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Presidencia OME

Versin: GAPP 01-001 SUR

FORMATO DE INSCRIPCION NUEVO (A) GRUPO/ASOCIACIN/MOVIMIENTO/ORGANIZACIN ASOCIADO (A)


INFORMACIN GENERAL

LOGO GROUP
Nombre completo:______________________________________________________________________________
COLOUR PHOTO

Razn Social completa:_____________________________________________________________________________


NIT (Colombia)

Identificacin Tributaria Extranjera

Identificacin NIT (Colombia):__________________________ Fecha fundacin: ____/____/______ (da/mes/ao)


Fuera de Colombia (Identificacin Tributaria Extranjera):
Cdigo_________ No Registro_________________________ Fecha fundacin: ____/____/______ (da/mes/ao)
Lugar de fundacin:________________

*Sede(s):______________,______________,______________

Nmero telfono fijo (con indicativo):_+________________ Nmero telfono mvil: _+_________________________


Correo electrnico principal:______________________________________________
Correo electrnico secundario:____________________________________________
*Nota: Relacionar primero la sede principal en caso de tener varias.
INFORMACIN INTEGRANTES
Nombre(s) y Apellido(s) Presidente/Director:____________________________________________________________
Nombre(s) y Apellido(s) Representante Legal:___________________________________________________________
Nombre(s) y Apellido(s) Secretario(a):_________________________________________________________________
Nmero de integrantes oficiales: _________

Nmero de integrantes NO oficiales: _________

Tipo de Estudiante: Escolar

Colegiado

Universitario

Tcnico/Tecnlogo

Postgrado:

Maestra

Especializacin

Doctorado

Diplomado

** Estudios completos integrantes:

SI

NO

** Pueden sealar ambas, en este caso indicar el ltimo nivel de formacin o semestre alcanzado o actual por los
integrantes.
***Nivel de formacin o grado acadmico integrantes (Escolar y/o Colegiado): Pueden sealar varias, indicando el ltimo
nivel alcanzado por tipo de estudiante.
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***Nivel de formacin acadmica o semestre integrantes (Universitario, Tcnico/Tecnlogo y/o Postgrado): Pueden
sealar varias, indicando el ltimo nivel alcanzado por tipo de estudiante.
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Firmes, hacia la Victoria!

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OTROS INTEGRANTES
Nombres de Grupos/Organizaciones/Asociaciones (los ms relevantes en orden de importancia):
Nombre

Ciudad/Poblado

Nacionalidad/Pas de origen

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PRESENCIA ACTIVA EN INSTITUCIONES EDUCATIVAS Y REPRESENTACIN POR CONTINENTE


Continente: Amrica
Nombres de Institucin/Universidad/Colegio/Centro de Formacin (los ms relevantes en orden de importancia):
Nombre
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Firmes, hacia la Victoria!

Ciudad/Poblado

Nacionalidad/Pas de origen

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Continente: Europa
Nombres de Institucin/Universidad/Colegio/Centro de Formacin (los ms relevantes en orden de importancia):
Nombre

Ciudad/Poblado

Nacionalidad/Pas de origen

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Continente: Asia
Nombres de Institucin/Universidad/Colegio/Centro de Formacin (los ms relevantes en orden de importancia):
Nombre
1.
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10.

Firmes, hacia la Victoria!

Ciudad/Poblado

Nacionalidad/Pas de origen

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Continente: frica
Nombres de Institucin/Universidad/Colegio/Centro de Formacin (los ms relevantes en orden de importancia):
Nombre

Ciudad/Poblado

Nacionalidad/Pas de origen

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Continente: Oceana
Nombres de Institucin/Universidad/Colegio/Centro de Formacin (los ms relevantes en orden de importancia):
Nombre
1.
2.
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10.

Firmes, hacia la Victoria!

Ciudad/Poblado

Nacionalidad/Pas de origen

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Participacin y/o representacin en seminarios, congresos, coloquios, ferias y/o participacin en alianza o
convenio con instituciones educativas oficiales o plenamente reconocidas (Se incluyen ONGs con propsitos
educativos).
Nombre del Seminario/Congreso/Coloquio/Feria/Convenio institucional:
_______________________________________________________________________________________________
Lugar de realizacin:
Ciudad/Poblado:_______________________ Pas/Nacin/Protectorado:_________________________
Fecha de Inicio: ____/____/______ (da/mes/ao)

Fecha de Terminacin: ____/____/______ (da/mes/ao)

Tiempo total de participacin en el evento: _____________ (das y/o horas evento)


Participante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:


________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Nombre del Seminario/Congreso/Coloquio/Feria/Convenio institucional:


_______________________________________________________________________________________________
Lugar de realizacin:
Ciudad/Poblado:_______________________ Pas/Nacin/Protectorado:_________________________
Fecha de Inicio: ____/____/______ (da/mes/ao)

Fecha de Terminacin: ____/____/______ (da/mes/ao)

Tiempo total de participacin en el evento: _____________ (das y/o horas evento)


Participante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:


________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Firmes, hacia la Victoria!

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Nombre del Seminario/Congreso/Coloquio/Feria/Convenio institucional:


_______________________________________________________________________________________________
Lugar de realizacin:
Ciudad/Poblado:_______________________ Pas/Nacin/Protectorado:_________________________
Fecha de Inicio: ____/____/______ (da/mes/ao)

Fecha de Terminacin: ____/____/______ (da/mes/ao)

Tiempo total de participacin en el evento: _____________ (das y/o horas evento)


Participante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:


________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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Nombre del Seminario/Congreso/Coloquio/Feria/Convenio institucional:


_______________________________________________________________________________________________
Lugar de realizacin:
Ciudad/Poblado:_______________________ Pas/Nacin/Protectorado:_________________________
Fecha de Inicio: ____/____/______ (da/mes/ao)

Fecha de Terminacin: ____/____/______ (da/mes/ao)

Tiempo total de participacin en el evento: _____________ (das y/o horas evento)


Participante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:


________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Firmes, hacia la Victoria!

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Nombre del Seminario/Congreso/Coloquio/Feria/Convenio institucional:


_______________________________________________________________________________________________
Lugar de realizacin:
Ciudad/Poblado:_______________________ Pas/Nacin/Protectorado:_________________________
Fecha de Inicio: ____/____/______ (da/mes/ao)

Fecha de Terminacin: ____/____/______ (da/mes/ao)

Tiempo total de participacin en el evento: _____________ (das y/o horas evento)


Participante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:


________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Nombre del Seminario/Congreso/Coloquio/Feria/Convenio institucional:


_______________________________________________________________________________________________
Lugar de realizacin:
Ciudad/Poblado:_______________________ Pas/Nacin/Protectorado:_________________________
Fecha de Inicio: ____/____/______ (da/mes/ao)

Fecha de Terminacin: ____/____/______ (da/mes/ao)

Tiempo total de participacin en el evento: _____________ (das y/o horas evento)


Participante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:


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________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

En caso de relacionar ms participacin en Seminarios/Congresos/Coloquios/Ferias/Convenios institucionales favor


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Participacin y/o representacin en grupos, organizaciones y asociaciones estudiantiles oficiales (Se incluyen
ONGs con propsitos educativos).
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:__________________________________________________
Lugar de realizacin:
Ciudad/Poblado:_______________________ Pas/Nacin/Protectorado:_________________________
Tiempo de participacin: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:


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Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:__________________________________________________
Lugar de realizacin:
Ciudad/Poblado:_______________________ Pas/Nacin/Protectorado:_________________________
Tiempo de participacin: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:


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Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:__________________________________________________
Lugar de realizacin:
Ciudad/Poblado:_______________________ Pas/Nacin/Protectorado:_________________________
Tiempo de participacin: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:


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Firmes, hacia la Victoria!

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Versin: GAPP 01-001 SUR

Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:__________________________________________________


Lugar de realizacin:
Ciudad/Poblado:_______________________ Pas/Nacin/Protectorado:_________________________
Tiempo de participacin: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:


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EXPERIENCIA EN PROCESOS Y PARTICIPACIN EN ACTIVIDADES ESTUDIANTILES:

Proyectos acadmicos:
Ttulo proyecto 1:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo proyecto 2:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo proyecto 3:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Firmes, hacia la Victoria!

Presidencia OME

Ttulo proyecto 4:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Proyectos polticos:
Ttulo proyecto 1:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo proyecto 2:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo proyecto 3:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo proyecto 4:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

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Firmes, hacia la Victoria!

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Presidencia OME

Produccin de documentos locales:


Ttulo documento 1:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo documento 2:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo documento 3:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo documento 4:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo documento 5:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

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Firmes, hacia la Victoria!

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Presidencia OME

Ttulo documento 6:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo documento 7:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Produccin de documentos internacionales:


Ttulo documento internacional 1:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo documento internacional 2:


Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo documento internacional 3:


Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

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Firmes, hacia la Victoria!

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Presidencia OME

Ttulo documento internacional 4:


Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

PRODUCCIN ACADMICA
Escritos acadmicos
Relacionar los ttulos, temtica central y objetivo principal.
Ttulo escrito 1:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo escrito 2:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo escrito 3:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo escrito 4:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

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Firmes, hacia la Victoria!

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Escritos cientficos
Ttulo escrito cientfico 1:
Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo escrito cientfico 2:


Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo escrito cientfico 3:


Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo escrito cientfico 4:


Ao terminacin:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Publicaciones en revistas:
Ttulo publicacin 1:
Nombre Revista, pas, ao publicacin y nmero:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

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Ttulo publicacin 2:
Nombre Revista, pas, ao publicacin y nmero:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo publicacin 3:
Nombre Revista, pas, ao publicacin y nmero:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Ttulo publicacin 4:
Nombre Revista, pas, ao publicacin y nmero:
Tema central:
Autores:
Objetivo principal:

Participacin en otros Grupos/Asociaciones/Agremiaciones/Organizaciones acadmicas, investigacin y/o


observacin (NO ONGs solo grupos acadmicos de instituciones educativas o gubernamentales):
Relacionar los grupos a continuacin:
Nombre Grupo/Asociacin/Agremiacin/Organizacin:___________________________________________________
Lugar de realizacin:
Ciudad/Poblado:_______________________ Pas/Nacin/Protectorado:_________________________
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:


________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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Firmes, hacia la Victoria!

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Versin: GAPP 01-001 SUR

Nombre Grupo/Asociacin/Agremiacin/Organizacin:___________________________________________________
Lugar de realizacin:
Ciudad/Poblado:_______________________ Pas/Nacin/Protectorado:_________________________
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:


________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre Grupo/Asociacin/Agremiacin/Organizacin:___________________________________________________
Lugar de realizacin:
Ciudad/Poblado:_______________________ Pas/Nacin/Protectorado:_________________________
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:


________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre Grupo/Asociacin/Agremiacin/Organizacin:___________________________________________________
Lugar de realizacin:
Ciudad/Poblado:_______________________ Pas/Nacin/Protectorado:_________________________
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:


________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

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Experiencia en procesos y participacin en actividades estudiantiles:


Proyectos acadmicos:
1._____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________
Proyectos polticos:
1._____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________
Produccin de documentos locales:
1._____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________
Produccin de documentos internacionales:
1._____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________

__________________________________
Firma solicitante Representante Legal

Huella:
(ndice derecho)

ID:___________________
FAVOR IMPRIMIR EL DOCUMENTO, DILIGENCIARLO COMPLETAMENTE, ESCANEARLO Y ENVIARLO AL
CORREO: wwos.org@gmail.com

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