URGENCIAS EN EL PACIENTE DIABTICO

Dr. Hctor de la Casa Dr. David Pealver

17 junio de 2011

SITUACIONES URGENTES
Hipoglucemia. Cetoacidosis (CAD). Descompensacin hiperosmolar (DH).

Mujer de 27 aos con antecedentes personales de DM-1, auxiliar de enfermera que acude al Servicio de Urgencias por notarse sudorosa, con palpitaciones, temblorosa y con sensacin de hambre. Refiere haberse puesto 4 unidades de insulina regular antes de comer pero que haba comido poco por sensacin nauseosa.
Hacemos glucemia capilar?
Glucemia 74

HIPOGLUCEMIA
Concepto: - Glucosa plasmtica < 60 mg/dl. -Sintomatologa sugerente. - Tras ingesta, desaparece la sintomatologa. Actitud: Ante la sospecha cnica, hacer glucemia capilar y si es sugestiva tratar inmediatamente (no esperar confirmacin de laboratorio).

HIPOGLUCEMIA
EX (Exgena): insulina, ADO, ejercicio, fcos., omisin de una comida. P (Pituitaria): Hipopituitarismo, dficit de ACTH/GH. L (Heptico): enf. heptica grave o dficit enzimtico. A (Adrenal): insuficiencia suprarrenal. I (Insulinoma o inmunolgica): AAI o anti-receptor. N (Neoplasias): tumores productores de insulin-like o tumores grandes consumidores de glucosa. (Nutricin): malnutricin severa.

HIPOGLUCEMIA
Hacer glucemia capilar y si es sugestiva canalizar via, tomando muestra de sangre para analtica (glu, Cr, transas e iones). Fijarse en la T.A. Sospechar en todo paciente en coma, con convulsiones o que refiera prdida de conciencia previa.

HIPOGLUCEMIA
El tratamiento depende del nivel de conciencia : Si esta consciente aportar glucosa por boca (zumo azucarado, leche azucarada,....). Solo si no cede aportar glucosa IV. Si hay alteracin del nivel de conciencia aporte en forma de suero glucosado al 50%. Si hay problemas para canalizar via puede utilizarse 1 amp. de Glucagn i.m. o s.c

HIPOGLUCEMIA
Las hipoglucemias por ADO deben mantenerse en observacin 16-24 h. e incluso ms si se trata de insuficientes renales de ADO de vida media larga ( en estos casos se recomienda cambio de tratamiento ). En los casos de hipoglucemias en relacin con insulina, el alta puede ser inmediata tras la recuperacin, disminuyendo la dosis y remitiendo al paciente a su mdico habitual.

HIPERGLUCEMIA
DIABETICO CONOCIDO:

Buscar y tratar proceso intercurrente. Valorar clnica cardinal asociada. Si tratamiento previo con insulina, subir dosis (2-6 U) y remitir a su mdico habitual. Si no tolera vo.: Sueros e insulina i.v, en observacin o cursando ingreso. Si tratamiento con dieta y/o ADO: insistir en dieta, comenzar tto. con ADO o aumentar la dosis(1/2- 1 comp.). Si la hiperglucemia es importante, hay clnica cardinal, no es posible la tolerancia oral est con dosis mxima de ADO, pasar a insulina.

HIPERGLUCEMIA
DIABETICO NO CONOCIDO: Si es obeso y > 40 aos, sospechar DM-2 y segn el grado de hiperglucemia: - Dieta - Dieta +ADO ( - 1 comp./ dia) - Dieta + insulina sc.( si glu. > 280 o sntomas) - Sueros + insulina i.v. (si no tolera via oral o dieta absoluta )

HIPERGLUCEMIA

DIABETICO NO CONOCIDO: Si es joven y delgado sospechar DM-1: cursar ingreso para iniciar tratamiento insulnico ( 0.3- 0.5 U/Kg.) y educacin diabetolgica bsica. Determinar cetonuria.

Mujer de 21 aos que acude taquipneica a la Urgencia refiriendo dolor epigstrico y algn vmito aislado. Glucemia capilar 328 Pasa a cama. Paciente potencialmente grave. SSF + insulina regular Glu 317 Cr 1,6 Na+ 133 K+ 4,6 pH 7,12 HCO3- 14 pCO2 36 Cetoacidosis diabtica

CETOACIDOSIS DIABTICA Concepto : trastorno multihormonal con dficit absoluto de insulina y aumento de hormonas contrarreguladoras que conduce a la aparicin de hiperglucemia, cetosis y acidosis metablica. - 10-20 % debut DM 1. - 80-90% DM 1 previamente conocida. - Mortalidad 5-10%

CAD. FACTORES DESENCADENANTES

Hiperglucemia y dficit insulnico mantenido: debut DM 1. Infeccin : ITU, respiratoria, colecistitis, pancreatitis. Error en el tto.: omisin de dosis, transgresin diettica, abuso de alcohol. Frmacos: beta-adrenrgicos, glucocorticoides, diurticos, pentamidina. Otros: traumatismos, estrs, enf. endocrinas. 15-20 % Desconocido.

Fisiopatologa
PNCREAS
q insulina o glucosa

Imposible utilizar glucosa periferia

glucagn

Necesito forma de energa alternativa !!

TEJIDO ADIPOSO

o cidos grasos

HGADO
o cuerpos cetnicos

Fisiopatologa
Hiperglucemia Lipolisis Cetognesis B-OHbutirato acetoacetato glucosuria diuresis osmtica

acetona

Acidosis metablica

o cidos grasos

HGADO
o cuerpos cetnicos

insuficiencia renal

CAD.CLINICA
Antecedentes: clnica cardinal ( poliuria, polidipsia, prdida de peso ). Sntomas: nauseas y vmitos, dolor abdominal, disnea, astenia. Signos: deshidratacin, piel caliente, confusin, coma, olor cetsico, taquipnea, respiracin de Kussmaul (hambre de aire).

CAD.ANALTICA CAD > 250 < 7.30 <15 >3+ >12 variable variable variable DH >600 > 7.30 > 20 < 1+ < 12 >320 variable variable

Glucosa pH Bicarbonato Cetonuria Anin Gap Osmolaridad Na K

CAD.MONITORIZACI N
Al ingreso ingreso: Hemograma, bioqumica (glu, urea, creat., iones). Otros: osmolaridad, amilasa. Gases venosos, Orina, EKG, Rx Torax, otros... Cada hora: TA, FC, diuresis, cetonuria por hora miccin, glucemia capilar. Cada 2-4 horas: bioqumica, gases venosos, 2- horas PVC si es preciso.

CAD.MONITORIZACI N
FC/TA Ingresos/ Diuresis Glucemia pH/HCO3Cr/urea Osm Na+/K+

Anin GAP= [Sodio (Cloro + Bicarbonato] Sodio corregido = Sodio medido + [1,6 x (glucosa 100)] 100

CAD.TRATAMIENTO

INSULINA

SUEROTERAPIA

POTASIO

BICARBONATO

CAD.TRATAMIENTO
50 UI de insulina regular en 500 ml de SSF. (10 ml:1 UI). Iniciar a 60 ml/h (6 UI/h). Cambiar ritmo bomba a la hora siguiente segn:
Glucemia < 60 61-100 101-150 151-250 251-350 > 351 Parar la bomba y reanudar a la media hora a mitad ritmo
q en 30 ml/h el ritmo q en 20 ml/h el ritmo

Mantener mismo ritmo

o en 10 ml/h el ritmo o en 20 ml/h el ritmo

CAD.TRATAMIENTO Sueroterapia: En otra va diferente de la insulina. SSF: 1000 ml la primera hora seguido de 500 ml en las siguientes 4 horas. SG 10 %: Se aade en Y, cuando Glu < 250 (1500 ml/24 horas).

CAD.TRATAMIENTO Potasio:
K+ srico <3 3-4 4-5 >5 Via perifrica 40 mEq/litro SSF 30 mEq/litro SSF 20 mEq/litro SSF No*

* No administrar inicialmente hasta que orine y ver nueva determinacin de K srico. Administrar 10 mEq ClK extras si se usa HCO3-.

CAD.TRATAMIENTO Bicarbonato:
- pH < 7,0. - Hiper K (K > 6,5) - pH < 7,15 e hipotensin que no responde a la reposicin de lquidos. - Depresin respiratoria. - Acidosis hiperclormica tarda.
Suspender HCO3- cuando pH > 7,0.

Gasometra venosa media hora despus de administracin.

CAD.TRATAMIENTO

Administrar entre media y una hora: - si pH 6,9-7,0: 250 ml HCO3- 1/6 Molar. - si pH < 6,9: 500 ml HCO3- 1/6 Molar.

. Otros : fosfato, calcio y magnesio, monitorizar

si aparecen arritmias.

CAD.TRATAMIENTO Resolucin de cetoacidosis:

Glucemia < 200. HCO3- > 18. pH > 7,30.
Puede subir a planta. Glucemia capilar/4 horas. Cetonuria por turno. Nunca la bomba a ritmo inferior de 5 ml/h.

DHHNC
Concepto: Dficit relativo de insulina que se caracteriza por hiperglucemia severa, hiperosmolaridad plasmtica y deshidratacin marcada con insuficiencia renal prerrenal , en ausencia de cetosis y acidosis.
-

DM 2 Edad > 60 aos Mortalidad:30-60%

DHHNC
FACTORES DESENCADENANTES: Infecciones : ITU, respiratoria, etc. Alt. CVC: IAM, ACVA. Ciruga. Dilisis, nutricin enteral, y parenteral. Frmacos: diurticos , fenitoina , corticoides, propanolol. Debut DM 2. Incapacidad para beber percibir sed.

DHHNC

.
CLINICA: Instauracin ms lenta que CAD: clnica cardinal. Deshidratacin severa , oliguria. Alteraciones neurolgicas: disminucin del nivel de conciencia, letargia, coma. Puede haber focalidad. ANALTICA: (Ver cuadro) Hay adems aumento de urea y creatinina. Peticiones: lo mismo que CAD.

DHHNC: TRATAMIENTO
Insulina: Igual que CAD. Suelen necesitar menos insulina. Evitar descenso brusco de glucemia. Fluidoterapia: Gran deplecin de lquidos (6-12 l) Reponer el dficit en 48 h. para evitar el edema cerebral. No pretender normalizar osmol ni Cr en unas horas SSF: 1 l. en la primera hora. 500 ml/h en las 3-4 horas siguientes. SG 5%: Se aade en Y cuando glu < 250. Potasio: Igual que CAD.

CAD y DHHNC

Ingreso. Tratamiento de la causa desencadenante. DH: Profilaxis tromboemblica. Complicaciones: ICC (EAP), TVP (TEP), edema cerebral, pancreatitis, hiperlipemia.

CRISIS SUPRARRENAL

CRISIS SUPRARRENAL

Motivo de consulta: astenia intensa, debilidad muscular, nauseas y vmitos, prdida de peso. Exploracin fsica: deshidratacin, hipotensin (hasta shock), hiperpigmentacin (Addison) Analtica:q Na, o K, uremia, tendencia a la acidosis y a veces hipoglucemia. Hacer EKG

CRISIS SUPRARRENAL
Manejo: Ante la sospecha de ISR y antes de comenzar tratamiento con glucocorticoides sacar muestras para cortisol (bioqumica) y ACTH (tubo de M.Nuclear en hielo). Administrar hidrocortisona i.v. 100 mgr.en bolo seguidos de infusin continua de 100mgr./6-8h. Suero fisiolgico/glucosado/etc segn cada caso. Repetir analtica en 1-3 h. Buscar desencadenante. Ingreso en Endocrino.

TIROIDITIS SUBAGUDA
Es la patologa tiroidea que vemos con mayor frecuencia en Urgencias. Motivo de consulta: dolor cervical y aumento del tamao del cuello, asociado o no a fiebre y clnica de tirotoxicosis. Suele haber prdromo viral. Exploracin fsica: bocio doloroso, con o sin febrcula, temblor, taquicardia, piel sudorosa,...

TIROIDITIS SUBAGUDA
Exploracin complementaria: hemograma y VSG, EKG (si taquicardia) y gammagrafia. Diagnstico diferencial: tiroiditis aguda y sangrado de ndulo intratiroideo. Tratamiento: AAS 500-1000 mgr/6-8 h. Enviar a consulta de Endocrino preferente. Si volvieran por persistencia de sntomas, aumentar dosis o sustituir por esteroides: Prednisona 30-40 mgr./dia.