XII Concurso Nacional de Cortometrajes Sant Joan dAlacant- 2012

HOJA DE INSCRIPCIN
(QUE DEBE ACOMPAAR A CADA OBRA)

DATOS DE LA OBRA
Ttulo: Duracin: Ao de Produccin: Soporte en que ha sido producida:

Premios obtenidos por la obra (puede adjuntarse en hoja aparte):

Sinopsis-Comentario para su publicacin en catlogo (puede adjuntarse en hoja aparte):

DATOS DEL AUTOR (Adjuntar fotocopia del DNI)

Nombre: Lugar y fecha de nacimiento: Domicilio: Calle Localidad: Telfono: Direccin de Correo Electrnico: Mvil: n Provincia: Fax: Cdigo Postal: Apellidos:

PARA OPTAR AL PREMIO UNIVERSIDAD MIGUEL HERNNDEZ

RESPONSABLE DE LA PRODUCCIN (en representacin de Escuelas de Cine, Universidades, etc., pblicas o privadas)
Nombre: Nombre del Centro: Calle: Localidad: Telfono: Direccin de Correo Electrnico: En a de de 2012 (Firma y Sello del Centro) Provincia: Fax: n Cdigo Postal: Apellidos:

PARA OPTAR AL PREMIO AMPA AMANDO BELTRN - LUIS GARCA BERLANGA

RESPONSABLE DE LA PRODUCCIN (en representacin de IES pblicos y concertados)
Nombre: Nombre del Centro: Calle: Localidad: Telfono: Direccin de Correo Electrnico: En a de de 2012 (Firma y Sello del Centro) Provincia: Fax: n Cdigo Postal: Apellidos:

Remitir a: Festival de Cine de Sant Joan dAlacant. XII Concurso Nacional de Cortometrajes. IES Luis Garca Berlanga. Partida El Salt, s/n. 03550 - Sant Joan dAlacant