UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA.

EXTENSIN TCHIRA CTEDRA DE INFECCIOSAS Y PARASITARIAS

POLIOMIELITIS

Integrantes: Chacn Z, Daniela. De Lezaeta C, Irene.

San Cristbal, 12 de diciembre de 2011

INDICE Introduccin..4 Concepto..5 Epidemiologia5 Virus salvaje.5 Virus vacunal..5 Virus derivado de vacuna..5 Poliomielitis en Venezuela6

Reservorio, transmisin e inmunidad..7 Etiologa7 Fisiopatogenia..8 Cuadro clnico9 Periodo de incubacin.9 Periodo de invasin o enfermedad abortiva o enfermedad menor9 Periodo de estado..9 Periodo de convalecencia..10

Complicaciones.11 Complicaciones propias de la enfermedad11 Complicaciones inherentes a la teraputica.11 Complicaciones a largo plazo11 Complicaciones tardas o sndrome pospolio11

Evolucin y pronostico.11 Diagnostico..12 Epidemiolgico..12 Clnico12 Mtodos auxiliares..12 o Laboratorio de rutina.12 o Laboratorio microbiolgico12 o Nuevos mtodos diagnsticos....13 o Nuevos mtodos para detectar Anticuerpos de Poliovirus.14 o Estudio anatomopatolgico15 o Estudios neurofisiolgicos..15 o Estudio por imgenes.16

Caso confirmado.16

Caso compatible..16 Diagnstico diferencial16 Tratamiento.17 Tratamiento fisitrico17 Profilaxis.18 1. Vacuna poliomieltica atenuada18 Agente inmunizante18 Composicin y caractersticas.18 Conservacin..18 Indicacin y edad de vacunacin.18 Accin de bloqueo..18 Dosis y vas de administracin...18 Inmunidad..18 Efectos adversos.18 Definicin de caso de poliomielitis asociada a vacuna19 Contraindicaciones19 Uso simultaneo con otras vacunas19 Huspedes inmunocomprometidos.20 Ventajas20 Desventajas20 2. Vacuna poliomieltica inactivada20 Agente inmunizante20 Composicin y caractersticas.20 Conservacin20 Indicacin y edad de vacunacin21 Dosis y vas de administracin...21 Inmunidad..21 Efectos adversos.21 Precauciones.21 Uso con otras vacunas22 Huspedes inmunocomprometidos.22 Ventajas22

Conclusin23 Bibliografa24

INTRODUCCION La poliomielitis tambin denominada parlisis infantil, enfermedad de Heine Medin o fiebre poliovrica se conoce desde la Antigedad (la primera referencia grafica se encuentra en una pintura egipcia de la XVIII dinasta [1580-1350 aC]. A fines del siglo XVIII, Underwood reconoce la enfermedad. En el ao 1840, en Stutggart, Heine realiza la primera descripcin clnica de la enfermedad paralitica. En el ao 1870, Charcot comunica las alteraciones en el asta anterior de la medula espinal. La primera epidemia se describe en Suecia en el ao 1890. Wirckman reconoce en 1905, las formas abortivas y su importancia en la transmisin. En ao 1931, Burneo y MacNamara determinan que la enfermedad poda ser causada por ms de una cepa de virus y que no proporcionaba inmunidad cruzada. Bodian y col, identifican los tres serotipos en el ao 1949. Enders, Wellers y Robbins, en el ao 1949 realizan el primer cultivo en tejidos embrionarios humanos por lo que en 1954 recibieron premio Nobel. En la dcada del cincuenta, Jonas Salk desarrolla la vacuna inactiva trivalente. En el ao 1954 se realiza un estudio de campo para verificar la eficacia de la vacuna, en 1.829.916 voluntarios, y a continuacin, se licencia en los Estados Unidos (1955) para su uso. Albert Sabin, en el ao 1961, logra la atenuacin de los tres poliovirus y las licencias de la vacuna monovalente, y de la trivalente (1963). Finalmente, a partir del ao 1978 comienza a utilizarse la vacuna inactivada trivalente de potencia aumentada. El empleo de las vacunas permiti el control de la poliomielitis (importante reduccin del nmero de casos y mayor intervalo entre las epidemias). Fue muy importante el impacto logrado en las coberturas vacunales en los pases en desarrollo a partir del establecimiento del programa Ampliado de Inmunizaciones en 1975. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) establecido en 1988 la Iniciativa Global para la Erradicacin de la Poliomielitis y fijo la meta de erradicacin con el lema Por un mundo sin polio en el ao 2000, que aun no ha sido lograda. En el ao 2004, la OMS actualizo el Plan Estratgico de la Iniciativa para la Erradicacin Global de la Poliomielitis. Las estrategias para garantizar el mantenimiento de un mundo libre de poliomielitis a partir de la erradicacin y la certificacin deben establecerse teniendo en cuenta la eleccin de la vacuna, la respuesta ante un brote (considerando la disponibilidad de una reserva de vacuna), la vigilancia, la contencin y el manejo de los excretores crnicos y las futuras inversiones en investigacin.

POLIOMIELITIS La poliomielitis es una enfermedad infecciosa, sistmica y aguda, causada por un virus gastrointestinal, el poliovirus, El nombre de poliomielitis deriva del griego polios: gris y myelos: mdula, describe las lesiones anatomopatlogicas que involucran a las neuronas de la sustancia gris, en especial las neuronas motoras de las astas anteriores de la medula espinal causando debilidad muscular y parlisis aguda flcida asimtrica.

EPIDEMIOLOGA Virus salvaje. En reas endmicas, del 80 al 90% de los casos se manifiesta en menores de 3 aos de edad, y prcticamente el 100% en menores de 5 aos. En 1988, cuando la OMS fijo la meta de erradicacin, 125 pases presentaban 350000 casos estimados de poliomielitis; en 1999, la cifra descendi a 30 pases, y en 2003, a 19. En el 2001 se demostr la interrupcin de la transmisin del poliovirus 2 en todo el planeta, ya que no se detectaba desde 1999. En marzo de 2003 se inicio una epidemia en frica occidental que se extendi a pases de frica central y que produjo la reintroduccin de la enfermedad en ocho pases que se encontraban libres de ella. En 2006 continuaron manifestndose casos en frica y Asia: Angola, Etiopia, Somalia, Nigeria, Yemen, Indonesia, Nepal, Afganistn, Pakistn e India. La comisin Independiente de Expertos declaro la eliminacin de la circulacin de poliovirus salvaje del continente americano el 20 agosto de 1994. Virus vacunal La primera epidemia de poliomielitis por virus de la vacuna oral se produjo en Egipto. El poliovirus tipo 2 de la vacuna circulo en ese pas durante aproximadamente 10 aos. En Filipinas se comunico otra epidemia por poliovirus de vacuna tipo 1, que afecto a 3 personas con deficiencia de la inmunidad. En la epidemia de Madagascar fueron diagnsticos 5 casos. A partir de 1975, en Argentina se comunicaron casos de poliomielitis asociados con virus vacunal. Virus derivado de vacuna La primera epidemia de poliomielitis producida por poliovirus tipo 1 derivado de vacuna se origino en la Republica Dominicana y Hait en julio de 2000-2001. Fueron confirmados 21 casos y hubo 2 fallecimientos. 5

En China, el primer brote se manifest en mayo-julio de 2004; en 2 casos se aisl poliovirus tipo 1 derivado de la vacuna, y en un tercer caso a partir de un contacto. Se han identificado anualmente 1 o 2 aislamientos de poliovirus derivados de la vacuna en reas densamente pobladas de la regin subtropical del sur. En Argentina, se identifico un caso de poliomielitis por virus derivado de vacuna tipo 1 en un nio de 2 aos no vacunado. Poliomielitis en Venezuela Desde el ltimo aislamiento de poliovirus "salvaje" en un caso de parlisis flcida aguda (PFA) en el pas en 1989 ya han transcurrido ms de 18 aos sin que se haya registrado un acontecimiento similar, Se han continuado en el pas las actividades de inmunizacin Antpoliomieltica, sobre la base del desarrollo de una Jornada Anual de Inmunizacin y las actividades bsicas de administracin de Vacuna Oral contra Poliomielitis a los recin nacidos

Reservorio, susceptibilidad, transmisin e inmunidad. El reservorio es exclusivamente humano. La susceptibilidad universal en los no vacunados, y los factores de riesgo descritos para la enfermedad paralitica son el gnero masculino, el ejercicio excesivo, las inyecciones, los traumatismos y la gestacin. Se transmite por va fecal-oral (manos, alimentos y bebidas contaminadas) es la ms frecuente en las comunidades con necesidades bsicas insatisfechas. Tambin puede transmitirse por va area, a travs de la microgota salival, en zonas que presentan condiciones sanitarias satisfactorias. La inmunidad se adquiere especficamente para el tipo de poliovirus que ha causado la infeccin/enfermedad.

ETIOLOGA Agente Etiolgico Grupo: IV (Virus ARN monocatenario positivo) Familia: Picornaviridae Gnero: Enterovirus Especie: Poliovirus Los poliovirus 1, 2 y 3 son virus de 22 a 30nm ARN monocatenario recubiertos por una cpside icosadrica de 60 subunidades o protmeros conformadas por las 4 protenas principales estructurales (VP1-VP4). VP1 determina el tropismo del virus; VP1 y VP3 inducen la respuesta de anticuerpos neutralizantes especficos de tipo, y VP4 es interna. Se identificaron dos antgenos especficos de tipo: D o N (denso o nativo), que se encuentran en las partculas completas del virus, y C o H (core o calentado) hallado en las capsides sin acido nucleco. Existe una relacin directa entre la cantidad de antgeno D y el nmero de partculas vricas, ya que este antgeno es el inductor de anticuerpos neutralizantes con titulo elevado. La potencia de las nuevas vacunas inactivadas se define en base a la concentracin de antgeno D. Es resistente al ter, al cloroformo y al alcohol.

FISIOPATOGENIA La variabilidad gentica de los poliovirus se estima entre 1 y 2% anual, as como tambin la capacidad de recombinacin gentica entre los diferentes serotipos de poliovirus, entre cepas salvajes y atenuadas, y otros enterovirus. La variabilidad gentica determinara las diferencias en la virulencia y la patogenicidad. Durante el periodo enero de 2003 junio de 2004 circularon 6 genotipos: 3 genotipos de poliovirus 1, y 3 genotipos de poliovirus 3. Los poliovirus se clasifican en: salvaje, vacunal y derivado de vacuna (difiere entre el 1 y el 15% del virus vacunal). Ingresan por va digestiva; inicialmente colonizan la mucosa orofarngea y luego la del intestino delgado distal, en particular el leon. Se adhieren a los receptores lipoproteicos de las clulas del husped, para lo cual dependen de las concentraciones de magnesio, calcio y/o sodio. Se replican en el tejido linftico de las amgdalas y en las placas de Peyer; alcanzan los ganglios linfticos regionales y, por va linftica, la circulacin. La infeccin viral inhibe en forma temprana la sntesis de las protenas celulares. Al cabo de unas horas, los poliovirus son eliminados mediante vacuolas que se fusionan con la membrana citoplasmtica formando microtbulos. Posteriormente, luego se liberan por la rotura de la clula husped, con muerte y lisis de esta. Entre 3 y 5 das despus de la infeccin, los virus pueden ser recuperados de sangre, secrecin farngea y heces. Se produce una viremia; los virus son captados por las clulas del sistema retculoendotelial donde: Habitualmente son neutralizados (90 a 95% de los casos) y se inicia la produccin de anticuerpos especficos en las formas asintomticas. Se replican y alcanzan el torrente sanguneo, causando una viremia mayor con manifestaciones clnicas (enfermedad abortiva o menor), y en el 0.1% a 2% de los casos alcanzan el sistema nervioso determinando meningoencefalitis asptica o enfermedad paralitica. Puede producirse la transmisin centrpeta de poliovirus a lo largo de los axones de los nervios perifricos.

En el sistema nervioso alcanzan las clulas diana, donde la VP1 interacciona especficamente con los receptores de las clulas motores del asta anterior de la medula, los ganglios de las races dorsales, los ncleos motores del bulbo y la protuberancia, el mesencfalo, el cerebelo y la circunvolucin frontal ascendente de la corteza cerebral. All se manifiesta la tercera fase de replicacin sintomtica y el ensamblaje citoplasmtico de los poliovirus que son eliminados por la lisis celular que provoca necrosis, inflamacin y edema perilesional. Los virus que

se localizan en otros tejidos (bazo, hgado, medula sea) pueden replicarse ocasionalmente, lo cual determina una viremia persistencia.

CUADRO CLINICO Periodo de incubacin El periodo de incubacin abarca entre 7 a 14 das (rango: 3 a 35 das). Periodo de invasin o enfermedad abortiva o enfermedad menor Se caracteriza por un sndrome infeccioso inespecfico que dura entre 2 y 3 das; cursa con sndrome febril, astenia, algias (mioartralgias, cefalea, odinofagia/odinodisfagia); pueden presentarse coriza, vmitos, diarrea o dolor abdominal; se manifiesta entre el 4 al 8% de los casos. Periodo de estado Corresponde a la enfermedad mayor, se observa entre el 0.1% y 2% de los casos. La meningoencefalitis asptica se manifiesta en 1 al 2% y no puede diferenciarse de las producidas por otros enterovirus; evoluciona favorablemente en 2 a 10 das. La enfermedad mayor o paralitica es bifasia; la primera fase corresponde a la enfermedad menor, en la que se destacan las mialgias (raquialgia, piernas); pueden presentarse temblor de brazos y/o piernas e hiperestesia. Luego de un intervalo de 2 a 5 das con remisin de los sntomas, se presentan las parlisis asimtricas, de manera brusca, con hipotona o atona, hipoflexia o arreflexia, sensibilidad conservada y atrofia muscular de instalacin rpida, que afectan determinados grupos musculares (deltoides), cudriceps, tibial anterior, peroneo lateral. El compromiso muscular es variable (monoplejia, parapleja, cuadriplejia, parlisis de msculos aislados) y est relacionado con la localizacin, el nmero y la concentracin de las motoneuronas del asta anterior lesionadas. Los miembros inferiores son afectados con ms frecuencia que los superiores. Los signos cabeza que cae como una gota y del trpode pueden presentarse como consecuencia de la parlisis de los msculos de las goteras vertebrales y de la cintura pelviana, respectivamente. Las formas particulares de presentacin son: 1. Parlisis matinal de West: la persona se acuesta en buen estado de salud, y al despertar, presenta las parlisis. 2. Sndrome de Landry ascendente 3. Parlisis descendente. Las parlisis pueden progresar en aproximadamente una semana. El dolor provocado por la contractura de los msculos antagonistas cede entre 1 y 2 semanas. La hipotrofia muscular es

votable al finalizar la primera semana. Una vez completada la presentacin de las paralisis no se producen cambios clnicos durante dos semanas. En las formas cuadripljicas, el sndrome de Landry y la parlisis descendente puede producirse el compromiso de los msculos respiratorios por lesin de las neuronas de los centros del diafragma, intercostales y msculos de la pared anterior del abdomen (segmentos cervical y dorsal de la medula espinal). El paciente est ansioso, con respiracin paradojal; el trax tiene movimientos limitados, la voz es dbil. La frecuencia respiratoria aumentada, y la respiracin es superficial. Est indicada la asistencia respiratoria. Adems, hay constipacin y retencin urinaria. La poliomielitis bulbar se presenta intraepidemia y en esta situacin, su frecuencia oscila entre el 5 y el 10%. Los ncleos motores de los pares craneales (glosofarngeo, neumogstrico y facial) se ven afectados con mayor frecuencia que los centros respiratorio y circulatorio. Los pacientes con compromiso del nervio glosofarngeo presentan paresia o parlisis del velo paladar, faringe y laringe; voz nasal o disfona, acumulacin de secreciones en fauces o disfona, acumulacin de secreciones en fauces, reflujo de lquidos por la nariz y, a veces, estridor larngeo. La afectacin del centro respiratorio determina inicialmente alteraciones del ritmo y la profundidad de la respiracin, taquicardia e hipertensin. Posteriormente, la respiracin es de tipo Cheyne-Stokes. Se producen depresin del estado de conciencia (confusin, delirio, coma) y muerte. El compromiso del centro circulatorio se manifiesta mediante las alteraciones del ritmo y la frecuencia cardiaca; pulso dbil, rpido e irregular; presin arterial alternante. El paciente est ansioso, presenta eritema cutneo con reticulado; luego la piel es fra y humedad con reticulado marmreo, se produce el apagamiento de los ruidos cardiacos y la muerte. La polioencefalitis se presenta excepcionalmente intraepidemia. Predominan las manifestaciones encefaliticas, por compromiso de las neuronas de la corteza cerebral. Las parlisis, a diferencia de las otras formas clnicas de presentacin, son espticas. Las convulsiones, las alteraciones del lenguaje y el compromiso de pares craneales son frecuentes. Tambin se presenta los signos y sntomas de tipo cerebelosos (ataxia) y menngeos. Es de evolucin rpida y de pronstico reservado. Periodo de convalecencia. La recuperacin de la fuerza muscular, la motilidad y, en ocasiones, los reflejos osteotendinosos es muy gradual y se produce solo por la disminucin del edema perilesional de las neuronas prximas a las afectadas. La recuperacin muscular alcanza el mximo a los 18 meses, y en ocasiones, la mejora (con tratamiento fisitrico) continua durante 2 a 3 aos.

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COMPLICACIONES Las complicaciones son agudas y a largo plazo (secuelas). Las complicaciones agudas se dividen en propias de la enfermedad, por la teraputica y tardas (sndrome pospolio). Complicaciones propias de la enfermedad Insuficiencia respiratoria: por parlisis de los msculos respiratorios, compromiso de los ncleos motores de los nervios craneales y espinales, lesin del centro respiratorio. Hipertensin arterial Ulcera de estrs Miocarditis Ileo paralitico Litiasis urinaria: se relaciona con la inmovilizacin prolongada, que resulta en descalcificacin sea con aumento de la concentracin srica y urinaria de calcio.

Complicaciones inherentes a la teraputica Escaras por decbito Neumona unifocal o plurifocal, por aspiracin. Edema pulmonar, tromboembolismo pulmonar Infeccin urinaria secundaria a catter vesical. Neumona unifocal o plurifocal secundaria a intubacin, aspiracin de secreciones. Atelectasia Sepsis (a punto de partida urinario, respiratorio o de escaras)

Complicaciones a largo plazo (secuelas) En la mayora de los casos son permanentes. La parlisis residual con atrofia, circulacin deficiente y detencin del crecimiento en el segmento afectado es permanente. Complicaciones tardas o sndrome pospolio Se manifiesta, entre 10 a 40 aos despus, en adultos que contrajeron poliomielitis durante la niez. Se caracteriza por presentar un comienzo lento con astenia, dolor articular y muscular, aumento de la hipotona en los msculos ya afectados y sntomas bulbares. Resulta en el aumento de la discapacidad.

EVOLUCIN Y PRONSTICO La evolucin y el pronstico son reservados en la primera semana desde el comienzo de las parlisis. Dependen de la forma clnica de presentacin; las variables desfavorables para el

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pronstico son las formas bulbares y las cuadripljicas. Se estima que el 80% de los afectados por enfermedad paralitica presentar parlisis leve a moderada, y el 15 a 18%, formas discapacitantes. La letalidad vara segn la forma clnica, entre 2 y 10%. En la poliomielitis bulbar, es del 20 al 60%; en la espinal alta con compromiso respiratorio, del 20 al 50%, y en la polioencefalitis, del 90 al 100%. En los huspedes inmunocomprometidos es de aproximadamente 40%.

DIAGNOSTICO Epidemiolgico Para realizar el diagnostico epidemiolgico se debe tener en cuenta si existen antecedentes de vacunacin especifica, enfermedad en convivientes y contactos (escuela, comedor, trabajo); situacin epidemiolgica en el rea (casos espordicos o epidrmicos); viaje a rea endmica o epidmica o bien contacto con viajeros procedentes de rea endmica o epidmica. Clnico Caso sospechoso Se considera un caso sospechoso, aquel paciente menor de 15 aos, con parlisis aguda flccida con hipoflexia o arreflexia, hipotona o atona. Es de notificacin obligatoria inmediata. Mtodos auxiliares 1. Laboratorio de rutina Se solicitan exmenes complementarios de rutina al ingreso hospitalario. Hemograma: normo o leucopenia con neutropenia; puede observarse un aumento discreto de los linfocitos. Velocidad de eritrosedimentacin: normal o discretamente acelerada (<30 mm durante la primera hora) Pruebas funcionales hepticas y renales. Muestra de LCR: es anormal prcticamente siempre con ligera aleteracion de la presin, aumento de celilas entre 25 y 200 por mm3 (polimorfonucleares tempranamente y linfocitos en los das subsiguientes) durante la primera semana de la enfermedad; hay un aumento gradual de protenas hasta por 30 das con glucosa normal. Es tpica pero excepcional la desaparicin completa de las clulas del LCR hacia el 4to y 5to da de enfermedad.

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2. Laboratorio Microbiolgico El diagnstico etiolgico se realiza mediante el cultivo de heces o de material obtenido por hisopados faucial, la OMS recomienda la inoculacin en 2 lneas celulares: RD (derivada de rhabdomiosarcoma) y Hep2 (derivadas de sarcoma epidermoide humano); el virus aislado se identifica a travs de pruebas de neutralizacin con sueros de referencia para cada tipo. La prueba de neutralizacin se basa en contrarrestar el efecto citoptico sobre el cultivo mediante la utilizacin de un antisuero especfico que impide la unin del virus a su receptor celular. La tcnica se ha simplificado bastante con el desarrollo de mezclas estandarizadas de antisueros especficos, de manera que un antisuero concreto aparece en 1, 2 3 mezclas. De esta forma, el enterovirus puede ser identificado por su patrn de neutralizacin, por la mezcla o mezclas que contienen su antisuero homotpico. Estudios serolgicos: no son tiles los estudios serolgicos para el diagnostico de enfermedad por la amplia circulacin de los virus de la vacuna en la poblacin.

3. Nuevos mtodos diagnsticos Tcnica de inmunofluorescencia indirecta: se ha comprobado que se puede usar con eficiencia y rapidez este tipo de prueba para tipificar y aislar el poliovirus en muestras de heces. La tcnica requiere inoculacin inicial de la muestra en un cultivo clular, se puede usar cuando se manifiesta el efecto citopatognico (ECP), y se obtienen resultados en el lapso de unas horas. En consecuencia, es mucho ms rpida que la prueba estndar de neutralizacin del virus. Tiene la ventaja de que detecta con ms facilidad y sensibilidad la presencia de poliovirus en mezclas de estos o de poliovirus y enterovirus, y no es afectada por el fenmeno de penetracin que puede llevar a la identificacin errnea de aislados cuando se usa la tcnica de neutralizacin. No se ha estudiado cabalmente el empleo de la IFI para la deteccin directa de poliovirus en muestras clnicas sin un paso de aislamiento en cultivo celular. En la actualidad la IFI requiere el empleo de sistemas de cultivo celular y un microscopio de inmunofluorescencia. En sntesis, la tcnica de IFI es un instrumento til para la deteccin, determinacin del tipo y, quizs, caracterizacin de poliovirus en muestras de heces y muestras del medio, sobre todo en las situaciones en las que la prevalencia de enterovirus endmicos distintos de los poliovirus es elevada. Reaccin en cadena de la polimerasa: Se ha usado la transcripcin inversa seguida de la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) para la deteccin sensible y la identificacin de poliovirus sobre la base de las caractersticas de la secuencia de nucletidos de sus genomas AI-W. La sensibilidad y la selectividad de la RCP simplificar el establecimiento de dos sistemas paralelos de vigilancia de la circulacin de poliovirus. El primero se concentra en la caracterizacin de los virus asociados con casos de parlisis flccida aguda. El segundo estara destinado a detectar la transmisin silente de poliovirus salvajes mediante el muestreo en la comunidad o el medio. Se han diseado pares de 13

cebadores (primer pairs) que permiten identificar cada cepa de poliovirus de vacuna Sabin, usando la RCP, y sobre la base de las movilidades electroforticas de los productos amplificados del ADNc. Se pueden detectar con rapidez las muestras que contienen mezclas de cepas de vacuna y determinar su composicin mediante el PCR. Es posible detectar sin demora los virus presentes en 1micro litro de lquido sobrenadante del cultivo celular infectado. Fue posible la deteccin directa y la identificacin especfica de los virus de las cepas de vacuna Sabin en aproximadamente 70% de las muestras de heces. PCR con captura de Antgeno: El mtodo de la RCP/CA combina un mtodo sencillo de inmunoafinidad para purificar los virus presentes en muestras con el PCR tradicional para detectar virus con un grado muy alto de sensibilidad. El PCR/CA, originalmente creada para el virus de la hepatitis A (VHA), se realiza en tubos para RCP revestidos previamente con anticuerpos monoclonales especficos contra el virus. En esos tubos se incuban suspensiones fecales diluidas y despus se lavan cuidadosamente para eliminar los materiales contaminantes no fijados presentes en la suspensin. Se agrega solucin amortiguadora a los tubos, que luego se calientan brevemente a 95 C para desnaturalizar los virus fijados y liberar el ARN vrico. El PCR/CA ofrece varias ventajas con respecto a la RCP tradicional, como la simplicidad tcnica del procedimiento, el cual comporta menos manipulaciones de la muestra y, por lo tanto, menos riesgos de contaminacin cruzada. La sensibilidad del PCR/CA es comparable a la de mtodos tcnicamente ms complicados, en los que se aisla el ARN vrico con mtodos tradicionales, es probable que se pueda intensificar la sensibilidad de la PCR/CA mediante el empleo de materiales alternativos para la captura en fase slida.

4. Nuevos mtodos para detectar Anticuerpo de Poliovirus La prueba de neutralizacin de poliovirus es un mtodo sensible y especfico para la determinacin de los anticuerpos resultantes de la infeccin por virus de la vacuna o salvajes. Sin embargo, a causa de las considerables dificultades para interpretar los resultados y de las limitaciones de recursos y tiempo, en la actualidad la serologa no forma parte de las actividades de erradicacin de los poliovirus. En tres laboratorios diferentes, se han desarrollado pruebas ELISA con captura especfica para el isotipo (isotype-specific capture tests), destinadas a detectar anticuerpos IgM o IgA especficos para cada uno de los tres tipos de poliovirus. La especificidad de clase de los anticuerpos se determina por los anticuerpos anti-mu o anti-alfa de captura que revisten un soporte de fase slida. Se agregan los sueros que se ensayaran, seguidos del serotipo especfico de poliovirus como antgeno. Los anticuerpos detectores son anticuerpos monoclonales especficos para cada uno de los tres serotipos. Se aade entonces el sistema generador de seales para determinar la medida en que se han unido los anticuerpos detectores. Los mtodos son tcnicamente fciles de realizar, no requieren un equipo amplio y pueden dar resultados 14

en menos de dos das. Los resultados notificados han mostrado una correlacin elevada en casos clnicos entre la presencia de IgM especfica para los virus y los virus aislados en el paciente. Se observ una reaccin cruzada muy escasa con otras infecciones por enterovirus y la frecuencia de respuestas a serotipos mltiples fue baja. Hubo tambin una correlacin alta entre las respuestas de IgM e IgA de los vacunados y la seroconversin en la prueba de neutralizacin de anticuerpos. Tambin se presentaron datos que indicaban que la ELISA para la IgM era ms sensible que el aislamiento de virus en el diagnstico de la parlisis flccida aguda asociada con poliovirus. La correlacin entre los resultados de la ELISA con captura (capture ELISA) para la IgG especfica para los virus y el ttulo de anticuerpos neutralizantes fue baja. La serologa basada en la ELISA tiene un gran potencial para contribuir al esfuerzo de erradicacin en tres reas principales: 1) el diagnstico especfico del virus de la parlisis flccida aguda causada por poliovirus; 2) la medicin de la respuesta inmunolgica a la vacuna, y 3) la determinacin de la prevalencia de anticuerpos contra los poliovirus. Entre los vacunados, es importante evaluar la respuesta de anticuerpos especficos de clase y su correlacin con los anticuerpos neutralizantes. Es preciso disear un estudio colaborativo similar al descrito anteriormente para evaluar la funcin de estas pruebas en este contexto. Si bien tanto en los casos clnicos como en los vacunados es posible valorar la respuesta de anticuerpos a una infeccin reciente por los virus midiendo los anticuerpos IgA e IgM, probablemente el estado inmunolgico de toda una poblacin solo se pueda medir determinando la respuesta de IgG. 5. Estudios Anatomopatologicos El diagnstico histopatolgico confirma la infeccin por poliovirus, por lo cual en caso de fallecer un paciente, adems de tomar las muestras para intento de aislamiento de virus y estudio serolgico, lo ideal es que el patlogo disponga de todo el neuroeje y realice un examen total pero con atencin especial de los grupos neuronales motores a todos los niveles. La vulnerabilidad de la motoneurona al ataque por este virus es la esencia del substrato histopatolgico: hinchazn, vacuolizacin citoplasmtica y alteraciones varias en el ncleo son seguidas por fenmenos de satelitosis y neuronofagia y todo alternado con variable denso pero constante infiltrado inflamatorio en el que predominan linfocitos y polomorfonucleares. 6. Estudios Neurofisiolgicos El Programa de Eliminacin y Erradicacin de la Poliomielitis establece que debe realizarse un electromiograma a los 14 das de la parlisis y a los 60 das del comienzo de la parlisis flccida aguda, las alteraciones persisten o bien empeoran con la evolucin.

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7. Estudios por imgenes La resonancia magntica nuclear (RMN) de medula espinal evidencia las lesiones localizadas. Caso Confirmado Un caso confirmado es aquel caso sospechoso con aislamiento de poliovirus salvaje, exista o no parlisis residual. Caso Compatible Un caso compatible lo constituye un caso sospechoso sin estudio de laboratorio y seguimiento con: Parlisis residual (estable, atrofia) compatible con polio a los 60 das. Fallecido Nexo epidemiolgico con un caso confirmado.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES Los principales diagnsticos diferenciales son: Sndrome de Pseudoparlisis, Bloqueo neuromuscular, Neuritis, Radiculitis, ortocresilfosfato). Guillian-Barr, Intoxicaciones Mielitis, (plomo,

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TRATAMIENTO Para el tratamiento no se dispone de medicaciones especfica; debe ser higinico-diettico, sintomtico y de sostn y se basa en: Administrar alimentacin adecuada por va oral, enteral (por sonda nasogastrica) o parenteral, de acuerdo con la condicin clnica. Mantener la va respiratoria permeable Controlar la evacuacin vesical e intestinal Cuidar la higiene corporal Respiracin asistida (eventual, segn forma clnica) Tratamiento fisitrico (mtodo de la Hermana Kenny).

TRATAMIENTO FISITRICO (mtodo de la hermana Kenny) Este tratamiento debe comenzar con la formulacin del diagnstico presuntivo, a fin de lograr la mxima recuperacin muscular posible, y consiste en: 1. Calmar el dolor producido por las contracturas musculares de los msculos antagonistas en el periodo inicial de la enfermedad paralitica a travs de compresas calientes e inmovilizacin. 17

2. Colocar al paciente en una cama dura. 3. Corregir posiciones viciosas: durante los primeros das de la enfermedad se deben mantener los segmentos corporales en posicin neutra (uso de frulas, bolsas de arena, etc.) 4. Evitar la inmovilizacin e implementar cambios de posicin cada 2 horas y el cuidado de la piel. 5. Balneoterapia 6. Iniciar, en cuanto sea posible y cese el dolor, la movilizacin pasiva y la reeducacin muscular. Lo ideal es que el mdico fisiatra controle al paciente, supervise el tratamiento e indique el procedimiento a seguir. Es posible que sea necesario, en el mediano a largo plazo, iniciar el complemento quirrgico (elongacin de tendones y seo, etc.).

PROFILAXIS La medida general consiste en la educacin para la salud, la provisin de agua segura y la eliminacin sanitaria de excretas. La profilaxis activa consiste en la vacunacin antipoliomieltica trivalente viva atenuada o inactivada.

VACUNA POLIOMIELTICA ATENUADA (SABIN) Agente inmunizante: la vacuna antipoliomielitica oral es una suspensin acuosa de cepas de poliovirus vivos y atenuados de los tipos 1, 2 y 3, obtenidas en cultivos de tejidos de rin de mono o de clulas diploides humanas. Composicin y caractersticas: Poliovirus tipo 1: 1x106 dosis infectante en cultivo celular/50% Poliovirus tipo 2: 1x105 dosis infectante en cultivo celular/50% Poliovirus tipo 3: 1x105.5 dosis infectante en cultivo celular/50%

Conservacin: la vacuna conservada a -20 C es viable durante 2 aos desde la fecha de expedicin del laboratorio productor, y entre 2 y 8 C durante 6 a 12 meses. La vacuna pierde el 50% de efectividad a 22-25C durante 20 das y a 35-37 es muy inestable. Una vez abierto, el frasco multidosis podr usarse por 4 semanas, refrigerado entre 2 y 8C. la vacuna una vez descongelada no debe volver a congelarse nuevamente. Indicacin y edad de vacunacin: el programa regular establece la vacunacin universal a partir de los 2 meses de vida y tope para la vacuna es de 7 aos.

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Acciones de bloqueo: ante la existencia de un caso de parlisis agua flccida (probablemente poliomielitis) se recomienda iniciar, dentro de las 48horas, el control de la vacunacin de todos los nios menores de 7aos, a fin de iniciar y completar el esquema de vacunacin. Dosis y va de administracin: se administran 2 gotas por va oral. Se deben aplicar 5 dosis, las 3 primeras con un intervalo de 6 a 8 semanas, a partir de los 2 meses de vida; la cuarta dosis o primer refuerzo, al ao de la tercera dosis, la quinta dosis o segundo refuerzo se debe aplicar al ingreso escolar (entre 5 y 6 aos). Si se interrumpe el esquema debe completarse con las dosis faltantes. En nios de 1 a 6 aos que no han recibido dosis de OPV anteriores, deben administrarse 3 dosis de OPV con un intervalo entre los 4 y 6 aos. Inmunidad: es superior al 90% y la eficacia estimada oscila entre el 95 y el 98% para los 3 serotipos, despus de la 3ra dosis. La duracin de la inmunidad es de 15 aos o ms con el esquema bsico completo. Efectos adversos: fiebre, diarrea, cefalea y mialgias; parlisis asociada con vacuna (PAV) en vacunados y convivientes o contactos.

Definicin de caso de poliomielitis asociada a vacuna (PAV) Se inicia a los 7 a 30 das en el vacunado o quien estuvo contacto con el vacunado. La excrecin fecal de los virus vacunales fue estudiada en diferentes condiciones, la media de excrecin tuvo un rango de 4,6-20,4 das y la proporcin de los excretores oscilo entre el 0,34 y el 0,80. La transmisin es menor en los poliovirus salvajes, el poliovirus tipo 2 es el ms transmisible, no todas las cepas son estables en particular el tipo 3. Pueden mutar generando cepas neurovirulentas bajo la presin de seleccin en el intestino humano; la reversin se observa dentro de las 2 a 5 semanas posvacunacin. Estas pueden producir parlisis posvacunal, especialmente en contactos adultos susceptibles e inmunocomprometidos. La primera estimacin del riesgo de PAV en Amrica Latina fue realizada por la Organizacin Panamericana de la Salud, el resultado fue 1/1 500 000-2 200 000 dosis administradas. En inmunocomprometidos el riesgo es de 3200 a 6800 veces ms alto que en los inmunocompetentes.

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Contraindicaciones Est contraindicada cuando existen vmitos, diarrea moderada a grave, inmunodeficiencia primaria o secundaria, terapia de corticoides y/o radioterapia, enfermedades proliferativas del tejido linforeticular, trasplante, enfermedad febril con compromiso del estado general, reaccin anafilctica contra algn componente de la vacuna y gestacin. Uso simultaneo con otras vacunas No interfiere con las vacunas vivas parenterales; puede administrarse simultneamente, o con un intervalo de 4 semanas antes o despus.

Huspedes inmunocomprometidos El nio que vive con VIH/SIDA debe cumplir con el esquema. Si no se dispone de la IPV o Salk, puede reemplazarse por la vacuna de virus atenuados (Sabin), no se recomienda administrar OPV a los nios que viven con VIH ni a sus contactos, en estos casos la indicacin correcta es la IPV. Si se usa OPV en contactos de personas con inmunodeficiencia, debe evitarse el contacto entre el vacunado y los huspedes inmunodeficientes al menos durante 4 a 6 semanas.

Ventajas Inmunidad humoral y a nivel de la mucosa intestinal duradera; induccin rpida de la respuesta inmunitaria en un alto porcentaje de los vacunados; la administracin oral es ms aceptada y no requiere personal entrenado para su administracin. Desventajas Los virus pueden mutar, revertir en la neurovirulencia y causar enfermedad paralitica en el vacunado y/o en los convivientes y contactos; termolabilidad; dificultad en la induccin de la respuesta en las reas con clima clido, por lo cual se requieren dosis repetidas. VACUNA POLIOMIELTICA INACTIVADA Agente inmunizante Es una suspensin acuosa de cepas (Salk) de poliovirus tipo 1,2 y 3 obtenidas en cultivos de clulas de rin de mono y luego inactivadas con formaldehido. Esta en uso de desde 1987 y es de gran potencia. 20

Composicin y caracterstica Cada dosis debe contener mnimo 40 unidades de antgeno D para poliovirus tipo 1, 8 unidades de antgeno D para poliovirus tipo 2 y 32 UD para poliovirus tipo 3. Adems tiene vestigios de polimixina B, neomicina y estreptomicina. Conservacin Se conserva a temperatura de -2 a -8C permanece viable durante 2 aos desde la fecha de expedicin. No debe ser congelada.

Indicacin y edad para la vacunacin Especialmente indicada en los pacientes con inmunodeficiencia primaria o secundaria y tambin para sus convivientes ante el riesgo de parlisis asociada con la vacuna oral. Se administra a personas mayores de 18 aos que requieren completar o reforzar el esquema ante situaciones de riesgo. Se debe vacunar a partir de las 8 semanas de edad sin lmite de edad. Puede usarse en embarazadas que no hayan sido vacunadas previamente o que presente un esquema incompleto. La vacunacin previa con vacunacin oral no est contraindicada; puede utilizarse un esquema secuencial. Dosis y va de administracin Se debe aplicar 5 dosis de 0,5 mL cada una por va intramuscular en la regin anterolateral externa del muslo o en la parte superior del brazo (musculo deltoides). Las 3 primeras, con un intervalo de 6 a 8 semanas, a partir de los 2 meses de edad; la 4ta dosis o primer refuerzo, al ao de la tercera dosis y la 5ta dosis o segundo refuerzo debe aplicarse al ingreso escolar. En nios de 1 a 6 aos que no hayan recibido dosis anteriores de IPV, deben administrarse 3 dosis de IPV con un intervalo de 4 semanas. Si la tercera dosis fue aplicada entre los 4 y 6 aos, no debe aplicarse la dosis del ingreso escolar. En los adultos se recomienda la vacunacin en los siguientes casos: 1. 2. 3. 4. Viajeros a reas endmicas o epidmicas de poliomielitis Residentes en una comunidad con casos de poliomielitis por virus salvaje Personal de laboratorio en los que se manipulan muestras clnicas Personal del equipo de salud en contacto con pacientes que pueden estar excretando poliovirus.

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Inmunidad A partir de la segunda dosis se logran ttulos protectores con una serconversin del 98 al 100%. Hay respuesta de IgA y anticuerpos neutralizantes a nivel farngeo. La inmunidad conferida con la vacuna es de aproximadamente 10 aos. Efectos adversos Dolor en el lugar de la inoculacin y la contraindicacin es una reaccin alrgica grave. Precauciones El primer trimestre del embarazo; enfermedad aguda moderada o grave sin fiebre. Cuando se usa combinada: vacuna quntuple o vacuna sxtuple. Uso con otras vacunas Puede administrarse con otras vacunas aplicadas en sitios diferentes. Huspedes inmucomprometidos Indicada en nios con VIH, trasplantadas (6 a 12 meses posterior), personas con tumores slidos o lquidos. Ventajas: Inmunidad humoral Incorporacin al calendario combinada con otras vacunas Termoestable Elevada tasa de seroconversin con 2 das Ausencia de virus vivos evita la potencial mutacin Reversin de la virulencia Inmunidad local menor.

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CONCLUSION A pesar de los nueve aos de estar libre de poliomielitis, la Regin de las Amricas permanece en constante riesgo de importacin de polio desde aquellos pases donde an circula ampliamente el virus salvaje. En el mundo, el nmero de casos de polio tambin ha sido reducido significativamente, como resultado de la iniciativa global de erradicacin. Sin embargo, en grandes reas de Africa y el Sur de Asia, la poliomielitis es todava endmica y podra propagarse a las Amricas. Es crtico que se logren altas coberturas de vacunacin con OPV y que la vigilancia de la parlisis flcida aguda (PFA), sea completamente eficiente a fin de detectar rpidamente el poliovirus salvaje en caso de que haya re-introduccin.

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BIBLIOGRAFIA Infectologa y enfermedades infecciosas. Emilio Cecchini, Silvia E. Gonzlez Ayala. Microbiologa mdica. Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller. Neurologa. Carlos S. Uribe Uribe, Abraham Arana Chacn, Pablo Lorenzana Pombo. http://hist.library.paho.org/spanish/Bol/v80n1p32.pdf Mtodos nuevos de laboratorio para el diagnstico de Poliovirus: Memorndum de una Reunin de OMS, 1993. Erradicacin de la poliomielitis: gua prctica. Pan American Sanitary Bureau.

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