minutos de calidad en Atencin Primaria

La entrevista psiquitrica en Atencin Primaria

Uso de instrumentos de ayuda para la criba, diagnstico y evaluacin de la gravedad de los trastornos mentales

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La entrevista psiquitrica en Atencin Primaria

Uso de instrumentos de ayuda para la criba, diagnstico y evaluacin de la gravedad de los trastornos mentales

Coordinadores
Luis Caballero Martnez Fernando Caballero Martnez

Autores
Lucas Giner Jimnez Mdico residente de Psiquiatra Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid Juan Jos Carballo Belloso Mdico residente de Psiquiatra Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid Lucas Garca Thuring Mdico residente de Psiquiatra Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid Luis Caballero Martnez Psiquiatra. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid Profesor Asociado de la Universidad Autnoma. Madrid Fernando Caballero Martnez Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Coordinador de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria rea 6. Madrid

Realizado para: Grupo Ferrer Gran Va Carlos III, 94 08028 Barcelona (Espaa)

Editado y coordinado por: Luzn 5, S.A. de Ediciones Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14. 28027 Madrid e-mail: luzan@luzan5.es http://www.luzan5.es

Ttulo original: 5 minutos de calidad en Atencin Primaria para el PACIENTE PSIQUITRICO. La entrevista psiquitrica en Atencin Primaria. ISBN Obra completa: 84-7989-273-0 ISBN Mdulo 1: 84-7989-274-9 Depsito legal: Composicin e ilustracin: Luzn 5, S.A. de Ediciones. Madrid Imprime: EGRAF, S.A., Madrid Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias y grabaciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito del titular del copyright.

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NDICE

I. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. El problema del infradiagnstico de los trastornos mentales en Atencin Primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Por qu pasan desapercibidos tantos trastornos psiquitricos en Atencin Primaria? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. CMO MEJORAR LA DETECCIN DE LOS TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIN PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Algunas sugerencias preliminares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Utilidad de los instrumentos auxiliares del diagnstico . . . . . . . 3. Caractersticas deseables de los instrumentos de evaluacin psiquitrica en Atencin Primaria . . . . . . . . . . . . .

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III. INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACION PSIQUITRICA EN ATENCIN PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1. Instrumentos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2. Instrumentos especficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Introduccin

1. EL PROBLEMA DEL INFRADIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIN PRIMARIA

Los trastornos psiquitricos son muy frecuentes en Atencin Primaria. Algunos estudios revelan que el 25-30% de los pacientes atendidos en este mbito asistencial presenta algn tipo de patologa psiquitrica, ya sea primaria o asociada a otra sintomatologa1,2. Es sabido que un porcentaje muy importante de pacientes psiquitricos no son atendidos en servicios de psiquiatra y/o salud mental sino en servicios de Atencin Primaria3,4 en los que se concentran muy significativamente algunos trastornos (depresivos, por ansiedad, por quejas somticas funcionales y relacionados con el abuso de alcohol)5. En mucha menor medida se atienden en Atencin Primaria trastornos psicticos. Sin embargo, tambin se sabe que, segn patologas, entre el 30% y el 80% de los casos psiquitricos permanecen sin ser detectados por sus mdicos de Atencin Primaria. En general, se estima que ms del 50% de los pacientes psiquitricos atendidos en Atencin Primaria no se identifican ni se diagnostican de forma expresa6,7 y quedan por ello sin el oportuno tratamiento. Aun cuando algunos de estos estudios pudieran sobrestimar el problema por limitaciones metodolgicas, estos datos reflejan la necesidad de que el mdico de Atencin Primaria se sensibilice sobre la enorme prevalencia de los trastornos mentales en sus consultas, de que se familiarice con sus caractersticas clnicas y psicosociales, y de que se capacite en la conduccin de la entrevista clnica y en el uso de los instrumentos adecuados para la identificacin y el diagnstico de patologas psiquitricas en su mbito asistencial, para optimizar as el limitado tiempo de dedicacin al paciente.

2. POR QU PASAN DESAPERCIBIDOS TANTOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS EN ATENCIN PRIMARIA?

Las posibles causas de este problema son variadas: Desde una perspectiva social-familiar y laboral, resulta comprensible la resistencia de algunos pacientes a expresar malestar emocional a su mdico y aceptar el diagnstico psiquitrico por el estigma social que acompaa a esta condicin patolgica y el justificado temor a ser eva-

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luado como una persona poco capaz. Por ello, o por la propia naturaleza de algunos trastornos mentales en Atencin Primaria (como la depresin, las adicciones o los trastornos de ansiedad), muchos pacientes tienden a mostrarse ante el mdico de cabecera con quejas de estricto contenido somtico. De hecho, no ms del 20% de los pacientes psiquitricos en Atencin Primaria presentan en su primera consulta sntomas-gua de carcter puramente emocional. Todo lo anterior, junto al carcter integral (biopsicosocial) de la responsabilidad clnica del mdico de familia sobre la salud de sus pacientes y a su mejor conocimiento teraputico de los problemas orgnicos, tiende a desviar la atencin clnica de los mdicos con menos entrenamiento psiquitrico hacia una labor diagnstica basada en la exclusin de causas somticas. Respecto al grado de competencia clnica del mdico de Atencin Primaria, muchos estudios han identificado lagunas relevantes en el rea psiquitrica, no slo en el nivel y la actualidad de sus conocimientos y habilidades, sino, sobre todo, en la posesin determinadas actitudes clnicas facilitadoras de la deteccin precoz de los trastornos mentales. Si se observan las claves del comportamiento de los raros mdicos con alta destreza para identificar problemas psquicos, se aprecia un mayor contacto visual, una postura ms encarada y abierta mientras habla el paciente, uso de ms facilitaciones verbales y no verbales, menos interrupciones del relato del paciente y una formulacin ms frecuente preguntas de contenido psicolgico durante la consulta. Este tipo de comportamientos, que facilitan la presentacin de quejas de contenido psicolgico por parte del paciente y que aumentan la posibilidad de detectar un trastorno psquico, son excepcionales en nuestro medio. Por ltimo, desde un punto de vista organizativo, el principal problema que obstaculiza la identificacin y la intervencin de los mdicos de Atencin Primaria en los problemas de salud mental es el escaso tiempo de dedicacin al paciente en consultas necesariamente rpidas y con frecuencia masificadas de patologa banal. El acceso fcil y sin condiciones de la poblacin a la consulta de su mdico de familia determina unas condiciones de trabajo que sustraen al profesional el tiempo, la atencin y la dedicacin necesarias para establecer la sospecha de un trastorno psiquitrico en pacientes con sintomatologa sutil o en fase incipiente de desarrollo. Estas consultas rpidas exigen una especial sagacidad clnica para sospechar un diagnstico ante una sintomatologa precoz, an poco especfica.

II

Cmo mejorar la deteccin de los trastornos mentales en Atencin Primaria

1. ALGUNAS SUGERENCIAS PRELIMINARES

Aunque pueda resultar obvio, debe considerarse que un primer paso para mejorar esta situacin puede ser el mero hecho de tener presente la existencia de los grandes sndromes psiquitricos y de la inclusin de su despistaje en la historia clnica mdico-quirrgica. La regla nemotcnica Cuando Detecte Algn Sntoma Psictico Tengo que Avisar al Psiquiatra puede ayudar a recordar los principales grupos sintomatolgicos al clnico ocupado que tiene que considerar adems otros muchos diagnsticos mdicos: C: Trastornos cognitivos D: Depresin A: Trastornos en la conducta alimentaria S: Somatizacin P: Trastornos psicticos T: Trastornos por uso de sustancias (txicos) A: Ansiedad P: Trastornos de personalidad La consideracin ordenada en consulta de los diagnsticos psiquitricos prevalentes en Atencin Primaria puede hacerse con la ayuda de los algoritmos diagnsticos del DSM-IVAP, un manual de fcil manejo que ha demostrado utilidad clnica y, ms importante, formativa para sus usuarios. Su algoritmo general permite una orientacin rpida del trastorno que afecte al paciente, identificando los principales sntomas-gua que deben hacer considerar cada enfermedad. Clasificado as preliminarmente el cuadro clnico de un paciente, la labor diagnstica puede proseguirse utilizando los propios algoritmos especficos de diagnstico del manual para cada trastorno mental (fig. 1) o empleando otros instrumentos especficos, como ms adelante se especifica.

2. UTILIDAD DE LOS INSTRUMENTOS AUXILIARES DEL DIAGNSTICO

Aunque el conocimiento de los pacientes y de sus familias a lo largo del tiempo por parte del mdico de Atencin Primaria representa, en principio, una ventaja para detectar una patologa psiquitrica incidente en un momen-

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Algoritmo general para el DSM-IV-AP

Paso 1: Considerar si los sntomas son debidos a los efectos directos de una enfermedad mdica

Revisar Consideracin del papel de una enfermedad mdica (pag. 4), en el captulo 1, Uso del manual e ir al paso 2

No
Paso 2: Considerar si los sntomas son debidos a los efectos directos de una sustancia (es decir, sustancias de abuso, medicacin, txicos)

Revisar Consideracin del papel de una enfermedad mdica (pag. 4), en el captulo 1, Uso del manual e ir al paso 2 Ir a 4.1 Algoritmo del estado de nimo depresivo, pgina 37

No
Paso 3: Sntomas: estado de nimo depresivo, tristeza, disminucin de inters, incapacidad para experimentar placer

No
Paso 4: Sntomas: ansiedad, temor, preocupacin

Ir a 4.2 Algoritmo de la Ansiedad, pgina 49

No
Paso 5: Sntomas: sntomas mdicos (incluyendo el dolor) que no se explican totalmente por una enfermedad mdica, la creencia inadecuada de tener una enfermedad grave o un defecto fsico, fingimiento intencionado de sntomas

Ir a 4.3 Algoritmo de los Sntomas fsicos inespecficos, pgina 67

No
Paso 6: Sntomas: deterioro de la memoria, desorientacin, alteracin de la atencin, conciencia restringida

Ir a 4.4 Algoritmo de la Alteracin cognoscitiva, pgina 79

No
Paso 7: Sntomas: alteracin del control del consumo de sustancias, intoxicacin, sntomas de abstinencia

Ir a 4.5 Algoritmo del Consumo problemtico de sustancias, pgina 91

No
Paso 8: Sntomas: insomnio, somnolencia excesiva, acontecimientos durante el sueo

Ir a 4.6 Algoritmo de Alteracin del sueo, pgina 103

No
Paso 9: Sntomas: inhibicin del deseo sexual, excitacin u orgasmo; dolor durante la relacin sexual

Ir a 4.7 Algoritmo del Trastorno sexual, pgina 115

No
Paso 10: Sntomas: prdida o ganancia excesiva de peso, sobreingestin o atracones, temor intenso a ganar peso, cambio del apetito

Ir a 4.8 Algoritmo del Cambio de peso o conducta alimentaria anmala, pgina 125

No
Paso 11: Sntomas: ideas delirantes, alucinaciones, catatonia, lenguaje o comportamiento desorganizado. Sntomas negativos

Ir a 4.9 Algoritmo de los Sntomas psicticos, pgina 131

No
Paso 12: Sntomas: problemas psicosociales (es decir, factores psicolgicos y comportamentales que afectan al cuidado de la salud, problemas de relacin [familia], problemas relacionados con el abuso o negligencia, problemas relacionados con papeles personales y problemas sociales)

Ir al captulo 5, Problemas psicosociales, pgina 143

No
Paso 13: Sntomas: sntomas manacos (p.ej., estado de nimo elevado o irritable), sntomas de control de impulsos (p.ej., arrancarse el cabello, provocar incendios, robar, jugar), excitacin sexual anmala, sntomas disociativos (p. ej., fuga, despersonalizacin), movimientos o vocalizaciones anmalos, rasgos disfuncionales de la personalidad

Ir al captulo 6, Otros trastornos mentales, pgina 155

No
Paso 14: Los sntomas se inician durante la infancia o la niez: dficit intelectuales o adaptativos; problemas del aprendizaje o de las habilidades motoras; comportamiento perturbador o dficit de atencin; comportamiento antisocial o negativista; problemas de ingestin, de la conducta alimentaria o de la eliminacin; problemas del habla y del lenguaje; deterioro de la interaccin social; problemas de la identidad sexual

Ir al captulo 7, Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia, pgina 187

Fig.1

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to dado, sin embargo, se ha comprobado que esta deteccin es mayor y mejor cuando el mdico utiliza procedimientos especficos para el diagnstico que facilitan la identificacin de sntomas que el paciente oculta o expresa con dificultad, bien por la propia patologa psiquitrica o por la vergenza que puede sentir al admitir ciertos sntomas como ideas de suicidio, consumo de drogas, ideas obsesivas, etc. La inexistencia de pruebas biolgicas especficas para el diagnstico de los trastornos psiquitricos obliga a que la evaluacin de los mismos sea a travs de la entrevista con el paciente. Merece la pena recordar que suele admitirse como mejor patrn de comparacin del diagnstico psiquitrico (gold standard diagnosis) una entrevista estructurada realizada por un profesional experimentado. La evaluacin diagnstica en la entrevista psiquitrica se realiza con informacin de tres tipos: El malestar subjetivo del paciente recogido de forma experta y emptica. Los hechos observables en la exploracin psicopatolgica. La informacin adicional aportada por familiares o allegados. El mdico de Atencin Primaria necesita ser capaz de realizar las siguientes tareas evaluadoras bsicas en su prctica psiquitrica: 1. Sospechar la existencia de un caso psiquitrico de modo genrico. 2. Diagnosticar las patologas ms frecuentes y accesibles al tratamiento. 3. Evaluar la gravedad de los sntomas y la evolucin de los mismos cuando instaura un tratamiento. Aunque un mdico experto en la prctica suele llevar a cabo estas tareas mediante habilidades aprendidas a lo largo de su carrera (como el ojo clnico, el conocimiento de tcnicas de entrevista psiquitrica, la familiaridad con el uso de criterios operativos de diagnstico o la capacidad de estimar la importancia y la gravedad de un sntoma dado) se han diseado distintos instrumentos especficos que auxilian y le guan en las tres tareas referidas: Los instrumentos para la deteccin precoz de posibles-probables trastornos psiquitricos se denominan cuestionarios de criba o screening (CC). Suelen ser cuestionarios autoaplicados por el paciente que consumen poco tiempo del mdico; deben ser lo suficientemente sensibles como para poder realizar una deteccin precoz en una poblacin diana seleccionada por el mdico (por ejemplo: una muestra de pacientes diabticos, toda la consulta de un da concreto, etc.).

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Los instrumentos para la confirmacin del diagnstico se denominan entrevistas psiquitricas estructuradas o semiestructuradas (EE) y permiten identificar los sntomas y los criterios mas relevantes de los principales diagnsticos psiquitricos en Atencin Primaria; suelen ser heteroaplicadas (aplicadas por el mdico) y consumen parte de su tiempo; han de ser suficientemente especficas en su capacidad de identificar pacientes psiquitricos. Los instrumentos para la evaluacin de la gravedad de los sntomas son escalas de medida (EM); pueden ser auto o heteroaplicadas y con ellas se punta numricamente la gravedad de los sntomas de un diagnstico psiquitrico dado, la evolucin de los sntomas tras un tratamiento, etc. las escalas de medida han de ser suficientemente precisas. El uso de instrumentos para la evaluacin psiquitrica en Atencin Primaria no slo comporta ventajas diagnsticas en un caso concreto, sino que, adems, ayuda al mdico general a mejorar su conocimiento de la sintomatologa psiquitrica ms relevante y le facilita la realizacin de interconsultas a especialistas en los casos necesarios. En trminos ms generales, el uso en la prctica mdica habitual de este tipo de instrumentos comportara otras ventajas adicionales como educar al paciente en salud mental (prevencin primaria), la posibilidad de la deteccin precoz de la enfermedad psiquitrica (prevencin secundaria) y de su tratamiento si fuera necesario, evitando as complicaciones en su evolucin y repercusiones en su calidad de vida y en aspectos socioeconmicos (prevencin terciaria). Todo lo anterior no implica, en modo alguno, que se aconseje el uso inpersonal y mecnico de un cuestionario de criba, una entrevista estructurada o una escala de gravedad de sntomas. Muy especialmente, la entrevista psiquitrica requiere una relacin mdico-enfermo bien definida, una actitud emptica y abierta por parte del mdico y, habitualmente, ms tiempo que en otros actos exploratorios en Atencin Primaria. Pero con estas premisas, los cuestionarios de criba, las entrevistas para el diagnstico psiquitrico y las escalas de gravedad sintomtica resultan valiossimos auxiliares tanto en la deteccin inicial como en el seguimiento de la evolucin de un paciente en tratamiento en Atencin Primaria.

3. CARACTERSTICAS DESEABLES DE LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN PSIQUITRICA EN ATENCIN PRIMARIA

Los instrumentos de evaluacin psiquitrica en Atencin Primaria han de tener unas caractersticas bsicas: Los cuestionarios de criba tienen que resultar tiles como instrumento de despistaje de probables casos psiquitricos.

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Las entrevistas de diagnstico han de ser tiles en la especificacin de los diagnsticos. Las escalas de evaluacin de sntomas han de ser tiles para valorar la gravedad de un caso, su evolucin en el tratamiento y, eventualmente, su derivacin al especialista. Adems de las propiedades psicomtricas comunes a todos los instrumentos de diagnstico y evaluacin mdico-psiquitrica (validez, especificidad y sensibilidad) en Atencin Primaria es fundamental que dicho instrumento sea fcil de administrar, no consuma mucho tiempo y explore suficientemente las patologas psiquitricas ms prevalentes. En resumen, los mejores instrumentos tienen que ofrecer: Rapidez de aplicacin. Sensibilidad y valor predictivo. Validez y fiabilidad. Fcil entendimiento para el sujeto examinado. Bsqueda de sntomas especficos. Bajo precio de aplicacin.

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III

Instrumentos para la evaluacin psiquitrica en Atencin Primaria

A continuacin se relacionan y comentan los instrumentos ms importantes utilizados en Espaa para la criba (CC), diagnstico (EE) y evaluacin de la gravedad sintomtica (EM) de casos psiquitricos en Atencin Primaria. En un orden de actuacin clnica completa los CC se utilizaran en primer lugar para identificar rpidamente la posible existencia de un trastorno psiquitrico; en segundo lugar una EE proporcionara el diagnstico; finalmente, una EM permitira estimar la gravedad del caso. En la prctica clnica el mdico puede hacer el uso oportuno de uno o varios de estos instrumentos en funcin de sus necesidades concretas (cribar, diagnosticar, evaluar la gravedad). Para facilitar la identificacin rpida del tipo de instrumento en esta monografa y su uso potencial, se utilizan la siglas CC, EE y EM en cada caso para referirse a los tres tipos citados. Salvo indicacin, hay una versin espaola adaptada, si bien dicha versin no siempre ha sido validada.

1. INSTRUMENTOS GENERALES
La eficacia y la rapidez diagnstica son cada vez ms importantes en todos los campos de la medicina. Los instrumentos de criba y evaluacin general de casos psiquitricos en Atencin Primaria han mostrado su utilidad en multitud de estudios, as como su fiabilidad diagnstica en la comparacin de distintos instrumentos entre s8. A continuacin se resean y comentan los tres instrumentos disponibles en espaol ms utilizados y aconsejables. 1.1. Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD)9 (CC y EE) Desarrollado con el patrocinio de la casa Pfizer, es un instrumento diseado para el uso clnico cotidiano del mdico de Atencin Primaria, ya sea para pacientes nuevos o para pacientes conocidos, para despistar o para confirmar un trastorno que se sospeche o que se quiera explorar. Su administracin es flexible, ya que puede aplicarse en su totalidad o en los mdulos que se estimen ms oportunos. El PRIME-MD es un instrumento dividido en dos partes; la primera es un cuestionario de criba autoaplicado para el paciente que se rellena antes de ser visto por el mdico (CP); la segunda es una gua de evaluacin para el mdico

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(GAM) que cubre cinco campos especficos de diagnstico psiquitrico: trastornos del nimo, de ansiedad, somatomorfos, por consumo de alcohol y de la alimentacin. Su aplicacin completa requiere unos 8-10 minutos. Es ms sensible para los trastornos de ansiedad, alimentacin y alcoholismo que para los trastornos del nimo. En cuanto a su especificidad, es mayor para los trastornos del nimo, debidos al alcohol y a la alimentacin y algo menor para los trastornos somatomorfos y de ansiedad. 1.2. General Health Questionnarie (GHQ)10,11 (CC) Se trata de un cuestionario autoaplicado que se ha utilizado como instrumento de criba en muchos estudios epidemiolgicos de doble fase. No proporciona, por tanto, diagnsticos especficos, ni establece de modo fiable la gravedad de un caso, sino ms exactamente la probabilidad de ser un caso psiquitrico. Su nombre, Cuestionario General de Salud, pretende mejorar la aceptabilidad de su aplicacin en poblaciones no psiquitricas. Se compone de una lista de descripciones de sntomas divida en cuatro subgrupos: ansiedad-insomnio, depresin grave, disfuncin social y sntomas somticos. Se puntan de 0 (mejor o igual que lo habitual) a 1 (peor o mucho peor que lo habitual). Hay versiones con distinto nmero de tems y casi todas ellas se han validado en Espaa. Los puntos de corte aconsejables para la identificacin de casos varan segn las distintas versiones, las poblaciones en las que se apliquen y la intencin de su aplicacin (se bajan los puntos de corte cuando se pretende mejorar la sensibilidad del instrumento en la deteccin y se suben cuando se pretende que sea ms especfico). 1.3. MINI Entrevista Neuropsiquitrica Internacional (MINI)12 (EE) La MINI es una entrevista estructurada heteroaplicada (el mdico la utiliza como base para llevar a cabo su interrogatorio) dividida en mdulos que corresponde a los principales diagnsticos psiquitricos. En su uso clnico no siempre es necesario aplicarla entera, ya que hay preguntas que dirigen al siguiente mdulo cuando no se han cumplido los criterios iniciales del trastorno estudiado y su continuacin resultara improductiva. El objetivo de esta entrevista es la orientacin diagnstica. Los autores autorizan su uso libre con fines clnicos o investigadores a instituciones pblicas o entidades sin nimo de lucro.

2. INSTRUMENTOS ESPECFICOS
2.1. Depresin La poblacin subsidiaria de ser evaluada en este captulo, adems de la identificada por los instrumentos generales, incluye lo siguiente:

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Pacientes con historia previa personal o familiar de depresin y/o consumo de alcohol. Ancianos. Enfermos crnicos. Grandes frecuentadores de consultas de Atencin Primaria. Pacientes que sufren un estrs importante. 2.1.1. Beck Depression Inventory (BDI)13,14 (EM) Se trata de una escala autoaplicada (la rellena el paciente) de 21 tems (existen versiones de 13 y de 42 tems) que estima la gravedad del cuadro depresivo. Presta especial importancia a los sntomas cognitivos y en menor medida a los sntomas de ansiedad. La correccin de la versin de 21 tems es bastante ms complicada que la de 13 tems; en esta ltima los tems se puntan de 0 a 3 segn la intensidad, y el resultado es la suma de todos. Hasta 4 se considera que la depresin es inexistente o muy leve, de 5 a 7 se considera leve, entre 8 y 15 moderada, y ms de 15 grave. 2.1.2. Hamilton Depression Scale (HAM-D)15,16 (EM) (Anexo I) Se trata de una escala heteroaplicada (la rellena el mdico) de 17 tems que estima la gravedad de los sntomas depresivos. En primer trmino, no es un instrumento para el diagnstico psiquitrico sino para estimar la gravedad de los sntomas depresivos, y fue desarrollada inicialmente para su utilizacin en ensayos clnicos con psicofrmacos. Sin embargo, su uso en clnica general permite al mdico estimar cuantitativamente la gravedad de un caso y la respuesta al tratamiento. Es difcil de aplicar en pacientes con patologa fsica concomitante. Cada tem da una puntuacin que se va sumando hasta obtener el resultado total. La escala tiene varias versiones con distinto nmero de tems (21, 17 y 6). Una puntuacin global de 8 a 12 indica una depresin menor, de 18 a 29 una depresin mayor y, con ms puntuacin, ms gravedad. 2.1.3. Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)17,18 (EM) Se trata de una escala heteroaplicada de 10 tems que evala la gravedad de los sntomas depresivos. Al igual que la anterior, la suma total de los tems proporciona un resultado de 0 a 60. Las puntuaciones consideradas habitualmente son: depresin menor de 7 a 19, moderada de 20 a 34 y grave de 35 a 60.

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2.1.4. Escala autoaplicada para la medida de la depresin de Zung y Conde19,20 (EM) Se trata de una escala autoaplicada de 20 tems agrupados en 4 factores (factor depresivo, factor biolgico, factor psicolgico y factor psicosocial; este ltimo fue aadido por Conde). Los tems vienen en valores de 1 a 4 que representan la frecuencia. Hay tems en sentido negativo, en que la puntuacin es de menor a mayor frecuencia, de 1 a 4 y viceversa, cuando se trata de tems positivos, en que la respuesta de menor frecuencia puntuara como 1 y de mayor frecuencia como 4. En la versin espaola, la correccin vara desde 0 hasta 80. Hasta 35 se considera normal, de 36 a 51 se considerara depresin subclnica, de 52 a 67 depresin media-grave y ms de 68 depresin grave. 2.1.5. Geriatric Depression Scale (GDS)21-23 (EM) Es una escala autoaplicada de 30 tems (existen versiones de 15 y 5 tems) especfica para la poblacin geritrica. Evala la presencia o no de depresin. La puntuacin total es la suma de cada tem, que punta como 0 o 1 segn la respuesta sea positiva o negativa (dependiendo de cada tem). Una puntuacin mayor de 11 hara sospechar un cuadro depresivo (en la versin de 15 items el punto de corte es el 4 y en la de 5 es el 1). 2.2. Ansiedad Adems de aquellos casos en los que la clnica o la aplicacin de los instrumentos generales de diagnstico sugieran una patologa especfica, la poblacin objetivo de aplicacin de estos instrumentos en Atencin Primaria puede ser: Pacientes con quejas orgnicas no resueltas. Pacientes con depresin u otros problemas psiquitricos. Usuarios habituales de Atencin Primaria. Pacientes que sufren un estrs importante. 2.2.1. Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A)18,24 (EM) (Anexo II) Es una escala heteroaplicada de 14 tems que evala la gravedad de los sntomas ansiosos. Cada tem punta de 0 a 4 segn el grado de interferencia en las actividades diarias, la gravedad y la frecuencia. La puntacin resultante no se considera como ansiedad si es de 0 a 5, se considera ansiedad leve de 6 a 14, y moderada o grave si es superior a 15. Como la HAM-D, fue diseada

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inicialmente para ser utilizada en ensayos clnicos, pero resulta muy til para estimar cuantitativamente la gravedad de la ansiedad en la clnica y la respuesta a un tratamiento. 2.2.2. Beck Anxiety Inventory (BAI)25,26 (EM) Es una escala autoaplicada de 21 tems en los que se valora la presencia o no de ansiedad y su gravedad, aunque esto ltimo no est bien comprobado. La puntuacin de cada tem es de 0 a 3 segn la intensidad del sntoma explorado. La puntuacin total es la suma de todos los tems. Si el resultado es mayor de 26 se debe sospechar que existe trastorno de ansiedad. 2.3. Ansiedad y depresin 2.3.1. Hospitalary Anxiety and Depression (HAD)27,28 (EM) Escala autoaplicada de 14 tems divididos en dos subescalas que evalan la ansiedad (tems impares) y la depresin (tems pares) por separado. Evala la presencia o no de trastornos depresivos y/o ansiosos. Cada tem punta de 0 a 3 segn la frecuencia de presentacin y/o la intensidad del sntoma explorado. Si el resultado en cada subescala es de 8 a 10 hay que sospechar la presencia del trastorno que lo punte, si la puntuacin est por encima de 11 se trata, probablemente, de un caso claro de ansiedad, depresin o ambos. 2.4. Alcohol Objetivos especiales para la aplicacin de estos instrumentos en Atencin Primaria son: Pacientes con historia previa personal o familiar de depresin y/o consumo de alcohol. Pacientes con historia de accidentes frecuentes. Pacientes con problemas sociales y/o de empleo. Adolescentes y embarazadas. 2.4.1. CAGE29,30 (CC) Es un cuestionario de criba heteroaplicado, fcil de recordar porque cuenta slo con cuatro preguntas que forman el acrnimo CAGE, en el que cada una punta como un punto en caso afirmativo. Hay diferencias en el ren-

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dimiento de este test en las poblaciones masculina y femenina que responden, probablemente, a las diferencias clnicas entre el alcoholismo femenino y masculino. Una sola respuesta afirmativa a las preguntas del CAGE indica un posible problema de alcoholismo en poblacin general; si hay ms de una, los autores indican que se puede diagnosticar de dependencia: Ha tenido en alguna ocasin la impresin de que debera beber menos? (Cut-Down). Le ha molestado alguna vez que la gente le criticara su forma de beber? (Annoyed). Se ha sentido alguna vez culpable por su hbito de beber? (Guilty). Alguna vez le ha ocurrido que la primera cosa que ha hecho por la maana ha sido tomar una copa para calmar los nervios? (Eye-Oppener). 2.4.2. Mnchner Alkoholismus Test (MALT)31,32 (CC y EE) Se trata de un instrumento de 34 tems que evala la presencia de alcoholismo activo con una estructura de respuestas si/no. Se divide en dos partes: una de ellas es autoaplicada con 7 tems cuya respuesta afirmativa vale 4 puntos, y una segunda es heteroaplicada, con 27 tems en los que la respuesta afirmativa punta como 1. Se deben realizar ambas partes para su correcta aplicacin, ya que supone la suma de lo subjetivo del problema con las repercusiones orgnicas de ste. La escala punta de 0 a 55 puntos. Por encima de 5 hay que sospechar un alcoholismo que se puede diagnosticar con bastante probabilidad si la puntuacin total es de 11 o ms. 2.5. Trastornos de personalidad 2.5.1. International Personality Disorder Examination (IPDE)33,34 (EE) Se trata de una entrevista semiestructurada que valora la presencia de trastornos o de rasgos patolgicos de personalidad de un modo categorial segn las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV. Previamente se puede aplicar un cuestionario (autoaplicado) al paciente que detecta de forma grosera (con falsos positivos) qu rasgos presenta para pasar a confirmarlos (o no) mediante la administracin del mdulo completo con el juicio del entrevistador sobre ejemplos de conducta que definen el rasgo. Se trata de un instrumento que requiere capacitacin para poder ser aplicado y en el que se invierte un tiempo importante (lo cual limita el uso potencial por parte del mdico de Atencin Primaria); pero proporciona una informacin que puede ser importante en algunos pacientes.

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2.6. Deterioro cognitivo Toda la poblacin es susceptible de sufrir deterioro cognitivo pero la susceptibilidad aumenta con la edad del paciente. Adems de la poblacin geritrica, se debe prestar atencin especial en los casos siguientes: Traumatismos craneoenceflicos. Encefalopata. Sndromes orgnico-cerebrales. 2.6.1. Mini Examen Cognoscitivo (MEC)35,36 (EE) (Anexo III) Es un instrumento heteroaplicado de fcil manejo, cuya aplicacin consume poco tiempo. Su objetivo es la deteccin y evaluacin del deterioro cognitivo. Originalmente fue concebido como un instrumento de criba de deterioro orgnico cerebral y no proporciona, por tanto, un diagnstico neuropsicolgico completo. Explora 5 funciones superiores: la orientacin temporal y espacial, la memoria antergrada inmediata, memoria antergrada diferida, la concentracin y clculo, el lenguaje y las praxias. La puntuacin va de 0 a 35; se acepta como no patolgica una puntuacin mayor de 23 en ancianos y de 27 para adultos. 2.6.2. Clock Drawing Test (CDT) (Test del dibujo del reloj)37,38 (EM) Es un instrumento sencillo de exploracin, heteroaplicado, cuya aplicacin tampoco consume mucho tiempo. Su objetivo es la deteccin y la evaluacin de alteraciones en las funciones superiores de comprensin, percepcin, atencin-concentracin, ejecucin motora y anlisis visual. Consiste en hacer que el paciente dibuje un reloj con sus doce nmeros (2 puntos), con las doce en su lugar (3 puntos) y las manecillas (2 puntos si dibuja 2 manecillas) marcando las 11:10 (2 puntos). Cada ejecucin correcta de lo anteriormente expuesto va sumando los puntos entre parntesis hasta un total de 9. Si la puntuacin es mayor de 6 se considera normal. 2.6.3. Short Portable Mental Status Questionarie (SPMSQ)39,40 (EE y EM) Se trata de un instrumento heteroaplicado de 10 tems que evala la presencia o no de deterioro cognitivo, as como el grado de gravedad. Explora la memoria a corto y largo plazo, la orientacin, la capacidad de clculo y la informacin sobre la vida cotidiana. Es de fcil uso y correccin, ya que slo puntan los errores cometidos; se considera normal hasta 2, de 3 a 4 el deterioro cognitivo es leve, de 5 a 7 moderado, y ms de 8 grave. Tiene la correc-

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cin impuesta de permitir un error ms a los pacientes poco instruidos y uno menos al que haya cursado estudios superiores. 2.7. Suicidio El suicidio es una de las principales causas de muerte en la poblacin mundial y su evaluacin debe ser tenida muy en cuenta por el mdico de Atencin Primaria, ya que es sabido el alto porcentaje de pacientes suicidas que visitan al mdico en los meses previos a la tentativa o la consumacin del suicidio. La secuencia lgica en la clnica es preguntar primero por la satisfaccin vital, las ganas de vivir y los posibles deseos de muerte para pasar luego a preguntar sobre las ideas de suicidio, los planes o las acciones llevadas a cabo. Pacientes con un riesgo mayor pueden identificarse mediante el acrnimo SAD PERSONS de Patterson41 (persona triste): que configura una escala que cuantifica el riesgo suicida. 2.7.1. SAD PERSONS41 (CC)
Sex Age Depression Previous attempt Ethanol abuse Racional thinking loss Social supports lacking Organised plan No spouse Sickness Varn 3 edad Presente S Presente Presente Presente Presente Presente Presente (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1)

2.7.2. Reason for Living Inventory (RFL)42,43 (CC) Es un cuestionario autoaplicado de 48 tems que explora cuantitativamente la razones de un individuo para no suicidarse. Consta de siete subescalas en las que se explora lo siguiente: supervivencia y afrontamiento, responsabilidad con la familia, preocupacin por los hijos, miedo al suicidio, miedo a la desaprobacin social y objeciones morales. Cada tem se punta de 0 a 6 segn la importancia que le d el probando y la puntuacin global es la suma de las partes, aunque el resultado tambin se ve en cada subescala. 2.7.3. Scale for Suicide Ideation (SSI)44 (EM) No existe validacin en espaol de este instrumento. Se trata de una

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escala semiestructurada heteroaplicada de 19 tems que cuantifica los pensamientos suicidas. Cada tem punta de 0 a 2 y el total es la suma de todos los tems, de 0 a 38. Explora las actitudes hacia la vida, los deseos de muerte, las caractersticas del intento planeado y la actualizacin de la tentativa. 2.7.4. Suicide Intent Scale (SIS)45 (EE/EM) No existe validacin en espaol de este instrumento. Se trata de una escala semiestructurada heteroaplicada de 20 tems que cuantifica las caractersticas de la tentativa suicida realizada. Los 15 primeros tems puntan de 0 a 2, los ltimos 5 no puntan. El total es la suma de todos los tems, de 0 a 30. Explora los datos objetivos, las expectativas y otros hechos que rodearon la tentativa suicida. 2.8. Conducta alimentaria Sin exclusin de otras, la principal poblacin objeto de estudio con estos instrumentos en Atencin Primaria est conformada sobre todo por: Pacientes con prdida importante de peso. Mujeres con desajustes en la menstruacin. Mujeres jvenes con preocupacin excesiva por su aspecto. Pacientes muy rgidos y autoexigentes. Pacientes con descontrol de impulsos. 2.8.1. Eating Disorders Inventory (EDI)46,47 (CC) Se trata de un cuestionario autoaplicado de 64 tems que se dividen en ocho subescalas que evalan de forma cuantitativa lo siguiente: deseo de delgadez, sntomas bulmicos, insatisfaccin corporal, inefectividad y baja autoestima, perfeccionismo, desconfianza interpersonal, conciencia introceptiva y miedo a madurar (existe una versin de 91 tems en la que se explora adems el ascetismo, la impulsividad y la inseguridad social). La puntuacin de cada tem va de 0 a 3, a pesar de estar dividido en 6 valores, segn la frecuencia de presentacin. La puntuacin global va de 0 a 192. 2.8.2. Escala de evaluacin de la imagen corporal de Gardner48,49 (CC y EM) Es una escala hetero y autoaplicada de un solo tem, en realidad 13 siluetas humanas; la de en medio representa una figura estndar de peso y

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a ambos lado se va incrementado y disminuyendo el peso un 5%. El paciente marca de forma distinta su figura ideal y su figura real percibida. El clnico debe sealar la figura que ve ms acorde con la que representa el paciente. Cada figura a la izquierda va contando de 1 a 6 y a la derecha de 1 a 6 segn se van alejando de la figura central. Ayuda a evaluar el ndice de insatisfaccin de la imagen corporal (la diferencia entre la imagen ideal y real percibida) y el ndice de distorsin de la imagen corporal (diferencia entre la imagen real percibida por el paciente y por del clnico). 2.9. Sueo Al igual que ocurre con los trastornos de la ansiedad, toda la poblacin es capaz de desarrollar problemas del sueo, pero la poblacin ms sensible est compuesta por: Pacientes con depresin u otros problemas psiquitricos. Grandes frecuentadores de consultas. Pacientes que sufren un estrs importante. Pacientes con problemas sociales y/o de empleo. Pacientes crnicos. Pacientes geritricos. 2.9.1. Cuestionario Oviedo de Calidad del Sueo (COS)50,51 (EE) Se trata de una entrevista semiestructurada heteroaplicada de 15 tems, de los cuales 13 conforman una escala que explora la satisfaccin subjetiva con el sueo (cuantitativo), insomnio (deteccin y gravedad) e hipersomnio (deteccin y gravedad). 2.10. Somatizacin 2.10.1. Test de Othmer y DeSouza para la deteccin del trastorno de somatizacin52,53 (CC) Instrumento heteroaplicado de 6 tems de fcil y rpida utilizacin que ayuda a detectar la presencia de un trastorno de somatizacin. Cada tem punta 1 ante una respuesta afirmativa y 0 si es negativa. La puntuacin global es la suma de los tems, de 0 a 6. Si es 3 o ms contempla la posibilidad de un posible trastorno por somatizacin.

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Nemotecnia Somatization Disorder Besets Ladies And Vexes Physicians

Sntoma Shortness of breath Dysmenorrhea Burning in sex organ Lump in troath Amnesia Vomiting Painfull in extremities

Sistema afectado Respiratorio Reproductor Psicosexual Pseudoneurolgico Pseudoneurolgico Gastrointestinal Muscoloesqueltico

2.10.2. Test de Madison54 (CC) Se trata de un instrumento heteroaplicado diseado para establecer la importancia de factores psicgenos en la expresin del dolor. Este test tiene siete tems que pueden recordarse mediante el acrnimo MADISON: Multiplicity (dolor de ms de un tipo o en ms de un lugar). Authenticity (el paciente parece ms interesado en mostrar la realidad de su dolor que en aliviarlo). Denial (refiere una armona interpersonal o equilibrio psquico exagerado y sospechoso). Interpersonal relationship (el dolor cambia claramente segn el momento interpersonal). Singularity (exagerada originalidad en las caractersticas del dolor). Only you (idealizacin del mdico). Nothing helps, no change (persistencia y estabilidad constante) Cada tem se punta con 0 (ausente), 1 (leve), 2 (discreto), 3 (importante) o 4 (grave). La suma de 15 o ms puntos sugiere un importante factor psicgeno presente en el cuadro doloroso.

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Anexo I Escala de Hamilton para la evaluacin de la depresin (HAM-D)

1. ESTADO DEPRESIVO 0. 1. 2. 3. Ausente. Sentimientos indicados slo al preguntar. Sentimientos informados verbalmente y espontneamente. Sentimientos manifestados no verbalmente a travs del comportamiento del paciente (expresin facial, postura, voz, tendencia al llanto). 4. El paciente informa solamente de estos sentimientos en su comunicacin espontnea verbal y no verbal. 2. CULPA 0. 1. 2. 3. 4. Ausente. Auto reproche, siente que defrauda a la gente. Ideas de culpa o recurrentes sobre errores pasados o actos pecaminosos. La presente enfermedad es un castigo. Ideas delirantes de culpa. Escucha voces acusatorias o denunciantes y/ o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras.

3. SUICIDIO 0. 1. 2. 3. 4. Ausente. Siente que no vale la pena vivir. Desea estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse. Ideas o gestos suicidas. Intento de suicidio (cada intento real 4).

4. INSOMNIO INICIAL 0. Sin dificultad para dormirse. 1. Se queja de dificultad ocasional para dormirse (ms de media hora). 2. Se queja de dificultad diaria para dormirse. 5. INSOMNIO MEDIO 0. Sin dificultad. 1. Paciente inquieto y molesto durante la noche. 2. Despertndose completamente durante la noche. Se levanta (no solamente para orinar). 6. INSOMNIO TARDO 0. Sin dificultad. 1. Se despierta durante la madrugada pero se vuelve a dormir. 2. Incapaz de volver a dormirse si se levanta de la cama.

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7. TRABAJO E INTERS 0. No hay dificultad. 1. Pensamientos y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad relacionados con actividades, trabajo o aficiones. 2. Prdida de inters en la actividad, el trabajo o aficiones. Por ejemplo desgana, indecisin y vacilacin (siente que tiene que obligarse a trabajar o realizar actividades). 3. Disminucin del tiempo real utilizado en realizar actividades o disminucin de la productividad. En hospitales clasifique como 3 si el paciente no pasa al menos tres horas por da realizando alguna actividad (tareas hospitalarias o aficiones), excluyendo las tareas de sala. 4. Dej de trabajar debido a la enfermedad actual. En hospitales clasifique 4 si el paciente no realiza otra actividad adems de las tareas de la sala, o si el paciente no puede realizar las tareas de la sala sin ayuda. 8. RETRASO 0. 1. 2. 3. 4. Pensamiento y conversacin normal. Leve retardo en la entrevista. Obvio retardo en la entrevista. Dificultad en la entrevista. Estupor completo.

9. AGITACIN 0. 1. 2. 3. 4. Ninguna. Golpeteo con los dedos. Jugar con las manos, pelo, etc. Se mueve, no puede estar quieto sentado. Estupor completo.

10. ANSIEDAD PSQUICA 0. 1. 2. 3. 4. Sin dificultad. Tensin e irritabilidad subjetiva. Se preocupa por asuntos sin importancia. Aprensin aparente en facies y en laconversacin. Expresin de miedos sin ser preguntado.

11. ANSIEDAD SOMTICA 0. 1. 2. 3. 4. Ausente. Leve. Moderada. Grave. Lo incapacita.

12. SNTOMAS SOMTICOS GASTROINTESTINALES 0. Ausente. 1. Prdida del apetito, pero come sin que se lo presione. Sentimiento de pesadez en el abdomen.

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2. Dificultad para comer sin que le insistan. Pide o requiere laxantes o medicacin intestinal, o medicacin para sntomas gastrointestinales. 13. SNTOMAS SOMTICOS GENERALES 0. Ninguno. 1. Pesadez en los miembros, la espalda o la cabeza. Dolor de espalda, de cabeza o muscular. Prdida de energa y fatigabilidad. 2. Cualquier sntoma inequvoco se clasifica como 2. 14. SNTOMAS GENITALES 0. Ausentes. 1. Leves. 2. Graves. 15. HIPOCONDRIA 0. 1. 2. 3. 4. Ausente. Autoabsorcin (corporalmente). Preocupacin por la salud. Quejas, peticiones de ayuda frecuentes, etc. Ideas delirantes (delusions) hipocondracas.

16. PRDIDA DE PESO (complete A o B) A. Antes del tratamiento 0. No hay prdida de peso. 1. Probable prdida de peso asociada a la presente enfermedad. 2. Segura prdida de peso segn el paciente. B. Control de peso semanal cuando existe prdia de peso 0. Menos de 0,5 kg/semana. 1. Ms de 0,5 kg/semana. 2. Ms de 1 kg/semana.

17. INTROSPECCIN 0. Reconoce estar deprimido y enfermo. 1. Reconoce estar enfermo, pero lo atribuye a la mala comida, el clima, el trabajo, un virus, la necesidad de descanso. 2. No cree estar enfermo. Puntuaciones: Leve (13,5-27 puntos) Moderado (27-30,5 puntos) Grave (30,5-54 puntos)

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Anexo II Escala de valoracin psiquiatrica de Hamilton para la ansiedad

Intensidad de los tems: 0 1 2 3 4 Ausente Intensidad Intensidad Intensidad Intensidad leve media fuerte mxima (Invalidante)

1. HUMOR ANSIOSO Inquietud, espera lo peor. Aprensin (anticipacin temerosa). Irritabilidad. 2. TENSIN Sensacin de tensin. Fatigabilidad. Imposibilidad de relajarse. Llanto fcil. Temblor. Sensacin de no poder quedarse en el lugar. 3. MIEDOS A la oscuridad. A la gente desconocida. A quedarse solo. De los animales grandes, etc. Al trnsito callejero. A la multitud. 4. INSOMNIO Dificultad para conciliar el sueo. Sueo interrumpido. Sueo no satisfactorio con cansancio al despertar. Sueos penosos. Pesadillas. Terrores nocturnos. 5. FUNCIONES INTELECTUALES (GNSICAS) Dificultad de concentracin. Mala memoria. Problemas de atencin. 6. HUMOR DEPRESIVO Falta de inters. No disfrutar ya con sus pasatiempos. Depresin. Insomnio de la madrugada. Variaciones de humor durante el da. 01234 01234 01234 01234

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7. SNTOMAS SOMTICOS GENERALES (MUSCULARES) Dolores y cansancio muscular. Sobresaltos musculares. Sacudidas clnicas. Chirrido de los dientes. Voz poco firme o insegura. 01234 8. SNTOMAS SOMTICOS GENERALES (SENSORIALES) Zumbidos de odos. Visin borrosa. Sofocaciones o escalofros. Debilidad. Hormigueo. 9. SNTOMAS CARDIOVASCULARES Taquicardia. Palpitaciones. Dolores en el pecho. Latidos vasculares. Extrasstoles. 10. SNTOMAS RESPIRATORIOS Peso en el pecho o sensacin de opresin torcica. Sensacin de ahogo. Suspiros. Falta de aire. 11. SNTOMAS GASTROINTESTINALES Dificultad para tragar. Meteorismo. Dispepsia. Dolor antes o despus de comer. Sensacin de ardor. Distensin abdominal. Pirosis. Nuseas. Vmitos. Sensacin de estmago vaco. Clicos abdominales. Borborigmos. Diarrea. Constipacin. 12. SNTOMAS GENITOURINARIOS Amonorrea. Metrorragia. Frigidez. Micciones frecuentes. Urgencia de la miccin. Eyaculacin precoz. Ausencia de ereccin. Impotencia. 13. SNTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO: Sequedad de la boca. Accesos de rubor. Palidez. Transpiracin excesiva. Vrtigos. Cefalea de tensin. Horripilacin. 14. COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA Tenso. Incmodo. Agitacin nerviosa de las manos: frota sus dedos, aprieta los puos. Inestabilidad, postura cambiante. Temblor de las manos. Ceo arrugado. Facies tensa. Aumento del tono muscular. Respiracin jadeante. Palidez facial. FISIOLGICO: Traga saliva. Eructos. Taquicardia de reposo. Frecuencia respiratoria de ms de 20 rpm. Reflejos tendinosos vivos. Temblor. Dilatacin pupilar. Exoftalmia. Sudor. Mioclnicas palpebrales. 01234 01234 01234 01234 01234

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Anexo III Mini examen cognoscitivo

Nombre del paciente: Edad: Escolarizacin: Nivel de conciencia: Alerta Obnubilacin Marque con una cruz si la respuesta es correcta

Fecha realizacin Estupor Coma

ORIENTACIN TEMPORAL 1. 2. 3. 4. 5. Dgame el da de la semana Fecha Mes Estacin Ao

ORIENTACIN ESPACIAL 6. 7. 8. 9. 10. Dgame el nombre del hospital o lugar Planta Ciudad Provincia Pas

FIJACIN (Decir al paciente que vamos a explorar su memoria) Repita estas tres palabras peseta-caballo-manzana (La primera repeticin es la que determina la puntuacin de 0 a 3). Dgalas lentamente y de forma clara con un intervalo de un segundo entre cada palabra. Reptalas hasta que las aprenda, con un lmite de seis veces. Apuntar el nmero de intentos. Si eventualmente no puede aprenderlas, la memoria no puede probarse plenamente N de repeticiones peseta caballo manzana

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CONCENTRACIN Y CLCULO Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3, cuntas le van quedando? (Un punto por cada respuesta correcta) Repita estos nmeros: 5-9-2 (Hasta que los aprenda y apuntar el nmero de intentos). Ahora reptelos hacia atrs. MEMORIA (Recuerdo) Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? LENGUAJE Y CONSTRUCCIN Monstrar un bolgrafo. Qu es esto? Mostrar un reloj. Qu es esto? (1 punto por cada acierto) Repita esta frase: En un trigal haba cinco perros Un punto el correcto. Una manzana y una pera son frutas, verdad? Qu son el rojo y el verde? Qu son un perro y el gato? Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo encima de la mesa. Un punto por cada accin correcta. Escriba en un papel con letras grandes: CIERRE LOS OJOS. Dgale. lea esto y haga lo que dice. Slo es correcto si cierra los ojos. Dle una hoja y pdale que escriba una frase. Debe ser escrita espontneamente. Ha de tener sujeto, verbo y tener sentido. No valorar la ortografa. Dgale que copie el dibujo inferior. No valorar temblor ni rotacin. Los 10 ngulos deben ser representados y los dos pentgonos deben hacer interseccin para puntuar un punto.
Dibujo: Frase:

Coge el papel Lo dobla En la mesa

PUNTUACIN TOTAL

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