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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Valoracin y prevencin de las cadas en Geriatra

M. Lzaro del Nogal, M. Herrera Abin y C. Fernndez
Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

Protocolo diagnstico
Las cadas constituyen, tal vez, el prototipo ms caracterstico de los llamados sndromes geritricos. Son tambin un reto para todo profesional que atiende a pacientes de edad avanzada. Las cadas, especialmente si se repiten, deben con-

siderarse como indicadoras de una situacin de fragilidad o tendencia a la discapacidad, y son tanto el resultado como la causa de patologas diversas, e incluso pueden suponer causa de muerte directa para el individuo, o a travs de sus complicaciones mrbidas. En la prctica clnica tiene mucho inters la valoracin cuidadosa del anciano que ha tenido una cada. Esta valoracin debe incluir los siguientes aspectos (fig. 1)1:

Valoracin de factores de riesgo intrnsecos y extrnsecos de cadas

Valoracin geritrica Biomdica (problemas mdicos y revisin farmacolgica)/ asociacin de sndromes geritricos Funcional (niveles de movilidad) Mental (MMES, GDS) / Social Neurolgica bsica (fuerza, reflejos, nervios perifricos, funcin cognitiva) Cardiovascular (Hipotensin ortosttica) A. Locomotor (funcin articular) Examen visual (agudeza, campo visual) y auditivo Test de Romberg, estacin unipodal Test Tinetti, test timed and go/prueba de alcance funcional, tipo de marcha Analtica ECG, EEG, TAC Posturografa (WBS, MCT, WA, SS, SO) Densitometra Suelo, iluminacin, mobiliario, escaleras

Exploracin fsica

Exploracin de los rganos de los sentidos Exploracin del equilibrio y la marcha

Exploraciones complementarias

Valoracin del entorno

Monitorizar intervenciones realizadas

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de evaluacin del anciano con cadas.

Medicine. 2006;9(62):4069-4071

ECG: ecocardiograma; EEG: electroencefalograma; TAC: tomografa axial computarizada.

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ENFERMEDADES GERITRICAS

Anamnesis
Dirigida a conocer: 1. Nmero de cadas que ha presentado el paciente en los 6 ltimos meses. 2. Circunstancias de las cadas: entorno, mecnica de la cada, actividad que estaba realizando el sujeto en el momento de la cada y sntomas acompaantes. 3. Consecuencias: lesiones fsicas (fracturas y contusiones), repercusiones psquicas (sndrome postcada) y cambios en el mbito social.

2. Visual: agudeza visual (optotipo, cartel con letras), campimetra por confrontacin. 3. Auditiva: es importante para detectar hipoacusia y para conocer la situacin de las vas area y sea, comparndolas (diapasn). 4. Equilibrio: empleamos las siguientes pruebas: Romberg, test de Tinetti y prueba de alcance funcional. 5. Marcha: describiremos caractersticas (velocidad, longitud del paso, simetra, movimiento de brazo, caderas y pelvis, postura y apoyo plantar). Incluye test timed up and go y Tinetti de la marcha.

Valoracin geritrica integral

Va a permitir una mayor exactitud diagnstica y una ptima realizacin de un plan teraputico. Dentro de la valoracin geritrica se realizar: Evaluacin biomdica Es fundamental conocer los antecedentes patolgicos y el tratamiento farmacolgico habitual. Tambin se debe buscar la asociacin con otros sndromes geritricos. Evaluacin funcional Empleamos el ndice de Katz para evaluar actividades bsicas de la vida diaria y el ndice de Lawton para las actividades instrumentales. Evaluacin mental Para la valoracin cognitiva utilizamos el Mini-Mental State y para la valoracin del estado de nimo la escala Yessavage. Evaluacin social Debemos conocer el lugar de residencia del paciente y si recibe o no ayudas sociales.

Evaluacin del entorno

Va dirigida a detectar factores de riesgo extrnsecos (suelos, iluminacin y mobiliario).

Pruebas complementarias
Se realizarn en funcin de los datos obtenidos de la anamnesis y exploracion fsica completa: 1. Ante sospecha de patologa sistmica aguda se solicitar: bioqumica completa (glucemia, creatinina, urea, iones, perfiles hepato-biliar, nutricional y tiroideo, y niveles de principales vitaminas) y sistemtico de sangre. 2. Exploraciones cardiovasculares: electrocardiograma, enzimas cardacas, Holter-ECG o ecocardiograma en caso de sospecha de patologa cardaca. 3. Audiometra ante hipoacusia. 4. Densitometra sea ante sospecha de osteoporosis en funcin de la presencia de factores de riesgo o de fractura de baja energa. 5. Posturografia ante trastorno del equilibrio/marcha. 6. Valorar pruebas de neuroimagen (tomografa axial computarizada [TAC]/ resonancia magntica nuclear [RM]) ante la necesidad de evaluar patologa neurolgica crnica o descartar patologa aguda.

Exploracin fsica completa

Orientada principalmente en las siguientes reas: Cardiovascular Valoraremos la tensin arterial en decbito y bipedestacin, cartidas, pulsos perifricos, ritmo y frecuencia cardaca, soplos y ruidos cardacos, sistema arterial y venoso de extremidades inferiores. Locomotor Evaluaremos la fuerza muscular de extremidades inferiores (prueba de los flexores plantares, prueba de los extensores y abductores de cadera). Hay que detectar debilidad, rigidez, dolor articular y el grado de limitacin funcional de las diferentes articulaciones. Neurolgica Incluyendo rganos de los sentidos, equilibrio y marcha. 1. Exploracin bsica: funciones superiores, pares craneales, fuerza, tono, reflejos profundos, sensibilidad (tctil, doloroso y propioceptiva) y coordinacin.
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Prevencin de cadas
Es importante establecer estrategias para la prevencin de cadas y tratar de realizar un pronstico individualizado e intervenir, de forma multidisciplinar, en el tratamiento de las mismas (fig. 2). Las estrategias preventivas pueden dividirse en tres niveles:

Prevencin primaria
La valoracin y prevencin de cadas debe empezar en Atencin Primaria. Las medidas aplicables en este nivel de prevencin son: a) educacin para la salud, b) promocin de hbitos saludables y c) deteccin precoz de factores de riesgo. Las campaas de educacin para la salud se deben dirigir a la comunidad y ha de llevarlas a cabo, a nivel individual, el

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VALORACIN Y PREVENCIN DE LAS CADAS EN GERIATRA

Consultas externas GRT Mdico de atencin primaria Prevencin primaria Consultas primaria

asociada a reduccin del riesgo, programas de ejercicio de varios tipos, evaluacin y modificacin del entorno, intervenciones multifactoriales e intervenciones institucionales.

Unidad de Agudos Prevencin secundaria Unidad de cadas Geriatra Hospital de da Prevencin terciaria Rehabilitacin T. ocupacional T. social, enfermera Unidad de media estancia Unidad de larga estancia

Prevencin terciaria
La finalidad en este nivel de prevencin es reducir las consecuencias que conlleva la cada, ya sean fsicas o psicolgicas, disminuyendo as la incapacidad asociada a este sndrome geritrico. El hospital de da es el nivel asistencial donde mejor se lleva a cabo esta tarea y donde se puede realizar la valoracin ms exhaustiva, planteando unos objetivos individualizados. Tambin se puede derivar al paciente a residencias temporales con equipo mdico y rehabilitador. Si se precisa hospitalizacin, el lugar idneo ser la Unidad de Media Estancia.

Fig. 2. Relacin de una Unidad de Cadas con los diferentes niveles asistenciales geritricos. GRT: Geriatra; T.: terapia.

mdico de Atencin Primaria. Se trata de mantener un buen estado de salud, en general, y promocionar hbitos saludables, es decir, realizacin de ejercicio fsico, abandono de los hbitos txicos y mantenimiento de una dieta equilibrada. Se debe tambin incidir sobre factores de riesgo ambientales como son el tipo de suelo, la iluminacin de la vivienda, el tipo de muebles, etc.2.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Lzaro M. Evaluacin del anciano que sufre repeticin.del NogalFundacin Mapfre Medicina; 2001. cadas de Madrid: 2. Tinetti ME. Clinical practice. N Eng J Med. 2003;348:42-9. Preventing falls in elderly persons. 3. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, Ameri can Academy of Orthopaedic Surgenos Panel on Falls Prevention.
Guideline for the prevention of falls in older presons. J Am Geriatr Soc. 2001;49:664-72. 4. Rubenstein LZ, Josephson KR. Intervenciones para reducir los riesgos multifactoriales de cadas. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2005; 40(Supl 2):45-53.

Prevencin secundaria
Va dirigida a aquel grupo de ancianos con mayor riesgo de presentar una cada, es decir, aquellos que ya se han cado al menos una vez. En general, las intervenciones para la prevencin de cadas se pueden clasificar en varias categoras generales3,4: evaluacin multidimensional del riesgo de cada

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