BOLETN DE INSCRIPCIN

CONCURSO "Crecer en la diversidad"

25 DE JUNIO DE 2011
NOMBRE
APELLIDOS
EDAD
TIPO DISCAPACIDAD
GRADO DISCAPACIDAD
ASOCIACIN /FEDERACIN
NOMBRE MADRE/PADRE
E.MAIL

TELFONO

D.
________________________________________________________________
__ , mayor de edad, con DNI _____________________ y domicilio y
Da._____________________ , mayor de edad, con
DNI._____________________ y domicilio
en___________________________________________________________,
._____________________ mediante el presente documento cedo de forma
gratuita a CERMI CV, los derechos de explotacin, por cualquier medio, de las
fotografas o parte de las mismas, en las que nuestro hijo/a menor de edad
_________________ con DNI____________ y sobre el que ostentamos su
representacin legal, aparece como modelo, sin limitacin temporal o territorial
alguna.
La citada explotacin se llevar a cabo, en todo caso, dentro del respeto a mis
derechos regulados en la Ley Orgnica 1/1982, de 5 de mayo, de Proteccin
Civil al Derecho al Honor, a la Intimidad Personal y Familiar y a la Propia
Imagen.
En ______________________, a _____ de _______________________ de
________.
FIRMA: