ASUNTO: SOLICITO SEPARACIN CONVENCIONAL

DE CONFORMIDAD CON LA LEY N 29227

Y D.S. 009-2008-JUS

SEORA ALCALDESA DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTA ANITA

LEONOR CHUMBIMUNE C.
Yo,

Don...........................................................................................................................................,

identificado

con DNI N............................con domiciliado actual en .........................................................................................................

............................................................................................. y Doa ......................................................................................
..................................................................,identificada

con

DNI

N.....................

con

domicilio

actual

en.........................................................................................................................................................................................
..................sealando que nuestro ltimo domicilio conyugal ha sido en...............................................................................
..............................................................................................ante usted respetuosamente saludamos y exponemos:
Que,

habiendo

contrado

Matrimonio

Civil

en

la

Municipalidad

....................................................................................................................................................................................el da
..............del mes de................................. del ao................ segn consta en la Partida de Matrimonio adjunta,
solicitamos se declare la separacin convencional de nuestro vnculo matrimonial, para lo cual nos acogemos al
Procedimiento no Contencioso de Separacin Convencional y Divorcio Ulterior en las Municipalidades y su Reglamento
aprobado mediante D.S.N009-2008-JUS.
Para tal efecto adjunto los siguientes documentos:

Copias DNI
Partida de Matrimonio
*..............................................................................................
*..............................................................................................
*..............................................................................................
*..............................................................................................
*..............................................................................................
Por lo expuesto:
Solicitamos a usted Seora Alcaldesa, tenga a bien disponer a quien corresponda dar trmite a la siguiente
solicitud, por ser de justicia.
Santa Anita,............ de ........................... de 20..........

Firma ....................................................

Firma .....................................................

Nombre .................................................

Nombre ..................................................

DNI N ..............................

DNI N ................................

Huella Digital

Huella Digital
..................

Telfono ...........................

................
Telfono ............................

Se presume que todos los documentos y las declaraciones juradas formuladas por los cnyuges responden a la verdad de los hechos que ellos afirman,
con sujecin a las responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por ley de conformidad con el Artculo 7 del D.S.N009-2008-JUS.