FULL DINSCRIPCI CASAL D'ESTIU

ENTITAT SOL.LICITANT / ORGANITZADORA:

2012

AMPA IGNASI IGLESIAS

DADES DEL/LA PARTICIPANT:

Nom

Cognoms................................

Data

de

naixement............................

Adrea............................................................................................................
Poblaci...............................................

CP...........................

Provncia.....................................................................
Telfon/s..........................................................................................................................................
...........................
Escola

on

estudia.................................................

.................Ciutat ........................................................Curs ....................

DADES DE LACTIVITAT
Nom activitat : CASAL D'ESTIU IGNASI IGLESIAS 2012
Perode/Dates realitzaci: DEL 25 DE JUNY AL 27 DE JULIOL DE 2012
Lloc : ESCOLA IGNASI IGLESIAS

Marqueu els dies de participaci de linfant:

dies

CASAL del 25 de JUNY al 27 de JULIOL

ACOLLIDA

SI / NO

SI / NO

MENJADOR

SI / NO

30/31 JULIOL

AUTORITZACI DE MARE, PARE O TUTOR/A

En/Na............................................................................................ amb
DNI/NIE..........................................
autoritzo

al

meu

fill/a..................................................................................................................................................
...
a participar en lesmentada activitat. Abono la quota fixada per assistir a lactivitat sollicitada
segons les condicions establertes.
Faig extensible aquesta autoritzaci a les decisions mdico-quirrgiques que fossin necessries
adoptar en cas dextrema urgncia, sota la pertinent direcci facultativa.
SIGNATURA DE LA PERSONA
QUE AUTORITZA

SIGNATURA RESPONSABLE
I SEGELL DE LENTITAT

Crrec: PRESIDENT AMPA IGNASI IGLESIAS

Nom i cognoms: Francesc

Xavier Tablas Ruiz.
Cornell de Llobregat, a

de

de 2012

Amb el suport de l'Ajuntament de Cornell:

(Continua darrera)
Marqueu amb una X:
1 Setmana

(25/07 al 29/97)

2Setmana

3 Setmana

4 Setmana

5 Setmana

(02/07-06/07) (09/07-13/07) (16/07-20/07) (23/07-27/07)

CASAL
ACOLLIDA
Horari:
8:00/ 8:30
MENJADOR

DADES COMPLEMENTRIES
Nm. Seguretat Social:
En cas d'urgncia cal avisar
a:.....................................................................................................................
Als
telfons:..........................................................................................................................................
............
Pateix alguna malaltia crnica,
allergia?.........................Quina?............................................................
Ha de prendre algun
medicament?.....................Quin?............................................................................
En quina
dosis?..............................................................................................................................................
..
El/La nen/a sap nedar?

SI

NO

POC
Comentari (si s necessari que sapiguem alguna informaci important sobre el nen/a):
Autoritzo a l'entitat organitzadora a fotografiar o grabar les activitats a on participa el meu
fill/filla i a utilitzar les imatges per fer un document grfic del casal d'estiu. SI
IMPORTANT:

NO

La talla de samarreta que vull per al meu fill/a s:

4/6
L

6/8

8/10