PROPUESTA / SOLICITUD DE ADMISIÓN COMO SOCIO DE LA “ASOCIACIÓN SANDRA PALO” para la Defensa

DE LAS LIbERTADES”

Nombre:
Apellidos:
Dni:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Nacionalidad
Domicilio:
Telf- movil:
e-mail:

Nota 1: La cuenta que la “Asociación de Sandra Palo para la Defensa de las Libertades” tiene abierta para tal fin es del
BANCO DE SANTANDER, y su CÓDIGO CUENTA CLIENTE es la siguiente:
0049 1894 58 2910292785
Nota 2: El importe de la cuota de ingreso y anual es de setenta y dos euros (72,00€), correspondiente a la anualidad en
curso.
Nota 3: Las sucesivos y futuros cargos de las anualidades se realizarán mediante domiciliación bancaria. Para ello deberá
comunicar a su banco la autorización de domiciliación, y aquí expresar los datos que a continuación nos son pertinentes:
Titular de la cuenta: Banco:

Sucursal: Código de cuenta: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

NORMATIVA SOBRE LA PROTECCIÓN DE DATOS

Los datos facilitados a través del presente módulo de respuesta se incorporarán a un fichero automático cuyo titular es Asociación
Sandra Palo. Para ejercer el derecho de acceso, rectificación o cancelación pueden dirigirse a la Asociación Sandra Palo - Avda. de
las Ciudades, nº 10 1ª planta Apartado de correos 1081 Getafe Madrid tel. 91 695 09 51e-mail: info@sandrapalo.com según previsto
en la Ley 15/ 1999
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/ 1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa de
lo siguiente: que sus datos personales serán incorporados a una base de datos propiedad de la Asociación Sandra Palo.

El/ La abajo firmante, solicita su ingreso como socio/a en la “Asociación de Sandra Palo en Defensa de las Libertades”, siendo
conocedor/a de sus fines, y estando de acuerdo con ellos.
El/La que suscribe, ha realizado el ingreso en concepto de cuota de entrada y anual en la cuenta referenciada de la Asociación,
adjuntando en este acto fotocopia acreditativa del ingreso o transferencia bancaria.
Una vez realizado dicho ingreso, dispondrán de un servicio de asesoramiento jurídico gratuito.

Fdo: _________________________________________

En , a de de 20__

Asociación Sandra Palo para la Defensa de las libertades CIF: G-84316975 .

www.sandrapalo.com www.asociacionsandrapalo.blogspot.com info@sandrapalo.com