Repblica Bolivariana de Venezuela

Edicin:

Ministerio del Trabajo

1 (primera)

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Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales

Fecha de Edicin: 13/10/2005

Titulo: Gua Tcnica de Prevencin (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevencin

ANEXO 1
Pag. ___ de ___

NOTIFICACIN DE LA VOLUNTAD DE ELEGIR DELEGADOS O DELAGADAS DE PREVENCIN

AL INSPECTOR DEL TRABAJO O A QUIEN LEGALMENTE HAGA SUS VECES

Fecha: _____________
Ciudadano
______________________________
Su despacho
Nosotros, los abajo firmantes, nos dirigimos a usted con el objeto de manifestarle nuestra voluntad de
elegir a los delegados o delegadas de prevencin de la Empresa/Institucin/Cooperativa: _________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ con domicilio
en:_____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
especficamente los correspondientes al centro de trabajo/establecimiento/unidad de explotacin:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
ubicado en: ____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Notificacin que realizamos de conformidad con el artculo 44 de la Ley Orgnica de Prevencin,
Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.

A continuacin firman los solicitantes.

Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales

Repblica Bolivariana de Venezuela

Edicin:

Ministerio del Trabajo

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Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales

Fecha de Edicin: 13/10/2005

Titulo: Gua Tcnica de Prevencin (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevencin

NOTIFICACI
NOTIFICACIN DE LA VOLUNTAD DE ELEGIR DELEGADOS O DELAGADAS
DE PREVENCI
PREVENCIN AL INSPECTOR DEL TRABAJO O A QUIEN LEGALMENTE

Pg.___de
Pg. de____
de

HAGA SUS VECES

NOMBRE Y APELLIDO
APELLIDO

CDULA DE IDENTIDAD

FIRMA

Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales