INTRODUCCIN El trastorno depresivo mayor (TDM) es una de las patologas psiquitricas ms frecuentemente atendidas en Atencin Primaria.

Es verdad que los mdicos de familia han mejorado en su capacidad para reconocer y tratar estas enfermedades, aunque su tratamiento sigue siendo un reto para mdicos y pacientes. Inicialmente se vea a la depresin como un disbalance qumico en el cerebro, siendo esta la base de investigacin para el desarrollo de teoras complejas donde se mezclan los conceptos de redes neuronales y plasticidad. TDM como enfermedad progresiva El TDM se conoce clsicamente como una enfermedad episdica, siendo la recurrencia la norma general ms que la excepcin. Podemos armar que la aparicin de un episodio aumenta la posibilidad de presentar nuevos episodios. A modo prctico diremos que los pacientes que sufren un episodio de TDM tiene un 50% de posibilidades de presentar un segundo y estos, tienen entre el 80-90% de posibilidades de tener un tercer episodio depresivo. La recurrencia parece ser que se relaciona con vulnerabilidad neurobiolgica. En el STAR*D Project encontramos que los pacientes que haban tenido mltiples episodios ! presentan ms frecuentemente antecedentes familiares de depresin. Tambin se pone de maniesto que hay ms recurrencias cuando el inicio del primer episodio ocurre a edad temprana. As, llegamos a predecir futuros eventos depresivos por el nmero de episodios previos [Grco 1] ms que por el impacto de eventos vitales estresantes.

Grfico 1. Relacin entre episodios depresivos previos y eventos estresantes Grco 1. Relacin entre episodios depresivos previos y eventos estresantes

Nuestra meta teraputica debe ir encaminada a las recurrencias y cronicidad que se expresarmeta teraputica debe ir encaminada hasta la desaparicin de los que se y la Nuestra desde la reduccin de sntomas a las recurrencias y cronicidad mismos recuperacin en losreduccin de sntomas hasta la desaparicin en lostiempo. y la expresar desde la casos donde la remisin se prolongue de el mismos recuperacin en los casos donde la remisin se prolongue en el tiempo.

Epidemiologa La depresin es una enfermedad que afecta a muchas personas que acuden a la consulta de Atencin Primaria.

EPIDEMIOLOGA Segn la Encuesta Nacional de Salud de 2006, un 14,9% de la poblacin andaluza mayor de 15 aos declara haber padecido algn problema de Depresin, ansiedad u otros trastornos mentales en los ltimos 12 meses /8,4% hombres y 21,2% mujeres), siendo prcticamente iguales los porcentajes de personas que dicen haber sido diagnosticadas por personal facultativo (8,8% y 20,7% respectivamente). En Andaluca, un 20,1% de la poblacin adulta presenta riesgo de padecer alguna patologa mental, siendo el porcentaje en hombres de un 14,6% y en mujeres de un 25,4%. Un 58,40% de los pacientes con enfermedad mental atendidos en Atencin Primaria padecen trastornos de ansiedad, depresin y/o somatizaciones, un 3,34% presentan un trastorno mental grave y un 0,41% un trastorno de conducta alimentaria. Segn datos de la OMS extrados de un estudio de 245.404 pacientes, observamos que la depresin es la quinta patologa crnica que ms empeora la puntuacin media de salud. Adems, cuando la depresin se asocia al resto de patologas crnicas, la puntuacin de estas disminuye an ms. Desde el 2000 se entiende a la depresin como una enfermedad crnica, recurrente y progresiva. El trastorno depresivo mayor es para siempre y cursa en brotes, aunque es posible que slo se padezca un episodio en la vida. Lo que parece evidente es que cada vez que se tiene un nuevo brote, la intensidad es mayor. En 2002, la depresin se estimaba como la cuarta patologa que causaba mayor discapacidad en el mundo y se espera que en 2030 sea la segunda, slo superada por el VIH/SIDA. En contra de lo previsible, es una enfermedad que se asocia poco al nivel econmico, ya que es la primera causa de discapacidad en pacientes con renta per capita (RPC) baja, pero es la segunda en personas con RPC media y tercera si es alta. DIAGNSTICO Sntomas Sntomas emocionales Tristeza Humor deprimido Falta de inters Sentimientos de culpa Ideas de suicidio Sntomas de ansiedad Falta de concentracin Rumiacin obsesiva Irritabilidad Excesiva preocupacin por la salud Alteraciones psicomotoras Ansiedad o fobias Sntomas somticos Falta de energa Molestiasdigestivas Alteraciones del apetito Alteraciones del sueo Dolor y algias

Clasicacin A. Trastorno depresivo asociado a enfermedad mdica Pueden aparecer episodios depresivos con un origen orgnico o txico y es preciso que esto se tenga en cuenta antes de manejar la enfermedad desde el punto de vista psicolgico. En la siguiente tabla destacamos las enfermedades que con ms frecuencia provocan trastornos afectivos. NEUROLGICOS Enfermedades cerebrovasculares Demencias Epilepsia Enfermedad de Huntington Hidrocefalia Infecciones Migraa Esclerosis mltiple Narcolepsia Enfermedad de Parkinson Parlisis supranuclear progresiva Apnea del sueo Traumatismos Enfermedad de Wilson ENDOCRINAS Suprarrenal Puerperio Trastornos tiroideos y paratiroideos INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS SIDA Sndrome de fatiga crnica Mononucleosis Neumona vrica y bacteriana Artritis reumatoide Sndrome de Sjgren Lupus Eritematoso Sistmico Arteritis temporal Tuberculosis MISCELNEA Cncer, enfermedades cardiorrespiratorias, porria, uremia,... B. Trastorno depresivo mayor Para el diagnstico de un TDM deben cumplirse al menos cinco de los siguientes sntomas durante un mnimo de dos semanas, siendo imprescindible que est presente alguno de los dos primeros: - Estado de nimo deprimido - Anhedonia/apata - Fatiga o prdida de energa - Prdida de peso o ganancia (>5% del peso corporal) o prdida o aumento del apetito - Insomnio o hipersomnia - Agitacin o inhibicin/enlentecimiento psicomotriz - Sentimientos de inutilidad o culpa inapropiados - Dicultad para pensar o concentrarse - Ideas recurrentes de muerte o suicidio o tentativa del mismo

C. Distimia Se caracteriza por un estado de nimo deprimido que ocupa la mitad del tiempo, con una duracin de ms de dos aos y que presente al menos tres de los siguientes sntomas: - Prdida o aumento del apetito - Insomnio o hipersomnia - Ftiga o falta de energa - Baja autoestima - Dicultad para concentrarse - Sentimientos de desesperanza EVALUACIN DE LA GRAVEDAD Desafortunadamente no existe ninguna prueba analtica para el diagnstico y evolucin de los pacientes con depresin. Sin embargo, disponemos de herramientas para evaluar los cuadros depresivos que muchas veces no son empleadas bien por desconocimiento o bien por la falta de tiempo. Pensamos que merece la pena evaluar la intensidad de la depresin al inicio y en sesiones posteriores para objetivar la progresin de la enfermedad y la respuesta a nuestra intervencin. Nos gustara destacar dos mtodos para la evaluacin: escalas de depresin y la evaluacin multiaxial. Escalas Existen muchas escalas de depresin que estn validadas y son herramientas psicomtricas ecaces. Destacamos algunas como la escala Hamilton, Goldberg, Zung, DSM-IV, GHQ-28,... Evaluacin multiaxial Consiste en evaluar al paciente a travs de cinco ejes. En el Eje I vamos a contemplar los sndromes clnicos de patologa psiquitrica y otros trastornos relacionados con adicciones. En el Eje II describiremos si existe constancia de trastorno de la personalidad o retraso mental. En el Eje III incluiramos todas las enfermedades mdicas que presente el paciente. Usamos el Eje IV para exponer los problemas psicosociales y familiares que tengan inters dentro del cuadro del paciente. Por ltimo, en el Eje V evaluamos globalmente la funcionabilidad usando una escala con una puntuacin que oscila entre 100 (funcin superior) y 1 (funcin muy alterada). TRATAMIENTO Consideraciones generales El tratamiento de la depresin debe ser siempre individualizado y consensuado con el paciente para conseguir una colaboracin activa entre ste y el mdico. El abordaje teraputico de la depresin ha de hacerse desde el punto de vista biopsicosocial que garantice, en la medida de lo posible, la atencin de estas tres reas implicadas en el proceso salud/enfermedad. Hoy sabemos que la terapia ms efectiva consiste en la

asociacin de psicoterapia con tratamiento psicofarmacolgico ya que se garantiza el empleo de recursos biolgicos (farmacolgicos y fsicos), psicolgicos (psicoteraputicos) y sociales. 1. Hacer notar que la depresin es una enfermedad bastante frecuente y hay tratamientos ecaces para ella. La mayora de los pacientes se recuperan y curan totalmente de un episodio depresivo. 2. Comentar que el padecimiento de una depresin no indica pereza o dejadez. No debe insistirle en que pongan de su parte. Es muy importante desculpabilizar al paciente por la enfermedad. 3. Las ideas de suicidio son habituales en estos cuadros, por lo que puede ser necesario que los familiares o amigos estn pendientes de garantizar la seguridad vital del paciente. 4. Explicar que la capacidad de disfrutar del sexo suele disminuir o anularse durante una depresin y que la vivencia de dicultades para amar y sentirse amado o la ambivalencia de sentimientos son caractersticas de la enfermedad depresiva. Estas carencias se van recuperando segn mejora la enfermedad. 5. Evitar que tomen decisiones importantes, intentar no actuar bajo creencias o ideas negativas. No hacer autocrticas negativas, no ser duro consigo mismo. 6. No forzar al enfermo a animarse o a implicarse en actividades sociales o familiares antes de que comience a estar mejor de nimo, no decirle que se vaya de vacaciones para olvidar. 7. Planicar objetivos o actividades graticantes a corto plazo, intentando recobrar cosas que en el pasado le producan satisfaccin y ejercer un estmulo positivo sobre los logros, por pequeos que parezcan. 8. Ayudarle a identicar problemas o conictos de la vida cotidiana que provoquen estrs y apuntar estrategia de mejora. 9. Si coexisten sntomas somticos intentar correlacionarlos con estado de nimo para combatirlo mejor. 10. Una vez haya comenzado la mejora hay que seguir apoyando al paciente y vigilando la aparicin de sntomas y signos de empeoramiento o recurrencia y poner en sobre aviso de que este tipo de trastornos tienen tendencia a volver a aparecer. Es recomendable realizar ejercicio fsico, disminuir el consumo de alcohol, caf y tabaco, mantener una higiene correcta del sueo y alimentacin adecuada. Hacer hincapi que si toma tratamiento farmacolgico, lo tomar durante largo tiempo y no podr abandonarlo antes de que el mdico lo considere oportuno. Minimizar el estigma social de tener una enfermedad mental.

Efectos de los tratamientos en los trastornos depresivo Hasta hace poco se saba poco sobre lo que pasaba si no se trataba la depresin. Hoy en da se piensa que los episodios depresivos no tratados duran de 6 a 24 meses. Sin embargo, la propia naturaleza de la enfermedad incluye episodios recurrentes y en la actualidad, recordemos que entendemos a la depresin como una enfermedad crnica, recurrente y progresiva. Se emplean 3 trminos que empiezan por la letra R para describir la mejora de un paciente tras un tratamiento, a saber, respuesta, remisin y recuperacin. El trmino RESPUESTA signica que el paciente deprimido ha experimentado al menos una reduccin del 50% de los sntomas evaluados mediante una escala psiquitrica estndar. Se habla de REMISIN cuando prcticamente han desaparecido todos los sntomas. En esta situacin, el paciente no slo est mejor sino que realmente est bien. Si esta situacin se mantiene de 6 a 12 meses, se considera que la remisin ya es RECUPERACIN. Tambin se usan dos trminos que empiezan por la letra R para describir el empeoramiento en un paciente con depresin: recada y recurrencia. Si un paciente empeora antes de alcanzar la remisin completa o de la recuperacin se hablara de RECADA. Sin embargo, si el paciente empeora despus de la recuperacin completa, estaramos antes una RECURRENCIA.

Las caractersticas que predicen la recada con mayor certeza son: mltiples episodios previos, graves, de larga duracin, con rasgos bipolares o psicticos y con recuperacin incompleta entre dos episodios consecutivos. Objetivos del tratamiento - Eliminar los sntomas y signos de la depresin hasta lograr la curacin. - Disminuir el riesgo de suicidio. - Minimizar el riesgo de recurrencias y recadas. - Restablecer el funcionamiento biopsicosocial y laboral adecuado. - Disminuir el impacto econmico de la depresin no tratada, que se traduce en mayor morbimortalidad por mltiples causas. Riesgos de no alcanzar la remisin - Mayor riesgo de recadas que los paciente que remiten. - Menor tiempo de normalidad entre episodios. - Ms posibilidades de incapacidad laboral, familiar y social. - Mayor dicultad en el manejo de enfermedades mdicas crnicas. - Persistencia del riesgo de suicidio. Tratamiento psicoteraputico Admitimos que en la consulta de AP no se llevan a cabo psicoterapias regladas. Sin embargo, el mdico de familia debe tener formacin en alguna tcnica psicoteraputica sencilla, breve y ecaz. Es frecuente que, en principio, el paciente de AP preera el apoyo psicoteraputico antes que el uso de frmacos. El MAP hace habitualmente una psicoterapia no sistemtica de apoyo individual basada en el sentido comn, la escucha activa emptica, la explicacin comprensible de los sntomas y signos de enfermedad y en una actitud suavemente directiva pero no autoritaria. Consideramos dos tipos de psicoterapia breve que se han mostrado ecaces en el tratamiento de la depresin: la terapia interpersonal (CIP) y la terapia cognitivaconductual. Consejo interpersonal Se basa en la importancia de la interaccin y los vnculos establecidos entre el individuo y el medio social a todo lo largo del ciclo vital. Se considera que la depresin se desencadena como respuesta a la alteracin de estos vnculos. El CIP conceptualiza el trastorno depresivo como un problema estrictamente orgnico, lo que desculpabiliza al paciente al considerarlo en la misma categora de la DM o la HTA. Los objetivos principales son: - Reducir los sntomas y el estrs, intentando aumentar la autoestima. - Ayudar al paciente a encontrar estrategias ms ecaces para afrontar los problemas y mejorar la relacin con el medio. - Reducir la utilizacin inadecuada de los servicios sanitarios.

Se lleva a cabo a lo largo de unas seis sesiones de media hora de duracin cada una, con una periodicidad semanal, centrndose en la problemtica actual ms importante que ha desencadenado el cuadro y en el funcionamiento social. Terapia cognitivo-conductual Reconoce que la realidad no existe de forma objetiva sino que es vivida por cada uno, segn sus experiencias previas, y que hay una estrechsima interrelacin entre pensamiento sentimiento o afecto conducta. Se basa en el supuesto de que la persona deprimida hace una interpretacin negativa de s misma y de su entorno al realizar un procedimiento inadecuado y doloroso de la informacin que recibe desde el medio, pues utiliza esquemas cognitivos disfuncionantes y perturbadores que originan errores sistemticos retroalimentan las interpretaciones negativas. Considera que el ncleo de la depresin son las disfunciones cognitivas y que todo el cortejo sintomtico es debido a esta distorsin, por lo tanto, predica que el entrenamiento en la consecucin de cambios ecaces en el pensamiento y en la conducta redundara en la mejora o curacin del episodio depresivo. Los objetivos principales que persigue son tres: - Identicar o contrastar las cogniciones o pensamientos negativos. - Desarrollar esquemas interpretativos alternativos ms exibles. - Aprender mediante repeticin de nuevas respuestas cognitivas y conductuales. Evidencias en el tratamiento psicoteraputico Grado de evidencia A - Debe ofrecerse terapia cognitiva conductual (TCC) asociada a tratamiento farmacolgico a los pacientes con depresin resistente al tratamiento farmacolgico y/o con mltiples episodios o recurrencias previas - La combinacin de TCC y antidepresivos debe ofrecerse a pacientes con depresin crnica Grado de evidencia B - En depresiones leves o moderadas, el tratamiento psicolgico breve y especco en 6-8 sesiones durante 10-12 semanas debe ser considerado - El tratamiento psicoteraputico indicado en el tratamiento de la depresin moderada, severa o resistente es la TCC - En el tratamiento psicoteraputico de las depresiones moderadas y severas se deben incluir de 16 a 20 sesiones durante al menos 5 meses - La TCC debe ofrecerse a paciente con depresin moderada o severa que rechacen el tratamiento farmacolgico Grado de evidencia C - En los pacientes ms severos, las tcnicas conductuales deben tener prioridad

Tratamiento farmacolgico Consideraciones generales Uno de los problemas ms importantes con los que se encuentra el mdico al pautar estos medicamentos es la pobre cumplimentacin del tratamiento. En Espaa, slo un tercio de aquellos que lo inician lo mantienen el tiempo necesario, implicando un incremento en el nmero de las recadas y de recurrencias. Esto se debe a varios factores entre los que destacamos los efectos secundarios, la tardanza en obtener mejora sintomtica, el incorrecto seguimiento por parte del mdico, la incomodidad de tomar medicacin y caractersticas del propio paciente. Se deben usar los frmacos que mejor se conozca y que MENOS EFECTOS SECUNDARIOS tenga. El manejo correcto de los efectos secundarios es clave para mejorar la cumplimentacin, hay que comentar la posibilidad de que ocurran y hacer notar que con el paso del tiempo desaparecen, ya que al no ser inmediata la mejora sintomtica, la aparicin de efectos secundarios puede hacer sentir al paciente que no merece la pena tomar la medicacin. Por otro lado, la aparicin de efectos secundarios a medio y largo plazo, tambin favorecen el abandono. Debe considerarse el tratamiento adyuvante pata prevenirlos como puede ser el empleo de domperidona o frmacos especcos para la disfuncin erctil. Hay que valorar las INTERACCIONES que pueden surgir tener en cuenta que los pacientes polimedicados son peores cumplimentadores en general. El MANTENIMIENTO del tratamiento debe ser, como mnimo, de 6 meses despus de la remisin total de los sntomas. Esto hace que dure al menos unos 9 meses, aunque en muchos casos hay que mantenerlo ms tiempo. En el caso de que estemos ante el segundo episodios de TDM mantendremos el tratamiento entre 2 y 5 aos y si se alcanza el tercer episodio, el tratamiento farmacolgico se mantendr de por vida. Es importante dedicar tiempo suciente en la primera consulta de instauracin de tratamiento para dar toda la informacin y claricar dudas. Tambin hay que programar el SEGUIMIENTO. La prxima visita deber hacerse en los siguientes 7 das y en ella debemos preguntar sobre los efectos secundarios iniciales (nuseas, cefalea, somnolencia,...), asegurar la adherencia y concertar la siguiente visita para dentro de 10 das. Variables asociadas a la prescripcin de psicofrmacos El estudio FINDER realizado en varios pases europeos nos habla de los modelos de prescripcin de antidepresivos. Hubo una considerable variacin entre pases estando inuenciada por variables relacionadas con pacientes y profesionales. La eleccin del antidepresivo prescrito inuy estrechamente por el uso previo de ISRS (OR 0,64), ISRN (OR 1,49) o una combinacin de antidepresivos (OR 2,78). Esto quiere decir que el manejo de ISRS hacia que en el futuro se empleara en menos ocasiones y que la prescripcin de frmacos de accin dual y la combinacin de antidepresivos hacia que en el futuro lo usaran mucho ms. Otra manera de elegir el antidepresivo sera siguiendo los criterios de calidad de prescripcin, que aconseja el uso de uoxetina, sertralina y citalopram frente al resto de antidepresivos.

Tambin es una evidencia que vivimos en una sociedad en la que cada vez es ms frecuente la psiquiatrizacin de la vida cotidiana y se categoriza como enfermedad situaciones adversas normales. Ante esta situacin, aparece el concepto de prevencin cuaternaria. Estaramos hablando de un conjunto de actividades sanitarias que atenan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario. La prevencin cuaternaria intenta atemperar la medicalizacin de la vida diaria, pues una parte de la dicha medicalizacin es ajena al acto mdico y tiene profundas razones sociales, culturales y psicolgicas. La prevencin cuaternaria debe evitar o paliar la parte mdica de la medicalizacin de la vida diaria. Por ltimo, proponemos un tratamiento sintomtico. Consistira en identicar los sntomas depresivos, asociarlos a los circuitos neuronales malfuncionantes y emplear frmacos que acten sobre las monoaminas decientes. Algoritmo teraputico de la depresin en Atencin Primaria

TRATAMIENTO
ISRS o IRNS o cualquiera no tricclico

EVALUACIN
(segunda semana) Vigilar cumplimiento Evaluar respuesta

EVALUACIN
(4-6 semanas) Vigilar cumplimiento y efectos secundarios

RESPUESTA
Mantener el tratamiento hasta completar las 3 fases (9-12 meses) Vigilar cumplimiento

FALTA DE RESPUESTA

Cambio a un antidepresivo tricclico

Cambio a otro medicamento de la misma familia o de familia diferente

Asociacin de antidepresivos de familias diferentes

ulio de 2011

Los 7 pecados de la psicofarmacologa 1.- Las 3 Ds a. Orientacin diagnstica: No toda tristeza es sinnimo de depresin. Muchas veces estamos tratando con frmacos situaciones de la vida diaria donde los frmacos no son la solucin. b. Dosis: El tratamiento debe ser personal e individualizado. Es un error comn caer en la inercia teraputica de prescribir un antidepresivo y no evaluar su ecacia. La dosis farmacolgica deber subir hasta alcanzar la remisin o hasta llegar a la dosis mxima efectiva. c. Duracin: El tratamiento del primer episodio del TDM se mantendr de 6 a 9 meses despus de conseguir la remisin total de los sntomas. Si estamos ante el segundo episodio, el frmaco debe mantenerse entre 2 y 5 aos. En caso de un tercer brote, la medicacin se tomar toda la vida. 2.- Polifarmacia Es posible que el futuro del tratamiento psicofarmacolgico de la depresin vaya dirigido a la asociacin de frmacos. Sin embargo, es importante conocer cmo funcionan para usar mecanismos de accin complementarios, ya que si usamos medicamentos que acten al mismo nivel conseguiremos tener ms efectos secundarios sin tener benecios. 3.- Desatencin de la historia previa y del contexto psicosocial Todos tratamiento farmacolgico debe ir asociado a un tratamiento psicoteraputico. Muchos de nuestros pacientes nos ven como mecnicos que subimos dosis y aumentamos tratamiento sin prestar toda la atencin que ellos solicitan a la psicoterapia. 4.- Sobremedicalizacin del malestar psicolgico Como hemos comentado en varias ocasiones, estar triste no signica tener una enfermedad crnica que necesite tratamiento durante un perodo largo de tiempo. Es importante saber diferenciar el TDM del malestar psicolgico. 5.- Falta de comunicacin con Psiquiatra Cada vez hay ms comunicacin, pero no es infrecuente la falta de conexin de los equipos de Atencin Primaria con las Unidades de Salud Mental. El trabajo en equipo de profesionales con pacientes en comn puede conseguir una sinergia positiva para la salud de los pacientes con depresin. 6.- Falta de comunicacin con cuidadores y familiares Algunos pacientes con depresin sufren un embotamiento afectivo importante y no son capaces de describir sus sntomas con la misma claridad que lo puede hacer un observador externo que puede tener un papel importante en la descripcin de los cambios del comportamiento.

7.- Falta de actualizacin/formacin en psicofarmacologa El ltimo motivo por el que fallan los frmacos es la falta de actualizacin en el tratamiento de la depresin. Cada vez salen frmacos ms novedosos y con mecanismos de accin diferentes. Su conocimiento por parte del mdico de familia repercutir positivamente en nuestros pacientes. Evidencias del tratamiento psicofarmacolgico Grado de recomendacin A - Los antidepresivos son el tratamiento de primera lnea en depresiones moderadas o severas - Los ISRS son frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la depresin - El tratamiento farmacolgico debe mantenerse al menos 6 meses despus de la remisin Grado de recomendacin B - Los tricclicos son una alternativa si el paciente no tolera los ISRS o si son alrgicos a ellos - En pacientes con episodios previos o presencia de sntomas residuales, el tratamiento debe mantenerse al menos 12 meses despus de la remisin - La dosis del frmaco en la fase de mantenimiento debe ser la misma que en la fase de remisin Grado de recomendacin D - El uso de frmacos se recomienda en depresiones leves con antecedente de trastorno depresivo moderado o severo