Guías 412 - Tomo 1

Ministerio de la Protección Social
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud

Universidad Nacional de Colombia
Instituto de Investigaciones Públicas
Tomo I
Guías de promoción de la salud

y prevención de enfermedades
en la salud pública
María Alexandra Matallana
Elba Josefina Córdoba
Ruth Yeliza Rubio González
Fabián González
Mery Barragán
Hilda Cañón
Liz Dexcy Garavito
Fernando Ruiz Gómez
Sandra patricia Varela
© 2007 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - PARS
Ministerio de la Protección Social - MPS
ISBN: 978-958-98220-0-5
Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

Bogotá, Colombia
Mayo 2007
Colección PARS
Teresa Tono Ramírez
Directora general
Marcela Giraldo Samper

Directora editorial
Ana Mejía Parra

Adriana Cristina Pulido Álvarez
Coordinación técnica y editorial
Editorial Scripto Ltda.

Impresión y acabados
Calle 76 Bis No 20C-19
Teléfonos: 217 38 30 - 606 20 71 - 606 74 30
Bogotá, D.C.
www.minproteccciónsocial.gov.co
Cra. 13 No. 32-78
Teléfono 3305000, extensiones 1843/1503
Línea de atención al ciudadano
En Bogotá, 3305000, extensiones 1503/1843
Resto del país, 018000910097
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL - MPS
Diego Palacio Betancourt

Ministro de la Protección Social
Carlos Jorge Rodríguez
Ramiro Guerrero Carvajal
(Julio 2004 - enero 2007)
Viceministro Técnico
Blanca Elvira Cajigas de Acosta
Eduardo José Alvarado Santander
(Marzo 2004 - octubre 2006)
Viceministro de Salud y Bienestar
Leonardo Cubillos Turriago
Alfredo Luis Rueda Prada
(Marzo 2004 - febrero 2007)
Director General de Gestión de la Demanda
PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DE SALUD - PARS

Directora Ejecutiva
Jaime Ramírez Moreno
Coordinador Técnico
María del Rosario Estrada Moncayo
Coordinadora Administrativa y Financiera
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Instituto de Salud Pública
Instituto de Investigaciones Clínicas
Carlos Agudelo Calderón
Director del Proyecto
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pio Iván Gómez
Coordinador
Análida Pinilla Roa
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Claudia Liliana Sánchez
Asistente de Investigación
Francy Pineda
Asistente de Investigación
Revisores Universidad Nacional
Alejandro Bautista Juan Manuel Pardo

Análida Elizabeth Pinilla Lady Rodríguez
Ariel Iván Ruiz Lilia Lancheros Páez
Arturo Parada Baños Lina Marcela Parra
Carlos Agudelo Manuel Vargas
Carlos Álvarez Maria Clara Echeverry
Claudia Sánchez Maria del Pilar Barrera
Diego Fernando Viasus Mauricio Betancourt
Doris Garzón Mauricio Coll
Edgar Sánchez Mauricio Rodríguez
Fabio Rivas Michel Faizal
Gustavo Rincón Miguel Aragón
Jaime Alberto Patiño Myriam Saavedra Estupiñán
Jaime Arenas Pablo Latorre
Jefferson Buendía Paola Durán
Jenny Gaona Narváez Pío Iván Gómez
Jorge Rubio Romero Rodrigo Pardo
Jorge López Sandra Milena Gualtero
Juan Carlos Bustos Santiago Currea
Juan Fernando Agudelo Santiago Nichols
Acompañamiento institucional Ministerio de la Protección Social

Dirección General de Gestión de la Demanda
Sandra Tovar Valencia
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud

Adriana Cristina Pulido Álvarez
Leonardo Cubillos Turriago
Dirección General de Salud Pública
Martha Velandia
Luz Elena Monsalve
Lorenza Ospino Rodríguez
Sonia Rodríguez
Ernesto Moreno Naranjo
Julio César Padilla
Gloria Puerta
Mónica Dávila Valencia
Martha Rodríguez
Jesús Alberto Chacón
Carlos Hernández Niño
Ana del Carmen Castañeda
Esperanza Muñoz
Otto González
Ingrid Gavela
Dirección General de Calidad de Servicios

Marcela Giraldo Suárez
Flor Elsa Villafradez
Cecilia Bustos O.
Director General de Análisis y Política de Recursos Humanos en Salud

Juan Carlos Trujillo de Haart
Supersalud – Grupo de Calidad

Slim Valenzuela
Tabla de contenido general
Página
Presentación .................................................................................................... 11
Introducción ................................................................................................... 15
Tomo I
Primera parte: Guías de detección temprana ........................................ 17
Guía 1. Guía para la detección temprana de las alteraciones
del crecimiento y desarrollo en el menor de 10 años ........... 19
del desarrollo del joven de 10 a 29 años ................................ 57
del embarazo ................................................................................... 119
Guía 4. Guía para la prevención de la enfermedad crónica y manteni-
miento de la salud en el individuo sano mayor de 45 años .. 155
Guía 5. Guía para la detección temprana de alteraciones visuales
y patologías oculares ..................................................................... 197
Segunda parte: Guías de protección específica ..................................... 227
Guía 6. Guía para la vacunación según el programa ampliado
de inmunizaciones (PAI) ................................................................ 229
Guía 7. Guía para la protección específica de caries y la enfermedad
gingival ............................................................................................. 379
Guía 8. Guía de atención del parto .......................................................... 417
Guía 9. Guía para la atención del recién nacido .................................... 463
Guía 10. Guía para la atención en planificación familiar
para hombres y mujeres .............................................................. 511
Presentación
Las Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

integran la evidencia científica internacional, los conocimientos y habilida-
des clínicas y la experiencia en gestión de servicios de salud de cerca de
trescientos profesionales que representaron a más de ochenta entidades del
sector de la protección social para proporcionar herramientas que contribu-
yan al mejoramiento de la salud en la población colombiana.
Las 23 Guías que se presentan en dos tomos, se hicieron con el objetivo
de formular recomendaciones basadas en la evidencia para la ejecución de
importantes actividades de promoción de la salud y prevención de enferme-
dades prioritarias, que a su vez conduzcan al mejoramiento de la calidad de
la atención y el uso racional de los recursos en salud del Sistema general de
seguridad social en salud (SGSSS).
Otro objetivo fue el de generar insumos para la revisión y actualización
de los planes obligatorios de salud -POS contributivo y subsidiado- mediante
la revisión y actualización de un amplio grupo de guías y normas incluidas
en la resolución 412 de 2000.
Este esfuerzo conjunto responde a los lineamientos y políticas del Mi-
nisterio de la Protección Social para atender las diversas necesidades de sa-
lud de la población colombiana mediante actividades de promoción y fomento
de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de enfer-
medades específicas.
Las Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud
publica, fueron elaboradas o actualizadas de acuerdo con metodologías
para el desarrollo de guías reconocidas internacionalmente, durante dos
años de trabajo continuo y coordinado entre los institutos de Salud
Pública y Epidemiología Clínica de la Universidad Nacional de Colom-
bia, el Ministerio de la Protección Social (MPS) y el Programa de Apoyo
a la Reforma de Salud (PARS).
Las 23 Guías recogen 22 de los 33 temas incluidos en las normas técni-
cas y algunas guías de la resolución 412 de 2000. Además se hizo la Guía de
atención de la enfermedad de Chagas, para la cual no se contaba con una
guía nacional. Para esta publicación, las guías se clasificaron en tres grupos:
detección temprana, protección específica y atención.
Las Guías de detección temprana recogen una serie de recomendaciones para
identificar e intervenir tempranamente los principales riesgos en salud en las
diferentes etapas de la vida (incluyendo el embarazo) y también detectar
signos y síntomas tempranos de enfermedades prevalentes en Colombia,
con el fin de posibilitar diagnósticos y tratamientos oportunos.
Las Guías de protección específica ofrecen recomendaciones basadas en la evi-
dencia para el desarrollo de actividades de prevención de la enfermedad en
poblaciones específicas y de atención en salud, así como situaciones especia-
les como el parto y el control de la fertilidad.
Las Guías de atención ofrecen recomendaciones para el diagnóstico y trata-
miento de un grupo de enfermedades infecciosas de interés en salud publica
en Colombia tales como: tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, menin-
gintis meningocóccica, lepra, malaria, dengue, leishmaniasis, fiebre amarilla
y enfermedad de Chagas.
Estas Guías ofrecen también recomendaciones para el diagnóstico y
tratamiento de tres enfermedades crónicas prevalentes en Colombia: la
hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 1 y la diabetes mellitus
tipo 2.
Por último, las Guías de atención de las complicaciones hipertensivas y hemorrágicas
asociadas con el embarazo ofrecen recomendaciones para el diagnóstico y manejo
adecuado de estas graves y frecuentes complicaciones del embarazo.
Las Guías se presentan como lineamientos basados en la evidencia para
prestaciones en salud en el SGSSS y no como normas de obligatorio cumpli-
miento. El Ministerio de la Protección Social emitirá posteriormente las
actualizaciones de las normas correspondientes.
Las fortalezas del proceso de desarrollo de estas guías son la revisión
y actualización de guías y normas técnicas probadas por cinco años en el
país, la revisión y análisis detallado de la literatura científica internacio-
nal, la activa participación multidisciplinaria y la amplia discusión y

12
Programa de Apoyo a la R eforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social
Reforma
13
análisis de los temas incluidos en las diferentes guías para sugerir reco-
mendaciones en un proceso organizado y transparente. Por tanto, se
espera que estas Guías sean aceptadas y utilizadas por parte de los pro-
fesionales de la salud en el marco del SGSSS.
Queda pendiente la evaluación de las implicaciones económicas de las
guías y realizar los estudios necesarios para que se considere la inclusión al
POS contributivo y subsidiado de algunos medicamentos, laboratorios o pro-
cedimientos identificados con las guías. De esta forma se completará la im-
plementación de las Guías y el cumplimiento de sus objetivos.
El desarrollo de Guías debe ser un proceso dinámico y participativo. Por
tanto, con esta publicación se continua el camino para la difusión y utiliza-
ción de estas herramientas clínicas y de gestión de servicios de salud. En
nombre del MPS y del PARS, agradezco a las entidades que contribuyeron en
este esfuerzo y las invito a que apoyen su difusión, aplicación y evaluación.
Así mismo, los animo a continuar con la discusión de sus contenidos,
identificar nuevos temas para el desarrollo de otras Guías y contribuir a la
actualización de las presentes Guías.
Introducción
Las Guías técnicas son una de las herramientas de garantía de la cali-

dad del Sistema general de seguridad social en salud (SGSSS). Están diri-
gidas a disminuir la variabilidad de las prácticas, obtener los mejores
resultados, optimizar el uso de los recursos de la atención, a estimular
la promoción de la salud y prevención de eventos de importancia en
salud pública y a racionalizar los costos del sector. Estas Guías técnicas
tienen una vigencia limitada en el tiempo, siendo instrumentos flexibles
y perecederos que deben ser revisados con frecuencia para lograr sus
objetivos y mantener su vigencia y utilidad.
Hay un interés creciente en los últimos años por desarrollar y per-
feccionar guías en práctica clínica para numerosas condiciones y eventos
de importancia clínica. Debe reconocerse que es una estrategia en desa-
rrollo que va modificando sus referentes, modelos, estándares de calidad
y sus formatos. En Colombia se han suscrito convenios de cooperación
internacional en tal sentido y el Ministerio de la Protección Social (MPS)
es miembro fundador de la Red Iberoamericana de Guías en Práctica
Clínica para la calidad de la asistencia sanitaria. Este organismo, con el
apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Comuni-
dad Europea, reúne los países hispano parlantes, Portugal y Brasil en un
esfuerzo por mejorar la calidad de las guías que se utilizan en estos
países.
La construcción de las guías ha adoptado metodologías diversas a lo
largo del tiempo y de la recomendación derivada del Comité de Expertos, se
ha pasado a las recomendaciones basadas en la evidencia y la formulación
multidisciplinaria incorporando los valores de la sociedad y respetando las
prácticas culturalmente aceptadas.
Más recientemente, estos instrumentos se han sometido a un proceso de
revisión que reconozca, entre otros aspectos, la relevancia, el impacto comu-
nitario, la racionalidad económica y los aspectos culturales y tradicionales
de los comportamientos en salud.
El Ministerio de Salud de Colombia, hoy Ministerio de la Protección
Social, expidió en el año 2000 la resolución 412 con el propósito de dotar
al sistema de salud de indicaciones claras para enfrentar los problemas de
salud más relevantes en el momento y ha sido complementada con de-
cretos reglamentarios y con disposiciones que se ocupaban de verificar
su cumplimiento.
Cinco años después, el Ministerio acometió la tarea de revisar los conte-
nidos de las normas técnicas y algunas guías de atención incluidas en la
resolución 412 de 2000, incorporando en el proceso elementos metodoló-
gicos ampliamente aceptados en el ámbito internacional, ampliando la masa
crítica de participantes en su construcción y reconociendo la realidad siem-
pre cambiante de las dinámicas poblacionales que modifican el grado de uso
y utilidad de los instrumentos.
Los dos tomos que se presentan reúnen el producto de dos años de
trabajo continuo de un nutrido grupo de académicos y expertos, con el
acompañamiento de los diferentes actores del Sistema general de seguridad
social en salud directamente afectados por los resultados. Se contó con la
orientación del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PARS) y las
direcciones de Gestión de la Demanda en Salud y Salud Pública del Minis-
terio de la Protección Social y con la coordinación de la Facultad de Medi-
cina de la Universidad Nacional de Colombia, a través de los institutos de
Salud Pública e Investigaciones Clínicas.
Nos complace presentar al país y a todos los actores del sector de la
salud estos documentos técnicos que aspiramos faciliten la toma de deci-
siones y la utilización de instrumentos flexibles a la vez que robustos, para
avanzar en sus procesos de calidad.
Rodrigo Pardo Carlos Agudelo

Director Director
Instituto de Investigaciones Clínicas Instituto de Salud Pública
Universidad Nacional de Colombia

16
Reforma
17
Primera parte
Guías de detección temprana

Guía 1
Guía técnica para la detección
temprana de las alteraciones
del crecimiento y desarrollo
en el menor de 10 años
Juan Carlos Bustos
MD Pediatra, Profesor asociado
Revisor
Director del proyecto
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Análida Elizabeth Pinilla
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Asistente de investigación
Francy Pineda
Participantes en la socialización
INSTITUCION NOMBRE
Ministerio de la Protección Social Sandra Tovar
Ministerio de la Protección Social Flor Elsa Villafradez
Ministerio de la Protección Social Adriana Cristina Pulido
Sociedad Colombiana Pediátrica Olga Lucía Baquero
Universidad Nacional de Colombia Magnolia Arango
Universidad Nacional de Colombia Jesús Ardila Novoa
Universidad Nacional de Colombia Adriana Useche
Universidad Nacional de Colombia Germán Camacho Moreno
Universidad Nacional de Colombia Miguel Barrios Acosta
Universidad Nacional de Colombia Ernesto Durán
Universidad Nacional de Colombia Nubia Patricia Farías
Universidad Nacional de Colombia Doris Valencia Valencia
Universidad Nacional de Colombia Juan Carlos Bustos
Universidad Nacional de Colombia Hernando Gaitán
Universidad Nacional de Colombia Carlos Andrés Portilla
Universidad de Antioquia Humberto Ramírez Gómez
Universidad Javeriana Juan Manuel Lozano
Universidad Javeriana Juan Carlos Pérez
Universidad Javeriana Elena María Trujillo
Colmédica Janeth Bibiana Beltrán
Colmédica María Luisa Latorre
Contenido
Página
1. Introducción............................................................................................ 25
2. Metodología ............................................................................................ 25
2.1. Niveles de evidencia ........................................................................ 26
2.2. Grados de recomendación............................................................. 26
3. Justificación ............................................................................................. 27
4. Epidemiología ......................................................................................... 28
5. Objetivos .................................................................................................. 29
5.1 Objetivo general .............................................................................. 29
5.2 Objetivos específicos ...................................................................... 29
6. Aspectos conceptuales ............................................................................... 30
7. Factores determinantes del crecimiento y desarrollo .................. 31
7.1. Factores protectores ........................................................................ 31
7.2. Factores de riesgo ............................................................................ 32
8. Población objeto ..................................................................................... 33
9. Características del servicio .................................................................. 33
9.1. Instrumentos .................................................................................... 33
9.2. Insumos necesarios ......................................................................... 34
10. Actividades ............................................................................................... 35
10.1. Primer año ..................................................................................... 35
10.1.1 Consulta prenatal ....................................................................... 35
10.1.2 Inscripción................................................................................... 36
Página
10.1.3 Valoración integral del recién nacido................................... 36
10.1.4 Visita domiciliaria al recién nacido y su familia ................ 36
10.1.5 Controles de niño sano ........................................................... 37
10.1.6 Actividades de educación en puericultura ........................... 39
10.1.7 Consejería en lactancia materna ............................................ 40
10.1.8 Suplementación con hierro .................................................... 41
10.1.9 Búsqueda activa ......................................................................... 41
10.2. Niños de 1 a 5 años................................................................. 42
10.2.3 Valoración visual....................................................................... 42
10.2.4 Actividades de prevención y promoción en salud oral ..... 42
10.2.5 Valoración auditiva .................................................................. 43
10.2.6 Suplementación con hierro .................................................... 43
10.2.7 Suministro de antiparasitarios ............................................... 43
10.3 Niños de 6 a 10 años .............................................................. 43
10.3.3 Valoración visual....................................................................... 44
10.3.4 Actividades de prevención y promoción en salud oral ..... 44
10.3.5 Suministro de antiparasitarios ............................................... 44
11. Condiciones especiales.......................................................................... 44
12. Cuadro nivel de evidencia .................................................................... 46
13. Flujograma............................................................................................... 47
Anexos............................................................................................................... 48
Bibliografía ...................................................................................................... 52
Tablas y gráficos
Tabla 1. Factores de riesgo ........................................................................... 32
Tabla 3.1 Guía escala de Goodnougth-Harris ........................................ 51

24
Reforma
25
I. Introducción
Los conceptos sobre los cuales se proponen las modificaciones a la norma
412 para la atención integral del niño sano menor de 10 años, tienen un análisis
juicioso, con carácter científico y criterio estrictamente universitario que recono-
ce el consenso de saberes de diferentes grupos y no posee ningún interés econó-
mico ni de gremio. Refleja la ambición sana de un equipo de salud que sueña y
propende por un presente y futuro mejor para la niñez colombiana.
Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y diagnósticas que se
sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolución de los pacien-
tes. Se sugiere revisar esta Guía en forma periódica como quiera que los
avances en terapéutica pueden modificar las recomendaciones presentes y
entonces tener una vigencia temporal de 3 a 5 años.
2. Metodología
Se realizó una búsqueda electrónica en la Biblioteca Cochrane donde se
revisaron los resúmenes y textos completos de la bases de datos de revisiones
sistemáticas, así como también el registro de experimentos clínicos contro-
lados. Además, se realizó una búsqueda en la Biblioteca Nacional de los
Estados Unidos (MEDLINE) desde 1996 hasta le fecha y LILACS desde su
aparición hasta junio de 2005. Se seleccionaron artículos en inglés o espa-
ñol de revistas sometidas al proceso de revisión por pares. Se priorizaron
meta-análisis experimentos clínicos controlados, y guías de práctica clínica
relacionadas. También, se incluyeron estudios observacionales y referencias
sugeridas por los expertos en aspectos en los que no se dispone evidencia ya
que son aspectos considerados como estrategias de buena práctica clínica y
son difíciles de evaluar por medio de experimentos clínicos controlados (ECC),
ya que se expondrían los sujetos a un riesgo inadmisible o irían en contra de
prácticas consideradas como buenas prácticas basadas en la práctica usual
de la medicina. Se realizó un análisis cualitativo de la información pondera-
do por la calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del
soporte bibliográfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusio-
nes, en grados de mismo, la investigación se complementó con una búsque-
da manual en artículos de revisión, en documentos de políticas, estrategias y
programas nacionales e internacionales para la salud de la infancia como
AIEPI y en los consensos de la fuerza de tarea canadiense para el cuidado
preventivo de la salud. Para minimizar los sesgos de publicación, se adelan-
taron averiguaciones con autoridades académicas en busca de información
no publicada. Se realizó un análisis cualitativo de la información ponderado
por la calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del sopor-
te bibliográfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en
grados de evidencia y niveles de recomendación que soportan la presente
actualización.
Para esta guía se han utilizado los niveles de evidencia y grados de
recomendación de la fuerza de tarea canadiense para cuidado preventivo
de salud (1 ).
2.1 Niveles de evidencia

I. Evidencia obtenida a partir de, al menos, un experimento clínico alea-
torizado, bien diseñado.
II-1. Evidencia a partir de experimento clínico sin asignación aleatoria, bien
diseñado.
II-2. Evidencia a partir de estudios analíticos de cohortes o casos y controles
bien diseñados, preferiblemente realizados en más de un solo centro.
II-3. Evidencia de comparaciones entre sitios y tiempos con o sin la inter-
vención. Resultados dramáticos de experimentos no controlados po-
drían ser incluidos en este nivel.
III. Opiniones de expertos basadas en la experiencia clínica, estudios des-
criptivos o reportes de comités de expertos.
2.2 Grados de recomendación

A. Buena evidencia que soporta la recomendación de que la condición o
maniobra debe ser específicamente considerada en un examen de sa-
lud periódico.

26
Reforma
27
B. Escasa evidencia que soporta la recomendación

de que la condición o maniobra debe ser espe- Los conceptos sobre los
cíficamente considerada en un examen de sa- cuales se proponen las
lud periódico. modificaciones a la norma
C. Pobre evidencia en relación con la inclu- 412 para la atención
sión o exclusión de la condición o manio- integral del niño sano
bra en un examen de salud periódico pero menor de 10 años, tienen
la recomendación podría ser hecha en un análisis juicioso, con
otros escenarios. carácter científico y
criterio estrictamente
D. Débil evidencia de que la recomendación
universitario que reconoce
de que la condición o maniobra debe ser
el consenso de saberes de
específicamente excluida en un examen de
diferentes grupos y no
salud periódico.
posee ningún interés
E. Buena evidencia que soporta la recomenda- económico ni de gremio.
ción de que la condición o maniobra debe
ser específicamente excluida en un examen
de salud periódico.
A lo largo del documento se citará la evidencia enunciando primero el grado
de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomen-
dación A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificación
El crecimiento y desarrollo es el proceso de transformación que evolu-
ciona en la forma dinámica y rápida en los niños durante su ciclo vital. La
vigilancia y acompañamiento del mismo, así como la detección temprana y
atención oportuna de sus alteraciones, representa la posibilidad de una in-
tervención con alta rentabilidad social y económica.
Para que este proceso de crecimiento y desarrollo se dé adecuadamente
requiere que sea integral, armónico y permita la vinculación del niño con
los grupos sociales, sin olvidar que cada ser humano es único e irrepetible y
con características que le son propias y que hay que respetar (2) .
Es fundamental el acompañamiento para garantizar el estricto cumpli-
miento de los derechos de los niños. Los equipos de salud deben orientar a
los niños, sus familias y comunidades a través de guías y normas basadas en
la evidencia científica que promueven la apropiación de estilos de vida salu-
dables, ambientes sanos y cuidados básicos de la salud.
Los países miembros de la Organización de las Naciones Unidas
(ONU) han establecido un compromiso mundial para mejorar la calidad
de vida, que se ha consignado en los denominados objetivos del milenio
Garantizar a los niños un adecuado proceso de crecimiento y desarrollo
es una de las estrategias para lograr dicho objetivo(3). La salud de los
niños es un compromiso que trasciende el sector de la salud. Una na-
ción debe resolver los problemas de la infancia si quiere ser exitosa en su
lucha por alcanzar el verdadero desarrollo. En los primeros diez años se
deciden muchas cosas de manera definitiva para el ser humano. Las com-
plicaciones en la gestación, el parto y enfermedades evitables o fácil-
mente curables como las debidas a la falta de higiene y un ambiente
malsano, pueden cortar vidas o limitar para siempre las capacidades de
una persona (4). Se requiere la participación del gobierno, la sociedad
civil y del individuo mismo, para lograr estados de bienestar individua-
les y colectivos. El mundo moderno exige nuevas estrategias que articu-
len alianzas para lograr mayor eficiencia y eficacia en las metas trazadas.
Soñamos con que nuestros niños sean individuos con alta autoestima,
autónomos, felices, solidarios, saludables, creativos y resilientes.
La atención integral a todo niño sano menor de 10 años, que compren-
de la vigilancia y acompañamiento de su proceso de crecimiento y desarro-
llo y la detección temprana e intervención oportuna de problemas y factores
de riesgo, se constituyen en una acción altamente costo eficiente, que contri-
buye a lograr una sociedad más justa y equitativa.
4. Epidemiología
Para el año 2005 la población proyectada del país es de 46.039.144, de
los cuales 20,72% corresponde a menores de 9 años(5). Para 2004 la tasa
de mortalidad infantil fue de 22,7(6) . La desnutrición infantil representa
un porcentaje importante con una prevalencia anual del 6,7% en el rango de
moderada a severa, además se ha descrito que buen numero de niños presen-
ta anemia por deficiencia de hierro (7). Sumado a esto se reporta que sola-
mente 26% de los lactantes menores de 6 meses reciben lactancia materna
exclusiva (8).

28
Reforma
29
La incidencia de discapacidad definitiva en niños es del 8%, siendo

el déficit sensorial, físico y el cognitivo los más frecuentes. El 12,5% de
los discapacitados son menores de 5 años y sus principales causas son
perinatales, congénitas o infecciosas (9). Para el desarrollo integral del
niño es importante la detección precoz de alteraciones sensoriales, entre
ellas la hipoacusia infantil en la que 80% de los casos se presentan en el
momento del nacimiento, poniendo de manifiesto la importancia del
diagnóstico precoz (10) .
5. Objetivos
5.1 Objetivo general
Brindar pautas para la atención integral con calidad para el niño sano
menor de 10 años en todo el territorio nacional, por parte de los adminis-
tradores de planes de beneficio y los prestadores de servicios de salud.
5.2 Objetivos específicos

• Promover la salud, el crecimiento y el desarrollo armónico de todos los
niños
• Fomentar condiciones y estilos de vida saludables, potenciando factores
protectores y controlando factores de riesgo
• Promover el buen trato, los vínculos afectivos y las prácticas de crianza hu-
manizada entre padres, cuidadores, adultos y los niños
• Evaluar las condiciones de salud, los riesgos para la misma y el proceso
de crecimiento y desarrollo mediante el seguimiento periódico del pro-
ceso vital
• Fomentar una alimentación saludable, con aportes nutricionales adecua-
dos para la edad, lactancia materna en los primeros años, complementa-
ria balanceada y suplementación con micronutrientes
• Prevenir las enfermedades más frecuentes y los accidentes, promoviendo
medidas de protección específica como la vacunación y las recomenda-
das en la estrategia AIEPI
• Impulsar los componentes de salud oral, visual y auditiva
• Fomentar la participación comunitaria y la articulación con el sector
educativo como estrategias para fomentar la salud integral de los niños.
6. Aspectos conceptuales
Las metas del desarrollo infantil: autoestima, autonomía, creatividad, solida-
ridad, felicidad, salud y resiliencia, se pueden alcanzar a través de un adecuado
proceso de crecimiento y desarrollo dentro del ciclo vital del niño y son la máxi-
ma expresión del potencial individual que se reconstruye permanentemente apo-
yado en la crianza humanizada (C3) (11) . El crecimiento: se inicia desde el
momento de la concepción y se extiende a través de la gestación, la infancia,
la niñez y la adolescencia. Consiste en un aumento progresivo de la masa
corporal dado tanto por el incremento en el número de células como en su
tamaño. Es un proceso inseparable del desarrollo y por lo tanto ambos están
afectados por factores genéticos y ambientales. Se mide por medio de las
variables antropométricas: peso, talla, perímetro cefálico.
El desarrollo: es un proceso dinámico que indica cambio, diferenciación,
desenvolvimiento y transformación gradual hacia mayores y más complejos
niveles de organización, en aspectos como el biológico, psicológico, cognos-
citivo, nutricional, ético, sexual, ecológico, cultural y social. Se encuentra
influenciado por factores genéticos, culturales y ambientales (12).
La concepción actual de la salud está ligada al concepto de bienestar y se ha
considerado que la mejor estrategia para adquirir ese bienestar es la promoción de la
salud. La carta de Ottawa señala que:
La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los me-
dios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mejor control sobre la mis-
ma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un
individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de
satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La
salud se percibe, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida
cotidiana; se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos
sociales y personales así como las actitudes físicas (13-14) .
Es necesario, además implementar medidas para el mantenimiento de la
salud con actividades de tamizaje, consejería, inmumoprofilaxis y quimio-
profilaxis que aseguran la posibilidad de hacer detección temprana de las

30
Reforma
31
alteraciones de la salud, el crecimiento y el desarrollo, facilitar su diagnósti-

co y tratamiento, reducir la duración de la enfermedad, evitar secuelas, dis-
minuir la incapacidad y prevenir la muerte.
7. Factores determinantes
del crecimiento y desarrollo
El proceso de crecimiento y desarrollo está regulado por múltiples fac-
tores de origen genético y ambiental con componentes nutricionales, neu-
roendocrinos, metabólicos, socioculturales, psicoemocionales, sociales,
culturales y políticos. Es necesario identificar, estimular y garantizar aque-
llos protectores y también detectar, evitar y controlar los de riesgo que en un
momento dado amenacen el logro de las metas del desarrollo.
7.1 Factores protectores

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha considerado que
existen prácticas esenciales que favorecen la salud infantil, las cuales son
vitales para el crecimiento físico y desarrollo mental: promover la lactancia
materna exclusiva durante los primeros 6 meses y continuarla hasta los 2
años de edad (A2) (15), garantizar adecuada
alimentación complementaria a partir de los 6 Las metas del desarrollo
meses de edad, proporcionar cantidades sufi- infantil: autoestima,
cientes de micronutrientes (16) (A1). autonomía, creatividad,
Para la prevención de enfermedades: ga- solidaridad, felicidad,
rantizar el esquema completo de inmuniza- salud y resiliencia, se
ción (A1) (17), promover el desecho seguro pueden alcanzar a través
de las heces y el lavado de manos (A3); en de un adecuado proceso
zonas maláricas proteger a los niños con de crecimiento y
mosquiteros (B3) (18) . desarrollo dentro del ciclo
vital del niño y son la
Para el cuidado apropiado en el hogar: máxima expresión del
continuar alimentando y dar líquidos a los potencial individual que
niños cuando estén enfermos, tomar medi- se reconstruye
das adecuadas para prevenir y controlar le- permanentemente
siones y accidentes, evitar el maltrato y el apoyado en la crianza
descuido de los niños, asegurar la participa- humanizada.
ción de los hombres en el cuidado de los hi-
jos y su vinculación en los asuntos relacionados con la salud reproducti-
va de la familia (B3).
Para la búsqueda de atención: reconocer el momento en que los niños enfer-
mos necesitan tratamiento fuera del hogar y llevarlos a tiempo a recibir la aten-
ción en salud, seguir las recomendaciones dadas por el personal de salud en lo
que se refiere a tratamiento y seguimiento de las enfermedades, asegurarse que
toda mujer embarazada reciba atención prenatal adecuada (A1) (19).
7.2 Factores de riesgo

Estos factores están representados por todo aquello que se convierte en
amenaza del proceso integral y pueden a su vez agruparse para facilitar su
detección y chequeo en aspectos genéticos, ambientales, comportamentales
y sicosociales.
En la Tabla 1 se presentan los diferentes factores que pueden influir
positiva o negativamente en el proceso de crecimiento y desarrollo.
Tabla 1
Factores de riesgo

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Reforma
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8. Población objeto
Los beneficiarios de esta Guía son todos los niños y niñas menores de
10 años, que viven en el territorio colombiano
9. Características del servicio

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman
las normas básicas mínimas que deben ser realizadas por los administrado-
res de planes de beneficio y prestadores de servicios de salud para los niños
y niñas menores de 10 años, con el fin de brindar atención humanizada y de
acuerdo con las exigencias del sistema de gestión de la calidad. Se trata así,
de intervenciones oportunas, resolutivas, seguras, eficientes y pertinentes al
alcance de todos los niños, realizadas de manera continua por profesionales
del cuidado primario debidamente capacitados en el tema del crecimiento y
desarrollo (24) y con el compromiso de trabajar en equipo y con la aplica-
ción de normas explícitamente enunciadas en manuales de funciones.
Además de los lienamientos administrativos y técnicos, estas Guías implican
por parte de sus ejecutores, un compromiso ético para garantizar la protección y
el mantenimiento de la salud de los niños y niñas menores de 10 años.
Idealmente, la inscripción para la valoración del crecimiento y desarro-
llo debe hacerse desde el nacimiento e iniciarse desde el primer mes de vida,
pero puede realizarse a cualquier edad. Se deben hacer intervenciones en
edades claves del crecimiento y desarrollo; brindar a los niños, a las niñas y
a sus familias, además de la atención profesional eficiente, apoyo psicológi-
co, consejería y trato amable, prudente y respetuoso.
9.1 Instrumentos
En las actividades de atención integral del niño sano se diligenciarán los
siguientes instrumentos:
• Historia nacional unificada de control del niño sano
• Carné de salud infantil nacional unificado: es obligatoria su expedición e
importante registrar toda la información resolución 001535 de 2002
• Curvas de crecimiento: en cada historia individual deben estar las curvas
de crecimiento de peso/edad, talla/edad y perímetro cefálico/edad (para
los menores de 3 años). En las instituciones además estarán disponibles
las curvas de peso para la talla e índice de masa corporal para la edad,
que se utilizarán cuando se sospeche sobrepeso, obesidad o desnutrición
aguda.
En el menor de 5 años se utilizarán hasta el 2006 las curvas de creci-
miento NCHS recomendadas por la Organización Mundial de la Salud
(25), a partir de 2007 se utilizarán las curvas internacionales diseñadas
por la OMS (26) .
En el mayor de 5 años, se utilizarán las cur-
Los factores de riesgo vas de crecimiento NCHS recomendadas por
están representados por la OMS (25,5).
todo aquello que se • Escala abreviada del desarrollo: se utiliza en
convierte en amenaza el niño menor de 5 años. En cada historia indi-
del proceso integral y vidual deben estar las dos hojas de registro de
pueden a su vez la escala. En las instituciones estarán los ele-
agruparse para facilitar mentos para su aplicación, los instructivos de
su detección y chequeo la escala y las tablas de puntuación
en aspectos genéticos,
• Prueba de desarrollo cognitivo para el niño
ambientales,
mayor de 5 años (27)
comportamentales y
sicosociales. • Instrumentos de registro unificados de cada
una de las actividades realizadas
La elaboración y diligenciamiento es respon-
sabilidad de los programas de promoción y prevención, es decir, EPS, ARS y
organismos regionales y locales de salud.
9.2 Insumos necesarios

Para desarrollar las actividades de atención integral del niño sano, las
instituciones donde se realice deben contar con:
• Consultorios con espacio y condiciones adecuadas
• Espacios acondicionados para actividades de educación grupales
• Materiales para el examen físico: estetoscopio, equipo de órganos, linter-
na y tensiómetro pediátrico

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Reforma
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• Materiales para antropometría: metro, tallímetro horizontal y vertical,

balanza pesa bebé y balanza de pie
• Materiales para la evaluación de desarrollo: mesas y sillas pequeñas y,
por lo menos, cinco cajas que contengan cada una: lápices rojos y ne-
gros, una pelota de caucho tamaño mediano, un espejo mediano, una
caja pequeña con diez cubos de madera de 2.5 cm de largo, de colores
rojo, azul y amarillo, cuentas de madera de 1.5 cm de diámetro y un
cordón para ensartarlas, unas tijeras pequeñas de punta roma, un juego
de taza y plato de plástico: objetos para reconocimiento: carro, vaca,
botón, moneda, muñeca, pelota, etc., cuentos o revistas con dibujos o
fotografías, libretas de cien hojas, un tubo de cartón o PVC de 25 cm de
largo y 5 cm de diámetro, una campana pequeña con asa, una bolsa de
tela que contiene seis cuadrados, seis triángulos y seis círculos de madera
o plástico, en colores amarillo, azul y rojo, de dos tamaños, de 8 y 5 cm
de lado.
• Materiales para las actividades educativas: televisión, VHS, grabadora,
papelógrafo o tablero, rota folios, afiches, plegables, elementos para de-
mostraciones de puericultura y estimulación (frascos de suero fisiológi-
co, extractores de leche materna, sobres de sales de hidratación, jeringas
dosificadoras, colchonetas, juguetes adecuados, etcétera).
La responsabilidad del cumplimento de la acción está en cabeza de los
programas de promoción y prevención, es decir, EPS, ARS y organismos re-
gionales y locales de salud.
10. Actividades
10.1 Primer año
10.1.1 Consulta prenatal
La consulta prenatal es realizada de acuerdo con los lineamientos de la
guía específica por el médico general o la enfermera, se incluye la educación
en promoción de salud y en prevención de las enfermedades más frecuentes
del recién nacido. Es necesario cumplir con el esquema de vacunación esta-
blecido en la Guía de PAI y motivar a las madres para que den de lactar al
recién nacido.
10.1.2 Inscripción
Debe hacerse tan pronto el niño nazca por parte del personal de salud que
atiende al recién nacido o por parte del personal que hace el primer control. En
el caso de los niños que nacen en instituciones no relacionadas con las asegura-
doras la inscripción estará a cargo de los servicios locales de salud.
La identificación e inscripción de los niños debe hacerse antes de la
salida del organismo de salud donde ocurra su nacimiento.
Si éste se produce por fuera de una institución de salud la inscripción se
hará en el menor tiempo posible, al primer contacto del niño con las institu-
ciones de salud.
Durante la inscripción se debe motivar la participación y apoyo del pa-
dre, la madre u otro cuidador interesado en las consultas de crecimiento y
desarrollo del niño o jóven, e informar a los participantes sobre cada uno de
los procedimientos a realizar en un lenguaje sencillo y apropiado.
La inscripción de los niños es competencia de las entidades responsables
de los programas de promoción y prevención, es decir, EPS, ARS y organis-
mos locales de salud y se realiza sobre la identificación dada por el registro
civil de nacimiento.
10.1.3 Valoración integral del recién nacido

La realiza el pediatra o médico general, según los niveles de atención.
Debe hacerse en el momento del nacimiento o en los primeros días de vida,
por el profesional que atienda el niño. Se diligencia la historia del servicio y
la historia clínica perinatal simplificada, cuyo desprendible, con los datos
del niño, se debe entregar a los padres o acudientes. Comprende un examen
físico completo del recién nacido, sus datos antropométricos, su edad en
semanas, el apgar, revisión de hemoclasificación del niño, pruebas serológi-
cas de la madre y registro de datos patológicos de la madre que sean relevan-
tes para la salud del niño. Debe hacerse el seguimiento y registro del esquema
de vacunación del RN y orientar sobre lactancia materna a la madre.
10.1.4 Visita domiciliaria al recién nacido y su familia

Se hace en la primera semana de vida, por el auxiliar de enfermería o en
su defecto el promotor de salud, miembro de un equipo con profesional

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Reforma
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calificado (enfermera, médico general, médico de familia o pediatra) que

asesora, guía y soporta las acciones (12). Se educa y orienta a la familia, se
resuelve en inquietudes sobre los cuidados de la madre y el niño, se capta al
niño para la consulta de niño sano y a la madre para las actividades postna-
tales. Se confirma la información sobre el núcleo familiar y condiciones de
la vivienda, se orienta sobre el registro civil y la afiliación al sistema de segu-
ridad social en salud. Se consigna en el registro de actividades del funciona-
rio que hace la visita y en la historia del niño.
La garantía de la ejecución de esta visita es responsabilidad de los pro-
gramas de promoción y prevención de las EPS, ARS y los organismos regiona-
les y locales de salud.
10.1.5 Controles de niño sano

• Durante el primer mes, pediatra o médico general
• A los dos meses, enfermera profesional
• A los cuatro meses, pediatra o médico general
• A los seis meses, enfermera profesional
• A los nueve meses, enfermera profesional
• A los doce meses, pediatra o médico general.
Esta actividad debe ser desarrollada desde el primer nivel de atención,
puede ser de primera vez o de control, según se presenta a continuación.
10.1.5.1 Consulta de primera vez por pediatría
o medicina general
Es el conjunto de actividades mediante las cuales el pediatra o médico
general, debidamente capacitado en crecimiento y desarrollo, evalúa el esta-
do de salud y los factores de riesgo biológico, psicológico y social, para
detectar precozmente circunstancias o patologías que puedan alterar su cre-
cimiento y desarrollo.
Se realizan dentro de la consulta las siguientes acciones:
• Elaboración de historia clínica
La historia clínica comprende: datos completos de identificación; com-
posición y funcionalidad familiar; personas encargadas del cuidado del niño;
condiciones de vivienda; patologías familiares; condiciones de embarazo y
parto, datos del recién nacido; alimentación (lactancia materna, comple-
mentaria, alimentación actual); revisión del estado de vacunación de acuer-
do con el esquema vigente; revisión de resultados de exámenes paraclínicos
(tamizaje para hipotiroidismo, hemoclasificación, serologías de la madre, el
niño y otros); valoración de crecimiento (toma de peso, talla y perímetro
cefálico hasta los tres años de edad); valoración de desarrollo sicomotor
(escala abreviada del desarrollo hasta los cinco años y prueba del desarrollo
cognitivo en mayores); examen físico completo; diagnóstico de riesgos gené-
ticos, ambientales y sicosociales, y diagnóstico de condición de salud y esta-
do nutricional.
• Diligenciamiento del carné de salud infantil
Diligenciamiento del carné de control de salud Infantil, explicación del
mismo y entrega a padres o acudientes.
• Asignación del próximo control
Se hará en todos los casos, incluso cuando el niño sea remitido a otro
nivel de atención. Se exceptúan las situaciones especiales (Numeral 11), en
que el niño va a seguir siendo atendido en otra institución.
• Asignación de cita para actividad de educación en puericultura
Se informa a los padres o acudientes de la importancia de esta actividad
y se les asigna la cita para la misma.
• Remisiones
En caso de necesidad, se diligencian las remisiones correspondientes.
• Registro de la actividad
Diligenciamiento de los formularios de registro correspondientes.
10.1.5.2 Consulta de control por pediatría, medicina general o enfermería

Se pueden incluir procesos de preconsulta y postconsulta individua-
les o colectivos, en los cuales se adelanten parte de las acciones a desa-
rrollar por uno de los integrantes del equipo de salud. Incluye las
siguientes acciones:

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Reforma
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• Diligenciamiento de la historia clínica

Se revisa el carné de vacunación, se interroga sobre enfermedades, alimenta-
ción, estimulación, cuidados del niño, cumplimiento de recomendaciones dadas
en controles anteriores, se revisan exámenes paraclínicos, se hace examen físico
completo, valoración de crecimiento físico (toma de peso, talla y perímetro cefá-
lico hasta los 3 años de edad y registro de los mismos en las curvas de crecimien-
to), valoración del desarrollo sicomotor (aplicación de escala abreviada del
desarrollo o de la prueba de desarrollo cognitivo en el mayor de 5 años), diag-
nóstico de condición de salud y estado nutricional, diagnóstico de riesgos en-
contrados, recomendaciones y remisiones
• Diligenciamiento del carné de salud infantil
Se diligencian en el carné los datos correspondientes a esa consulta.
• Asignación del próximo control
Se asigna fecha y hora del próximo control de niño sano a todo niño, así
se haya remitido a valoración especializada.
• Asignación de cita para actividad de educación en puericultura
Se informa a los padres o acudientes de la importancia de esta actividad
y se les asigna la cita.
• Remisiones
En caso de necesidad se diligencian las remisiones correspondientes. Si
la enfermera encuentra alguna alteración en el examen físico del niño, éste
debe ser valorado por pediatría o medicina general.
• Registro de la actividad
Diligenciamiento de los formularios de registro correspondientes.
10.1.6 Actividades de educación en puericultura
A pesar de que no se ha demostrado el costo efectividad de estas accio-
nes se hallan fuertemente recomendadas (nivel de evidencia 2 grado de reco-
mendación A) (28). Las hacen los integrantes del equipo de salud, según
disponibilidad y temáticas a tratar. Se desarrolla desde el primer nivel de
atención, con grupos de padres o cuidadores de niños de la misma edad. Su
frecuencia es:
• Padres y cuidadores de niños de 0 – 3 meses
• Padres y cuidadores de niños de 3 a 6 meses
• Padres y cuidadores de niños de 6 a 9 meses
• Padres y cuidadores de niños de 9 a 12 meses.
Sus características son las siguientes:
• Agente de salud responsable: esta actividad puede ser realizada por cualquier
agente de salud integrante de los equipos de promoción y prevención,
previo entrenamiento en la misma. La responsabilidad del cumplimento
de la acción está en cabeza de los programas de promoción y preven-
ción, es decir, EPS, ARS y organismos regionales y locales de salud
• Numero de participantes: participan un máximo de veinte padres o acudientes.
• Tiempo de duración: una hora.
• Contenidos: los contenidos se deben ajustar a las necesidades y caracterís-
ticas culturales de cada comunidad. Se deben abordar varios de los si-
guientes temas: características del grupo etáreo, alimentación adecuada,
estimulación oportuna, buen trato, crianza humanizada, prevención y
manejo de las enfermedades y problemas más frecuentes de la edad
• Metodología: se usa una metodología participativa. Se recomienda la meto-
dología de taller, siguiendo las guías presentadas en los anexos 1 y 2 para
los talleres de promoción de la salud y crianza, respectivamente
• Registro: se registra en la historia de cada niño asistente y en el carné de
salud infantil y se diligencia el registro de actividades correspondiente.
La responsabilidad del cumplimento de la acción está en cabeza de los
programas de promoción y prevención, es decir, EPS, ARS y organismos
regionales y locales de salud.
10.1.7 Consejería en lactancia materna

La realizan los integrantes del equipo de salud que hayan recibido la
capacitación respectiva. Se hace por demanda o por remisión. Puede ser una
actividad individual o colectiva (29).
• Actividad colectiva: se ofrece a toda la comunidad. Se realiza en grupos de
máximo veinte madres con una duración de una hora. Se hace educación

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en lactancia materna, se resuelven las inquietudes de los asistentes. Se

registra en la historia de cada niño y en el carné de salud infantil. Se
diligencia el registro de actividades correspondiente
• Consulta individual: se hace por demanda o por remisión de cualquiera de
los consultantes del niño. Se atiende como consulta prioritaria. Se regis-
tra en la historia de cada niño y en el carné de salud infantil. Se diligencia
el registro de actividades correspondiente.
La responsabilidad del cumplimento de la acción está en cabeza de
los programas de promoción y prevención, es
decir, EPS, ARS y organismos regionales y lo-
La valoración integral del
cales de salud.
recién nacido la realiza el
10.1.8 Suplementación con hierro pediatra o médico
general, según los niveles
La prescribe el profesional que realice el conde atención. Debe hacerse
trol del niño. en el momento del
Se dará suplementación con hierro a todos nacimiento o en los
los niños a una dosis de 2 mg/kg/día de hierro primeros días de vida, por
elemental durante treinta días cada seis meses, a el profesional que atienda
partir de los seis meses de edad hasta los 5 años el niño.
de edad (B1) (30, 31, 32, 33, 34).
10.1.9 Búsqueda activa
Se realiza cuando un recién nacido niño inscrito no asiste al primer con-
trol, cuando un niño menor de un año no asiste al control asignado o cuan-
do la comunidad detecta un niño menor de un año que no está asistiendo a
controles. Se puede hacer telefónicamente y, en caso de no respuesta o de no
existir teléfono, se debe hacer una visita domiciliaria. La actividad debe que-
dar consignada en la historia del niño y, en el caso de la visita domiciliaria,
en el carné de salud infantil. En caso de que el niño no sea llevado a los
controles de salud, a pesar de la visita domiciliaria, se reporta la situación al
sistema de protección (Sistema nacional de bienestar familiar).
Esta búsqueda está en cabeza de los programas de promoción y preven-
ción es decir EPS, ARS y organismos regionales y locales de salud. La realiza el
auxiliar de enfermería o el promotor de salud.
10.2 Niños de 1 a 5 años
Estas actividades deben ser realizadas desde el primer nivel de atención.
• 15 meses: enfermera profesional
• 18 meses: pediatra o médico general
• 60 meses: pediatra o médico general.
Las hacen los integrantes del equipo de salud, según disponibilidad y temá-
ticas a tratar. Se desarrollan con grupos de padres y cuidadores. Su frecuencia es
de cada seis meses para los grupos que se describe a continuación.
• Padres y cuidadores de niños de 1 a 2 años
• Padres y cuidadores de niños de 2 a 3 años
• Padres y cuidadores de niños de 3 a 5 años.
10.2.3 Valoración visual

Según los lineamientos de la guía específica (Guía 5 de salud visual.)
10.2.4 Actividades de prevención y promoción en salud oral

Debe ser contemplado en todos los controles estimulando acciones pre-
ventivas que incluyen un método adecuado para el cepillado y la garantía de
hábitos alimentarios sanos que aseguren la calidad de los dientes y eviten la
formación de caries. Vigilancia estricta y envío a odontología de acuerdo
con la guía específica.

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10.2.5 Valoración auditiva

A todo niño con factores de riesgo de hipoacusia se le debe realizar potencia-
les evocados auditivos de tallo, en el período neonatal o en los primeros meses de
vida. Los factores de riesgo son: ventilación mecánica por mas de cinco días, peso
en el momento del nacimiento inferior a 1.500 g, hiperbilirrubinemia grave
neonatal, malformaciones craneofaciales, meningitis bacteriana a cualquier edad,
accidente hipóxico isquémico a cualquier edad, traumatismo craneoencefálico
severo, empleo de medicamentos ototóxicos en ciclos sucesivos, presencia de
otitis media aguda recidivante o crónica persistente durante más de tres meses y
otras infecciones que se asocien con hipoacusia, antecedentes familiares de sor-
dera neurosensorial (B2) (35, 36, 37, 38, 39, 40).
10.2.6 Suplementación con hierro
La prescribe el profesional que realice el control del niño.
Se dará suplementación con hierro a todos los niños con una dosis de 2
mg/kg/día de hierro elemental durante treinta días cada seis meses.
10.2.7 Suministro de antiparasitarios
Lo prescribe el profesional que realice el control del niño. Se ha encon-
trado una pequeña mejoría en el peso de los niños que viven en áreas endé-
micas de helmintos con el tratamiento con antiparasitarios; sin embargo, la
evidencia es débil.
Se suministrará albendazol en dosis única de 400 mg cada seis meses a
partir de los 2 años de edad a todos los niños (B1) (30, 41)
10.3 Niños de 6 a 10 años

• 6 años: pediatra o médico general
• 7 años: médico general o enfermera profesional
• 8 años: pediatra o médico general
• 9 años: médico general o enfermera profesional
• 10 años: pediatra o médico general.
Las realizan los integrantes del equipo de salud, según disponibilidad y
temáticas a tratar. Se desarrollan con grupos de padres o cuidadores de
niños de la misma edad. Su frecuencia es anual para padres y cuidadores de
niños de 6 a 10 años.
10.3.3 Valoración visual
Según los lineamientos de la guía específica.
10.3.4 Actividades de prevención y promoción en salud oral
Según los lineamientos de guía específica.
10.3.5 Suministro de antiparasitarios
Lo prescribe el profesional que realice el control del niño.
Se suministrará albendazol en dosis única de 400 mg cada seis meses a
todos los niños (nB 1) (30-42) .
11. Condiciones especiales

Los niños que nazcan con una de las siguientes condiciones especiales:
peso al nacer menor de 2500 g y otros factores de riesgo pre, peri o postna-
tales, así como discapacidad o enfermedad congénita, o los que sufran en-
fermedad grave en su primer mes de vida, deben ser controlados en su
crecimiento y desarrollo durante los dos primeros años por el pediatra (A3)
(43) . En las localidades donde no hay servicio
de pediatría serán controlados por el médico
En caso de necesidad se general. La periodicidad de los controles será
diligencian las remisiones mensual en el primer año de vida y bimensual
correspondientes. Si la en el segundo año.
enfermera encuentra
alguna alteración en el Los niños que tengan algún grado de disca-
examen físico del niño, pacidad o una enfermedad crónica con reper-
éste debe ser valorado cusión importante para su salud, deben ser
por pediatría o medicina controlados en su crecimiento y desarrollo por
general. el pediatra y el fisiatra hasta los 10 años de edad.
En las localidades donde no haya servicio de

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pediatría serán controlados por el médico general. La periodicidad

de los controles a partir de los 2 años de edad será semestral o más
frecuente, si así lo considera y justifica el pediatra o médico gene-
ral tratante.
Las otras actividades de atención integral de salud serán las
mismas que para el resto de la población, a no ser que los profesio-
nales de salud tratantes así lo consideren y justifiquen.
Los niños con limitación o discapacidad asistirán, además. a
actividades individuales y colectivas orientadas en un servicio de
habilitación infantil para la realización de programas de estimula-
ción adecuada capacitando a padres y cuidadores en los cuidados
especiales que ellos necesiten.
Los niños con problemas en su proceso de crecimiento deben
ser remitidos a la consulta de pediatría y a la consulta de nutrición.
Los niños con problemas en su desarrollo motor y del lenguaje
deben ser remitidos a la consulta de pediatría y fisiatría para un
manejo integral en un servicio de habilitación-rehabilitación in-
fantil en el programa de estimulación adecuada según el caso.
La responsabilidad del cumplimento de la acción está en cabe-
za de los programas de promoción y prevención, es decir, EPS, ARS
y organismos regionales y locales de salud.
Las modificaciones propuestas en esta guía tienen una vigencia
de 5 años.
12. Cuadro nivel de evidencia
Actividades Nivel de evidencia
Primer año de vida

Consulta prenatal
Valoración integral del recién nacido.
Visita domiciliaria al recién nacido y su familia Grado de recomendación A, nivel de evidencia 5
Controles de niño sano.
Actividades de educación en puericultura
Consejería en lactancia materna Grado de recomendación A, nivel de evidencia 2
Suplementacion con hierro Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1
1 a 5 años de edad
Controles de niño sano
Valoración visual Grado de recomendación A, nivel de evidencia 5
Actividades de prevención y promoción en
salud oral
Valoración auditiva Grado de recomendación A, nivel de evidencia 3
Suplementación con hierro Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1
Suministro de antiparasitarios Grado de recomendación A, nivel de evidencia 2
6 a 10 años de edad
Controles de niño sano
Valoración visual Grado de recomendación A, nivel de evidencia 5

Actividades de prevención y promoción
en salud oral
Suministro de antiparasitarios

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13. Flujograma
Anexos
Anexo 1. Guía para la realización de talleres de promoción
de la salud para padres y cuidadores
El desarrollo del taller tiene un diseño de cuatro pasos:

1. Introducción: explicación de la importancia de la realización del taller y
el trabajo en puericultura como herramienta para generar cambios cul-
turales en torno al bienestar de los niños. Se busca propiciar un clima de
empatía y tranquilidad para la participación y libre expresión de creen-
cias e intercambio de experiencias. Sugerencia: antes del inicio del taller,
cada participante se se debe identificar en forma visible con una escara-
pela que tenga su nombre, para facilitar la comunicación personalizada.
2. Recolección de conceptos, experiencias e imaginarios de los y las participan-
tes en torno a los temas a revisar: se sugiere subdividir el grupo en tres o
cuatro subgrupos (cinco a siete personas). A ellas se les invita a conversar en
torno a unas preguntas específicas (tres a cuatro) de los temas a desarrollarse.
Debe nombrarse un relator por cada subgrupo que expondrá para el grupo
completo, en la siguiente fase del taller, las conclusiones de las discusiones
realizadas.
3. Discusión y articulación de los conceptos de los participantes con las
recomendaciones nacionales e internacionales: es una discusión entre
todos los participantes donde se buscan los encuentros y desencuentros
de las creencias y las prácticas de los participantes con las recomenda-
ciones de salud. Debe generar acuerdos.
4. Conclusiones y recomendaciones: deben ser claras, completas, consen-
suadas y congruentes con la discusión dada.
Anexo 2. Guía general para la realización

de los talleres de crianza
Taller de puericultura para familiares y cuidadores.
Guía del facilitador:
Agente de salud responsable: esta actividad puede ser facilitada por cualquier
agente de salud integrante de los equipos de promoción y prevención. Se

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incluyen aquí, pediatras, médicos generales, enfermera jefe, auxiliar de enfer-

mería o promotor de salud.
Numero de participantes: máximo veinte personas.
Tiempo de duración: una hora.
Metodología: se usa una metodología participativa para la producción con-
junta de conocimiento.
Desarrollo: diseño de cinco pasos.
1. Introducción, que incluye la presentación de los objetivos.
2. Recolección de conceptos, experiencias e imaginarios de los y las partici-
pantes en torno al tema de revisión.
3. Lectura de la guía de crianza.
4. Discusión y articulación de los preconceptos con las recomendaciones
de la guía.
5. Conclusiones y recomendaciones.
Recomendaciones para el facilitador

1. Introducción: explique la importancia de la realización del taller y el
trabajo en puericultura como herramienta para generar cambios cultura-
les en torno al bienestar de los niños y niñas colombianos. Este taller
pretende, esencialmente, generar un espacio de reflexión en torno a las
prácticas de crianza y socializar algunas recomendaciones dadas por ex-
pertos en puericultura que han demostrado facilitar el desarrollo armó-
nico de niños y niñas.
Propicie un clima de empatía y tranquilidad para la participación y libre
expresión de creencias e intercambio de experiencias. Cada participante
debe identificarse en forma visible con una escarapela que tenga su nom-
bre, para facilitar la comunicación personalizada.
Garantice la participación equitativa de todos los participantes, evitan-
do que algunas personas se apropien de la palabra. El facilitador puede
incentivar directamente la palabra de alguno o algunos participantes.
Fije explícitamente los objetivos (de dos a cuatro) propuestos para
la actividad.
2. Recolección de conceptos, experiencias e imaginarios de los participan-
tes en torno al tema de revisión. Se sugiere subdividir el grupo en tres o
cuatro subgrupos (entre cinco y siete personas). Se les invita a conversar
en torno a unas preguntas específicas (tres a cuatro) de cada tema a
desarrollarse. Debe nombrarse un relator por cada subgrupo que expon-
drá para el grupo completo, en la siguiente fase del taller, las conclusio-
nes de las discusiones realizadas.
Acérquese a cada uno de los subgrupos, durante la fase de discusión,
para verificar la participación, resolver dudas, etc., pero deberá evitar
participar activamente ya que aquí se pretende socializar y recoger
los conocimientos y prácticas que el grupo participante valida o rea-
liza en su vida.
Recolecte y ordene los resúmenes por subgrupos y extraiga las conclu-
siones de las creencias y prácticas de los participantes.
3. Lectura de la guía de crianza compartida con disposición de fotocopias
de la guía de tal modo que todos los participantes tengan la oportunidad
de acompañar la actividad y se permita el cambio de lectores. Para aque-
llas poblaciones con bajo nivel de lectura o analfabetismo el facilitador o
facilitadores pueden leer toda la guía. La lectura debe hacerse flexible, es
decir, se puede interrumpir para pedir aclaración de conceptos o incluso
discusión de sus contenidos, pero el facilitador debe garantizar completa
comprensión del texto.
4. Discusión y articulación de los preconceptos con las recomendaciones
de la guía. Esta es una discusión conjunta por todos los participantes
donde se buscan los encuentros y desencuentros de las creencias y las
prácticas de los participantes con las recomendaciones de la guía. Debe
generar acuerdos que son el insumo del siguiente paso.
5. Conclusiones y recomendaciones: deben ser claras, completas, consen-
suadas y congruentes con la discusión dada.
6. Posterior al taller, el facilitador deberá hacer un informe escrito del desa-
rrollo del mismo, donde queden condensados cada uno de los puntos
descritos, incluyendo indicadores de eficiencia y eficacia de la actividad.

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Anexo 3. Prueba de desarrollo cognitivo para el niño

mayor de 5 años
La valoración del desarrollo en el niño mayor de 5 años

En la valoración del desarrollo del niño mayor de 5 años es importante
evaluar los dispositivos básicos de aprendizaje (atención, motivación y me-
moria) y la capacidad cognitiva que necesita como ser humano para desem-
peñarse dentro de las actividades de la vida diaria.
Teniendo en cuenta esta premisa el instrumento debe evaluar la ejecu-
ción de diferentes actividades que tienen que ver con el desarrollo sensorio
motor, la ubicación espacial, la coordinación vasomotora, la ejecución de
actividades motoras finas, habilidades lingüísticas y de comunicación, la in-
teracción social.
Se aplicará anualmente la prueba de Goodenaugh-Harris de figura
humana.
Tabla 3.1
Guía escala de Goodenough-Harris (Harvard University 1961)
Capacidad visual – Motora
Dibuja una persona (Goodenough – Harris)
Bibliografía
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clinical effectiveness of preventive maneuvers: analytic principles and systema-
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13 Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. Tomado el 25/10/05 de:
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52
Reforma
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54
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55
39 Joint Committee on Infant Hearing; American Academy of Audiology; Ame-

rican Academy of Pediatrics; American Speech-Language-Hearing Associa-
tion; Directors of Speech and Hearing Programs in State Health and Welfare
Agencies. Year 2000 position statement: principles and guidelines for early
hearing detection and intervention programs. Joint Committee on Infant Hea-
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American Speech-Language-Hearing Association, and Directors of Speech
and Hearing Programs in State Health and Welfare Agencies. Pediatrics. 2000;
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Guía 2
Guía para la detección temprana
de las alteraciones del desarrollo
del joven de 10 a 29 años
Arturo José Parada Baños
Profesor asociado, Facultad de Medicina
Ginecólogo obstetra
Magister en educación
Especialista en gerencia en salud pública
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Francy Pineda

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Lista de participantes en la socialización

INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social Gloria Puerta
Universidad Nacional Luz Mery Hernández
Universidad Nacional Juan Carlos Eslava
Universidad Nacional Claudia Sánchez
Universidad Nacional María Teresa Ochoa
Universidad Javeriana Elena Trujillo
Asociación Colombiana Adolescencia Aura Cuevas
Asoc. Latinoamericana Ginecología Infanto Juvenil Fernando Bojanini
Organización Internacional para las Migraciones Beatriz de Gutiérrez
Organización Panamericana de la Salud - OPS Magda Palacios
Organización Internacional para las Migraciones Ángela González Puche
Organizaci Mundial de la Salud Isabel Cristina Ruiz
Experta adolescencia - Pediatra Olga Restrepo
Experto adolescencia - Pediatra Miguel Barrios
Experta adolescencia - Pediatra Nubia Farias
Experta adolescencia Luz Helena Martínez
Experta Johanna Ocampo
Experta adolescencia - Pediatra María Lucía Mesa
Experto Adolescencia - Siquiatra Rafael Vásquez
ICBF Coordinadora Grupo Haz Paz Susana Lea
Sicóloga experta Guillermo Sánchez
Pediatra experta Martha Lucía Palacio
Experto Miguel Ronderos
Secretaría Distrital de Salud María Teresa Buitrago
Secretaría Dsitrital de Salud Ricardo Rojas
Secretaría Distrital de Salud Nancy Molina Achury
Asociación Medicina Familiar Zoilo Cuéllar
Experto adolescencia - Enfermería Luis Botia
Sicosocial Martha Lucio
Sociedad Colombiana de Pediatría María Cecilia Paredes
Gerencia de Juventudes DABS Clara Fajardo
Directora Departamento de Acción Comunal Lucía Bastidas Ubaté
Distrital - Consejo Distrital de Juventudes
INSTITUCION NOMBMRE
Departamento de Bienestar Social Ingrid Battiston Correales
Aspydess Alberto Rizo
Alcaldía Local Jaime Orlando Reyes
Profamilia Ángela Gómez de Mogollón
Profamilia Jaime Guevara
Profamilia Juan Carlos Vargas
Profamilia Susana Moya
Fundación Cardio Infantil Germán Salazar
Asociacion Nacional Internistas y Residentes Fernando Galván

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Contenido
Página
1. Introducción.................................................................................................. 63
2. Metodología ............................................................................................ 63
3. Justificación ............................................................................................. 65
4. Epidemiología ......................................................................................... 66
5. Objetivos .................................................................................................. 69
5.1 Objetivo general ............................................................................... 69
5.2 Objetivos específicos ....................................................................... 70
6. Definición y aspectos conceptuales .................................................. 70
6.1 Definición ......................................................................................... 70
6.2 Aspectos conceptuales .................................................................... 70
6.2.1 Adolescente y adulto joven ........................................................ 70
6.2.2 Adolescencia temprana o inicial (10 a 13 años) ................... 71
6.2.3 Adolescencia media (14 a 16 años) ......................................... 71
6.2.4 Adolescencia final o tardía (17 a 21) ...................................... 71
6.3 Adulto joven ..................................................................................... 72
6.4 Definición de juventud en Colombia .......................................... 72
7. Factores de riesgo y protectores ........................................................ 72
9. Caracteristicas de la atención ............................................................. 73
9.1 Servicios amigables en salud para adolescentes ........................ 73
9.1.1 Modalidades de servicios amigables en salud
para la gente joven ........................................................................ 73
9.1.2 Estructura física del sitio de atención...................................... 74
9.1.3 Manejo social, ético y confidencial en la atención ............... 74
9.1.4 Recurso humano .......................................................................... 74
Página
9.1.5 Funcionamiento de los servicios ............................................... 79
9.2 Esquema de atención ..................................................................... 79
9.3 Consulta médica por medicina general o especializada ......... 82
9.3.1 Historia clínica del adolescente (10 a 19 años) .................... 83
9.3.2 Exámenes ....................................................................................... 94
9.3.3 Impresión diagnóstica, riesgos potenciales
y plan de intervención ............................................................... 95
9.3.4 Información y educación ............................................................ 97
9.3.5 Certificado médico de salud para el colegio .......................... 97
9.4 Consulta de control de seguimiento y/o asesoría a
adolescentes y jóvenes .................................................................... 98
10. Consejería individual o grupal a familiares o cuidadores
de adolescentes y jóvenes ..................................................................... 98
11. Flujograma 1........................................................................................... 99
Bibliografía ...................................................................................................... 116
Anexos............................................................................................................... 100
Tablas y gráficos
Tabla 1. Grados de evidencia y niveles de recomendación
de la Guía clínica ...................................................................... 65
Tabla 2. Esquema de detección temprana de las alteraciones
en el desarrollo de adolescentes y jovenes por edad
y procedimiento ........................................................................ 81
Tabla 3. Condiciones para la toma de la presión arterial ................ 90
Tabla 4. Tamaño recomendado de los mangos .................................. 90
Gráfico 1. Nacidos vivos en madres de 10 a 14 años de edad
2000 al 2004 ............................................................................ 67
Gráfico 2. Nacidos vivos en madres de 15 a 19 años de edad
2000 al 2004 ............................................................................ 68
Gráfico 3. Proporción de adolescentes, de 15 a 19 años,
alguna vez embarazadas. Colombia 1990 a 2005 ............ 68

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63
1. Introducción
La actualización de la Guía de detección temprana de las alteraciones del joven de
10 a 29 años, originan una herramienta que permite la atención integral de la
población joven del país.
Este conjunto de estándares y recomendaciones intentan proporcionar a
los clínicos, pacientes, familiares, investigadores, compañías de seguros y
demás personas interesadas, información acerca de los aspectos de asisten-
cia del adulto joven de 10 a 29 años. Cada paciente debe ser evaluado en
particular y el clínico definirá si requiere de evaluación y tratamiento por
parte de otros especialistas.
Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las reco-
mendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y
diagnósticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evo-
lución de los pacientes. Se sugiere revisar esta Guía en forma periódica como
quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones
presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco años.
2. Metodología
Los aspectos relevantes en la actualización de la norma se centraron en:
La evaluación de la experiencia nacional, latinoamericana y mundial so-
bre los servicios de atención integral a adolescentes y jóvenes, servicios dife-
renciados que se adecúen a las necesidades y la demanda real de esta población,
no solo desde el aspecto enfermedad sino concibiéndolos desde las dimen-
siones biológica, sicológica y sociocultural.
La atención integral e integrada de adolescentes y jóvenes ofrecida desde
las actividades de promoción y prevención con una visión amplia que inclu-
ye el desarrollo del potencial humano y las ac-
La actualización de la tividades específicas de prevención ante proble-
Guía de detección mas específicos de manera integrada entre
temprana de las instituciones y sectores.
alteraciones del joven de La atención en salud de adolescentes y jó-
10 a 29 años, origina una venes como un todo vinculado con su núcleo
herramienta que permite familiar y su entorno, en donde se puedan de-
la atención integral de la tectar factores de riesgo y protectores que per-
población joven del país. mitan intervenciones oportunas en las áreas
biomédica y sicosocial para garantizar un desa-
rrollo saludable.
Se elaboró una estrategia participativa que incluye la elaboración de revi-
siones sistemáticas, focalizadas en identificar evidencia de guías clínicas se-
leccionadas de acuerdo con criterios de la AGREE Collaboration (Appraisal
of Guideline Research & Evaluation, 2001). Las recomendaciones se han
analizado en su validación externa (generalización de resultados) mediante
el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes de diferentes
sectores como salud, educación y cultura, al igual instituciones públicas,
privadas y comunitarias, y asociaciones científicas. Se consultaron las si-
guientes fuentes electrónicas de información biomédica: MEDLINE® (desde
su aparición hasta junio de 2005); LILACS® (desde su aparición hasta junio
de 2005), BIREME (desde su aparición hasta junio de 2005). Además se
analizaron estudios realizados en el país en diferentes departamentos y que
no aparecen aún publicados de trabajos con adolescentes y jóvenes, y se
visitaron entidades que ofrecen servicios diferenciados para adolescentes. Se
realizó un análisis cualitativo de la información ponderado por la cali-
dad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bi-
bliográfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en
grados de evidencia y niveles de recomendación (Tabla 1) que soportan
la presente actualización.
A lo largo del documento se citará la evidencia enunciando primero el
grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo, Grado
de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).

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65
Tabla 1
Grados de evidencia y niveles de recomendación
de la Guía clínica
1 ECA: Ensayo clínico aleatorizado.

Fuente: (Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, & Wilkinson EJ2003)
3. Justificación
Más del 30% de la población colombiana está representada por adoles-
centes y jóvenes entre 10 y 29 años de edad (1), que necesitan de unas
condiciones adecuadas para desarrollar su potencial físico, intelectual, emo-
cional, espiritual, social y artístico; condiciones que se deben ofrecer desde
la esfera biológica, sicológica, socioeconómica y cultural, dentro de una pers-
pectiva de género y equidad.
El crecimiento y desarrollo de adolescentes y jóvenes está influenciado por
múltiples factores, entre los cuales se encuentra el entorno, el cual abarca unos
prerrequisitos que son básicos para la salud, como los menciona la Carta de
Ottawa (2): paz, vivienda, educación, alimentación, ingresos, ecosistema estable,
recursos sostenibles, justicia social y equidad; sin embargo, un entorno sano que
proporcione apoyo y oportunidades a los adolescentes y jóvenes es un elemento
necesario pero no suficiente para un desarrollo sano (3). También es necesario
tener en cuenta otros factores como familia, colegio, pares, medios de comunica-
ción y el crecimiento y desarrollo como persona para ganar competencias cogni-
tivas, sociales y profesionales que potencien los factores protectores y minimicen
los comportamientos de riesgo que puedan alterar su desarrollo.
A la prevención en salud de la población adolescente no se le puede dar
solo el enfoque de reducción de problemas como: embarazos en adolescen-
tes, abuso de sustancias psicoactivas, VIH/SIDA, trastornos del comporta-
miento alimentario, violencia sexual, depresión, suicidio, prostitución, etc.,
porque sería pensar a corto plazo y en forma limitada y fragmentada como
lo hacemos cuando se ofrecen servicios solo enfocados a tratar de arreglar
problemas y a la utilización focalizada de los recursos por cada problema
(3). La prevención en adolescentes y jóvenes debe buscar, también, la inte-
racción del joven con su familia y su entorno social (colegio, pares, pareja,
comunidad) tras el desarrollo de su potencial humano, ofreciéndole oportu-
nidades, seguridad y apoyo que le permitan desarrollar su responsabilidad,
autoestima, ética, compromiso con la comunidad, competencias cognitivas,
comportamientos y hábitos saludables.
La prevención de la enfermedad en adolescentes y jóvenes vista desde un
enfoque mixto, desarrollo del potencial del joven y solución integral de pro-
blemas, debe estar siempre acompañada de unos servicios que ofrezcan aten-
ción diferenciada para adolescentes y jóvenes, servicios de atención integral
que tengan características especiales con los cuales se sientan identificados y
reciban una atención con respeto, confidencialidad, confianza y calidad.
4. Epidemiología
Algunas características de la adolescencia, como su desarrollo biológico
y sicológico, son semejantes en todos, pero otras características dependen
del medio social o entorno en que se desarrollan, demarcando vulnerabili-
dades y factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos que colocan a esta pobla-
ción hoy como una prioridad en la atención en salud, reconociendo que el
comportamiento formado en estas edades tiene consecuencias para la salud
futura tanto en lo individual como en lo público.
Las siguientes cifras reflejan las condiciones de salud de esta población:
• En 2004, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses
realizó 17.912 reconocimientos médico legales de delitos sexuales, di-
rectos (17.113) e indirectos (799), observándose un incremento con
respecto al año anterior de 3.673 (25,6%), 84% mujeres y 21% hom-
bres. La población de adolescentes y jóvenes entre 10 y 24 años repre-
senta 55% de los casos analizados, siendo el grupo más vulnerable el de
los adolescentes de 10 a 14 años con 5.907 casos (34,5%) (4)
• De los 1.817 suicidios presentados en 2004, 79% son en hombres y
21% en mujeres para una razón hombre : mujer de 4:1. El 38% de los

66
Reforma
67
casos se presentó en adolescentes y jóvenes entre 10 y 24 años de edad,

siendo la población con más casos la de jóvenes entre 18 y 24 años con
26% del total de suicidios analizados (4)
• En la población de 10 a 24 años se presentó 31,9% de los homicidios
analizados en el país por el Instituto Nacional de Medicina Legal y
Ciencias Forenses en 2004
• El 19,9% (636) de las 3.200 muertes accidentales ocurridas en 2004
corresponden a adolescentes y jóvenes entre 10 y 24 años de edad
• Aproximadamente 35.000 menores de 18 años son explotados sexual-
mente; 7.000 se encuentran vinculados con el conflicto armado y 8.000
privados de la libertad (5)
• Se estima que 12% de los colombianos y colombianas, aproximadamen-
te 5.000.000, presentan algún tipo de limitación especial de carácter
cognitivo, sensorial o motor. De éstas, 50% son personas menores de 18
años de edad
• Se observa una tendencia al incremento de nacidos vivos en la población
de 10 a 14 años en los últimos cinco años.
Gráfico 1
Nacidos vivos en madres de 10 a 14 años de edad 2000 al 2004
2003 Datos preliminares.

2004 Datos preliminares enero a agosto.
Fuente: DANE o Estadísticas vitales (consultado en www.dane.gov.co en septiembre de 2005).
Esta tendencia es diferente en la población de 15 a 19 años, en donde se
presentó una disminución en el año 2002 y tiende a ser más estable.
Gráfico 2
Nacidos vivos en madres de 15 a 19 años de edad 2000 al 2004
2003 Datos preliminares.

2004 Datos preliminares enero-agosto.
Fuente: DANE, Estadísticas vitales (consultado en www.dane.gov.co en septiembre de 2005).
• Según la encuesta nacional de demografía y salud de 2005, la fecundi-

dad en adolescentes, de 15 a 19 años, aumentó en la década de 1986 a
1995 de 70 a 89 por mil; en 2005 la tasa es de 90 por mil. La propor-
ción de adolescentes alguna vez embarazadas pasó de 19 a 21% en los
cinco últimos años (6).
La proporción de adolescentes alguna vez embarazadas se ha incremen-
tado de 12,8% en 1990 a 21% en 2005.
Gráfico 3
Proporción de adolescentes, de 15 a 19 años,
alguna vez embarazadas. Colombia 1990 a 2005
Fuente: Encuesta nacional de demografía y salud, 1990 a 2005.

68
Reforma
69
• El 17,4% de las muertes maternas repor-

tadas por el DANE en 2001 ocurrieron en Aproximadamente 35.000
adolescentes entre los 10 y los 19 años de menores de 18 años son
edad (7) explotados sexualmente
• En relación con el VIH/SIDA, la información en el país; 7.000 se
para 2003 da cuenta de 3.050 casos, de los encuentran vinculados
cuales 19,11% (583 casos) se ubican en el con el conflicto armado
rango de edad de 5 a 24 años y 38,75% y 8.000 privados
(1.182 casos) corresponden al grupo de de la libertad.
edad entre 25 y 34 años (8). Se estima que
por cada caso registrado en el sistema de
vigilancia epidemiológica hay siete casos no registrados
• Cerca del 93% de los jóvenes entre 14 y 24 años ha probado el alcohol
alguna vez en su vida y cerca del 60% lo ha hecho con el cigarrillo. En
promedio, los jóvenes consumen alcohol desde los 12.5 años de edad. El
promedio de edad de inicio en el cigarrillo es a los 13.6 años (9)
• Los estudios realizados en diversos países reportan que las jóvenes entre
los 15 y 19 años tienen el doble de probabilidad que las mayores de 20
de morir por causa de eventos relacionados con la reproducción y en las
menores de 15 años este riesgo es 6 veces mayor (10)
• La edad de inicio de los trastornos del comportamiento alimentario
como la anorexia y la bulimia, en la población mundial de adolescentes y
jóvenes está entre los 10 y 18 años, con predominio en las mujeres.
Estos se presentan para los trastornos definidos como anorexia y buli-
mia (11) entre 0,3 y 6% de la población de adolescentes y mujeres
jóvenes, sin incluir los trastornos no especificados que pueden alcanzar
hasta 18% de la población.
5. Objetivos
Definir las pautas específicas para las acciones combinadas de preven-
ción y atención integral de las alteraciones del desarrollo de adolescentes y
jóvenes, interviniendo factores de riesgo y potenciando factores protectores
con acciones conjuntas de promoción de la salud.
5.2. Objetivos específicos
• Identificar el estado de desarrollo biológico-psicológico y social e inter-
venir en forma oportuna y eficiente y deficiencias encontradas en cada
una de las esferas, y potenciar las capacidades en cada una de ellas
• Crear un servicio independiente para la atención integral de los adoles-
centes y jóvenes en donde sean atendidos con calidad, respeto confiden-
cialidad, por profesionales capacitados y apoyados en una red de servicios
garantizada en todos los niveles y áreas
• Promover la orientación y los planes de intervención en salud de una
manera participativa con el adolescente y coordinadamente con su fami-
lia, colegio y comunidad, buscando la promoción de estilos de vida salu-
dables y la prevención de riesgos
• Promover el auto cuidado, los factores protectores y el control de los
factores de riesgo a través de la educación en salud.
6. Definición y aspectos conceptuales

6.1 Definición
Se entiende la detección temprana y atención integral de las alteraciones en
el desarrollo de adolescentes y jóvenes como el conjunto de actividades, procedi-
mientos e intervenciones técnicas, científicas y administrativas dirigidas a garan-
tizar la detección e intervención temprana de los factores de riesgo, identificar en
forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitar su diagnóstico y tratamiento
oportuno e integral, disminuyendo el tiempo de las incapacidades, reduciendo
las secuelas y previniendo la muerte a través de acciones de educación en salud,
promoción y prevención, enfocadas al desarrollo del potencial humano y la so-
lución integral de problemas específicos.
6.2 Aspectos conceptuales

6.2.1 Adolescente y adulto joven
La adolescencia es una etapa del ciclo vital del desarrollo humano que se
caracteriza por el crecimiento y maduración biológica, fisiológica, sicológi-
ca y social del individuo. Su inicio lo marca la capacidad biológica de repro-

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ducirse y su final la capacidad social de reproducirse. Durante este proceso

el adolescente se humaniza, se apropia y recrea las características y atributos
de la historia social de su gente, se individualiza e independiza, transforma
el entorno y el mundo que habita a la vez que éste los transforma a ellos.
Para facilitar la planeación y el impacto efectivo de los servicios de salud
de atención integral a los adolescentes es recomendable dividir esta etapa en
las siguientes (SAM, AAP, OMS): (12).
6.2.2 Adolescencia temprana o inicial (10 a 13) años
En esta etapa el adolescente se ajusta a los cambios puberales, los cuales
marcan el inicio de la misma. Este se encuentra ambivalente sobre separarse
de sus padres o no y prefiere socializar con pares del mismo sexo. Conserva
un pensamiento concreto con planes hacia el futuro vagos. En esta etapa
inicia la curiosidad sexual principalmente a través, pero no exclusivamente,
de la masturbación. Se centra mucho en sí mismo y explora qué tan rígido o
flexible es el sistema moral de sus padres o figuras de autoridad.
6.2.3 Adolescencia media (14 a 16 años)
En este período, es más marcado el distanciamiento afectivo con los
padres. Explora diferentes imágenes para expresarse y para que lo reconoz-
can en la sociedad, asimismo, diversos roles de adultos. Socializa con pares
de diferente sexo e inicia actividad sexual con quien identifica como su pare-
ja sexual. Se fascina por la capacidad de pensar diferente y descubrir la abs-
tracción de nuevos conceptos. El riesgo de vincularse con actividades colectivas
que suplan su necesidad de encontrar identidad y reconocimiento social y
cultural es mayor durante esta etapa.
6.2.4 Adolescencia final o tardía (17 a 21 años) (El límite superior
depende del criterio de cada país para otorgar el estatus
de mayoría de edad)
En este grupo el adolescente es independiente y capaz de integrar su imagen
corporal con su identidad o personalidad. Este establece y consolida relaciones
que se basan en el cuidado y respeto por la autonomía e intimidad de los otros.
Prefiere relaciones sociales más con individuos que con grupos o colectividades.
Define planes y metas específicas, viables y reales. Es capaz de abstraer concep-
tos, define su sistema de valores e ideología.
La Constitución Política de Colombia fija la mayoría de edad en los 18
años para ejercer la ciudadanía.
6.3 Adulto joven

Según la OMS, a este grupo pertenecen las personas entre 21 y 24 años
de edad y corresponde con la consolidación del rol social.
6.4 Definición de juventud en Colombia (Ley 375 de 1997) (13)

Se entiende por joven la persona entre 14 y 26 años de edad.
7. Factores de riesgo y protectores

A pesar de que la adolescencia y la juventud son considerados los
períodos más sanos de la vida humana, al integrar los factores biológi-
cos, psicológicos y sociales cada día son visualizados una serie de pro-
blemas de salud a los que se debe enfrentar esta población y que limitan
su desarrollo sano e integral.
Debemos diferenciar que existen riesgos pro-
pios de la condición biológica, riesgos del com-
La edad de inicio de los portamiento y riesgos determinados por el
trastornos del entorno. Las medidas asociadas con disminuir
comportamiento estos tipos de riesgo pueden reducir la morbili-
alimentario como la dad y mortalidad en adolescentes y jóvenes.
anorexia y la bulimia, en
la población mundial de Las medidas de prevención de factores de
adolescentes y jóvenes riesgo no solo deben estar limitadas a tratar pro-
está entre los 10 y 18 blemas: embarazos no deseados en adolescen-
años, con predominio en tes, aborto, ITS, VIH/SIDA, abuso de sustancias
las mujeres. sicoactivas, violencia, suicidio, trastornos ali-
mentarios y delincuencia; deben buscar, además,
el desarrollo sano del joven.
Los adolescentes y jóvenes que cuentan con apoyo y oportunidades para
desarrollar su potencial físico, sicológico, social, moral, espiritual artístico o pro-
fesional es más probable que posean la autoestima, los conocimientos y las com-
petencias requeridos para estar sanos (3), y adquieran comportamientos
protectores, evitando los factores de riesgo que amenacen su salud y su vida.

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Los beneficiarios de esta Guía son los adolescentes y jóvenes, desde los
10 hasta los 29 años de edad.
Para efectos prácticos y de ejecución de actividades en la Guía, éstas se
definirán por edades simples, igualmente se establecerán algunas actividades
teniendo en cuenta los siguientes grupos quinquenales:
• 10 a 14 años
• 15 a 19 años
• 20 a 24 años
• 25 a 29 años.
9. Características de la atención
la Guía básica mínima que debe ser realizada por las instituciones responsa-
bles de atender a adolescentes y jóvenes entre los 10 y 29 años de edad.
Los servicios de atención a los adolescentes y las redes de servicios con-
formadas por las diferentes entidades tienen la obligación de disponer de
talento humano acorde con el nivel de complejidad, infraestructura que cum-
pla con las pautas básicas de calidad y complejidad del servicio, al igual que
disponibilidad de los recursos que garanticen una atención integral.
9.1 Servicios amigables en salud para la gente joven

(SAS gente joven) (Servicios diferenciados) (14-18) (C3)
Es necesaria la creación de servicios diferenciados para la atención en
salud de adolescentes, especialmente dirigido al grupo poblacional de 10 a
17 años. Estos servicios deben cumplir con una serie de características que
permitan a los adolescentes dentro de su contexto biológico, sicológico y
sociocultural acceder a ellos y mantenerse como usuario de éstos en oportu-
nidades posteriores.
9.1.1 Modalidades de servicios amigables en salud para adolescentes
La creación de los servicios amigables en salud para adolescentes se asu-
me bajo tres modalidades:
• Unidades amigables en salud para adolescentes: Adecuar un espacio físi-
co en una IPS
• Centro amigable en salud para adolescentes: con espacio físico indepen-
diente, por sí mismo puede conformar una IPS.
• Consulta diferenciada, cuando la institución de salud no cuenta con una
infraestructura mínima para constituir una unidad amigable, en cambio
un profesional de la salud puede dar una atención con las características
necesarias desde la perspectiva de los SAS gente joven.
Una vez designado el espacio para la unidad o el centro, se deben tener
en cuenta las siguientes consideraciones:
9.1.2 Estructura física del sitio de atención
• Puertas a la calle: lo ideal es que el servicio tenga sus propias puertas y
que éstas permitan el acceso inmediato desde la calle, es decir, una puer-
ta de entrada propia e independiente para el servicio de la gente joven,
que dé a la calle
• Señalización: si no es posible las puertas a la calle, porque el servicio está
dentro de las instalaciones de una institución, debe haber una señaliza-
ción adecuada desde la entrada que indique dónde se ubica el servicio de
atención a los adolescentes y jóvenes
• El entorno y el ambiente del lugar deben ser adaptados a los
gustos y necesidades de los adolescentes (ellos deben participar en su
adecuación).
• La sala de espera debe ser atractiva para los jóvenes, con apariencia agra-
dable y tener poco de institución clínica. Debe estar idealmente separada
de la sala de espera de adultos. Debe ofrecer material de información, en
video e impreso sobre asuntos relacionados con los adolescentes
• Los consultorios deben tener espacios apropiados, diseñados para ofre-
cer privacidad, y, en lo posible, en un ambiente donde no se revelen
relaciones de poder. Deben contar con los elementos necesarios para una
atención de calidad.
• Disponer de un salón de reuniones para actividades grupales.

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9.1.3 Manejo social, ético y confidencial en la atención

• La atención del adolescente debe garantizar el manejo confidencial de la
información y el libre acceso a los servicios de salud sin condiciona-
mientos o conocimiento expreso de los padres o acudientes
• Reconocer en cada joven un ser individual, sujeto de derechos, con caracte-
rísticas propias, en donde se relacionan su edad biológica, sicológica y social,
sexo, cultura, factores económicos y diferencias de género
• La recepción, en lo posible, debe ser por pares o gente joven amigable,
que genere confianza y que esté preparada para esta labor
• Tener siempre presente y reconocer la importancia que los adolescentes
le dan a la privacidad y a la confidencialidad
• Brindar un trato digno y respuesto; ser amigables y no hostiles
• Informar y asesorar, pero permitir decisiones libres sin juzgamientos
de valores.
9.1.4 Recurso humano

Los adolescentes necesitan ser atendidos por personal idóneo, capacita-
do y con experiencia, que los entienda y genere vínculos de confianza y
respeto. En los municipios donde no se cuente con recurso humano capaci-
tado o experiencia, se debe iniciar la atención en los servicios para adoles-
centes con el médico general o la enfermera a través de protocolos de atención
y competencias específicas definidas por estos profesionales.
El recurso humano de profesionales debe abordar integral en forma la
atención de los adolescentes, se deben conformar los equipos transdiscipli-
narios e interdisciplinarios, de acuerdo con el nivel de complejidad en la
atención que se ofrezca en el SAS a jóvenes.
9.1.4.1 Nivel de complejidad en la atención: bajo
Es el nivel de mayor importancia en la detección temprana de las altera-
ciones del desarrollo de adolescentes y jóvenes; se deben implementar activi-
dades de:
• Educación en salud, promoción y prevención: en este nivel se debe iniciar el
trabajo intersectorial e interinstitucional coordinado con todos los demás
actores y sectores como educación, cultura, recreación y deporte, organiza-
ciones sociales, comunitarias y privadas que favorezcan una acción con-
junta en pro del desarrollo integral de adolescentes y jóvenes.
Acciones conjuntas con educación y capacitación general de docentes y
docentes multiplicadores. Acciones de formación cualificada a líderes y
jóvenes pares promotores en la comunidad
• Atención médica de primera vez y controles: detección de las alteracio-
nes en el desarrollo físico y mental y de factores de riesgo en aspectos
sicosociales y culturales
• Atención por enfermera y controles: detección de las alteraciones en el
desarrollo y de factores de riesgo en aspectos sicosociales y culturales
• La atención médica y de enfermería debe contar con materiales y equi-
pos para:
– Tomar la presión arterial
– Medir peso y talla para calcular el índice de masa corporal
– Realizar las pruebas de agudeza visual
– Toma de citología vaginal
– Realizar o remitir para que se realicen las siguientes pruebas de labo-
ratorio: hemoclasificación, Hb, Hto, Colesterol-HDL.
– Aplicar las siguientes vacunas siguiendo el esquema del PAI: tétanos-
difteria, sarampión-rubéola, fiebre amarilla.
• Asesoría en:
– Actividad física, dieta y hábitos de vida saludables
– Actividad sexual (planificación familiar, embarazos no planeados y
no deseados, ITS)
– Uso y abuso de tabaco, alcohol y drogas
– Asesoría preconcepcional
– Alteraciones en el desarrollo físico, emocional y problemas biomédicos
– Comportamiento escolar y social (pares, compañero o compañera,
familia)
– Cambios conductuales
– Nutrición y trastornos alimentarios (anorexia, bulimia, otros)
– Violencia intrafamiliar (abuso físico, sexual y sicológico)

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– Violencia juvenil, delincuencia

– Accidentes en actividades de recreación, deportivas, laborales o acci-
dentes de tránsito.
• Enseñanza del autoexamen de la mama
• Enseñanza del autoexamen testicular
• Entrega y aplicación de métodos anticonceptivos.
Para el acceso a los servicios y la entrega o
aplicación de métodos de planificación familiar Es necesaria la creación de
a los adolescentes, se deben tener en cuenta las servicios diferenciados para
siguientes observaciones: la atención en salud de
adolescentes, especialmente
No existe prohibición legal para que los ado-
dirigido al grupo
lescentes mayores de 14 años tengan relaciones
poblacional de 10 a 17 años.
sexuales, siempre y cuando se trate de relaciones
Estos servicios deben
establecidas libremente. Sin embargo, cualquier
cumplir con una serie de
acto sexual de cualquier naturaleza con menores
características que permitan
de 14 años sea consentido o no, independiente-
a los adolescentes dentro de
mente de que involucre penetración o contacto
su contexto biológico,
genital, constituye delito y está sancionado por
sicológico y sociocultural
el Código Penal (19).
acceder a ellos.
Con base en el marco general de derechos
humanos, derechos sexuales y reproductivos, derechos del niño y a los com-
promisos adquiridos frente al programa de Acción de la Conferencia Inter-
nacional sobre Población y Desarrollo de El Cairo, se han desarrollado los
criterios generales para la prestación de los servicios de salud sexual y repro-
ductiva de los adolescentes; dentro de estos criterios se encuentra el de acce-
so a información, servicios y suministros.
Este criterio de acceso a información, servicios y suministros significa que los
adolescentes tienen derecho a recibir información sobre sexualidad y reproduc-
ción, acorde con su edad, circunstancias y necesidades, pero que en todo caso sea
veraz y completa de manera que les permita protegerse de embarazos, infeccio-
nes de transmisión sexual, situaciones de violencia, abuso o acoso sexual y, en
todo caso, que les permita tener una vida sexual responsable y sana y tomar
decisiones informadas sobre métodos de planificación familiar y servicios, según
sus necesidades y el desarrollo evolutivo de sus capacidades (19).
Teniendo en cuenta las observaciones anteriores, los adolescentes mayo-
res de 14 años deben tener acceso a los servicios y a los métodos de planifi-
cación familiar, que deben ser entregados según los planes de aseguramiento
por las diferentes entidades EPS, ARS o DTS.
También deben contar con asesoría, apoyo y seguimiento familiar.
9.1.4.2 Nivel de complejidad en la atención: medio

Los SAS gente joven en este nivel de complejidad deben realizar entre
otras las siguientes actividades:
• Este nivel de complejidad debe ofrecer el apoyo dentro de la red de
servicios en el nivel bajo de complejidad
• Realizar, complementar y apoyar las actividades relacionadas con el nivel
bajo de complejidad
• Atención médica por profesional capacitado o con experiencia en salud
de la adolescencia, médico familiar o especialista con experiencia en
adolescentes
• Atención en salud mental por siquiatría y psicología
• Atención especializada por pediatría y gineco-obstetricia, especialistas
con experiencia en adolescentes
• Asesoría y atención por enfermería
• Atención en nutrición
• Terapias individuales y grupales
• Asesoría y seguimiento familiar
• Apoyo en el área diagnóstica en el nivel bajo de complejidad.
9.1.4.3 Nivel de complejidad en la atención: alto

Las actividades en este nivel deben surgir de las remisiones hechas por
los niveles bajo y medio de complejidad en la atención. Este nivel debe
ofrecer el apoyo especializado que amerite cualquier patología encontrada
en adolescentes y jóvenes. Para la resolución de las patologías remitidas debe
contar con un grupo de especialistas con amplia experiencia o especializa-
dos en atención a adolescentes, entre otros: pediatra, ginecólogo obstetra,

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cirujano, cirujano plástico, endocrinólogo, siquiatra y los que se necesiten

para cada caso específico.
De igual modo, debe ofrecer apoyo en el área diagnóstica a los otros
niveles.
9.1.5 Funcionamiento de los servicios

Los servicios estarán dirigidos a mujeres y hombres, tratando de tener
siempre actividades que invulucren a la pareja, según sea el caso y la edad.
• Mantener bases de datos actualizadas de los usuarios para ofrecer a los
adolescentes un servicio oportuno, en donde con la sola identificación
se pueda acceder al mismo
• Contar con todos los equipos, medicamentos e insumos, ofreciéndolos
de acuerdo con la normatividad vigente
• Los horarios y tiempos de atención y citas deben tener la flexibilidad
propia de la atención a esta población
• Ofrecer servicios en horarios convenientes para adolescentes y jóvenes:
tardes, noches y fines de semana
• El tiempo de espera debe ser aceptable y no permitir las aglomeraciones
• Acordar cierta flexibilidad en el tiempo destinado a la atención; no se
puede ser tan exacto con los minutos por cita
• Establecer las condiciones para poder atender sin citas a adolescentes y
jóvenes que lo requieran
• Informar con claridad lo que cubre el aseguramiento.
9.2 Esquema de atención

Los adolescentes y jóvenes a partir de los 10 años de edad podrán acceder a
la atención en los SAS gente joven para la detección temprana de las alteraciones
en su desarrollo y las DTS, EPS y ARS deberán disponer de bases de datos adecua-
das que permitan su fácil identificación y atención oportuna.
El adolescente podrá asistir a consulta solo o acompañado. La primera
consulta, independiente de la edad, debe ser con el médico y, secuencial-
mente, a partir de ésta, las consultas de control para la detección de las
alteraciones en el desarrollo serán intercaladas cada año por médico y enfer-
mera sucesivamente hasta los 19 años.
En esta primera consulta se debe seguir el esquema de atención para la
detección temprana de las alteraciones en el desarrollo. Si se encuentra a un
o una adolescente sano o sana sin factores de riesgo, recibirá el material de
asesoría y capacitación que la entidad en salud le entregue y se citará para
control en un año. Si en el transcurso de este año el adolescente tiene inquie-
tudes o presenta algún cambio en sus condiciones de desarrollo físico, síqui-
co o sociocultural podrá consultar o pedir las asesorías que se considere
necesaria para su atención, saliéndose del esquema anual.
Si al adolescente en esta primera consulta o en los controles anuales
se le encuentra algún tipo de alteración en el desarrollo normal o se
detectan factores de riesgo, se implementa dentro del plan de interven-
ción su tratamiento y seguimiento específico. El adolescente debe ser
tratado hasta que el médico considere darle
Los adolescentes y de alta y, en este momento, pasará de nuevo a
jóvenes a partir de los 10 su esquema de controles anuales.
años de edad podrán Los adolescentes que por cualquier motivo
acceder a la atención en asistan a consulta médica programada o de ur-
los SAS gente joven para la gencias, o sean detectados por diferentes enti-
detección temprana de las dades con algún factor de riesgo, deben ser
alteraciones en su remitidos a los SAS gente joven para que se les
desarrollo y las DTS, EPS y realice el seguimiento y control de su desarro-
ARS deberán disponer de llo físico y mental.
bases de datos adecuadas
La atención para la detección de las altera-
que permitan su fácil
ciones en el desarrollo de adolescentes y jóve-
identificación y atención
oportuna.
nes debe hacerse de acuerdo con el siguiente
esquema (Tabla 2):

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Tabla 2
Esquema de detección temprana de las alteraciones
en el desarrollo de adolescentes y jóvenes por edad
y procedimiento
* Adolescentes y jóvenes hasta 19 años con historia familiar de enfermedad cardiovascular

temprana o de hiperlipidemias. Adulto joven mayor de 20 años con antecedentes de diabe-
tes, historia familiar de enfermedad cardiovascular o de hiperlipidemias, o alto riesgo de
enfermedad cardiovascular por múltiples factores (como uso de tabaco más hipertensión
arterial).
9.3 Consulta médica por medicina general o especializada
Es la atención brindada por un médico general, médico familiar o espe-
cialista, dependiendo del nivel de complejidad, incluye un conjunto de acti-
vidades mediante las cuales se evalúa el estado de salud y los factores de
riesgo biológicos, sicológicos, sociales y culturales de este grupo poblacio-
nal, con el objeto de detectar precozmente circunstancias o patologías que
puedan alterar su desarrollo y salud.
Cada consulta debe tener una duración mínima de 30 minutos.
En la consulta de primera vez, se debe hacer una preconsulta de asesoría
y apoyo para que se diligencien algunos de los formatos que se deben tener
para la consulta.
El formulario de historia clínica completa se aplicará como si fuera la
primera vez cuando exista una diferencia superior a dos años entre las con-
sultas, o cuando se observen cambios importantes en su desarrollo o en su
vida familiar.
En los y las adolescentes 10 a 17 años se deben tener en cuenta las
siguientes consideraciones:
• La mayoría de los adolescentes tempranos acude al servicio médico acom-
pañado de un familiar o cuidador. El profesional de la salud informará
al adolescente y su acompañante la manera como se desarrollará la con-
sulta; se le informará al acompañante que parte de la entrevista se reali-
zará en privado con el adolescente
• La parte de la entrevista en donde los padres o acompañante están pre-
sentes se debe caracterizar con un diálogo abierto en donde ambas par-
tes se expresen; el médico debe permitir la interacción familiar, debe ser
neutral, debe actuar como conciliador y consejero, y no permitir que lo
tomen como instrumento para juzgar. La vida privada del adolescente
no debe ser tratada en esta conversación abierta
• Es necesario y de invaluable importancia considerar a los padres o cuida-
dores en la elaboración de la historia clínica por lo que se debe prestar
atención y respeto a toda la información dada por ellos.

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9.3.1 Historia clínica del adolescente (10 a 19 años)

En vista de que el desarrollo normal del adolescente y el joven está in-
fluenciado por múltiples factores internos y externos que pueden generar
condiciones específicas de riesgo o de protección o a, su vez, ocasionar con-
diciones patológicas inmediatas, mediatas o futuras, es necesario que la his-
toria clínica del adolescente incluya una visión integral de todos los elementos
que en algún momento puedan estar relacionados con la presencia de alguna
alteración en su desarrollo (20).
La historia clínica debe contener:
1. Datos de identificación
2. Anamnesis
• Antecedentes personales
• Evaluación del esquema de vacunación
• Antecedentes escolares
• Antecedentes laborales
• Entorno social, pares, hábitos
• Antecedentes ginecológicos/urológicos
• Antecedentes sexuales
• Aspectos sicoemocionales
• Antecedentes familiares
• Descripción entorno familiar y económico.
3. Examen físico
• Exploración del aspecto general
• Medición antropométrica y de desarrollo
• Signos vitales
• Valoración del estadio de Tanner
• Examen por sistemas.
4. Diagnóstico
5. Prescripción o revisión de laboratorios
6. Plan de intervención
7. Información y educación
9.3.1.1. Anamnesis
• Antecedentes personales
Se refiere a los hechos importantes en la vida del adolescente, dando una
relevante importancia a los antecedentes de la niñez, el embarazo y el parto
no solo en los aspectos físicos sino con contemplación también de los as-
pectos sicosociales, emocionales y familiares. Se deben identificar factores
que tengan influencia en la vida actual.
Es importante tratar en antecedentes los aspectos del desarrollo sicoso-
cial y físico del adolescente desde la infancia, abarcando temas como su
desarrollo en la vida escolar, intereses deportivos, diversiones, socialización
con compañeros; los cambios físicos y su imagen corporal; el desarrollo
sexual, la aparición de caracteres sexuales secundarios; y el desarrollo social,
cultural, emocional y espiritual que ha tenido hasta hoy, en donde se puede
tratar el noviazgo. Así mismo los aspectos culturales y su influencia, la par-
ticipación en actividades sociales con su familia, con sus pares, la vida emo-
cional que tiene, la escala de valores que maneja y muchos otros aspectos
que pueden ser de relevancia o no en los siguientes ítems de la anamnesis pero
que servirán para tener una visión integral del adolescente y que le permiti-
rán mostrar sus logros y dificultades presentadas en diferentes aspectos de
su vida hasta este momento.
Se deben incluir los antecedentes patológicos y hacer énfasis en si
alguno de ellos ha tenido repercusión en la vida personal o familiar
del adolescente.
• Revisión del esquema de inmunización
Se debe revisar y actualizar el esquema de vacunación de acuerdo con la
Guía PAI, hacer énfasis en la importancia del carné de vacunación.
Tétanos - Difteria (TD): refuerzo, si es gestante se debe remitir a vacunación
para iniciar o continuar con el esquema TD.
En los municipios con alto riesgo para tétanos, la mujer adolescente o
joven debe iniciar o continuar con el esquema TD (según la Guía PAI)
Sarampión - Rubéola (SR): en posparto o posaborto cuando la adolescente o
joven no se han vacunado.

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Fiebre amarilla: se debe aplicar a adolescentes y jóvenes que viven o se

desplazan a los municipios de riesgo para esta enfermedad. Aplicar refuerzo
cada 10 años.
• Antecedentes escolares
Se debe contar con información escolar pasada y reciente que nos mues-
tre cómo ha sido el desarrollo escolar, su nivel actual, los logros más repre-
sentativos que ha tenido y los problemas que ha presentado, si ha desertado
o ha sido excluido por algún motivo, cambios escolares y sus motivos, y el
comportamiento con sus compañeros y, en general, con docentes y personal
logístico y administrativo en la institución.
• Antecedentes laborales
En caso de desarrollar alguna actividad laboral, se debe conocer en qué
condiciones se está dando o se ha presentado. Se debe saber desde qué edad
está trabajando, si el trabajo es en el nivel familiar o es independiente del
núcleo familiar, el tipo de trabajo, si es legal o ilegal, los riesgos que implica,
el horario, la razón para desarrollarlo, la relación con los compañeros y las
condiciones físicas y emocionales en que se desempeña.
• Entorno social, pares, hábitos
El entorno social involucra las actividades sociales, recreativas, deporti-
vas, ocupación del tiempo libre, participación en actividades grupales, pasa-
tiempos, participación en pandillas, aceptación en el medio en que se
desenvuelve, cómo es el trato con los amigos y amigas, si tiene novia o novio,
y la influencia o consideraciones de la familia
sobre el medio social en que se desenvuelve. Es necesario y de
También es importante la relación con sus invaluable importancia
pares, la influencia que éstos ejercen, las accio- considerar a los padres o
nes de liderazgo o sumisión, la presión de gru- cuidadores en la
po, la autonomía. elaboración de la historia
clínica por lo que se debe
Se tienen en cuenta además, los hábitos ali-
prestar atención y respeto
menticios y su repercusión en su apariencia per-
a toda la información
sonal; el sueño y algunos trastornos que se dada por ellos.
pueden presentar; el uso de alcohol, tabaco, dro-
gas, la edad de inicio, el motivo, las condiciones en que las consume, el tipo
de drogas utilizadas, la frecuencia, si el consumo es individual o grupal.
• Antecedentes ginecológicos/urológicos
Los antecedentes ginecológicos referidos a las jóvenes se plantean desde
la aparición de los caracteres sexuales secundarios, el ritmo menstrual, la
última menstruación, los trastornos si se presentan, las inquietudes o dudas,
la presencia de dolor. Además se debe obtener información acerca de flujos,
enfermedades de transmisión sexual, tratamientos recibidos.
Se debe interrogar sobre embarazos, abortos, cirugías o procedimien-
tos realizados.
En los jóvenes, los antecedentes urológicos se plantean, igualmente, des-
de la aparición de los caracteres sexuales secundarios, el inicio de las polu-
ciones, la presencia o no de enfermedades de transmisión sexual, los
tratamientos recibidos.
En ambos casos es importante la información sobre uso de métodos
anticonceptivos, frecuencia, creencias en torno a éstos, e información recibida.
• Antecedentes sexuales
Estos antecedentes se relacionan con el inicio de las relaciones sexuales
en los jóvenes, la edad de inicio, el tipo de relaciones, la frecuencia, los
problemas presentados; es importante averiguar sobre la orientación sexual,
el tipo y número de compañeros sexuales. Si tiene relaciones sexuales activas,
preguntar por los métodos de planificación.
Si actualmente tiene pareja, se debe profundizar en el conocimiento de
ésta, su actividad, su edad, su educación.
Es importante, en este espacio, buscar información sobre posibles casos
de abuso sexual, bien sea como víctima o como agresor.
Se debe tratar el tema de la sexualidad desde el aspecto cultural, para
encontrar factores de riesgo o protectores en torno a ésta, desde la interpre-
tación de la adolescente. Así mismo, se puede abordar el tema de la mastur-
bación, con el fin de aclarar dudas o inquietudes sobre la misma.

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• Aspectos sicoemocionales
Los cambios emocionales continuos y de la personalidad pueden ser
normales en la adolescencia, debe, sin embargo, obtenerse información de si
estos cambios van en vía a la estabilidad y a la madurez, estados de depre-
sión y conductas relacionadas, conductas suicidas desde ideación pasando
por los gestos e intentos suicidas. Es importante la información sobre la
autopercepción y la imagen corporal al igual que sobre la existencia de un
proyecto de vida.
• Antecedentes familiares
La familia, sea funcional o disfuncional, es de vital importancia para el
adolescente, ésta será el punto de referencia en sus actitudes y comporta-
mientos para bien o para mal. Por lo anterior, se debe dar gran importancia
y tener una información completa sobre la familia, no solo en sus antece-
dentes patológicos, sino en condiciones que pueden generar un adecuado
desarrollo o alteraciones en la salud del adolescente, como los hábitos de
convivencia, formas de diversión, alimentación, violencia intrafamiliar, uso
de sustancias como alcohol, drogas o tabaco, y presencia o no de factores
que puedan influir directa o indirectamente en el desarrollo del adolescente.
• Entorno familiar y socioeconómico
Es importante complementar la información familiar con el entorno en
el que vive y el hábitat, al igual que las condiciones socioeconómicas en que
se desenvuelve el adolescente. Con quiénes convive, nivel de escolaridad,
situación laboral y tipo de trabajo que desarrolla la familia. Al igual que si
no comparte con un núcleo familiar sino en condiciones de protección so-
cial en una institución o en condiciones de desamparo en situación de calle.
La escala del APGAR familiar es útil para medir la dinámica familiar, en
esta prueba se puede evaluar el cumplimiento de los parámetros básicos de
la función familiar: adaptación, participación, ganancia o crecimiento, afec-
to y recursos (21) (Anexo 2).
9.3.1.2 Examen físico

Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones para realizar un
examen físico completo:
Muy pocas veces el examen físico es inaplazable. Que el adolescente o el
joven tienen el derecho a rechazar parte o la totalidad del examen físico, si
no se siente cómodo con él.
1. Explicar al adolescente y el acompañante, si está presente, en qué consis-
te el examen físico.
2. El examen físico de un o una adolescente siempre se recomienda en
presencia de una tercera persona, de preferencia (si el adolescente está de
acuerdo) del mismo sexo del consultante, puede ser personal de enfer-
mería o un familiar.
3. El consultorio debe tener un baño o un biombo que le dé privacidad al
adolescente para quitarse la ropa y ponerse una bata.
4. Durante el examen físico ginecológico se le puede entregar a la adolescente
un espejo de mano, para que el acto de examen físico se convierta en una
experiencia educativa y pueda recibir la explicación del médico y a su vez
observar el examen de sus genitales con el conocimiento de los mismos.
5. El examen ginecológico está indicado en pacientes con antecedentes de rela-
ciones sexuales, flujos, dolor, embarazos, o en los casos específicos donde el
médico considere se deba realizar. Tener en cuenta que el examen ginecológi-
co de una adolescente virgen con frecuencia solo se remite a la inspección de
los genitales, cuando es necesario realizar evaluación de genitales internos en
estas jóvenes se realiza la palpación bimanual mediante el tacto rectal. El
examen ginecológico puede requerir de una “preparación previa”, y con fre-
cuencia puede ser suficiente la explicación y apoyo de la madre o una amiga.
El examen físico debe incluir:
• Exploración del aspecto general
Se anotan las apreciaciones sobre el aspecto general del adolescente,
incluyendo la higiene personal, el grado de atención y su actitud ante la
exploración.
• Medición antropométrica y de desarrollo
Esta medición debe incluir:
– Peso: peso en kilogramos incluyendo un decimal, sin zapatos y con
escasa ropa o con la bata para el examen. Con una báscula apropiada.

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– Talla: talla en centímetros incluyendo un decimal, sin zapatos.

– Indice de masa corporal (IMC): peso/talla. Se obtiene de determinar el
peso y dividirlo por la talla llevada al cuadrado. (22, 23, 24).
Estos datos deben ser graficados en las curvas de peso, talla e IMC para la
edad y sexo (Anexo 3).
Estos valores de referencia para la edad y el sexo determinan las siguien-
tes definiciones:
– Peso bajo: IMC < percentil 5
– Normal: IMC del percentil 5 a un valor menor del percentil 85
– Alto riesgo de sobrepeso: IMC del percentil 85 a un valor menor del per-
centil 95
– Sobrepeso: IMC > percentil 95
• Toma de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura:
registrar la frecuencia cardiaca en latidos por minuto, la frecuencia respi-
ratoria en respiraciones por minuto y la temperatura axilar en grados
centígrados
• Toma de la presión arterial
Se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones de la guía de
atención de la hipertensión arterial sistémica:
Condiciones para la toma de la presión arterial (Tabla 3).
A continuación se presentan los parámetros para la definición de hiper-
tensión en niños, niñas y adolescentes por edad, sexo y talla (25) (Anexo 4).
La presión arterial (PA) normal se define como la presión promedio sis-
tólica y diastólica por debajo del percentil 90 para la edad y sexo.
La prehipertensión se define como la presión arterial sistolica (PAS) o la
presión arterial diastólica (PAD) promedio por encima del percentil 90, pero
menor al percentil 95.
La hipertensión arterial (HTA) se define como la PAS o PAD igual o supe-
rior al percentil 95 tomada en tres ocasiones separadas, como mínimo.
La HTA grave es aquella en que las cifras de PAS o PAD son iguales o
mayores al percentil 99.
Tabla 3
Condiciones para la toma de la presión arterial
Modificado Guía Española de HTA 2005 y CHEP 2005.
Tabla 4
Tamaño recomendado de los mangos
Fuente: Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, Sever PS et al.
British Hypertension Society Guidelines Guidelines for management of hipertensión: report
of the fourth working party of British Hipertensión Society, 2004 - BHS IV.
Semejante a los adultos, en adolescentes una cifra superior a 120/80

mm Hg, puede ser considerada prehipertensiva.
El primer paso para medir la PA en un niño es obtener su talla, determi-
nando el percentil con base en las tablas de referencia.
• Valoración del estadio de Tanner
Se registra el estadio de Tanner para mujeres: mama y vello pubiano;
para hombres: genitales y vello pubiano (Anexo 5).

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Este examen debe ser aprovechado, al igual que todo el examen físico,
para hacer comentarios acerca de la normalidad en el desarrollo.
• Examen físico completo por sistemas
Se realizará un examen físico completo que incluya:
– Piel y faneras
– Cabeza
– Agudeza visual: realizar el examen de agudeza visual, como lo indica la
Guía para la detección temprana de las alteraciones de la agudeza
visual.
En adolescentes y jóvenes este examen se debe realizar teniendo en cuen-
ta las siguientes actividades:
a. Examen de visión lejana:
Las características técnicas de esta actividad son:
– Contar con la Tabla de Snellen apropiada para la edad (signos alfa-
béticos o direccionales)
– Realizar el examen en un espacio con iluminación suficiente, similar
a la luz del día
– Contar con un área de examen en donde sea posible establecer una
distancia de sies metros entre la persona y la Tabla de Snellen, o
realizar la equivalencia del fraccionario de la tabla de Snellen a la
distancia a la que se esté trabajando, sin que esta distancia sea nunca
menor a tres metros
– Realizar evaluación individual de cada uno de los ojos, tapando el
ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión sobre el mismo
– Registrar el resultado del examen en forma numérica de fracciona-
rios, expresada en pies
– Cuando el resultado de este examen sea inferior a 20/40 con la
Tabla de Snellen, se puede tomar nuevamente la agudeza visual ha-
ciendo que el paciente mire a través de un agujero estenopéico, si hay
mejoría de la agudeza visual deberá realizar examen de optometría
complementario, si no hay mejoría se debe remitir el paciente a una
valoración oftalmológica
– Si después de la corrección optométrica, la agudeza visual sigue sien-
do inferior a 20/40, se debe remitir el paciente al oftalmólogo.
b. Examen de visión cercana
Las características técnicas para esta actividad son:
– Contar con una cartilla de visión próxima para alfabetas y analfabetas
– Ubicar a la persona en relación con la cartilla de visión próxima a
una distancia de 33 a 40 cm
– Contar con iluminación adecuada
– Realizar evaluación individual de cada uno de los ojos, tapando el
ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión sobre el mismo
– Registrar el resultado del examen en escala métrica (0.50 M equiva-
lente a 20/20)
– Cuando el resultado de este examen sea inferior a 0.50 M a una
distancia mayor a 40 cm, se deberá realizar examen de optometría
complementario para visión próxima
– Si después de la corrección optométrica adecuada la agudeza visual
no mejora, se debe remitir el paciente al oftalmólogo.
Así mismo, a la toma de agudeza visual se debe realizar, según sea más
conveniente, un examen del reflejo corneal (Hirschberg) o un cover test, de
la forma explicada en las definiciones más arriba anotadas, y si se presenta
alguna anomalía el paciente debe ser remitido al oftalmólogo.
De acuerdo con los resultados de la toma de la agudeza visual, se informa a
la persona acerca de los resultados, se da información y educación sobre los
factores de riesgo, y se orienta hacia el nuevo control, con el fin de mantener la
adhesión y continuidad en los controles para futuras tomas de agudeza visual.
– Fotoscopia y prueba auditiva: se debe realizar la otoscopia. Remisión
para la evaluación audiológica, según la necesidad
– Examen bucal con protección específica de la caries y de la enferme-
dad gingival: remisión cada seis meses para realizar todas las activi-
dades contempladas en la Guía de salud bucal y protección de la
caries y de la enfermedad gingival
– Cuello y tiroides
– Tórax

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– Examen de mama: las recomendaciones

El examen físico de un
dadas por la Guía para la detección tem-
adolescente siempre se
prana del cáncer de mama sobre el exa-
recomienda en presencia
men clínico son:
de una tercera persona,
* Se recomienda el examen clínico de de preferencia (si el
la mama como parte rutinaria del adolescente está de
examen físico de la salud de la mujer acuerdo) del mismo sexo
y como una prueba de detección tem- del consultante, puede
prana del cáncer de mama ser personal de
* Se sugiere comenzar su práctica a los enfermería o un familiar.
20 años de edad.
* No hay información suficiente para recomendar el examen clínico
de la mama como método único de tamizaje para cáncer de mama.
– Cardio-pulmonar
– Abdomen
– Genitourinario:
* Hombres: examen testicular, pene y presencia de hernias
* Mujeres: en todas se debe realizar la exploración física general
incluyendo la inspección de vello pubiano para la clasificación de
estadios de Tanner (en ocasiones, se puede hacer por autovalora-
ción de la paciente, mostrándole los gráficos de Tanner y expli-
cándole en qué consiste cada uno de ellos), realizar la palpación
abdominal en búsqueda de masas en hipogastrio. La realización
del examen ginecológico en pacientes sin relaciones sexuales debe
hacerse solo en los casos que realmente lo requieran y preferible-
mente por el especialista
* Columna vertebral
* Extremidades
* Neurológico.
• Enseñanza del autoexamen de la mama

En el grupo de mujeres de 20 a 29 años para el cuidado rutinario y
detección temprana del cáncer de mama. Nivel de evidencia y fuerza de la
recomendación (IIIC).
Las recomendaciones dadas en la norma para la detección temprana del
cáncer de mama, sobre el autoexamen de la mama son:
Se debe enseñar el autoexamen a mujeres mayores de 20 años
• El auto examen forma parte del cuidado rutinario de la salud de la mujer
y es una prueba que contribuye a la detección temprana de la enferme-
dad. Se recomienda informar a las mujeres acerca de los beneficios y
limitaciones de esta prueba
• Se recomienda que todas las mujeres se familiaricen con sus glándulas
mamarias y consulten si notan algún cambio
• El autoexamen debe ser practicado ocho días después del período
menstrual
• Las mujeres que realizan el autoexamen deben conocer el riesgo de obte-
ner resultados falsos positivos con el consecuente riesgo de recibir trata-
mientos innecesarios.
• Enseñanza del autoexamen testicular
En el grupo de hombres de 20 a 29 años para el cuidado rutinario y
detección temprana del cáncer testicular. Nivel de evidencia y fuerza de la
recomendación (IIIC).
Se recomienda el autoexamen testicular de forma rutinaria (una vez al
mes) en jóvenes mayores de 20 años, como una medida del cuidado que
debe tener con su salud. Se debe explicar acerca de los beneficios y limitacio-
nes de este examen, existe poca evidencia de su utilidad como screening para
cáncer testicular (26-27).
Durante el examen físico, y en cada uno de los controles anuales de los
10 a los 19 años, se debe hacer énfasis en el autocuidado, en el reconoci-
miento de los cambios y la aparición y desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios; igualmente, en la importancia de aprender para un futuro el
autoexamen de la mama o el autoexamen testicular.
9.3.2 Exámenes
• Hemoclasificación: se debe solicitar en todos los adolescentes y jóvenes
que no estén hemoclasificados.
• Hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto): se debe realizar una vez a los
y las adolescentes de 10 a 14 años, y una vez entre los 15 y los 19 años.

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Se debe realizar también en el grupo de mujeres de 20 a 24 años una vez

y de 25 a 29 años una vez. Esta toma de Hb y Hto está soportada en los
hallazgos de anemia encontrados en la Encuesta nacional de la situación
nutricional en Colombia - ENSIN-2005 (28)
• Colesterol HDL: en adolescentes y jóvenes hasta 19 años con historia
familiar de enfermedad cardiovascular temprana (hombres menores de
50 años y mujeres menores de 60 años) o historia familiar de hiperlipi-
demias. Adulto joven mayor de 20 años con antecedentes de diabetes,
historia familiar de enfermedad cardiovascular o de hiperlipidemias, o
alto riesgo de enfermedad cardiovascular por múltiples factores (como
uso de tabaco más hipertensión arterial) (29)
• Pruebas para ITS, VIH/SIDA: los exámenes para VIH deben ser con consen-
timiento informado y consejería, siguiendo los criterios establecidos en
la guía de atención de las enfermedades de transmisión sexual y la guía
de atención del VIH/SIDA
• Citología cervico-vaginal: adolescentes y jóvenes de 10 a 25 años se de-
ben realizar la citología cada año cuando tienen vida sexual activa, y de
26 a 29 años según la Guía para la detección temprana del cáncer de
cuello uterino que recomienda el esquema 1-1-3; con dos resultados
consecutivos de citología negativa el tamizaje se puede realizar cada tres
años, excepto en casos de seguimiento especial.
9.3.3 Impresión diagnóstica, riesgos potenciales

y plan de intervención
Al finalizar la consulta y de acuerdo con los hallazgos, se debe realizar una
impresión diagnóstica en la cual se mencione no solo una posible patología, si no
los riesgos que presente el o la adolescente, a partir de esto se debe elaborar
conjuntamente con el adolescente o joven, y en caso necesario con la familia, un
plan de intervención que contemple los hallazgos biomédicos y sicosociales,
teniendo en cuenta que en múltiples ocasiones pueden estar interrelacionados.
Este plan debe incluir:
• La intervención de los factores de riesgo
Al evaluar los factores de riesgo se deben clasificar en factores propios
del comportamiento del adolescente y factores relacionados con el entorno.
Los factores relacionados con el comportamien-
Las mujeres que realizan to se deben intervenir en forma individual o
el autoexamen deben grupal una vez establecida el área de riesgo: sa-
conocer el riesgo de lud mental, sexualidad, educación, nutrición,
obtener resultados falsos también pueden ser múltiples áreas. En todos
positivos con el los casos se debe ofrecer el manejo conjunto de
consecuente riesgo de los factores de riesgo en el nivel en que se de-
recibir tratamientos tectan o en un nivel superior.
innecesarios.
Los factores relacionados con el entorno
también deben ser analizados por áreas especí-
ficas: familia, colegio, pares, etc., la intervención, igualmente, debe planearse
de manera conjunta para que los actores participen en la solución y se reali-
cen acciones coordinadas
• Tratamientos
Tratamiento médico o quirúrgico, tratamiento sicológico o combina-
ciones de múltiples esquemas en los casos que sean necesarios y los respec-
tivos controles
• Remisiones o interconsultas
Se deben hacer las remisiones para valoración de agudeza visual, salud
oral y las demás que se consideren necesarias, al igual que solicitar las in-
terconsultas con los especialistas o grupos de tratamiento interdisciplina-
rios que sean necesarios.
Se debe aconsejar al adolescente en caso de enfermedades que ameriten
un tratamiento en instituciones hospitalarias donde son atendidos adultos
• Esquema de seguimiento y control
Se debe asegurar la continuidad de las consultas de seguimiento e infor-
mar sobre las consejerías individuales y grupales.
Estimular al adolescente y su familia o cuidador para pedir una nueva
cita y para asistir al servicio cada vez que lo consideren necesario.
Si el adolescente fue remitido a interconsulta o se le inició tratamiento o le
solicitaron paraclínicos se debe expedir en forma inmediata la cita de control.

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9.3.4 Información y educación
Nivel de evidencia y fuerza de la recomendación: (III C)

Las actividades de información y educación se deben iniciar en el mo-
mento en que se establezca el primer contacto con el joven o su familia,
posteriormente en la sala de espera debe haber información suficiente de
todos los servicios que se le pueden ofrecer al joven, debe haber revistas
videos que estimulen al joven y su familia a utilizar los servicios.
Al final de la consulta, igualmente se debe entregar material de lectura y
sugerencias que traten los siguientes temas:
• Crecimiento y desarrollo normal en cada etapa de la adolescencia (tem-
prana, media y tardía)
• Autocuidado de la salud
– Hábitos saludables
– Higiene personal
– Hábitos de alimentación y nutrición
– Salud oral
– Recreación, deporte, ocio productivo
• Prevención de accidentes
• Violencia juvenil
• Salud mental
• Violencia sexual
• Sexualidad
• Prevención al uso y abuso de sustancias psicoactivas y tabaco.
9.3.5. Certificado médico de salud para el colegio

El certificado médico escolar debe expedirse luego de realizada la consulta
médica anotada, éste debe indicar sobre el estado de normalidad de las condicio-
nes físicas y sicológicas del adolescente o joven detectadas en la consulta.
Si presenta alteraciones en su desarrollo se deben especificar las que
puedan interferir con su condición de estudiante con el fin de obtener el
apoyo institucional en busca de facilitar las condiciones de infraestructura,
disposición logística, administrativa y el apoyo sicosocial que optimicen las
condiciones del tratamiento y permitan un adecuado desarrollo del joven en
su medio escolar.
Se debe adjuntar información referente a su agudeza visual y auditiva, la
salud oral y su hemoclasificación.
9.4 Consulta de control de seguimiento y asesoría

a adolescentes y jóvenes
Es el conjunto de actividades realizadas por el médico o enfermera a los
adolescentes y jóvenes, para hacer seguimiento a su desarrollo y ofrecer ase-
soría y control en los aspectos que el adolescente y joven lo requiera o en los
temas que sean prioritarios de acuerdo con la edad.
Los controles o asesorías se realizarán en forma individual, siguiendo el
esquema de actividades de detección temprana de alteraciones en el desarro-
llo previsto por edad y procedimientos (Tabla 2).
Las consultas de seguimiento o asesoría individual se deben ofrecer a
adolescentes y jóvenes que así las soliciten o en quienes se detecten factores
de riesgo específicos en la consulta médica o en las dinámicas grupales.
10. Conserjería individual o grupal a familiares

o cuidadores de adolescentes y jóvenes
La asesoría a madres, padres, familiares o cuidadores de adolescentes y
jóvenes se debe ofrecer en forma individual antes de la consulta médica del
adolescente, si ésta no es posible se debe hacer una sección después de la
misma o programada. Además de ser un diálogo abierto sobre la importan-
cia de la consulta para el adolescente y para la familia, se deben tocar los
temas que generen alguna preocupación o llamen la atención del familiar o
cuidador. Estos pueden ser:
• Alteraciones en el desarrollo físico
• Cambios en el peso y la talla
• Alteraciones en su desarrollo emocional afectivo
• Comportamiento alimentario: apetito, hábitos de comer

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• Relación con sus padres, familia, pares, profesores

• Uso del tiempo libre: actividades deportivas de recreación que realiza
• Actividades relacionadas con violencia juvenil, pandillas, accidentes, van-
dalismo, robo
• Hábitos de dormir
• Identidad sexual
• Comportamiento escolar
• Uso de cigarrillo, drogas y alcohol
11. Flujograma
Anexos
Anexo 1. Historia del adolescente CLAP/OPS/OMS

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Anexo 2. APGAR familiar

Tomado de: Enfoque semiológico desde la medicina familiar, capítulo 18 (473-
483), libro Introducción a la clínica. Editor académico, Jaime Alvarado Bes-
tene, Centro Editorial Javeriano, CEJA. Bogotá, 2003.
Es un instrumento diseñado y desarrollado por Gabriel Smilkstein, en
1978, para aproximarse de una manera objetiva a la función familiar del
paciente (1).
Este instrumento ha sido aplicado en varios estudios y contextos socio-
culturales, con correlación positiva en estudios clínicos como el de Pian,
soporte familiar y cumplimiento de la medicación antihipertensiva (1983);
los de Herrera et al., Riesgo biopsicosocial y resultados perinatales (1990),
entre otros (2).
Este instrumento consiste en una tabla con cinco enunciados que hacen
referencia a las características básicas que hacen que la familia sea funcional
y armónica, estos enunciados hacen referencia a:
• Adaptación (A): es la utilización de los recursos intra y extrafamiliares para
resolver los problemas cuando el equilibrio de la familia se ve amenaza-
do por algún estresor durante un período de crisis
• Participación (P): es la participación en la familia, en compartir la toma de
decisiones y responsabilidades, como miembro de la familia. Define el
grado de poder con los miembros de la familia
• Crecimiento (G - Growth): es el logro de una maduración emocional, física
y en autorrealización de los miembros de la familia, a través del soporte
y de la guía mutua
• Afecto (A): es la relación de amor y atención que existe entre los miembros
de la familia
• Resolución (R): es el compromiso o determinación de compartir los recur-
sos como espacio, tiempo y dinero en la familia (5).
Hacia 1987, Smilkstein incorporó en el cuestionario dos preguntas rela-
cionadas con el soporte de amigos. Estas tienen cinco opciones de respues-
ta. Estas dos respuestas son útiles para encontrar si el recurso, existe o no, es
de especial importancia cuando el paciente vive lejos de su familia o tiene
una familia con mala función familiar. De acuerdo con los estudios de Cobb,
Cohen y Smilkstein, lo fundamental es contar con una persona hacia la cual
se pueda recurrir en caso necesario.
Cada uno de los enunciados se evalúa en una escala de cinco opcio-
nes: Siempre = 4, Casi siempre = 3; Algunas veces = 2; Casi nunca = 1;
Nunca = 0.
El formato lo debe diligenciar directamente el paciente y la interpreta-
ción del resultado es:
Buena función familiar: 18 - 20 puntos
Disfunción familiar leve: 14 - 17 puntos
Disfunción familiar moderada: 10 - 13 puntos
Disfunción familiar severa: 9 puntos o menos
Los dos últimos enunciados evalúan el soporte de amigos y se interpretan
tomando en cuenta la escala anterior, pero el valor total se expresa: Valor/8.
APGAR familiar y soporte de amigos

Nombre:
Fecha:
Las siguientes preguntas son de gran ayuda para entender mejor su salud
integral. Familia es entendida como el(los) individuo(s) con quien(es) usted
usualmente vive. Si vive solo, su “familia” consiste en la(s) personas con
quien(es) usted tiene ahora el lazo emocional más fuerte.
Para cada pregunta marcar sólo una X que parezca aplicar para usted
(Tabla 2.1).

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Tabla 2.1
1. Mejía D. Salud familiar para América Latina. Asociación Colombiana de Facultades de Me-
dicina, ASCOFAME; Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería, ACOFAEN; Asociación
Colombiana de Facultades de Odontología, ACFO; Fundación W.K.Kellogg. ASCOFAME, Centro
de Desarrollo Ocupacional, sección de reprografía, Bogotá DC, Colombia, 1991.
2 Arias Liliana, Alarcón Martha, Medicina familiar en la práctica. 1997. Universidad del Valle,
Facultad de Salud. Cali, Colombia.
Anexo 3. Índice de masa corporal
SOURCE: Developed by the National Center for Health Stadistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).

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Anexo 4. Valores percentiles
Valores de los percentiles 90 y 95 de presión arterial en niños

de 1 a 17 años de edad para los percentiles 5 a 95 de talla

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Valores de los percentiles 90 y 95 de presión arterial en niñas

de 1 a 17 años de edad para los percentiles 5 a 95 de talla
Anexo 5. Desarrollo mamario Tanner (1962)
Estadio I
Mama preadolescente o infantil
Solo el pezón está ligeramente sobreelevado
Estadio II
Brote mamario. Las areolas y pezones sobresalen como un cono. Esto
indica la existencia de tejido glandular subyacente. Aumento del diámetro
de la areola
Estadio III
Continuación del crecimiento con elevación de mama y areola en un mismo
plano
Estadio IV
La areola y el pezón pueden distinguirse como una segunda elevación, por
encima del contorno de la mama
Estadio IV
La areola y el pezón pueden distinguirse como una segunda elevación, por
encima del contorno de la mama
Desarrollo vello pubiano en la mujer - Tanner (1962)
Estadio I
Ligera vellosidad infantil
Estadio II
Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente a lo largo de los
labios (dificultad para apreciar en la figura)
Estadio III
Vello rizado, aún escasamente desarrollado, pero oscuro, claramente pig-
mentado, sobre los labios
Estadio IV
Vello pubiano de tipo adulto, pero no con respecto a la distribución (creci-
miento del vello hacia los pliegues inguinales, pero no en la cara interna de
los muslos)
Estadio V
Desarrollo de la vellosidad adulta con respecto a tipo y cantidad; el vello se
extiende en forma de un patrón horizontal, el llamado femenino (el vello
crece también en la cara interna de los muslos). En el 10% se extiende por
fuera del triangulo pubiano Estadio VI

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Estadios puberales en el varón - Tanner (1962)
Desarrollo genital Desarrollo del vello pubiano
Estadio G1: pene, testículo y escroto de tamaño infantil.

Estadio P1: no hay vello púbico
Estadio G2: aumento del tamaño de los testículos y del

escroto (el pene no suele aumentar todavía). La piel del
escroto más fina y enrojecida.
Estadio P2: crecimiento disperso de vello largo, fino, lige-
ramente pigmentado, liso o ligeramente rizado en la base
del pene
Estadio G3: siguen aumentando los testículos y el escroto.

Aumenta la longitud del pene.
Estadio P3: vello más pigmentado, más denso, más rizado,
que se extiende por la sínfisis púbica.
Estadio G4: continuación del crecimiento de los testículos

y del escroto. El pene aumenta en diámetro y longitud. Pig-
mentación de la piel del escroto.
Estadio P4: vello del tipo observado en una persona adul-
ta, pero en menor cantidad.
Estadio G5: órganos genitales propios de una persona adul-

ta, tanto por su tamaño como por su forma.
Estadio P5: vello del tipo observado en una persona adul-
ta, tanto por su tipo como por su cantidad.
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29. Screening for Lipid Disorders: Recommendations and Rationale. Article originally in Am
J Prev Med 2001; 20(3S): 73-76. Agency for Healthcare Research and Qua-
lity, Rockville, MD. Fecha de acceso: 8 noviembre de 2005. http://
www.ahrq.gov/clinic/ajpmsuppl/lipidrr.htm.
Guía 3
Guía para la detección temprana
de las alteraciones del embarazo
Mario Parra
Revisor
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Francy Pineda
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social Lorenza Ospina
Ministerio de la Protección Social Luz Elena Monsalve
Secretaría de Salud de Cundinamarca Inés Elvira Ojeda

Universidad Nacional Pío Iván Gómez
Universidad Nacional (Facultad de Enfermería) Martha Patricia Bejarano

Universidad Nacional Mario Parra
Universidad Javeriana Luz Helena Alba
Universidad Javeriana Ricardo Alvarado
Universidad Javeriana Johana Mendieta
Universidad Javeriana Germán Uriza
Universidad el Bosque (Facultad de Enfermería) Blanca Cecilia Vanegas
Clínica Colsánitas Diana Alejandra Alfonso
Hospital Pablo VI Bosa ESE Ebert Pérez
PROFAMILIA Juan Carlos Vargas
PROFAMILIA Alejandra Ruiz
ACOFAEM Carmen Cecilia
Contenido
Página
1. Introducción ............................................................................................ 125
2. Metodología ............................................................................................ 125
3. Justificación ............................................................................................. 126
4. Epidemiología ......................................................................................... 127
5. Objetivos .................................................................................................. 127
6. Definición ................................................................................................ 127
8. Características de la atención ............................................................. 128
8.1 Identificación e inscripción de las gestantes
en el control prenatal...................................................................... 129
8.2 Consulta médica de primera vez .................................................. 130
8.2.1 Elaboración de la historia clínica e identificación
del perfil de riesgo ........................................................................ 130
8.2.2 Solicitud de exámenes paraclínicos .......................................... 132
8.2.3 Administración de toxoide tetánico ......................................... 133
8.2.4 Formulación de micronutrientes............................................... 133
8.2.5 Situaciones especiales .................................................................. 134
8.2.6 Educación individual a la madre, compañero y familia ....... 135
8.2.7 Remisión a consulta odontológica general ............................. 136
8.2.8 Diligenciamiento y entrega del carné materno
y educación sobre la importancia de su uso .......................... 136
Página
8.2.9 Valoración del perfil de riesgo materno .................................. 136
8.3 Consultas de seguimiento y control ............................................ 137
9. Actividades en salud pública ............................................................... 141
10. Flujograma ............................................................................................. 142
Anexos............................................................................................................... 143
Bibliografía ...................................................................................................... 145
Tablas - Gráficos
Tabla 1 Clasificación de niveles y grados de evidencia ...................... 126
Tabla 2 Exámenes obligatorios del control prenatal .......................... 132
Tabla 3 Exámenes obligatorios del control prenatal consultas
de seguimiento ............................................................................ 138
Tabla 1.1 Factores de riesgo en la gestación ............................................ 143
Tabla 2.1 Actividades básicas del control prenatal a la gestante
sin factores de riesgo .................................................................. 144
Tabla 2.2 Exámenes paraclínicos básicos del control prenatal
a la gestante sin factores de riesgo ........................................... 144

124
Reforma
125
1. Introducción
La mortalidad materna constituye un problema de salud pública y la
meta es disminuirla en el país y este conjunto de estándares y recomendacio-
nes asistenciales intentan proporcionar a los clínicos, pacientes, familiares,
investigadores, compañías de seguros y demás personas interesadas, infor-
mación acerca de los aspectos de la detección temprana de alteraciones del
embarazo. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clínico definirá
si requiere de evaluación y tratamiento por parte de otros especialistas.
mendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones tendientes a
controlar la mortalidad materna. Se sugiere revisar esta guía periódicamente
como quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomen-
daciones presentes y, entonces, tener una vigencia de tres a cinco años.
2. Metodología
El grupo de expertos desarrolló una estrategia participativa que com-
prende la elaboración de las revisiones sistemáticas, focalizadas en identifi-
car evidencia de guías clínicas seleccionadas de acuerdo con los criterios de
la AGREE Collaboration (Appraisal of Guideline Research & Evaluation)
(2001). Las recomendaciones se han analizado en su validación externa
(generalización de resultados) mediante el trabajo de colaboración de un
grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red pública, socie-
dades científicas, comisiones nacionales, del mundo académico y del sector
privado. Este desarrollo metodológico corresponde al sugerido por el Inter-
nacional Clinical Epidemiology Network (INCLEN). En breve, se identifica-
ron preguntas clínicas relevantes basadas en la fase de evaluación de la Guía
durante la Fase I del proyecto. Se consultaron las siguientes fuentes electró-
nicas de información biomédica: MEDLINE® (desde su aparición hasta junio
de 2005), LILACS® (desde su aparición hasta junio de 2005), COCHRANE
Controlled Trials Register (CCTR, Número 1, 2000). Asi mismo, se comple-
mentó con una búsqueda manual en artículos de revisión recuperados en
anteriores revisiones sistemáticas, narrativas y los consensos de la Organiza-
ción Mundial de la Salud, sociedades americanas y europeas de ginecología
y obstetricia. Para minimizar los sesgos de publicación, se adelantaron averi-
guaciones con autoridades académicas en busca de información no publica-
da. Se realizó un análisis cualitativo de la información ponderado por la
calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bi-
bliográfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en gra-
dos de evidencia y niveles de recomendación que soportan la presente
actualización.
Tabla 1
Clasificación de niveles y grados de evidencia
Fuente: Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001).
A lo largo del documento se citará la evidencia, enunciado primero el

grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo, Grado
3. Justificación
Con el fin de lograr la reducción de la mortalidad materna y perinatal, se
hace necesario establecer parámetros mínimos que garanticen una atención
de calidad, con racionalidad científica, para el desarrollo de las actividades,
procedimientos e intervenciones durante el control prenatal; de acuerdo con
la Política nacional de salud sexual y reproductiva (2003-2007) y el Plan de
acción aprobado por la Asamblea General de la ONU de 2002 sobre Niñez y

126
Reforma
127
Adolescencia , suscrito por Colombia, que buscan reducir la mortalidad

materna en 50% en este período y 75% para 2015; así como también au-
mentar la cobertura y calidad del parto institucional en 95%, y fortalecer la
vigilancia y prevención de la mortalidad materna y perinatal en el país.
4. Epidemiología
La tasa de mortalidad materna en Colombia para 2000 fue de 104.9
por 100.000 nacidos vivos (2) , cifra que no ha variado de manera impor-
tante en la última década, así como su estructura de causa y grupos de edad
que afecta. De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, se
calcula que 95% de estas muertes son evitables, siendo posible reducir esta
tasa a menos de 10 muertes por cada 100.000 nacidos vivos con un adecua-
do y oportuno programa de control prenatal y atención del parto (3).
5. Objetivos
• Promover el inicio del control prenatal ante la sospecha de embarazo
• Facilitar el acceso de la gestante a los servicios de salud de manera pre-
coz y oportuna
• Vigilar la evolución del proceso de la gestación de tal forma que sea
posible identificar precozmente a la gestante con factores de riesgo biop-
sicosociales, enfermedades asociadas y propias del embarazo para un
manejo adecuado y oportuno
• Establecer un plan integral de control prenatal y atención del parto con-
forme con la condición de salud de la gestante, que garantice su manejo
de acuerdo con su complejidad en los diferentes niveles de atención del
sistema de salud
• Ofrecer educación a la pareja, que permita una interrelación adecuada
entre los padres, la familia y su hijo desde la gestación.
6. Definición
Identificar e intervenir tempranamente por el equipo de salud, la mujer
y su familia los riesgos relacionados con el embarazo y planificar el control
de los mismos, con el fin de lograr una gestación adecuada que permita que
el parto y el nacimiento ocurran en óptimas condiciones, sin secuelas para la
madre y su hijo.
La gestante es definida en la presente Guía como el binomio de la mujer
embarazada y su fruto de la concepción.
Esta Guía busca beneficiar a la población afiliada a los regímenes contri-
butivo subsidiado, y podrá servir de marco de referencia para aquellos pro-
veedores de atención a la población pobre y no asegurada, en favor de la
disminución de la morbimortalidad materna, perinatal e infantil en el país.
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, confor-
man las guías básicas para la detección temprana de las alteraciones del
embarazo.
Las características básicas de esta atención deben ser (4):
• De calidad: el prestador de salud tendrá la capacidad resolutiva y el equi-
po de salud capacitado para brindar una atención integral, humanizada
y de alto nivel, de acuerdo con el decreto 1011/06 del Ministerio de la
Protección Social (5)
• Precoz: la atención debe iniciarse tan pronto se confirme el embarazo.
• Periódica: garantizar la atención de la gestante a lo largo de su gestación
de acuerdo con sus necesidades
• Con completa cobertura: la atención en salud de la gestante se deberá
garantizar de acuerdo con sus necesidades en los diferentes niveles de
atención del sistema de salud, de acuerdo con la resolución 5261/94
del Ministerio de Salud "Por el cual se establece el Manual de activida-
des, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud" (6)
y las normas que lo adicionen, modifiquen o complementen
• Oportuna: deberá brindarse cuando ésta se requiera, de acuerdo con las
necesidades de la gestante. Al respecto se anota [D5]:

128
Reforma
129
Los prestadores de salud deben hacer que todas las mujeres embarazadas
se sientan bienvenidas a su clínica. Los horarios de apertura de las clínicas
que proveen el programa de control prenatal deben ser tan convenientes
como sea posible para favorecer la concurrencia de las mujeres. Se ha de-
mostrado que cuanto mayor es el número de horas que las clínicas dedican
para la atención de las pacientes, más elevado será el número de mujeres
que solicita control prenatal en las mismas. Los prestadores de salud de-
ben dedicar todos los esfuerzos posibles para cumplir con el horario de los
turnos y, de esta forma, reducir el tiempo de espera de las pacientes. Sin
embargo, las mujeres que vienen sin turno no deberían ser rechazadas aun
cuando no existiera ninguna urgencia. Mientras sea posible, cualquier in-
tervención o prueba requerida debería realizarse de acuerdo con la como-
didad de las mujeres, en lo posible el mismo día que la mujer tiene la
consulta (OMS, 2003) (7).
8.1 Identificación e inscripción de las gestantes

en el control prenatal
Para el desarrollo oportuno de este proceso, es preciso implementar los
mecanismos que garanticen la detección y captación temprana de las gestan-
tes, ante la sospecha de embarazo y antes de la semana doce de gestación,
para detectar, educar, intervenir y controlar oportunamente sus factores de
riesgo biosicosociales, condiciones propias de este estado.
Este proceso implica:
• Identificar completa y correctamente a la mujer
• Ordenar una prueba de embarazo, si éste no es evidente
• Promover la presencia del compañero o algún familiar en el control
prenatal
• Informar a la mujer, el compañero o familia, acerca de la importancia
del control prenatal, su periodicidad y características. En este momento
es preciso brindar educación, orientación, trato amable, prudente y res-
petuoso, responder a las dudas e informar sobre cada uno de los proce-
dimientos que se realizarán, en un lenguaje sencillo y apropiado que
proporcione tranquilidad y seguridad [C4] (8)
• Inscripción de la gestante en el programa de control prenatal.
8.2 Consulta médica de primera vez
La primera consulta prenatal deberá ser realizada por un médico y tiene
por objeto evaluar el estado de salud de la gestante, identificar sus factores
de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación,
y establecer un plan de acción para su intervención integral; así como educar
a la mujer, compañero o familia al respecto. Esta consulta médica de prime-
ra vez deberá tener una duración mínima de 30 minutos.
8.2.1 Elaboración de la historia clínica e identificación
del perfil de riesgo
La historia clínica prenatal base debe ser un documento estructurado
con una lista de chequeo que facilite la identificación de los factores de
riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas propias de la gestación y la
utilización de esta información por parte del equipo de salud [1b] (9).
Elementos básicos de la historia clínica prenatal:
• Identificación de la gestante: nombre, documento de identidad, edad, raza,
nivel socioeconómico, nivel educativo, estado civil, ocupación, régimen
de afiliación, procedencia (urbano, rural), dirección y teléfono
• Anamnesis:
– Antecedentes personales: patológicos, quirúrgicos, nutricionales, traumá-
ticos, tóxico-alérgicos. Enfermedades, complicaciones y tratamien-
tos recibidos durante la gestación actual
– Hábitos: nutricionales, actividad física, sexualidad, patrón de sueño,
tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso
de fármacos en general, exposición a tóxicos e irradiación y otros
– Valoración de condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos
y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, vio-
lencia doméstica, embarazo deseado o programado. Se recomienda
para el análisis de estas variables utilizar el modelo biosicosocial
de Herrera J (10)
– Antecedentes obstétricos: total de embarazos y evolución de los mismos,
complicaciones obstétricas y perinatales previas, fecha de la finaliza-
ción del último embarazo e intervalos intergenésicos
– Antecedentes laborales.

130
Reforma
131
– Antecedentes ginecológicos: edad de la menar-

quia, patrón de ciclos menstruales, fe- La gestante es definida
cha de las dos últimas menstruaciones, en la presente norma
edad de inicio de las relaciones sexuales, como el binomio de la
número de compañeros sexuales, méto- mujer embarazada y su
dos anticonceptivos utilizados y hasta fruto de la concepción.
cuándo, antecedente o presencia de flu-
jos vaginales, enfermedades de transmi-
sión sexual, VIH/SIDA, cirugía ginecoló-
gica e historia y tratamientos de infertilidad
– Antecedentes familiares: trastornos mentales, epilepsia, hipertensión ar-
terial crónica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatías, diabetes, meta-
bólicas, autoinmunes, infecciosas (tuberculosis, HIV, ETS) congénitas,
neoplasias, gestaciones múltiples y otras
– Gestación actual: edad gestacional probable (fecha de la última regla, altura
uterina o ecografía obstétrica), identificar la aparición de síntomas, sig-
nos y otros eventos adversos asociados con la gestación, tales como: hi-
pertensión arterial, cefalea, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia,
edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, disminu-
ción marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, san-
grado genital, amniorrea o leucorrea, sintomatología urinaria, intolerancia
a la vía oral, patrón de sueño alterado y otros
– Otros hallazgos y motivos de consulta: inicio y evolución de la sintomatolo-
gía, exámenes previos, tratamiento recibido y estado actual.
En la realización de la anamnesis debe tenerse en cuenta cada uno de los
apartes de la Tabla 2. Factores de riesgo en la gestación (Anexos).
Examen físico:
• Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina, y valorar el estado
nutricional [B3b] (11). Se recomienda para el análisis de estas variables
utilizar las siguientes tablas:
– Tabla de incremento de porcentaje de peso - talla en la gestación, de
Rosso PR, Mardones FS (12)
– Tabla de incremento de la altura uterina en la gestación de Fescina
Rh et al (13).
• Tomar signos vitales: pulso, respiración, temperatura y tensión arterial [A,1a]
(14) (Guía de complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo)
• Realizar examen físico completo por sistemas: debe hacerse céfalo caudal, inclui-
da la cavidad bucal
• Valoración ginecológica: realizar examen de senos y genitales, que incluye la
valoración de patología infecciosa cervicovaginal y toma de citología
vaginal, si no tiene una reciente de acuerdo con la Guía de detección del
cáncer del cuello uterino. Comprobar la existencia del embarazo, descar-
tar gestación extrauterina e investigar patología anexial
• Valoración obstétrica, según edad gestacional: determinar altura uterina y correla-
cionar con la tablas correspondiente [D, 5] (15); número de fetos, feto-
cardia [D,3] (16) y movimientos fetales.
8.2.2 Solicitud de exámenes paraclínicos
(Previa autorización de la mujer gestante, para los exámenes que
requieren consejería) luego de informársele la naturaleza de los mismos
[C,4] (17):
Tabla 2
Exámenes obligatorios del control prenatal
Hemoclasificación: a las mujeres Rh negativas se les debe solicitar, adicio-

nalmente, la Prueba de Coombs indirecto. Si el resultado es negativo, se
repetirá la prueba a la semana 28, excepto cuando el padre es Rh negativo.
En este momento, si la gestante no está sensibilizada deberá administrársele
300 mg de inmunoglobulina anti-D. En el momento del parto, se deberá
repetir lo anterior.
De igual modo, deberán solicitarse los exámenes paraclínicos indicados
en la primera visita prenatal, en las siguientes circunstancias:

132
Reforma
133
1. Prueba de glicemia a la hora con una carga de 50 g de glucosa, previo

ayuno de dos horas, en las gestantes con alto riesgo de diabetes gestacio-
nal (Numeral 8.3) (23).
2. La ecografía obstétrica será solicitada en la primera visita prenatal para
confirmar la edad gestacional, solo si la fecha de la última regla no es
confiable o si se presenta alguna complicación en el primer trimestre del
embarazo que lo requiera (Guía de atención de las complicaciones hemorrágicas
asociadas con el embarazo).
3. Citología cervical: se deberá tomar si la gestante no tiene una reciente, de
acuerdo con la Guía de detección temprana del cáncer del cuello uterino.
– Los exámenes paraclínicos deberán ser complementados con aque-
llos que sean necesarios de acuerdo con los factores de riesgo biosi-
cosociales, enfermedades asociadas propias de la gestación a lo largo
de su embarazo y a los requeridos, según criterio médico
– A la mujer gestante que asiste por primera vez al control prenatal en
el segundo o tercer trimestre deberán solicitársele, adicionalmente,
los exámenes previos establecidos para su edad gestacional
– Es obligación de los prestadores de salud velar por la calidad de sus
exámenes de acuerdo con las normas nacionales vigentes, para garan-
tizar la certeza de sus resultados.
8.2.3 Administración de toxoide tetánico
La inmunización antitetánica es el método más eficaz para prevenir el
tétanos neonatal. Se deberán colocar a la gestante dos dosis con un intervalo
de un mes entre ellas, en los primeros siete meses de embarazo. Si ya ha sido
vacunada dentro de los últimos cinco años, se le administrará una sola dosis
de refuerzo [A] (24). Además, se debe educar a la gestante para que comple-
te su esquema de vacunación en el postparto (Guía de PAI).
8.2.4 Formulación de micronutrientes
• Ácido fólico: para la prevención de los defectos del tubo neural se reco-
mienda administrar durante la etapa preconcepcional, por lo menos en
las cuatro semanas previas a la gestación, y en las primeras doce semanas:
4 mg diarios, en mujeres con antecedente de hijo con defecto del tubo
neural o en tratamiento con medicamentos que aumenten su incidencia;
y 0,4 mg diarios, en gestantes sin estos antecedentes (Riesgo relativo:
0,28; intervalo de confianza del 95%: 0,13 a 0,58) [A,1a] (25)
• Calcio: debe suministrarse calcio durante la gestación hasta completar
una ingesta materna mínima de 1200-1500 mg diarios [C, 4] (26)
• Sulfato ferroso: deberá suministrarse cuando este indicado como parte de
su tratamiento en mujeres gestantes con diagnóstico de anemia (27).
8.2.5 Situaciones especiales
• En regiones endémicas de malaria, se debe suminitrar a la mujer gestante
[A, Nivel de evidencia 1a, 3] (28) tratamiento presuntivo intermitente,
con piremetamina 75 mg - sulfadoxina 1500 mg (3 tab.), dosis única, en
el segundo (18 a 24 semanas) y tercer trimestre (28 a 34 semanas). No
se recomienda su uso en el primer trimestre.
La gestante con sospecha de malaria debe tener prioridad para su estudio
y tratamiento, de acuerdo con la Guía de atención de la malaria
• En regiones endémicas de uncinariasis (necator americanus, ancylosto-
ma duodenale) con una prevalencia del 20 a 30%, se debe suministrar
antihelmíntico en el segundo trimestre (18 a 24 semanas); y en áreas con
una prevalencia > 50%, repetirlo en el tercer trimestre (28 a 34 sema-
nas). El tratamiento de elección es el pamoato de pirantel 10 mg/kg/
día (Max. 1 g), por tres días [D, 4] (29).
• En regiones endémicas de fiebre amarilla, las mujeres no inmunizadas en
zonas de alto riesgo deberían ser inmunizadas después de la 26 semana
de gestación, previa información. No se recomienda su uso en el primer
trimestre [D,4] (30).
• Las mujeres gestantes sintomáticas respiratorias deben tener prioridad
para su estudio y tratamiento, de acuerdo con la Guía de atención de la
tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
• Las mujeres gestantes seropositivas para HIV o hepatitis B, víctimas de
maltrato o adolescentes por ser un grupo de alto riesgo deben tener
prioridad para su estudio y manejo integral, de acuerdo con las normas
y guías respectivas.

134
Reforma
135
8.2.6 Educación individual a la madre, compañero y familia

Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las ante-
riores actividades:
• Fomentar la integración a la consulta del padre o familia (no solo el
acompañamiento a la consulta, sino durante el momento del parto y
del puerperio)
• Incrementar los factores protectores para
la salud de la gestante, tales como medidas La inmunización antitetánica
higiénicas, guía nutricional, fomento de la es el método más eficaz para
actividad física, sexualidad, prevención de prevenir el tétanos neonatal.
infecciones vaginales (31) sueño, vestuario, Se deberán colocar a la
apoyo afectivo, control prenatal, vacunación gestante dos dosis con un
y la atención institucional del parto intervalo de un mes entre
ellas, en los primeros siete
• Fortalecer los vínculos afectivos, la au- meses de embarazo.
toestima y el autocuidado como factores
protectores
• Prevenir la automedicación y el consumo de tabaco, alcohol y sustancias
sicoactivas durante la gestación. La gestante fumadora debe ser informa-
da sobre los riesgos del cigarrillo en el embarazo (parto pretérmino, bajo
peso al nacer) y la importancia de suspender su consumo (32) [A,1a] o
disminuir al mínimo su empleo [B, 2b] (33). De igual forma, el consu-
mo del alcohol y otras sustancias sicoactivas [C,4] (34)
• Orientar sobre los signos de alarma por los que debe consultar oportu-
namente, tales como: hipertensión arterial, cefalea, trastornos visuales y
auditivos, epigastralgia, edemas, disminución marcada o ausencia de mo-
vimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leuco-
rrea, o sintomatología urinaria
• Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la
gestante
• Recomendar sitios para su atención durante las 24 horas del día o de
solicitud de información en situaciones de urgencia.
Se debe entregar material impreso con información básica a la gestante y
su familia sobre los conceptos arriba señalados.
8.2.7 Remisión a consulta odontológica general
La infección periodontal ha sido asociada con un incremento en el ries-
go de parto pretérmino, y preeclampsia-eclampsia, por lo que debe realizar-
se una consulta odontológica en la fase temprana del embarazo con el fin de
valorar el estado del aparato estomatognático, controlar los factores de ries-
go para la enfermedad periodontal y caries, así como para fortalecer prácti-
cas de higiene oral adecuadas. Esta remisión debe hacerse de rutina,
independiente de los hallazgos del examen médico o tratamientos odonto-
lógicos en curso, y estar incluida en el carné prenatal. Cualquier inquietud
remitirse a la Guía para la protección específica de la caries y la enfermedad
gingival.
8.2.8 Diligenciamiento y entrega del carné materno y educación
sobre la importancia de su uso
El carné materno es de obligatorio diligenciamiento por parte del
profesional de la salud y en él se deben registrar los hallazgos clínicos, la
fecha probable del parto, los resultados de los exámenes paraclínicos, las
curvas de peso materno y la altura uterina, y las fechas de las citas de
control. Asimismo, se deben transcribir los resultados de los paraclíni-
cos en el carné de la gestante.
Se debe educar a la gestante acerca de la importancia del carné de con-
trol prenatal y su diligenciamiento por parte del profesional de la salud, y la
necesidad de llevarlo consigo en todo momento para facilitar su atención en
caso de urgencia en otra institución de salud.
8.2.9 Valoración del perfil de riesgo materno
De acuerdo con la información obtenida de la anamnesis, el examen
físico y los exámenes paraclínicos se identificarán los factores de riesgo bio-
sicosociales, las enfermedades asociadas y propias de la gestación que con-
tribuyan a un resultado adverso materno o perinatal, lo que permitirá
establecer el perfil de riesgo de la gestante y clasificarla para su oportuno y
adecuado manejo en:
• Gestantes sin factores de riesgo: son aquellas que no presentan factores de
riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación
que aumentan su riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con

136
Reforma
137
respecto a la población general. Su cuidado prenatal deberá ser planeado

de acuerdo con la presente guía
• Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la
evaluación que se realice de sus factores de riesgo biosicosociales, enfer-
medades asociadas y propias de la gestación tiene mayor riesgo de mor-
bimortalidad materna y perinatal con respecto a la población general.
Estas gestantes deberán ser remitidas al especialista en obstetricia para
valoración, quien les definirá un plan de atención integral de acuerdo
con su condición de salud. Es deber de los prestadores de salud garanti-
zarle a estas gestantes una atención adecuada, oportuna e integral.
8.3 Consultas de seguimiento y control

Es el conjunto de actividades realizadas por el médico o el profesional
de enfermería en el control prenatal a la gestante sin factores de riesgo, que
permite el seguimiento al normal desarrollo de la gestación [A, Nivel de
evidencia1a] (35). Se debe garantizar la prestación de este servicio por un
grupo calificado de profesionales. La duración de estas consultas deberá ser
mínimo de 20 minutos.
La periodicidad de las consultas de seguimiento y control debe ser men-
sual hasta la semana 36, y luego cada 15 días hasta la semana 40 [D,4] (36).
Los controles prenatales durante el último mes de gestación (semanas
36, 38 y 40) deben ser realizados por un médico. Asimismo, el profesional
de enfermería deberá remitir a valoración médica inmediata a la gestante en
la cual identifique factores de riesgo biosicosocial, enfermedades asociadas y
propias de la gestación, durante la anamnesis, el examen físico o la revisión
de los paraclínicos para su adecuado y oportuno manejo.
Las consultas de seguimiento y control prenatal deben incluir:
• Anamnesis: debe estar orientada a la identificación e intervención de
los riesgos biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la
gestación
– Identificar la aparición de nuevos síntomas, signos y otros eventos
asociados con la gestación, tales como: hipertensión arterial, cefalea,
trastornos visuales o auditivos, epigastralgia, edemas, disminución
marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, san-
grado genital, amniorrea o leucorrea, sintomatología urinaria, into-
lerancia a la vía oral y patrón de sueño alterado
– Indagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones, realización y
reclamación de los exámenes paraclínicos solicitados, y aplicación de
los tratamientos prescritos
– Cambios en el patrón de los movimientos fetales
• Examen físico: debe ser completo por sistemas, de manera céfalo caudal.
Debe hacerse especial énfasis en la evaluación de:
– La tensión arterial A,1a] (37). Debe realizarse la Prueba de Gant o
Roll over test entre las semanas 28 a 32, a todas las gestantes con
factores de riesgo biosicosocial presentes (Guía de complicaciones
hipertensivas asociadas con el embarazo)
– Las curvas de ganancia de peso [C, 3] (38) y crecimiento uterino
[buena práctica, Nivel de evidencia 4] (39)
– El registro de la frecuencia cardíaca fetal [D, 3] (40)
– La valoración de la situación y presentación fetal a partir de la 36
semana, por ser en este momento una estimación más segura y con-
fortable para la gestante (sensibilidad 28%; especificidad 94%). La
identificación de una situación o presentación anormal deberá con-
firmarse mediante una ecografía obstétrica [C. 3,4] (41)
• Solicitud de exámenes paraclínicos (previa autorización de la gestante
para aquellos que así lo requieran), luego de informársele la naturaleza
de los mismos [C]:
Tabla 3
Exámenes obligatorios del control prenatal consultas de seguimiento

138
Reforma
139
a. Urocultivo: es la prueba de elección para el diagnóstico de la bacteriuria

asintomática (> 100.000 UFC/ml). Si el control postratamiento nueva-
mente es positivo, la gestante se deberá remitir para estudio.
Si es necesario, en el segundo o tercer trimestre deberá volver a solicitar
si la madre presenta signos o síntomas sugestivos de infección urinaria.
b. Prueba de glicemia a la hora con una carga de 50 gr de glucosa, previo
ayuno de dos horas (sensibilidad 59 a 79%%; especificidad 91%) [B,
2a] (47). Valores entre 140 y 199 mg/dl requieren de la realización de
la prueba de tolerancia oral a la glucosa para descartar el diagnóstico de
diabetes mellitus gestacional; valores mayores o iguales a 200 mg/dl
confirman el diagnóstico y no requieren de pruebas adicionales.
c. Ecografía obstétrica: a pesar de que la evidencia no es fuerte en demostrar
que el tomar este examen impacte positiva o negativamente sobre el des-
enlace perinatal, sí existe evidencia de su utilidad para confirmar edad
gestacional, número de fetos, localización de la placenta, liquido amnió-
tico y descartar anomalías anatómicas mayores, antes de las 24 semanas
de gestación [A, 1a,1b] (48).
En caso de placenta de implantación baja, en gestantes asintomáticas
deberá repetirse el examen a la semana 36 para confirmar el diagnóstico.
En caso de no ser conclusivo el resultado, se deberá solicitar una ecogra-
fía transvaginal para confirmar el diagnóstico [C] (49).
d. Frotis de flujo vaginal: el tratamiento de elección de la vaginosis bacteriana
es el metronidazol 250 mg, tres veces al día por siete días. Se debe repe-
tir el examen al mes para confirmar curación y, en caso de recurrencia, se
deberá repetir el tratamiento.
Además, si es necesario de acuerdo con el perfil de riesgo de la mujer,
deberán solicitarse en el tercer trimestre las Prueba de ELISA HIV Y HBS
Ag (51).
• Administración de toxoide tetánico y diftérico (Numeral 8.2.3)
• Administración de micronutrientes (Numeral 8.2.4)
• Situaciones especiales (Numeral 8.2.5)
• Educación individual a la madre, compañero y familia [C]:
– Fomentar la integración a la consulta del padre o familia, no solo el
acompañamiento a la consulta, sino durante el momento del parto y
del puerperio)
– Incrementar los factores protectores para la salud de la gestante, tales
como medidas higiénicas, guía nutricional, fomento de la actividad
física, sexualidad, prevención de infecciones vaginales (52), sueño,
vestuario, apoyo afectivo, control prenatal, vacunación y atención ins-
titucional del parto
– Informar y educar sobre la importancia de la atención del parto
institucional, condiciones particulares y signos de alarma por los
que debe consultar oportunamente, tales como hipertensión arterial,
cefalea, trastornos visuales y auditivos, epigastralgia, edemas, dismi-
nución marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina,
sangrado genital, amniorrea o leucorrea, o sintomatología urinaria
– Remitir a curso de preparación para el parto
– Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis
meses y con alimentación complementaria hasta los dos años [B] (53)
– Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar
firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir un
método permanente para después del parto (Guía para la atención en planifi-
cación familiar a hombres y mujeres)
– Diligenciar y entregar el carné con los resultados transcritos de los
exámenes paraclínicos y dar indicaciones sobre el siguiente control
según condiciones y criterio médico
– Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la
gestante
– Informar acerca de los sitios para su atención durante las 24 horas
del día o de solicitud de información en situaciones de urgencia.
Se debe entregar material impreso con información básica a la ges-
tante y su familia sobre los conceptos arriba señalados.
– Valoración del riesgo materno:
* En cada consulta de seguimiento y control, de acuerdo con la
información obtenida de la anamnesis, el examen físico y los exá-
menes paraclínicos, se deberá reclasificar a la gestante de acuerdo
con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asocia-

140
Reforma
141
das y propias de la gestación, y se establecerá el manejo más ade-

cuado de acuerdo con lo recomendado en el Numeral 8.2.9
* En caso de encontrar riesgos que impliquen manejo en otro nivel
de complejidad, en la nota de remisión se deben consignar todos
los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes para-
clínicos y la causa de la remisión. Es deber de los prestadores de salud
garantizar la atención adecuada y oportuna a estas gestantes
* Se les debe recomendar a las gestantes de bajo riesgo que no hayan
tenido su parto al cumplir la semana 41, asistir en esa fecha directa-
mente a la institución de salud previamente definida para su atención
del parto, para su remisión inmediata a un especialista en obstetricia
para valoración y terminación del embarazo [A] (54).
9. Actividades en salud pública

El actual gobierno incluyó la reducción de la mortalidad materna como
prioridad en salud pública, el Plan estratégico nacional de salud pública
2002-2006, plantea como meta reducir en 50% la tasa nacional de morta-
lidad materna evitable y, para esto, propone las siguientes líneas de acción:
- Aumentar la gestión integral de la salud sexual y reproductiva (SSR)
durante la gestación, el parto, el puerperio y el período neonatal en el nivel
nacional y territorial en el marco del Sistema general de seguridad social en
salud (SGSSS).
• Planes de atención materna y perinatal implementados y operando en
100% de las entidades territoriales, EPS e IPS
• Mejorar la cobertura y la calidad de las acciones de vigilancia, preven-
ción y atención de la mortalidad materna y
perinatal.
La valoración de la
En el año 2003 el Ministerio de la Pro- situación y presentación
tección Social dio a conocer la Política na- fetal es a partir de la 36
cional de salud sexual y reproductiva. Las semana, por ser en este
estrategias que propone para reducir el pro- momento una estimación
blema de la mortalidad materna son la coor- más segura y confortable
dinación intersectorial e interinstitucional, el para la gestante.
fortalecimiento de la gestión institucional y
de la participación social, la potenciación de las redes sociales de apoyo
y el desarrollo de la investigación.
Esta guía de atención al igual que las normas y algunas guías contenidas
en la resolución 412, cuenta con un sistema de monitoreo y control llamado
Sistema de fortalecimiento de la gestión de las administradoras que tienen
indicadores de cumplimiento de las acciones planteadas; adicionalmente se
monitorean los casos de muertes maternas como un indicador centinela de
la calidad.
10. Flujograma
* Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la evaluación
que se realice de sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias
de la gestación tienen mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a
la población general.

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Anexos
Anexo 1. Factores de riesgo de la gestación
Tabla 1.1
Factores de riesgo en la gestación
1. Características individuales:
– Edad menor de 16 años o mayor de 35 años
– Ocupación , esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y biológicos,
estrés
– Desocupación personal o familiar
– Baja escolaridad
– Malnutrición (Índice de Masa Corporal > 30 ó < 18)
– Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general
– Violencia doméstica
– Múltiples compañeros sexuales
– Vivienda y condiciones sanitarias deficientes
– Valoración de las condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos y síntomas neuro-
vegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado.
2. Historia reproductiva anterior:

– Nuliparidad o multiparidad (más de cuatro partos)
– Intervalo intergenésico menor de dos años o mayor o igual a cinco años
– Complicaciones obstétricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicación
asociada, pre eclampsia o eclampsia, trombosis–embolia, parto prematuro, retardo del crecimien-
to intrauterino, embarazo múltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta
previa, presentación podálica o transversa, obstrucción del trabajo de parto, incluyendo distocia,
desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto instrumentado, cesárea, hemorragia postpar-
to, sepsis puerperal, embarazo ectópico o molar
– Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recién nacido con peso al nacer
menor de 2.500 g o mayor de 4.000 g., retardo de crecimiento intrauterino, eritroblastocis fetal,
niño malformado o cromosómicamente anormal, reanimación u otro tratamiento neonatal
– Antecedentes de infertilidad
– Cirugía ginecológica previa.
3. Desviaciones obstétricas en el embarazo actual

– Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del líquido amniótico
– Ganancia de peso inadecuada
– Hemorragia vaginal
– Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada
– Ruptura prematura de membranas
– Infección urinaria recurrente
– Complicaciones obstétricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embarazo ac-
tual.
4. Enfermedades clínicas:
– Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías (diabetes mellitus, hipotiroidismo), he-
mopatías, hipertensión arterial crónica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, mala-
ria, enfermedades de transmisión sexual, infección urinaria recurrente), enfermedades
autoinmunes, trastornos psiquiátricos, ginecopatías (anomalías uterinas), anemia severa (hemo-
globina < 9 g/dl) y otras
– Uso actual de medicamentos.
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Anexo 2. Actividades básicas del control prenatal
a la gestante sin factores de riesgo
Tabla 2.1
Actividades básicas del control prenatal a la gestante
sin factores de riesgo
Nota: La periodicidad de las consultas de seguimiento y control debe ser men-

sual hasta la semana 36 y, luego, cada 15 días hasta la semana 40.
Tabla 2.2
Exámenes paraclínicos básicos del control prenatal
a la gestante sin factores de riesgo
Nota: Los exámenes paraclínicos deberán ser complementados con aquellos que sean necesa-
rios de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y pro-
pias de la gestación a lo largo de su embarazo.

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12: 422-5.
Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM. Persistence of placenta previa according to gesta-
tional age at ultrasound detection. Obstetrics and Gynecology 2002; 99: 692–7.

152
Reforma
153

Universitario. Editora Guadalupe. Bogotá, Colombia, 2000.
50 UNICEF. Por una niñez bien nutrida: Comunicación para la acción. Colombia, 2004.
Palda VA, Guise JM, Wathen CN. Interventions to promote breast-feeding: applying the
evidence in clinical practice. CMAJ 2004;170: 976-8.
51 Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond
term. Cochrane Datebase System Rev 2:2000.
ACOG Practice Bulletin No. 55 Management of Postterm Pregnancy. Obste-
trics & Gynecology Vol. 104, No. 3, September 2004.
Universitario. Editora Guadalupe. Bogotá, Colombia, 2000.
53 UNICEF. Por una niñez bien nutrida: Comunicación para la acción. Colombia, 2004.
Palda VA, Guise JM, Wathen CN. Interventions to promote breast-feeding: applying the
evidence in clinical practice. CMAJ 2004;170: 976-8.
54 Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond
term. Cochrane Datebase System Rev 2: 2000.
ACOG Practice Bulletin No. 55 Management of Postterm Pregnancy. Obste-
trics & Gynecology. 104 (3) September 2004.
Guía 4
Guía para la prevención
de la enfermedad crónica y
mantenimiento de la salud en el
individuo sano mayor de 45 años
Jorge lópez
Revisor
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Francy Pineda
INSTITUCION NOMBMRE
Universidad Nacional Jorge López
Universidad Nacional Leonor Luna
Universidad Nacional Análida Pinilla
Universidad Nacional Claudia Sánchez
Universidad Javeriana Gina Garzón
Universidad Javeriana Andrés Duarte Osorio
Fuerzas Militares Candy Gaitán Rivera
Universidad Javeriana Aida Esperanza Escobar
Dirección Sanidad Militar James George
Ministerio de la Protección Social Ernesto Moreno
Salud Total ARS Samuel Andrés Arias
Contenido
Página
1. Introducción.................................................................................................. 161
2. Metodología ............................................................................................ 161
2.1 Tipos de actividades y procedimientos ....................................... 162
3. Justificación ............................................................................................. 164
4. Epidemiología ......................................................................................... 164
5. Objetivos .................................................................................................. 165
6. Factores de riesgo................................................................................... 165
7. Factores protectores .............................................................................. 166
9. Intervenciones ........................................................................................ 166
9.1. Ejercicio físico ................................................................................. 166
9.2. Prevención de enfermedad cardiovascular ................................. 167
9.3. Prevención primaria de enfermedad coronaria ......................... 167
9.4. Prevención primaria de hipertensión arterial ............................ 167
9.5. Prevención primaria de obesidad................................................. 167
9.6. Prevención primaria de diabetes mellitus 2............................... 167
9.7. Prevención primaria de osteoporosis .......................................... 168
9.8 Prevención secundaria ..................................................................... 168
9.9 Ejercicio en el mayor de 65 años ................................................. 168
9.10 Alcohol ............................................................................................ 169
9.11 Tabaquismo..................................................................................... 170
9.12 Dieta ................................................................................................ 170
9.13 Comidas densas en nutrientes .................................................... 172
9.14 Cáncer de mama ............................................................................ 173
Página
9.15 Cérvix uterino ................................................................................ 175
9.16 Colon y recto ................................................................................. 176
9.17 Próstata............................................................................................ 176
9.18 Osteoporosis .................................................................................. 178
9.19 Tamizaje para enfermedad coronaria ........................................ 180
9.20 Lípidos ............................................................................................ 182
9.21 Obesidad ......................................................................................... 184
10. Actividades y procedimientos generales .......................................... 185
Anexos............................................................................................................... 188
Bibliografía ...................................................................................................... 193
Tablas y gráficos
Tabla 1. Criterios para incluir una condición en un programa
de mantenimiento de la salud ..................................................... 162
Tabla 2. Grados de evidencia y niveles de recomendación
de la guía clínica ............................................................................. 163
Tabla 3. Recomendaciones basadas en una dieta
de 2000 calorias (GC) .................................................................. 172
Tabla 4. Factores dietéticos que de manera convincente aumentan
el riesgo de cancer .......................................................................... 173

160
Reforma
161
1. Introducción
A través de este documento se pretende plantear la norma de atención de

adultos colombianos, mayores de 45 años, para ser aplicada dentro del Sis-
tema general de seguridad social en salud. Dicha Guía se basa en el desarro-
llo de una guía de actividades y procedimientos preventivos para las personas
de este grupo de edad, la cual ha sido diseñada a partir de la consideración
simultánea de aspectos demográficos y epidemiológicos poblacionales, con-
juntamente con aspectos metodológicos soportados en la mejor evidencia
disponible. Su aplicación sistemática debe contribuir a mejorar o a mantener
las condiciones de salud de los adultos mayores de 45 años en Colombia.
2. Metodología
Selección de actividades y procedimientos:
Se utilizará la metodología empleada en la definición de actividades y
procedimientos dentro de los programas de mantenimiento de la salud, en-
tendidos como programas prospectivos en los cuales los profesionales miem-
bros de los equipos de salud, sin dejar de lado el manejo de la enfermedad o
de los problemas de salud, involucran diferentes aspectos promocionales y
preventivos, relacionados con los factores biosicosociales, del ambiente, los
estilos de vida y las etapas correspondientes de los ciclos de vida del indivi-
duo y la familia, para contribuir al logro del cuidado integral de la salud. Se
fundamentará en la medicina basada en las mejores evidencias, en los proce-
sos de toma de decisiones concertadas y en los aportes de la economía de la
salud y otras ciencias sociales.
Para que las intervenciones sobre condiciones particulares (enfermeda-
des o factores de riesgo) sean incluidas en un programa de mantenimiento
de la salud, se requiere que cumplan criterios específicos (1) (Tabla 1).
Tabla 1
Criterios para incluir una condición en un programa
de mantenimiento de la salud
1. La condición debe tener un efecto significante sobre la cantidad o calidad de vida
2. Debe disponerse de métodos apropiados de tratamiento
3. La condición debe tener un periodo asintomático durante el cual su identificación conduzca a una
disminución en la morbilidad y mortalidad
4. La intervención durante el periodo asintomático debe tener un resultado terapéutico superior al

tratamiento una vez han aparecido signos y síntomas.
5. Debe disponerse de métodos aceptables para el diagnóstico de la condición
6. Las actividades a realizar deben tener una relación costo-beneficio
El cumplimiento de los criterios permitirá seleccionar condiciones con

alta y con baja prioridad para ser incluidas. Aquellas condiciones que cum-
plan todos o un alto número de los criterios tendrán la prioridad más alta
para ser incluidas (por ejemplo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, cán-
cer, etcétera).
2.1 Tipos de actividades y procedimientos

Incluirá actividades de tamizaje, inmunización, quimioprofilaxis y con-
sejería, seleccionadas de acuerdo con el perfil de riesgo poblacional (activi-
dades generales) y con el perfil de riesgo individual (actividades selectivas).
El tamizaje incluye las pruebas realizadas a poblaciones o grupos de
poblaciones como primera aproximación al diagnóstico precoz. Permite cla-
sificar a cada persona en un grupo con alta y en otro con baja probabilidad
de estar afectada. Las personas que en el tamizaje tienen un resultado posi-
tivo deberán someterse a una prueba confirmatoria.
Las inmunizaciones incluyen la aplicación de biológicos (vacunas e in-
munoglobulinas) a personas según su ciclo vital y su perfil de riesgo indivi-
dual, con el fin de estimular una respuesta inmune activa o brindar protección
pasiva.
La quimioprofilaxis se refiere a la administración de medicamentos o
biológicos a personas asintomáticas, para disminuir el riesgo de presentar
una enfermedad.

162
Reforma
163
La consejería se refiere a aquellas actividades en las que el paciente recibe

información, asesoría y acompañamiento por parte del personal de los equi-
pos de salud, sobre estilos de vida y conductas saludables, con el objeto de
disminuir el riesgo de enfermedades o alteraciones de la salud.
Una vez seleccionadas las actividades a realizar en una persona, conside-
rando su ciclo vital y su perfil de riesgo individual, se elaborará una
“Carta de mantenimiento de la salud”, la cual se incluirá en la historia clíni-
ca respectiva.
Las cartas de mantenimiento de la salud de adultos, para personas sin
otros factores de riesgo, además de los inherentes a su ciclo vital, se anexan al
final de este documento.
Actualmente se acepta, según los Task Force, que el examen periódico de
salud dirigido de manera específica para prevenir, detectar y controlar cier-
tas condiciones o factores de riesgo según la edad, el género y grupos de alto
riesgo, probablemente es mucho más efectivo que los exámenes de rutina
anuales (1).
En la Tabla 2 se presentan los grados de evidencia y niveles de recomen-
dación seguidos en esta guía.
Tabla 2
Grados de evidencia y niveles de recomendación de la guía clínica
Fuente: (Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, & Wilkinson EJ2003)
Fuentes de búsqueda: Medline, OVID, BIREME, USPSTF, AAFP (Asociacion Americana de Medicina
Familiar), Canadian Task Force, Fisterra, ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement), SIGN
(Scottish Intercolegiate Guidelines Network), Ministerio de la Salud y la Proteccion Social, OMS,
National Health and Medical Research Council of Australia, Gin Net (Guideline International Net-
work), guiasalud (España), Búsqueda manual de las principales revistas de medicina (NEJM, BMJ,
Archives of Internal Medicine, Annals of Internal Medicine, J Am Geriatr Soc, JNCI).
A lo largo del documento se citará la evidencia, enunciado primero el
grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de
recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1)
3. Justificación
El examen periódico de salud incluye una adecuada historia clínica, exa-
men físico y pruebas de tamizaje o procedimientos preventivos, según edad
y sexo, que al parecer han resultado eficaces para la detección y control de
procesos específicos en especial a personas con factores de riesgo. Tal acción
adquiere mayor relevancia en condiciones susceptibles de prevenirse como
las enfermedades cardiovasculares, las de origen metabólico o nutricional,
cánceres y las derivadas de traumas o accidentes. Dentro de las acciones
incluye consejería, tamizaje, inmunizaciones o quimioprofilaxis en indivi-
duos asintomáticos
4. Epidemiología
Teniendo en cuenta que esta Guía trata con varias entidades, las cuales a
su vez presentan patrones de comportamiento en ocasiones completamente
diferentes, en cada apartado se hará una discusión sobre los aspectos epide-
miológicos más relevantes y de mayor impacto para cada entidad.
De acuerdo con los datos de las proyecciones poblacionales y los regis-
tros de estadísticas vitales del DANE hay ciertos aspectos que se deben tener
en cuenta:
En Colombia la esperanza de vida al nacer actualmente es de 73.23
años, con diferencias entre hombres y mujeres (70.34 y 76.27 respecti-
vamente); las tasas de mortalidad son mayores para los hombres que
para las mujeres.
Las principales causas de mortalidad a nivel poblacional son las enfer-
medades cardiovasculares, seguidas por las causas violentas, los tumores
malignos y las enfermedades infecciosas.
En general, para los mayores de 45 años la primera causa de muerte es la
enfermedad isquémica del corazón, seguida, para aquellos entre 45 y 64 años
por los homicidios, las enfermedades cerebrovasculares, los accidentes de trans-

164
Reforma
165
porte terrestre y la diabetes mellitus, y para aquellos de 65 y más años por las
enfermedades cerebrovasculares, las enfermedades crónicas de las vías aéreas in-
feriores, las enfermedades hipertensivas y la diabetes mellitus.
El estudio de carga de la enfermedad nos permite afirmar que la mayor
proporción de años de vida saludables perdidos (AVISAS) en las personas
mayores de 45 años ocurren por enfermedades crónicas no transmisibles,
dentro de las cuales las enfermedades cardiovasculares y el cáncer ocupan los
dos primeros lugares.
5. Objetivo
El objetivo primordial de esta Guía es hacer prevención de las enferme-
dades más prevalentes en nuestro medio, en el individuo adulto, y buscar la
promoción del mantenimiento de la salud por medio de la educación a la
población general para que adopte hábitos de vida saludables.
6. Factores de riesgo
Para efectos de esta guía, se consideran los siguientes factores de riesgo:
Antecedente de enfermedad cardiovascular
• HTA
• Tabaquismo
• Dislipidemia
• Diabetes mellitus
• Evento coronario en familiar en primer grado de consanguinidad en un
hombre menor de 55 años o mujer < de 65
• Neoplasia (Cáncer gástrico, colon y recto, seno, cerviz, próstata y piel)
• Los factores de riesgo para cada neoplasia se discuten en los apartados
correspondientes a dicha entidad
• Osteoporosis
• Mujer posmenopáusica
• Paciente que consume glucocorticoides sistémicos de manera crónica
• Diabetes mellitus
• Antecedente familiar
• Paciente obeso: el sedentarismo parece ser un factor de riesgo indepen-
diente para mortalidad de cualquier causa y para presentar enfermedad
crónica, especialmente hipertensión, enfermedad coronaria, osteoporo-
sis diabetes mellitus y obesidad. La inactividad física aumenta hasta en
dos veces el riesgo de presentar enfermedad coronaria (2, 5).
7. Factores protectores
Al igual que lo señalado en factores de riesgo estos se describen en el
apartado correspondiente a cada entidad.
Se considera como población objeto de esta Guía a todo individuo ma-
yor de 45 años que habita el territorio colombiano afiliados a los regímenes
contributivos y subsidiados del SGSSS.
9. Intervenciones
9.1 Ejercicio físico
Se define como actividad física a cualquier movimiento del cuerpo pro-
ducido por la musculatura esquelética y que resulta en un gasto de energía
por encima del gasto energético en reposo. A su vez, el ejercicio es una
actividad física planeada, estructurada repetitiva y con el objetivo de mante-
ner el estado físico. El estado físico se relaciona con la reserva cardiorres-
piratoria, fuerza muscular, composición corporal y flexibilidad (2, 3).
Hay buena evidencia que soporta la efectividad de la actividad física
regular como prevención primaria de hipertensión y enfermedad cardiovas-
cular (A, I). También parece prevenir el desarrollo de obesidad, diabetes
mellitus y osteoporosis (B). Aunque no se ha demostrado utilidad en la
consejería por parte del médico para que sus pacientes hagan ejercicio de
manera rutinaria, se considera que esta actividad médica es recomendable en
especial en pacientes sedentarios (2, 3).
La forma de actividad física más adecuada para un individuo está dada
por sus propias necesidades, limitaciones y expectativas (4), Según ciertas

166
Reforma
167
investigaciones el método preferido para prevención primaria, es la actividad

física de intensidad moderada realizada durante 30 minutos al día, por lo
menos tres veces a la semana, y preferiblemente todos los días (2, 5, 6). Se
consideran actividades de intensidad moderada caminar a paso normal, montar
en bicicleta suavemente, limpieza de ventanas y bailar lentamente (B).
9.2 Prevención de enfermedad cardiovascular

La actividad física previene y ayuda a tratar algunos factores de riesgo
para ateroesclerosis, incluyendo presión arterial alta, resistencia a la insulina,
intolerancia a la glucosa, aumento de los triglicéridos, bajos niveles de HDL y
obesidad (2, 4, 7) (B).
9.3 Prevención primaria de enfermedad coronaria

La actividad física previene la ocurrencia de eventos cardiovasculares
mayores, aunque no existe evidencia de que si estos se presentan su severidad
sea menor (4, 5) (B).
9.4 Prevención primaria de hipertensión arterial

En más de 44 estudios aleatorizados controlados, que han incluido a
cerca de tres mil pacientes, se demostró una reducción de las cifras tensiona-
les sistólica y diastólica de 2.6 y 1.8 mmHg respectivamente, en sujetos normo-
tensos y 7.4 y 5.8, respectivamente, en pacientes hipertensos (2, 5, 6).
9.5 Prevención primaria de obesidad

Aunque el ejercicio aislado es útil para reducir de peso, la combinación
de actividad física regular y un balance en el consumo de calorías es el
medio más efectivo para prevenir el sobrepeso (2, 5).
9.6 Prevención primaria de diabetes mellitus II

Varios estudios de cohortes revelan una relación inversa entre el grado
de actividad física y el riesgo de desarrollar DM2. El efecto protector es
particularmente importante en individuos que tienen factores de riesgo para
DM2. Una revisión de nueve estudios que examinaron el efecto del ejercicio
en 337 pacientes con DM2 demostró una reducción de la hemoglobina
glicosilada A1C de 0.5 a 1% (2, 5, 6, 9) (B).
9.7 Prevención primaria de osteoporosis
Estudios controlados no aleatorizados y estudios transversales sugieren
que la actividad física puede reducir la tasa de pérdida ósea en mujeres pre-
menopáusicas (C) (5).
9.8 Prevención secundaria

Un programa de rehabilitación cardíaca reduce la mortalidad en pacien-
tes que han sufrido un IM (10). En pacientes con falla cardíaca también se
ha demostrado que el ejercicio es benéfico en diferentes formas; el ejercicio
mejora la calidad de vida en pacientes con falla cardíaca, tanto en hombres
como en mujeres. Sin embargo, no está plenamente demostrado que estos
efectos benéficos se traduzcan en menor mortalidad en este grupo de pa-
cientes (2, 5).
Para pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP), la actividad físi-
ca progresiva es un tratamiento eficaz para mejorar la distancia que se puede
caminar en casos de claudicación (11).
Recomendaciones: por lo anterior, se establece que los adultos deben partici-
par en programas de actividad física de moderada intensidad, de manera
regular, en la mayoría y ojalá durante todos los días de la semana (B).
No es necesario que a todos los individuos que comienzan un pro-
grama de ejercicio de moderada intensidad y en forma moderadamente
progresiva se les practique una prueba de esfuerzo, aunque este tópico
permanece controvertido. La AHA y el Colegio Americano de Cardiolo-
gía recomiendan la prueba de esfuerzo de rutina para hombres sanos
mayores de 45 y mujeres, sanas mayores de 55 años que decidan iniciar
un plan de ejercicios vigorosos (3). Esta es una recomendación con un
nivel de evidencia II y un grado de recomendación B, es decir, su utili-
dad y eficacia no están bien establecidas.
9.9 Ejercicio en el mayor de 65 años

En la actualidad, es aceptado que el ejercicio puede reducir la carga de la
enfermedad y retrasar la debilidad en la población geriátrica. Se ha demos-
trado que el ejercicio mejora la composición corporal, disminuye las caídas,
incrementa la fuerza muscular, disminuye la depresión, disminuye el dolor

168
Reforma
169
de la artritis, reduce el riesgo de diabetes y de enfermedad coronaria y au-

menta la longevidad (3, 7, 8, 12, 14).
Prescripción del ejercicio: inicialmente, se debe educar a cada paciente sobre
los beneficios del ejercicio. Se deben conocer los antecedentes médicos así
como la historia previa de actividad física. Buscar posibles barreras por las
cuales los individuos son sedentarios. Una de las barreras más descritas por
los propios pacientes es la falta de tiempo. En la actualidad se sabe que se
deben realizar al menos 30 minutos diarios de ejercicio de preferencia todos
los días de la semana, pero este tiempo no tiene que ser continuo y puede
hacerse en dos o tres sesiones, según la comodidad del paciente.
En pacientes geriátricos con enfermedad cardiovascular previa, el ejerci-
cio de moderada intensidad, por ejemplo caminar, es seguro y benéfico. Si la
persona desea practicar una actividad física más intensa como correr se
recomienda una estrecha valoración cardiovascular previa por personal espe-
cializado (3, 12). Una manera para mejorar la adherencia a los programas
de ejercicio es que el esposo o esposa o una persona cercana también se
involucre en el programa de ejercicio. También se ha visto que algunas per-
sonas prefieren el ejercicio en su propio hogar y estas características indivi-
duales deben tenerse en cuenta para lograr éxito en la prescripción de la
actividad física (5, 6).
En el paciente sedentario se recomienda iniciar de manera lenta
y progresiva con el fin de evitar lesiones daños y a la vez mejorar la
adherencia (6).
9.10 Alcohol
La dependencia severa al alcohol se presenta en 5 a 10% de la pobla-
ción, y algún problema con la bebida en 15 a 25%. Varios estudios han
demostrado que el médico falla en detectar la mayoría de los problemas
relacionados con el alcohol en sus pacientes (15).
Varios estudios controlados aleatorizados han demostrado que la bús-
queda y hallazgo de casos y la consejería son efectivos para reducir el consu-
mo de alcohol y los problemas relacionados con éste en los pacientes.
Recomendaciónes: Investigue el consumo de alcohol y si el paciente respon-
de afirmativamente aplique el cuestionario (CAGE) (GC).
1. Alguna vez ha sentido la necesidad de cortar con la bebida
2. Alguna vez se ha sentido enojado porque le critican su forma de beber
3. Alguna vez ha sentido culpable por la bebida
4. Alguna vez ha necesitado de un trago de licor para arrancar el día
Una respuesta positiva debe alertar sobre abuso de alcohol y dos res-
puestas afirmativas indican abuso de alcohol.
Se recomienda que todas las personas mayores de 12 años sean someti-
das a tamizaje sobre consumo de alcohol para evaluar su nivel de riesgo y
que los pacientes que beben a niveles considerados problemáticos sean
aconsejados y seguidos con la meta de reducir su consumo. Los pacientes
con problemas serios por el alcohol deben ser remitidos a centros especiali-
zados (B).
9.11 Tabaquismo
El consumo de cigarrillo se ha asociado de manera consistente con en-
fermedad cardiovascular, pulmonar y algunas neoplasias. Cerca de la mitad
de pacientes fumadores nunca han sido aconsejados por sus médicos sobre
abandonar o reducir el consumo de tabaco (20).
Varias investigaciones y metaanálisis han demostrado que programas
preventivos sobre el uso de cigarrillo cuyo blanco son los adolescentes en su
más amplio entorno social son eficaces y recomendables (20,21).
Hay buena evidencia que soporta la consejería para dejar el hábito del
cigarrillo durante el examen periódico del individuo que fuma.
Recomendación: en la consulta inicial se debe preguntar por el hábito del
consumo de cigarrillo a todos los pacientes. Se debe aconsejar y prestar
ayuda para el abandono del hábito del cigarrillo en aquellos individuos fu-
madores (A).
9.12 Dieta
Al establecer consejería sobre hábitos alimentarios se debe tener en cuenta
una premisa básica: las necesidades nutricionales deben ser suplidas de ma-
nera primaria por el consumo de alimentos. En casos especiales, los alimen-
tos fortificados y los suplementos dietéticos pueden ser fuentes útiles de

170
Reforma
171
uno o más nutrientes que en otras circunstancias serían consumidos en me-

nor cantidad que la recomendada. Los suplementos dietéticos no remplazan
una dieta saludable.
Recomendaciones: el médico de atención primaria debe dar los siguientes
consejos nutricionales a sus pacientes:
• Consuma una variedad de comidas con nutrientes densos* y bebidas
dentro del grupo de alimentos básicos. Asimismo limite la ingesta de
grasas saturadas y trans, colesterol, azúcares, sal y alcohol
• Consuma una cantidad suficiente de frutas y vegetales mientras se man-
tiene dentro de las necesidades energéticas
• Consuma menos del 10% de las calorías como ácidos grasos saturados
y menos de 300 mg día de colesterol y mantenga el consumo de ácidos
grasos trans tan bajo como sea posible
• Mantenga la ingesta de grasas totales entre 20 y 35% de las calorías, con
la mayoría de las grasas viniendo de fuentes de ácidos grasos poliinsatu-
rados y monoinsaturados como pescado, nueces y ácidos vegetales
• Limite la ingesta de grasas y aceites ricos en ácidos grasos saturados o
trans
• Prefiera frutas ricas en fibra, vegetales y granos enteros
• Consuma menos de 2300 miligramos (aproximadamente, una cuchara-
da sopera de sal) de sodio por día. En personas >mayores de 50 años
debe ser menos de 1500 miligramos
• Prepare comidas con poca sal. Al mismo tiempo, consuma alimentos
ricos en potasio como frutas y vegetales
• Consuma alcohol con moderación equivalente a menos de una porción
para mujeres y dos porciones diarias para hombres
• Los individuos que participan en actividades que exigen atención como
conductores de carros o maquinaria no deben consumir licor, lo mismo
que las personas con susceptibilidad especial o que consumen algunos
medicamentos que interactúan con el alcohol (GC).
9.13 Comidas densas en nutrientes
Son aquellos alimentos que proveen cantidades sustanciales de vitami-
nas y minerales (micronutrientes) y relativamente pocas calorías.
Según la OMS/FAO (Régimen dietético, nutrición y prevención de enfer-
medades crónicas. Serie de informes técnicos, Ginebra 2003. www.paho.org),
se sugiere lo siguiente:
Recomendaciones:
• Preferir el consumo de aves de corral y pescado
• Aumentar el consumo de lácteos bajos en grasa
• Disminuir el consumo de productos de repostería y bebidas azucaradas
• Consumir moderadamente los aceites vegetales
• Disminuir la ingesta de ácidos grasos saturados y trans
• Disminuir el consumo de sodio
• Mejorar el consumo de frutas
• Alcanzar y mantener un peso saludable.
Tabla 3
Recomendaciones basadas en una dieta de 2000 calorías (GC)
GRUPO CANTIDAD
Frutas 4 porciones diarias
Vegetales 5 porciones día
Harinas Equivalente a 6 onzas, que pueden ser 3 onzas de granos enteros y 3 on-
zas de otros granos (Una onza equivale a una tajada de pan, media taza de
arroz, pasta o cereal).
Carnes Equivalente a 5 onzas. Equivale a una onza de carne magra cocida, pollo o
pescado; un huevo;
Lacteos 3 tazas de leche baja en grasa o yogurt, 1,5 onzas de queso campesino
bajo en grasa
Grasas 24 gramos día o 6 cucharadas soperas de margarina, aceite vegetal o 3
cucharadas de mayonesa baja en grasa.

172
Reforma
173
Una dieta de 2.000 calorías se considera apropiada para muchos hombres

sedentarios de 51 a 70 años de edad y para mujeres sedentarias de 19 a 30 años.
La evidencia sugiere que consumir dos porciones de pescado a la semana
puede reducir el riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria (23).
Tabla 4
Factores dietéticos que de manera convincente aumentan
el riesgo de cáncer
• Sobrepeso y obesidad
• Consumo excesivo de alcohol (más de dos unidades diarias)
• Algunas formas de pescado fermentado y salado
• Bebidas y comidas saladas muy calientes
• Aflatoxinas (hongos contaminantes encontrados en ciertas comidas como granos, ca-
cahuete)
WHO: Global strategy on diet, physical activity and health (24).
9.14 Cáncer de mama

Epidemiología: el cáncer de mama ocupa el primer lugar de incidencia entre
las neoplasias en la mujer colombiana (33 casos por 100.000 por población
ajustada, comparada con 32.9 para cérvix) y es la tercera causa de muerte
por cáncer en mujeres (25).
Factores de riesgo: son criterios de alto riesgo de cáncer de seno:
a. Una biopsia de seno previa que demuestra hiperplasia atípica.
b. Historia familiar de cáncer de seno en madre, hermana, o hija de la
paciente.
c. Historia personal de cáncer de seno previo (26).
Aspectos conceptuales: la herramienta más importante para la detección pre-
coz de cáncer de mama es el tamizaje por medio de la mamografía (26).
Algunas organizaciones, en otros países, recomiendan practicar examen clí-
nico anual en mujeres de 45 a 64 años. Mamografía cada dos años en toda mujer
desde los 50 hasta los 69 años y anual en mujeres con factor de riesgo, así como
en mujer entre los 70 y 75 años con buena expectativa de vida. No recomiendan
realizar exploración ni mamografía en mayores de 75 años.
Según el USPSTF hay suficiente evidencia de que el tamizaje por medio de
la mamografía cada 12 a 33 meses reduce de manera significativa la morta-
lidad por cáncer de seno. También concluyen que la evidencia es más fuerte
para mujeres entre 50 y 69 años. La recomendación es practicar mamogra-
fía con o sin examen clínico de los senos cada uno a dos años para mujeres
mayores de 40 años (B).
La edad precisa a la cual los beneficios de hacer tamizaje con mamogra-
fía justifican los daños potenciales es un juicio subjetivo y debe tener en
cuenta las preferencias de las pacientes. El médico debe informar a sus pa-
cientes sobre los beneficios potenciales (reducir el riesgo de morir por cán-
cer de seno) y los potenciales daños (resultados falsos positivos, biopsias
innecesarias) así como las limitaciones de la prueba. La edad a la cual se
debe recontinuar el tamizaje por mamografía es incierta ya que ningún estu-
dio ha enrolado mujeres mayores de 74 años.
En el momento no se recomienda iniciar un tamizaje organizado para
cáncer de mama con mamografía en Colombia, dado que la infraestructura,
los estudios de costo efectividad y la organización son inexistentes (A).
Se recomienda el diseño y desarrollo de programas de tamizaje organi-
zado con mamografía en aquellas zonas geográficas con mayor carga de la
enfermedad y población en riesgo (D).
Se recomienda practicar tamizaje de oportunidad con mamografía a toda
mujer entre los 50 y 69 años, informándole los riesgos y beneficios del
procedimiento (D). (El tamizaje de oportunidad se presenta, por ejemplo,
cuando el médico solicita mamografía a una mujer asintomática. Si la prue-
ba de tamizaje muestra una anormalidad, paciente y médico toman la res-
ponsabilidad de completar la evaluación diagnóstica de ésta anormalidad y
sus consecuencias).
Para mujeres asintomáticas en el grupo de edad de 40 a 49 años la
decisión de practicar la mamografía de tamizaje de oportunidad debe discu-
tirse con ellas, quienes deberán comprender los beneficios netos y los riesgos
que conlleva dicha práctica. (D).
Se recomienda el examen clínico de la mama como parte rutinaria del
examen físico de la salud de la mujer y como una prueba de detección tem-
prana del cáncer de mama (C).
Se sugiere comenzar su práctica a los 20 años de edad (D).

174
Reforma
175
9.15 Cérvix uterino

Epidemiología: el cáncer de cérvix uterino ocupa el segundo lugar en inci-
dencia de neoplasias en mujeres en nuestro país y es la segunda causa de
muerte por tumor maligno después del cáncer gástrico en mujeres (26).
Factores de riesgo: el carcinoma de células escamosas del cérvix y sus precur-
sores histológicos ocurren en mujeres sexualmente activas. Los principales
factores implicados son el inicio temprano de la actividad sexual y un mayor
número de compañeros sexuales. Además, se sabe que el consumo de ciga-
rrillo aumenta de manera independiente entre 2 a 4 veces el riesgo de esta
neoplasia (27).
Aspectos conceptuales: la efectividad de los métodos de tamizaje, especial-
mente la citología cervicovaginal, practicada con intervalos regulares para
detectar precozmente el cáncer cervical, ha sido demostrada mediante estu-
dios epidemiológicos realizados en todo el mundo. La detección precoz por
citología reduce efectivamente entre 50 y 80% la incidencia y mortalidad
por cáncer de cuello uterino infiltrante en las poblaciones que son someti-
das a tamizaje sistemático (27).
El US Preventive Task Force hace énfasis realizar búsqueda para cáncer de
cervix uterino en mujeres sexualmente activas y que no hayan sido histerectomi-
zadas (27) (A). Asimismo, este grupo considera que las mujeres ancianas (ma-
yores de 65 años) no activas sexualmente y con tres citologías previas negativas
presentan poco beneficio de búsqueda de esta neoplasia (D).
Recomendación: se debe practicar el Test de Papanicolau cada año y
hasta los 69 años con periodicidad anual. Suspender el test a los 69 si
los previos fueron negativos y no hay factores de riesgo para desarrollar
cáncer de cérvix (A).
Se debe evitar realizar el test en mujeres con histerectomía total por
causa benigna (A).
Se recomienda practicar el test anual en mujeres sexualmente activas (A).
Si tres o más pruebas dan resultado negativo, el intervalo del test puede
alargarse a juicio del médico y de acuerdo con la paciente (no más de tres
años) (en mujeres que no tuvieron vigilancia previa o con riesgo especial
como son las de origen hispano, afroamericanas o indigentes la frecuencia
debería ser mayor) (A).
9.16 Colon y recto
Epidemiología: en el año 2002, se diagnosticaron cerca de dos millones de
casos de cáncer de colon y recto, y hubo 500.000 muertes por esta neopla-
sia, según la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer.
Es el cuarto cáncer más común en el mundo, su prevalencia aumenta
después de los 50 años de edad. En USA, es la segunda causa de muerte por
neoplasia después de pulmón. En Colombia, el cáncer de colon y recto ocu-
pa el cuarto lugar en incidencia dentro de las neoplasias y es la quinta causa
de muerte por cáncer en ambos sexos (25). Según el INC, en Colombia en el
año 2000 fallecieron 1.771 personas por este tumor, es decir, casi cinco
muertes cada día.
Factores de riesgo: el principal factor de riesgo es la susceptibilidad hereda-
da; sin embargo, más del 90% de los casos son esporádicos a partir de
pólipos adenomatosos no familiares. El 10% de los adenomas mayores de
un centímetro se malignizan después de un periodo de diez años y su inci-
dencia aumenta con la edad. Pero, aunque 20% de la población general
tiene pólipos, la mayoría de estos no se malignizan.
Tamizaje
Recomendación: en personas mayores de 50 años (riesgo intermedio) se
recomienda realizar sangre oculta anual y, si es positiva, colonoscopia; así
como practicar sigmoidoscopia cada cinco años o colonoscopia cada diez
años a elección del paciente.
Si hay antecedente familiar de cáncer colorrectal en familiar menor de
60 años: colonoscopia cada tres a cinco años en mayores de 40 años. Histo-
ria familiar de poliposis familiar, colonoscopia cada uno a dos años. No se
especifica la edad a la cual se pueden dejar de practicar estas pruebas.
No hay evidencia científica para recomendar la prueba de sangre oculta
en heces (SOH) o rectosigmoidoscopia en población asintomática sin facto-
res de riesgo reconocidos. (28, 29, 30).
9.17 Próstata
Epidemiologia: según el INC, en el año 2000 esta neoplasia afectó a 531
hombres entre 45 y 64 años y a 2.599 individuos mayores de 65 años, con

176
Reforma
177
una incidencia ajustada de 25.1 casos por 100.000. Siendo el segundo cán-
cer más frecuente en hombres adultos. Las muertes debidas a este tumor
fueron 1.886 casos, siendo la tercera causa de muerte por neoplasias en
varones, después de estómago y pulmón (25).
Menos del 1% de tumores malignos de la próstata afectan a personas
menores de 50 años mientras que 75% de éstos se presentan en los mayores
de 65. Es un cáncer de lento crecimiento permanece confinado a la próstata
después de diez años en 80% de los casos (30).
Factores de riesgo: la edad es el principal factor de riesgo; la historia familiar
se presenta en 25% de los casos. El riesgo relativo (RR) de padecer cáncer de
próstata es dos veces mayor cuando existe un familiar de primer grado con
esta neoplasia y el RR es de cinco si son dos los familiares. En población de
raza negra, el riesgo es 1.3 a 1.6 más alto que la población general.
Aspectos conceptuales: diferentes asociaciones como el US Task Force, el Ca-
nadian Task Force y la Asociación Americana de Medicina Familiar estable-
cen que hay insuficiente evidencia para tamizaje para cáncer de próstata por
medio de tacto rectal o de medición del antigeno prostático específico (PSA)
para hombres asintomáticos de bajo riesgo o de riesgo intermedio para este
tumor (31, 33).
En todas aquellas personas que presenten factores de riesgo o sintoma-
tología que oriente hacia patología prostática se considerará la realización
de las siguientes exploraciones, teniendo en cuenta el estadio, la expectativa
de vida y diversas consideraciones personales del paciente [GC]:
1. Exploración física general: destinada a valorar las repercusiones de cualquier
patología que presente, con la valoración de su expectativa vital (GC).
2. Tacto rectal: se valorará el tamaño, consistencia, movilidad, delimitación
y regularidad de la próstata. Es la prueba más adecuada para la detección
precoz, salvo en estadios muy incipientes. Tiene 50% de falsos positivos
(TBC, prostatitis crónica, zonas fibrosas de hiperplasia benigna de prós-
tata, infartos focales, cálculos) (GC).
3. Determinación del antígeno prostático específico (PSA) (GB).
Según el US Task Force existe buena evidencia de que el PSA puede detec-
tar cáncer de próstata en etapas tempranas pero la evidencia no es conclu-
yente y mezclada sobre si la detección precoz mejora los resultados de salud.
El tamizaje se asocia con importantes daños incluyendo frecuentes resulta-
dos falsos positivos que llevan a una innecesaria ansiedad y realización de
biopsias, así como potenciales complicaciones de tratamientos para algunos
casos de cáncer que en otras circunstancias nunca hubiesen afectado la salud
del paciente. En conclusión, la evidencia es insuficiente para aclarar si los
riesgos sobrepasan a los beneficios (GD). Si la detección temprana mejora
los resultados de salud, la población que demuestra más beneficios de tami-
zaje son los varones entre los 50 y 70 años con riesgo promedio y los varo-
nes mayores de 45 años con factores de riesgo (individuos de raza negra y
personas con familiar en primer grado con antecedente de cáncer de prósta-
ta). Individuos con una expectativa de vida menor a diez años probable-
mente no se benefician de este tamizaje ya que 10 a 20% de cánceres no
se detectan por medio del PSA cuando se usa el punto de corte de 4 ng/
Dl (GC).
El rendimiento del tamizaje, en términos de tumores de próstata detec-
tados, declina rápidamente cuando la medición del PSA se hace cada año. Si
el tamizaje reduce la mortalidad es posible que sea más benéfico realizarlo
cada dos años en vez de cada año (33) (GC).
9.18 Osteoporosis
Epidemiología: la pérdida osea relacionada con la edad compromete a una
cuarta parte de las mujeres y a una décima parte de los varones adultos. A
los 75 años, se calcula que 94% de mujeres padecen osteopenia y 34%
osteoporosis. La probabilidad de fractura en una mujer de raza blanca ma-
yor de 50 años se ha calculado en 14% (38).
Aspectos conceptuales: la OMS define la osteoporosis como una enfermedad sisté-
mica caracterizada por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la
arquitectura microscópica del tejido óseo que lleva a un incremento de la fragili-
dad y el consecuente aumento de la susceptibilidad fracturas óseas (38, 39).
El diagnóstico precoz y definitivo de osteoporosis se realiza midiendo la
densidad ósea mediante DEXA (Dual energy X-ray absortiometry). Los valo-
res de la DMO difieren de unas localizaciones anatómicas a otras y es la DMO
específica de un sitio el mayor predictor de fracturas en él. Para valorar la
DMO se utiliza la comparación de los resultados del paciente con los de

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Reforma
179
individuos sanos de 20 a 40 años (T-score) y con los de individuos de la

misma edad (Z-score).
La densidad de masa ósea debe ser medida habitualmente mediante DEXA
en dos lugares, preferiblemente a nivel de la columna lumbar y la cadera
(fémur proximal). La repetición de las determinaciones en el seguimiento de
los pacientes solo debería llevarse a cabo si es previsible que influya en el
tratamiento. En general, el intervalo mínimo entre diferentes medidas de la
masa ósea tendría que ser superior a los dos años (38).
La densitometría ósea se interpreta de acuerdo con los valores propues-
tos por la OMS basados en el score T que significa el valor normal de sujetos
jóvenes en su pico de masa ósea:
Densitometría normal: cuando el score T se encuentra entre -1 y +1 desvia-
ciones estándar, es decir, son cifras de densidad mineral ósea que no se
desvían más de una desviación estándar de la cifra media de un adulto joven
de 20 a 40 años
Osteopenia: score T entre -1 y -2.5. Es decir, cifras de densidad mineral
ósea entre una y 2.5 desviaciones estándar por debajo del pico de masa ósea
del adulto joven. El riesgo para presentar fracturas es casi dos veces más que
lo normal.
Osteoporosis score T por debajo de -2.5: cifras de densidad mineral ósea por
debajo de 2.5 desviaciones estándar con respecto al pico de masa ósea del
adulto joven. En estos casos el riesgo de fracturas es cerca de cuatro veces
lo normal.
Osteoporosis store T por debajo de -2.5 y presencia de una o más frac-
turas relacionadas con fragilidad ósea. Cada desviación estándar que dismi-
nuye la masa ósea, multiplica el riesgo de fractura por dos.
Osteoporosis severa store T entre -3.5 y -4.5 (38, 41).
Factores de riesgo: se debe tener en cuenta los siguientes factores de riesgo
para desarrollar osteoporosis y fracturas por osteoporosis:
Género femenino, edad mayor de 65 años, IMC menor de20, raza blanca,
historia familiar de osteoporosis, deficiencia gonadal, sedentarismo, tabaquismo,
consumo de alcohol, dieta pobre en calcio, alto riesgo de caídas (38).
El US Task Force recomienda la búsqueda para osteoporosis en mujeres
mayores de 65 años, o en mujeres mayores de 60 años con algún factor de
riesgo adicional. Lo anterior basado en el hecho de que hay buena evidencia
de que el riesgo de osteoporosis y de fracturas se incrementa con la edad, de
que la medición de la densidad de masa ósea predice de manera segura el
riesgo de fracturas a corto plazo y de que el tratamiento reduce el riesgo de
fracturas, especialmente en pacientes de alto riesgo (40, 41). Ningún estu-
dio ha evaluado el intervalo óptimo en el cual se debe repetir la medición de
la masa ósea, se calcula que como mínimo se requieren de dos años para
observar un cambio confiable en la densidad de la masa ósea.
Tampoco existen datos adecuados que determinen la edad a la cual se
debe suspender la búsqueda de casos de osteoporosis así como tampoco
existen estudios sobre tratamiento de la osteoporosis en mujeres mayores de
85 años (40).
Recomendaciones: el estudio de mujeres posmenopáusicas es efectivo en iden-
tificar pacientes con baja densidad mineral ósea (A).
• Tratar la osteoporosis puede reducir el riesgo de fracturas (A)
• En mujeres en las cuales se documenta osteoporosis, el tratamiento
con alendronato, risedronato o raloxifeno previene fracturas osteo-
poróticas (B)
• En mujeres en las cuales no se documenta osteoporosis, el suplemento
de calcio (1000 a 1500 mg) con vitamina D (400 a 800 UI) diarios
previenen las fracturas osteoporóticas (B)
• Se recomienda la búsqueda de osteoporosis por medio de la medición
de la densidad ósea con DEXA en mujeres mayores de 65 años, con un
peso menor de 60 kg o historia previa de fractura (B)
• Realizar actividad física regular como se señala en el apartado sobre
ejercicio.
9.19 Tamizaje para enfermedad coronaria

Personas asintomáticas
Epidemiología: en nuestro país, la muerte por enfermedad isquémica del
corazón ocupó el primer lugar de muerte tanto en hombres como en muje-
res mayores de 45 años con los siguientes valores porcentuales (25):

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181
HOMBRES MUJERES
45-64 AÑOS 15.9 13.2
> 65 19.7 18.7
Recomendación: existe insuficiente evidencia para recomendar el tamizaje

en enfermedad coronaria asintomática en adultos, usando como pruebas el
ECG de reposo o el ambulatorio o en ejercicio (C). Se aconseja en grupos de
personas con alto riesgo y cuyo resultado se pueda utilizar en toma de deci-
siones terapéuticas o en individuos con ocupaciones de riesgo como pilotos
o conductores, que implican un beneficio de salud pública. El ECG de reposo
se puede hacer en personas adultas que van a participar en un programa de
ejercicio regular e intenso, en otros grupos sería (D).
Aspectos conceptuales: en prevención primaria dos estrategias han resultado
eficaces para disminuir la mortalidad cardiovascular: la identificación de la
población de alto riesgo y la definición de políticas de modificación de tales
factores. En Colombia, las enfermedades cardiovasculares son responsables
del 12,7% de las AVISA y es la segunda causa generadora de carga de enfer-
medad después de homicidios. En un estudio realizado en Bogotá en pobla-
ción general sobre prevalencia de factores de riesgo en estratos 2 y 3, se
encontró: hipertensión 23%, diabetes 5,2%, hipercolesterolemia 37,9%,
hipertrigliceridemia 24,1%, HDL bajo 22%, tabaquismo 26%, alcoholismo
45%, sedentarismo 43% y obesidad 45% (43).
El II Estudio nacional de factores de riesgo de enfermedades crónicas-
(ENFREC II), realizado en nuestro país en 1998, encontró que el 13,6% de la
población adulta en Bogotá tenía hipercolesterolemia, comparado con 2,8%
para la Costa Atlántica (44).
Factores de riesgo: entre los principales factores de riesgo asociados con en-
fermedad cardiovascular están la obesidad, sedentarismo, hipertensión, ta-
baquismo, dislipidemia y diabetes; factores que en conjunto con la edad y el
género masculino determinan una mayor prevalencia de la enfermedad y de
complicaciones como infarto de miocardio no fatal y muerte de origen co-
ronario. Dichos factores de riesgo, si se detectan en forma temprana, pueden
modificarse reduciendo sustancialmente la morbilidad y mortalidad. Por
tanto, es deber de los programas de salud y de las políticas en salud la detec-
ción temprana o la prevención, así como la promoción de estilos de vida
saludable en grupos poblacionales vulnerables
Varios estudios como son los mayores de 50 años, momento
controlados en que comienza a manifestarse la enfermedad
aleatorizados han cardiovascular y a poner en evidencia el daño
demostrado que la sobre los órganos blanco (42).
búsqueda y hallazgo de
La prevención se hace a través de la búsque-
casos y la consejería son
da activa de factores de riesgo con un tamizaje
efectivos para reducir el
a partir de dicha edad y el cálculo del riesgo a
consumo de alcohol y los
diez años, lo que determinaría el tipo de inter-
problemas relacionados
vención. Se considerarían de bajo riesgo hom-
con éste en los pacientes.
bres menores de 50 años y mujeres menores de
60 años, que tengan entre 5 y 10% de riesgo a
diez años. Personas con uno o más factores tendrían un riesgo calculado por
encima de 15 a 20%, lo cual implicaría un riesgo moderado a alto (42).
Los factores de riesgo a medir son: edad, sexo, raza, historia de tabaquis-
mo, perfil lipídico, glucemia en ayunas, tomas de presión arterial, historia
familiar, perímetro de la cintura e índice de masa corporal. El índice de
masa corporal se calcula por medio de la siguiente fórmula:
Peso/Talla2
El peso expresado en kg y la talla en metros.
La medición periódica de la tensión arterial en busca de hipertensión
está recomendada en toda persona mayor de 21 años (A).
El intervalo óptimo no ha sido establecido y se deja a criterio médico.
En personas normotensas, esta medición podría ser cada dos años (Guía
sobre hipertensión arterial).
Hay insuficiente evidencia para recomendar en favor o en contra del
tamizaje de rutina en busca de diabetes II en adultos (C) (Guía sobre diabetes
mellitus).
9.20 Lípidos
Epidemiología: las alteraciones de los lípidos son de ocurrencia común en
adultos del hemisferio occidental. En Estados Unidos, se calcula que 17,5%
de varones y 20% de mujeres mayores de 20 años tiene un valor de coleste-

182
Reforma
183
rol total mayor de 240 mg /dL. Luego de ajustar por otros factores de
riesgo se ha calculado que hasta 27% de eventos coronarios en hombres y
34 % en mujeres se atribuyeron a valores de colesterol total mayor de 200
mg/dL (46).
En personas mayores de 75 años este tamizaje se hará sobre bases indi-
viduales, teniendo en cuenta las preferencias de cada paciente. Se acepta en
la actualidad que el nivel ideal de colesterol LDL debe ser menor a 100 mg/
dl. El beneficio de dar tratamiento para personas con colesterol LDL entre
100 y 130 no está plenamente establecido. La contribución del colesterol
como factor de riesgo para enfermedad coronaria es menor en ancianos que
en adultos más jóvenes y existe controversia sobre tamizaje en personas an-
cianas ya que no existen estudios de prevención primaria en esta población.
Sin embargo, en pacientes con factores de riesgo se sabe que sí existe benefi-
cio al tratar a los pacientes ancianos con hiperlipidemia (46).
Pacientes con antecedente de dislipidemia, enfermedad coronaria, even-
tos cerebro vasculares, enfermedad arterial periférica y diabetes mellitus re-
quieren un seguimiento más estrecho de sus lípidos.
Varios grupos recomiendan realizar tamizaje en varones mayores de 35
y mujeres mayores de 45 años en busca de anomalías de los lípidos; instau-
rar tratamiento para individuos con lípidos anormales y que tengan riesgo
aumentado de enfermedad coronaria (A) (46, 47).
El tamizaje se debe hacer con colesterol total y colesterol HDL (Reco-
mendación grado B), ya que existe buena evidencia de que medirlos mejora
la identificación de personas en riesgo de enfermedad cardiovascular. Hay
buena evidencia de que personas con HDL bajo y colesterol total normal se
benefician del tratamiento.
La evidencia es insuficiente para recomendar en pro o contra medir tri-
glicéridos como parte de la rutina de tamizaje de los lípidos (47).
Recomendación: medir colesterol total y colesterol HDL en personas asinto-
máticas hombres mayores de 35 años y mujeres mayores de 45 años. Si estos
son normales, hacer una nueva medición cada cinco años.
9.21 Obesidad
Epidemiología: la obesidad es un problema de salud pública, especialmente
en el mundo desarrollado, y en menor grado en países en vías de desarrollo.
En Estados Unidos, en las últimas cuatro décadas la prevalencia de obesidad
aumentó de 13 al 31%.
Aspectos conceptuales: la obesidad es un factor de riesgo para múltiples pato-
logías potencialmente fatales, como enfermedad cardiovascular, cáncer en
diferentes sitios y diabetes. Además, ciertas condiciones que afectan de ma-
nera importante la calidad de vida también se han asociado con la obesidad
como la osteoartritis, enfermedad calculosa de la vesícula biliar, alteraciones
respiratorias, déficit de la movilidad y estigma social (46).
El índice de masa corporal se calcula por medio de la fórmula descrita
anteriormente.
El IMC está relacionado con muerte cardiovascular y sirve para clasificar
a las personas en: peso normal, sobrepeso y obesidad, como se describe a
continuación.
Bajo peso: < 18.5
Peso normal: 18.5 - 24.9
Sobrepeso: 25 - 29.9
Obesidad grado I: 30 - 34.9
Obesidad grado II: 35 - 39.9
Obesidad grado III: > 40
Las intervenciones más efectivas combinan educación nutricional, dieta
y ejercicio. También existen medicamentos como orlistat y sibutramina que
logran una reducción de peso entre 2,6 y 4,8 kg, con su uso continuado
durante dos años, pero producen muchos efectos secundarios; mientras que
la cirugía gástrica o bypass, la gastroplastia con bandas verticales y bandas
gástricas ajustables logran una pérdida de peso entre 28 y 40 kg (47).
Recomendaciones: todo paciente adulto debe ser medido y pesado en busca
de obesidad y se debe ofrecer consejería de alta intensidad junto con inter-
venciones de la conducta con el fin de promover la pérdida de peso en el
individuo obeso (B).

184
Reforma
185
Hay insuficiente evidencia para recomendar en favor o en contra del uso

de consejería de baja a moderada intensidad además de intervenciones de la
conducta para promover pérdida sostenida de peso en individuos obesos o
con sobrepeso (C).
10. Actividades y procedimientos generales

Se presentan únicamente las actividades cuyas recomendaciones son A y B.
Tamizaje del abuso de alcohol
Debe explorarse el abuso de alcohol y, de existir, realizar consejería para
la modificación de dicho comportamiento (B).
Uso de aspirina para la prevención primaria de eventos cardiovasculares
Discutir con los adultos, quienes estén en riesgo aumentado de enferme-
dad arterial coronaria, el uso quimioprofiláctico de la aspirina. Valorar el
beneficio potencial y el riesgo de esta intervención (A).
Salud bucal y ocular
Remitirse a las Guías específicas para estos dos temas.
Tamizaje del cáncer de cérvix
Tamizar a las mujeres que han sido sexualmente activas (A).
Iniciar el tamizaje en los tres años después del inicio de la actividad
sexual. Adoptar el esquema 1-1-3 en aquellas mujeres con bajo riesgo de
infecciones de transmisión sexual.
Tamizaje del cáncer de colon y recto
Realizar tamizaje a hombres y mujeres desde los 50 años.
Tamizaje de la diabetes mellitus tipo 2
Tamizar adultos con hipertensión o hiperlipidemia (B).
Consejería para alimentación saludable
Consejería nutricional intensiva a pacientes con hiperlipidemia y otros
factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares o enfermedades cró-
nicas relacionadas con la nutrición (B).
Tamizaje de la hipertensión arterial
Tamizar a todo adulto desde los 18 años (A). La frecuencia del tamizaje
debe ser cada dos años para aquellos cuyas cifras de presión arterial sistólica
y diastólica sean inferiores a 130 mm de Hg y 84 mm Hg, respectivamente,
y cada año para aquellos cuyas cifras de presión arterial sistólica se encuen-
tren en el rango de 130 a 139 mm Hg o presión arterial diastólica en el
rango de 85 a 89 mm Hg. Si un paciente presenta cifras de presión arterial
mayores a las señaladas, pasa a la guía de manejo de hipertensión arterial.
Tamizaje de alteraciones lipídicas
Tamizar a todo adulto, iniciando a los 35 años en los hombres y a los 45
años en las mujeres. Tratar a las personas con alteraciones lipídicas que ten-
gan un incremento del riesgo de enfermedad arterial coronaria. Recomenda-
ción A.
Tamizar adultos más jóvenes, si tienen otros factores de riesgo para en-
fermedad arterial coronaria (B).
El tamizaje incluye la medición de colesterol total y colesterol HDL (B).
Tamizaje de obesidad
Tamizar a todos los adultos. Ofrecer consejería intensiva e intervencio-
nes comportamentales para promover una pérdida de peso sostenida en adul-
tos obesos (B).
Tamizaje de osteoporosis postmenopáusica
Tamizar rutinariamente a las mujeres de 65 años o más. Comenzar a la
edad de 60 años en aquellas mujeres en riesgo alto para fracturas por osteo-
porosis (B).
Tamizaje de infección por sífilis
Tamizar a las personas en riesgo alto y a toda mujer embarazada (A).
De acuerdo con el USPSTF, el perfil de riesgo para sífilis incluye las si-
guientes poblaciones:
• Hombres que tienen actividad sexual con otros hombres
• Trabajadores y trabajadoras sexuales
• Personas que intercambian sexo por drogas

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• Personas detenidas en cárceles.

Las personas con este perfil deben considerarse para la realización de la
prueba de tamizaje; sin embargo, no existe ninguna evidencia que permita
definir la frecuencia de dicho tamizaje.
Se hace una observación especial en relación con las personas en quienes
se ha diagnosticado otra infección de transmisión sexual (por ejemplo, chla-
mydia, gonorrea, herpes genital, virus del papiloma humano y VIH). Estas
personas pueden tener un mayor riesgo para sífilis, pero no hay evidencia
que sustente la realización de tamizaje rutinario para sífilis en ellos. Así, esta
decisión queda a juicio clínico.
Tamizaje del consumo de tabaco y consejería para prevenir enfermeda-
des causadas por el tabaco: tamizar a todo adulto y brindar intervenciones
para dejar de fumar (A).
Inmunización con Td
Inmunizar con Td cada diez años a todo adulto que previamente ha
recibido un ciclo completo de vacuna para tétanos y difteria. (A)
Anexos
Anexo 1. Carta de mantenimiento de la salud. 45 y más años
Carta de mantenimiento de la salud para adultos
mayores de 45 años
Instrucciones para el diligenciamiento
Nombre:
Historia clínica:
1 Frame PS, Carlson SJ. A critical review of periodic health screening using specific screening
criteria . Part 1. Select diseases of respiratory, cardiovascular, and central nervous systems.
J Fam Pract 1975. 2: 29-36.

188
Reforma
189
Este instrumento permite registrar, de forma sistemática, las actividades

de mantenimiento de la salud realizadas con cada paciente, por lo tanto,
deberá hacer parte de la historia clínica individual.
Consta de una primera sección en la cual se registran los datos generales de
identificación del paciente (nombre, documento de identidad y fecha de naci-
miento) y cuatro secciones adicionales para registrar las diferentes actividades de
mantenimiento (consejería, tamizaje, inmunizaciones y quimioprofilaxis).
Para utilizar esta carta, proceda de la siguiente forma:
Paso 1
Llene los datos de identificación (nombre, número del documento de
identificación y fecha de nacimiento).
Paso 2
En la parte superior de la primera de las columnas de la derecha, escriba
el año en el cual se inician las actividades del programa de mantenimiento de
la salud (por ejemplo, 2006) y utilice las siguientes columnas para cada año
calendario. En el ejemplo anterior, la segunda columna corresponderá a 2007
y así sucesivamente.
En el renglón inmediatamente inferior señale la edad, en años, cumplida
por el paciente al inicio del año señalado en la casilla superior.
Paso 3
Registre cada una de las actividades de mantenimiento de la salud que se
realicen.
Si se realiza una actividad de consejería, el tópico deberá encerrarse en un
círculo, de forma tal que permita, en una próxima consulta, identificar rápi-
damente los tópicos trabajados y los faltantes. En la columna de la derecha
se escribirá la fecha de realización y el código de la actividad (aquel señalado
entre paréntesis en el listado de las actividades).
Para las actividades de tamizaje, en la casilla inmediatamente a la derecha
de la actividad a realizar, deberá señalarse la frecuencia con la cual se deberá
continuar realizando. Es conveniente llenar este dato a lápiz, puesto que
puede variar de acuerdo con las modificaciones del perfil de riesgo del pa-
ciente. En la siguiente casilla, correspondiente al año en el cual se realiza la
actividad, se registra la fecha de realización (día/mes) y el resultado. Según
el resultado se define el intervalo de tiempo para realizar el siguiente tamiza-
je y éste se señalará, llenando con lápiz el círculo que se encuentra en el
extremo superior derecho de la casilla correspondiente (recuerde que cada
una de las casillas a la derecha corresponde a un año calendario).
Para las actividades de inmunizaciones y quimioprofilaxis se procede de forma
similar a las de tamizaje.
Anexo 2. Recomendaciones de otras entidades internaciona-

les de actividades preventivas de salud en adultos
mayores de 45 años
Recomendación tipo A
Tabla 2.1

190
Reforma
191
Recomendación Grado B
Bibliografia
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Health Promotion. 1994.
2. Exercise and Physical Activity in the Prevention and Treatment of Atherosclerotic Cardiovas-
cular Disease. A Statement From the Council on Clinical Cardiology Circula-
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American Heart Association. Circulation. 2001. 104: 1694-1740.
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Guía 5
Guía para la detección
temprana de alteraciones visuales
y patologías oculares
Juan Manuel Pardo
MD Oftalmólogo, profesor asistente
Departamento de cirugía
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Francy Pineda
y discusión técnica
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social – Director Juan Carlos Trujillo de Hart
Ministerio de la Protección Social – Programa
de Apoyo a la Reforma de Salud – PARS Adriana Cristina Pulido
Universidad Nacional de Colombia Juan Manuel Pardo Muñoz
Universidad Nacional de Colombia Hernando Gaitán
Universidad Nacional - Oftalmología Eliécer Camargo
Universidad Santo Tomás de Bucaramanga Comité Curricular Clínicas de
Facultad de Optometría Optometría y Coordinación
Universidad Javeriana Elena María Trujillo
Federación Colombiana de Optómetras Matilde Mora Valencia
Consejo Técnico Nacional de Optometría Mario Bautista
Colmédica EPS Janeth Bibiana Beltrán
Supersalud – Dirección de Calidad Slim Valenzuela Plazas
Contenido
Página
1. Introducción ............................................................................................ 203
2. Metodología ............................................................................................ 203
3. Justificación ............................................................................................. 205
4. Epidemiología ......................................................................................... 206
5. Objetivo .................................................................................................... 207
6. Definición y aspectos conceptuales .................................................. 207
6.1 Definición .................................................................................. 207
6.2 Aspectos conceptuales ............................................................. 208
7. Factores de riesgo................................................................................... 210
8. Factores protectores .............................................................................. 211
10.1 Examen ocular pediátrico de tamizaje para recién nacidos
hasta la edad preescolar ......................................................... 212
10.1.1. Definiciones................................................................. 213
10.2 Toma de agudeza visual .......................................................... 215
10.2.1 Examen de visión lejana .......................................................... 215
10.2.2 Examen de visión cercana ....................................................... 216
10.3 Examen oftalmológico ............................................................ 217
10.4 Examen de optometría ............................................................ 217
10.5 Evaluación de los pacientes en riesgo de retinopatía
de la prematurez ....................................................................... 219
Página
10.5.1 Introducción .............................................................................. 219
10.5.2 Edad de las evaluaciones, seguimiento y tratamiento ....... 219
10.6 Recurso humano ....................................................................... 220
11. Cuadro resumen nivel de evidencia .................................................. 221
12. Flujograma............................................................................................... 222
Bibliografía ...................................................................................................... 223

202
Reforma
203
1. Introducción
La actualización de la Guía para la detección temprana de alteraciones
visuales y patologías oculares contribuirá al diagnóstico y tratamiento de
estas patologias que constituyen un problema de salud publica en el país y al
mantenimiento de la salud visual.
lución de los pacientes. Se sugiere revisar esta guía periódicamente como
presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de 3 a 5 años
2. Metodología
Se realizó una búsqueda electrónica en la Biblioteca Cochrane, donde se
revisaron los resúmenes y textos completos de la base de datos de revisiones
sistemáticas, así como también el registro de experimentos Clínicos contro-
lados (ECC). Además se realizó una búsqueda en la Biblioteca Nacional de
los Estados Unidos (MEDLINE) desde 1996 hasta la fecha, y LILACS desde su
aparición hasta junio de 2005. Se seleccionaron artículos en inglés o espa-
ñol de revistas sometidas al proceso de revisión por pares. Se priorizaron
meta-análisis experimentos clínicos controlados, y guías de práctica clínica
relacionadas. También se incluyeron estudios observacionales y referencias
sugeridas por los expertos en aspectos en los que no se dispone evidencia ya
que son aspectos considerados como estrategias de buena práctica clínica y
son difíciles de valuar por medio de ECC, pues se expondrían los sujetos a un
riesgo inadmisible. Se realizoó un análisis cualitativo de la información pon-
derado por la calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del
soporte bibliográfico de revisiones y consensos. Para elaborar las conclusio-
nes, en grados de evidencia, la búsqueda se complementó con una búsqueda
manual en artículos de revisión recuperados en anteriores revisiones sistemá-
ticas, narrativas y los consensos de la Sociedad Americana de Oftalmología,
y “Plan visión 20/20 el derecho a la visión” de la OMS. Para minimizar los
sesgos de publicación, se adelantaron averiguaciones con autoridades acadé-
micas en busca de información no publicada. Se realizó un análisis cualitativo
de la información ponderado por la calidad metodológica, tanto de las fuentes
primarias como del soporte bibliográfico de revisiones y consensos, para elabo-
rar las conclusiones, en grados de evidencia y niveles de recomendación (tabla
mostrada a continuación) que soportan la presente actualización.
Tabla 1
Grados de evidencia y niveles de recomendación
Niveles de recomendación y grados de evidencia del Centro de Medicina Basada en la Evidencia

de Oxford (ECA: Estudio controlado aleatorizado).
Luego de la realización del borrador de la Guía se llevó a cabo una

reunión de socialización en la cual participaron representantes de los asegu-
radores, de las sociedades científicas Federación Colombiana de Optóme-
tras (FEDOPTO), Consejo Técnico Nacional Profesional de Optometría
(CTNPO), del Ministerio de la Protección Social y especialistas en medicina
familiar. En esta reunión se precisaron contenidos técnicos y se evaluó pre-
liminarmente la factibilidad de la aplicación de las recomendaciones de la
actual Guía. Asimismo, se tuvieron en cuenta los comentarios realizados por
instituciones como el INCI.

204
Reforma
205

recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificación
La detección temprana de las alteraciones del sistema visual y de la pato-
logía ocular permiten mantener la salud visual y ocular, prevenir enfermeda-
des oculares, reducir la ceguera prevenible o curable y manejar de forma
oportuna las alteraciones visuales. La ceguera (H540) y la visión baja (H542)
constituyen un problema de salud pública a nivel mundial; se calcula que
alrededor de 80% de los casos de ceguera pueden ser curados o prevenidos,
siempre y cuando existan los servicios adecuados, disponibles para toda la
población (1).
Las alteraciones visuales como hipermetropía (H520), miopía (H521),
astigmatismo (H522) y presbicia (H524) producen consecuencias adversas
en el individuo, lo cual limita el desarrollo adecuado de los niños y niñas,
repercuten en el rendimiento escolar y pueden comprometer su futuro labo-
ral. Asimismo, la productividad en los adultos se limita y se deteriora su
calidad de vida.
La Organización Mundial de la Salud, (OMS), en alianza con distintas
organizaciones internacionales dedicadas a la salud visual y a la prevención
de la ceguera se ha trazado un plan universal de disminución de la ceguera
evitable, llamado “Plan visión 20/20 el derecho a la visión”, que busca
prevenir que millones de personas en el mundo lleguen a ser ciegos en el año
2020. El Ministerio de la Protección Social mediante la Resolución Núme-
ro 2012 de 2004 se acoge a ese Plan por ser de interés en salud pública; la
actual Guía va en concordancia y contribuye con la realización de los linea-
mientos generales planteados en dicho programa (2 ).
En personas en edad escolar y edades posteriores, en quienes es posible
la toma de la agudeza visual, complementada con el agujero estenopéico es
el método más sencillo y costo efectivo para determinar las alteraciones del
sistema visual(A:5) (3, 4 ). En el período neonatal y hasta la edad preesco-
lar, es indispensable usar otros métodos para detectar las alteraciones del
sistema visual (A:2) (3, 5, 6 ); es importante tener en cuenta que durante los
primeros seis a ocho años de vida tiene lugar la maduración del sistema
visual, y que muchas de las alteraciones visuales y patologías oculares que se
pueden presentar durante este período de tiempo dejarán como consecuen-
cia limitaciones de la función visual permanentes e irreversibles (ambliopía,
H530), a menos que se les del tratamiento oportuno (A:2) (5, 7, 8). Exis-
ten patologías del sistema visual que solo pueden ser detectadas temprana-
mente por medio del examen visual realizado por optómetra u oftalmólogo
como son el glaucoma (H401), las cataratas (H269) y la retinopatía diabé-
tica (H360) (A:1) (4, 9, 10, 11 ). Únicamente mediante el examen oftal-
mológico es posible detectar muy rápido la retinopatía de la prematurez
(H351) (A:1) (12 ).
La presente Guía pretende generar las recomendaciones para detectar
tempranamente las principales alteraciones visuales y patologías oculares en
la población colombiana, facilitando el acceso a tratamientos oportunos y
adecuados realizados por los profesionales de la salud visual con los que se
cuenta en todo el territorio nacional. Los estudios disponibles sobre recur-
sos humanos en salud (13) muestran que el número estimado de optóme-
tras en Colombia para el año 2000 es de 2.428 mientras que el número de
médicos especialistas en oftalmología para el año 2000 es de 1.044 (14).
Esto quiere decir que por cada oftalmólogo existían en el país 2,3 optóme-
tras para el año 2000. En la base de datos de prestadores de servicios de
salud, se encontró que existen 2941 servicios de optometría y 1589 servi-
cios de oftalmología habilitados en todo el país; por tanto, existen 1,85
servicios de optometría por cada servicio de oftalmología habilitado a mar-
zo de 2006 (15) . Teniendo en cuenta estos estudios y el registro de presta-
dores de servicios de salud, la presente norma técnica define valoraciones y
seguimientos específicos que pueden ser efectuadas por los profesionales de
la salud visual, y actividades de detección temprana en salud visual a realizar
por parte de médicos u optómetras. Esta norma no establece recomenda-
ciones sobre el tratamiento de alteraciones visuales y patologías oculares, los
cuales deben ser objeto de guías de atención específicas.
4. Epidemiología
Se estima que en Colombia, según datos de la OMS existen alrededor de
8.000 personas ciegas por cada millón de habitantes, la mayoría de las cua-
les presentan ceguera por causas prevenibles o curables (16). Dentro de las
causas de ceguera es importante destacar la catarata, el glaucoma, la retino-

206
Reforma
207
patía diabética y la ceguera infantil (1). Esta última merece especial aten-
ción, puesto que genera un gran costo económico y social, ya que implica la
discapacidad de una persona durante por lo menos, cinco décadas de vida,
de acuerdo con la expectativa de vida en nuestro país, y dado que la mayoría
de sus causas son prevenibles.
Considerando una población en Colombia de 46 millones de habitan-
tes, la prevalencia de personas ciegas sería de 368.000 (17). Al tomar una
esperanza de vida de 66,5 años para hombres y 71,5 para mujeres, con un
costo estimado de 1.100 dólares por paciente ciego por año para Colombia,
podría estimarse que si se solucionara solamente el problema de la ceguera
por catarata se podrían ahorrar para el país 698 millones de dólares (18),
este costo asumido en la actualidad por el núcleo familiar y por la sociedad
en general (16).
5. Objetivo
Detectar tempranamente las alteraciones del sistema visual y patología
ocular que se pueden presentar durante el ciclo de vida, a saber:
En menores de tres años, a través del examen ocular pediátrico de
tamizaje.
En la población mayor de 3 años, hasta los 40 años, detección temprana
de las alteraciones de la agudeza visual, baja visión, visión subnormal y ce-
guera, a través de la toma de la agudeza visual.
En los adultos mayores de 40 años, la detección de patologías del siste-
ma visual que no son detectadas por medio de la toma de la agudeza visual,
por medio del examen visual realizado por oftalmólogo u optómetra.
Asimismo, por medio del examen oftalmológico detectar de manera rá-
pida en el grupo de pacientes prematuros con riesgo de retinopatía de la
prematurez aquellos que ameriten tratamiento.

6.1 Definición
La detección temprana de las alteraciones del sistema visual, da cuenta
del conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones orientadas a
detectar precozmente la existencia de alteraciones visuales, susceptibles de
intervención, a través de la toma del examen ocular pediátrico de tamizaje
para el grupo de los pacientes en el grupo neonatal hasta la edad preescolar.
El examen de agudeza visual se debe realizar en niños de 4 años, en el
rango de los 7 a los 14 años, y en el rango de los 20 a los 40 años de edad;
el examen optométrico u oftalmológico se debe realizar en personas mayo-
res de 40 años cada cinco años, y el examen oftalmológico en los prematu-
ros en riesgo de desarrollar retinopatía de la prematurez.
6.2 Aspectos conceptuales

Se define un estado de buena salud visual cuando el sistema visual realiza
sus funciones básicas que son: la agudeza visual, la adaptación a la oscuri-
dad, la visión de colores, la visión periférica y la motilidad ocular de manera
óptima, sin evidencia de enfermedad.
Deterioros visuales son aquellos que limitan una o más de las funciones
básicas del sistema visual. Estos pueden ser el resultado de enfermedades del ojo,
de enfermedades del nervio óptico, del sistema óptico del ojo, de la vía visual, de
la corteza visual y de desórdenes de la motilidad ocular, entre otras condiciones.
La limitación visual es la alteración que trae como consecuencia dificul-
tades en el desarrollo de actividades que requieran el uso de la visión. La
OMS clasifica los grados de discapacidad visual, dependiendo de la agude-
za visual, de la siguiente manera(19 ):
Tabla 2
Clasificación de grados de discapacidad visual
En cuanto a la limitación del campo visual, toda persona con un campo

visual no mayor de 10 grados desde la fijación es legalmente ciega (18).
El estado óptico es la propiedad que tiene el sistema visual de permitir a
la luz tener uno o varios puntos de focalización. Para comprender los esta-
dos ópticos del ojo, es necesario aclarar los siguientes términos y conceptos:

208
Reforma
209
• Emetropía: cuando la luz proveniente del infinito (que se puede asu-

mir desde seis metros en adelante) entra al sistema óptico visual y se
focaliza en la retina, cuando la persona tiene su sistema de acomoda-
ción en reposo
• Ametropia: cuando la luz entra al sistema óptico y se focaliza en uno o
varios planos diferentes al plano de la retina. Como ametropías se en-
cuentran las siguientes alteraciones refractivas: miopía, hipermetropía,
astigmatismo
• Presbicia: cuando la persona como consecuencia de la peérdida de elastici-
dad del cristalino, que se presenta a medida que se va avanzando en edad,
presenta dificultad par enfocar nítidamente las imágenes que están ubi-
cadas cerca (30 a 50 cm).
Las personas con alteraciones de la agudeza visual producidas por los
anteriores estados ópticos del ojo deben ser valoradas por el optómetra, y al
ser correctamente corregidas por medio de anteojos o lentes de contacto
deberán mejorar la agudeza visual por lo menos a 20/40. Cualquier deficien-
cia respecto a este resultado indica una alteración orgánica del sistema visual y el
paciente debe ser evaluado por un oftalmólogo (A:5) (3, 4, 10, 11).
El sistema visual del humano es inmaduro al nacer, y el proceso de ma-
duración se lleva a cabo durante los primeros seis a ocho años de vida y
requiere que los estímulos visuales que llegan a la retina de ambos ojos estén
correctamente enfocados en cada ojo y alineados entre los dos ojos. Si por
cualquier causa no se cumplen los anteriores requisitos, no habrá una co-
rrecta maduración del sistema visual y esto conduce a la patología llamada
ambliopía (H530), que debe ser tratada lo antes posible, o sus consecuen-
cias serán permanentes e irreversibles. Por estas razones es de extrema im-
portancia detectar y tratar oportunamente cualquier alteración del sistema
visual en esta etapa de la vida. Existen por otra parte patologías orgánicas
propias de la infancia que deben ser tratadas con urgencia para mejorar el
pronóstico visual del niño o inclusive para salvar la vida, como ocurre en la
catarata congénita y el retinoblastoma (5-8, 20).
En el adulto, existen patologías del sistema visual que no son detectables
por medio del examen de toma de la agudeza visual dado que en sus etapas
iniciales no afectan la agudeza visual, dentro de estas ellas está el glaucoma y
la retinopatía diabética, que son de las principales causas de ceguera en nuestro
medio. Por lo anterior los pacientes diabéticos deben ser evaluados por me-
dio del examen oftalmológico una vez realizado el diagnóstico de diabetes y,
luego, cada año (A:1) (11, 21, 22). Como el glaucoma crónico de ángulo
abierto suele iniciarse después de los 40 años y debe ser tratado lo antes
posible(9, 23), se especifica el examen visual ya sea por oftalmólogo o por
optómetra, para la población general a los 40 años de edad y, luego, cada
cinco años (A:1) (4, 9, 22). Si el optómetra encuentra alteraciones debe
remitir el paciente inmediatamente al oftalmólogo.
7. Factores de riesgo
Las alteraciones visuales y patologías oculares que pueden dar como
resultado disminución de la óptima función y, finalmente, la limitación vi-
sual con déficit visual o hasta la ceguera, abarcan a todos los grupos de edad
y comprenden una gran variedad de entidades con muy diversos factores de
riesgo interviniendo en cada una de ellas; escapa al alcance de esta Guía
hacer una pormenorizada enumeración de todos los factores de riesgo que
pueden estar implicados en la pérdida visual, sin embargo, mencionaremos:
• Factores de riesgo para las cataratas seniles: la edad avanzada, raza negra, residen-
cia en los trópicos, déficit nutricional, diabetes, cigarrillo, medicación
crónica con corticoides y exposición prolongada a la radiación ultravio-
leta (24)
• Factores de riesgo para glaucoma: presión intraocular elevada, edad avanzada,
raza negra, historia familiar de glaucoma, miopía, diabetes, e hiperten-
sión arterial sistémica (9, 22)
• Factores de riesgo para retinopatía diabética: la diabetes, mal control de la glice-
mia, enfermedad renal concomitante, hipertensión sistémica, embarazo,
raza negra y tabaquismo (10)
• Factores de riesgo para la ceguera infantil: las cataratas congénitas, la prematu-
rez, las ametropías, las anisometropías, las deficiencias nutricionales, la
morbilidad perinatal, el estrabismo, los defectos genéticos, las enferme-
dades metabólicas, el glaucoma congénito, las enfermedades dentro del com-
plejo de STORCH, el retinoblastoma, las facomatosis, etcétera (5-8, 25)
• Los factores ocupacionales: exposición al sol, exposición a partículas viajando
a alta velocidad, radiaciones ultravioleta o infrarroja, luz muy intensa,

210
Reforma
211
sustancias químicas peligrosas tales como

solventes, ácidos y bases fuertes. Se define un estado de
buena salud visual
8. Factores protectores cuando el sistema visual
realiza sus funciones
Por las razones mencionadas en el anterior básicas que son: la
ítem escapa del alcance de esta Guía siquiera agudeza visual, la
nombrar todos los posibles factores protectores adaptación a la
para las patologías del sistema visual, aparte de oscuridad, la visión de
la importancia de mejorar las condiciones ge- colores, la visión
nerales de salubridad, de alimentación, de edu- periférica y la motilidad
cación, de protección ocular frente a riesgos ocular de manera óptima,
profesionales y de acceso a los servicios de sa- sin evidencia de
lud del nivel adecuado y de forma oportuna. enfermedad.
Las acciones del examen ocular pediátrico de tamizaje deben realizarse
en los siguientes grupos de población:
• Al recién nacido
• A las 6 a 8 semanas de edad
• De los seis meses al año de edad
• De los dos años a los tres años de edad (A:2) (5-8, 24, 26, 27, 28, 29).
Las acciones de detección temprana de las alteraciones de la agudeza
visual deben realizarse en los siguientes grupos de población:
• Niños de 4 años
• Niños de 7 a 14 años
• Adultos de 20 a 40 años (A:2) (4-8, 28)
• A personas de 40 años y, a partir de esa edad cada 5 años (A:1) (4, 9, 22).
Las acciones del examen optométrico se deben realizar en los siguientes
grupos de población:
• Cuando han sido detectados como positivos en el examen ocular pediá-
trico de tamizaje
• Cuando han sido detectados como positivos en las acciones de detec-
ción temprana de las alteraciones de la agudeza visual
• A personas de 40 años y, a partir de esa edad, por lo menos un examen
cada cinco años.
Las acciones del examen oftalmológico se deben realizar en los siguien-
tes grupos de población:
• A las personas a quienes se les haya detectado alteraciones visuales o
patologías oculares y necesiten ser tratadas por oftalmología, según lo
indicado más adelante en el cuadro del examen ocular pediátrico de ta-
mizaje y en el flujograma
• A pacientes diabéticos una vez realizado el diagnóstico de la diabetes y,
posteriormente cada año (A:1) (4, 11, 22, 23).
• A los recién nacidos prematuros de peso al nacimiento menor de 1.500
gramos o con edad gestacional al nacimiento menor de 32 semanas,
pacientes con peso al nacer entre 1.500 y 2.000 gramos que hayan teni-
do en el periodo neonatal compromiso grave de su estado general, en
concepto del neonatólogo tratante (A:1) (12).

10.1 Examen ocular pediátrico de tamizaje para recién nacidos
hasta la edad preescolar (A:2) (5-8, 24, 25, 26, 27, 28)
Este procedimiento es realizado con la población de recién nacidos, a las
6 a 8 semanas, de los 6 meses al año y de los 2 a los 3 años de edad.
En este grupo de edades, en que los individuos son muy rápidamente
cambiantes, son indispensables métodos de evaluación diferentes al de la
toma de agudeza visual, los métodos utilizados van cambiando de acuerdo
con la edad del paciente. En la siguiente tabla se pueden ver los métodos
utilizados más recomendados, de acuerdo a la edad, durante toda la infancia
y las indicaciones de remisión al oftalmólogo o al optómetra (A:5)(5)
Este examen deberá ser realizado por el optómetra u oftalmólogo; en el
evento de no contar con este recurso podrá ser realizado por el médico
general o especialista (30).

212
Reforma
213
Tabla 3
Examen ocular pediátrico
Tomado de: Preferred Practice Pattern, Pediatric Eye Evaluations, American Academy of Ophthal-
mology, 2002.
10.1.1 Definiciones
Rojo retiniano: cuando se dirige la luz del oftalmoscopio directo hacia los
ojos del paciente y se observa a través del oftalmoscopio directo, se ve en el
área de la pupila un reflejo de color rojo o anaranjado, que en condiciones
normales debe ser simétrico entre los dos ojos, sin opacidades en su interior.
Cualquier alteración de estas características o la ausencia del rojo retiniano
implican estados patológicos del ojo, con implicaciones graves para el desa-
rrollo visual, en especial en la edad pediátrica (6).
Inspección: se refiere la observación del paciente a simple vista con la ayuda
de una linterna, tomando en cuenta características del paciente tales como
simetría de la cabeza, posición inclinada o girada de la cabeza, apéndices
auriculares, posición y forma de las orejas, ptosis palpebral, anomalías en
forma de la hendidura palpebral, y cualquier alteración relacionada con el
aspecto normal del globo ocular (anomalía estructural) (6).
Fijación y seguimiento: con un objeto lo más pequeño posible que logre
llamar la atención del paciente, se evalúa la capacidad del paciente para
realizar fijación del objeto, se evalúa si la fijación es central, y si es capaz de
realizar un adecuado seguimiento del objeto, esta prueba se realiza primero
evaluando ambos ojos aparte, ocluyendo un ojo para evaluar el otro y, luego
se evalúan ambos ojos al tiempo, principalmente en los pacientes que pre-
sentan estrabismo, para evaluar si el paciente tiene un ojo preferido para la
fijación. El reflejo de fijación está desarrollado hacia los dos meses de edad (6).
Oclusión alternante: complementa el examen de fijación y seguimiento, prin-
cipalmente cuando el paciente tiene los dos ojos alineados, porque en este
caso a veces es difícil evaluar si alguno de los dos ojos tiene un déficit visual,
consiste en ocluir alternadamente el ojo derecho y el izquierdo, y evaluar si
el paciente rechaza la oclusión de alguno de los ojos, que consiste el que el
paciente intenta retirar el objeto con que se le esta ocluyendo el ojo, o realiza
maniobras con la cabeza par evitar la oclusión, si consistentemente rechaza
mas la oclusión de un ojo respecto del otro, se debe sospechar baja visión del
otro ojo.
Reflejo corneal (Hirschberg): consiste en dirigir una luz hacia los ojos del
paciente y una vez que el paciente esté fijando la luz evaluar si el reflejo de la
luz esta adecuadamente localizado en los dos ojos, normalmente el reflejo
de la luz debe estar centrado en la pupila o estar muy levemente descentrado
hacia el lado nasal de la pupila y esta descentración debe ser simétrica. Cual-
quier desviación de este patrón indica que los ejes visuales están desalinea-
dos o sea la presencia de un estrabismo (31).

214
Reforma
215
Cover-uncover (cover test): consiste en hacer que el paciente fije una imagen
y una vez que el paciente esté fijando la imagen, ocluir por corto tiempo (1
a 2 segundos) un ojo y observar si el otro ojo permanece quieto o si realiza
un movimiento de refijación, posteriormente se repite la misma maniobra
en el otro ojo, si se presenta algún movimiento de refijación indica la presen-
cia de una tropia, o sea de un estrabismo manifiesto y el paciente debe ser
remitido para valoración oftalmológica (29).
10.2 Toma de agudeza visual

Este procedimiento es realizado con la población de 4 años, de los 7 a
los 14 años y de los 20 a los 40 años, teniendo en cuenta las siguientes
actividades:
10.2.1 Examen de visión lejana (A:5) (32).

Las características técnicas de esta actividad son:
• Contar con la Tabla de Snellen apropiada para la edad (signos alfabéti-
cos o direccionales)
• Realizar el examen en un espacio con iluminación suficiente, similar a la
luz del día
• Contar con un área de examen en donde sea posible establecer una dis-
tancia de seis metros entre la persona y la Tabla de Snellen, o realizar la
equivalencia del fraccionario de la tabla de Snellen a la distancia a la que
se esté trabajando, sin que esta distancia sea nunca menor a tres metros
• Realizar evaluación individual de cada uno de los ojos, tapando el ojo no
examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión sobre el mismo
• Registrar el resultado del examen en forma numérica de fraccionarios,
expresada en pies
• Cuando el resultado de este examen sea inferior a 20/40 con la Tabla de
Snellen, se puede tomar nuevamente la agudeza visual haciendo que el
paciente mire a través de un agujero estenopéico, si hay mejoría de la
agudeza visual deberá realizar examen de optometría complementario, si
no hay mejoría se debe remitir el paciente a una valoración oftalmológica
• Si después de la corrección optométrica, la agudeza visual sigue siendo
inferior a 20/40, se debe remitir el paciente al oftalmólogo.
10.2.2 Examen de visión cercana (B:5)(29,32).
Este procedimiento es realizado con la población de 4 años, de los 7 a
los 14 años, y de los 20 a los 40 años, teniendo en cuenta las siguientes
actividades:
• Contar con una Cartilla de visión próxima para alfabetas y analfabetas
• Ubicar a la persona en relación con la Cartilla de visión próxima a una
distancia de 33 a 40 cm
• Contar con iluminación adecuada
• Realizar evaluación individual de cada uno de los ojos, tapando el ojo no
examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión sobre el mismo
• Registrar el resultado del examen en escala métrica (0.50 M equivalente
a 20/20)
• Cuando el resultado de este examen sea inferior a 0.50 M a una distancia
mayor a 40 cm, se deberá realizar examen de optometría complementa-
rio para visión próxima
• Si después de la corrección optométrica adecuada, la agudeza visual no
mejora, se debe remitir el paciente al oftalmólogo.
Adicionalmente a la toma de agudeza visual de debe realizar, según sea
más conveniente un examen del reflejo corneal (Hirschberg) o un cover test,
de la forma explicada en las definiciones antes anotadas y, si se presenta
alguna anomalía, el paciente debe ser remitido
al oftalmólogo.
Si después de la De acuerdo con los resultados de la toma
corrección optométrica, de la agudeza visual, se informa a la persona
la agudeza visual sigue acerca de los resultados, se da información y
siendo inferior a 20/40, educación sobre los factores de riesgo y se orienta
se debe remitir el hacia el nuevo control, con el fin de mantener la
paciente al oftalmólogo. adhesión y continuidad en los controles para
futuras tomas de agudeza visual.
Este examen deberá ser realizado por el optómetra u oftalmólogo; en el
evento de no contar con este recurso podrá ser realizado por el médico
general o al especialista (30).

216
Reforma
217
10.3 Examen oftalmológico

El examen visual debe ser practicado por oftalmólogo, en un nivel de
complejidad medio o alto y se debe realizar a las personas a quienes se les
haya detectado patologías oculares y necesiten ser tratadas por oftalmolo-
gía, según lo indicado en el flujograma.
• A pacientes diabéticos una vez realizado el diagnóstico de la diabetes y
posteriormente cada año (A:1) (4, 11, 22, 23)
• Anamnesis: se deben explorar los síntomas de pérdida de agudeza visual
y antecedentes patológicos relacionados con el deterioro del órgano blanco
(diabetes, hipertensión, entre otras) (A:5) (4)
• Valoración de párpados, órbita y anexos: describir los hallazgos patoló-
gicos encontrados en piel, bordes palpebrales, pestañas, cejas y vía lacri-
mal (A:5) (4)
• Valoración de motilidad palpebral y ocular: describir los hallazgos pato-
lógicos encontrados(A:5) (4)
• Valoración de conjuntivas: describir los hallazgos patológicos encontra-
dos (A:5) (4)
• Valoración de córnea y segmento anterior: describir los hallazgos patológi-
cos encontrados en córnea, cámara anterior, iris y cristalino (A: 5) (4)
• Valoración de reactividad pupilar: describir los hallazgos patológicos
encontrados bajo estímulos de luz y acomodación unilateral y bilateral
(A:5) (4)
• Medición de presión ocular: anotar el dato numérico, en milímetros, de
mercurio y el tipo de instrumento utilizado (aplanación de Goldmann,
indentación de Schiotz u otro) (A:5) (4)
• Valoración del fondo del ojo: describir los hallazgos patológicos encon-
trados en vítreo y retina (polo posterior, ecuador y periferia) (A:5) (4).
10.4 Examen de optometría

Un optómetra calificado debe practicar el examen optométrico, a todas
las personas que resulten positivas en las actividades de detección temprana
de las alteraciones de la agudeza visual o positivas en el examen ocular pe-
diátrico de tamizaje El examen consta de:
• Anamnesis: se deben explorar los síntomas de pérdida de agudeza visual
y antecedentes patológicos relacionados con el deterioro del órgano blanco
(diabetes, hipertensión, entre otras) (A:5) (4)
• Valoración de párpados, órbita y anexos: describir los hallazgos patoló-
gicos encontrados en piel, bordes palpebrales, pestañas, cejas y vía lacri-
mal (A:5) (4)
• Valoración de motilidad palpebral y ocular: describir los hallazgos pato-
lógicos encontrados (A:5) (4)
• Valoración de conjuntivas: describir los hallazgos patológicos
encontrados(A:5) (4)
• Valoración de córnea y segmento anterior: describir los hallazgos pato-
lógicos encontrados en córnea, cámara anterior, iris y cristalinoc (A:5) (4)
• Valoración de Reactividad pupilar: describir los hallazgos patológicos
encontrados bajo estímulos de luz y acomodación unilateral y
bilateral(A:5) (4)
• Medición de presión ocular: anotar el dato numérico, en milímetros, de
mercurio y el tipo de instrumento utilizado (aplanación de Goldmann,
indentación de Schiotz u otro) (A:5) (4)
• Valoración del fondo del ojo: describir los hallazgos patológicos encon-
trados en vítreo y retina (polo posterior, ecuador y periferia) (A:5) (4)
• Queratometría
• Refracción estática y dinámica o ambas, según sea el caso
• Subjetivo según sea el caso
• Valoración de la visión cromática y la visión estereoscópica.
El examen optométrico periódico en los adultos mayores de 40 años es
importante para detectar tempranamente y tratar alteraciones visuales pro-
pias de este grupo de edad, como la presbicia. A su vez, la consulta por
presbicia es una oportunidad para detectar tempranamente patologías vi-
suales y remitir oportunamente a los pacientes al oftalmólogo (A:5) (33)

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219
10.5 Evaluación de los pacientes en riesgo de retinopatía

de la prematurez
10.5.1 Introducción
La retinopatía de la prematurez es una enfermedad de la retina que afec-
ta a los recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer, que puede
dejar como consecuencia la ceguera permanente en un grupo pequeño pero
significativo de estos pacientes. Los resultados del estudio multicéntrico
cooperativo de crioterapia para retinopatía de la prematurez mostraron que
el tratamiento producía una disminución de 51,9% a 30% en la incidencia
de pliegues traccionales de retina del polo posterior y de desprendimiento
de retina, y una disminución de 64,3 a 44,7% en la incidencia de resultados
visuales adversos, evaluados a los quince años de seguimiento (12, 34, 35).
Debido a los posibles beneficios de la crioterapia y más recientemente del
tratamiento con láser(36, 37, 38) es indispensable la evaluación de los pa-
cientes en riesgo desarrollar retinopatía de la prematurez (A:1) (12, 35, 36).
Idealmente, esta evaluación debe ser realizada por un oftalmólogo con
experiencia en este tipo de exámenes (oftalmólogo pediatra o retinólogo)
(A:1) (12, 35, 36), y en caso de no estar disponible un oftalmólogo con
estas características esta valoración puede ser realizada por un oftalmólogo
general, en un nivel de atención alto.
10.5.2 Edad de las evaluaciones, seguimiento y tratamiento
Todos los recién nacidos con antecedentes de peso menor de 1.500 g o
con edad gestacional al nacimiento menor de 32 semanas, o pacientes con
peso al nacer entre 1.500 y 2.000 gramos, que en concepto del neonatólogo
hayan tenido un compromiso grave de su estado general en el período neo-
natal, deben ser evaluados en por lo menos dos ocasiones antes de ser dados
de alta por el oftalmólogo; solo se podrá dar de alta a un paciente en el
primer examen si en éste se comprueba que la retina está completamente
vascularizada en ambos ojos (A:1) (12, 35, 36).
Los hallazgos deben ser clasificados y registrados de acuerdo con el Sis-
tema Internacional de Clasificación de la Retinopatía de la Prematurez (39).
La primera de las evaluaciones que sean necesarias se debe realizar a las 4
a 6 semanas después del nacimiento o, alternativamente a las 31 a 33 sema-
nas de edad postconcepcional o postmenstrual, y el tiempo y el número de
los exámenes subsecuentes deben ser determinados por el examinador; en el
sitio donde es evaluado el paciente no se tienen los recursos para tratarlo se
debe tener en cuenta el tiempo necesario para realizar su traslado, de tal
manera que se pueda realizar el tratamiento de forma oportuna.
La necesidad de tratamiento del paciente debe ser determinada por el
oftalmólogo examinador, y este debe ser realizado dentro de las 72 horas
siguientes de su indicación, por lo menos en uno de los dos ojos en un nivel
de atención alto.
Con frecuencia los pacientes prematuros que están en riesgo de desarro-
llar la retinopatía de la prematurez llegan a la edad en que se deben realizar
o continuar sus evaluaciones oftalmológicas en la época en que se les da de
alta en las unidades neonatales. Por lo tanto, es importante que cuando se
decida trasladar al paciente o darlo de alta, asegurar que al sitio donde sea
remitido el paciente o a donde se vaya a realizar el seguimiento, se cuente
con la posibilidad de continuar el seguimiento del estado ocular por parte
de un oftalmólogo, en caso de que el paciente requiera que se le realice
seguimiento por más tiempo (según el concepto del oftalmólogo evaluador).
10.6 Recurso humano

La toma de agudeza visual y el examen ocular pediátrico de tamizaje
deben hacerse idealmente por un oftalmólogo o por un optómetra; en au-
sencia de uno de ellos por un médico general o especialista y pueden ser
realizados en un nivel de atención bajo. El examen optométrico debe ser
practicado por un optómetra. El examen oftalmológico debe ser realizado
por un oftalmólogo (30).

220
Reforma
221
11. Cuadro resumen nivel de evidencia

12. Flujograma

222
Reforma
223
13. Bibliografía
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rapy for retinopathy of prematurity: preliminary results. Arch Ophthalmol 1988. 106:
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rapy for retinopathy of prematurity. 3 ½ year outcome structure and function. Arch Ophthal-
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40 Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtsson B, Hyman L, Komaroff E; Early
Manifest Glaucoma Trial Group. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment:
the early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol. 2003, Jan. 121 (1): 48-56.
Segunda parte
Guías de protección específica

Guía 6
Guía para la vacunación
según el programa ampliado
de inmunizaciones - PAI
Jaime Alberto Patiño Niño
Revisor
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Francy Pineda
y discusión técnica
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social Sonia Yánez Rodríguez
Ministerio de la Protección Social Ana del Carmen Castañeda
Ministerio de la Protección Social Martha Velandia
Ministerio de la Protección Social Otto González
Ministerio de la Protección Social Esperanza Muñoz
Universidad Nacional de Colombia Jaime Alberto Patiño
FUCS María del Pilar Gutiérrez
Colsubsidio Alberto Pardo Rojas
Hospital San Ignacio María Claudia Ortega
Fundación Cardio Infantil Juan Mauricio Ramírez
Fundación Cardio Infantil Sandra Patricia Enrique
Clínica Colsubsidio Flor Myriam Tolosa
Clínica Colsubsidio Sandra Patricia Acosta
Colsubsidio María Lucía Mesa
Contenido
Página
1. Introducción ............................................................................................ 241
2. Metodología ............................................................................................ 241
3. Justificación ............................................................................................. 243
4. Objetivos .................................................................................................. 243
4.2 Objetivos específicos ...................................................................... 243
4.3 Metas del PAI .................................................................................... 244
5. Definiciones ............................................................................................ 245
5.1 Programa ampliado de inmunizaciones ..................................... 245
5.2 Inmunobiológicos ........................................................................... 245
5.3. Vacuna ............................................................................................... 245
5.3.1 Vacunas vivas atenuadas (replicativas) ..................................... 246
5.3.2 Vacunas muertas o inactivadas (no replicativas)................... 246
5.4 Definiciones técnicas ...................................................................... 247
5.4.1 Vías de administración ................................................................ 247
5.4.1.1 Vía oral ........................................................................................ 247
5.4.1.2 Vía intradérmica........................................................................ 247
5.4.1.3 Vía subcutánea ........................................................................... 248
5.4.1.4 Vía intramuscular ...................................................................... 248
5.4.2 Sitio de aplicación ........................................................................ 248
5.4.3 Técnicas de aplicación ................................................................. 248
5.4.4 Dosificación .................................................................................. 249
5.4.5 Edad de vacunación ..................................................................... 249
Página
5.4.6 Compocisión de los inmunobiológicos .................................. 250
5.4.7 Eficacia del inmunobiológico .................................................... 250
5.4.8 Cadena de frío .............................................................................. 251
6. Reglas generales sobre la administración de vacunas .................. 251
8. Esquema de inmunizaciones ............................................................... 252
9. Descripción de las vacunas del PAI .................................................... 259
9.1 Vacuna BCG – Antituberculosa ..................................................... 259
9.1.1 Descripción.................................................................................... 259
9.1.2 Justificación científico-técnica ................................................. 259
9.1.3 Esquema de vacunación ........................................................... 259
9.1.4 Indicaciones ................................................................................. 259
9.1.5 Efectos adversos y contraindicaciones.................................... 260
9.2. Vacuna de poliomielitis ................................................................. 261
9.2.1 Vacuna oral de poliovirus (VOP o tipo SABIN) ......................... 262
9.2.1.1 Descripción ................................................................................ 262
9.2.1.2 Justificación científico-técnica ............................................... 262
9.2.1.3 Esquema de vacunación .......................................................... 264
9.2.1.4 Efectos adversos y contraindicaciones ................................. 264
9.2.2 Vacuna inactivada de poliovirus (VIP) ..................................... 265
9.2.2.1 Descripción ................................................................................ 265
9.2.2.3 Esquema de inmunización ...................................................... 265
9.2.2.4 Indicaciones .............................................................................. 266
9.2.2.5 Precauciones y contraindicaciones ........................................ 266
9.2.2.6 Procedimiento para acceder a la vacuna VIP ........................ 267
9.3 Vacuna pentavalente ........................................................................ 268
9.3.1 Vacuna anti hepatitis B ................................................................ 268
9.3.1.1 Descripción ................................................................................ 268

234
Reforma
235
Página
9.3.1.4 Hijo de madre con antígeno de superficie para hepatitis
B positivo .................................................................................... 270
9.3.2. Vacuna contra haemophilus influenzae tipo B - HIB ..................... 270
9.3.2.1 Descripción de la vacuna......................................................... 270
9.3.3 Vacuna contra difteria, tosferina y tétanos - DPT .................. 272
9.3.3.1 Descripción de la vacuna......................................................... 272
9.4 Vacuna contra influenza ................................................................. 275
9.4.1 Descripción de la vacuna ............................................................ 275
9.4.2 Justificación científico-técnica ................................................... 275
9.4.3 Esquema de vacunación .............................................................. 275
9.4.4 Efectos adversos y contraindicaciones ..................................... 276
9.5 Vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis – SRP ............ 277
9.6 Vacuna sarampión, rubéola ............................................................ 279
9.7 Vacuna contra fiebre amarilla (antiamarílica) ............................ 280
Página
9.8 Vacuna antirrábica humana .......................................................... 282
9.8.3.1 Virus inactivado cepa Pasteur (PV) propagado ................... 283
en células vero ............................................................................ 283
9.8.3.1.1 Esquema preexposición........................................................ 283
9.8.3.1.2 Esquema postexposición ..................................................... 283
9.8.3.2 Revacunación con virus inactivado cepa Pasteur (PV) ..... 285
10. Toxoides..................................................................................................... 288
10.1 Definición ....................................................................................... 288
10.2 Generalidades de los toxoides, presentaciones y esquemas .. 288
10.2.1 Toxoides tetánico y diftérico de personas menores
de 7 años de edad - TD .............................................................. 288
10.2.1.1 Descripción.............................................................................. 288
10.2.1.2 Justificación científico-técnica ............................................. 288
10.2.1.3 Esquema de vacunación ........................................................ 289
10.2.1.4 Eventos adversos y contraindicaciones .............................. 289
10.2.2 Toxoide tetánico y diftérico de personas mayores
de 7 años de edad - TD .............................................................. 290
10.2.2.1 Descripción.............................................................................. 290
10.2.2.2 Justificación cientifico-técnica ............................................. 290
10.2.2.3 Esquema de vacunación ........................................................ 290
10.2.2.4 Eventos adversos .................................................................... 290
11. Sueros heterólogos (antitoxinas) ....................................................... 290

236
Reforma
237
Página
11.1 Definición ....................................................................................... 291
11.2 Suero antirrábico heterólogo ...................................................... 291
11.2.1 Descripción ................................................................................. 292
11.2.2 Justificación científico-técnica ................................................ 292
11.2.3 Esquema de aplicación ............................................................. 292
11.2.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 293
11.3 Antitoxina tetánica ........................................................................ 294
11.3.1 Descripción ................................................................................. 294
11.4 Antitoxina diftérica ....................................................................... 296
11.4.1 Descripción ................................................................................. 296
12. Sueros homólogos (inmunoglobulinas) .......................................... 297
12.1 Inmunoglobulina antirrábica humana ...................................... 297
12.1.1 Descripción ................................................................................. 297
12.1.3. Esquema de aplicación ............................................................ 297
12.2. Inmunoglobulina antitetánica humana .................................... 298
12.2.1 Descripción ................................................................................. 298
12.3 Inmunoglobulina antidiftérica humana .................................... 299
12.3.1 Descripción ................................................................................. 299
Página
13. Talento humano ...................................................................................... 300
13.1 Perfil del vacunador ...................................................................... 300
14. Carné de vacunación ............................................................................. 300
15. Cuadro nivel de evidencia................................................................... 302
Anexos............................................................................................................... 305
Bibliografía ...................................................................................................... 373
Tablas y gráficos
Tabla 1. Evidencia según la escala de Oxford .................................. 242
Tabla 2. Esquema de inmunizaciones ................................................ 253
Tabla 3. Efectos colaterales y precauciones más frecuentes
de las vacunas del PAI ............................................................... 256
Tabla 4. Esquema de vacunación ........................................................ 260
Tabla 5. Esquema de aplicación de vacuna oral de polio .............. 264
Tabla 6. Esquema de inmunización (VIP) ......................................... 266
Tabla 7. Esquema de vacunación anti hepatitis B ........................... 269
Tabla 8. Esquema de vacunación Haemophilus influenzae tipo B - HIB .. 271
Tabla 9. Esquema de vacunación difteria, tosferina y tétanos - DPT . 273
Tabla 10. Esquema de vacunación contra influenza ...................... 276
Tabla 11. Esquema de vacunación contra sarampión, rubéola
y parotiditis - SRP ................................................................. 278
Tabla 12. Esquema de vacunación sarampión, rubéola ................. 279
Tabla 13. Esquema de vacunación contra fiebre amarilla.............. 281
Tabla 14. Esquemas postexposición .................................................. 286
Anexos Tablas
Tabla 1.1 .................................................................................................. 309
Tabla 2.2 .................................................................................................. 326
Tabla 2.3 .................................................................................................. 343
Tabla 2.4 .................................................................................................. 355

238
Reforma
239
Convenciones
AISI: Puerta de acceso al cuarto frío de acero inoxidable

BCG: Bacilo de Calmette Guérin - anti tuberculosa
BPM: Buenas prácticas de manufacturas
DPAT: Vacuna combinada de toxoide diftérico (D), toxoide tetánico
(T) y de célula incompleta contra Bordetella pertussis (P)
DPT: Vacuna combinada de toxoide diftérico (D), toxoide tetánico
(T) y de célula completa contra Bordetella pertussis (P)
ECA: Estudio controlado aleatorio
EDA: Enfermedad diarréica aguda
EICHC: Enfermedad injerto contra huésped crónica
EPV: Enfermedades prevenibles por vacunación
HB: Vacuna de subunidades del antígeno de superficie del virus de
hepatitis B
Hib: Vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo B
LLA: Leucemia lifoblástica aguda
LLA: Niños con leucemia linfoblástica aguda
MEF: Mujeres en edad fértil
PAI: Programa aplicado de inmunizaciones
PAB: Plan de atención básica
PESA: Panenecafalitis esclerosante subaguda
PPS: Previa prueba de sensibilidad
PV: Vacuna antirrábica
TBC: Tuberculosis
TD: Tétanos y difteria
TT: Toxoide tetánico diftérico
TPH: Transplante de progenitores hematopoyéticos
SR: Vacuna de sarampión y rubeola
SRP: Vacuna de virus vivos atenuados contra sarampión (S), rubéola
(R) y parotiditis (P).
VIH/SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
VIP: Vacuna inactivada de poliovirus
VOP: Vacuna oral de poliovirus

240
Reforma
241
1. Introducción
La inmunización en niños y adultos se fundamenta en hechos científi-
cos conocidos acerca de los inmunobiológicos, de los principios sobre
inmunización activa-pasiva y de consideraciones epidemiológicas y de
salud pública.
El uso de las vacunas implica la protección parcial o completa contra un
agente infeccioso; así, la vacunación, es la mejor estrategia y la más costo-
efectiva, demostrada universalmente, para la reducción de la incidencia y
mortalidad por las enfermedades inmunoprevenibles.
Esta Guía se constituye en un soporte sobre el cual se propone actualizar
la norma técnica para la vacuna según el Programa Ampliado de Inmuniza-
ciones (PAI). Tiene una vigencia de cinco años a partir de su elaboración.
El Ministerio de la Protección Social (MPS) ha hecho todos los esfuerzos
posibles para asegurarse que las indicaciones, contraindicaciones, dosis y
procedimientos que figuran en esta Guía sean las correctas y usualmente
recomendadas por parte de las autoridades sanitarias en vacunación, así como
la referenciada en la literatura médica a la fecha, por tanto, se debe advertir
a los usuarios que deben consultar las recomendaciones y las informaciones
que de forma periódica proporcionan el MPS y los fabricantes de los produc-
tos inmunobiológicos.
2. Metodología
Se realizó una búsqueda electrónica en la Biblioteca COCHRANE donde se
revisaron los resúmenes y textos completos de la bases de datos de revisiones
sistemáticas, así como también el registro de experimentos clínicos contro-
lados (ECC). Además, se realizó una búsqueda en la Biblioteca Nacional de
los Estados Unidos (MEDLINE) desde 1996 hasta le fecha y LILACS desde su
aparición hasta noviembre de 2005. Se seleccionaron artículos en inglés o
español de revistas sometidas al proceso de revisión por pares. Se prioriza-
ron meta-análisis, experimentos clínicos controlados, y guías de práctica clí-
nica relacionadas. También, se incluyeron estudios observacionales y
referencias sugeridas por parte de los expertos en aspectos en los que no se
dispone evidencia ya que son considerados como estrategias de buena prác-
tica clínica y son difíciles de valuar por medio de ECC. Se realizó un análisis
cualitativo de la información ponderado por la calidad metodológica, tanto
de las fuentes primarias como del soporte bibliográfico de revisiones y con-
sensos; Para elaborar las conclusiones, en grados de evidencia, se comple-
mentó con una búsqueda manual en artículos de revisión recuperados en
anteriores revisiones sistemáticas, narrativas y consensos. Para minimizar los
sesgos de publicación, se adelantaron averiguaciones con autoridades acadé-
micas en busca de información no publicada. Sin embargo, para el presente
documento la informacion disponible no permitió en todos los temas una
evaluación cualitativa. En la Tabla 1 se resume la calificación de la evidencia
según la escala de Oxford.
Tabla 1
Evidencia según la escala de Oxford
Basado en los niveles de recomendación y grados de evidencia del Centro de Medicina basada
en la evidencia de Oxford (ECA: Estudio Controlado Aleatorizado.)

grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo Grado de

242
Reforma
243
3. Justificación
Colombia ha definido al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI),
como el programa de salud pública más importante en la actualidad, por ser
universal, equitativo y el más costoefectivo por su alcance en el propósito de
proteger a la población contra enfermedades prevenibles por vacunación,
con el fin de disminuir su morbilidad y mortalidad (o con el fin de erradi-
carlas, eliminarlas o controlarlas); obedeciendo a políticas sanitarias locales
e internacionales dentro del contexto de globalización social y económica.
En este sentido el PAI obedece a una declaración política del quehacer en
salud pública a favor de grupos prioritarios y vulnerables, enmarcado en un
conjunto secuencial y ordenado de políticas articuladas en los diferentes
planes de beneficio, efectuando una serie de operaciones de manera ordena-
da y lógica cuyo fin último es lograr erradicar, eliminar y controlar a las
enfermedades prevenibles por vacunación (EPV).
4. Objetivos
El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) tiene a cargo la elimina-
ción, erradicación y control de las enfermedades inmunoprevenibles en Co-
lombia, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas
por estas enfermedades en la población objeto del PAI.

• Garantizar la sostenibilidad del PAI asegurando el respaldo político y
administrativo en todas las entidades territoriales
• Mantener la erradicación del virus salvaje de la poliomielitis intensifi-
cando las acciones integrales del PAI
• Eliminar el sarampión, el tétanos neonatal, la rubéola y el síndrome de
rubéola congénita en todos los municipios del país
• Controlar la hepatitis B, tos ferina, difteria, enfermedades invasivas cau-
sadas por Haemophilus influenzae tipo B, fiebre amarilla, formas graves de
tuberculosis (meníngea y miliar), parotiditis e influenza
• Incluir nuevas vacunas en el PAI
• Alcanzar y mantener coberturas útiles para todos los inmunobiológicos
del PAI en todos los municipios del país mediante la vacunación institu-
cional y extramural
• Garantizar la vacunación gratuita a los usuarios, en toda la red de pres-
tadores de servicios de salud, en horarios adecuados y oportunos para la
población objeto del PAI
• Garantizar la calidad de las acciones integrales del PAI mediante la capa-
citación, actualización y entrenamiento del talento humano, asistencia
técnica, monitoreo, vigilancia y control
• Fortalecer las estrategias de comunicación y divulgación de las acciones
integrales del PAI.
4.3 Metas del PAI

• Lograr que 100% de los planes de gobierno de todas las entidades terri-
toriales del país, incluyan las acciones integrales del PAI
• Alcanzar y mantener coberturas útiles de vacunación, = 95%, de las
vacunas contempladas en el PAI para la población objeto del mismo
• Consolidar la erradicación del poliovirus salvaje cumpliendo con 100%
de los indicadores de vigilancia y laboratorio, según el nivel establecido
internacionalmente
• Eliminar el sarampión en el año 2010 cumpliendo con 100% de los
indicadores de vigilancia y laboratorio, según el nivel establecido en el
contexto internacional
• Eliminar la rubéola y el síndrome de rubéola congénita para el año 2010
cumpliendo con los indicadores establecidos internacionalmente
• Eliminar el tétanos neonatal en todo el territorio nacional como un pro-
blema de salud pública definido como la presencia de menos de un caso
por 1.000 nacidos vivos
• Reducir los casos de tuberculosis meníngea y miliar en los menores de 5
años y disminuir en 20% la mortalidad por tuberculosis (TBC)
• Disminuir los casos incidentes anuales de difteria, tos erina, hepatitis B,
parotiditis e influenza en los menores de cinco años

244
Reforma
245
• Disminuir los casos de fiebre amarilla en toda

la población y de influenza en población El Programa Ampliado de
mayor de 65 años que viva en instituciones Inmunizaciones (PAI)
de cuidado a largo plazo, y de estratos so- tiene a cargo la
cioeconómicos 0, 1 y 2 eliminación, erradicación
y control de las
• Disponer de las Guías y normas para la va- enfermedades
cunación según el PAI en todas las entidades inmunoprevenibles en
territoriales del país y en las instituciones Colombia, con el fin de
prestadoras de servicios de salud disminuir las tasas de
• Capacitar en forma periódica a todo el perso- mortalidad y morbilidad
nal encargado del programa y de la vigilancia causadas por estas
en salud pública sobre de las enfermedades in- enfermedades en la
munoprevenibles, en las instituciones de salud población objeto del PAI.
tanto públicas como privadas.
5. Definiciones
5.1 Programa ampliado de inmunizaciones (1)
El Programa Ampliado de Inmunizaciones es permanente y está a cargo
de la eliminación, erradicación y control de las enfermedades inmunopreve-
nibles es el resultado del esfuerzo conjunto de muchos organismos guberna-
mentales y no gubernamentales, tendiente a lograr una cobertura universal
de vacunación. Esto con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad
causadas por las enfermedades inmunoprevenibles en la población objeto
(menores de cinco años y mujeres en edad fértil, adultos de 65 y más años
que viven en instituciones de cuidado a largo plazo y pertenecientes a estra-
tos socioeconómicos 0, 1 y 2).
5.2 Inmunobiológicos
Son productos utilizados para inmunizar. Incluyen vacunas, toxoides y
preparados que contengan anticuerpos de origen humano o animal.
5.3 Vacuna
Es una suspensión de microorganismos vivos, inactivados o muertos,
fracciones de los mismos o partículas proteicas que al ser administrados
inducen una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que
está dirigida.
Según su composición se clasifican en víricas o bacterianas. De acuerdo
con su forma de obtención se clasifican a su vez en replicativas y no replica-
tivas, o vivas atenuadas y muertas o inactivadas.
5.3.1 Vacunas vivas atenuadas (replicativas)
Se componen de microorganismos mutados que han perdido su virulen-
cia, generalmente mediante pases sucesivos en diferentes medios de cultivo y
en huéspedes animales, sin sufrir un deterioro importante en su inmunoge-
nicidad. La inmunidad provocada por estas vacunas es de larga duración y
muy intensa, parecida a la generada por la enfermedad natural.
La disminución progresiva de la cantidad de antígeno necesario para
inducir una respuesta humoral y celular elevadas, hace que pequeñas dosis
de vacuna produzcan una respuesta inmune. Con las vacunas vivas atenuadas
suele ser suficiente una dosis, salvo que se administre por vía oral. El mante-
nimiento del nivel protector inmunitario se realiza a través de reinfecciones
naturales posteriores y por la administración de dosis de refuerzo.
Estas vacunas se administran por inoculación, por vía respiratoria y di-
gestiva. Este tipo de administración confiere inmunidad tanto humoral como
local impidiendo la infección en la puerta de entrada del microorganismo y
la consiguiente diseminación del mismo. La infección vacunal puede ser
contagiosa para el entorno, favoreciendo la dispersión de la infección por el
virus atenuado en lugar del virus salvaje (como en el caso de la vacuna de
polio oral).
Dentro de este grupo se encuentran las siguientes vacunas del PAI: polio
oral, sarampión, paperas, rubéola, BCG, fiebre amarilla.
5.3.2 Vacunas muertas o inactivadas (no replicativas)
Son vacunas que se obtienen inactivando los microorganismos por me-
dios físicos, químicos o genéticos. Pueden ser de tres tipos:
• Virus o bacterias, enteros o totales
• Toxoides (antígenos segregados con capacidad inmunológica, pero
sin toxicidad)

246
Reforma
247
• Fracciones víricas (antígeno de superficie del virus de la hepatitis B) o

bacterianas (polisacáridos capsulares).
La respuesta inmunitaria es de menor intensidad y menos duradera que
la obtenida con vacunas de microorganismos vivos atenuados y es una res-
puesta fundamentalmente de tipo humoral. Se necesitan varias dosis para
completar la primovacunación y dosis de refuerzo para mantener un nivel
adecuado de anticuerpos séricos. Tienden a ser más estables y a menudo
requieren coadyuvantes. Su administración en general se realiza por vía pa-
renteral. No es posible la diseminación de la infección a los no vacunados.
Dentro de este grupo están las siguientes vacunas del PAI: influenza, polio
intramuscular, tosferina, difteria, tétanos, hepatitis B, haemophilus influenzae b.
5.4 Definiciones técnicas

5.4.1 Vías de administración
La vía de administración es la forma de introducir un inmunobiológico
al organismo; siendo su elección específica para cada inmunobiológico con
el fin de evitar efectos indeseables (locales o sistémicos) y para asegurar una
máxima absorción y eficacia de la vacuna.
Las vías de administración habitualmente usadas son: vía oral, vía intra-
dérmica, vía subcutánea y vía intramuscular.
5.4.1.1 Vía oral

Es la utilizada para administrar vacunas como la VOP (polio oral). Se darán
directamente en la boca; si el recipiente de la presentación de la vacuna es multi-
dosis se deberá evitar todo contacto de éste con la mucosa oral.
5.4.1.2 Vía intradérmica

Consiste en la introducción dentro de la dermis del producto inmuno-
biológico que será absorbido de forma lenta y local. Es la vía utilizada en la
aplicación de BCG. La aguja se insertará con el bisel hacia arriba y en ángulo
de 15 grados.
La inyección ha de ser lenta y si es correcta aparecerá una pequeña am-
polla o pápula en el sitio de aplicación.
5.4.1.3 Vía subcutánea
Introducción de una vacuna en el interior del tejido conjuntivo, debajo
de la piel, insertando la aguja con bisel hacia arriba, en el pliegue producido
al pellizcar con los dedos la piel y el tejido subcutáneo. Ángulo de aplica-
ción de 30 a 45 grados con respecto a la piel. Las inyecciones subcutáneas se
aplican usualmente en la región deltoidea. En el niño menor de un año, se
recomienda utilizar región anterolateral del muslo. Es la vía utilizada en la
administración de la triple viral y la vacuna antisarampión.
5.4.1.4 Vía intramuscular

Es la introducción en la masa muscular profunda de un producto inmu-
nobiológico que será absorbido en forma rápida. Es la vía de elección para
vacunas que contienen aluminio como coadyuvante. Esta vía debe ser evita-
da en pacientes con problemas hemorrágicos. Las vacunas antirrábica y an-
tihepatitis B no se deben aplicar en región glútea a ninguna edad, debido a
que pierde su inmunogenicidad.
El sitio ideal para la aplicación de vacunas intramusculares en niños
mayores de 18 meses y adultos es el músculo deltoides; en los menores de
18 meses o con masa muscular visiblemente disminuida se debe aplicar en la
cara antero lateral del tercio medio del muslo. Es la vía de aplicación de la
vacuna contra hepatitis B, pentavalente, que incluye DPT, hepatitis B y Hae-
mophilus influenzae tipo b, antirrábica,
5.4.2 Sitio de aplicación
El sitio de aplicación es el lugar anatómico seleccionado para la aplica-
ción de la vacuna, de manera que la posibilidad de daño tisular, vascular o
nervioso sea mínima. Algunas consideraciones para tener en cuenta son:
• Las inyecciones subcutáneas se aplican en la región deltoidea
• Los sitios preferidos para la inyección intramuscular en los niños son: la
cara anterolateral del muslo hasta los tres años y la masa muscular del
deltoides en mayores de tres años.
5.4.3 Técnicas de aplicación

Deberán tenerse en cuenta las siguientes consideraciones con el fin de
garantizar una adecuada aplicación de todos los tipos de vacunas:

248
Reforma
249
• Utilizar jeringas desechables nuevas, con volúmenes y agujas adecuados

al inmunobiológico que se va a administrar
• Manipular vacunas, jeringas y agujas con técnica aséptica
• Evitar la aplicación de la vacuna en zonas eritematosas, induradas o
dolorosas
• La aguja con la que se prepara la vacuna debe ser diferente a la utilizada
para su aplicación
• Limpiar la piel del sitio donde se va a inyectar la vacuna, con solución
salina o agua estéril y secar con algodón o dejar secar al ambiente
• Introducir la aguja en el sitio de aplicación, aspirar para verificar la
presencia de sangre, si esto ocurre retirar la aguja y seleccionar un
sitio aledaño
• Cuando se administre en forma simultánea más de una vacuna, se debe
utilizar una jeringa para cada una e inocularlas en sitios anatómicos dife-
rentes a menos que se aplique una vacuna tetravalente o pentavalente
• Cuando, por alguna razón, un biológico aplicado por vía intramuscular
o subcutánea se enquiste, se deberá repetir la dosis.
5.4.4 Dosificación
Las dosis recomendadas de inmunobiológicos se derivan de considera-
ciones teóricas, estudios experimentales y experiencias clínicas. La adminis-
tración de dosis menores a las recomendadas, el fraccionar dosis o el
administrarlas por vía equivocada, puede hacer que la protección obtenida
no sea adecuada. De forma similar, no se debe exceder en la dosis máxima
recomendada, ya que esto no garantiza mejor respuesta y en cambio puede
resultar peligroso para el receptor, debido a la excesiva concentración local o
sistémica de antígenos.
5.4.5 Edad de vacunación
Varios factores deben ser tenidos en cuenta al escoger la edad de vacuna-
ción. Estos incluyen: riesgos específicos de enfermar según grupo de edad,
madurez del sistema inmune y capacidad a una edad dada para responder a
una vacuna específica y la interferencia por parte de la inmunidad pasiva
transferida por la madre.
5.4.6 Composición de los inmunobiológicos
La naturaleza específica y los contenidos de las vacunas difieren entre sí,
dependiendo de la casa productora. Un inmunobiológico contra la misma
enfermedad puede variar en su composición por el uso de diferentes cepas o
por la cantidad de unidades internacionales. Los constituyentes de los in-
munobiológicos son:
• Líquido de suspensión: puede ser tan simple como agua destilada o solución
salina, o tan complejo como el medio biológico donde se haya produci-
do el inmunobiológico, tal es el caso de las proteínas séricas, del huevo,
de medios celulares o de cultivo
• Preservativos, estabilizadores y antibióticos: se utiliza este tipo de componentes
para inhibir o prevenir el crecimiento bacteriano en los cultivos virales,
en el producto final o para estabilizar el antígeno. Son sustancias tales
como el timerosal y antibióticos específicos, por ejemplo, neomicina en
la vacuna antisarampionosa
• Coadyuvantes: en algunas vacunas con microorganismos muertos y frac-
ciones de los mismos se utilizan compuestos de aluminio o alumbre, o
de calcio, para incrementar la respuesta inmune. Los inmunobiológicos
que contienen tales adyuvantes deben inyectarse profundamente en la
masa muscular, pues su inoculación en grasa o intradérmica provoca
irritación local severa, granulomas o necrosis.
5.4.7 Eficacia del inmunobiológico
Significa la proporción de vacunados en quienes efectivamente el inmu-
nobiológico provoca la reacción inmune celular, la producción de anticuer-
pos o ambas, que sean capaces de proteger luego de recibir el número de
dosis recomendadas. La eficacia de la vacuna antisarampionosa aplicada al
año de edad es de 90 a 95%; la eficacia de la vacuna oral de poliovirus es de
90 a 100%, en condiciones adecuadas de conservación y aplicada a la edad
apropiada. En regiones cálidas tropicales, con deficiente cadena de frío, la
eficacia puede reducirse 75% o menos.
La eficacia depende de la capacidad antigénica del componente vacunal,
de la edad del receptor, de la madurez del sistema inmunológico, de la pre-
sencia de inmunidad pasiva y del cumplimiento de las normas de funciona-
miento de la red de frío.

250
Reforma
251
5.4.8 Cadena de frío

Proceso por el cual se asegura la calidad y potencia inmunológica de los
inmunobiológicos utilizados que incluye el almacenamiento, el transporte,
la distribución y el suministro de los mismos.
6. Reglas generales sobre la administración

de vacunas (1, 2)
• La administración simultánea de vacunas aumenta las probabilidades de
un niño de estar inmunizado de forma completa a una edad apropiada.
• La administración simultánea de vacunas vivas e inactivadas ha mostra-
do tasas de seroconversión y de efectos adversos similares a los de estas
vacunas administradas de forma individual, por lo que la aplicación con-
junta de ambas vacunas no se encuentra contraindicada
• La administración de vacunas combinadas diseñadas de esta forma por
el laboratorio productor (por ejemplo pentavalente - DPT, HB, Hib), de-
berá preferirse a la aplicación en inyecciones separadas de las vacunas
equivalentes. En el caso de las vacunas inactivadas, al no ser afectadas
por los anticuerpos circulantes, pueden ser administradas antes, después
o al mismo tiempo que otra vacuna de cualquier tipo
• No existen intervalos mínimos recomendados para la aplicación de va-
cunas inactivadas y anticuerpos de cualquier clase, ya que la aplicación
de estos no interfiere con la respuesta inmunológica de las vacunas. Las
vacunas virales vivas atenuadas deben aplicarse simultáneamente (el mis-
mo día) o esperar treinta días entre ellas (cuatro semanas de intervalo)
para no interferir con la respuesta o replicación viral. Esta regla no aplica
para las vacunas VOP y antisarampionosa, que pueden administrarse por
separado o conjuntamente en el mismo mes
• Las vacunas virales vivas atenuadas tampoco deben aplicarse en forma
simultánea con anticuerpos que se encuentran en inmunoglobulinas o
en productos de sangre, con excepción de las vacunas VOP y antiamarílica
• No existe contraindicación para la administración simultánea de dos o
más vacunas vivas, excepto para las vacunas contra cólera y fiebre amari-
lla, porque se ha observado una disminución en la inmunorrespuesta
para ambas vacunas
• Las vacunas triple viral y fiebre amarilla pueden administrarse simultá-
neamente o aplicarse con cuatro semanas de separación
• Nunca deben mezclarse dos vacunas en la misma jeringa a menos que el
laboratorio productor así lo indique
• Por regla general, el aumento del intervalo entre dosis de una vacuna
seriada (multi - dosis), no disminuye la eficacia de la vacuna, pero el
disminuirlo interfiere con la respuesta inmunológica y la protección que
brinda la vacuna; por lo tanto, en caso de interrupción del esquema de
vacunación, no se requiere reiniciar nuevamente toda la serie y no se
requieren dosis extras
• Administrar una dosis hasta cuatro días antes del intervalo mínimo re-
comendado probablemente no acarreará un efecto negativo en la res-
puesta inmunológica para la vacuna, en particular, y por ello su aplicación
deberá ser considerada como válida (2)
• No hay inconveniente con la aplicación de vacunas provenientes de dife-
rentes casas productoras en dosis subsecuentes.
• Niños hasta los cinco años de edad
• Mujeres gestantes para inmunización antitetánica
• Mujeres en edad fértil (MEF) que vivan en municipios de riesgo para
vacunación antitetánica y mujeres en postparto y postaborto para vacu-
nación contra sarampión y rubéola
• Población mayor de un año de edad, que viva en áreas de riesgo para
fiebre amarilla
• Población mayor de 65 años de edad, que viva en instituciones de cuida-
do a largo plazo, estratos socioeconómicos 0, 1 y 2, con riesgo de infec-
ciones por virus influenza.
8. Esquema de inmunizaciones
El esquema de inmunizaciones y los efectos adversos más frecuentes y
contraindicaciones se presentan en las Tablas 2 y 3:

252
Reforma
253
(Continúa)
Esquema de inmunizaciones
Tabla 2
(Continúa)
(Continuación)

254
Reforma
255
(Continuación)
256
Tabla 3
Efectos colaterales y precauciones más frecuentes de las vacunas del PAI

(Continúa)
Reforma
257
(Continuación)
(Continuación)

258
Reforma
259
9. Descripción de las vacunas del PAI

9.1 Vacuna BCG – Antituberculosa (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
9.1.1 Descripción
Pertenece al grupo de las vacunas vivas, derivada de una cepa de mycobac-
terium bovis, la cual fue atenuada por Calmette y Guérin en el instituto Pasteur
en Lille, Francia; siendo aplicada por primera vez en humanos en 1921.
Hay varias vacunas disponibles actualmente, todas ellas derivadas de la
cepa original las cuales tienen características diferentes en cuanto a creci-
miento en cultivo y capacidad para generar respuesta ante la tuberculina.
Estas diferencias pueden deberse a cambios genéticos resultantes en el
tiempo y a las diferentes técnicas de producción. Se presenta en forma liofi-
lizada. Una vez reconstituida deberá ser aplicada dentro de las primeras seis
a ocho horas.
9.1.2 Justificación científico-técnica
La eficacia reportada de la vacuna varía ampliamente dependiendo de
los métodos y rutas de administración, así como de las características demo-
gráficas de la población inmunizada.
Dos metaanálisis revisaron estudios publicados desde 1950 basados en
ensayos clínicos controlados y estudios de casos y controles, encontrando
que la efectividad de la vacuna para las formas graves (TBC miliar y menín-
gea) en niños, varía entre 75 y 86%, y la efectividad global de la BCG es
cercana a 50
9.1.3 Esquema de vacunación (Tabla 4)
9.1.4. Indicaciones
Dada la incidencia de la enfermedad en nuestro país, se indica la aplica-
ción de la vacuna de forma ideal al momento del nacimiento (en dosis úni-
ca) o pocas semanas después en la totalidad de los recién nacidos vivos, o
hasta los doce meses, sin neceSIDAd de aplicar prueba de tuberculina previa.
La OMS recomienda no aplicar la vacuna contra la tuberculosis después de
los doce meses de edad debido a que su protección es variable y menos cierta
Tabla 4
Esquema de vacunación
después de dicha edad; sin embargo, dada la alta incidencia de tuberculosis

en nuestro país, se recomienda su aplicación hasta los cinco años de edad.
9.1.5 Efectos adversos y contraindicaciones
Las complicaciones serias o a largo plazo relacionadas con la vacunación
con la BCG son raras.
Por otro lado, las reacciones esperadas derivadas de la aplicación intradérmi-
ca de la vacuna incluyen la aparición de una adenopatía axilar o cervical y la
formación de una induración y luego, de una pústula en el sitio de la aplicación;
reacciones que pueden persistir por un período de hasta tres meses.
La aplicación de la BCG produce, además, la aparición de una cicatriz
permanente en el sitio de la aplicación.
Algunas reacciones un poco más severas incluyen la ulceración del
sitio de la vacunación, la linfadenitis supurativa regional y la formación
de lesiones caseificantes y con drenaje purulento en el sitio de la aplica-
ción; manifestaciones que pueden aparecer en cualquier momento desde
la aplicación hasta los cinco meses posteriores, y que en caso de presen-
tarse duran algunas semanas.
El efecto adverso más serio derivado de la vacunación con BCG es la infec-
ción diseminada por BCG. La osteítis por BCG afecta las epífisis de los huesos

260
Reforma
261
largos y puede presentarse entre los dos meses y los cuatro años posteriores
a la aplicación de la vacuna. La incidencia reportada de este efecto adverso
varía según la serie entre 0.01 y 43.3 casos por millón de habitantes (3).
Estas lesiones esqueléticas pueden ser efectivamente tratadas con medi-
camentos antituberculosos, aunque en ocasiones puede ser requerida ade-
más la utilización de tratamiento quirúrgico.
Algunos reportes de reacciones adversas severas incluyen la aparición de
eritema multiforme, tuberculosis pulmonar y meningitis tuberculosa.
En general, la aparición de estas reacciones adversas severas es mucho
más frecuente en el caso de personas inmunosuprimidas, aun cuando su
incidencia no ha sido formalmente evaluada en esta población mediante
estudios prospectivos de adecuada calidad, pero la aparición de infección
diseminada por BCG ha sido reportada en por lo menos un niño y en un
adulto con inmunosupresión (4, 5).
Hasta que los riesgos de la vacunación con BCG en la población inmuno-
comprometida no estén claramente definidos, no deberá administrase la va-
cuna a pacientes con respuestas inmunológicas alteradas por la infección
por VIH, inmunodeficiencias congénitas, leucemias, linfomas u otras neopla-
sias malignas diseminadas.
En hijos de madre infectada por VIH o SIDA debe ser retrasada la aplica-
ción de la dosis hasta que se descarte totalmente la infección en el niño.
De igual forma, debe ser retrasada en neonatos con un peso inferior a
2000 gramos.
Tampoco debe ser aplicada en aquellos individuos cuyas respuestas in-
munológicas se encuentren suprimidas por esteroides, agentes alquilantes,
antimetabolitos o por radiación (5). No se recomienda su uso en pacientes
tuberculino positivos ni en embarazadas (6).
9.2 Vacuna de poliomielitis

Se encuentran disponibles dos vacunas de poliomielitis: una para admi-
nistración oral - VOP y otra para administración parenteral - VPI. Como re-
sultado de la vacunación de polio se ha logrado control de esta enfermedad
alrededor del mundo (8). En 1988, la Organización Mundial de la Salud
planteó como meta la erradicación de polio para el año 2000 (9). El último
caso de poliomielitis salvaje en el hemisferio occidental ocurrió en agosto de
1991 en Perú, siendo el último reportado en Colombia en mayo del mismo
año(9). En Septiembre de 1994 la Comisión Internacional para la Certifi-
cación de la Erradicación de la Poliomielitis confirmó su erradicación de las
Américas (10, 11).
La estrategia implementada para erradicación de polio en las Améri-
cas, adoptada en el contexto mundial, comprende los siguientes aspec-
tos (10, 11).
• Alcanzar y mantener una cobertura de vacunación superior a 95%, con
al menos tres dosis de polio oral en niños menores de un año
• Desarrollar sistemas sensibles de seguimiento epidemiológico y de labo-
ratorio para parálisis flácida aguda
• Administrar dosis adicionales de polio oral a todos los niños menores
de cinco años en campañas de vacunación nacional a todo nivel para
disminuir rápidamente la circulación de virus de polio.
9.2.1 Vacuna oral de poliovirus (VOP o tipo SABIN)
9.2.1.1 Descripción
Es una vacuna preparada con tres cepas de virus vivos atenuados de
polio. Cada dosis contiene poliovirus 1, 2 y 3 en una proporción 10:1:3,
respectivamente, y contiene neomicina B (7 microgramos) (12, 13). Se pre-
senta en frascos goteros de 10 a 25 dosis y frascos de monodosis.
9.2.1.2 Justificación científicotécnica

La vacuna oral de poliovirus (VOP) tiene la capacidad de provocar una
respuesta inmunitaria en el intestino donde se produce principalmente la
multiplicación del virus salvaje de poliomielitis, simulando el proceso natu-
ral de la infección. Estimula la producción de anticuerpos secretores Ig A y
circulantes Ig G.
La vacuna se administra oralmente, infectando la mucosa del tracto gas-
trointestinal permitiendo que los virus vacunales se excreten por las heces
durante varias semanas; el virus pasa también a los ganglios linfáticos y a la

262
Reforma
263
circulación sanguínea en la mayoría de los vacunados. Lo anterior determina

que la inmunización se pueda obtener de tres formas: inducción de produc-
ción de anticuerpos séricos; inducción de respuesta inmune local-produc-
ción de Ig A en mucosa intestinal y por inmunidad de rebaño, que es la
posibilidad de que un niño no vacunado adquiera protección contra la en-
fermedad al entrar en contacto con el virus vacunal excretado al ambiente
por niños que han sido vacunados. No obstante, los tres poliovirus mues-
tran diferencias en su inmunogenicidad y en la estabilidad de su atenuación
siendo el tipo 3 más termolábil por lo que induce anticuerpos de menor
duración. En países en desarrollo con tres dosis de VOP se han reportado
tasas de seroconversión de 42 a 100%, 79 a 100% y 48 a 100% a los
poliovirus tipo 1, 2 y 3 respectivamente siendo estas tasas más bajas que las
obtenidas en países desarrollados, de ahí la neceSIDAd de reforzar el esquema
primario con dos dosis adicionales (11, 13, 14).
Dado el riesgo de importación de poliovirus salvaje en las Américas, se
hace necesario aplicar refuerzos de la vacuna a menores de cinco años por el
tiempo que se considere necesario hasta lograr interrumpir la circulación
del virus salvaje en el mundo (14, 15).
La dosis adicional del recién nacido, aplicada lo más cerca al nacimiento,
preferiblemente al egreso hospitalario, estimula la inmunidad de las células
intestinales y mejora la respuesta de anticuerpos del esquema primario, igual-
mente promueve la inmunización pasiva de otros niños susceptibles alrede-
dor. Esta estrategia se ha evidenciado a través de estudios realizados que
observaron un aumento cuatro veces mayor de las concentraciones de anti-
cuerpos en 41 a 53% de los lactantes que recibieron VOP el primer día del
nacimiento (16). La VOP confiere inmunidad de por vida a 95% de los
niños vacunados con tres dosis. Su eficacia ha sido comprobada con la erra-
dicación de la poliomielitis en 145 países. El Ministerio de la Protección
Social, el Comité Nacional de Prácticas en Inmunización, la OPS y OMS reco-
miendan su utilización para lograr esta meta en el resto del mundo. La
Academia Americana de Pediatría (AAP) sigue apoyando la recomendación
de la OMS acerca del uso de la VOP para conseguir la erradicación global de la
poliomielitis, especialmente en países donde aún se declaren casos de polio
natural (17, 18, 19).
9.2.1.3 Esquema de vacunación
El esquema de aplicación de vacuna oral de polio es el siguiente (Tabla 5):
Tabla 5
Esquema de aplicación de vacuna oral de polio
9.2.1.4 Efectos adversos y contraindicaciones
Efectos adversos
Los casos de polio postvacunal han sido observados después de la intro-
ducción de vacunas de polio con virus vivo atenuado. Pueden ocurrir efectos
adversos idiosincráticos (raros), por lo que la mayoría de los casos han ocu-
rrido en áreas de baja cobertura por más de dos años. Las cepas vacunales
pueden recuperar la neurovirulencia una vez se replican en el intestino, por
lo que en población que ha recibido vacuna de polio oral o población no
vacunada que ha tenido contacto directo con receptores de la misma (17,
20), pueden aparecer casos de parálisis postvacunal. El número de casos de
polio postvacunal que se ha reportado es de uno por cada 2.400.000 dosis
de polio oral aplicadas en total, siendo de un caso por cada 750.000 para la
primera dosis de vacuna y de un caso por cada 5.100.000 de las dosis sub-
secuentes de vacuna de polio oral (13, 20).
Para personas con algún tipo de inmunodeficiencia, el riesgo aumenta
entre 3.200 y 6.800 veces en comparación con pacientes sin compromiso
inmunológico (13,15).

264
Reforma
265
Contraindicaciones:
En personas inmunocomprometidas no vacunadas se contraindica el uso
de la vacuna de polio oral; asimismo, se contraindica en pacientes sanos
convivientes con pacientes inmunocomprometidos. En estos casos se indica
el uso exclusivo de la vacuna de virus inactivado (16, 20).
Los niños con diarrea leve o moderada deben recibir la vacuna sin que
sea necesario repetir la dosis; niños con diarrea severa o vómito deben reci-
bir la vacuna pero ante el riesgo de que ésta se elimine sin que se produzca la
respuesta inmunitaria, no se registra la dosis administrada y se da nueva cita
para repetir la dosis hasta asegurar la protección adecuada (17, 18).
9.2.2 Vacuna inactivada de poliovirus (VIP)
Existen dos productos con licencia de vacuna inactivada de poliovirus:
9.2.2.2 Justificación científico-técnica

Los niños que reciben dosis a los 2, 4, 6 meses y el primer refuerzo al
año de la tercera dosis, tienen anticuerpos protectores a los tres serotipos de
polio virus en 99 a 100% dos meses después de la segunda dosis. En los 14
meses posteriores a la segunda dosis, esta proporción de niños protegidos ni
disminuye ni aumenta, pero los títulos protectores aumentan ente cinco y
diez veces con la segunda y tercera dosis.
9.2.2.3 Esquema de inmunización (Tabla 6)

Las primeras dos dosis son necesarias para inducir la respuesta inmune
primaria, y la tercera y los refuerzos para llevar los títulos protectores a
niveles mayores (booster). Si se requiere protección acelerada, el intervalo mí-
nimo entre dosis es de cuatro semanas, pero el intervalo preferido entre la
segunda y tercera dosis es de ocho semanas. El primer refuerzo debe aplicar-
se en lo posible, antes de los cuatro años de vida.
La vacuna VIP puede ser administrada simultáneamente con otras vacu-
nas como DPT, DPAT, Hib, HB y SRP.
Tabla 6
Esquema de inmunización (VIP)
9.2.2.4 Indicaciones
Son indicaciones para VIP las siguientes:
• Niños menores de un año con compromiso inmunológico severo, no
relacionado con VIH o convivientes con:
– Patologías congénitas como hipogammaglobulinemia o agammaglo-
bulinemia
– Neoplasias como enfermedad de Hodgkin, leucemia, cáncer
– Tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiación o
grandes dosis de corticosteroides
• Niños menores de un año con infección VIH o convivientes con personas
viviendo con VIH o SIDA. Recuerde que el paciente con SIDA es el paciente
VIH positivo que presenta síntomas debidos a la inmunodeficiencia ge-
nerada por la infección retroviral
• Niños menores de un año con condiciones que causan déficit inmune
como esplenectomía, asplenia o falla renal.
9.2.2.5 Precauciones y contraindicaciones

No debe ser administrada a personas que han sufrido reacción o choque
anafiláctico posterior a una dosis previa de VIP, estreptomicina, polimixina B
o neomicina. Puede ser administrada en niño con enfermedad diarreica agu-

266
Reforma
267
da, infección respiratoria aguda no grave, con fiebre, reacciones leves o mo-
deradas ante dosis previa, terapia antimicrobiana actual y en la fase de con-
valecencia de una enfermedad aguda.
9.2.2.6 Procedimiento para acceder a la vacuna VIP
• Stock de vacuna en las secretarías de salud territoriales

En cada programa ampliado de inmunizaciones del nivel territorial, se
ubicará una reserva de vacunas de acuerdo con la distribución que oportuna-
mente se informará, programada según la participación de cada entidad
territorial en el número de casos anuales notificados al programa nacional
de ITS-SIDA.
• Lugar de aplicación de la vacuna
Cada programa PAI territorial debe seleccionar una entidad donde cen-
tralizará la vacunación con VIP. De considerarlo adecuado y de tener los
requisitos, puede hacerse en la misma secretaría o en la institución de salud
donde se atienden los pacientes VIH no afiliados (pública) o donde está
ubicado el programa de prevención de la transmisión madre hijo VIH.
• Información a las entidades que atienden pacientes con VIH
El PAI debe informar a las entidades que atienden pacientes con VIH y a
los responsables departamentales del programa de transmisión madre hijo
(o programa vigente), de la disponibilidad de la vacuna VIP, a través de
circulares y reuniones de información. La información debe contener el
procedimiento que se debe seguir y el lugar donde se centralizará la
vacunación con VIP.
• Solicitud de VIP por el médico tratante
El niño deberá ser remitido a la entidad señalada para la vacunación
donde se le debe realizar no sólo el esquema de VIP, sino todo el esquema. En
el carné debe señalarse y escribirse en su exterior e interior la siguiente frase
precaución: No debe aplicarse vacuna antipoliomielítica oral, remitir al pai
de la secretaría departamental de salud.
9.3 Vacuna contra difteria, tosferina, tétanos, hepatitis B
y Haemophilus influezae tipo B, en presentación pentavalente
Colombia utiliza desde 2001 la vacuna pentavalente la cual incluye las
vacunas contra difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B y contra Haemophilus
influenzae tipo B. A continuación se especifican cada uno de los componentes
de la vacuna.
9.3.1 Vacuna anti hepatitis B
La vacuna actualmente disponible es producida mediante tecnología ADN
recombinante; utilizándose en esta última un plásmido que contiene el gen
para la síntesis del antígeno de superficie de la hepatitis B (AgSHB), el cual es
incorporado al saccharomyces cerevisiae (levadura de la cerveza), el cual se encar-
ga de producir este antígeno de forma activa.
Se presenta en ampollas de 1 ml; para niños menores de seis años la
dosis recomendada es 0.5 ml y 1 ml para adultos.

La serie recomendada de tres dosis induce la formación de anticuerpos
anti antígeno de superficie (anti AgSHB) en más de 90% de los adultos sanos
y más de 95% de lactantes, niños y adolescentes (> 10 mili unidades inter-
nacionales - mIU/ml) (21, 22, 23); evitando más de 90 a 95% de las
infecciones por el virus.

La vacuna contra la hepatitis B deberá ser administrada tan pronto como
sea posible luego del nacimiento (preferiblemente en las primeras doce ho-
ras del recién nacido. Tabla 7).

268
Reforma
269
Tabla 7
Esquema de vacunación anti hepatitis B
Se indica la aplicación de tres dosis, la primera en cualquier momento, la

segunda al menos separada cuatro semanas de la primera y la tercera separa-
da al menos ocho semanas de la segunda.
Existe la presentación como vacuna de hepatitis B, y como vacuna com-
binada con DPT y Haemophilus influenzae tipo B-pentavalente. Dado que la
primera dosis recomendada debe ser aplicada en lo posible, inmediatamente
después del nacimiento o hasta los primeros 28 días de nacido, y conside-
rando que las dosis subsecuentes están incluidas dentro de la vacuna penta-
valente, el total de dosis aplicadas a un lactante es de cuatro.
En recién nacidos pretérmino y con un peso inferior a 2.000 gramos, se
ha visto una disminución en los índices de seroconversión cuando se aplica
la primera dosis antes del mes de vida, por lo que en caso de tener frutos de
madres con AgSHB negativos, la aplicación de la primera dosis deberá retra-
sarse al menos hasta esta edad, siguiendo para las dosis posteriores las reco-
mendaciones ya mencionadas.
En caso de que el fruto menor de 2.000 gramos sea hijo de una madre
con AgSHB positivo, se deberá administrar la primera dosis de la vacuna antes
de las primeras doce horas de vida y no se contará ésta como parte de las tres
dosis del esquema, dando inicio a la vacunación habitual al mes de vida y
completando un total de cuatro dosis.
9.3.1.4 Hijo de madre con antígeno de superficie para hepatitis B positivo
De forma ideal, se deberá contar con títulos de AgSHB tomados en cada
trimestre del embarazo; de manera tal que en caso de tener positividad en
éste se deberá proceder a la vacunación antes de las doce horas de vida,
continuándose con el esquema de pentavalente.
De forma concomitante con la aplicación de la vacuna, se indica la apli-
cación de inmunoglobulina G anti hepatitis B (HBIgG) 0,5 ml IM, antes de las
doce horas de vida del neonato, independientemente de su peso.
En el caso de productos de partos en los que se desconozca el estado
infeccioso de la madre, se deberá realizar la vacunación antes de las doce
horas de vida y se procederá a la toma de los títulos de AgSHB en la madre. Se
podrá entonces, en caso de ser positivos, aplicar la HBIGG antes de los siete
días de vida.

Los efectos más frecuentes incluyen dolor en el sitio de la aplicación (3
a 29%) y temperatura mayor de 37,7ºC (1 a 6%).
La anafilaxia es poco común y la incidencia reportada de este problema
es de un caso por cada 600.000 vacunados, por lo que en caso de anafilaxia
en dosis previa está contraindicada una nueva dosis.
Los datos de grandes estudios epidemiológicos no han señalado vínculo
entre la vacuna y el síndrome de muerte súbita del lactante, la diabetes me-
llitus y las enfermedades desmielinizantes incluyendo la esclerosis múltiple.
9.3.2 Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B (HIB)
9.3.2.1 Descripción de la vacuna

Vacuna no replicativa contra Haemophilus influenzae tipo b. Cada dosis
contiene 10 ug de polisacárido capsular (PRP) de la cepa 20.752 conjugado
a 30 ug de toxoide tetánico (PRP-T) liofilizado en presencia de lactosa. No
se debe congelar.

270
Reforma
271

La primera vacuna contra Hib se desarrolló a partir de polirribitol fos-
fato (PRP) purificado y liofilizado, y se autorizó para uso en humanos en
1985. Los estudios de eficacia mostraron una utilidad limitada por no pro-
ducir respuesta adecuada en niños menores de dos años de edad, por esta
razon unos años después se retiró del mercado (13, 22, 23).
Para mejorar la inmunogenicidad y eficacia de la vacuna sobre la pobla-
ción objetivo (mayores de dos meses y menores de dos años) se desarrolló a
fines de los años 80 la conjugación del polisacárido de la cápsula (PRP) con
proteínas que tenían la función de ser transportadoras del PRP. Esta estrate-
gia originó una alta y eficiente respuesta inmunológica a partir de los dos
meses de edad, mejorando, además, la respuesta de memoria y, adicional-
mente, produciendo incremento en los niveles de IgA secretora, reduciendo así
la condición de portadores en los receptores de la vacuna (1, 49, 11, 50, 19, 51).
9.3.2.3 Esquema de vacunación (Tabla 8)

Tabla 8
Esquema de vacunación Haemophilus influenzae tipo B (HIB)
Todo niño menor de dos años no inmunizado contra Hib debe comple-
tar el esquema según su edad de inicio (23, 35, 36, 37):
• Menor de doce meses: aplicar tres dosis
• Entre 12 y 24 meses: si tiene antecedente vacunal incompleto, se com-
pleta esquema. Si no tiene antecedente vacunal de pentavalente, se aplica
una dosis de esta vacuna y se completa con monodosis.
Esta vacuna se administra junto con la DPT o DAPT y hepatitis B (vacuna
pentavalente).
Efectos adversos
Los efectos generales (fiebre) son infrecuentes. En el nivel local puede
presentarse dolor o eritema leve 5 a 25% de los vacunados.
Contraindicaciones
No se recomienda la aplicación en menores de seis semanas. Se contraindica
en caso de reacciones alérgicas severas previas (13, 20).
9.3.3 Vacuna contra difteria, tosferina y tétanos – (DPT)
La DPT está disponible en el mercado desde hace más de medio siglo y su
aplicación en los menores de un año ha permitido evitar 70 millones de
casos de tos ferina y 610.000 defunciones en el mundo por dicha causa.
En Colombia, desde su introducción en la década de los setenta, ha
disminuido de manera considerable la morbilidad y mortalidad por estas
tres enfermedades que se encuentran sujetas a planes de control.
9.3.3.1 Descripción de la vacuna

La DPT es un compuesto de dos toxoides (tetánico y diftérico) y una
fracción completa o celular del componente pertussis, absorbidos a un adyu-
vante, generalmente hidróxido o fosfato de aluminio. Una dosis de DPT con-
tiene 20 Lf de toxoide diftérico, 10 lf de toxoide tetánico y 16 unidades
opalescentes de bacilos muertos (célula completa de Bordetella pertussis) inac-
tivados con formol e integrados en una suspensión.

El esquema recomendado de la vacuna para tétanos y difteria tiene una
eficacia de 95 a 98 %, mientras que para la tos ferina es de 70 a 85%, siendo
más eficaz la vacuna de célula completa, de allí que se recomiende su aplica-
ción en poblaciones endémicas sobre la DPT acelular, a pesar de los efectos
adversos (20, 24, 25, 26).
Existen dos formas de la vacuna que se diferencian en el componente
pertussis, el cual puede contener toda la carga antigénica del bacilo confor-
mando la vacuna completa (DPT) que es la que se tiene disponible dentro del

272
Reforma
273
PAI.La otra forma es la DPAT, la cual contiene los siguientes componentes

antigénicos, a saber:
• Toxina pertussis
• Hemaglutinina filamentosa (FHA)
• Proteínas de superficie
• Pertactina
• Fimbria - 2
• Fimbria - 3.
La DPAT tiene la ventaja de reducir los efectos adversos derivados del
componente completo de la pertussis guardando una eficacia similar; sin em-
bargo, se han descrito efectos adversos como eritema, edema y dolor en el
sitio de la aplicación asociadas con fiebre en un número mayor al habitual
cuando se aplican la cuarta y quinta dosis de DPAT.
No se recomienda intercambiar las vacunas de DPAT de las diferentes
casas fabricantes pues no existe evidencia que sustente tal práctica (27).
9.3.3.3 Esquema de vacunación (Tabla 9)

Tabla 9
Esquema de vacunación difteria, tosferina y tétanos (DPT)
La cuarta dosis puede administrarse tan temprano como a los doce me-
ses, siempre y cuando hayan transcurrido seis meses desde la tercera dosis y
cuando no se pueda garantizar la asistencia del niño en los próximos 15 a 18
meses (1, 2, 27, 28, 29, 30).
A partir de los seis años de edad y con re-
En Colombia, desde su fuerzos cada diez años no es necesaria la inmu-
introducción en la nización para bordetella pertussis, razón por la cual
década de los setenta, ha se aplica la vacuna TD (tétanos y difteria)LIX20 .
disminuido de manera Está contenida dentro de la vacuna penta-
considerable la valente con hepatitis B y haemophilus influenzae tipo
morbilidad y mortalidad B para facilitar la aplicación de las dosis ante-
por las enfermedades: riores al año de edad.
difteria, tosferina y
tétanos, las cuales se Esta vacuna no debe congelarse nunca, su
encuentran sujetas a color debe ser lechoso y su aspecto similar a
planes de control. motas de algodón. Antes de su aplicación debe
dejarse reposar cinco minutos a temperatura
ambiente para evitar reacción local.

Las reacciones adversas son secundarias al componente celular de la
pertussis, ocurren en los primeros siete días posteriores a la vacunación
y comprenden (28, 29, 30, 31):
• Fiebre persistente de 40°C o más
• Convulsiones dentro de las 48 horas siguientes a la dosis previa (convul-
siones febriles simples y complejas)
• Llanto inusual sin causa aparente
• Estado de choque o colapso.
En estos casos se recomienda continuar el esquema con TD pediátrico o
la vacunación con DPAT. En niños mayores de siete años o en casos de brote,
se debe utilizar TD, es decir, toxoide tetánico diftérico de tipo adulto.
Son más raras pero pueden ocurrir la reacción anafiláctica y la encefalo-
patía postvacunal, en los primeros siete días siguientes a la aplicación (0 a
10,5 casos por millón de aplicaciones), siendo éstas las dos condiciones en
que se contraindica la vacunación con DPT.
Ninguna de las dos vacunas debe aplicarse si existen contraindicaciones
absolutas para la vacunación

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Reforma
275
9.4 Vacuna contra influenza

9.4.1 Descripción de la vacuna
Las vacunas contra influenza están constituidas por virus de la influenza
inactivado. En los períodos intrapandémicos, las vacunas normalmente se
componen de virus relacionados antigénicamente de manera cercana con las
cepas circulantes de tipo A y B. En años recientes, la vacuna contra influenza
ha contenido tres virus inactivados dos de tipo A (H3N2 y H1N1) y uno de
tipo B-. La vacuna contiene 15 μg de cada antígeno de hemaglutinina por
dosis de 0,5 mL. También contiene timerosal como conservador y trazas de
proteína de huevo.
9.4.2. Justificación científico-técnica
La infección por el virus de la influenza (A y B), es de fácil adquisición
y diseminación, se calcula que 10% de la población mundial la adquiere
anualmente, con una mortalidad considerable en mayores de 60 años, el
virus tiene la propiedad de mutar sus antígenos constantemente, lo cual
obliga a realizar una vacunación anual de acuerdo con las mutaciones virales.
La vacuna contra la influenza varía en relación con la época estacional, dado
que el virus cambia rápidamente sus características antigénicas. Para ser efec-
tiva, la vacuna necesita estimular el sistema inmunitario contra las principa-
les cepas de virus circulantes. La vacuna contiene tres cepas, con la
composición modificada cada año con el fin de proteger contra aquellas
cepas prevalentes, tanto en el hemisferio norte como en el hemisferio sur, en
donde la circulación de cepas de la influenza es diferente y ocurre en dife-
rentes meses del año (noviembre-marzo en el norte y abril-septiembre en el
sur). Por tanto, la vacuna obtenida en uno de los hemisferios puede ofrecer
protección parcial contra las cepas circulantes en el otro hemisferio. En Co-
lombia, se utiliza la vacuna que recomienda la OMS para el hemisferio norte.
La inmunogenicidad de la vacuna se encuentra entre 70 y 80%, la cual
dura menos de un año.
9.4.3 Esquema de vacunación
Se aplica una dosis de 0,5 ml por vía subcutánea (Tabla 10).
Tabla 10
Esquema de vacunación contra influenza

La vacuna hecha de virus inactivados contiene sólo este tipo de partícu-
las no infectantes y no causa influenza. En niños menores de 13 años rara
vez surgen reacciones febriles. La fiebre aparece generalmente 6 a 24 horas
después de la vacunación en niños menores de 24 meses de vida. Las reac-
ciones locales son raras en niños que tienen menos de 13 años de edad. En
ese grupo de edad y en niños mayores, surgen reacciones locales en alrede-
dor de 10% de quienes reciben la vacuna.
Se ha mencionado la posible asociación causal entre vacunación y sín-
drome de Guillain-Barré. Sin embargo, incluso si el síndrome de Guillain-
Barré formara un efecto adverso con relación causal, el pequeño riesgo
calculado del síndrome en cuestión es mucho menor que el de la influenza
grave que pudo haber sido evitada por vacunación. La vacunación de niños
con asma o fibrosis quística con las vacunas actuales de virus inactivados de
influenza no se acompaña de un incremento detectable de las reacciones
adversas ni de las exacerbaciones.
Contraindicaciones
Los menores que han presentado una grave reacción anafiláctica a los
embriones de pollo o proteína de huevos u otros componentes de la vacuna
de virus inactivados pueden mostrar en raras ocasiones un tipo similar de
reacción a la vacuna mencionada. La vacuna así preparada (virus inactiva-
dos) se ha administrado en forma inocua a los niños en cuestión después de

276
Reforma
277
pruebas cutáneas y, si así conviene, después de desensibilización pero, en

términos generales, será mejor no aplicarles la vacuna de virus inactivados
ante el peligro de reacciones, la posible neceSIDAd de inmunización cada año
y el hecho de contar con quimioprofilaxia contra la influenza. Otras contra-
indicaciones son el primer trimestre de embarazo y los lactantes menores de
seis meses de edad (44).
9.5 Vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis (SRP) (31, 32, 33)
Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de sarampión, rubéola
y parotiditis, obtenidos en cultivos de células de embrión de pollo, a la que
se agregan azúcares hipertónicos y gelatina como estabilizadores. Se presen-
ta en frascos de una o diez dosis.
9.5.2. Justificación científico-técnica
La vacuna de sarampión, rubéola y parotidi-
tis (SRP) tiene una eficacia de 95% aplicada a La vacuna contra la
los doce meses de edad, por lo que se espera un influenza varía en
alto grado de inmunización en la población va- relación con la época
cunada. Anteriormente, sólo se utilizaba la va- estacional, dado que el
cuna antisarampionosa, pero a partir de 1995 virus cambia rápidamente
se incorpora al esquema regular la SRP, dando sus características
inicio al plan de control de la rubéola congénita antigénicas. Para ser
y de la parotiditis manteniendo el plan de erra- efectiva, la vacuna
dicación del sarampión. Se calcula que 5% de necesita estimular el
los pacientes vacunados no desarrollan anticuer- sistema inmunitario
pos contra sarampión, de allí que se prefiera la contra las principales
aplicación de una segunda dosis a los 5 años. cepas de virus circulantes.
En caso de no haber recibido la segunda dosis
se puede esperar incluso hasta los 10 años de
edad para su aplicación.
Tabla 11
Esquema de vacunación contra sarampión rubéola
y parotiditis – SRP
El amplio uso de la vacuna contra el sarampión ha llevado a la disminu-

ción de presentación de panenecafalitis esclerosante subaguda (PESA) hasta
su virtual desaparición en Estados Unidos, lo cual es una evidencia adicional
del efecto protector de la vacuna (Tabla 11) (2).
Las reacciones adversas que se pueden presentar son las siguientes:
• Fiebre en 5 a 15%
• Exantema debido a la fracción de sarampión en 3 a 5%
• Encefalitis en una de cada tres millones de aplicaciones.
La encefalitis aguda se ha evaluado y se calcula podría presentarse en una
por cada 300.000 a un millón de dosis aplicadas, comparada con un caso
por cada mil casos de sarampión natural; sin embargo, no se ha demostrado
que estas alteraciones neurológicas sean imputables a la vacuna.
Contraindicaciones
No se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad marcada
al huevo o a la neomicina, en casos de inmunosupresión o inmunodeficien-
cia activa, pero se recomienda aplicar a portadores asintomáticos del VIH,
porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores. Aun-
que no están demostrados los efectos teratogénicos de esta vacuna sobre el
desarrollo fetal, no se recomienda su aplicación a mujeres embarazadas. Si
ocurre vacunación inadvertida durante el embarazo, se deberá notificar a la
autoridad de salud correspondiente y hacer un seguimiento de la madre así
como del fruto de la gestación.
En pacientes quienes han recibido inmunoglobulinas o derivados san-
guíneos, debe darse un tiempo suficiente para que disminuyan los anticuer-
pos adquiridos por inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la
vacuna. Este intervalo oscila entre 3 y 6 meses; a criterio del médico y ante
posibilidad de brote epidémico puede aplicarse en estos pacientes una dosis
adicional de vacuna.
9.6 Vacuna sarampión, rubéola (30, 32, 33)

Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de sarampión y rubéo-
la, obtenidos en cultivos de células de embrión de pollo, a la que se agregan
azúcares hipertónicos y gelatina como estabilizadores. Se presenta en fras-
cos de una o diez dosis.
La vacuna de sarampión y rubéola (SR) tiene una eficacia de 95% aplica-
da en el postparto y postaborto inmediato, por lo que se espera un alto
grado de inmunización en la población vacunada. Hace parte del plan de
control de la rubéola congénita y del plan de erradicación del sarampión.
9.6.3. Esquema de vacunación (Tabla 12)
Tabla 12
Esquema de vacunación sarampión, rubéola

Las reacciones adversas que se pueden presentar son las siguientes:
• Fiebre en 5 a 15%
• Exantema debido a la fracción de sarampión en 3 a 5%.
La encefalitis aguda se ha evaluado y se calcula podría presentarse en una
por cada millón de dosis aplicadas, comparada con un caso por cada mil
casos de sarampión natural; sin embargo, no se ha demostrado que estas
alteraciones neurológicas sean imputables a la vacuna.
Contraindicaciones
No se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad marcada
al huevo o a la neomicina, en casos de inmunosupresión o inmunodeficien-
cia activa, pero se recomienda aplicar a portadores asintomáticos del VIH,
porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores. Aun-
que no están demostrados los efectos teratogénicos de esta vacuna sobre el
desarrollo fetal, no se recomienda su aplicación a mujeres embarazadas. Si
ocurre vacunación inadvertida durante el embarazo, se deberá notificar a la
autoridad de salud correspondiente y hacer un seguimiento de la madre así
como del fruto de la gestación.
En pacientes quienes han recibido inmunoglobulinas o derivados san-
guíneos, debe darse un tiempo suficiente para que disminuyan los anticuer-
pos adquiridos por inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la
vacuna. Este intervalo oscila entre 3 y 6 meses a criterio del médico, y ante
posibilidad de brote epidémico puede aplicarse en estos pacientes una dosis
adicional de vacuna.
9.7 Vacuna contra fiebre amarilla (antiamarílica)

Está elaborada con virus vivos atenuados de fiebre amarilla cepa 17 D
obtenida por inoculación en embriones de pollo y liofilización de jugo de
embrión recogido antes de cumplir doce días. Se presenta en frascos de 10,
20 y 50 dosis.
Es la forma más efectiva para prevenir la fiebre amarilla debido a que
impacta la incidencia de la enfermedad, detiene la propagación y difusión
geográfica y previene la aparición de brotes epidémicos. La vacuna tiene una
eficacia cercana al 99% con una sola dosis. Después de siete a diez días de
su aplicación aparecen anticuerpos protectores que perduran hasta por 30
años, no obstante se recomienda la revacunación cada diez años.

280
Reforma
281
Recomendada por la OMS para la prevención de la fiebre amarilla. En

Colombia, se aplica masivamente en áreas de mayor riesgo desde 1934 con
lo cual se ha disminuido el número de casos confirmados de esta enferme-
dad. A partir de 1998 se incluyó dentro del programa regular de vacunación
para ser aplicada en zonas de mayor riesgo a todos los mayores de un año,
como plan de control con el fin de evitar la urbanización de la enfermedad;
de igual manera, quienes viajen a estas zonas deberán vacunarse con al me-
nos 15 días de antelación.
A partir del año 2003, es obligatoria en niños de uno a 2 años en todo
el país. En zonas endémicas definidas por el Ministerio de la Protección
Social para esta enfermedad se debe aplicar a todas las personas entre 1 y 60
años. Los mayores de 60 años y hasta los 65 años de edad, así como los
niños entre 6 y 11 meses de edad, podrán vacunarse teniendo en cuenta el
riesgo de adquirir la enfermedad, previa valoración médica.
En situaciones epidemiológicas especiales se puede emplear desde los
seis meses de edad, pero nunca antes de esta edad, por el riego elevado de
desarrollar encefalitis.
9.7.3 Esquema de vacunación (Tabla 13)
Tabla 13
Esquema de vacunación contra fiebre amarilla

Las reacciones adversas que se pueden ver, en menos de 5% de los pa-
cientes son cefalea, mialgias y fiebre.
Se contraindica en pacientes con las siguientes condiciones:
• Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. (Ejemplo: antecedente de
timectomía)
• Alergia severa a la proteína del huevo
• Reacción anafiláctica previa a la vacuna
• Pacientes menores de seis meses (riesgo de encefalitis)
• Haber recibido vacunación para cólera o fiebre tifoidea en las tres sema-
nas previas
• Mujeres gestantes, a menos que el riesgo vital sea mayor, de acuerdo con
el área geográfica
• Mayores de 65 años de edad
9.8 Vacuna antirrábica humana

Se dispone de una vacuna liofilizada, elaborada con virus inactivado cepa
pasteur (PV) propagado en células vero. Cada dosis contiene: virus rábico
(cepa L Pasteur/2061 adaptada a células vero), inactivado, concentrado,
purificado cromatograficamente, con un poder protector mínimo de 2,5 UI.
Sacarosa CSP una dosis vacunal y dextran CSP una dosis vacunal; como dilu-
yente cloruro de sodio al 0,4 % y agua destilada csp 0.5 ml. Debe ser man-
tenida en refrigeración entre 2 y 8°C en toda la cadena de frío.
La rabia humana tiene una letalidad de 100%; en América Latina esta
enfermedad no ha sido controlada y se estima que el virus mata a cientos de
personas cada año. Afecta a la mayoría de los
países del mundo, no obstante en aquellos don-
En pacientes quienes han
de se han establecido programas de control de
recibido inmunoglobulinas
la rabia canina debido a la utilización de vacu-
o derivados sanguíneos,
nas el número de casos de esta enfermedad re-
debe darse un tiempo
presenta menos de 5% de la totalidad de casos
suficiente para que
de rabia reportados. La aplicación de la vacuna
disminuyan los
antirrábica humana está indicada para exposi-
anticuerpos adquiridos por
ciones al virus rábico, acompañada de la aplica-
inmunidad pasiva y haya
ción previa de suero antirrábico en el caso de
una adecuada respuesta a
exposiciones graves (debe preferirse de ser po-
la vacuna.
sible la Inmunoglobulina antirrábica humana).

282
Reforma
283
En Colombia ocurren aproximadamente 12.000 exposiciones rábicas

por año, con una incidencia de 107 casos de rabia animal y 2 casos de rabia
humana en 1998 (menos de 5%). La vacuna contra la rabia se utiliza con
éxito desde la década de los cuarenta del siglo pasado.
Conservada en condiciones adecuadas, bien formulada y debidamente
aplicada, la eficacia de ambas vacunas es de 98%.

9.8.3.1 Virus inactivado cepa Pasteur (PV) propagado en células vero
9.8.3.1.1 Esquema preexposición
Es preventivo y está indicado en personas expuestas por razón de su
oficio u ocupación, con alto riesgo y repetida probabilidad de infección.
Consiste en la administración de una serie de tres dosis de vacuna antirrábi-
ca (0, 7, 28 días), lo que significa que la primera dosis aplicada, o día en que
inicia la vacunación, corresponde al día 0, la segunda dosis a los siete días y
la tercera dosis a los 28 días de iniciada la vacunación.
La responsabilidad de la aplicación de los esquemas preexposición está a
cargo de las administradoras de riesgos ocupacionales (ARP), las institucio-
nes laborales o de las personas, en el caso de particulares.
9.8.3.1.2 Esquema postexposición
A toda persona expuesta, de cualquier edad y género, o embarazada, sin
excepción alguna, en quién se determine:
a. Una exposición leve1 sin tratamiento previo con vacuna antirrábica, se le
administrará una serie de cinco dosis (0, 3, 7, 14, 30 días), lo que quiere
decir que la primera dosis aplicada, o día en que inicia la vacunación,
corresponde al día 0, la segunda dosis a los tres días, la tercera dosis a los
siete días, la cuarta dosis a los 14 días y la quinta dosis a los 30 días de
iniciada la vacunación.
1 Exposición leve o baja probabilidad de transmisión del virus rábico: se considera a toda mordedu-
ra única en áreas cubiertas del cuerpo (tronco, miembro superior o inferior), lamedura de piel
lesionada y arañazos, ocasionada por un animal doméstico no observable, desconocido o calleje-
ro. Esta exposición requiere de vacuna antirrábica como único tratamiento específico contra la
rabia.
b. Una exposición grave2, en personas de cualquier edad, o embarazadas,
sin tratamiento previo con vacuna antirrábica, el médico le administrará
de inmediato suero antirrábico y el personal de enfermería iniciará con
la primera dosis del esquema de vacunación antirrábica post-exposición
o serie de cinco dosis (0, 3, 7, 14, 30 días).
La responsabilidad de la aplicación de los esquemas postexposición no
está a cargo de las administradoras de riesgos ocupacionales (ARP).
Para la aplicación de la vacuna antirrábica se deben tener en cuenta las
especificaciones del fabricante, dado que el esquema puede tener alguna
variación, según el laboratorio fabricante, por lo que es recomendable revisar
siempre el inserto adjunto a la vacuna.
Se debe informar de manera clara al usuario que “el suero antirrábico
sólo se le puede administrar una vez en la vida a cada persona” y bajo ningu-
na circunstancia se le puede volver a aplicar.
La vacunación antirrábica debe cumplirse estrictamente. En caso de inte-
rrupción fortuita, se reanudará lo más pronto posible hasta completar el número
total de dosis ordenadas por el médico; si el tiempo transcurrido es de 30 o más
días y el paciente ha recibido menos de tres dosis se iniciará nuevamente la
vacunación de inmediato, sin tener en cuenta las dos dosis recibidas. Si la inte-
2 Exposición grave o alta probabilidad de transmisión del virus rábico:

1 Mordedura en cualquier área cubierta o descubierta, lamedura de mucosa, lamedura de piel
lesionada o arañazo en el cuerpo de una persona, ocasionado por un animal:
• con rabia confirmada por el laboratorio
• silvestre o salvaje
• con signos o síntomás compatibles con rabia en el momento de la agresión o durante los 10
días de observación
• sin vacunar, no provocado, que a juicio del médico tratante presente una alta probabilidad de
transmitir la rabia.
2 Mordedura, cualquiera que sea su número, extensión o profundidad, en cabeza, cara, cuello y
dedos; mordeduras múltiples y lamedura de mucosa causada por un animal doméstico no
observable o callejero.
3 Lesión o contacto de una persona con tejido proveniente de un especímen sospechoso o confir-
mado para rabia por razón de su oficio, tales como las producidas por fallas de bioseguridad en
personal de laboratorios, bioterios y centros de zoonosis, por ejemplo: lesiones por esquirlas óseas
o salpicaduras con material de necropsia contaminado o contacto con alta concentración de virus
rábico en el ambiente (aerosoles) de laboratorios o cavernas de murciélagos, entre otros.
Estas exposiciones requieren tratamiento específico antirrábico con suero y vacuna.

284
Reforma
285
rrupción es de 30 hasta 60 días y el paciente ha recibido tres o más dosis, se debe

reanudar la vacunación de inmediato aplicando la dosis faltante o en caso que le
falten dos, se deberá aplicar una dosis de inmediato y aplicar la otra una o
máximo dos semanas después para completar el esquema; si en este caso la inte-
rrupción es mayor de 60 días se comenzará de nuevo la vacunación de inmedia-
to, sin tener en cuenta las dos dosis recibidas.
Este esquema puede ser suspendido sólo por orden médica, si después
de observado el animal mordedor, mínimo durante diez días, no muestra
ningún signo sugestivo de rabia, asegurando de esta manera la aplicación
mínima de tres dosis de vacuna antirrábica al paciente.
Es del caso recordar que no se requiere aplicar ni suero ni vacuna en pacien-
tes con:
• Mordeduras, lameduras o arañazos ocasionados por un animal domésti-
co vacunado (perros y gatos), con certificado de vacunación vigente,
observable, sin signos ni síntomas compatibles con rabia
• Contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta
• Lesión causada por un roedor3
• Mordeduras, lameduras o arañazos ocasionados por un animal en una
persona que consulta después de diez o más días de ocurrida la agresión
o contacto con el animal (perro o gato), y en el momento de la consulta
el animal no tiene síntomas de rabia.
9.8.3.2 Revacunación con virus inactivado cepa Pasteur (PV) propagado

en células vero
En caso de requerir revacunación, el esquema depende del tiempo trans-
currido entre el tratamiento completo recibido (pre o post exposición) y la
gravedad de la nueva exposición que amerite refuerzo.
3 En 1994, la OPS/OMS recomendó no vacunar a las personas mordidas por roedores, con la única
eventual salvedad para aquellas áreas en las que se llegase a demostrar transmisión de la enferme-
dad por roedores, lo cual hasta el momento no se ha probado en ningún país de América. Se
aconseja dar tratamiento para infecciones bacterianas y prevenir el tétanos, si en concepto del
médico las condiciones así lo ameritan. Es de anotar que los roedores son malos transmisores de
rabia, por baja producción de saliva, vehículo indispensable para la inoculación del virus rábico.
Si el período transcurrido es menor de un año a partir de la última dosis:
• En caso de una exposición leve, se administrará una dosis de refuerzo.
• En caso de una exposición grave, se administrarán una serie de tres
dosis; una dosis el día 0, otra a los 7 y la última a los 28 días de
iniciada la revacunación.
Si el período transcurrido es mayor de un año a partir de la última dosis:
• Independiente del grado de exposición, se administrarán una serie de
tres dosis; una dosis el día 0, otra a los 7 y la última a los 28 días de
iniciada la revacunación.
Si por abandono u otra causa el usuario recibió solo una o dos dosis de vacuna antirrábica
durante el esquema anterior:
• Ante una nueva exposición que amerite tratamiento, debe recibir inmu-
nización post exposición completa y, de ser necesario, administrarle sue-
ro antirrábico. Se reitera si antes no ha recibido tratamiento pre o post
completo (tres o más dosis) con vacuna antirrábica o suero más
vacuna (Tabla 14).
Si se trata de personas permanentemente expuestas al virus de la rabia, por razón de su
oficio u ocupación:
• Deberán recibir un refuerzo al año de la primera vacunación. A partir de
allí, si continúa la exposición, se aplicará una dosis cada doce meses,
previa titulación de anticuerpos para determinar la necesidad de revacu-
nación. Si la titulación es inferior a 0.5 UI/ml y la exposición no es
permanente, pero sí frecuente, se revacunará cada dos años, previa titula-
ción de anticuerpos.
Tabla 14
Esquemas postexposición

286
Reforma
287

Las reacciones después de la vacunación, que
han sido señaladas predominantemente en adul- Se debe informar de
tos, han sido menos frecuentes que después de manera clara al usuario
utilizar las vacunas de uso previo. Las reaccio- que “el suero antirrábico
nes son poco comunes en niños. En los adultos solo se le puede
se sabe que en 15 a 25% de los casos hay reac- administrar una vez en
ciones locales como dolor, eritema, hinchazón la vida a cada persona”
o prurito en el sitio de la inyección y se ha sabi- y bajo ninguna
do que 10 a 20% de quienes la reciben presen- circunstancia se le puede
tan reacciones generales, como cefalea, náuseas, volver a aplicar.
dolor abdominal, mialgias y mareos.
También ha habido señalamientos de casos
de trastornos del sistema nervioso similares al síndrome de Guillain-Barré
que mostraron resolución sin dejar secuelas en término de doce semanas, y
un síndrome neurológico transitorio, generalizado y agudo vinculado tem-
poralmente con vacuna de células diploides humanas (VCDH), pero en opi-
nión de los expertos no guarda relación causal.
Se han observado reacciones inmunitarias similares a las causadas por com-
plejos en personas que reciben dosis de refuerzo de VCDH, tal vez por la interac-
ción entre la propiolactona y la albúmina humana. La reacción, que comienza 2
a 21 días después de la inoculación, empieza con urticaria generalizada y puede
incluir artralgias, artritis, angioedema, náuseas, vómitos, fiebre y malestar genera-
lizado. La reacción no es letal y afecta incluso a 6% de los adultos que reciben
dosis de refuerzo como parte de un régimen de vacunación previo a la exposi-
ción. Es rara en sujetos que reciben vacunación primaria con HDCV.
Si el niño tiene una grave reacción alérgica a VCDH puede aplicarse la
vacuna siguiendo el mismo plan de inmunizaciones.
Hay que notificar inmediatamente a las autoridades idóneas todas las
reacciones sospechadas, graves, sistémicas, neuroparalíticas o anafilácticas a
la vacuna antirrábica La inocuidad del uso de la vacuna antirrábica durante
el embarazo no se ha estudiado específicamente, pero no habrá que conside-
rarlo como contraindicación para usar dicho producto biológico después de
exposición de la mujer (Redbook, 2003).
El almacenamiento, conservación y aplicación de la vacuna antirrábica
humana es responsabilidad del personal del PAI.
La formulación de los inmunobiológicos antirrábicos es responsabili-
dad del médico, así como la aplicación del suero antirrábico.
Contraindicaciones: ninguna conocida.
10. Toxoides
10.1 Definición
Son toxinas de origen bacteriano que han sido modificadas para sustraer
su capacidad patogénica, pero que conservan su poder antigénico. Los toxoides
más utilizados son: TD o toxoides tetánico y diftérico para aplicación en
menores de siete años de edad, TD o toxoides tetánico y diftérico para apli-
cación en mayores de siete años de edad. Los toxoides deben conservarse
refrigerados entre +2 y +8°C, nunca deben congelarse.
10.2 Generalidades de los toxoides, presentaciones y esquemas

10.2.1 Toxoides tetánico y diftérico de personas menores
de 7 años de edad (TD)
Un ml contiene 7 a 8 unidades Lf de antígeno diftérico purificado y absor-
bido, y 5 a 12,5 unidades Lf de antígeno tetánico purificado y absorbido.

Esta vacuna está indicada en menores de 7
Hay que notificar de
años de edad que no pueden recibir compo-
inmediato a las
nente pertussis de DPT o DPAT.
autoridades idóneas todas
las reacciones sospechadas, La eficacia de este inmunobiológico se puede
graves, sistémicas, medir por las tasas de seroconversión alcanzadas
neuroparalíticas o después de cada dosis así: para la segunda dosis el
anafilácticas a la vacuna porcentaje de protección es de 80% con una du-
antirrábica. ración de la inmunidad de tres años, para la terce-
ra dosis el porcentaje de protección es de 95%

288
Reforma
289
con una duración de la inmunidad de 5 años, para la cuarta dosis, es de 99%

durante 10 años y con la quinta dosis se alcanza protección de 99 a 100% por
toda la vida.

• Presentación: unidosis
• Vía y sitio de administración: intramuscular profunda en el deltoides
para mayores de 18 meses o cara antero lateral del muslo en los menores
de 18 meses.
• Dosificación: 1 ml
• Dosis: cinco dosis
• Intervalo y refuerzos: en menores de un año, tres dosis a los dos meses;
cuarta dosis 6 a 12 meses después de la tercera dosis; quinta dosis antes
que inicie ciclo escolar (4 a 6 años de vida).
En niños de 1a 6 años sin vacunación previa con TD, DPT o DPAT, dos
dosis con intervalo de dos meses, tercera dosis 6 a 12 meses más tarde;
cuarta dosis antes que vaya a la escuela (4 a 6 años de vida, salvo que dosis
previa se haya aplicado después del cuarto año de edad.
En niños de 1 a 6 años de vida con esquema incompleto previo de DT,
DPT o DPAT en el primer año de vida, y en quienes está contraindicada más
dosis de vacuna contra tos ferina, administrar dosis adicionales de TD hasta
que complete cinco dosis de toxoides de difteria y tétanos para cuando co-
mience su ciclo escolar; cuarta dosis 6 a 12 meses después de la tercera. No
se aplica la quinta dosis de la etapa preescolar, si la cuarta dosis se adminis-
tró después de los 4 años de vida.
10.2.1.4 Eventos adversos y contraindicaciones

Historia de una reacción alérgica o neurológica severa (colapso respira-
torio) a la primera dosis de toxoide tetánico o TT; aunque es muy rara, se
constituye en una contraindicación para recibir las dosis subsiguientes.
Una enfermedad febril severa puede ser motivo para retardar la aplica-
ción de una dosis del toxoide.
Reacción local de eritema y dolor cuando se aplican muy fríos.
10.2.2 Toxoide tetánico y diftérico de personas mayores
de siete años de edad (TD) (36)
Un ml contiene uno a dos Lf de antígeno diftérico purificado y absorbi-
do y cinco unidades Lf de antígeno tetánico purificado y absorbido.

El toxoide tetánico diftérico (TD), se utiliza para la prevención del téta-
nos en todas sus formas y para reforzar la inmunidad contra la difteria. Se
utiliza en Colombia para prevenir el tétanos neonatal a través de su aplica-
ción a las mujeres en edad fértil que viven en áreas de riesgo. Esta protección
se obtiene por la transferencia de anticuerpos antitoxina tetánica maternos
tipo Ig G que entran en el torrente sanguíneo del feto.
La eficacia de este inmunobiológico es similar a la alcanzada por la
vacuna TD.
En municipios de alto riesgo para tétanos neonatal, se debe asegurar al
menos dos dosis de toxoide tetánico y diftérico a todas las mujeres en edad
fértil (10 a 49 años) y al 100% de las gestantes del país.
Colombia ha modificado a partir de 1996, el uso del toxoide tetánico
(TT), por el toxoide tetánico-diftérico (TD), en el plan de eliminación del
tétanos neonatal, con el fin de reforzar la protección contra la difteria debi-
do a epidemias ocurridas en países vecinos.

Presentación: ver insertos de casas productoras
• Vía y sitio de administración: intramuscular profunda, brazo.
• Dosificación: 1 ml
• Dosis: tres dosis
• Intervalo y refuerzos: dos dosis a intervalos de uno o dos meses; tercera
dosis seis a doce meses después de la segunda dosis.
En personas que tengan completo esquema antes de siete años con DPT,
TD o DPAT, dosis de refuerzo de TD entre los once y doce años, que no exceda

290
Reforma
291
de 16, y a partir de esa fecha o de la última aplicación independiente de la

razón, cada diez años.
Si han pasado más de 5 años desde la última dosis, dosis de refuerzo de
TD para personas que viajen a lugares selváticos en donde no se disponga
fácilmente de dosis de refuerzo contra el tétanos.
Si no se cuenta con tiempo suficiente se aplicarán dos dosis de TD, cuan-
do menos con una diferencia de cuatro semanas, y la segunda dosis se apli-
cará preferiblemente en el segundo trimestre, como mínimo dos semanas
antes del parto. No está contraindicada en el embarazo la aplicación de
toxoides diftérico y tetánico.
Siempre se emprenderá la vacunación activa contra el tétanos en la fase
de convalecencia de la enfermedad, porque este cuadro, mediado por una
exotoxina, generalmente no confiere inmunidad a ella.
10.2.2.4 Eventos adversos

Los mismos que para la vacuna TD.
11. Sueros heterólogos (antitoxinas)

11.1 Definición
Son soluciones de anticuerpos obtenidos del suero de animales inmuni-
zados con antígenos específicos que se utilizan para la inmunización pasiva
o para tratamiento.
11.2 Suero antirrábico heterólogo
Hoy, se dispone en el mercado de una inmunoglobulina antirrábica he-
teróloga o suero antirrábico de origen equino y de una inmunoglobulina
homóloga (de origen humano). Están indicadas en exposiciones graves, oca-
sionadas tanto por animales domésticos como salvajes, seguidas de la apli-
cación inmediata del esquema de vacunación postexposición.
La inmunoglobulina o suero antirrábico se aplica una vez en la vida a
una persona.
11.2.1 Descripción
El suero heterólogo está compuesto por Inmunoglobulinas antirrábicas
obtenidas de equinos inmunizados con virus fijos de la rabia, purificadas
mediante digestión enzimática, precipitación y diálisis, con timerosal 1:10.000
como preservativo. Para su conservación se debe mantener refrigerado, entre
2°C y 8°C, en toda la red de frío.
Inmunidad
El fundamento de la prescripción del suero es la transferencia pasiva de
anticuerpos que confieren protección inmediata, mientras el organismo, como
resultado de la aplicación de las vacunas, genera sus propios anticuerpos de
aparición más tardía.
Los anticuerpos antirrábicos puestos en circulación a la aplicación del
suero, se eliminan a las dos semanas; por lo que es esencial la aplicación de
la vacuna, con el fin de conseguir niveles útiles de defensas propias.
El suero deberá hacerse lo más pronto posible después de la exposición,
preferiblemente, dentro de las primeras 72 horas y nunca después del sépti-
mo día de iniciada la vacunación; en ningún caso deben omitirse las pruebas
cutáneas de sensibilidad cuando se aplica el suero antirrábico heterólogo.
Indicaciones
Está indicado en las exposiciones graves al virus rábico, para pacientes
que nunca han recibido tratamiento antirrábico completo con vacuna, ni
con suero. El suero antirrábico confiere inmunidad pasiva específicamente
por dos semanas y se pretende con ello neutralizar el virus rábico, iniciando
de inmediato la aplicación de la vacuna antirrábica humana, con la serie
básica postexposición.
11.2.3 Esquema de aplicación
La dosis recomendada es de 40 UI/kg de peso, en una sola aplicación. Se
debe infiltrar la mayor cantidad posible alrededor del sitio de la mordedura
y el resto de la dosis por vía intramuscular, en la región glútea, previa prueba
de sensibilidad (PPS).

292
Reforma
293
Se debe informar de manera clara al usuario que el suero antirrábico solo

se le puede administrar una vez en la vida de cada persona y que bajo ningu-
na circunstancia se le puede volver a aplicar.
11.2.4 Eventos adversos y contraindicaciones
No se debe aplicar el suero antirrábico en pacientes con hipersensibili-
dad o respuesta positiva a las pruebas de sensibilidad, sin ser sometidos a
previa desensibilización.
Entre 25 y 30% de las personas que reciben este suero pueden presentar,
después de su aplicación, entre el día 7 y el 15, febrículas, malestar general,
dolores articulares y pápulas pruriginosas, lo que debe ser manejado como
una urgencia médica y corresponde a la denominada enfermedad del suero.
Este cuadro es pasajero y cede con la administración de acetaminofén (1g
tres veces al día) y clorhidrato de difenhidramina (50 mg cuatro veces al
día); también puede emplearse ácido flufenámico en las dosis corrientes. Se
debe guardar reposo hasta la recuperación4 .
Las precauciones necesarias para aplicar el suero antirrábico y las reac-
ciones que puede producir no deben hacer dudar al médico sobre su empleo
cuando es preciso.
La administración de corticoesteroides está absolutamente contraindi-
cada en cualquier persona sometida a tratamiento antirrábico.
La aplicación del suero heterólogo puede producir choque anafiláctico,
además de la enfermedad del suero.
Algunas personas con muy alto grado de hipersensibilidad, pueden
desencadenar cuadros variables que van desde reacciones discretas hasta
un franco cuadro de anafilaxia.
• En caso de reacciones discretas, aplicar 100 mg de clorhidrato de hi-
droxicina intramuscular
• En caso de reacciones severas o choque anafiláctico franco, siga estas
instrucciones:
4 La mención de productos comerciales que aparecen señalados con ®, no implica recomendación

o promoción para su uso y sólo se citan como identificación genérica.
a. Coloque al paciente en posición supina y cómoda, permitiéndole una
adecuada respiración.
b. Aplique por vía intramuscular o subcutánea 0,5 mL de adrenalina
acuosa en la región deltoidea. Repita si es necesario cada 20 a 60
minutos. Para niños, utilice una dosis de 0,01 mL/kg de peso.
c. Cuando la reacción es producida por la prueba de hipersensibilidad,
aplique un torniquete inmediatamente por encima del sitio donde se
hizo la prueba.
d. Aplique 0,1-0,2 mL de adrenalina subcutánea en el sitio donde se
realizó la prueba, para disminuir la absorción del suero.
e. Controle la presión arterial y si fuere necesario inicie la aplicación
endovenosa rápida de 2000 mL de dextrosa a 5% en solución salina
o de lactato de Ringer.
f. Si el paciente presenta broncoespasmo, aplique una ampolla de me-
tilxantina de 240 mg (10 mL), endovenosa lenta, en un lapso no
menor de diez minutos.
Es muy importante conocer la historia del paciente, ya que sus antece-
dentes permiten determinar la probabilidad de que sufra un cuadro de hi-
persensibilidad. Es básico saber si el paciente ha recibido alguna vez sueros
heterólogos (antirrábico, antidiftérico, antiofídico, antitetánico); si tiene an-
tecedentes alérgicos con reacciones a medicamentos, alimentos, polvo o
pólenes, o si ha sido desensibilizado anteriormente; en estos casos, el médi-
co tendrá particular cuidado, ya que las probabilidades de despertar una
reacción adversa son mayores.
Se recomienda que todo paciente a quien
deba aplicarse suero hiperinmune, se le realicen
Las precauciones pruebas de hipersensibilidad cutáneas de pun-
necesarias para aplicar el tura e intradérmica.
suero antirrábico
y las reacciones que 11.3 Antitoxina tetánica
puede producir no deben
11.3.1 Descripción
hacer dudar al médico
sobre su empleo cuando Se obtiene de caballos hiperinmunizados
es preciso. con toxoide y toxinas tetánicas. El suero ha sido
purificado y representa una solución de globu-

294
Reforma
295
linas. La purificación tiene por objeto eliminar la albúmina y las globulinas

inmunológicamente inactivas. El suero purificado mantiene únicamente las
globulinas beta y gama que se distinguen por su acción antitóxica. El agente
conservador es el fenol a 0,4%. Consérvese entre +2°C y +8°C. No usar
luego de la fecha de expiración
Es utilizada en casos sospechosos de la enfermedad ante accidentes como
profilaxis y terapia del tétanos.
Al igual que la enfermedad, no induce inmunidad duradera por lo tanto
se requiere iniciar de manera simultánea la inmunización activa con toxoide
tetánico y diftérico (TD).

Profilaxis:
La inyección subcutánea o intramuscular de 1500 a 3000 UI deja una
protección corta de seis a diez días. Como la inmunización pasiva no deja
protección muy duradera para aliviar un tétanos tardío, se debe iniciar si-
multáneamente con la inmunización activa con TD.
El tratamiento adecuado de heridas forma parte importante de la tera-
pia. El suero se aplicará lo antes posible con una dosis de 10.000 a 40.000
UI. Como el tétanos no induce inmunidad duradera hay que iniciar, al tiem-
po con la inmunización pasiva, la inmunización activa con TT o TD.
Si es necesario, parte de la dosis puede administrarse por vía intravenosa.

En personas sensibilizadas, la administración de suero heterólogo puede
provocar una reacción anafilactoide. Por eso, se aconseja en cada caso una
anamnesis precisa y realizar prueba intradérmica. Pocos días después de la
aplicación de suero heterólogo, también puede declararse una reacción con
complejos inmunes (enfermedad del suero). La prueba de sensibilidad re-
querida para su aplicación exige experiencia y la disponibilidad de equipos
complejos de reanimación, por lo cual se prefiere el uso de la inmunoglobu-
lina antitetánica humana.
11.4 Antitoxina diftérica
11.4.1 Descripción
Se obtiene de caballos hiperinmunizados con toxoide y toxina diftéricos.
El suero ha sido purificado y representa una solución de globulinas. La pu-
rificación tiene por objeto eliminar, por procesos fermentativos y físico-
químicos, la albúmina y las globulinas inmunológicamente inactivas. El suero
purificado contiene sólo las globulinas beta y gama que se distinguen por su
acción antitóxica. El agente conservador es fenol a 0,4%.
En casos de difteria y en sus contactos como tratamiento y profilaxis
respectivamente. El suero ha de ser administrado lo más antes posible.
En caso de una sospecha de difteria, debe emplearse al instante incluso si
se tiene por primera vez un resultado bacteriológico negativo.
Profilaxis:
Se utilizan de 1.000 a 2.500 UI en inyección subcutánea, según la edad.
La inmunidad pasiva así obtenida persiste durante una a dos semanas. Es
conveniente convertir en inmunidad activa, mediante la administración de
TD o TD. Debe conservarse entre +2°C y +8°C al abrigo de la luz. Después
de la fecha de expiración no debe utilizarse.
Terapia:
El suero ha de ser administrado lo más pronto posible. En caso de una
sospecha de difteria, debe emplearse inmediatamente el suero, incluso si se
obtiene por primera vez un resultado bacteriológico negativo. En casos le-
ves, se aplicarán 5000 a 10.000 UI, en casos de mediana gravedad 10.000 a
20.000 UI, y en casos graves 20.000 a 40.000 UI por vía intramuscular.

En personas sensibilizadas, la administración de suero heterólogo puede
provocar una reacción anafiláctica. Por esto, se aconseja en cada caso una
anamnesis precisa y realizar prueba intradérmica. Pocos días después de la

296
Reforma
297
aplicación de suero heterólogo también puede declararse una reacción con

complejos inmunes (enfermedad del suero), la cual debe ser tratada médica-
mente como una urgencia.
12. Sueros homólogos (inmunoglobulinas)

Son preparaciones especiales de inmunoglobulinas obtenidas de sangre
o plasma de donantes escogidos por tener elevados niveles de anticuerpos
específicos a enfermedades, para ser utilizados en circunstancias muy espe-
ciales, dado los riesgos que la composición entraña.
12.1 Inmunoglobulina antirrábica humana

12.1.1 Descripción
Es obtenida de un grupo de donantes que
Algunas personas con
han recibido vacuna antirrábica pre o postex-
muy alto grado de
posición y que han desarrollado un alto título
hipersensibilidad, pueden
de anticuerpos.
desencadenar cuadros
variables que van desde
12.1.2 Justificación científico-técnica reacciones discretas hasta
Útil en casos de exposición severa al virus un franco cuadro de
de la rabia, al igual que la inmunoglobulina de anafilaxia.
origen animal.

Debe aplicarse simultáneamente con la primera dosis de la vacuna. La
dosis es de 20 UI x kg de peso IM, en sitio diferente al de la vacuna.
Tiene mucho menos efectos adversos que el suero antirrábico heterólo-
go, pero sus costos son más elevados.
12.2 Inmunoglobulina antitetánica humana
12.2.1 Descripción
Un ml de esta preparación contiene 125 UI de inmunoglobulina especí-
fica contra el tétanos, agente conservador: 0,01% de timerosal. Se obtiene
de plasma sanguíneo humano de donadores apropiados; por precipitación
fraccionada se consigue la inmunoglobulina específica. Debe conservarse
entre +2°C y +8°C, al abrigo de la luz. Después de la fecha de expiración,
el producto no debe ser empleado
Profilaxis y terapia del tétanos:
La inmunoglobulina antitetánica de plasma humano tiene importantes
ventajas sobre el suero heterólogo; mayor protección y más prolongada y
ningún riesgo de accidentes, aunque la aplicación se repita. En la vacunación
simultánea con la vacuna antitetánica no se impide en modo alguno la for-
mación de anticuerpos específicos.
Para profilaxis o en personas insuficientemente o no inmunizadas: 250
UI por vía intramuscular.
Como la inmunización pasiva no deja protección lo suficientemente

duradera para evitar un tétanos tardío (tiempo de incubación: meses o años)
se debe iniciar al tiempo una inmunización activa con TD.
El tratamiento adecuado de heridas forma parte integral de la terapia.
En terapia se utilizan de 1.000 a 10.000 UI por vía intramuscular. Como
el tétanos no induce inmunidad duradera hay que iniciar, simultáneamente
con la inmunización pasiva, la inmunización activa con TD.
La administración de inmunoglobulina humana antitetánica se realiza
por vía intramuscular, pero puede efectuarse por vía endovenosa, observan-
do las medidas de precaución necesarias y bajo control clínico severo. Si a
pesar de estas precauciones se presentaran signos de intolerancia, hay que
interrumpir de inmediato el manejo endovenoso.

298
Reforma
299

En presencia de agamaglobulinemia o hipogamaglobulinemia, puede
ocurrir reacción anafilactoide, en especial en casos de administración
endovenosa involuntaria. En casos poco frecuentes puede existir una hi-
persensibilidad contra las inmunoglobulinas A u otras determinantes de
proteínas plasmáticas.
12.3 Inmunoglobulina antidiftérica humana

12.3.1 Descripión
Un ml contiene 1500 UI. Agente conservador: 0,01% de timerosal. Se
obtiene de plasma sanguíneo humano de donadores apropiados. Por preci-
pitación fraccionada se obtiene la inmunoglobulina específica. Se conserva
entre (+) 2°C y (+) 8°C, al abrigo de la luz. El inmunobiológico no debe
utilizarse después de la fecha de expiración.
Profilaxis y terapia de la difteria
La inmunoglobulina antidiftérica obtenida del plasma humano tiene, en
comparación con el suero heterólogo, la ventaja de un período de vida con-
siderablemente más largo, lo que se traduce en una protección mejor y más
prolongada. Los riesgos inherentes a la aplicación de un suero heterólogo
desaparecen con la administración de la inmunoglobulina.
En profilaxis para las personas expuestas no vacunadas o no comple-
tamente inmunizadas: 300 UI por vía intramuscular, de manera simultá-
nea con la administración de un antibiótico. La inmunidad pasiva
conferida persiste durante tres a cuatro semanas. Es muy conveniente
transformarla en una inmunidad activa, inducida por medio de la inmu-
nización activa con TD o TD.
En terapia, la posología es de 1.200 a 20.000 UI, según la edad del
enfermo y la gravedad de la afección. La administración se realiza por
vía intramuscular, pero puede efectuarse por vía intravenosa, observan-
do las medidas de precaución necesarias y bajo control clínico severo. Si
a pesar de estas precauciones se presentaran
Como la inmunización signos de intolerancia, hay que interrumpir
pasiva no deja protección de inmediato el tratamiento intravenoso. En
lo suficientemente presencia de una agamaglobulinemia o de una
duradera para evitar un hipogamaglobulinemia, se prohíbe la admi-
tétanos tardío (tiempo de nistración intravenosa.
incubación: meses o años)
se debe iniciar al tiempo Se procede al tratamiento antitóxico y anti-
una inmunización activa biótico en caso de una simple sospecha de dif-
con TD. teria en virtud de los síntomas clínicos, sin
esperar los resultados de laboratorio.
En presencia de agama o hipogamaglobulinemia, puede ocurrir una re-
acción anafilactoide, especialmente en casos de administración intravenosa
involuntaria.
En casos poco frecuentes, puede existir una hipersensibilidad contra la
Ig A u otras determinantes de proteínas plasmáticas.
13. Talento humano

13.1 Perfil del vacunador
Selección de personal: de acuerdo con las especificaciones técnicas del proce-
so de selección de la entidad de salud, es preciso incluir dentro del proceso
de convocatoria para la escogencia de talento humano del nivel operativo
para ejecutar labores en PAI las habilidades, competencias y experiencia exigi-
das para optar al cargo, así como las características personales que debe
poseer. Son requisitos entre otros:
• Ostentar el título, expedido por una entidad docente debidamente acre-
ditada en Colombia, en: auxiliar de enfermería, promotor(a) de salud,
vacunador(a)
• Acreditar certificado de experiencia mínima de un año como vacunador,
promotora con asignación en actividades de vacunación o dos años de
experiencia como Auxiliar de enfermería en servicios asistenciales o del
área ambulatoria, por entidad de salud reconocida

300
Reforma
301
• Acreditar referencia de dos personas vinculadas con el programa de in-

munizaciones en el ente territorial
• Soportar conocimientos y destreza en normas y procedimientos en
procesos de inmunización, conocer los efectos, indicaciones contra-
indicaciones de cada uno de los inmunobiológicos, conocer el es-
quema PAI en Colombia.
• Poseer, entre otros aspectos, las siguientes características: creatividad,
flexibilidad polifacética, con capacidad para el trabajo en equipo, hacia
la cooperación; capacidad de orientarse hacia el usuario del PAI y la co-
munidad en general, visión de la calidad en el quehacer de la actividad.
14. Carné de vacunación

Tiene por objeto el proveer a la persona vacunada, a los padres de fami-
lia y al personal de salud de un instrumento con la información específica
sobre vacunas recibidas, fechas de aplicación, fechas para el cumplimiento
de las próximas citas y como mecanismo para certificar el estado vacunal en
colegios, guarderías, aeropuertos, entre otros, con el fin de cumplir con las
normas establecidas y garantizar el cubrimiento de 100% de la población
objeto del plan de vacunación del país. Es un documento muy importante
para el usuario, su uso es obligatorio y, por lo tanto, debe orientarse para que
sea guardado y presentado en cada visita a las instituciones de salud.
El carné permite el registro de las vacunas aplicadas según el esquema de
vacunación establecido para el grupo determinado, además de los lotes de
cada vacuna y la persona que realizó la vacunación.
(Continúa)

302
Reforma
303
(Continúa)
(Continuación)
(Continuación)

304
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305
Anexos
Anexo 1
Recomendaciones de inmunizaciones en situaciones especiales.
A continuación se presentan las recomendaciones que se deben tener en
cuenta en cuanto a las inmunizaciones, en situaciones médicas particulares.
No hacen parte de la norma como tal y, por tanto, no se puede exigir que
deban ser cumplidas tal cual se presentan.
1. Vacunación en el niño alérgico

En este caso, a este grupo de niños se les contraindicará la vacuna o
grupos de vacunas ante la cual o cuales el niño presenta hipersensibilidad
inmediata o cuadro de anafilaxia franca (tipo 1 de Gell y Coombs), lo cual
es excepcional y se presenta como consecuencia de sensibilización previa a
los componentes vacunales heterólogos, generalmente por:
1.1 La proteína de huevo
Presente en vacunas preparadas a partir de virus cultivados en huevos
embrionados (vacunas de la gripe, de la encefalitis centroeuropea, fiebre
amarilla) o en cultivos celulares de embriones de pollo (vacunas antisaram-
pión y antipaperas), se contraindicará si se tiene conocimiento de reacción
alérgica severa.
1.2 Antibióticos
En particular a la neomicina presente en pequeñas cantidades en las
vacunas actuales de triple viral, varicela, VIP, antigripales, antirrábicas, fiebre
amarilla: posee kanamicina y eritromicina y antirrotavirus, se contraindicará
si se tiene conocimiento de reacción alérgica severa.
1.3. Conservantes y estabilizantes
Especialmente al timerosal, conservante mercurial de las vacunas DTP,
algunas DPAT, TD, Influenza, anti- Haemophilus influenzae tipo b, antihepatitis
B, encefalitis japonesa, encefalitis centroeuropea por garrapatas. El Immuni-
zation Safety Review Committee del Instituto de Medicina IOM de Estados
Unidos, examinó la hipótesis de que las vacunas que contienen timerosal
pudieran causar trastornos específicos del desarrollo del sistema nervioso,
como autismo, trastorno de déficit de atención/hiperactividad y retrasos en
la adquisición del habla o el lenguaje. El comité concluyó que las pruebas
existentes no eran suficientes para aceptar o rechazar una relación causal. El
comité en cuestión señaló que: “Los efectos que tiene el timerosal en la
salud son inciertos, pero sabemos que las vacunas que lo contienen protegen
contra peligros reales y probados a niños, lactantes y embarazadas no vacu-
nados”. A finales de 2001, todas las vacunas en el calendario de vacunación
de Estados Unidos, recomendado para niños y adolescentes no contenían
timerosal o sólo cantidades ínfimas de él.
1.4 No son contradicciones

• Historias poco específicas de alergias, personales o familiares
• Procesos alérgicos de tipo respiratorio como en el caso del o asma bron-
quial y procesos cutáneos como eccemas; sin embargo, la administración
no debe realizarse durante la presencia de una exacerbación de los cua-
dros antes mencionados ni ante la presencia de hipersensibilidad docu-
mentada a alguno de los componentes de la vacuna, solicitar interconsulta
médica coordinada en lo posible de inmediato, en procura de aprovechar
toda posibilidad de vacunación. Tampoco se debe contraindicar ante la
presencia de tratamientos con corticosteroides inhalados de acción pro-
longada, en procesos respiratorios alérgicos crónicos
• Un tratamiento desensibilizante parenteral concomitante
• Historia de alergia leve al huevo
• Reacciones de hipersensibilidad retardada (dermatitis de contacto) oca-
sionadas por la aplicación tópica de la neomicina o el timerosal. Las
vacunas que contienen este componente, son administradas por vías di-
ferentes a la cutánea, evitando el desencadenamiento de estas reacciones.
Su presentación se evidencia entre las 24 a las 72 horas de la aplicación
del antígeno, caracterizadas, por la aparición de fenómenos inflamato-
rios locales como pápulas eritematopruriginosas que pueden llegar a
necrosarse.
• Ante intolerancia a la lactosa.

306
Reforma
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2. Vacunación en el niño afectado

con síndrome hemorragíparo La vacuna antitetánica es
la mejor estudiada y
Los niños que presentan trastornos de la mejor protocolizada
coagulación pueden sufrir de hemorragias loca- durante la gestación y su
les cuando se les aplican inyecciones, como va- eficacia se logra cuando la
cunas, por vía intramuscular. En tales casos, la gestante recibe su primera
inmunización contra la hepatitis B es obligato- dosis mínimo 60 días y la
ria, dado el mayor riesgo que tienen de contraer segunda dosis mínimo 20
la enfermedad debido al uso frecuente de he- días antes del parto, para
moderivados; se sugieren las siguientes precau- lograr la protección
ciones: contra el tétanos
• Cuando el usuario reciba un tratamiento puerperal y el neonatal.
antihemofílico u otro similar, se le apli-
carán las vacunas lo antes posible después
de su administración
• Si un hematólogo o médico tratante indica, bajo riesgo de hemorragia,
las vacunas se podrán aplicar conservando un margen de seguridad
• Si las condiciones anteriores no se cumplen se podrá remplazar la vía
intramuscular, por subcutánea o intradérmica en aquellas vacunas que lo
permiten, teniendo en cuenta sus componentes
• Emplear siempre agujas finas, de muy bajo calibre, siempre mayores
a 23 G
• Luego de la inyección se hará presión local suave y firme en el área de
inoculación, sin masajear y durante un mínimo de dos minutos.
• Se advertirá a los familiares sobre el riesgo de la presencia de hema-
tomas en el sitio de la punción y las medidas locales para ello (apli-
cación de hielo).
3. Vacunación de la mujer embarazada

No existen pruebas evidentes de que las vacunas actualmente utilizadas
en el PAI causen daños al feto en mujeres embarazadas, aun cuando por
razones de prudencia es aconsejable evitarlas; sin embargo, ante la posibili-
dad del riesgo de la gestante de contraer la infección o ante la necesidad de
brindar anticuerpos protectores al feto puede plantearse la necesidad de
administrar una vacuna, en cuyo caso se procurará asegurar el estado vacunal
antes del embarazo o en el puerperio inmediato, en los casos en que esto no
haya sido posible se indicará la vacuna siempre y cuando:
• El riesgo de padecer la enfermedad sea elevado, (ej: Brote de fiebre amarilla)
• La enfermedad natural es un grave riesgo para la madre y el feto (ejem-
plo de ello es la necesidad de vacunar ante una exposición rábica grave)
• Sea improbable que la vacuna ocasione daños (influenza).
De la existencia o ausencia de estas eventualidades puede derivar la toma
de una conducta si no bien delimitada, si justificada y admisible; sin embar-
go, se preestablecen algunas consideraciones técnicas así:
• Las vacunas generales compuestas por virus vivos atenuados están con-
traindicadas durante la gestación (sarampión, rubéola, parotiditis, vari-
cela, etcétera)
• En caso de vacunación inadvertida con vacunas vivas atenuadas, se hará
el seguimiento correspondiente
• Algunas vacunas de virus vivos atenuados (VPO, antiamarílica) pue-
den prescribirse cuando la probabilidad de adquirir la enfermedad
natural es alta
• Incluso las vacunas aconsejadas deben aplicarse preferiblemente después
de la semana 16 de gestación
• La vacuna antigripal se considera inocua durante cualquier época de
la gestación.
• La vacuna antitetánica es la mejor estudiada y mejor protocolizada du-
rante la gestación y su eficacia se logra cuando la gestante recibe su pri-
mera dosis mínimo 60 días y la segunda dosis mínimo 20 días antes del
parto, para lograr la protección contra el tétanos puerperal y el neonatal.
Se dice que una sola dosis aplicada antes de 60 días de la ocurrencia del
parto genera anticuerpos protectores hasta en 83% de las vacunadas
• Las inmunoglobulinas estándar o hiperinmunes se pueden aplicar en
cualquier momento de la gestación, de requerirse.

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309
Tabla 1.1
Indicaciones de las vacunas durante la gestación
1. Evitarlas en lo posible durante el primer trimestre.

2. Dado el alto riesgo en la embarazada de padecer enfermedad gripal durante la “estación
gripal”, se aconseja vacunar antes de su instalación a las gestantes con más de 14 semanas
de gestación (ACIP).
En caso de vacunación inadvertida con SR, registrar y hacer seguimiento.
4. Vacunación durante la lactancia materna

La lactancia materna no representa obstáculo para la administración de
cualquier tipo de vacuna a la madre o al niño. La vacunación rutinaria del
niño, prevista en el esquema de vacunación del PAI en Colombia, no se ve
interferida en ninguna circunstancia por el suministro de leche materna.
5. Vacunación en presencia de inmunodeficiencias

Las inmunodeficiencias primarias pueden ser humorales, celulares y com-
binadas, alteraciones de la función fagocítica y deficiencias del complemen-
to. Los desórdenes secundarios son adquiridos y ocurren en personas con
infección por el virus de la imnunodeficiencia humana (VIH), neoplasias,
trasplantes y pacientes que reciben terapia inmunosupresora. Existe poca
experiencia en vacunación, se sabe que están contraindicadas las vacunacio-
nes con microorganismos vivos, no así las vacunas inactivadas y las que con-
tienen subcomponentes celulares. La mayor parte de las recomendaciones se
basan en recomendaciones teóricas. Sin embargo, en los niños infectados
con VIH existe considerable cantidad de datos que dan confianza acerca del
bajo riesgo de eventos adversos, como se comentará más adelante.
5.1 Inmunodeficiencias primarias

En los pacientes con inmunodeficiencias celulares están contraindicadas
todas las vacunas con microorganismos vivos, puesto que pueden ocasionar
enfermedad diseminada y fatal. En pacientes con déficit de células T, se han
reportado casos de poliomielitis fatal y sarampión vacunal por lo que se
contraindica el uso de estas vacunas; en estos casos siempre se deberá admi-
nistrar la vacuna de polio inactivada (IPV).
En la mayoría de pacientes con defectos en la inmunidad humoral las
vacunas vivas están contraindicadas, excepto en aquellos con déficit de IgA.
En caso de inmunodeficiencia humoral se puede administrar vacunas contra
sarampión y varicela, sin embargo, la inmunogenicidad puede ser baja debi-
do a la enfermedad de base y a la posible administración concurrente de
inmunoglobulina intravenosa.
En el caso de pacientes con trastorno de la función fagocitaria pueden
recibir cualquier tipo de vacuna, incluso de microorganismos vivos, con ex-
cepción de la BCG y salmonella typhi.
En pacientes con deficiencias de complemento no existe ninguna con-
traindicación. Están especialmente indicadas las vacunas contra bacterias
capsuladas, como Hib, neumococo y meningococo.
5.2 Inmunodeficiencias secundarias (o adquiridas)

En estos casos se deben considerar los siguientes factores:
• Enfermedad subyacente
• Terapia inmunosupresora (dosis y régimen)
• Historia previa de inmunizaciones
• Historia de enfermedades infecciosas.
Se contraindican, en general, las vacunas vivas. Sin embargo, se debe
hacer la excepción con niños no severamente inmunocomprometidos infec-

310
Reforma
311
tados por VIH en quienes la vacuna triple viral está recomendada. Si el valor
de linfocitos CD4 es de 25% o mayor, se puede aplicar la vacuna contra
varicela. La utilización de esta última vacuna en pacientes con leucemia lin-
foblástica aguda en remisión se debe practicar ya que el riesgo de varicela
natural sobrepasa el derivado de la aplicación de la vacuna.
Las vacunas vivas deben aplicarse sólo hasta tres meses después de que la
terapia inmunoupresora sea suspendida. La excepción es la terapia con cor-
ticosteroides, sin embargo, el intervalo puede variar con la intensidad o tipo
de terapia inmunosupresora, radiación, enfermedad subyacente y otros fac-
tores. Es por ello que recomendaciones definitivas deben ser con frecuencia
individualizadas en estos niños y, en ocasiones, es de ayuda la medición in
vitro de la función inmune.
Es recomendable en la mayoría de casos medir titulos de anticuerpos
postinmunización como forma de medir una respuesta adecuada y guiar
recomendaciones futuras.
5.3 Transplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)

En presencia de transplante de médula ósea, el sistema inmunitario del
sector es sustituido por el donante, si éste está vacunado puede transmitir al
receptor algún grado de inmunidad (inmunidad de adopción). Esta forma
de inmunidad es de corta duración e impredecible, por lo que se asume que
todos los enfermos que reciben un TPH necesitan ser reinmunizados. Una
práctica que puede ayudar para que el receptor adquiera más rápidamente
títulos de anticuerpos protectores frente a los antígenos de la vacuna es la
administración de dosis de refuerzos 15 a 20 días antes del trasplante, tanto
al donante como al receptor.
Si el injerto no es rechazado, la producción de células hemáticas puede
ser normal a las 4 a 8 semanas del trasplante pero la recuperación de la
función inmune ocurre mucho más lentamente, dependiendo del tipo de
injerto (autólogo o alogénico), enfermedad subyacente, régimen de acondi-
cionamiento y, sobre todo, de la presencia o no de enfermedad injerto con-
tra huésped crónica (EICHC). Es frecuente encontrar deficiencias celulares y
humorales hasta uno a dos años después del trasplante, que pueden prolon-
garse más tiempo en caso de EICHC. Aunque las concentraciones de inmuno-
globinas totales se alcanzan entre 3 a 6 meses después del trasplante, hay un
déficit de la IgG2 e IgG4 (los isotipos a los que
En el caso de pacientes va ligado preferentemente la respuesta a polisa-
con trastorno de la cáridos) que persiste hasta 18 meses. Esta dife-
función fagocitaria rencia condiciona un aumento de susceptibili-
pueden recibir cualquier dad a microorganismos que tienen polisacárido
tipo de vacuna, incluso capsular como neumococo, el H. influenzae tipo
de microorganismos b y Neisseria meningitidis por lo cual se indica el
vivos, con excepción de suministro profiláctico de gammaglobulina in-
la BCG y salmonella travenosa durante varios meses.
typhi.
Las vacunas de virus vivos atenuados, están
contraindicadas a usuarios con EICHC, hasta que
hayan pasado 12 á 24 meses del transplante.
• Normas de vacunación:
• Todos los pacientes, incluso los que tienen EICHC pueden ser inoculados
con vacunas que contienen microorganismos muertos
• Está contraindicada la vacuna de la polio oral, tanto en usuarios como
en sus contactos convivientes
• Todos los convivientes deberán ser vacunados con antigripal anualmente
y es recomendable que lo hagan para varicela también, si existen suscep-
tibles en el grupo
• Puede ser útil completar el calendario vacunal del donante, incluso acor-
tando esquemas con el objeto de mejorar la inmunidad de adopción.
5.4 Trasplante de órganos sólidos

La vacunación contra el virus de hepatitis B está indicada en todas las
personas que van a recibir un transplante de hígado, se ha demostrado que
en estos casos se puede utilizar el esquema acortado 0, 7, 21 días con bue-
nos resultados. Aun cuando poco documentada, también se indica la vacuna
de virus de hepatitis A, puesto que la persona con enfermedades crónicas
hepáticas cuentan con más riesgos de hacer un cuadro fulminante por sobre-
infección con el virus de la hepatitis A.
La mayoría de los usuarios con transplante renal desarrollan buenos tí-
tulos de protección con la vacuna de VIP. Los toxoides tetánicos y diftéricos

312
Reforma
313
pueden bajar la respuesta a la vacuna de la influenza, con respecto a la res-

puesta en personas normales.
Las vacunas de microorganismos inactivados (VIP), toxoides (difteria,
tétanos), las vacunas conjugadas de Hib, vacuna neumocóccica y recombi-
nantes (HBV) no están contraindicadas en estos usuarios. Es importante va-
cunar con varicela a los convivientes de los casos.
5.5 Niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA)
• Cualquier vacuna con microorganismos vivos (VOP, SRP) está contraindi-
cada mientras el usuario no esté en remisión del cuadro y mientras esté
en quimioterapia, de requerir vacuna de polio se hará con VIP
• Los niños con LLA recibirán vacunas con microorganismos vivos solo
hasta tres meses después de la remisión del cuadro agudo; se recomienda
vacunar con varicela a los convivientes
• La VOP está contraindicada en convivientes del mismo domicilio del in-
munosuprimido, por el riesgo de contaminación por la eliminación del
poliovirus en heces
• Está indicada en estos usuarios la vacuna contra Hib; además se, sugiere
colocar dos dosis al niño mayor de un año y no una como está contem-
plado en el esquema regular del país
• Vacuna heptavalente antineumocócica en menores de dos años de edad,
y vacuna neumocócica 23-valente en una sola dosis a partir de los dos
años de edad
• También se indica la vacuna antiinfluenza, con una cifra de neutrófilos
superior a 1.000/mm3, mejorando la inmunogenicidad de la vacuna.
5.6 Niños asplénicos
Los usuarios con asplenia funcional (anemia de células falciformes, tala-
semia mayor, síndrome de asplenia o poliesplenia) o esplenectomizados tie-
nen mayor riesgo de padecer infecciones por bacterias capsuladas como por
Streptococcus pneumoniae, H influenzae tipo b, Neisseria meningitidis y otros gram
negativos, babesiosis y Capnocytophaga canimorsus, este último asociado con ac-
cidentes rábicos, llegando a causar sepsis rápidamente, con una frecuencia
doce veces mayor que en la población general.
En general se siguen estas normas de inmunización a usuarios esplenec-
tomizados:
• Están indicadas la vacuna neumocóccica heptavalente conjugada en me-
nores de 2 años y polisacárida 23 valente en mayores de dos años, si el
niño es menor de diez años se debe aplicar una segunda dosis tres años
más tarde. La vacuna contra meningococo, preferentemente la tetrava-
lente y la vacuna contra H. influenzae tipo b, siguiendo el esquema nor-
mal. También la vacunación anual contra la gripe.
5.7 Consideraciones especiales sobre algunas vacunas
en el paciente inmunosuprimido SRP, SR o antisarampión
Los pocos estudios de vacunación con sarampión, rubéola y parotiditis
(SRP) entre pacientes VIH sintomáticos o asintomáticos no han demostrado
reacciones adversas severas o inusuales.
La vacuna triple viral en niños con VIH o hijos de madre VIH deberá suminis-
trarse a los doce meses de edad, ya que el sarampión puede afectarlos severamen-
te si están desprotegidos. Si se conoce de riesgo de contacto con sarampión, el
niño debe recibir una dosis de antisarampión entre los 6 y 11 meses de edad y la
SRP entre los 12 y 15 meses. Si recibe únicamente la primera dosis como SRP,
debe recibir un refuerzo de preferencia en el siguiente mes o máximo cuando
ingrese a la escuela, antes de los seis años de edad.
Para niños a los que se ha detectado VIH con recuento de CD4, se contra-
indica la aplicación de SRP, SR y antisarampión en inmunodeficiencia severa,
con conteos menores de 15% ó 750 cel/mm3 en menores de doce meses,
menores de 500 cel/mm3 en niños de uno a cinco años o menores de 200
cel/mm3 en mayores de cinco años. De contraindicar, debe asegurarse la
vacunación de sus contactos convivientes.
Vacuna antipoliomielítica
Los niños inmunodeficientes podrían ser incapaces de limitar la replica-
ción del virus de la vacuna polio oral, lo que podría representar riesgo (teó-
rico) de parálisis. Si se administra VPO a un conviviente de un paciente
inmunodeficiente (niño o adulto), debe evitar contacto con el paciente en
las siguientes cuatro a seis semanas, que es el período máximo de excreción
del virus. De no poder evitarlo, el conviviente debe tener una higiene riguro-

314
Reforma
315
sa y lavado de manos después del contacto con heces fecales y no debe

compartir alimentos o utensilios de alimentación. Si existe un niño inmuno-
deficiente hermano, es probable que el niño a quien se le realizará el esque-
ma, lo sea también, por lo que deben tenerse las mismas precauciones.
Si se tiene en cuenta a los niños inmunodeficiente (severamente) e inmu-
nocompetente que nacen anualmente, el riesgo de parálisis asociado con VPO
de los primeros podría ser de 3.200 a 6.800 veces más alto. Aunque VPO no
ha producido efectos cuando se suministró a niños VIH asintomáticos o
convivientes de personas viviendo con VIH, la vacuna de elección es antipo-
liomielítica inactivada (VIP). VIP debe ser aplicada a niños asintomáticos o
sintomáticos VIH y a niños convivientes con padre o madre VIH positivo. La
respuesta inmune a VIP puede ser menor en niños inmunodeficientes pero la
vacuna es segura y puede conferir protección.
BCG
La política actual de administrar BCG a todos los niños VIH asintomáti-

cos es apropiada, más si se hace en el primer mes de vida. Los datos de
aplicación de vacuna BCG a niños VIH asintomáticos o convivientes de pa-
cientes con VIH sugieren que es segura. La vacunación se indica en convivien-
tes o asintomáticos en alto riesgo de tuberculosis. La aplicación puede traer
mayor linfadenitis que en niños inmunocompetentes. La vacunación está
contraindicada en inmunodeficiencia severa por la posibilidad de infección
diseminada por BCG.
Antifiebre amarilla
La vacuna antifiebre amarilla podría representar un riesgo teórico de
encefalitis a los inmunodeficientes o con infección VIH conocida, por lo
tanto, está contraindicada. Si el niño inmunodeficiente requiere un viaje a
una área endémica de fiebre amarilla, debe informarse a su cuidador sobre
métodos para evitar picaduras de mosquitos, como ropas impregnadas de
piretroides, jabones repelentes, toldillos impregnados de piretroides, anjeos,
etc,. y certificar por un médico que no debe ser vacunado.
DPT y Antihaemophilus influenzae tipo b

La vacuna DPT o DPTa (acelular) y la vacuna Antihaemophilus influenzae tipo
b (Hib) se recomiendan con el mismo esquema que para niños inmuno-
competentes. Se recomiendan refuerzos de Hib entre los 12 y 15 meses de
edad, por la reducción de los títulos de anticuerpos por lo que se requiere el
efecto booster o de r
Antihepatitis B
La primera dosis de antihepatitis B debe asegurarse en los inmunodefi-
cientes entre el nacimiento y los dos meses, la segunda entre 1 y 4 meses y la
tercera entre 6 y 18 meses. Los pacientes inmunodeficientes o bajo hemo-
diálisis podrían requerir concentraciones más altas o más dosis de vacuna
antihepatitis B. Si el niño es detectado como VIH y no recibió su esquema en
el primer año, debe utilizarse un esquema 0, 1 y 6 meses.
Antirrábica humana
Los niños inmunodeficientes con vacunación antirrábica pueden no
desarrollar protección y podrían estar en mayor riesgo de tener rabia
ante una exposición.
Vacunación contra la enfermedad neumocócica invasora
Existen dos tipos de vacunas: la vacuna heptavalente conjugada contra
neumococo que contiene las cepas 4, 6B, 9V, 13, 18C, 19F y 23F. Por
estudios realizados en nuestro país, tendría una eficacia cercana a 75% de
todos los aislamientos invasores de neumococo, puesto que no incluye los
serotipos 1 y 5 de neumococo, que constituyen cerca de 20% de todos los
aislamientos de neumococo. Tiene la ventaja sobre la otra vacuna en que
induce una respuesta inmune de células T dependientes que brinda una ade-
cuada seroconversión en niños menores de dos años.
Existe una vacuna polisacárida que contiene antígenos capsulares de 23
serotipos que causan 90% de las infecciones por neumococo, pero solamen-
te es eficaz en niños mayores de dos años, puesto que no genera una respues-
ta inmune de células T dependientes.
Se recomienda vacunar a los niños menores de dos años de edad con
vacuna heptavalente conjugada contra neumococo; además, se recomienda
que todos los niños que tengan neumopatía crónica, cardiopatía congénita
de alto flujo pulmonar, hepatópatas crónicos, niños con insuficiencia renal
crónica, niños con infección VIH y los desnutridos de tercer grado sean vacu-

316
Reforma
317
nados contra neumococo. En mayores de dos

años de edad se aplicará la vacuna de 23 seroti- La lactancia materna no
pos a estos grupos de riesgo cada cinco años. representa obstáculo
para la administración de
Influenza cualquier tipo de vacuna
a la madre o al niño. La
Las personas con riesgo elevado de padecer vacunación rutinaria del
complicaciones con la influenza y a quienes se niño, prevista en el
recomienda la vacunación sistemática son: per- esquema de vacunación
sonas mayores de 65 años, personas residentes del PAI en Colombia, no
en centros geriátricos o cualquier centro de alo- se ve interferida en
jamiento colectivo, adultos y niños con proble- ninguna circunstancia
mas respiratorios y cardíacos, adultos y niños por el suministro de
con enfermedades crónicas (diabetes mellitus, leche materna.
disfunción renal, hemoglobinopatías), con cual-
quier condición inmunosupresora, niños (6
meses a 18 años) y adultos con ingesta prolon-
gada de aspirina que pueden desarrollar un síndrome de Reyé después de un
proceso gripal, y los trabajadores de la salud.
5.8 Efecto de la vacunación en la progresión de VIH
La activación de linfocitos TCD4+ posterior a la inmunización podría

potencialmente aumentar la replicación del virus y resultar en progresión a
sida. Algunos investigadores, no todos, han encontrado aumento de carga
viral en los días siguientes a inmunización con toxoide tetánico y antihepa-
titis B, pero no se ha encontrado progresión de la enfermedad. Debido al
riesgo transitorio de aumento de carga viral posterior a la administración de
toxoide tetánico en gestantes, que teóricamente podría afectar el riesgo de
transmisión materno fetal, el riesgo es menor si la vacunación se realiza por
lo menos cuatro semanas antes del parto.
Por la respuesta inmune disminuida ante la vacunación a medida que
avanza la inmunodepresión, la vacunación en los niños hijos de madres VIH+
o detectados como VIH+ debe realizarse lo más pronto posible. Para la vacu-
na antihepatitis B, la inmunización temprana es más importante debido al
riesgo de convertirse en portador crónico.
6. Vacunación del lactante pretérmino
Los prematuros y recién nacidos con retardo en el crecimiento intraute-
rino deben recibir la mayoría de vacunas a la edad cronológica de los lactan-
tes nacidos a término y con peso adecuado a la edad gestacional, según el
calendario estandarizado, sin embargo, es bueno tener en cuenta:
• Las vacunas DPT y Hib pueden administrarse antes del alta hospitalaria
si la estadía cobija la edad preestablecida para ello. Es prudente vacunar-
les en un medio hospitalario para el control de la frecuencia respiratoria
y cardíaca, por el mayor asocio a apnea y bradicardia durante la aplica-
ción de la primera dosis
• La VOP se iniciará al momento del egreso para evitar la transmisión de
virus vacunal a los demás lactantes hospitalizados, dado el caso que se
prolongue la hospitalización por encima de la edad cronológica para la
primovacunación, se iniciará con VIP
• En pretérminos que desarrollan enfermedad respiratoria crónica está
indicada la vacunación antigripal a partir de los seis meses al igual que a
sus convivientes.
7. Vacunaciones en el niño con síndrome de down

El síndrome de Down se asocia con una inmunodeficiencia primaria, de
naturaleza multifactorial no bien establecida, se reconocen en estos niños
respuestas inferiores tras la vacunación con VOP para el serotipo 1 del VOP y
para el neumococo, así como el descenso rápido de los anticuerpos contra la
hepatitis B; en todo caso, siempre se les administrará estrictamente el calen-
dario vacunal preestablecido.
Además, es importante la vacunación universal anual contra la gripa, a
partir de los seis meses de edad, así como la vacunación contra el neumoco-
co, pues son propensos a padecer cuadros repetitivos de neumonía y de
otitis media aguda y sus complicaciones pueden afectar la audición e inter-
ferir con los procesos de aprendizaje y expresión verbal.
8. Inmunización activa y pasiva en situaciones

epidemiológicas especiales
La presencia de brotes o epidemias por agentes eclosivos de alto poder
epidémico y alta letalidad son sujetos de manejo inmunoprofiláctico activo

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Reforma
319
o pasivo, para su limitación o control en usuarios pediátricos, los más rele-

vantes son:
Difteria
En contactos con enfermos durante los siete días previos al inicio de la
enfermedad en el caso, se les administrará una dosis de refuerzo cuando la
última dosis vacunal se ha aplicado con doce o más meses de antelación. En
niños contactos, no inmunizados o inmunizados incorrectamente se les ini-
ciará o completará esquema con las dosis adecuadas a su edad y se continua-
rá con intervalos mínimos de cuatro semanas, simultáneamente con la
aplicación de quimioprofilaxis con macrólidos o penicilina benzatínica a las
dosis pediátricas establecidas.
Tos ferina
A contactos con caso, completar la vacunación antipertúsica, si no se
hubiere efectuado. A los menores de siete años se les aplicará una dosis de
refuerzo, si se aplicó una tercera dosis seis o más meses atrás o una cuarta
dosis tres o más años atrás. Se debe recordar que la quimioprofilaxis con
macrólidos es la medida electiva fundamental de prevención.
Poliomielitis
La presentación de un caso de poliomielitis aguda paralítica por virus salvaje
en una comunidad obliga, salvo contraindicaciones específicas, a aplicar una
dosis de refuerzo de VOP a todas las personas del círculo inmediato, en masa, para
evitar la diseminación. La VIP no está indicada para control de brotes.
Sarampión
Se debe aplicar una dosis de refuerzo a todo contacto con caso índice los tres
días antes del inicio del cuadro. Cuando el contacto ha ocurrido con mayor
antelación o existe contraindicación para la vacunación del contacto, se manejará
con una inyección de gammaglobulina polivalente intramuscular dentro de los
seis días siguientes a la exposición, con el fin de atenuar el cuadro.
Infecciones invasoras por H. Influenzae tipo b
Los lactantes menores de doce meses, aún cuando hayan recibido todas
las dosis de vacuna antihib, así como los menores de dos años inadecuada-
mente inmunizados, contactos de casos, deberán recibir una dosis vacunal y
continuar con el esquema acorde con su edad, al tiempo que recibirán la
quimioprofilaxis.
Hepatitis B
Se debe iniciar esquema de vacunación contra hepatitis B a toda persona en
contacto sexual o domiciliario estrecho de un caso de hepatits B aguda, o a
contactos con casos de portadores crónicos de an-
Cuando el contacto ha tígeno de superficie (HbsAg) o a convivientes de
ocurrido con mayor niños adoptados, portadores de HbsAg+, a viaje-
antelación o existe ros que vayan a permanecer más de seis meses en
contraindicación para la zonas endémicas. De igual manera, a trabajadores
vacunación del contacto, de salud expuestos por accidente de trabajo a por-
se manejará con una tadores de HbsAg+ así como a recién nacidos de
inyección de madres portadoras se les administrará simultánea-
gammaglobulina mente inmunoglobulina hiperinmune antihepati-
polivalente intramuscular tis B, en zonas anatómicas diferentes.
dentro de los seis días
siguientes a la exposición, Hepatitis A
con el fin de atenuar el En caso de brote de hepatitis A en colecti-
cuadro. vidades cerradas, se aconseja una dosis de in-
munoglobulina intramuscular a las personas no
inmunizadas, como una medida efectiva para el control del brote. Si el con-
tacto no ha sido mayor a 72 horas se indica, además, una primera dosis de
vacuna anti HVA, aplicada en lugares anatómicos diferentes. Los niños que
viajan a zonas de alta endemicidad deben vacunarse previamente.
Enfermedad meningocóccica
La medida epidemiológica indicada es la quimioprofilaxis. En contactos
domiciliarios o en comunidades cerradas se indicará la vacunación de los
contactos de edades superiores a los dos años de edad, siempre y cuando el
serotipo circulante, causal del brote, esté incluido en el preparado vacunal
disponibles, (A, C, Y o W-135). En nuestro país, los serotipos de meningo-
coco que son más frecuentemente recuperados corresponden a los serotipos
B y C, por lo que se insiste en que la medida básica es la quimioprofilaxis.
Esta vacuna no esta incluida en el PAI.

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Reforma
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Varicela
En contactos domiciliarios estrechos o colectividades cerradas, la vacu-
nación de niños y adultos carentes de inmunidad previa, en el transcurso de
72 horas a cinco días postexposición, ha mostrado un alto grado de protec-
ción, evitando o atenuando la enfermedad. La inmunoprofilaxis con gam-
maglobulina antivaricela zóster sólo está indicada para personas susceptibles
con riesgo de padecer formas graves, que hayan mantenido contacto signifi-
cativo con casos. Ante no consecución de gammaglobulina específica, se
puede usar gammaglobulina estándar a dosis de 500 mg/K IV.
Tétanos
En zonas de alto riesgo de tétanos el esquema recomendado es la aplica-
ción de cinco dosis a las mujeres entre 10 y 49 años de edad con el objetivo
de prevenir el tétanos neonatal: día 0, en un mes, a los seis meses de la
segunda dosis, al año de la tercera y al año de la cuarta dosis, con lo que se
considera se protege de por vida a la madre. En caso de heridas la prevención
se hará de acuerdo con su estado inmune: si está bien vacunado -más de tres
dosis- en los cinco años previos, no vacunarlo; si fue vacunado hace más de
cinco años, aplicar un refuerzo, si no ha sido vacunado o lo fue en forma
incompleta, se debe vacunar siguiendo el esquema para su edad; en los no
vacunados o en los vacunados hace más de diez años, debe adicionarse la
aplicación de la antitoxina tetánica: si es de origen humano la dosis es de
250 a 500 UI vía intramuscular y si es de origen equino 1.500 a 3.000 UI vía
intramuscular. Los dos productos (vacuna y antitoxina) se deben aplicar en
sitios diferentes y utilizando jeringas independientes. Ante no consecución
de inmunoglobulina antitetánica se aplicará gammaglobulina estándar 500
mg/kg IV en dosis única.
Anexo 2
La cadena de frío
La cadena de frío es el pilar fundamental del programa ampliado de
inmunizaciones, principio básico que nos ayuda a cumplir el principal obje-
tivo del programa que es reducir la morbimortalidad de las enfermedades
más comunes de la infancia (poliomielitis, sarampión, difteria, tétanos, tos
ferina, tuberculosis, hepatitis B, enfermedades invasivas producidas por el
Haemophilus influenzae tipo b...). El correcto funcionamiento de la cadena de
frío puede marcar la diferencia entre vacunar a la población con vacunas
efectivas o completamente inútiles; esta diferencia, como puede verse, signi-
fica miles de vidas.
Todos y cada uno de los pasos del proceso que va desde la producción hasta
la aplicación de una vacuna exigen una máxima atención. Dentro de este proceso,
la cadena de frío adquiere una especial preponderancia, que va más allá de los
simples elementos que permiten mantener una temperatura y que involucre el
manejo y manipulación de los productos que deben llegar al destino final, el
usuario, con toda su capacidad inmunogénica. Por estas razones, las normas que
a continuación se expresan deberán tener la más puntual observación.
Los asuntos fundamentales que debe solucionar la cadena de frío son el
almacenamiento, el transporte, la distribución y el suministro de las vacu-
nas, para asegurar la calidad y potencia inmunológica de las vacunas utiliza-
das, de lo cual depende el éxito o el fracaso del proceso de vacunación.
Las vacunas empleadas en el PAI son productos delicados, de compleja
preparación y muy sensibles a cualquier alteración externa. Si éstas se expo-
nen a temperaturas altas, unas disminuirán su capacidad inmunológica, otras
quedarán totalmente inutilizadas. Algunas vacunas son más sensibles al ca-
lor que otras. Estos productos requieren mantenerse dentro de rangos de
temperatura constantes de refrigeración o congelación con el propósito de
asegurar su calidad.
La cadena de frío es la suma de eslabones de tipo logístico que intervie-
nen en la manipulación, transporte, almacenamiento y distribución de los
productos biológicos. Recorre todos los puntos críticos que existen desde la
producción hasta llegar a su destino final o lugar de aplicación de las vacu-
nas al usuario.

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1. Definición
Se define como cadena de frío al sistema usado para mantener y distri-
buir en buenas condiciones las vacunas desde su fabricación hasta el mo-
mento de su aplicación a la población objeto, en óptimas condiciones de
conservación con el fin de cumplir con la eficacia y la eficiencia del progra-
ma ampliado de inmunizaciones. Incluye una serie de eslabones de almace-
namiento y transporte, cada uno de los cuales está diseñado para mantener
la vacuna a temperatura correcta hasta que se aplica al usuario. Siguiendo
esta dirección se presenta el esquema que brinda la visión general de toda la
cadena de frío y ubica cada eslabón por ente territorial responsable del cui-
dado de la vacuna. La exposición de las vacunas a altas temperaturas, en
ocasiones sucesivas, tiene un efecto acumulativo en la potencia de las vacu-
nas, la cual una vez perdida, no puede recuperarse.
2. Importancia de la cadena de frío
• Es necesario que las vacunas del PAI sean conservadas con todo su
poder inmunológico y para esto, deben ser cuidadosamente manipu-
ladas y transportadas
• La cadena de frío es la unión de eslabones de tipo logístico que intervie-
nen en la manipulación y el transporte de los productos biológicos. Se
inicia en el laboratorio productor, pasa por todos los puntos críticos de
conservación, almacenamiento y transporte que se suceden hasta llegar
al lugar de aplicación: las personas
• El almacenamiento, conservación y transporte de los productos biológi-
cos dentro de los rangos de temperatura adecuados para garantizar la
entrega de un biológico en las mejores condiciones inmunogénicas a la
población susceptible, representa un aspecto vital para el éxito del pro-
grama ampliado de inmunizaciones (PAI)
• La cadena de frío constituye el soporte básico del PAI y es de fundamen-
tal importancia darle toda la atención que el caso amerita
• La pérdida de potencia por fallas en la cadena de frío es acumulativa. Por
esta razón debemos saber transportar y almacenar las vacunas
• La cadena comienza con el fabricante de la vacuna cuyos procesos deben
estar certificados en BPM (buenas prácticas de manufactura) según la
Organización Internacional de Patrón de Medidas y debe cumplir los
requerimientos dados por la OMS; una vez se asegura la calidad de la
vacuna por el fabricante, se lleva hasta el aeropuerto de la ciudad origen
para ser transportada hacia el aeropuerto de la ciudad destino. Puesta la
vacuna en el aeropuerto de la ciudad destino se transporta hasta el cuar-
to frío ubicado en el almacén nacional de biológicos, para realizar un
posterior transporte hacia cada uno de los equipos destinados para el
almacenamiento en los centros de acopio de los almacenes departamen-
tales a través de los adecuados elementos de transporte y de allí se tras-
ladará hasta cada uno de los servicios de vacunación de los municipios
del departamento o distrito, almacenando el biológico en los equipos
apropiados para tal fin.
3. Competencias por nivel de intervención en cadena de frío
Corresponde a la organización técnicoadministrativa del sistema de sa-
lud. A cada nivel le corresponde almacenar vacunas dentro de equipos ade-
cuados, durante un tiempo y con una temperatura que están claramente
definidos; asimismo, se requiere contar adicionalmente con una serie de equi-
pos que permiten el cumplimiento de las funciones correspondientes para
el mantenimiento de la cadena de frío.
3.1 Nivel nacional

El depósito central recibe y almacena grandes cantidades de vacuna, ge-
neralmente por no más de un año, aunque puede almacenarla hasta su fecha
de vencimiento (dos o tres años). Correspondiendo a este nivel la definición
de políticas vacunales, la concepción y planificación de programas, así como
asesoría, seguimiento y evaluación de los mismos; también se atribuye a este
nivel la compra de las vacunas con la finalidad de aumentar la eficiencia del
programa. Debe contar con cámaras frigoríficas capaces de mantener la tem-
peratura de +2°C a +8ºC, así como cuartos de congelación capaces de
mantenerla entre -15°C a 25ºC, los cuales estarán equipados con dos siste-
mas independientes de refrigeración capaces de manejar 100% de la carga
cada uno, estos equipos arrancarán independientemente por temperatura.
Se requieren dispositivos para la vigilancia de la temperatura (termómetros
de máxima y mínima digitales electrónicos) y un sistema de alarma con
discado telefónico que avise en forma oportuna si la temperatura está fuera

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Reforma
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de sus rangos +2°C +8°C, y -15°C -25°C, planta eléctrica de arranque

automático que comience a funcionar cinco segundos después de producir-
se la interrupción del fluido eléctrico, tanque de combustible que garantice
el funcionamiento de la planta hasta por 120 horas continuas (cinco días).
3.2 Niveles departamental y distrital

En este nivel se encuentran las Secretarias Departamentales y Distritales
de Salud, localizados en las capitales de departamentos. Deben contar con
Refrigeradores de pared de hielo y congeladores para vacuna y otro u otros
para paquetes fríos.
Este nivel recibe las vacunas enviadas por el nivel nacional y las distribu-
ye al nivel local, quien a su vez las entrega a las Direcciones Locales de Salud
o quien haga sus veces en los municipios; en este nivel no se debe almacenar
vacuna por más de 3 meses. El transporte del biológico desde el nivel nacio-
nal debe hacerse en cajas térmicas especiales.
3.3 Nivel local

A este nivel pertenecen los centros de acopio de las secretarías municipa-
les de las capitales de departamento, hospitales, clínicas, centros de salud,
puestos de salud y puestos de vacunación. Debido a que la temperatura es
más difícil de controlar en este nivel, no debe guardarse la vacuna por más de
un mes. Todos los biológicos deben conservarse a una temperatura que varía
entre +2ºC y +8ºC.
Por lo general las vacunas se transportan del depósito departamental y
distrital al local en cajas frías, consistentes en cajas aisladas del calor exterior
con poliuretano inyectado, con suficientes paquetes fríos congelados.
Tabla 2.4
Temperatura y tiempo de conservación de las vacunas
por niveles del sistema de salud
4. Elementos esenciales de un sistema de cadena de frío

Es fundamental el conocimiento de los recursos que intervienen en cada
uno de los eslabones de la cadena, ya que de estos depende el buen manteni-
miento de las vacunas. Según la Organización Panamericana de la Salud, los
elementos del sistema de cadena de frío son: talento humano, (nivel nacio-
nal, nivel departamental y nivel local), equipamiento (conservación, trans-
porte y control de temperatura) y procedimientos (almacenamiento,
distribución, aplicación, estimación de costos y financiamiento).
4.1 Talento humano

La complejidad en la planificación, la gestión y la ejecución de los pro-
gramas de inmunización, es cada vez mayor. El incremento de las vacuna-
ciones infantiles, la potenciación de la vacunación de la población adulta y
la aparición de nuevas vacunas son, entre otras, las causas del incremento de
los programas de vacunación en los últimos años. Este incremento hace
cada vez más evidente la necesidad de adecuar los recursos humanos a las
nuevas características de estos programas En este sentido, tanto especialistas
en la cadena del frío como en logística, coinciden en que un elemento clave
para el buen funcionamiento de los programas de vacunación es la figura del

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responsable de vacunas, siendo necesaria la designación de un responsable

de vacunas en cada nivel de aplicación.
La persona designada estará formada en todos los aspectos relativos a la
cadena de frío, a la logística y a la termoestabilidad de las vacunas. Como
principales actividades, el responsable de vacunas tendrá asignado el control
y cuidado de los equipos así como la coordinación y ejecución de todas
aquellas actividades relativas a la gestión de los programas de inmunización,
en su ámbito de competencia.
El recurso humano que administra las acciones y manipula las vacunas,
incluye a todas aquellas personas que de manera directa o indirecta, tienen
que manipular, transportar, distribuir y aplicar la vacuna o vigilar que los
elementos donde se conservan o transportan reúnan todos los requisitos
establecidos, pero, ni los más modernos y sofisticados equipos para la cade-
na de frío serán efectivos, si las personas responsables del programa no co-
nocen con propiedad las normas y recomendaciones generales sobre la
conservación de las vacunas.
En consideración con las premisas enunciadas se deben tener presente
las siguientes recomendaciones:
• El personal que maneje las vacunas debe ser idóneo, responsable y capa-
citado para manipular la cadena de frío
• Conservar las vacunas dentro de los rangos de temperatura exigidos
• Distribuir las vacunas con propiedad y eficiencia
• Considerar, respetar y cumplir las normas y recomendaciones dadas para
la cadena de frío
4.1.1 Funciones y responsabilidades del personal que interviene en el
manejo de la cadena de frío
4.1.1.1 Dirección local de salud, gerente o administrador de la institu-
ción de salud
• Coordina la adquisición de equipos de cadena de frío necesarios para el
buen funcionamiento de la red con el alcalde y el encargado del PAB.
• Garantiza que la persona que va a manejar los biológicos del PAI haya
recibido capacitación en cadena de frío, en caso de que ninguna persona
tenga esa condición, debe informar al coordinador PAI departamental
para realizar la capacitación antes de asumir esa responsabilidad.
4.1.1.2 Coordinador o responsable del PAI en la IPS
• Vigila, controla y asesora el correcto manejo de las normas de cadena de
frío en el establecimiento de salud
• Elabora los pedidos de biológicos de acuerdo con las normas y el instru-
mento estandarizado
• Verifica una vez por semana las hojas de control de temperatura y revisa
la nevera del programa para asegurar que se están cumpliendo las nor-
mas sobre conservación de biológicos. Debe firmar la hoja de tempera-
tura supervisada
• En caso de fallas en la cadena de frío, debe informar telefónicamente al
coordinador departamental del programa y elaborar el informe escrito
• Supervisa que el funcionario responsable de vacunación mantenga sufi-
cientes paquetes fríos congelados para atender las campañas o la vacuna-
ción de rutina
• Coordina con el gerente la solicitud de los equipos necesarios para la
cadena de frío
• De acuerdo con su nivel de capacitación en cadena de frío, debe efectuar
la inducción del personal nuevo que llegue a la institución, profesiona-
les, enfermeras, auxiliares de enfermería, promotores de salud, vigilantes,
mensajeros, servicios generales. Esta inducción debe darse en los prime-
ros quince días de haber llegado al establecimiento
• Solicita capacitación para el personal que lo requiera en el manejo de la
cadena de frío al coordinador PAI departamental, por intermedio del
Gerente de la IPS
• Revisa, vigila y controla la limpieza y asepsia de todos los elementos
para el almacenamiento, transporte y distribución de los biológicos
• En caso de falta o ausencia por cualquier motivo (enfermedad, permiso,
licencia) del funcionario responsable del manejo de la cadena frío, debe
encargar provisionalmente un funcionario capacitado para asumir el con-
trol de la cadena de frío. En el caso de que no se disponga de un funcio-
nario capacitado, debe asumir esa responsabilidad personalmente

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Reforma
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• Debe elaborar y dar a conocer a todos los responsables de la cadena de

frío el manual de procedimientos para el manejo de la vacuna en caso de
emergencias o cortes de energía, el cual debe mantener actualizada la
cadena de llamadas de los funcionarios responsables. Este se debe ubicar
en un lugar de fácil acceso y consulta
• Verifica aleatoriamente, si el saldo de la hoja de kárdex coincide con la
existencia física de un tipo de vacuna, una vez al mes, como mínimo.
4.1.1.3 Vacunador o responsable del PAI en la IPS
• Verifica diariamente, en la mañana y en la tarde, la temperatura de los
equipos donde se almacena el biológico y
consigna el dato en el registro de tempera-
tura, revisa los equipos del programa y se La cadena comienza con el
asegura que los biológicos estén almacena- fabricante de la vacuna
dos correctamente cuyos procesos deben
estar certificados en BPM
• En caso de que la temperatura encontra- (buenas prácticas de
da esté por fuera del rango de +2°C a manufactura) según la
+8°C debe informar inmediatamente al Organización
coordinador del PAI, o al gerente de la ins- Internacional de Patrón de
titución y proceder a corregir el proble- Medidas y debe cumplir
ma. Si la corrección no es satisfactoria los requerimientos dados
debe proceder a trasladar el biológico a por la OMS.
un termo o caja térmica
• Prepara los termos que se requieran para el trabajo diario en la IPS y para
los demás vacunadores
• Mantiene suficientes paquetes fríos congelados, de acuerdo con el nú-
mero de termos a utilizar por los vacunadores
• Mantiene actualizadas las hojas de kárdex, anotando las entradas, las
salidas y las descargas por vencimiento o pérdidas del biológico, presen-
tándolas mensualmente al coordinador del programa de vacunación y al
encargado de realizar los informes estadísticos
• Realiza periódicamente el aseo a los equipos de cadena de frío, desinfec-
ción permanente, según las normas de cadena de frío y después de cada
utilización de los termos, cajas frías y paquetes fríos
• Cuando el hielo en el congelador tenga un espesor de medio centímetro,
debe proceder a descongelar la nevera siguiendo las normas de la cadena
de frío
• Mantiene los termos, las cajas frías y los equipos de la cadena de frío a
su cargo en estado de completa limpieza y asepsia
• Debe limpiar el condensador de la nevera con una brocha de cerdas
suaves, por lo menos una vez cada dos meses; si el establecimiento está
ubicado en una zona donde circule mucho polvo o cenizas, se debe lim-
piar una vez cada mes
• Revisa que los empaques de la nevera se encuentren en buenas condicio-
nes, por lo menos una vez cada seis meses
• En caso de haber sido nombrado sin tener la capacitación en cadena de
frío, debe informar por escrito al coordinador PAI y al gerente del esta-
blecimiento de salud
• Antes de abandonar la oficina o consultorio en la tarde, debe cerciorarse
que la puerta de la nevera esté completamente cerrada y que el aparato
está conectado a la red eléctrica.
4.2 Elementos técnicos

Comprende todos los recursos materiales para el almacenamiento y dis-
tribución de las vacunas.
4.2.1 Equipos
Son todos aquellos elementos que permiten el transporte, el almace-
namiento continuo y refrigeración de los biológicos y la medición de la
temperatura.
Para el almacenamiento continuo se tienen los refrigeradores y cuartos
fríos que almacenan permanentemente los biológicos, mientras que los equi-
pos de transporte incluyen las cajas térmicas y termos, los cuales se emplean
en todos los casos donde sea necesario el traslado de biológicos.
Los equipos de almacenamiento y transporte están considerados en el
documento de referencia publicado por la OMS, PIS 2.000 y, por tanto, se
debe exigir el uso de estos equipos en todos los eslabones de la cadena de

330
Reforma
331
frío, en este documento se discriminan por capítulos en refrigeradores o

congeladores1, en cuartos fríos2, y transportadores de vacuna3.
Los equipos para el transporte de biológicos están discriminados como
cajas térmicas y termos, esta distinción se hace con base en la capacidad
volumétrica individual de cada uno, porque en el caso de las cajas térmicas
permiten un más alto volumen interno lo que implica un mayor espesor en
la pared aislante y mejores condiciones de aseguramiento de la tapa y, por
ende, mayor vida fría de este elemento de transporte.
El componente equipos está presentando continuas variaciones desde
que se realizó el Protocolo de Montréal, el 16 de septiembre de 19874,
debido a la búsqueda de refrigerantes que además de no incidir perjudicial-
mente en la ruptura de la molécula de ozono, no contribuyan en el calenta-
miento global y otras consideraciones adicionales no menos importantes,
como el uso racional de la energía.
La OMS ha referenciado y editado el documento Product Information
Sheets, versión 2000, que provee las especificaciones técnicas que debe cum-
plir cualquier equipo cuyo objetivo sea el almacenamiento de biológicos en
óptimas condiciones.
En el caso de los cuartos fríos, por requerir de obra civil y de obra
mecánica, se toman las recomendaciones de la Section E1, “Cold rooms for
bulk storage of vaccines“, sumadas a la experiencias propias en construcción
de cuartos fríos, exigiendo la implementación de tecnología de equipos de
refrigeración certificados por la ARI o EUROVENT, que son las instituciones
de reconocimiento internacional con laboratorios normalizados para asegu-
rar al usuario una alta calidad de los equipos.
1 PIS, 2000 SECTION E3, Refrigerators and freezers for storing vaccines and freezing icepacks
2 PIS, 2000 SECTION E1, Cold rooms for bulk storage of vaccines.
3 PIS, 2000 SECTION E4, Cold boxes and vaccines.carriers.
4 www.unep.org/ozone/docs/Montreal-Protocol-Booklet-sp.doc
4.2.1.1 Especificaciones técnicas
4.2.1.1.1 Maquinaria
Las condensadoras del cuarto frío de conservación (2°C a 8°C), deben
utilizar compresores semiherméticos de firmas con respaldo por garantía en
el país, deberá incluir eliminador de vibración en la tubería de descarga,
recipiente de líquido a la salida del serpentín condensador, acumulador de
succión antes de la entrada al compresor, en la línea de líquido deberá insta-
larse un filtro secador largo soldable con una mirilla, indicador de humedad
y colores de referencia, una válvula solenoide para apagado por pump down,
además se controlarán las presiones de succión y descarga a través de sendos
presostatos ajustables (del tipo dual o independientes), las líneas de con-
ducción eléctrica de la condensadora deberán estar protegidas por coraza
flexible de diámetro acorde con calibre y número de conductores y termina-
ciones roscadas en las cajas de inspección.
El aislamiento térmico de la tubería de succión será preferiblemente en
cañuela de poliuretano densidad 35 kg/m3 preformada en moldes de cierre
escalonado (estilo machimbre) y remate con cinta foil de espesor, según sea
el diámetro de la tubería a aislar. Si se emplea polímero de celda cerrada
(rubatex), ésta deberá protegerse de las condiciones ambientales, aplicar
adhesivo polimérico en cada área de contacto con otro tramo, utilizar el
diámetro apropiado para la tubería aislada, no utilizar cinta adhesiva negra
para reparación alguna de este aislamiento. Disponer de espacio suficiente
entre condensadoras y en altura para permitir labores de mantenimiento y
mejorar la temperatura de condensación. Conectar de forma permanente
manómetros de carátula para refrigeración con glicerina para realizar medi-
ciones diarias de presión de succión y descarga. El refrigerante utilizado no
será del tipo CFC, como se había mencionado se toma la consideración ac-
tual de la OMS y se emplea el refrigerante del tipo HFC en su ejemplar R134a.
Disponer de un equipo completo de refrigeración (condensadora y eva-
porador con tubería independiente) como respaldo con 100% de la carga
térmica del cuarto frío que entra en funcionamiento por mantenimiento
del otro equipo, por planificación anterior, alternación periódica o en caso
de falla del equipo principal, y la transferencia al equipo de respaldo será de
modo automático a través de un secuenciador electrónico o electromecáni-
co. El cambio de equipo de respaldo a equipo principal será semanal con el

332
Reforma
333
ánimo de tener plena disponibilidad y el tablero eléctrico de los equipos será

comandado por controles electrónicos digitales con elementos electromecá-
nicos de potencia y control de marcas con reconocimiento internacional
(Siemens, Telemechanique).
Los evaporadores a instalar serán de marca nacional reconocida o inter-
nacional con catálogo certificado por la ARI o su similar europea Eurovent,
con marcas ECO, LU-VE Contardo, Tecam o similar. Lo anterior es necesario
para asegurar que realmente se cuenta con equipos que producen la rata de
extracción de calor dentro del cuarto para la cual fue diseñada la condensa-
dora y evita problemas de retorno de líquido, sobrecalentamiento excesivo
de refrigerante en la succión, etc., que influyen en una disminución en la
confiabilidad del cuarto frío. Los evaporadores estarán suspendidos de los
páneles de techo a través de tornillos de teflón (cuyo número va de acuerdo
con el número de soportes del evaporador ) de diámetro 5/8 de pulgada
con tuerca y arandela del mismo material en la parte interna y con placa
metálica exterior de dimensiones 10 cm X 10 cm apoyada sobre una capa de
neopreno de igual dimensión a la placa, con el fin de eliminar vibración a la
estructura del cuarto frío.
La línea de evacuación de condensados del evaporador será instalada en
tubería PVC sanitaria de una pulgada de diámetro nominal con inclinación
de 45º hacia el exterior y dejando el respectivo sifón en el exterior del cuarto.
La tubería de refrigeración será en cobre tipo L, rígida, y su procedi-
miento de instalación cumplirá con los requerimientos de vacío y presuriza-
ción en tiempos y valores de presión respectivos.
4.2.1.1.2 Gabinetes
Aprovechar la disponibilidad de altura del sitio proyectado para la cons-
trucción del cuarto frío y designar una altura libre interna mínima de 2.20
m (a mayor altura del cuarto frío más capacidad de almacenamiento y mejor
distribución del aire se tiene, pero implica la implementación de elementos
mecánicos para alcanzar el producto). El área mínima de piso será de 9 m2.
Los páneles de paredes y techo serán metálicos inyectados con poliureta-
no de densidad 35 kg/m3 y de cuatro pulgadas de espesor. La lámina inte-
rior y exterior al cuarto frío será en lámina galvanizada con repujado para
mejorar su rigidez y pintada en proceso electrostático.
La densidad debe ser comprobada por el contratista a 35 kg/m3 y no se
aceptarán variaciones superiores al 8% por exceso o defecto. La fabricación
del pánel debe ser controlada y como tal no se aceptan procesos de inyec-
ción del poliuretano en forma manual que no aseguran la calidad del pro-
ducto, no sólo por el valor de densidad obtenido en la inyección, también se
debe asegurar su adherencia a las dos láminas que forman el pánel porque
un proceso deficiente de fabricación permite
La línea de evacuación de que las láminas se separen del poliuretano afec-
condensados del tando estructuralmente el cuarto frío y permi-
evaporador será instalada ten la entrada de humedad y elementos extraños
en tubería PVC sanitaria al interior del pánel.
de una pulgada de Es necesario el acondicionamiento del aire
diámetro nominal con alrededor del cuarto frío para disminuir las
inclinación de 45º hacia entradas de aire con diferenciales altos de
el exterior y dejando el temperatura y humedad. Acoplar al pánel
respectivo sifón en el frontal un igualador de presiones con su res-
exterior del cuarto. pectiva resistencia.
Puerta de acceso al cuarto frío en acero
inoxidable AISI 304 por todas sus caras in-
cluido el marco exterior, con bisagras, herrajes y chapa en bronce de
trabajo pesado cromadas con dispositivo para apertura interna y facili-
dad para usar candado al exterior. El empaque elástico alrededor de toda
la puerta y los tornillos de sujeción de la chapa y bisagras serán en acero
inoxidable cabeza avellanada.
Cortina plástica en thermofilm al interior del cuarto con traslapes de
10cm entre tiras y prolongar 20 cm en cada uno de los laterales al marco de
la puertam, para disminuir la entrada de humedad y aire a mayor temperatu-
ra dentro del cuarto frío.
Disponer de alarma visual y auditiva ante un desborde mayor a 30 minu-
tos en los valores de temperatura permitidos para almacenamiento de vacu-
nas, además de la señal visual indicadora ante una demora superior a cinco
minutos en el cierre de la puerta de acceso al cuarto frío, por las mismas
razones expuestas en el punto anterior.
El nivel del piso del cuarto frío debe estar por encima del nivel del piso
de la zona de embalaje para proteger de inundaciones y de los procesos de

334
Reforma
335
limpieza diarios que se apliquen a la zona de embalaje; su proceso de cons-

trucción deberá seguir estos pasos:
a. Nivelado del piso. Siempre que se esté seguro de la firmeza del cimiento
sobre el que se va a construir.
b. Aplicación de impermeabilizante diluido, según el producto usado (Igol
denso, cemento marino).
c. Extendido de polietileno negro alta densidad.
d. Ubicación de los páneles de piso en poliuretano densidad 35 kg/m3.
e. Extendido de polietileno negro con prolongación hacia los páneles de
pared.
f. Aplicación de impermeabilizante diluido, según el producto usado.
g. Inyección de 8 cm en concreto de 3.000 PSI (210 kg/cm2) de resistencia
a la compresión, dejando el espacio para ubicar los páneles de pared y
cerrar completamente el cuarto.
h. Acabado en material cerámico (granito, mármol, tableta, etc.), termina-
ción en media caña para el guarda escoba.
El piso del cuarto frío deberá tener una inclinación de 0,5% hacia la
puerta para desalojo de agua cuando se planee su limpieza general, no se
aceptan sifones dentro del cuarto frío; los guarda escobas al interior del
cuarto frío y de la zona de embalaje serán del tipo media caña.
Es recomendable disponer de un sistema de seguridad con cámaras vi-
deograbadoras en la zona de embalaje para optimizar el proceso de control
y manipulación del producto biológico y como respaldo en caso de fallas en
las condiciones de almacenamiento.
La estantería será del tipo modular, sin recintos difíciles de limpiar, su-
perficie resistente a los detergentes usados en la limpieza y al peso máximo a
soportar, estáticamente estables y sin elementos que se oxiden o bordes cor-
tantes que afecten al personal encargado del cuarto frío. Si hay elementos de
fijación metálicos, estos serán en acero inoxidable.
4.2.1.1.3 Planta eléctrica
La planta eléctrica tendrá su respectiva transferencia automática y, una
vez se restablezca el fluido eléctrico, permanecerá funcionando mínimo cin-
co minutos. Su capacidad en KVA será la suficiente para suministrar energía a
los equipos del cuarto frío, aires acondicionados e iluminación en zona de
embalaje previendo una futura ampliación de carga y considerando efectos
de temperatura y altura sobre el nivel del mar.
Anexar un tanque de combustible para reserva del motor diesel y con
capacidad en trabajo continuo para tres días y mantenerlo con un nivel mí-
nimo de 95% de su capacidad volumétrica total para evitar oxidación inter-
na del tanque.
Incluir programa de mantenimiento preventivo o correctivo para todos
los equipos de cadena de frío aquí mencionados. El arranque de la planta
será una vez por semana con registro de las variables de funcionamiento
(voltaje de línea y de fase, amperaje por línea, estado de carga de la batería,
niveles de agua, aceite, combustible, horas de funcionamiento, temperatura
motor, etcétera).
4.2.1.1.4 Zona de embalaje
Con guarda escoba en media caña, sifón para desalojo de aguas emplea-
das en el lavado del cuarto frío, lavaplatos de doble cisterna en acero inoxi-
dable, mesa de embalaje de dos niveles en acero inoxidable calidad AISI 304,
aire acondicionado para mantener esta zona a 21°C y paredes estucadas y
recubiertas con pintura lavable preferiblemente la epóxica poliamida de dos
componentes aplicada en tres capas. Acondicionar una bodega con seguri-
dad para diluyentes, jeringas, termos, cajas frías y archivo.
Adicionalmente, si no se dispone de una placa en concreto, se debe utilizar
teja para recubrir el cuarto frío y zona de embalaje del tipo metálico con lámina
galvanizada, pintada al horno en sus dos caras y dos pulgadas de poliuretano
inyectado de densidad 35 kg/m3 en su lecho intermedio, para evitar de la mejor
manera posible la transferencia de calor al interior de estas zonas.
Con base en el esquema general de cadena de frío tenemos que los equi-
pos anteriormente mencionados están discriminados por ente territorial, en
donde el almacén nacional de biológicos, por su carácter central, debe alma-
cenar su biológico por medio de cuartos fríos; los almacenes departamenta-
les y distritales, según sea su capacidad de almacenamiento, también deben
disponer de su respectivo cuarto frío, mientras que los almacenes municipa-
les, hasta tanto no requieran la cantidad de dosis planteada en este docu-

336
Reforma
337
mento su equipamento debe estar constituido por refrigeradores certifica-

dos por la OMS.
4.2.1.2 Cámara frigorífica (cuarto frío)

Los congeladores son equipos físicamente iguales a los refrigeradores
pero que su rango de temperaturas de almacenamiento del producto es infe-
rior a cero grados Celsius; en este caso, no se dispone de paquetes de agua
precisamente porque su función es mantener su temperatura interna por
debajo de cero grados Celsius.
• Construido con paneles modulares, aislados en poliuretano, revesti-
miento interno y externo en aluminio stucco, espesor mínimo de la
lámina 0,5 mm
• Siempre debe contar con dos sistemas independientes de refrigeración,
cada uno capaz de manejar 100% de la carga del cuarto frío
• Debe contar con planta eléctrica adecuada al tamaño del cuarto frío
(consumo eléctrico de las unidades de refrigeración, aire acondicionado,
refrigeradores y congeladores)
• Es indispensable el sistema de alarma por alta y baja temperatura, inde-
pendiente del suministro de energía eléctrica (12 voltios, con batería y
UPS, con sirena externa para los días no laborales)
• Deben contar con termómetros externos que permitan la lectura de tem-

peratura por el vigilante los fines de semana y festivos
• Antes de autorizar su funcionamiento y uso para vacunas se deben efec-
tuar una serie de pruebas que garanticen su confiabilidad
• Las puertas deben tener cortinas de PVC (crioterm)5
• Las puertas deben tener alarma de puerta abierta, programada para que
se active a los cinco minutos después de abierta la puerta.
5 Esta cortina evita la salida del aire frío del cuarto y la consiguiente entrada de aire caliente y
húmedo. La humedad contenida en el aire se condensa al pasar por el evaporador, formando una
capa de escarcha que termina obstruyéndolo. Al no circular el aire del evaporador la temperatura
del cuarto frío sube y el refrigerante líquido que pasa por el evaporador no se evapora, regresando
en estado líquido al compresor ocasionando daños.
• Deben contar con registradora de temperatura
• El tanque de combustible de la planta de emergencia debe ser suficiente
para permitir su funcionamiento durante cinco días
• En caso de tener cuarto frío a -20°C, siempre debe tener antecámara
• Se debe disponer de un área de embalaje de biológicos con sus bancadas
y aire acondicionado
• Nunca utilizar la antecámara como área de embalaje de vacunas
• Antes de iniciar un proyecto de construcción de cuartos fríos para el PAI
se debe solicitar la asesoría técnica a la OPS para la preparación de las
especificaciones y cálculo del tamaño de los cuartos
• Siempre que se instale un cuarto frío de este tipo, se debe contar con la
interventoría de un ingeniero especializado en cuartos para almacena-
miento de vacuna
• No se deben congelar paquetes fríos en el cuarto frío a -20°C, se debe
contar con congeladores horizontales independientes
• Permiten almacenar grandes volúmenes de biológicos, por lo cual se
justifica disponer de ellos en el nivel nacional. El nivel departamental
debe tener cuartos fríos positivos sólo si la población es mayor de dos
millones de habitantes y cuarto frío negativo si su población supera los
cinco millones de habitantes
• Deben ser manejados por personal capacitado.
Congelador: aparato utilizado en la conservación de vacunas que requieren
temperaturas de congelación (entre -15°C y -25°C), Se utiliza para la con-
gelación de los paquetes fríos empleados en las cajas térmicas y los termos.
Deben existir en los centros de acopio nacional, departamental, distrital y en
aquellos sitios donde se requieran cantidades mayores de vacuna para su
distribución.
Refrigerador de pared de hielo: este refrigerador ha sido diseñado y fabri-
cado con el fin único de almacenar inmunobiologicos. Sus paredes son
de hielo, por lo que funciona como una caja fría. Es importante recor-
dar que se requieren ocho horas para cargar y congelar la pared de hielo.
Su evaporador está adosado a las paredes internas del refrigerador en

338
Reforma
339
forma de espiral generando una capa de hielo de la misma forma y para

proteger el biológico se cubre esta capa de hielo con paquetes de agua
seguido de una lámina de polietileno que es la que finalmente se observa
al interior del equipo.
Refrigerador nevera: son equipos independientes que proveen al producto a
almacenar un rango de temperaturas superior a cero (0ºC) grados celsius,
graduable según la necesidad a través de un controlador del tipo electrome-
cánico o electrónico; viene construido totalmente de fábrica y se conecta a la
fuente de energía disponible a través de conectores eléctricos.
Dentro de los equipos de almacenamiento la OMS a través del documen-
to PIS 2.000 anota que las neveras verticales pueden almacenar biológico
siempre que se implemente el modification kit to upgrade domestic refrigera-
tors for vaccine storage código PIS E7/51, desarrollado por la Universidad
del Valle, Colombia; mientras esto no ocurra, las neveras en mención no
deben utilizarse para el almacenamiento seguro de biológicos del PAI.
Debe ser de una sola puerta, mínimo diez pies, dispone de una zona de
congelación y otra de refrigeración. Existen tres tipos de refrigeradores, se-
gún la fuente de energía utilizada para su funcionamiento:
• Por compresión: funciona con energía eléctrica. Son las neveras domésticas.
Poseen un motor que comprime el gas refrigerante y lo vuelve líquido, lo
envía por toda la nevera a través de pequeños tubos llamados capilares y
durante su recorrido absorben el calor existente en la nevera. Sus partes
principales son: compresor, condensador, evaporador y gabinete
• Por absorción: Son los que operan con un combustible como kerosene,
petróleo o gas propano y con energía eléctrica cuando se utiliza una
resistencia. Para su funcionamiento sólo se emplea una de las fuentes
energéticas disponibles. Estos refrigeradores solo se recomiendan para
zonas con una temperatura ambiental inferior a 25°C
• Fotovoltáicos (energía solar): son refrigeradores que funcionan a partir de plan-
tas fotovoltáicas y otros equipos que captan la energía solar para la pro-
ducción de energía eléctrica. Estos se recomiendan para zonas que no
disponen de energía eléctrica.
4.2.1.3 Componentes del refrigerador
• Evaporador o compartimiento de congelación, generalmente se ubica en
la parte superior del gabinete. Cuando el sistema está en funcionamien-
to la temperatura en este componente está bajo 0°C pudiendo llegar a
temperaturas que oscilan entre -5 y -10°C, esto facilita la congelación
de los paquetes fríos
• Gabinete de conservación o compartimiento de almacenamiento, está
constituido por todo el espacio ubicado debajo del evaporador. Usual-
mente, dispone de estantes para almacenar las vacunas, en este espacio se
debe tener cuidado de que la temperatura no sea menor de 2°C ni mayor
de 8°C. Este puede estar dividido en dos o tres espacios, de acuerdo con
el tamaño del refrigerador; en los dos primeros se pueden almacenar las
vacunas, y en el inferior se colocan botellas plásticas con agua con algún
colorante y tapadas
• Termostato o control de temperatura, es un dispositivo que se ubica en
el sistema frigorífico, puede variar por razones de diseño, aunque gene-
ralmente se instala dentro del gabinete de refrigeración, sirve para
regular la temperatura que se requiere para la adecuada conservación
de las vacunas
• Sistema de enfriamiento, según el tipo de sistema de refrigeración utili-
zado, puede ser por compresión o por absorción. En ambos casos, se
produce enfriamiento por un fenómeno de transferencia de calor, ha-
ciendo que se produzcan bajas temperaturas en el evaporador del siste-
ma. El sistema de enfriamiento está instalado exteriormente y, por lo
general, se ubica en la parte posterior e inferior del mueble frigorífico.
4.2.1.4 Cajas térmicas
Es una caja plástica aislada con poliuretano o icopor prensado, tiene
diferentes dimensiones, con un compartimento que se puede utilizar para
congelación o refrigeración. Se emplea en el transporte de vacunas del nivel
nacional al nivel departamental o distrital, de éste al nivel municipal y, oca-
sionalmente, de éste al local; también se utiliza para el cumplimiento de
actividades en zonas donde se requiera conservar y transportar los biológi-
cos entre 16 y 60 ó más horas.

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Reforma
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4.2.1.5 Termos
Recipiente plástico de pequeñas dimensiones, aislado con poliuretano. Se
utiliza para transporte de pequeñas cantidades de biológico hacia centros, pues-
tos de salud e IPS, en el mismo nivel. Son indicados para cumplir con actividades
de vacunación institucional y extramural. Según el tipo y calidad del termo y las
condiciones ambientales, la conservación de las vacunas se da por un lapso de
hasta 26 horas aproximadamente. Deben ser certificados por la OPS/OMS.
• Vida fría de los termos
La definición dada por el Product Information Sheets version 2.000 de
la OMS dice que la vida fría de un termo en es el intervalo en horas, entre el
momento en el cual el punto más frío en la carga pasa desde -3°C hasta que
la temperatura del punto más caliente alcanza +10°C, a temperatura am-
biente dada (usualmente 43°C).
Se define como vida fría de un termo el tiempo, en horas, que se demora
en subir la temperatura del inmunobiológico desde que se colocó en el ter-
mo (temperatura a la que estaba en el refrigerador), usualmente 2°C, hasta
que el primer sensor de temperatura colocado en el inmunobiológico llega a
10°C (no confundir este dato con la temperatura de conservación del in-
munobiológico que es de +2°C a +8°C) esta prueba se realiza en laborato-
rio a temperatura ambiente de 32°C y 43°C permitiendo la comparación
de los termos y establecer cuál tiene más duración.
Por motivos de seguridad en campo el termo no será utilizado más allá
del dato en horas a 43°C, aunque la temperatura ambiente de la región sea
menor.
Cuando el termo es abierto, por ejemplo en una jornada de vacunación
en una vereda este tiempo disminuye en un factor de 0.625 aproximada-
mente. En el caso de un termo que tiene 36 horas de vida fría sin aperturas
a 43°C sólo tendrá 22.5 horas con 16 aperturas de dos minutos a 43° C.
Esta vida fría depende de factores como:
• Tipo del aislante del termo
• Espesor del aislante
• Cantidad y peso de paquetes fríos utilizados
• Correcta distribución de los paquetes fríos
• La temperatura del ambiente exterior
• Cantidad de incidencia de radiación en la zona que se utilice
• Velocidad del viento
• Tipos de aislamiento térmico
• Poliuretano.
De color amarillo, su máxima resistencia al paso del calor lo da con
una densidad de 35kg/m3, bien inyectado su superficie exterior (piel) pre-
senta una superficie lisa que no permite el paso de humedad y la formación
de hongos.
• Poliestireno (icopor).
De color blanco formado por bolitas que se pegan por presión y calor, sólo
tiene la mitad de coeficiente térmico del poliuretano, deja pasar más calor.
Por ser porosa su estructura acumula humedad en las paredes y permite
la proliferación de hongos y bacterias. No se recomienda su uso para el
transporte de inmunobiológicos.
Tabla 2.1
Vida fría de los termos

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Tabla 2.2
Vida fría de las cajas térmicas
Cuando no se utilizan paquetes fríos o cuando usamos un número redu-

cido de ellos, el calor entra directamente al inmunobiológico, disminuyendo
su vida útil y arriesgando su potencia.
El aislante sólo retarda el paso del calor hacia el interior, pero es el agua
congelada en la pila o paquete frío quien asume inicialmente ese paso de
calor, hasta que esté completamente líquida; es ahí cuando cesa su función
refrigerante. En forma diferente, cuando colocamos las pilas congeladas di-
rectamente del congelador (-15°C) al termo o caja fría, el interior del equi-
po puede tener temperaturas por debajo de -4°C que, de sostenerse por un
tiempo, puede congelar la vacuna. Esta es una contraindicación para los
inmunobiológicos bacterianos que sufren deterioro cuando se exponen a
congelación.
• Mantenimiento y limpieza de termos
– Los termos, cajas térmicas y las pilas refrigerantes deben lavarse des-
pués de cada jornada. No deben taparse húmedos y deben secarse a
la sombra
– Cambiar el agua de las pilas refrigerantes que se han utilizado en los
termos o cajas frías y colocarlas nuevamente en el congelador, para
poder disponer de ellas en el momento que se necesiten.
4.2.2 Elementos de control
Son todos aquellos elementos que utilizamos para medir la temperatura
en los cuartos fríos, cavas, congeladores, neveras, cajas térmicas y termos.
Los hay de diversas clases, los más comunes son:
4.2.2.1 Termómetros
Se define como termómetro el instrumento utilizado para conocer la
temperatura del sitio, medio, superficie o cualquier elemento que se esté
sensando. Está compuesto por un elemento sensor y un indicador donde el
elemento sensor toma la señal de la temperatura y el indicador la interpreta
diciendo o mostrando el valor (numérico) de temperatura sensado.
• Termómetro de mercurio: no deben ser utilizados para medir ambientes
muy fríos, pues el frío lo cristaliza
• Termómetro de alcohol: muy delicados para su manipulación. Al gol-
pearse se fracciona el alcohol de la cápsula y se dañan
• Termómetros bimetales: o de reloj. Deben ser calibrados continuamente.
• Termómetro de cristal líquido: No son muy recomendables para las ne-
veras; son aplicables para el monitoreo de temperatura en las cajas tér-
micas de transporte
• Termómetro de máxima y mínima digital electrónico: Recomendado
actualmente ya que permiten la medición de la temperatura sin abrir la
nevera. Además, mide la temperatura del ambiente y registra la tempe-
ratura máxima y mínima a que han estado los inmunobiológicos. Su
implementación se justificó debido a que se detectó que en algunas refri-
geradoras, sobre todo aquellas instaladas en tierra fría, se producía con-
gelación de vacunas durante la noche.
Es muy normal que las lecturas registradas dentro de los refrigeradores
no sean iguales. Los equipos, dentro del funcionamiento normal, tienen un
rango de temperatura de operación, que tienen que ver con sus ciclos de
prendido y apagado. Es por esta razón que se toma la temperatura media
del refrigerador, en el momento de la lectura, sin tener en cuenta las varia-
ciones que ha presentado.

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Reforma
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Ventajas del termómetro de máxima y mínima digital electrónico:

• Como el termómetro guarda en memoria las temperaturas máximas y
mínimas del período, nos permite conocer qué ocurre a cualquier hora
del día o de la noche
• Se eliminan los errores de lectura de temperatura ya que ésta, está des-
plegada en dígitos de gran tamaño
• Como el termómetro está instalado en la parte exterior de la refrigerado-
ra, no se requiere abrir la puerta para conocer en cualquier momento la
temperatura actual del biológico
• Mecánicamente, es más resistente y no se daña con las caídas, como
ocurría con el termómetro de máxima y mínima de mercurio.
Procedimiento para la instalación del termómetro de máxima y mínima
digital electrónico: Para tener lecturas de temperatura confiable es necesario
que el termómetro sea bien instalado, en caso contrario estaremos tomando
la temperatura del aire y no la de la vacuna:
• Colgamos el termómetro en la pared a una altura de 20 cm de la parte
más alta de la refrigeradora
• Introducimos el cable del sensor por el lado de la puerta que tiene
la bisagra.
• El sensor debe fijarse a la parrilla y a la pared del refrigerador para que
no interfiera con el movimiento de las vacunas.
De acuerdo con el modelo del termómetro, se deben identificar la tem-
peratura externa al refrigerador y la temperatura interna; asimismo, estable-
cer cuáles son los botones que indican las temperaturas mínima y máxima,
así como la presente al momento de la medición.
• Termómetro láser: infrarrojo, sensa la cantidad de calor generada por el
movimiento de las moléculas que componen el objeto.
4.2.2.2 Sistemas de alarma por alta y baja temperatura
En la actualidad, existen en el país sistemas que nos permiten el monito-
reo de la temperatura de un refrigerador o cuarto frío y que dan alarma
tanto por baja como por alta temperatura; en forma independiente de que
no se tenga energía eléctrica, el sistema cuenta con un retardo de tiempo
para evitar falsas alarmas cuando se abre la puerta del refrigerador. El siste-
ma tiene una alarma electrónica de bajo consumo, con un nivel de ruido
audible a unos 30 metros y cuenta con una salida para una alarma remota
que se puede instalar en la garita del vigilante.
El sistema sigue monitoreando la temperatura por 72 horas después del
corte de energía.
4.2.2.3 Sistema de alarma con marcador telefónico

En la práctica es un sistema de las mismas características que el anterior
pero tiene un sistema de llamador telefónico que puede ser preprogramado
con tres teléfonos y en el momento de recibir la alarma por temperatura
llama secuencialmente a estos tres teléfonos hasta que uno de ellos conteste,
el mensaje es de voz y también es preprogramado.
4.2.2.4 Paquetes frío o pila

Existen dos tipos de paquetes fríos:
• De agua
• De mezcla.
El paquete con mezcla eutéctica, por lo general de color azul, solo tiene
una duración de 10% más que aquel relleno con agua, y su costo es cuatro
veces mayor. Asimismo este componente se congela a menor temperatura
por lo cual es un riesgo para congelar biológicos.
El paquete relleno con agua, con tapa rosca, permite botar el agua al
final de una jornada de trabajo en vacunación y facilita el transporte de
regreso de los vacunadores, debido a que la carga es de menos peso y tam-
bién se paga menos flete cuando se requiera enviar a otras distancias.
No se debe utilizar agua a la que se le ha agregado sal en los paquetes
fríos, debido a que en esta composición, el agua congela a menor temperatu-
ra por lo cual es un riesgo para congelar biológicos. Esto significa que en
lugar de descongelarse a 0°C, como el agua corriente, esta composición o
salmuera descongela a -4°C, por ejemplo. Mientras más sal se agregue, me-
nor será la temperatura a la cual descongele y esto incrementa el riesgo de

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Reforma
347
congelar la vacuna. Tiene, además, un riesgo adicional para los equipos ya

que por su composición la sal puede corroerlos y dañarlos a largo plazo.
4.3. Procedimientos
Todo proceso de transporte, almacenamiento y aplicación del biológico
a la población objeto debe estar acompañado de los pasos a seguir en situa-
ciones normales y frente a emergencias, de tal manera que se garantice la
cadena de frío en todos los eslabones mencionados. Se debe contar por
escrito y socializado con un plan de contingencia en caso de emergencias
con la respectiva lista de personas responsables y datos para su rápida loca-
lización, además se requiere de convenios con otras empresas que faciliten el
servicio de transporte, almacenamiento o aplicación si fuera el caso en las
condiciones apropiadas para los biológicos.
4.3.1 Transporte de biológicos

El transporte debe contar con los equipos certificados por la OMS y
manipulados por personal capacitado que asegure la continuidad en la cade-
na de frío, es importante registrar que mantener el rango permisible de tem-
peratura no es la única variable a considerar en el uso de elementos de
transporte, se debe asegurar el hermetismo y resistencia mecánica teniendo
en cuenta la frecuencia de uso de este elemento de transporte.
Según estudios realizados en la cámara ambiental ubicada en la Uni-
versidad del Valle se debe dejar reposar los paquetes fríos que se sacan
del congelador sobre una mesa de acero inoxidable calidad AISI 304 du-
rante cinco minutos para climas cálidos (28ºC a 32ºC) y durante quince
minutos para climas templados (18ºC a 24ºC) para luego acomodar en
toda la periferia interna de la caja térmica o del termo. El resultado
demuestra que si el tiempo empleado para el transporte de estos bioló-
gicos supera las cien horas, es necesario el uso de un ambiente refrigera-
do alrededor de las cajas térmicas.
4.3.2 Condiciones de almacenamiento

Para ejercer control se debe realizar el registro diario de forma gráfica de
las temperaturas instantáneas, máximas y mínimas para todos los días en
que se almacene vacuna y al final de mes, si no ha habido alguna anomalía,
archivar junto con la hoja de vida de este equipo en particular. La base de la
adecuada manipulación del biológico es evitar variaciones sucesivas de tem-
peratura por fuera del margen establecido, con base en esto se debe en la
medida de lo posible evitar la excesiva manipulación del biológico a costa de
un mal interpretado plan de contingencia.
4.3.3 Aplicación del biológico

El eslabón que presenta mayores factores a considerar por la metodolo-
gía empleada en los servicios de vacunación está en relación directa con la
población objeto. En los equipos de refrigeración se realiza movimientos de
vacuna en la mañana para cargar los termos o cajas térmicas y se retorna una
vez termina el servicio diario de vacunación. La recomendación que se hace
es manipular la menor cantidad de veces el mismo biológico para evitar al
máximo los ciclos de desborde del rango de temperatura.
5. Normas técnicas y administrativas

5.1. Central de red de frío
Básicamente, es un edificio o parte de un edificio que nos permite alma-
cenar todos los insumos del programa ampliado de inmunizaciones (inmu-
nobiológicos, refrigeradores, congeladores, termos, jeringas y material
médico-quirúrgico.
5.1.1 Áreas
• Recepción
• Oficina de despacho
• Área de refrigeradores y congeladores
• Área de empaque
• Área de papelería
• Área de almacenamiento de jeringas y termos
• Servicio sanitario
• Área de planta eléctrica y tanque de combustible
• Área de parqueo.

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5.1.2 Ventajas
• El jefe del programa tiene el control y la disponibilidad de todos sus
elementos
• Facilidad para la recepción de los insumos por los municipios
• Menores costos de distribución.
Se refiere al manejo de los equipos y elementos de uso más común en los
niveles nacional, departamental, distrital y local.
5.2 Botellas de agua y temperatura de la refrigeradora

A pesar de que el biológico permanece en la refrigeradora, no siem-
pre la temperatura permanece en el rango ideal de +2 °C a +8 °C, esto
se debe a que cada vez que se abre la puerta de un refrigerador, por un
principio físico, el aire frío es más pesado, por lo tanto, se pierde, y es
remplazado por el aire caliente y húmedo del medio ambiente. Este aire
caliente se traslada al biológico y al evaporador, incrementando la tem-
peratura del biológico.
La operación normal de un refrigerador para vacunas no se puede reali-
zar en corto tiempo, razón por la cual cada apertura implica cambios en la
temperatura interna del refrigerador y de las vacunas allí guardadas.
Una refrigeradora sin botellas demora más
tiempo en recuperar su temperatura adecua-
da. Por esta razón se recomienda colocar bo-
tellas de agua en la par te inferior del En la actualidad, existen
refrigerador y en la tercera parrilla si su can- en el país sistemas que
tidad de vacuna lo permite. permiten el monitoreo de
la temperatura de un
Con el fin de no alterar la temperatura del refrigerador o cuarto frío
biológico almacenado, el cual permanece en el y que dan alarma tanto
refrigerador entre +2°C y +8°C, se deben co- por baja como por alta
locar las botellas de agua la primera vez, una temperatura; en forma
botella en la mañana y otra en la tarde, y así independiente a que no se
sucesivamente en los días siguientes hasta com- tenga energía eléctrica.
pletar el número adecuado de botellas, de acuer-
do con el tamaño de la refrigeradora. Si se
colocan todas las botellas a la vez, la temperatura del biológico se elevará y
la refrigeradora se demorará más tiempo para regresar a su temperatura nor-
mal.
Las botellas deben ser preferiblemente de plástico, tapadas, al agua se le
debe agregar isodine, anilinas o azul de metileno, para hacerla impotable y
que no se convierta en agua para beber. Las botellas redondas de gaseosa son
más fáciles de obtener en cualquier lugar, además por su forma redondeada
permiten la circulación del aire y no requieren separación entre ellas6.
Las frecuentes aperturas de la puerta del refrigerador ponen en peligro
la buena conservación de las vacunas. Al abrir la puerta del refrigerador unos
tres minutos, modifica la temperatura, incrementándose tan rápidamente
que puede requerir un tiempo de 120 minutos para recuperar la temperatu-
ra original y estabilizarse cuando la temperatura ambiente es de aproximada-
mente 25°C.
La existencia de paquetes fríos en el evaporador así como botellas de
agua en la parte inferior del gabinete de conservación, permite la recupera-
ción y estabilización de la temperatura rápidamente y recuperar la tempera-
tura inicial de conservación en aproximadamente 25 minutos, minimizando
el daño acumulado de las vacunas.
Una apertura, de un minuto máximo, por la mañana y otra por la tarde
es lo recomendable para retirar o devolver las vacunas del uso diario, al
mismo tiempo que se controla y registra la temperatura si no se cuenta con
termómetros de máxima y mínima digitales electrónicos.
5.3 Ubicación
El funcionamiento eficiente de la nevera se asegura si se instala en un
ambiente fresco y bien ventilado, a la sombra y alejado de toda fuente de
calor, separada a 15 cm de distancia de la pared y sobre una base debida-
mente nivelada.
6 Nota: ninguna vacuna pierde su potencia por un calentamiento instantáneo, la pérdida de po-
tencia se da por la acumulación de calor a través del tiempo.

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5.4 Mantenimiento
La limpieza y aseo de la nevera se debe efectuar cada mes, aunque, de-
pendiendo del espesor de la capa de hielo (no debe superar 0.5 cm) que se
forme en el evaporador, la frecuencia puede variar.
Antes de proceder a realizar el aseo, se deben guardar los biológicos en
un termo o caja térmica bien rodeados de paquetes fríos de acuerdo con las
normas de cadena de frío. Se desconecta el refrigerador y se efectúa el aseo
con una tela de material suave, agua y jabón no abrasivo, para la desinfección
se utiliza cualquier desinfectante que no contenga hipoclorito. El hielo del
congelador no se debe remover con objetos cortopunzantes, sino esperar
hasta que se descongele por sí solo. Se debe secar todo el interior, organizar
la zona de congelación y la parte inferior de la zona de almacenamiento, de
acuerdo con las normas. Se ubica a su vez el termómetro y se conecta la
nevera a la corriente eléctrica. Sólo cuando el refrigerador haya alcanzado
una temperatura adecuada (dentro del rango de +2°C a +8°C), se introdu-
cen nuevamente las vacunas.
• Revisión de las empaquetaduras de las puertas
Periódicamente se debe revisar las condiciones de sellado y hermeticidad
que ofrecen los empaques de la puerta de la refrigeradora.
Una forma sencilla de efectuar esto es hacer lo siguiente:
Coloque una tira de papel entre el marco del gabinete frigorífico y el
borde de la puerta de modo que quede atrapado por el empaque, luego
cierre la puerta. Hale lentamente el papel, si este sale con facilidad o se cae,
es un indicador de que la empaquetadura no está sellada correctamente.
Esta operación debe efectuarse alrededor de todo el marco del gabinete,
especialmente en las esquinas del gabinete frigorífico.
5.5 Precauciones con el refrigerador

Para aumentar la certeza de que las vacunas están siendo almacenadas a
la temperatura correcta, asegúrese de que ellas están siendo conservadas en
un refrigerador de buena calidad y que usted dispone de un termómetro de
máxima y mínima digital electrónico para su control. Ubicar el termóme-
tro en la misma área de la nevera donde se almacena la vacuna. La tempera-
tura deberá estar siempre entre 2ºC y 8ºC La temperatura se debe controlar
diariamente (mañana y tarde) y registrarse en formato oficial ubicado cerca
de la nevera.
La temperatura interna de una nevera común, no es uniforme en todo el
espacio frigorífico, por lo general siempre hay zonas "calientes". Estas zo-
nas son puntos críticos y representan serios peligros para las vacunas, ya que
las temperaturas se manifiestan "altas" y variadas. Los estantes inferiores y
la puerta son los puntos denominados críticos para la conservación de las
vacunas, por ello nunca almacene biológicos en estas zonas.
No debe dejar la puerta abierta por mucho tiempo, ni colocar objetos
pesados en ella que puedan ocasionar daños en los empaques. La puerta no
debe cerrarse bruscamente; debe estar conectada a un sistema de planta eléc-
trica automática que se encienda en caso de fallas en la energía.
El control de la temperatura o termostato es accionado a través de un
tubo delgado (capilar) cuyo extremo se encuentra asegurado al evaporador
por su parte inferior; tenga precaución con este componente y no modifique
su composición original.
Dejar una separación mínima de 10 cm entre la parrilla del condensador
y la pared. Esta parrilla debe permanecer limpia y libre de objetos que obs-
truyan la libre circulación del aire.
La nevera es para uso exclusivo de las vacunas del programa, por tanto,
no podrá ser utilizada para otros fines. Sólo se abre para sacar las vacunas
necesarias para la jornada laboral. Al terminar esta, se abre nuevamente la
nevera para almacenar el biológico que no va a ser desechado.
Antes de abandonar la oficina o consultorio por la tarde, es buena idea
cerciorarse de que la puerta de la nevera esté correctamente cerrada y que el
aparato está enchufado a la red eléctrica.
• Flujos de aire en el refrigerador
El aire en un refrigerador fluye en su parte anterior de abajo hacia arriba
tocando la placa evaporadora, enfriándose durante este contacto y baja frío
por la parte posterior, calentándose en la medida que mantiene fría la vacu-
na. Las parrillas se hacen perforadas para no interrumpir la circulación del
aire en el interior y permitir que el aire frío llegue a cada uno de los niveles.

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6. Operaciones indispensables de rutina

Recuerde que la buena conservación de las vacunas es una de las bases
fundamentales para el éxito del programa.
Las siguientes operaciones indispensables deben constituir acciones
de rutina:
6.1 Todos los días
a. Verificar y anotar la temperatura (mañana y tarde)
b. Comprobar que la puerta esté bien cerrada
c. Para los refrigeradores por absorción a gas o kerosene:
• Verificar el nivel de combustible
• Verificar que la llama sea azul o amarilla.
d. Si tiene termómetro digital electrónico, borrarle la memoria de máxima
y mínima para controlar su comportamiento durante la noche.
6.2 Los viernes
a. Verificar que las reservas de vacuna estén en sus respectivas bandejas,
clasificadas y ubicadas en los estantes centrales.
b. Verificar que los frascos de vacuna estén correctamente identificados.
c. Verificar los lotes de vacuna y las fechas de vencimiento
d. Para las neveras por absorción a gas o kerosene, comprobar que haya
suficiente combustible en el tanque para todo el fin de semana.
e. Asignar la responsabilidad de la toma de temperatura al funcionario
correspondiente.
f. Si tiene termómetro digital, borrarle la memoria de máximos y mínimos
para controlar su comportamiento durante el fin de semana.
6.3 Análisis de las temperaturas registradas
Al terminar cada mes, se recomienda efectuar un análisis de las tempera-
turas registradas. Esto permitirá determinar el tiempo y las condiciones de
temperatura a la que han estado las vacunas. El coordinador del PAI debe
firmar la hoja después de cada revisión.
Cuando las temperaturas sobrepasan los límites recomendados, consti-
tuyen un peligro potencial para las vacunas muy sensibles como la antipo-
liomielítica, cuya exposición por tres o más días acumulados a temperatura
superiores a los rangos recomendados puede hacer perder totalmente su
potencia.
Se debe tener presente que las fluctuaciones de temperatura entre +2°C
y +8°C no representan riesgo alguno para las vacunas, más bien es un indi-
cador, de que el sistema de refrigeración utilizado ha estado funcionando
bien y que el control que se ha mantenido sobre éste, ha sido bueno. El
análisis de las temperaturas registradas permitirá asegurar la utilización de
un biológico en las mejores condiciones de conservación.
Un sistema de refrigeración en buenas condiciones y con un control
adecuado de su funcionamiento debe mantener las temperaturas dentro del
rango óptimo (100%) durante los 30 días del mes, los 365 días del año.
6.4 Cáculos del espacio necesario para almacenar las vacunas
Las ampollas o frascos de vacuna ocupan cierto volumen. Midiendo
la altura de la ampolla y su diámetro se obtienen las dos dimensiones y
se calcula el volumen como si la ampolleta fuera de un volumen de base
cuadrada.
Como ejemplo tomaremos una ampolla de VOP (antipolio) que mide 2.5
cm de diámetro y 5.2 cm de altura; su volumen se calcula así:
2.5 cm X 2.5 cm X 5.2 cm = 32.5 cm3
Para facilitar la programación, se calcula el volumen ocupado por
cada dosis de vacuna; para este ejemplo, el frasco contiene 25 dosis y
cada dosis ocupa:
32.5 cm3 = 1.3 cm3 por dosis
25
Como las ampolletas no pueden estar siempre ordenadas, se admite una
pérdida de espacio de 10%. Para calcular la capacidad de almacenamiento
en litros de un refrigerador, se deben tomar las medidas internas del gabine-
te, en altura (A), ancho (B) y profundidad (C). Aplicando la fórmula:
(A x B x C) / 1000 = Volumen útil en litros

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Si este resultado (R) se multiplica por el factor 0.5 nos dará el volumen
neto en litros:
(R) * 0.5
Ejemplo:
Para una nevera con las siguientes medidas: 65 cm de ancho, 45 cm de
profundidad y 60 cm de altura, la capacidad de almacenamiento en litros es
de 87.75 litros:
(65 x 45 x 60) / 1000 = 175.5 litros
175.5 * 0.5 = 87.75 Litros
En los equipos de frío se utiliza solo parte del espacio disponible así:
Tabla 2.3
Utilización del espacio en los equipos de frío
7. Precauciones con las vacunas

Las vacunas utilizadas en el PAI son delicadas y muy sensibles al calor y
algunas a la luz; si se exponen a temperaturas altas, unas disminuirán su
capacidad inmunológica, otras quedarán totalmente inutilizadas. Algunas
vacunas son más sensibles al calor y a la luz que otras.
La responsabilidad de aplicar una vacuna es compartida por fabricantes,
transportadores, distribuidores y personal de salud encargado de su aplicación.
Las vacunas replicativas (VOP, antisarampión, SRP y antiamarílica), que se
han mantenido congeladas, no deben volver a congelarse después de que se
han pasado a temperatura de refrigeración (+2ºC a +8ºC).
Los viales multiusos abiertos, deberán llevar escrito en la etiqueta la fe-
cha de apertura.
Una vez reconstituidas, las vacunas SRP, BCG, antisarampionosa, fiebre
amarilla y en algunas ocasiones Hib, deben conservarse refrigeradas y deben
administrarse dentro de las ocho (o seis y en algunas, cuatro o una) horas
siguientes o desecharlas. Se recomienda leer las instrucciones del fabricante;
él es quien determina el tiempo que ésta puede utilizarse.
Cuando al frasco de vacuna se le desprenda la etiqueta, se debe colocar
cinta adhesiva y marcar con el nombre, número del lote y la fecha de venci-
miento correspondiente. Si tiene dudas sobre la utilización debido a confu-
siones, no utilice el frasco.
Las vacunas nunca deben dejarse a temperatura ambiente.
Los diluyentes deben estar a la misma temperatura que las vacunas, en el
momento de reconstituirlas.
Si hay alguna duda acerca de las condiciones de una vacuna durante el
despacho, transporte o manejo, debe marcarse inmediatamente "NO USAR" y
colocarlas en las condiciones de almacenamiento requeridas, pero aparte de
las otras vacunas. Entonces, se debe solicitar instrucciones al nivel inmedia-
tamente superior.
Revise las fechas de expiración semanalmente. Asegúrese de trasladar las
vacunas que usted ya ha almacenado en su nevera hacia el frente y ponga
atrás las recibidas recientemente, con fechas de expiración más larga. Tam-
bién puede utilizar el sistema de puntos para identificar remesas más anti-
guas, el cual consiste en marcar con un punto las remesas que le lleguen y
adicionarle un nuevo punto a las ya existentes, se gastan primero las remesas
que tengan más puntos.
Nunca utilizar vacunas vencidas. Si ello ocurre inadvertidamente, debe
llamar y notificar al nivel superior de inmediato.
Las vacunas replicativas son frágiles y nunca deben usarse si se han
calentado, ellas incluyen la VOP, fiebre amarilla, SRP y SR. A diferencia de
éstas, las vacunas inactivadas no contienen organismos vivos por lo que
no son tan frágiles.
Es importante tener en cuenta que en el nivel local no se deben almace-
nar vacunas por más de un mes, razón por la cual los pedidos deben realizar-
se cada mes.
Debe tenerse precaución de no mezclar los biológicos que se devuelven
al refrigerador después de una jornada laboral, con los que no fueron saca-

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dos y darle prioridad a estos durante los próximos cinco días. Cuando se
dispone de un remanente de biológico del pedido anterior, no debe mezclar-
se con los nuevos envíos; debe procurarse utilizarlos a la mayor brevedad o
considerar, si es del caso la posibilidad de desecharlos.
Un refrigerador destinado para conservar vacunas debe ser de uso exclu-
sivo de éstas y no para guardar alimentos ni bebidas. El almacenamiento de
estos productos propicia las aperturas frecuentes de la puerta, además de las
posibles fuentes de contaminación para los productos biológicos. Si este es
el caso del refrigerador a su cuidado no almacene vacunas en este equipo.
7.1 Manipulación y transporte de vacunas
7.1.1 Vacunas que deben congelarse
Debe recordar que las vacunas de tipo viral como la VOP, antisarampio-
nosa, antiamarílica y SR, entre otras, para ser conservadas debidamente por
tiempos prolongados, deben mantenerse de acuerdo con las normas estable-
cidas entre -15°C y -25°C, en aquellos sitios que garanticen esta tempera-
tura. Variaciones constantes de temperatura o superiores a las indicadas,
pueden resultar en una disminución paulatina de su potencia.
Con respecto a la vacuna BCG desecada al vacío o liofilizada, que se haya
expuesto a bajas temperaturas, mientras no haya signos visibles de deterioro,
podrá ser utilizada sin inconvenientes. No podría ocurrir lo mismo cuando
la vacuna BCG viene en presentación líquida ya que deberá mantenerse a
temperaturas entre +2°C y +8°C. Sin embargo, por seguridad y con el fin
de evitar graves problemas en el futuro, se sugiere seguir los instructivos
indicados por el laboratorio productor, ya que estos son en última instancia
los autorizados a recomendar las temperaturas de conservación que requiere
cada producto biológico que elaboran.
Pueden o deben congelarse:
• Fiebre amarilla
• Polio oral
• Varicela
• Sarampión
• Sarampión-rubéola.
7.1.2 Vacunas que no deben congelarse
Por otro lado, existen vacunas que nunca deben congelarse (DPT, HB, HIB,
TT, TD) debiéndose conservarse durante todo el tiempo a temperaturas entre
+2°C y +8°C. Cuando estas vacunas son empacadas en una caja térmica,
termo o cualquier recipiente de vacunas con buen aislante, sin las debidas
precauciones, existe el peligro de que se congelen.
Para evitar que estas vacunas se congelen al empacarlas en las cajas térmi-
cas, se recomienda efectuar las siguientes acciones prácticas:
• Tenga en cuenta que la temperatura del congelador de una nevera o de
los cuartos fríos de congelación puede variar entre -5°C hasta -25°C,
por lo cual todos los paquetes que salgan de estos equipos están muy
fríos para su uso con vacunas bacterianas
• Retire los paquetes del congelador y colóquelos sobre un lugar lim-
pio a temperatura ambiente. Déjelos reposar un tiempo prudencial
(5 a 10 minutos) hasta que la temperatura llegue al punto de conge-
lación 0°C. Se puede determinar este tiempo colocando un paquete
frío congelado sobre una lámina o tapa de icopor en la mesa y colo-
cando el sensor del termómetro entre el paquete y el icopor y mi-
diendo el tiempo que dura en llegar la temperatura a 0°C. Si no
disponemos de un termómetro, se puede utilizar una indicación vi-
sual que consiste en esperar hasta que se derrita en forma natural la
capa de escarcha que se ha formado sobre el paquete. Este procedi-
miento permite que los paquetes fríos pierdan la temperatura inicial
y la temperatura dentro del termo no baje de 0°C.
Una vez se cumplan las condiciones óptimas anteriormente menciona-
das, se colocan los paquetes en el interior del termo y se procede a colocar
las vacunas dentro de él.
Nota: Hay que tener en cuenta que uno o dos paquetes fríos no bastan,
las vacunas deben estar completamente rodeadas de paquetes fríos.
No deben congelarse:
• BCG
• Cólera
• DTP, TD, TD

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• Haemophilus influenzae B
• Heptitis B
• Hepatitis A
• Influenza
• Meningocóccica
• Neumocócica
• VIP (poliomelitis tipo salk)
• Antirrábica.
7.2 Pruebas para determinar si las vacunas de refrigeración

se han congelado
Cuando haya dudas de la buena conservación de los biológicos y se
sospeche que las vacunas que deben mantenerse en refrigeración (DPT, TD,
TD, HB, HIB) han estado expuestas a bajas temperaturas no las utilice por el
momento. En tales casos, siga las instrucciones para efectuar una prueba y
determinar si las mismas han sido congeladas. Este es un test práctico, eco-
nómico y fiable.
• Seleccione un frasco de vacuna que se sospeche ha sido congelado
• Seleccione otro frasco de la misma vacuna y del mismo fabricante que se
sepa con certeza que no ha sido congelado
• Agite enérgicamente ambos frascos colocándolos después sobre una su-
perficie plana y ante una luz para ser observados durante un
tiempo conveniente
• Los cambios de color del líquido y su consistencia, permitirán determi-
nar si las vacunas han estado expuestas a temperatura de congelación
• Observe minuciosamente el comportamiento del líquido en los frascos
• En el momento mismo de la realización del test la vacuna no congelada
aparece lisa y turbia, mientras que la congelada presenta gránulos y me-
nos turbidez
• Esta diferencia se hace más evidente pasados unos minutos, así pues, si
observamos el vial a los quince minutos de la realización del test, se
observará que la vacuna no congelada permanece lisa y turbia, mientras
que en la congelada aparece un sedimento en el fondo del vial
• Pasados treinta minutos, la vacuna no congelada empieza a aclararse
pero no tiene sedimento, mientras la vacuna congelada es casi completa-
mente clara y con un sedimento denso.
• Finalmente, observamos los viales al cabo de una hora, veremos que la
vacuna no congelada se mantiene medio clara con un sedimento turbio y
espeso que se mueve cuando se inclina el frasco mientras que la vacuna
congelada aparece completamente sedimentada, con un sedimento que
apenas se mueve al inclinar el frasco. Es recomendable realizar este test
en el momento de la recepción de las vacunas y ante la sospecha de que
hayan podido congelarse durante el almacenamiento.
Se debe recordar que el objetivo final de la cadena de frío es asegurar que
todas las vacunas administradas al niño tengan las mejores condiciones de
potencia posible para conferir apropiada inmunidad y protegerlo de las
enfermedades.
Si se logra asegurar que los trabajadores de la salud manipulan las vacu-
nas con propiedad, conocen el tiempo de vida fría de los equipos que utili-
zan y empacan las vacunas correctamente, es decir, rodeando las paredes de
las cajas térmicas con paquetes de hielo y controlando la temperatura que
requieren los biológicos, será mejor que no cambien sus procedimientos.
7.3 Exposición a la luz
Las vacunas pierden potencia si se exponen al calor o a la luz. La vacuna
VOP es más sensible, seguida de la Antiamarílica, Antisarampionosa, SRP,
Antirrábica y BCG, por último la DPT, Hepatitis B, TD, TD y TT. En general las
vacunas víricas deben preservarse de la luz. Su conservación y manipulación
ha de ser muy cuidadosa debido a su inestabilidad, ya que sufren pérdida del
50% de actividad después de la 5ª hora de exposición a la temperatura
ambiente.
Vacunas que deben protegerse de la luz rigurosamente:
• BCG
• Polio oral
• SRP (separadas o en combinación, una vez reconstituidas)

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8. Calidad y potencia de las vacunas

La potencia de las vacunas es probada y ga- Es importante tener en
rantizada por el laboratorio productor antes de cuenta que en el nivel
ser vendida y distribuida; sin embargo, cuando local no se deben
se tengan dudas de la buena calidad de las vacu- almacenar vacunas por
nas, por manejo inapropiado o fallas del siste- más de un mes, razón por
ma de cadena de frío, se podrá solicitar la la cual los pedidos deben
repetición de las pruebas de potencia, siempre y realizarse cada mes.
cuando el número de dosis afectadas justifique
esta necesidad en vista de los costos y del tiem-
po que demandan.
9. Duración operativa de las vacunas

Cuando se realiza vacunación institucional, los biológicos deben ser sa-
cados de la nevera al iniciar la jornada laboral y colocados en los termos con
sus respectivos paquetes fríos. Serán desechados al finalizar la jornada labo-
ral solamente antisarampión, SRP y BCG que hayan sido reconstituidas. La
vacuna antiamarílica se desecha de acuerdo con el tiempo que el fabricante
estipule (una hora, cuatro ó seis horas). Las vacunas VOP, DPT, TT, TD, TD, HB,
HIB podrán utilizarse hasta por siete días (véase Política de frascos abiertos en
el aparte de bioseguridad).
10. Conservación y transporte del diluyente

El diluyente que se utiliza para reconstituir los biológicos liofilizados se
debe mantener siempre en un lugar fresco y no necesariamente en refrigera-
ción. Los diluyentes nunca deben mantenerse a temperaturas más altas que
la del ambiente, ni exponerse a los rayos directos del sol. Si se dispone de
suficiente espacio en la cámara frigorífica o en el refrigerador, se almacena-
rán a temperatura entre +2°C y +8°C. En los centros de vacunación, el
diluyente podrá estar ubicado en los estantes inferiores, manteniendo el con-
trol preferencial sobre las vacunas. Siempre debe ser leído el inserto del
fabricante para detectar oportunamente los cambios que pueda éste hacer,
pues se han presentado casos en los cuales se pide que el diluyente se man-
tenga bajo refrigeración (+2°C a +8°C), recuerde que para vacunas virales
éste siempre debe estar entre +2 °C a + 8°C.
Si hay disponibilidad de espacio, el diluyente podrá ser transportado en
los mismos recipientes térmicos junto con las vacunas, en tal caso los fras-
cos o ampollas de diluyente deben colocarse en bolsas plásticas y ubicarlos
en la parte superior interna de las cajas térmicas.
Otra cosa muy diferente es la temperatura del diluyente al momento de
reconstituir la vacuna, éste debe tener la misma temperatura que tiene el
biológico para evitar un choque térmico que puede disminuir la potencia de
la vacuna al momento de ser aplicada. Esta recomendación es especialmente
importante cuando reconstituimos fiebre amarilla en zonas donde la tempe-
ratura ambiente generalmente es superior a 35°C; en pruebas de laborato-
rio, se ha encontrado una pérdida de potencia que inactiva la vacuna en una
hora.
11. Control del almacenamiento de vacunas

Existen dos tipos de control que deben llevarse a cabo en el almacena-
miento de vacunas:
11.1 Sobre la calidad de las vacunas almacenadas
• Control regular de la temperatura de almacenamiento:
Para que las vacunas conserven su actividad deberán estar almacenadas
dentro de los rangos de temperatura exigida (+2°C y +8°C para refri-
geración o -15°C y -25°C para congelación). Sólo el control diario de la
temperatura, efectuado por el personal responsable de las vacunas, per-
mitirá garantizar el buen funcionamiento de la cadena de frío, ésta debe-
rá ser controlada y registrada dos veces al día, una por la mañana y otra
por la tarde. Cualquier anomalía detectada se comunicará rápidamente
al servicio de mantenimiento
• Control de la actividad de las vacunas:
La actividad de las vacunas es controlada por el fabricante antes de su
venta y distribución. No obstante, si sobreviene un fallo en la cadena del
frío, la vacuna puede ser sometida a nuevas pruebas para determinar su
actividad. Aunque, debido a la complejidad de este tipo de pruebas y al
costo de las mismas, siempre que haya una ruptura de la cadena de frío
es aconsejable comunicar ésta al responsable del PAI para valorar el inci-
dente y determinar las actuaciones a seguir

362
Reforma
363
• Control de la caducidad de las vacunas:

En los registros de almacenamiento de vacunas (kárdex) deberá constar
la fecha de vencimiento de cada uno de los lotes con la finalidad de dar
salida a las vacunas de caducidad más próxima.
11.2 Sobre la cantidad de vacunas almacenadas
Los registros de entradas y salidas de vacunas en la fase de almacena-
miento serán básicamente los mismos que en la fase de recepción y dis-
tribución de vacunas. Sólo que en esta fase es imprescindible el registro
constante de stocks para conocer en todo momento las existencias
de vacunas.
Las vacunas que deban salir del almacén o de la institución dentro
del proceso de distribución normal deberán tener un registros de salida
o distribución, haciendo constar el concepto de salida. Aunque los re-
gistros de entradas y salidas de vacunas se lleven a cabo rigurosamente,
la aparición de errores en los mismos puede ser frecuente. Para minimi-
zar estos errores, debe realizarse periódicamente el análisis de las reser-
vas (comprobar que la cantidad de vacuna almacenada coincida con la
registrada en el kárdex).
Las vacunas que se deben dar de baja como consecuencia de su venci-
miento o deterioro deberán ir acompañadas de un acta de baja y la anota-
ción respectiva en el Kárdex de biológicos.
12. Precauciones con las cajas térmicas y los termos

Es recomendable mantener las vacunas en contenedores aislantes del ca-
lor (termos), bien rodeada de paquetes fríos y protegidas de la luz y el calor,
durante la jornada laboral. Cuando abra el termo para sacar la vacuna,
ciérrelo inmediatamente.
Es importante conocer la vida fría de los recipientes térmicos.
Estos tiempos pueden variar de acuerdo con varios factores:
• Calidad del aislante del termo
• Número de paquetes fríos completos y adecuados a cada termo. Si no
colocan los paquetes fríos en todas las caras del termo el calor alcanzará
la vacuna
• La temperatura ambiental afecta los termos, por lo que se deberá tener
cuidado y protegerlos del sol o de fuentes de calor cuando se transpor-
tan vacunas
• El tiempo que demore cada apertura de los termos, a mayor tiempo más
rápido se descongelan los paquetes fríos y aumenta la temperatura.
Debemos recordar que uno o dos paquetes no son suficientes, las vacu-
nas deben estar rodeadas de suficientes de ellos para evitar el paso del calor.
En el termo o la caja térmica utilizada para el transporte, la vacuna no
debe quedar con espacios que permitan el movimiento, rellene los espacios
libres con gasa, tela, cartón, icopor u otros objetos.
Durante la vacunación, se debe dejar el termo semitapado, no se debe
tapar a presión, ya que con esta práctica la vida útil de las pilas frías se
reduce. La vacunación se debe realizar en un lugar fresco y a la sombra.
Los termos o cajas frías deben ser sólidos y herméticos, no se deben
exponer a altas temperaturas ni golpearlos. Después de su uso, los termos
deben ser lavados y desinfectados y deben permanecer secos para evitar la
acumulación de hongos o bacterias.
12.1 Vida fría de los recipientes térmicos
La vida fría, anteriormente definida, depende de varios factores:
• Tipo de aislante térmico
• Espesor del aislante
• Cantidad y peso de paquetes fríos utilizados
• Correcta distribución de los paquetes
• Temperatura del ambiente exterior
• Cantidad de incidencia de radiación en la zona que se utilice
• Velocidad del viento.
12.2 Tipos de aislamiento térmico
• Poliuretano
De color amarillo, su máxima resistencia al paso del calor lo da con una
densidad de 35kg/m3, bien inyectado, su superficie exterior (piel) presenta

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una superficie lisa que no permite el paso de humedad y la formación

de hongos.
• Poliestireno (icopor)
De color blanco formado por bolitas que se pegan por presión y calor,
sólo tiene la mitad de coeficiente térmico del poliuretano, deja pasar más
calor. Por ser porosa su estructura acumula humedad en las paredes y per-
mite la proliferación de hongos y bacterias.
Los elementos térmicos presentan ciertas características de acuerdo con
sus diseños de fabricación, su calidad y otros factores de los cuales depende
fundamentalmente la duración del enfriamiento o tiempo de vida fría. Esta
propiedad o tiempo de vida fría, necesaria para mantener la temperatura que
requieren las vacunas, puede variar desde una hora hasta 40 horas o más.
Todos los equipos de transporte y conservación son afectados directa-
mente por la temperatura ambiente de operación. De esta forma, la vida fría
de los recipientes térmicos va a depender de las condiciones ambientales y
también de los tiempos de apertura de los recipientes. Los equipos han sido
probados en temperaturas ambientales diferentes (32°C y 43°C).
La vida fría para los equipos listados corresponde a condiciones de car-
ga especificadas por el fabricante, tanto de posición como de cantidad de
paquetes utilizados. Entre más paquetes congelados se empleen, mayor será
la vida fría.
Cuando no se utilizan paquetes o cuando se usa un número reducido de
ellos, el calor entra directamente a la vacuna, disminuyendo su vida útil y
arriesgando su potencia.
El aislante sólo retarda el paso del calor hacia el interior, pero es el agua
congelada en el paquete la que asume inicialmente ese paso de calor, hasta
que esté completamente líquida; es ahí cuando cesa su función refrigerante.
De otra forma, cuando colocamos los paquetes congelados directamente
del congelador (-15°C) en el termo o caja fría, el interior del equipo puede
tener temperaturas por debajo de -4°C, que de sostenerse por un tiempo,
puede congelar la vacuna. Esta es una contraindicación para las vacunas
bacterianas que sufren deterioro cuando se exponen a congelación.
12.3 Preparación de los equipos térmicos para transportar vacunas
El transporte de las vacunas se debe efectuar siempre en recipientes especia-
les tales como cajas térmicas o termos con paquetes fríos, con el fin de propor-
cionar y mantener la temperatura que se requiere para que se conserven activas.
13. Transporte de biológicos

Los recipientes térmicos donde se transportan los biológicos, deben per-
manecer debidamente cerrados, colocados a la sombra y alejados de toda
fuente de calor. Cuando se transporten en vehículos y las circunstancias lo
permitan, es conveniente mantener las ventanas abiertas para renovar el aire.
Si la temperatura ambiental es elevada, se deben cubrir los recipientes con
telas blancas húmedas.
Los paquetes fríos que se hayan utilizado en los termos o cajas térmicas,
deben ser colocados nuevamente en el espacio de congelación previamente
desinfectados, para disponer de ellos en el momento en que se necesiten.
Los termos y los paquetes fríos deben ser lavados después de cada jorna-
da. Los termos no deben taparse húmedos y deben secarse a la sombra.
13.1Recomendaciones importantes para el despacho de biológicos

a los respectivos niveles del sistema
• Nivel nacional
Se debe tener en cuenta que para distribuir en forma eficiente los biológicos,
además de las anteriores recomendaciones, es necesario programar previamente
los despachos, dando prioridad a los lugares más alejados y de difícil acceso,
siendo la vía aérea la más recomendada, ya que por vía terrestre se corre demasia-
do riesgo con las remesas. El almacén nacional hará los despachos durante los
primeros tres días de la semana, informando oportunamente su despacho y
exigiendo inmediatamente el acuso de recibo; el día jueves ya no se deben
efectuar despachos a no ser que esté totalmente coordinado con el nivel
departamental; el viernes se deben actualizar los inventarios, organizar bo-
degas y presentar reportes de actividades, incluyendo los saldos de inventa-
rios y fechas de vencimiento de los productos que allí se conservan.
Los términos del contrato para el transporte de biológicos del PAI deben
ser claros y hacerse respetar su cumplimiento, en el sentido de que los insu-

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Reforma
367
mos críticos del PAI se transportarán de manera exclusiva, por ninguna razón
se permitirá mezclar con elementos de otros programas como insecticidas,
reactivos, medicamentos u otras mercancías.
• Nivel departamental
El almacén departamental se encarga de distribuir los insumos del PAI a las
DLS de cada uno de los municipios del departamento o a quien haga sus veces.
Después de recibir la autorización para la entrega de los biológicos, la

persona encargada de transportar las vacunas se dirige al almacén departa-
mental a reclamarlos. Debe ir preparado con las cajas térmicas adecuadas
(no se permiten cajas de icopor), en buen estado y con suficientes paquetes
fríos. Si tiene que realizar otras diligencias las vacunas deben ser lo último
en recoger y lo primero en entregar cuando llegue a la sede.
En el momento de recibir los insumos debe verificar que los biológicos
entregados sí cumplan con lo registrado en la orden de entrega en cuanto a
cantidad, fecha de vencimiento, lote, casa productora y valor unitario, asi-
mismo con los demás insumos que recibe; revisar, además, que los paquetes
fríos rodeen totalmente la vacuna dentro de la caja térmica y que estos se
encuentren en óptimas condiciones de congelamiento.
Cuando el transporte lo realicen empresas de mensajería, deben infor-
mar a la DLS la fecha y hora en la cual se realizó el envío para proceder al
monitoreo de los insumos.
Las personas responsables de reclamar, em-
pacar, enviar o transportar los biológicos a las
DLS deben estar debidamente capacitadas en el
Cuando se realiza
manejo de la cadena de frío; las entidades com- vacunación
petentes podrán exigir en cualquier momento institucional, los
una constancia de esta capacitación que los acre- biológicos deben ser
dite para esta labor, de no presentarla, se les sacados de la nevera
podrá negar la entrega de los biológicos. En caso al iniciar la jornada
de no tener personal capacitado, se debe infor- laboral y colocados
mar al coordinador del PAI para que sea tenido en los termos con sus
en cuenta en las próximas capacitaciones. respectivos paquetes
fríos.
• Nivel municipal
La DLS o quien haga sus veces, se encarga de distribuir los insumos del PAI
a las IPS que presten el servicio de vacunación en su municipio. Se deben
tener en cuenta las mismas normas del nivel departamental para recepción,
empaque, transporte y entrega de los insumos recibidos en la DLS y entrega-
dos en la IPS correspondiente.
14. Emergencias
En casos de emergencias por fallas del sistema o cortes de electricidad, los
paquetes fríos y botellas con agua permitirán mantener una temperatura acepta-
ble, por un tiempo prudencial, y dependerá de la calidad y diseño del refrigera-
dor. Se recomienda esperar una hora y, si el daño continúa, los biológicos serán
ubicados en los termos y cajas térmicas, con la precaución de cambiar periódica-
mente los paquetes fríos; si el daño no es reparado en seis horas, se procede a
buscar otro establecimiento que garantice la cadena de frío.
14.1 Interrupción de la cadena de frío
No siempre resulta evidente la interrupción de la cadena de frío, por lo que
es imprescindible disponer de dispositivos automáticos electrónicos que por
medios gráficos (u otros) muestren los accidentes sufridos por la instalación que
pueda trascender en perjuicios de la calidad de las vacunas almacenadas.
Si hay alteración de la cadena del frío, congelación o descongelación
accidental, se valorarán:
• Duración de la interrupción
• En caso de emergencia, por fallas del sistema o cortes de electricidad, los
paquetes fríos y botellas con agua permitirán mantener una temperatura
aceptable hasta por seis horas en climas cálidos y doce horas en climas fríos
• Aspecto físico de las vacunas
• Tipo de vacunas afectadas (consultar termoestabilidad).
14.2 Plan de contingencia
Con el fin de garantizar que los biológicos del PAI entregados a las insti-
tuciones de salud se conserven en un rango adecuado de temperatura y que

368
Reforma
369
estos no pierdan su potencia, toda institución que administre productos

biológicos debe elaborar un plan de contingencia, para cuando se presenten
interrupciones en la cadena de frío. Este plan de contingencia debe tener
como mínimo los siguientes aspectos:
a. Control de temperatura: Hace referencia al registro diario a mañana y
tarde de la temperatura de cada una de las neveras, el funcionario encar-
gado de hacerlo tanto durante la jornada laboral como fuera de ella
(incluyendo festivos y dominicales), en qué forma se registra y quién se
encarga de la supervisión.
b. Inventario de todos los elementos de cadena de frío existentes en el mu-
nicipio, tales como: neveras, termómetros, termos, cajas térmicas, pa-
quetes fríos, plantas eléctricas, vehículos disponibles para el transporte
de vacunas en caso de emergencia y otros que consideren pertinentes; de
cada uno de estos elementos se debe especificar el tipo, estado, cantidad
y ubicación.
c. Inventario del recurso humano capacitado y disponible para atender una
emergencia en la cadena de frío. Se debe organizar y difundir la cadena
de llamadas de las personas responsables del manejo de los biológicos; el
personal de vigilancia debe conocer muy bien este procedimiento.
d. Inventario de instituciones de salud. Es de vital importancia tener una
lista de instituciones alternas que le permitan guardar biológicos, en lo
posible estos lugares deben contar con planta eléctrica.
e. Documentar las estrategias que la institución tenga definidas para los
siguientes casos:
• Corte de energía
Recomendaciones: sellar la puerta de la nevera con cinta adhesiva para evitar
aperturas innecesarias y no volver a abrir la puerta hasta que se normali-
ce o se realice otro procedimiento, además, se debe colocar un aviso no
abrir en la puerta de la nevera. Se debe informar al personal de manteni-
miento para que procedan a encender la planta eléctrica de emergencia si
esta no es de encendido automático.
Recuerde que la vida fría del refrigerador es cercana a 40 horas. Revise el
instructivo del refrigerador en cada caso.
• Racionamiento de energía
Recomendaciones: En el caso de cortes programados de energía se debe in-
formar a las directivas de la institución para que en conjunto se organi-
cen los procedimientos a seguir con los productos biológicos. Se debe
informar al personal de mantenimiento para que mantenga en óptimas
condiciones la planta eléctrica de emergencia y verifique que la nevera
del PAI se encuentre conectada a la red de emergencia.
• Daño en la nevera del PAI
Recomendaciones: Almacenar los biológicos en las cajas térmicas o termos,
teniendo en cuenta las normas de almacenamiento. Solicitar a la admi-
nistración de la institución, en el menor tiempo posible, un técnico cali-
ficado en equipos de refrigeración. Utilizar otra nevera de la institución
en calidad de préstamo, previo lavado y desinfección para almacenar los
biológicos mientras se repara la nevera del PAI
f. Recomendaciones a tener en cuenta por el personal de aseo y manteni-
miento: Cuando el personal de servicios generales o de mantenimiento
esté realizando actividades en la oficina de inmunizaciones debe conocer
las siguientes recomendaciones:
• No debe abrir la nevera ni limpiarla por dentro, a no ser que le sea
solicitado este mantenimiento
• No debe correr o trasladar la nevera del lugar que tiene asignado en la
oficina, sin aprobación del funcionario responsable de vacunación
• Por ninguna razón se debe desconectar la nevera o bajar los interrupto-
res en la caja de controles, en caso de ser necesario se debe informar con
anticipación al responsable de vacunación
• Por ningún motivo deben mover los controles de la nevera
• No debe trasladar ni manipular el termómetro digital del lugar asignado
• Reportar cualquier anomalía que se detecte con la nevera lo más
rápido posible.
Estas recomendaciones se extienden a todos los demás funcionarios que
directa o indirectamente hacen parte del programa de vacunación.
El plan de contingencia debe estar consignado en un documento el cual
debe conocerlo todo el personal que de una u otra forma participe de las

370
Reforma
371
actividades del PAI y tenga alguna responsabili-

dad con el manejo de los biológicos; se reco-
mienda que después de leerlo cada uno de ellos La vida fría para los
firme para constancia de su conocimiento. equipos listados
corresponde a
15. Supervisión de la cadena de frío condiciones de carga
especificadas por el
La supervisión rutinaria de la cadena de frío
fabricante, tanto de
es una actividad que se debe programar en el
posición como de
plan operativo anual del programa ampliado de
cantidad de paquetes
inmunizaciones. La supervisión es imprescin-
utilizados.
dible para detectar problemas y brindar las so-
luciones necesarias para asegurar la potencia de
las vacunas y fortalecer las debilidades que se
presenten en la cadena de frío.
El coordinador nacional del PAI en conjunto con los coordinadores de-
partamentales debe asegurar que exista una supervisión regular de la cadena
de crío en estos niveles y garantizar que en el nivel municipal se lleve a cabo
la misma. La supervisión puede ser de tipo vertical, integrada con la super-
visión general del programa.
El propósito de la supervisión es apoyar y mejorar el desarrollo de las
actividades de la cadena de frío mediante la evaluación y la búsqueda de
problemas para que sean corregidos. De acuerdo con lo encontrado en las
visitas, se debe retroalimentar con un informe al director del establecimien-
to y al coordinador del PAI para que se tomen los correctivos en caso de
existir fallas.
El funcionario encargado de la supervisión deberá tener amplios conoci-
mientos sobre las normas que rigen la cadena de frío con el fin de conocer la
información necesaria para el análisis y evaluación de la cadena de frío a
nivel operativo, es así como el supervisor debe proponerse las siguientes
tareas específicas:
• Verificar que todo el personal esté debidamente capacitado sobre las
normas establecidas para la cadena de frío
• Reconocer y diagnosticar fallas operacionales del sistema para asegurar
que los objetivos se cumplan
• Disponer de un inventario actualizado de los recursos existentes
para la cadena de frío, con el objeto de conocer las condiciones operati-
vas de los elementos y su distribución adecuada en los diferentes entes
territoriales
• Evaluar la operación de la cadena de frío a través del control de tempe-
raturas obtenidas, verificando el adecuado funcionamiento de los
termómetros
• Asegurar que las refrigeradoras o congeladores cumplan con las condi-
ciones para almacenar vacunas y mantener las temperaturas necesarias
• Vigilar que ninguna de las IPS aptas para aplicar vacunas carezca de la
dotación correspondiente de jeringas, vacunas y equipos necesarios para
el adecuado almacenamiento, manejo y transporte
• Evaluar el sistema de notificación de los despachos de vacunas y jeringas.
• Asegurar que no falten termos, cajas frías y paquetes fríos y los disponi-
bles estén en buenas condiciones, aseados y desinfectados
• Velar porque el personal de salud conozca la vida fría de cada recipiente.
• Garantizar que los equipos en mal estado se reparen a la mayor brevedad
o sean dados de baja si no es posible su reparación
• Formular recomendaciones para solucionar los problemas y obtener el
máximo de eficiencia en lo que se refiere a conservación, manejo y distri-
bución de los biológicos
• Recopilar costos de funcionamiento de la cadena de frío con el fin de
preparar los presupuestos para el plan operativo anual del siguiente año.
Aunque se cuente con el

equipo más sofisticado, la
cadena de frío no será
efectiva si el recurso
humano no manipula las
vacunas y los equipos en
forma apropiada y con
responsabilidad.

372
Reforma
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Guía 7
Guía para la protección específica
de la caries y la enfermedad gingival
Mauricio Rodríguez
Revisor
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Francy Pineda
Participantes en la socialización de la Guía.
Octubre a diciembre de 2005
INSTITUCION NOMBRE
Ministerio de la Protección Social Sandra Tovar Valencia
Ministerio de la Protección Social Flor Elsa Villafradez
Secretaría Distrital de Salud Jaime Hernán Ternera
Seguro Social Sonia Constanza Mejía
Seguro Social Patricia Paredes Paredes
Grupo Saludcoop Naysid García Cifuentes
Grupo Saludcoop Yamile Gómez
Cafam Yanira Díaz
Cafam Aminta Durán
Cafam Soraya Isaza
Susalud Victoria Eugenia Otera
Colmédica EPS María del Pilar Núñez
Susalud Cundinamarca Guadalupe Mejía Duque
Salud Total EPS Fernando Arias Martínez
Federación Odontológica Colombiana Eleonora Guerrero
Asociación Colombiana de Facultades
de Odontología Gabriel Jaime Otálvaro
Sánitas EPS Diego Quintero
Universidad Nacional de Colombia María Claudia Naranjo
Universidad Nacional de Colombia Carol Cristina Guarnizo
Universidad Nacional de Colombia Mauricio Rodríguez
Universidad del Bosque Alejandro Perdomo
Universidad del Bosque Stefanía Martignon
Universidad del Bosque Jaime Alberto Ruiz
Contenido
Pagina
1. Introducción ............................................................................................ 385
2. Metodología ............................................................................................ 385
3. Justificación............................................................................................... 387
4. Epidemiología .......................................................................................... 388
5. Objetivos .................................................................................................... 390
5.1 Objetivo general ................................................................................. 390
5.2 Objetivos específicos ......................................................................... 390
6. Definición y aspectos conceptuales de las estrategias preventivas . 391
6.1 Evaluación del riesgo ......................................................................... 391
6.1.1 Definición ........................................................................................ 391
6.1.2 Población objeto ............................................................................. 395
6.1.3 Descripción de la actividad .......................................................... 395
6.2 Implementación de estrategias informativas sobre prevención
de caries y enfermedad gingival. ..................................................... 396
6.2.1 Definición ........................................................................................ 396
6.3. Control y remoción de placa bacteriana ....................................... 397
6.3.1 Definición ........................................................................................ 397
Paginas
6.4 Aplicación de flúor ............................................................................ 401
6.4.1 Definición ........................................................................................ 401
6.5 Aplicación de sellantes ...................................................................... 404
6.5.1 Definición ........................................................................................ 404
6.6 Detartraje ............................................................................................. 406
6.6.1 Definición ........................................................................................ 406
8. Flujogramas ................................................................................................... 409
Bibliografía............................................................................................................. 413
Tablas
Tabla 1. Grados de recomendación y niveles de evidencia .................... 387
Tabla 2. Valoración índices COP-D ............................................................... 393

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Reforma
385
1. Introducción
La caries y la enfermedad periodontal son las patologías orales de ma-
yor prevalencia en los diversos grupos de edad. Sin embargo, estas dos
patologías, mediante adecuados mecanismos de prevención y protección
específica y de forma temprana, pueden ser controlados o al menos li-
mitados sus efectos y complicaciones, favoreciendo el mejoramiento de
las condiciones de salud de la población.
En Colombia, si bien el ENSAB III presentó algunas mejoras en sus
prevalencias, estas patologías continúan estando presentes en gran pro-
porción dentro de la población siendo aún las primeras causa de morbi-
lidad por consulta externa en los niños escolarizados y no escolarizados,
así como en el grupo de población productiva del país, lo cual afecta de
forma importante las condiciones de vida e impacta en el desarrollo de
las actividades de aprendizaje y laborales de la población.
Ante esta realidad, la presente Guía indica acciones de protección espe-
cíficas con las cuales, a través de adecuados procesos de realización y de
seguimiento, la evidencia mundial demuestra que en cualquier zona geográ-
fica y en condiciones básicas de atención es posible el mejoramiento de
condiciones de salud, teniendo en todo caso presente un componente im-
portante como es la valoración del riesgo individual y poblacional.
2. Metodología
Este documento hace parte del proceso de reformulación y actualiza-
ción de la Guía de prevención en salud bucal contenida en la resolución 412 de
2000.
La primera etapa de este ejercicio fue llevada a cabo por el evaluador,
examinando el documento de Guía disponible en el diario oficial.
La segunda etapa consistió en una búsqueda sistemática y en un análisis
crítico de la literatura disponible a partir de las siguientes preguntas centra-
das en la caries y la enfermedad gingival:
• ¿Cuáles son la prevalencia y los factores de riesgo asociados con la pre-
sencia de caries dental y gingivitis relacionada con la placa dental, en
individuos de diferentes edades en Colombia?
• ¿En otros países, cuáles son la prevalencia y los factores de riesgo asocia-
dos con la presencia de caries dental y gingivitis, en individuos de dife-
rentes edades?
• ¿En individuos con caries dental y gingivitis, cuáles son los mejores mé-
todos para diagnosticar esta condición?
• ¿En individuos de diferentes edades, se previene más la caries con estra-
tegias preventivas como: flúor tópico o sistémico, control de placa, se-
llantes de fosetas y fisuras, control de dieta, control de factores socio
económicos y ambientales, que con una sola de estas intervenciones?
Los términos de búsqueda, los límites utilizados, las bases de datos y las
publicaciones a las que se accedió manualmente fueron:
Caries dental, prevalencia, riesgo; diagnóstico clínico, sensibilidad, espe-
cificidad; prevención, odontología, sellantes, flúor, placa bacteriana. Gingi-
vitis, prevalencia, riesgo; diagnóstico clínico, sensibilidad, especificidad;
prevención, educación, higiene oral.
Se limitó la búsqueda a los años 1998 al 2005, resultados en humanos y
en revistas de odontología; para las intervenciones preventivas se restringió a
revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados aleatorizados o no.
MEDLINE, TRIPDATABASE, Biblioteca COCHRANE, LILACS, SCIELO, búsquedas ma-
nuales de los años ya mencionados en las revistas: Caries research, Commu-
nity Dent Oral Epidemiol y publicaciones nacionales y libros de texto
referentes a los temas objeto de las preguntas.
Las referencias revisadas hacen parte de la bibliografía citada al final de
la norma técnica con su correspondiente nivel de evidencia en el cuerpo del
texto de la Guía, con base en la siguiente clasificación (1):

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Reforma
387
Tabla 1
Grados de recomendación y niveles de evidencia
A través de algunas reuniones, en las que estuvieron representadas las

entidades que aparecen al final del documento, se llevó acabo un proceso de
socialización para buscar consensos y puntos de acuerdo.
3. Justificación
El Ministerio de Protección Social debe actualizar y reformular la Guía
a la luz del conocimiento vigente para el desarrollo de actividades preventi-
vas que limiten la aparición de la enfermedad, mejoren las condiciones de
salud buco-dental, se articulen con el Plan nacional de salud bucal teniendo
en consideración las estrategias integrativas de intervención en la salud ge-
neral.
La caries dental y la enfermedad gingival asociadas con la placa dental,
son patologías bucales identificadas como prevenibles y controlables.
Como parte de la consulta de diagnóstico, la evaluación del riesgo indi-
vidual es una actividad de suma importancia para tomar decisiones frente a
las intervenciones de protección específica, la orientación de las acciones
terapéuticas y la frecuencia de los controles.
Teniendo en cuenta los indicadores de morbilidad en caries y enferme-
dad gingival para todos los grupos de edad y la pertinencia de utilizar las
actividades de protección específica en cualquier etapa de la vida, de acuerdo
con la valoración individual, la presente Guía pretende que toda la pobla-
ción colombiana tenga acceso a las actividades de protección específica, por
tal razón, se hacen las referencias respectivas en las guías para la atención
integral del niño sano menor de diez años y para la detección temprana y
atención integral de alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jóvenes
(10 a 26 años), y en la guía para la prevención de enfermedad y manteni-
miento de la salud en el individuo sano mayor de 45 años.
4. Epidemiología
Sin ser comparables, los resultados del III Estudio nacional de salud bucal
(ENSAB III), muestran, una mejoría con los datos reportados en el Estudio de
morbilidad oral de 1977-1980 (2) (Grado de recomendación B, nivel de evi-
dencia 2A). Comparativamente en el grupo etáreo de cinco años se observan
mejoras en las condiciones de caries dental, con seguridad debido a los progra-
mas de promoción y prevención de la salud bucal que se han venido realizando.
Sin embargo, para los grupos etáreos mayores de quince años la condición ha
desmejorado, probablemente debido a que las medidas y actividades de promo-
ción y prevención están dirigidas con mayor énfasis a los grupos etáreos menores.
De acuerdo con el ENSAB III, y en relación con la caries dental, en la dentición
temporal el ceo-d a los cinco años fue de 3.0 y en la dentición el COP-d a los doce
años fue de 2.3, con un gran promedio de dientes temporales (16,3) y perma-
nentes (0,4) sanos en boca que requieren medidas preventivas y 10% en prome-
dio con necesidad de operatoria dental. Sin embargo, debe tenerse presente que
la población menor de cinco años no fue considerada para el ENSAB III, aunque
algunos estudios realizados en ciudades como Bogotá en niños menores de cua-
tro años la prevalencía de caries fue del 70% usando el criterio de ceo-d y de
97% con los criterios propuestos por Nyvad (B, 2a) (3).
Otras investigaciones presentaron en población de 6 a 14 años prevalen-
cias mayores a 97% de experiencia de caries de una o más lesiones activas,
siendo levemente mayores en las zonas rurales que en las urbanas (90%

388
Reforma
389
frente a 85%) con una experiencia promedio de caries por superficie de 9.7
para dentición temporal y de 10.3 para permanentes (B, 3a) (4).
Un estudio del sector público de Santiago de Cali, en 2005, aún sin
publicar, arrojó que el porcentaje de niños con historia de caries fue de
77%, la prevalencia total de caries fue de 67,73%, el coe-d a los 5 años fue
de 0.64 y el índice COP-D a los doce años fue de 3.5. La prevalencia de
enfermedad periodontal en este grupo fue de 53,95%. Se encontró también
una prevalencia de caries dental del 100% para el grupo de menores de
cinco años y de 92% para el grupo de discapacitados.
En países donde la disminución de caries en la dentición permanente es un
hecho comprobado, se encuentran estadísticas alarmantes en la dentición
decidua. Antes de los 3 años de edad, entre 20 y 30% de los niños suecos
se encuentran afectados por la caries de la niñez temprana (B, 3a) (5).
En otros países como Suecia las tasas de incidencia de nuevas lesiones en
esmalte en los adultos jóvenes y adolescentes disminuyó de 4.3 a 2.7 lesio-
nes/100 superficies al año (B, 3a ) (6).
Las prevalencias y experiencia de caries en grupos de niños de cuatro
años en este mismo país bajó de 87% en 1967 a 42% en 1987, pero en el
2002 46% tenían caries con un promedio de ceo-s de 2.0 ±3.6, (C4) (7)
mientras la prevalencia a la edad de 5 años fue de 54,8% en el estudio
nacional de 1999. En Jamaica, el promedio de ceo-d/COP-D se redujo a 3.2,
2.2 y 3.8 para las edades de 6, 12 y 15 años respectivamente; esta reducción
apareció después de la flúorización de la sal pero esta asociación no se ha
podido demostrar (B, 3a) (8).
Por otro lado, se observó que 81,6% de la población colombiana pre-
sentó placa blanda al momento de realizar el examen odontológico, siendo
mayor su presencia en menores de 20 años, asumiendo que la gingivitis
asociada con ella estaba presente en la misma proporción (B, 3a) (9).
En relación con la enfermedad periodontal en el ENSAB III, se observó
para la población general que el índice de éxtensión y severidad (IES) general
fue de (16,1.2), lo que significa que 16% de las superficies están afectadas
con un promedio de pérdida de inserción de 1.2 mm, en tanto que el índice
de extensión y severidad específico fue de (32,1.4). De igual modo, la po-
blación afectada con al menos un marcador periodontal (sangrado, cálculos
o bolsas) fue de 92,4% (8.8% sangrado, 53,3% sangrado y cálculos, 26,5%
bolsas poco profundas y 3,8% bolsas profundas), y llama la atención que a
los 12 años 60,9% de los niños presentan sangrado y cálculos.
En una población de 420 niños escolares entre los 5 y 9 años (126), y
10 y 14 años (294) se encontró una prevalencia de cálculos supra de 64% y
subgingivales de 77% (C4) (10).
5. Objetivos
Determinar y describir las intervenciones de protección específica para
prevenir la caries y la enfermedad gingival, a través de la identificación de los
principales marcadores que permitan evaluar el riesgo de enfermar, con el
fin de disminuir las prevalencias e incidencias de estas patologías que afec-
tan a la población colombiana.

• Definir y describir las intervenciones de protección específica para pre-
venir la caries dental y la enfermedad gingival desde la identificación y
evaluación de las variables asociadas al riesgo de presentar caries dental y
enfermedad gingival
• Definir y describir las actividades de protección específica para prevenir
la caries dental y la enfermedad gingival, que deben integrarse a las ac-
ciones de promoción y prevención contenidas en las guías para la aten-
ción integral del niño sano menor de diez años y para la detección
temprana y atención integral de alteraciones en el desarrollo de ado-
lescentes y jóvenes (10 a 26 años), y en la guía para la prevención de enfer-
medad y mantenimiento de la salud en el individuo sano mayor de 45 años
• Definir y describir la manera de llevar a cabo el control mecánico de depósi-
tos bacterianos para prevenir la enfermedad gingival y la caries dental
• Definir y describir la manera de llevar a cabo la aplicación tópica de
flúor para prevenir la caries dental
• Definir y describir la manera de llevar a cabo la aplicación de sellantes
para prevenir la caries dental.

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Reforma
391
• Definir y describir la manera de llevar a cabo la profilaxis (pulido coro-

nal) y detartraje (raspaje) supra y subgingival para prevenir la enferme-
dad gingival.

de las estrategias preventivas
6.1 Evaluación del riesgo
6.1.1. Definición
Unida a la consulta de diagnóstico de primera vez, es la actividad por
medio de la cual se valoran algunos de los factores de riesgo que han demos-
trado ser más relevantes para predecir la aparición de caries y enfermedad
gingival, orientando las actividades de protección específica y su frecuencia
así como las actividades terapéuticas necesarias para cada persona.
En 36 estudios seleccionados de una revisión sistemática para determi-
nar el valor predictivo de las estrategias para evaluar el riesgo de caries para
dientes primarios y permanentes, se concluyó que esta predicción depende
fuertemente de la prevalencia de las características de las poblaciones en las que
se hicieron los estudios, la experiencia de caries fue el predictor más importante
para todo tipo de dientes y el uso de un solo predictor tenía resultados igual-
mente buenos que si se usaba la combinación de varios (A, 1b) (11).
La evaluación del riesgo resulta de la valoración de todos y cada uno de
los componentes contenidos en la historia clínica, con especial énfasis en
factores generales de la persona y en su estado particular frente a la enferme-
dad, así:
Tipo de afiliación al SGSSS: es la relación que tienen las personas con el
sistema de seguridad social, y que debe verificarse mediante algún carné o
documento. Hace referencia a la afiliación a régimen contributivo, a régimen
subsidiado pleno, a régimen subsidiado parcial, sin afiliación (cuando sólo
tienen carné del SISBEN, sin carne de alguna ARS). Estrato socioeconómico.
Se refiere a la clasificación socioeconómica registrada en los recibos de los
servicios públicos.
Condición médica de riesgo: se considerará positivo cuando se identifican en-
fermedades crónicas como diabetes, enfermedad coronaria, hipo e hiperti-
roidismo, cáncer, VIH/SIDA y demás que afectan de una parte el adecuado
flujo salival y la integridad de los tejidos bucales.
Control odontológico: se considerará control odontológico la frecuencia de
visitas al odontólogo durante el último año.
Presencia de malposiciones: registradas durante la valoración clínica, y sobre
las cuales es importante considerar si están o no presentes (incluye rotacio-
nes, dientes parcialmente, erupciones, dientes extruidos y demás).
Presencia de aparatología fija o removible y obturaciones defectuosas: identificando su
presencia o ausencia a partir de la valoración clínica (incluye prótesis, apara-
tología ortodóntica u ortopédica y demás)
Presencia de hábitos: siendo de principal interés la presencia o ausencia de
hábitos como fumar y el consumo de alcohol, además de los hábitos de
respirador oral, onicofagia, deglución atípica.
Control de placa: se realiza con base en el índice de O´leary de acuerdo con
las indicaciones descritas en la actividad de control de placa, con previo
cepillado usual del paciente.
Presencia de lesiones de caries: si bien para la definición de los procedimientos
de protección específica a seguir en la presente Guía el principal criterio es la
presencia de caries activa, para la evaluación de riesgo se considera relevante
la valoración total de los índices COP-D y ceo-d (12) de forma integral den-
tro de la historia clínica, con el fin de mantener en el tiempo la evolución no
sólo de la enfermedad sino de las intervenciones realizadas y de la situación
de salud frente a esta condición.
Es así que se sugiere como mínimo mantener actualizado por paciente el
siguiente esquema, con el cual puede hacerse además comparación con la
información del III Estudio nacional de salud bucal (ENSAB III) (13, 14).
Tabla 2
Valoración índices COP-D

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En donde:
• C corresponde a un diente temporal cariado y C a uno permanente con
caries: es decir, con presencia de lesiones en fosas, fisuras o en superficies
lisas, en donde el esmalte presenta desde mancha blanca hasta la pérdida
de su continuidad con signos visibles de cavitación o piso reblandecido.
También se incluye en este criterio todo diente que presente una restau-
ración con material definitivo, pero con una o más lesiones activas en
alguna de sus superficies y los dientes con obturaciones temporales
• E corresponde a los dientes temporales y P a los dientes permanentes
que no se encuentran presentes en boca al momento del examen y que
fueron extraídos a causa de caries (en dentición mixta debe tenerse pre-
sente la pérdida de dientes por efecto de recambio dental)
• O corresponde a un diente temporal y O a un diente permanente, con
obturación en material definitivo debido a antecedentes de caries y que
no presenta ninguna superficie con caries. No se incluyen en este regis-
tro los dientes en los cuales se han aplicado solamente sellantes
• Sano-t corresponde al total de dientes temporales y Sano-P total de
dientes permanentes presentes en boca (es decir con cualquier propor-
ción de superficie visible), que no clasifican en ninguno de los anteriores
criterios, porque no muestra ninguna evidencia de caries tratada o no
tratada.
A través de este indicador es posible obtener indicadores individuales y
poblacionales de seguimiento para el riesgo como:
1. Individuales
• Índice COP (sumatoria de los componentes C, O, e o P)
• Mantenimiento de la condición de sano (en caso que el COPS sea de
cero) o de sano rehabilitado (cuando el COP sea mayor de 0) se mo-
nitorea mediante el mantenimiento del índice COPD, después de la
conclusión del tratamiento
• Seguimiento a cada uno de los componentes del índice, en donde en
pacientes con historia de caries, idealmente el componente C debe
pasar luego de finalizado el tratamiento a ser cero, en tanto los com-
ponentes O y P, indican las acciones realizadas que luego de finaliza-
da la atención deben mantenerse.
2. Poblacionales
• Porcentaje de población con historia de caries dental (personas con
copd o ceod mayor a 1, del total de personas atendidas)
• Porcentaje de población sin tratamiento de caries dental (a través de
identificar el porcentaje de personas del total de atendidas, en cuyo
índice el componente C es mayor a 1)
• Promedio de dientes cariados (obtenido mediante el cálculo de todos
los componentes c dividido por el número de personas atendidas)
• Promedio de dientes perdidos (de forma similar al anterior pero con
el componente e o P)
• Relación de dientes con historia de caries (componentes C, O y e o P
frente al total de dientes sanos presentes - Sanos-t y Sanos-P)
• Número promedio de dientes presentes (obtenido mediante la suma
de todos los componentes C, O, e o P, Sano-t y Sano-P, dividido por
el número total de personas atendidas).
Presencia de índice de placa superior a 15%: presencia de placa dental
en más de 15% de las superficies dentales, acorde con la metodología de
medición que se señala en la presente Guía.
El problema del riesgo es un asunto fundamental de la promoción de la
salud y la prevención de la enfermedad, ya que toda actividad preventiva
debe ir orientada, principalmente, a detectar y controlar los marcadores de
riesgo asociados con la aparición o por lo menos a la identificación clínica,
de la condición objeto de la intervención preventiva. La determinación de
las posibilidades de predecir un evento, en salud o en enfermedad, le da a la
atención primaria en salud bucal, en particular, una herramienta para tomar
decisiones eficaces y prioritarias, teniendo presente que la determinación del
riesgo es difícil e inexacta, debido a la complejidad de las múltiples interac-
ciones entre factores que además cambian con el tiempo y de individuo a
individuo. (B, 2a) (C4) (15 al 21).
Dos revisiones sistemáticas que evaluaron la combinación de métodos
para la prevención de caries dental en grupos de alto riesgo coinciden en que
la fuerza de la evidencia de los estudios primarios para juzgarla es insuficien-
te y en algunos casos los resultados no fueron conclusivos; sin embargo,
estos resultados no indican que los métodos preventivos combinados no

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sean efectivos, por el contrario, que esta combinación de intervenciones in-

cluyendo el flúor tienen un efecto preventivo moderado en niños y adoles-
centes (A, 1b) (22, 23).
En países con altas tasas de caries, bajos niveles de prevención básica y
un sistema de cuidado bucal desorganizado, ningún programa preventivo
puede ser efectivo. Los programas preventivos deben ser basados en la edu-
cación para el cuidado de la boca, remoción profesional de placa dental y
aplicación de flúor y sellantes de acuerdo con las necesidades individuales
(D 5) (24).
La prevención temprana de la caries dental trae beneficios a mediano y
largo plazo, con una perspectiva de seguimiento a siete años o más; esto
sostiene verdaderamente la consideración blanco para la prevención, así
como la efectividad clínica y económica. El éxito de la prevención basada
en el riesgo permite la división del trabajo de manera exitosa y, como
consecuencia, la efectividad económica (B,3a) (25).
De esta forma se establece para la discusión y la validación consensuada,
una evaluación de los factores de riesgo para así definir las actividades y
estrategias preventivas individuales (Flujograma de evaluación del riesgo).
6.1.2 Población objeto
Todas las personas que habiten en el territorio colombiano.
6.1.3 Descripción de la actividad
Esta actividad se desarrollará de forma unida a la consulta de diagnóstico de
primera vez como la primera acción de promoción y prevención en todo tipo de
paciente y deberá reevaluarse durante las atenciones subsecuentes como parte de
las consultas de atención, tomándola como evaluación de los logros en la moti-
vación del paciente; se llevará a cabo de la siguiente forma:
Luego del cepillado libre por parte del paciente se hace la determinación
del porcentaje de placa bacteriana, profilaxis (pulido coronal) y la evalua-
ción de riesgo a partir de criterios definidos (Flujograma del evaluación del
riesgo).
6.2 Implementación de estrategias informativas sobre la pre-
vención de la caries y de la enfermedad gingival
6.2.1. Definición
Consiste en la implementación de actividades de información y sensibi-
lización, en la modalidad de consejería individual, para estimular prácticas
favorables a la salud oral, e inducción para las valoraciones clínicas y accio-
nes de atención.
Todas las personas que habiten en el territorio colombiano.
En los programas de control prenatal
Valoración clínica y consejería individual por parte del odontólogo para
motivar conductas adecuadas de salud bucal para la materna, como consu-
mo adecuado de alimentos, promoción de higiene bucal adecuada durante
el embarazo, promoción de los hábitos de lactancia materna. Orientación
sobre los hábitos de higiene bucal del recién naci-
do y sobre el control de hábitos nocivos del niño
La prevención temprana por parte de los padres, así como orientación so-
de la caries dental trae bre el cuidado bucal de la madre gestante.
beneficios a mediano y
largo plazo, con una En los programas de crecimiento y desarro-
perspectiva de llo, y de identificación de las alteraciones del ado-
seguimiento a siete años lescente y adulto mayor:
o más; esto sostiene Mínimo dos consultas anuales por parte del
verdaderamente la odontólogo que permitan la evaluación del riesgo
consideración blanco de caries, consejería individual para motivar conduc-
para la prevención, así tas adecuadas de salud bucal, acompañamiento en la
como la efectividad prevención de las malformaciones que afectan la boca
clínica y económica. y los dientes, seguimiento al proceso de la erupción,
control de las maloclusiones (en menores de diez
años). En los demás grupos, orientación sobre hábitos adecuados de higiene
bucal, control de hábitos nocivos, orientación sobre el manejo de alteraciones
acorde con las necesidades individuales (D4).

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6.3 Control mecánico de la placa bacteriana

(Control de placa dental)
6.3.1 Definición
Consiste en «la eliminación de depósitos bacterianos de la superficie
dental por medio de algún aditamento. Esta remoción de la placa la ejerce
tanto el profesional (remoción profesional de depósitos bacterianos) como
el paciente o cuidador» (D5) (26).
Incluye la evaluación de las prácticas de higiene bucal, observando la
cantidad de depósitos bacterianos presente en la boca, así como la calidad
del cepillado y uso de la seda dental, enseñando la forma de eliminarla
adecuadamente de los dientes y tejidos circundantes de la cavidad bucal
como lengua, paladar, surco vestibular; entre otros, e indicar al paciente la
forma adecuada de realizar el cuidado bucal diario.
Todas las personas que habiten en el territorio colombiano que desde el
nacimiento hasta la edad adulta mayor acumulen cualquier porcentaje de
placa dental en las superficies dentales.
Esta actividad esta compuesta por una serie de acciones que realiza el
odontólogo o la auxiliar de higiene bucal, bajo la supervisión del odontólo-
go general y por el mismo paciente, con una frecuencia determinada con
base en la evaluación de riesgo (Flujograma de consulta y evaluación del
riesgo) y puede realizarse en espacios adaptados, en los cuales se disponga
de elementos como espejos faciales y fuentes de agua para el cepillado.
Esta actividad se realiza mediante la evaluación de la calidad de la remo-
ción de los depósitos bacterianos después del cepillado, demostración de
técnicas de higiene bucal, consejería individual y eliminación de la placa de
las superficies dentales y de los tejidos blandos por parte del odontólogo o
la auxiliar de higiene bucal.
En aquellas personas que presentan situaciones especiales como: xeros-
tomía, discapacidad física o mental, falta de habilidad manual, presencia de
prótesis, amalgamas, resinas, en proceso de erupción dental e historia de
caries, se requiere una mayor frecuencia y seguimiento de la actividad de
control mecánico de placa bacteriana (ver Flujograma de consulta y evalua-
ción de riesgo).
La actividad se realiza siguiendo estos pasos:
a. Evaluación de la calidad de la remoción de depósitos bacterianos después del cepillado
Después del cepillado libre usual del paciente, se suministra una sustan-
cia tinción reveladora de placa aplicándose sobre todas las superficies denta-
les y se procede a enjuagar la boca con agua. Luego se identifican las superficies
teñidas por la sustancia, que corresponden a zonas de acumulo de depósitos
bacterianos y se le muestran al paciente con la ayuda de un espejo de mano;
cuando se trata de niños menores de diez años se les muestra a los padres o
acudientes responsables y al niño. Esta detección o control de placa bacte-
riana, sirve como indicador de buen cepillado; el encargado de llevar a cabo
la actividad realiza el registro de las superficies teñidas en los formatos co-
rrespondientes de las historias clínicas y calcula el índice de placa de O'Leary
(C 4) (25); es decir, divide el total de superficies teñidas con depósitos
bacterianos por el total de superficies dentales presentes (cuatro superficies
por cada diente) multiplicado por 100 para expresarlo en porcentaje.
b. Demostración de técnicas de higiene bucal
Se indica la técnica adecuada de higiene bucal de forma individual para
cada persona, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
• La limpieza interproximal se hace con seda dental, elemento elaborado para
eliminar la placa interdental en las superficies mesiales y distales, supra y
subgingivalmente de los dientes mediante el arrastre de restos alimenticios
por el roce del hilo sobre la superficie dental, como complemento del cepi-
llado dental. Se cortan 20 a 30 cm del hilo y se enrolla las puntas alrededor
de los dedos para su manipulación, se deja de 5 a 7 cms de parte activa y se
introduce en los espacios interproximales hasta llegar a la zona subgingival.
A los niños menores de siete años, que realmente lo necesiten para sus espa-
cios proximales estrechos, los padres o cuidadores les deben ayudar en este
proceso. Aunque la seda dental es el elemento ideal deben ofrecerse otras
alternativas a las personas que no tengan posibilidades de adquirirla, en estos
casos se informará sobre el uso de elementos alternativos como hilo de coser
y tiras de plástico de costales previamente lavadas y hervidas.

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• Para las personas con problemas de destrezas, discapacidad física o men-

tal, prótesis fija o aparatología de ortodoncia se debe indicar el uso de
dispositivos como portahilos, enhebradores de hilo dental y cepillos in-
terdentales; los primeros mantienen tenso el hilo mientras se pasa a tra-
vés del punto de contacto, y los segundos ayudan a introducir la seda
bajo los arcos de alambre en los pacientes con tratamiento de ortodon-
cia o con prótesis fija. Esta actividad debe ser realizada por el mismo
paciente o por el cuidador (a), guiado por la consejería y monitoreo del
odontólogo o higienista oral.
• El cepillado dental es el método más eficaz para la remoción de los
depósitos bacterianos, el cepillo debe ser indicado por parte del odontó-
logo según la necesidad individual y grupo de edad al que pertenece,
orientando además sobre las cremas y tipos de cepillos más adecuados
para cada caso individual. EL cepillado se realiza en orden para evitar
dejar áreas sin limpiar con movimientos de barrido o circulares, es decir,
los dientes superiores hacia abajo y los inferiores hacia arriba tanto por
vestibular como palatino o lingual, en las superficies oclusales de mola-
res y premolares se hacen movimientos circulares y un movimiento adi-
cional, el cepillado bucolingual. El cepillo se coloca atravesado sobre la
superficie oclusal y se realiza movimientos bucolinguales, con el fin de
remover la placa retenida en los surcos. Para el cepillado dental es funda-
mental el desarrollo psicomotor del individuo, por eso en los niños (de
0 a 12 años), ancianos y personas con discapacidad física o mental esta
actividad debe realizarse o supervisarse por los padres o cuidador. Esta
supervisión consiste en el acompañamiento en la realización de la técni-
ca de cepillado adecuada con los elementos necesarios para la remoción
de placa eficiente. Aunque se debe insistir en la importancia de tener
cepillo dental propio para la realización del cepillado, es importante
ofrecer otra alternativa a las personas que no tengan posibilidades de
adquirirlo, en estos casos se informará sobre el uso de elementos alterna-
tivos como gasas o trozo de tela limpio.
Para niños en los cuales no haya iniciado la erupción dental, la recomen-
dación de la higiene bucal para las madres es la de pasar muy suavemente
alrededor de las mucosas vestibulares y los rodetes edentulos, una gasa en-
vuelta en el dedo meñique humedecida con agua destilada o agua limpia
hervida, esto después de la lactancia o de la alimentación complementaria.
La crema dental se utiliza como agente abrasivo y detergente, con agen-
tes saborizantes y sustancias como el flúor que ayudan a la prevención de la
caries dental en concentraciones que varían entre 450 ppm y 600 ppm para
menores de seis años, y para mayores de seis años 1.100 a 1.500 ppm, sin
embargo, cuando se trata de controlar la placa dental para la salud gingival
en adultos, acompañado de un programa preventivo exitoso, las cremas con
triclosan como copolímero controlan la placa de manera más significativa
cuando se comparan con cremas que contienen solo flúor (B, 3a) (27).
En Colombia, debido a la gran cantidad de fuentes de flúor y con el fin
de evitar los efectos producidos por la sobre dosificación de crema dental, se
recomienda utilizar 0.25 a 0.30 g de crema sobre el cepillo dental como
cantidad ideal, esto correspondería a lo que se aplica en el dedo meñique del
paciente o el tamaño de una arveja , ya que al ingerir o utilizar inadecuada-
mente el flúor se puede causar daños en la estructura dentaria como flúoro-
sis dental. Teniendo en cuenta estas consideraciones es necesario incluir en la
consejería la indicación precisa sobre la dosificación de crema dental en los
niños y niñas, haciendo énfasis en la importancia de la supervisión del cepi-
llado por un adulto (C4) (28).
En niños, la dosificación y correcta utilización de dentífricos con flúor
debe ser cuidadosamente vigilada y supervisada por un adulto o persona
responsable. Se debe mantener fuera del alcance de los niños.
c. Consejeria individual
Se considera el diálogo entre una persona y un profesional de salud encami-
nado a favorecer la adopción de prácticas de higiene bucal de calidad; es un
proceso de acompañamiento en el cual se brinda sensibilización e información,
a partir de las características individuales relacionadas con las prácticas de higie-
ne bucal, incluyendo indicaciones particulares para favorecer dichas prácticas
(por ejemplo, ante la no disponibilidad de cepillo dental e imposibilidad econó-
mica de adquirirlo se darán indicaciones para el uso de elementos alternativos de
higiene bucal como gasa o trapito, hilo de coser, etcétera).
d. Eliminación de la placa de las superficies dentales y los tejidos blandos
Se realiza la profilaxis dental (pulido coronal) que consiste en la limpie-
za de la superficie de los dientes por parte del personal capacitado (odontó-
logo general o auxiliar de higiene oral). La técnica ideal, si se tienen los

400
Reforma
401
medios, deberá realizarse en el consultorio odontológico con una copa de

caucho a bajas revoluciones y pasta profiláctica, diente por diente con movi-
mientos circulares hasta remover los depósitos bacterianos de las superficies
dentales, previa tinción de los depósitos bacterianos. Pasar seda para remo-
ver los depósitos interproximales y recurrir a instrumentación manual como
curetas cuando la remoción con contraángulo sea insuficiente. En estos ca-
sos las curetas se utilizan para remover los depósitos adheridos con cuidado
de no lastimar los tejidos blandos. En las superficies vestibulares y linguales
o palatinas se recomienda utilizar copa de caucho y en las superficies oclusa-
les de molares y premolares los cepillos. El riesgo de un daño abrasivo en la
superficie dental durante el pulido coronal es mínimo.
Cuando se carece de contraángulo la limpieza profesional puede reali-
zarse con cepillo dental. Se inicia con una tinción de los depósitos bacteria-
nos, se retiran utilizando una técnica circular que involucra el margen gingival
en superficies bucales, linguales y palatinas. En caras oclusales se realiza un
cepillado bucolingual individual para premolares y molares. Pasar la seda
dental para remover los depósitos en las zonas interproximales y finalizar
con curetas pasándolas adosadas al esmalte o cemento para retirar los depó-
sitos que no se hayan podido retirar con el contraángulo. Entre cada paso se
puede ir enjuagando con agua.
6.4 Aplicación de flúor

Topicación de flúoruro de sodio acidulado en gel 1,23%, topicación de
flúor de sodio en solución 2%, topicación con barniz de flúor
6.4.1 Definición
Actividad que busca aplicar, frotar o poner en contacto la porción coro-
nal o radicular del diente con una sustancia que contenga flúor para incor-
porarla a la superficie dental en proceso de desmineralización. Con esta
actividad se busca disminuir la velocidad de progresión de la caries, así como
reducir la acción de los microorganismos (streptococo mutans y lactobaci-
los, principalmente) y la producción de ácidos que eviten la formación de
cavidades en el tejido dentario.
La reducción específica de las tasas de caries fue estimada en 24% para
las cremas con flúor, 26% para los enjuagues, 28% para los geles y 46%
para los barnices con flúor; cuando se usó una combinación de más de una
estrategia, la tasa de disminución adicional fue de 10% comparado con el
solo uso de la crema dental con flúor (A, 1b) (29).
Desde el punto de vista de costo-efectividad, las aplicaciones tópicas
con geles y barnices son ideales para pacientes de alto riesgo (C4) (5).

Toda persona expuesta a riesgo de caries y con actividad de la misma (ver
anexos de clasificación del riesgo y flujograma de la topicación de flúor.)

Esta actividad la realiza personal capacitado, como el odontólogo gene-
ral o la auxiliar de higiene bucal, bajo la supervisión del odontólogo, en el
consultorio odontológico, con la infraestructura necesaria que permita el
adecuado manejo del material y el menor riesgo para el paciente, debido a
que el flúor es una sustancia altamente tóxica al ser ingerida.
Para iniciar esta actividad se sienta al paciente en la silla odontológica en
posición erecta con la cabeza inclinada hacia adelante a fin de disminuir el
riesgo de ingestión de flúor; se establece el tamaño adecuado de la cubeta
desechable para flúor y se coloca con una cantidad máxima de 2 ml o un
tercio de su capacidad con flúoruro.
Luego, se inserta la cubeta en la boca por el tiempo que indique la casa
fabricante, presionándola contra los dientes, para asegurar el cubrimiento de
los espacios proximales controlando la ubicación de la cubeta y la absorción
con eyector de los excesos del producto. Se succiona durante todo el tiempo
de aplicación, ya que al remover el exceso de saliva se evita que el flúoruro se
diluya. Si se trata de niños entre cuatro y seis años se recomienda colocar la
cubeta primero en un arco y luego en el otro, pedir que el paciente cierre la
boca puede favorecer la ingesta; es preferible luego del retiro de la cubeta
permitir que el individuo escupa.
Finalmente, se le pide a la persona que incline la cabeza hacia abajo para
retirar la cubeta bucal, que escupa y se succiona por 30 segundos más des-
pués de la aplicación. En esta actividad se debe mantener supervisión conti-
nua con el fin de prevenir accidentes con flúoruro.

402
Reforma
403
A los niños menores de cuatro años se reco-

mienda topicar el flúoruro en forma de barniz di- En niños, la dosificación
rectamente en las superficies aislando previamente y correcta utilización de
con rollos de algodón, durante un minuto o según dentífricos con flúor
indicaciones de la casa fabricante. También se pue- debe ser cuidadosamente
de aplicar NaF neutro al 2% directamente so- vigilada y supervisadapor
bre las superficies. Se recomienda hacer un adulto o persona
topicaciones en las zonas seleccionadas con buen responsable. Se debe
control de aislamiento del campo operatorio mantener fuera del
para evitar la deglución; en ningún momento es alcance de los niños.
adecuada realizar la aplicación con cubetas.
Para los niños con discapacidad mental que
no controlen reflejos, y por lo tanto, esté alterada la deglución se escogerá la
forma más adecuada para colocar el flúor (solución, gel, barniz) teniendo
en cuenta los mismos parámetros para niños menores de 4 años.
Las recomendaciones posteriores a la aplicación de flúor son no realizar
enjuagues, ni comer media hora después de realizada dicha actividad.
Para aquellos niños residentes en los municipios con altos contenidos de
flúor en el agua, no esta contraindicado el uso de flúor tópico, debido a que
condiciones de fluorosis dental hacen igualmente riesgosa la presencia de caries.
Sin embargo, en estas zonas debe hacerse un control más exhaustivo de la ingesta
de cualquier tipo de topicación de flúor, teniendo en cuenta que las investi-
gaciones realizadas en zonas de altas prevalencias de fluorosis, han mostrado
que ésta se explica por la ingesta proveniente de varias fuentes que incluyen
el agua, la leche, la sal, las cremas dentales y topicaciones de flúor (D5)
(30). De igual modo es importante reforzar las medidas de higiene bucal.
Los municipios encontrados con contenidos altos de flúor en el agua, de
acuerdo con el Inventario del contenido natural de flúor en las aguas para
consumo público, realizado en 1988, fueron:
Atlántico: Luruaco, Usiacurí
Bolívar: Margarita
Cesar: San Martín
La Guajira: San Juan del Cesar
Huila: Gigante (Potrerillos), Hobo, Rivera y Suaza
Meta: Puerto López
N. Santander: Arboledas y Salazar
Santander: Cepitá
6.5. Aplicación de sellantes

(Aplicación de sellantes de fotocurado, aplicación de sellantes de auto-
curado).
6.5.1 Definición
Es la modificación morfológica de la superficie dental mediante la apli-
cación de una barrera física (resina adhesiva) en las fosas y fisuras profundas
de los dientes que facilita la remoción de depósitos bacterianos en el proce-
so de cepillado e higiene bucal (C4) (31). Con esta acción se busca minimi-
zar el riesgo de iniciación de caries dental en las superficies con fosas y
fisuras profundas.
Basados en cinco estudios de boca-dividida con niños de cinco a diez
años, se encontraron diferencias significativas a favor de sellantes de resina
comparados con no tratamiento, los riesgos relativos (RR) agrupados fue-
ron: 0,14; 0,24; 0,30 y 0,43 a los 12, 24, 36, y 48 a 54 meses respectiva-
mente, lo que significa que fueron protectores para prevenir la caries hasta
54 meses después de su colocación (A, 1a) (32).
Toda persona expuesta a riesgo de caries con indicación precisa para
colocar sellantes de acuerdo con la valoración dental (ver el flujograma de la
aplicación de sellantes).
Inicialmente se deben valorar las condiciones de infraestructura física
como: unidad odontológica adecuada con luz suficiente y eyector de saliva;
valoración específica por diente considerando zonas que no permitan una
adecuada remoción de placa por surcos y fisuras pronunciadas, dientes par-
cialmente erupcionados o sin antagonista, que permita un adecuado aisla-
miento; morfología pronunciada y defectos de mineralización de la superficie
a sellar.

404
Reforma
405
Esta actividad la realiza el personal capacitado, como el odontólogo o la

auxiliar de higiene bucal, bajo la supervisión del odontólogo, en el consulto-
rio odontológico, con la infraestructura adecuada que permita la manipula-
ción del material, aislamiento del campo operatorio, colocación correcta de
los sellantes de fosetas y fisuras en el paciente.
Primero se remueve la placa de las superficies donde se va a aplicar el
sellante de fosetas y fisuras con agua oxigenada, se aíslan los dientes con
rollos de algodón o dique de caucho con el fin de garantizar un campo
totalmente seco y se seca la superficie o superficies a sellar con aire compri-
mido libre de impurezas.
Utilizar ionómero de vidrio como sellante es una alternativa en dientes con
esmalte hipomineralizado, parcialmente erupcionados y molares o dientes sensi-
bles. Se deben seguir las instrucciones de la casa fabricante. En el caso de
ionomeros no se graba la superficie sino se coloca un imprimidor de tejidos.
En el caso de los sellantes, se graba la superficie del diente mediante la
aplicación de una sustancia ácida (generalmente ácido fosfórico al 35%)
por quince segundos en dientes temporales y permanentes, o dependiendo
de las recomendaciones de la casa fabricante del sellante disponible, for-
mándose microporosidades en la superficie del esmalte para facilitar la ad-
hesión del sellante a la superficie dental.
En seguida, se procede a hacer un lavado de la superficie con agua por
30 a 35 segundos, teniendo especial cuidado, en el caso de aislamiento rela-
tivo con algodón, de no permitir la contaminación de la superficie grabada,
se seca y se observa que la superficie quede con un aspecto lechoso y opaco,
lo que indica que el procedimiento fue exitoso.
Luego, se aplica el sellante permitiendo un adecuado tiempo de impreg-
nación y penetración en las fosetas y fisuras únicamente, polimerizando tan-
gencialmente y luego sí directamente sobre el material para disminuir así la
contracción de polimerización, este material puede ser de fotocurado y sola-
mente si no hay luz o lámpara de fotocurado, los sellantes de autocurado
son una opción. El de fotocurado polimeriza por la acción de un rayo de luz
intensa proveniente de una fibra óptica, que se coloca a dos milímetros de la
superficie del diente según el tiempo que indique el fabricante; el de autocu-
rado requiere de la mezcla de dos sustancias, un monómero y un catalizador
que al unirse se endurecen después de un corto tiempo (período de tiempo
utilizado para la manipulación y aplicación del
Utilizar ionómero de material en la superficie del diente).
vidrio como sellante es
una alternativa en Posteriormente, se evalúa el nivel de adhe-
dientes con esmalte rencia y la presencia de burbujas en el sellante
hipomineralizado, con un explorador, si se encuentran burbujas,
parcialmente no se debe grabar de nuevo, pues la capa inhi-
erupcionados y molares bida de la resina permite adicionar una nueva
o dientes sensibles. Se capa sin una nueva desmineralización.
deben seguir las Si la técnica es adecuada y no se aplican ex-
instrucciones de la casa cesos, no es necesario eliminarlos con ningún
fabricante. tipo de pulido, sin embargo, hay que realizar el
debido control oclusal que no debe mostrar
ninguna interferencia.
Los sellantes aplicados de manera apropiada pueden durar desde 12
hasta 54 meses, los dientes sellados se evalúan semestralmente (Indicaciones
de la aplicación y del control en el flujograma anexo).
En niños y niñas menores de cuatro años es necesario valorar el compor-
tamiento para determinar si es posible aplicarlos adecuadamente: en este
caso se recomienda un adecuado control de placa mediante remoción profe-
sional de depósitos bacterianos, en niños que presenten problemas de com-
portamiento y no se logre un óptimo aislamiento del campo operatorio, es
preferible controles periódicos con higiene bucal, hasta asegurar un com-
portamiento positivo.
6.6 Detartraje
(Raspaje) supragingival y detartraje subgingival
6.6.1 Definición
Procedimiento clínico realizado en la corona y superficies radiculares de
los dientes para remover placa, cálculos y pigmentaciones (C4) (33), para
evitar los daños en los tejidos de soporte y así lograr salud periodontal.
Remover en forma mecánica los depósitos bacterianos y los depósi-
tos calcificados de la superficie dentaria para evitar daños en los tejidos
de soporte.

406
Reforma
407

Toda persona con placa blanda, pigmentaciones y depósitos calcificados
en la superficie dentaria.
El detartraje supragingival y subgingival debe ser realizado por personal
capacitado, odontólogo general o auxiliar de higiene bucal, bajo la supervi-
sión del odontólogo, una vez cada 3 a 6 meses, a juicio del operador con la
infraestructura adecuada, ya que se remueven cálculos de todas las superfi-
cies dentales con instrumentos manuales o sónicos o ultrasónicos o rotato-
rios, aunque los sónicos parecen ser los más efectivos para controlar la
inflamación gingival en los adolescentes (C4) (34).
Para luego eliminar la placa blanda con una profilaxis dental (pulido
coronal).
Se procede a realizar la remoción de cálculos y manchas ubicadas en la
porción coronal de los dientes con instrumental especializado, posterior-
mente con una copa de caucho rotatoria y la aplicación de la pasta profilác-
tica se limpian las superficies del diente. Después de un proceso profesional
cuidadoso de limpieza, los dientes son re-evaluados para asegurar que todas
las superficies dentales están libres de placa y cálculos.
El alisado radicular tiene como objetivo eliminar el cemento contamina-
do dejando la superficie lisa. Estos procedimientos utilizan instrumentos
manuales como las curetas específicas y universales (grado de recomenda-
ción D, nivel de evidencia 5) (35).
De acuerdo con el criterio diagnóstico, el odontólogo general debe eli-
minar la placa calcificada subgingival a campo cerrado.
A todos aquellos pacientes con presencia de cálculos subgingivales
(placa calcificada) de gran extensión, con bolsas periodontales, con o
sin movilidad del diente o pérdida de la inserción, se les realiza una
evaluación que permita establecer la necesidad de atención de mayor
complejidad para ser remitido a especialista (periodoncista), situación
que no está cubierta por el POS.
7. Cuadro de nivel de evidencia
Tabla 3

408
Reforma
409
8. Flujogramas
410
Reforma
411
412
Reforma
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34. Ferro MB, Gómez M. Op.cit.: 282.
Guía 8
Guía de atención del parto
Ariel Iván Ruiz Parra
Revisor
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Francy Pineda
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social Lorenza Ospina Rodríguez
Ministerio de la Protección Social Flor Elsa Villafradez Lozano
Ministerio de la Protección Social Luz Helena Monsalve
Instituto Nacional de Salud Antonio José Bermúdez

Instituto Nacional de Salud Liliana Cuevas
Saludcoop Bernardo Páez Fonseca

Hospital el Tunal Herson Luis León González
Hospital Simón Bolívar Fred Wilson Lozano
Aspydess Alberto Rizo Gil
Universidad Nacional de Colombia Ariel Iván Ruiz
Universidad Nacional de Colombia Pío Iván Gómez
Universidad el Bosque Blanca Cecilia Vanegas
Contenido
Pagina
1. Introducción ............................................................................................ 423
2. Metodología ............................................................................................ 423
3. Justificación ............................................................................................. 424
4. Epidemiología ......................................................................................... 425
5. Objetivos .................................................................................................. 428
5.2 Objetivos específicos ..................................................................... 428
6. Definición ...................................................................................................... 428
7. Factores de riesgo en el momento del parto .................................. 428
7.1 Biológicos ........................................................................................ 428
7.2 Sicosociales ...................................................................................... 430
7.3 Del medio ........................................................................................ 430
7.4 Comportamentales ......................................................................... 430
8. Factores protectores en el momento del parto ............................. 431
10.1Admisión de la gestante en trabajo de parto ........................... 431
10.1.1 Elaboración de la historia clínica completa ......................... 432
10.1.2 Examen físico ............................................................................. 432
licitud de exámenes paraclínicos......................................................... 432
Pagina
10.1.4 Identificación de factores de riesgo y condiciones
patológicas .................................................................................. 433
10.2 Atención del primer periodo del parto ..................................... 437
10.3 Atención del segundo periodo del parto .................................. 442
10.3.1 Pinzamiento del cordón umbilical .......................................... 443
10.4 Atención del alumbramiento ....................................................... 444
10.5 Atención del puerperio inmediato ............................................. 446
10.6 Atención durante el puerperio mediato .................................... 447
10.7 Atención para la salida de la madre y su neonato ................... 447
11. Procedimientos de salud pública ....................................................... 448
12. Garantía de la calidad ........................................................................... 449
14. Flujograma ..................................................................................................... 452
Anexos ...................................................................................................................... 453
Bibliografía ...................................................................................................... 459
Tablas y Gráficos
Tabla 2. Razón ajustada de mortalidad materna .................................... 426
Tabla 3. Razones de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos) . 426
Tabla 4. Distribución de muertes maternas, según principales causas 427
Tabla 5. Factores de riesgo para mortalidad materna ........................... 428
Tabla 6. Pinzamiento del cordón umbilical ............................................. 443

422
Reforma
423
1. Introducción
La actualización de la Guía para la atención del parto contribuirá a la dis-
minución de la mortalidad materna y perinatal. Este documento se convierte en
una herramienta importante para la atención de las maternas en el país.
lución de los pacientes. Se sugiere revisar esta norma periódicamente como
presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco años
2. Metodología
Se investigó en las bases de datos de la librería COCHRANE, en el registro
de experimentos del grupo de embarazo y parto de COCHRANE, el registro
central de experimentos controlados de COCHRANE, en las bases de datos
MEDLINE (acceso a través de PubMed y Gateway), Biblioteca Virtual en Sa-
lud sexual y Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatología y
Desarrollo Humano (CLAP) y Nacional Guideline Clearinghouse, y se hizo
búsqueda manual de referencias de artículos y textos.
Las preguntas de investigación fueron enviadas con anterioridad a la
coordinación del proyecto para su consideración y análisis. Estas preguntas
incluían dos cuestiones comprehensivas acerca de cuáles prácticas durante el
trabajo de parto y el parto eran benéficas y cuáles no lo eran o podrían ser
dañinas, de acuerdo con la evidencia científica actual. Cada una de las posibles
prácticas o políticas constituía una pregunta clínica para contestar.
No se hizo restricción de idioma, pero se dio prioridad a los artículos
publicados en inglés, francés, castellano y portugués. Tampoco se hizo res-
tricción de año de publicación; sin embargo, si se encontraba una revisión
sistemática o meta-análisis de buena calidad se revisaban las bases de datos
para los años posteriores al año de la revisión del meta-análisis.
Las palabras de búsqueda incluyeron: "delivery", "delivery and guideli-
nes", "delivery and partogram", "delivery, obstetrics (MESH)", combinacio-
nes de este término MESH con los anteriores y con otras prácticas durante el
trabajo de parto ("enema", "episiotomy", "aggressive or expectant manage-
ment", "analgesia", "caesarean section", "amniotomy", "support", "sha-
ving", "policies", "intervention", "operative delivery"), ejemplo: "delivery,
obstetrics (mesh) and practices", "childbirth or delivery and EBM", " Child-
birth or delivery, obstetrics and EBM", "childbirth or delivery, obstetrics and
evidence based medicine"; en la base del CLAP se utilizó además el texto
"formas de cuidado".
Tabla 1

3. Justificación
La atención institucional del parto es una medida de primer orden para
disminuir de manera significativa la morbimortalidad materna y perinatal.

424
Reforma
425
En este sentido, se hace necesario establecer los parámetros mínimos que

garanticen una atención de calidad, con racionalidad científica, para el desa-
rrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la aten-
ción del parto y el puerperio inmediato, con el propósito de dar respuesta a
los derechos en salud de las mujeres y sus hijos
4. Epidemiología
La OMS estima que en el mundo mueren aproximadamente 585.000
mujeres al año por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Cerca
del 99% de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo. Las tasas
más altas de mortalidad se observan en África, Asia, América Latina y el Caribe.
La muerte de una madre tiene repercusiones emocionales y económicas
importantes en la familia y la comunidad, además las consecuencias sociales
y económicas son profundas, ya que la muerte de la madre reduce la super-
vivencia del recién nacido, disminuye el desempeño escolar de los niños
sobrevivientes y representa una pérdida de la productividad económica y de
los ingresos familiares (1).
En nuestro país, las tres primeras causas de muerte en mujeres en edad
fértil (MEF) son: muertes violentas (8.878 casos) para una tasa de 12,9 por
100.000 MEF; accidentes de tránsito (805 casos) con una tasa de 8 por
100.000 MEF; y complicaciones en el embarazo, parto y puerperio (722
casos) para una tasa de 7,1 por 100.000 MEF (2).
En Colombia, mueren cada año entre 700 y 1.000 mujeres por causa de
complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio temprano. De acuerdo
con los datos de Martha I. Saboyá, ajustando por omisión de los datos, las
razones de mortalidad materna en Colombia presentan un patrón irregular
entre 1987 y 2001 (Tabla 2). Sin embargo, hay diferencias afectadas, entre
otros, por la modificación del certificado de defunción en 1997 en el cual se
incluyeron variables para registrar el antecedente materno en mujeres entre
los 10 y 49 años. Durante los años 1996 y 1997 se observó un aumento en
la razón de mortalidad materna que no se explica por el cambio en el certi-
ficado de defunción, ya que este cambio tuvo efecto hasta 1998.
La mortalidad materna en Colombia muestra diferencias según las regiones.
Sin embargo, en general, siguen las tendencias nacionales en el tiempo (Tabla 3).
Tabla 2
Razón ajustada de mortalidad materna
(por 100.000 nacidos vivos) en Colombia 1987-2001
Fuente: Saboyá MI. Mortalidad materna en Colombia una aproximación ecológica, 2005.
Tabla 3
Razones de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos)
por regiones en Colombia 1987-2001
Fuente: Saboyá MI. Mortalidad materna en Colombia una aproximación ecológica, 2005.
Como lo expresan los investigadores del grupo de investigación Gineco-

CES, la muerte materna es el resultado final de una compleja serie de factores
que actúan desde el nacimiento hasta la etapa reproductiva de la mujer. Los
factores que determinan una muerte materna pueden estar relacionados con
el contexto social, económico, educativo, cultural, el estado de salud, de su
conducta reproductiva, el acceso a los servicios de salud y la calidad de
dichos servicios (3). Es por ello, que la mortalidad materna no es un proble-
ma que atañe exclusivamente al sector salud, sino que es un evento en el cual
la intersectorialidad juega un papel primordial para las acciones de interven-
ción (4).
Las complicaciones del parto y del puerperio son la tercera y cuarta
causas de mortalidad materna en Colombia (Tabla 4).

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Reforma
427
Tabla 4
Distribución de muertes maternas, según principales causas
Colombia 1990-1997
Fuente: Archivos de defunción DANE
Durante los cinco años anteriores, 87% de las gestantes tuvieron aten-
ción prenatal por médico, 7% por enfermera y 6% no tuvieron control
prenatal. El control prenatal es más frecuente en zonas urbanas en Bogotá,
Medellín y Cali. Cerca del 71% de las gestantes hicieron su primer control
prenatal cuando tenían menos de cuatro meses de embarazo. En los cinco
años que precedieron a la encuesta el porcentaje de madres que no recibie-
ron atención prenatal fue: 9,9% en la región Atlántica, 8,8% en la Pacífica,
6,5% en la región central, 5,9% en Orinoquia y Amazonia, 3,5% en la
región oriental y 2% en Bogotá (5).
En el estudio de casos y controles del grupo de investigación Gineco-CES
se estudiaron 33 casos y 128 controles. De los casos, 25 (75,7%) fueron
muertes obstétricas directas y 5 (24,3%) muertes obstétricas indirectas. Cerca
del 78.8% de las muertes ocurrieron en el [M6] período posparto, 9,1% de
las muertes ocurrieron durante el embarazo, 6,1% en el período intraparto
y 6,1% en el postaborto. Para las 33 muertes maternas se presentaron facto-
res políticos, como violencia social, que impidieron la adecuada atención
prenatal en 24,2%. Cerca del 42% no tuvo un adecuado cuidado del parto
ni existían recursos adecuados para resolver el problema en el nivel de refe-
rencia que fueron atendidos. De este estudio se obtuvieron los siguientes
factores de riesgo con significancia estadística para mortalidad materna (Ta-
bla 5).
Solo en 39,4% existían normas y protocolos disponibles y apropia-
dos en este nivel de referencia y 54,5% del personal estaba entrenado para
su tratamiento.
Tabla 5
Factores de riesgo para mortalidad materna
5. Objetivos
Ofrecer el marco conceptual y técnico-científico para la atención racio-
nal del parto, de esta manera, disminuir los riesgos de enfermedad y muerte
de la mujer gestante y del producto del embarazo, optimizando el pronósti-
co de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención intrahospita-
laria del parto.

• Disminuir las tasas de morbimortalidad maternas y perinatales
• Disminuir la frecuencia de encefalopatía hipóxica perinatal y sus secuelas

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429
Disminuir la variabilidad en la práctica clínica, recomendando activida-

des y procedimientos clínicos basados en evidencia sólida. Para reducir y
controlar complicaciones del proceso del parto y prevenir las complica-
ciones del alumbramiento y el puerperio como la hemorragia posparto,
la retención de restos y la infección puerperal.
6. Definición
Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la
asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámi-
cos del trabajo de parto, expulsión del feto vivo o muerto, con 20 o más
semanas de gestación, alumbramiento y puerperio inmediato. La gesta-
ción comprendida entre la semana 20 y la semana 24 debe ser asistida
en forma individualizada por los distintos procesos inherentes al traba-
jo de parto, de acuerdo con los recursos institucionales requeridos y la
disponibilidad de un equipo multidisciplinario.
7. Factores de riesgo en el momento del parto

En la Tabla 5 se encuentran diversos factores de riesgo para mortalidad
materna. Además de los mencionados en dicha tabla, se han considerado
otros que ocurren en el momento del parto:
7.1 Biológicos
• Gestante adolescente (< 19 años)
• Gestante mayor (> 35 años)
• Gran multiparta (más de cuatro partos)
• Historia obstétrica adversa (aborto, muerte fetal, muerte perinatal, dia-
betes gestacional, preeclampsia-eclampsia, anomalías congénitas)
• Primípara inmunológica
• Antecedente de cirugía uterina (cesárea previa o miomectomía)
• Edad gestacional no confiable o no confirmada
• Edad gestacional pretérmino o prolongado
• Paraclínicos o ecografías con hallazgos anormales
• Anemia
• Fiebre
• Cefalea y epigastralgia
• Hipertensión arterial
• Edema o anasarca
• Disnea
• Altura uterina mayor de 35 cm o menor de 30 cm
• Embarazo múltiple
• Taquicardia o bradicardia fetal
• Distocia de presentación
• Prolapso de cordón
• Distocias de partes blandas y óseas
• Presencia de condilomas
• Sangrado genital
• Ruptura de membranas
• Líquido amniótico meconiado.
7.2 Sicosociales
• Inicio tardío del control prenatal
• Falta de apoyo social, familiar o del compañero
• Tensión emocional
• Alteraciones de la esfera mental
• Dificultades para el acceso a los servicios de salud
• Ausencia de control prenatal
• Vivir en el área rural
• No estar afilada al sistema general de seguridad social.
7.3 Del medio

• Recursos inadecuados para la prestación del servicio (incluye, además
del talento humano y de los recursos técnicos institucionales, el funcio-
namiento adecuado de los sistemas de referencia y contrarreferencia.
7.4 Comportamentales
• Alcoholismo
• Drogadicción
• Tabaquismo.

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8. Factores protectores en el momento del parto

• Prácticas basadas en evidencia que soporte el beneficio
• Apoyo físico, emocional y sicológico continuos durante el trabajo de
parto y parto
• Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relación
madre-hijo
• Apoyo a las madres para la lactancia
• Recursos y procesos adecuados en la red de servicios requeridos a las
situaciones potenciales que se pueden presentar
• Asegurar procesos y recursos para la vigilancia estricta del posparto in-
mediato.
Las beneficiarias de esta Guía son todas las mujeres gestantes que se
encuentran en trabajo de parto afiliadas a los regímenes contributivo y sub-
sidiado. Los contenidos de la norma son válidos para todas las gestantes en
trabajo de parto.

10.1 Admisión de la gestante en trabajo de parto
Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del
carné materno, historia clínica o remisión; si se identifican factores de riesgo
en el carné materno o durante el interrogatorio, la usuaria debe ser hospita-
lizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva (situaciones espe-
ciales en los servicios de admisiones o de urgencias).
En caso contrario, confirmar que la gestante está en trabajo de parto
antes de admitir al hospital. La usuaria está en trabajo activo si presenta
al menos dos contracciones espontáneas en diez minutos y tiene dos o
más de los siguientes criterios: borramiento completo del cérvix, dilata-
ción cervical mayor o igual a tres centímetros o ruptura espontánea de
membranas (C2) (6).
Dado que la decisión de la admisión es crítica, el examen clínico debe ser
practicado siempre por un médico capacitado. Si la conclusión es que la
gestante no se encuentra en trabajo de parto, es preciso evaluar las condicio-
nes de accesibilidad de las mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar
deambulación y un nuevo examen, en un período no superior a dos horas o
según el criterio médico. Si las condiciones de accesibilidad al servicio no
son adecuadas (o no están garantizadas) la gestante se debe hospitalizar.
Las gestantes con cesárea anterior o cirugía en útero, deben ser conside-
rada en trabajo con cualquier nivel de actividad uterina. Por tanto, deben ser
admitidas para desembarazar por vía alta o para ser vigilada desde ese mo-
mento si llena los requisitos para un parto vaginal.
Quienes no estén en trabajo de parto deben recibir información. Dicha
información debe incluir signos para observar, cambios para analizar e indi-
caciones muy precisas de regresar al hospital cuando ocurran estos cambios
(inicio de actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, disminución en la
percepción de los movimientos fetales, epigastralgia, visión borrosa, fosfe-
nos, tinitus, cefalea intensa). Las gestantes que deban quedarse en observa-
ción requieren un nuevo examen médico antes de dejar el hospital (C2) (6).
Salvaguardar siempre el acceso fácil de la usuaria al servicio de salud, para
brindarle una atención rápida y oportuna.
10.1.1 Elaboración de la historia clínica completa
10.1.1.1 Identificación
Motivo de consulta y anamnesis:
• Fecha probable del parto
• Inicio de las contracciones
• Percepción de movimientos fetales
• Expulsión de tapón mucoso y ruptura de membranas
• Sangrado.
10.1.1.2 Antecedentes
• Personales: patológicos, quirúrgicos, alérgicos, ginecológicos, obstétri-
cos y farmacológicos
• Familiares.

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10.1.2 Examen físico

• Valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación
• Toma de signos vitales
• Revisión completa por sistemas
• Valoración del estado emocional
• Valoración obstétrica que analice la actividad uterina, las condiciones
del cuello, la posición, situación y estación del feto.
• Fetocardia
• Altura uterina
• Número de fetos
• Valoración de genitales externos
• Estado de las membranas
• Pelvimetría clínica.
10.1.3 Solicitud de exámenes paraclínicos
• VDRL
• Hemoclasificación, si la gestante no tuvo control prenatal

• Prueba rápida para HIV (ELISA)
• Gota gruesa en zona endémica de malaria.
10.1.4 Identificación de factores de riesgo y condiciones patológi-
cas: (Tabla 5 y sección 5)
10.1.4.1 Situaciones especiales en los servicios de admisiones o de urgencias

La presencia de factores de riesgo condicionará la necesidad de una re-
misión a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de
parto lo permite. En la nota de referencia se deben consignar todos los
datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes paraclínicos, in-
formes de ecografía y la causa de la remisión, asegurando su ingreso en el
otro organismo de referencia.
1. Ruptura prematura de membranas
Se debe estandarizar y simplificar el diagnóstico adecuado de la ruptura
prematura de membranas (RPM) con el examen visual con especulo estéril y
el análisis del pH vaginal con el fin de que resulte accesible para las usuarias
y los trabajadores de la salud en centros periféricos.
Usar antibióticos en la RPM antes del término del embarazo (< 36 se-
manas) hasta el momento del parto. Los antibióticos para la RPM antes de
término permiten prolongar el embarazo y reducen la morbilidad infecciosa
materna e infantil. Una vez que se ha realizado un diagnóstico apropiado de
RPM se debe comenzar a administrar antibióticos por vía parenteral, espe-
cialmente si no se presume que el parto tenga lugar en poco tiempo. Se
recomienda comenzar ampicilina 1 g IV cada seis horas o 500 mg de eritro-
micina IV ó VO cada seis horas (A1) (7).
Realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La
presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se
debe realizar monitoría electrónica fetal (C2) (8).
2. Embarazo pretérmino
Usar corticosteriodes ante el parto prematuro. El uso de corticosterio-
des en el caso de mujeres con ruptura prematura de membranas, sospecha de
trabajo de parto prematuro o alguna complicación que requiera el parto
prematuro, y cuando el feto se considere viable (24 a 34 semanas). El uso de
corticosteriodes antes del parto prematuro reduce la mortalidad neonatal, el
síndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intraventricular (A1) (9).
Las dosis y esquemas recomendados de corticosteriodes son: 12 mg de beta-
metasona por vía intramuscular y repetir la misma dosis en 24 horas o dexame-
tasona 6 mg por vía intramuscular, cada doce horas, por cuatro dosis.
Por ahora no hay datos que apoyen la política de repetición del trata-
miento con corticosteroides a intervalos regulares. No obstante, hay un ex-
perimento clínico controlado multicéntrico actualmente en curso; se debe
esperar sus resultados para reconsiderar la recomendación.
Ante la duda, generalmente es preferible haber administrado corticoste-
roides innecesariamente que haber perdido la oportunidad en una mujer
que tiene un parto prematuro.

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3. Gestaciones >
= 41 semanas
Toda mujer con gestación de 41 semanas o más, se debe remitir u hospitalizar para
inducción de rutina del trabajo de parto. Determinar siempre la edad gestacional por medio de
una FUR confiable o una ecografía de primer trimestre. Una revisión sistemática inves-
tigó si la ecografía rutinaria temprana reduce la cantidad de mujeres que
requieran la inducción del parto debida a embarazo prolongado; si el emba-
razo prolongado puede ser prevenido aconsejando a las mujeres a estimular
los pezones desde las 39 semanas hasta el parto y si la inducción rutinaria
del parto reduce la morbimortalidad perinatal. Se incluyeron 26 investiga-
ciones clínicas aleatorizadas. Cuatro estudios trataron acerca de la ecografía
rutinaria, dos de la estimulación de los pezones, diecinueve acerca de la
inducción rutinaria versus selectiva y uno acerca del monitoreo fetal. La
ecografía rutinaria temprana reduce la incidencia de embarazo postérmino;
la estimulación de los pezones no modifica la incidencia de embarazo de
postérmino. La inducción rutinaria del parto podría reducir la mortalidad
perinatal en 62% (RR: 0.38 IC95%: 0.14-1.08). Este beneficio se observa
cuando la inducción se realiza luego de las 41 semanas de gestación. La induc-
ción rutinaria del parto no tiene efecto en la incidencia de cesárea. (A1) (9).
4. Preeclampsia y eclampsia
Aunque se suministra una guía particular (Guía de atención de las com-
plicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo), se incluyen aquí las
principales recomendaciones que se deben tener en cuenta en un servicio de
admisiones o de urgencias:
Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con diagnóstico de pree-
clampsia. La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con preeclampsia
reduce el riesgo de eclampsia y muerte materna. El estudio MAGPIE, que
incluyó a 10.141 mujeres con preeclampsia reclutadas en 175 hospitales de
33 países, demostró que las mujeres con preeclampsia que recibieron sulfato
de magnesio tuvieron un riesgo de eclampsia 58% menor que el de las mu-
jeres asignadas a placebo (IC 95%: 40-71); la mortalidad materna también
fue más baja entre las mujeres asignadas a sulfato de magnesio (RR: 0.55,
IC95%: 0.26-1.14). No hubo una clara diferencia en el riesgo de muerte
del niño (RR: 1.02, IC99% 0.92-1.14). No hubo efectos deletéreos sobre
la madre ni el recién nacido en el corto término (A1) (10).
Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con eclamp-
sia. La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con eclampsia es más
efectiva que otros agentes anticonvulsivantes para prevenir la recurrencia de
convulsiones. Una revisión sistemática incluyó tres experimentos clínicos
controlados (ECC) donde se comparó el sulfato de magnesio versus diaze-
pam para la atención de mujeres con eclampsia. Las variables de resultado
fueron muerte y morbilidad grave en la madre. Se concluyó que el sulfato de
magnesio se asocia con una reducción importante de la recurrencia de las
convulsiones, cuando se lo compara con el diazepam. Asimismo, también se
observó una tendencia a la reducción de la mortalidad (A1) (11)..
La dosis de sulfato de magnesio es un bolo de 4 g en 2 minutos y luego
una infusión de 1 g por hora. La dosis puede aumentarse hasta 2 g por hora
de acuerdo con la respuesta.
10.1.4.5 Presentación de pelvis

Se debe realizar cesárea electiva a las 38-39 semanas de gestación para la
presentación de pelvis. Una revisión sistemática realizada en el año 2000, cuyo
objetivo fue evaluar los efectos de la cesárea electiva para la presentación de pelvis
sobre variables de resultado perinatales, incluyó tres ECC que comparaban cesárea
electiva versus parto vaginal para la presentación de pelvis. Se concluyó de esta
revisión que la cesárea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0.29,
IC95%: 0.10 a 0.86) así como la morbilidad neonatal (RR: 0.33, IC95%: 0.19
a 0.86), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo
(RR 1.29, 95% CI 1.03 to 1.61) (A1) (12).
10.1.4.6 Parto vaginal después de cesárea previa

Las mujeres con cesárea previa con cicatriz uterina segmentaria son candida-
tas y deben ser aconsejadas acerca de la posibilidad de un parto vaginal. Toda
mujer con cesárea previa y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia peridu-
ral (12) (A1). A las mujeres con cicatriz uterina vertical segmentaria que no se
extiende al fondo uterino se les debe ofrecer la posibilidad de un parto vaginal.
El uso de prostaglandinas para maduración cervical o la inducción de trabajo de
parto en mujeres con cesárea previa debe ser descontinuado (B2) (12).
En virtud de que la ruptura uterina puede ser catastrófica, el parto vaginal
posterior a cesárea debe ser atendido en instituciones equipadas para responder

436
Reforma
437
a emergencias medicoquirúrgicas de forma inmediata. Se contraindica el parto

vaginal en mujeres con cesárea clásica o fúndica. La decisión del parto vaginal
posterior a cesárea previa debe ser tomada en mutuo acuerdo con la usuaria y su
decisión debe ser documentada en la historia clínica (B2) (13).
10.2 Atención del primer periodo del parto

(dilatación y borramiento)
Una vez decidida la hospitalización, se le
explica a la gestante y a su acompañante la La presencia de factores de
situación y el plan de trabajo. riesgo condicionará la
Debe ofrecerse apoyo físico, emocional y necesidad de una remisión
psicológico continuo durante el trabajo de a un centro de mayor
complejidad, si el
parto y el parto. Se deben extremar los es-
momento del trabajo de
fuerzos para que se haga apoyo emocional a
parto lo permite. En la
todas las mujeres no sólo por alguien cercano
nota de referencia se deben
a ella sino por personal entrenado para tal fin.
consignar todos los datos
Este apoyo debe incluir presencia continua,
de la historia clínica.
brindando bienestar y estímulo positivo. Una
revisión sistemática que incluyó nueve estu-
dios controlados donde se comparó el soporte emocional continuado du-
rante el parto por un familiar o una persona preparada para ello, versus las
normas habituales mostró que la presencia continua de una persona sin
relación social con la madre entrenada para dar apoyo emocional, redujo la
necesidad de analgésicos en 16%, la incidencia de cesárea en 23%, y la
depresión neonatal a los cinco minutos en 50% (A1) (14). Posteriormente,
otra revisión sistemática que incluyó 15 ECC mostró que las mujeres que
tuvieron soporte intraparto continuo tuvieron menos probabilidad de tener
analgesia intraparto, parto operatorio o de informar insatisfacción con la
experiencia. Los beneficios fueron mayores cuando el soporte fue brindado
por personas que no formaban parte del personal del hospital, cuando co-
menzó tempranamente en el trabajo de parto y en sitios donde no se dispo-
nía rutinariamente de analgesia epidural (A1) (15).
Luego, se procede a efectuar las siguientes medidas:
• Tomar signos vitales a la madre por lo menos una vez cada hora: fre-
cuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria
• Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase activa
del trabajo de parto. En el partograma se registrará la dilatación, borra-
miento, estación, estado de las membranas y variedad de posición. Cuando
la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de
progresión (prolongación anormal de la dilatación) debe hacerse un es-
fuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del
partograma deben conducir a un manejo activo del trabajo de parto o a
interconsulta con el especialista.
Los factores causantes de distocia en el primer período del parto pueden
dividirse en dos grandes grupos:
• Distocia mecánica: en la mayoría de los casos hace referencia a la despropor-
ción cefalo-pélvica. Si la gestante no progresa significativamente luego
de la prueba de encajamiento y existe la sospecha de desproporción cefa-
lo-pélvica, se debe remitir a la gestante a un nivel de mayor complejidad
• Distocia dinámica: en este caso, los factores afectan el mecanismo de la
contracción en presencia de una relación cefalo-pélvica adecuada. Los
factores que se deben descartar son: mal control del dolor, hipodinamia
uterina, deshidratación e infección amniótica. El tratamiento que se ins-
taure deberá corregir el factor identificado. Si luego de aplicadas las
medidas correctivas no se logra progresión, se debe evaluar la capacidad
resolutiva de la institución y, en caso necesario, remitir a un nivel de
mayor complejidad.
La evidencia disponible no permite concluir cuál o cuáles líneas de ac-
ción utilizar. Se debe utilizar el partograma que la institución acuerde. En
un experimento clínico controlado (ECC) se asignaron en forma aleatoria
gestantes nulíparas saludables en fase activa del trabajo de parto a término a
manejo agresivo del trabajo de parto (n = 344) o a manejo expectante (n =
350). El manejo agresivo incluyó el uso de un partograma de una sola línea,
tacto vaginal cada dos horas y uso de ocitocina si se cruzaba la línea. El
manejo expectante consistió en el uso de un partograma con dos líneas (una
línea de alerta y una línea de acción paralela a la anterior, cuatro horas a la
derecha de la anterior) y tacto vaginal cada cuatro horas; si se alcanzaba la
línea de acción se iniciaba ocitocina y se examinaba la paciente cada dos
horas. La tasa de cesáreas fue significativamente menor en el grupo de ma-
nejo agresivo (16% vs 23.4%; RR: 0.68, IC 95%: 0.5 a 0.93), se usó sig-

438
Reforma
439
nificativamente más ocitocina en el grupo de manejo agresivo, pero no

hubo diferencias en el uso de analgesia, episiotomía ni apgar al minuto y
a los cinco minutos (A1) (16). En otro ECC, llevado a cabo en un hospi-
tal universitario de Inglaterra, se asignaron aleatoriamente a 928 primi-
gestantes con gestaciones no complicadas en trabajo de parto espontáneo
a término, a tener un registro del progreso de su trabajo de parto en un
partograma con línea de acción a las 2, 3 ó 4 horas a la derecha de la
línea de alerta. Si el progreso alcanzaba la línea de acción se consideró
trabajo de parto prolongado y se manejó siguiendo un protocolo están-
dar. La tasa de cesáreas fue más baja cuando se usó el partograma con
una línea de acción de cuatro horas. La diferencia entre el partograma
de tres y cuatro horas fue estadísticamente significativa (OR: 1.8 IC95%:
1.1 a 3.2), pero la diferencia entre el partograma de dos y cuatro horas
no (OR: 1.4 IC95%: 0.8 a 2.4). Las mujeres en la rama de dos horas
estuvieron más satisfechas con su trabajo de parto en comparación con
las mujeres en las ramas de tres y cuatro horas. Esto sugiere que las
mujeres prefieren el manejo activo y que es posible que los partogramas
que favorezcan la acción más temprana se asocien con mayor tasa de
cesáreas (A1) (17).
Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia, duración e intensi-
dad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma.
Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y postcontracción. La fre-
cuencia cardíaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos
una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada cinco minutos durante
el segundo período (C3) (8).
No se recomienda practicar monitoría electrónica fetal de rutina en
embarazos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisión
sistemática que incluyó 12 ECC comparó la eficacia de monitoreo intraparto
de rutina con la auscultación intermitente en embarazos sin factores de ries-
go. Se concluyó que el único beneficio del uso de monitoreo intraparto de
rutina fue la reducción de convulsiones neonatales, cuando se acompañaba
de la determinación del pH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el
impacto que esto tendría a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la deter-
minación del pH no genera reducción en la morbilidad perinatal. El uso de
monitoreo intraparto de rutina sin la determinación del pH en sangre de
cuero cabelludo no tiene impacto en la morbimortalidad perinatal, y no se
justifica su uso en forma rutinaria (A1) (18).
Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica. Si las mem-
branas están rotas, se debe restringir el número de exámenes vaginales.
No se debe realizar amniotomía rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duración
del trabajo de parto espontáneo. Una revisión sistemática investigó los efectos de la
amniotomía sobre la tasa de cesáreas y otros indicadores de morbilidad materna
y neonatal, tales como el APGAR menor de siete a los cinco minutos y admisiones
a la unidad de cuidados intensivos neonatal. La revisión incluyó 9 ECC en los que
se comparaban la amniotomía rutinaria versus no hacer amniotomía. La amnio-
tomía se asoció con una reducción en el trabajo de parto entre 60 y 120 minu-
tos, pero hubo una tendencia al aumento del riesgo de cesárea (OR = 1.26; IC:
95% 0.96-1.66). La probabilidad de un APGAR a los cinco minutos menor de
siete se redujo en asociación con la amniotomía temprana (OR = 0.54; IC
95%: 0.30-0.96); sin embargo, no hubo diferencias respecto a otros indicadores
tales como el pH arterial de cordón y admisiones a la unidad de cuidados inten-
sivos. También se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la
amniotomía y la disminución en el uso de ocitocina (OR = 0.79; IC 95%:
0.67-0.92). Los autores concluyeron que la amniotomía se asocia con riesgos y
beneficios. Los beneficios incluyen la reducción de la duración del trabajo de
parto y una posible reducción en los puntajes de APGAR anormales a los cinco
minutos. Sin embargo, el meta-análisis no soporta la hipótesis de que la amnio-
tomía temprana reduce el riesgo de cesárea; de hecho hubo tendencia a su au-
mento. En un experimento grande incluido en esta revisión sistemática se observó
una asociación entre amniotomía temprana y parto por cesárea por sufrimiento
fetal. Los datos sugieren que la amniotomía se debe reservar para mujeres con
progreso anormal del trabajo de parto (A1) (19).
No hay beneficios evidentes del uso rutinario de intervenciones como la
aceleración del trabajo de parto, la confinación a la cama y la administración
de líquidos endovenosos (Smith H, 2002). En nuestro medio se recomien-
da mantener un acceso venoso y la administración de líquidos endovenosos.
Durante el trabajo de parto debe usarse analgesia para alivio del dolor según necesidad.
Los analgésicos que se pueden utilizar durante el trabajo de parto incluyen
meperidina, hidroxicina, morfina u otros analgésicos y analgesia regional
(C3) (6, 8).

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441
Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la analgesia

combinada espinal-peridural. Una revisión analizó los efectos relativos de la anal-
gesia combinada espinal-epidural versus la analgesia epidural durante el tra-
bajo de parto. Se incluyeron 14 ECC. La analgesia combinada mostró un
tiempo menor desde la primera inyección hasta la obtención de una analge-
sia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5.50 minutos (IC
95%: -6.47 a -4.52), aumento de la incidencia de satisfacción materna (OR
4.69, IC 95%: 1.27 a 17.29) y un aumento en la incidencia de prurito OR
2.79 (IC 95%: CI 1.87 a 4.18). No se encontraron diferencias entre la
analgesia combinada y la epidural sola con respecto a la movilidad maternal,
requerimientos de analgesia de rescate, incidencia de cefalea postpunción o
parche sanguíneo, hipotensión, retención urinaria, incidencia de parto con
fórceps, tasa de cesáreas ni admisión del recién nacido a la unidad neonatal.
No fue posible obtener conclusiones acerca de complicaciones raras tales
como lesión nerviosa y meningitis (Resolución 5261 de 1994, Libro II
Titulo I Art. 103) (A1) (20).
Otras recomendaciones para aplicar durante el trabajo de parto se en-
cuentran en los anexos 1, 2 y 3.
Al alcanzar una estación de +2, la gestante debe trasladarse a la sala de
partos o acondicionar el sitio donde ocurrió el trabajo de parto para el
nacimiento. El parto debe ser atendido por el médico y asistido por perso-
nal de enfermería.
Se debe suspender la aplicación de enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto en
los sitios donde aún se haga esta intervención. Una revisión sistemática mostró que el
único efecto demostrado de esta práctica fue que las mujeres que recibían
enema tuvieron menos incidencia de deposiciones durante el parto que aqué-
llas que no recibieron. La incidencia de infección tanto neonatal como de la
sutura perineal fue similar en el grupo experimental y en el grupo control.
La evidencia no es concluyente debido a que ambos estudios son de escaso
tamaño muestral. La falta de evidencia que favorezca esta intervención im-
plica que la administración rutinaria de esta práctica poco confortable debe
ser abandonada. Solamente podría ser aplicada ante el pedido de la paciente
(A1) (21).
Se debe suspender el rasurado durante el parto en los sitios donde aún se haga esta
intervención. Existen dos ECC que abordan este tema. Los resultados muestran
que no existe beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta
práctica (a1) (22).
10.3 Atención del segundo periodo del parto (expulsivo)

El descenso y posterior encajamiento de la presentación, son fenómenos
relativamente tardíos en relación con la dilatación cervical; esta circunstan-
cia es particularmente válida en las primíparas más que en las multíparas.
Por otro lado, estas últimas tienden a exhibir mayores velocidades de dilata-
ción y descenso. Durante este período es de capital importancia el contacto
visual y verbal con la gestante para disminuir su ansiedad, así como la vigi-
lancia estrecha de la fetocardia.
Inicialmente, es preciso evaluar el estado de las membranas, si se encuen-
tran íntegras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico.
Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay progresión del
expulsivo, es necesario evaluar las condiciones para la remisión, si éstas son
favorables la gestante deberá ser remitida al nivel de mayor complejidad bajo
cuidado médico.
El pujo voluntario sólo debe estimularse durante el expulsivo y en el
momento de las contracciones.
Se debe suspender la episiotomía rutinaria durante el parto en los sitios donde aún se haga
esta intervención. Se debe dar uso restrictivo de la episiotomía (parto instru-
mentado, parto pretérmino, parto en pelvis, sospecha de macrosomía fetal,
desgarro perineal inminente). Una revisión sistemática analizó los posibles
efectos beneficiosos y perjudiciales del uso restrictivo de la episiotomía com-
parado con el uso rutinario. Se incluyeron 6 ECC y se concluyó que el uso
rutinario de la episiotomía no disminuye la incidencia de desgarro perineal
de 3 y 4 grados y que su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbi-
lidad incluyendo trauma perineal posterior, necesidad de sutura del trauma
perineal y complicaciones en la cicatrización a los siete días. No hay diferen-
cias en lo que respecta a trauma y dolor perineal o vaginal severo, dispare-
unia o incontinencia urinaria. La única desventaja del uso restrictivo de la
episiotomía es un aumento del riesgo de trauma perineal anterior (A1) (23).
No hay beneficios evidentes de la posición decúbito dorsal para el nacimiento, de la sepa-
ración de madres y recién nacidos después del nacimiento ni de la aspiración rutinaria de los
neonatos no expuestos a meconio (24). La institución que atiende a la gestante durante el

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parto debe tener la capacidad de atención para el RN. Por lo tanto, el prestador que contrate la
atención de partos de igual manera contratará la atención del neonato; por su parte, las
administradoras deberán exigir la prestación integral de los dos componentes.
No se debe realizar de forma rutinaria presión fúndica para acelerar el expulsivo (Ma-
niobra de Kristeller).
La atención del recién nacido debe hacerse de acuerdo con la Guía para
la atención del recién nacido.
Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con
el recién nacido. Una revisión que incluyó 17 estudios encontró efectos po-
sitivos y estadísticamente significativos del contacto temprano piel a piel
sobre la lactancia materna uno y tres meses después del parto, y sobre la
duración de la lactancia. También se encontraron efectos positivos sobre
afecto, caricias y apego maternos (A1) (25).
En caso de mortinato, remitir con la placenta a patología para estudio
anatomopatológico. Dependiendo de la edad fetal se procederá a realizar
necropsia, tomar muestras y remitir. Se debe consultar con patología. Tam-
bién, se debe brindar apoyo psicológico permanente a la madre.
10.3.1 Pinzamiento del cordón umbilical

Tabla 6
Tipos de pinzamiento del cordón umbilical
Nota: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando
coexisten como indicaciones.
10.4 Atención del alumbramiento
En la actualidad, en medios hospitalarios se debe realizar manejo activo
del alumbramiento en vez del manejo expectante. El manejo expectante del
tercer período del trabajo de parto consiste en permitir que la placenta sea
expulsada espontáneamente o ayudada por la gravedad o la estimulación del
pezón. Los signos clínicos para valorar un desprendimiento espontáneo de
la placenta son: contracción del fondo uterino; formación del globo de se-
guridad; expulsión súbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (des-
censo del cordón umbilical); reaparición de contracciones dolorosas;
palpación de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer tracción
del cordón se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido
el desprendimiento) y signo del pistón (tracción cefálica del segmento
para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el despren-
dimiento).
El manejo activo consiste en lo siguiente:
a. Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descartar
la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterotónico:
ocitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como hiper-
tensión, preeclampsia o eclampsia.
b. En la mayoría de los estudios se hace pinzamiento temprano del
cordón para realizar el resto del protocolo. El cordón se pinza cerca
del periné.
c. Esperar una contracción uterina fuerte (usualmente dos a tres minutos
después del parto).
d. Aplicar tracción controlada del cordón para obtener lentamente el
parto de la placenta, mientras que se estabiliza el útero aplicando con-
tratracción por encima del pubis para prevenir la inversión uterina.
e. Si la placenta no desciende, detener la tracción y esperar la siguiente
contracción.
f. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino
hasta que esté bien contraído.
Una revisión sistemática analizó los efectos del manejo activo versus el ma-
nejo expectante sobre la pérdida sanguínea, la hemorragia posparto y otras com-
plicaciones maternas y perinatales del tercer período del parto. Se incluyeron

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cinco ECC que comparaban el manejo activo del tercer período del parto con el
manejo expectante. En instituciones hospitalarias de maternidad el manejo acti-
vo se asoció con reducción de los riesgos de pérdida sanguínea materna (diferen-
cia promedio ponderada -79.33 mL (IC95%: -94.29 a -64.37); hemorragia
posparto de más de 500 mL (RR: 0.38, IC95%: 0.32 a 0.46) y de tercer
período prolongado (diferencia promedio ponderada -9.77 minutes, IC 95%: -
10.00 a -9.53). El manejo activo se asoció con un aumento del riesgo de náuseas
maternas (RR 1.83, IC 95%: 1.51 a 2.23), vómito y presión arterial aumentada
(probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas o desventajas
aparentes para el recién nacido. Se concluye que el manejo activo es superior al
manejo expectante en términos de pérdida sanguínea, hemorragia posparto y
otras complicaciones serias del tercer período del parto. Sin embargo, el manejo
activo se asoció con el aumento del riesgo de efectos colaterales como náuseas y
vómito e hipertensión, cuando se usó ergometrina. El manejo activo debe ser de
elección en un medio hospitalario. Las implicaciones son menos claras para
otros escenarios incluyendo la práctica domiciliaria (26).
Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movi-
miento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión
completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su
integridad) como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etcétera.).
También debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cor-
dón umbilical, su inserción y el número de vasos (lo normal, dos arterias y
una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe pro-
cederse a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos.
Después del alumbramiento se continúa con una infusión I.V. de 5 a10
unidades de oxitocina diluidas en 500 ó 1.000 cc de cristaloides para preve-
nir la hemorragia posparto por atonía uterina. Se considera normal una
pérdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal.
Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el DIU posparto. Éste
debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si no es posible, se hará
dentro de las primeras 48 horas del posparto. La aplicación del DIU posparto
debe ser hecha por personal experto con entrenamiento específico.
Suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotomía en forma
anatómica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa. Se
recomienda el uso de suturas de sintéticas absorbibles en lugar de catgut
para reparar las lesiones perineales. Una revisión sistemática incluyó 7 ECC
que compararon la utilización de materiales sintéticos versus el catgut para
la reparación del periné. Se analizaron las siguientes variables de desenlace:
dolor, cantidad de analgesia utilizada, grado de dispareunia, remoción del
material de sutura, necesidad de resuturar la herida y dehiscencia. Los resul-
tados de esta revisión muestran que el uso de ácido poliglicólico para la
reparación del periné luego del nacimiento está asociado con menor dolor y
dispareunia. Asimismo, el uso de ácido poliglicólico está asociado con au-
mento en la necesidad de remoción del material. Los materiales sintéticos
absorbibles deben ser usados para reparar el periné aunque exista un aumen-
to de la necesidad de remoción de la sutura en el posparto (A1) (27).
No se recomienda la revisión uterina de rutina. Se recomienda la revisión
restrictiva de la revisión uterina (sospecha de retención de restos placentarios o
de membranas, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretérmino).
10.5 Atención del puerperio inmediato

Este período comprende las dos primeras horas posparto. Durante éste,
se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la he-
mostasia uterina, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
• Signos vitales maternos
• Globo de seguridad
• Sangrado genital
• Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía para descartar la
formación de hematomas si no se producen alteraciones en este período,
la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y allí se le
instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre demanda, vacuna-
ción, puericultura, signos de alarma, consulta de puerperio y demás te-
mática pertinente.
En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad reso-
lutiva de la institución y, si es necesario, deberá ser remitida a un nivel de
mayor complejidad, previa identificación de su causa, estabilización he-
modinámica e inicio del tratamiento, asegurando su ingreso en la insti-
tución de referencia.

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10.6 Atención durante el puerperio mediato

Este período comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas pos-
parto. Las siguientes acciones deben incluirse durante este período, además
de las acciones descritas en el puerperio inmediato:
• Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios
• Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e in-
fección puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, ta-
quipnea, subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación
uterina y loquios fétidos
• Deambulación temprana
• Alimentación adecuada a la madre
En caso de evolución satisfactoria, se puede dar salida a la madre cuando hayan transcu-
rrido al menos 24 horas de observación posparto.
Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas después del parto a
todas las mujeres Rh negativo, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un niño Rh positivo. Una
revisión sistemática incluyó 6 ECC que compararon la profilaxis anti-D con no
tratamiento o placebo en mujeres Rh negativas, sin anticuerpos anti-D, quienes
tuvieron un niño Rh positivo. Los estudios incluyeron más de 10.000 mujeres.
La Ig anti-D redujo la incidencia de aloinmunización RhD seis meses después
del parto (RR: 0.04, IC 95%: 0.02 a 0.06), y en una gestación posterior (RR:
0.12, IC 95%: 0.07 a 0.23). Estos beneficios se observaron independientemente
del status ABO de la madre y el niño, cuando la anti-D se suministró dentro de las
72 horas del parto. Las dosis más altas (hasta 200 microgramos) fueron más
efectivas que las dosis más bajas (hasta 50 microgramos) para prevenir la aloin-
munización RhD en una gestación subsecuente. Sin embargo, la evidencia sobre
la dosis óptima es limitada (A1) (28).
Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre
con su recién nacido.
10.7 Atención para la salida de la madre y su neonato

En esta fase es preciso dar información a la madre sobre:
• Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido
• Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor
en hipogastrio y/o en área perineal, vómito, diarrea. En caso de presen-
tarse alguno de ellos debe regresar a la institución
• Importancia de la lactancia materna exclusiva
• Puericultura básica
• Alimentación balanceada adecuada para la madre
• Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación fami-
liar elegido, de acuerdo con lo establecido en la Guía de atención para
planificación familiar en hombres y mujeres
• Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento, desarro-
llo y vacunación
• Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos, autoestima y au-
tocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar
• Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro
civil del recién nacido en forma inmediata.
La gestante debe egresar con una cita control ya establecida a fin de
controlar el puerperio dentro de los primeros 7 días del parto.
Se debe administrar la vacuna triple viral MMR (sarampión, rubeola y
parotiditis) a las mujeres en el posparto de acuerdo con el estado de inmu-
nización materna.
Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los
resultados de la hemoclasificación del neonato y del tamizaje del hipotiroi-
dismo congénito. La madre debe consultar nuevamente a la institución para
conocer el resultado del tamizaje y traer al recién nacido para las pruebas
confirmatorias cuando esté indicado.
11. Procedimientos de salud pública

Los niveles de atención y los códigos se señalan en la tabla del punto
anterior.
Los indicadores de cumplimiento y centinela de calidad que se propo-
nen son:
Cumplimiento de metas de atención institucional del parto (95%).

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Cumplimiento en la aplicación de triple viral a mujeres en el posparto.

Además del diligenciamiento del certificado de nacido vivo, se recomienda
implementar el Sistema informático perinatal (CLAP) con fines de notificación.
Este sistema permite la obtención y notificación de información acerca de tasas
de parto a término y pretérmino, razones o tasas de mortalidad y morbilidad
materna y perinatal, peso al nacer y otros indicadores de interés en salud pública
tales como prácticas basadas en la evidencia, bajo peso al nacer y necesidades de
remisión, entre otros. Se consideran adecuados una cobertura mayor o igual a
80% de aplicación del SIP y más de 80% de llenado adecuado de las variables.
12. Garantía de la calidad

Los informes y el cumplimiento de los requisitos de acreditación y habi-
litación constituyen un indicador de gestión. Los indicadores de gestión
múltiples, indicadores epidemiológicos se pueden obtener utilizando el sis-
tema informático perinatal (CLAP). Son indicadores de calidad el cumpli-
miento de las metas de parto institucional y de vacunación posparto, sin
prejuicio del análisis de encuestas a usuarios. Los indicadores de impacto
son la mortalidad materna y perinatal.

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14. Flujograma 1

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Anexos
Anexo 1 (29-31)
Como información adicional, a continuación se transcribe, con peque-
ñas modificaciones, un listado de acciones y procedimientos que se conside-
ran beneficiosos durante el trabajo de parto y el parto, de acuerdo con
evidencia obtenida con estudios clínicos aleatorizados.
Formas de cuidado beneficiosas

a. Cuidados generales
• Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el
sentimiento de que están siendo controladas. (El carné de control pre-
natal debe ser llevado siempre por la usuaria a sus controles; de igual
forma, debe llevar los exámenes paraclínicos cuando no se dispone de
una historia digital que permita acceder a ellos en red).
b. Tamizaje y diagnóstico
• Ecografía doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal.
c. Problemas durante el embarazo
• Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el trata-
miento de la eclampsia
• Administración de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh (-) cuyo
recién nacido no es Rh (-)
• Tratamiento antirretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV para
prevenir la transmisión al feto
• Tratamiento antibiótico durante el trabajo de parto para mujeres colo-
nizadas con estreptococo grupo B
• Inducción del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestación
para reducir la mortalidad perinatal.
d. Parto
• Apoyo físico, emocional y psicológico durante el trabajo de parto y parto
• Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y parto
• Agentes para reducir la acidez gástrica antes de la anestesia general
• Complementar el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal en el trabajo
de parto con la evaluación del estado ácido-base fetal
• Ocitócicos para el tratamiento de la hemorragia posparto
• Ocitócicos profilácticos en el alumbramiento
• Manejo activo versus expectante durante el alumbramiento.
e. Problemas durante el parto

• Uso de suturas reabsorbibles en lugar de suturas no reabsorbibles para
reparar la piel en traumas perineales. Uso de suturas con ácido poliglicó-
lico en lugar de catgut cromado para reparar el trauma perineal.
f. Técnicas de inducción y parto operatorio

• Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la inducción del
parto
• Amniotomía más ocitocina para la inducción del parto en lugar de am-
niotomía sola u ocitocina sola
• Administración de antibióticos profilácticos (de curso corto o lavado
intraperitoneal) en la cesárea
g. Cuidados luego del parto

• Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relación
madre-hijo
• Apoyo para las madres durante la lactancia
• Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas
• Lactancia sin restricciones
• Uso de anestésicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal
posparto
• Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los síntomas
mamarios en mujeres que no amamantan.

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Anexo 2 (29-31)
Como información adicional, a continuación se transcribe, con peque-
ñas modificaciones, un listado de acciones y procedimientos que se conside-
ran inefectivos o incluso perjudiciales durante el trabajo de parto y el parto,
de acuerdo con evidencia obtenida con estudios clínicos aleatorizados.
Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales

a. Tamizaje y diagnóstico
• Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados
perinatales
• Monitoreo electrónico con estimulación de los pezones para mejorar
los resultados perinatales
• Uso no selectivo de monitoreo sin estrés para mejorar los resultados
perinatales.
b. Parto
• Enema de rutina en el trabajo de parto
• Rasurado púbico de rutina en la preparación del parto
• Monitoreo electrónico fetal sin evaluación de pH fetal de cuero cabellu-
do durante el trabajo de parto
• Amnioinfusión profiláctica intraparto para el oligoamnios
Posición decúbito dorsal (supina) en el segundo período del parto
• Uso rutinario de la posición de litotomía en el segundo período del
parto
• Episiotomía rutinaria
• Ergometrina en lugar de ocitocina profiláctica en el tercer período
del parto.
c. Problemas durante el parto

• Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal.
d. Técnicas de inducción y parto operatorio
• Prostaglandinas orales para la maduración del cuello uterino
• Estrógenos para maduración del cuello uterino o para inducción del
trabajo de parto
• Ocitocina para maduración del cuello uterino antes de la inducción del
trabajo de parto
e. Cuidados luego del nacimiento
• Restricción rutinaria del contacto madre-hijo
• Limitación del tiempo de succión durante la lactancia
• Cremas o ungüentos para los pezones durante la lactancia
• Suplementos rutinarios de agua o fórmula láctea para los niños que
amamantan
• Dar muestras de fórmulas lácteas a las mujeres durante la lactancia
• Promover la ingesta de líquidos por encima de la demanda de sed para
las mujeres que dan de mamar
• Contraceptivos orales combinados de estrógenos y progesterona para las
madres que dan de mamar
• Baños de agua con sal para aliviar el dolor perineal
• Soluciones antisépticas en el agua del baño para aliviar el dolor perineal
• Hormonas para aliviar la congestión mamaria en madres con supresión
de la lactancia
• Bromocriptina para aliviar los síntomas mamarios en madres con supre-
sión de la lactancia.

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Anexo 3 (8)
Otras recomendaciones durante el trabajo de parto
1. Aliente a la usuaria para que cuente con apoyo de una persona de su
elección durante el trabajo de parto. Proporcione al acompañante un
asiento al lado de la mujer.
2. Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis,
aliéntela a aplicar las técnicas aprendidas.
3. Explique a la usuaria todos los procedimientos, solicite la autorización
correspondiente y explique los hallazgos.
4. Cree una atmósfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los
deseos de la mujer.
5. Aliente a la mujer para que se lave, se bañe o duche al inicio del trabajo
de parto. Lave las áreas vulvar y perineal antes de cada examen. Lávese las
manos con jabón antes y después de cada examen. Asegure la limpieza
de las áreas destinadas al trabajo de parto y el parto.
6. Aliente a la mujer para que se mueva libremente. Manifieste su apoyo
por la posición que la mujer elige para el trabajo de parto y el parto
(deambulación, sentada, cuclillas, etc.)
7. La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto.
8. Enséñele a la mujer técnicas respiratorias para el trabajo del parto y el
parto. Aliéntela a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que
se relaje con cada respiración.
9. Si la mujer está muy afectada por el dolor ofrezca soporte físico, sugiera
cambios de posición o movilización, fomente el uso de técnicas respira-
torias y, si fuere necesario, administre analgesia.
Anexo 4 (1)
Áreas prioritarias para crear o fortalecer marcos jurídicos e
institucionales para prestar servicios integrales de salud materna
Acciones nacionales y municipales que promuevan: a) políticas y leyes que
protejan los derechos humanos de la mujer, incluido el acceso a la salud, la
nutrición, la planificación familiar y la educación; b) el compromiso financiero
de asegurar los recursos humanos y materiales indispensables; c) la atención de
las necesidades de la población en los sistemas de salud; d) la integración de la
atención de salud reproductiva, e) el uso de indicadores de resultado (mortali-
dad) y de procesos para vigilar la adecuación de los servicios de salud materna.
Poner a disposición servicios de salud materna de calidad por medio de: a) la
atención integrada de la salud reproductiva que incluya la atención prenatal y post-
natal, la planificación familiar y el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones de
transmisión sexual; b) la atención calificada del parto; c) redes de cuidados obsté-
tricos de emergencia, d) acceso geográfico y cultural a la atención obstétrica.
Aumento de la demanda del público de servicios de alta calidad, asequibles y
accesibles al facilitar: a) la promoción y educación en salud generalizadas; b) la
capacidad y la participación de la comunidad en materia de salud de las gestan-
tes, c) comités de mortalidad materna activos al nivel nacional, subnacional y
municipal.
Construcción de alianzas con el fin de fomentar la salud materna a escala
internacional, regional, nacional y local que: a) se dediquen a la coordinación,
colaboración y cooperación, b) vigoricen el fortalecimiento de la capacidad y c)
promuevan la sostenibilidad.
Asegurar el apoyo financiero y la sostenibilidad económica de la atención de
salud materna mediante: a) la elaboración de una metodología para evaluar el
impacto económico de la reducción de la mortalidad materna en América Latina
y el Caribe, b) la concepción de un modelo de cuentas nacionales de salud repro-
ductiva con el fin de cuantificar las necesidades financieras e identificar los fondos
disponibles para la salud reproductiva, c) el uso de estos datos para reanimar las
negociaciones con los gobiernos sobre el financiamiento de un conjunto sostenible
de servicios de salud reproductiva, d) la captación de recursos financieros públicos
para sufragar las necesidades de salud reproductiva de las poblaciones más pobres.

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Bibliografía
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de salud perinatal 1998; 17:3 -7.
Guía 9
Guía para la atención
del recién nacido
Santiago Currea
Revisor
Juan Carlos Bustos
Revisor
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Análida Elizabeth Pinilla
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Francy Pineda
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social Martha Velandia
Famisanar Mónica Patricia Lobo
Seguro Social María Mercedes Muñoz
Universidad Nacional Hernando Gaitán
Universidad Nacional Rodrigo Pardo
Universidad Nacional Francy Pineda

Contenido
Página
1. Introducción ............................................................................................ 469
2. Metodología ............................................................................................ 469
3. Justificación ............................................................................................. 470
4. Definición ................................................................................................ 471
5. Objetivo .................................................................................................... 471
7. Características del servicio .................................................................. 472
8. Adaptación neonatal inmediata en sala de partos ........................ 472
8.1 Limpieza de las vías aéreas .......................................................... 472
8.2 Secar al recién nacido ................................................................... 472
8.3 Estimular al recién nacido ........................................................... 472
8.4 Observar respiración o llanto, color y tono muscular .......... 473
8.5 Realizar el pinzamiento del cordón umbilical ........................ 473
8.6 Contacto piel a piel con la madre ............................................. 473
8.7 Recuperar secreciones de la boca............................................... 473
8.8 Valorar APGAR en primer minuto ............................................... 473
8.8.1 Valoración del APGAR ......................................................... 474
8.9 Presentar al recién nacido a la madre ....................................... 474
8.10 Colocar al recién nacido bajo fuente de calor ......................... 474
8.11 Evaluar sexo y realizar examen físico completo ...................... 474
8.12 Identificar al recién nacido .......................................................... 474
8.13 Realizar profilaxis ocular ............................................................. 474
8.14 Valorar APGAR a los cinco minutos ............................................ 474
8.15 Tomar medidas antropométricas ................................................ 474
8.16 Limpiar al recién nacido y vestirlo ............................................ 475
Página
9. Registrar los datos en la historia clínica ........................................ 475
10. Guía para la formulación del diagnóstico neonatal inmediato ........ 475
11. Guía para el pinzamiento del cordón umbilical ............................ 476
11.1 Pinzamiento habitual .................................................................. 477
11.2 Pinzamiento inmediato .............................................................. 477
11.3 Pinzamiento precoz ..................................................................... 477
11.4 Pinzamiento diferido .................................................................. 478
12. Tomar sangre del segmento placentario del cordón ..................... 478
13. Cuidados durante las primeras cuatro horas de vida ................... 479
13.1 Atención del recién nacido por el médico .............................. 479
13.2 Indicaciones para la atención del recién nacido
por enfermería .............................................................................. 480
13.3 Cuidados mediatos ...................................................................... 480
13.4 Consulta médica de control del recién nacido ...................... 481
14. Cuadro de nivel de evidencia .............................................................. 482
15. Flujograma............................................................................................... 483
Anexos............................................................................................................... 486
Bibliografía ...................................................................................................... 496
Tablas y Gráficas
Tabla 2. Valoración del APGAR ...................................................................... 473
Tabla 3. Condiciones clínicas que indican el tipo de pinzamiento ..... 476
Tabla 4. Cuadro nivel de evidencia ............................................................. 482

468
Reforma
469
1. Introducción
La atención del recién nacido está representada en el conjunto de activida-
des, cuidados, intervenciones y procedimientos dirigidos a los niños en el proce-
so del nacimiento e inmediatamente después de nacer, en procura del bienestar
general del recién nacido, reduciendo eventuales riesgos de desequilibrios, daños,
complicaciones, secuelas, tanto como el riesgo de morir.
Este conjunto de recomendaciones, basadas en la evidencia, permitirán a
los diferentes usuarios información acerca del manejo del recién nacido.
Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clínico definirá si requiere
de evaluación y tratamiento por otros especialistas
lución de los pacientes. Se sugiere revisar esta Guía en forma periódica como
presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de 3 a 5 años.
2. Metodología
Se elaboró una estrategia participativa que incluyó la realización de bús-
quedas sistemáticas, analizando su validación externa (generalización de re-
sultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos
provenientes de establecimientos de la red pública, sociedades científicas,
comisiones nacionales, del mundo académico y sector privado. Para la cons-
trucción de la guía se consultaron las siguientes fuentes electrónicas de in-
formación biomédica: MEDLINE® (desde su aparición hasta junio de 2005),
LILACS® (desde su aparición hasta - junio de 2005), El COCHRANE Contro-
lled Trials Register (CCTR, Número 1, 2000). Asimismo, la búsqueda se
complementó con una búsqueda manual en artículos de revisión recupera-
dos de revisiones sistemáticas, narrativas y los consensos de la OPS. Para
minimizar los sesgos de publicación, se adelantaron averiguaciones con au-
toridades académicas en busca de información no publicada. Se realizó un
análisis cualitativo de la información ponderado por la calidad metodológi-
ca tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliográfico de revisio-
nes y consensos, para elaborar las conclusiones. Para esta actualización se
utilizó la metodología de clasificación de la evidencia en niveles de evidencia
y grados de recomendación utilizada (Tabla 1) (10).
Tabla 1

grado de recomendación y, luego, el nivel de evidencia, por ejemplo grado
3. Justificación
La tasa de natalidad en Colombia se ha reducido del 28 por mil
nacidos vivos a 21.25 por mil nacidos vivos desde los años ochenta hasta
el presente quinquenio.
La mortalidad de menores de un año en Colombia (2002 - 2004) se ha
estimado en 26.4 por mil nacidos vivos. En este grupo de población la
mortalidad neonatal aporta cerca de 60% de los decesos.
La mortalidad en menores de 5 años para el mismo período se ha tasado
en 28 por mil nacidos vivos, de los cuales 94,2% ocurren en menores de un
año y de ellos cerca de 60% ocurren en el período neonatal.

470
Reforma
471
Respaldar el derecho a la vida de cerca de 700.000 colombianos que

cada año nacen, justifica plenamente establecer parámetros básicos obliga-
torios y normas para la intervención clínica que garanticen una atención
humanizada con calidad, racionalidad científica, y oportunidad para el de-
sarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante el
nacimiento y el período neonatal precoz, disminuyendo las tasas de morbi-
lidad y mortalidad perinatal y neonatal.
4. Definición
La atención del recién nacido está representada en el conjunto de activi-
dades, cuidados, intervenciones y procedimientos dirigidos a las niñas y ni-
ños en el proceso del nacimiento e inmediatamente después de nacer, en
procura del bienestar general del recién nacido
La mayoría de las complicaciones del período neonatal son prevenibles,
controlables o tratables, y están asociadas con la salud de la mujer, la calidad
de la atención de la gestación, del parto y del período neonatal.
5. Objetivo
Brindar fundamento conceptual, normativo y de orientación para apo-
yar, conducir o inducir el proceso de adaptación a la vida extrauterina, me-
diante afirmación y consolidación de las condiciones favorables presentes, y
la prevención, detección y control de problemas en forma temprana, con el
fin de lograr un recién nacido sano, reducir así las múltiples secuelas disca-
pacitantes en la niñez y las altas tasas de morbilidad y mortalidad tanto
perinatal como neonatal e infantil.
La población objetivo de esta Guía son todos los recién nacidos afilia-
dos a los regímenes contributivo y subsidiado, recomendándose su aplica-
ción para todos los recién nacidos en el territorio colombiano.
1 Fuente: DANE, indicadores de mortalidad 1985 - 2015

7. Características del servicio
Las siguientes actividades, procedimientos, cuidados e intervenciones
conforman las normas básicas obligatorias, que deben ser garantizadas por
las instituciones responsables de la atención del recién nacido, las cuales
deben tener capacidad resolutiva en su red de servicios y transporte de acuerdo
con lo normado en el decreto de garantías y calidad y un equipo de salud
capacitado que garantice la atención humanizada y de calidad para lograr un
recién nacido sano. Además de la obligación administrativa y técnica, impli-
can por parte de los ejecutores un compromiso asistencial, ético y legal para
garantizar la protección y mantenimiento de la salud de los recién nacidos.
8. Adaptación neonatal inmediata (ANI)

en sala de partos
La adaptación neonatal inmediata está representada por el conjunto de
modificaciones cardio-hemo-dinámicas, respiratorias y de todo orden, suce-
dido en procura de la adecuación del ser humano al entorno atmosférico al
nacer: de su éxito depende fundamentalmente el adecuado tránsito de la
condición intrauterina a la vida en el ambiente exterior. Requiere de la aten-
ción inmediata en sala de partos/nacimientos e incluye:
8.1 Limpieza de las vías aéreas

En el momento en que el recién nacido asome la cabeza se deben recupe-
rar las secreciones primero de la boca y luego de las fosas nasales ya sea
manualmente o por medio de succión suave a través de una perilla.
8.2 Secar al recién nacido

Se inicia con el secado de la cabeza y cara, y luego el resto del cuerpo, en
forma suave y exhaustiva con campo seco y tibio. Posteriormente, debe cu-
brirse con campo seco y tibio.
8.3 Estimular al recién nacido

Tanto el secado como la succión estimulan al recién nacido. Para algu-
nos recién nacidos, estos pasos no son suficientes para inducir la respira-
ción. Si el recién nacido no tiene una respiración adecuada, la estimulación

472
Reforma
473
táctil adicional puede proveer otra forma para estimular la respiración. Los
métodos seguros y apropiados para proporcionar estimulación táctil inclu-
yen palmadas o golpecitos en las plantas de los pies o frotar suavemente la
espalda, tronco o extremidades del recién nacido. Si el recién nacido perma-
nece en apnea a pesar de las maniobras de estimulación se debe iniciar inme-
diatamente ventilación con presión positiva.
8.4 Observar respiración o llanto, color y tono muscular
8.5 Realizar el pinzamiento del cordón umbilical según especifica-
ciones que se indicarán más adelante
8.6 Contacto piel a piel con la madre si las condiciones clínicas son
óptimas
8.7 Recuperar secreciones de la boca
8.8 Valorar el APGAR en el primer minuto, con énfasis en esfuerzo
respiratorio, frecuencia cardíaca y color (50, 51).
Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las acciones apro-
piadas de reanimación, como tampoco se deben retrasar las intervencio-
nes para recién nacidos deprimidos hasta la valoración de un minuto.
8.8.1 Valoración del APGAR (50, 51)
Tabla 2
Valoración del APGAR
• Vigilar y asegurar el establecimiento y consolidación de la respiración,

tanto como la estabilización de la temperatura
• Inducir adaptación neonatal inmediata si el APGAR es < de 4
• Valorar la capacidad resolutiva de la institución y remitir al nivel con la
complejidad necesaria para proveer la atención neonatal adecuada
Conducir la adaptación neonatal inmediata si el APGAR es de 5 a 7
Valorar la capacidad resolutiva de la institución y remitir al nivel con la
complejidad necesaria para proveer la atención neonatal adecuada.
Apoyar el curso espontáneo de la adaptación si el APGAR es de 7 o más,
para consolidar su satisfactoria estabilización, considerando los criterios de
pinzamiento del cordón umbilical incorporados en el cuadro de guía para el
pinzamiento de cordón: el momento del pinzamiento de cordón umbilical
debe corresponder a un juicio clínico crítico aplicado según las guías que se
describen a continuación.
8.9 Presentar al recién nacido a la madre si las condiciones clínicas
lo permiten
8.10 Colocar al recién nacido bajo fuente de calor
8.11 Evaluar sexo y realizar examen físico completo
8.12 Identificar al recién nacido
El procedimiento de identificación del recién nacido tiene importancia sin-
gular en todas las instituciones que atienden partos. Se debe describir fecha y
hora de nacimiento, nombre de la madre, número de historia clínica, sexo, peso,
talla, perímetro cefálico. Ningún niño puede salir de la institución sin registro
del recién nacido vivo, realizado por parte del profesional que atiende el parto.
8.13 Realizar profilaxis ocular

Debe realizarse con yodopovidona solución oftálmica a 2.5%, una gota
en cada ojo.
8.14 Valorar el APGAR a los cinco minutos (50 - 51)

Si el APGAR es < de 7, profundizar la conducción o inducción de la
adaptación neonatal inmediata, se deben seguir asignando puntajes adicio-
nales cada cinco minutos hasta 20 minutos. Valorar la capacidad resolutiva
de la institución y remitir a un nivel de mayor complejidad de ser necesario.
8.15 Tomar medidas antropométricas

La toma de medidas como peso, talla, perímetro cefálico y toráxico de-
ben realizarse de rutina a todo recién nacido. Estos datos deben registrarse

474
Reforma
475
en la historia clínica y en los registros de atención definidos en el sistema

integral de información del Sistema general de seguridad social en salud.
8.16 Limpiar al recién nacido y vestirlo
9. Registrar los datos en la historia clínica

En la historia clínica deben ser registrados todos los detalles del naci-
miento y de los procedimientos desarrollados al recién nacido; se debe cla-
sificar al recièn nacido e indicar las actividades a realizar durante las siguientes
cuatro horas de vida.
1O. Guía para la formulación del diagnóstico

neonatal inmediato (52)
1. Sexo ______________________ Edad gestacional ____________ semanas
2. Correlación de peso/ para la edad gestacional: Adecuado _____
Excesivo________ Deficiente ______
3. DX prenatal __________________________________________________
4. DX obstétrico antestesiológico G_______ P_______ C_______ V_______
5. DX neonatal inmediato
Adaptación neonatal inmediata espontánea conducida inducida
Topográfico - sindromático ______________________________________
6. DX de riesgo
Habitual________ Aumentado__________
Para la estimación de la correlación de peso para la edad gestacional, aplicar la

curva de Lubchenko (53).
11. Guía para el pinzamiento del cordón umbilical
Tabla 3
Condiciones clínicas que indican el tipo de pinzamiento

476
Reforma
477
11.1 Pinzamiento habitual

El pinzamiento habitual tienen como objetivos clínicos los siguientes:
• Satisfactoria perfusión pulmonar permitiendo la transfusión placento-
fetal (descenso de la presión de resistencia en el circuito menor, base del
viraje de la circulación fetal)
• Satisfactoria perfusión tisular, después que el territorio capilar pulmo-
nar haya obtenido adecuada irrigación
• Estas condiciones se suelen observar entre dos y tres minutos después de
culminado el expulsivo o la extracción del fruto) (1 - 48).
Las condiciones clínicas esperadas para este tipo de pinzamiento son:
• Interrupción de la palpitación de las arterias umbilicales: la verdadera
transfusión placento-fetal se inicia a partir del momento en que la circu-
lación sigue tan solo el curso placento-fetal, habiéndose interrumpido el
flujo feto-placentario con la interrupción de la palpitación arterial
• Disminución de la turgencia de la vena umbilical (equivalente al fenó-
meno de disminución del flujo placento-fetal después de haberse com-
pletado la transfusión requerida)
• Satisfactoria reperfusión de piel: se estiman cubiertas las necesidades
viscerales cuando la redistribución del flujo sanguíneo permite recuperar
la perfusión de la piel
• Tiempo habitual para cumplirse las condiciones clínicas requeridas: de
45 segundos a un minuto y 15 segundos.
11.2 Pinzamiento inmediato (apenas culminado expulsivo

o extracción del fruto)
Su propósito es interrumpir la pérdida de sangre fetal y está indicado en caso
de sangrado placentario grave, como en placenta previa sangrante y abrupcio.
11.3 Pinzamiento precoz (menos de un minuto)

Este tipo de pinzamiento está indicado en los siguientes casos:
• Los fetos presuntamente poliglobúlicos como son los hijos de madres con
diabetes y con toxemia; en este caso, el pinzamiento precoz busca reducir el
riesgo precalificado de poliglobulia
• Isoinmunización materna grave sin tratamiento antenatal adecuado, con
el propósito de reducir el paso de anticuerpos maternos a la circulación
feto neonatal
• Miastenia gravis, con el propósito de reducir el paso de anticuerpos
maternos a la circulación fetal-neonatal.
11.4 Pinzamiento diferido (más de tres minutos)

(Fetos presuntamente hipovolémicos sin sangrado placentario)
Su propósito es recuperar el compartimiento vascular feto neonatal y
está indicado en:
• Prolapso y procidencia del cordón
• Nacimiento en podálica para recuperar el compartimiento vascular feto
neonatal depletado por la compresión funicular por retención de sangre
en la placenta
• Nacimiento vaginal con ruptura prolongada de membranas (compre-
sión fetal y funicular) para recuperar el compartimiento vascular feto
neonatal depletado
• Cuando coexisten, la indicación de pinzamiento precoz y diferido, pre-
valece la indicación de pinzamiento precoz. Cuando se aplica la técnica
de pinzamiento diferido, se deben esperar las condiciones clínicas pro-
puestas en el pinzamiento habitual antes de proceder al corte del cordón
(ausencia de palpitación arterial, reducción de la ingurgitación venosa y
repercusión de la piel).
12. Tomar sangre del segmento placentario

del cordón
Las muestras tomadas serán para el tamizaje de hipotiroidismo congéni-
to TSH (hormona estimulante del tiroides TSH neonatal 90.4.9.03), la hemo-
clasificación (90.2.2.11) y otras pruebas de laboratorio (VDRL) que puedan
estar indicadas según los antecedentes maternos identificados.
En recién nacidos de bajo peso al nacer y provenientes de áreas endémi-
cas para malaria es importante incluir la toma de gota gruesa para detectar
una posible infección.

478
Reforma
479
13. Cuidados durante

las primeras cuatro horas de vida
La atención del recién nacido durante las primeras cuatro horas de vida
debe ser prestada por el médico y por enfermera profesional.
13.1 Atención del recién nacido por el médico

• Examen físico general que incluye la evaluación de todos los órganos,
funciones y sistemas, para:
– Diagnosticar identidad sexual
– Calcular edad gestacional estableciendo correlación de peso para la
edad gestacional
– Evaluar correlación de peso para la edad gestacional (peso adecuado,
excesivo o deficiente, para la respectiva edad gestacional)
– Descartar anomalías congénitas
– Descartar infección
– Comprobar permeabilidad rectal y esofágica
• Revisar los resultados de exámenes paraclínicos cuando haya lugar
• Remitir al neonato a institución de complejidad suficiente que posea
capacidad resolutiva para casos con:
– Peso al nacer menor a 2.000 g o mayor a 4.000 g
– Ruptura prematura de membranas mayor a 18 horas
– Ambigüedad sexual
– Asfixia perinatal
– Edad gestacional menor de 35 semanas
– Anomalías congénitas que pongan en riesgo la vida
– Evidencia o sospecha de infección
– Desequilibrio cardiorrespiratorio o antecedente de asfixia
– Ausencia de permeabilidad rectal y esofágica
– Isoinmunización materna
– Ictericia precoz (primeras 24 horas de vida)
– Sospecha de enfermedades metabólicas, hipoglicemia persistente
• Infección intrauterina (STORCHS)
• Lesiones severas debidas al parto
• Síndrome de dificultad respiratoria.
13.2 Indicaciones para la atención del recién nacido por enfermería
• Administrar 1 mg intramuscular de vitamina K. Si es de bajo peso, ad-
ministrar sólo 0.5 mg (99.2.9.01) (49)
• Realizar profilaxis oftálmica con yodopovidona solución oftálmica a
2,5%, 1 gota en cada ojo
• Realizar aseo general y vestir adecuadamente. En este proceso no es in-
dicado remover el vérmix caseoso
• Alojar junto con la madre y apoyar la lactancia materna exclusiva a libre
demanda, sin que excedan tres horas de intervalo. Después de comer, el
niño o la niña debe colocarse en decúbito lateral derecho, evitando la
posición prona
• Controlar los signos vitales
• Mantener a temperatura adecuada (36,.5 a 37,5°C) y con poca luz
• Vigilar estado del muñón umbilical previa profilaxis con antiséptico, alcohol
yodado o yodopovidona solución evitando soluciones mercuriales
• Verificar presencia de deposiciones y orina
• Hacer valorar por el médico en casos de vómito o sialorrea, o ante la
presencia de otros signos que puedan indicar anormalidad
• Vigilar condiciones higiénicas y del vestido.
13.3 Cuidados mediatos

Además de los cuidados prestados en las primeras cuatro horas de vida
se debe:
• Iniciar esquema de vacunación con aplicación de BCG, antihepatitis B y
antipolio. La vacunación se debe realizar siempre que no exista ninguna
contraindicación; por ejemplo, se debe posponer la aplicación de BCG en
caso de bajo peso, evitar el suministro de VOP en caso de inmunosupre-
sión o de madre o convivientes VIH positivos (para mayor información
remitirse a la Guía PAI)
• Brindar educación y orientación a la madre sobre:
– Lactancia materna exclusiva, puericultura y detección de signos de
alarma o complicaciones por las que debe consultar a una institu-
ción de salud

480
Reforma
481
– Inscripción del recién nacido para la va-

loración de su crecimiento y desarrollo En recién nacidos de bajo
y esquema completo de vacunación peso al nacer y
– Dar certificado del recién nacido vivo y provenientes de áreas
orientación acerca del registro civil endémicas para malaria
– Inscripción del niño y la niña en el Sistema es importante incluir la
general de seguridad social en salud toma de gota gruesa
– Fortalecer los vínculos afectivos entre para detectar una posible
madre, padre e hijo o hija infección.
– Ofrecer servicios de planificación familiar
– Confirmar antes de dar de alta que se tomó la muestra de sangre
para el tamizaje de hipotiroidismo congénito; si al momento de la
salida se cuenta con el resultado de la prueba, éste debe ser verifica-
do. Si es anormal, debe realizarse inmediatamente TSH y T4 por par-
te del laboratorio que hizo el tamizaje y, si se comprueba anormalidad,
el recién nacido debe ser remitido al pediatra para valoración
– En caso de ausencia de la serología de la madre o de los resultados de
su serología reciente, es preciso verificar la toma de muestra para
serología y hacer seguimiento del resultado (ver guía de atención de
la sífilis congénita)
– Dar de alta y citar a control a las 72 horas siguientes al nacimiento.
13.4 Consulta médica de control del recién nacido
Esta consulta tiene por objeto consolidar la adaptación neonatal inme-
diata, debe ser realizada por el médico a las 72 horas del nacimiento e inclu-
ye las siguientes actividades:
• Anamnesis: verificar la vía oral al seno, los hábitos de micción y deposición
• Examen físico completo: vigilar el adecuado desempeño cardiorrespira-
torio, vigilar adecuadas condiciones de actividad, reactividad, perfusión,
fuerza, color, temperatura, tono y fuerza
• Evaluar conductas y cuidados maternos del recién nacido y dar las indi-
caciones pertinentes
• Expedir y registrar la información pertinente en el carné único de salud
infantil reglamentado por la resolución 001535 de 2002.
14. Cuadro de nivel de evidencia
Tabla 4
Nivel de evidencia

482
Reforma
483
15. Flujogramas
Atención neonatal inmediata y mediata
484
Reforma
485
Reanimación neonatal inmediata

Anexos
Anexo 1: Conceptos básicos de la adaptación neonatal
inmediata
La adaptación neonatal inmediata, constituye el conjunto de modifica-
ciones cardio-hemo-dinámicas, respiratorias y de todo orden, de cuya cabal
realización exitosa depende el adecuado tránsito de la vida intrauterina a la
vida en el ambiente exterior.
1.1 Circulación fetal

Las características fetales de la circulación suponen la existencia de:
1.2 Condiciones anatómicas

• Vena umbilical conduciendo flujo placento-fetal que drena en el territo-
rio porta, por una parte, y en la vena cava inferior por la otra
• Conducto venoso de arancio, que recoge la sangre del torrente umbilical
y la deriva a la vena cava inferior
• Agujero de botal, que comunica las dos aurículas
• Ductus arterioso (DA), que drena el torrente pulmonar en su mayor
parte al cayado de la aorta
• Arterias umbilicales conduciendo flujo fetoplacentario
• Placenta.
1.3 Condiciones anatomo-fisiológicas

• Alta presión de resistencia en el lecho pulmonar y, por consiguiente,
altas presiones retrógradas en el territorio de la arteria pulmonar y de las
cavidades cardíacas derechas
• Baja presión de resistencia en el lecho vascular placentario, ampliamente
susceptible de ser perfundido retrógradamente, ello se expresa en bajas
presiones en el cayado y en las cavidades cardíacas izquierdas.
1.4 Condiciones fisiológicas
La sangre oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical: parte de ella irriga
al hígado y muy buena parte fluye por la vía del conducto de arancio. Posterior-
mente, pasa a través de la vena cava inferior y accede a la aurícula derecha de

486
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donde en virtud de presiones preeminentes sobre la aurícula izquierda pasa a la

misma, para de allí ser proyectada al ventrículo izquierdo y por vía del cayado, a
los diferentes órganos y sistemas fetales. El paso interauricular se da a través de la
comunicación interauricular (agujero de botal).
La sangre proveniente de la cava superior (desoxigenada), ingresa a la
aurícula derecha y, en virtud también de determinantes hemodinámicas y
anatómicas, transita al ventrículo derecho, de donde es proyectada a través
de la arteria pulmonar, para encontrar la alta presión de resistencia descrita
para el lecho pulmonar y derivar por la vía de menor resistencia, representa-
da por el ductus arterioso hacia el cayado de la aorta, con el hecho especial
de que en forma más o menos simultánea, tanto la sangre del ventrículo
derecho, como la sangre del ventrículo izquierdo, alcanzan por diferentes
vías la misma zona del cayado.
Por ello se ha caracterizado la circulación fetal como una circulación "en
paralelo" en tanto que, por oposición, la extrauterina se ha tipificado como
"en serie".
1.5 Características fisiológicas de la adaptación neonatal inmediata

La adaptación neonatal inmediata, establecida en términos satisfacto-
rios, reúne las siguientes características:
• Perfusión del lecho pulmonar facilitada por la recurrente configuración
de presión negativa intrapleural a partir de la primera expansión torácica
dependiente de la distensión provocada por la expulsión del tórax del
canal del nacimiento, y realizada a expensas de la sangre proveniente del
lecho placentario
• Disminución progresiva de la presión de resistencia del lecho pulmonar
(hasta el momento alta) y, por consiguiente, de las cavidades cardíacas
derechas
• Incremento de retorno sanguíneo de origen pulmonar a la aurícula izquierda
(y por ende al ventrículo izquierdo y el cayado), que condiciona el aumento
de las presiones intracavitarias izquierdas y del cayado mismo
• Incremento aún mayor de las presiones del cayado y de las cavidades
izquierdas
• Oclusión funcional del agujero de botal al predominar las presiones de
la aurícula izquierda sobre las de la aurícula derecha
• Inversión de flujo por el ductus, ahora desde el cayado (sangre muy
oxigenada) hacia la arteria pulmonar, en razón de la inversión de las
presiones sucedida en estos vasos; el tipo de flujo establecido y la oxige-
nación de la sangre que lo protagoniza, generarán oclusión funcional
primero y anatómica después.
Todo lo anterior sucede casi simultáneamente con el incremento de pre-
sión negativa intrapleural, generadora del ingreso de aire por las vías respira-
torias hasta los alvéolos para sustituir parcialmente el líquido pulmonar,
hasta el momento único contenido del árbol respiratorio.
El remanente líquido alveolar será absorbido por los capilares arteriales
si la perfusión es satisfactoria.
La adecuada aireación alveolar, paralela en la satisfactoria perfusión al-
veolar, constituyen en esencia el fundamento de la adaptación neonatal in-
mediata, como que permiten el establecimiento de una eficiente relación
ventilación/perfusión (V/Q), base del conjunto adaptativo descrito.
La realización de estos procesos fisiológicos en términos de prontitud,
integralidad, armonía, eficiencia y estabilidad permitirá el tránsito adecua-
do de la vida intrauterina al ambiente exterior.
A la inversa, la insatisfactoria consolidación del proceso de adapta-
ción neonatal inmediata, dará lugar a condiciones de persistencia de la
condición fetal de la circulación, a saber: agujero de botal persistente,
ductus arterioso persistente, e hipertensión pulmonar, con sus respecti-
vas implicaciones hemodinámicas.
Los anteriores componentes constituyen el síndrome de patrón circula-
torio fetal persistente.
Propender por el adecuado viraje del patrón fetal será el propósito del
conjunto de técnicas de manejo básico aplicadas para obtener la mejor con-
dición de adaptación inmediata a la vida extrauterina.
Dichas técnicas se sintetizan en el flujograma diagnóstico terapéutico,
que se presenta más adelante.

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Anexo 2: Manejo de las complicaciones más frecuentes

en los recién nacidos
Para el manejo de las complicaciones del recién nacido, es preciso eva-
luar la capacidad resolutiva de la institución, si ésta no es adecuada, deberá
procederse a la remisión del recién nacido con el soporte necesario para
garantizar su vida y la minimización de los riesgos existentes.
2.1 Manejo del recién nacido meconiado

Se debe realizar aspiración buco-faringeo-nasal del líquido amniótico
meconial, inmediatamente después del expulsivo de la cabeza, mientras el
tórax aún permanece comprimido por el canal.
La aspiración de material amniótico-meconial debe realizarse bajo
laringoscopia, por debajo de las cuerdas vocales; si no hay meconio in-
fravocal, suspender maniobras y complementar el apoyo general de la
adaptación neonatal.
Si se encuentra meconio infravocal proceder a:
• Intubación endotraqueal
• Lavado bronquial cuando hay meconio espeso
• Extubación si las condiciones clínicas lo permiten
• Lavado gástrico
• Medidas complementarias generales de la adaptación neonatal
inmediata
Se debe realizar procedimiento similar en casos de presencia de sangre o
pus en las vías aéreas.
Las maniobras descritas se complementarán con las conductas que sean
del caso, de acuerdo con la evaluación clínica particular de cada paciente.
En aspiración amniótico - meconial, hay contraindicación para el uso de
profilaxis corticoide antiedema cerebral.
2.2 Manejo del recién nacido deprimido

Si el recién nacido no inicia la primera inspiración o su APGAR es menor
de 7, pero mayor de 3, se le debe dar presión positiva con mascarilla (ambú)
y oxígeno al 100%, escuchando la frecuencia cardíaca.
Si en uno a dos minutos no mejoran la frecuencia cardíaca y los otros
parámetros del APGAR, se deben seguir los parámetros de reanimación ilus-
trados en el flujograma.
2.3 Manejo del recién nacido con retardo del crecimiento intrauterino
(pequeño para la edad gestacional)
Verificar en la historia materna las posibles causas del retardo del creci-
miento intrauterino, tales como toxemia, diabetes insulino dependiente con
o sin componente vascular, hipertensión, cardiopatía, neumopatía crónica,
desnutrición, infección, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias
psicoactivas y consumo de medicamentos.
Apoyar, conducir o inducir la adaptación neonatal inmediata, según sea
el caso, previniendo y tratando prontamente la asfixia neonatal; evitar la
hipotermia; evaluar la edad gestacional; practicar examen físico minucioso
en busca de signos que sugieran malformaciones congénitas o infección in-
trauterina
2.4 Manejo del recién nacido hijo de madre diabética

Manejo del hijo macrosómico de madre con diabetes no tratada o descompensada
Incluye las siguientes actividades:
• Pinzamiento precoz del cordón para prevenir el riesgo de poliglobulia
• Secado exhaustivo
• Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta
para proceso de laboratorio completo. Se deben solicitar: cuadro hemá-
tico (incluirá plaquetas, hemoclasificación y velocidad de sedimentación),
proteinemia, relación antígeno anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK,
MB, tiempo y concentración de protrombina, tiempo parcial de trombo-
plastina, fibrinógeno y gases arteriales. Para estas pruebas es preciso te-
ner preparados frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de
coagulación).
Para que la muestra para gases arteriales tomada de la vena umbilical
tenga validez "arterial", debe ser tomada en los primeros 60 segundos de
vida extrauterina.

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• Estabilización acidobásica
• Estabilización hemodinámica (balance de TA y PVC)
• Estabilización vigilada y asistencia metabólica por el riesgo severo de
hipoglicemia)
• Estabilización respiratoria, ofreciendo apoyo ventilatorio precoz con másca-
ra, presión positivo continua a las vías aéreas, o ventilación mecánica según
sea el caso, teniendo en cuenta el riesgo severo de membrana hialina
• Evaluar la edad gestacional y practicar examen físico minucioso en busca de
signos que sugieran malformaciones congénitas o infección intrauterina
En este tipo de pacientes hay contraindicación para el uso de betamimé-
ticos por el riesgo de obstrucción funcional al tracto de salida.
2.5 El manejo del recién nacido microsómico

La atención del hijo de madre con diabetes severa, de curso prolongado
y con componente vascular, incluye las siguientes actividades:
• Pinzamiento precoz del cordón para prevenir el riesgo de poliglobulia
• Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta para
el proceso de laboratorio completo. Se deben solicitar: Cuadro hemático
(incluirá plaquetas, hemoclasificación y velocidad de sedimentación), pro-
teinemia, relación antígeno anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB, tiem-
po y concentración de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,
fibrinógeno y gases arteriales. Para estas pruebas es preciso tener preparados
frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de coagulación)
• Estabilización hemodinámica (balance de TA y PVC)
• Estabilización vigilada y asistencia metabólica (riesgo severo de
hiperglicemia
• Estabilización respiratoria con apoyo ventilatorio precoz con máscara,
presión positivo continua a las vías aéreas o ventilación mecánica, según
el caso, teniendo en cuenta el riesgo severo de membrana hialina
En este tipo de paciente hay contraindicación relativa para el uso de
betamiméticos por el riesgo de intensificación del efecto hiperglicémico y la
consecuente hiperglicemia severa.
2.6 Manejo del recién nacido hijo de madre toxémica

La atención del hijo de madre toxémica leve (grados I ó IIA) se realiza
como para cualquier niño normal, salvo evidencia clínica de compromiso
específico.
La atención del hijo de madre toxémica grave (IIB hasta eclampsia) in-
cluye las siguientes actividades:
• Pinzamiento precoz del cordón ante el riesgo de poliglobulia
• Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta;
para el proceso de laboratorio completo se solicitará cuadro hemático
(incluirá plaquetas, hemoclasificación y sedimentación), proteinemia, re-
lación A/G, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y concentración de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno y gases ar-
teriales. Deben tenerse preparados frascos secos con heparina y con ci-
trato (pruebas de coagulación)
• Estabilización acidobásica y respiratoria
• Estabilización hemodinámica
• Asistencia y estabilización metabólica
Si se trata de prematuro por debajo de 35 semanas, dar apoyo ventilato-
rio precoz (presión continua positiva en vías aéreas) que se mantendrá o
suspenderá de acuerdo con la evolución clínica.
2.7 Manejo del recién nacido hijo de madre isoinmunizada grave (zonas
II-III de Liley) sin tratamiento antenatal
La atención del hijo de madre isoinmunizada grave incluye las siguientes
actividades:
• Pinzamiento inmediato del cordón por el riesgo de paso masivo de anti-
cuerpos

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• Control ventilatorio precoz ante la severa disfunción muscular por la

hiperkalemia. Este apoyo puede ser con ventilación mecánica ante neo-
natos hidrópicos o con máscara dependiendo de los hallazgos clínicos
para proceso de laboratorio completo. Se solicitarán cuadro hemático
lación a/g, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB, tiempo y concentración de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno, bilirrubi-
nas, coombs directo con lavado globular y gases arteriales. Para estos
efectos deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con citra-
to (pruebas de coagulación)
• Estabilización hemodinámica buscando el balance de la tensión arterial
(TA) y de la presión venosa central (PVC)
• Exanguineo transfusión inmediata con sangre total y bajo vigilancia de
variables hemodinámicas. Si el niño ha recibido transfusiones intrauteri-
nas puede no necesitarse exanguineo transfusión
• Continuación del apoyo ventilatorio con asistencia o control de las fun-
ciones respiratorias, dependiendo de las condiciones clínicas del caso
• Vigilancia y asistencia metabólica ante los riesgos graves de hipoglicemia
• Fototerapia precoz
• Vigilancia de la función renal.
2.8 Manejo del recién nacido hijo de madre con placenta sangrante
(abruptio placenta previa)
La atención del recién nacido hijo de madre
Toda intervención a un
con placenta sangrante incluye las siguientes
recién nacido tiene riesgo,
actividades:
pondere su verdadero
• Pinzamiento inmediato del cordón ante el beneficio antes de
riesgo de sangrado fetal-neonatal. Es preci- proceder y pondere su
so la recolección de alicuota para autotrans- riesgo inherente una vez
fusión (30cc en jeringa heparinizada) del que ha procedido.
muñón placentario del cordón.
Si el sangrado placentario ha sido muy abundante, deberá privilegiarse la
recolección de la alicuota para autotransfusión sobre la recolección de
las muestras de laboratorio
• Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta,
si el remanente hemático placentario lo permite, para proceso de labora-
torio completo. Se solicitarán: cuadro hemático (debe incluir plaquetas,
hemoclasificación y sedimentación), proteinemia, relación antígeno/an-
ticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y concentración de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno y gases ar-
teriales. Deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con ci-
trato (pruebas de coagulación)
• Estabilización hemodinámica. Si se estima estado de choque, se debe
utilizar la alicuota obtenida para autotransfusión. Complementar la in-
fusión con cristaloides según seguimiento de TA y de PVC
• Estabilización respiratoria. Es necesario hacer una cuidadosa evaluación
de necesidad de asistencia o control respiratorios, según la edad gesta-
cional y condiciones clínicas.
2.9 Manejo del recién nacido hijo de madre con ruptura prematura
de membranas con más de 24 horas de sucedida
La atención del recién nacido hijo de madre con ruptura prematura de
membranas incluye las siguientes actividades:
• Pinzamiento diferido del cordón hasta obtener ausencia de palpitación
arterial, reducción de ingurgitación venosa y reperfusión de piel
• Simultáneo secado exhaustivo
• En el neonato con ruptura de membranas con más de 24 horas de suce-
dida hay restricción para la cateterización umbilical, la cual se practicará
sólo si se considera indispensable, previa asepsia y antisepsia del muñón
umbilical y de la piel periumbilical

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para proceso de laboratorio completo. Se solicitarán: cuadro hemático
lación albúmina/globulina, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y
concentración de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y fi-
brinógeno. Deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con
citrato (pruebas de coagulación)
• Toma de gases arteriales
• Estabilización respiratoria. Se debe realizar una cuidadosa evaluación de
necesidad de asistencia o control respiratorios, según edad gestacional y
condiciones clínicas
• Estabilización hemodinámica.
Toda intervención a un recién nacido tiene riesgo, pondere su verdadero
beneficio antes de proceder y pondere su riesgo inherente una vez que ha
procedido.
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quisiros esenciales para la calidad en la préstación de los servicios.
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508
Reforma
509
Guía 10
Guía para la atención
en planificación familiar
a hombres y mujeres
Pío Iván Gómez
Revisor
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Analida Pinilla Roa
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Francy Pineda
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social Lorenza Ospino
Ministerio de la Protección Social Gloria Puertas
Ministerio de la Protección Social Luz Helena Monsalve
Ministerio de la Protección Social Carlos Arturo Hernández
Secretaría de Salud de Cundinamarca Inés Elvira Ojeda
Secretaría de Salud de Cundinamarca Luz Mariela Algarra de Beltrán
Secretaria Distrital de Salud Adriana Galindo
Profamilia Pío Iván Gómez
Profamilia Alejandro Ruiz
Profamilia Juan Carlos Vargas
FUCS Patricia Vásquez
FUCS Beatriz Robayo
Universidad del Bosque Rita Cecilia Plata de Silva
Universidad Nacional de Colombia Diego Fernando Portilla
Academia Salud Pública Alberto Rizo Gil

Contenido
Página
1. Introducción ............................................................................................ 517
2. Metodología ............................................................................................ 517
3. Justificación ............................................................................................. 519
4. Epidemiología ......................................................................................... 520
5. Objetivo .................................................................................................... 520
6. Definición ................................................................................................ 520
8.1. Consulta de planificación familiar .............................................. 521
8.1.1 Criterios médicos de elegibilidad para el inicio del
uso de métodos anticonceptivos .................................................. 524
8.1.1.1 Uso de las tablas de categorías de elegibilidad ........... 525
8.1.1.2 Tablas resumen de categoría de elegibilidad, métodos
temporales......................................................................................... 526
8.1.1.3 Procedimientos seleccionados por la OMS para
proveer métodos de planificación familiar................................. 534
8.1.2 Anticoncepción de emergencia .......................................... 534
8.1.2.1 Régimen combinado ........................................................ 534
8.1.2.2 Régimen de solo progestinas .......................................... 535
8.1.2.3 Dispositivos intrauterino (DIU) ...................................... 536
8.1.2.4 Consejería y seguimiento ................................................ 537
8.1.2.5 Eficacia de la AE ................................................................. 538
8.1.2.6 Categorías OMS para anticoncepción de emergencia
(AE) hormonal .................................................................................. 539
8.1.2.7 Categorías OMS para anticoncepción de emergencia
con DIU ........................................................................................ 539
8.2 Consulta de control en planificación familiar ........................... 539
Página
8.3. Aplicación de DIU ......................................................................... 540
8.3.1. DIU de intervalo ...................................................................... 540
8.3.2. DIU posevento obstétrico (posparto y posaborto) .......... 540
8.4. Esterilización quirúrgica ......................................................... 541
8.4.1. Esterilización quirúrgica masculina ...................................... 541
8.4.2. Esterilización quirúrgica femenina ....................................... 542
8.4.3. Formato de consentimiento informado para esterilización
masculina o femenina .............................................................. 542
8.4.4. Capacidad del menor adulto para otorgar consentimiento
para el acceso a métodos temporales de planificación familiar543
9. Aspectos a tener en cuenta en la consejería
en planificación familiar ...................................................................... 545
9.1. Definición de consejería ................................................................ 545
9.2. Derechos ........................................................................................... 546
9.3. Elección Informada ........................................................................ 547
9.4. Consentimiento informado .......................................................... 547
Bibliografía ...................................................................................................... 550
Tablas resumen de categorías de elegibilidad de métodos temporales .. 551
Tablas y Gráficos
Tabla 1. Categorías para métodos temporales ......................................... 525
Tabla 2. Categorías para anticoncepción quirúrgica masculina
y femenina (OMS) ........................................................................... 526
Tabla 3. Tabla resumen ................................................................................. 526
Tabla 4. ........................................................................................................... 534
Tabla 5. Resúmen procedimientos ............................................................. 535
Tabla 6. ........................................................................................................... 538
Tabla 7. ........................................................................................................... 539
Tabla 8. .................................................................................................................... 540
Tablas 9. .................................................................................................................. 540
Flujograma 1. Anticoncepción temporal y definitiva ............................ 548
Flujograma 2. Anticoncepción de emergencia ........................................ 548

516
Reforma
517
1. Introducción
La Organización Mundial de la Salud ( OMS),
en el proceso de mejorar el
acceso al cuidado de la calidad en la planificación familiar, ha venido desde
1996 revisando los criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos.
Para la norma de planificación familiar publicada en la resolución 412 de
2000 se tuvo en cuenta la segunda edición de los Criterios médicos de ele-
gibilidad, y en esta actualización acogeremos la tercera revisión del docu-
mento que se basa en las recomendaciones de la reunión de un grupo de
trabajo celebrada en la OMS del 21 al 24 de octubre de 2003, que contó con
36 participantes de 18 países, incluidos los representantes de distintas agen-
cias y organizaciones. El grupo de trabajo estuvo formado por expertos
internacionales en planificación familiar, entre los que se contaban médicos,
epidemiólogos, responsables de formulación de políticas y directores en pro-
gramas. Además, el grupo de trabajo incluyó a expertos en identificación y
síntesis de evidencia y a usuarios de las guías. Para esta edición se estableció
un grupo directivo de las guías para la planificación familiar. Se pidió a
todos los miembros del grupo de trabajo que declararan conflictos de inte-
reses si los había, pero no fue el caso.
2. Metodología
Mediante un sistema para identificar la evidencia nueva en forma continua
(el sistema de identificación continua de la evidencia de la investigación o CIRE
(www.infoforhealth.org/cire/cire_pub.pl), la OMS identificó 151 recomenda-
ciones actuales para las que se contaba con evidencia nueva desde la segunda
edición. Se realizaron revisiones sistemáticas para evaluar la totalidad de la evi-
dencia para estas 151 recomendaciones, y para las nuevas condiciones y méto-
dos. Una búsqueda sistemática y exhaustiva en las bases de datos bibliográficos,
como MEDLINE, obtuvo todos los estudios principales que describían el uso de
los métodos anticonceptivos entre las mujeres con ciertas condiciones (por
ejemplo, el riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres con migraña usuarias
de anovulatorios orales combinados). La finalidad de estas revisiones siste-
máticas fue identificar la evidencia directa para la conveniencia del uso del
método anticonceptivo en mujeres con condiciones especiales. Se obtuvo
información sobre evidencia indirecta o consideraciones teóricas para estas
recomendaciones cuando en la búsqueda no se encontró evidencia directa.
La solidez y calidad de la evidencia fueron calificadas usando el sistema de
grados de valoración, creación y evaluación de la recomendación (GRADE)
(www.gradeworkinggroup.org). El grupo de trabajo proporcionó la clasifi-
cación de la evidencia a medida que se consideró cada recomendación rele-
vante. Los aspectos de costos fueron considerados fundamentalmente en
términos de la disponibilidad y acceso a los servicios de anticoncepción, así
como de las posibles limitaciones de recursos. El grupo de trabajo también
consideró las implicaciones programáticas de las recomendaciones. Estas
reflejan fundamentalmente cuestiones de seguridad y estas cuestiones se con-
sideraron en vista de su aplicabilidad en una variedad de entornos.
Para la mayoría de las recomendaciones (combinaciones de método y
condiciones), existe una cantidad limitada de estudios que tratan el uso de
un método específico en mujeres con una condición específica. De este modo,
la mayoría de las decisiones relacionadas con los criterios de elegibilidad que
usan la evidencia se basaron necesariamente en extrapolaciones de estudios
que incluyeron fundamentalmente mujeres sanas, así como en consideracio-
nes teóricas y opiniones de expertos. La evidencia fue particularmente limi-
tada para los productos más nuevos y para aquellos de uso limitado. La
totalidad de la evidencia que consideró el grupo de trabajo incluyó:
• Evidencia basada en estudios directos u observaciones del método anti-
conceptivo utilizado por hombres o mujeres con la condición
• Evidencia derivada de los efectos del método anticonceptivo utilizado
por hombres o mujeres sin la condición
• Evidencia indirecta o inquietudes teóricas basadas en estudios en mode-
los animales adecuados, estudios de laboratorio en personas o situacio-
nes clínicas análogas.
En los casos en los que el grupo de trabajo contó con una revisión siste-
mática de la evidencia para considerar con el fin de emitir una recomenda-

518
Reforma
519
ción, esa evidencia se citó en el informe final junto a la recomendación.

Las recomendaciones para las que no se citó evidencia se basaron en
opiniones de expertos o evidencia obtenida de fuentes que no fueron
revisiones sistemáticas.
La lista final de 1705 recomendaciones fue aprobada por todos los
miembros del grupo directivo de las guías para la planificación familiar y el
grupo de trabajo de OMS al concluir la reunión.
La OMS actualizará y adicionará las recomendaciones sobre este docu-
mento en períodos que oscilarán de tres a cuatro años a través de las reunio-
nes del grupo. A su vez, las recomendaciones estarán disponibles a través del
sitio web (www.who.int/thereproductivehealth). La página web también
aportará información adicional que la OMS haya determinado que es rele-
vante para estas recomendaciones, mientras se espera el consenso formal de
la siguiente reunión del grupo de trabajo.
3. Justificación
Colombia ha sido considerado uno de los países latinoamericanos más
exitosos en lograr un descenso rápido de su fecundidad. A este hecho han
contribuido entre otros: la rápida urbanización, el aumento de la escolari-
dad y la gran aceptación de la planificación familiar por parte de la comuni-
dad. Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia en el uso de métodos mostrada
en la Encuesta de demografía y salud (2000) (1), existe una gran demanda
insatisfecha, especialmente en las poblaciones rurales y en las urbanas menos
favorecidas. En el año 2003 se lanzó la Política nacional de salud sexual y
reproductiva en la cual se hacen explicitas las estrategias y acciones en cuan-
to a planificación familiar, las cuales tienen como propósito proporcionar el
acceso de toda la población a métodos diversos, seguros, asequibles, acepta-
bles y confiables para la planificación familiar mediante la consejería de
calidad, el suministro oportuno del método elegido y la garantía de segui-
miento a la utilización del mismo mediante los controles necesarios para la
óptima utilización y adaptación a cada usuario. De igual forma, menciona
que se deben desarrollar competencias para decidir el número de hijos que
se quieran tener y el espaciamiento entre ellos, como decisión que compete
a ambos miembros de la pareja. Igualmente, debe enfatizarse que la utiliza-
ción o no de métodos de planificación familiar es una decisión que se mueve
en el ámbito de la autonomía y la responsabilidad personal y social, en el
contexto del proyecto de vida que cada cual escoge para sí (2) .
4. Epidemiología
En Colombia, las mujeres con mayor fecundidad presentan tasas más
altas de mortalidad materna. Así, las mujeres con cuatro hijos o más presen-
tan tasas por encima de 120 x100.000 RN vivos y las que tienen 2,4 hijos o
menos presentan tasas por debajo de 64 x100.000 RN vivos. La mortalidad
materna se comporta de manera inversamente proporcional a la prevalencia
del uso anticonceptivo. Las zonas donde la prevalencia del uso de anticon-
ceptivos es superior a 74%, presentan mortalidad materna de 74 x100.000
RN vivos, mientras que donde la prevalencia anticonceptiva es de 62% o
menos la mortalidad materna asciende a 111 x100.000 RN vivos. Es, por lo
tanto, la planificación familiar una herramienta de gran importancia en la
reducción de la mortalidad materna en el país (3).
5. Objetivo
Ofrecer a hombres, mujeres y parejas en edad fértil la información, edu-
cación y opciones anticonceptivas apropiadas para una elección informada
del método que más se ajuste a sus necesidades y preferencias, contribuyen-
do a la disminución de gestaciones no deseadas y la mortalidad materna,
dando una respuesta apropiada a hombres y mujeres a sus derechos repro-
ductivos y, en consecuencia, brindándoles una mejor calidad de vida.
6. Definición
Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a
hombres y mujeres en edad fértil, dentro de los cuales se encuentra la infor-
mación, educación, consejería en anticoncepción, incluyendo la entrega de
suministros, para que las personas o parejas ejerzan el derecho a decidir libre
y responsablemente, si quieren o no tener hijos, así como su número y el
espaciamiento entre ellos. En aras de una atención integral estas actividades,
procedimientos e intervenciones deben realizarse en todos los niveles de
atención de acuerdo con el grado de complejidad. Los niveles mayores po-
drán brindarlas en su totalidad.

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521
Los beneficiarios de esta norma son todos los hombres y mujeres en
edad fértil afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado. Esta norma
podrá servir de marco de referencia y aplicación de métodos de planifica-
ción para aquellos proveedores que dispensen atención a la población pobre
y no asegurada.
las guías básicas mínimas que deben ser realizadas por las instituciones res-
ponsables de la atención en planificación familiar a hombres y mujeres, las
cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado
para brindar atención integral humanizada y de calidad, que garantice la
información, educación, consejería y oferta anticonceptiva a libre elección
informada al hombre, mujer o pareja, así como su seguimiento.
Además de la obligación administrativa y técnica, estas guías implican
por parte de sus ejecutores, un compromiso ético para garantizar los dere-
chos reproductivos y la protección anticonceptiva de hombres y mujeres en
edad reproductiva.
8.1 Consulta de planificación familiar

Esta consulta es realizada, de acuerdo con el método seleccionado y con
el nivel de complejidad, por un médico o enfermero debidamente capacita-
dos en planificación familiar. En el caso del pro-
cedimiento de inserción de DIU debe hacerlo un Para la mayoría de las
profesional de medicina o enfermería con capa- recomendaciones
citación y experiencia acumulada de dos años (combinaciones de
en los últimos cuatro años. método y condiciones),
Los pasos que se deben seguir en la consul- existe una cantidad
ta son: limitada de estudios que
tratan el uso de un
• Informar sobre el conocimiento de los mé- método específico en
todos disponibles (sin exclusión alguna), sus mujeres con una
mecanismos de acción, ventajas, desventa- condición específica.
jas, riesgos, signos de alarma y consecuen-
cias del uso de cada uno de ellos. Se debe siempre hablar del riesgo de
infecciones de transmisión sexual (ITS) y de la necesidad de usar siempre
doble protección.
Se debe responder a las necesidades y dudas del hombre, de la mujer o
de la pareja, en un lenguaje sencillo y apropiado. Este proceso, debe
realizarse en forma individual, además permite al profesional de salud
asegurarse si el usuario ha entendido todo lo que se le ha explicado sobre
el método que desea elegir.
• Realizar anamnesis completa haciendo énfasis en salud sexual y repro-
ductiva (incluir información sobre ITS y citología cervicovaginal), condi-
ciones de salud, hábitos y uso de medicamentos. Se deben incluir
preguntas para evidenciar si hay violencia de género como: i) Ha sido
usted alguna vez víctima de maltrato? ii) Se siente en riesgo con la perso-
na que la maltrata? iii) Está siendo maltratada actualmente? iv) Desea
ayuda? (ver guía de atención a la mujer maltratada)
• Examen físico general y genital (toma de citología si es pertinente)
• Brindar apoyo al usuario para la elección del método, aplicando los cri-
terios de elegibilidad para iniciar el uso de métodos anticonceptivos, que
se presentan posteriormente
• De acuerdo con los hallazgos y teniendo como guía los criterios de ele-
gibilidad para iniciar anticonceptivos y los procedimientos selecciona-
dos para proveer métodos de planificación familiar, se debe entregar el
método seleccionado. El profesional de enfermería está entrenado y au-
torizado legalmente para poder hacer la consejería, la consulta y la pro-
visión del método incluida la fórmula
• Orientar, informar y educar al usuario sobre:
– Signos de alarma por los que debe consultar
– Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias deben ser
informados sobre la importancia de asistir a consulta para sus con-
troles periódicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera
cambio del método temporal
– Prevención de ITS (uso de condón como método de protección
adicional).

522
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• La ley 23 y el decreto reglamentario 3380 de 1981 en el artículo 15,

estipulan la obligatoriedad de informar anticipadamente al usuario so-
bre los riesgos y consecuencias de los procedimientos médicos o quirúr-
gicos que puedan afectarlo física o psíquicamente y a solicitar la firma
del consentimiento, donde certifique que fue informado. Por ende, cuando
se elijan métodos que requieran algún tipo de procedimiento (DIU, im-
plantes subdérmicos, vasectomía, ligadura tubaria), es preciso obtener
consentimiento individual informado escrito, que incluya firma o huella
dactilar
• En caso de vasectomía en el hombre o ligadura tubaria en la mujer, se
debe programar para el procedimiento y entregar un método temporal
hasta que se practique la cirugía y durante el posoperatorio
• En caso de vasectomía, suministrar métodos temporales para los prime-
ros tres meses luego del procedimiento y dar la orden para el recuento
espermático de control a los tres meses
• Se deben consignar en la historia clínica y en el registro estadístico, en
forma clara, los datos obtenidos en la valoración, los procedimientos
realizados y el método suministrado. Si se trata de un método como:
DIU, implantes subdérmicos, vasectomía, ligadura tubaria, debe incluirse
en la historia clínica el consentimiento informado, debidamente firma-
do por el paciente, la descripción del procedimiento y la descripción
quirúrgica en caso de método permanente
• En casos de anticoncepción posevento obstétrico (por ejemplo: DIU, oclu-
sión tubaria bilateral), se debe brindar consejería en el control prenatal,
(la cual es una acción individual de educación y obligatoria) sobre cada
uno de los métodos independientemente si son o no permanentes. En
caso de que la mujer solicite un método permanente se debe firmar el
consentimiento informado en el último control. Durante la hospitaliza-
ción se debe reforzar la consejería y brindar el método seleccionado por
la paciente, antes de su egreso de la institución en donde se atienda el
parto o aborto. Para aplicar un método anticonceptivo post evento obs-
tétrico se debe tener en cuenta:
– El DIU posparto vaginal se debe colocar entre diez minutos a 48
horas después del alumbramiento y el DIU intracesárea se debe colo-
car antes de la histerorrafia
– La oclusión tubaria bilateral se debe realizar antes del alta,
preferiblemente dentro de las primeras 48 horas posteriores al parto
o intracesárea.
Las aseguradoras tienen como responsabilidad garantizar los mecanis-
mos efectivos, ágiles, óptimos, integrales, pertinentes que aseguren la inte-
gralidad de las acciones de SSR en las usuarias y los usuarios.
8.1.1Criterios médicos de elegibilidad para el inicio

del uso de métodos anticonceptivos
La Organización Mundial de la Salud resumió en un documento final
las recomendaciones principales del grupo de trabajo de la OMS reunido en
Ginebra los días 21 a 24 de octubre de 2003(4). Este documento puede
descargarse de la página web: http://www.who.int/reproductive-health/pu-
blications/es/mec/mec_es.pdf
Este documento proporciona las recomendaciones para el adecuado uso
de los criterios médicos de elegibilidad en cuatro categorías (Tabla 1) cons-
truidas con base en la evidencia teniendo en cuenta los últimos ensayos
clínicos y datos epidemiológicos y está dirigido a aquellos que elaboran las
políticas, a los directores de programas de planificación familiar y a la co-
munidad científica. Apunta a proveer una guía a programas nacionales de
salud reproductiva y planificación familiar en la preparación de normas para
la entrega de anticonceptivos. Por esto, la presente Guía acoge estos criterios
de elegibilidad.
Las tablas presentadas en esta Guía con los criterios médicos de elegibi-
lidad explican los siguientes métodos de planificación familiar: anticoncep-
tivos orales de bajas dosis, anticonceptivos inyectables combinados, parche
combinado, píldoras de solo progestina, inyectable trimestral (acetato de
medroxiprogesterona de depósito), implantes subdérmicos de levonorges-
trel (LNG), dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu) y los endoceptivos
intrauterinos de levonorgestrel (DIU-LNG).
En el caso de métodos permanentes, ninguna condición médica descarta
la opción de realizarse una vasectomía o una esterilización femenina. Algu-
nas condiciones o afecciones pueden requerir que se aplace el procedimiento
o que se efectúe con precaución bajo ciertas condiciones (ver Tabla 2, en
sección 8.1.1.3).

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Tabla 1
Categorías para métodos temporales
Categoría 1. Una condición para la que no hay ninguna restricción en

el uso del método anticonceptivo.
Categoría 2. Una condición donde las ventajas de usar el método pe-
san más que los riesgos teóricos o probados.
Categoría 3. Una condición donde los riesgos teóricos o probados nor-
malmente pesan más que las ventajas de usar el método.
Categoría 4. Una condición que representa un riesgo de salud inacep-
table si el método anticonceptivo se usa.
8.1.1.1 Uso de las tablas de categorías de elegibilidad
El grupo de trabajo de OMS determinó el criterio médico para la inicia-
ción y continuación del uso de todos los métodos evaluados. El problema
del criterio de continuación es clínicamente pertinente siempre que una mujer
desarrolle la condición mientras ella está usando el método. Se determinó
que cuando las categorías para la iniciación y continuación eran diferentes,
estas diferencias se nombraron en las columnas 'I=Iniciación' y
'C=Continuación'. Donde I y C no es señalada, la categoría es la misma
para la iniciación y la continuación respecto de su uso. Con base en este
sistema de clasificación, el criterio de elegibilidad para comenzar y conti-
nuar el uso de un método anticonceptivo específico se presenta en este do-
cumento en una serie de tablas resumen, las cuales en la columna inicial
traen las diferentes condiciones y en la primera fila los diferentes métodos, y
al interior de la tabla las categorías de elegibilidad de 1 a 4 (Tabla 1). Para
mayor información, los criterios de elegibilidad por cada método que hacen
parte de esta Guía pueden consultarse en la última versión de criterios de
elegibilidad para métodos de planificación familiar de la OMS (http://
www.who.int/reproductive-health/publications/es/mec/mec_es.pdf )
Tablas de categorías para métodos permanentes (anticoncepción qui-
rúrgica femenina y masculina): para métodos permanentes se usan cuatro
categorías (aceptar, cuidado, retrasar y especial) (Tabla 2).
Tabla 2
Categorías para anticoncepción quirúrgica masculina y femenina
(OMS)
8.1.1.2 Tablas resumen de categorías de elegibilidad

de métodos temporales
Tabla 3
Tabla resumen

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B. Esterilización quirúrgica masculina

8.1.1.3 Procedimientos seleccionados por la OMS
para proveer métodos de planificación familiar
Los procedimientos (pruebas clínicas y paraclínicos) para iniciar méto-
dos de planificación familiar se clasifican en cuatro clases : A, B, C y D, de
acuerdo con la siguiente tabla:
Tabla 4
Clase A: Esencial y requerido o de otro modo importante para uso seguro de método de
planificación familiar.
Clase B: Tiene sentido médico en algunos casos para uso seguro de planificación fami-
liar, pero no puede ser apropiado para todos los clientes en todos los casos.
Clase C: Puede ser apropiado como una acción preventiva en salud, pero no está relacio-
nado directamente con el uso seguro de métodos de planificación familiar.
Clase D: No está realmente relacionado con el uso de métodos de planificación familiar.
En la siguiente tabla se resumen los procedimientos seleccionados en la

columna inicial y en la primera fila cada uno de los métodos. Al interior de
la tabla las clases A, B, C, D, según corresponda. En algunos casos, hay
anotaciones que se explican al final de la tabla.
8.1.2Anticoncepción de emergencia
La anticoncepción de emergencia se refiere a los métodos de planificación
familiar que pueden usar las mujeres para impedir la gestación, después de una
relación sexual sin protección. Esta opción no se debe utilizar como método
regular de planificación y es indicación reforzar la información educación sobre
los métodos regulares de anticoncepción. Un grupo poblacional en el cual la
anticoncepción de emergencia es de gran demanda es el de los y las adolescentes
en los que se debe informar y educar sobre métodos regulares anticonceptivos,
sin olvidar la doble protección (Guía para la detección temprana de las alteraciones del joven
de 10 a 29 años). La circular 018 de 2004 obliga a las entidades territoriales a
proveer métodos anticonceptivos regulares y de emergencia a la población ado-
lescente vulnerable no asegurada en el sistema.
Los esquemas de anticoncepción de emergencia disponibles son (5):
8.1.2.1 Régimen combinado
También conocido como de "Yuzpe" consiste en la toma vía oral de dos
tabletas de anticoncepción de altas dosis (cada una conteniendo 250 μg de
levonorgestrel y 50 μg de etinilestradiol) dentro de las 72 horas (tres días)

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535
Tabla 5
Resúmen procedimientos
NR: No relevante.
NA: No aplica.
1. Clase A para diafragmas.
2. Búsqueda de antecedentes de ITS. Por antecedentes es clase A
3. Pruebas para determinar hemoglobina, así como glucosuria, son clase B.
4. Clase A es para ajuste del diafragma.
5. Incluye instrucciones para píldoras olvidadas.
6. Puntos a incluir: método permanente, antes de la operación +y recuperación e instrucciones para después de la cirugía.
7. La consulta es una buena idea, pero no siempre puede ser posible con ventas libres de condones y espermicidas. Sin embargo,
clase A para diafragmas.
8. Puntos a incluir: comportamiento con alto riesgo; uso de condones para doble protección.
9. Para orales D e inyectables A.
siguientes de una relación sexual sin protección, seguidas de dos tabletas, 12

horas más tarde. También se pueden utilizar anticonceptivos hormonales de
menores dosis 30-35 μg de etinilestradiol (usualmente cuatro tabletas ini-
ciales y cuatro a las doce horas). Lo importante es asegurar una dosis inicial
de 100 μg de etinilestradiol y 500 μg de levonorgestrel seguida por una
dosis igual doce horas después.
8.1.2.2 Régimen de solo progestinas
Requiere la ingesta de dos tabletas de 750 μg de levonorgestrel dentro de las
72 horas siguientes a una relación sexual sin protección. El tratamiento no se
debe demorar innecesariamente debido a que la eficacia declina con el tiempo.
8.1.2.3 Dispositivo intrauterino (DIU)
El dispositivo intrauterino (tipo T Cu 380 A) tiene buena efectividad si
se utiliza en los primeros cinco días posteriores a la relación sexual sin pro-
tección y se recomienda como un método adecuado para aquellas mujeres
que deseen continuar su uso (3).
8.1.2.4 Consejería y seguimiento
Como con cualquier método anticonceptivo, la AE se debe proveer de
una manera respetuosa y que responda a las necesidades de información y
consejería. En general, dando la adecuada información y consejería, ayuda a
mejorar el cumplimiento y afianza las bases para que la paciente usuaria en
un futuro utilice los servicios de los programas de planificación familiar. Las
pacientes que soliciten AE deberán recibir información sobre cómo utilizar
el método, así como también su efectividad, efectos adversos más comunes y
las necesidades de seguimiento.
Cuando sea posible, las pacientes que utilicen AE deberán recibir instruc-
ciones simples por escrito para llevar a casa.
Debido a la naturaleza urgente de la AE, se deben aplicar un número de
consideraciones durante la consejería:
• Muchas de las mujeres u hombres que consultan en búsqueda de la anticon-
cepción de emergencia pueden estar apenadas por no utilizar ningún méto-
do o por haber tenido un accidente con el método anticonceptivo que ella o
él utiliza (uno de los "accidentes" frecuentes es la ruptura del preservativo,
por inadecuada postura). Debido a esto, es necesario que el proveedor atien-
da respetuosa y abiertamente las inquietudes y experiencias de la paciente y
evite aparecer como un juez mientras discute la AE
• Debido a que la consulta en búsqueda de AE no está planeada, muchas
usuarias pueden tener otras obligaciones que no permitan que se extien-
dan en prolongadas consejerías o sesiones informativas sobre la anticon-
cepción en el futuro. Este tipo de consejería no deberá ser prerrequisito
para recibir AE, pero debe estar disponible para todas las pacientes que
las requieran en el momento de la visita o en una consulta posterior, por
lo tanto, se deberá brindar la adecuada orientación a ésta
• Las mujeres que tuvieron una relación sexual sin protección pueden es-
tar preocupadas sobre su exposición a ITS/VIH/SIDA, por ende, se le debe

536
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537
explicar a la paciente claramente y que entienda que la AE no ofrece

protección contra ITS/VIH/SIDA y se debe remitir o administrar a la pa-
ciente los medios diagnósticos o el tratamiento que sea necesario
• Existe un gran número de conceptos errados que deberán ser resueltos
durante la consejería. Por ejemplo, algunas mujeres piensan que al usar
anticoncepción de emergencia la menstruación les iniciará inmediata-
mente; la mayoría de las pacientes inician su menstruación en el tiempo
o dentro de varios días de la fecha esperada. También tienen la creencia
que la AE provee protección anticonceptiva durante el tiempo restante
del ciclo; ésta no tiene esa función y se deberá utilizar otro método
anticonceptivo (excepto que haya escogido el DIU)
• Algunas pacientes creen que la AE se puede utilizar como un método
regular. Se deberá explicar que el uso regular podrá incrementar el riesgo
de un embarazo en comparación con el uso sistemático de otro método
anticonceptivo. Se debe dar consejería completa para que la mujer o su
compañero elijan el método sistemático de su elección. Recordarle que
la AE no protege de ITS/VIH/SIDA, por lo tanto, una vez escogido el
método a usar posteriormente deberá usarse doble protección
• Posterior al uso de anticoncepción de emergencia, es necesario remitir a
consejería de planificación familiar para las indicaciones pertinentes.
8.1.2.5 Eficacia de la AE
Para medir la eficacia comparativa de los dos regímenes hormonales

(combinado y de sólo progestinas), la OMS publicó en 1998 el resultado de
un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, que comparó el régimen combi-
nado con el de solo progestina en las primeras 72 horas del coito sin protec-
ción. Se calculó que el uso de levonorgestrel sólo evitó 85% de los embarazos
que hubieran ocurrido sin AE, mientras que el régimen de Yuzpe sólo había
evitado 57% .
El estudio de OMS muestra claramente que tanto para el método combinado
como el de progestinas la mayor eficacia de la AE se da especialmente cuando ésta
se utiliza en las primeras 24 horas. Así, la recomendación es usarla inmediata-
mente en seguida al coito sin protección para aumentar la eficacia, es por eso que
no se debe denominar a la AE como píldora del día siguiente pues le da la falsa
seguridad a la mujer que debe esperarse hasta el otro día.
La inserción del dispositivo intrauterino es mucho más efectiva que el
uso de anticoncepción de emergencia hormonal, ya que reduce el riesgo de
embarazo como consecuencia de las relaciones sexuales sin protección en
más de 99%. Además, el dispositivo intrauterino se puede dejar en su lugar
para proporcionar un efecto anticonceptivo continuo hasta por diez años.
Sin embargo, la decisión de qué método de AE de usarla tomará la mujer
luego de brindarle todas las opciones mostrando ventajas, desventajas, dura-
ción, eficacia, etc. Es decir, luego de una verdadera elección informada (3).
8.1.2.6 Categorías OMS para anticoncepción de emergencia (AE)
hormonal
Tabla 6

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539
8.1.2.7 Categorías OMS para anticoncepción de emergencia con DIU

Tabla 7
8.2 Consulta de control en planificación familiar

Consulta de control o seguimiento de programa por medicina general 89.0.3.01, consul-
ta de control o seguimiento de programa por enfermería 89.0.3.05.
El control realizado por un profesional de la medicina o la enfermería,
debidamente capacitados en planificación familiar, debe seguir estos pasos:
• Verificar el correcto uso del método
• Anamnesis sobre situación de salud y posibles molestias o efectos colatera-
les. En caso de vasectomía, revisar el recuento espermático de control
• Examen físico general y genital
• De acuerdo con los hallazgos y la decisión de la usuaria, cambiar el
método o reforzar las indicaciones sobre su uso correcto
• En caso de métodos hormonales, se debe entregar la orden de suminis-
tro hasta cuando tenga que volver a control
• En DIU posparto o intracesárea, en los controles del mes y los tres meses
se deben recortar los hilos, si están visibles
• Brindar orientación, información y educación individual sobre:
– Signos de alarma por los que debe consultar
– Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias deben ser informa-
dos sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles pe-
riódicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del
método temporal
• Para la prevención de ITS se recomienda usar el condón como método de
protección adicional.
• Consignar en la historia clínica, en forma clara, los datos obtenidos en la
valoración, los procedimientos realizados y el método suministrado, así
como también diligenciar correctamente el registro diario de consulta
• En el siguiente cuadro se presenta la periodicidad que requieren los dife-
rentes métodos para su control.
Tabla 8
Periodicidad delos controles según el método anticonceptivo
La provisión de métodos que requieren entrega periódica para cada

usuaria debe brindarse de la siguiente manera:
Tabla 9
Provisión de métodoss
Parágrafo
Ninguna usuaria o usuario debe salir de la consulta sin haber recibido un
método de protección anticonceptiva.
8.3 Aplicación de DIU (inserción de dispositivo intrauterino DIU

69.7.1.00)
8.3.1 DIU de Intervalo
Técnica realizada por un profesional de la medicina o la enfermería de-
bidamente capacitados, previa consejería, elección informada, consentimiento

540
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541
informado, valoración de la usuaria y teniendo en cuenta los procedimien-

tos seleccionados y criterios de elegibilidad. Se deben dar instrucciones a las
usuarias luego de la aplicación.
8.3.2 DIU Posevento obstétrico (posparto y posaborto)
Técnica realizada por un médico debidamente entrenado, previa conse-
jería (7), elección informada, consentimiento informado, valoración de la
usuaria y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de
elegibilidad. El dispositivo puede aplicarse intracesárea, posparto en las pri-
meras 48 horas o posaborto.
Se deben dar instrucciones posaplicación y en la cita de puerperio visua-
lizar si los hilos han descendido para recortarlos. Dar nueva cita para los tres
meses posaplicación para terminar de recortar los hilos.
Se debe insistir a la usuaria que el DIU no protege de infecciones de
transmisión sexual. Siempre enfatizar sobre la doble protección.
8.4 Esterilización quirúrgica

8.4.1 Esterilización quirúrgica masculina (Vasectomía 63.7.3.00)
• Técnica realizada por médico debidamente entrenado, previa conse-
jería, elección informada, consentimiento informado, valoración del
usuario y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y crite-
rios de elegibilidad
• Se deben entregar instrucciones posoperatorias y proporcionar métodos
de barrera durante los primeros tres meses posprocedimiento y hasta
que el recuento espermático sea negativo
• Los controles deben realizarse a la semana del procedimiento y luego a
los tres meses con recuento espermático
• Es necesario informar al usuario que la cirugía no protege contra las
infecciones de transmisión sexual. Siempre enfatizar sobre la doble
protección
• Es necesario que el usuario reciba información y consejería clara y apro-
piada. Debe firmarse el consentimiento informado. (artículo 15, ley 23
de 1981)
• Al solicitante se le practicará valoración médica previa a la operación
para saber su estado de salud y quienes tengan alguna alteración como:
hidrocele grande elefantiasis, hernias grandes, infección escrotal, anemia
grave o trastornos hemorrágicos, deben ser tratados previamente o refe-
ridos a un centro de mayor complejidad. Muchas de estas afecciones una
vez tratadas permitirán que se practique la vasectomía (Categorías de
elegibilidad descritas anteriormente)
• Los médicos que realicen la vasectomía sin bisturí deben estar capacita-
dos y poseer el entrenamiento adecuado, certificado y haber efectuado
bajo supervisión un número suficiente de casos que le permitan realizar-
la sin dificultad
• De tres a cinco días después de la cirugía, y si no presenta dolor, podrá
reanudar sus actividades normales y tener relaciones sexuales, utilizando
un método anticonceptivo temporal por doce semanas, hasta que se de-
muestre azoospermia en el recuento espermático, el cual debe realizarse
a los tres meses.
8.4.2 Esterilización quirúrgica femenina (Esterilización femenina
66.3.9.10)
Técnica realizada por médico debidamente entrenado, previa consejería, elec-
ción informada, consentimiento informado, valoración de la usuaria y de acuer-
do con los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad.
El procedimiento se puede realizar en intervalo, posaborto, posparto o
intracesárea y siempre deben utilizarse materiales de sutura absorbibles.
Es preciso entregar instrucciones postoperatorias e informar a la usuaria
que la cirugía no protege contra las infecciones de transmisión sexual. Siem-
pre enfatizar sobre la doble protección.
8.4.3 Formato de consentimiento informado para esterilización
masculina o femenina
El formato de consentimiento informado para esterilización masculina
y femenina debe decir que a la persona se le ha explicado y entiende:
1. Que hay métodos anticonceptivos temporales que puede utilizar en lu-
gar de la cirugía para planificar la familia.

542
Reforma
543
2. Que el procedimiento seleccionado es quirúrgico y el personal de la

institución le ha explicado los detalles.
3. Que la intervención quirúrgica tiene riesgos, los cuales le han sido
explicados.
4. Que si la operación tiene éxito, no podrá tener más hijos porque los
efectos son permanentes.
5. Que puede cambiar de opinión en cualquier momento y decidir no ope-
rarse, sin que por ello pierda el derecho a recibir los servicios y la aten-
ción médica de la institución.
7. Que la determinación ha sido tomada libre y voluntariamente, sin coac-
ción ni aliciente alguno.
8.4.4 Capacidad del menor adulto para otorgar consentimiento para el
acceso a métodos temporales de planificación familiar 8)
Dentro de la oferta de métodos temporales de planificación familiar, existen
algunos que por las características del suministro de los mismos requieren que la
mujer otorgue su consentimiento informado por escrito. Este es el caso del
dispositivo intrauterino, que se inserta mediante un procedimiento menor en
consultorio y que conlleva unos riesgos que deben ser explicados a la mujer de
una forma sencilla y clara, para que ella pueda, en el ejercicio de su autonomía,
autorizar la inserción del método. Igual sucede con el implante subdérmico.
Conociendo las implicaciones que para la salud de la mujer menor adulta
(14 a 18 años), tendría un embarazo no deseado y que existen los métodos para
prevenirlo, la mujer, en el ejercicio de su autonomía en desarrollo, podrá tomar
decisiones sobre métodos de planificación familiar no definitivos. Los actos de
los menores adultos pueden tener valor en ciertas circunstancias, pues la incapa-
cidad del menor adulto no es absoluta (art. 1504 Código Civil). En ejercicio de
su capacidad relativa pueden, en forma libre y autónoma, realizar actos tales
como hacer testamento, reconocer hijos extra-matrimoniales, conceder y recla-
mar para ellos alimentos, otorgar consentimiento para dar en adopción sus pro-
pios hijos y celebrar ciertos contratos financieros.
El estado debe garantizar la salud y los derechos sexuales y reproducti-
vos de los adolescentes, a partir de la interpretación de la Convención sobre
los derechos del niño (ley 12 de 1991) que se refiere entre otros, al recono-
cimiento y garantía de la no discriminación, a la libertad de expresión, a la
libertad de pensamiento, conciencia y religión, a la protección de la vida
privada, al acceso a una información adecuada, a la educación. El eje funda-
mental de interpretación es el criterio de interés superior del niño, desarro-
llado por la Corte Constitucional en diferentes sentencias1.
El derecho a la salud, establecido en el artículo 24, literal f de la Con-
vención, contempla como obligación del Estado: "Desarrollar la atención
preventiva de la salud … y la educación y servicios en materia de planifica-
ción de la familia". (Subraya fuera de texto)
La teoría del bloque de constitucionalidad consiste en un principio de
interpretación constitucional según el cual: "La Constitución es norma de
normas. En todo caso de incompatibilidad entre la Constitución y la ley u
otra norma jurídica, se aplicarán las disposiciones constitucionales" (artícu-
lo 4 CP) y el artículo 93 dispone: "Los tratados y convenios internacionales
ratificados por el Congreso, que reconocen los derechos humanos y que
prohíben su limitación en los estados de excepción, prevalecen en el orden
interno. Los derechos y deberes consagrados en esta Carta se interpretarán
de conformidad con los tratados internacionales sobre derechos humanos
ratificados por Colombia".
Es decir, cuando hay normas de carácter internacional, convenios y tra-
tados suscritos y ratificados por Colombia, como es el caso de la Conven-
ción de los derechos del niño, que tengan como objeto la protección de los
derechos humanos y que sean de los que no pueden limitarse o modificarse
en virtud de los estados de excepción, estos priman sobre lo que señale el
ordenamiento interno del país. Así las cosas, conforme con la Convención
de los derechos del niño, el Estado debe garantizar el acceso a la informa-
ción, educación y a la aplicación de los métodos temporales de planificación
a las y los adolescentes sin más restricción que la solicitud libre y el consen-
timiento informado del o la menor de edad.
Los y las adolescentes tienen la posibilidad de tomar decisiones que no
pongan en riesgo su vida sobre su cuerpo y su salud, es importante resaltar
que incluso pueden decidir una situación tan compleja como dar a su hijo
1 Entre otras sentencias se pueden consultar: C-93 de 2001 M.P. Alejandro Martínez Caballero; C-184
de 2003 M.P. Manuel José Cepeda; Sentencia C-814/01 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.

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Reforma
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en adopción. El ejercicio de la sexualidad es un acto autónomo de las perso-

nas. Es contradictorio exigir la autorización de los padres para realizar la
aplicación de un método temporal de planificación. La Corte ha sido enfá-
tica en que sólo hay lugar a esta intervención cuando la intensidad y el
impacto del tratamiento incidan sobre la autonomía actual y futura del menor.
Los derechos que se derivan de la patria potestad son derechos instru-
mentales, su ejercicio está restringido única y exclusivamente a sus titulares y
sólo será legítimo en la medida en que sirva al logro del bienestar del menor.
Ha dicho la Corte: "Sin embargo, ello no quiere decir que los padres puedan
tomar, a nombre de su hijo, cualquier decisión médica relativa al menor, por
cuanto el niño no es propiedad de sus padres sino que él ya es una libertad
y una autonomía en desarrollo, que tiene, entonces, protección constitucio-
nal. Como dice Carlos Niño, "la autonomía de los padres no es la de los
hijos", por lo cual la patria potestad "debe estar dirigida a la formación en el
grado máximo posible de la autonomía de los menores, pero no a que esa
autonomía sea ejercida de una u otra manera" (Corte Constitucional, Sen-
tencia, T-477 de 1995, M P Alejandro Martínez Caballero.)
En sentencia del año 1999 la Corte, además, señala: "Existe pues una
relación de proporcionalidad inversa entre la capacidad de autodetermina-
ción del menor y la legitimidad de las medidas de intervención sobre las
decisiones que éste adopte. Así, a mayores capacidades intelecto-volitivas,
menor será la legitimidad de las medidas de intervención sobre las decisio-
nes adoptadas con base en aquéllas" (SU-337 de 1999).
Los adolescentes pueden tomar la decisión de ejercer su sexualidad y
también pueden tomarla sobre la forma de hacerlo para que sea de una
manera placentera, responsable y libre de riesgo de un embarazo no deseado.
9. Aspectos a tener en cuenta en la conserjería

en planificación familiar (9, 10)
9.1 Definición de consejería
La consejería es un proceso de comunicación interpersonal y directa,
mediante la cual un miembro del equipo de salud orienta, asesora, apoya a
otra persona o pareja, a identificar sus necesidades, a tomar decisiones infor-
madas, libres, responsables y voluntarias acerca de sus vidas reproductivas.
Es necesaria en diferentes momentos o situaciones de la vida con alto,
mediano o bajo riesgo.
Es importante resaltar que cada individuo tiene diferentes necesidades,
diferentes circunstancias, diferentes condiciones económicas y condiciones
socios culturales para tomar una decisión, lo que lleva al personal de salud a
brindar una atención individualizada.
Tiene dos componentes fundamentales: La comunicación (información
y educación), y los derechos sexuales y reproductivos.
9.2 Derechos
Los derechos sexuales y reproductivos están basados en los derechos
humanos que se describen a continuación.
Información: todas las personas tienen derecho a solicitar, recibir e impar-
tir información. En el caso de planificación familiar, el usuario tiene dere-
cho a recibir información completa sobre todos los métodos de planificación
familiar.
Libertad: es la capacidad de hacer elecciones básicas sobre la vida y la
atención en salud en general, la que incluye la salud sexual y reproductiva.
Privacidad: en la vida personal y familiar. Las decisiones sobre la salud
sexual y reproductiva incluida el tamaño de la familia son de carácter priva-
do, pues éstas se toman teniendo en cuenta los valores, las necesidades, la
familia, el bienestar social, la religión y las circunstancias personales relacio-
nadas con la salud.
Vida libre de daño: vivir exento de daño proviene del derecho a la seguridad
que tiene el usuaro en todos los procedimientos que se le realicen, como el
caso de los métodos de planificación familiar definitivos, sin excluir los de-
más métodos.
Igualdad: sin discriminación de raza, color, sexo, idioma, religión, política,
opiniones, origen nacional, origen geográfico, nivel socioeconómico u otra
condición, es decir, se le brinda un trato digno. Los métodos de planifica-
ción familiar deben ser dados a conocer en todos los ámbitos para que de
esta manera sean accesibles a todas las personas que los soliciten.
Justicia sanitaria: se garantiza el derecho al nivel más alto de salud física y
mental que se pueda obtener. El usuario ejerce este derecho cuando puede

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acceder a un paquete básico de servicios y de opciones integrales en salud,

donde la oferta es confiable y, además, tiene continuidad de la misma.
9.3 Elección informada
Es una decisión voluntaria e individual que se toma con base en la
información, el entendimiento, la comprensión y verificación de lo que
se está informando sobre las diferentes opciones que existen en salud
sexual y reproductiva.
Las opciones que se ofrecen deben estar disponibles y deben ser accesibles.
9.4 Consentimiento informado

Es la manifestación de la elección informada hecha por el usuario sobre
un procedimiento específico a realizarle, mediante documento escrito (artí-
culo 15, ley 23 de 1981), el cual tiene validez si el usuario:
• Dispone de una información suficiente
• Comprende la información adecuadamente
• Se encuentra libre para decidir de acuerdo con sus propios valores
• Y es competente para tomar la decisión
Por tanto, el consentimiento informado sólo se logra como resultado
del proceso de diálogo y de colaboración en el que se deben tener en cuenta
los anteriores puntos. De esta manera, es evidente que el consentimiento
informado no puede reducirse a la recitación mecánica de los hechos esta-
dísticos, ni a la firma de un formulario de autorización.
Anticoncepción temporal y definitiva
Flujograma No. 1

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549
Flujograma 2
Anticoncepción de emergencia
Bibliografía
1. Encuesta nacional de demografía y salud. Profamilia. Ed: Printex Impresores. Bogotá,
Colombia. 2000: 53-70.
2. Política nacional de salud sexual y reproductiva. Minprotección Social. Colombia,
2003.
3. Plan de choque mortalidad materna. Miniprotección Social. Colombia, 2004.
4. World Health Organization. Medical elegibility Criteria for contraceptive use. 3d Edi-
tion. Geneva, 2004.
6. Gómez P.I Capítulo 165: Anticoncepción de emergencia. En texto de obstetricia y
ginecología. Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Primera
Edición. Ed. Distribuna. 2004: 844-847.
7. World Health Organization. Randomized controlled trail of levonorgestrel versus yuzpe
regimen of combined oral contraceptive for emergency contraception. Lancet 1998. 352:
428-33.
8. Hiller JE, Griffith E, Jenner F, Education for contraceptive use by women after childbirth
(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2005. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
9. Profamilia, Oficina asesora derechos sexuales y reproductivos. Octubre 26 de 2005.
10. EngenderHealth. Currículo de consejería. New York, 2004.
11. EngenderHealth. Elección informada. New York, 2002.

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Tablas resumen de categorías de elegibilidad

métodos temporales
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Guías de detección temprana

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2.1 Niveles de evidencia

2.2 Grados de recomendación

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B. Escasa evidencia que soporta la recomendación

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La incidencia de discapacidad definitiva en niños es del 8%, siendo

5.2 Objetivos específicos

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alteraciones de la salud, el crecimiento y el desarrollo, facilitar su diagnósti-

7.1 Factores protectores

7.2 Factores de riesgo

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9. Características del servicio

9.2 Insumos necesarios

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• Materiales para antropometría: metro, tallímetro horizontal y vertical,

10.1.3 Valoración integral del recién nacido

10.1.4 Visita domiciliaria al recién nacido y su familia

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calificado (enfermera, médico general, médico de familia o pediatra) que

10.1.5 Controles de niño sano

10.1.5.2 Consulta de control por pediatría, medicina general o enfermería

Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

• Diligenciamiento de la historia clínica

10.1.7 Consejería en lactancia materna

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en lactancia materna, se resuelven las inquietudes de los asistentes. Se

10.2.3 Valoración visual

10.2.4 Actividades de prevención y promoción en salud oral

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10.2.5 Valoración auditiva

10.3 Niños de 6 a 10 años

11. Condiciones especiales

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pediatría serán controlados por el médico general. La periodicidad

Actividades Nivel de evidencia

Primer año de vida

Consejería en lactancia materna Grado de recomendación A, nivel de evidencia 2

Suplementacion con hierro Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1

Valoración auditiva Grado de recomendación A, nivel de evidencia 3

Suplementación con hierro Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1