Centre dEsplai La Cadernera

DADES PERSONALS
Nom: 1r llinatge: 2n llinatge: Edat: Data de naixement:

FOTO

DADES FAMILIARS
Nom del pare: Nom de la mare: Nom del tutor/a: Nombre de germans: Nombre de germanes: Lloc que nocupa: Adrea: Poblaci:

Codi Postal:

Telfon: Telfon durgncies: Adrea dels pares durant lactivitat (noms indicar si s diferent a lhabitual o b per a urgncies): Correu electrnic: Persones autoritzades per recollir-lo (nom complet i DNI):

SALUT
Estat actual: T alguna malaltia (allrgia, asma, epilpsia, problemes quirrgics, etc)?

T problemes amb la vista o loda?

T alguna disminuci fsica, psquica o sensorial?

T alguna dificultat motriu (peus plans, etc)?

Centre dEsplai La Cadernera Dorm b? T insomni? Menja: De tot Quants hores dorm normalment?

Poques coses

//

Molt

Poc

Segueix algun rgim especial:

Es fatiga fcilment? Si No Sap nedar? Si No Nivell (de 0 a 10): Es mareja amb facilitat? Si No T enuresi? Si No T encopresi? Si No Es posa malalt/a amb freqncia? De qu? Ha comenat el cicle menstrual? Pren alguna medicina especial? Quina i administraci? (dies, horari, quants cops al dia ...)

Quelcom a destacar:

AUTORITZACI PATERNA
En/na ______________________________________________ amb DNI nm. ________________ com a ______________________ de __________________________________________________ lautoritza a participar de les activitats que organitza el Centre dEsplai la Cadernera durant lestiu 2012, i fa extensiva aquesta autoritzaci a les decisions educatives i a les medicoquirrgiques que fos necessari adoptar en cas dextrema urgncia, sota la direcci facultativa adequada. _______________________, _______ d ___________ de 2012 (Signatura del pare/mare/tutor legal)

AUTORITZACI PER A MEDICACI ESPECFICA

(Nom i cognoms de la mare/pare/tutor) ______________________________________________ autoritza al Centre dEsplai la Cadernera a administrar a (nom de linfant) _________________________________________ la medicaci ____________________________ amb freqncia de _____________________________________. _______________________, _______ d ___________ de 2012 (Signatura del pare/mare/tutor legal)

AMB EL LLIURAMENT DAQUESTA FITXA CAL QUE HI ADJUNTEU UNA FOTOCPIA DEL DNI, DE LA TARGETA DE LA SEGURETAT SOCIAL I DEL LLIBRE DE VACUNES I LAUTORITZACI DELS DRETS DIMATGE