TUBERCULOSIS INFANTIL

TBC: Patogenia
Las partculas inhaladas ms pequeas, que contienen entre 1-3 bacilos, van a ser capaces de llegar al alveolo y ser fagocitados por los macrfagos alveolares. Unos bacilos son destruidos y otros, con mayor capacidad agresiva, tienen la facultad de resistir los mecanismos defensivos celulares y provocar una PITBC. Se constituye el llamado complejo primario.

Primoinfeccin TBC (Primer Contacto con el Bacilo) Complejo Primario (Reaccin Natural del Organismo)
Componente Organico Pulmonar

Linfangitis
Componente Ganglionar

Complejo Primario TBC Curacin

Componente Pulmonar Fibrosis Encapsulado

Componente Ganglionar Fibrosis Encapsulado Calcificacin

Complejo Primario Enfermedad

DPP Contigidad Neumona

DBP Canalicular

DHP Hemtica Miliar Bronconeumona Derrame

Via Linfatica

TUBERCULOSIS INFANTIL DIAGNOSTICO - GENERALIDADES

 Diagnostico difcil de establecer  Poco se asla BK en esta edad  Hallazgo RX atpicos. Difcil interpretacin  Clnica escasa o polimorfa  Se necesita mdico con experiencia  El diagnstico por lo general es presuntivo  Parmetros DX poco sensibles y especficos

TUBERCULOSIS INFANTIL CRITERIOS DIAGNOSTICOS : STEGEN 1969 Evalu y ordeno criterios de nios con sospecha TBC BAAR PPD > 10 mm PPD 5 - 9 mm Conversin PPD Contacto TBC Hist. de Contacto : 3 ptos. : 3 ptos. : 2 ptos. : 2 ptos. : 2 ptos. : 1 pto. RX sugestiva Clnica compatible Granuloma TBC Granuloma no TBC Menor de 2 aos BCG de 2 aos : 2 ptos. : 2 ptos. : 3 ptos. : 1 pto. : 1 pto. : - 1pto.

1 a 2 ptos : TBC remota 3 a 4 ptos : TBC posible

5 a 6 ptos : TBC probable > 7 ptos : TBC incuestionable

TUBERCULOSIS INFANTIL - DIAGNOSTICO CRITERIOS DE TOLEDO Hallazgo de bacilo de Koch Granulona especfico PPD positivo Antecedentes de contacto Cuadro clnico compatible Radiografa sugestiva 1 a 2 ptos : no es TBC 3 a 4 ptos : Dx es posible : 7 puntos : 4 puntos : 3 puntos : 2 puntos : 2 puntos : 2 puntos 5 a 6 ptos : Dx factble. TX > 7 ptos : Dx de TBC

TUBERCULOSIS INFANTIL - DIAGNOSTICO VALOR DIAGNOSTICO : CRITERIOS DE TOLEDO CRITERIOS SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD -----------------------------------------------------------------------------------------RX 78 % 86 % Clnica PPD Epidemiologa Bacteriologa 68 % 66 % 54 % 20 % 0% 98 % 94 % 100 %

TUBERCULOSIS INFANTIL - DIAGNOSTICO VALOR DIAGNOSTICO : CRITERIOS DE TOLEDO

 FACTOR BACTEREOLOGICO Sensibilidad : de 100 enfermos, solo a 20 se aisla BK En nios predomina la lesin cerrada En lesin abierta depende del Numero de cruces RESULTADOS DE BACILOSCOPIA - TBC ( - ) Negativo : no se encuentra el BAAR / 100 campos observados ( + ) < 1 BAAR promedio por campo / 100 campos observados ( ++ ) 1 a 10 BAAR promedio por campo / 50 campos observados ( +++ ) 10 BAAR promedio por campo / 20 campos observados

TUBERCULOSIS INFANTIL - DIAGNOSTICO VALOR DIAGNOSTICO : CRITERIOS DE TOLEDO

 FACTOR INMUNOLOGICO

Inmunidad celular ( Linfocitos ) Actan con anticuerpos adosados a su superficie Respuesta Inmunolgica : Hipersensiblidad retardada Se demuestra con el PPD. 2 UI de PPD RT - 80 De 100 enfermos, solo 66 con PPD ( + ) De 100 sanos, 98 tienen PPD ( - ) Existen falsos negativos y positivos del PPD Otras interpretaciones del PPD

TUBERCULOSIS INFANTIL RESULTADOS DEL PPD CONSIDERADOS POSITIVOS 5 - 9 mm Contacto con caso contagioso Sospecha de TBC RX de trax anormal HIV ( + ) otros estados inmunosupresivos 10 - 14 mm Nios de 4 aos; diabticos, Insuficiencia renal o desnutridos De padres de regiones con alta prevalencia Viaje a regiones de alta Prevalencia Exposicin a adultos de alto riesgo:HIV (+). Drogadictos > 15 mm Sin factores de riesgo

TUBERCULOSIS INFANTIL - DIAGNOSTICO BCG - PRUEBA DE TUBERCULINA

1.- Muchas de las personas que recibieron BCG no reaccionaron al PPD 2.- Los que reaccionaron : Los resultados fueron menores de 10mm 3.- La reaccin del PPD a la BCG dura entre 3 a 5 aos. Para el PPD, debe utilizarse
 2 Unidades de Tuberculina (UT) de PPD RT-23  5 UT de PPD-CT-68  Ambas dosis bioequivalentes a 5 UT de PPD-S Definido por la OMS como la tuberculina estndar internacional.

TUBERCULOSIS INFANTIL - DIAGNOSTICO PRUEBA DE TUBERCULINA

FALSOS NEGATIVOS
Etapa prealrgico Infecciones virales Vacunas virales TBC masiva Inmunosupresin * HIV - Linfoma * Corticoides Inicio de TX : PPD vlido 7 a 10 das suspendido PPD reactivo Mala tcnica

FALSOS POSITIVOS
Reaccin cruzada a MNT Infrecuentemente > 10 mm BCG? Varias BCG PPD - E. Booster TBC antigua

PPD

INFECCIN TUBERCULOSA LATENTE EN NIOS

Es una situacin en la que el nio presenta prueba de tuberculina positiva, est asintomtico y con radiografa de trax normal. La isoniazida en el tratamiento disminuye el 50-80 % el riesgo de enfermedad por bacilos sensibles a la isoniazida y esta proteccin se prolonga ms all de 20 aos. A mayor duracin del tratamiento, sin sobrepasar los 12 meses, mayor porcentaje de xito, es decir proteccin para no enfermarse

Duracin y eficacia del tratamiento (Isoniacida) de la Infeccin Tuberculosa Latente

Duracin (meses) Eficacia (evitar la enfermedad) Tiempo de Proteccin

12 9

90% 80% > de 20 aos

70%

International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis. Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trial. Bull WHO. 1982;60:555-64.

Recomendaciones de Dosis y duracin del tratamiento (Isoniacida) de la Infeccin Tuberculosa Latente

Sociedades cientficas y Organizaciones sanitarias La American Thoracic Society (ATS)

Dosis

Duracin (meses)

10 mg/kg/da American Academy of Pediatrics (AAP) La British Thoracic Society (BTS) nico trabajo, en la India) El consenso espaol del ao 2000 OMS ( 5 mg/kg/da, (niveles teraputicos) 5 mg/Kg/da . 5 mg/kg/da
An Pediatr (Barc) 2006;64(1):59-65

9 meses. 6 meses 6 meses. 6 meses.

Infeccin Tuberculosa latente Resistente a la Isoniacida

En situaciones de caso inicial con resistencia confirmada a la isoniazida, se utiliza rifampicina: 10-20 mg/kg/da. La duracin para la mayora de los autores hasta ahora era de 9 meses Se ha demostrado que 6 meses de rifampicina son eficaces.

CONSENSO DE LA SEIP ANTE UNA EXPOSICIN A TUBERCULOSIS BACILFERA E INFECCIN TUBERCULOSA LATENTE EN NIOS

Publicado en: An Pediatr (Barc) 2006;64(1):59-65

TUBERCULOSIS INFANTIL VALOR DIAGNOSTICO - CRITERIOS DE TOLEDO



FACTOR EPIDEMIOLOGICO
De 100 enfermos solo 54 son contactos De 100 sanos, el 95 no son contactos Lactante, preescolar, tienen su fuente en casa Escolar su fuente en casa y comunidad

 FACTOR CLINICO
De 100 sanos, ninguno garantiza estarlo De 100 enfermos, 68 tienen clnica TBC asintomtica. Complejo primario Clnica inespecfica. Bronquial, digestiva, etc.

CLINICA
Sndrome por hipersensibilidad a las protenas del BK.
Sugestivo de etiologa tuberculosa, pero puede ser debido a otras causas. Eritema nodoso. Se caracteriza por ndulos rojos, calientes y dolorosos a la palpacin, que aparecen en las zonas de extensin de los miembros, especialmente a nivel de la cresta tibial. Queratoconjuntivitis flictenular. Pequea flictena a nivel del limbo corneal que se acompaa de conjuntivitis.

TUBERCULOSIS INFANTIL VALOR DIAGNOSTICO - CRITERIOS DE TOLEDO



FACTOR RADIOLOGICO
RX sugestiva. Caverna, ganglios, etc. De 100 enfermos, 78 con RX sugestiva De 100 sanos, 86 RX no sugestiva Falsos ( - ) : TBC curada sin RX positiva Falta de sensibilidad del mdico Falsos ( + ) : Microlitiasis alveolar Leucemia, hogdkin Hipertensin pulmonar crnica

PRIMOINFECCIN TUBERCULOSA

RESPIRATORIA

Nio: aos de edad Padre TBC - P Examen fsico: Adenopata de cuello (regin cervical) indurada. PPD :

25mm

RX : compromiso ganglionar hiliar derecho.

BRONCONEUMONA TUBERCULOSA DIAGNOSTICADA POST-MORTEN

Clnica Nio de 4 aos de edad, Sin antecedentes de tuberculosis, Muy buen estado genera Enfer. aguda: 4 das de evolucin. Fiebre elevada, tos, disnea intensa, Excitacin que obliga a su Hospital. Tratado en las 48 horas previas con ceftriaxona y roxitromicina La RX de trax del ingreso: bronconeumona extensa bilateral, neumomediastino neumotrax derecho. PPD negativa (PPD 2 UT). Leucocitosis y neutrofilia. Ingreso y falleci en paro respiratorio dos horas despus. El estudio anatomopatolgico TBC bronconeumona, caseosa, con clulas gigantes Presencia de rupturas de bullas perifricas que ocasionaron el neumotrax y el neumomediastino.

TUBERCULOSIS MILIAR

Nio de 6 meses, con foco tuberculoso, que desarrolla TBC miliar. Fallecido.

PRIMOINFECCIN TBC RESPIRATORIA

Nio de 2 aos de edad con tos incoercible. PPD: positiva.

RX Compromiso ganglionar hiliar derecho, con banda opaca hacia la periferia ( infiltracin o atelectasia) parcial del segmento anterior del lbulo superior derecho Sin TX

Nio de 2 aos de edad con tos incoercible. PPD: positiva.

PRIMOINFECCIN TBC RESPIRATORIA

RX Involucin lesional. Curacin Con TX

Primoinfeccin tuberculosa respiratoria

Nio de 18 meses de edad Contacto PPD: positiva. Cultivo farngeo positivo para TBC RX Gran componente ganglionar mediastinal bilateral. Sin TX.

Primoinfeccin tuberculosa respiratoria

Nio de 18 meses de edad Contacto PPD: positiva. Cultivo farngeo positivo para TBC RX Curacin con tratamiento Al ao muestra regresin lesional.

TUBERCULOSIS - TRATAMIENTO ASPECTOS A CONSIDERAR CARACTERISTICAS DEL BACILO

 Aerobiosis estricta Multiplicacin fcil en las cavidades Multiplicacin con dificultad en ndulos  Tasa de crecimiento lento En condicin optima se multiplica c / 20 horas Importante para el ritmo de dar los frmacos  Mutantes resistentes a medicamentos An sin haber recibido tratamiento Necesidad de combinar varias drogas

TUBERCULOSIS - TRATAMIENTO TIPOS DE POBLACION BACILAR

 Poblacin intracelular
En los macrfagos. PH cido Pequea cantidad 100.000 BK

 Poblacin dentro del caseum slido

PH neutro De multiplicacin lenta 100.000 BK

 Poblacin con habitat en lesiones destructivas

En cavernas. PH alcalino De multiplicacin rpida. 100.000.000 BK

TUBERCULOSIS FACTORES QUE DETERMINAN EL EFECTO TERAPEUTICO FACTORES BACTERIOLOGICOS

 Factor numrico Nmero de bacilos segn lesin. Mayor poblacin, mayor riesgo de resistencia En el nio poca poblacin bacilar  Factor metablico Frmacos actan sobre BK viables Frmacos no actan sobre BK en latencia Frmacos no actan en BK con metabolismo bajo Frmacos no actan en BK inhibidos por PH bajo BK resistentes no mueren, se eliminan despus

TUBERCULOSIS FACTORES QUE DETERMINAN EL EFECTO TERAPEUTICO

FACTORES DEL MEDIO
 Factor Anatmico No todas las drogas penetran en todos los tejidos INH, RFM y PZA atraviesan fcil membrana celular ETM no penetra clula. Eficaz en caverna  Factor Bioqumico PH y PO2 influyen sobre el efecto de la droga

FACTORES FARMACOLGICOS
Dosificacin inadecuada. INH en dos dsis Combinacin de drogas. Evitar drogoresistencia

TUBERCULOSIS ACTIVIDAD DE LOS FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

ANTIBIOTICOS
Multiplicacin Activa PH Alcalino RFM INH ETB STM PZA ++ ++ +/ +++ 0

ACTIVIDAD
Multiplicacin lenta PH Acido + + +/ 0 ++ PH Neutro + 0 0 0 0

---------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------

+, ++, +++ : Bactericida en actividad creciente +/ : Actividad Bacteriosttica 0 : No tiene actividad

TUBERCULOSIS ESQUEMA DE TRATAMIENTO

 TBC PULMONAR Y EXTRA PULMONAR : 8 meses
I FASE : Dos Meses - Cuatro Drogas - Diario INH : 10 - 20 mg / kg / da RFM : 10 mg / kg / da STM : 50 mg / kg / da PZA : 15 - 20 mg / kg / da

II FASE : Seis Meses - Dos Drogas - Diario INH : 10 - 20 mg / kg / da ETB : 15 mg / kg / da

 MENINGITIS TBC : 12 Meses

I FASE : 3 Meses - Cuatro Drogas - Diario II FASE : 9 Meses - Dos Drogas - Diario Corticoides hasta LCR normal

TUBERCULOSIS ESQUEMA DE TRATAMIENTO - AMERICANO

 COMPLEJO PRIMARIO NO EVOLUTIVO : 9 Meses
Componente Parenquimal o Adenopata I FASE : Dos Meses - Dos Drogas - Diario INH : 10 - 20 mg / kg / da RFM : 10 - 20 mg / kg / da

II FASE : 7 Meses - 2 Drogas - 2 v / Semana INH y RFM

 COMPLEJO PRIMARIO EVOLUTIVO

Bronconeumona, atelectasia, Etc. Esquema Anterior ms STM o ETB

Corticoides en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar

Alteraciones de la ventilacin a nivel bronquial. Atelectasia o enfisema por compresin de la adenopata. Derrame pleural que se acompaa de dificultad respiratoria. Formas miliares con insuficiencia respiratoria. Cualquier forma pulmonar con afectacin del estado general. Dosificacin: 1mg/kg/da de prednisona o su equivalente durante 2-3 semanas; disminuir posteriormente de forma progresiva en 3-4 semanas.

TUBERCULOSIS INFANTIL - PREVENCION 1. PROTECCION CONTRA LA EXPOSICION

 Casos ndices, Bsqueda de casos  Personal de educacin. Colegios  Maestros de msica y de arte  Trabajador del hogar, peluqueros  RN de madre BK ( + ). Separacin o INH  RN de madre BK ( - ). Regazo. INH  Madre TBC tratada < de 5 aos Posibilidad de recidivar

TUBERCULOSIS INFANTIL - PREVENCION 2.- QUIMIOPROFILAXIS. INH

 Protege 19 aos o toda la vida  Nios 10 mg / kg / da. Mximo 300 mg / da  Uso prolongado corticoides  No contactos PPD ( + ) 1 ao  Contactos PPD ( + ) 1 ao

PPD ( - ) 3 meses - PPD ( - ) suspender PPD ( - ) 3 meses - PPD ( + ) 1 ao RX

TUBERCULOSIS INFANTIL - PREVENCION 3.- VACUNA BCG

El efecto de la vacuna es limitar la multiplicacin de bacilos tuberculosos y su diseminacin hematgena tras la infeccin primaria. Un metanlisis donde se analizaron 14 estudios prospectivos y 12 con control de casos El efecto protector para infectados fue de 50% para formas pulmonares, 78% para diseminaciones, 64% para meningitis 71% para la muerte.