ORIGINAL

Trastornos de la empata en el dao cerebral traumtico

Marta P. Jimnez-Corts, Carmelo Pelegrn-Valero, Javier Tirapu-Ustrroz, Mara Guallart-Balet, Sergio Benabarre-Ciria, Javier Olivera-Pueyo

Introduccin. La cognicin social es un concepto terico complejo que engloba muchas funciones mentales superiores de elevado nivel. Dentro de ella se incluye la empata, que es un aspecto fundamental y suficientemente relevante para ser evaluado de forma independiente; sin embargo, ha sido una de las reas menos estudiadas en el campo del dao cerebral traumtico. Pacientes y mtodos. Se estudia una muestra ampla de afectados de dao cerebral traumtico, evaluando en ellos la disminucin de la capacidad emptica. Para ello, hemos utilizado uno de los instrumentos validados en nuestro medio: el Interpersonal Reactivity Index. El estudio se ha completado utilizando parcialmente el modelo de ejecutores sociales de Eslinger, por considerar que la personalidad premrbida y otros factores influyen en la expresin clnica de los cambios en la respuesta emptica observados en los afectados de un dao cerebral traumtico. Resultados y conclusiones. Respecto al porcentaje de afectados con disminucin de la capacidad de empata, nuestro resultado es similar a los documentados en los escasos estudios existentes sobre el tema. De acuerdo con los resultados obtenidos, el modelo de ejecutores sociales se ha constatado como un modelo vlido para realizar un estudio longitudinal y analtico de los trastornos neuropsiquitricos, en este caso de la empata; objetivando cmo la personalidad y la inteligencia premrbida modulan la capacidad de empatizar en los afectados de una lesin traumtica. Por ltimo, las lesiones traumticas derechas pueden ser un signo de alarma de los trastornos de la cognicin social postraumticos. Palabras clave. Corteza frontotemporal derecha. Dao cerebral. Empata. Inteligencia previa. Modelo de ejecutores sociales de Eslinger. Personalidad previa.

Hospital de Barbastro; Huesca (M.P. Jimnez-Corts). Hospital San Jorge; Huesca (C. PelegrnValero, J. Olivera-Pueyo). Clnica Ubarmin; Elcano, Navarra (J. Tirapu-Ustrroz). ATECEA; Zaragoza (M. Guallart-Balet). Universidad de Zaragoza; Fundacin Agustn Serrate; Huesca, Espaa (S. Benabarre-Ciria). Correspondencia: Dr. Carmelo Pelegrn Valero. Servicio de Psiquiatra. Hospital San Jorge. Avda. Martnez de Velasco, 36. E-22004 Huesca. E-mail: cpelegrin@salud.aragon.es Aceptado tras revisin externa: 25.04.12. Cmo citar este artculo: Jimnez-Corts MP, PelegrnValero C, Tirapu-Ustrroz J, Guallart-Balet M, Benabarre-Ciria S, Olivera-Pueyo J. Trastornos de la empata en el dao cerebral traumtico. Rev Neurol 2012; 55: 1-10. 2012 Revista de Neurologa

Introduccin
El dao cerebral sobrevenido o adquirido que in cluye el dao cerebral traumtico constituye uno de los principales problemas sociosanitarios en nues tro medio [1]; los individuos afectados presentan, con frecuencia, diversos trastornos neurocogni tivos y emocionales, incluyendo en ellos cambios en sus capacidades de empata. El origen de la pala bra empata procede de la vocablo germnico einfhlung (sentir dentro); ms adelante, el mismo autor propuso empatheia, su equivalente griego, que significa experimentar un intenso afecto o pa sin [2]. En la actualidad, una definicin consen suada de empata es la siguiente: la capacidad de comprender, ser consciente, ser sensible o experi mentar los sentimientos, pensamientos y experien cias de otros, sin que stos hayan sido comunicados de manera objetiva o explcita [3]. Hay un amplio consenso en que el trmino empata es un cons tructo terico muy complejo, en el cual se encuen tran involucradas mltiples funciones mentales. De una forma reduccionista, se admiten en ella dos componentes: uno de naturaleza cognitiva y otro de tipo emocional:

Componente cognitivo. Se relaciona con la capa cidad de una persona para abstraer los procesos mentales de otro individuo [4]. Es un proceso explcito y consciente por el cual inferimos los estados mentales del otro basndonos en nues tra experiencia personal. En l intervienen las siguientes funciones mentales [5]: la atencin se lectiva, la memoria de trabajo, la capacidad de mentalizacin, el pensamiento abstracto, la fle xibilidad cognitiva espontnea y la flexibilidad reactiva. Esta ltima se refiere a la capacidad de cambiar nuestra respuesta emocional (emptica) en respuesta a los cambios de las contingencias ambientales que nos hacen modificar las distin tas hiptesis que respecto el estado emocional de la otra persona habamos establecido. Componente emocional. Se define como la res puesta afectiva hacia las otras personas que, a menudo, aunque no siempre, implica compartir su estado emocional [6], es decir, el grado en que uno es capaz de experimentar indirectamente las emociones de los dems. Consta de las siguien tes funciones mentales [5]: la capacidad para re conocer o identificar las emociones de los otros basndose en la correcta interpretacin de las

www.neurologia.com

Rev Neurol 2012; 55 (1): 1-10

M.P. Jimnez-Corts, et al

Figura. Modelo de los ejecutores sociales para explicar los cambios de la cognicin/comportamiento social en la lesin cerebral adquirida (modicado de [18]).

expresiones faciales, de la mirada ocular, los gestos corporales y la prosodia emocional o expresiva; la sensibilidad emocional; la capacidad para identicar correctamente la propia respuesta emocional; y la posibilidad de expresar los sentimientos de la empata. En general, las personas con capacidad emptica suelen expresar, bien sea de manera verbal o no verbal, estos sentimientos; no obstante, determinados trastornos neuropsiquitricos, como la degeneracin corticobasal, impiden su expresin facial (apraxia emocional o bucofacial). La empata, incluida en el constructo ms global de cognicin social, a pesar de la importancia que tiene en la expresin clnica de la patologa neurolgica, psiquitrica o en la propia vida cotidiana, ha sido escasamente estudiada, en general [3], y en el dao cerebral traumtico, en particular [7]. La cognicin social es entendida, segn una de las deniciones ms aceptada, como la capacidad de construir representaciones de las relaciones entre uno mismo y los dems y de usar dichas representaciones de forma exible para guiar el comportamiento social [8]. En el campo de los traumatismos craneoenceflicos (TCE), la mayora de los estudios ha valorado las secuelas cognitivas y neuroconductua-

les postraumticas [9,10]; sin embargo, el rea de la cognicin social ha sido muy poco estudiada, a pesar de la trascendencia de este tipo de trastornos en la reintegracin social y familiar de los afectados [11]. La mayora de los estudios realizados ha focalizado su objetivo en la valoracin de la capacidad de los pacientes con dao cerebral traumtico en reconocer las emociones en las expresiones faciales [12], mientras que otros han valorado la capacidad de mentalizacin y la comunicacin social, documentando dcits signicativos en estos aspectos de la cognicin social en el grupo de estudio [13]. Los estudios de los cambios de la capacidad emptica despus de haber sufrido un TCE han sido muy reducidos. Tenemos que destacar el realizado por Wood y Williams [14], quienes objetivaron que el porcentaje de pacientes con dao cerebral traumtico con baja puntuacin en la empata emocional medida por la Balanced Emotional Empathy Scale era del 61%, respecto al 31% en el grupo control. No encontraron correlaciones entre el descenso de la empata, la gravedad del TCE, el estado de nimo y los rendimientos neuropsicolgicos. Ms recientemente, de Sousa et al [15] realizaron un interesante estudio en el cual expusieron a 20 pacientes con dao cerebral traumtico y a 22 controles a imgenes con distintos contenidos desagradables, agradables y neutros, valorando, adems de la empata cognitiva y emocional mediante un cuestionario, la reaccin psicosiolgica (electromiograma facial y respuesta electrodrmica galvnica). En comparacin con los controles, los pacientes con dao cerebral tenan una menor capacidad para empatizar emocionalmente y una reaccin psicosiolgica disminuida en la respuesta a la expresin emocional de ira o enfado; los autores sugieren esta disminucin de la empata emocional y la hipoactivacin psicosiolgica tras un estmulo desagradable como factores etiolgicos en los problemas de funcionamiento social despus del traumatismo.

Objetivos
La escasez de los estudios en este campo nos motiv a desarrollar el presente trabajo sobre la capacidad emptica de una muestra de pacientes con dao cerebral traumtico; para ello, hemos utilizado un instrumento de evaluacin de la empata validado en nuestro pas [16,17]. Por otra parte, para el anlisis cualitativo de los factores implicados en los trastornos de la empata hemos utilizado, al menos parcialmente, el modelo de los ejecutores sociales del grupo de Eslinger (Figura) [18], debido a

www.neurologia.com

Rev Neurol 2012; 55 (1): 1-10

Trastornos de la empata en el dao cerebral traumtico

que uno de nuestros objetivos era analizar la in fluencia de aspectos como la inteligencia y la perso nalidad previa en los cambios en la empata despus del traumatismo. Este objetivo se sustenta en la ob servacin de otros autores [19,20] y nuestra impre sin en la prctica clnica diaria, donde observamos que factores como la inteligencia o la personalidad previa pueden predisponer y modular los cambios emocionales y las alteraciones comportamentales observados en los pacientes afectos de un dao ce rebral traumtico. Estos factores moduladores se podran ampliar a otros como el sexo, la carga ge ntica y las funciones ejecutivas previas [21].

Pacientes y mtodos
Muestra
La muestra fue constituida por 49 participantes con edades comprendidas entre los 18 y los 60 aos que haban sufrido un TCE grave entre 1 y 3 aos antes de nuestra exploracin. Se consider como TCE grave una puntuacin en la escala de coma de Glas gow a las 24 horas 8 o una duracin del perodo de amnesia postraumtica superior a una semana, que son los ndices de gravedad normalmente utili zados [9]. Los criterios de exclusin en el momento del estudio fueron los expuestos a continuacin: edad inferior a 18 aos o superior a los 60 aos; de mencia postraumtica segn los criterios del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin, texto revisado (DSMIVTR); afasia grave postraumtica que impida la comuni cacin con el paciente; y trastorno mental grave y neurolgico previo al accidente. Tanto los sujetos como los informadores participaron de forma vo luntaria, firmando un consentimiento tras haber sido informados verbalmente y por escrito del obje to de la investigacin.

Interpersonal Reactivity Index (IRI) Davis [16] dise en 1980 el IRI al considerar el con cepto de empata como un conjunto de constructos y no como un concepto unidimensional. Se trata de un cuestionario autoaplicado de 28 tems valorados segn una escala de tipo Likert de 5 puntos, desde la respuesta no lo describe bien a lo describe muy bien, con una puntuacin mnima de 28 puntos y una mxima de 140. El anlisis factorial del IRI mos tr una estructura formada por cuatro dimensiones independientes de siete tems cada una: Fantasy (fantasa): tendencia de los sujetos a identificarse con personajes ficticios, como per sonajes de libros o pelculas. Perspective taking (toma de perspectiva): ten dencia o habilidad de los sujetos para adoptar la perspectiva o punto de vista de otros. Empathic concern (preocupacin emptica): tems que evalan la tendencia de los sujetos a experi mentar sentimientos de compasin y preocupa cin hacia otros. Personal distress (malestar personal): tems que indican que los sujetos experimentan sentimien tos de ansiedad e incomodidad cuando son testi gos de experiencias negativas de otros. En 2003 se realiz la traduccin y posterior valida cin espaola del IRI [17], cuyos anlisis factoriales demostraron una estructura factorial similar a la que mostraba la versin original del instrumento. Para controlar el sesgo de informacin que suponen los dficits de autoconciencia de los pacientes con dao cerebral, este instrumento fue contestado por los informadores, que valoraron al paciente cmo se comportaba antes y despus del accidente. Con el objetivo de analizar las variables indepen dientes que pueden influir en la expresin clnica de la capacidad emptica, y siguiendo el modelo de Eslinger, utilizamos los siguientes instrumentos. Examen internacional de los trastornos de la personalidad (IPDE) Desarrollado a partir del IPDE de Loranger [22], hemos utilizado la versin espaola de LpezIbor et al [23]. Se trata de un cuestionario autoaplicado que, en este caso, fue completado por el informa dor, al que se le pide que conteste en nuestro caso cmo era el paciente antes del dao cerebral, con el objetivo de conocer su personalidad previa. El test consta de 77 tems valorados como verdadero o fal so. Para el estudio se agruparon los subtipos de per sonalidad en los tres clusters de personalidad segn el DSMIVTR: A (paranoide, esquizoide, esquizo tpico); B (histrinico, antisocial, narcisista, lmite);

Instrumentos
A todos los participantes e informadores principa les se les realiz una entrevista clnica semiestruc turada, en la que se recogan: datos sociodemogr ficos generales; informacin clnica previa al ac cidente; y datos en relacin con el traumatismo (intervalo de tiempo entre traumatismo y explora cin, localizacin de la lesin, tipos de lesiones ce rebrales, ndices de gravedad del traumatismo refe ridos, etc.). Los instrumentos especficos utilizados fueron los siguientes:

www.neurologia.com

Rev Neurol 2012; 55 (1): 1-10

M.P. Jimnez-Corts, et al

Tabla I. Localizacin de la lesin traumtica (contusin, hematoma) objetivada en la tomografa axial computarizada cerebral. Frontal izquierda Frontal derecha Frontal bilateral Parietooccipital izquierda Parietooccipital derecha Temporal izquierda Temporal derecha Subcortical Troncoenceflica Difusa Ausencia No conocida 26,5% 20,4% 12,2% 10,2% 16,3% 16,3% 20,4% 8,2% 6,1% 24,5% 8,2% 2,0%

o proporcin. Para las variables cuantitativas se cal cularon medidas descriptivas adecuadas, como ten dencia central y dispersin. Se estim el intervalo de confianza al 95% para cada uno de ellos. Se toma ron, como variable dependiente, las respuestas a los resultados obtenidos en el IRI; el resto de resultados fueron las variables independientes. En los casos con datos apareados, se us la prueba t de Student para datos apareados, ya que la distribucin de estas variables era, en nuestro caso, normal. Entre una va riable cuantitativa y otra cualitativa de ms de dos categoras, se usaron el anlisis de la varianza (ANO VA) o KruskalWallis. Finalmente, entre dos varia bles cuantitativas se usaron las tcnicas de regresin lineal simple en el caso de que una de las variables sea dependiente, el coeficiente de correlacin de Pearson en el caso de variables independientes con distribucin normal, o el coeficiente de correlacin de Spearman en el caso de variables independientes con distribucin no normal.

Resultados
La muestra cuenta con un mayor nmero de varo nes (81,6%; n = 40) que de mujeres (18,4%; n = 9), siendo la proporcin entre ambos de 4,4 a 1. Las edades estn comprendidas entre 18 y 59 aos, con una media de edad de 37,84 12,05 aos. El origen de la mayora de los TCE de nuestra muestra es el accidente de trfico, con un 69,4% (n = 34). La gra vedad del traumatismo fue valorada con los dos n dices de gravedad mencionados: la escala de coma de Glasgow a las 24 horas del traumatismo, con una media de entre todos los participantes de 5,53 2,00 puntos, y la duracin de la amnesia postrau mtica, con una media de 55,40 40,43 das. La to talidad de los pacientes haba sufrido un TCE extre madamente grave. Como antes hemos mencionado, evaluamos la localizacin de las lesiones cerebrales traumticas a travs de los informes de la tomogra fa axial computarizada cerebral realizados durante la evolucin del proceso; no obstante, somos cons cientes de que la lesin cerebral ms importante y determinante de los TCE es la lesin axonal difusa [25], la cual no se objetiva con la tomografa axial computarizada cerebral. Los resultados de localiza cin cerebral de las contusiones o hematomas pos traumticos se describen en la tabla I. Resultados del IRI. Los resultados obtenidos en las respuestas por los informadores se detallan en la tabla II. La media de puntuacin total para los familiares antes del dao cerebral fue de 78,06, y despus, de 74,52.

y C (obsesivocompulsivo, dependencia, evitacin). Se ponderaron las puntuaciones de los tres clusters y se asign a cada participante el cluster predomi nante. Adems, se recogieron las puntuaciones como variables numricas, de forma que cada partici pante obtena tambin la puntuacin total de cada cluster. Test del vocabulario de la escala de inteligencia Wechsler para adultos (WAIS) [24] Para estimar las capacidades intelectuales premr bidas, existen diferentes mtodos, como son los subtests de informacin o vocabulario del WAIS. En este estudio hemos utilizado la prueba de voca bulario del WAIS, que es un test verbal en el que el sujeto debe definir cada palabra de una serie de 40. Cada respuesta del paciente se valora con 0, 1 o 2 puntos. El test finaliza despus de cinco fracasos consecutivos (respuestas valoradas con 0) o al com pletar la lista de palabras. Anlisis estadstico Los datos fueron almacenados en una base pertene ciente al programa estadstico SPSS v. 15.0, con el que posteriormente se hicieron los anlisis estadsti cos. Se estudiaron para cada categora la frecuencia absoluta o nmero de individuos que presentan una caracterstica y su porcentaje en relacin con el total

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (1): 1-10

Trastornos de la empata en el dao cerebral traumtico

Resultados del estudio de la personalidad previa. El cluster de personalidad predominante en nues tro estudio fue el C (57,1%), seguido del B (22,4%). Resultados del test de vocabulario de la prueba WAIS. La media de puntuacin fue de 35,96 16,83 puntos sobre un total de 72. Los pacientes con niveles de escolarizacin ms bajos tuvieron peores rendimientos en la prueba del vocabula rio, lo que apoya la aplicabilidad de este test para estudiar la inteligencia previa. La mejora en el rendimiento de la prueba fue directamente pro porcional al nivel de estudios alcanzados. Estos hallazgos los consideramos interesantes no por haber sido descritos por diversos autores [26], sino porque esta metodologa no suele ser muy utilizada en los estudios de investigacin en neu rociencias, que requieren estudiar la inteligencia previa al dao cerebral adquirido, y la validez de esta metodologa sigue siendo un aspecto con trovertido [27].

Tabla II. Comparacin de la puntuacin del Interpersonal Reactivity Index segn el informador antes y despus del traumatismo craneoenceflico (TCE). Antes del TCE Total Toma de perspectiva Fantasa Preocupacin emptica Malestar personal
ap

Despus del TCE 74,35 16,06 16,06 25,50 16,77

p < 0,038 < 0,001 a 0,762 < 0,005 a < 0,001 a

78,27 20,94 15,90 27,96 13,67

obtenida con prueba t para muestras apareadas.

Anlisis de los resultados

Realizamos un anlisis estadstico de la relacin de los resultados obtenidos en la puntuacin de la ca pacidad emptica de los pacientes con el resto de variables independientes como detallamos a conti nuacin. Empata y sexo No encontramos diferencias significativas en las puntuaciones del IRI segn informadores en las di mensiones de la escala antes y despus del trauma tismo, ni en las puntuaciones totales del IRI del pa ciente comparndolas con el sexo. Empata y edad Encontramos relacin entre las puntuaciones del IRI del familiar en la dimensin preocupacin em ptica tanto antes como despus del accidente. As, cuanto ms aumenta la edad del participante, las puntuaciones de esta dimensin aumentan tanto antes del accidente (p = 0,007) como despus del TCE (p = 0,012), es decir, las personas ms mayores puntan ms en esta dimensin. No encontramos relaciones estadsticamente significativas en el res to de dimensiones del IRI. Empata y tiempo de evolucin Obtuvimos que la puntuacin total del IRI despus del TCE va disminuyendo a medida que el tiempo de evolucin del dao cerebral es mayor; sin em bargo, esta relacin no fue estadsticamente signifi cativa (p = 0,093). Por el contrario, con respecto a la

variable preocupacin emptica, s existe una rela cin significativa (p = 0,045), es decir, las puntua ciones de esta dimensin disminuyen conforme au menta el tiempo desde que ocurri el traumatismo. Empata e inteligencia premrbida En este apartado, el anlisis de los datos lo dividire mos en los dos siguientes apartados: Resultados antes del dao cerebral. En este caso, hemos documentado que, conforme aumenta la puntuacin en la prueba de vocabulario del WAIS, lo hace tambin la puntuacin de la dimensin toma de perspectiva (p = 0,046) y preocupacin emptica (p = 0,039). Resultados tras el dao cerebral. Por el contra rio, en la valoracin de la capacidad emptica medida por el IRI en los sujetos de la muestra de estudio, nos encontramos que, cuando las pun tuaciones en la capacidad intelectual previa son ms altas, ms bajas son en la puntuacin total del IRI (p = 0,049). Otro dato significativo es que la media de puntuacin de la prueba de vocabu lario del WAIS en los participantes que no dis minuyen la puntuacin del IRI tras el accidente es de 29,27, y en los que s disminuyen es de 41,85, es decir, cuanto mayor capacidad intelec tual previa, ms acusado es el descenso de la puntuacin del IRI tras el accidente. Empata y personalidad premrbida Resultados antes del dao cerebral. Los sujetos con mayor puntuacin en los rasgos de persona lidad incluidos en el cluster A presentaban una menor puntuacin total en el IRI del familiar an tes del accidente, siendo esta relacin estadsti camente significativa (p = 0,034), y tambin una

www.neurologia.com

Rev Neurol 2012; 55 (1): 1-10

M.P. Jimnez-Corts, et al

menor puntuacin en la dimensin toma de perspectiva (p = 0,021). Respecto al cluster B, hemos documentado en el estudio que cuanto mayor es la puntuacin en los rasgos de este cluster antes del accidente, menor es la puntua cin en la dimensin toma de perspectiva del IRI (p = 0,032). Del mismo modo, disminuye la puntuacin en la dimensin preocupacin em ptica a medida que la puntuacin del cluster B aumenta (p = 0,006). Por el contrario, existe una relacin inversa entre la puntuacin en este cluster y la dimensin malestar personal, es decir, cuando aumentan las puntuaciones en este cluster B, aumenta tambin la puntuacin para esta dimensin (p = 0,007). En cuanto al cluster C, se objetiv que existe una correlacin estadstica mente significativa entre estos rasgos de perso nalidad y la dimensin malestar personal antes del accidente (p = 0,016). Resultados despus del dao cerebral. Destaca mos que los sujetos de la muestra con mayor puntuacin de cluster A antes del accidente pre sentan una disminucin menor de la capacidad emptica despus de haber sufrido el dao cere bral traumtico. La media de puntos de cluster A en los casos en los que no disminuye la puntua cin del IRI es de 6,09, y en los que s disminuye es de 4,5. Respecto el cluster B, objetivamos que, a medida que presentan una mayor puntuacin en sus rasgos antes del accidente, se correlacio nan de forma estadsticamente significativa con una disminucin de la dimensin fantasa (p = 0,002) y preocupacin emptica (p = 0,05) des pus del traumatismo. Por otra parte, en este apartado destacamos el hallazgo de la correla cin entre la puntuacin del cluster C antes del accidente y la puntuacin total del IRI despus de l (p = 0,012). En concordancia con lo ante rior, hemos documentado que, a puntuaciones ms altas del cluster C, se recogen de forma esta dsticamente significativa mayores puntuaciones despus del accidente en la dimensin del IRI malestar personal (p = 0,002). Empata y localizacin de la lesin Comparando la puntuacin media total en la di mensin preocupacin emptica de la escala IRI despus del TCE de los pacientes con lesiones fron totemporales derechas (media: 22,0) respecto a la media obtenida en los pacientes con lesiones fron totemporales izquierdas (media: 27,4), se obtienen diferencias altamente significativas estadsticamen te (p = 0,009). Lo mismo sucede si comparamos le siones en el hemisferio derecho (media: 23,5) res

pecto a otras localizaciones (media: 27,5) en esa mis ma dimensin (p = 0,024); asimismo, obtenemos re sultados muy prximos a ser significativos en la di mensin toma de perspectiva al realizar esta misma comparacin: lesiones derechas (media: 14,75) res pecto a otras localizaciones (media: 17,28) (p = 0,06).

Discusin
En cuanto a las puntuaciones del IRI, como media se obtienen puntuaciones ms altas en la empata medida con este instrumento antes del traumatis mo que tras l, tanto en las puntuaciones globales como en las dimensiones toma de perspectiva y preocupacin emptica. Sin embargo, las dos di mensiones restantes, fantasa y malestar personal, aumentan tras el traumatismo. Las dimensiones toma de perspectiva (empata cognitiva) y preocu pacin emptica (empata afectiva) hacen referen cia a aspectos nucleares de la empata y relaciona dos ambos con la capacidad de ponerse en el lugar del otro. En cuanto a la dimensin fantasa, enten demos que para los familiares resulta ms compli cado contestar a los tems relacionados con esta di mensin que abarca la tendencia de los sujetos a identificarse con personajes ficticios de libros o pe lculas, ya que se trata de un aspecto ms personal de la empata, y es un aspecto que no puede inferir se por un informador a menos que el afectado lo exprese abiertamente. La explicacin que sugeri mos respecto al aumento de la puntuacin de la di mensin malestar personal despus del TCE es que los investigadores que han utilizado este ins trumento explican esta dimensin como los senti mientos de ansiedad e incomodidad que experi mentan los sujetos cuando son testigos de las expe riencias negativas de otros [28]. Nuestra experien cia en esta patologa es que esta dimensin en mu chas ocasiones aumenta despus del traumatismo; debido a los mecanismos de afrontamiento de los pacientes con dao cerebral, puede reflejar la inca pacidad de hacer frente a las situaciones negativas y a las demandas de los dems. En definitiva, se trata ra de una medida negativa (a mayor malestar per sonal, peor capacidad emptica), que se traducira en una respuesta egosta o egocntrica (conducta centrada ms en el propio malestar que en el del otro), que dirige al sujeto a aliviar su propio estado de malestar en lugar de ayudar al otro. Esta argu mentacin apoya la afirmacin del propio autor del instrumento, que postulaba la posibilidad de que esta dimensin tuviera una correlacin negativa con otras medidas de empata y competencia social, as

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (1): 1-10

Trastornos de la empata en el dao cerebral traumtico

pecto tambin documentado en estudios realizados en el campo de las demencias frontotemporales [5]. Si analizamos los resultados obtenidos con el IRI antes y despus del traumatismo con las distintas variables, obtenemos como resultados ms desta cables los siguientes.

Sexo y edad de los pacientes

A diferencia de otros estudios, no encontramos di ferencias significativas [29]; no obstante, ste es un aspecto controvertido, y algunos autores postulan que estas diferencias podran deberse a que social mente la mujer tiende a expresar ms abiertamente los sentimientos de compasin, ternura o enfado [30]. Por el contrario, si destacamos el aumento de la capacidad emptica conforme aumenta la edad de los pacientes, podramos mantener la hiptesis de que, conforme el ser humano va madurando, su personalidad adquiere mayor capacidad emptica.

Tiempo de evolucin de la lesin

Los resultados muestran que, a medida que el tiem po desde la lesin aumenta, las puntuaciones glo bales del IRI son ms bajas, lo que puede ser un re flejo del desgaste del cuidador [31].

Inteligencia premrbida
Como hemos mencionado, los participantes con ma yor inteligencia premrbida puntan ms alto antes del dao cerebral en la preocupacin emptica y en la toma de perspectiva Por el contrario, puntan . ms bajo en la dimensin malestar personal Todos . estos resultados se ven modificados tras el trauma tismo, ya que nos encontramos que los participantes con mayor inteligencia premrbida obtienen peores resultados en las puntuaciones totales del IRI, y des aparece la correlacin positiva entre inteligencia pre via y preocupacin emptica y la relacin con el malestar personal Podemos interpretar estos resul . tados segn varias hiptesis: los pacientes con mayor nivel cognitivo premrbido podran tolerar peor la incapacidad derivada del dao cerebral, o bien tie nen una mayor autoconciencia de los dficits y tras el dao cerebral se vuelven ms egocntricos. No obstante, estas interpretaciones son especulativas, en ausencia, segn nuestro conocimiento, de estu dios que ratifiquen nuestros resultados [32].

portantes para comprender la fenomenologa neu ropsiquitrica del dao cerebral traumtico; sin embargo, es un tema que, con mucha frecuencia, no se valora tanto en el mbito de la investigacin como en la prctica clnica. Nosotros hemos inten tado en este estudio implementar una metodologa con ese objetivo, al ser conscientes de que los tras tornos metacognitivos de la personalidad premr bida pueden modular la expresin clnica del dao cerebral traumtico [33]. Esta hiptesis ha sido, de alguna manera, contrastada en los resultados obte nidos destacando los siguientes aspectos: La personalidad con rasgos predominantes en el cluster A con dficit previo en la capacidad em ptica representa el subgrupo de pacientes en los cuales el dao cerebral tiene una menor reper cusin en los cambios de la capacidad emptica. En los pacientes con rasgos del cluster B, cuya caracterstica que a primera vista identifica a es tas personas es su profundo y consistente egos mo y egocentrismo, hemos constatado que estos rasgos de personalidad condicionan la capacidad emptica de los pacientes en la dimensin pre ocupacin emptica, tanto antes como despus de haber sufrido el dao cerebral traumtico. En los pacientes con rasgos predominantes del cluster C que tienen en comn su asociacin con alteraciones emocionales ante situaciones tan diversas como las relaciones sociales (evitativo), la separacin de las personas y de otros signifi cativos (dependiente) o la prdida de control (obsesivocompulsivo), hemos documentado que presentaban puntuaciones elevadas, tanto antes como despus del accidente, en la dimensin malestar personal, es decir, si bien son capaces de empatizar con los otros individuos, manifies tan sus dificultades para afrontar esta situacin sobrepasando su capacidad de afrontamiento. Nuestra hiptesis es que preguntas como las si guientes: en situaciones de emergencia, me sien to aprensivo e incomodo; generalmente soy bastante efectivo afrontando emergencias; tien do a perder el control en las emergencias pue den inducir respuestas de evitacin en personas con rasgos de cluster C.

Localizacin de la lesin
En relacin con la localizacin de la lesin (contu sin, hematomas), hemos documentado que las puntuaciones ms bajas de las dimensiones preocu pacin emptica y, en menor medida, toma de pers pectiva corresponde a los pacientes con lesiones cerebrales del hemisferio derecho. Esto se ve corro

Rasgos de personalidad previa

Son considerados por los autores como muy im

www.neurologia.com

Rev Neurol 2012; 55 (1): 1-10

M.P. Jimnez-Corts, et al

borado por estudios previos en los que se ha impli cado dicho hemisferio en el procesamiento de la in formacin social y emocional [8]. Asimismo, las le siones cerebrales derechas se han relacionado con alteracin en el reconocimiento de expresiones fa ciales [34] y malos rendimientos en las pruebas que valoran la capacidad de mentalizacin [35]. Tambin se ha documentado cmo una realizacin deficita ria en las tareas de la teora de la mente lleva impl cito un dficit en las capacidades de empata, sobre todo en lesiones prefrontales ventromediales dere chas [36]. En nuestro estudio, los pacientes con le siones frontotemporales derechas tienen peores pun tuaciones en la dimensin preocupacin emptica (tienen ms dificultades para tener sentimientos de compasin y preocupacin hacia otros). Estos ha llazgos son congruentes con los mltiples estudios que han puesto de relieve que la interrupcin de los circuitos frontotemporales derechos (corteza orbito frontal, amgdala, nsula, polo anterior temporal), incluyendo la corteza frontal ventromedial, son cru ciales en la aparicin de trastornos en la cognicin social en el concepto amplio del trmino [3740]. En conclusin, nuestros resultados son equipara bles a los obtenidos recientemente por Wood y Wi lliams [14], que documentaron una disminucin de la capacidad emptica en un porcentaje muy eleva do de pacientes con dao cerebral en comparacin con los controles. La disminucin de la capacidad de empatizar, si bien poco estudiada y con frecuen cia desapercibida en la exploracin clnica, la pode mos considerar previsible dada las caractersticas del dao cerebral traumtico con lesiones cerebra les axonales difusas que interrumpen los circuitos frontolmbicosubcorticales implicados en la cog nicin social, incluyendo en ella la capacidad de empata. De forma sinrgica, estructuras neuro anatmicas muy implicadas en la capacidad de em patizar, como son la corteza prefrontal ventrome dial, la corteza orbitofrontal, la amgdala y el polo anterior del lbulo temporal, son muy susceptibles de ser contusionados en el dao cerebral traumti co [41]. Por ello, proponemos la inclusin del estu dio de la cognicin social y, en concreto, de la em pata en el estudio de los pacientes con dao cere bral adquirido. Los dficits globales de la capacidad de empati zar pueden ser secundarios a la interaccin de dfi cits de funciones aisladas, como se han documenta do en diversos estudios: Dificultad para reconocer la expresin facial de las emociones, en especial las emociones negati vas [42].

Limitacin en la capacidad de mentalizacin y comunicacin social [13]. Dficit en el reconocimiento de las emociones, en la capacidad de mentalizacin y en la flexibili dad cognitiva [43]. El objetivo de nuestro trabajo no ha sido estudiar la relacin del dficit global de empata con sus distin tos componentes; sin embargo, s que hemos basa do nuestra metodologa en el modelo de los ejecu tores sociales de Eslinger et al [18] (Figura) y, en concreto, en el estudio de los factores predisponen tes y moduladores de los cambios de conducta so cial observados despus del dao cerebral traum tico. Estos autores han propuesto un modelo global para explicar la disfuncin de la cognicin social despus de una lesin cerebral traumtica en la cual, desde el punto de vista neurobiolgico, la cor teza prefrontal (reas ventromediales y orbitrofron tales) es considerado el centro ejecutivo social [44,45]. Proponen un modelo heurstico de los pro cesos sociales mediados por el lbulo frontal, deno minados ejecutores sociales, ya que el lbulo fron tal tiene como funcin organizar y dirigir mltiples procesos cognitivos y emocionales, integrando en dicho modelo las variables constitucionales, psico lgicas y sociales previas a la aparicin de la lesin cerebral. Segn este modelo, la conducta social des pus de la lesin cerebral es el resultado de la inte raccin de los factores predisponentes como la per sonalidad e inteligencia previas y los trastornos neuropsiquitricos secundarios al dao cerebral. Nosotros estamos de acuerdo con este modelo, al considerar que existe una compleja relacin bidi reccional entre los factores predisponentes y los trastornos neuropsiquitricos, incluyendo la con ducta social, despus del dao cerebral traumtico. En este estudio hemos utilizado de forma parcial este modelo, documentando cmo la personalidad y la inteligencia previa modulan la expresin de los dficits en la capacidad emptica postraumtica. Este modelo podra utilizarse tambin en el estudio de los diversos clusters de trastornos neuropsiqui tricos postraumticos (apata, desinhibicin, impul sividad, agresividad, sndrome disejecutivo), que son, en determinados casos, parcialmente modula dos por factores predisponentes, como la personali dad, la inteligencia previa e incluso las funciones ejecutivas antes del accidente [46]. Estos factores predisponentes con mucha frecuencia no son valo rados tanto en la investigacin como en el mbito asistencial, con las consiguientes repercusiones; as, pueden ser un factor de confusin no controlado en la investigacin y minimizar o sobredimensionar la

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (1): 1-10

Trastornos de la empata en el dao cerebral traumtico

psicopatologa postraumtica en la prctica clnica diaria. En nuestra experiencia clnica constatamos en ocasiones que, en los pacientes con una persona lidad estable y buenas funciones ejecutivas previas, se tiende a infraestimar sus cambios de personali dad y sus dficits ejecutivos postraumticos; por el contrario, en pacientes inestables e inmaduros con disfuncin ejecutiva previa, pueden sobreestimarse sus secuelas neuropsiquitricas. Podemos considerar la presencia de lesiones fron totemporales derechas, en menor medida del he misferio derecho, como un signo de alarma de la posible presencia de trastornos en la capacidad em ptica y cognicin social, de forma comparable como sucede con la anosmia y la posible presencia de trastornos neuroconductuales secundarios a las lesiones orbitofrontales [47]. El hemisferio derecho y, ms en concreto, reas como las mencionadas anteriormente, tienen un papel muy relevante en la cognicin social y la empata. Esta afirmacin es congruente con descubrimientos recientes, como la importancia de las neuronas de von Economo y su localizacin agrupada en columnas en la nsula anterior y cngulo anterior, predominantemente de rechos, en las especies animales con capacidad de socializacin [48].
Bibliografa
1. CastellanosPinedo F, CidGala M, Duque P, RamrezMoreno JM, ZurdoHernndez JM. Dao cerebral sobrevenido: propuesta de definicin, criterios diagnsticos y clasificacin. Rev Neurol 2012; 54: 35766. 2. De Waal F. La edad de la empata. Somos altruistas por naturaleza? Barcelona: Tusquets; 2009. 3. Farrow T, Woodruff P. Empathy in mental illness. Cambridge: Cambridge University Press; 2007. 4. Hogan P. Development of an empathy scale. J Cons Clin Psychol 1969; 33: 30716. 5. Rankin KP, Kramer JH, Miller BL. Patterns of cognitive and emotional empathy in frontotemporal lobar degeneration. Cogn Behav Neurol 2005; 18: 2836. 6. Mehrabian A, Epstein N. A measure of emotional empathy. J Personality 1972; 40: 52543. 7. Halbauer JD, Ashford JW, Zeitzer JM, Adamson MM, Lew HL, Yesavage JA. Neuropsychiatric diagnosis and management of chronic sequelae of warrelated mild to moderate traumatic brain injury. JRRD 2009; 46: 75796. 8. Adolphs R. Cognitive neuroscience of human social behaviour. Nature, 2003; 4: 16578. 9. Writer BW, Schillerstrom JE. Psychopharmacological treatment for cognitive impairment in survivors of traumatic brain injury: a critical review. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2009; 21: 36270. 10. Kim E, Lauterbach EC, Reeve A, Arciniegas D. Neuropsychiatric complications of traumatic brain injury: a critical review of the literature (a report by the ANPA Committee on Research). J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2007; 19: 10628. 11. LoBello SG, Underhil AT, Valentine PV, Troud TP, Bartolucci AA, Fine PR. Social integration and life and family satisfaction in survivors of injury at 5 years postinjury. J Rehabil Res Dev 2003; 40: 2939. 12. Ietswaart M, Milders M, Crawford JR, Currie D, Scott CL.

13.

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

26. 27. 28. 29. 30.

31. 32.

33.

34. 35. 36.

37.

Longitudinal aspects of emotion recognition in patients with traumatic brain injury. Neuropsychologia. 2008; 46: 14859. McDonald S, Flanagan S. Social perception deficit after traumatic brain injury: interaction between emotion recognition, mentalizing ability and social communication. Neuropsychology 2004; 18: 5729. Wood RL, Williams C. Inability to empathize following traumatic brain injury. J Int Neuropsychol Soc 2008; 14: 28996. De Sousa A, McDonald S, Rushby J, Li S, Dimoska A, James C. Understanding deficits in empathy after brain injury: the role of affective responsity. Cortex 2011; 47: 52635. Davis MH. A multidimensional approach to individual differences in empathy. Catalog of Selected Documents in Psychology 1980; 10: 117. PrezAlbeniz A, De Pal J, Etxeberra J, Montes MP, Torres E. Adaptacin de Interpersonal Reactivity Index (IRI) al espaol. Psicothema 2003; 15: 26772. Eslinger P, Grattan L, Geder J. Impact of frontal lobe lesions on rehabilitation and recovery from acute brain injury. Neurorehabilitation 1995; 5: 16182. Gouik J, Gentleman D. The emotional and behavioral consequences of traumatic brain injury. Trauma 2004; 6: 28592. Mateer C, Sira C. Cognitive and emotional consequences of TBI: intervention strategies for vocational rehabilitation. Neurorehabilitation 2006; 21: 31526. Stuss DT. Traumatic brain injury: relation to executive dysfunction and the frontal lobes. Curr Opin Neurol 2011; 24: 16. Loranger AW. Personality disorders examination (PDE) manual. New York: Communications Yonkers; 1988. IPDE. Examen Internacional de los Trastornos de Personalidad. Madrid: Meditor; 1996. Wechsler D. Escala de inteligencia de Wechsler para adultos. Madrid: TEA Ediciones; 1999. Mrquez de la Plata CD, Garces J, ShokriKojori E, Grinnan J, Krhishanan K, Pidikiti R, et al. Deficits in functional connectivity of hippocampal and frontal lobe circuits after traumatic axonal injury. Arch Neurol 2011; 68: 7484. Lezak MD. Neuropsychological assessment. 3 ed. New York: Oxford University Press; 1995. Watt KJ, OCarroll RE. Evaluating methods for estimating premorbid intellectual ability in closed head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 4749. Davis MH. Measuring individual differences in empathy: evidence for a multidimensional approach. J Pers Soc Psychol 1983; 44: 11326. RetuertoPastor A. Diferencias en empata en funcin de las variables gnero y edad. Apuntes de Psicologa 2004; 22: 32339. Batson D, Fulz J, Schoenrade PA. Las reacciones emocionales de los adultos ante el malestar ajeno. In Eisenberg N, Strayer J, eds. La empata y su desarrollo. Bilbao: Descle de Brouwer; 1992. p. 181204. Johson J, McCown W. Terapia familiar de los trastornos neuroconductuales. Integracin de la neuropsicologa y la terapia familiar. Bilbao: Descle de Brouwer; 2001. Vanderploeg RD, Belanger HG, Duchnick JD, Curtis G. Awareness problems following moderate to severe traumatic brain injury: prevalence, assessment methods, and injury correlates. JRRD 2007; 44: 93749. Semerari A. Los trastornos metacognitivos en los trastornos de personalidad. In Belloch A, Hernndezlvarez H, eds. Tratado de trastornos de la personalidad. Madrid: Sntesis; 2010. p. 22130. Montreys CR, Borod JC. A preliminary evaluation of emotional experience and expression following unilateral brain injury damage. Int J Neurosci 1998; 96: 26983. Happe F, Brownell H, Winner E. Acquired theory of mind impairment following stroke. Cognition 1999; 70: 21140. ShamaryTsoory SG, Torner R, Berger BD, Goldsher D, AharonPeretz J. Characterization of empathy deficits following prefrontal brain damage: the role of the right ventromedial prefrontal cortex. J Cogn Neurosci 2003; 15: 32437. Perry RJ, Rosen HR, Kramer JH, Beer JS, Levenson RL,

www.neurologia.com

Rev Neurol 2012; 55 (1): 1-10

M.P. Jimnez-Corts, et al

38.

39. 40. 41. 42. 43.

Miller BL. Hemispheric dominance for emotions, empathy and social behaviour: evidence from right and left handers with frontotemporal dementia. Neurocase 2001; 7: 14560. ShamaryTsoory SG, Tomer R, Berger BD, Goldsher D, AharonPeretz J. Impaired affective theory of mind is associated with right ventromedial prefrontal damage. Cogn Behav Neurol 2005; 16: 5567. Eslinger PJ, Moore P, Troiani V, Antani S, Cross K, Kwok S, et al. Oops! Resolving social dilemmas in frontotemporal dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 45760. Olson IR, Plotzker A, Ezzyat Y. The enigmatic temporal pole: a review of findings on social and emotional processing. Brain 2007; 130: 71831. Zappal G, Thiebaut de Schotten M, Eslinger PJ. Traumatic brain injury and the frontal lobes: What can we gain with diffusion tensor imaging? Cortex 2012; 48: 15665. Babbage B, Yim J, Zupan B, Neumann D, Tomita MR, Willer B. Metaanalysis of facial affect recognition difficulties after traumatic brain injury. Neuropsychology 2011; 25: 27785. Milders M, Ietswaart M, Crawford J, Currie D. Social behavior

44.

45.

46. 47. 48.

following traumatic brain injury and its association with emotion recognition, understanding of intentions, and cognitive flexibility. J Int Neuropsychol Soc 2008; 14: 31826. Grossman M, Eslinger PJ, Troiani V, Anderson CH, Avants B. The role of ventral medial prefrontal cortex in social decisions: converging evidence from fMRI and frontotemporal lobar degeneration. Neuropsychologia 2010; 48: 350512. PelegrnValero C, JimnezCorts MP, CastilloGimnez L, TirapuUstrroz J, BenabarreCiria S, OliveraPueyo J. Demencia frontotemporal y deterioro de la conducta social. Psicogeriatra 2009; 1: 4957. GarcaMolina A, TirapuUstrroz J, LunaLario P, Ibez J, Duque P. Son lo mismo inteligencia y funciones ejecutivas? Rev Neurol 2010; 50: 73846. Marttzke JS, Swan CS, Varney NR. Posttraumatic anosmia and orbital frontal damage: neuropsychological and neuro psychiatric correlates. Neuropsychology 1991; 5: 21325. Muoz DG. Base anatmica e histolgica de la autorre presentacin y sus alteraciones patolgicas. Rev Neurol 2010; 50: 3879.

Empathy disorders in traumatic brain damage

Introduction. Social cognition is a complex theoretical concept that includes many great high level mental functions. Within this concept is included the empathy, which is so significant and relevant to be evaluated separately but it has been one of the least studied areas in traumatic brain injury. Patients and methods. A large sample of patients with a traumatic brain injury has been studied. The aim was to evaluate the decrease of the empathic ability. One of the validated instruments in our area has been used: the Interpersonal Reactivity Index. The study has been completed by using partially the Eslingers social executors model as we consider that clinic display of the empathic response changes observed in those with a traumatic brain injury are influenced by previous personality and other different factors. Results and conclusions. With regard to the percentage of empathic ability decrease our results are similar to those documented in the few existing studies on this subject. According to the results the Eslingers social executors model has been confirmed as a suitable model to carry out a longitudinal and analytical study of neuropsychiatric disorders like the empathy. We have realized that the empathic ability in traumatic brain injury is modulated by previous personality and intelligence. Finally, right hemisphere traumatic damage could be a warning signal in posttraumatic social cognition changes. Key words. Brain damage. Empathy. Eslingers social executors model. Premorbid intellectual ability. Previous personality. Right fronto-temporal cortex.

10

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (1): 1-10