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Ilmo. Sr. Alcalde Presidente del Excmo. Ayuntamiento de A Corua Ilmo. Sr. Alcalde Presidente do Excmo. Concello da Corua
Datos del solicitante / Datos do solicitante
Nombre o razn social Nome ou razn social Primer apellido Primeiro apelido NIF CIF NIF CIF
NIE NIE
Pas. Pas.
NIF NIF
CIF CIF
NIE NIE
Pas. Pas.
Datos de comunicacin (seale forma preferente) / Datos de comunicacin (sinale forma preferente)
Correo electrnico Correo electrnico Telf. mvil: Tel. mbil: Telf.: Tel.:
Datos del inmueble para el que solicita la ayuda / Datos do inmoble para o que solicita a axuda
Tipo de va Tipo de va Bloque Bloque Centro histrico Centro histrico Nombre de va Nome de va Escalera Escaleira Palavea /Grupo Santa Cristina Palavea /Grupo Santa Cristina Accesibilidad Accesibilidade Piso Piso Marieiros Marieiros Instalacin ascensores Instalacin ascensores Nmero Nmero Puerta Porta Birloque Birloque Soterramiento cableado Soterramento cableado Otros Outros Km Km
Edificio catalogado Edificio ms 50 aos Edificio catalogado Edificio mis 50 anos Nmero de referencia catastral Nmero de referencia catastral
Presupuesto / Orzamento
Elementos privativos Elementos comunes: n de viviendas del edificio Elementos privativos Elementos comns: n de vivendas do edificio Presupuesto de las obras que se van a realizar (incluidos honorarios profesionales y tasas) Orzamento das obras que se van realizar (includos honorarios profesionais e taxas)
De conformidad con lo establecido en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, se informa de que los datos declarados en este formulario pasarn a formar parte del fichero denominado AUPAC, cuyo responsable de tratamiento es el Ayuntamiento de A Corua, y cuya finalidad y uso previstos sern los siguientes: realizar la automatizacin del Procedimiento Administrativo Comn. Los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin a los datos personales registrados en este fichero se podrn ejercer ante el Registro General del Ayuntamiento de A Corua (Pza. de Mara Pita, 1), en los trminos establecidos en los artculos 15, 16 y 17 de la citada Ley Orgnica 15/1999. Autorizo expresamente, en lo relativo a esta solicitud, la inclusin de datos en el Registro de ayudas, subvenciones, convenios y sanciones de la Xunta de Galicia (Decreto 13/2006 de la Consellera de Economa y Hacienda. DOG 9/8/06), as como la solicitud de informacin a otras administraciones para completar documentacin y comprobar las condiciones que dan derecho a las ayudas solicitadas en el presente escrito (art. 6 Ley Orgnica 15/1999, BOE 14/12/99). As mismo autorizo que me enven comunicaciones a la direccin de correo electrnica indicada o al telfono mvil por SMS. De conformidade co establecido no artigo 5 da Lei orgnica 15/1999, infrmase de que os datos declarados neste formulario pasarn a formar parte do ficheiro denominado AUPAC, sendo responsable do seu tratamento o Concello da Corua, e tendo como finalidade e uso previstos os seguintes: realizar a automatizacin do Procedemento Administrativo Comn. Os dereitos de acceso, rectificacin, cancelacin e oposicin aos datos persoais deste ficheiro poderanse exercer ante o Rexistro Xeral do Concello da Corua (Pza. de Mara Pita, 1), nos termos establecidos nos artigos 15, 16 e 17 da citada Lei orgnica 15/1999. Autorizo expresamente, no relativo a esta solicitude, a inclusin de datos no Rexistro de axudas, subvencins, convenios e sancins da Xunta de Galicia (Decreto 132/2006 da Consellera de Economa e Facenda. DOG 9/8/06), as como a solicitude de informacin a outras administracins para completar documentacin e comprobar as condicins que dan dereito s axudas solicitadas no presente escrito (art. 6 Lei orgnica 15/1999, BOE 14/12/99). As mesmo autorizo que me enven comunicacins ao enderezo de correo electrnico indicado ou ao telfono mbil por SMS.
A Corua,
de
11/2011