta el estrs metablico; apa-
rece hiperglicemia por el efecto de las hormonas con-
trarreguladoras (glucagn, cortisol y catecolaminas),
que disminuyen la oxidacin de la glucosa, estimulan
la gluconeognesis y causan resistencia a la insulina.
La formacin de cuerpos cetnicos disminuye con la
reduccin del aclaramiento perifrico de triglicridos
que se elevan en la sangre y deben ser eliminados
por los macrfagos, los que se saturan y no funcio-
nan normalmente.
El metabolismo cambia hacia las protenas: el glucagn
acelera la gluconeognesis heptica que utiliza como
sustrato las cadenas de carbono derivadas de los
aminocidos procedentes del msculo esqueltico, fun-
damentalmente alanina y glicina, cuya produccin est
aumentada por la transaminacin de los aminocidos
de cadena ramificada en el msculo.
El nitrgeno que resulta de la desaminacin de los
aminocidos forma urea, la cual se excreta a travs de
los riones y, si la funcin renal es normal, es un equi-
valente del catabolismo proteico endgeno.
Las clulas de la mucosa intestinal o enterocitos uti-
lizan como sustrato energtico preferente la glutamina,
que se produce sobre todo en los pulmones.
Tratamiento nutricional. El objetivo del tratamiento
nutricional es limitar el catabolismo y proporcionar su-
ficientes protenas y caloras para mantener los meca-
nismos de defensa del husped, la fuerza de los msculos
respiratorios y la integridad del parnquima pulmonar.
Se deben administrar las caloras calculadas a partir
del GET, aunque algunos autores recomiendan aportar
solo de 30 a 35 kcal/kg/da, siempre que se mantenga
una relacin de caloras no proteicas por gramo de ni-
trgeno de 80 a 100 kcal/g.
Los carbohidratos se suministran como glucosa; se
recuerda que en estos pacientes la produccin de gluco-
sa heptica est cercana a la tasa mxima de utilizacin,
por lo que hay limitaciones de tolerancia a la glucosa
exgena y no se debe sobrepasar de 20 kcal/kg/da en
forma de carbohidratos. Los lpidos deben comprender
entre el 30 y 50 % de los requerimientos de energa, es
oportuno el uso de triglicridos de cadena media.
El aporte proteico debe ser de 1 a 2 g/kg/da en
forma de soluciones enriquecidas con aminocidos de
cadena ramificada. La glutamina es un aminocido no
esencial, importante para el mantenimiento de la inte-
gridad intestinal y para preservar la masa muscular, as
como mejorar el estado de la funcin inmune; se
consume rpido durante situaciones de estrs, por lo
que se aporta por va parenteral (en forma de dipptidos)
o enteral para reducir el catabolismo proteico y la atro-
fia muscular e intestinal.
Las vas empleadas para el aporte de los nutrientes
son la enteral, sobre todo yeyunal y parenteral, esta
ltima si hay malfuncin del tubo digestivo o requeri-
mientos excesivamente elevados. Es razonable tambin
combinar la nutricin enteral y parenteral en los enfer-
mos que no pueden tolerar bien la primera va.
NUTRICIN E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Insuficiencia respiratoria aguda. Estos pacientes
presentan elevadas prdidas proteicas, acompaadas de
altas demandas metablicas y energticas que estn pro-
vocadas por alteraciones del sistema endocrino y por otros
factores como fiebre, infecciones y medidas teraputi-
cas que implican desarrollo de desnutricin. Estos pa-
cientes tienen produccin de CO
2
(VCO
2
) elevada con
Vd/Vt alto, lo que provoca incremento del volumen-mi-
nuto respiratorio y del trabajo de la ventilacin.
Las dietas hipercalricas o con exceso de
carbohidratos provocan lipognesis con desviacin del
cociente respiratorio (RQ) de 0,7 a 1, lo que incrementa
la produccin de CO
2
. Esto puede disminuirse cuando se
modifica el patrn respiratorio en los pacientes ventila-
dos (incremento de la ventilacin), se reduce el total de
caloras aportadas o se incrementa la proporcin de gra-
sas de la dieta hasta 50 %. Todos los das se debe utilizar
de 1,2 a 1,3 g de protenas/kg de peso.
Insuficiencia respiratoria crnica. Los pacien-
tes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) presentan con frecuencia desnutricin debido
al hipermetabolismo, las alteraciones de la salivacin y
la deglucin, todo esto provocado por la disnea y los
frmacos utilizados en su tratamiento. La desnutricin
causa disminucin de la masa muscular respiratoria, con
descenso de las presiones inspiratorias, reduccin de la
capacidad vital y de la ventilacin mxima, adems,
causa alteracin de las estructuras del pulmn que puede
incrementar el enfisema y originar trastornos
inmunolgicos que deterioran las defensas pulmonares.
El aporte calrico debe limitarse al GET (no se uti-
liza para su clculo ms del 20 % por encima de las
caloras obtenidas mediante la frmula de Harris-
Benedict). En caso de que el enfermo tenga una fun-
cin pulmonar limtrofe sin ventilacin, o cuando exista
dificultad para el "destete", se deben emplear dietas
hipocalricas o dietas enriquecidas con lpidos, que apor-
ten el 50 % de las caloras, lo cual reduce la produccin
de CO
2
y los requerimientos ventilatorios.
El aporte de protenas debe ser elevado (1 a 1,5 g/kg/da),
lo que estimula el centro respiratorio y provoca au-
mento del volumen-minuto. La administracin de
aminocidos de cadena ramificada reduce la pro-
duccin de serotonina, que es un inhibidor de la res-
piracin.
NUTRICIN, ANESTESIA Y CIRUGA
El paciente que recibe nutricin parenteral, y es so-
metido a una intervencin quirrgica, tiene riesgo de
presentar hipoglicemia intraoperatoria, lo que se puede
evitar con el mantenimiento de infusin continua de glu-
cosa durante la operacin. En esta situacin podemos
utilizar dos variantes:
Sustituir las soluciones de nutricin parenteral por dex-
trosa al 10 %, sin insulina el da de la intervencin.
Mantener la nutricin parenteral durante la opera-
cin, pero con un ritmo de infusin que se correspon-
da con la mitad de la utilizada previamente. Algunos
autores consideran esta tcnica ms ventajosa, ya que
proporciona suficientes caloras con menor volumen,
lo cual reduce el peligro de sobrecarga de volumen.
En el transoperatorio, adems de la glicemia, se de-
ben vigilar los niveles sricos de electrlitos, debido al
riesgo de aparicin de hipopotasemia, hipofosfatemia o
hipomagnesemia.
NUTRICIN EN LOS CASOS DE FSTULAS DIGESTIVAS
Los objetivos del tratamiento en los casos de fstulas
entricas estn encaminados a disminuir el flujo a tra-
vs del trayecto fistuloso y mejorar el estado nutricional
para que sea posible el cierre de la fstula.
Los pacientes con fstulas de la porcin inferior del
tracto gastrointestinal, que tienen gasto elevado, nece-
sitan con mayor frecuencia nutricin parenteral. Las
fstulas traumticas tienen alta incidencia de cierre es-
pontneo en pacientes con nutricin parenteral, pero
los resultados son pobres cuando hay obstruccin distal
o afeccin orgnica subyacente como enfermedad
inflamatoria intestinal, cncer o enteritis por radiacin.
La causa ms comn de muerte en estos enfermos es
la sepsis incontrolable.
Se puede utilizar nutricin enteral en los pacientes
con fstulas proximales (esofgicas o gastrointestinales),
con aporte distal a estas, en las fstulas colnicas distales
y en las fstulas crnicas que drenan poco. En las dos
ltimas situaciones es preferible el uso de dietas con
frmula definida o elementales.
NUTRICIN EN LOS CASOS CON SNDROME
DE INTESTINO CORTO
En las resecciones masivas de intestino, cuando solo
quedan de 60 a 80 cm de intestino delgado, el paciente
necesita nutricin parenteral prolongada, aunque en la
medida que el intestino se adapta, hay mejor tolerancia a
los lquidos orales; por ejemplo, en el sndrome de intesti-
no corto, los pacientes estn normometablicos, y el apor-
te de energa debe ser igual al gasto energtico basal,
corregido por el factor actividad, aunque en los pacien-
tes muy emaciados se puede administrar un aporte cal-
rico mayor para lograr aumento de peso; adems, es
necesario suministrar cantidades sustanciales de lqui-
dos (de 6 a 8 L/da), sodio (de 300 a 400 mEq/da), potasio
(de 100 a 200 mEq/da), as como otros electrlitos y
oligoelementos.
NUTRICIN Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL
Esta entidad incluye la colitis ulcerativa y la enferme-
dad de Crohn o enteritis regional. El ingreso diettico
disminuido, la malabsorcin, la enteropata con prdida
de protenas y las operaciones abdominales mltiples
causan, con frecuencia, un estado de malnutricin
crnica; tambin se incluyen las diarreas, que pro-
vocan deshidratacin y prdida excesiva de sodio,
potasio, magnesio y zinc. En estos enfermos es vital
el suministro adecuado de lquidos, electrlitos y ele-
mentos traza, adems de la energa y las protenas,
para preservar o recuperar la masa de clulas corpo-
rales y los mecanismos de defensa del husped.
Debemos utilizar nutricin parenteral en el
preoperatorio para permitir el reposo intestinal, as como
en los enfermos que han sufrido resecciones intestina-
les masivas con insuficiencia intestinal permanente. La
nutricin enteral es preferible cuando es tolerada, ya
que preserva la funcin de la barrera intestinal y redu-
ce la respuesta inflamatoria sistmica. El gasto ener-
gtico es casi siempre mayor que el estimado por la
frmula de Harris-Benedict, lo que se atribuye a un
elevado estrs provocado por la enfermedad.
Cuando se utiliza nutricin enteral no se encuentran
diferencias entre las dietas polimricas y las elementa-
les; las ventajas de esta va son: ms fisiolgica, menos
costo y menos complicaciones, as como aporta
glutamina intraluminalmente.
NUTRICIN PREOPERATORIA
La replecin nutricional preoperatoria reduce la fre-
cuencia de complicaciones en el posoperatorio (por ejem-
plo, las infecciosas), mejora la cicatrizacin y curacin
de las heridas, adems proporciona ganancia de peso.
Se recomienda su uso durante 7 a 10 das en pacientes
que tienen la albmina srica al ingreso menor que 30 g/
L, con prdida de peso reciente no intencional del 10 %
o mayor que el peso habitual o con anergia cutnea; se
debe utilizar de 30 a 45 kcal/kg/da con un suministro de
1,2 a 1,5 g/kg/da de protenas; si la funcin gastrointestinal
est intacta se puede usar la va enteral.
NUTRICIN Y PANCREATITIS
La mayor parte de los episodios de pancreatitis
aguda son breves y autolimitados, rara vez necesitan
apoyo nutricional; sin embargo, en pacientes con en-
fermedad grave ocasionan trastornos sistmicos y
metablicos que dependen de las toxinas y enzimas
hidrolticas circulantes, de los cambios hemodinmicos
y cardiovasculares, as como de la destruccin extensa
de tejido pancretico que genera grandes alteraciones
metablicas sistmicas.
Esta enfermedad induce hipermetabolismo con au-
mento de los requerimientos de caloras y protenas,
adems, muchos pacientes tienen deplecin nutricional
previa provocada por la ingestin crnica de alcohol o
enfermedades del hgado o vas biliares, con disminu-
cin de las protenas plasmticas, de los aminocidos
esenciales y de casi todos los aminocidos en el hgado,
as como mayor utilizacin de aminocidos endgenos
provenientes del msculo.
En la pancreatitis aguda grave se debe iniciar la
nutricin parenteral o la nutricin enteral distal al
pncreas, para asegurar adecuado suministro de
nutrientes, estimular y conservar la inmunocompetencia,
mientras que el tubo digestivo y el pncreas permane-
cen en reposo.
En la fase aguda se prefiere la nutricin parenteral,
ya que la gastrina secretada durante la nutricin enteral
tiene efecto estimulante sobre el pncreas e incrementa
su secrecin. La nutricin enteral est indicada cuando
las fases ceflica, gstrica e intestinal de la estimulacin
pancretica se pueden evitar mediante el suministro
distal de alimentos al duodeno (nutricin yeyunal).
Este mtodo es el de preferencia, aunque hay com-
plicaciones de la pancreatitis que pueden impedir su
uso (obstruccin del intestino delgado, enteritis, fstulas
entero-entricas o entero-cutneas e leo paraltico).
La nutricin parenteral minimiza la secrecin exgena del
pncreas, con reduccin de la autodigestin, adems ase-
gura el suministro ptimo de nutrientes, compensa el esta-
do catablico y estimula y conserva la inmunocompetencia
con disminucin de las complicaciones.
Tratamiento nutricional. Los niveles elevados de
aminocidos circulantes frenan la secrecin de
colecistocinina-pancreozimina y la secrecin exocrina
del pncreas, por lo que se utilizan soluciones de
aminocidos cristalinos enriquecidos con valina,
isoleucina, alanina y arginina, que se encuentran dismi-
nuidos en el plasma y los tejidos de estos enfermos, lo
cual mejora el equilibrio nitrogenado y ayuda a la nor-
malizacin del perfil srico de aminocidos.
La dextrosa hipertnica suprime el volumen de l-
quido y la concentracin de enzimas proteolticas en la
secrecin pancretica, lo que se atribuye en parte al
aumento de la osmolalidad del suero; sin embargo, con
frecuencia estos pacientes tienen alteraciones en la
capacidad de oxidacin de la glucosa, con disminucin
de la utilizacin de los carbohidratos exgenos, que li-
mita su aporte.
El uso de lpidos se debe limitar a pacientes desnutri-
dos, en situaciones de intolerancia grave a la glucosa y
aparicin de insuficiencia heptica o aumento de la
PaCO
2
. Entre las limitantes para el uso de grasas tene-
mos la asociacin frecuente de pancreatitis y trastornos
del metabolismo lipdico, el aumento de la secrecin
pancretica provocada por las grasas y el dao de la
membrana capilar con liberacin de enzimas pancreticas
ocasionado por los cidos grasos libres.
La mejor combinacin que se debe utilizar son
las soluciones de aminocidos y dextrosa hipertnica
(30 %), sin grasas o usar estas como fuente de cidos
grasos esenciales, que adems, contenga los requeri-
mientos apropiados de electrlitos, vitaminas y
oligoelementos. Se debe administrar albmina adicio-
nal para mantener la concentracin plasmtica por en-
cima de 30 g/L, lo que disminuye los edemas, el leo y
las alteraciones de la presin onctica del plasma. Los
pacientes con grave destruccin pancretica pueden
necesitar cantidades elevadas de insulina para contro-
lar la glicemia.
NUTRICIN E INSUFICIENCIA RENAL
Los pacientes con funcin renal alterada tienen una
ingestin inadecuada de alimentos debido a los snto-
mas urmicos como anorexia, nuseas y vmitos, lo
que se asocia con hipercatabolismo con aumento en la
degradacin de la protena muscular y reduccin de la
sntesis proteica provocada por aumento del glucagn
y las catecolaminas, que ocasiona adems determina-
do grado de resistencia a la insulina, todo lo cual contri-
buye a la desnutricin que presentan estos enfermos.
En la insuficiencia renal aguda aparece hiperglicemia,
provocada por aumento de la produccin heptica de
glucosa, que est suprimida por la infusin de glucosa
exgena, debido a incremento en la gluconeognesis;
adems, existe resistencia de los tejidos perifricos a la
insulina. Se presenta alteracin de la liplisis por dismi-
nucin de la actividad de las lipasas, con lo que se retar-
da la eliminacin de los lpidos administrados por va
intravenosa, tanto los triglicridos de cadena larga como
los de cadena mediana.
El catabolismo proteico se acelera con la liberacin
excesiva de aminocidos del msculo esqueltico, que
se asocia con un defecto en la utilizacin de los
aminocidos para la sntesis de nuevas protenas mus-
culares, por lo que el metabolismo se desva hacia el
hgado en el que participan en la gluconeognesis,
ureagnesis y sntesis de protenas de fase aguda.
Tratamiento nutricional. En estos enfermos est
alterada la funcin reguladora de los riones, se reduce
la tolerancia al ingreso de nutrientes y los requerimien-
tos estn determinados por la enfermedad subyacente,
las complicaciones asociadas y el tipo de tratamiento
extracorpreo utilizado. El GET est determinado por
la enfermedad subyacente y no por la propia insufi-
ciencia renal; el aporte calrico insuficiente causa pr-
dida de los depsitos de grasa y aumenta la
gluconeognesis, lo que puede tener un impacto negati-
vo en el equilibrio nitrogenado. El aporte excesivo de
caloras es indeseable, ya que ocasiona hgado graso,
produccin aumentada de CO
2
, estimula la liberacin
de catecolaminas y provoca mayor depsito de grasa
que de msculo. Se ha recomendado un suministro ca-
lrico del 75 % del GET, si se desea prdida de grasa, y
del 100 % o mayor, si el objetivo es mantener o aumen-
tar los depsitos de grasa.
La glucosa es el principal sustrato energtico en estos
enfermos, pero debido a la alteracin en la utilizacin
de la glucosa, se necesita con frecuencia el uso de
insulina exgena para mantener la normoglicemia. Del
20 al 25 % de los requerimientos energticos pueden
administrarse en forma de grasas, se debe tener siem-
pre en cuenta la tolerancia del paciente para emplear-
la. La dosis de 1 g/kg/da no aumenta de forma
importante el nivel de triglicridos sricos; el uso de
mezclas de LCT y MCT tiene la ventaja de ser elimi-
nados ms rpido del plasma y metabolizados de forma
independiente de la carnitina; sin embargo, el defecto
en la liplisis no puede ser evitado con los MCT.
El aporte de protenas no debe ser menor que
l0,8 g/kg/da; se debe tener en cuenta que un ingreso
mayor que 1 g/kg/da, solo promueve la formacin
de urea y otros productos nitrogenados. Cuando se
utilizan procederes dialticos extracorpreos, intermi-
tentes o continuos, se debe elevar el ingreso proteico
en 0,2 g/kg/da, para compensar las prdidas adicio-
nales de aminocidos.
Las soluciones pueden ser solo de aminocidos esen-
ciales, combinaciones de aminocidos esenciales y no
esenciales y soluciones nefro, que contienen diferentes
proporciones de aminocidos esenciales unidos a
aminocidos no esenciales especficos que pueden ser
esenciales en los pacientes con insuficiencia renal. Tam-
bin se utilizan las mezclas de aminocidos esenciales
con histidina, arginina o ambas. Los aminocidos se
deben administrar con adecuado aporte de caloras no
proteicas, para que se utilice el nitrgeno de la urea en
la sntesis de aminocidos no esenciales y se estabilice
o disminuya el nitrgeno ureico sanguneo (BUN).
En la insuficiencia renal aguda, al igual que en otras
enfermedades catablicas, se han usado las soluciones
enriquecidas con aminocidos de cadena ramificada, pero
no se ha demostrado que tengan efecto anticatablico o
que puedan ser beneficiosas. Tambin se ha utilizado la
infusin de cetocidos, que son transaminados a los
aminocidos correspondientes, reutilizando los
catabolitos nitrogenados, lo que provoca anabolismo,
mejora del patrn de aminocidos sricos y descenso
de la urea en sangre, pero no altera la evolucin de la
enfermedad renal.
El catabolismo proteico se evala a partir de la urea
en orina, ya que todo el nitrgeno liberado durante la
degradacin proteica es convertido en urea. En la insu-
ficiencia renal debemos considerar el aumento del ni-
trgeno ureico sanguneo, como parte del nitrgeno
excretado, lo que debe ser tomado en cuenta al realizar
el balance nitrogenado. Podemos calcular el aumento
del BUN mediante la frmula siguiente:
Cambio del BUN (g) = 0,6 kg (BUNf - BUNi)
donde:
BUNi: medicin inicial del nitrgeno ureico sanguneo.
BUNf: medicin actual o final del BUN.
Para determinar las prdidas totales de nitrgeno
debemos sumar el nitrgeno urinario, las prdidas
extrarrenales y el cambio del BUN.
La nutricin enteral puede ser usada cuando lo per-
mite la funcin intestinal; no se deben recibir alimentos
durante la realizacin de la hemodilisis, pues el riego
esplcnico es menor y esto puede provocar sntomas
gastrointestinales. La nutricin parenteral se recomienda
cuando la va enteral no es funcional o accesible, o no
es posible aportar por ella todos los requerimientos
nutricionales.
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1 GENERALIDADES

Provoca la actividad de la fosfatasa alcalina en los

Incita a los condrocitos a incrementar el recambio

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