URGENCIAS REUMATOLGICAS

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M del Puerto Moreno Gil Unidad de Reumatologa Hospital Virgen del Puerto. Plasencia

PUNTOS CARDINALES
MONOARTRITIS COLAGENOSIS

ARTRITIS REUMATOIDE

TTOs

INTRODUCCION
Monoartritis es la inflamacin sinovial de una sola articulacin Clasificacin: Clasificacin
Aguda: menor de 6 semanas Crnica: mayor de 6 semanas.

La aproximacin diagnstica vara segn tiempo de evolucin

 Inflamacin (Dolor, T, Volumen, impotencia funcional) de una articulacin La mayora de los desrdenes articulares pueden presentarse inicialmente como monoartritis

Desafo diagnstico

MONOARTRITIS AGUDA Etiologia

Artritis infecciosas:
Bacterianas. Espiroquetas Virus.Micobacterias Hongos Gota (urato monosdico) Pseudogota ( pirofosfato sdico) Hidroxiapatita. Oxalato clcico. Lpidos. Artritis reumatoide. Espondiloartritis ( Artritis reactivas, artritis psoriasica, espondilitis anquilosante). Enfermedad de Behet. Lupus eritematoso sistmico. Sarcoidosis.

Artritis por microcristales: microcristales

Enfermedades reumticas:

MONOARTRITIS Otras causas

Causas frecuentes:
Lesiones meniscales o ligamentosas. Fracturas. Artrosis.

Miscelanea
Necrosis sea avascular. Osteocondritis disecante. Condromatosis sinovial Hemartros. Tumores benignos y malignos. Sinovitis villonodular. Metstasis. Distrofia simptico refleja. Artropata neuroptica.

Historia clnica
Sexo:
Hombre es ms frecuente la gota, la espondilitis anquilopoytica o el sndrome de Reiter. Mujer es ms frecuente las enfermedades inflamatorias. Infrecuente gota en premenopausia.

Edad de inicio

Historia clnica
Temporalidad - forma de inicio: inicio
Brusco: sugiere causa traumtica ( meniscopatia, fractura, cuerpo libre intraarticular). Horas-semanas: microcristalina, infecciosa o proceso inflamatorio Semanas-meses: procesos inflamatorios. Mecnico Inflamatorio.

Caractersticas del dolor: Antecedentes y desencadenantes: desencadenantes

Traumatismos.

Episodios previos.

Enfermedades inflamatorias, microcristalinas.

Historia clnica
Enfermedades previas:
Artritis reumatoide Artritis psoriasica. Espondilitis anquilosante. LES

Enfermedades concomitantes:
Diabetes melitus: A. sptica, A. neuroptica. Alcoholismo: A sptica, necrosis avascular gota Trastornos metablicos: Pseudogota
Hiperparatiroidismo, Enfermedad de Wilson, hemocromatosis, hipotirodismo, acromegalia)

IAM, ACV: Pseudogota y gota

Historia clnica
Manifestaciones extraarticulares:
Escalofrios. Fiebre*.
Sptico Cristales Artritis reactiva, postinfecciosa, ER. Enfermedad de Still Enfermedad sistmica (vasculitis, LES) Sarcoidosis

Diarrea, uretritis, oculares. Aftas orales o genitales.

Historia clnica
Distribucin: (variable segn etiologa)
Sptica: rodilla (40-50%), cadera, hombro, mueca, tobillo, codo, manos y pies. Gota: 1 MTF pie (podagra), rodilla, tarso, tobillo. Pseudogota: rodilla, mueca, tobillo, codo.

Uso de frmacos: frmacos

Corticoides: Necrosis avascular, infecciones Anticoagulante: hemartros.

Drogas va parenteral:
Artritis sptica.

Exploracin fsica
Realizar una exploracin completa del aparato locomotor:
Descartar afectacin otras articulaciones.

Observar presencia de:

Tofos. Adenopatias. Ndulos. Visceromegalias Rash malar.

Monoartritis: Claves Diagnsticas

Distinguir artritis de afecciones de estructuras periarticulares
Hueso (osteomielitis, periostitis) Ligamentos, bursas, tendones Atrapamientos de nervios, etc

ESTUDIO LQUIDO SINOVIAL

Lo ms importante. Siempre se intentara artrocentesis

ARTROCENTESIS
Cantidad Aspecto. Viscosidad. Celularidad. Estudio Bioqumico Cltivo.

Aspecto
Normal: Transparente. Condiciones ptimas de apreciacin:
Tubo de cristal incoloro.

Causas de turbidez:
Celulas blancas y rojas.- preciso examen microscpico. Partculas flotantes:
Membrana sinovial. Cartilago. Tejido fibroso.

Color
Normal: Cetrino amarillento.
Patologas mecnicas. Artrosis.

Lechoso:
Cristales de urato monosdico. Pirofosfato clcico dihidratado. Hidroxiapatita.

Amarillo a crema:
Cristales de colesterol.

Gris:
Partculas metlicas de prtesis articulares antiguas.

Sal y pimienta:
Fragmentos de cartlagos en ocronosis.

Viscosidad
Escaso valor clnico. Dejar gotear el lquido desde la jeringa:
Fluye: no inflamatorio. Gotea es inflamatorio.

Celularidad
Analizar de inmediato. Buenos resultados incluso en conservados con EDTA y refrigerado hasta 24 hrs. Si aspecto inflamatorio examinar de inmediato o aadir un anticoagulante.

Celularidad
Situaciones especiales:
> 50.000 cel/mm3:
Sptica Gota. Pseudogota aguda. Artritis perifrica aguda en espondiloartropata. Artritis reumatoide. Artritis TBC. Artritis gonocccica. Artritis Brucelar. Artritis fngica.

< 50.000 cel/mm3:

Ante alta sospecha de infeccin siempre examen microbiolgico.

Estudio bioqumico.Glucosa:
Normal: Hasta 20 mg/dl menor que glucemia. Artrocentesis simultanea a BMtest. LS turbio + recuento celular alto + glucosa < 50%
= Alta sospecha de Artritis Sptica.

Glucosa baja aislada debe ser interpretada en el contexto clnico.

Estudio bioqumico
Proteinas
Normal: 15-30 g/L. Aumentada en:
Procesos inflamatorios. Alteracin de la membrana sinovial.

Artritis reumatoide Gota Artritis sptica Artritis tuberculosa

Tinciones y Cultivos
Gram y cultivo en medio anaerobio:
Realizar siempre En frasco hemocultivo**. La tincin de Gram y el cultivo son +:
50% y 90% de las artritis spticas no gonoccicas En las artritis spticas gonoccicas la tincin de Gram es positiva slo en el 25% y el cultivo del lquido articular en el 50% de los casos.

El Gram y el cultivo: - si ATB

Ziehl-Neelsen y otros medios de cultivo segn sospecha diagnstica.

Cristales
Microscopio de luz polarizada con compensador. Visualizacin de cristales es diagnstico. Pueden coexistir con otras artropatas. Sospechar en artritis mantenida a pesar de tto. Pueden verse en articulaciones asintomticas.

Cristales Urato Monosdico

Forma de aguja Fuerte birefringencia negativa

Paralelo al compensador amarillo, perpendicular azul

Cristales CPPD
Forma romboidal Dbil birefringencia positiva

Otros estudios
Estudio microbiolgico. 1. Hemocultivos.
Sospecha de artritis sptica:
se deben realizar al menos 3 hemocultivos en las primeras 48 horas, procesndose en medios aerobios, anaerobios, y para N. gonorrheae y Brucella. Los hemocultivos son positivos en el 50-70% de las artritis spticas no gonoccicas.

2. Cultivo de los focos de infeccin.

Sospecha de enfermedad de transmisin sexual:
Triple toma de exudado farngeo, uretral y anal. Los cultivos genitourinarios son positivos en el 70-90% de las infecciones gonoccicas diseminadas. Se deben cultivar muestras de lesiones cutneas, aftas orales, orina, heces, etc.

Otros estudios
Datos de laboratorio.
Hemograma, VSG Sistemtico de orina Bioqumica (incluido cido rico).
Las cifras de urato srico a menudo son normales durante el episodio de gota aguda.

Completar estudio segn la sospecha clnica

FR, Anti CCP, ANA, HLAB27. Serologas dirigidas: Brucella, Borrellia, hepatitis B, VIH u otros virus; no obstante, una serologa positiva aislada no establece el diagnstico de una monoartritis aguda

TCNICAS DE IMAGEN
La radiologa simple no es til en el diagnstico de una monoartritis aguda, puede ayudar a diferenciarla de otros procesos.
Tumores, artrosis, condrocalcinosis, fracturas.

La osteoporosis subcondral, el pinzamiento global de la articulacin y las erosiones slo se ven en los casos crnicos y en las artritis bacterianas despus de 4-6 das.

TCNICAS DE IMAGEN
La ecografa y la resonancia magntica son tiles para descartar:
afectacin de partes blandas (p. ej., abscesos del psoas que pueden confundirse con artritis de cadera) rotura de tendones, patologa meniscal y de los ligamentos en la rodilla, osteonecrosis en fases iniciales, sinovitis villonodular

La gammagrafa es poco especfica en la afectacin articular; pero es til para descartar afectacin de partes blandas.

Monoartritis Aguda Inflamatoria

El diagnstico ms crtico a considerar es la INFECCIN

En ocasiones enfermedades poliarticulares pueden presentarse como monoartritis

(AR, ARJ, Artritis Reactiva y enteroptica, Sarcoidosis Viral, Psoriatica)

Artritis Sptica
Muy agresiva, en das destruye el cartlago Urgencia mdica 80-90% monoarticular Principalmente rodilla y cadera, dao preexistente Monomicrobiana
Aerobios Gram positivos (80%)
Mayora Staph aureus (60%)

Gram negativo 18%

Artritis Sptica
Diseminacin hematgena (70 a 80 %), inoculacin directa 20% pacientes curso afebril Dolor articular moderado a severo Comorbilidad: AR, DM, LES, cncer, cateter, etc

Tratamiento A. Sptica

Tratamiento A. Sptica

Gota
Causada por cristales de urato monosdico Causa ms comn de monoartritis inflamatoria Primera MTF, Tobillo, Tarso, Rodilla Dolor severo Puede ser febril y simular infeccin El eritema cutneo puede ser extenso y simular celulitis Factores desencadenantes:
Ciruga, patologia mdica grave, alcohol, trauma local. Disminucin brusca del nivel srico de cido rico

Artritis Gotosa Aguda

Tratamiento Gota
Nunca suprimir el tratamiento de base ni instaurar hipouricemiante durante episodio agudo. Colchicina: oral cada hora hasta control del dolor AINES:
Muy eficaces en control sintomtico. Ms usados indometacina, diclofenaco.

Corticoides intraarticulares o sistmicos

Si contraindicacin AINEs o resistencia

Situaciones especiales tratamiento por especialista: IRC, Transplantados Renales

Pseudogota : CPPD
Causa de monoartritis indistinguible de la gota Ms frecuente en pacientes de tercera edad Frecuentemente precipitado por enfermedad o ciruga. Fiebre, leucocitosis y desviacin izquierda, aumento de VSG. Mas frecuente en Rodilla (50%) y mueca, pero puede afectar todas las articulaciones Condrocalcinosis

Tratamiento PseudoGota
Colchicina: oral cada hora hasta control del dolor, no tan eficaz AINES:
Eficaces en control sintomtico.

Corticoides intraarticulares o sistmicos

Monoartritis no inflamatoria
Sospechar dao estructural Historia, ex fsico, RNM, artroscopa Etiologas
Osteoartritis que puede adems tener CPPD Necrosis avascular Osteocondritis disecante Fracturas patolgicas Fracturas por stress

Monoartritis
Emergencia mdica Historia Clnica y examen fsico Artrocentesis siempre El antecedente de una artropata previa independiente de su causa no descarta la posibilidad de encontrarnos frente a una artritis sptica

SITUACIONES ESPECIALES EN PACIENTES CON PATOLOGA REUMATOLOGA CONOCIDA

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO Dolor torcico

Evaluacin como cualquier otro paciente con dolor torcico. Origen cardiaco: cardiaco
Pericarditis. Miocarditis. Cardiopatia isqumica. Enfermedad valvular.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Origen pulmonar: pulmonar
Pleuritis. Neumonitis lpica aguda con o sin hemorragia alveolar. Bronquiolitis obliterante. Enfermedad pulmonar intersticial. Hipertensin pulmonar. Tromboembolismo pulmonar. Sndrome del pulmn encogido. Infeccin.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Procedimientos diagnsticos: diagnsticos
Hemograma, VSG, PCR. Bioqumica. Gasometra. Radiografa trax. Hemocultivos si fiebre. Si sospecha infeccin : esputo:
Gram, tinciones y cultivos mycobact, pneumocistis carinii.

Ecocardiograma. TAC alta resolucin. Gammagrafa ventilacin/perfusin

Hemorragia pulmonar

Neumonitis intersticial

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Afectacin renal

Si afectacin renal conocida:
Valorar cambio funcin renal. Deterioro leve

Derivar preferentemente a Nefrologa o Reumatologia si deterioro leve.

Deterioro grave Ingreso

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Afectacin renal

Valoracin analitica:
Funcin renal: urea, creatinina y aclaramiento (MDRD) Sedimento:
Presencia de protenas. Presencia de cilindros.

Siempre comparar con analticas previas. La presencia de leucocitos, cilindros indica afectacin glomerular, nunca atribuirlo a infeccin urinaria.

Valoran otros datos de actividad lpica

Aumento de reactantes de fase. Fiebre Manifestaciones articulares y cutneas. Presencia de Anemia hemoltica.

Artritis Reumatoide
1. Monoartritis.
No asumir de entrada que es por AR. Seguir protocolo de monoartritis. Si fiebre siempre sospechar artritis sptica Siempre artrocentesis para descartar artritis sptica.

Artritis Reumatoide
2. Frmacos modificadores de enfermedad:
1.

Clasicos:
Metotrexato. Salazopirina. Azatioprina. Antipaludicos. Leflunomida. Sales de oro. Ciclosporina.

1.

Frmacos biolgicos:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Enbrel (etanercept) Humira ( adalimumab) Remicade ( infliximab) Golimumab (Simponi) Mabthera( rituximab) Orencia (abatacept) Cimzia (certolizumab) Roactemra (Tocilizumab)

Farmacos biologicos
Han revolucionado el tratamiento de AR. Muchos estudios de seguridad. Situaciones a tener en cuenta:
Ante la presencia de fiebre siempre descartar Infecciones:
Bacterianas. Tuberculosis.

Ante alteraciones raras siempre pensar en efectos secundarios al frmaco.

Esclerodermia
Afectacin renal:
Rara puede ser aguda o crnica. CRISIS RENAL:
Suele ir precedida de deterioro progresivo de funcin renal. HTA maligna y alteraciones analiticas:
Proteinuria. Hematuria microscopica. Cilindros. Aumento urea creatinina

Esclerodermia

Fenomeno Raynaud severo

FENMENO RAYNAUD
Localizacin:
Mas frecuente dedos de las manos, aunque tambin puede localizarse en pies, nariz, labios, lengua y orejas.

Habitualmente no alteraciones proximales a MCFs y raro en pulgar. Fenmeno trifsico:

Palidez (vasoconstriccin) Cianosis (estasis) Eritema (hiperemia reactiva)

Suele ser simtrico y bilateral.

UFF!

Gracias por su Atencin!!!!