2012

GOITIBEHERAK ASEGURU FITXA

Aseguratu Zenbakia:
IZENA: NOMBRE: 1. ABIZENA: 1er APELLIDO: NAN: DNI: HELBIDEA: DIRECCION: HERRIA: MUNICIPIO: PROBINTZIA: PROVINCIA: TELEFONOA: TELEFONO: E-POSTA: EMAIL:

(EHIKFek betetzeko)

2. ABIZENA: 2 APELLIDO: JAITEGUNA: F. NACIMIENTO: ZKIA.: N: POSTA KODEA: CODIGO POSTAL: NAZIOTASUNA: NACIONALIDAD: TLF MUGIKORRA: TELEFONO MOVIL: ATEA: PUERTA:

TUTOREA (16 urtetik beherakoek) / TUTOR (menores de 16 aos) IZEN-ABIZENAK: NOMBRE Y APELLIDOS: NAN: DNI:
Asegurua kontratatzeko eta aseguratu txartela hartzeko, beharrezkoa da fitxa hau bete eta EHIKF, Gorosti, Matxiategi, 1 - 20570 - Bergara (Gipuzkoa) helbidera edo goitibeherak@euskalerria.org helbide elektronikora bidaltzea, NANaren fotokopia bat eta 40ko kuotaren ingresuaren ordainagiriaren kopia batekin batera (16 urtetik beherakoek tutorearen NANaren fotokopia bat ere bidali beharko dute). Ordainketa kontu zenbaki honetan egin beharko da: (Caja Laboral) 3035 0022 49 0221169454 Para contratar el seguro y recibir el carnet de asegurado es preciso cumplimentar y remitir esta ficha de solicitud por correo a EHIKF Gorosti, Matxiategi, 1 - 20570 - Bergara (Gipuzkoa) o por correo elctrnico a goitibeherak@euskalerria.org junto con una fotocopia del DNI y una copia del resguardo de ingreso de la cuota 40 (los menores de 16 aos debern adjuntar tambin una fotocopia del DNI de su tutor o tutora). El pago deber realizarse en el nmero de cuenta: (Caja Laboral) 3035 0022 49 0221169454

(a)n, 20 En ,

ko de

ren de 20

(e)an. .

TUTOREA (TUTOR)

SINADURA (FIRMA)

Izaera Pertsonaleko Datuen Babesari buruzko abenduaren 13ko 15/1999 Lege Organikoan xedatuaren ondorioetarako, aseguru hartzaileei jakinarazten zaie Goitibeherak Inertzia Kirolen Elkarteak, datuak, berak sortu eta bere erantzukizunpean zainduko duen fitxategi batean sartuko dituela eta datu horiek, kontrakoa adierazten ez den bitartean, gure jarduerarekin zerikusia duten eta zuentzat interesgarri izan daitezkeen jardueren eta gertaeren berri emateko erabiliko dituela. Era berean, aseguru hartzaileek sartzeko, zuzentzeko eta kontra egiteko eskubideak erabili ahal izango dituzte hurrengo helbide honetan: Goitibeherak Inertzia Kirolen Elkartea, Altamira auzoa, 8 - 48350 - BUSTURIA (Bizkaia) edo goitibeherak@euskalerria.org gure posta elektronikoaren bidez.
A efectos de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se informa a los contratantes del seguro de que los datos se incorporarn a un fichero automatizado creado y bajo responsabilidad de Goitibeherak Inertzia Kirolen Elkartea, pudiendo tambin emplearse, mientras no se indique lo contrario, para informarles de actividades y eventos relacionados con nuestra actividad y que pudieran ser de su inters. Asimismo, los contratantes del seguro podrn ejercer sus derechos de acceso, rectificacin y oposicin en la direccin Goitibeherak Inertzia Kirolen Elkartea, Altamira auzoa, 8 - 48350 - BUSTURIA (Bizkaia) o a travs de nuestro correo electrnico goitibeherak@euskalerria.org

EHIKF Euskal Herriko Inertzia Kirolen Federazioa

Gorosti Matxiategi, 1 20570 BERGARA (Gipuzkoa) Euskal Herria Tel.: 679 316 272

www.goitibeherak.org goitibeherak@euskalerria.org