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EMBARAZO MULTIPLE

Dr. Sergio Rodríguez Castro


Docente UNPRG
EMBARAZO MULTIPLE

ES LA GESTACIÓN DE MAS DE UN
PRODUCTO DE LA CONCEPCIÓN
IMPORTANCIA

 Aumento en el número
 Mayor supervivencia de recién nacidos
muy pretérmino
 Determinar el manejo prenatal,
intraparto y post natal
Embarazo múltiple
Embarazo gemelar:
A) Bicigotico : 75%
• Fertilización: 2 espermatozoides , 2
óvulos.
• Incidencia: Variable
• Sexo fetal: el mismo o diferente.
• Membrana : biamniotica-bicorionica
• Placenta: Una Fusionada o dos
separadas.
B ) Momocigótica: 25%
• Incidencia: 1:250 embarazos.
• Sexo fetal: casi siempre el
mismo.
• Fertilización: 1 espermatozoide,
1 ovulo.
• Placenta: una fusionada o dos
separadas.
Factores de riesgo
de morbimortalidad materna y perinatal en la
gestación múltiple
• Mas de 2 fetos.
• Discordancia de tamaño fetal.
• Paridad baja.
• Alfa - fetoproteina aumentada.
• Detección tardía.
• Monocigoticos.
• Etnia.
• RPM.
• Trabajo de parto prematuro.
• Hemorragia anteparto.
• Hemorragia postparto.
• Hipertensión inducida por el embarazo.
• Hidramnios.
• Muerte de un feto.
• Malpresentación o parto en centro no
equipado.
• Hiperemesis.
• Anemia del embarazo.
• RCIU.
• Aumento de la incidencia del parto abdominal
Incidencia de la presentación en los
partos gemelares
Presentación incidencia %
• Vértex - vertex-------------------------------40
• Vértex – Nalgas------------------------------26
• Nalgas – vértex------------------------------10
• Nalgas – Nalgas------------------------------10
• Vértex – transversa--------------------------8
• Miscelánea-------------------------------------6
Indicación de cesárea primaria en el
embarazo múltiple
N %

• Malpresentación ----------------------------------------------------------13 43
• Carioamniotitis ------------------------------------------------------------- 6 20
• Sufrimiento fetal------------------------------------------------------------ 2 6
• H.T.T. ---------------------------------------------------------------------------2 6
• Prolapso de cordón----------------------------------------------------------2 6
• D.P.P. ------------------------------------------------------------ ---------------2 6
• Feto valioso--------------------------------------------------------------------1 3
• Riesgo obstetrico.------------------------------------------------------------1 3
• H.I.E. ----------------------------------------------------------------------------1 3
PREVALENCIA

 5% incluidos los evenescentes


 Gemelar 1/80 RNV
 Difieren según cigocidad:
– MZ es constante 3.5 – 4 /1000 nv
– DZ varía
Factores Determinantes

 Edad materna avanzada


 Multiparidad
 Genético
– MZ no existe relación
– DZ
 Herencia relacionada a la línea materna
 Modo de transmisión recesivo /multifactorial
CLASIFICACIÓN

 Dicigoticos 2/3
 Monocigoticos 1/3
– <3d DC + DA
– 4 – 8d MC +DA
– 9 – 12d MC+MA
– > 13d MC+MA (siameses)
Importancia de la
corionicidad
 Cigocidad
– Valor clínico limitado
– No influye en el riesgo perinatal
Corionicidad y amnionicidad
- Relación Directa con la morbi-mortalidad
perinatal
Complicaciones
 Taza de pérdida fetal (10 – 24ss)
– DC: 2.5%; MC: 12%
 Mortalidad perinatal : 6 veces
– MC 3 – 4 veces más que DC
 Parto entre 24 y 32 ss
– Único: 1 – 2%; DC: 5%; MC: 9%
 CIR : 10 veces
– 1 feto: MC 34%, DC 23%
– 2 fetos: MC 7.5%, DC 1.7%
MUERTE DE UN FETO
 MC muerte de 1, 27% MUERTE DEL 2
 Causado por la isquemia que sigue a
 Una hipotensión 2ria a una derivación
masiva de del flujo sanguineo al feto muerto.

 SUSTANCIAS TOXICAS PRO TROMBOTICAS


DEL FETO MUERTO VAN AL FETO VIVO
LUEGO inflamación y coagulación.
 BC: no sucede por que no hay anastomosis
vasculares
MANEJO INTRAPARTO

 37 SEMANAS
 Multidisciplinario
 Ecografía: SPP, tamaño, PBE, doppler,
Monitoreo electrónico ó auscultación
intermiente
 Analgesia, SOP
 CC: PARTO VAGINAL
MANEJO INTRAPARTO
CC:Manejo activo del parto del segundo
gemelo.
CP – CT:
Dependerá del tamaño del 2d0 gemelo, la
experiencia del obstetra en versión y
atención del parto podálico.
Presentación no cefálica 1er gemelo:
Cesárea
Más de 2 fetos: cesárea
ISOINMUNIZACIÓN RH
ETILOGIA:
• Incompatibilidad ABO
• Incompatibilidad CDE ( Rh)
• Anticuerpos irregulares o atípicos
DIAGNOSTICO Y MANEJO:
• Mediciones del anticuerpo materno.
• Análisis del líquido amniótico.
• Análisis de la sangre fetal.
Anticuerpo: anti D(Rh)
Prueba de antiglobulina:
a) Prueba de coombs directa.
b) Prueba de coombs indirecta.
RECOMENDACIONES SEGÚN LOS HALLAZGOS DEL FACTOR RH
• Factor Rh Ac anti – Rh Manejo
Madre Feto
POS NEG No proseguir la exploración Ac.

NEG NEG Repetir el titulo de Ac Rh en


las
semanas 28 y 36 de la gestación.

NEG POS Determina el tiulo de anti-


cuerpos. Si < 1:7 , repetir la
titulacion todos los meses-
si hay aumento de dos dilucio-
nes:
- Proceso sensibilizante activo
- Amniocentesis o cordocentesis
seriados.
ESTUDIO DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
AMNIOCENTESIS
• Ecografía : tamaño del feto y la situación de la
placenta.
• Extracción de 15 a 20 ml de liquido amniótico.
• Análisis por espectrofotometría.
• Se determina la concentración de bilirrubina y
la relación de Lesitina/Esfingomielina ( L/E ).
• Se determina el ADO 450 de la bilirrubina.
• Los valores de la bilirrubina se llevan a una
grafica ( tabla de Liley )
EVALUACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
METODO DE LILEY
• Medición después de la 26 a 28 semanas de
gestación.
DO 450 en la zona 1:
• Buen estado fetal.
• Feto Rh negativo o uno con Rh positivo; pero con muy
poca anemia.
• Conducta conservadora . Evolución del embarazo hasta las
38 semanas en la que se inducirá el parto.
• Repetir la amniocentesis cada 4 semanas si los valores
disminuyen y cada 2 si se mantienen constantes o
aumentan.
DO 450 en la zona 2:

• Indica compromiso fetal moderado


• Las determinaciones son repetidas
cada semana aun cuando los niveles
disminuyen y penetran en la zona 1. Si
las cifras permanecen en la zona 2 ,
realizar el parto cuando madura la
relación L/E o a las 34 a 36 semanas.
DO 450 en la zona 3:
• Refleja enfermedad grave.
• La conducta a seguir depende de la
madurez del feto.
• Si la gestación es menor de 32 semanas, las
pacientes deberán recibir transfusiones
intrauterinas y se inducirá la madurez fetal
con corticoides.
• Conseguida la madurez, se interrumpirá el
embarazo por cesárea.
CANTIDAD DE INMUNOGLOBULINA
1. Globulina inmune estándar Rh (D).
( 300 ugr. De anti – D )- Inmuniza :
30 ml de sangre total Rh positiva y
aproximadamente 15 ml de glóbulos rojos Rh
positivos.
2. Si la prueba de Kleihauer - Betke muestra que se ha
producido una transfusión mayor de 18 ml, se
indicará una dosis más alta de globulina inmune que
la dosis estándar.
3. La microdosis de globulina inmune Rh ( D ) significa
emplear solo 30 ugr. De anti – D.
RECOMENDACIONES ANTES DE
ADMINISTRAR GLOBULINA INMUNE
RH (D)
1. La madre no presenta anticuerpos anti – D en
el suero, es decir , la prueba de Coombs
indirecta sea negativa.
2. El niño debe ser D positivo.
3. El Coombs directo del niño debe ser negativo
para anticuerpos anti – D (Coombs directo
negativo)
4. Se realiza el método de Kleihauer - Betke.
RECOMENDACIONES QUE DISMINUYEN LA
PROBABILIDAD DE UNA
ISOINMUNIZACIÓN Rh
1. Limitar el empleo de oxitócicos durante el
expulsivo y el alumbramiento.
2. Evitar maniobra; que compriman el abdomen
o el útero.
3. Pinzar el cordón; inmediatamente salga el feto
para evitar el paso de anticuerpos.
4. Extraer 10 ml de sangre de la vena umbilical
para exámenes de laboratorio y Coombs
directo.
RECOMENDACIONES QUE DISMINUYEN LA
PROBABILIDAD DE UNA IZOINMUNIZACIÓN
Rh
5. Evitar la extracción manual de la placenta.
6. Tomar una muestra de sangre materna
venosa para determinar si hubo hemorragia
feto materna y para Coombs indirecto.
INDICACIONES DE LA INMUNOGLOBULINA
RH
1. Aborto ( espontáneo o inducido ).
2. Amniocentesis.
3. Hemorragia anteparto
4. Embarazo ectópico.
5. Gestante de 28 a 32 semanas.
6. Después del parto.
7. Error de transfusión (eritrocitos o plaquetas
incompatibles).
HIDROPS FETAL
El hidrops fetal se presenta cuando el nivel de
Hb es menor de 7gr/100ml.
Se caracteriza por:
1.Edema generalizado que se manifiesta por:
a)Edema de cuero cabelludo.
b)Edema subcutáneo.
c)Derrame pleural y pericardiaco.
d)Ascitis.
2. Hepatoesplenomegalia y daño hepatocelular.
3. Insuficiencia cardiaca congestiva.
4.Hematopoyesis extramedular: aumento de los
eritroblastos.
5. Placenta grande por edema y por pobre
perfusión.
AUMENTAN EL RIESGO DE
ISOINMUNIZACIÓN Rh

• Cesárea.
• DPP
• Preeclampsia y eclampsia.
• Amniocentesis.
• Versión externa.
RIESGO DE ISOINMUNIZACIÓN
Evento obstétrico % de sensibilización.

• Aborto espontáneo 3% a 4%
• Aborto inducido 5% a 6%
• Embarazo ectópico menos del 1%
• Embarazo a término
( antes del parto ) 1% a 2%
• Parto a término
( ABO compatible o ABO incompatible ) 14% a 17%
• Amniocéntesis 1% a 3%
• Transfusión sanguínea incompatible 90% a 95%
GRACIAS POR LA
ATENCIÓN PRESTADA

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