Esta licencia acredita a vinculacin que existe entre o Clube e o titular, dacordo co disposto SOLICITUD DE LICENCIA DE no Regulamento Xeral

da Federacin Galega de Baloncesto. Sinatura do pai, nai ou tutor si o titular TEMPADA 2011/2012 menor de idade, autorizando a solicitude de licencia e aceptando todos os datos e autorizacins que constan. Sinatura do solicitante

DATOS DO CLUBE

CATEGORIA: CLUBE: EQUIPO: Sinatura do Pai ou Nai DNI

APELIDOS: NOME: DATA DE NACEMENTO: POBOACION: CODIGO: TELEFONO: D.N.I.: LUGAR DE NACEMENTO

O abaixo firmante, Mdico Colexiado con nmero

CERTIFICA ter recoecido ao xogador

solicitante, e declarao APTO para xogar ao Baloncesto tanto por un equipo de idade correspondente

DATOS DO TITULAR

presente solicitude como para un equipo de idade inmediata superior mesma solicitude.

Data:

Sinatura do Mdico

Os datos de carcter persoal recabados no presente formulario pasarn a formar parte dun ficheiro previamente inscrito na Axencia Espaola de Proteccin de Datos e cuxa titularidade corresponde a Federacin Galega de Baloncesto. A finalidade do ficheiro ser a xestin da alta na federacin do club solicitante.

Os datos de carcter persoal que consten neste formulario unicamente sern cedidos cando unha disposicin legal o autorice. Cando o club participe nas competicins de mbito nacional, os datos que aqu consten sern cedidos a Federacin Espaola de Baloncesto para a xestin oportuna da competicin a que concorra. Poderanse exercer os dereitos de acceso, rectificacin, cancelacin e oposicin, recoecidos na normativa vixente, dirixndose a Federacin Galega de Baloncesto na seguinte direccin: Estadio Multiusos de San Lzaro, porta 14, 15707, Santiago de Compostela.

Federacin Galega