FORMATO PROTOCOLO DE ENVIO DE MUESTRAS ANIMALES DOMESTICOS CODIGO: FO-A-APL-09-02 VERSION: 1 FECHA: 2009-10-07 PAGINA: 1 de 1

CASO N

PROTOCOLO DE ENVIO DE MUESTRAS ANIMALES DOMESTICOS FECHA: NOMBRE: N DE MUESTRAS: IDENTIFICACION Y LOCALIZACION TELEFONO: TELEFONO: TOMA DE MUESTRA FECHA DE TOMA: FECHA DE ENVIO: EDAD: SEXO: SISTEMA DE PRODUCCION PORCINO EQUINO OVINO CAPRINO CRIA LABOR ENGORDE DEPORTE MIXTO OTROS: RAZA: LESIONES A LA NECROPSIA:

PROPIETARIO: DIRECCION: MEDICO VETERINARIO: TIPO DE MUESTRA:

BOVINO LECHE CARNE MIXTO OTROS:

AVES HUEVOS ENGORDE REPR/CION

CANINO

FELINO

SINTOMATOLOGIA:

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

DIA

MES

AO

MANEJO VACUNA SISTEMA DE ALIMENTACION

DIA

MES

AO

VERMIFUGO

TRATAMIENTOS:

COPROLOGICO: UROANALISIS: HONGOS: ACAROS: OBSERVACIONES

PRUEBA SOLICITADA HEMATOCRITO: HEMOGLOBINA: RECUENTO GLOBULOS ROJOS: RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS: RECUENTO DOFRERENCIAL GB: RTO DE PALQUETAS: HEMOPARSITOS: OTROS:

RECIBIDO POR: