TRATAMIENTO EN LAS ULCERAS

 INTRODUCCIÓN
Una úlcera es una lesión cutánea que conlleva pérdida de sustancia, su profundidad
oscila desde epidermis a hipodermis.
En lo que a definición se refiere no existen diferencias entre una úlcera y una herida.
Según el origen, la causa que las produce y la fase en la que se encuentra cada úlcera
tiene un tratamiento determinado que desarrollaremos en las próximas páginas.

 FASES EN LA CICATRIZACIÓN DE UNA HERIDA

A) HEMOSTASIA
- Control de la hemorragia
- Tapón de fibrina
- Costra o escara
B) INFLAMATORIA
- Limpieza
- Eliminación de tejido muerto y bacterias
- Esfacelo amarillo o tejido necrótico
- Exudado
C) PROLIFERATIVA
-Granulación: capilares y tejido conectivo
- Angiogénesis
- Fibroblastos
- Contracción de la herida
D) REEPITELIZACIÓN Y MADURACIÓN
- Recubrimiento con células epiteliales
- Mejora de la calidad estética y funcional

 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA

CICATRIZACIÓN
· Edades

1) GENERALES:
· Circulación sistémica 2) LOCALES:
· Nutrición · Perfusión tisular
· Enfermedades · Carga bacteriana
· Medicación · Exudado

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 · Temperatura · Desecación de la herida.

 TIPOS DE ÚLCERAS
ÚLCERAS NEUROPÁTICAS:
Hay compromiso nervioso en el cual el paciente tiene la sensibilidad disminuida
(ejemplo: Pie diabético).
ÚLCERAS POR PRESIÓN:
Producida por compromiso del riego sanguíneo a causa de compresión entre dos
estructuras duras (ejemplo: Cama-hueso).
ÚLCERAS VASCULARES:
- ÚLCERA ARTERIAL: Producida a causa de un déficit en el aporte sanguíneo periférico.
- ÚLCERA VENOSA: Producida a causa de un éstasis por déficit del retorno venoso.

La prueba definitiva para determinar si una úlcera es venosa o arterial es la

angiografía o bien el doppler, pero también existen una serie de características
definitorias que las diferencian y que las vamos a desarrollar en el siguiente cuadro:

ÚLCERA ARTERIAL ÚLCERA VENOSA

-En las puntas de los dedos y las -Tercio inferior de la pierna por
plantas de los pies. encima de maléolos.
LOCALIZACIÓN -Cabezas de falanges y metatarsos.
-Talón, maleolo y zona pretibial.

-Numerosas, de tamaño pequeño. -Pueden ser de gran tamaño

-Con bordes bien definidos.
MORFOLOGÍA -Tienden a profundizar.
-Tejido negruzco o necrótico.
-No sangrantes.
-Extremadamente dolorosas.
-Claudicación intermitente q se alivia
DOLOR con reposo.
-En reposo también hay dolor que se
alivia con el declive del miembro.
PULSOS - Débiles o ausentes
-Piel delgada, brillante, seca y sin
vello.
-Uñas engrosadas y deformes.
CAMBIOS ASOCIADOS
-Variaciones de temperatura a lo
EN LA PIERNA
largo de toda la pierna.
-Edema peri ulceroso.
-Palidez a la elevación.
-Con bordes irregulares.
-Superficiales.
-Tejido de granulación rojizo.
-Sangrantes.
-Moderadamente dolorosas.
-El dolor se alivia con la elevación
de la pierna.
-Normales
-Dermatitis pigmentaria y
purpúrica.
-Aumento de temperatura.
-Edema en todo el tercio de la
pierna.

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  VALORACIÓN DE LA HERIDA
Es importante que, ante una úlcera, hagamos una valoración de la misma determinando
las siguientes características:
- Etiología
- Tamaño: medir el largo más largo por el ancho más ancho.
- Olor: si hay olor hay infección aunque puede haber infección sin olor (ejem.: estafilococo).
- Signos de infección
- Exudado: el exudado está producido por tejido inflamatorio (esfacelo). Si no hay esfacelo y
hay exudado será por colonización o infección pero es raro.
- Profundidad.
- Necrosis. Hay dos tipos: necrosis seca (capa negra, dura y superficial) y necrosis húmeda
(esfacelo, de color claro y blanda).
- Grado: I, II, III y IV. Cada grado de esta escala se define por lo siguiente:

De afectación epidérmica, enrojecimiento, induración, tensión de la epidermis (de

GRADO I
aspecto frágil). No suele haber rotura de epidermis.
Ya hay compromiso de continuidad en la piel, la necrosis afecta a epidermis primero y
GRADO II
luego a dermis.
GRADO III Afectación completa de la piel, la lesión profundiza hasta tejido subcutáneo.
Cuando se comprometen estructuras de sostén, como el tejido aponeurótico y el
GRADO IV
muscular. Si se ve el músculo estamos en este grado.

 MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA

La cura de una úlcera se fundamenta en la base de una cura húmeda; en las próximas
páginas describiremos las diferentes formas que existen para la realización de la misma
pero primeramente debemos tener claras las ventajas y beneficios que aporta:
- Mejora de la calidad de vida del paciente
- Favorece oxigeno y nutrientes
- Menor riesgo de infección
- Migración y reparación
- Control del exudado
- Temperatura adecuada
- Disminuye el tiempo de cicatrización
- Menos dolor
- Mejor aprovechamiento del tiempo

Se puede realizar con apósitos oclusivos o semioclusivos que cubren la herida y la

aíslen del medio externo.
· Se debe mantener la cura húmeda 48 horas o más.

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 · Si mucho exudado: alginato fibra (aquacel) con apósito semioclusivo y de alta absorción
· Si poco exudado: solo apósito semioclusivo con un hidrogel.
· Excepción: en problemas de compromiso arterial completo se recomienda cura seca
porque aunque se desbride no hay posibilidad de granular.
· En talones necróticos tenemos dos opciones:
Si placa necrótica visible: secar con Betadine®.
Si placa necrótica cubierta por piel: liberar presión y dar crema preventiva tipo Corpitol®

1) LIMPIEZA
o Objetivo:
· Eliminar restos orgánicos e inorgánicos de la lesión, es decir, exudado,
bacterias, restos de apósitos, piel, etc.
· Mimar el lecho.
o Cómo: No antisépticos, presión adecuada, secar por contacto y con suavidad.
o Soluciones limpiadoras y antisépticas
a) SUERO SALINO ISOTÓNICO: Es agua y ClNa al 0,9%. Limpia las heridas por
arrastre y por presión osmótica. No daña el tejido de crecimiento y no
interacciona con la mayoría de compuestos utilizados.

b) AGUA OXIGENADA: Actúa rompiendo las moléculas de O2 e H, lo cual separa

las fibras de tejido necrótico; además produce un ambiente oxigenado, por lo que
destruye a los microorganismos anaerobios. Independientemente de su poder
limpiador actúa como antiséptico y desbridante. Puede dañar el tejido de
granulación así que no debe usarse en fases de granulación. Interacciona con
apósitos hidrocelulares limitando su capacidad de absorción.

c) POVIDONA YODADA: bactericida y microbicida (elimina hongos, virus,

protozoos y levaduras). Tiene un uso superficial. Puede dañar al tejido de
granulación y absorberse provocando daños a nivel sistémico. Se inactiva con la
sangre. No debe combinarse con derivados de mercurio.

d) CLORHEXIDINA: antimicrobiano eficaz ante Gram (+) y la gran mayoría de

Gram (-), afecta al crecimiento de células sanas, el uso recomendado es a nivel
cutáneo. Se inactiva con suero.

e) ÁCIDO ACÉTICO: indicado en infecciones por pseudomonas pero es ineficaz

ante Gram (+) y (-). Debe diluirse en suero. Hay que tener cuidado con los bordes
de la herida porque produce dolor y es tóxico con los fibroblastos.

2) DESBRIDAMIENTO
o Objetivo: retirar los tejidos desvitalizados de una herida
o Cómo:
· Larvas
· Quirúrgico.

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 · Enzimático: se inactiva con metales pesados y con yodo. No tocar cápsulas
articulares.
· Mecánico: muy agresivo, doloroso, no selectivo.
· Autolítico: favorece la acción de los macrófagos manteniendo el medio húmedo.
En heridas poco exudativas: hidrogel + apósito oclusivo.
En heridas exudativas: solo apósito.
Inconvenientes: es lento y se puede macerar.

o Soluciones y apósitos desbridantes

a) POMADA DESBRIDANTE: Colagenasa (Iruxol®). Actúa sobre las fibras
colágenas que unen el tejido necrótico al fondo y borde de la herida. En el caso
de la Clostridiopeptidasa A (Iruxol®) además de la acción desbridante, favorece y
protege la formación de colágeno necesaria para crecimiento de tejido. Se
fomenta su acción haciendo pequeñas incisiones en la placa necrótica.

b) APÓSITOS DE CURA HÚMEDA: la humedad que generan favorece el proceso

de cicatrización al acelerar el desbridamiento, estimular la granulación, la
oclusión y limitación de la permeabilidad, disminuyendo el riesgo de infección.
Todo esto disminuye el dolor y favorece el confort del paciente. La cura húmeda
es una evidencia desde la antigüedad pero con los materiales actuales es con lo
que se ha conseguido mantener en el tiempo. Ventajas de la cura húmeda actual
frente a la tradicional:
- Acortamiento de la curación
- Se disminuye el número de curas
- Se disminuye el coste (aunque sean productos más caros)

Las características del apósito de cura húmeda son:

· Biocompatibilidad
· Absorción de exudados
· Generación de ambiente en humedad y control de exudados
· Permeabilidad selectiva, es decir, permeable a oxigeno y vapor de agua pero
no a microorganismos.
· Protección de la herida frente a traumatismos y/o microorganismos
· Capacidad de adaptación a través de las diferentes formas y flexibilidad de los
productos.
· Fácil aplicación y retirada, el material no debe adherirse a la herida para evitar
el arrancamiento de tejido sano y dolor.
· Debe permitir un mantenimiento del apósito en condiciones adecuadas el
mayor tiempo posible.

Se distinguen cuatro grupos:

1. Alginatos
2. Hidrocoloides
3. Hidrogeles
4. Poliuretanos

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 En el siguiente cuadro comparativo podemos ver las cualidades, propiedades y utilidades
de estos materiales. Es un cuadro útil ante cualquier tipo de duda donde nos dejará claro
que material utilizar dependiendo de la herida ante la cual nos encontremos.
Además de estos grandes grupos existen otros apósitos de cura húmeda de bastante
utilidad:
- APÓSITOS DE PLATA: Su mecanismo de acción consiste en la activación de la
misma por absorción de exudado. En su forma activa se une a las proteínas de la
superficie celular, eso le permite acceder al citoplasma del microorganismo
produciéndole la muerte. Su espectro cubre gram (+) y (-), levaduras, hongos y virus,
por eso son tratamiento de elección en úlceras infectadas. Existen presentaciones en
placa (Actisorb, Askina Calgitrol Ag,...) o en cinta (Aquacel Ag). Se combina con
hidrocoloides, polietilenos y carbón.
- APÓSITOS DE CARBÓN: Neutralizan el mal olor por la absorción de aminas volátiles y
ácidos grasos, que son los productores de éste. Se presentan en forma de placa y
debe asociarse a otro tipo de apósito (carboflex, carbosorb, carbonet).

3) CONTROL DE EXUDADO
o Objetivo: - Cura en ambiente húmedo
- Gestionar el exudado de forma eficaz según:
· Fase de cicatrización
· Extensión
· Tipo de herida
· Carga bacteriana
o Cómo: - Manteniendo un ambiente húmedo.
- Eligiendo el tratamiento adecuado según el nivel de exudado.

4) PIEL PERILESIONAL
o Objetivo: - Evitar maceración con crema barrera
- Evitar descamación
- Proteger la piel periulceral
o Cómo: - Eliminando el exceso de exudado
· Absorbiendo
· Reteniendo
· Evaporando
- Correcto número de cambios de apósito
- Utilizando cremas barrera
- Evitando irritantes (antisépticos)

5) CONTROL DE LA INFECCIÓN

a. HERIDA CONTAMINADA
- Microorganismos
- No se multiplican

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- No respuesta
- No síntomas clínicos

b. COLONIZACIÓN CRÍTICA: aumento del tamaño zonal, bordes engrosados,

cavidades y tunelizaciones. Cicatrización lenta, tejido sangrante, dolor y olor anormales y
coloración pobre.
- Microorganismos
- Se multiplican
- No respuesta o poco clara
- No síntomas clínicos
c. HERIDA INFECTADA: Rubor, tumor, dolor, calor y exudado purulento.
- Microorganismos
- Se multiplican
- Sí respuesta
- Sí síntomas clínicos

IMPORTANTE: procurar mantener el mismo tratamiento al menos 3 semanas.

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 6) PROGRESO DE CICATRIZACIÓN

NECROSIS DESBRIDAMIENTO

GRANULACIÓN EPITELIZACIÓN

7) MANEJO DE PRODUCTOS

A. HIDROGEL CON ALGINATO (Plurilón, Askina gel, Nu-gel,...)

- Composición: · Agua destilada (90%)
· Carboximetilcelulosa sódica
· Alginato cálcico
- Características: Alto poder de hidratación y altamente cohesivo
Es un desbridante natural autolítico
- Indicaciones: heridas necróticas secas o baja exudación. Heridas con
combinación de tejidos necróticos y de granulación (la favorece). En
combinación con otros apósitos (Biatain) en úlceras cavitadas de baja
exudación.

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B. APÓSITO DE ALGINATO E HIDROCOLOIDE (Seasorb, Sorbsan, aquacel)
- Composición: · Alginato cálcico (85%). Absorbe exudado
· Carboximetilcelulosa sódica (15%). Convierte el exudado en
gel (hidrocoloide)
- Características: · Alto poder de absorción
· Absorción vertical
· Alta cohesividad
· Retirada de una sola pieza (Seasorb)
Control de exudado y retirada de tejido no viable
- Indicaciones: · Lesiones cavitadas de moderada a alta exudación
· Lesiones sangrante (efecto hemostático)

C. ESPUMAS DE POLIURETANO (Mepilex, Biatain, Askina,....)

Film semipermeable externo de poliuretano. Facilitan la absorción de exudado,
permiten la respiración de la piel perilesional. Protección del tejido de granulación y
del lecho ulceral; permite la retirada atraumática.
Mepilex, Biatain: se adhieren al tejido y pierden su capacidad adhesiva en la zona de
úlcera para, al retirarlo, no levantar tejido de granulación (gracias a la parafina o a la
silicona). No levantan tejido epitelial.

8. VENDAJES

Es importante identificar el origen de una úlcera por muchos motivos y uno de ellos es
saber elegir que tipo de vendaje debemos aplicar. Aunque hay una serie de
características comunes a todos los vendajes en patología vascular:

- Las vueltas de las vendas deben ser en ESPIRAL EN SENTIDO ASCENDENTE,

nunca en espiga. El vendaje en espiral favorece el retorno venoso mientras que el
vendaje en espiga al realizarse tanto en sentido ascendente como descendente crea un
éstasis venoso que dificulta la circulación. Esto retarda la nutrición y el riego de la zona
afectada.
- Se debe comenzar el vendaje desde la base de los dedos hasta el hueco poplíteo.
- Lo más cómodo y antiálgicos para el paciente son las vendas elásticas.

A continuación podremos ver las cualidades específicas de los vendajes para cada
ulcera:

1. VENDAJE DE ÚLCERAS VENOSAS

En este tipo de úlceras la patología que existe de base es la insuficiencia venosa, es
decir, la disminución de la efectividad en el retorno venoso; la medida más eficaz para el
control de esta insuficiencia y de la hiperpresión es la terapia compresiva. Va a actuar
sobre las venas profundas y superficiales disminuyendo la presión intersticial e
intraluminal. Lo que se consigue con el vendaje compresivo es ejercer presión sobre la

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 circulación superficial lo que provoca que la sangre fluya a través de la circulación
profunda, situación esta que estimula el retorno venoso.

Es importante cumplir una serie de requisitos cuando se realiza un vendaje de este

tipo:
- La zona donde más compresión vamos a realizar es en los tobillos que soportarán una
presión de 30-40 mmHg, esta presión irá disminuyendo a medida que ascendemos para
favorecer la bomba muscular. La presión que va a ejercer la venda está en relación con
las vueltas, así por ejemplo dos vueltas espirales equivalen a 15 mmHg.
- Las vendas poco elásticas realizan presión en ortostatismo y poca presión en reposo.
- Las vendas elásticas producen una presión en reposo similar a la de trabajo y las
venas superficiales estarían comprimidas permanentemente.

2. VENDAJE DE ÚLCERAS ARTERIALES

El problema que existe en este tipo de úlceras es la disminución del riego arterial, es
decir, la isquemia. Por este motivo el vendaje debe ser suave, ya que cualquier mínima
presión aumentaría esta isquemia.

3. VENDAJE DE ÚLCERAS MIXTAS

El mismo que en úlceras arteriales. Predomina más no obstruir el riego arterial que el
favorecer el retorno venoso.

4. VENDAJE DE ÚLCERAS NEUROPÁTICAS

Se debe realizar doppler para descartar además patología vascular pero lo importante
al realizar este vendaje radica en no dejar muchas arrugas ni bordes prominentes ya que
estos pacientes tienen la sensibilidad disminuida y podríamos provocar nuevas lesiones.

 RECOGIDA DE EXUDADO PARA CULTIVO

Saber recoger correctamente una muestra de exudado garantiza el adecuado análisis
en laboratorio y obtener así un resultado lo antes posible para poner un tratamiento al
paciente en caso positivo.
Lo primero que se debe hacer es limpiar con suero fisiológico cualquier resto de
detritus y de exudado que pueda dar lugar a error en el resultado por contaminación.
La toma de muestra debe hacerse en el propio lecho de la herida, evitando en el
máximo posible el tocar los bordes de la herida para no contaminar la muestra.
Un número excesivo de colonias en una muestra puede ser señal de contaminación de
la herida o de la muestra; para descartar esto debe remitirse nueva muestra.

Estibaliz Benito Fernández

Diplomada en Enfermería, C.S. Basurto
Bilbao a, 24 de Febrero del 2011

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