Alergia a Los Alimentos

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La alergia a los alimentos
El pescado en la dieta
El aceite de oliva y la dieta mediterrnea
Frutas y verduras, fuentes de salud
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La dieta equilibrada, prudente o saludable
El desayuno saludable
Nuevos alimentos para nuevas necesidades
El agua en la alimentacin
Nutricin y salud
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Edicin y coordinacin: Dr. Jos Antonio Pinto Fontanillo
Servicio de Promocin de la Salud Instituto de Salud Pblica. Direccin General de Salud Pblica y Alimentacin Consejera de Sanidad y Consumo
Depsito Legal: M. 30.266-2007 Printed in Spain Impreso en Espaa por NUEVA IMPRENTA, S.A. Avda. de la Industria, 50 - 28108 Madrid
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Presentacin
Sabemos que una alimentacin equilibrada, suciente y variada es una de las mejores garantas para preservar y mantener la salud. La oferta alimentaria de que hoy disponemos es enorme, si bien no todos los consumidores pueden disfrutar de ella en todas sus posibilidades, y ello porque algunos alimentos, o componentes de los mismos, les producen un efecto indeseado que puede tener consecuencias desde leves a francamente graves. Esta restriccin a la hora de organizar la dieta supone, no cabe duda, grandes inconvenientes para los afectados. Y es por ello que en este documento se dan instrucciones para un mejor conocimiento de esta problemtica, as como las estrategias bsicas para poder mantener una alimentacin adecuada y segura, en los diferentes contextos vitales y sociales.
El Consejero de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid
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Autores: Hospital Infantil Universitario Nio Jess Dr. Jorge Martnez Prez Mdico Adjunto de Preescolares. Servicio de Pediatra (autor principal) Dra. Mara Cristina Amigo Bello Mdico Adjunto de Preescolares. Servicio de Pediatra Dra. Ana Beln Martnez Zazo Residente de Pediatra Dra. Elena Abad Prez Residente de Pediatra Dra. Mara Dolores Acua Quirs Mdico Adjunto de la Seccin de Gastroenterologa Dra. Consuelo Pedrn Giner Mdico Adjunto de la Seccin de Gastroenterologa y Nutricin Asociacin Espaola de Padres de Nios con Alergia a Alimentos (AEPNAA) D. Ana Isabel Snchez Rebollo Licenciada en CCII. Experta Universitaria en Nutricin. Profesora de Nutricin en ACADE D. Maite Izquierdo Moreno Licenciada. Especialista Universitario en Nutricin Infantil. Periodista especializada D. Mara del Carmen Len Carrascoso Licenciada. Responsable de los talleres de etiquetado de AEPNAA D. Rosaura Marcos Gonzlez Licenciada. Experta en Traduccin y Bibliografa Consultores: Prof. Isabel Polanco Allue Jefa de Servicio de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Hospital Universitario La Paz Dra. Manuela Arranz Leirado Jefa de Seccin de Proteccin de la Enfermedad. Instituto de Salud Pblica Dra. Carmen Fernndez Aguado Jefa del Servicio de Registros Ociales de Salud Pblica. Direccin General de Salud Pblica y Alimentacin Consejo asesor de la coleccin Nutricin y Salud: Prof. Jess Romn Martnez lvarez. Presidente de la Sociedad Espaola de Diettica y Ciencias de la Alimentacin Prof. Carmen Gmez Candela. Coordinadora de la Federacin Espaola de Sociedades de Nutricin, Alimentacin y Diettica Dr. Jos Ignacio Garca Merino. Jefe de Seccin de Metodologa y Tcnicas de Educacin Sanitaria del Instituto de Salud Pblica D. ngel Negro Jimnez. Jefe de Subseccin de Educacin Sanitaria del Instituto de Salud Pblica Dr. Ramn Aguirre Martn-Gil. Jefe del Servicio de Promocin de la Salud del Instituto de Salud Pblica
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Justicacin
En este nmero, dividido en tres partes claramente diferenciadas, se pretende llevar al lector a una aproximacin al mundo de la alergia a alimentos. En una primera parte, de identicacin de los aspectos clnicos, lo que se ha pretendido es resumir, aclarar en la medida de lo posible y acercar al lector al conocimiento terico de lo que supone una reaccin tras la ingestin de algn alimento. Nos consta que para una persona que no se dedique a la medicina, los conceptos, la amplitud y dicultad de los trminos pueda hacer algo rida su lectura. No obstante, no se pretende profundizar en un conocimiento terico propio de los profesionales de la medicina, sino una introduccin a aquellas personas ajenas a la misma, pero interesadas por los problemas de salud. En una segunda parte se ha intentado hacer una valoracin ms prctica de la problemtica social que conlleva la alergia a alimentos. En ella se pretende realzar la importancia que tiene el problema, as como de la necesidad de los distintos interlocutores conozcan su papel y puedan mantener una seguridad alimentaria de los afectados sin que ello suponga alterar un rgimen de vida lo ms normal posible. Finalmente, en una tercera parte se intenta describir el manejo prctico de los nios con dicultades para su alimentacin, por presentar alergias alimentarias, en la conanza de que ser de gran ayuda para aquellos que se enfrenten en alguna ocasin a este problema. Este manual pretende ser prctico y no haber incurrido en una erudicin innecesaria, que desvirtuara lo que debe ser el objeto fundamental de una coleccin de estas caractersticas: proporcionar a los educadores y cuidadores de los nios y nias una gua que le facilite ampliar sus conocimientos para un correcto manejo de este tipo de afecciones que se va a encontrar, con cierta frecuencia, en su vida diaria.
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ndice de contenidos
1. Las reacciones adversas a alimentos: identicacin y aspectos clnicos . . . . . . 1.1. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2. CONCEPTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3. CLASIFICACIN DE LAS REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS . . . . . . . . . . . . . 1.4. FRECUENCIA DE APARICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5. ALERGENOS ALIMENTARIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6. MANIFESTACIONES CLNICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7. DIAGNSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8. TRATAMIENTO DE LA ALERGIA A ALIMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9. PREVENCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10. EVOLUCIN Y PRONSTICO DE LA ENFERMEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Problemtica social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2. JUSTIFICACIN DE LA EDUCACIN DE LOS RESPONSABLES DEL PACIENTE ALRGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3. LA INCORPORACIN DEL NIO AL COLEGIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1. Los problemas en el comedor escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2. Alergenos ocultos. Cmo identicar un alergeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.3. Dnde se oculta cada alergeno en concreto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.4. Medidas de prevencin y actuacin en caso de urgencia . . . . . . . . . . . . . 3. Nutricin del nio alrgico a alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1. ALIMENTACIN DEL RECIN NACIDO Y PRIMERA INFANCIA . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. INTRODUCCIN DE LA ALIMENTACIN EN LOS BEBS ALRGICOS . . . . . . . . . . . 3.3. LA DIETA EN LOS NIOS MAYORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Anexo: Gua de aditivos alimentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1. Las reacciones adversas a alimentos: identicacin y aspectos clnicos

Jess Romn Martnez lvarez Antonio Villarino Marn
Facultad de Medicina. Dpto. de Enfermera. Universidad Complutense de Madrid
1.1.
INTRODUCCIN
Prcticamente a todo el mundo le ha sentado mal algn alimento en alguna ocasin. Por otro lado, es fcil que cualquiera de nosotros hayamos padecido en algn momento sntomas en la piel u otros sntomas digestivos que resulta bastante fcil atribuir a la ingestin de determinados alimentos y que hayamos catalogado de alergia a dicho alimento. En efecto, si se tiene en cuenta que, por lo general, la frecuencia de comidas suele ser de 3-4 veces al da, es muy fcil que en el espacio de unos pocos minutos, hasta horas, antes de la aparicin de cualquier reaccin, uno pueda encontrar algn alimento al que hacer responsable de dicha reaccin. Sin embargo, no todas las REACCIONES ADVERSAS que se producen en coincidencia temporal con los alimentos son autnticas reacciones ALRGICAS. Todos los alimentos pueden ser potencialmente sensibilizantes, es decir, que tras su ingestin, puede ocasionar una reaccin adversa; sin embargo, un pequeo grupo de alimentos son los responsables de la mayora de las mismas. Y no slo eso, determinadas reacciones adversas a alimentos especcos puede depender de la edad de los pacientes y de los hbitos alimentarios de una poblacin concreta. No debemos olvidar que los alimentos implicados en dichas reacciones son los ms consumidos, y que las diferentes sensibilizaciones suelen aparecer en el mismo orden de incorporacin de los alimentos a la dieta del nio. As, en nuestro entorno, el huevo (concretamente las protenas de la clara), la leche en forma de frmulas adaptadas, el primer alimento no homlogo que recibe el nio en cantidades importantes,
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siendo por tanto el primer antgeno alimentario con el que se entra en contacto y, por ello, el primero que puede causar reacciones adversas y el pescado son los tres alimentos que, por ese orden, generan mayor nmero de reacciones de hipersensibilidad en los primeros aos de vida. Por el contrario, en el nio mayor predominan las sensibilizaciones a vegetales como frutos secos, frutas, leguminosas, y tambin a pescados y mariscos. En otros pases como Estados Unidos, donde se utiliza la mantequilla de cacahuete, sta constituye la tercera causa de alergia en lactantes. Y en Italia, es el trigo (por la elevada frecuencia con la que se consume pasta), la tercera causa de alergia alimentaria.
1.2.
CONCEPTOS
Se considera reaccin adversa a un alimento cualquier respuesta clnicamente anormal que se pueda atribuir a la ingestin, contacto o inhalacin de un alimento, de sus derivados o de un aditivo contenido en el mismo. Esta denicin es tan amplia que, a su vez, engloba reacciones y situaciones clnicas muy diversas con diferentes mecanismos de produccin. Desde hace ya veinte aos se aplican mundialmente los conceptos establecidos por la Academia Americana de Alergologa, Asma e Inmunologa (AAAAI), que podemos ver en la tabla 1. En estos conceptos no se incluye la que se ha dado en conocer como aversin alimentaria, que incluye aquellos casos de rechazo y de intolerancia psicolgica en los que la reaccin desagradable est provocada por emociones asociadas a un alimento, pero que no es reproducible cuando el alimento est enmascarado.
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Tabla 1.Trminos y conceptos bsicos en las reacciones adversas alimentarias 1. Reaccin adversa a un alimento, consiste en la respuesta clnica anormal que se presentan determinados individuos, atribuida a la ingestin de un alimento (o aditivo), el cual es perfectamente tolerado por la gran mayora de las personas. Se trata por tanto de un concepto amplio que abarca todo tipo de anomala, sin dejar constancia de su mecanismo.
2.
Alergia o hipersensibilidad alimentaria. Es la reaccin adversa que presenta un individuo tras la ingestin de un alimento de causa inmunolgica comprobada. Se produce slo en algunos individuos previamente sensibilizados y puede ocurrir despus de la exposicin a muy pequeas cantidades de alimento.
3.
Intolerancia alimentaria. Es la respuesta clnica a un alimento en cuyo mecanismo de produccin no interviene, o no ha podido demostrarse, un mecanismo inmunolgico. Puede incluir respuestas de tipo farmacolgico, metablico o de idiosincrasia.
4.
Analaxia alimentaria. Corresponde a la reaccin inmunolgica de hipersensibilidad ocasionada por un alimento y mediada por anticuerpos de la clase IgE y liberacin de mediadores. Es sinnimo de hipersensibilidad o alergia inmediatas. Se trata de una reaccin muy grave y puede poner en peligro la vida.
5.
Reaccin alimentaria analactoide. Es la reaccin ocasionada por el alimento, clnicamente similar a la analaxia y ocasionada por una liberacin de mediadores qumicos no inmunolgica.
6.
Intoxicacin alimentaria. Es el efecto indeseable causado por a accin de un alimento o aditivo, sin la intervencin de mecanismo inmunitario alguno, que puede resultar txico cuando se consume en grandes cantidades. Las toxinas pueden encontrarse en los propios alimentos o ser liberadas por microorganismos contaminantes.
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7.
Intoxicacin alimentaria por contaminacin alimentaria. Es el efecto ocasionado por alimentos contaminados por agentes infecciosos y toxinas microbianas, por la polucin ambiental (metales pesados) o por el uso inadecuado de productos qumicos agrcolas.
8.
Idiosincrasia alimentaria. Es la respuesta cualitativa y cuantitativamente anormal a un alimento o a un aditivo, no relacionada con sus acciones siolgicas o farmacolgicas y cuya patogenia no es inmunolgica. Aparece en determinados grupos de personas que pueden estar genticamente predispuestas.
9.
Reaccin alimentaria farmacolgica. Es la que se produce ante un alimento o aditivo y los productos qumicos naturales o aadidos que producen un efecto farmacolgico en el individuo. Suele desencadenarse por la accin de alimentos que contienen aminas.
10.
Reaccin alimentaria metablica. Es la reaccin adversa ante un alimento o aditivo, ocasionada por su accin sobre el metabolismo del individuo. Suele presentarse por diversas causas no inmunolgicas, como la administracin simultnea de ciertos frmacos, errores innatos del metabolismo y deciencias enzimticas.
1.3.
CLASIFICACIN
De acuerdo con el comit de alergia a alimentos de la Academia Europea de Alergologa e Inmunologa Clnica (EAACI), las reacciones adversas a alimentos se clasican en dos grandes grupos (reacciones txicas y reacciones no txicas), segn que la respuesta sea independiente o no del propio individuo (tabla 2). Las diferentes reacciones adversas se producen por mecanismos diferentes, y si bien dependen del alimento y del individuo, a veces las reacciones txicas, las intolerancias o las alergias pueden dar lugar a cuadros clnicos muy parecidos. Las reacciones txicas (por ejemplo, una intoxicacin por setas), pueden afectar a cualquier individuo, mientras que las no txicas slo afectaran a individuos predispuestos.
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Tabla 2.Clasicacin de las reacciones adversas a alimentos (Documento de posicin de la Asociacin Europea de Inmunologa Clnica y Alergia, EAACI, 1995)
Reacciones txicas Reacciones no txicas
Hipersensibilidad (alergia)
Intolerancia
Mediadas por IgE
No mediadas por IgE
Farmacolgicas
Metablicas
Indeterminadas
Dentro de las reacciones no toxicas, segn el mecanismo de produccin, estaramos ante una alergia cuando ste es inmunolgico y ante una intolerancia si dicho mecanismo no es inmunolgico. Las intolerancias a su vez pueden dividirse en tres grupos: Farmacolgicas: algunos alimentos (por ejemplo, quesos muy curados) pueden contener elevadas cantidades de ciertas sustancias (Histamina, Tiramina) que pueden producir algunas reacciones (cefaleas) que no son reacciones alrgicas en sentido estricto. Metablicas: algunas personas tienen dcit de ciertas sustancias digestivas necesarias para digerir algunos alimentos. Es el caso, por ejemplo, de las personas con intolerancia a la lactosa (azcar de la leche), que son personas con dcit de lactasa (sustancia capaz de digerir la lactosa) y que por tanto tienen diarreas cuando toman leche o derivados lcteos. En este apartado se encuentra tambin la enfermedad celaca, que es una intolerancia permanente al gluten, protena que forma parte de algunos cereales de la dieta, capaz de provocar una lesin importante de la mucosa del intestino. Los sntomas ms frecuentes son diarrea, malnutricin, distensin abdominal, rechazo del alimento y carcter hosco. Irritantes: por ejemplo, las reacciones que producen comidas muy fuertes, muy especiadas o picantes.
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En las reacciones no inmunolgicas (tanto intolerancias como reacciones txicas), las manifestaciones clnicas van a ser dosis dependiente; es decir, son tanto ms intensas cuanto mayor sea la cantidad de alimento o aditivo alimentario ingerido. Por el contrario, la alergia alimentaria es dosis inde-
pendiente, es decir, una mnima cantidad de alimento es capaz de producir una respuesta clnica exagerada. Otra caracterstica de las reacciones txicas es que pueden ocurrir en cualquier individuo, siempre que ingiera el alimento en cantidad suciente, mientras que en las no txicas (alergias e intolerancias), la aparicin de manifestaciones clnicas, a una dosis determinada depende de las caractersticas
del individuo y no del alimento o aditivo en cuestin.

Dentro de la alergia alimentaria se incluyen tanto las reacciones mediadas por los anticuerpos de la clase IgE, como las producidas por cualquier otro mecanismo inmunolgico distinto a las IgE (reacciones no mediadas por IgE). En stas los anticuerpos mencionados no se encuentran elevados como en las primeras, pero pueden encontrarse anticuerpos de otras clases, complejos inmunes u otros tipos de respuesta inmunitaria, como la mediada por clulas. Igualmente es importante sealar que la participacin en algunos casos es mixta. En la actualidad el nico mecanismo bien conocido de alergia alimentaria es el mediado por IgE.
Tabla 3.Diferencia y similitudes entre reacciones alrgicas, reacciones de intolerancia y reacciones txicas a alimentos
Reaccin alrgica Reaccin de intolerancia Reaccin txica Dependencia de factores del individuo Dependencia de factores del alimento Patogenia S NO Inmunolgica S NO Diversa, no inmunolgica NO S
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1.4.
FRECUENCIA DE APARICIN
Es importante sealar que la alergia a alimentos no es esttica, sino evolutiva, pudindose producir tanto tolerancia a alimentos frente a los que previamente se haba presentado reaccin adversa, como sensibilizacin a alimentos nuevos. Igualmente, tambin pueden coincidir dos o ms alimentos responsables de una nica reaccin (tras una ingestin conjunta de esos dos o ms alimentos) en un nio, haciendo difcil su diagnstico y por tanto establecer porcentajes al respecto.
Distribucin de la prevalencia de las alergias alimentarias por edades
Grco 1
La incidencia real de la alergia a alimentos es desconocida en la actualidad, por la escasez de estudios epidemiolgicos, aunque existe un consenso generalizado acerca de su prevalencia, dando como posibles las estimaciones que oscilan segn diferentes autores, entre un 5 y un 7% de nios menores de tres aos y alrededor de 1,5% de la poblacin general. En el estudio espaol Allergologica, se sita la alergia alimentaria en torno al 7% y en un tema tan concreto como es la alergia a protenas de la leche de vaca, los datos oscilan entre el 0,5% y el 7,5% de la poblacin durante el primer ao de vida. Estos porcentajes, en nuestro pas, supondran que unas 600.000 personas padecen esta enfermedad.
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La mayor parte de las alergias alimentarias suelen ocurrir durante los dos primeros aos de vida; en nuestro pas, la alergia a protenas de leche de vaca ocupa el tercer lugar de prevalencia como causa de alergia alimentaria (24,5% de los alrgicos a alimentos), siguiendo al huevo (34,4%) y al pescado (30,4%). En los nios mayores de cinco aos las causas ms frecuentes de alergia son las frutas frescas (37%), frutos secos (35%), pescado y marisco (12%).
1.5.
ALERGENOS ALIMENTARIOS
Cada alimento contiene un gran nmero de sustancias con capacidad para generar una reaccin adversa, si bien suele ser una la responsable de las mismas. Como norma, los componentes de los alimentos causantes de las reacciones alrgicas son las protenas, quedando al margen las grasas y los hidratos de carbono. As podemos diferenciar unos alergenos mayores y otros alergenos menores o secundarios en el caso de la leche de vaca, las protenas que con mayor frecuencia producen alergia son la Casena, la Alfa-lactoalbmina y la Beta-lactoglobulina. Igualmente unos son caractersticos del alimento particular, mientras que otros pueden ser compartidos por especies de la misma o prxima familia (por ejemplo, leguminosas y pescado) y otros pueden estar presentes incluso en familias logenticamente alejadas (tabla 4). Tabla 4.Principales alergenos alimentarios Leche de vaca Huevo Pescado Crustceos Leguminosas Cereales Mostaza Melocotn Betalactoglobulina, alfalactoalbmina, seroalbmina, gammaglobulina, casena Ovoalbmina (Gald d I), ovomucoide (Gald d II), conalbmina (Gald d III), lisozima (Gald d IV) Parvalbminas (Gad c I) (alergeno M) Antgeno I y antgeno II, tropomiosina (Pen a I) Cacahuete (Ara h I, ara h II), soja (globulinas, sobre todo la fraccin 2S, y la fraccin srica) Glutenas y gluteninas Alergeno mayor (Sin a I) Protena de la piel (Pru p I)
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1.6.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La cronologa de las reacciones alrgicas a alimentos no es siempre igual y vara dependiendo del mecanismo implicado en la reaccin inmune causante de la misma. As hay reacciones inmediatas, que se producen al cabo de pocos minutos, lo cual permite establecer una ms clara relacin causa-efecto (por ejemplo, el sndrome de alergia oral tras la ingestin de melocotn). Suelen estar mediadas por IgE y con cierta frecuencia pueden ser reacciones graves. Reacciones diferidas son aquellas que suelen comenzar tras 2 horas, al menos, de la ingestin del alimento y en ocasiones pueden aparecer al cabo de 24-48 horas. En general este tipo de reacciones nicamente producen sntomas digestivos (sobre todo diarrea), y no suelen estar mediadas por IgE. Ejemplo de este tipo es la enteropata sensible a protenas. Finalmente, reacciones tardas son aquellas que aparecen varios das despus de la ingestin del alimento. Hay que sealar igualmente que los alergenos suelen producir ms sntomas y ms intensos en la zona o zonas del organismo a travs de la cual penetran en el mismo; por eso, los alergenos alimentarios tienden a producir sobre todo sntomas digestivos, que pueden afectar a todo su trayecto desde la boca hasta el ano. En las reacciones de hipersensibilidad, cuando no estn mediadas por IgE, los sntomas suelen tener un carcter digestivo, al contrario que los casos de alergia mediadas por IgE, en los que es bastante frecuente que se asocie a sntomas de otros rganos o sistemas. Se puede manifestar por una reaccin local, a nivel de la boca, con inamacin de labios y/o lengua, que adems el nio lo reere como picor intenso o incluso dicultad para respirar (sndrome oro facial). As, como se ha dicho previamente, la intolerancia se maniesta generalmente con sntomas digestivos, como vmitos asociados o no a diarrea, con sangre y moco en la deposicin, que se pueden acompaar de dolor abdominal de tipo clico (retortijn), o en otras ocasiones acompaados de anorexia (prdida/disminucin de apetito), distensin abdominal y de anemia ferropnica (por dcit de hierro), que se produce como resultado de la inamacin del intestino.
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Puede haber alteraciones del carcter del nio, con mayor irritabilidad, llanto nocturno o incluso dicultad para conciliar o mantener el sueo. En otras ocasiones la intolerancia a un alimento puede dar lugar a intolerancias secundarias a otros alimentos, es decir, como consecuencia de la destruccin de la mucosa intestinal por un mecanismo inamatorio se impide que se absorban otros alimentos y por ejemplo lo que inicialmente es una intolerancia a protenas, condiciona secundariamente una mala absorcin de azcares, o deciencia de determinados nutrientes bsicos como el hierro, el calcio o las vitaminas, que no se absorben adecuadamente. Finalmente, puede que la intolerancia no sea maniesta desde el punto de vista clnico, por la presencia de sntomas claros, pero a largo plazo puede manifestarse por una alteracin en la ganancia normal de peso y ms tarde tambin acaba por afectarse el crecimiento en talla. En cuanto a la alergia, se puede manifestar por los mismos sntomas que la intolerancia, pero adems puede asociar sntomas extradigestivos como los siguientes: Cutneos: picor, dermatitis atpica, angioedema o urticaria (habones). Respiratorios: rinitis, otitis, sinusitis, tos irritativa, hiperreactividad bronquial o asma. Psico-neurolgicos: cefalea, alteraciones del sueo, del carcter, en el rendimiento escolar A otros niveles y rganos se puede acompaar de conjuntivitis, blefaritis (o inamacin de los prpados), hemosiderosis (acumulacin de hierro en diversos rganos del cuerpo), cistitis (inamacin de la vejiga), alteraciones del ritmo circadiano (ritmo que controla la secrecin de nuestras hormonas, ciclos de sueo-vigilia, apetito, ), ebre irregular, etc. Una de las formas ms infrecuentes, pero s la ms grave, es el Shock analctico, que consiste en que la reaccin afecta a todo el organismo, como consecuencia de la cual se produce una hipotensin arterial grave, que condiciona una insuciente llegada de oxgeno a los diferentes rganos, por lo que las funciones de los mismos fracasan, y si no se acta rpidamente pueden llevar en poco tiempo al fallecimiento del nio.
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1.7.
DIAGNSTICO
La alergia alimentaria constituye uno de los diagnsticos alergolgicos ms complejos, y aunque en algunos casos resulta clara la relacin causa-efecto entre la ingestin de un alimento y la aparicin de una reaccin clnica, otras veces su comprobacin es muy difcil y queda al nivel de sospecha, ms o menos fundada. Por otro lado, un apropiado diagnstico alergolgico resulta crucial, porque dependiendo del alimento o alimentos implicados y del tipo de reaccin es posible: Predecir la posibilidad de reacciones cruzadas con otros alimentos naturales o manufacturados. Establecer una previsin respecto a la posible severidad de futuras reacciones. Hacer un pronstico de la posibilidad de la remisin del problema. Instaurar el tratamiento ms adecuado, puesto que dependiendo del mecanismo el tratamiento diettico puede diferir notablemente, o la posibilidad de una reaccin aguda grave puede requerir unas recomendaciones teraputicas muy precisas. El diagnstico de alergia alimentaria se plantea a dos niveles: Primero para la demostracin de la existencia de reaccin adversa a un alimento (diagnstico clnico) y que se realiza mediante la realizacin de un diagnstico de sospecha por la historia clnica detallada y un diagnstico de conrmacin mediante la prueba de eliminacin del alimento y provocacin con el mismo. En segundo lugar, diagnstico del mecanismo inmunolgico (diagnstico patognico), cuyas posibilidades reales, en la actualidad, quedan prcticamente limitadas a las reacciones de hipersensibilidad inmediata, mediadas por anticuerpos IgE. Se demuestra mediante pruebas cutneas y cuanticacin de la IgE srica total y la determinacin de IgE especca frente a los alergenos alimentos sospechosos. Todo diagnstico debe comenzar con la realizacin de una historia clnica detallada y una exploracin fsica (tabla 5).
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Tabla 5.Diagnstico de la alergia alimentaria Diagnstico de sospecha (historia clnica) Diagnstico patognico (pruebas cutneas, IgE total, IgE especcas) Diagnstico de conrmacin (prueba de eliminacin/provocacin) Con la historia clnica recogeremos antecedentes familiares de alergia, antecedentes personales de alergia o intolerancia, la edad de comienzo, el tipo de alimentacin, la relacin entre los sntomas y la ingestin de determinados alimentos, descripcin detallada de los sntomas, valoraremos la curva de peso y talla, as como otros sntomas ms inespeccos como alteraciones del sueo, cansancio fsico o psquico, mal rendimiento escolar, irritabilidad, etc. Estas dos nos sugerirn probablemente la reaccin inmunolgica subyacente, que trataremos de demostrar mediante pruebas cutneas y de laboratorio. Finalmente, debemos conrmar si existe o no respuesta clnica mediante la eliminacin del alimento sospechoso y la prueba de provocacin controlada posterior. Siempre debe realizarse dicha provocacin en un centro hospitalario que disponga de personal especializado entrenado y equipo de reanimacin.
1.8.
TRATAMIENTO
El tratamiento general de las alergias alimentarias se basa en: 1. Identicar con precisin el alimento, o los alimentos, responsables. 2. Una vez hecho esto, su mdico le indicar con ms exactitud el tratamiento y el pronstico, no slo a medio-largo plazo, sino tambin el riesgo de eventuales reacciones agudas como consecuencia de una ingestin inadvertida del alimento en cuestin. Proporcionndole instrucciones precisas respecto a la manera de proceder y qu tratamiento de urgencia habr que aplicarle al nio mientras le llevan a Urgencias. 3. El tratamiento de fondo consiste en la total evitacin del alimento responsable, tanto en su forma natural como en forma de productos elaborados o manufacturados que los conten-
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gan. En este sentido, es importante tener la precaucin de comprobar siempre el etiquetado de los productos. El tratamiento diettico sustitutivo oportuno le ser prescrito por su mdico. 4. En el caso de alergias a varios alimentos (sobre todo si son alimentos bsicos), se conveniente realizar unas recomendaciones nutricionales, con el n de compensar los posibles dcits como consecuencia de la restriccin de dichos alimentos. 5. Es necesario repetir peridicamente la exploracin alergolgica, con el n de ir valorando la evolucin del problema, sobre todo la tolerancia a los alimentos para eliminar su restriccin de la dieta.
1.9.
PREVENCIN
Actualmente se acepta la posibilidad de prevenir la aparicin de la alergia, tanto digestiva como extradigestiva, aunque la ecacia real de esta prolaxis no est sucientemente denida. La prolaxis se basa en identicar a los nios con alto riesgo de hacerse alrgicos y en modicar la dieta, evitando aquellas prcticas que faciliten la alergia alimentaria. Identicamos los nios de alto riesgo fundamentalmente por los antecedentes familiares (principal predictor), y se estn ensayando la determinacin de determinadas sustancias en sangre del cordn umbilical. En cuanto a la modicacin de la dieta, la prevencin ms ecaz para evitar el desarrollo de reacciones adversas a alimentos, es la lactancia materna exclusiva durante el mayor tiempo posible, permitiendo que el tubo digestivo madure lo suciente, as como evitar administrar alimentos nuevos tras un episodio de gastroenteritis, con el n de evitar la sensibilizacin en esos momentos en los que el intestino presenta un aumento de la absorcin de macromolculas alimentarias. As, en aquellos pacientes de riesgo, alimentos como el huevo o el pescado no deben ser introducidos hasta despus de cumplir el ao de edad y siempre de forma lenta y progresiva, evitndolos en los das siguientes a gastroenteritis infecciosa.
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Est demostrado claramente, que determinadas protenas de la leche de vaca se segregan intactas por la leche materna, sin que se haya podido precisar qu repercusin puedan tener sobre el desarrollo de intolerancia por parte de los nios. Por ello algunos autores aconsejan que en situaciones de muy alto riesgo, la madre disminuya o restringa la ingestin de leche de vaca y especialmente de huevo. Finalmente, es importante tener siempre en cuenta que estas manipulaciones dietticas de carcter prolctico nunca debern ser causa de alteraciones nutritivas en el nio. En resumen, aunque es difcil prevenir que la alergia a alimentos aparezca, se pueden evitar situaciones de riesgo, como se recoge en la tabla 6.
Tabla 6.Prevencin de riesgos en alergia a alimentos 1. Informacin. Acerca de esta enfermedad y sus consecuencias. 2. Educacin. De los nios, sus padres, personal sanitario, manipuladores de alimentos, industria alimentaria y sociedad en general. 3. Prudencia. Educar en prudencia y no en el miedo. Hbitos alimentarios saludables. Desterrar chucheras, introduccin tarda de alimentos muy alergnicos y no adecuados para determinadas edades como frutos secos, frutas exticas. 4. Tratamiento. Plan de accin. 5. Delimitar o conformar un marco legal respecto a: Etiquetado que debe ser claro, intuitivo (iconogrco), inequvoco. Actitud y tratamiento fuera de casa por cuidadores distintos de los padres, escuelas, guarderas, etc.
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1.10.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
Las alergias alimentarias con frecuencia terminan curndose. Ello depende en gran medida del alimento implicado, de la edad del paciente y de la severidad del problema. Por ejemplo, es ms probable que desaparezca una alergia a la leche de vaca que una alergia al pescado o a los frutos secos. Tambin es ms probable que termine curndose una alergia cuando el nio es pequeo (lactantes) que en nios mayores (escolares o adolescentes). Igualmente es ms probable que desaparezcan alergias causantes de reacciones leves que los casos graves. En general hay relativamente muchos enfermos en los que despus de varios aos de supresin en la dieta pueden volver a tolerar la reintroduccin de aquel alimento al que estaban sensibilizados. Generalmente pasados unos dos aos tomando una dieta sin el alimento en cuestin, se suele probar su tolerancia, SIEMPRE EN EL MBITO HOSPITALARIO, dndole al nio pequeas y progresivas cantidades de dicho alimento, siendo frecuente que desaparezca la sensibilizacin y se vuelva a tolerar, pero no es una evolucin obligada. Es importante sealar que a pesar de la tolerancia clnica, los anticuerpos especcos de clase IgE acostumbran a estar presentes mucho ms tiempo, al igual que parece que algunos de estos enfermos, aparentemente curados de su alergia alimentaria, presentan luego asma, polinosis, o cualquier otro cuadro alrgico. Quizs la curacin o persistencia de una alergia alimentaria dependa mucho del mecanismo exacto de la enfermedad, algo que muchas veces permanece desconocido. Tabla 7.Evolucin de los alrgicos a alimentos (BERJN y cols.) Alergeno Leche/huevos/cereales Frutas/frutos secos/leguminosas Pescados Remisiones 16/68 (23%) 3/16 (18%) 1/11 (9%) Edad media a la remisin 1 ao y 9 meses 3 aos y 9 meses 3 aos y 7 meses
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2. Problemtica social
2.1.
INTRODUCCIN
La problemtica social radica fundamentalmente en que las personas alrgicas se enfrentan con una serie de inconvenientes derivados, sobre todo, de la poca informacin y del desconocimiento, tanto del mbito mdico como del social, de esta enfermedad. El primer contacto con la enfermedad suele aparecer en los nios de manera muy brusca: el beb se sensibiliza con la primera toma del alimento en cuestin, por ejemplo en el caso de la leche de vaca, con la administracin del primer bibern (en las propias maternidades), pasando dicho contacto en ocasiones incluso desapercibido por los padres. Posteriormente, si el nio contina con lactancia materna, no ser hasta la toma del segundo bibern cuando aparezcan los sntomas de le enfermedad. En algunos casos, este segundo contacto produce lo que anteriormente hemos llamado REACCIN ANAFILCTICA, peligrando la vida del nio. En otros casos, la enfermedad se maniesta con otros sntomas menos claros, como diarreas, vmitos, dermatitis, asma, etc., lo que diculta el diagnstico correcto por confundirse con otras patologas de naturaleza semejante, intolerancias digestivas, malnutricin, clicos del lactante, etc. Es en estos casos en los que el diagnstico es muy difcil y en ocasiones los nios son mal diagnosticados de base y por tanto no reciben un tratamiento correcto. As se entra en una espiral de pruebas, consultas, etc., en la que los padres comienzan un peregrinaje en busca de soluciones, diversos especialistas, centros, etc., que en ocasiones entraa un aumento de la confusin, puesto que al nio se le hacen multitud de diagnsticos, algunos incluso contradictorios.
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En aquellos casos en los que s se llega al diagnstico de alergia alimentaria, los padres se enfrentan a la bsqueda de alimentos capaces de sustituir a aquellos frente a los que tiene reaccin su hijo y se plantean entonces importantes dudas acerca de su nutricin. No existen productos especcos para alrgicos a alimentos, esto entraa el peligro de dar a los nios alimentos que contengan algn ingrediente nocivo para su salud. (Si bien la normativa sobre etiquetado permita la utilizacin de ingredientes compuestos, sin la obligatoriedad de aclarar su contenido, en noviembre de 2003, se publico una normativa comunitaria, en la que se hace obligatoria la inclusin en el etiquetado de ingredientes reconocidos entre los alergenos alimentarios ms corrientes, como es la leche y sus derivados, leguminosas, huevos, crustceos, pescado, hortalizas, trigo y otros cereales). Aun as, podramos encontrar en el mercado productos manufacturados que utilizan derivados o aditivos que contienen alimentos, productos o sustancias que pueden ser desencadenantes de reacciones alrgicas. Debemos recordar, por cierto, que las reacciones alrgicas no slo se producen con la ingestin del alimento, sino tambin por inhalacin o contacto. Adems de lo anteriormente dicho, no existen listas de alimentos, productos e ingredientes que supuestamente son los causantes de reacciones alrgicas y van a ser los propios padres quienes asuman esa tarea de bsqueda de productos. Por todo ello se va a ver inuido el comportamiento de los padres frente a la alimentacin de su hijo, lo cual puede llevar, de una parte, a la eliminacin de la dieta de muchos alimentos ante el temor de una reaccin alrgica y por otra, a una superproteccin del nio. Finalmente habra que sealar que no existe la suciente comprensin social ante las limitaciones que conlleva, no slo por la eleccin de los alimentos adecuados, sino por su manipulacin; incluso a los miembros de la misma familia (abuelos, tos) les cuesta creer las graves consecuencias que puede tener que el nio tenga contacto con los alimentos alergnicos. Un dato sobreaadido al poco reconocimiento social, lo constituye el hecho de que el cuidado de estos nios tiene considerables repercusiones econmicas, ya que muchos de los productos tanto de alimentacin, como de higiene, suelen ser mucho ms caros y, en numerosos casos, no los cubre la Seguridad Social.
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2.2.
JUSTIFICACIN DE LA EDUCACIN DE LOS RESPONSABLES DEL PACIENTE ALRGICO
En los modelos de intervencin mdica habitual sobre enfermedades de causa infecciosa, o patologas de resolucin quirrgica, el papel que puede jugar el paciente una vez desencadenado el cuadro es pequeo. Tras el diagnstico se recibe una serie de datos e instrucciones sucientes para el tratamiento correcto de la mayora de los procesos. Dicho tratamiento viene impuesto por una situacin aguda, en la que las opciones y exigencias de cumplimiento son mnimas, la duracin del mismo es corta y la adherencia suele ser correcta o suciente. Cuando se trata de problemas crnicos o a largo plazo, como es el caso de la alergia a alimentos, el cumplimiento teraputico es difcil de mantener o se hace irregular. Si a esto se aade la necesidad de una actuacin rpida y/o de cambiar situaciones ambientales o determinados hbitos o instaurar otros nuevos, resulta evidente la necesidad de integrar todos estos conocimientos y actividades dentro de un
programa de educacin.
La educacin sanitaria atae tanto al paciente como al profesional como a la sociedad. sta, cada vez demanda ms informacin y ms amplia sobre las enfermedades, pero tiende a delegar las responsabilidades de prevencin y tratamiento sobre el sistema sanitario. Frente a esta actitud pasiva de la sociedad, en las recomendaciones y directivas de las cuatro Conferencias Mundiales sobre Promocin de la Salud (Ottawa, 1986; Adelaida, 1988; Sundswall, 1991, y Yakarta, 1997), aparecen otros enfoques en salud pblica que plantean distintas estrategias que incluyen polticas pblicas saludables y ambientales favorables para la salud. Entre otros muchos aspectos, se apoya la participacin y el acceso a la informacin y educacin, as como la implicacin activa del paciente y su entorno en el mantenimiento e incremento de su propia salud. En el campo de la alergia a alimentos, los programas promovidos por el sistema sanitario en materia de educacin son prcticamente inexistentes. La alergia alimentaria se enfoca en la infancia como un problema transitorio que se controlar espontneamente con una dieta de evitacin en tanto no se solucione el problema. Sin embargo, la alergia a alimentos supone para los pacientes y sus familias una carga importante. Una dieta estricta de un alimento puede suponer, en algunos casos, como es el de la leche de vaca y el del
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huevo, eliminar un abanico amplio de productos habituales de consumo, con el consiguiente cambio de hbitos de toda la familia. Los alrgicos a alimentos son personas sanas, asintomticas la mayor parte del tiempo, que desarrollan tras la ingesta o contacto con el alergeno cuadros agudos en pocos minutos. Al contrario que en el caso de otras enfermedades alrgicas, como el asma, la enfermedad tiene un impacto ms personal (limitaciones, dietas montonas, coste de dietas de sustitucin) que de repercusin econmica sobre el sistema sanitario, con la salvedad de consultas a urgencias frecuentes, demanda de la consulta de alergologa o las frmulas lcteas de sustitucin que se proporcionan en los primeros aos de vida. Quiz por estos motivos y por falta de conciencia de la gravedad de la enfermedad y sus consecuencias, la mayora de las iniciativas grupales en educacin sobre alergia alimentaria no han partido de sectores institucionales, sino que aparecen como fruto de actividades de asociacin de autoayuda de pacientes y familiares implicados en esta patologa. En Espaa existe desde 1997 la AEPNAA (Asociacin de Padres y Nios con Alergia a Alimentos, aepnaa@teleline.es). As mismo en otros pases existen asociaciones especcas de pacientes con analaxias, sobre todo dirigidas a alimentos. Todos ellos han desarrollado actividades educativas en forma de talleres, libros, folletos, vdeos, foros de discusin, libros con recetas culinarias, instrucciones para situaciones especiales como viajes, etc. AEPNAA organiza con periodicidad anual una Jornada Informativa para Profesores que aborda temas de alergia a alimentos, a ltex, asma y dermatitis atpica en la escuela.
2.3.
LA INCORPORACIN DEL NIO AL COLEGIO
A la problemtica social debemos aadir las dicultades que aparecen cuando el nio se debe incorporar al colegio, cuestin que se intenta retrasar lo ms posible, fundamentalmente debido a dos causas: por una lado el afn de sobreproteccin por parte de la familia y el miedo a delegar la responsabilidad de la alimentacin de su hijo en otra persona, y por otro lado en la dicultad para encontrar escuelas que cubran las numerosas necesidades de los nios alrgicos. As, este segundo problema se intenta paliar ateniendo a la cercana o lejana, que se convierte en el factor que ms condiciona la
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eleccin del colegio, puesto que se intenta suplir el servicio de comedor, cuando ste supuestamente no ofrece las garantas sucientes a los escolares afectados. Para intentar disminuir al mximo este problema, se procura informar a los profesores y otros miembros del colegio, lo cual no evita que en numerosas ocasiones, en general siga siendo un problema bastante desconocido, que incluso condiciona ya no slo la asistencia al comedor, sino que, por miedo y desinformacin se puede llegar a apartar al nio de las actividades que realizan los dems, como participacin en excursiones escolares, visitas a granjas escuela y todas las salidas en las cuales se coma fuera.
2.3.1.
La problemtica del comedor escolar
No es infrecuente que encontremos escuelas en las que no se hacen responsables para la preparacin de la comida especial del nio alrgico, por lo que ese nio no puede comer en el comedor escolar. El problema fundamental radica en que el personal de cocinas no sabe cmo manipular ni preparar estos alimentos, ni est informado acerca de los distintos ingredientes y denominaciones alergnicas que llevan los productos. En principio, el tratamiento de exclusin puede parecer sencillo, ya que sustituir entre s alimentos puede hacerse sin dicultades, y los nios se pueden adaptar bien, por regla general, a la dieta y evitar la desnutricin, salvo excepciones. Sin embargo, hay que sealar que en la prctica es ms complicado, ya que a veces no es suciente eliminar el alimento como tal porque, como hemos dicho previamente, dicho alimento puede aparecer de forma enmascarada en la composicin de otros muchos, y a veces, pequeas cantidades de aquel pueden contaminar a otro u otros de forma inadvertida. Adems hay que tener en cuenta que, otras veces, pueden participar en la composicin de los productos, ingredientes en tan pequea cantidad que no aparezcan declarados en las etiquetas de dichos productos. Tal es el caso, por ejemplo, de la lisozima de huevo en los quesos, o el caseinato en los calamares congelados. Otras veces, como por ejemplo los cereales para desayuno, pueden estar contaminados por frutos secos y no estar declarados en la etiqueta porque no forman parte de la composicin del mismo.
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Es ms seguro que el nio alrgico a alimentos no tome alimentos envasados. Pero, a veces esto resulta imposible, con lo que se hace necesario aprender a leer e interpretar correctamente el etiquetado de los productos, evitando los alimentos cuya composicin no quede claramente reejada o aquellos en cuya composicin consten protenas, espesantes, emulgentes, etc. de procedencia dudosa. Tambin es muy importante la manipulacin adecuada de los utensilios de cocina, porque hay gran riesgo de contaminaciones. El nio deber tener sus utensilios personales para evitar riesgos. As mismo no se compartirn en la elaboracin o preparacin culinaria de las comidas aceites, agua para hervir, etc. Todo ello es igual de fundamental y de bsico, por lo que el personal que trabaja en los comedores escolares a los que pueden asistir nios alrgicos a alimentos, deber aprender el cmo manipular y preparar la dieta adecuada a esos nios, y en el caso de que esto fuese demasiado dicultoso o imposible, se aconsejar que el nio lleve su propia comida de casa. 2.3.2. Alergenos ocultos. Cmo identicar un alergeno
Se denominan alergenos ocultos a la presencia de un alimento (o aditivo alimentario) en cualquier producto, no slo alimentario, sino tambin en droguera, medicamentos incluidas vacunas, material escolar, laboral y sanitario, que pasa inadvertida. Esto puede suceder por los siguientes motivos: A. Errores de etiquetado: 1. Omisin de los ingredientes. Aunque, la nueva normativa comunitaria hace obligatoria la inclusin en el etiquetado de aquellos ingredientes reconocidos entre los alergenos alimentarios ms corrientes. 2. Incompleto: puede borrarse o romperse. 3. Por no ser comprensible: expresando su nmero E, empleando el nombre tcnico o un idioma extranjero. 4. Por ser ambiguo: al gurar la funcin pero no especicar su origen (por ejemplo, espesante para referirse a huevo, saborizante natural para referirse a soja, u otros trminos como emulgente, saborizante, grasas, que son completamente inespeccos).
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5. Por ser errneo: la etiqueta externa diere de la interna. 6. Por mala interpretacin: frases como 100% vegetal o receta casera. B. Contaminacin en el proceso de cocinado: No intencionada: 1. Utilizacin de utensilios comunes para alimentos diferentes: recipientes, cuchillos, mquinas corta ambres, tablas de cortar, batidoras, plancha.... 2. Uso del mismo aceite o la misma plancha para frer alimentos distintos. 3. Contacto con tejidos manchados de residuos de alimentos: paos de cocina, servilletas. 4. Proximidad o contacto de un alimento con otro: huevos en la nevera, croquetas en el microondas. 5. Cocinado conjunto de distintos alimentos: chorizo en las lentejas, garbanzos en el caldo de cocido. 6. Manipulacin manual sin la adecuada higiene: cortar queso antes de cortar jamn o preparar una comida sin lavarse las manos. No asumida o comprendida: 1. Besos o caricias al enfermo mientras se manipula el alimento al cual reacciona. 2. Por una persona o familiar incrdulo, normalmente conocido por el efecto abuela: por un poquito no pasa nada. C. En el uso de alimentos manipulados: 1. Masas. 2. Bechamel. 3. Caldos para sopas. 4. Sopas. 5. Vinos. 6. Pan rallado.
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Para identicar los alergenos que se ocultan en el etiquetado habr que elaborar listados de aditivos y denominaciones, donde se expliquen su origen y usos. Hay que sealar que muchos de los aditivos alimentarios tienen un peso molecular, es decir, un tamao insuciente como para que el organismo reaccione contra ellos. Esto quiere decir que la mayora de los aditivos, por suerte, no son capaces por s mismos de producir reacciones en el cuerpo si no es en combinaciones especcas o en individuos especialmente muy predispuestos. En el anexo 1 se expone la gua de aditivos alimentarios. 2.3.3. Dnde se oculta cada alergeno en concreto
Los diferentes alergenos se pueden encontrar, como ya se ha dicho antes, incluidos en alimentos como tal, en cuyo caso es fcil saber de su existencia, pero en otras ocasiones se encuentran de manera oculta. En las siguientes tablas se describen listados de alimentos que incluyen alergenos ocultos.
Tabla 8.Alimentos que contienen o pueden contener leche de vaca Todos los derivados lcteos: yogures, quesos, mantequillas, cuajadas, natillas, helados, margarinas que no sean exclusivamente vegetales, etc. Numerosa pastelera y bollera: galletas, bollos, etc. Determinados panes: pan de molde, baguettes Algunos caramelos, chocolates con leche y sin leche, cacaos en polvo, turrones, cremas de cacao, etc. Algunos potitos, papillas y cereales Algunas bebidas, batidos, zumos, horchatas Cubitos de caldo, sopas de sobre, fabadas, cocidos y otras conservas, caldos deshidratados, salsas Atn de lata
Medicamentos y alimentos que contengan lactosa Numerosos embutidos, jamn york, salchichas, chorizo, salchichn, etc. Vacunas antimeningoccica, antisarampin Grasas animales y protenas animales
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Tabla 9.Alimentos que contienen o pueden contener huevo Pasteles, galletas, bollera, hojaldres, empanadas, empanadillas Caramelos, turrones Flanes, cremas, helados, merengue, margarinas, yogures Fiambres, embutidos, salchichas, pats Vinos Mayonesas y otras salsas, cremas para ensaladas, pastas al huevo y de smola (contaminadas por huevo) Caldos claricados Pan rallado Frmacos y Cosmtica
Tabla 10.Alimentos que contienen o pueden contener soja Harina de soja aadida a la de otros cereales en la elaboracin del pan, pastelera Aceites Jamn cocido y otros embutidos Pinturas Almidones Pegamentos Protenas vegetales Jabones Lecitinas Lecitinas Gomas Tofu Salsas Aromas naturales Caldos vegetales Helados Unida a carne en hamburguesas
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Tabla 11.Alimentos que contienen o pueden contener cacahuete Mantequilla Pasteles Jabones Insecticidas Galletas Espumante en bebidas no alcohlicas Pizzas Leches vegetales Salsas de chiles Caramelos Fibras textiles Barnices Helados Escabeches (aceite) Salsa de curry Leche de vaca Leches infantiles
Tabla 12.Alimentos que contienen o pueden contener pescado Productos enriquecidos con Omega 3 Gelatinas Claricacin de vinos Colas de pescado Piensos de animales
Tabla 13.Alimentos que contienen o pueden contener legumbres o cereales Rebozados con harina de garbanzo (sin especicar) Sopas, harinas, mezclas de cereales, bizcochos Almidones Cacahuete Complementos panarios: harinas de leguminosas (habas, soja, guisantes, lentejas y judas) Estabilizantes: harinas de algarroba y harina de guar
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Otros frutos secos tienen como principal peligro el ser potencialmente alrgicos con determinados aceites, generados a partir de ellos, como contaminantes. 2.3.4. Medidas de prevencin y actuacin en caso de urgencias
A. Por parte del nio o sus padres: 1. Reconocer, asumir y no negar el problema y los sntomas de su hijo. De otro modo se puede poner en peligro la vida del nio. 2. El mdico del nio debe preparar un informe detallado para la direccin del colegio, los tutores del nio y los responsables de comedor escolar y cocinas, advirtiendo claramente cuales son los alimentos, aditivos, ingredientes, etc., que no puede tomar, as como los sntomas y reacciones que se pueden producir y el tratamiento que se debe aplicar, no conndose, ya que puede llegar a producirse una reaccin grave a pesar de su leve apariencia inicial. Igualmente deben aparecer los nmeros de telfono a quien llamar en caso de urgencias, el nmero de su mdico y su nmero de historia clnica y el hospital donde le tratan. 3. Los padres deben autorizar el tratamiento a aplicar. Este informe deber estar en lugar visible, como por ejemplo en un tabln de anuncios, dentro de la sala de profesores (para evitar rechazos o marginacin por otros nios o estigmatizacin del mismo) y los padres debern guardar siempre una copia. Es necesario que los padres aporten un nmero de telfono de contacto donde se les pueda localizar en cualquier momento mientras el nio est en el colegio, con vistas a si se presentara alguna reaccin, no slo noticrsela sino pedir ayuda para actuar. 4. Es conveniente, que el nio lleve una identicacin a modo de pegatina, por ejemplo, con un dibujo de los alimentos que no puede tomar, o por ejemplo una medalla en la que se lea: alrgico a alimentos. Esta accin no discrimina al nio, sino todo lo contrario, puede tener notables benecios que harn posible una rpida identicacin. 5. Advertir al nio que no debe aceptar ningn alimento ofrecido por sus compaeros, y advertir tambin a los compaeros que de no deben darle nada.
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B. Por parte del personal del comedor escolar: 1. Hacer llegar a los padres un listado con el men de su hijo, con informacin acerca de los ingredientes que se van a utilizar y cmo se va a realizar, para su supervisin. 2. Leer siempre los ingredientes que se vayan a utilizar en el preparado del alimento. No se utilizarn productos envasados que no estn etiquetados. 3. Tener a la vista el listado de informacin por s es preciso hacer una consulta rpida. 4. No utilizar guantes de ltex. 5. Cocinar primero la comida del paciente alrgico. As garantizamos el primer uso limpio de aceite, utensilios de cocina, planchas, etc., evitando as posibles contaminaciones. 6. Acabado el cocinado, apartar convenientemente el plato, mantenindolo aislado hasta el momento de servirlo, igualmente encaminado a evitar posibles contaminaciones, a la vez que se intentar tambin servir el primero. 7. Manipular cuidadosamente los utensilios de cocina, evitando el contacto con alimentos alergnicos. No se debe utilizar la misma paleta o tenedor para frer un lete, que haya tocado anteriormente huevo. 8. Procurar la correcta limpieza de mesas y supercies en las que puedan estar depositados los alimentos. 9. Cuidar de que el resto de los nios se laven las manos y boca despus de comer un alimento que es alrgico para el compaero. 10. Hacer una sola comida, siempre que se pueda y sea ms cmodo, igual para todos los nios: los alrgicos no pueden comer de todo, pero sus compaeros si pueden comer lo que come l: por ejemplo, se puede en caso de rebozados o empanados, empanar con zumo de naranja o con nata de soja en lugar de huevo, hacer croquetas con la leche que tolera el nio alrgico, comprar slo aquellas marcas de galletas, pan de molde, cremas de chocolate, mermeladas, etc., que se toleren.
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11. Guardar en un armario a la vista, la medicacin del nio alrgico. Todos los responsables del comedor deben saber donde se guarda, tipo de medicacin, va de administracin, dosicacin y efectos tanto esperables como adversos. 12. Nunca insistirle para que coma algo que l rechaza. 13. En caso de reaccin alrgica debera ponerse en prctica un plan de emergencia, que incluya tratamiento bsico y posterior traslado del nio a urgencias. 14. Si la reaccin alrgica se produce, hay que reconocer los sntomas especicados en el informe, y administrar el tratamiento prescrito, en la mayora de los casos suelen ser aerosoles y antihistamnicos, pero si se produce un episodio de Shock analctico, puede ser necesario utilizar una inyeccin de adrenalina. En este caso, la direccin del colegio debe valorar si estn capacitados para ponerla y comentar este punto con los padres. 15. Si se produce una reaccin, avisar a los padres y acudir a urgencias (es importante saber que no podemos predecir la magnitud de la reaccin, por lo que ante cualquier duda, debern llamar a sus padres y al telfono de emergencias 112). Slo con medidas preventivas bien organizadas, el alrgico se sentir seguro y podr disfrutar del comedor y de la compaa de sus compaeros sin problemas, sabiendo que ser atendido adecuadamente.
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3. Nutricin en el nio alrgico a alimentos

Conrmada la alergia a alimentos, siempre por un mdico especialista en alergia (alerglogo), que valorar el resultado de los mtodos diagnsticos, el nico tratamiento probado y ecaz, hasta el momento, es diettico, y consiste en la prevencin de la reaccin, es decir, en evitar el alimento causante, eliminndolo estrictamente de la dieta. Y no solo se tratar de eliminar el alimento individualmente, sino todos aquellos alimentos o productos manufacturados, derivados del mismo. Por ello es muy importante que el paciente est bien diagnosticado, sabiendo exactamente cual o cuales alimentos son los que debemos excluir. Dietas demasiado restrictivas pueden, en ocasiones, suponer un verdadero problema a la hora de alimentar correctamente a estos nios, ya sea por el desconocimiento en materia nutricional de los padres o personas encargadas de su alimentacin, ya por el incremento econmico que supone buscar alimentos sustitutivos a los que se han de evitar. Para que una alimentacin sea saludable, debe reunir tres caractersticas: la variedad de alimentos, un equilibrio entre los distintos nutrientes (protenas, carbohidratos y lpidos) y ser suciente para cubrir las necesidades nutricionales de cada individuo en cualquier etapa de su vida. No existe ningn alimento que por s solo contenga todos los nutrientes que un nio o adulto necesita, de la misma manera que ningn alimento es imprescindible para conseguir un buen estado nutricional. Una adecuada alimentacin debe estar basada en una buena combinacin de todos los alimentos que podamos permitirnos, sin ninguna excepcin, salvo los que lgicamente haya que excluir. Por lo tanto, el organismo para funcionar no necesita alimentos, sino nutrientes, por supuesto contenidos en todos los alimentos. Los nutrientes que necesitamos se encuentran en unas 50 sustancias, de
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las cuales unas son esenciales (las obtenemos directamente de los alimentos) y otras no esenciales (nuestro cuerpo las produce a partir de las esenciales). Las necesidades calricas y proteicas de los nios dependen de su edad, de su peso y de su grado de actividad; las protenas pueden ser de origen animal o vegetal y deben proporcionarle la adecuada cantidad y calidad de aminocidos. Protenas de alto valor biolgico las encontramos en los huevos, productos lcteos, pollo, carnes y pescado; sin embargo, si tenemos que excluir alguno de stos, por originar reaccin adversa, podemos, combinando adecuadamente determinados alimentos de origen vegetal, proporcionar aminocidos esenciales tan valiosos como los obtenidos de protenas animales. Por ejemplo combinando cereales con legumbres (garbanzos con arroz, lentejas con maz, cereales para desayuno con leche, etc.) obtenemos la misma calidad proteica que si nos comiramos un lete de ternera o un huevo. Los alimentos se pueden clasicar en grupos anes. Si queremos que nuestra alimentacin sea correcta, debemos tomar alimentos de todos los grupos; los alimentos que estn en el mismo grupo son iguales desde el punto de vista nutricional, esto signica que son intercambiables entre s, por ello, si un nio alrgico a un alimento no puede tomarlo, habr que buscar otro dentro del mismo grupo, con idnticas propiedades nutritivas que le pueda reemplazar, siempre y cuando no presente reactividad cruzada con el otro, es decir, que al ser de la mismo grupo pueden producir reacciones similares. Los grupos forman lo que se conoce como Rueda de Alimentos, y son 7: 1. Leche, derivados o sustitutos. 2. Carnes, pescados, huevos. 3. Patata, legumbres y frutos secos. 4. Verduras y hortalizas. 5. Frutas. 6. Pan, pasta, cereales y azcar. 7. Aceites y grasas.
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Los alimentos implicados en la alergia a alimentos pueden pertenecer a cualquiera de estos grupos, siendo los ms comunes: leche, huevo, pescado, legumbres, frutos secos y frutas. Segn este esquema, se pueden intercambiar entre s: Legumbres. Carnes y derivados crnicos, vsceras, huevos y pescados. Pastas, arroz y cereales. Verduras y hortalizas. Frutas entre s. Productos lcteos, leche, yogures, batidos, helado, por frmulas especiales y preparados de sustitucin. Con respecto a la patata, puede reemplazar a los alimentos ricos en carbohidratos, tales como arroz y pastas. Los frutos secos los podemos utilizar como complemento, fuente energtica y con alto contenido en cidos grasos esenciales. En principio, el tratamiento de exclusin puede parecer sencillo Todos los alimentos se pueden sustituir entre s sin dicultades, los nios se adaptan bien, por regla general, a la dieta, y no suelen presentar sntomas de desnutricin, salvo excepciones. Pero en la prctica es ms complicado, ya que como hemos visto, no es suciente eliminar el alimento como tal, y ste puede ir de forma enmascarada en la composicin de otros muchos y, a veces, pequeas cantidades de uno pueden contaminar a otro de forma inadvertida. Es ms seguro que el nio no tome alimentos envasados, pero, a veces, esto resulta imposible, con lo que se hace necesario aprender a leer e interpretar correctamente el etiquetado de los productos, evitando los alimentos cuya composicin no quede claramente reejada o aquellos en cuya composicin consten: protenas, espesantes, emulgentes, etc., de procedencia dudosa.
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3.1.
ALIMENTACIN DEL RECIN NACIDO Y PRIMERA INFANCIA
Quizs el alimento ms difcil de sustituir sea la leche, por nuestra cultura alimentaria que la hace indispensable para el crecimiento. La alergia a protenas de leche de vaca suele ser la primera sensibilizacin que se presenta (entre otras cosas por ser de los primeros alimentos que se introducen) y la aparicin de los sntomas coincide generalmente con la toma de los primeros biberones de frmula adaptada. En estos casos se recomienda la lactancia materna en lactantes hasta seis meses, y puesto que s se ha demostrado la presencia de protenas de origen vacuno en la leche materna, es recomendable que la madre realice una dieta exenta de leche de vaca o al menos sin sobrecarga de este alimento, con suplemento de minerales. Es importante sealar la importancia de la lactancia materna como medida preventiva en las alergias alimenticias. En la leche materna encontramos un tipo especco de inmunoglobulina que es la Inmunoglobulina IgA, que va a proporcionar al nio lactado con pecho, una proteccin frente, no slo a infecciones, sino tambin frente a alergenos. Dicha Inmunoglobulina en los nios alimentados con frmula adaptada (bibern), no va a estar presente en el intestino del lactante hasta la cuarta o quinta semana de vida, momento en que sea el propio nio quien la secrete. Este hecho unido a la presencia de las protenas Beta-lactoglobulina y alfa-lactoalbmina (dos importantes alergenos causantes de la mayora de las sensibilizaciones), en la frmula adaptada, favorecera que, al no ser dichas protenas neutralizadas por aquellas inmunoglobulinas, pudiera desarrollarse la alergia. De todas formas, si la lactancia materna no es posible, o tiene que ser complementada, cuando sta es insuciente, o interrumpida, bien por deseo de la madre, o por otro tipo de contraindicaciones, resulta imprescindible la sustitucin de la leche por frmulas especiales que proporcionen los mismos principios nutritivos. Para ello, y en nios alrgicos a protena de leche de vaca, se utilizan frmulas que se preparan a partir de hidrolizados de protenas de leche de vaca, soja y colgeno, frmulas de soja y las llamadas dietas elementales (cuyo cuerpo proteico es aminocidos libres). No es adecuada la leche de otros mamferos (cabra y oveja) por su similitud proteica a la leche de vaca.
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1.
Hidrolizados de protenas
Segn el grado de hidrlisis, podemos clasicar a los hidrolizados de la siguiente manera: Frmulas con hidrlisis amplia de las protenas: se denominan tambin hidrolizados proteicos extensos o dietas semielementales. Contienen fragmentos proteicos lo sucientemente pequeos como para no inducir reacciones alrgicas en la mayora de los nios sensibilizados. Contienen pptidos de PM < 1.500 daltons. Hidrolizado de casena. Hidrolizado de suero. Hidrolizado de casena y suero. Hidrolizado de soja y colgeno. Frmulas con hidrlisis parcial de las protenas: se denominan tambin frmulas hipoalergnicas HA. Contienen fragmentos proteicos lo sucientemente grandes como para inducir reacciones alrgicas en nios sensibilizados. Su utilizacin debe estar limitada a la prevencin de manifestaciones gastrointestinales de la alergia a las protenas de leche de vaca, como sustitucin a la leche materna, y sin antes haber probado el nio otra leche de formula de inicio. No debe utilizarse en nios que ya son alrgicos, pues pueden presentar reacciones y empeoramiento de sus sntomas. Tambin se clasican en funcin de las protenas que hidrolizan: Hidrolizado de suero. Hidrolizado de casena y suero. 2. Frmulas de soja
Utilizan en su elaboracin protenas aisladas de soja en lugar de protenas lcteas, tampoco contienen lactosa, pudiendo utilizarse como alternativa en nios alrgicos (hipersensibilidad mediada por Ig E) a leche de vaca.
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3.
Frmulas a base de aminocidos sintticos
Su uso debe limitarse a los casos en que no se toleran los hidrolizados extensos. 3.2. INTRODUCCIN DE LA ALIMENTACIN EN LOS BEBS ALRGICOS A ALIMENTOS
Basndonos en el principio bsico de que el nio alrgico no nace sino que se hace alrgico, la introduccin de la alimentacin complementaria en bebs que ya han demostrado sensibilizacin a la leche de vaca, se puede y se debe hacer de una manera ms lenta en lo que al calendario normal de introduccin de alimentos se reere, retrasando los alimentos slidos hasta ms de los seis meses y comenzando por los menos alergnicos, dejando para ms adelante los ms alergnicos (huevo, pescado, cereales con gluten, frutas tropicales, legumbres y frutos secos), con el n de evitar la sensibilizacin y posterior aparicin de ms alergias. Si la confeccin de esta dieta es complicada, la madre llevar por escrito un cuaderno con la fecha exacta en la que introdujo cada nuevo alimento, anotando la tolerancia o no del mismo. Se aconseja as mismo, que la introduccin de los nuevos alimentos se haga en toma diurna, para poder observar las posibles reacciones. Si un alimento no es tolerado, se dejar de dar y se pasar al siguiente, probando tolerancia ms adelante, a no ser que se haya observado una reaccin grave en el nio, entonces no se probar tolerancia por su cuenta y se informar de ello al mdico alerglogo. En nios en los que se haya demostrado sensibilizacin a la leche de vaca o a cualquier otro
tipo de alimento, stos no se introducirn bajo ningn concepto por cuenta de la madre u otro responsable, y siempre ser el mdico alerglogo el que indique el momento oportuno para su introduccin y siempre despus de las pruebas pertinentes.
3.3.
LA DIETA EN LOS NIOS MAYORES
Los mecanismos de tolerancia a los alimentos son desconocidos, si bien un gran nmero de nios alrgicos a la leche de vaca toleran el alimento antes de los tres aos de edad. A partir de este momento
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los ndices de tolerancia disminuyen, pudiendo llegar a tolerar a edad ms avanzada o presentar la alergia a alimentos por ms tiempo. A partir de los doce meses de vida debe iniciarse progresivamente la introduccin de alimentos con una textura ms gruesa para ir acostumbrando al beb a alimentos troceados. Para empezar una buena solucin es darle alimentos que sean fcilmente aplastados con el tenedor para ir cambiando a troceado pequeo. Todo ello dependiendo de cada nio y su rapidez en el aprendizaje de la masticacin. El objetivo es que al llegar a los 18-24 meses el nio coma los alimentos troceados. Durante esta poca de la vida las necesidades nutricionales son variables dependiendo del desarrollo del nio (peso y talla) y el grado de actividad. Durante esta poca tambin debe producirse un cambio estratgico en su alimentacin. Pasar del concepto de plato nico a una comida compuesta por un primer plato (verduras, patatas, sopa, purs), un segundo plato (carne, pescado, huevo, todo ello acompaado de una guarnicin) y nalmente un postre. Se debe procurar que el nio no adquiera conductas alimentarias caprichosas (alimentos edulcorados) y montonas, con preferencia para unos alimentos o aversin a otros, que pueden conducirle a una alimentacin carencial en alguna sustancia nutritiva. Una dieta para un nio alrgico a alimentos, se debe planicar de forma semejante a la del resto de sus compaeros, nunca dejar incompleto un men, y siempre ofrecer otra alternativa. Ningn alimento es insustituible y siempre es posible reemplazarlo por otro de similares caractersticas. Leche A partir de los dos aos, la utilizacin de las frmulas especiales slo estara indicada en casos de nios polisensibilizados y con dietas muy restrictivas, en los que se comprometa el estado nutricional. Como veamos, el nico tratamiento es la dieta de exclusin, pero ya adelantbamos que la leche o el huevo pueden encontrarse en numerosos productos, bien como derivados lcteos o formando parte de los distintos ingredientes de los productos alimenticios, es por tanto que estos alimentos tambin se tienen que eliminar de la dieta.
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La leche y sus derivados aportan principalmente protenas, grasas saturadas si se toma la leche entera, vitamina B12, A y D, adems de un mineral imprescindible en etapas de crecimiento, como es el calcio. Hay que tener en cuenta que cuando la dieta es insuciente para cubrir las necesidades diarias de calcio, y se mantiene por el tiempo suciente, da lugar a una deciente mineralizacin sea, lo cual se expresa por fragilidad sea, e incluso a retraso en el crecimiento, osteoporosis y fracturas patolgicas (ante mnimos traumatismos). El calcio se acumula en el organismo hasta el nal del periodo de crecimiento contribuyendo a la adquisicin de una correcta masa sea. A partir de los 30 aos, se elimina ms rpidamente de lo que pueda ser reemplazado por la dieta, pudiendo aparecer, a partir de este momento, trastornos condicionados por la falta de adquisicin de una buena mineralizacin sea previa. De ah la importancia por parte de los pediatras de asegurar un correcto aporte de calcio para cubrir las necesidades basales del mismo. Los requerimientos de calcio para un nio entre 1 y 10 aos se cifran en 800 mg por da; para un adolescente entre 11 y 18 aos se recomiendan 1200 mg. de calcio diarios, para un adulto 800 mg, y en el caso de las mujeres menopusicas en 1.200 mg., que viene a ser aproximadamente la misma cantidad que para embarazadas y lactantes. Habr que aportar cantidades sucientes de otros alimentos que contienen calcio, como legumbres soja, garbanzos, habas secas, naranjas, almendras, avellanas, pequeos pescados con espinas, verduras de hoja verde Tambin encontramos calcio aprovechable en algunas aguas minerales y en las algas marinas. Habr que evitar ciertas costumbres alimentarias que dicultan la absorcin del calcio de la dieta, como el consumo excesivo de protenas, el exceso de sal, azcar y el abuso de refrescos con gas. Existen productos dietticos alternativos a la leche de vaca y sus derivados, adecuados para estas edades. Estos productos elaborados a base de alimentos vegetales, muchos de los cuales estn enriquecidos en calcio, hacen por un lado de sustitutos psicolgicos y por otro, de sustitutos dietticos, pues con ellos es posible la preparacin de recetas de cocina en las cuales se utiliza la leche de vaca, como alternativa a sta.
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No obstante, cualquier producto nuevo, sobre todo en los casos de alergia o reaccin grave, siempre ser indicado por su alerglogo tras la realizacin de las pruebas pertinentes. Bebidas vegetales: podemos encontrarnos sucedneos de leches de arroz, avena, avellana, almendra y soja. Aunque todas son aceptables como complemento, la soja es una excelente fuente de protenas de buena calidad, que puede compararse satisfactoriamente con otros alimentos proteicos. Es rica en cidos grasos poliinsaturados y no contiene colesterol. La soja tambin es una buena fuente de calcio, hierro, cinc, fosfato, magnesio y vitaminas del grupo B. Yogures y postres vegetales: nos encontramos con numerosos sucedneos de yogur elaborados a partir de protenas de soja, con un contenido en calcio similar a un yogur de leche de vaca, utilizando para su fermentacin Lactobacillus bulgaricus y Stretococcus thermophylus, microorganismos que producen cido lctico a partir de azcares como glucosa, fructosa o sacarosa, pero sin intervencin de la lactosa, ya que esta no se encuentra en el macerado de soja triturada que se utiliza para su fabricacin, adems los microorganismos contenidos en estos postres vegetales no producen ningn benecio al organismo, ya que el proceso de tratamiento trmico que facilita su larga conservacin, la pasteurizacin, anula sus propiedades. Como alternativa al consumo de productos fermentados con bdo bacterias lcticas pueden consumirse postres vegetales y otros alimentos enriquecidos con inulina. La inulina tiene un efecto bidognico benecioso al aumentar signicativamente la ora bacteriana en la zona intestinal. Se ha observado adicionalmente que la absorcin de calcio y magnesio en el intestino grueso se ve incrementada hasta en un 65% como consecuencia del consumo total de inulina, lo que podra reducir el riesgo de osteoporosis al mejorar la biodisponibilidad del calcio. Aumentando tanto la densidad mineral del hueso, como la masa sea. Hemos visto que por medio de la dieta se puede compensar la falta de aporte de calcio que facilita la ingesta de leche y derivados, utilizando como alternativa alimentos ricos en este mineral, pero si a travs de la dieta no se toma la cantidad adecuada de calcio, habr que recurrir a un suplemento, preferiblemente en forma de jarabes de carbonato clcico, por ser el de ms fcil asimilacin, hasta completar los requerimientos recomendados en cada edad.
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Huevo La asociacin de la alergia a leche de vaca con otras alergias alimentarias es relativamente frecuente. En el primer ao de vida no es raro encontrar nios que tambin son alrgicos a protenas de huevo. La frecuencia de alergia a otros alimentos, pescado, legumbres, frutas, frutos secos, vara segn las costumbres gastronmicas de la poblacin. La alergia al huevo quizs entrae menos complicaciones nutricionales, que su composicin proteica, an siendo el patrn, se puede reemplazar por otras protenas obtenidas de alimentos como la carne o el pescado, en todas sus variedades. En recetas o platos que utilizan huevo para empanar-rebozar se puede sustituir por zumos de frutas, bebidas vegetales o harina de garbanzo. En postres y tartas se puede reemplazar por otros ingredientes que ayuden a dar esponjosidad a las masas, como margarinas batidas con azcar o cremas vegetales, tambin se puede sustituir por algas agar-agar y obtener gelatinas para la confeccin de postres y anes. La dicultad de la alergia al huevo viene dada, como en el caso de la leche por su utilizacin en numerosos productos manufacturados, pasteles, galletas, bollera, hojaldres, caramelos, pastas, ambres, embutidos y por una inadecuada manipulacin y contaminacin de los alimentos.
Pescado Contiene protenas de buena calidad que es posible obtener de otros alimentos de origen animal como carnes y huevos y combinando cereales con legumbres lentejas con arroz, arroz con leche de soja, garbanzos con maz, etc.. Tambin es rico en minerales, de los cuales es interesante, por su escasez en el resto de alimentos de la dieta, el yodo. Lo ms destacable, sin embargo, es la calidad de sus grasas, destacando la presencia de cidos grasos esenciales omega 3 y, en menor medida, omega 6, interesantes por su importancia en la regulacin del colesterol y en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares.
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Podemos encontrar tambin estos cidos grasos en los alimentos vegetales: especialmente en los aceites de oliva, lino, maz, girasol y soja, as como en las hojas de las verduras y en los frutos secos, como nueces y avellanas. Para incrementar el aporte de yodo se aconseja consumir sal yodada. Las algas marinas tambin contienen yodo y cantidades nada despreciables de cidos grasos esenciales. Igualmente hay que tener cuidado con productos que pueden contener derivados del pescado en su composicin, gelatinas, colas de pescado, harinas de pescado, claricacin de vinos, piensos para animales y comidas de mascotas.
Legumbres Son un alimento muy valorado por su contenido en protenas de origen vegetal, aunque incompletas, ya que no contienen todos los aminocidos esenciales. Combinados con otros alimentos como cereales, incrementan su valor nutricional. Un diagnstico correcto permitir comprobar si el alrgico lo es a todas las legumbres o podra tolerar algunas de ellas, lo que facilitara su aportacin de nutrientes variados a la dieta. El alrgico a legumbres debe tener cuidado con rebozados (harina de garbanzos), sopas, mezclas de cereales, bizcochos, complementos panarios en que se usan harinas de leguminosas, habas, soja, guisantes, lentejas y judas, estabilizantes como harinas de algarroba y harina de guar.
En consecuencia: Se puede decir, que por medio de una dieta adecuada, combinando correctamente los alimentos y sustituyendo unos por otros, se puede conseguir una buena alimentacin en la mayora de los pacientes alrgicos a alimentos, aunque habr casos de nios con polisensibilizacin, sometidos a dietas muy restrictivas, en los que sea imprescindible su seguimiento por un especialista en nutricin para prevenir estados carenciales o de desnutricin.
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5. Anexo: Gua de aditivos alimentarios
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COLECCIN A diario circulan multitud de mensajes y contenidos sobre salud nutricional, ya sea a nivel popular como de medios de divulgacin y opinin y, por extensin, en las propuestas generadas por organismos e instituciones con un carcter supuestamente neutro en cuanto a la intencionalidad de las mismas. De ello se deriva una amplia heterogeneidad, pluralidad, divergencia y hasta contradiccin en los resultados finales, tanto en la deteccin de las necesidades como en el planteamiento de las soluciones, en este amplio campo de la salud . La coleccin aqu propuesta pretende recoger buena parte de las demandas circulantes en torno a cuestiones relativas a una buena alimentacin y nutricin, dotndolas de la atencin suficiente, el rigor y la metodologa propia de la educacin para la salud. La Consejera de Sanidad ha venido atendiendo esta eventualidad con diversas publicaciones que, en general, han respondido a la expectativa generada por la poblacin pero que, tambin en trminos de generalizacin pudieran ser demasiado especficas en unos casos, insuficientes en otros, y en cualquier caso haber consumido los periodos razonables de actualidad como para ser renovadas por otras. Esta coleccin tiene como objetivos divulgativos: Explicar buena parte de la problemtica actual, desde los dficits de conocimiento percibidos en torno los principales conceptos y aplicaciones de una alimentacin saludable. Dotar de rigor y fiabilidad las propuestas y recomendaciones que habitualmente aparecen incompletas o sesgadas en la informacin que el usuario recibe a nivel de calle. Dar cuenta de los hbitos saludables, enmarcados en los criterios de la alimentacin recomendables. Fomentar estos hbitos saludables basados en los ltimos criterios y recomendaciones de la comunidad cientfica. Fomentar el consumo de ciertos alimentos y grupos de alimentos, deficitarios en la dieta de los madrileos, e incentivar la recuperacin de consumos y hbitos contrastados como saludables. Y como objetivos operativos: Poner a disposicin de los mediadores de red sanitaria de la Comunidad de Madrid, instrumentos didcticos y divulgativos suficientes como para tratar y transmitir los temas nutricionales planteados con el suficiente rigor y consenso. Poner a disposicin de la red educativa de la Comunidad de Madrid, materiales divulgativos que cumplan con la doble funcin de informar y formar, de cara a su traslado y aplicacin al aula, y Aportar material que sirva de base para trabajar, desarrollar y editar complementos informativos y educativos de ms amplia difusin, como folletos o separatas. Tiene como destinatarios principales, los: Agentes mediadores y transmisores de contenidos y hbitos alimentarios y nutricionales promotores y conservadores de la salud (Tcnicos de Salud, Profesores, Dinamizadores sociales, Profesionales que prestan sus servicios en/a las corporaciones locales. Particulares con conocimientos medios sobre los temas propuestos y Alumnos que quieran informarse y/o desarrollar trabajos de exploracin en el campo de la nutricin). Y pretende su distribucin preferente, en: La red de centros educativos y la red de centros de salud. Complementariamente, en aquellas otras redes profesionales y de usuarios que tienen similares fines.
Con nuestro agradecimiento a todos aquellos que contribuyen a mejorar nuestra educacin alimentaria y nutricional, en la espera de que les sea de la mayor utilidad.
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Alergol Inmunol Clin., 2001; 16 (Extraordinario, nm. 2): 96-115.

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