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  • Inscripcio2011 Tarraco

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    Inscripcio2011 tarraco

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    FITXA D'INSCRIPCIÓ

    Campionat de Catalunya
    Campionat de Tarragona

    Nom: DNI:

    Cognoms:

    Data naixament:

    Domicili:

    CP: Població:

    Tel: Correu elec:

    Club al que pertany:

    Data d'expedició de la llicència:

    compte per a l'ingrés (TPV2011) la caixa 2100 1391 91 02 00064119


    PROVES A LES QUALS ES VOL PARTICIPAR:
    Velocitat Resistència Circuit

    MODALITAT A LA QUAL PARTICIPA:


    Modalitat masculina Modalitat femenina

    CATEGORIA A LA QUAL PARTICIPA:


    Alevins Infantils Juvenils

    Majors Veterans A Veterans B

    NOTA: Marqueu una sola categoria.

    A ,a de de 2011

    Signatura,

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