ESCUELA PREPARATORIA OFICIAL No.

13
C.C.T. 15EBH0072H C.C.T. 15EBH0349D

SOLICITUD DE INSCRIPCIN
NOTA: Sea tan amable de llenar esta solicitud con letra de molde

Semestre: 1

TURNO: DATOS PERSONALES

Aciertos de examen:

Apellido paterno Fecha de nacimiento / / Domicilio (Calle y nmero) Entre Calle y Calle Correo electrnico

Apellido materno Sexo M F Colonia/Localidad Edad

Nombre (s) CURP Cdigo Postal Municipio Promedio

Referencia (lugar cercano a tu casa) Escuela de procedencia

Cuentas con algn servicio mdico? Cul?

Bueno Regular Malo

Si

ESTADO DE SALUD Y HBITOS PERSONALES Nmero de seguridad social No

Padeces alguna enfermedad crnica? Cul es tu meta en la vida? Cul es tu pasatiempo favorito?

Cmo consideras tu estado de salud actual?

Si

Practicas algn deporte? Si No Cul?

Explique Perteneces a algn club social, cultural o deportivo? Si

No

No

Cul?

Secretara de Educacin Pblica,

ERES BECARIO? SI TIENES BECA, MENCIONA CUL? Gobierno del Estado de Mxico, Oportunidades, DATOS FAMILIARES

OTRA (especifica) _________________________

Correo electrnico CURP

Nombre completo PADRE Domicilio

Grado mximo de estudios Colonia Grado mximo de estudios Colonia

Ocupacin Municipio

Telfono
(en caso de emergencia)

Cdigo Postal Telfono

(en caso de emergencia)

Nombre completo MADRE Domicilio: Nombre completo TUTOR Domicilio

Ocupacin

Correo electrnico

Municipio Ocupacin Municipio

Cdigo Postal Telfono

(en caso de emergencia)

CURP Correo electrnico CURP

Grado mximo de estudios Colonia

Cdigo Postal

Los nmeros telefnicos son indispensables para que la escuela se comunique de manera inmediata ante alguna contingencia que le afecte a su hijo(a). PARA EL PADRE, MADRE O TUTOR El siguiente apartado lo deben llenar en caso de que tenga la oportunidad de que a su hijo(a) le apoyen otros adultos y que USTED COMO SU PADRE O TUTOR LO AUTORICE para que la escuela les informe y en su caso atiendan los asuntos correspondientes a la conducta y desempeo acadmico del alumno. Nombre completo: Parentesco: Ocupacin Domicilio: Calle y Nmero Municipio: Colonia: Cdigo Postal: Estado: Localidad: Telfono de su casa:

Fecha de Inscripcin

PARA USO DEL PERSONAL DE LA E.P.O. 13 Profesor que inscribi Nombre: Firma: