GOBIERNO DE EXTREMADURA

Presidencia
Instituto de la Juventud de Extremadura C/ Adriano, 4, 2 planta 06800 Mrida (Badajoz) Telfono Joven: 900 500 800 Telfono 924 00 38 18 Fax: 924 00 81 67 www.juventudextremadura.com carnetjoven@juntaextremadura.net

SOLICITUD DE CARNETS
Alberguista
1.

Internacional de Estudiante (ISIC)

Internacional de Profesor (TEACHER)

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRE N.I.F./N.I.E NOMBRE DE LA VA C. P. TFN FIJO LOCALIDAD MVIL CORREO ELECTRNICO FECHA DE NACIMIENTO N ESC BLOQUE PROVINCIA PISO PUERTA

2.

CARNET DE ALBERGUISTA (a rellenar slo para el carnet de Alberguista)

Juvenil <25
3.

Juvenil 26-30

Adulto

Grupo

Familiar

Extranjero

CARNETS INTERNACIONALES (a rellenar slo para carnets internacionales)

Estudios/Profesin Facultad/Escuela/Empresa Localidad

4.

DOCUMENTACIN QUE SE ADJUNTA

Fotocopia del DNI (en el caso de no autorizar la consulta telemtica) 1 fotografa tamao carnet (para ISIC y TEACHER) Justificante de pago de tasas a travs del Modelo 50 (Cdigo 02410-5) Fotocopia de la matrcula del curso en vigor (slo para ISIC) Fotocopia de la ltima nmina (slo para TEACHER)
5. AUTORIZACIN

Autorizo al Instituto de la Juventud de Extremadura a comprobar la veracidad de la identidad y del domicilio del interesado mediante acceso por medios telemticos o informticos al Sistema de Verificacin de Datos de Identidad (SVDI) y al Sistema de Verificacin de Datos de Residencia (SVDR), del Ministerio de Administraciones Pblicas, cuya regulacin se establece respectivamente en la Orden PRE/3949/2006, de 27 de Diciembre.

En_____________________, a _____ de______________de 201_

Fdo._________________________________
Proteccin de Datos. De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Junta de Extremadura le informa que sus datos personales sern objeto de un tratamiento automatizado e incorporados al correspondiente fichero para su tratamiento, de acuerdo con lo previsto en la Ley. Asimismo, se le informa que la recogida y tramitacin de dichos datos tienen como finalidad la documentacin y, en su caso, la remisin de informacin juvenil. Conforme al procedimiento establecido, Vd. puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, oposicin y cancelacin de datos ante el Instituto de la Juventud de Extremadura (c/ Adriano, 4, 06800 Mrida).