Atencin

Integrantes

Silvia Cea D. Karen Fernndez Carolina Hernndez L

Andrs Navarrete
Pamela Vsquez Carrera Asignatura Fecha Docentes : : : : Bioqumica ENF201 Jueves 30 Junio 2011 BQ Mirna Muoz Sr. Marcelo Villagran Lic. Enfermera

Caso Clnico
Hombre, 58 aos, abogado. Dolencia previa= artralgia metatrsica, atribuida al golf y tenis Artralgia= Dolor Articular (inflamacin es artritis) Examen fsico no revel signos manifiestos de enfermedad

Exmenes, valores alterados y rangos de referencia

Paciente Referencia Temperatura 39C 36, 2 - 37, 7 C Pulso 90 lpm 60 100 lpm Radiografas de abdomen y pelvis no indican ninguna otra anormalidad

Orina al momento del ingreso

PH 4,5 6,0 8,0 Proteinas Proteinuria + 0 Examen microscpico del sedimento: Presencia de varios cristales de urato y numerosos cilindros

Orina de 24 horas
Proteinuria + Uricosuria +

Exmenes, valores alterados y rangos de referencia

Hemograma cido rico Srico Paciente Referencia 11, 8 mg/dL 3,0 7,0 mg/dL

Otros Datos
Jovialidad el da anterior
Consumo de OH (cerveza) Consumo de alimentos tpicos de una celebracin entre colegas y amigos.

Por lo tanto el paciente presenta: Hiperuricemia. Uricosuria. Fiebre. Dolor articular en el costado superior izquierdo. Orina cida. Proteinuria.

Diagnstico sin confirmar

Segn los datos obtenidos por la anamnesis, los exmenes de laboratorio y las radiografas, se puede dar un diagnstico previo del pacientesel cual es Ataque de Gota Aguda (Artritis Gotosa), el cual se conoce simplemente como GOTA.

Diagnstico de Gota sin confirmar

Para confirmar el diagnstico de Gota es necesaria una aspiracin por aguja de liquido sinovial de las articulaciones dolorosas luego del episodio de dolor, en busca de presencia de cristales de urato en l.

Al momento de consulta, existen ciertas caractersticas clnicas altamente sugestivas de gota:

1. podagra que inicia durante la noche o muy temprano en la maana;

2. dolor al estar dormido insoportable al peso de la ropa sobre la regin afectada; 3. un peculiar eritema articular con prominencia venosa, y 4. un perodo intercrtico completamente asintomtico.

Gota
Se produce cuando en las articulaciones, en los tendones y en los tejidos circundantes se forman cristales de urato monosdicos. La metabolizacin de las purinas da lugar al cido rico, que normalmente se elimina por la orina. Es ms probable que se formen cristales ante la presencia de cido rico, pero la presencia de cristales en exceso de ste no implica necesariamente que se padezca gota. Por lo tanto se reconocen 4 estadios: 1. hiperuricemia asintomtica 2. gota aguda sin dao articular permanente,

3. gota intercrtica y
4. gota tofcea crnica.

 Defectos enzimticos que llevan a un exceso de sintesis de purinas: 1) Actividad elevada de la PRPPsintetasa

2) Mutaciones de la PRPPamidotransferasa
3)Dficit de HGPRT

 La hiperuricemia primaria es en s resultante de un defecto metablico heredado. La gota viene despus, condicionado por factores genticos y ambientales en sus diversos aspectos (raciales, nutricionales constitucionales y otros). Por tanto, es netamente necesario que los afectados por gota deban tener una herencia gentica de esta patologa. por qu? Porque no todos las personas que consumen dietas con un alto contenido proteico o hipepurinico desarrollan gota. Ejemplo: Deportistas de alto rendimiento. Tambin a raz de esta explicacin se entiende que no es exclusiva de hombres, ni de adultos maduromayores.

Incidencia
Dr. Scope, 2003: La artritis gotosa es una de las enfermedades inflamatoria de la articulacin crnica ms comn, presente mayormente en varones entre los 35 a 44 aos de edad. En el mundo padecen gota el 1% de la poblacin mundial.

Revista Reumatologa 2005; 21(1):20-22 / Sergio Iacobelli G. Depto. de Inmunologa Clnica y Reumatologa, Hospital Clnico, Universidad Catlica de Chile

FACTOR AMBIENTAL

Factores de Riesgo
FACTOR GENTICO Sexo: En los hombres es predisponente por el tipo de herencia recesiva ligada al cromosoma X. Raza: La raza indgena incidencia de gota, mayor a la raza blanca.

Obesidad:
Cerca del 50% de los pacientes gotosos presentan un sobrepeso de 15 y 75 % asociado a hipertrigliceridemia. Dieta:

rica en purinas, que incluye: carnes rojas, vsceras, pescados azules (anchoas sardinas arenques, trucha y salmn), mariscos, embutidos de cerdo, y algunos vegetales (apio, berros, esprragos guisantes, lentejas, rbanos, coliflor, y espinacas.
Consumo de alcoho Situaciones de estrs Medicamentos: diurticos, las teofilinas, la aspirina en dosis bajas. La utilizacin de radiolgicos iodados, contra el cncer. contrastes tratamiento

Polinsico
Asiticos Afroamericanos. Antecedentes Familiares.

Caractersticas Clnicas
Sumado al dolor articular que indica un problema por el cual se hace consulta mdica, es destacado de la artritis gotosa las siguientes caractersticas clnicas.

Hiperuricemia
Elevacin crnica de las concentraciones de cido rico en sangre por encima de los lmites normales.

Las causas bioqumicas de la hiperuricemia son diversas.

.dfarmacia.com/farma/ctl_servlet?_f=37&id=13061799

 Otra de las causas hereditarias de la hiperuricemia est relacionada con la Glutatin reductasa (hiperactividad) la funcin es mantener las protenas en un estado de reduccin adecuado, el glutatin se mantiene reducido gracias a la enzima Glutatin reductasa. Las personas que presentan superactividad de la glutatinreductasa, tienen una sobrecarga de la va de las pentosas fosfato con la finalidad de entregar el NADPH necesario para la reductasa, lo que produce un exceso en la produccin de Ribosa 5 fosfato y de 5 PRPP.
Este PRPP condiciona un aumento en la sntesis de nucletidos puricos, los cuales son catabolizados a Acido rico, cuya concentracin aumentara Glutation Oxidado GSSG Glutation Reductasa Glutation Reducido GSH

cido rico (AU)

Compuesto qumico, producto final del catabolismo de las purinas (cido nucleico). Circula por la sangre en forme libre o combinado con las protenas del plasma. Algunos metabolismos poco eficientes incrementan la formacin de este cido rico, Si aumenta su concentracin en sangre, existe el peligro de que se precipite hacia los tejidos en forma de cristales de urato, lo que sucede cuando rebasa su lmite de supersaturacin (7,0 y ms)

Esta situacin recibe el nombre de Hiperuricemia.

 Los cristales de cido rico se depositan en los sitios con temperaturas ms bajas, o en aquellos sitios que sufren traumatismos menores repetidos,
como es la articulacin metatarsofalngica del primer dedo, que es el sitio de presentacin ms comn de la gota (podagra), seguida por el tarso, tobillo, la rodilla, los codos, o los dedos de la mano.

La parte afectada presenta un color rosa peculiar, debido a inflamacin de la articulacin con prominencia de las venas.

 Los ataques de gota tienden a ceder espontneamente en tres a 10 das, an sin tratamiento, quedando libres de sntomas despus del ataque agudo.

Se producen recidivas a intervalos irregulares: desde varios ataques al ao, hasta uno cada varios aos. A la ausencia de sntomas entre los ataques se le llama gota intercrtica.
Cuando los episodios son ms frecuentes o crnicos, se ponen de manifiesto los tofos y es en estos estadios cuando pueden aparecer deformidades.

Tofos

Son agregados de cristales de urato monosdico rodeados por una reaccin granulomatosa, y que son detectables clnicamente. Indican un diagnstico tardo o un tratamiento incorrecto de gota.

 Se observan tofos en 20% de los pacientes y tienen predileccin por los pabellones auriculares, los codos, los tobillos y los nudillos, aunque pueden tambin presentarse en bursas y tendones. Los tofos yuxtaarticulares abiertos pueden confundirse con supuracin debida a artritis sptica.

 A menudo precipitan la aparicin de un ataque agudo de gota la ciruga, los traumatismos, los excesos en la alimentacin o en el consumo de alcohol, o algunos de los medicamentos diurticos.

Nucletidos: purinas y pirimidinas

Las purinas (adenina, guanina) y pirimidinas (timina, citosina, uracilo) son compuestos esenciales para la sntesis de los cidos nucleicos (DNA, RNA). Las purinas y pirimidinas:
Intervienen en la traduccin y traslacin de mensajes celulares (GTP, cAMP, cGMP) segundos mensajeros-, Ofrecen energa (ATP) y (GTP) Son componentes intermediarios biosintticos activados: UDP.glucosa, y CDP-diacilglicerol

Constituyen la base de diversas coenzimas (NAD, NADP, FAD).

Biosntesis y degradacin de Nucletidos

Va de novo: sintesis a partir de precursores metabolicos sencillos: aminocidos, ribosa-5fosfato, CO2 y NH3. Va de recuperacin o de rescate: sntesis por reciclado de las bases preformadas, tanto libres como nucletidos liberados de la degradacin de c. nucleicos.
El Fosforribosil pirofosfato (PRPP) es la base para la sntesis de purinas y pirimidinas. El sistema de anillos de la purina se ensambla sobre la ribosa fosfato.

 Para las purinas el aminocido precursor importante es la glicina, adems la glutamina con el aspartato donan grupo amino. Para las pirimidinas el aminocido precursor importante es el aspartato.

Sntesis de novo de nucletidos de purinas

El anillo de purina se forma por unin de una serie de precursores.

 El azucar fosfato activado PRPP (fosforribosil pirofosfato) se forma por accin de la PRPPsintetasa, que activa el C-1 de la ribosa-5fosfato mediante transferencia al mismo del grupo pirofosfato del ATP:

PRRP

 En el primer paso de la sintesis de novo de purinas, un grupo amino (proporcionado por la glutamina) se une al C-1 del PRPP, formando fosforribosilamina, que constituye el paso comprometido inicial

 El inosinato (IMP), producto de la ruta de novo, es el precursor del AMP y del GMP (purinas).

Sntesis de nucletidos purnicos por vas de recuperacin

Se forma a partir de bases pricas preformadas mediante una reaccin de recuperacin, mucho ms simple y menos costosa que la va de novo. La adenina fosforribosiltransferasa cataliza la formacin de adenilato (AMP):
Adenina + PRPP ------------> adenilato + PPi.

La hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa (HGPRT) cataliza la formacin tanto de guanilato (GMP) como de inosinato (IMP):
Guanina + PRPP -----------> guanilato + PPi. Hipoxantina + PRPP --------> inosinato + PPi.

Regulacin de la sntesis de nucletidos purnicos

La biosntesis de nucletidos purnicos se regula mediante retrohinibicin en varios lugares:
Histidina Ribosa 5fosfato Nucletido de pirimidina Fosforribosilamina Inhibido por AMP

Adenosilsuccinato

AMP

PRPP Inhinbido por IMP, AMP y GMP

IMP Inhibido por GMP Xantilato

GMP

Degradacin de purinas
El catabolismo de los nucletidos de purina da lugar a cido rico.
Los nucletidos purnicos pierden inicialmente el grupo fosfato por accin de una 5-nucleotidasa; La adenosina se desamina a inosina por la adenosina desaminasa, La inosina es hidrolisada a hipoxantina y D-ribosa. La hipoxantina se oxida sucesivamente a xantina y a cido rico por la xantina oxidasa, que reduce el oxgeno a H2O2.

Hipoxantina

Xantina Oxidasa

cido rico

La alta ingesta de alcohol podra causar la activacin de esta patologa

El metabolismo del alcohol produce hiperuricemia en gran medida por elevacin del lactato plasmtico. El cido lctico acelera la degradacin del ATP en cido rico. El estado de oxido-reduccin esta alterado debido al exceso de oxidacin heptica del etanol esto produce un aumento del NADH, el cual se reoxida en la conversin de piruvato a lactato. Esta relacin piruvato/lactato se ve elevada y genera acidosis que reduce la capacidad de los riones de excretar el acido rico y provoca como consecuencia la hiperuricemia.

 La ingesta de cerveza aumenta la uricemia por su alto contenido de guanosina, que es precursor del acido rico.

Son importantes las purinas y pirimidinas en la dieta

Su ingesta es importante debido a que se utilizan en la va de salvamiento para la biosntesis de Ac. Nucleicos, DNA, RNA, como tambin de ATP y GTP; aportando igualmente sillares estructurales de varias rutas. Siempre y cuando regulando su ingesta con dietas balanceadas, ya que las purinas en exceso se acumulan como AU.

Digestin de Ac. Nucleicos desde la dieta

La hidrlisis extracelular de cidos nucleicos ingeridos ocurre por accin de endonucleasas que degradan el ADN y ARN formando oligonucletidos. Estos son digeridos por las fosfodiestarerasas liberando nucleosidos libres. Luego los nucleosidos son hidrolizados por fosforilasas produciendo ribosa-1-fosfato y bases libres.
Si los nucleosidos y/o bases no son reutilizadas, las bases de purina se degradan a acido rico.

Es peligrosa para el paciente la ingestin de una dieta con un alto contenido proteico
Las dietas con alto contenido de alimentos ricos en protenas, carnes rojas, pescados, leguminosas y otros, se suelen relacionar con la aparicin del cuadro clnico de la gota, es decir, propician la acumulacin de acido rico en el plasma sanguneo propiciada por la gran abundancia de bases purcas contenidas en la carne y otros alimentos, los que aumentan la degradacin de los nucletidos conllevando a una subsecuente acumulacin, generando el padecimiento de gota en pacientes susceptibles o con predisposicin

Tratamiento
Requerimientos Bsicos: Reposo completo del miembro afectado Dieta baja en protenas

Ingesta elevada de agua

Para calmar el dolor, aplicar compresas calientes o hielo

Tratamiento Farmacolgico:
Fase Aguda: Antiinflamatorios (Colchicina o Indometacina). Fase Crnica:

Agentes que favorecen la eliminacin de cido rico (Probenecid)

Agentes que inhiben su produccin (AlopurinolInhibidor competitivo de la xantina oxidasa)

 Colchicina: Accin preventiva, ayuda a controlar la inflamacin en las articulaciones afectadas. 5 Tambin tiene incidencia en la disminucin de los dolores articulares, que comienza a ser efectivo en un periodo de 11 a 24 horas y desaparecen al cabo de un tiempo que vara entre 48 y 71 horas Alopurinol: bloquea la formacin de cido rico, es especialmente eficaz en personas con un valor elevado de cido rico en sangre y clculos renales o enfermedad renal. Probenecid: ayudan eliminacin va renal del cido urico

Sindrome de Lesch-Nyhan
Hereditaria, mutacin de un gen estructural ubicado en el cromosoma X que determina una carencia-ausencia de la enzima HGPRT (hipoxantina-Guanina-fosforibosil-transferasa), manifestndose a los 2 aos, con retraso mental, mala coordinacin, son hostiles y muestran conductas automutilantes.

Enlaces
http://www.drscope.com/pac/mg-2/6/mg2t6_p29.htm http://es.wikipedia.org/wiki/Gota_%28enfermedad%29 Artritis por cristales

www.sochire.cl/filemanager/download/385/
imagen anillo de purina http://www.ehu.es/biomoleculas/an/jpg/purina.gif Epidemiologia de gota

http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/clmedweb589.htm
http://dnn.asoreuma.org/Portals/0/Descargas/Prehistoria%2013-2.pdf http://knol.google.com/k/gota# http://www.explored.com.ec/guia/fas818.htm

http://www.medynet.com/elmedico/aula/tema15/gota5.htm
http://www.ferato.com/wiki/index.php/Gota#Diagn.C3.B3stico http://www.chemocare.com/es/managing_es/Hiperuricemia.asp