Generalitat de Catalunya Departament dEnsenyament CEIP Antaviana

Carrer Nou Barris, 12 08042 Barcelona Tel: 93 353 87 93 Fax: 93 354 53 91 http://sirenetaantaviana.blogspot.com/ http://escolantaviana.amiwebs.com/

CLASSE: LA SIRENETA SORTIDA A:

NIVELL: 6

VISITA A LIES LLARS MUNDET

PRESSUPOST: 1 EURO HORA DARRIBADA: 12:00

DATA: 8 de FEBRER de 2012 HORA DE SORTIDA: 9:00 TRANSPORT: METRO MENJAR: ESMORZAR I AIGUA NOTA: NO HAN DE PORTAR CNTIMS

En/na: .............................................................................., amb DNI nm: ............................, com a mare, pare o tutor/a del/de la nen/a: .................................................., sollicito que pugui anar dexcursi a

VISITA A LIES LLARS MUNDET el

8 de FEBRER de

2012 i lautoritzo a desenvolupar-hi totes aquelles activitats que lescola hagi planificat durant la sortida, transport incls.

SIGNATURA 1 (obligatria) X

Tanmateix, faig extensiva aquesta autoritzaci a les decisions medicoquirrgiques que fos necessari adoptar en cas durgncia i sota la pertinent direcci facultativa amb el ben ents, s clar, que en ser informat/da amb la major brevetat possible.

Barcelona,.............de/d...............................................del 20....

SIGNATURA 2 (Optativa) X

Nota: En cas dallrgies caldr informar-ho al tutor/a. En cas de prendre alguna medicaci caldr detallar-la i autoritzar-la a part, amb prescripci mdica degudament complimentada.