Trastornos Somatomorfos

Trastornos somatomorfos
Martín Arévalo Flores

Servicio de Neuro – Psiquiatría. Hospital Nacional Cayetano Heredia
Sección de Psiquiatría y Salud Mental. Universidad Peruana Cayetano Heredia
Clasificación*
Trastorno de somatización
Trastorno somatomorfo indiferenciado
Trastorno de conversión
Trastorno por dolor
Hipocondría
Trastorno dismórfico corporal
Trastorno somatomorfo no especificado
American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition. Washington: American
Psychiatry Association; 1994.
2
Definiciones
Trastorno psicosomático
Pitiatismo
Trastorno somatomorfo
3
Trastorno psicosomático
No tiene una definición precisa.
En la mayoría de los casos se aplica a los trastornos que
se consideran originados por factores psicológicos.
Sin embargo, no existen trastornos físicos que estén
originados exclusivamente por factores psicológicos.
Conclusión: factores psicológicos que contribuyen a la
iniciación o a la exacerbación de una enfermedad física.
4
Pitiatismo
Término introducido por Babinski para
sustituir el de histeria.
Buscaba signos en el examen físico que
pudieran asegurar el carácter
“orgánico” de las afecciones
neurológicas y así poder diferenciarlos
de los fenómenos de “la histeria”
Trastorno somatomorfo
Presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad
somática.
Los síntomas no pueden explicarse completamente por la
presencia de una enfermedad, efectos directos de una
sustancia o por otro trastorno mental.
Los pacientes tienden a desconfiar de la opinión del médico
y por ello continúan buscando otras opiniones.
Hasta 30% de pacientes que acuden a consultorios de
medicina general presentan síntomas “inexplicables”
6
Los síntomas no son intencionados (a diferencia de los
trastornos facticios y de la simulación).
La agrupación de estos trastornos en un único grupo está
basada más en la utilidad (p. ej., la necesidad de excluir
enfermedades médicas ocultas o etiologías inducidas por
sustancias) que en las hipótesis sobre etiologías o
mecanismos compartidos.
Las categorías: somatomorfo indiferenciado y no
especificado se utilizan cuando no se cumplen criterios de
uno ó más de los trastornos específicos.
7
American Psychiatric Association. Obsessive-Compulsive
and related disorders. [8 de Mayo del 2011]; Disponible en:
http://www.dsm5.org/ProposedRevision/Pages/Obsessive-
CompulsiveandRelatedDisorders.aspx.
American Psychiatric Association. Somatic Symptom

Disorders. [8 de Mayo del 2011]; Disponible en:
http://www.dsm5.org/ProposedRevision/Pages/Soma
ticSymptomDisorders.aspx
8
Múltiples síntomas somáticos que implican diferentes
sistemas u órganos y que son medicamente inexplicables.
Para el diagnóstico es importante: registros médicos
disponibles, historia clínica exhaustiva y > 1 entrevista.
Según el DSM IV TR: por lo menos 8 síntomas inexplicables
(por exploración física o pruebas analíticas), incluyendo:
4 de dolor
2 digestivos
1 sexual
1 pseudo-neurológico
9
Síntomas más comunes reportados por los pacientes
Síntoma % Síntoma %
Nerviosismo 92 Crisis de ansiedad 64
Dolor de espalda 88 Humor depresivo 64
Debilidad 84 Hiporexia 60
Artralgias 84 Palpitaciones 60
Mareos 84 Desmayos 56
Dolor en las extremidades 84 Dispareunia 52
Fatiga 84 Irregularidad menstrual 48
Dolor abdominal 84 ↓ libido 44
Nauseas 80 Disuria 44
Cefalea 80 Anestesia 32
Disnea 72 Dolor urente en el recto, vagina, boca 28
Balonamiento abdominal 68 Anorgasmia 24
Constipación 64 Pseudocrisis 20
Andreasen N, Black D. Introductory Textbook of Psychiatry 5ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2010.
American Psychiatry Association. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition.
Washington: American Psychiatry Association; 1994.
Se suele iniciar en los 20´s y está establecido a los 30 años.
Curso crónico, con fluctuaciones de la frecuencia y diversidad de
los síntomas.
Pocas personas presentan mejoría o remisión completa de los
síntomas.
La prevalencia de vida es de 0.2 – 2% en ♀ y 0.2% en ♂
Más común en mujeres (5:1), en áreas rurales y entre personas
con bajo nivel educativo.
Mayor prevalencia de ansiedad y depresión. Entre la mitad y la
tercera parte de pacientes presentan un trastorno de
personalidad .
Diagnóstico diferencial: trastorno de pánico, depresión mayor,
esquizofrenia.
Sadock BJ, Kaplan HI, Sadock VA. Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry: behavioral sciences/clinical psychiatry: Lippincott Williams
& Wilkins; 2007.
Lilienfeld SO, Van Valkenburg C, Larntz K, Akiskal HS. The relationship of histrionic personality disorder to antisocial personality and
somatization disorders. American Journal of Psychiatry. 1986;143(6):718.
Trastorno de conversión
Síntomas que sugieren una condición neurológica ó médica
general.
La aparición de los síntomas generalmente están precedidos por
conflictos o factores estresantes
Los síntomas no deben ser intencionalmente producidos. El
beneficio obtenido es psicológico.
Los síntomas suelen empeorar al prestarles atención
Los síntomas más comunes son:
Parálisis
Movimientos anormales
Mutismo
Ceguera
Sordera
& Wilkins; 2007.
Las pseudo-convulsiones
también son comunes y
pueden ocurrir en pacientes
con epilepsia genuina
(histeroepilepsia).
Los síntomas, por lo
general, se ajustan al
concepto que el paciente
tiene de la enfermedad en
lugar de seguir patrones
fisiológicos.
El diagnóstico se establece descartando enfermedades médicas o
neurológicas e identificando factores psicológicos implicados en el
inicio de los síntomas.
Campos G, Kruger H, Chirinos R, Mori G, Márquez S. Histeroepilepsia. Enfoques en Neuropsiquiatría 2009; 1(3): 3 – 5.
14
5% de pacientes que acuden a consultorio de psiquiatría de un
hospital general tienen síntomas conversivos.
Los síntomas conversivos son más frecuentes en mujeres, en
pacientes de zonas rurales, con bajo nivel educativo y bajo nivel
socio-económico.
El inicio suele ser al final de la infancia o en la adultez temprana.
Muchas personas pueden exhibir una indiferencia hacia sus
síntomas (belle indiference), pero tal indiferencia no está
invariablemente presente.
La etiología aún no es bien comprendida, pero se sugiere que
intervienen factores psicodinámicos, biológicos, culturales y
conductuales.
Sadock BJ, Kaplan HI, Sadock VA. Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry: behavioral sciences/clinical psychiatry: Lippincott
Williams & Wilkins; 2007.
Factores de buen pronóstico: inicio agudo, evento precipitante,
mecanismos de afronte saludables previos y ausencia de
comorbilidad neurológica o médica.
Se ha observado asociación entre trastorno conversivo y
personalidad antisocial en hombres.
En un estudio de trastorno conversivo en Australia y Gran
Bretaña se encontró que 64% de pacientes tenían, además,
antecedentes de trastornos cerebrales como epilepsia, tumores o
stroke comparados con 6% en controles.
Entre 25 – 50% de pacientes que son diagnosticados como
“conversivos” posteriormente reciben el diagnóstico de alguna
enfermedad neurológica o médica no psiquiátrica que pudieron
causar los síntomas iniciales.
Sadock BJ, Kaplan HI, Sadock VA. Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry: behavioral sciences/clinical psychiatry: Lippincott
Williams & Wilkins; 2007.
Hipocondría
Ideas sobrevaloradas sobre temas relacionados
con la salud: preocupación y miedo a tener, o
pensamiento de tener, una enfermedad seria.
La preocupación persiste a pesar de sendas
evaluaciones médicas y/o exámenes auxiliares.
Interpretación errónea de síntomas corporales
Tiene una duración de 6 meses ó más.
Produce sufrimiento y disfunción significativa
de la propia vida.
No puede explicarse por la presencia de otro
trastorno (psíquico o somático). Hay síntomas
que ocurren en el curso de un trastorno
afectivo o ansioso.
17
2 a 7% de pacientes evaluados
en una consulta de medicina
general tienen este trastorno.
Muchas personas pueden
desarrollar preocupaciones
hipocondriformes en
respuesta a síntomas nuevos o
no explicados.
Síntomas de esta naturaleza
ocurren en 60 – 80% de
personas sanas en una semana
determinada.
A diferencia de los pacientes con hipocondriasis, estas personas se pueden dar

cuenta que sus síntomas son benignos.
Puede iniciarse a cualquier edad (generalmente 20 – 30 años) y afecta por
igual a hombres y mujeres.
18
Trastorno dismórfico corporal
Preocupación por un defecto imaginario en la apariencia.
Si hay una pequeña anormalidad, las quejas y preocupaciones del
paciente son excesivas.
La preocupación más habitual está relacionada a defectos faciales.
En los hombres puede haber deseo de “aumentar volumen” y
desarrollar masa muscular.
Frare reporta que el 89% de pacientes con TDC tienen
habilidades sociales disminuidas y 53% tienen poca o nula
actividad académica o laboral debido a las preocupaciones por su
“defecto físico”.
Frare F, Perugi G, Ruffolo G, Toni C. Obsessive–compulsive disorder and body dysmorphic disorder: A comparison of clinical
features. Europ Psych 2004; 19: 292–298.
19
Ubicación de los "defectos" en 30 pacientes con TDC
Lugar N %
Cabello 19 63
Nariz 15 50
Piel 15 50
Ojos 8 27
Cabeza, cara 6 20
Constitución corporal, estructura ósea 6 20
Labios 5 17
Barbilla 5 17
Abdomen, cintura 5 17
Dientes 4 13
Piernas , rodillas 4 13
Pecho, pectorales 3 10
Rostro desagradable (general) 3 10
Oidos 2 7
Mejillas 2 7
Nalgas 2 7
Pene 2 7
Brazos, muñecas 2 7
Cuello 1 3
Frente 1 3
Musculos faciales 1 3
Hombros 1 3
Cadera 1 3
Phillips KA, McElroy SL, Keck Jr PE, Pope Jr HG, Hudson JI. Body dysmorphic disorder: 30 cases of imagined ugliness. Am J
Psychiatry. 1993;150(2):302.
Cerca de la mitad han tenido ideación suicida y 20% intento de
suicidio
La prevalencia es igual en ambos sexos y la presentación clínica
es similar en hombres y mujeres. Entre 75 a 85% de estos
pacientes son solteros.
El inicio del cuadro suele ser entre adolescencia y primeros años
de la adultez, alrededor de los 17 años.
Los datos disponibles en la literatura sugieren un curso crónico
con escasos intervalos libres de síntomas
Alta comorbilidad con prevalencia de vida de depresión mayor:
56 hasta 80% en algunas series.
Frare F, Perugi G, Ruffolo G, Toni C. Obsessive–compulsive disorder and body dysmorphic disorder: A comparison of clinical
features. Europ Psych 2004; 19: 292–298.
Phillips KA. Body dysmorphic disorder: Clinical aspects and treatment strategies. Bulletin of the Menninger Clinic 1998; 62, 4.
Arévalo M, Tomateo D, Kruger H, Chirinos R. Trastornos somatomorfos. Enfoques en Neuropsiquiatría. 2009;1(1):3.
Otros trastornos comorbidos
encontrados en estos pacientes
son fobia social (12%),
trastorno de ansiedad
generalizada (3%), abuso de
sustancias (17%) y trastorno
obsesivo compulsivo (más del
30%).
El trastorno más común encontrado en familiares es trastorno
obsesivo compulsivo con un 4%, una relación 2 veces mayor que la
encontrada en la población general**.
El tratamiento de los supuestos defectos con intervenciones
quirúrgicas, dermatológicas o dentales fracasa.
Phillips KA. Body dysmorphic disorder. En: Somatoform and factitious disorders. American Psychiatric Publishing 2001.
Hollander E, Cohen L. Body dysmorphic disorder. Psych Ann 1993; 23, 359-364
American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition. Washington: American Psychiatry
Association; 1994.
22
El trastorno más común encontrado en familiares es trastorno
obsesivo compulsivo con un 4%, una relación 2 veces mayor
que la encontrada en la población general.
El tratamiento de los supuestos defectos con intervenciones
quirúrgicas, dermatológicas o dentales fracasa.
American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition. Washington: American Psychiatry
Association; 1994.
Trastorno por dolor
Dolor en uno o más localizaciones anatómicas.
Suficientemente intenso como para llamar la atención clínica,
provocar malestar significativo o deterioro, o ambas cosas.
Los factores psicológicos son necesarios en la génesis, la
severidad o la persistencia del dolor, La prevalencia a los 6
meses y de vida es de 5% y el 12% respectivamente.
Las mujeres son 2 veces más propensas que los hombres.
El inicio fluctúa entre los 30 y 50 años
La incidencia es mayor en familiares de 1er grado
Asociado a trastornos afectivos o ansiosos.
24
*American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition. Washington: American
Psychiatry Association; 1994.
Tratamiento
Se debe comprender que el sufrimiento del paciente es real y debe ser
validado.
Evaluaciones deben ser regulares y programadas (para evitar las consultas
excesivas).
Se le debe comunicar que las quejas somáticas no son los elementos más
importantes en la atención del paciente.
El beneficio del tratamiento con psicofármacos es pequeño
Se prescriben fármacos si el paciente desarrolla otro síndrome psiquiátrico
(p.e depresión mayor).
Se deben evitar las benzodiacepinas debido a su potencial de abuso
El elemento terapéutico más importante es la relación empática médico-
paciente.
El trastorno de somatización se trata mejor cuando el paciente tiene un
solo médico como evaluador principal .
El tratamiento para el trastorno conversivo no está bien establecido. La
resolución suele ser espontánea, pero se puede facilitar con psicoterapia
(apoyo para lograr insight).
Los pacientes con hipocondriasis se pueden beneficiar de psicoterapia
individual: educación sobre las actitudes hacia la enfermedad y percepción
selectiva de síntomas.
La farmacoterapia puede aliviar los síntomas cuando el paciente tiene un
trastorno comorbido (trastorno de ansiedad o depresión)
Hay ensayos controlados que muestran que la terapia cognitivo conductual
(TCC) puede ayudar a corregir creencias equivocadas y disminuir la
tendencia a buscar atenciones innecesarias.
Se ha reportado la eficacia de los ISRS en el tratamiento de la
hipocondriasis.
& Wilkins; 2007.
Rief W, Pilger F, Ihle D, Verkerk R, Scharpe S, Maes M. Psychobiological aspects of somatoform disorders: contributions of
monoaminergic transmitter systems. Neuropsychobiology. 2000;49(1):24-9.
El TDC se suele tratar con medicación y con TCC
Los fármacos que actúan sobre la serotonina (p.e fluoxetina, clomipramina)
reducen los síntomas en aproximadamente 50% de los pacientes.
Los ISRS son los medicamentos de elección
En las formas “cuasi-delusionales” se puede agregar un antipsicótico atípico
(p.e olanzapina, risperidona) para potenciar el tratamiento.
Rief W, Pilger F, Ihle D, Verkerk R, Scharpe S, Maes M. Psychobiological aspects of somatoform disorders: contributions of
monoaminergic transmitter systems. Neuropsychobiology. 2000;49(1):24-9.
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Kroenke K. Efficacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. Psychosomatic medicine. 2007;69(9):881.
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Kroenke K. Efficacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. Psychosomatic medicine. 2007;69(9):881.
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