POLTICAS

PBLICAS IMPLEMENTADAS POR JUAN MOLINAR A continuacin se detallan diversas medidas adoptadas por Juan Molinar Horcasitas al frente del IMSS, tanto para mejorar la calidad de los servicios ofrecidos a los derechohabientes como para garantizar la viabilidad financiera del IMSS. Cuando en diciembre de 2006 Molinar Horcasitas toma posesin de la Direccin General del IMSS, estaba en riesgo su viabilidad financiera y presentaba un importante deterioro en su capacidad instalada para la atencin mdica a los derechohabientes (al pasar de 1.8 camas por cada 1000 derechohabientes en 1980 a 0.83 en 2006). De la misma forma, la institucin implementaba un esquema de tercerizacin del servicio de guarderas, avalado por diversos acuerdos del Consejo Tcnico del IMSS debido a la precaria situacin financiera del Instituto y a la imposibilidad de ofrecer el servicio de manera directa. As, una de sus primeras acciones fue la renovacin de contratos de guarderas subrogadas que, al ser multianuales, requeran la firma del Director General para salvaguardar la integridad financiera del Instituto. Es importante destacar que el nmero de nios atendidos bajo este esquema de contratacin era de alrededor de 200,000 y que las guarderas cuyos contratos se presentaron para renovacin constituan alrededor de 80% del total del sistema. De esta forma, se corra el riesgo de dejar a estos nios sin la prestacin de un servicio esencial garantizado por la Ley. La Direccin General decidi renovar los contratos de guarderas dado que haban sido presentados para su firma tras un largo procedimiento institucional y no exista evidencia que permitiera sospechar que existiera cualquier tipo de irregularidad en los contratos renovados. Adems de esto, el sistema de guarderas prcticamente no presentaba quejas de derechohabientes, al contrario de lo que suceda en otras reas de prestacin de servicios, particularmente en la atencin mdica de primer nivel. An ms, las encuestas de satisfaccin del usuario, como se detalla ms adelante, eran de niveles cercanos a 100%. Bajo estas condiciones, el Director General del IMSS debi realizar un diagnstico de la situacin y tomar diversas medidas urgentes para: a) garantizar la viabilidad financiera del Instituto, b) asegurar que se siguieran prestando los servicios indispensables, y c) mejorar la calidad del servicio que se ofreca a los derechohabientes. En este sentido, se tomaron diversas decisiones de poltica pblica encaminadas a mejorar cuestiones que requeran de una atencin urgente. Lo que es importante sealar, es que las herramientas institucionales de evaluacin con las que contaba el Director General del IMSS sealaban que los principales problemas del Instituto no estaban en el sistema de guarderas, sino en otras reas que requeran atencin inmediata. Viabilidad financiera del IMSS 1

El objetivo era mejorar la provisin de servicios que ofreca el IMSS y dotarlo de estabilidad financiera que brindara viabilidad futura mediante la inversin en infraestructura y la contratacin de personal que atendiera a la creciente poblacin derechohabiente. As, en 2007 se toma la primera decisin de poltica pblica de gran envergadura que implic una serie de modificaciones al Contrato Colectivo de Trabajo encaminadas disminuir el pasivo laboral y permitir la contratacin de ms personal, particularmente mdicos y enfermeras, as como a establecer, por primera vez en su historia, incentivos a la productividad y la eficiencia.
Millones de pesos

Pasivo laboral a cargo del IMSS como patrn

2,000,000 1,800,000 1,600,000 1,400,000 1,200,000 1,000,000 800,000 600,000 400,000 200,000
0 2007 2013 2019 2025 2031 2037 2043 2049 2055

Ao 2017 De haberse continuado con el rgimen anterior

Actual

De la misma forma, se implementaron medidas tendientes a mejorar la recaudacin con lo que se ampliaba el marco de accin presupuestal del IMSS. Por otra parte, en 2007 se instaur una nueva poltica de adquisiciones que, sin detrimento de la calidad de los productos, permiti generar ahorros acumulados por 19 mil mdp. Ahorros por nueva poltica de adquisiciones IMSS 2007 2009 *cifras en millones T o t a l Ahorro Ahorro Ahorro $3,613 $3,613 $8,465 A precios 2006 A precios 2007 A precios 2008 A precios 2009 $18,471 $25,397 $21,784 $16,932
19, 004

$24,000

$21,000

$18,000

$15,000 Compra de cantidad 2008

Ahorro acumulado 2007-2009 Medidas inmediatas en atencin al derechohabiente

El diagnstico elaborado por la administracin de Molinar seal tambin aquellas reas de servicio que requeran de atencin urgente. De esta forma se detect que las reas de primer y segundo nivel de atencin, as como las de pago de pensiones y abasto de medicamentos presentaban el mayor cmulo de quejas y los peores niveles de satisfaccin de los usuarios. Quejas en los servicios del IMSS
Servicio
Consulta externa Hospitalizacin Tramite de pago de subsidios y pensiones Auxiliares de diagnstico y tratamiento Servicios de afiliacin-cobranza Cuerpo de Gobierno Servicios de apoyo Urgencias Traslado de enfermos Servicios jurdicos Otros Salud en el trabajo Medicina fsica y rehabilitacin Total general

Totales
3,218 2,636 2,190 1,528 1,384 1,251 1,210 1,033 563 446 354 297 268 16,378

% Part 20% 16% 13% 9% 8% 8% 7% 6% 3% 3% 2% 2% 2%

100%

Fuente: IMSS.

Por lo anterior, se definieron e implementaron acciones de mejora en los siguientes aspectos: 1) Oportunidad de atencin en reas de urgencias, interconsulta y utilizacin del recurso cama en hospitalizacin; 2) Oportunidad de atencin en consultas externas de especialidades; 3) Agilizar la referencia del primero al segundo nivel de atencin; 4) Controlar el uso y funcionamiento de los auxiliares de diagnstico y el proceso de transcripcin de medicamentos; 5) Mejorar la oportunidad quirrgica, incrementar el porcentaje de cirugas concertadas efectivas, hacer uso eficiente de los quirfanos y disminuir listas de espera; 6) Mejorar el porcentaje de derechohabientes atendidos con cita previa; 7) Mejorar el control de los diferentes grupos de pacientes y vigilar la referencia de pacientes al segundo nivel de atencin; 8) Trmite y pago de subsidios y pensiones; mejorar los trmites y la oportunidad en el pago de subsidios, pensiones y ayudas; 9) Oportunidad en la entrega de medicamentos a los derechohabientes. Las encuestas de satisfaccin reafirmaron lo reflejado en las quejas presentadas en el Instituto: los datos sealaban que las reas de atencin mdica de primero y segundo nivel mostraban niveles de satisfaccin promedio nacional de 66% y 70% respectivamente, mientras que las delegaciones de Quintana Roo, Sonora, y Guanajuato precisaban medidas de correccin inmediatas. De la misma forma, se concluy que el motivo por el cual imperaba esta situacin derivaba de estndares de evaluacin poco enfocados al usuario final y presentaban dificultades para realizar una evaluacin homognea entre las diferentes delegaciones del IMSS.

En este sentido, como poltica pblica para mejorar la gestin de los delegados, se implement una estrategia con la cual evaluar e impulsar su gestin. La estrategia parti de un modelo de evaluacin que contempla indicadores de resultados establecidos por las direcciones normativas, encuestas de opinin, cumplimiento de las metas institucionales, as como indicadores de procesos. Los resultados de las medidas tomadas en las delegaciones mostraron mejoras en las diferentes reas de oportunidad: Comparativo ndice de desempeo delegacional 2007 - 2008 Mdicos Incorporacin y Recaudacin Prestaciones Econmicas y Sociales Administrativos- Financieros Promedio delegacional Fuente: IMSS. As, por primera vez en muchos aos, se dot al Instituto con herramientas que contribuyen al monitoreo y seguimiento de las polticas pblicas instauradas, lo que permiti que: A partir de la identificacin de los principales problemas operativos en la produccin de servicios y con base en los resultados de la evaluacin del desempeo (ranking), se definieran metas y compromisos para las delegaciones. Se compartiera la perspectiva y diagnstico de los responsables de la operacin delegacional con la normativa de cada proceso, identificando necesidades de cambio de normas, recursos y problemas en la gestin directiva. 2007 Julio 67.89 86.30 80.56 78.18 75.42 Febrero 72.3 88.03 82.45 78.41 78.33 2008 Agosto 77.03 89.99 87.41 91.89 83.31

Las evaluaciones de los indicadores de la Unidad de Evaluacin de Delegaciones tambin evidenciaban otras acciones de poltica pblica inmediata, pues las carencias de infraestructura mdica adecuada estaban afectando el desempeo de las delegaciones en el primer y segundo nivel de atencin. Por lo anterior, se tomaron las siguientes medidas de poltica pblica para combatir el rezago de forma inmediata: Hospital sin ladrillos (aprovechamiento de espacios vacos y recuperacin de camas para servicios ms demandados): Desde el inicio del programa en 2008 hasta junio de 2009 se recuperaron 1,369 camas de hospital, lo que representa un ahorro por 7,500 mdp (10 hospitales modelo de 144 camas). En total se program habilitar 2,318 camas censables, equivalentes a la construccin de por lo menos 16 hospitales (12,000 mdp). 4

 Atencin en Sexto y sptimo da (atencin en fines de semana): 576 consultorios de 127 clnicas a lo largo del pas. Los resultados de las Evaluaciones ya comenzaban a mostrar mejoras:

92 87
M PTE DF NTE QROO COL SON SIN TMPS PUE TLX
BC

BCS
ZAC

NL

Prom AGS

82
UED Dic. 2008

SLP GRO

QR

M OTE

V SUR

77 72 67 62 62 67 72
DF SUR

COAH YUC MICH

DGO NAY MOR

77
UED Agosto 2008

82

87

Fuente: IMSS A partir de las mejoras en el desempeo delegacional, se propuso desde principios de 2009 la Norma que estableca las disposiciones para la implantacin el Modelo de Competitividad, Efectividad y Resultados Institucionales. El modelo contemplaba diferentes factores como los de gestin, y tena un particular enfoque hacia los usuarios finales de los servicios que ofrece el Instituto. La Norma implicaba que todas las reas del Instituto comenzaran a ser evaluadas bajo un programa de trabajo que contemplaba a las Guarderas. El objetivo de todas las acciones fue dotar a los tomadores de decisiones de instrumentos que tomaran en cuenta la percepcin de los usuarios finales, y tomar las medidas de poltica pblica adecuadas. La grfica anterior mostraba que se iba por el camino adecuado 5

Construccin de infraestructura Ms all de las polticas ya sealadas, durante la gestin de Juan Molinar al frente del IMSS se inici el programa ms ambicioso de construccin de infraestructura hospitalaria en dos dcadas, el cual present los siguientes avances: Tipo de Unidad (obra nueva) UMF UMAA Hospital Infraestructura construida

Dic 2006 3 2 1 6

Obra concluida Ene-Mar 2007 2008 2009 13 8 4 8 4 0 0 0 1 21 12 5

En proceso Total 28 14 2 44 2009 12 10 8 30

mdica

En diciembre de 2006 existan 11 obras detenidas (1 hospital, 6 clnicas y 4 Unidades Mdicas de Atencin Ambulatoria). Al da de hoy, 5 de ellas han sido totalmente concluidas y se encuentran en funcionamiento.

Gracias a la construccin, ampliacin y remodelacin de infraestructura, as como a programas como Hospital sin ladrillos o Sexto y sptimo da por primera vez desde 1988 se logr revertir la tendencia negativa en la infraestructura mdica del IMSS. Camas por cada 1000 DHU 2 1.9 1.85 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1
1

0.9 0.8
1 98 0 1 98 2 19 8 5 19 8 7 1 98 9 1 99 1 1 99 3 1 99 5 1 99 7 1 99 9 2 00 0 2 00 1 2 00 2 2 0 03 2 00 4 19 81 19 83 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 05

0.84 0.85 0.83

2 00 6

2 00 8

20 07

0.7

Evaluacin y medidas implementadas en el sistema de guarderas Como ya se mencion, cuando Juan Molinar toma la direccin general del IMSS, el sistema de guarderas slo presentaba casos aislados de queja y ninguno tena que ver con cuestiones de seguridad. Por otra parte, las encuestas de satisfaccin de usuarios levantadas por el IMSS presentaban niveles de satisfaccin de usuarios consistentemente superiores a los dems servicios y ubicada entre 97 y 98%. Satisfaccin de usuarios de guarderas
98.0 97.8 97.6 97.4 97.2 97.0

1Cuarto (2007)

2Cuarto (2007)

3Cuarto (2007)

1Cuarto (2008)

2Cuarto (2008)

3Cuarto (2008)

1Cuarto (2009)

2Cuarto (2009)

2007 2007 2007 2008 2008 2008 2009 2009 2009

3Cuarto (2009)

Fuente: IMSS.

Es importante destacar que la poltica pblica de Guarderas se encuentran definidas en las Normas: 3000-001-0008 (2004); 3000-001-009 (2004) y 3000-001-011 (2007). Adems, de estar reguladas por tres normas oficiales mexicanas: NOM-167-SSA1-1997; NOM -031-SSA2- 1999 y NOM-093-SSA1-1994. Adicionalmente, existen 4 instructivos de operacin para la prctica asistencial, educativa, promocin y fomento a la salud y servicio de alimentacin. A pesar de la baja problemtica observada en el sistema, debemos destacar que s se tomaron medidas tendientes a mejorar el servicio de guarderas. En 2008 se sustituy el mecanismo de adjudicacin directa de guarderas subrogadas por uno de licitacin pblica. Esto atrajo no slo las ventajas inherentes de la transparencia, sino tambin las ventajas propias de la competencia al introducir incentivos y condiciones para que el mejor prestador de servicios resultara ganador. Junto con esta decisin, tambin se incrementaron los requerimientos para la seleccin de candidatos y la obtencin de los contratos, como se demuestra en la siguiente tabla: 8

Requisitos para adjudicacin directa hasta 2006

Requisitos para licitacin desde 2008 impulsados por Molinar

Se parte de verificacin de inmueble capacidad Verificacin de congruencia de proyecto instalada, bajo riesgo arquitectnico con lineamientos de servicio. Si se cumplen todos los requisitos para participacin, verificacin presencial exhaustiva de adecuacin de inmueble (distribucin de salas, servicios, recreativas, seguridad, etc.) Dictamen estructural del inmueble por perito Dictamen estructural del inmueble por perito contratado por prestador potencial contratado por licitante y registrado ante autoridades. Documentacin sobre ubicacin, capacidad Documentacin y reporte fotogrfico impreso instalada. (condiciones de inmueble, as como exteriores, calle, servicios) Dictamen tcnico de seguridad por autoridad local Dictamen de factibilidad de uso de suelo o equivalente por autoridad local Licencias de funcionamiento, de uso de suelo y Escrito bajo protesta de decir verdad de obtencin sanitaria como guardera por autoridad local y actualizacin de licencias, permisos y (capacitacin, espacios, personal por beneficiarios, autorizaciones gubernamentales necesarias para etc.) funcionamiento de guardera. OPCIONAL: Seguro de responsabilidad civil Escrito bajo protesta de decir verdad sobre contratacin de seguro de responsabilidad civil UNA VEZ APROBADOS LOS PROYECTOS, se Escritos bajo protesta de decir verdad sobre: proporcionan normas y lineamientos para Conocimiento y apego a procedimientos, prestacin de servicio, capacitacin, para instructivos y normas del IMSS aplicables al aplicacin por prestador de servicio. servicio de guarderas. Capacitacin del personal previa a inicio de servicio y continua. Disposicin de infraestructura y capacidad instalada ofertada Distribucin de salas de atencin y disposicin de mobiliario, equipo, material adecuado a servicio y capacidad instalada Disposicin de plantilla de personal segn perfiles de puestos, capacidad instalada y distribucin de inmueble. Evaluacin documental de propuesta de prestacin de servicios (nutricin, pedagoga, salud y apoyo teraputico en guarderas que incluyan atencin a nios con discapacidad)

Es de destacar que el nuevo esquema establecido durante la gestin de Molinar exige no slo la presentacin de las autorizaciones para el uso del inmueble por la autoridad local, sino que incluye para el ganador el compromiso de mantener actualizadas dichas autorizaciones y lo compromete a contratar un seguro de responsabilidad civil, que antes era opcional. Ms an, la subrogacin ya no slo depende de la valoracin econmica y general del inmueble destinado para la guardera sino tambin de la evaluacin de las propuestas de servicio. Finalmente, se obliga a los licitantes a conocer y cumplir la normatividad relacionada con la prestacin del servicio de guarderas.

Como queda claro, ms all de la renovacin de los contratos realizada por su evidente urgencia en diciembre de 2006 y que haban seguido los causes institucionales necesarios, durante el resto de la gestin de Juan Molinar al frente del IMSS no se otorg contrato nuevo alguno que no fuera a travs de licitacin. As, el 14 de agosto de 2008 se public en el DOF la primera convocatoria de licitacin pblica para 129 guarderas nmero 00641322-005-08 bajo los esquemas vecinal comunitario e integradora. De la misma forma, el 13 de noviembre de 2008 se public la convocatoria a licitacin pblica nmero 00641322-035-08 para contratar 104 guarderas. Este cambio en el sistema de adjudicacin prob su eficacia, por lo que la administracin actual del IMSS continu utilizndolo y el 21 de mayo de 2009 public una nueva convocatoria para la contratacin de guarderas en Baja California, Chihuahua, Edomex (oriente y poniente) y Veracruz norte. Por otra parte, en cuanto a la NOM167-SSA1-1997 (Pgina 101 del Dictamen presentado por el Ministro Zaldivar), es claro que la vigilancia de la aplicacin de la norma compete a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas1. Sin embargo, si bien no le compete al Instituto la vigilancia de la norma, la administracin de Molinar continu las polticas pblicas implementadas en la Gua Tcnica de Supervisin de la Operacin del Servicio de Guardera, la cual contempla un apartado seguridad e higiene que considera la vigilancia de los siguientes renglones: Condiciones de Inmuebles (Paredes, Pisos, Techos, cancelera, puertas, etc.) Instalaciones (Elctricas, hidrulicas y sanitarias) Equipo (estufa, refrigeradores, basculas licuadoras etc.) Factores de riesgo Programa de Proteccin civil Extintores Salidas de emergencias

La NOM-167-SSA1-1997 Para la prestacin de servicios de asistencia social para menores y adultos mayores, en su numeral 12 Observancia de la Norma, dispone que la vigilancia de su aplicacin corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el mbito de su respectiva competencia.
El artculo 45, fraccin II, de la Ley de Educacin para el Estado de Sonora, establece que la autorizacin y los reconocimientos de validez oficial de estudios se otorgarn cuando los solicitantes cuenten con instalaciones que satisfagan las condiciones higinicas, de seguridad y pedaggicas, que la Secretara de Educacin y Cultura estatal determine, cuya verificacin corresponde a la propia dependencia.
1

El Reglamento para la Prevencin de Incendios y Proteccin Civil del Municipio de Hermosillo, en su artculo 78, seala que todo edificio pblico o lugar cerrado de reunin debe contar con alarmas contra incendio, sistemas de deteccin de incendios, extintores, gabinetes de mangueras, rociadores, rutas de evacuacin, salidas y puertas de emergencia, y sistema automtico de alumbrado de emergencia, como lo indica el Reglamento. La verificacin del cumplimiento de dicha disposicin, corresponde al Ayuntamiento de Hermosillo.

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Adems, en ningn artculo de la Ley del Seguro Social ni del Reglamento Interior, se faculta al Director General del IMSS, ya sea con este carcter o el de Presidente del Consejo Tcnico o de la Asamblea General, a implementar polticas pblicas en materia de proteccin civil. Y los servidores pblicos tienen reservada la esfera de su actuacin a lo que las leyes explcitamente les facultan. As, las medidas necesarias para que el servicio de guarderas cumpliera con las disposiciones aplicables estn implementadas en diversos lineamientos y documentos institucionales y se ejercen y supervisan a travs de la Direccin Normativa correspondiente; en el caso concreto, la Comisin Investigadora dio cuenta precisa de todas estas normas (Ver pginas 27 a 49, del Informe Preliminar) que conforman la poltica pblica referida. Por lo dems, si observamos los requisitos a los que se obliga una Guardera del IMSS en comparacin con las Guarderas de otras Instituciones de Gobierno, los requerimientos son mayores en una Guardera del IMSS.
REQUISITOS PARA LA I NSTALACIN DE UNA GUARDERA: OTRAS INSTITUCIONES IMSS GOBERNAMENTALES Personas Fsicas o morales que estn en Participar en un proceso de seleccin. condiciones de pobreza. Dirigido a Personas Fsicas y Morales Presentar la documentacin requerida Cumplir con todos los requisitos (Solicitud de apoyo, Cdula de informacin arquitectnicos. Socioeconmica, Identificacin oficial y Tener una capacidad instalada mnima de 100 Acta Constitutiva, en su caso) lugares y mxima de 252, esto en funcin de Espacio para atender a 5 o ms nios o la demanda nias. Ubicarse en la localidad que requiera el Que se encuentre ubicada en una zona de Instituto. alta concentracin de pobreza o Cabe sealar que se cuentan con indicadores de marginada. espacio, as como, un documento que debern Afiliarse a la red en un plazo no mayor a 2 considerar para la elaboracin de proyecto, obra, meses posteriores a la entrega del apoyo equipamiento y aspectos de seguridad. econmico Expediente legal: Deber estar integrado al 100% (se cuenta con un documento en el que se indica la documentacin solicitada en relacin al inmueble, y al prestador de servicio)

Por otra parte, en los anexos que componen el expediente de la investigacin, existe constancia fidedigna de las polticas implementadas por la Coordinacin de Guarderas, para impedir la contratacin de guarderas que no cumpliesen con todos los requisitos legales y administrativos necesarios para su operacin. En el caso concreto de Sonora, existe prueba irrefutable de que el Delegado Estatal del IMSS en Sonora, el Jefe de Prestaciones Econmicas y Sociales, y la Jefa del Departamento de Guarderas, responsables operativos del sistema de guarderas en esa Delegacin, avalaron el cumplimiento de los requisitos legales y administrativos para la contratacin de la guardera (oficios 099001320000/2290 del 7 de noviembre de 2006, de la Coordinadora de Guarderas; y 279001300200/34146 del 10 de noviembre de 2006, del Delegado en Sonora).

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Finalmente, se realizaron cambios importantes en la metodologa para la realizacin de las encuestas de satisfaccin de usuarios. Derivado de estas modificaciones se realiz la encuesta de 26 de junio de 2009, posterior a la lamentable tragedia, que fue avalada por Transparencia Mexicana y que arroja nuevamente muy altos niveles de aprobacin del sistema de guarderas: 89% considera muy importante al sistema. 87% de los encuestados considera que son guarderas con instalaciones seguras, 93 % de los encuestados recomendaran la guardera donde tienen adscritos a sus nios, Lo anterior reafirma la relevancia del sistema de guarderas del IMSS y la confianza que los usuarios tienen en l.

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